Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Mise en consultation de l’ordonnance d’application pour faciliter l’accès au traitement à base de cannabis médical

Laisser un commentaire

Mise en consultation de l’ordonnance d’application pour faciliter l’accès au traitement à base de cannabis médical

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 25.08.2021 consultable ici

 

Lors de sa séance du 25.08.2021, le Conseil fédéral a ouvert la procédure de consultation portant sur la mise en œuvre de la modification de la Loi sur les stupéfiants (LStup) adoptée par le Parlement. La modification vise à faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis thérapeutique. La prescription ne sera, à l’avenir, plus subordonnée à l’octroi d’une autorisation exceptionnelle de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Le cannabis récréatif continue, pour sa part, d’être interdit.

La modification de loi adoptée par le Parlement le 19.03.2021 facilitera l’accès de milliers de patients au cannabis médical dans le cadre de leur traitement. Cela concerne notamment les cas de cancer ou de sclérose en plaques pour lesquels il permet de soulager les douleurs chroniques.

L’ordonnance d’application, mise en consultation par le Conseil fédéral, précise les conditions de la levée de l’interdiction de commerce du cannabis thérapeutique et transfère la responsabilité de la surveillance de l’OFSP à Swissmedic. Le cannabis utilisé à des fins médicales quitte ainsi la liste des stupéfiants interdits pour rejoindre celle des stupéfiants contrôlés. Le cannabis récréatif continue, pour sa part, d’être interdit.

 

Collecte de données

Afin de suivre l’évolution de l’utilisation du cannabis à usage médical et d’accroître les connaissances sur son efficacité, une collecte systématique de données, respectant la protection des données et d’une durée limitée sera mise en place. Les médecins traitants auront ainsi l’obligation de transmettre à l’OFSP les données relatives au traitement incluant l’usage de médicaments à base de cannabis. Ces données serviront, d’une part, de base à l’évaluation scientifique des mesures découlant de cette révision et, d’autre part, de référence aux services des médecins et pharmaciens cantonaux, à la recherche clinique et aux médecins prescripteurs.

La collecte des données étant effectuée en ligne et de manière standardisée au moyen d’un système de collecte de données mis à disposition par l’OFSP, la charge administrative des médecins concernés devrait être globalement réduite. Les médecins traitants pourront, par ailleurs, consulter des informations susceptibles de les aider dans le traitement de leur patient via le système d’information mis à disposition.

 

Culture autorisée

La culture, la fabrication et la mise sur le marché du cannabis à usage médical seront possibles dans le cadre du système d’autorisation et de contrôle assuré par Swissmedic. S’agissant de la culture, un système d’autorisation en deux étapes, consistant en une licence d’exploitation et des licences de culture individuelles, est prévu.

Le remboursement des traitements à base de cannabis par l’assurance obligatoire des soins fait l’objet d’une évaluation distincte.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 25.08.2021 consultable ici

« Médicaments à base de cannabis: modification de la loi » consultable ici

Rapport explicatif « Modification de l’ordonnance sur le contrôle des stupéfiants (OCStup) dans le cadre de la révision de la loi sur les stupéfiants (Médicaments à base de cannabis) », disponible ici

Rapport explicatif relatif à l’adaptation de l’ordonnance du DFI sur les tableaux des stupéfiants, des substances psychotropes, des précurseurs et des adjuvants chimiques disponible ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_490/2020 (f) du 30.06.2021 – destiné à la publication – Droit d’option en matière d’assurance-maladie / Règl. (CE) n° 883/2004 et Annexe XI du Règl. (CE) n° 883/2004, « Suisse » – 2 al. 6 OAMal / Notion de changement de circonstances survenant pour l’un des parents de membres de la famille / Collision entre les deux droits dérivés des enfants

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_490/2020 (f) du 30.06.2021, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Fors alternatifs subsidiaires en cas de domicile à l’étranger / 58 LPGA

Droit d’option en matière d’assurance-maladie / art. 11 par. 3 let. a Règl. (CE) n° 883/2004 – Annexe XI du Règl. (CE) n° 883/2004, « Suisse » – 2 al. 6 OAMal – 3 al. 3 let. a LAMal – 1 al. 2 let. d OAMal

