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Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_427/2019+4A_435/2019 (f) du 28.01.2020 – Indemnité journalière LCA – Somme de salaire fixe pour un indépendant – Assurance de sommes / Versement de rentes d’invalidité et concours avec les IJ LCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_427/2019+4A_435/2019 (f) du 28.01.2020

 

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Indemnité journalière LCA – Somme de salaire fixe pour un indépendant – Assurance de sommes

Versement de rentes d’invalidité et concours avec les IJ LCA

 

En 2011, l’assuré, conseiller indépendant en environnement intérieur de bâtiments, a souscrit auprès de A.__ SA (ci-après : l’assureur ou la compagnie d’assurance) une assurance contre le risque de perte de gain en cas de maladie et d’accident, soumise à la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA). En cas de maladie, la police prévoit le droit à des indemnités journalières correspondant à 100% de la « somme de salaire fixe » (48’000 fr. par an) pendant « 730 jours par cas sous déduction du délai d’attente », celui-ci étant de 30 jours.

Le 21.07.2014, l’assuré a informé la compagnie d’assurance qu’il était totalement incapable de travailler depuis le 01.07.2014 en raison d’une maladie. Le 29.07.2014, il a subi une intervention chirurgicale en vue de l’ablation d’une tumeur nerveuse bénigne en dehors de la moelle épinière. A partir du 31.07.2014, soit à l’échéance du délai d’attente de trente jours, l’assureur a versé à l’assuré des indemnités journalières de 131 fr. 50 (48’000 fr. / 365 jours).

Le 12.11.2014, l’assuré a déposé une demande AI. Par la suite, plusieurs médecins se sont prononcés sur l’état de santé de l’assuré et sa capacité de travail.

Le 21.01.2016, la compagnie d’assurance, se référant à deux projets de décisions de l’office AI refusant l’octroi d’une rente en faveur de l’assuré, a indiqué qu’elle cesserait le paiement des indemnités journalières à partir du 01.02.2016. Par lettre du 05.02.2016, l’assuré a vainement réclamé le maintien du versement des indemnités journalières.

Le 02.06.2016, l’assuré a indiqué à la compagnie d’assurance qu’il remplissait les conditions prévues pour prétendre à des indemnités journalières puisque, selon le rapport établi par le Prof. C.__, il était incapable d’exercer son activité habituelle. L’assureur lui a répondu, par pli du 17.06.2016, qu’il partageait l’avis du Prof. C.__ quant au fait que l’activité habituelle n’était plus exigible. Cependant, il estimait que l’assuré était pleinement capable d’exercer une activité légère et adaptée.

Le 26.07.2017, l’Office AI pour les assurés résidant à l’étranger (OAIE), qui avait repris la gestion du dossier AI compte tenu du nouveau domicile à l’étranger de l’assuré, a octroyé à l’assuré une demi-rente d’invalidité d’un montant mensuel de 912 fr. à compter du 01.07.2015.

 

Procédure cantonale

L’assuré a conclu au paiement de la somme de 18’198 fr., intérêts en sus, après prise en compte des prestations AI perçues entre le 01.02.2016 et le 31.07.2016 (23’670 – 5’472 [6 x 912]).

La cour cantonale, en procédant à l’interprétation des CGA, a constaté que le contrat d’assurance prévoit le versement d’indemnités journalières en faveur de l’assuré même lorsque celui-ci ne subit aucune perte effective sur le plan économique, puisque le montant de l’indemnité journalière varie exclusivement en fonction du degré d’incapacité de travail de l’assuré. Elle en a conclu qu’il s’agissait d’une assurance de sommes.

Les juges cantonaux ont considéré que l’assuré était totalement incapable d’exercer son activité habituelle d’indépendant. A cet égard, ils ont souligné que la compagnie d’assurance avait elle-même reconnu que l’assuré n’était plus apte à poursuivre son activité habituelle. Dans la mesure où elle n’avait pas formellement sommé l’assuré de reprendre une activité adaptée dans un délai approprié, la compagnie d’assurance ne pouvait pas interrompre le versement des indemnités journalières. L’assuré avait dès lors droit, après le délai d’attente de 30 jours, à 730 indemnités journalières de 131 fr. 50 chacune. L’assuré ayant déjà perçu 550 indemnités journalières entre le 31.07.2014 et le 31.01.2016, le montant encore dû s’élevait à 23’670 fr. (180 [730 – 550] x 131 fr. 50). Toutefois, la cour cantonale a estimé qu’il y avait lieu, selon les CGA, d’imputer sur ledit montant les demi-rentes d’invalidité versées à l’assuré, non pas à partir du 01.02.2016 comme le réclamait l’assuré, mais dès juillet 2015 – date du début du droit à la demi-rente d’invalidité – et ce jusqu’au 30.07.2016, date d’échéance du droit aux indemnités journalières. Le demandeur avait ainsi droit à 11’814 fr. (23’670 – 11’856 fr. [13 x 912 fr.]).

Par jugement du 10.07.2019, la cour cantonale a partiellement admis la demande et condamné l’assurance à verser à l’assuré la somme de 11’814 fr., avec intérêts à 5% l’an dès le 01.05.2016. Elle a fixé l’indemnité pour les dépens à 1’800 fr. dans la mesure où le demandeur avait partiellement obtenu gain de cause.

 

TF

La compagnie d’assurance fait valoir que l’autorité cantonale aurait violé les CGA en considérant qu’elle devait des indemnités journalières entières du 01.02.2016 au 30.07.2016, sous déduction de la demi-rente d’invalidité. A l’en croire, l’indemnité journalière due s’élèverait en réalité à 65 fr. 75 (131 fr. 50 / 2).

En l’espèce, l’autorité cantonale a retenu que le droit à une indemnité journalière ne suppose pas que l’assuré subisse une perte effective sur le plan économique, dès l’instant où un montant journalier forfaitaire est prévu en fonction du seul degré de l’incapacité de travail de l’assuré, celle-ci étant définie comme l’impossibilité d’exercer sa profession actuelle (art. 12, 13 et 16 CGA). Il s’agit dès lors d’une assurance de sommes. La cour cantonale a constaté que l’assuré présentait une incapacité totale d’exercer son activité habituelle. Aussi, est-ce à juste titre que l’autorité cantonale a considéré que l’assuré pouvait prétendre à des indemnités journalières entières soit de 131 fr. 50 chacune.

 

L’assuré reproche à la cour cantonale d’avoir imputé les demi-rentes d’invalidité dues pour la période du 01.07.2015 au 31.01.2016 sur le montant des indemnités journalières dues pour la période du 01.02.2016 au 31.07.2016.

Dans le cas d’une assurance de personnes conçue comme une assurance de sommes, l’assuré peut cumuler les prétentions en versement des indemnités journalières prévues par le contrat d’assurance avec d’autres prétentions en raison du même événement dommageable; la prestation de l’assureur de sommes est due indépendamment du point de savoir si l’ayant droit reçoit des prestations de la part d’autres assureurs ou d’un tiers responsable; la surindemnisation de l’ayant droit est possible et, conformément à l’art. 96 LCA, les droits que l’ayant droit aurait contre des tiers en raison du sinistre ne passent pas à l’assureur. Les prestations versées par un assureur social ne peuvent pas être imputées sur les allocations journalières dues par l’assureur privé à moins, évidemment, que les conditions générales d’assurance ne prévoient une telle imputation (ATF 133 III 527 consid. 3.2.5).

En l’espèce, l’art. 28 CGA prévoit certes la possibilité pour l’assureur d’exiger le remboursement des indemnités journalières versées à l’assuré lorsque celui-ci a aussi perçu des prestations d’un assureur social. Cependant, à teneur de ladite clause, le « remboursement porte sur un montant correspondant à la rente due au cours de la même période. » Or, dans sa demande en paiement, le recourant a réclamé le paiement des indemnités journalières dues pour la période comprise entre le 01.02.2016 et le 29.07.2016. Aussi est-ce à tort que la cour cantonale a tenu compte des demi-rentes d’invalidité se rapportant à la période comprise entre le 01.07.2015 et le 31.01.2016.

Au surplus, lorsqu’elle a été invitée à se déterminer sur le contenu du dossier AI de l’assuré, la compagnie d’assurance n’a jamais déclaré compenser les montants dus avec la prétention en remboursement des demi-rentes d’invalidité perçues par l’assuré entre le 01.07.2015 et le 31.01.2016, ni a fortiori chiffré sa créance compensante. Dans ces conditions, la cour cantonale a erré en déduisant du montant dû à l’assuré les rentes d’invalidité relatives à la période comprise entre le 01.07.2015 et le 31.01.2016.

En conclusion, le recours déposé par l’assuré doit être admis et le jugement attaqué réformé en ce sens que la compagnie d’assurance est condamnée à payer à l’assuré la somme de 18’198 fr., avec intérêts à 5% l’an dès le 01.05.2016, ce montant correspondant aux indemnités journalières dues entre le 01.02.2016 et le 29.07.2016 (23’670 [180 jours x 131 fr. 50]), sous déduction des demi-rentes d’invalidité versées au cours de cette même période (5’472 fr. [6 x 912 fr.]).

 

Le TF admet le recours de l’assuré et rejette le recours de l’assurance.

 

 

Arrêt 4A_427/2019+4A_435/2019 consultable ici

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_58/2019 (f) du 13.01.2020 – Dies a quo de l’intérêt moratoire – 41 LCA – 100 LCA – 102 ss CO / Exigibilité de la créance

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_58/2019 (f) du 13.01.2020

 

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Dies a quo de l’intérêt moratoire / 41 LCA – 100 LCA – 102 ss CO

Exigibilité de la créance

 

L’employeur de l’assurée avait contracté pour cette dernière une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie auprès de B.__ SA. Le 25.01.2016, il a annoncé à cette société d’assurances que l’assurée était en incapacité de travail totale depuis le 21.01.2016. L’incapacité a tout d’abord été attestée par un spécialiste FMH en médecine interne générale puis par un spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. Ces derniers ont, dans leurs rapports respectifs, diagnostiqué un état anxio-dépressif sévère.

