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Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_443/2013 (f) du 24.06.2014 – Amiante – Rente de veuve – 29 LAA / Invalidité totale [non LAA] avant la retraite AVS – Eclosion de la maladie professionnelle postérieure à la retraite AVS / Gain assuré pour la rente de survivants – 15 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_443/2013 (f) du 24.06.2014

 

NB : arrêt à 5 juges non publié

Consultable ici

 

Amiante – Rente de veuve / 29 LAA

Invalidité totale [non LAA] avant la retraite AVS – Eclosion de la maladie professionnelle postérieure à la retraite AVS

Gain assuré pour la rente de survivants / 15 LAA

 

L’assuré a travaillé comme maçon au service de plusieurs entreprises en Suisse entre 1962 et 1994. A partir du 01.10.1994, il a été mis au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité en raison d’affections dorsales. A l’âge terme, le droit à une rente de vieillesse de l’AVS lui a été reconnu.

A la suite d’un contrôle médical le 25.01.2008, le médecin-traitant a constaté la présence d’une fibrose pulmonaire possiblement sur toxicité à la Cordarone. Après diverses investigations, l’assurance-accidents a admis sa responsabilité au titre d’une maladie professionnelle, dont elle a fixé la survenance au 25.01.2008.

L’assuré est décédé le 24.05.2010. Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a refusé d’allouer une rente de survivante à la veuve de l’assuré. Elle a considéré qu’aucun gain assuré ne pouvait être pris en considération pour le calcul de la rente (théorique) à laquelle l’intéressée pouvait prétendre. En effet, avant que la maladie professionnelle ne se manifeste, l’assuré décédé avait bénéficié, successivement, d’une rente de l’assurance-invalidité, puis d’une rente de l’AVS, de sorte qu’il n’avait réalisé aucun revenu déterminant au sens du droit de l’AVS.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 103/12 – 35/2013 – consultable ici)

Par jugement du 07.05.2013, admission du recours par le tribunal cantonal, renvoyant la cause à l’assurance-accidents pour nouvelle décision au sens des considérants.

 

TF

Il est admis en l’espèce que l’assuré est décédé des suites d’une maladie professionnelle causée par une exposition à des poussières d’amiante et qui s’est déclarée en janvier 2008.

Le droit à une rente de conjoint survivant (art. 29 LAA) en faveur de la veuve n’est pas contesté en tant que tel par l’assurance-accidents. Celle-ci se prévaut toutefois de l’absence d’un gain susceptible d’être pris en compte au titre de gain assuré en faisant valoir que le défunt était au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité à partir de 1994.

Les principaux risques pour la santé associés à l’exposition à l’amiante sont le développement de fibroses (asbestose, lésions pleurales) et de cancers (essentiellement carcinome bronchique et mésothéliome). Le risque de développement d’une maladie en raison d’une exposition à l’amiante dépend en particulier de l’intensité et de la durée d’exposition. Le temps de latence avant l’apparition de la maladie est important et peut s’étendre sur plusieurs décennies (cf. ATF 133 V 421 consid. 5.1 p. 426; cf. aussi ATF 140 II 7). Ce laps de temps n’a toutefois pas d’incidence sur le droit aux prestations de l’assurance-accidents – notamment la rente de conjoint survivant – qui sont dues indépendamment de l’existence d’un rapport d’assurance au moment où la maladie s’est déclarée. Ce qui importe, c’est que l’intéressé ait été assuré pendant la durée de l’exposition (Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2e éd. 1989, p. 219).

Conformément à l’art. 15 LAA, les rentes sont calculées d’après le gain assuré (al. 1). Est réputé gain assuré pour le calcul des rentes le salaire que l’assuré a gagné durant l’année qui a précédé l’accident (al. 2). Le Conseil fédéral édicte des prescriptions sur le gain assuré pris en considération dans des cas spéciaux, notamment en cas de maladie professionnelle (art. 15 al. 3 let. b LAA). A ce jour, le Conseil fédéral n’a toutefois pas fait usage de cette délégation de compétence (voir les art. 22 et 24 OLAA). En principe, et comme cela résulte de l’art. 9 al. 3 LAA précité, le gain assuré pour le calcul des rentes en cas de maladie professionnelle correspond au gain que l’assuré a obtenu dans l’année qui a précédé le déclenchement de la maladie professionnelle. Cette réglementation ne tient toutefois pas compte du fait que certaines maladies professionnelles ont, comme on l’a vu, un temps de latence très important; elles peuvent donc se déclarer bien après que l’assuré a atteint l’âge d’ouverture du droit à une rente de l’AVS, et, par conséquent, à une époque où il n’est depuis longtemps plus assuré contre les accidents et les maladies professionnelles.

Comme ni la LAA ni ses dispositions d’exécution ne règlent cette situation particulière, le Tribunal fédéral a comblé cette lacune par voie jurisprudentielle. Le gain assuré déterminant pour le montant d’une rente de survivant doit être calculé en fonction du salaire que le bénéficiaire d’une rente de vieillesse décédé – des suites d’une maladie professionnelle – a perçu en dernier lieu lorsqu’il était assuré conformément à la LAA. Ce gain est ensuite adapté à l’évolution nominale des salaires dans la branche professionnelle initiale jusqu’à l’âge donnant droit à une rente de vieillesse de l’AVS. La rente (fictive) de survivant ainsi obtenue doit encore être adaptée au renchérissement pour la période comprise entre la mise à la retraite du défunt et le moment de la naissance du droit à la rente de l’époux survivant (ATF 136 V 419; 135 V 279; voir aussi André Pierre Holzer, Der versicherte Verdienst in der obligatorischen Unfallversicherung, RSAS 2010 p. 201 ss, plus spécialement p. 228 sv.).

L’ATF 135 V 279 concernait un assuré né en 1929 qui avait travaillé comme salarié (et soumis à ce titre à l’assurance-accidents obligatoire) jusqu’en 1953. Il avait ensuite travaillé comme indépendant et n’avait donc plus de couverture d’assurance obligatoire. Il n’avait pas été assuré à titre facultatif. En 1994, il avait pris sa retraite. Il est décédé en 2005 des suites d’une infection pulmonaire découverte en février de la même année et causée par une exposition à l’amiante au cours de son activité salariée. Quant à l’ATF 136 V 419, il concernait un assuré né en 1935 qui avait travaillé de 1963 jusqu’en mai de l’année 2000 dans une entreprise où il avait été exposé à l’amiante. A partir de l’année 1996, il avait été mis à la retraite anticipée à 50 % pour raisons économiques. A l’occasion d’une visite médicale le 21 octobre 2002, un mésothéliome pleural avait été diagnostiqué et attribué à une exposition à l’amiante dans son activité professionnelle antérieure. Il était décédé le 4 janvier 2005.

Les règles jurisprudentielles susmentionnées, relatives au gain assuré, ont ensuite été appliquées dans un cas où comme en l’espèce l’assuré avait travaillé comme salarié (dans une activité exposée). Il avait ensuite été mis au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité jusqu’à l’âge de la retraite. Il était décédé (après sa retraite) des suites d’une maladie professionnelle liée à son activité salariée antérieure (arrêt 8C_689/2013 du 24 janvier 2014).

Il n’y a pas lieu de revenir sur cette jurisprudence.

C’est en vain que l’assurance-accidents soutient qu’elle n’est pas applicable dans des situations où l’assuré, en raison d’une invalidité totale, ne subissait aucune perte de gain avant d’avoir atteint l’âge ouvrant droit à une rente de vieillesse. La reconnaissance d’un droit à une rente de conjoint survivant, tout en le niant faute de gain assuré déterminant pour son calcul, créerait une incohérence dans le système.

Certes, le gain annuel déterminant pour le calcul des rentes de survivants pourrait se trouver réduit si le défunt, pour raison de santé, sans lien avec la maladie professionnelle, a exercé dans le passé une activité assurée à temps partiel seulement. Ses survivants seraient désavantagés par rapport à ceux d’une personne qui est devenue entièrement invalide dans les mêmes circonstances, mais après avoir exercé une activité salariée à plein temps. Compte tenu des taux d’activité respectifs, le gain assuré serait en effet plus élevé dans le second cas que dans le premier. L’assurance-accidents y voit une inégalité de traitement.

La différence critiquée découle toutefois du régime légal qui prescrit l’allocation de rentes de survivants même pour une affection qui se manifeste après une très longue période de latence, ainsi que du choix du législateur de fonder les rentes sur le dernier gain assuré. Renoncer, dans la présente constellation, à prendre en considération le gain assuré antérieur engendrerait une autre inégalité. Il n’y aurait aucun motif valable d’y renoncer dans ce cas mais non dans le cas d’un assuré qui a cessé son activité salariée avant l’âge de la retraite, pour exercer une activité indépendante (non assurée; situation de l’ATF 135 V 279) ou qui l’a abandonnée (ou simplement réduite) par pure convenance personnelle. Comme on l’a vu, le droit aux prestations en cas de maladie professionnelle n’est pas subordonné à la condition que l’assuré ait été obligatoirement assuré jusqu’à l’âge auquel il peut prétendre une rente de vieillesse. Peu importent en définitive les raisons pour lesquelles l’assuré n’a plus été assujetti à l’assurance postérieurement à la période d’exposition dans une activité salariée.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_443/2013 consultable ici

 

 

Jurisprudence

9C_321/2020 (d) du 02.07.2021, destiné à la publication – Prestations complémentaires – Demande de restitution aux héritiers du bénéficiaire délictueux – 25 LPGA / Escroquerie – Délai de prescription pénale plus long / 25 al. 2, 2e phrase, LPGA – 146 CP

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_321/2020 (d) du 02.07.2021, destiné à la publication

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi.

 

Prestations complémentaires – Demande de restitution aux héritiers du bénéficiaire délictueux / 25 LPGA

Escroquerie – Délai de prescription pénale plus long / 25 al. 2, 2e phrase, LPGA – 146 CP

 

C.A.__ a perçu des prestations complémentaires (y compris le remboursement des frais médicaux) de mars 2003 jusqu’à son décès survenu en avril 2016. Après son décès, le service des prestations complémentaires de l’institution cantonale d’assurances sociales a appris qu’il possédait un compte bancaire avec un solde de plus de 1,2 million de francs suisses. Les fils de l’assuré et ses seuls héritiers légaux, A.A.__ et B.A.__, ont accepté l’héritage.

Le service cantonal des prestations complémentaires a recalculé le droit de l’assuré aux prestations complémentaires pour la période de mars 2003 à avril 2016. Le 21.12.2016, le service cantonal des prestations complémentaires a réclamé à A.A.__ les indemnités pour frais de maladie et d’invalidité indûment perçues pour un montant de CHF 5’673.30 pour les années 2011 à 2015. Par décisions du 21.12.2016 (à A.A.__) et du 11.01.2017 (à B.A.__), l’administration a également exigé le remboursement des prestations complémentaires versées entre mars 2003 et avril 2016 pour un montant de CHF 132’838.00. Dans sa décision sur opposition du 27.09.2018, l’administration a rejeté l’opposition émise contre les décisions des 21.12.2016 et 11.01.2017.

 

Procédure cantonale

Le tribunal cantonal a constaté que le défunt a bénéficié de prestations complémentaires (y compris le remboursement de frais médicaux) de mars 2003 à avril 2016. Sur la base des extraits de compte de la banque X.__, il appert que C.A.__ disposait d’un avoir de plus d’un million de francs suisses en juin 2010, ce qui permet de supposer qu’il était déjà en possession de ces avoirs au moment de sa demande de prestations en 2003. Le service cantonal des prestations complémentaires n’a pris connaissance de ce solde créditeur qu’après le décès de la personne assurée.

La cour cantonale a considéré que, sur la base de ces faits nouvellement découverts, l’administration était en droit de revenir sur les décisions d’octroi des prestations complémentaires par le biais d’une révision procédurale.

En outre, le défunt avait obtenu des prestations d’assurance sociale de manière pénalement répréhensible en dissimulant ce compte durant toute la période de perception ; feu l’assuré s’est ainsi rendu coupable d’escroquerie au sens de l’art. 146 al. 1 CP par son comportement et aurait dû être puni en conséquence.

La cour cantonale a considéré que le délai de prescription relatif d’un an (art. 25 al. 2, 1e phrase, LPGA) avait été respecté en rendant les décisions de restitution des 21.12.2016 et 11.01.2017. En outre, il a appliqué – comme délai absolu – la prescription pénale de 15 ans à l’encontre des héritiers (art. 25 al. 2, 2e phrase, LPGA, en relation avec l’art. 146 al. 1 et 97 al. 1 lit. b CP), raison pour laquelle elle a jugé qu’était licite la restitution de toutes les prestations complémentaires perçues par le défunt dès mars 2003.

Par jugement du 30.03.2020, les recours contre les deux décisions du 27.09.2018 ont été rejetés par le tribunal cantonal.

 

TF

En vertu de l’art. 53 al. 1 LPGA, les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision (procédurale) si l’assuré ou l’assureur découvre subséquemment des faits nou­veaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant (arrêt 8C_18/2013 du 23 avril 2013 consid. 3). Ces nouveaux faits ou preuves doivent être présentés dans les 90 jours qui suivent la découverte ; en outre, un délai absolu de dix ans s’applique, qui commence à courir après la notification de la décision (art. 67 al. 1 PA en lien avec l’art. 55 al. 1 LPGA ; ATF 140 V 514 consid. 3.3; arrêt 8C_434/2011 du 8 décembre 2011 consid. 3 et les références). Conformément à l’art. 67 al. 2 PA, après l’expiration d’un délai de dix ans à compter de l’ouverture de la décision, une demande de révision n’est recevable que sur la base de l’art. 66 al. 1 PA – révision d’une décision qui a été influencée par un crime ou un délit.

Les prestations indûment touchées doivent être restituées (art. 25 al. 1, 1e phrase, LPGA). Selon la jurisprudence, il faut pour cela que les conditions d’une révision procédurale (art. 53 al. 1 LPGA) ou d’une reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA) de la décision initiale soient remplies (ATF 142 V 259 consid. 3.2 et les références). Le bénéficiaire des prestations allouées indûment ou ses héritiers sont soumis à l’obligation de restituer (art. 2 al. 1 let. a OPGA).

Le droit de demander la restitution s’éteint trois ans après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Si la créance naît d’un acte punissable pour lequel le droit pénal prévoit un délai de prescription plus long, celui-ci est déterminant (art. 25 al. 2 LPGA dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020). Il s’agit de délais (relatif et absolu) de péremption (ATF 133 V 579 consid. 4.1).

En cas d’infraction pénale, il convient d’appliquer le délai de prescription de l’action pénale (cf. ATF 138 V 74 consid. 5.2; arrêt 9C_388/2018 du 29 octobre 2018 consid. 4); en cas d’escroquerie, ce délai s’étend à 15 ans (art. 146 en relation avec l’art. 97 al. 1 lit. b CP). Le délai commence avec la commission de l’infraction (arrêt K 70/06 du 30 juillet 2007 consid. 6.6, non publié aux ATF 133 V 579, mais in SVR 2008 KV n° 4 p. 11).