Assurance des membres de la famille / art. 32 Règl. (CE) n° 883/2004

Notion de changement de circonstances survenant pour l’un des parents de membres de la famille

Collision entre les deux droits dérivés des enfants

 

Domiciliés en France depuis le 01.08.2015, les époux D.__ et C.__ ont deux enfants, A.__ né en 2014 et B.__ né en 2017. Alors qu’il allait reprendre une activité lucrative en Suisse à partir du 01.09.2017, l’époux C.__ a indiqué à la Caisse Primaire d’Assurances Maladie de Haute-Savoie (CPAM Haute-Savoie) qu’il exerçait son droit d’option pour le régime français de l’assurance-maladie et demandait à être affilié à celui-ci, pour lui et ses enfants. L’époux C.__ et les deux enfants ont été affiliés à la CPAM Haute-Savoie dès le 01.09.2017.

L’épouse D.__, qui avait travaillé du 01.09.2015 au 31.01.2018 en Suisse, puis du 01.02.2018 au 31.08.2018 en France, a été engagée auprès du canton de Genève dès le 01.09.2018. A cette occasion, elle a demandé à une caisse-maladie suisse de l’assurer, elle et ses enfants, pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. La caisse-maladie l’a informée qu’elle n’était pas en mesure d’affilier les enfants à l’assurance-maladie obligatoire suisse, en raison des dispositions du droit communautaire en matière de coordination des régimes de la sécurité sociale. Le 04.07.2019, la caisse-maladie a rendu une décision par laquelle elle a refusé d’affilier les deux enfants à l’assurance-maladie obligatoire. Sur opposition des époux D.__ et C.__, elle a maintenu son point de vue par décision sur opposition du 16.08.2019.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 31/19 – 16/2020 – consultable ici)

La juridiction cantonale a considéré qu’il existait un conflit entre les règles ordinaires régissant l’affiliation à l’assurance-maladie et celles régissant le droit d’option. Alors que, selon les premières, les membres de la famille d’un travailleur exerçant une activité salariée en Suisse qui ne travaillent pas ni ne résident dans cet État sont également tenus de s’affilier en Suisse à titre individuel, les secondes prévoient que les membres de la famille d’un travailleur exerçant une activité salariée en Suisse qui a irrévocablement fait usage de son droit d’option sont liés par le choix du travailleur.

Selon les juges cantonaux, en fonction du choix de chacun des parents des enfants, deux possibilités d’assurance théoriques s’offraient à A.__ et B.__: la première par le biais de leur père qui avait exercé son droit d’option et avait demandé à être exempté de l’obligation de s’assurer en Suisse; la seconde par le biais de leur mère qui avait décidé de s’assurer en Suisse. Dans les deux éventualités, les enfants étaient titulaires d’un droit dérivé découlant de la soumission de l’un de leurs parents à un régime d’assurance-maladie.

De l’avis de l’autorité judiciaire cantonale, dès lors qu’une telle situation pouvait aboutir à une double affiliation qu’il y avait lieu d’éviter, il convenait de s’inspirer de l’art. 32 par. 1 du Règlement n° 883/2004 – qui n’était pas directement applicable à défaut d’aborder expressément le présent cas de figure – pour en déduire la solution suivante. Dans la mesure où le rattachement des enfants au régime français de l’assurance-maladie par le truchement de leur père existait uniquement en raison du lieu de résidence de celui-ci, il devait céder le pas au rattachement à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie par le truchement de leur mère fondé sur l’exercice d’une activité lucrative en Suisse. Aussi, l’adhésion des enfants à l’assurance-maladie suisse à partir du 01.09.2018 devait-elle être admise.

Par jugement du 04.06.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision sur opposition en ce sens que les enfants sont assurés pour l’assurance obligatoire des soins auprès de la caisse-maladie depuis le 01.09.2018.