La société d’assurances a chargé la Clinique X.__ d’établir une expertise qui a été effectuée par une psychiatre auprès de cet établissement. Le 18.06.2016, ce médecin a indiqué à la société d’assurances que l’assurée disposait d’une pleine capacité de travail. Elle a diagnostiqué un trouble de l’adaptation avec une prédominance de la perturbation d’autres émotions, en cours de rémission.

La société d’assurances, qui avait commencé à verser des indemnités journalières dès le 21.03.2016, a interrompu ses prestations après le 21.06.2016. Par courrier du 20.07.2016, elle a informé l’assurée que, vu le rapport du médecin-expert, les conditions pour la prise en charge de son cas n’étaient plus remplies.

Le médecin généraliste traitant a attesté d’une totale incapacité de travail pour une durée d’un mois dès le 28.06.2016 en raison de douleurs lombaires et cervicales, avec des difficultés à se mobiliser. Mandaté par la compagnie d’assurances, un spécialiste en médecine interne et pneumologie auprès de la Clinique X.__ a pour sa part retenu une incapacité de travail de dix jours pour cet épisode de cervico-dorso-lombalgies, tout en soulignant que l’examen clinique était strictement normal.

Le psychiatre traitant a confirmé son premier diagnostic, non sans relever une péjoration de l’état de l’assurée, contestant les conclusions de l’expert psychiatre.

Le médecin généraliste traitant a également confirmé son diagnostic et répété que l’assurée était en totale incapacité de travail. Il a joint un rapport d’imagerie par résonance magnétique.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1216/2018 – consultable ici)

Le 15.11.2016, l’assurée a saisi la Cour de justice d’une demande contre la compagnie d’assurances. En dernier lieu, elle a conclu au paiement de 206’770 fr. 20 avec intérêts à 5% l’an dès le 20.03.2017, date moyenne.

Le 29.03.2017, l’assurée a informé la Cour que l’office AI lui avait reconnu une incapacité de travail totale dès le 01.01.2016. Une rente entière d’invalidité devait lui être octroyée dès le 01.01.2017.

La Cour de justice a chargé une spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie de réaliser une expertise judiciaire. Cette dernière a retenu les diagnostics de dépression sévère sans symptômes psychotiques et de personnalité anankastique. Elle a notamment procédé à un examen neuropsychologique. Elle s’est ralliée à l’avis du psychiatre traitant quant à la capacité de travail de l’assurée, jugeant que celle-ci avait été réduite à néant depuis le mois de janvier 2016. Elle a également exposé les raisons pour lesquelles les conclusions de la première expert psychiatre ne pouvaient à son sens être suivies.

La société d’assurances a indiqué qu’elle se ralliait aux conclusions de l’expertise judiciaire et reconnaissait ainsi le droit de l’assurée aux indemnités journalières querellées.

Par arrêt du 20.12.2018, la Cour de justice a admis la demande. Elle a retenu que l’assurée était incapable de travailler dès le 21.01.2016 et en tout cas jusqu’au 19.01.2018, terme de la couverture de 730 jours prévue par l’assurance. Elle a condamné la société d’assurances à verser un montant de 170’885 fr. à l’assurée, portant intérêts dès le 06.11.2018.

 

TF

Devant l’autorité précédente, l’assurée avait indiqué comme point de départ le 20.03.2017 (échéance moyenne). Les juges cantonaux ont retenu le 06.11.2018 en articulant les raisons suivantes : c’était seulement à réception du rapport d’expertise judiciaire que la société d’assurances avait pu se convaincre du droit de l’assurée à toucher des indemnités journalières au-delà du 21.06.2016 – date à laquelle les versements avaient été interrompus. Après cette date, différents certificats d’arrêt de travail avaient été établis ; toutefois, leurs conclusions étaient diamétralement opposées à celles des experts de la Clinique X.__. La société d’assurances pouvait ainsi concevoir des doutes sur l’étendue de ses obligations et ce, jusqu’à l’obtention du rapport d’expertise judiciaire, dont on pouvait admettre qu’il avait été reçu le 09.10.2018. La créance était échue quatre semaines plus tard par l’effet de l’art. 41 al. 1 LCA, soit le 06.11.2018.

 

Aux termes de l’art. 41 al. 1 LCA, la créance qui résulte du contrat d’assurance est échue quatre semaines après le moment où l’assureur a reçu les renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du bien-fondé de la prétention. Les « renseignements » au sens de l’art. 41 LCA visent des questions de fait, qui doivent permettre à l’assureur de se convaincre du bien-fondé de la prétention de l’assuré (cf. l’intitulé de l’art. 39 LCA). Ils correspondent aux devoirs de déclaration et de renseignement institués par les art. 38 et 39 LCA (cf. ATF 129 III 510 consid. 3 p. 512 ; arrêts 4A_489/2017 du 26 mars 2018 consid. 4.3; 4A_122/2014 du 16 décembre 2014 consid. 3.5; ROLAND BREHM, Le contrat d’assurance RC, 1997, nos 512 et 515 s.). Le délai de délibération de quatre semaines laissé à l’assureur ne court pas tant que l’ayant droit n’a pas suffisamment fondé sa prétention ; tel est par exemple le cas lorsque, dans l’assurance contre les accidents, l’état de santé véritable de l’ayant droit n’est pas éclairci parce que ce dernier empêche le travail des médecins (ARRÊT 4A_307/2008 DU 27 NOVEMBRE 2008 CONSID. 6.3.1; JÜRG NEF, in Basler Kommentar, Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 2001, n° 15 ad art. 41 LCA).

Le débiteur d’une obligation exigible est mis en demeure par l’interpellation du créancier (art. 102 al. 1 CO en lien avec l’art. 100 al. 1 LCA). L’intérêt moratoire de 5% l’an (art. 104 al. 1 CO) est dû à partir du jour suivant celui où le débiteur a reçu l’interpellation, ou, en cas d’ouverture d’une action en justice, dès le lendemain du jour où la demande en justice a été notifiée au débiteur (arrêt 5C.177/2005 du 25 février 2006 consid. 6.1). Toutefois, lorsque l’assureur refuse définitivement, à tort, d’allouer des prestations, on admet, par analogie avec l’art. 108 ch. 1 CO, qu’une interpellation n’est pas nécessaire ; l’exigibilité et la demeure sont alors immédiatement réalisées (arrêt 4A_16/2017 du 8 mai 2017 consid. 3.1; arrêt précité 4A_122/2014 consid. 3.5; arrêts 4A_206/2007 du 29 octobre 2007 consid. 6.3; 5C.18/2006 du 18 octobre 2006 consid. 6.1 in fine ; cf. NEF, op. cit., n° 20 in fine ad art. 41 LCA, et GROLIMUND/VILLARD, in Basler Kommentar, Nachführungsband 2012, n° 20 ad art. 41 LCA).

Est donc litigieux le moment à compter duquel l’assureur a reçu les renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du bien-fondé des prétentions de l’assurée.

Les rapports des médecins traitants attestaient d’un état anxio-dépressif sévère et d’une incapacité de travail totale. Qui plus est, dans son exposé du 27.04.2016, le psychiatre traitant a effectué une anamnèse précise du contexte dans lequel a surgi l’état maladif, décrit les symptômes et le traitement en cours. L’assurée s’est soumise sans discuter à l’ « expertise » requise par la société d’assurances en juin 2016. Ses médecins traitants ont encore confirmé leur premier diagnostic et l’incapacité de travail totale. Force est d’admettre que ce faisant, l’assurée s’est acquittée à satisfaction du devoir de transmettre à la compagnie d’assurances tous les renseignements de nature à lui permettre de se convaincre du bien-fondé de ses prétentions. Si cette dernière a choisi de mandater une psychiatre expert afin de réaliser un contre-rapport, on ignore tout des motifs ayant déterminé ce choix. En particulier, il n’apparaît pas que les rapports produits par l’assurée aient été incomplets ou contradictoires, que l’anamnèse fondée sur les renseignements de l’intéressée ait été lacunaire ou inexacte. On ne tiendra pas rigueur à la société d’assurances de s’être tournée vers un établissement auquel de graves manquements ont ensuite été reprochés (cf. ATF 144 V 258 consid. 2.3), puisque la médiatisation de cette affaire est intervenue ultérieurement. Il n’en demeure pas moins que l’ « expertise » psychiatrique banalisait voire occultait certains signes cliniques et anamnésiques, selon l’experte judiciaire, reproches qui avaient déjà été formulés par le psychiatre traitant. La compagnie d’assurances s’est du reste enferrée dans sa position même après que l’office AI eut décidé d’octroyer une rente AI. Or, l’assureur ne peut pas retarder à loisir l’exigibilité de la créance en prétextant qu’il n’est lui-même pas convaincu du bien-fondé des prétentions émises par l’assuré (cf. arrêt 5C.97/1989 du 22 novembre 1990 consid. 4, in RBA XVIII no 7 p. 35 litt. b; cf. ROELLI/KELLER, Kommentar zum Schweizerischen Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, t. I, 2e éd. 1968, p. 588).

On ne saurait suivre la thèse de la société d’assurances selon laquelle l’expertise judiciaire aurait apporté des éléments nouveaux qui seuls lui auraient permis d’acquérir une conviction. En effet, l’experte judiciaire n’a fait que confirmer le diagnostic du psychiatre traitant. Certes, elle a étayé ce diagnostic par les résultats d’un examen neuropsychologique. Toutefois, si elle considérait vraiment que la réalisation d’un tel examen était cruciale, la société d’assurances aurait dû le requérir d’emblée, ce qu’elle n’a pas fait (cf. NEF, op. cit., n° 13 ad art. 41 LCA; ROELLI/KELLER, op. cit., p. 566 in fine et s.). Elle a beau jeu, a posteriori, d’invoquer qu’il serait prétendument incontournable, de sorte qu’elle ne saurait être suivie sur ce point. Partant, dans cette constellation particulière, la juridiction cantonale ne pouvait pas inférer que les renseignements propres à convaincre du bien-fondé de la prétention auraient été obtenus à réception seulement du rapport d’expertise judiciaire en octobre 2018. Il faut bien plutôt retenir que la société d’assurances était déjà en demeure avant d’en prendre connaissance.