Si des poursuites pénales ont été engagées et sont terminées (par un jugement ou une ordonnance de classement), l’autorité qui statue sur la demande de restitution est liée par cette décision de l’autorité pénale. En l’absence d’une telle décision, l’administration et, le cas échéant, le tribunal cantonal des assurances doivent toutefois décider eux-mêmes, à titre préliminaire, si la restitution découle d’une infraction pénale et si l’auteur est susceptible d’être poursuivi à ce titre. Les mêmes exigences de preuve qu’en procédure pénale s’appliquent, de sorte que le degré de preuve de la vraisemblance prépondérante qui s’applique en droit des assurances sociales n’est pas suffisant (cf. ATF 128 I 81 consid. 2 ; 127 I 38 consid. 2a). Dans tous les cas, l’autorité qui invoque la prescription pénale doit produire des pièces du dossier qui prouvent suffisamment le comportement criminel. L’applicabilité du délai de prescription pénale plus long exige que les éléments objectifs et subjectifs de l’infraction soient réunis. Il est également nécessaire que l’acte criminel soit en lien de causalité naturelle et adéquate avec le dommage survenu (ATF 138 V 74 consid. 6.1 ; arrêt K 70/06 du 30 juillet 2007 consid. 6.2, non publié aux ATF 133 V 579, mais in SVR 2008 KV n° 4 p. 11).

Le cœur du litige est la question de savoir si le délai de prescription pénale plus long, au sens de l’art. 25 al. 2, 2e phrase, LPGA, est applicable aux héritiers du bénéficiaire délictueux.

Le Tribunal fédéral ne s’est pas encore prononcé sur cette question. En revanche, l’application de la prescription pénale plus longue a été confirmée pour l’action en restitution à l’encontre d’une personne morale dont les organes ont commis l’infraction pénale (arrêt K 70/06 du 30 juillet 2007 consid. 6.2, non publié aux ATF 133 V 579, mais in SVR 2008 KV n° 4 p. 11; de même, dans l’arrêt 2C_414/2013 du 2 février 2014 concernant le paiement ultérieur de droits de douane, la jurisprudence a été confirmée selon laquelle la prescription en vertu de l’art. 12 al. 4 DPA [loi fédérale sur le droit pénal administratif] s’applique à toutes les personnes tenues à l’exécution et à la restitution, y compris celles qui n’ont pas commis l’infraction [consid. 6.1 et les références] et selon lequel l’art. 60 al. 2 CO ne s’applique pas [consid. 6.4.1] ; en ce qui concerne l’art. 60 al. 2 CO [dans la version valable jusqu’à fin décembre 2019], le délai de prescription plus long du droit pénal a été appliqué à la responsabilité des organes [ATF 111 II 429 consid. 2d ; 112 II 172 consid. II/2c] ainsi qu’à la responsabilité de l’assureur obligatoire de la responsabilité civile du propriétaire du véhicule à moteur [article 65 LCR ; ATF 112 II 79 consid. 3 ; 137 III 481 consid. 2.3], mais pas au chef de famille [art. 333 CC] ni à l’employeur [responsabilité de l’employeur pour des auxiliaires] [art. 55 CO ; ATF 122 III 225 consid. 5 ; 133 III 6 consid. 5.1] ; cette question a été expressément laissée ouverte en ce qui concerne la responsabilité des héritiers [ATF 90 II 428 consid. 4 ; 107 II 151 consid. 4b ; mais cf. l’obiter dictum dans ATF 122 III 195 consid. 9c]).

Dans la mesure où les recourants se réfèrent ensuite à la jurisprudence antérieure du Tribunal fédéral relative à l’art. 25 al. 2, 2e phrase, LPGA (cf. ATF 138 V 74 consid. 6.1 ; arrêt K 70/06 du 30 juillet 2007 consid. 6.2, non publié aux ATF 133 V 579, mais in SVR 2008 KV n° 4 p. 11 ; cf. également arrêt 9C_340/2020 du 29 mars 2021 consid. 2.2), on ne peut pas tirer la conclusion, sur la base du fait que dans chaque cas, la seule personne visée était la personne tenue à restitution (ou ses organes) qui a commis l’infraction pénale, que le délai plus long du droit pénal n’est pas applicable aux héritiers.

Selon l’art. 2 al. 1 lit. a OPGA, non seulement le bénéficiaire des prestations allouées indûment est tenu à la restitution, mais également ses héritiers, ce qui peut être facilement justifié sur la base de l’art. 560 CC (cf. JOHANNA DORMANN, in : Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, n. 33 ad Art. 25 ATSG). Il faut donc partir du principe de l’universalité de la succession, selon le droit successoral. Les héritiers acquièrent l’ensemble de la succession au décès du défunt par l’effet de la loi (art. 560 al. 1 CC) ; sous réserve des exceptions prévues par la loi, les biens et les créances passent aux héritiers et les dettes du défunt deviennent les dettes personnelles des héritiers au décès du défunt (art. 560 al. 2 CC). Les héritiers deviennent les successeurs universels du défunt, le transfert s’effectuant de la même manière que les droits et obligations existaient avec le défunt. En principe, les droits qui sont transférés ne sont pas modifiés par la succession (WOLF/GENNA, Erbrecht, in : Schweizerisches Privatrecht, vol. IV/1, 2012, p. 25).

En revanche, les droits et obligations hautement personnels et indissociablement liés à la personne du défunt ne sont pas transmis aux héritiers (sur les droits et obligations hautement personnels non héritables en droit public, voir HANS MICHAEL RIEMER, Vererblichkeit und Unvererblichkeit von Rechten und Pflichten im Privatrecht und im öffentlichen Recht, in : recht 1/2006 p. 26 ss, p. 30 ss). Les amendes prévues par le droit pénal (ATF 116 IV 4 consid. 3a ; ATF 134 III 59 consid. 2.3.2) ont un caractère strictement personnel. Ainsi, dans le domaine du droit fiscal, les amendes pour évasion sont non transférables et non héritables (cf. arrêt 2C_689/2019 du 15 août 2019 E. 2.2.2), alors que les arriérés d’impôts, qui selon la jurisprudence ne constituent pas une sanction pénale (cf. arrêt 2A.480/2005 du 23 février 2006 E. 2.2 avec références), sont héritables.

Selon le libellé de l’art. 25 al. 2, 2e phrase, le délai de prescription plus long du droit pénal est applicable si la demande de restitution «naît d’un acte punissable» (« aus einer strafbaren Handlung hergeleitet » ; « deriva da un atto punibile »). Il ne peut être déduit de cette disposition que l’acte punissable doit avoir été commis par la personne tenue à la restitution elle-même. Le libellé de l’art. 25 al. 2, 2e phrase, LPGA n’exclut donc pas l’applicabilité du délai pénal plus long aux héritiers du bénéficiaire incriminé.

La disposition de l’art. 25 LPGA sert à faire respecter le principe de légalité (ATF 142 V 259 consid. 3.2.2 et la référence à THOMAS LOCHER/THOMAS GÄCHTER, Grundriss des Sozialversicherungsrechts, 4. Aufl. 2014, § 43 Rz. 3). Le but de l’obligation de restituer est de rétablir l’ordre juridique (ATF 122 V 221 consid. 6c; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 4. Aufl. 2020, N. 10 ad Art. 25 ATSG; DORMANN, op. cit., N. 13 ad Art. 25 ATSG). Cet objectif est toutefois limité par la péremption de la créance de restitution, la raison juridique résidant dans les intérêts publics que sont la sécurité et la clarté du droit et la paix juridique (ATF 136 II 187 consid. 7.4 et les références à ANDRÉ PIERRE HOLZER, Verjährung und Verwirkung der Leistungsansprüche im Sozialversicherungsrecht, 2005, p. 12 ss und 34 ss et ATTILIO GADOLA, Verjährung und Verwirkung im öffentlichen Recht, AJP 1995 p. 48).

La situation n’est pas différente dans la mesure où la période plus longue du droit pénal s’applique à la restitution plutôt que la prescription ordinaire de cinq ans. La restitution, dans la mesure où elle dépasse le délai de cinq ans, ne constitue pas une sanction punitive comparable (par exemple) à une amende fiscale, qui aurait un caractère strictement personnel. Au contraire, le principe de légalité doit être appliqué à cet égard également, avec la prolongation du délai de prescription (ou, dans le cas d’espèce, de péremption) qui ne devrait intervenir que plus tard en cas d’acte délictuel. Ainsi, l’idée de rétablir l’ordre juridique s’applique ici aussi, le délai de droit pénal selon l’art. 25 al. 2, 2e phrase, LPGA servant en même à l’harmonisation avec d’autres dispositions légales.

D’une part, le but de ce délai est d’harmoniser les dispositions de la sécurité sociale et du droit pénal en matière de prescription. Il faut éviter que la créance au titre du droit des assurances sociales soit éteinte avant l’expiration du délai de prescription de la poursuite pénale, car il serait insatisfaisant que l’auteur de l’infraction puisse encore être puni mais que la restitution des prestations indûment perçues ne puisse plus être exigée (ATF 138 V 74 consid. 5.2).

D’autre part, l’art. 25 al. 2, 2e phrase, LPGA conduit également à un rapprochement/une harmonisation avec la révision procédurale selon l’art. 53 al. 1 LPGA. La révision implique un réexamen matériel sans restriction, une correction rétroactive (ex tunc) étant également possible (ATF 129 V 211 consid. 3.2.2; Urteil 8C_365/2019 du 25 septembre 2019 consid. 3.1). Dans ce contexte, le délai de dix ans applicable (en principe) à la révision procédurale selon l’art. 67 al. 1 PA ne s’applique pas si la décision à réviser – comme en l’espèce – a été influencée par un crime ou un délit. Cette circonstance est prise en compte avec le délai – plus long – prévu par le droit pénal à l’art. 25 al. 2, 2e phrase, LPGA.

A l’aune de ce qui précède, l’art. 25 al. 2, 2e phrase, LPGA est applicable aux héritiers du bénéficiaire de prestations indûment perçues. Cette disposition n’a pas le caractère d’une sanction, ce qui prive le grief d’une violation des articles 6 et 7 CEDH. La question de savoir s’il existe un grief suffisamment étayé à cet égard (cf. art. 106 al. 2 LTF ; ATF 136 I 49 consid. 1.4.1) semble douteuse, et peut finalement être laissée ouverte.

La cour cantonale n’a ainsi pas violé le droit fédéral lorsqu’elle a confirmé la restitution des prestations complémentaires perçues à partir de mars 2003.

 

Le TF rejette le recours des héritiers.

 

 

Arrêt 9C_321/2020 consultable ici

Proposition de citation : 9C_321/2020 (d) du 02.07.2021 – Prestations complémentaires – Demande de restitution aux héritiers du bénéficiaire délictueux, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2021/09/9c_321-2020/)

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_629/2020 (f) du 06.07.2021 – Refus d’entrer en matière sur une nouvelle demande AI – Plausibilité d’une aggravation de l’état de santé / Un changement de jurisprudence ne constitue pas un motif suffisant pour entrer en matière sur une nouvelle demande

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_629/2020 (f) du 06.07.2021

 

Consultable ici

 

Refus d’entrer en matière sur une nouvelle demande AI – Plausibilité d’une aggravation de l’état de santé / 17 LPGA – 87 al. 2 et 3 RAI

Un changement de jurisprudence ne constitue pas un motif suffisant pour entrer en matière sur une nouvelle demande

 

Assuré, né en 1983, a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité au mois de décembre 2009. Après avoir accordé à l’assuré différentes mesures d’intervention précoce et de réadaptation, l’office AI a nié son droit à une rente d’invalidité par décision du 01.03.2013 (taux d’invalidité de 18%).

Par la suite, l’assuré a présenté une nouvelle demande de prestations en avril 2013 que l’office AI a rejetée au terme de l’instruction, par décision du 25.11.2016. En bref, l’administration a considéré, en se fondant notamment sur une expertise d’un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie (rapport du 14.07.2016), que l’assuré présentait une toxicomanie primaire et que la situation était inchangée depuis la décision du 01.03.2013, le taux d’invalidité étant toujours de 18%.

En juin 2017, l’assuré a déposé une troisième demande de prestations. L’office AI a refusé d’entrer en matière sur cette demande, considérant que l’assuré n’avait pas rendu plausible une aggravation de son état de santé (décision du 02.03.2018).

 

 

Procédure cantonale

Par jugement du 29.06.2020, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Plausibilité d’une aggravation de l’état de santé

On ne saurait reprocher aux juges cantonaux d’avoir examiné la plausibilité d’une aggravation de son état de santé propre à influencer ses droits en fonction de la situation prévalant à partir du 25.11.2016, et non depuis le 01.03.2013. La décision du 25.11.2016 est en effet la dernière décision entrée en force reposant sur un examen matériel du droit à la rente. Elle constitue donc le point de départ temporel pour examiner si l’assuré a rendu plausible une modification déterminante des faits influant sur le droit aux prestations en cas de nouvelle demande de prestations (ATF 133 V 108 consid. 5; 130 V 71 consid. 3).

Si l’assuré entendait contester les évaluations médicales sur lesquelles l’office AI s’était alors fondé pour rendre sa décision du 25.11.2016, il lui eût appartenu de faire valoir ses griefs en interjetant un recours dans les délais. A défaut, et compte tenu de la force de chose décidée du prononcé du 25.11.2016, les constatations de la juridiction cantonale, selon lesquelles l’office AI avait retenu l’absence de diagnostic psychiatrique incapacitant à cette époque lient le Tribunal fédéral.

Dans un litige portant sur le bien-fondé du refus d’entrer en matière sur une nouvelle demande, le juge doit examiner la situation d’après l’état de fait tel qu’il se présentait à l’administration au moment où celle-ci a statué, en l’espèce, le 02.03.2018, après avoir dûment laissé à l’assuré un délai pour compléter sa demande. Son examen est ainsi d’emblée limité au point de savoir si les pièces déposées en procédure administrative justifiaient ou non l’entrée en matière sur la nouvelle demande, sans prendre en considération les documents médicaux déposés ultérieurement à la décision administrative, notamment au cours de la procédure cantonale de recours (cf. ATF 130 V 64 consid. 5.2.5; arrêt 9C_959/2011 du 6 août 2012 consid. 1.3 et 4.3).

L’hospitalisation de l’assuré du 24.03.2017 au 05.04.2017 ne suffit ensuite pas pour rendre plausible une aggravation de son état de santé depuis novembre 2016. En effet, les diagnostics de schizophrénie sans précision (F20.9) et de troubles mentaux et du comportement liés à l’utilisation de sédatifs ou d’hypnotiques, syndrome de dépendance (F13.2), retenus lors de l’hospitalisation survenue au printemps 2017 avaient déjà été posés dans le cadre d’une précédente hospitalisation dans cet établissement, soit antérieurement à la décision du 25.11.2016 qui a acquis force de chose jugée. Quoi qu’en dise l’assuré, ces diagnostics avaient alors été discutés et exclus de manière motivée par le médecin au Service médical régional de l’AI (SMR), qui avait expliqué, pour nier le diagnostic de schizophrénie, que les symptômes psychotiques présentés par l’intéressé étaient induits par la consommation abusive de substances psychoactives et qu’ils s’étaient résorbés après un régime de substitution sous surveillance médicale (avis du 16.11.2016).

 

Changement de jurisprudence concernant le caractère invalidant des syndromes de dépendance

L’assuré reproche à la juridiction cantonale d’avoir violé le droit en refusant d’appliquer la nouvelle jurisprudence concernant le caractère invalidant des syndromes de dépendance (ATF 145 V 215) et de mettre en œuvre une nouvelle expertise psychiatrique satisfaisant aux exigences de la grille d’évaluation normative et structurée (selon l’ATF 141 V 281). Il fait en substance valoir que ce changement de jurisprudence constituerait un motif de révision (dite procédurale) de la décision du 25.11.2016 (au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA).