 

TF

Fors alternatifs subsidiaires en cas de domicile à l’étranger – 58 LPGA

Le Tribunal fédéral examine d’office les conditions formelles de validité et de régularité de la procédure de première instance (ATF 135 V 124 consid. 3.1; 132 V 93 consid. 1.2 et les références; cf. aussi ULRICH MEYER/JOHANNA DORMANN, in Commentaire bâlois, Bundesgerichtsgesetz, 3e éd. 2018, n° 8 ad art. 106), parmi lesquelles figure la compétence à raison du lieu du tribunal qui a statué.

Cette compétence est mise en doute par l’OFSP, selon lequel la procédure en Suisse aurait dû être entamée dans le canton de Genève, lieu d’activité de D.__, qui avait directement demandé à la caisse-maladie de l’affilier elle et ses enfants, sans passer par l’institution compétente du lieu de sa résidence (la CPAM). Ce doute est mal fondé : en tant que destinataires de la décision administrative, les époux D.__ et C.__ étaient en droit de saisir le tribunal des assurances du canton du dernier domicile en Suisse de leurs parents (cf. art. 23 et 25 al. 1 CC), conformément à l’art. 58 al. 2 LPGA. Cette disposition prévoit deux fors alternatifs subsidiaires en cas de domicile à l’étranger, la partie recourante ayant le choix entre celui au lieu du dernier domicile en Suisse et celui au lieu de domicile du dernier employeur en Suisse (JEAN MÉTRAL, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 7 ad art. 58; IVO SCHWEGLER, in Commentaire bâlois, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, n° 18 ad art. 58; UELI KIESER, Kommentar zum Bundesgesetz über den Allgemeinen Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], 4e éd. 2020, n° 33 ad art. 58).

 

Droit d’option en matière d’assurance-maladie

En relation avec le droit d’option en matière d’assurance-maladie, qui peut être exercé notamment par les personnes soumises aux dispositions légales suisses qui résident en France, on rappellera à la suite des juges cantonaux que le ch. 3 let. a de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004 (complété par l’annexe II de l’ALCP, section A ch. 1 let. i « Suisse », ch. 3 let. a) définit les catégories de personnes qui, bien que ne résidant pas en Suisse, sont soumises au droit de l’assurance-maladie suisse. Parmi celles-ci, figurent les personnes qui exercent une activité salariée ou non salariée en Suisse (ch. 3 let. a, sous i, de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse » en relation avec l’art. 11 par. 3 let. a du Règlement n° 883/2004), ainsi que les membres de leur famille, sous réserve d’exceptions non pertinentes en l’espèce (annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse », ch. 3 let. a, sous iv). Les membres de la famille des travailleurs salariés ou non salariés concernés sont en principe tenus de s’assurer également en Suisse, dans l’optique d’une couverture d’assurance familiale. Le droit (ou l’obligation) des membres de la famille correspond à un droit dérivé, lié à celui du travailleur. Ce droit n’existe cependant que si le membre de la famille ne dispose pas lui-même d’un droit (ou d’une obligation) propre fondé sur l’exercice d’une activité lucrative ou sur la perception d’une rente propre ou de prestations en espèces de l’assurance-chômage (ATF 143 V 52 consid. 6.2.2.2; JEAN MÉTRAL/ANDREA ROCHAT, Assurances sociales et aide sociale: jurisprudence du Tribunal fédéral relative à l’Accord sur la libre circulation des personnes, Annuaire suisse de droit européen 2017/2018, p. 537).

Ensuite, le ch. 3 let. b de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse », prévoit notamment que les personnes soumises aux dispositions juridiques suisses en vertu du titre II du règlement (let. a, sous i) peuvent, à leur demande, être exemptées de l’assurance (-maladie) obligatoire tant qu’elles résident en France (parmi d’autres États énumérés) et qu’elles prouvent qu’elles y bénéficient d’une couverture en cas de maladie. Cette possibilité est appelée « droit d’option ». La demande y relative doit être déposée dans les trois mois qui suivent la survenance de l’obligation de s’assurer en Suisse (ch. 3 let. b, sous aa, première phrase). Elle vaut pour l’ensemble des membres de la famille résidant dans le même État (ch. 3 let. b, sous bb).