S’agissant des indemnités journalières afférentes à la période du 22.06.2016 au 15.11.2016, l’assurée estime que le dies a quo des intérêts moratoires correspond au lendemain de la réception par la société d’assurances de la demande en justice, soit le 19.11.2016. L’on pourrait se demander s’ils ne courent pas à partir d’une date antérieure, mais ce débat n’a pas lieu d’être puisque le Tribunal fédéral est lié par les conclusions de la recourante.

Quant aux indemnités journalières relatives à la période du 16.11.2016 au 19.01.2018, l’assurée conclut au versement d’intérêts moratoires à compter d’une date moyenne, soit le 20.06.2017. La société d’assurances ne s’y oppose pas en soi, puisque son unique argument tient au rapport d’expertise judiciaire qui, seul, lui aurait permis de se forger une conviction. Cette date peut donc également être retenue.

 

Le TF admet le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 4A_58/2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, News - Informations

Assurance-maladie : réglementation plus stricte des activités des intermédiaires / Avant-projet et rapport explicatif relatif à la loi sur réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance

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Assurance-maladie : réglementation plus stricte des activités des intermédiaires / Assurance-maladie : réglementation plus stricte des activités des intermédiaires / Avant-projet et rapport explicatif relatif à la loi sur réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.05.2020 consultable ici

 

Les activités des intermédiaires doivent être davantage réglementées dans le domaine de l’assurance-maladie. Lors de sa séance du 13.05.2020, le Conseil fédéral a envoyé en consultation un projet de loi qui lui donne la compétence de rendre obligatoire l’accord entre assureurs qui réglemente ce type d’activités. Le démarchage téléphonique à froid sera ainsi interdit et la rémunération des intermédiaires limitée.

Actuellement, les assureurs règlent eux-mêmes, et de manière volontaire, le cadre des activités de leurs intermédiaires. Alors que les règles fixées par les assureurs n’engagent pour l’instant que ceux qui y souscrivent, les modifications législatives donneront au Conseil fédéral la compétence de rendre ces règles obligatoires pour tous les assureurs, tant dans le domaine de l’assurance-maladie obligatoire que de l’assurance-maladie complémentaire. Sont concernés la limitation de l’indemnisation des intermédiaires, la formation de ces derniers, l’interdiction du démarchage téléphonique à froid, ainsi que l’établissement et la signature d’un procès-verbal d’entretien avec le client. Des sanctions sont prévues en cas de non-respect.

Le projet requiert une modification de la loi sur la surveillance des assurances (LSA) et de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (LSAMal). La procédure de consultation durera jusqu’au 03.09.2020.

 

Avant-projet et rapport explicatif relatif à la loi sur réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance

Condensé

Le présent projet vise à réguler l’activité des intermédiaires dans l’assurance-maladie sociale et dans l’assurance-maladie complémentaire en rendant contraignantes les règles que se fixent les assureurs en la matière et à améliorer la qualité de leurs services. Il a également pour objectif de mettre un terme aux appels téléphoniques non désirés dans la branche de l’assurance-maladie.

 

Contexte

Les appels téléphoniques non désirés sont une source importante d’agacement pour la population. Par ailleurs, les commissions versées aux intermédiaires occupent le Parlement depuis quelques années. Lors de l’adoption de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie, le législateur a décidé de laisser les assureurs régler ces deux questions par convention. Chacune des deux associations faîtières a établi une convention en 2015. Il s’est cependant avéré par la suite que tous les assureurs ne se conformaient pas aux termes de la convention de leur organe faîtier.

En automne 2017, le Parlement s’est à nouveau saisi du problème. Une motion identique déposée dans chaque conseil demandait d’attribuer au Conseil fédéral la compétence de régler l’indemnisation des intermédiaires dans l’assurance-maladie sociale. Les deux associations d’assureurs ont annoncé qu’elles étaient en train d’élaborer ensemble une nouvelle convention valant pour l’assurance-maladie sociale et pour l’assurance-maladie complémentaire. La commission compétente a intégré leur projet de convention dans la suite de ses travaux et a considéré deux points comme essentiels : des mesures contraignantes pour les assureurs et des sanctions en cas de non-respect des dispositions prévues.

En automne 2018, la commission du Conseil des États a déposé une motion par laquelle elle demande que le Conseil fédéral reçoive la compétence de déclarer obligatoires certains points de la convention des assureurs. Cette motion a été adoptée par le Parlement.

 

Contenu du projet

Le présent acte modificateur unique prévoit de modifier la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie et la loi sur la surveillance des assurances afin de conférer au Conseil fédéral la compétence de donner force obligatoire à la réglementation des points de la convention des assureurs concernant l’interdiction du démarchage téléphonique des personnes qui n’ont jamais été assurées auprès de l’assureur concerné ou qui ne le sont plus depuis un certain temps, la formation des intermédiaires, la limitation de leur indemnisation et l’établissement et la signature d’un procès-verbal d’entretien avec le client. Ce projet est conforme à la volonté du législateur de favoriser l’autorégulation dans ces domaines, puisque les assureurs conservent la compétence de régler ces points dans leur convention. L’ordonnance édictée par le Conseil fédéral leur donne force obligatoire pour tous les assureurs, même ceux qui n’auraient pas adhéré à la convention.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.05.2020 consultable ici

Rapport explicatif relatif à l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Loi fédérale sur la réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance – Projet de loi (modification) disponible ici

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_578/2018 (f) du 25.11.2019 – Indemnité journalière maladie LCA / Incapacité de travail de nature psychique – Expertise médicale mandatée par l’assureur avec tests psychométriques

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_578/2018 (f) du 25.11.2019

 

Consultable ici

 

Indemnité journalière maladie LCA

Incapacité de travail de nature psychique – Expertise médicale mandatée par l’assureur avec tests psychométriques

 

Assuré, né en 1961, titulaire d’une licence en chimie, a travaillé dès septembre 1989 au service d’une société genevoise en qualité de directeur exécutif, puis de directeur général.

Comme l’ensemble du personnel, il était couvert par l’assurance collective d’indemnités journalières en cas de maladie que son employeuse avait souscrite auprès de la compagnie Z.__ SA. La police d’assurance prévoyait le versement d’indemnités pendant 730 jours, après un délai d’attente de 60 jours. L’indemnité équivalait à 80% du salaire assuré, plafonné à 250’000 fr. par an. Les conditions générales d’assurance (CGA) excluaient tout versement en cas d’incapacité de travail inférieure à 25%.

Le 21.04.2016, l’employeur l’a licencié pour le 31.07.2016 en le libérant immédiatement de son obligation de travailler.

En juin 2016, l’assuré a annoncé un cas de maladie à la compagnie d’assurances précitée en lui transmettant deux certificats établis par son médecin traitant, spécialiste FMH en cardiologie et médecine interne, attestant d’une incapacité de travail totale à compter du 25.05.2016.

Après l’écoulement du délai d’attente, la compagnie d’assurances a versé à l’assuré dès le 24.07.2016 des indemnités journalières calculées sur la base d’une incapacité de travail à 100%. A compter de la mi-août 2016, l’assuré a été suivi par une spécialiste FMH en psychiatrie, qui a attesté d’une incapacité de travail à 100%.

A la demande de la compagnie d’assurances, le médecin traitant a établi le 21.09.2016 un rapport faisant état d’un épisode dépressif de nature réactionnelle, induisant une incapacité de travail à 100% ; le pronostic était bon avec un suivi psychologique (psychothérapie).

Le 29.09.2016, la compagnie d’assurances a invité l’assuré, conformément aux CGA, à se présenter à la consultation d’un spécialiste FMH en neurologie, psychiatrie et psychothérapie. Ce dernier a procédé à l’examen psychiatrique de l’assuré le 18.10.2016. Le médecin-expert a retenu un trouble de l’adaptation avec prédominance de la perturbation d’autres émotions (F 42.23 CIM-10), consécutif à des conflits répétés sur le lieu de travail et à un licenciement signifié à la fin du mois d’avril 2016, chez un sujet dépourvu de tout antécédent psychiatrique. Sur les deux tests psychométriques effectués, l’échelle de Hamilton n’indique qu’un état dépressif léger, tandis que l’échelle de dépression M.A.D.R.S [Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale, réd.] exclut même tout état dépressif. Dans son rapport, le médecin a conclu que l’assuré était capable de reprendre immédiatement une activité professionnelle à 50%, puis à 80% dès le 15.11.2016, et enfin à 100% dès le 01.12.2016.

Sur la base de cette analyse, la compagnie d’assurances a informé l’assuré par courrier du 03.11.2016 qu’elle mettrait fin à sa participation financière le 14.11.2016. L’intéressé a contesté la position de l’assurance par courrier du 07.11.2016.

Dans le courant du même mois, il a débuté une psychothérapie auprès d’une autre spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie.

La psychiatre traitant a attesté mensuellement d’une incapacité de travail à 100% dès le mois de décembre 2016 jusqu’à la fin mai 2017, puis d’une incapacité de 50% dès juin 2017, ayant pris fin le 31.08.2017.

Parallèlement, l’office AI a été saisi d’une demande de prestations signée par l’assuré le 10.10.2016. Par décision du 13.11.2017, il a refusé toute rente d’invalidité, de même que des mesures professionnelles.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/834/2018 – consultable ici)

L’assuré a déposé une demande en paiement contre la compagnie d’assurances auprès de la Chambre des assurances sociales de la Cour de justice genevoise.

La première psychiatre traitant a vu l’assuré neuf fois entre le 11.08.2016 et le 17.11.2016. Ce médecin a contesté l’appréciation portée par le médecin-expert quant à la capacité de travail de l’assuré. La seconde psychiatre a commencé à suivre l’assuré dans le courant du mois de novembre 2016, à raison d’une fois par semaine, puis d’une fois tous les quinze jours. Selon ce médecin, l’assuré a initialement souffert d’un trouble de l’adaptation, qui s’est cependant accompagné de réactions anxieuses et dépressives de façon suffisamment durable pour engendrer un épisode dépressif d’intensité même sévère.