 

Le grief de l’assuré est mal fondé. Dans un arrêt récent, le Tribunal fédéral a en effet jugé que le changement de jurisprudence selon l’ATF 145 V 215 ne constitue pas un motif suffisant pour déroger au principe selon lequel il n’y a pas à adapter une décision administrative entrée en force à une modification de jurisprudence ni à entrer en matière sur une nouvelle demande (arrêt 9C_132/2020 du 7 juin 2021 consid. 6 destiné à la publication; sur les motifs qui ont guidé le Tribunal fédéral, cf. arrêt précité, consid. 5). Dans ces circonstances, les griefs de l’assuré en relation avec le refus des juges cantonaux de mettre en œuvre de nouveaux moyens de preuve, notamment sous la forme d’une expertise psychiatrique en milieu stationnaire, tombent à faux.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_629/2020 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_301/2021 (d) du 23.06.2021 – Rappel de la notion de stabilisation de l’état de santé – Clôture du cas – 19 al. 1 LAA / Revenu d’invalide – Pas d’abattement sur le salaire statistique pour les limitations fonctionnelles (bras/épaule) ni en raison du permis de séjour B – 16 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_301/2021 (d) du 23.06.2021

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Rappel de la notion de stabilisation de l’état de santé – Clôture du cas / 19 al. 1 LAA

Revenu d’invalide – Pas d’abattement sur le salaire statistique pour les limitations fonctionnelles (bras/épaule) ni en raison du permis de séjour B / 16 LPGA

 

Assuré, né en 1979, était au bénéfice de l’assurance chômage lorsque, le 23.07.2017, il a glissé dans un escalier et est tombé sur l’épaule gauche et la tête. Il a subi un TCC léger et une lésion acromio-claviculaire de type Rockwood III.

Sur la base du rapport de l’examen de son médecin-conseil du 13.06.2019, l’assurance-accidents a informé l’assuré qu’elle mettrait fin à la prise en charge du traitement médical au 31.07.2019 et que l’indemnité journalière serait versée jusqu’au 30.09.2019. Par décision du 01.07.2019, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a nié le droit de l’assuré à une rente d’invalidité, le taux d’invalidité étant de 8%, et lui a octroyé une IPAI de 15%.

 

Procédure cantonale (arrêt UV.2020.00087 – consultable ici)

Par jugement du 27.08.2015, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Stabilisation de l’état de santé – Clôture du cas – 19 al. 1 LAA

Selon la loi et la jurisprudence, l’assureur-accidents doit clôturer le dossier (avec suppression droit au traitement médical et aux indemnités journalières et avec examen du droit à une rente d’invalidité et à une IPAI) s’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme. (art. 19 al. 1 LAA; ATF 144 V 354 consid. 4.1; 134 V 109 consid. 4).

L’amélioration de l’état de santé se détermine notamment en fonction de l’augmentation ou de la récupération probable de la capacité de travail réduite par l’accident. L’utilisation du terme « sensible » à l’art. 19 al. 1 LAA indique donc clairement que l’amélioration que doit amener une poursuite du traitement médical (approprié) doit être significative (ATF 134 V 109 consid. 4.3). Des améliorations mineures ne sont pas suffisantes. Cette question doit être appréciée de manière prospective (RAMA 2005 n° U 557 p. 388, U 244/04 consid. 3.1 ; cf. également arrêt 8C_102/2021 du 26 mars 2021 consid. 6.1 et les références).

Dans le rapport du 26.06.2019 sur lequel se réfère l’assuré, les deux spécialistes en rhumatologie ont justifié la demande de prise en charge d’un traitement multimodal de la douleur. Contrairement à l’avis de l’assuré plaignant, ce n’est pas l’atteinte à la capacité de travail qui était indiquée au premier plan, mais celle de la qualité de vie. Le médecin-conseil ayant également supposé une possible amélioration de la qualité de vie, l’avis des rhumatologues et l’appréciation du médecin-conseil ne sont donc pas contradictoires. En outre, le médecin-conseil a indiqué dans son appréciation du 14.06.2019 que la stabilisation de l’état de santé avait été atteint indépendamment de la mise en œuvre d’une thérapie de la douleur, dans la mesure où la situation ne s’était pas améliorée depuis le dernier examen du médecin-conseil du 07.03.2018.

Le grief de l’assuré selon lequel les deux rhumatologues ont exprimé des doutes sur les déclarations du médecin-conseil n’est pas fondée. L’expérience a montré que les médecins traitants sont parfois plus enclins, en cas de doute, à témoigner en faveur de leurs patients, en raison de la position de confiance découlant du mandat thérapeutique (ATF 135 V 465 consid. 4.5; arrêt 8C_744/2020 du 8 mars 2021 consid. 4.2 et les références). Cela vaut aussi bien pour le médecin généraliste que pour le médecin spécialiste traitant et plus encore pour le médecin spécialiste de la douleur en raison du lien de confiance particulier et l’obligation de prendre en charge de manière inconditionnelle la douleur dont se plaint le patient (arrêt 9C_337/2017 du 27 octobre 2017 consid. 3.3.6 et les références).

 

Revenu d’invalide – Abattement sur le salaire statistique

L’assuré s’est plaint à ses médecins d’une hyposensibilité de tout le bras gauche et une diminution de la force avec l’incapacité de soulever des objets de plus de 3 kg. La cour cantonale a qualifié à juste titre ces plaintes de simple auto-évaluation. Cette limitation du port maximal de charges de 3 kg avec le bras gauche n’est donc pas établie.

Le fait que l’on ne puisse raisonnablement exiger de l’assuré que des travaux légers ne justifie pas un abattement en raison des limitations liées au handicap, d’autant plus que les salaires statistiques de niveau de qualification 1de l’ESS comprennent déjà un grand nombre de travaux légers et moyennement lourds (arrêt 8C_151/2020 du 15 juillet 2020 consid. 6.2 et les références).

Le fait que l’assuré soit titulaire d’un permis B n’est pas pertinent. Les hommes titulaires d’un permis de séjour C sans fonction de cadre gagnent moins que les Suisses (ESS 2016, tableau TA12), mais plus que la valeur centrale utilisée pour l’évaluation de l’invalidité (ESS 2016, tableau TA1; cf. arrêt 9C_702/2020 du 01.02.2021 consid. 6.3.2 et les références).

Dans la mesure où ils sont applicables, les critères ne justifient pas non plus une déduction globale.

C’est ainsi à juste titre que la cour cantonale inférieure n’a pas accordé d’abattement.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_301/2021 consultable ici

Proposition de citation : 8C_301/2021 (d) du 23.06.2021 – Notion de stabilisation de l’état de santé – Revenu d’invalide, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2021/09/8c_301-2021)

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_448/2020 (f) du 01.07.2021 – Assurance-invalidité – Statut de l’assurée (ménagère, mixte, personne active) – Communauté des gens du voyage / Absence d’indices concrets attestant l’existence d’un revenu mais statut mixte retenu par le TF

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_448/2020 (f) du 01.07.2021

 

Consultable ici

 

Statut de l’assurée (ménagère, mixte, personne active) – Communauté des gens du voyage / 28a LAI – 27bis RAI

Absence d’indices concrets attestant l’existence d’un revenu mais statut mixte retenu par le TF

 

Assurée, née en 1971, a déposé une demande de prestations AI le 20.07.2017, en arguant souffrir de différents troubles somatiques et psychiques. Elle indiquait en outre appartenir à la communauté des gens du voyage et être femme au foyer.

Entre autres mesures d’instruction, l’office AI a recueilli l’avis des médecins traitants. Le médecin du Service médical régional de l’office AI (SMR) a déduit de ces avis que l’assurée présentait essentiellement un trouble dépressif récurrent (épisode moyen), ainsi que des cervico-brachialgies et des lombosciatalgies permettant l’exercice d’une activité adaptée à mi-temps dès le 01.01.2017. L’administration a aussi réalisé une enquête ménagère, qui a mis en évidence un taux d’empêchement dans l’accomplissement des travaux domestiques de 10%.

Considérant que l’assurée consacrait l’entier de son temps aux tâches ménagères, l’office AI a rejeté sa demande de prestations sur la base du rapport d’enquête à domicile.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/432/2020 – consultable ici)

Examinant la question du statut de l’assurée, le tribunal cantonal a constaté qu’elle n’avait fait l’objet d’aucune investigation de la part de l’office AI, hormis la production d’une note succincte (indiquant que l’assurée n’avait jamais travaillé en Suisse), ainsi que de l’extrait du compte individuel AVS (mentionnant des cotisations en tant que personne sans activité lucrative).

La juridiction cantonale a toutefois considéré que le dossier permettait de conclure au degré de la vraisemblance prépondérante à un statut de personne active. Elle a relevé à cet égard que les travaux de vannerie et d’aiguisage ainsi que le porte à porte évoqués dans le rapport d’enquête économique sur le ménage ressortaient également des déclarations faites par l’assurée lors de l’audience de comparution personnelle des parties et étaient corroborées par la carte de légitimation pour commerçants itinérants produite en cours d’instance. Elle a en outre constaté que les médecins traitants avaient indiqué que leur patiente faisait du porte à porte ou avait toujours travaillé dans le cadre de sa communauté. Elle a considéré que le fait que l’assurée se qualifiait elle-même de femme au foyer dans sa demande de prestations n’était pas déterminant dans la mesure où les activités professionnelles pratiquées par celle-ci étaient parfois assimilées à des activités ménagères. Elle a ajouté que l’exercice d’une activité lucrative était d’autant plus plausible que, selon la jurisprudence (ATF 138 I 205), les gens du voyage travaillaient traditionnellement dans les domaines de la récupération, du commerce forain et de l’artisanat ambulant.

Considérant que l’assurée avait le statut d’une personne active à 100%, les juges cantonaux lui ont reconnu le droit à une demi-rente d’invalidité à partir du 01.01.2018 dès lors qu’elle disposait d’une capacité résiduelle de travail de 50% dans toute activité adaptée, y compris l’activité habituelle.

Par jugement du 02.06.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, reconnaissant le droit de l’assurée à une demi-rente d’invalidité à partir du 01.01.2018.

 

TF

Il ressort des éléments de fait constatés par le tribunal cantonal que les déclarations de l’assurée à propos de ses activités ont évolué au cours du temps. Dans sa demande de prestations, l’assurée a d’abord indiqué sous la rubrique « 5.5 Activités non lucratives » être femme au foyer depuis 1994 et sous la rubrique « 5.4 Personnes exerçant une activité lucrative ou accessoire » appartenir à la communauté des gens du voyage sans en retirer des revenus. Elle a en outre annoncé sous la rubrique « 4.1 Domicile et activité lucrative » n’avoir jamais travaillé avant son arrivée en Suisse à l’époque de son mariage, célébré le 12.06.1998. Par la suite, elle a signalé au médecin-traitant qu’elle était femme au foyer et faisait du porte à porte, au psychiatre-traitant qu’elle avait toujours travaillé dans le cadre de sa communauté et à l’enquêtrice de l’administration qu’elle n’avait jamais eu d’activité lucrative mais qu’elle avait effectué des travaux de vannerie, d’aiguisage et du porte à porte pour un revenu allant de 120 à 150 fr. par jour. Plus tard encore, lors de l’audience de comparution personnelle des parties, elle a réaffirmé n’avoir jamais travaillé à l’étranger ou en Suisse en tant que salariée mais avoir fait du porte à porte afin d’aiguiser des couteaux et de vendre des paniers et des balais pour un revenu quotidien allant de 50 à 400 fr.

Ces déclarations successives sont ambiguës. Dans un premier temps, l’assurée semble affirmer se consacrer exclusivement à l’entretien de son ménage mais, dans un second temps, revenir sur son affirmation en prétendant avoir toujours exercé des activités pour un revenu dont le montant, approximatif, a évolué au fil de ses déclarations.

Quoi qu’il en soit, ces déclarations ne permettent pas à elles seules de trancher la question du statut de l’assurée dans le sens retenu par la juridiction cantonale dans son arrêt du 02.06.2020 (statut de personne active à 100%) ou celui retenu par l’office AI dans sa décision (statut de ménagère à 100%). On ne saurait toutefois affirmer que les premières déclarations de l’assurée (interprétées dans le sens où elle se consacrerait exclusivement à l’accomplissement de tâches ménagères) représentent une version plus exacte des faits – exempte de réflexions concernant leurs possibles conséquences juridiques (au sujet des déclarations de la première heure, cf. ATF 121 V 45 consid. 2a) – que les secondes (interprétées dans le sens où elle se consacrerait également à l’exercice d’une activité lucrative). En effet, ces deux versions ont été énoncées avant le prononcé du projet de décision du 08.01.2019, qui correspond concrètement au moment où le statut de ménagère à 100% a été fixé et où les conséquences de ce statut sur le droit aux prestations ont été communiquées à l’assurée.

Ces déclarations rendent en revanche plus vraisemblable l’existence d’une personne qui consacre son temps à des travaux ménagers et exerce aussi une activité à caractère lucratif, ce que corrobore le fait que, dans son recours contre la décision administrative litigieuse, l’assurée revendiquait l’application de la méthode mixte d’évaluation de l’invalidité. De plus, l’assurée a produit en procédure cantonale une carte de légitimation pour commerçants itinérants valable du 02.08.2016 au 01.08.2017 délivrée par le Service du commerce de la République et canton de Genève. Contrairement à ce que suggère l’office AI, cette carte de légitimation rend vraisemblable l’exercice des activités décrites par l’assurée durant l’année pour laquelle elle a été délivrée, même si elle ne permet pas de déterminer le taux auquel ces activités ont été exercées.

On ne saurait en revanche suivre les juges cantonaux en ce qui concerne le statut de personne active à 100%, qu’ils ont retenu de manière arbitraire en se fondant sur les seules déclarations de l’assurée et de son mari lors de leur audition en instance cantonale. Ceux-ci ont indiqué que l’assurée avait travaillé « tous les jours » depuis 2010 et qu' »il s’agissait d’un travail sur toute la journée » qu’elle aurait continué à effectuer sans atteinte à la santé. Ces propos entrent cependant en contradiction avec les déclarations antérieures de l’assurée qui, jusque-là, avait mentionné l’activité au sein de sa communauté accessoirement à celle de femme au foyer, que ce soit au moment où elle a présenté sa demande de prestations, sans indiquer obtenir de revenu, ou au moment de s’entretenir avec l’enquêtrice, lorsqu’elle a mentionné effectuer un travail pour la communauté gitane tout en décrivant les tâches ménagères dont elle s’occupait avant l’atteinte à la santé.

Il reste à déterminer le taux auquel les travaux de vannerie et d’aiguisage ont été pratiqués. La carte de légitimation produite en instance cantonale ne fournit aucun renseignement à cet égard. On ne peut pas davantage inférer la répartition entre activités ménagères et activités lucratives des déclarations de l’assurée ou de son mari, selon lesquelles celle-ci avait travaillé tous les jours depuis 2010 et réalisé un revenu de 120 à 150 fr. ou de 50 à 400 fr. par jour. Outre le fait que ces déclarations sont contradictoires en ce qui concerne les montants indiqués à titre de revenus, elles ne sont corroborées par aucune inscription au compte individuel AVS de l’assurée. Depuis 1998, celle-ci est inscrite à titre de personne sans activité lucrative, aucun changement n’ayant manifestement été annoncé à partir de l’année 2010. Or, s’il peut être tenu compte en matière d’assurances sociales de revenus provenant d’activités aussi bien licites qu’illicites, en particulier d’un « travail au noir » (cf. p. ex. arrêts 8C_676/2007 du 11 mars 2008 consid. 3.3.4; I 402/91 du 3 juin 1992 consid. 3b et les références), encore faut-il que des indices concrets en attestent l’existence. Tel n’est pas le cas en l’occurrence. L’assurée n’a pas fourni le moindre élément objectif, comme des pièces comptables, de simples quittances de paiement ou même des décisions de taxation fiscale, susceptible de confirmer ses déclarations. Il est par ailleurs inutile d’en faire demander la production dès lors que pour prouver l’exercice de l’activité lucrative, elle s’est limitée en instance cantonale à fournir la décision du Service du commerce genevois du 28 juillet 2016, et que le mari de l’assurée a admis qu’il « [était] difficile [pour le couple] d’être en règle avec les affaires administratives ».