S’agissant des modalités d’exercice du droit d’option entre la Suisse et la France, les deux États parties ont convenu de l’Accord du 7 juillet 2016 entre les autorités compétentes de la Confédération suisse et de la République française concernant la possibilité d’exemption de l’assurance-maladie suisse (entré en vigueur le 1er octobre 2016; ci-après: accord du 7 juillet 2016), dont l’objet est de préciser dans les relations suisso-françaises les conditions d’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse en application du ch. 3 let. b, « Suisse », de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004 et la procédure y relative (art. 1 par. 1).

L’art. 2 par. 2 de l’accord du 7 juillet 2016 prévoit que « l’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse prévue à la lettre b du chiffre 3 sous ‘Suisse’ de l’annexe Xl du règlement (CE) no 883/2004 est définitive et irrévocable, sous réserve de la survenance d’un nouveau fait générateur de son exercice. Les faits générateurs de l’exercice de cette exemption se limitent à la prise d’activité en Suisse, à la reprise d’activité en Suisse après une période de chômage, à la prise de domicile en France ou au passage du statut de travailleur à celui de pensionné. Les modifications de l’état civil ou les changements de composition de la cellule familiale (par exemple naissance ou décès d’un membre de la famille) ne sont pas considérés comme de nouveaux faits générateurs ».

Le caractère relativement irrévocable du droit d’option – en ce sens qu’il peut être exercé une nouvelle fois lorsqu’un nouveau fait générateur se produit (arrêt 9C_561/2016 du 27 mars 2017 consid. 7 et 8) – avait déjà été arrêté par les autorités compétentes en Suisse et en France dès 2002 et figuraient dès 2008 dans une « Note conjointe relative à l’exercice du droit d’option en matière d’assurance maladie dans le cadre de l’Accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et l’Union européenne ». Cette Note a été plusieurs fois modifiée par la suite afin d’unifier la procédure d’exercice dudit droit, l’exercice unique du droit d’option ayant été maintenu (cf. Introduction de la Note conjointe du 23 mai 2014 [« Le droit d’option ne peut être exercé qu’une seule fois, à moins qu’un nouveau fait générateur de son exercice ne survienne. »], document consultable sous https://www.bsv.admin.ch/dam/bsv/de/dokumente/int/andere/note_conjointe_relativealexercicedudroitdoptionenmatieredassuran.pdf.download.pdf/note_conjointe_relativealexercicedudroitdoptionenmatieredassuran.pdf; voir également, GHISLAINE RIONDEL, La prise en charge des soins de santé dans un contexte transfrontalier européen, 2016, no 675 p. 344; GEBHARD EUGSTER, in Commentaire bâlois, Krankenversicherungsgesetz/Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, n° 113 ad art. 3 LAMal).

Le droit suisse a été adapté pour tenir compte du droit d’option instauré par la réglementation européenne. Selon l’art. 2 al. 6 OAMal – disposition qui doit être lue en corrélation avec les art. 3 al. 3 let. a LAMal et 1 al. 2 let. d OAMal -, sont, sur requête, exceptées de l’obligation de s’assurer les personnes qui résident dans un État membre de l’UE, pour autant qu’elles puissent être exceptées de l’obligation de s’assurer en vertu de l’ALCP et de son annexe II et qu’elles prouvent qu’elles bénéficient dans l’État de résidence et lors d’un séjour dans un autre État membre de l’Union européenne et en Suisse d’une couverture en cas de maladie.

 

Assurance des membres de la famille

Pour éviter une double assurance des membres de la famille, qui pourrait résulter d’une situation où leur droit (ou obligation) dérivé dans un État partie entre en collision avec leur droit (ou obligation) propre ou autonome à s’assurer dans un autre État partie, ainsi que pour assurer une répartition des charges à l’intérieur de l’Union européenne, dans la mesure où des systèmes fondés sur une couverture d’assurance universelle, financée par les impôts et ouverte à toutes les personnes domiciliées sur le territoire de l’État membre, sont concernés, l’art. 32 du Règlement n° 883/2004 prévoit une règle de conflit (ATF 143 V 52 consid. 6.3.2; MÉTRAL/ROCHAT, op. cit., p. 537). Les termes en sont les suivants:

  1. « Un droit à prestations en nature autonome découlant de la législation d’un État membre ou du présent chapitre prévaut sur un droit à prestations dérivé bénéficiant aux membres de la famille. Par contre, un droit à prestations en nature dérivé prévaut sur les droits autonomes lorsque le droit autonome dans l’État membre de résidence découle directement et exclusivement du fait que la personne concernée réside dans cet État membre.
  2. Lorsque les membres de la famille d’une personne assurée résident dans un État membre selon la législation duquel le droit aux prestations en nature n’est pas subordonné à des conditions d’assurance ou d’activité salariée ou non salariée, les prestations en nature sont servies pour le compte de l’institution compétente de l’État membre où ils résident, pour autant que le conjoint ou la personne qui a la garde des enfants de la personne assurée exerce une activité salariée ou non salariée dans ledit État membre ou perçoive une pension de cet État membre sur la base d’une activité salariée ou non salariée. »

Il s’agit d’une disposition qui ne règle pas seulement la priorité entre les droits propres et les droits dérivés des membres de la famille, mais d’une norme de conflit qui détermine de façon complète et étendue le droit applicable également en ce qui concerne le statut en tant que personne assurée, y compris une éventuelle obligation de cotisations (ATF 143 V 52 consid. 6.3.2; FRANK SCHREIBER, in Schreiber/Wunder/Dern, VO [EG] Nr. 883/2004, Verordnung zur Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, Kommentar, 2012, n° 1 ad art. 32 Règlement n° 883/2004; KARL-JÜRGEN BIEBACK, in Maximilian Fuchs [éd.], Europäisches Sozialrecht, 7e éd. 2013, Baden-Baden, n° 3 ss ad art. 32 Règlement n° 883/2004).

L’art. 32 du Règlement n° 883/2004 pose le principe qu’un droit autonome a la priorité sur un droit dérivé, à moins que le droit autonome ne repose directement et exclusivement sur la résidence. Le droit autonome fondé sur la seule résidence cède alors exceptionnellement le pas au droit dérivé fondé sur l’assurance. En revanche – selon le second par. de la disposition -, lorsque le conjoint ou la personne qui a la garde des enfants exerce une activité salariée ou non salariée dans l’État de résidence de la famille ou perçoit une rente d’une institution de cet État, les droits de l’État de résidence ont la priorité (ATF 143 V 52 consid. 6.3.2.1, ainsi que sur l’examen du droit propre ou du droit dérivé à une prestation en nature, consid. 6.3.2.2; BIEBACK, op. cit., n° 3 ss ad art. 32 Règlement n° 883/2004).

 

La présente constellation soulève la question de savoir si un changement de circonstances survenant pour l’un des parents de membres de la famille, et qui lui ouvre le droit d’exercer le choix du système d’assurance-maladie (droit d’option), est susceptible d’entraîner également une modification pour ces membres de la famille, dont l’affiliation à l’assurance-maladie – qui relève d’un droit dérivé – découlait jusque-là du statut de l’autre parent. Concrètement, pour la mère des enfants, la reprise d’une activité salariée en Suisse, alors qu’elle est domiciliée en France, lui permettait d’exercer le droit d’option en faveur de l’assurance-maladie française. Il s’agit, en tant que tel, d’un fait correspondant à l’une des éventualités mentionnées à titre de faits générateurs par les deux États parties concernés. L’épouse D.__ n’a cependant pas fait usage du droit d’option. Elle a dès lors été assurée à l’assurance-maladie obligatoire suisse, conformément au ch. 3 let. a, sous i, de l’annexe XI du Règlement n° 883/2004, « Suisse », en relation avec l’art. 11 par. 3 let. a du Règlement n° 883/2004, ce dont se prévalent les enfants intimés en invoquant ledit ch. 3 let. a, sous iv, pour fonder leur droit à être assurés en Suisse.

Le ch. 3 let. a et b de l’annexe XI, « Suisse » du Règlement n° 883/2004 ne répond pas directement à la question soulevée, pas plus qu’une autre disposition de ce règlement.