Le médecin-expert a notamment reproché à ses consoeurs d’avoir répété avec peu de recul critique les plaintes que l’assuré avait également présentées lors de l’examen d’expertise, en s’abstenant d’appliquer des échelles psychométriques standardisées pour objectiver la symptomatologie. Or, l’assuré avait pu maintenir un bon rythme journalier durant son arrêt de travail et avait même pu partir une semaine aux Etats-Unis, voyage peu compatible avec une symptomatologie dépressive moyenne à sévère, tout comme le fait de jouer au tennis une fois par semaine. Eu égard à son niveau d’activités dès la fin de l’année 2016, il était évident que sa symptomatologie anxio-dépressive n’était que d’intensité légère à moyenne au maximum, avec au demeurant un soutien pharmacologique minimal.

La cour cantonale a jugé que la preuve d’une incapacité de travail d’au moins 25% dès le 15.11.2016 n’était pas rapportée. Tous les médecins s’accordaient à dire que la symptomatologie était uniquement imputable aux conflits professionnels et au licenciement de l’assuré, et partant de nature purement réactionnelle. A cet élément, qui plaidait en faveur du diagnostic du médecin-expert, s’ajoutaient trois éléments. Premièrement, l’assuré – nonobstant quelques problèmes de motivation, notamment pour se lever le matin et sortir de chez lui – avait été capable de respecter une bonne structure journalière, d’assumer certaines tâches administratives, d’entretenir des contacts sociaux et de se lancer dans des activités (recherches d’emploi ; voyage aux Etats-Unis ; pratique du tennis, etc.). Deuxièmement, les tests psychométriques n’attestaient au pire que d’une symptomatologie anxio-dépressive d’intensité légère. Troisièmement, l’assuré présentait une blessure narcissique importante, le tout alors qu’il n’était au bénéfice que d’un soutien psychopharmaceutique minimal. Les deux psychiatres traitants n’avaient pas étayé leurs dires sur des tests psychométriques et n’avaient pas décrit de symptômes qui n’aient déjà été pris en compte par le médecin-expert. Dans l’intervalle avait été établi le rapport médical de ce dernier, ressenti négativement par l’assuré en tant qu’il le privait de l’assise médicale requise pour obtenir le versement des indemnités journalières. Qui plus est, les deux doctoresses avaient qualité de médecins traitants ; par la relation de confiance qui s’était tissée avec l’assuré, elles étaient enclines à soutenir peu objectivement les démarches visant à bénéficier de prestations au-delà de l’échéance retenue par la défenderesse.

Par jugement du 25.09.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assuré, qui prétend au versement d’indemnités journalières, doit établir la persistance d’une telle incapacité de travail à l’aune de la vraisemblance prépondérante (ATF 141 III 241 consid. 3.1; arrêt 4A_516/2014 du 11 mars 2015 consid. 4.1). Sa position est facilitée dans la mesure où il n’est pas contesté qu’il s’est trouvé en incapacité de travail jusqu’à une certaine date. Cela étant, ce n’est pas à la compagnie d’assurances de prouver un recouvrement total ou partiel de la capacité de travail. Dans le cadre de son droit à la contre-preuve, elle doit tout au plus apporter des éléments propres à instiller des doutes et à ébranler la vraisemblance prépondérante que l’assuré s’efforce d’établir ; ce genre de doutes peut découler déjà d’allégations de partie, respectivement d’expertises privées (ATF 130 III 321 consid. 3.4; arrêt 4A_85/2017 du 4 septembre 2017 consid. 2.3).

 

L’assuré tente de tirer argument du fait que le médecin-expert ne l’a reçu qu’une seule fois, tandis que ses deux psychiatres l’ont suivi régulièrement et ont ainsi pu attester d’une péjoration de son état de santé, qui se serait produite après la consultation du médecin précité.

La consultation en question s’est tenue le 18.10.2016. Or, la première psychiatre traitant a situé l’aggravation de son état au mois d’octobre 2016, respectivement à la mi-septembre 2016. Le rapport du médecin-expert évoque une augmentation de la dose d’antidépresseurs deux semaines avant la consultation précitée. L’argument d’une aggravation postérieure à la consultation du médecin-expert apparaît ainsi privé d’assise. Qui plus est, l’arrêt attaqué retient que les deux psychiatres n’ont mis en avant aucun nouveau symptôme qui n’aurait pas déjà été décrit par le médecin-expert.

 

L’assuré objecte en outre que la Cour de justice n’avait pas les connaissances nécessaires pour apprécier la pertinence de l’argument tiré des deux tests psychométriques et qu’elle aurait même dû ordonner une expertise. C’est toutefois méconnaître que ni les deux doctoresses, ni le médecin du service régional de l’AI n’ont critiqué la pertinence de ces tests, dont la littérature scientifique accessible sur Internet semble au demeurant admettre qu’ils restent très répandus, nonobstant les critiques qu’appellent immanquablement les tentatives de mesurer une affection psychique (cf. par ex. HELLEM, SCHOLL ET AL., Preliminary Psychometric Evaluation of the Hamilton Depression Rating Scale in Methamphetamine Dependence, in Journal of Dual Diagnosis 2017 p. 305 ss; CARNEIRO ET AL., Hamilton Depression Rating Scale and Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale in Depressed and Bipolar I Patients […], in Health and Quality of Life Outcomes 2015 13:42; RACHEL SHARP, The Hamilton Rating Scale for Depression, in Occupational Medicine 2015 65:340).

 

En définitive, la cour cantonale pouvait clairement exclure sans arbitraire la haute vraisemblance d’une incapacité de travail supérieure à 25%, des doutes suffisants s’opposant à un tel constat.

Dans ce cas de figure, le demandeur a encore la possibilité de rapporter la preuve par la mise en oeuvre d’une expertise judiciaire. Toutefois, dans sa réplique, l’intéressé concède avoir renoncé à requérir une telle expertise qui lui paraissait dépourvue de pertinence plus de deux ans après les faits (sur cette problématique, cf. arrêt 4A_66/2018 du 15 mai 2019 consid. 2.6.2). Cela suffit à clore toute discussion.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_578/2018 consultable ici

 

 

Assurances privées LCA, News - Informations

Le Parlement souscrit à la modernisation des contrats d’assurance

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Le Parlement souscrit à la modernisation des contrats d’assurance

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.03.2020 consultable ici

 

Le Conseil des Etats a mis jeudi le point final à la réforme de la loi sur le contrat d’assurance. Grâce à la modernisation du cadre légal, les assurés ne seront plus piégés par des contrats se renouvelant automatiquement.

Un délai ordinaire de résiliation au bout de trois ans sera introduit. Afin d’éviter les abus, seul l’assuré pourra résilier une assurance maladie complémentaire. Dans l’assurance collective d’indemnités journalières, les deux parties pourront en revanche mettre fin au contrat.

 

Révocation

La réforme donne également aux assurés deux semaines pour révoquer une nouvelle assurance. Mais ils ne pourront pas revenir sur leur parole pour une modification essentielle de la police.

Assureur et assurés mals informés pourront résilier le contrat dans les quatre semaines, nouvellement aussi par voie électronique. L’assureur ne sera pas obligé d’accorder sa prestation pour les sinistres déjà survenus dans la mesure où la violation de l’obligation de déclarer un fait important a influé sur la survenance du sinistre.

 

Couverture étendue

Les Chambres se sont longuement disputées sur la durée de la couverture. Le National a insisté pour prolonger la couverture en matière d’assurance-maladie complémentaire de cinq ans après la fin du contrat afin de protéger les personnes atteintes d’un cancer par exemple. Le Conseil des Etats a réussi à biffer cette disposition.

Les clients verront leur position renforcée ailleurs grâce à un nouveau droit à une réduction de la prime en cas de diminution importante du risque. Si l’assureur refuse ou ne baisse pas la note suffisamment aux yeux de l’assuré, ce dernier pourra résilier sa police dans les quatre semaines.

En cas de litige sur le versement de prestations, le client pourra également exiger des acomptes jusqu’à un montant équivalant au montant non contesté.

Pas question en revanche de renverser le fardeau de la preuve en cas de violation d’un contrat par l’ayant-droit. L’assuré devra continuer à prouver que ce n’est pas de sa faute pour échapper à la sanction prévue.

 

Responsabilité civile

En matière d’assurance responsabilité civile obligatoire, la partie lésée sera protégée même si l’assuré a violé ses obligations contractuelles vis-à-vis de l’assureur.

Un tiers lésé pourra s’adresser directement à l’assurance. Se ralliant au National, le Conseil des Etats a renoncé jeudi à vouloir restreindre ce nouveau droit à certains cas précis.

Contrairement à ce que proposait le gouvernement, la réforme ne donnera pas aux assureurs plus de latitude pour adapter les conditions d’assurance. Les Chambres ont corrigé le tir pour éviter un référendum. Les modifications unilatérales de contrat resteront possibles, mais il appartiendra toujours aux juges de déterminer si elles sont adéquates.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 12.03.2020 consultable ici

 

 

Assurances privées LCA, News - Informations

LCA : la révision n’est toujours pas bouclée

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LCA : la révision n’est toujours pas bouclée

 

Communiqué de presse du 03.03.2020 consultable ici

 

Un assuré devrait être protégé par son assurance civile obligatoire même s’il ne s’est pas acquitté de sa prime. Le Conseil des Etats s’est partiellement rallié aux solutions du National dans le cadre de la réforme de la loi sur le contrat d’assurance. Mais les sénateurs tiennent à certaines modifications.

Cela fait partie du principe de l’assurance civile obligatoire que le lésé soit protégé même si l’assuré a violé ses obligations contractuelles vis-à-vis de l’assureur, a expliqué Pirmin Bischof (PDC/SO) au nom de la commission. Si un médecin fait une erreur médicale et qu’il n’a pas payé ses primes, son patient lésé doit pouvoir être indemnisé, a-t-il exemplifié.