Une instruction complémentaire à cet égard est d’autant moins nécessaire que l’application au cas particulier de la méthode mixte d’évaluation de l’invalidité, au sens de l’art. 27bis RAI, ne permettrait de toute évidence pas d’ouvrir le droit de l’assurée à une rente. En effet, compte tenu du taux d’empêchement dans l’accomplissement des activités habituelles, qui a été fixé à 10% à l’occasion de l’enquête économique sur le ménage, dont la valeur probante n’a pas été contestée en instance fédérale, et du taux d’incapacité de travail de 50%, il faudrait que l’assurée soit considérée comme une personne active à 75% au minimum pour qu’elle ait droit à un quart de rente d’invalidité (une capacité résiduelle de travail de 50% dans l’activité habituelle engendre une perte de gain et un taux d’invalidité de 37,5% pour une personne active à 75% et un taux d’empêchement de 10% pour une ménagère à 25% entraîne un taux d’invalidité de 2,5%, de sorte que les deux taux cumulés donnent un taux global d’invalidité de 40%). Or, ainsi que le soutient l’OFAS, il est vraisemblable que l’assurée a travaillé avec un taux d’occupation peu élevé – en tout cas inférieur à 75% – si on tient compte de la description de ses activités ménagères avant l’atteinte à la santé lors de l’enquête à domicile et du fait qu’elle n’a jamais jugé utile de déclarer les revenus de son activité lucrative à la caisse de compensation AVS.

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annule le jugement cantonal et confirme la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_448/2020 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_368/2021 (d) du 22.07.2021 – Revenu sans invalidité selon l’ESS – Prise en compte de l’évolution de la carrière (comme invalide) / Revenu d’invalide – Rappel de la notion du marché équilibré de l’emploi et de l’exigibilité – Capacité de travail et de gain exigible

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_368/2021 (d) du 22.07.2021

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi.

 

Revenu sans invalidité – Méthode de la comparaison des revenus vs méthode extraordinaire / 16 LPGA

Détermination du revenu sans invalidité selon l’ESS – Prise en compte de l’évolution de la carrière (comme invalide) pour fixer le revenu sans invalidité

Revenu d’invalide – Rappel de la notion du marché équilibré de l’emploi et de l’exigibilité – Capacité de travail et de gain exigible

Niveau de compétences 2

 

Assurée, née en 1963, serveuse dans le restaurant d’un hôtel depuis novembre 1983 (salaire mensuel de CHF 2’150). A la suite d’une chute, le 09.04.1986, elle subit une fracture trimalléolaire de la cheville droite.

Par décision du 24.04.1989, l’assurance-accidents a octroyé une IPAI de 30% ainsi qu’une invalidité en capital (pour l’invalidité) d’un montant de CHF 10’724. Divers frais médicaux ont, par la suite, été pris en charge (remboursement des frais de traitement médical, adaptation de chaussures orthopédiques).

Depuis décembre 2004, l’assurée est associée gérante, avec signature individuelle, pour l’entreprise en nom collectif Hôtel B.__.

Le 24.06.2018, l’assurée a annoncé des séquelles tardives de l’accident du 09.04.2018. L’assurance-accidents a pris en charge le traitement médical et payé des indemnités journalières.

De l’avis du 03.06.2020 du médecin-conseil, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, aucune amélioration significative de l’état de santé de l’assurée ne pouvait être attendue d’un traitement médical supplémentaire. L’incapacité de travail dans l’activité habituelle était de 70% ; dans une activité adaptée à l’état de santé, la capacité de travail était pleine et entière.

Par décision du 01.07.2020, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a mis au versement de ces prestations, nié le droit à une rente d’invalidité (taux d’invalidité de 2%) et octroyé une IPAI de CHF 13’920.

 

Procédure cantonale

Le tribunal cantonal n’a pas indexé le dernier salaire perçu avant l’accident du 09.04.1986, en raison du changement professionnel de décembre 2004. Comme elle occupait donc une position professionnelle plus élevée qu’au moment de l’accident, l’activité professionnelle initiale comme serveuse ne pouvait plus servir de base pour le revenu sans invalidité. En raison de cette amélioration de sa situation professionnelle, il fallait présumer que, même sans l’accident, il en aurait été de même. Par conséquent, dans le cas le plus favorable pour l’assurée, le revenu sans invalidité a été déterminé sur la base de l’ESS 2018, branches 55-56 « Hébergement et restauration », niveau de compétences 4 (tâches qui exigent une capacité à résoudre des problèmes complexes et à prendre des décisions fondées sur un vaste ensemble de connaissances théoriques et factuelles dans un domaine spécialisé). Après correction de l’horaire hebdomadaire et de l’évolution des salaires jusqu’en 2019, le revenu sans invalidité a été fixé à CHF 65’651.90.

S’agissant du revenu d’invalide, le tribunal cantonal a constaté qu’il fallait tenir compte du fait que l’assurée pouvait s’appuyer sur l’expérience de son activité habituelle et qu’elle avait acquis au fil des ans des compétences et des connaissances particulières qui pouvaient être utilement utilisées dans les activités qu’on pouvait raisonnablement exiger d’elle. Le revenu d’invalide (CHF 61’291.10) a ainsi été fixé sur la base de l’ESS, ligne Total, niveau de compétences 2. Un abattement sur le revenu statistique n’a pas été retenu.

La comparaison des revenus sans invalidité et d’invalide fait apparaître un taux d’invalidité de 7%, excluant le droit à la rente d’invalidité.

Par jugement du 17.03.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Revenu sans invalidité – Méthode de la comparaison des revenus vs méthode extraordinaire

L’assurée estime que l’activité d’associée d’une société en nom collectif et gérante d’un hôtel s’apparente à un travail comme indépendant. Les conditions dans l’industrie hôtelière étant instables et fluctuantes, il aurait été approprié de déterminer le degré d’invalidité sur la base d’une comparaison des activités.

Selon le TF (consid. 7.2) :

Dans la mesure du possible, le taux d’invalidité doit être déterminé selon la méthode générale de comparaison des revenus (art. 16 LPGA). En règle générale, il faut déterminer aussi précisément que possible les revenus sans invalidité et d’invalide et les comparer entre eux, le taux d’invalidité étant calculé à partir de la différence des revenus. Si le revenu sans invalidité ne peut être déterminé et chiffré de manière exacte, il est estimé selon les circonstances connues et des valeurs approximatives sont comparées entre elles. Conformément à la méthode spécifique relative aux personnes sans activité lucrative (art. 27 RAI), il convient de procéder à une comparaison des activités et déterminer le degré d’invalidité sur la base des effets de la capacité de gain réduite dans la situation professionnelle spécifique (méthode extraordinaire ; ATF 128 V 29 consid. 1; arrêt 8C_228/2020 du 28.05.2020 consid. 4.1.1 et les références).

Les circonstances exceptionnelles permettant d’appliquer la méthode extraordinaire ne sont pas présentes dans le cas d’espèce. L’assurée ne démontre pas en quoi la non-application de la méthode extraordinaire serait contraire au droit fédéral et en quoi l’application de la comparaison des revenus réalisées par la juridiction cantonale lui causerait des désavantages. Le grief est rejeté.

 

Détermination du revenu sans invalidité

L’assurée fait grief qu’en tant qu’associée, elle avait non seulement droit à un salaire, mais également à une part des bénéfices. Son potentiel de gain était donc supérieur au salaire médian, c’est pourquoi le revenu sans invalidité, fixé sur la base du salaire médian des employés du secteur de l’hôtellerie et de la restauration au niveau de compétence 4, a été fixé trop bas.

Selon le TF (consid. 8.1) :

Pour le revenu sans invalidité, est déterminant le salaire qu’aurait effectivement gagné l’assuré, en bonne santé, au moment du début du droit à la rente. En règle générale, on se base sur le dernier salaire perçu, éventuellement corrigé de l’inflation et de l’évolution réelle du revenu, en posant la présomption que l’assuré continué d’exercer son activité sans la survenance de son invalidité. Des exceptions ne sauraient être admises que si elles sont établies au degré de la vraisemblance prépondérante (ATF 139 V 28 consid. 3.3.2).

Dans le cadre de la révision (art. 17 LPGA), il y a une différence par rapport à la fixation initiale de la rente, dans la mesure où l’on connaît la carrière professionnelle de la personne invalide, effectivement poursuivie entre-temps. Une qualification professionnelle particulière réalisée malgré l’invalidité permet de tirer des conclusions quant à l’évolution hypothétique qui se serait produite sans l’atteinte à la santé (liée à l’accident) jusqu’au moment de la révision. Toutefois, une carrière réussie en tant qu’invalide dans un nouveau domaine professionnel ne signifie pas nécessairement que l’assuré aurait atteint – sans invalidité – un poste comparable dans le domaine d’activité initiale (ATF 145 V 141 consid. 5.2.1 et les références).

Selon le TF (consid. 8.2.2) :

Le Tribunal fédéral ne voit pas en quoi l’approche de la cour cantonale serait contraire au droit fédéral lorsqu’elle a fixé le revenu sans invalidité sur la base de l’ESS (branches 55-56, femmes, niv. comp. 4). Par ailleurs, l’assurée ne fournit pas de preuves qu’elle aurait réellement pu réaliser un salaire plus élevé ; à cet égard, la jurisprudence est stricte à cet égard (cf. arrêt 8C_285/2020 du 15.09.2020 consid. 4.3.3).

 

Revenu d’invalide

Capacité de travail et de gain exigible (consid. 9)

L’évaluation du revenu d’invalide selon la situation professionnelle concrète suppose, entre autres, que l’assuré utilise pleinement la capacité de travail exigible restante (ATF 143 V 295 consid. 2.2). Ce n’est pas le cas si, sur le marché équilibré de l’emploi, il pourrait gagner un salaire plus élevé que celui qu’il reçoit effectivement. Par rapport à ce marché de travail équilibré (hypothétique), un changement d’emploi est également exigible s’il est très difficile, voire impossible, pour l’assuré de trouver un emploi correspondant en raison des circonstances économiques sur le marché réel du travail. La prise en compte de ce revenu hypothétiquement plus élevé ne repose donc pas tant sur l’obligation de limiter le dommage que sur le fait que l’assurance-accidents ne doit indemniser que la perte de gain causée par l’atteinte à la santé consécutive à l’accident (SVR 2019 UV Nr. 3 S. 9, 8C_121/2017 consid. 7.4, 2012 UV Nr. 3 S. 9, 8C_237/2011 consid. 2.3).

Lors de l’évaluation de l’invalidité, l’assuré doit se voir opposé, comme revenu d’invalide, le revenu qu’il pourrait raisonnablement obtenir sur le marché général du travail dans une activité exigible ; même s’il renonce à changer de profession ou d’emploi en raison de perspectives favorables dans le poste exercé jusqu’ici, il ne peut pas attendre de l’assurance-accidents qu’elle indemnise une diminution du gain due à la renonciation à un revenu exigible (arrêt 8C_631/2019 du 18.12.2019 consid. 6.1).

L’assurée ne prétend pas, et il ne ressort pas du dossier, qu’elle utilise pleinement sa capacité de travail restante exigible dans son emploi actuel. Par conséquent, il n’est pas contraire au droit fédéral que la cour cantonale fonde sa décision sur le salaire statistique de l’ESS. Il est donc indifférent de savoir dans quelle mesure elle est limitée dans son emploi actuel de directrice d’un hôtel en raison de son état de santé. Il n’est pas non plus nécessaire de procéder à une mise en demeure et octroyer un délai de réflexion selon l’art. 21 al. 4 LPGA pour inciter l’assuré à changer d’emploi ou pour lui imputer le revenu d’invalide correspondant (arrêt 9C_771/2017 du 29 mai 2018 consid. 3.5.1 et la référence).

 

Niveau de compétences (consid. 10)

En raison de ses nombreuses années de travail en tant que gérante d’un hôtel, l’assurée dispose d’une expérience professionnelle dans une fonction de direction avec des tâches administratives, qu’elle peut utiliser non seulement dans le secteur de la restauration, mais également dans d’autres secteurs professionnels (cf. également arrêts 8C_534/2019 du 18.12.2019 consid. 5.3.3.2 s. et 8C_732/2018 du 26.03.2019 consid. 8.2.2). Dans ces conditions, il n’est pas contraire au droit fédéral que l’instance cantonale ait retenu le niveau de compétences 2 de la ligne Total de l’ESS.

 

Abattement (consid. 11)

Il n’est pas déterminant de savoir si sa capacité de travail restante est utilisable dans les conditions spécifiques du marché du travail, mais seulement de savoir si l’assurée pourrait encore utiliser économiquement sa capacité de travail restante s’il y avait un équilibre entre l’offre et la demande d’emplois (marché équilibré du travail, art. 16 LPGA ; ATF 138 V 457 consid. 3.1, 110 V 273 E. 4b; arrêt 8C_330/2021 du 08.06.2021 consid. 5.3.1).

La cour cantonale a expliqué pourquoi les limitations fonctionnelles et l’âge, invoqués par l’assurée, ne justifient pas une déduction. La simple référence générale à ces motifs d’abattement ne change rien à ce résultat. En outre, le manque d’expérience professionnelle n’est pas pertinent.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 8C_368/2021 consultable ici

Proposition de citation : 8C_368/2021 (d) du 22.07.2021 – Revenu sans invalidité selon l’ESS – Notion du marché équilibré de l’emploi et de l’exigibilité, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2021/08/8c_368-2021)

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_490/2020 (f) du 30.06.2021 – destiné à la publication – Droit d’option en matière d’assurance-maladie / Règl. (CE) n° 883/2004 et Annexe XI du Règl. (CE) n° 883/2004, « Suisse » – 2 al. 6 OAMal / Notion de changement de circonstances survenant pour l’un des parents de membres de la famille / Collision entre les deux droits dérivés des enfants

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_490/2020 (f) du 30.06.2021, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Fors alternatifs subsidiaires en cas de domicile à l’étranger / 58 LPGA

Droit d’option en matière d’assurance-maladie / art. 11 par. 3 let. a Règl. (CE) n° 883/2004 – Annexe XI du Règl. (CE) n° 883/2004, « Suisse » – 2 al. 6 OAMal – 3 al. 3 let. a LAMal – 1 al. 2 let. d OAMal

Assurance des membres de la famille / art. 32 Règl. (CE) n° 883/2004

Notion de changement de circonstances survenant pour l’un des parents de membres de la famille

Collision entre les deux droits dérivés des enfants

 

Domiciliés en France depuis le 01.08.2015, les époux D.__ et C.__ ont deux enfants, A.__ né en 2014 et B.__ né en 2017. Alors qu’il allait reprendre une activité lucrative en Suisse à partir du 01.09.2017, l’époux C.__ a indiqué à la Caisse Primaire d’Assurances Maladie de Haute-Savoie (CPAM Haute-Savoie) qu’il exerçait son droit d’option pour le régime français de l’assurance-maladie et demandait à être affilié à celui-ci, pour lui et ses enfants. L’époux C.__ et les deux enfants ont été affiliés à la CPAM Haute-Savoie dès le 01.09.2017.