Conformément au ch. 3 let. b de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004, la demande présentée (notamment) par la personne soumise aux dispositions juridiques suisses en vertu du titre II du règlement vaut pour l’ensemble des membres de la famille résidant dans le même État (ch. 3 let. b, sous bb). Elle ne concerne que les membres de la famille de la personne concernée qui ne disposent pas d’un statut propre du droit des assurances sociales (« Sozialrechtsstatut ») du fait, par exemple, qu’ils exerceraient eux-mêmes une activité lucrative. Il s’agit d’un mécanisme d’affiliation familiale, dans lequel la qualité du chef de la famille s’étend à l’ensemble de ses membres. En raison de la dépendance de l’obligation d’assurance des membres de la famille de celle de la personne exerçant l’activité lucrative en Suisse, le droit d’option ne peut pas être exercé par chaque membre de la famille individuellement (EUGSTER, op. cit., n° 110).

La disposition, qui ne comprend pas de règle détaillée sur les modalités de l’exercice du droit d’option, a été précisée en ce sens que la mise en œuvre de ce droit pour les relations entre la Suisse et la France a fait l’objet d’une pratique commune et d’un accord entre les deux États, comme indiqué ci-avant.

En l’occurrence, deux éléments déterminants résultent de l’accord du 7 juillet 2016 et de la procédure qui y a été prévue (art. 3 par. 1 relatif au formulaire conjoint). En premier lieu, le choix du système d’assurance-maladie applicable est irrévocable et ne peut pas être modifié ultérieurement, sous réserve d’un nouveau fait générateur de son exercice (cf. « Choix du système d’assurance-maladie », formulaire de choix du système d’assurance-maladie à l’intention de ressortissants suisses ou communautaires résidant en France et exerçant une activité en Suisse ou bénéficiant exclusivement d’une rente du régime suisse de sécurité sociale [accessible sur le site Internet de l’OFSP, www.bag.admin.ch, sous Thèmes, Assurance-maladie, Affaires internationales UE/AELE, Obligation de s’assurer]). En second lieu, les membres inactifs de la famille d’un travailleur frontalier résidant dans le même État suivent le sort de celui-ci, dès lors que son choix vaut aussi pour ceux-là. On peut en déduire que le droit d’option est considéré comme immuable en principe, les conditions d’un nouvel exercice étant énumérées de façon restrictive; il s’agit ainsi d’éviter un changement réitéré entre les deux systèmes d’assurance-maladie. Par ailleurs, le rattachement des membres de la famille au travailleur frontalier est maintenu aussi longtemps qu’ils n’exercent pas eux-mêmes une activité salariée ou non salariée et qu’ils peuvent alors, selon les circonstances, exercer leur propre droit d’option autonome.

En conséquence, compte tenu de la dépendance entre l’affiliation des membres de la famille à l’assurance-maladie du lieu de résidence et celle du travailleur frontalier en vertu du choix exercé par celui-ci en faveur de ce système d’assurance, le nouveau fait générateur permettant de modifier l’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse doit survenir en la personne même des membres de la famille concernés ou du travailleur frontalier. L’affiliation des membres de la famille en cause (qui relève d’un droit dérivé) constitue en effet la conséquence de l’exercice du droit d’option par leur parent travailleur frontalier à la suite de la prise d’activité lucrative en Suisse. Tant que la situation de celui-ci ou des membres de sa famille ne se modifie pas sous l’angle des faits générateurs reconnus comme tels, l’exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse doit être considérée comme définitive et irrévocable.

En l’espèce, l’époux C.__ a fait usage du droit d’option au sens du ch. 3 let. b de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004, à partir du 01.09.2017, en raison de l’exercice d’une activité salariée en Suisse dès cette date. Il est incontesté que la demande qu’il a alors déposée valait pour l’ensemble des membres de la famille résidant en France (let. b, sous bb, de la disposition) et incluait les enfants, l’exercice du droit d’option par leur père entraînant pour eux un droit dérivé d’être affiliés au même régime d’assurance-maladie que lui. Les enfants le relèvent du reste en indiquant que les membres inactifs de la famille d’un travailleur frontalier suivent le sort de la personne active dans la famille selon le ch. 3 de l’Annexe XI, « Suisse ». Or conformément aux modalités d’exercice du droit d’option convenues entre la Suisse et la France prévues par l’accord du 7 juillet 2016, l’exemption de l’assurance-maladie suisse pour laquelle a opté l’époux C.__, et qui s’applique également aux enfants, ne peut pas être révoquée à moins que ne survienne un nouveau fait générateur de son exercice en la personne du prénommé ou de ses enfants.