Le PLR et l’UDC s’y sont opposés. Pour Alex Kuprecht (UDC/SZ), cela devient une loi de protection des consommateurs. Un assuré qui ne paie pas ses primes est informé des conséquences. « C’est aussi une question d’équité envers les assurés qui s’acquittent en temps de leurs primes », a-t-il encore argué. En vain. La décision est tombée par 27 voix contre 15.

La Chambre des cantons a en revanche tenu par 22 voix contre 20 à limiter le droit d’action directe du tiers lésé aux cas proposés par le Conseil fédéral dans les cas d’assurance contre les conséquences de la responsabilité légale en matière de responsabilité civile.

 

Résiliation

Le Conseil des Etats tient à sa solution concernant le droit de résiliation d’un contrat. Les assureurs mal informés ne devraient pas être soumis à un délai de prescription de deux ans. A l’initiative de la gauche, le National a introduit ce délai pour les assureurs afin d’avoir une réglementation équilibrée.

Les sénateurs ne veulent pas non plus céder sur l’assurance-maladie complémentaire. Ils ont tacitement refusé que la couverture soit prolongée de cinq ans après la fin du contrat. Le National ne va pas céder, a averti le ministre des finances Ueli Maurer. Ce point reviendra donc aux Chambres.

Les sénateurs ont aussi tacitement maintenu l’obligation d’information. Les assureurs vie doivent informer sur les types de frais, mais non sur les montants.

La balle repasse dans le camp du National.

 

 

Communiqué de presse du 03.03.2020 consultable ici

 

 

 

Assurance-invalidité AI, Assurances privées LCA, Jurisprudence

8C_215/2019 (f) du 24.10.2019 – Arrérage de rentes AI – Versement en mains d’un tiers – Opposition de l’assuré – 22 al. 2 LPGA – 85bis RAI / Surindemnisation de l’assurance-accident en complément à la LAA (LCA) – Interprétation des CGA – Droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI nié

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_215/2019 (f) du 24.10.2019

 

Consultable ici

 

Arrérage de rentes AI – Versement en mains d’un tiers – Opposition de l’assuré / 22 al. 2 LPGA – 85bis RAI

Surindemnisation de l’assurance-accident en complément à la LAA (LCA) – Interprétation des CGA – Droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI nié

 

Le 20.02.2011, l’assuré a été victime d’un accident, pour les suites duquel il a perçu des prestations d’une compagnie d’assurance en sa qualité d’assureur-accidents obligatoire et complémentaire.

Informée que l’assuré avait droit à des paiements rétroactifs de l’assurance-invalidité, l’assurance a procédé à un calcul de surindemnisation. Par lettre du 20.12.2016, elle a requis de l’assuré qu’il signe un formulaire destiné à lui permettre de compenser le montant de 36’787 fr. 10 par les paiements dus à titre rétroactif par l’assurance-invalidité. L’assuré a contesté le calcul de surindemnisation.

Par décision du 06.02.2018, complémentaire à une précédente décision du 10.02.2017, l’office AI a reconnu à l’assuré le droit des rentes d’invalidité à divers taux dès mai 2012. Sur la somme totale des prestations à verser à l’assuré, l’office AI a retenu un montant de 36’787 fr. en faveur de la compagnie d’assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/140/2019 – consultable ici)

L’assuré a formé un recours contre cette décision en concluant à son annulation en tant qu’elle admettait la retenue de 36’787 fr. en faveur de la compagnie d’assurance et à la constatation que la retenue ne saurait dépasser 14’912 fr. La compagnie d’assurance a été appelée en cause.

Après avoir relevé que les indemnités perçues par l’assuré au titre de l’assurance-accidents complémentaire avaient été versées en vertu d’une police régie par la LCA, la cour cantonale a constaté que l’assuré n’avait pas signé le formulaire que lui avait soumis la compagnie d’assurance et que cette dernière n’avait produit aucune pièce dont on pouvait déduire l’accord de l’assuré à un remboursement direct par l’office AI. En outre, au regard de la casuistique tirée de la jurisprudence, la norme invoquée par la compagnie d’assurance, à savoir l’art. 8 al. 2 des CGA, ne suffisait pas à lui conférer un droit sans équivoque à se faire rembourser par l’office AI les prestations versées à l’assuré.

Par jugement du 14.02.2019, le tribunal cantonal a admis le recours au sens des considérants et a annulé la décision entreprise en tant qu’elle portait sur la demande de compensation de la compagnie d’assurance.

 

TF

En vertu de l’art. 22 al. 2 LPGA, les prestations accordées rétroactivement par l’assureur social peuvent être cédées à l’employeur ou à une institution d’aide sociale publique ou privée dans la mesure où ceux-ci ont consenti des avances (let. a), ainsi qu’à l’assureur qui a pris provisoirement à sa charge des prestations (let. b).

L’art. 85bis al. 1 RAI, dont la base légale est l’art. 22 al. 2 LPGA (ATF 136 V 381 consid. 3.2 p. 384), prévoit que les employeurs, les institutions de prévoyance professionnelle, les assurances-maladie, les organismes d’assistance publics ou privés ou les assurances en responsabilité civile ayant leur siège en Suisse qui, en vue de l’octroi d’une rente de l’assurance-invalidité, ont fait une avance peuvent exiger qu’on leur verse l’arriéré de cette rente en compensation de leur avance et jusqu’à concurrence de celle-ci. Est cependant réservée la compensation prévue à l’art. 20 LAVS. Les organismes ayant consenti une avance doivent faire valoir leurs droits au moyen d’un formulaire spécial, au plus tôt lors de la demande de rente et au plus tard au moment de la décision de l’office AI.

Selon l’art. 85bis al. 2 RAI, sont considérées comme une avance les prestations librement consenties, que l’assuré s’est engagé à rembourser, pour autant qu’il ait convenu par écrit que l’arriéré serait versé au tiers ayant effectué l’avance (let. a), ainsi que les prestations versées contractuellement ou légalement, pour autant que le droit au remboursement, en cas de paiement d’une rente, puisse être déduit sans équivoque du contrat ou de la loi (let. b).

Les arrérages de rente peuvent être versés à l’organisme ayant consenti une avance jusqu’à concurrence, au plus, du montant de celle-ci et pour la période à laquelle se rapportent les rentes (art. 85bis al. 3 RAI).

L’utilisation du formulaire spécial prévu à l’art. 85bis al. 1 RAI est une prescription d’ordre (ATF 136 V 381 précité consid. 5.2 p. 389; 131 V 242 consid. 6.2 p. 249). Ainsi, le tiers qui veut obtenir directement un paiement de prestations rétroactives de l’AI peut établir l’accord du bénéficiaire de celles-ci par un autre moyen que le formulaire ad hoc.

Les avances librement consenties selon l’art. 85bis al. 2 let. a RAI supposent le consentement écrit de la personne intéressée pour que le créancier puisse en exiger le remboursement. Dans l’éventualité de l’art. 85bis al. 2 let. b RAI, le consentement n’est pas nécessaire; il est remplacé par l’exigence d’un droit au remboursement « sans équivoque ». Pour que l’on puisse parler d’un droit non équivoque au remboursement à l’égard de l’AI, il faut que le droit direct au remboursement découle expressément d’une disposition légale ou contractuelle (ATF 133 V 14 consid. 8.3 p. 21 et les références). Demeurent réservées des circonstances particulières, telles que celles qui prévalaient dans la cause jugée par arrêt I 405/92 du 3 décembre 1993, où l’ancien Tribunal fédéral des assurances a confirmé le versement en mains de tiers nonobstant l’absence d’une norme légale, au motif que l’octroi de prestations n’avait été prévu que sous la réserve expresse d’une compensation ultérieure avec des rentes de l’assurance-invalidité accordées rétroactivement pour la même période (arrêts 9C_318/2018 du 21 mars 2019 consid. 3.3; I 31/00 du 5 octobre 2000 consid. 3a/cc, in VSI 2003 p. 265). Le Tribunal fédéral a par la suite admis que le consentement écrit de l’assuré pour le versement direct en mains d’un tiers ayant versé des avances peut suffire lorsque les conditions générales d’assurance prévoient un devoir de remboursement de l’assuré (arrêts 9C_938/2008 du 26 novembre 2009 consid. 6.4; I 632/03 du 9 décembre 2005 consid. 3.3.4).

 

L’art. 8 (« Indemnité journalière ») des CGA (édition 2006) a la teneur suivante:

« 1 [La compagnie d’assurance] verse l’indemnité journalière mentionnée dans la police en cas d’incapacité totale de travail. Si l’incapacité de travail est partielle, l’indemnité journalière est réduite en conséquence.

2 L’indemnité journalière est réduite dans la mesure où, ajoutée aux prestations des assurances sociales, elle excède le gain dont on peut présumer que l’assuré se trouve privé. Le gain, dont on peut présumer que l’assuré se trouve privé, correspond à celui qu’il pourrait réaliser s’il n’avait pas subi le dommage.

3 En outre, les dispositions de la LAA sont applicables; toutefois, [la compagnie d’assurance] renonce à déduire les frais d’entretien en cas de séjour dans un établissement hospitalier. »

On ne saurait déduire de l’art. 8 al. 2 des CGA, qui se limite à prévoir l’abattement sur l’indemnité journalière de la part excédant le gain déterminant, la possibilité pour l’assureur de s’adresser aux organes de l’assurance-invalidité et d’exiger le versement de l’arriéré de la rente d’invalidité en compensation de sa créance. Quant au renvoi à la LAA, on ne voit pas – et la compagnie d’assurance ne l’expose pas – quelle disposition de cette loi serait susceptible de lui conférer, en sa qualité d’assurance complémentaire, le droit à un paiement direct en application de l’art. 85bis RAI (cf. arrêt I 632/03 déjà cité consid. 3). Enfin, si l’assuré a reconnu dans son recours cantonal une surindemnisation à hauteur de 14’912 fr., cela ne signifie pas pour autant qu’il avait donné son consentement écrit à un versement direct de l’arriéré de la rente d’invalidité en mains de la compagnie d’assurance, d’autant moins qu’il était parti du principe – et soutient toujours – que les objections contre le montant de la créance opposée en compensation devraient pouvoir faire l’objet d’un examen dans la procédure de recours contre la décision AI (cf. à ce sujet arrêts 9C_225/2014 consid. 3.3.1 du 10 juillet 2014; 9C_287/2014 du 16 juin 2014 consid. 2.2).