L’épouse D.__, qui avait travaillé du 01.09.2015 au 31.01.2018 en Suisse, puis du 01.02.2018 au 31.08.2018 en France, a été engagée auprès du canton de Genève dès le 01.09.2018. A cette occasion, elle a demandé à une caisse-maladie suisse de l’assurer, elle et ses enfants, pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. La caisse-maladie l’a informée qu’elle n’était pas en mesure d’affilier les enfants à l’assurance-maladie obligatoire suisse, en raison des dispositions du droit communautaire en matière de coordination des régimes de la sécurité sociale. Le 04.07.2019, la caisse-maladie a rendu une décision par laquelle elle a refusé d’affilier les deux enfants à l’assurance-maladie obligatoire. Sur opposition des époux D.__ et C.__, elle a maintenu son point de vue par décision sur opposition du 16.08.2019.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 31/19 – 16/2020 – consultable ici)

La juridiction cantonale a considéré qu’il existait un conflit entre les règles ordinaires régissant l’affiliation à l’assurance-maladie et celles régissant le droit d’option. Alors que, selon les premières, les membres de la famille d’un travailleur exerçant une activité salariée en Suisse qui ne travaillent pas ni ne résident dans cet État sont également tenus de s’affilier en Suisse à titre individuel, les secondes prévoient que les membres de la famille d’un travailleur exerçant une activité salariée en Suisse qui a irrévocablement fait usage de son droit d’option sont liés par le choix du travailleur.

Selon les juges cantonaux, en fonction du choix de chacun des parents des enfants, deux possibilités d’assurance théoriques s’offraient à A.__ et B.__: la première par le biais de leur père qui avait exercé son droit d’option et avait demandé à être exempté de l’obligation de s’assurer en Suisse; la seconde par le biais de leur mère qui avait décidé de s’assurer en Suisse. Dans les deux éventualités, les enfants étaient titulaires d’un droit dérivé découlant de la soumission de l’un de leurs parents à un régime d’assurance-maladie.

De l’avis de l’autorité judiciaire cantonale, dès lors qu’une telle situation pouvait aboutir à une double affiliation qu’il y avait lieu d’éviter, il convenait de s’inspirer de l’art. 32 par. 1 du Règlement n° 883/2004 – qui n’était pas directement applicable à défaut d’aborder expressément le présent cas de figure – pour en déduire la solution suivante. Dans la mesure où le rattachement des enfants au régime français de l’assurance-maladie par le truchement de leur père existait uniquement en raison du lieu de résidence de celui-ci, il devait céder le pas au rattachement à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie par le truchement de leur mère fondé sur l’exercice d’une activité lucrative en Suisse. Aussi, l’adhésion des enfants à l’assurance-maladie suisse à partir du 01.09.2018 devait-elle être admise.

Par jugement du 04.06.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision sur opposition en ce sens que les enfants sont assurés pour l’assurance obligatoire des soins auprès de la caisse-maladie depuis le 01.09.2018.

 

TF

Fors alternatifs subsidiaires en cas de domicile à l’étranger – 58 LPGA

Le Tribunal fédéral examine d’office les conditions formelles de validité et de régularité de la procédure de première instance (ATF 135 V 124 consid. 3.1; 132 V 93 consid. 1.2 et les références; cf. aussi ULRICH MEYER/JOHANNA DORMANN, in Commentaire bâlois, Bundesgerichtsgesetz, 3e éd. 2018, n° 8 ad art. 106), parmi lesquelles figure la compétence à raison du lieu du tribunal qui a statué.

Cette compétence est mise en doute par l’OFSP, selon lequel la procédure en Suisse aurait dû être entamée dans le canton de Genève, lieu d’activité de D.__, qui avait directement demandé à la caisse-maladie de l’affilier elle et ses enfants, sans passer par l’institution compétente du lieu de sa résidence (la CPAM). Ce doute est mal fondé : en tant que destinataires de la décision administrative, les époux D.__ et C.__ étaient en droit de saisir le tribunal des assurances du canton du dernier domicile en Suisse de leurs parents (cf. art. 23 et 25 al. 1 CC), conformément à l’art. 58 al. 2 LPGA. Cette disposition prévoit deux fors alternatifs subsidiaires en cas de domicile à l’étranger, la partie recourante ayant le choix entre celui au lieu du dernier domicile en Suisse et celui au lieu de domicile du dernier employeur en Suisse (JEAN MÉTRAL, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 7 ad art. 58; IVO SCHWEGLER, in Commentaire bâlois, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, n° 18 ad art. 58; UELI KIESER, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], 4e éd. 2020, n° 33 ad art. 58).

 

Droit d’option en matière d’assurance-maladie

En relation avec le droit d’option en matière d’assurance-maladie, qui peut être exercé notamment par les personnes soumises aux dispositions légales suisses qui résident en France, on rappellera à la suite des juges cantonaux que le ch. 3 let. a de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004 (complété par l’annexe II de l’ALCP, section A ch. 1 let. i « Suisse », ch. 3 let. a) définit les catégories de personnes qui, bien que ne résidant pas en Suisse, sont soumises au droit de l’assurance-maladie suisse. Parmi celles-ci, figurent les personnes qui exercent une activité salariée ou non salariée en Suisse (ch. 3 let. a, sous i, de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse » en relation avec l’art. 11 par. 3 let. a du Règlement n° 883/2004), ainsi que les membres de leur famille, sous réserve d’exceptions non pertinentes en l’espèce (annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse », ch. 3 let. a, sous iv). Les membres de la famille des travailleurs salariés ou non salariés concernés sont en principe tenus de s’assurer également en Suisse, dans l’optique d’une couverture d’assurance familiale. Le droit (ou l’obligation) des membres de la famille correspond à un droit dérivé, lié à celui du travailleur. Ce droit n’existe cependant que si le membre de la famille ne dispose pas lui-même d’un droit (ou d’une obligation) propre fondé sur l’exercice d’une activité lucrative ou sur la perception d’une rente propre ou de prestations en espèces de l’assurance-chômage (ATF 143 V 52 consid. 6.2.2.2; JEAN MÉTRAL/ANDREA ROCHAT, Assurances sociales et aide sociale: jurisprudence du Tribunal fédéral relative à l’Accord sur la libre circulation des personnes, Annuaire suisse de droit européen 2017/2018, p. 537).

Ensuite, le ch. 3 let. b de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse », prévoit notamment que les personnes soumises aux dispositions juridiques suisses en vertu du titre II du règlement (let. a, sous i) peuvent, à leur demande, être exemptées de l’assurance (-maladie) obligatoire tant qu’elles résident en France (parmi d’autres États énumérés) et qu’elles prouvent qu’elles y bénéficient d’une couverture en cas de maladie. Cette possibilité est appelée « droit d’option ». La demande y relative doit être déposée dans les trois mois qui suivent la survenance de l’obligation de s’assurer en Suisse (ch. 3 let. b, sous aa, première phrase). Elle vaut pour l’ensemble des membres de la famille résidant dans le même État (ch. 3 let. b, sous bb).

S’agissant des modalités d’exercice du droit d’option entre la Suisse et la France, les deux États parties ont convenu de l’Accord du 7 juillet 2016 entre les autorités compétentes de la Confédération suisse et de la République française concernant la possibilité d’exemption de l’assurance-maladie suisse (entré en vigueur le 1er octobre 2016; ci-après: accord du 7 juillet 2016), dont l’objet est de préciser dans les relations suisso-françaises les conditions d’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse en application du ch. 3 let. b, « Suisse », de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004 et la procédure y relative (art. 1 par. 1).

L’art. 2 par. 2 de l’accord du 7 juillet 2016 prévoit que « l’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse prévue à la lettre b du chiffre 3 sous ‘Suisse’ de l’annexe Xl du règlement (CE) no 883/2004 est définitive et irrévocable, sous réserve de la survenance d’un nouveau fait générateur de son exercice. Les faits générateurs de l’exercice de cette exemption se limitent à la prise d’activité en Suisse, à la reprise d’activité en Suisse après une période de chômage, à la prise de domicile en France ou au passage du statut de travailleur à celui de pensionné. Les modifications de l’état civil ou les changements de composition de la cellule familiale (par exemple naissance ou décès d’un membre de la famille) ne sont pas considérés comme de nouveaux faits générateurs ».

Le caractère relativement irrévocable du droit d’option – en ce sens qu’il peut être exercé une nouvelle fois lorsqu’un nouveau fait générateur se produit (arrêt 9C_561/2016 du 27 mars 2017 consid. 7 et 8) – avait déjà été arrêté par les autorités compétentes en Suisse et en France dès 2002 et figuraient dès 2008 dans une « Note conjointe relative à l’exercice du droit d’option en matière d’assurance maladie dans le cadre de l’Accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et l’Union européenne ». Cette Note a été plusieurs fois modifiée par la suite afin d’unifier la procédure d’exercice dudit droit, l’exercice unique du droit d’option ayant été maintenu (cf. Introduction de la Note conjointe du 23 mai 2014 [« Le droit d’option ne peut être exercé qu’une seule fois, à moins qu’un nouveau fait générateur de son exercice ne survienne. »], document consultable sous https://www.bsv.admin.ch/dam/bsv/de/dokumente/int/andere/note_conjointe_relativealexercicedudroitdoptionenmatieredassuran.pdf.download.pdf/note_conjointe_relativealexercicedudroitdoptionenmatieredassuran.pdf; voir également, GHISLAINE RIONDEL, La prise en charge des soins de santé dans un contexte transfrontalier européen, 2016, no 675 p. 344; GEBHARD EUGSTER, in Commentaire bâlois, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, n° 113 ad art. 3 LAMal).

Le droit suisse a été adapté pour tenir compte du droit d’option instauré par la réglementation européenne. Selon l’art. 2 al. 6 OAMal – disposition qui doit être lue en corrélation avec les art. 3 al. 3 let. a LAMal et 1 al. 2 let. d OAMal -, sont, sur requête, exceptées de l’obligation de s’assurer les personnes qui résident dans un État membre de l’UE, pour autant qu’elles puissent être exceptées de l’obligation de s’assurer en vertu de l’ALCP et de son annexe II et qu’elles prouvent qu’elles bénéficient dans l’État de résidence et lors d’un séjour dans un autre État membre de l’Union européenne et en Suisse d’une couverture en cas de maladie.

 

Assurance des membres de la famille

Pour éviter une double assurance des membres de la famille, qui pourrait résulter d’une situation où leur droit (ou obligation) dérivé dans un État partie entre en collision avec leur droit (ou obligation) propre ou autonome à s’assurer dans un autre État partie, ainsi que pour assurer une répartition des charges à l’intérieur de l’Union européenne, dans la mesure où des systèmes fondés sur une couverture d’assurance universelle, financée par les impôts et ouverte à toutes les personnes domiciliées sur le territoire de l’État membre, sont concernés, l’art. 32 du Règlement n° 883/2004 prévoit une règle de conflit (ATF 143 V 52 consid. 6.3.2; MÉTRAL/ROCHAT, op. cit., p. 537). Les termes en sont les suivants:

  1. « Un droit à prestations en nature autonome découlant de la législation d’un État membre ou du présent chapitre prévaut sur un droit à prestations dérivé bénéficiant aux membres de la famille. Par contre, un droit à prestations en nature dérivé prévaut sur les droits autonomes lorsque le droit autonome dans l’État membre de résidence découle directement et exclusivement du fait que la personne concernée réside dans cet État membre.
  2. Lorsque les membres de la famille d’une personne assurée résident dans un État membre selon la législation duquel le droit aux prestations en nature n’est pas subordonné à des conditions d’assurance ou d’activité salariée ou non salariée, les prestations en nature sont servies pour le compte de l’institution compétente de l’État membre où ils résident, pour autant que le conjoint ou la personne qui a la garde des enfants de la personne assurée exerce une activité salariée ou non salariée dans ledit État membre ou perçoive une pension de cet État membre sur la base d’une activité salariée ou non salariée. »

Il s’agit d’une disposition qui ne règle pas seulement la priorité entre les droits propres et les droits dérivés des membres de la famille, mais d’une norme de conflit qui détermine de façon complète et étendue le droit applicable également en ce qui concerne le statut en tant que personne assurée, y compris une éventuelle obligation de cotisations (ATF 143 V 52 consid. 6.3.2; FRANK SCHREIBER, in Schreiber/Wunder/Dern, VO [EG] Nr. 883/2004, Verordnung zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, Kommentar, 2012, n° 1 ad art. 32 Règlement n° 883/2004; KARL-JÜRGEN BIEBACK, in Maximilian Fuchs [éd.], Europäisches Sozialrecht, 7e éd. 2013, Baden-Baden, n° 3 ss ad art. 32 Règlement n° 883/2004).

L’art. 32 du Règlement n° 883/2004 pose le principe qu’un droit autonome a la priorité sur un droit dérivé, à moins que le droit autonome ne repose directement et exclusivement sur la résidence. Le droit autonome fondé sur la seule résidence cède alors exceptionnellement le pas au droit dérivé fondé sur l’assurance. En revanche – selon le second par. de la disposition -, lorsque le conjoint ou la personne qui a la garde des enfants exerce une activité salariée ou non salariée dans l’État de résidence de la famille ou perçoit une rente d’une institution de cet État, les droits de l’État de résidence ont la priorité (ATF 143 V 52 consid. 6.3.2.1, ainsi que sur l’examen du droit propre ou du droit dérivé à une prestation en nature, consid. 6.3.2.2; BIEBACK, op. cit., n° 3 ss ad art. 32 Règlement n° 883/2004).

 

La présente constellation soulève la question de savoir si un changement de circonstances survenant pour l’un des parents de membres de la famille, et qui lui ouvre le droit d’exercer le choix du système d’assurance-maladie (droit d’option), est susceptible d’entraîner également une modification pour ces membres de la famille, dont l’affiliation à l’assurance-maladie – qui relève d’un droit dérivé – découlait jusque-là du statut de l’autre parent. Concrètement, pour la mère des enfants, la reprise d’une activité salariée en Suisse, alors qu’elle est domiciliée en France, lui permettait d’exercer le droit d’option en faveur de l’assurance-maladie française. Il s’agit, en tant que tel, d’un fait correspondant à l’une des éventualités mentionnées à titre de faits générateurs par les deux États parties concernés. L’épouse D.__ n’a cependant pas fait usage du droit d’option. Elle a dès lors été assurée à l’assurance-maladie obligatoire suisse, conformément au ch. 3 let. a, sous i, de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse », en relation avec l’art. 11 par. 3 let. a du Règlement n° 883/2004, ce dont se prévalent les enfants intimés en invoquant ledit ch. 3 let. a, sous iv, pour fonder leur droit à être assurés en Suisse.

Le ch. 3 let. a et b de l’annexe XI, « Suisse » du Règlement n° 883/2004 ne répond pas directement à la question soulevée, pas plus qu’une autre disposition de ce règlement.

Conformément au ch. 3 let. b de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004, la demande présentée (notamment) par la personne soumise aux dispositions juridiques suisses en vertu du titre II du règlement vaut pour l’ensemble des membres de la famille résidant dans le même État (ch. 3 let. b, sous bb). Elle ne concerne que les membres de la famille de la personne concernée qui ne disposent pas d’un statut propre du droit des assurances sociales (« Sozialrechtsstatut ») du fait, par exemple, qu’ils exerceraient eux-mêmes une activité lucrative. Il s’agit d’un mécanisme d’affiliation familiale, dans lequel la qualité du chef de la famille s’étend à l’ensemble de ses membres. En raison de la dépendance de l’obligation d’assurance des membres de la famille de celle de la personne exerçant l’activité lucrative en Suisse, le droit d’option ne peut pas être exercé par chaque membre de la famille individuellement (EUGSTER, op. cit., n° 110).