En constatant que deux possibilités d’assurance théoriques s’offraient aux enfants du fait des choix respectifs de leurs parents, la juridiction cantonale n’a pas suffisamment pris en considération que le choix de l’époux C.__ a été exercé antérieurement à l’affiliation de la mère des enfants à l’assurance-maladie suisse. Ce choix a entraîné la soumission des enfants au régime d’assurance-maladie français, sans qu’une modification ne soit survenue par la suite à titre de fait générateur.

L’obligation d’affiliation de leur mère à l’assurance-maladie suisse – et sa décision de ne pas faire usage du droit d’option – ne constitue pas un tel événement pour les enfants, dans la mesure où il n’est pas survenu en la personne de leur père, dont dépend leur affiliation au régime d’assurance-maladie français. Il n’en est pas non plus résulté un risque de double affiliation puisque les enfants ont été exemptés de l’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire suisse antérieurement au changement d’assurance survenu pour leur mère. Dans cette mesure, ils ne sont pas visés par les dispositions de l’accord du 7 juillet 2016 concernant « les modalités d’exemption de l’assurance-maladie suisse et de radiation de l’assurance-maladie française des personnes en situation d’affiliation simultanée aux régimes suisse et français d’assurance-maladie, qui n’ont pas demandé formellement une exemption de l’assurance-maladie obligatoire suisse selon la lettre b du chiffre 3 sous ‘Suisse’ de l’annexe XI du règlement (CE) n° 883/2004 » (cf. art. 1 par. 2 dudit accord), dont l’art. 6 règle les situations d’affiliation simultanée). En conséquence, comme les règles particulières prévues par le ch. 3 let. b de l’Annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004 ont valablement trouvé application, on ne saurait considérer que l’exercice de la nouvelle activité salariée de la mère à Genève, et son affiliation à l’assurance-maladie suisse, a ouvert une nouvelle possibilité d’assurance pour les enfants, ou une nouvelle obligation d’assurance, dès lors qu’ils ont été exemptés valablement de l’assurance-maladie obligatoire suisse conformément aux modalités d’exercice du droit d’option dont avait fait usage leur père.

 

Collision entre les deux droits dérivés des enfants

La solution du litige n’est pas différente sous l’angle d’une collision entre les deux droits dérivés des intimés, le premier lié au droit autonome de leur père à s’affilier au régime d’assurance français en vertu du ch. 3 let. b de l’annexe XI, « Suisse », du Règlement n° 883/2004, le second au droit autonome (respectivement à l’obligation) de leur mère de s’affilier à l’assurance-maladie obligatoire suisse conformément à la let. a sous i de cette norme.

L’art. 32 par. 1 du Règlement n° 883/2004 ne traite pas de la présente situation, où sont en cause des droits dérivés de chacun des parents des enfants, mais de l’ordre de priorité entre un droit autonome et un droit dérivé dont bénéficie un membre de la famille. En outre, le rattachement des enfants au régime français de l’assurance-maladie par le biais de l’exercice du droit d’option par leur père ne peut pas être considéré comme étant fondé directement et uniquement sur le lieu de résidence de celui-ci. Le droit découlant « directement et exclusivement du fait que la personne concernée réside dans cet Etat membre » est défini par le par. 2 de la disposition, en ce sens qu’il « n’est pas subordonné à des conditions d’assurance ou d’activité salariée ou non salariée » (BIEBACK, op. cit., n° 5 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Tel n’est pas le cas du droit autonome du père ni du droit dérivé des enfants à l’affiliation au régime français d’assurance, déjà parce que c’est l’exercice d’une activité salariée en Suisse qui avait ouvert la possibilité de choisir ce régime; ces droits ne découlent dès lors pas « directement et exclusivement du fait que la personne concernée réside » en France, au sens de l’art. 32 par. 1, 2e phrase, du Règlement n° 883/2004.