Dans ces circonstances, la cour cantonale était fondée à nier le droit de la compagnie d’assurance d’obtenir le remboursement de sa créance directement de la part de l’office AI.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents complémentaire LAA.

 

 

Arrêt 8C_215/2019 consultable ici

 

 

Assurances privées LCA, News - Informations

Révision de la LCA : Etat des lieux – Divergences que les chambres doivent éliminer

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Révision de la LCA : Etat des lieux – Divergences que les chambres doivent éliminer

 

Prise de position de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

Etat des lieux de la révision de la LCA – Article de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

 

Etat des lieux de la révision partielle

L’actuelle loi sur le contrat d’assurance est en vigueur depuis 1908. Le Parlement entend l’adapter aux exigences actuelles en procédant à une révision partielle. A la suite du Conseil national, le Conseil des Etats est également entré en matière sur cet objet. Les deux chambres doivent maintenant procéder à l’élimination de leurs divergences.

 

Le cœur du problème

La loi sur le contrat d’assurance LCA de 1908 régit les rapports contractuels entre le client et l’assureur dans le domaine des assurances privées. L’assurance obligatoire des soins et les assurances sociales ainsi que l’assurance-accidents obligatoire ou la LPP ne sont pas concernées. Ces dernières relèvent de lois propres.

En 2003, le Conseil fédéral a mis en place une commission d’experts afin d’engager une révision totale de la loi. Le Parlement a renvoyé le projet au Conseil fédéral en 2013 en le chargeant d’élaborer une révision partielle de certains points seulement de cette loi.

 

Ce qu’il s’est passé jusqu’ici

En 2016, le Conseil fédéral a soumis un projet de révision partielle. Partis politiques et organisations ont pu prendre position pendant la procédure de consultation. L’ASA aussi s’est exprimée dans sa réponse issue de la consultation. En juin 2017, le Conseil fédéral a approuvé le message. Les détracteurs ont reproché au Conseil fédéral d’avoir été trop à l’écoute des requêtes des assureurs.

 

La situation en 2019

Le Conseil national a traité le projet au cours de sa session extraordinaire de mai 2019. Il s’est alors rallié à de larges pans de la proposition du Conseil fédéral et de celle de la majorité émise par la commission ad hoc. Mais il a aussi procédé à diverses modifications réclamées par les associations de consommateurs. C’est surtout l’article 35 qui a suscité les critiques. D’aucuns se sont inquiétés du fait que ce nouvel article de loi aurait permis des adaptations contractuelles qui ne sont actuellement pas autorisées selon le droit en vigueur. Le Conseil national a biffé cet article.

En septembre 2019, c’était au tour du Conseil des Etats d’examiner le projet de loi. Pour l’essentiel, le Conseil fédéral a suivi l’avis du Conseil national. Il a toutefois remodifié certaines décisions du Conseil national et introduit ses propres propositions se démarquant ainsi de celles de la Chambre du peuple.

 

Ce qui a déjà été acté

Les deux chambres s’accordent pour étendre la protection des consommateurs en procédant aux modifications suivantes:

  • Introduction d’un droit de révocation accordant aux clients un délai de réflexion déterminé pour dénoncer leur contrat.
  • Droit de résiliation ordinaire et, par conséquent, suppression des «contrats léonins».
  • Renonciation de l’assureur-maladie complémentaire au droit de résiliation; les deux conseils ne s’accordent toutefois pas sur le cas de l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie.
  • Allongement du délai de prescription jusqu’à cinq ans après un sinistre.
  • Suppression de l’approbation tacite en vertu de laquelle une police est considérée comme acceptée par le client si ce dernier ne constate pas dans les quatre semaines suivant la réception de la police que sa teneur ne concorde pas avec ce qui a été convenu.
  • Reconnaissance du commerce électronique.

 

Ce qui va suivre

Lors de la procédure d’élimination des divergences, c’est d’abord le Conseil national qui se penche sur les points controversés. Sa commission a traité ces derniers en octobre. Le Conseil national devra ensuite se prononcer sur les requêtes de sa propre commission. Puis, l’objet retournera devant le Conseil des Etats qui procédera alors au traitement des divergences restantes.

 

 

Divergences que les chambres doivent éliminer (prise de position de l’ASA)

Le Conseil national et le Conseil des Etats ont traité la révision partielle de la loi sur le contrat d’assurance. Les deux chambres sont en désaccord sur 13 décisions. Au cours de l’élimination des divergences, le Conseil national et le Conseil des Etats sont censés aplanir ces divergences. Revue des points les plus controversés.

 

Devoir d’information de l’assureur

Les assurés peuvent racheter les contrats d’assurance-vie en cours. Pour ces produits, l’assureur est censé préciser dès la souscription du contrat les coûts entraînés par le rachat.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Judith B. souscrit aujourd’hui une assurance-vie. Dans 18 ans, elle décide de la résilier prématurément. Elle perçoit alors la valeur de rachat des sommes qu’elle a versées. En vertu de la loi, l’assureur doit préciser à Judith B. dès la souscription du contrat le montant des coûts qui seront déduits de la valeur de rachat dans 18 ans.

Contrairement au Conseil national, le Conseil des Etats s’est prononcé en faveur de ce devoir d’information (art. 3 al. 1 let. f).

L’ASA partage l’avis du Conseil national et rejette ce devoir d’information pour les raisons suivantes:

  • L’assureur est déjà tenu aujourd’hui de fournir des informations sur l’évolution de la valeur de rachat. Le client reçoit alors des informations sur le type de coûts induits en cas de rachat et non sur le montant effectif de ces derniers.
  • Les contrats d’assurance-vie sont généralement conclus sur la durée. Lors de la signature du contrat, on ne sait pas s’il fera l’objet d’un rachat ni à quel moment. Il n’est donc pas possible d’indiquer avec précision les coûts d’un éventuel rachat dès la souscription, car ceux-ci ne sont pas prévisibles pendant la durée contractuelle, comme le souligne la Finma dans sa circulaire (Circ.-Finma 2016/6 Cm 72).

 

Sanctions en cas de réticence

Si un preneur d’assurance fait de fausses déclarations lors de la souscription d’un contrat d’assurance, l’assureur peut alors dénoncer le contrat et refuser d’indemniser les sinistres ayant un lien de causalité avec les fausses déclarations. Ces sanctions sont censées être limitées aux deux premières années suivant la conclusion du contrat.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Lors de la souscription d’une assurance-vie, Mario S. ne signale pas qu’il fume ni qu’il souffre d’une grave maladie pulmonaire chronique. L’estimation du risque est alors erronée, et il obtient une couverture sans réserve. Quatre ans après la souscription de l’assurance-vie considérée, Mario S. décède des suites de cette maladie pulmonaire. Ce cas de prestations doit quand même être assuré en dépit de la fausse déclaration dans la proposition.

Le Conseil national a décidé d’introduire cette limite temporelle en cas de réticence (art. 6 al. 2), le Conseil des Etats la rejette.

A l’instar du Conseil des Etats, l’ASA exclut cette limite temporelle pour les raisons suivantes:

  • De fausses déclarations à la conclusion du contrat demeurent toujours de fausses indications: l’assureur ne sera jamais en mesure de procéder à une estimation correcte du risque considéré. Si le sinistre survient plus de deux ans après la conclusion du contrat, l’assureur doit alors couvrir l’ensemble du dommage en dépit du fait que l’assuré se soit acquitté d’une prime trop faible, car non adaptée au risque réel. Ceci s’exerce au détriment de tous les autres preneurs d’assurance qui, eux, ont fourni des indications correctes à la conclusion de leur contrat et ont, de fait, acquitté une prime plus élevée.
  • Un tel délai pourrait pousser les preneurs d’assurance à effectuer de fausses déclarations ou des déclarations incomplètes afin de bénéficier ainsi de primes plus faibles.
  • Une limitation à deux ans «blanchit» les fausses déclarations après un délai, somme toute, assez bref, ceci au détriment des clients honnêtes.
  • Le caractère erroné des déclarations n’est bien souvent mis au jour qu’en cas de sinistre. Et ce dernier ne survient généralement qu’après un certain nombre d’années.

 

Exigence du lien de causalité

Le fait de sanctionner les fausses déclarations émises à la conclusion du contrat doit faire l’objet d’une relativisation. En cas de sinistre, ces fausses déclarations n’entreraient en ligne de compte que dans la mesure où elles exercent une influence sur la survenance ou l’étendue du sinistre.

Le Conseil national a opté pour cette adaptation (art. 6 al. 3), le Conseil national est contre.

L’ASA soutient l’avis du Conseil national et rejette toute relativisation pour les raisons suivantes:

  • Les conséquences légales ont déjà été assouplies en 2006. Depuis cette date, un assuré qui a fait une fausse déclaration est néanmoins indemnisé en cas de sinistre si cette réticence n’a aucune influence sur l’obligation d’indemnisation.
  • Une relativisation plus large reviendrait à inciter aux fausses déclarations puisqu’en cas de sinistre, l’assuré peut espérer percevoir une prestation partielle en dépit de la réticence. Une telle incitation sape l’obligation de déclarer, ce qui n’est ni dans l’intérêt du législateur, ni dans celui du collectif d’assurés.
  • Lorsqu’il y a un lien de causalité entre la fausse déclaration et l’obligation de prestations, et seulement à ce moment-là, l’arrêt des prestations s’impose logiquement.