La disposition, qui ne comprend pas de règle détaillée sur les modalités de l’exercice du droit d’option, a été précisée en ce sens que la mise en œuvre de ce droit pour les relations entre la Suisse et la France a fait l’objet d’une pratique commune et d’un accord entre les deux États, comme indiqué ci-avant.

En l’occurrence, deux éléments déterminants résultent de l’accord du 7 juillet 2016 et de la procédure qui y a été prévue (art. 3 par. 1 relatif au formulaire conjoint). En premier lieu, le choix du système d’assurance-maladie applicable est irrévocable et ne peut pas être modifié ultérieurement, sous réserve d’un nouveau fait générateur de son exercice (cf. « Choix du système d’assurance-maladie », formulaire de choix du système d’assurance-maladie à l’intention de ressortissants suisses ou communautaires résidant en France et exerçant une activité en Suisse ou bénéficiant exclusivement d’une rente du régime suisse de sécurité sociale [accessible sur le site Internet de l’OFSP, www.bag.admin.ch, sous Thèmes, Assurance-maladie, Affaires internationales UE/AELE, Obligation de s’assurer]). En second lieu, les membres inactifs de la famille d’un travailleur frontalier résidant dans le même État suivent le sort de celui-ci, dès lors que son choix vaut aussi pour ceux-là. On peut en déduire que le droit d’option est considéré comme immuable en principe, les conditions d’un nouvel exercice étant énumérées de façon restrictive; il s’agit ainsi d’éviter un changement réitéré entre les deux systèmes d’assurance-maladie. Par ailleurs, le rattachement des membres de la famille au travailleur frontalier est maintenu aussi longtemps qu’ils n’exercent pas eux-mêmes une activité salariée ou non salariée et qu’ils peuvent alors, selon les circonstances, exercer leur propre droit d’option autonome.

En conséquence, compte tenu de la dépendance entre l’affiliation des membres de la famille à l’assurance-maladie du lieu de résidence et celle du travailleur frontalier en vertu du choix exercé par celui-ci en faveur de ce système d’assurance, le nouveau fait générateur permettant de modifier l’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse doit survenir en la personne même des membres de la famille concernés ou du travailleur frontalier. L’affiliation des membres de la famille en cause (qui relève d’un droit dérivé) constitue en effet la conséquence de l’exercice du droit d’option par leur parent travailleur frontalier à la suite de la prise d’activité lucrative en Suisse. Tant que la situation de celui-ci ou des membres de sa famille ne se modifie pas sous l’angle des faits générateurs reconnus comme tels, l’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse doit être considérée comme définitive et irrévocable.

En l’espèce, l’époux C.__ a fait usage du droit d’option au sens du ch. 3 let. b de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004, à partir du 01.09.2017, en raison de l’exercice d’une activité salariée en Suisse dès cette date. Il est incontesté que la demande qu’il a alors déposée valait pour l’ensemble des membres de la famille résidant en France (let. b, sous bb, de la disposition) et incluait les enfants, l’exercice du droit d’option par leur père entraînant pour eux un droit dérivé d’être affiliés au même régime d’assurance-maladie que lui. Les enfants le relèvent du reste en indiquant que les membres inactifs de la famille d’un travailleur frontalier suivent le sort de la personne active dans la famille selon le ch. 3 de l’Annexe XI, « Suisse ». Or conformément aux modalités d’exercice du droit d’option convenues entre la Suisse et la France prévues par l’accord du 7 juillet 2016, l’exemption de l’assurance-maladie suisse pour laquelle a opté l’époux C.__, et qui s’applique également aux enfants, ne peut pas être révoquée à moins que ne survienne un nouveau fait générateur de son exercice en la personne du prénommé ou de ses enfants.

En constatant que deux possibilités d’assurance théoriques s’offraient aux enfants du fait des choix respectifs de leurs parents, la juridiction cantonale n’a pas suffisamment pris en considération que le choix de l’époux C.__ a été exercé antérieurement à l’affiliation de la mère des enfants à l’assurance-maladie suisse. Ce choix a entraîné la soumission des enfants au régime d’assurance-maladie français, sans qu’une modification ne soit survenue par la suite à titre de fait générateur.

L’obligation d’affiliation de leur mère à l’assurance-maladie suisse – et sa décision de ne pas faire usage du droit d’option – ne constitue pas un tel événement pour les enfants, dans la mesure où il n’est pas survenu en la personne de leur père, dont dépend leur affiliation au régime d’assurance-maladie français. Il n’en est pas non plus résulté un risque de double affiliation puisque les enfants ont été exemptés de l’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire suisse antérieurement au changement d’assurance survenu pour leur mère. Dans cette mesure, ils ne sont pas visés par les dispositions de l’accord du 7 juillet 2016 concernant « les modalités d’exemption de l’assurance-maladie suisse et de radiation de l’assurance-maladie française des personnes en situation d’affiliation simultanée aux régimes suisse et français d’assurance-maladie, qui n’ont pas demandé formellement une exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse selon la lettre b du chiffre 3 sous ‘Suisse’ de l’annexe XI du règlement (CE) n° 883/2004 » (cf. art. 1 par. 2 dudit accord), dont l’art. 6 règle les situations d’affiliation simultanée). En conséquence, comme les règles particulières prévues par le ch. 3 let. b de l’Annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004 ont valablement trouvé application, on ne saurait considérer que l’exercice de la nouvelle activité salariée de la mère à Genève, et son affiliation à l’assurance-maladie suisse, a ouvert une nouvelle possibilité d’assurance pour les enfants, ou une nouvelle obligation d’assurance, dès lors qu’ils ont été exemptés valablement de l’assurance-maladie obligatoire suisse conformément aux modalités d’exercice du droit d’option dont avait fait usage leur père.

 

Collision entre les deux droits dérivés des enfants

La solution du litige n’est pas différente sous l’angle d’une collision entre les deux droits dérivés des intimés, le premier lié au droit autonome de leur père à s’affilier au régime d’assurance français en vertu du ch. 3 let. b de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004, le second au droit autonome (respectivement à l’obligation) de leur mère de s’affilier à l’assurance-maladie obligatoire suisse conformément à la let. a sous i de cette norme.

L’art. 32 par. 1 du Règlement n° 883/2004 ne traite pas de la présente situation, où sont en cause des droits dérivés de chacun des parents des enfants, mais de l’ordre de priorité entre un droit autonome et un droit dérivé dont bénéficie un membre de la famille. En outre, le rattachement des enfants au régime français de l’assurance-maladie par le biais de l’exercice du droit d’option par leur père ne peut pas être considéré comme étant fondé directement et uniquement sur le lieu de résidence de celui-ci. Le droit découlant « directement et exclusivement du fait que la personne concernée réside dans cet Etat membre » est défini par le par. 2 de la disposition, en ce sens qu’il « n’est pas subordonné à des conditions d’assurance ou d’activité salariée ou non salariée » (BIEBACK, op. cit., n° 5 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Tel n’est pas le cas du droit autonome du père ni du droit dérivé des enfants à l’affiliation au régime français d’assurance, déjà parce que c’est l’exercice d’une activité salariée en Suisse qui avait ouvert la possibilité de choisir ce régime; ces droits ne découlent dès lors pas « directement et exclusivement du fait que la personne concernée réside » en France, au sens de l’art. 32 par. 1, 2e phrase, du Règlement n° 883/2004.

La réglementation des situations de collision prévue par l’art. 32 du Règlement n° 883/2004 n’est pas complète. Elle ne règle pas la collision entre deux droit dérivés, qualifiée de plutôt invraisemblable par la doctrine (SCHREIBER, op. cit., n° 9 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Pour un tel cas, lorsque les enfants peuvent faire valoir des droits dérivés à la fois à l’égard de l’État compétent du père et de celui de la mère, la doctrine donne la priorité à la prétention à l’encontre de l’institution du lieu de résidence (SCHREIBER, loc. cit.; cf. aussi BIEBACK, op. cit., n° 9 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Il y a lieu, en effet, en l’absence d’un autre point de rattachement, de se référer au principe juridique de l’art. 11 par. 3 let. e du Règlement n° 883/2004 (soumission à la législation de l’État de résidence) et d’admettre la priorité de la prétention à l’encontre de l’institution du lieu de résidence (STÉPHANIE KLEIN, in Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, EU-Sozialrecht, 2010, n° 11 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Il s’agit aussi d’éviter que le droit des membres de la famille de choisir entre deux institutions compétentes puisse être exercé à de multiples occasions, où l’État compétent peut être changé « à volonté » (voir à ce sujet, ainsi que de manière générale sur la lacune relative à l’art. 32 du Règlement n° 883/2004 et les propositions d’amendement en cours, FILIP VAN OVERMEIREN [éd.], Impact assessment of the revision of selected provisions of Regulations 883/2004 and 987/2009, Analytical Study 2013, trESS Training and reporting on European Social Security, p. 21 in fine et p. 19 ss).

Il résulte de ce qui précède que les enfants n’ont pas à être assurés à l’assurance obligatoire des soins suisse à partir du 01.09.2018, le refus prononcé par la caisse-maladie le 16.08.2019 étant conforme au droit.

 

Le TF admet le recours de la caisse-maladie, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 9C_490/2020 consultable ici

 

 

Jurisprudence, Responsabilité civile RC

4A_189/2020 (i) du 25.05.2021 – Responsabilité civile de l’employeur – Accident de chantier – Faute concomitante du lésé

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_189/2020 (i) du 25.05.2021

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Responsabilité civile de l’employeur – Accident de chantier – Faute concomitante du lésé

 

D.__ était un père de famille et un employé de la succursale de Mendrisio de A.__ SA, une société dont B.__ était l’unique directeur. Le 23.07.2007, D.__ avait laissé sur un terrain en pente un chariot élévateur, chargé et non immobilisé, qui s’est spontanément mis à bouger. Il s’est retrouvé coincé par le chariot élévateur et est tombé d’un talus raide suivi d’un mur de 5,6 m, soit d’une hauteur totale d’environ 8 m. Il est décédé quelques heures après l’accident des suites de ses graves blessures.

La procédure pénale engagée par le ministère public à l’encontre de B.__ et E.__ à la suite de l’accident du 23.07.2007 s’est terminée par une ordonnance de non-lieu pour le premier et un acquittement de toutes les charges pour le second. B.__ a été considéré avoir pris les mesures de sécurité nécessaires et avoir donné des instructions à E.__ pour qu’il le fasse. En revanche, les tribunaux ont considéré que ce dernier ne pouvait être tenu responsable de la sécurité du travail de A.__ SA, puisqu’il n’avait pas été suffisamment formé et qu’il n’y avait pas eu de transfert des compétences et responsabilités.

 

Procédures cantonales

Le 30.12.2013, C.__, fils de D.__, a entamé une procédure judiciaire contre A.__ SA et B.__ afin qu’ils soient condamnés solidairement à lui verser 43’000 francs, plus intérêts, pour la perte de soutien (13’000 francs) et le tort moral (30’000 francs). Le tribunal a fait partiellement droit à la requête et a condamné les défendeurs solidairement à verser au demandeur 14’492 CHF plus intérêts (7’152 CHF pour la perte de soutien et 17’000 CHF pour le préjudice moral, réduit de 40% en raison de la faute concomitante de la victime dans l’accident). Le tribunal reproche aux défendeurs, d’une part, de ne pas avoir installé une barrière à la limite du talus et, d’autre part, reproche à la victime un comportement imprudent en laissant le chariot élévateur sans l’avoir fixé correctement.

 

Par arrêt du 21.02.2020, la chambre civile de la Cour d’appel a rejeté le recours formé par A.__ SA et B.__, tout en accueillant partiellement le recours formé par C.__, portant le montant que les défendeurs doivent verser à la demanderesse à CHF 17’042. Le tribunal cantonal a réduit la réduction du tort moral pour la faute concomitante de la victime de 40% à 25%. Le tribunal cantonal a considéré que l’absence de garde-corps ou de barrière à la limite entre le chantier et le talus constituait une violation grave des règles de sécurité. Elle a considéré que la société n’avait employé que formellement un spécialiste de la sécurité, la personne désignée ne disposant pas de la formation et des qualifications nécessaires, et que B.__, en tant qu’administrateur unique de la société, avait une position de garant vis-à-vis du travailleur. S’agissant du comportement de ce dernier, il a indiqué qu’il était seulement prouvé qu’il avait laissé le chariot élévateur sans assurance, une imprudence qui, mise en relation avec les omissions des défendeurs, ne justifiait qu’une réduction de 25 % de l’indemnité pour tort moral.

 

TF

La valeur litigieuse étant de CHF 24’152, la limite de CHF 30’000 prévu à l’art. 74 al. 1 lit. b LTF pour la recevabilité d’un recours en matière civile n’est pas atteinte, de sorte que l’arrêt attaqué n’est susceptible que d’un recours subsidiaire en matière constitutionnelle.

 

Faute de l’employeur et faute concomitante de la victime

A.__ SA et B.__ contestent qu’on puisse leur reprocher une faute grave pour le défaut d’installation d’une barrière, mais considèrent qu’on peut tout au plus leur reprocher une négligence. Ils relèvent que personne n’avait jamais soulevé la nécessité d’une telle protection avant l’accident, que même le juge pénal ne l’avait pas considérée comme essentielle dans son appréciation et que l’expert de la SUVA avait même oublié de relever dans son rapport d’accident une violation de l’article 19 de l’ordonnance sur la prévention des accidents en raison de l’absence de garde-corps, et qu’il n’avait pas été tenu compte du fait que l’administrateur unique avait chargé un employé au nom de la société de veiller à la sécurité dans l’entreprise.

Le Tribunal fédéral relève que, contrairement à ce que semblent croire les recourants, même la négligence constitue une faute dans le cadre de la responsabilité délictuelle (arrêt 4A_608/2017 du 30 avril 2018 consid. 3.1). Indépendamment de ce qui vient d’être observé, ce qui est exposé dans le recours quant à la gravité de la faute n’est qu’une critique appellatoire des considérations des juges cantonaux qui est totalement incapable de démontrer son arbitraire.

En ce qui concerne la faute de la victime, ils font valoir qu’elle était si grave qu’elle aurait dû entraîner une réduction de 75% de l’indemnisation accordée. Ils considèrent que les omissions du travailleur étaient telles qu’elles ne pouvaient être considérées comme un simple oubli. Ils citent un extrait d’un manuel de formation des caristes, annexé selon eux à la « procédure pénale devant la CRP », décrivant les précautions à prendre par un travailleur utilisant un chariot élévateur et affirment que celles-ci n’ont pas été suivies.

Concrètement, les requérants ne satisfont pas, une fois de plus, aux exigences posées par la motivation d’un recours subsidiaire en matière constitutionnelle, recours qui ne permet pas de réviser librement l’arrêt attaqué, en s’appuyant en outre sur un document produit dans le cadre d’une autre procédure. Ils semblent également ignorer le fait que la cour cantonale a également reconnu que l’employé aurait dû immobiliser le chariot élévateur et n’abordent pas la pondération des fautes respectives dans l’arrêt attaqué pour déterminer le degré de réduction de manière à tenter de le faire apparaître comme arbitraire.

 

Le TF rejette le recours de A.__ SA et B.__.