 

Prolongation de couverture en maladie complémentaire

Avec la prolongation de couverture, il s’agit d’obliger un assureur maladie complémentaire à verser des prestations à un ancien assuré, c’est-à-dire une fois le contrat d’assurance expiré, pour une maladie existant avant l’échéance du contrat mais non encore visible, ceci au cas où l’assuré n’a pas souscrit de nouvelle assurance complémentaire auprès d’un nouveau prestataire. En assurances complémentaires des frais médicaux, c’est le principe du traitement qui s’applique. En vertu de ce principe, les frais médicaux sont couverts par l’assureur auprès duquel le patient est assuré à la date du traitement. Une prolongation de couverture n’est donc pas nécessaire.

Ce que cela signifie dans la pratique…

Roberta K. n’est pas satisfaite de son assurance maladie complémentaire. Elle a souscrit un produit pour la division privée en cas de séjour hospitalier stationnaire. Elle dénonce le contrat et n’en conclut pas d’autre. Elle a tout à fait le droit d’agir ainsi. Quatre ans plus tard, on lui diagnostique une tumeur, elle doit être opérée. Son médecin explique que la tumeur est ancienne et qu’elle a progressé au fil des ans. Bien qu’elle n’ait plus payé de primes depuis quatre ans, Roberta entend être opérée par le médecin-chef et bénéficier d’une chambre simple dans la division privée de l’hôpital. Elle demande à son ancienne assurance de prendre en charge les coûts de la division privée.

La situation serait plus compliquée si, au cours de ces quatre années, Roberta K. avait changé plusieurs fois d’assurance complémentaire. Quel assureur devrait alors assumer la prolongation de couverture? La réponse dépend de la date exacte à laquelle la tumeur est apparue. Cela mène à une autre question: quand exactement une tumeur apparaît-elle? Ce phénomène peut-il être constaté dans l’absolu? Cela risque de donner lieu à des batailles d’experts fort coûteuses. En outre, se pose également la question de savoir qui doit apporter la preuve de la date de l’apparition de la tumeur. Qu’en est-il si les deux assureurs complémentaires déclarent que la tumeur existait déjà lorsque Roberta est passée chez eux?

Le Conseil national s’est prononcé en faveur de la prolongation de couverture (art. 35c) en assurance maladie complémentaire, le Conseil des Etats contre.

L’ASA partage l’avis du Conseil des Etats et rejette cet article pour les raisons suivantes:

  • La prolongation de couverture s’inscrit uniquement au bénéfice des anciens assurés qui perçoivent une prestation de l’assurance complémentaire bien qu’ils n’acquittent plus de primes depuis qu’ils ont librement dénoncé leur contrat d’assurance maladie complémentaire ou depuis qu’ils ont été légalement exclus de l’assurance maladie complémentaire. Les coûts ainsi générés par ces anciens assurés doivent alors être financés par le biais de primes plus élevées, lesquelles sont à la charge de l’ensemble des assurés. En d’autres termes, tous les assurés sont dès lors appelés à passer à la caisse pour que quelques personnes seulement, anciens assurés de surcroît, puissent bénéficier de la prolongation de couverture.
  • La prolongation de couverture s’applique uniquement aux personnes n’ayant pas souscrit de nouvelle assurance complémentaire auprès d’un nouveau prestataire après l’expiration de leur ancienne assurance. Dans la mesure où les assurés ne sont pas obligés de déclarer à l’assureur précédent la conclusion d’une nouvelle assurance auprès d’un nouveau prestataire et comme ils changent parfois souvent d’assureur en cinq ans, l’application du principe de la prolongation de couverture s’annonce très complexe. Elle ne manquera pas de venir à son tour encombrer les tribunaux. Cela génèrera une charge de travail supplémentaire également aux fournisseurs de prestations (médecins, hôpitaux, etc.), sans compter que cela soulève de délicates questions en matière de protection des données.

 

Assurance collective d’indemnité journalière

Une assurance collective d’indemnité journalière permet aux entreprises de couvrir leur risque de devoir poursuivre le versement du salaire de leurs salariés en arrêt maladie. C’est donc un risque d’entreprise qui est assuré.

Le Conseil national souhaite que l’interdiction de résiliation faite aux assureurs en assurance maladie complémentaire (art. 35a al. 4) s’applique aussi à l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie. Le Conseil des Etats est contre.

L’ASA partage l’avis du Conseil des Etats et rejette une telle interdiction pour les raisons suivantes:

  • L’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie ne consiste pas vraiment en une assurance complémentaire à l’assurance-maladie sociale selon la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Il s’agit plutôt d’une assurance de dommages. Les primes doivent être calculées en fonction des risques. Si une entreprise présente un nombre de sinistres très important, l’assureur doit assainir le contrat et adapter les primes. A cet effet, il lui faut dénoncer le contrat afin de proposer à l’assuré un contrat avec une prime adaptée. Si les assureurs se voient retirer ce droit de résiliation, ils ne pourront plus conclure de contrats que d’une durée déterminée d’un an. Aujourd’hui, les contrats d’assurance collective d’indemnité journalière se renouvellent tacitement si aucune des parties n’exerce son droit de résiliation.
  • Cette pratique courante à l’heure actuelle ne serait plus possible à l’avenir. Pour les assureurs comme pour les preneurs d’assurance (les entreprises), ceci alourdit leur charge administrative, ce qui se répercute inévitablement sur les coûts et se traduit au final par des primes plus élevées. Il ne faut pas oublier non plus le risque des interruptions de couverture, surtout dans le cas des PME. Pour l’ASA, cela ne saurait être dans l’intérêt des employés assurés. Comme pour toutes les autres assurances de dommages, l’assurance collective d’indemnité journalière en cas de maladie doit aussi bénéficier d’un droit de résiliation de chacune des parties au contrat; et l’art. 35a al. 4 P-LCA doit prévoir une exception correspondante.
  • Il faut faire la distinction entre la garantie du risque d’entreprise et celle des salariés assurés qui perçoivent des indemnités journalières. Ces derniers touchent des indemnités jusqu’à la fin de la durée des prestations convenue (en général, 730 jours), y compris en cas de dénonciation du contrat d’assurance collective d’indemnités journalières.

 

Droit d’action directe

Lorsque la responsabilité civile d’un assuré est engagée, le droit d’action directe doit permettre au lésé d’élever directement ses prétentions auprès de l’assurance. Le responsable du dommage risquerait ainsi d’être contourné et les litiges de générer des frais supplémentaires.

Le Conseil national s’est prononcé en faveur d’un droit général d’action directe (art. 60 al. 1bis), le Conseil des Etats contre.

A l’instar du Conseil des Etats, l’ASA rejette tout droit général d’action directe, ceci pour les raisons suivantes:

  • Un droit d’action directe n’a aucun sens en ce qui concerne les assurances facultatives. Lorsqu’il n’y a pas d’assurance, le droit d’action directe n’est d’aucune utilité au lésé, mais expose l’assureur sur la scène internationale à des risques plus importants.
  • Un droit d’action directe n’a d’intérêt que pour les assurances responsabilité civile obligatoires, les cas spéciaux et les risques élevés. En l’espèce, le droit d’action directe peut être normé à tout moment dans une loi spéciale, comme cela est déjà le cas en droit de la circulation routière (LCR). Le Conseil fédéral avait reconnu cette utilité et l’avait prévue pour les cas spéciaux dans son message.
  • Le client assuré perd son pouvoir d’action sur le cas engageant sa responsabilité. Le lésé peut régler directement le cas avec l’assurance. Les intérêts du responsable du dommage et ceux de l’assurance n’ont pas besoin d’être concordants, par exemple en cas de dommage important ou de franchise élevée. Le responsable du dommage qui s’acquitte de la prime et de la franchise n’a plus son mot à dire. Les procédures s’en trouvent complexifiées.

 

 

Prise de position de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

Etat des lieux de la révision de la LCA – Article de l’ASA du 07.11.2019 consultable ici

 

 

 

Assurances privées LCA, News - Informations

Abolition du droit de timbre sur les primes d’assurance

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Abolition du droit de timbre sur les primes d’assurance

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.11.2019 consultable ici

 

La majorité de la Commissions de l’économie et des redevances (CER-N) a approuvé deux avant-projets et a décidé de les envoyer en procédure de consultation. Il est prévu d’abolir en deux étapes le droit de timbre de négociation et celui sur les primes d’assurance.

Poursuivant ses travaux qu’elle conduit depuis 2012 (pour la genése du projet, voir communiqués du 25 février 2014, du 20 avril 2016, du 22 juin 2016 et du 20 août 2019), la commission a poursuivi ses travaux relatifs à l’abolition du droit de timbre de négociation et de celui sur les primes d’assurances dans le cadre de l’initiative parlementaire 09.503. Après avoir pris connaissance d’un rapport du Département des finances portant notamment sur les conséquences financières de l’abolition des différents droits de timbre et d’autres projets fiscaux en cours et futurs, la commission a rejeté, par 13 voix contre 10, une proposition demandant de suspendre ses travaux jusqu’à ce que la réforme de l’imposition du couple et de la famille (18.034) ait été décidée par le Parlement. Rejetant par 16 voix contre 6 et une abstention une proposition demandant d’arrêter définitivement les travaux de la commission, elle a décidé de procéder à l’examen du texte de loi qui lui était soumis.

La commission a élaboré deux avant-projets de loi, souhaitant procéder à une abolition en deux étapes du droit de timbre de négociation et de celui de prime de d’assurance. Le premier projet prévoit l’abolition du droit de timbre de négociation sur les titres suisses (pertes fiscales: 190 millions de francs) ainsi que sur les obligations étrangères avec durée résiduelle inférieure à un an (pertes fiscales: 5 millions de francs). La suppression du droit de timbre sur les primes d’assurance vie (pertes fiscales: 24 millions de francs) est aussi prévue dans cette première étape. Constituant la deuxième étape, le second projet vise quant à lui à abolir le droit de timbre de négociation sur les autres titres étrangers (pertes fiscales: 1043 millions de francs) ainsi que celui sur les primes d’assurances de choses et de patrimoine (pertes fiscales: 690 millions de francs). Ce sera au Conseil fédéral de décider la date de l’entrée en vigueur de ces deux projets de loi.

Lors du vote sur l’ensemble, les deux avant-projets ont été approuvés respectivement par 17 voix contre 5 et une abstention et par 15 voix contre 7 et une abstention. La majorité estime que ces avant-projets sont nécessaires pour garantir la compétitivité de la place financière suisse. Les droits de timbre sont aussi préjudiciables à l’allocation optimale des ressources. Enfin, la majorité est convaincue que les pertes fiscales seront compensées dans le temps du fait de la stimulation de la croissance induite par la suppression des droits de timbre. Proposant de ne pas entrer en matière sur ces avant-projets, la minorité estime quant à elle que les conséquences financières engendrées sont extrêmement élevées (au total, 1.952 milliard de francs), alors que la Suisse risque devoir subir des baisses de recettes massives (jusqu’à 5 milliards de francs) suite à la réforme liée aux travaux de l’OCDE en matière d’imposition des multinationales. La minorité ne voit également aucune nécessité économique plaidant pour cet allègement fiscal.

Les deux avant-projets doivent maintenant être envoyés en procédure de consultation. Celle-ci sera ouverte avant la pause de Noël ou au plus tard début janvier 2020.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 05.11.2019 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Assurance-vieillesse AVS, Assurances privées LCA, Doctrine - Revue - Littérature, Jurisprudence, Responsabilité civile RC

Recours AVS/AI : Trois arrêts de principe du Tribunal fédéral en matière de recours

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Recours AVS/AI : Trois arrêts de principe du Tribunal fédéral en matière de recours

 

Article de Peter Beck, paru in CHSS n° 3 ⁄ septembre 2019, disponible ici

 

En général, le TF ne rend que peu d’arrêts de principe en matière de recours. 2018 a fait exception : trois arrêts, dont deux ont été publiés officiellement, ont inauguré d’importants changements dans la jurisprudence. Ils sont résumés brièvement ci-après.

Modification du calcul du droit préférentiel pour la réparation du tort moral

Souffrant de troubles psychiques, A. s’est retrouvée dans une bagarre ayant eu des conséquences dommageables pour sa santé (notamment, fracture d’une vertèbre lombaire). Elle a perdu sa capacité de travail. L’auteur a fait l’objet d’une condamnation pénale ferme pour lésions corporelles graves par négligence. L’assurance-accidents obligatoire a versé à A. une indemnité pour atteinte à l’intégrité (IPAI) de 31 500 francs et a fait valoir une créance récursoire contre l’auteur. Le tort moral en droit de la responsabilité civile s’est élevé à 63 000 francs et a été réduit de 20 % en raison des troubles psychiques étrangers à l’accident. Selon le TF, le litige porte sur le point de savoir si c’est la lésée ou l’assurance-accidents obligatoire, dans le cadre du recours, qui doit supporter la réduction de 20 %. Si une IPAI concourt avec une indemnité pour tort moral, le calcul du droit préférentiel est particulier selon l’ATF 123 III 306 (droit préférentiel de répartition affaibli). Un tel calcul a aussi été appliqué dans l’arrêt du TF 4C 152/1997 du 25 mars 1998. Ce calcul peut bien trouver application dans le cas d’une faute concomitante, mais, en l’espèce, la lésée A. ne saurait être privée du droit préférentiel au sens de l’art. 73 al. 1 LPGA. Celle-ci peut réclamer la différence entre l’indemnité pour tort moral (non réduite du droit de la responsabilité civile) de 63 000 francs et l’IPAI de 31 500 francs. Il en résulte 31 500 francs (prétention directe). La différence entre l’indemnité pour tort moral réduite de 50 000 francs et la prétention directe de la lésée A. de 31 500 francs s’élève à 18 500 francs. Il s’agit du substrat du recours de l’assureur-accidents obligatoire.

Arrêt du TF 4A_631/2017 du 24 avril 2018

Arrêt du TF 4C 152/1997 du 25 mars 1998

Arrêt principal du TF, ATF 123 III 306

 

Droit de recours intégral de l’assureur dommages

La passagère A. (née en 1928) a chuté dans un bus d’une entreprise régionale lorsque celui a démarré brusquement après un arrêt. Elle a souffert d’une fracture par compression de la troisième vertèbre lombaire et a dû être hospitalisée, puis suivre une réadaptation. En plus des frais de l’assurance de base obligatoire, l’assurance complémentaire relevant de la loi fédérale sur le contrat d’assurance (LCA) a payé environ 33 000 francs au titre de prestations supplémentaires pour séjour en demi-privé. L’assurance complémentaire s’est fait ensuite céder les prétentions de la lésée A. et a agi en justice contre l’assurance RC de l’entreprise régionale. Le tribunal de première instance a rejeté l’action et, suivant la jurisprudence du TF (ATF 137 III 352), n’a pas admis l’action récursoire dirigée contre l’entité assumant une responsabilité causale. Saisi par l’assurance privée, le TF a considéré que les conditions d’un changement de jurisprudence étaient remplies. Refuser à l’assureur le recours à l’encontre de celui qui assume une responsabilité causale conduirait à une fausse répartition des coûts, parce que cela reviendrait à dire que la couverture de dommages serait la contre-prestation contractuelle de l’encaissement des primes. Or, ces dernières ne sont pas payées pour décharger ceux qui assument une responsabilité causale. Il convient d’observer que la situation s’est modifiée au fil du temps : plusieurs responsabilités à raison du risque ont été réglementées par la loi et un droit de recours intégral a été accordé aux institutions d’assurance dans le droit des assurances sociales (art. 72 ss LPGA). En outre, le législateur a l’intention de modifier la LCA et d’y introduire la subrogation dans des termes correspondant largement à ceux applicables aux assureurs sociaux. Dans le cas d’espèce, le changement de jurisprudence signifie qu’il faut accorder à l’assurance complémentaire, sur la base de l’art. 72 al. 1 LCA, un droit de recours contre l’entreprise régionale et son assurance RC.

Arrêt principal du TF ATF 137 III 352

Arrêt principal du TF ATF 144 III 209

 

Créance récursoire contre un coresponsable solidaire non privilégié

L’entreprise de construction K. SA était chargée d’assainir et d’étanchéifier les conduites de canalisation et les regards le long de la rue principale d’Einsiedeln. Au début septembre 2004, le jour de l’accident, les travaux effectués sur la conduite de canalisation remise en service étaient terminés. Le travailleur J. de la société K. SA était occupé à des travaux d’étanchéité dans un nouveau regard et fumait une cigarette lorsqu’un gaz se trouvant dans le regard a pris feu et a brûlé son torse et sa chevelure. J. a réussi à se hisser hors du regard avec l’aide d’un collègue et le feu qui avait pris sur son corps a pu être éteint. En même temps, il y a eu une explosion ou une déflagration de gaz. Selon une expertise d’avril 2005 demandée par la Suva à l’Inspection technique de l’industrie gazière suisse (ITIGS), le gaz combustible (propane) provenait d’une fuite d’une conduite de l’usine à gaz Erdgas Einsiedeln SA. L’accident a causé à J. des brûlures qui ont bien guéri. Les troubles psychiques qui se sont développés ensuite (syndrome de stress posttraumatique) ont provoqué une incapacité totale de travail faisant l’objet d’un litige. La Suva, l’AI et l’AVS ont versé des prestations à J., ou en verseront encore. Se fondant sur la loi sur les installations de transport par conduites (LITC), la Suva, l’AI et l’AVS (demanderesses récursoires) ont agi en justice contre l’assurance RC de l’usine à gaz en faisant valoir des créances récursoires d’un montant total de 1,3 million de francs. Le Tribunal de commerce de Zurich a admis l’action à concurrence d’un peu plus d’un million de francs. Sur ce, les parties ont recouru toutes deux au TF, qui a annulé le jugement du Tribunal de commerce en lui renvoyant la cause, dans un arrêt 4A_301/2016 et 4A_311/2016 du 15 décembre 2016 (ATF 143 III 79). Pour l’essentiel, la motivation de ce renvoi a été la suivante : il apparaît téléologiquement justifié que le responsable non privilégié (usine à gaz) ne soit responsable vis-à-vis de l’assureur social que dans la mesure dans laquelle il devrait supporter le dommage dans la relation interne avec l’employeur (K. SA) s’il n’existait pas de privilège de recours et que, par voie de conséquence, il était fait application entre eux du recours interne entre débiteurs solidaires. Par jugement du 3 juillet 2017, le Tribunal de commerce de Zurich a rejeté l’action récursoire pour le motif que, selon l’art. 51 al. 2 CO (ordre des recours), l’employeur (K. SA) a une responsabilité contractuelle devançant celle de l’usine à gaz fondée sur la LITC (responsabilité purement causale sans faute additionnelle). Dès lors, la quote-part à assumer par cette dernière à l’interne par rapport à l’employeuse est de 0 %. Les demanderesses invoquant des prétentions récursoires ont recouru au TF. Il s’agissait alors de se prononcer sur la question de savoir comment, au sens de l’art. 51 al. 2 CO (applicable en vertu d’un renvoi prévu à l’art. 34 LITC), le dommage devait être réparti entre l’exploitant d’une conduite n’ayant commis aucune faute et un tiers ayant commis une négligence légère. Le TF a estimé que la solution de l’instance précédente était trop simple. En effet, au vu des travaux préparatoires relatifs à la LITC, il faut admettre qu’une part de responsabilité reste à la charge de l’exploitant de la conduite lorsqu’un risque lié au fonctionnement de l’installation a contribué à l’accident, et cela même si cette responsabilité tirée de la loi peut en principe s’effacer devant une responsabilité contractuelle. Le comportement, contraire aux dispositions contractuelles, adopté par l’employeur a uniquement déclenché la réalisation du risque. Dans une telle inter­action, il faut s’écarter du régime rigide de l’art. 51 al. 2 CO et partager le dommage pour moitié chacun entre l’assurance RC et l’employeur.

Arrêt principal du TF ATF 144 III 319 

Arrêt principal du TF ATF 143 III 79

 

 

Article de Peter Beck, paru in CHSS n° 3 ⁄ septembre 2019, disponible ici