 

 

Arrêt 4A_189/2020 consultable ici

Proposition de citation : 4A_189/2020 (i) du 25.05.2021 – Responsabilité civile de l’employeur – Accident de chantier – Faute concomitante du lésé, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2021/08/4a_189-2020)

 

Assurance-chômage LACI, Jurisprudence, Prévoyance professionnelle

9C_106/2021 (d) du 06.07.2021 – destiné à la publication – Début de la couverture d’assurance LPP d’un chômeur – 10 al. 1 LPP / Début (théorique) du droit à l’indemnité chômage / 8 LACI – 28 LACI / Confirmation et précision de la jurisprudence (ATF 139 V 579)

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_106/2021 (d) du 06.07.2021, destiné à la publication

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt original fait foi

Cf. également le résumé in Bulletin de la prévoyance professionnelle n° 157 consultable ici

 

Début de la couverture d’assurance LPP d’un chômeur / 10 al. 1 LPP – 1 al. 1 Ordonnance sur la prévoyance professionnelle obligatoire des chômeurs

Début (théorique) du droit à l’indemnité chômage / 8 LACI – 28 LACI

Confirmation et précision de la jurisprudence (ATF 139 V 579)

 

Assuré, né en 1958, a été employé comme directeur général d’une société anonyme jusqu’au 31.10.2014.

En juin 2013, il a déposé une demande AI en raison de troubles psychiques et cardiaques. L’office AI a octroyé des mesures d’intervention précoce et de réinsertion du 01.02.2014 au 30.04.2015.

Le 30.06.2015, l’assuré s’est inscrit au chômage afin de bénéficier d’indemnités journalières. L’office cantonal de l’économie et du travail a constaté que l’assuré était apte au placement à partir du 01.08.2015 et devait se conformer aux prescriptions de contrôle à partir de cette date.

Dès le 22.09.2015, l’assuré a été en incapacité de travail. L’assuré aurait eu droit à des indemnités chômage dès le 01.08.2015 (selon la décision de l’office cantonal de l’économique et du travail) ; lors de la survenance de l’incapacité de travail, il n’avait pas encore reçu de prestations de l’assurance chômage car il percevait encore des indemnités journalières de maladie pour la même période.

Par décision du 02.05.2018, l’office AI a reconnu le droit de l’assuré à une demi-rente AI (degré d’invalidité de 55%) avec effet rétroactif au 01.09.2016.

De l’expertise médicale pluridisciplinaire, il appert que depuis le 18.11.2013, aucune incapacité de travail n’a été médicalement attestée en son temps et qu’une incapacité durable de travail, de 50%, dans l’activité habituelle existe à compter du 22.09.2015, soit depuis la récidive des troubles cardiaques. Les médecins-experts ont tenu compte des rapports des médecins-traitants et des résultats des examens qu’ils ont eux-mêmes réalisés. La capacité de travail de l’assuré n’était plus limitée d’un point de vue psychologique au-delà de fin juin 2013. La capacité de travail n’était pas non plus restreinte sur le plan pneumologique, mais l’était uniquement sur le plan cardiologique en raison de la rechute subie en septembre 2015. Les experts ont ainsi conclu qu’une incapacité de travail de 50% n’a existé qu’à partir du 22.09.2015.

En juin 2018, l’assuré a demandé des prestations d’invalidité au titre de la prévoyance professionnelle obligatoire pour les chômeurs auprès de la Fondation institution supplétive LPP (ci-après : institution supplétive). L’institution supplétive a rejeté la demande par courrier du 28.12.2018. Selon elle, il n’y avait pas de couverture d’assurance, l’assuré n’ayant pas perçu d’indemnités journalières chômage lorsqu’il est devenu invalide en septembre 2015. L’institution supplétive a maintenu cette position dans d’ultérieures correspondances.

 

Procédure cantonale (arrêt BV.2019.00061 – consultable ici)

La décision de rente de l’office AI n’étant pas contraignante, la question de la date de survenance de l’incapacité de travail dont la cause a conduit à l’invalidité (art. 23 lit. a LPP) a été examinée librement par le tribunal cantonal. La cour cantonale s’est essentiellement basée sur l’expertise pluridisciplinaire. Un lien de connexité matérielle a été retenu entre les troubles maladifs existant au moment du dépôt de la demande AI en juin 2013 et ceux attestés en septembre 2015, car les atteintes à la santé incluaient à la composante d’épuisement et le problème cardiaque. En revanche, elle a nié le lien de connexité temporelle : les juges cantonaux ont retenu que l’assuré avait retrouvé sa capacité de travail dès le 18.11.2013 avant de se retrouver à nouveau en incapacité de travail à 50% dès le 22.09.2015.

Par jugement du 17.12.2020, admission de la demande par le tribunal cantonal, condamnant l’institution supplétive a octroyé à l’assuré une demi-rente d’invalidité à compter du 01.09.2016, majorée d’un intérêt moratoire de 1%.

 

TF

En vertu de l’art. 23 lit. a LPP, ont droit à des prestations d’invalidité les personnes qui sont invalides à raison de 40 % au moins au sens de l’AI, et qui étaient assu­rées lorsqu’est survenue l’incapacité de travail dont la cause est à l’origine de l’invalidité. La condition préalable est l’existence d’une étroite connexité matérielle et temporelle entre l’incapacité de travail initiale et l’invalidité justifiant l’octroi d’une rente (ATF 134 V 20 consid. 3.2 et les références ; cf. ATF 144 V 58 pour la connexité temporelle).

Selon l’art. 2 al. 3 LPP, les bénéficiaires d’indemnités journalières de l’assurance-chômage sont soumis à l’assurance obligatoire en ce qui concerne les risques de décès et d’invalidité. Au sens de l’art. 10 al. 1 LPP, l’assurance obligatoire commence, pour les bénéficiaires d’indemnités journalières de l’assurance-chômage, le jour où ils perçoivent pour la première fois une indemnité de chômage (cf. SVR 2011 BVG Nr. 30 p. 114, 9C_793/2010 consid. 4). En vertu de l’art. 1 al. 1 de l’ordonnance sur la prévoyance professionnelle obligatoire des chômeurs (RS 837.174), sont soumis à l’assurance obligatoire pour les risques de décès et d’invalidité les chômeurs qui ont droit aux indemnités journalières de l’assurance-chômage en vertu de l’art. 8 LACI ou touchent des indemnités conformément à l’art. 29 LACI (lit. a), et qui réalisent un salaire journalier coordonné selon l’art. 4 ou 5 (lit. b). L’assurance correspondante est fournie par l’institution supplétive (art. 60 al. 2 lit. e LPP).

Dans l’ATF 139 V 579, le Tribunal fédéral a considéré qu’à l’art. 10 al. 1 LPP, le législateur avait en vue le jour précis donnant droit à une indemnité pour le début de l’assurance obligatoire dans les trois versions linguistiques. Il était clair, dès le processus d’élaboration de la législation, que l’objectif était de garantir une couverture d’assurance pour le décès et l’invalidité « pendant le chômage » (consid. 4.1). Cette volonté du législateur serait contredite par une solution qui n’admettrait une protection d’assurance qu’au moment du versement effectif d’indemnités chômage. Ce n’est donc pas le moment du premier versement effectif des indemnités journalières qui importe, mais le moment à partir duquel l’indemnité journalière était due en vertu du droit de l’assurance-chômage et aurait dû être versée si la caisse d’assurance-chômage avait procédé correctement. Si l’on se basait sur la perception effective de l’indemnité journalière, le début de la couverture d’assurance dépendrait des coïncidences de l’action administrative, ce qui n’est pas raisonnable. Est ainsi déterminant le moment où commencent les jours donnant droit à l’indemnité. Est assurée toute personne qui remplit les conditions de l’art. 8 LACI et qui réalisent un salaire journalier coordonné selon la LPP.

Les faits à l’origine de l’ATF 139 V 579 diffèrent de ceux examinés en l’espèce dans la mesure où l’indemnité journalière n’a été versée que plus tard en raison d’une erreur de la caisse d’assurance chômage (elle a supposé à tort un report des prestations [ATF 139 V 579 consid. 4.3.2]). Toutefois, au-delà de cette constellation de cas particuliers, le Tribunal fédéral, après avoir interprété la disposition de l’art. 10 al. 1 LPP dans le sens d’un principe général, a reconnu à l’époque que ce n’est pas le premier versement effectif de l’indemnité journalière qui est déterminant pour le début de l’assurance, mais bien le moment à partir duquel l’indemnité journalière est due en vertu du droit de l’assurance-chômage, lequel est déterminé par l’art. 8 LACI (ATF 139 V 579 consid. 4.2 ; cf. également Brechbühl/Geckeler Hunziker, in : Schneider/Geiser/Gächter [éd.], BVG und FZG, 2e éd. 2019, n. 9 sur l’art. 10 LPP).

Le fait que les indemnités chômage ne soient pas versées – quand bien même les conditions de l’art. 8 LACI sont réalisées – peut également être dû au fait que des indemnités journalières de maladie ou d’accident sont versées pour la même période, comme le démontrent les faits du cas d’espèce.

Afin d’éviter une surindemnisation en cas de cumul d’indemnités de chômage et d’indemnités journalières de maladie ou d’accident, l’art. 28 al. 2 LACI prévoit que Les indemnités journalières de l’assurance-maladie ou de l’assurance-accidents qui représentent une compensation de la perte de gain sont déduites de l’indemnité de chômage. L’assurance-chômage est subsidiaire à l’assurance privée couvrant la perte de gain pour cause de maladie ou d’accident (art. 28 al. 2 et 4 LACI ; SVR 2021 ALV n° 6 p. 18, arrêt 8C_385/2020 du 4 novembre 2020 consid. 5.1 et les références).

Ainsi, bien que l’assuré ait rempli les conditions de l’art. 8 LACI dès le 01.08.2015, il n’a pas bénéficié d’indemnités de chômage car il percevait des indemnités journalières de maladie pour la même période.

Il n’y a pas de raisons manifestes pour que la jurisprudence selon l’ATF 139 V 579 ne soit pas aussi applicable lorsque l’indemnité chômage n’est pas versée en raison de la disposition de coordination de l’art. 28 al. 2 LACI. Dans ce cas également, selon les considérations de l’époque, qui se fondent sur l’interprétation littérale, historique, téléologique et systématique de l’art. 10 al. 1 LPP, le droit découlant de l’art. 8 LACI est déterminant pour le début de la couverture d’assurance auprès de l’institution supplétive (ATF 139 V 579 consid. 4.1 et 4.2).

Le Tribunal fédéral ne suit pas l’institution supplétive recourante lorsqu’elle se réfère à l’art. 4 de l’ordonnance sur la prévoyance professionnelle obligatoire des chômeurs, selon lequel le salaire journalier coordonné doit être assuré (al. 1), soit la différence positive de l’indemnité journalière de chômage moins le montant de coordination calculé sur une base journalière selon l’art. 3 al. 1 (al. 2). Toutefois, il ne résulte pas de cette disposition que l’indemnité chômage doit être versée pour qu’il y ait une différence positive et donc un salaire journalier coordonné. Au contraire, la détermination du montant de l’indemnité journalière de chômage est également nécessaire à l’examen de la question de savoir si, après déduction des indemnités journalières de maladie ou d’accident, une indemnité de chômage doit encore être versée.

De même, le parallèle avec les personnes percevant un gain intermédiaire n’est pas convaincant. En règle générale, ces personnes sont assurées pour la couverture des risques de vieillesse, de décès et d’invalidité en vertu de ses rapports de travail auprès de l’institution de prévoyance de son employeur temporaire. Pour ce qui est des indemnités journalières, elles sont assurées auprès de l’institution supplétive pour la couverture des risques de décès et d’invalidité (cf. Bulletin de la prévoyance professionnelle no 38 du 12 mars 1997, p. 10). Cela signifie qu’elles bénéficient d’une manière ou d’une autre d’une couverture de prévoyance professionnelle.

Dans le cas contraire – c’est-à-dire faire en sorte que l’assurance ne commence qu’au moment où les indemnités journalières de maladie sont inférieures à l’indemnité de chômage ou cesse complètement, l’indemnité de chômage étant alors versée (cf. SVR 2021 ALV n° 6 p. 18, 8C_385/2020 du 4 novembre 2020 consid. 6.3.3) -, cela reviendrait à accepter une lacune d’assurance qui n’a pas été voulue par le législateur (cf. à ce sujet ATF 139 V 579 consid. 4.1 in fine). En effet, l’assurance d’indemnités journalières de maladie n’offre pas de protection correspondante contre les risques de décès et d’invalidité (contrairement, par exemple, au régime de prévoyance de l’employeur temporaire en cas de gain intermédiaire).

A l’aune de ce qui précède, l’assuré était couvert auprès de l’institution supplétive pour les risques de décès et d’invalidité au moment de la survenance de l’incapacité de travail invalidante le 22.09.2015.

En résumé, la cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral en obligeant l’institution supplétive, en tant que caisse de pension compétente au moment de l’incapacité de travail en septembre 2015, à verser à l’assuré une rente d’invalidité dès le 01.09.2016.

 

Le TF rejette le recours de l’institution supplétive.

 

 

Arrêt 9C_106/2021 consultable ici

Cf. également le résumé in Bulletin de la prévoyance professionnelle n° 157 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_106/2021 (d) du 06.07.2021 – Début de la couverture d’assurance LPP d’un chômeur, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2021/08/9c_106-2021)

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_754/2020 (f) du 11.06.2021 – Restitution de prestations indûment touchées – Délai de péremption de la demande de restitution – 25 LPGA / Indemnités journalières versées en mains de l’employeur – 19 al. 2 LPGA – 49 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_754/2020 (f) du 11.06.2021

 

Consultable ici

 

Restitution de prestations indûment touchées – Délai de péremption de la demande de restitution / 25 LPGA

Indemnités journalières versées en mains de l’employeur / 19 al. 2 LPGA – 49 LAA

L’employeur – et non l’assuré – est obligé de restituer les IJ indûment perçues / 2 al. 1 let. c OPGA

Compensation de créances / 50 LAA

 

Assuré, né en 1977, a travaillé dès le 01.05.2015 pour B.__ Sàrl en tant que monteur de panneaux solaires.

Le 24.09.2015, il a été victime d’un accident de la route et a subi un syndrome cervical et dorsolombaire ainsi qu’une contusion au coude gauche. Le médecin traitant lui a attesté une incapacité de travail entière jusqu’au 18.01.2016. Le 17.02.2016, l’assurance-accidents a adressé à B.__ Sàrl un décompte d’indemnités journalières mentionnant un solde de 20’684 fr. 65 en faveur de cette société, en se réservant le droit de compenser le montant dû avec les créances à venir. Le 22.02.2016, l’assurance-accidents a compensé les primes encore en souffrance pour 2015 (2965 fr. 30) et 2016 (4082 fr. 35) avec le montant dû au titre d’indemnités journalières et a indiqué que le solde (13’637 fr.) serait viré sur le compte de l’employeur. Par pli du 25.02.2016, l’assurance-accidents a informé B.__ Sàrl qu’elle prenait en charge les prestations d’assurance pour les suites de l’accident de A.__ du 24.09.2015 et que celui-ci avait droit à une indemnité journalière de 183 fr. 05 par jour à partir du 27.09.2015.

Le 28.10.2016, l’assuré a été victime d’un nouvel accident en tombant d’un échafaudage et a souffert de contusions lombaires entraînant une incapacité totale de travail. Par courrier du 09.12.2016, l’assurance-accidents a informé B.__ Sàrl qu’elle prenait en charge les suites de cet évènement. Afin de pouvoir se déterminer en pleine connaissance de cause sur les prestations pour ce deuxième accident, l’assurance-accidents a demandé à l’assuré et à l’employeur de lui faire parvenir différents documents. Il ressort des fiches de salaire versées au dossier le 12.01.2017 que l’assuré aurait en octobre 2015 travaillé 205 heures et réalisé un salaire brut, sans les allocations familiales, de 7174 fr. 93; en novembre 2015, il aurait travaillé 199.5 heures pour un salaire brut de 6892 fr. 43 et en décembre 2015 189 heures pour un salaire brut de 6614 fr. 94; depuis janvier 2016, il serait payé au mois (salaire mensuel brut de 7500 fr.).

Après avoir confronté l’assuré avec ces documents le 26.04.2017 et avoir entrepris d’autres investigations, l’assurance-accidents a, par décision du 31.01.2018 confirmée sur opposition, retenu que l’assuré avait repris son travail à plein temps dès le 01.10.2015 au plus tard et qu’il n’avait donc plus droit aux indemnités journalières dès ce moment ; par conséquent, elle a réclamé à l’assuré la restitution des indemnités journalières versées à tort du 01.10.2015 au 17.01.2016, soit 19’952 fr. 45.

 

Procédure cantonale

Les juges cantonaux ont constaté en bref que les fiches de salaires montraient que l’assuré avait reçu des salaires mensuels bruts d’un montant différent en octobre, novembre et décembre 2015, alors qu’il était censé être en incapacité de travail, que des heures de travail (d’une durée mensuelle différente) y étaient mentionnées et que l’employeur lui aurait remboursé les frais de repas. Les explications fournies par l’assuré étaient peu concluantes, sauf si une activité avait été effectivement déployée.

Par jugement du 09.11.2020, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, reformant la décision sur opposition en ce sens que l’assuré devait restituer à l’assurance-accidents la somme de 12’904 fr. 80 au titre d’indemnités journalières indues.

 

TF

Restitution de prestations indûment touchées

Selon l’art. 25 al. 1, 1re phrase, LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées.

L’art. 25 al. 2 LPGA prévoit que le droit de demander la restitution s’éteint un an après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Il s’agit de délais (relatif et absolu) de péremption, qui doivent être examinés d’office (ATF 146 V 217 consid. 2.1; 140 V 521 consid. 2.1). Selon la jurisprudence, le délai de péremption relatif d’une année commence à courir dès le moment où l’administration aurait dû connaître les faits fondant l’obligation de restituer, en faisant preuve de l’attention que l’on pouvait raisonnablement exiger d’elle. L’administration doit disposer de tous les éléments qui sont décisifs dans le cas concret et dont la connaissance fonde – quant à son principe et à son étendue – la créance en restitution à l’encontre de la personne tenue à restitution (ATF 146 V 217 consid. 2.1 précité; 140 V 521 consid. 2.1 précité). Si l’administration dispose d’indices laissant supposer l’existence d’une créance en restitution, mais que les éléments disponibles ne suffisent pas encore à en établir le bien-fondé, elle doit procéder, dans un délai raisonnable, aux investigations nécessaires. Si elle omet de le faire, le début du délai de péremption doit être fixé au moment où elle aurait été en mesure de rendre une décision de restitution si elle avait fait preuve de l’attention que l’on pouvait raisonnablement exiger d’elle. En revanche, lorsqu’il résulte d’ores et déjà des éléments au dossier que les prestations en question ont été versées indûment, le délai de péremption commence à courir sans qu’il y ait lieu d’accorder à l’administration du temps pour procéder à des investigations supplémentaires (arrêts 8C_405/2020 du 3 février 2021 consid. 3.2.1; 8C_799/2017 du 11 mars 2019 consid. 5.4; 9C_454/2012 du 18 mars 2013 consid. 4 non publié in ATF 139 V 106 et les références).

 

Délai de péremption de la demande de restitution

La cour cantonale a considéré que la demande de restitution du 31.01.2018 était intervenue en temps utile, vu que les fiches de salaire des mois d’octobre 2015 à février 2016, qui étaient à l’origine des soupçons de l’assurance-accidents, lui avaient été transmises le 12.01.2017 et que ces fiches avaient nécessité des investigations complémentaires qui avaient été exécutées dans un délai raisonnable.

Contrairement à ce que prétend l’assuré, le fait que l’assurance-accidents avait reçu les fiches de salaire le 12.01.2017 et l’avait invité le 24.01.2017 à produire ses relevés bancaires des mois de janvier à octobre 2016 ne suffisait pas encore à déclencher le délai péremptoire relatif d’un an. En effet, tant la demande de verser les fiches salariales que l’invitation à produire les relevés bancaires sont intervenues dans le cadre de l’investigation concernant l’accident du 28.10.2016, la gestion du sinistre du 24.09.2015 étant close. Toujours dans le cadre de ce second accident, l’assurance-accidents a interrogé l’assuré le 13.02.2017 sur l’augmentation de son salaire entre 2015 et 2016. Ensuite, l’assurance-accidents a entrepris diverses mesures d’instruction, aussi par rapport aux suites de l’accident du 24.09.2015. Elle a notamment demandé, par courrier du 03.04.2017, l’envoi des certificats de salaire des années 2015 et 2016 de l’administration fiscale, et a procédé le 26.04.2017 à l’audition de l’assuré. Afin de vérifier ses indications lors de cette audition et pour pouvoir se prononcer sur le droit litigieux, l’assurance-accidents a poursuivi les investigations auprès de la fiduciaire de l’employeur, de l’assuré lui-même, de la Caisse cantonale d’allocations vaudoise et du Centre patronal, service des allocations familiales. Ainsi, force est de constater que la cour cantonale a considéré à juste titre que la demande de restitution du 31.01.2018 était intervenue en temps utile.

 

Bénéficiaire des prestations obligé de restituer les prestations indûment perçues

L’assuré soutient que son employeur lui aurait versé son salaire sans attendre le paiement des indemnités journalières et qu’en conséquence, l’obligation de les rembourser incomberait à l’employeur.

En vertu de l’art. 2 al. 1 OPGA, l’obligation de restituer incombe au bénéficiaire des prestations allouées indûment ou à ses héritiers (let. a), aux tiers ou aux autorités à qui ont été versées des prestations en espèces pour qu’elles soient utilisées conformément à leur but, au sens de l’art. 20 LPGA ou des dispositions des lois spéciales, à l’exception du tuteur (let. b), et aux tiers ou aux autorités à qui ont été versées après coup des prestations indues, à l’exception du tuteur (let. c). Selon cette disposition réglementaire, l’obligation de restituer incombe en principe à celui qui a effectivement perçu les prestations (cf. arrêt 9C_564/2009 du 22 janvier 2010 consid. 6.5, in SVR 2010 IV n° 45 p. 141), à savoir en premier lieu la personne assurée et ses survivants. Toutefois, des autorités ou des tiers peuvent également avoir perçu à tort des prestations (cf. SYLVIE PÉTREMAND, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 34 ad art. 25 LPGA).

Pour retenir une obligation de restitution d’un tiers, il faut examiner si celui-ci avait un droit propre aux prestations en question, découlant du rapport de prestation, et pouvait être considéré comme le bénéficiaire des prestations allouées indûment (ATF 142 V 43 consid. 3.1; arrêt 9C_211/2009 du 26 février 2010 consid. 4.3, in SVR 2010 EL n° 10 p. 27; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 4e éd. 2020, n° 51 ad art. 25 LPGA). Selon l’art. 19 al. 2 LPGA, les indemnités journalières et les prestations analogues sont versées à l’employeur dans la mesure où il continue à verser un salaire à l’assuré malgré son droit à des indemnités journalières (cf. art. 324a CO). Il s’ensuit que si ces prestations – accordées après coup ou courantes – sont indues, il incombe conformément à l’art. 2 al. 1 let. c OPGA à l’employeur de les rembourser. Il en va différemment si l’employeur agit en tant que simple organisme de paiement, par exemple dans le domaine des allocations familiales (cf. ATF 142 V 43 consid. 3.1; 140 V 233 consid. 3.3 et 4.2; arrêt 8C_432/2012 du 13 novembre 2011 consid. 5.1; JOHANNA DORMANN, in Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], 2020, n° 36 ad art. 25 LPGA; KIESER, op. cit., n° 54 ad art. 25 LPGA). Concernant l’allocation pour perte de gain pour les personnes faisant du service et en cas de maternité, le Tribunal fédéral a statué que l’employeur, qui versait le salaire à la personne assurée pendant le service, ne faisait pas office de simple organisme de paiement et pouvait ainsi être tenu à restitution d’allocations pour perte de gain payées en trop (ATF 142 V 43 consid. 3.1). Dans l’arrêt 8C_432/2012 du 13 novembre 2012, les circonstances du cas d’espèce ont amené le Tribunal fédéral à conclure que l’employée, qui avait été condamnée pénalement pour escroquerie (art. 146 CP), était aussi la destinataire des indemnités journalières excessives versées par la CNA et qu’elle pouvait donc être personnellement tenue à restitution (consid. 5.2).

En complément à l’art. 19 al. 2 LPGA, l’art. 49 LAA autorise les assureurs-accidents à confier le versement des indemnités journalières à l’employeur. Il constitue ainsi la base légale pour le versement des indemnités journalières à l’employeur au lieu de l’assuré ; toutefois, le versement est limité au montant du salaire payé par l’employeur. L’art. 19 al. 2 LPGA s’inscrit dans la continuité de l’obligation de payer le salaire en cas d’empêchement sans faute du travailleur selon l’art. 324a CO. Dans la mesure des paiements de salaire qu’il effectue, l’employeur a droit aux prestations journalières dues à cause de l’incapacité de travail assurée et est ainsi subrogé à l’assuré dans son droit aux indemnités journalières (cession légale; arrêts 8C_241/2019 du 8 juillet 2019 consid. 5.1; U 266/06 du 28 décembre 2006 consid. 2.3, non publié aux ATF 133 V 196; MARC HÜRZELER, in Basler Kommentar UVG, n° 6 s. ad art. 49 LAA). Par conséquent, l’employeur est également habilité à recourir contre les décisions correspondantes de l’administration et du tribunal cantonal des assurances sociales (arrêt U 266/06 du 28 décembre 2006 consid. 2.4 est les références, non publié aux ATF 133 V 196; HÜRZELER, op. cit., n° 12 ad art. 49 LAA).

Il arrive que les tiers ou les autorités soumis à restitution fassent valoir une prétention récursoire contre la personne assurée en remboursement des prestations indues qu’ils ont dû restituer. Il s’agit dans ce cas d’un rapport juridique autonome, par exemple d’un rapport de droit civil entre l’employeur et l’employé si l’employeur a versé le salaire pendant la période de perception des indemnités journalières et est obligé de les restituer (DORMANN, op. cit. n° 41 ad art. 25 ATSG; KIESER, op. cit., n° 56 ad art. 25 LPGA; PÉTREMAND, op. cit., n° 41 ad art..25 ATSG).

 

Il ressort du jugement attaqué que la cour cantonale n’a pas examiné le point de savoir si l’obligation de restitution des prestations d’assurance versées à tort incombe à l’assuré ou à son employeur, bien que l’assuré ait soulevé cette question déjà en instance cantonale. Par conséquent, elle n’a pas non plus fait de constatations explicites à ce sujet. Or, à l’instar de l’assurance-accidents, elle a retenu que l’assuré avait continué à déployer son activité professionnelle alors qu’il était en incapacité de travail, et qu’il avait reçu un salaire de la part de son employeur. Il ressort en outre de l’état de fait du jugement attaqué que l’assurance-accidents a informé l’employeur de l’octroi des prestations d’assurance (notamment de l’indemnité journalière de 183 fr. 05) par lettre du 25.02.2016 et que ces prestations pour la période du 24.09.2015 jusqu’au 17.01.2016 ont effectivement été versées le 24.02.2016 (après compensation avec les arriérés de primes). Il appert donc que l’employeur a continué d’effectuer des paiements au titre de salaire et que les prestations de l’assurance n’ont été versées qu’après coup. A priori, les conditions de l’art. 2 al. 1 let. b OPGA semblent donc être remplies.

Cependant, ni les constatations du jugement attaqué ni les éléments au dossier ne permettent de déterminer au degré de la vraisemblance prépondérante si l’assuré doit être considéré comme ayant été aussi le destinataire des indemnités journalières indues, de sorte qu’il pourrait être obligé de les rembourser (cf. l’arrêt 8C_432/2012 cité supra). Contrairement à ce que prétend l’assurance-accidents, le fait que l’associé-gérant de l’employeur soit le frère de l’assuré constitue certes un indice en ce sens, toutefois insuffisant à lui seul. Par conséquent, il convient d’annuler le jugement entrepris et de renvoyer la cause au tribunal cantonal pour qu’il complète l’instruction sur ce point et rende un nouveau jugement.

 

Montant à restituer

Concernant le montant à restituer, les juges cantonaux ont constaté que l’assurance-accidents avait compensé les primes restées impayées et dues par l’employeur avec les indemnités journalières (avant de verser le solde de celles-ci). Comme l’employeur était le débiteur des primes de l’assurance-accident professionnel et qu’il avait procédé à des retenues sur les salaires de son employé pour l’assurance des accidents non professionnels, il n’y avait pas lieu de faire supporter la charge de ces primes à l’assuré. De plus, comme l’assurance-accidents avait déjà procédé à la compensation desdites primes sur les indemnités journalières versées, elle ne saurait prétendre à se voir restituer d’avantage que ce qu’elle avait effectivement versé au titre d’indemnités journalières. Partant, après déduction de ces primes, l’assuré n’avait pas à restituer 19’952 fr. 45, mais 12’904 fr. 80.

L’assurance-accidents remarque qu’elle n’aurait pas obtenu une restitution d’une partie des indemnités journalières litigieuses par la compensation effectuée le 22.02.2016. Elle aurait compensé le montant qu’elle devait à l’employeur au titre d’indemnités journalières (20’684 fr. 65) avec des créances dont elle disposait à l’encontre de celui-ci, soit des arriérés des primes (7047 fr. 65). Les dettes de l’employeur envers elle s’en seraient trouvées réduites d’autant. Par conséquent, elle aurait bien alloué la somme de 20’684 fr. 65 au titre d’indemnités journalières et on ne constatait ainsi pas d’enrichissement illégitime. Vu que la compensation de créances (réglée pour l’assurance-accidents à l’art. 50 LAA) suppose que le débiteur de la créance principale soit la même personne que le créancier de la créance invoquée en compensation (ATF 125 V 317 consid. 4a; JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, p. 1067, n° 613; cf. également art. 120 al. 1 CO), et que la compensation a pour effet que les deux dettes sont réputées éteintes jusqu’à concurrence du montant de la plus faible (cf. art. 124 al. 2 CO), cette argumentation ne paraît pas sans fondement. Compte tenu de l’interdiction de la reformatio in peius devant le Tribunal fédéral (cf. art. 107 al. 1 LTF; cf. ATF 141 II 353 consid. 2; arrêt 8C_419/2018 du 11 décembre 2018 consid. 4.5 avec les références), et du fait que l’assurance-accidents n’a pas recouru contre le jugement cantonal, il n’y a toutefois pas lieu de vérifier le bien-fondé de l’argumentation de l’instance cantonale, qui est favorable à l’assuré.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, annule le jugement cantonal et renvoie la cause au tribunal cantonal pour nouveau jugement.

 

 

Arrêt 8C_754/2020 consultable ici