La réglementation des situations de collision prévue par l’art. 32 du Règlement n° 883/2004 n’est pas complète. Elle ne règle pas la collision entre deux droit dérivés, qualifiée de plutôt invraisemblable par la doctrine (SCHREIBER, op. cit., n° 9 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Pour un tel cas, lorsque les enfants peuvent faire valoir des droits dérivés à la fois à l’égard de l’État compétent du père et de celui de la mère, la doctrine donne la priorité à la prétention à l’encontre de l’institution du lieu de résidence (SCHREIBER, loc. cit.; cf. aussi BIEBACK, op. cit., n° 9 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Il y a lieu, en effet, en l’absence d’un autre point de rattachement, de se référer au principe juridique de l’art. 11 par. 3 let. e du Règlement n° 883/2004 (soumission à la législation de l’État de résidence) et d’admettre la priorité de la prétention à l’encontre de l’institution du lieu de résidence (STÉPHANIE KLEIN, in Hauck/Noftz, Sozialgesetzbuch, EU-Sozialrecht, 2010, n° 11 ad art. 32 du Règlement n° 883/2004). Il s’agit aussi d’éviter que le droit des membres de la famille de choisir entre deux institutions compétentes puisse être exercé à de multiples occasions, où l’État compétent peut être changé « à volonté » (voir à ce sujet, ainsi que de manière générale sur la lacune relative à l’art. 32 du Règlement n° 883/2004 et les propositions d’amendement en cours, FILIP VAN OVERMEIREN [éd.], Impact assessment of the revision of selected provisions of Regulations 883/2004 and 987/2009, Analytical Study 2013, trESS Training and reporting on European Social Security, p. 21 in fine et p. 19 ss).

Il résulte de ce qui précède que les enfants n’ont pas à être assurés à l’assurance obligatoire des soins suisse à partir du 01.09.2018, le refus prononcé par la caisse-maladie le 16.08.2019 étant conforme au droit.

 

Le TF admet le recours de la caisse-maladie, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 9C_490/2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

Arrêt de la CJUE du 15.07.2021 – Affaire C-535/19 – Prestations de maladie – Droit de séjour de plus de trois mois d’un ressortissant d’un État membre sans activité économique séjournant légalement sur le territoire d’un autre État membre – Législation applicable – Condition de disposer d’une assurance maladie complète – Règl. (CE) n° 883/2004

Laisser un commentaire

Arrêt de la CJUE du 15.07.2021 – Affaire C-535/19

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du 15.07.2021 consultable ici

 

Prestations de maladie – Droit de séjour de plus de trois mois d’un ressortissant d’un État membre sans activité économique séjournant légalement sur le territoire d’un autre État membre – Législation applicable – Condition de disposer d’une assurance maladie complète / Règl. (CE) n° 883/2004

 

La Cour confirme le droit des citoyens de l’Union économiquement inactifs, résidant dans un État membre autre que leur État membre d’origine, d’être affiliés au système public d’assurance maladie de l’État membre d’accueil. Le droit de l’Union n’impose cependant pas l’obligation d’affiliation gratuite audit système.

A, ressortissant italien marié à une ressortissante lettonne, a quitté l’Italie et s’est installé en Lettonie pour rejoindre sa femme et leurs deux enfants mineurs.

Peu après son arrivée en Lettonie, le 22 janvier 2016, il a demandé au Latvijas Nacionālais veselības dienests (Service national de santé, Lettonie) de l’affilier au système public d’assurance maladie obligatoire letton. Sa demande a été rejetée par une décision du 17 février 2016, qui a été confirmée par le ministère de la Santé au motif qu’A ne relevait d’aucune des catégories de bénéficiaires des soins médicaux financés par l’État dès lors qu’il n’était ni salarié ni travailleur indépendant en Lettonie.

Son recours contre la décision de rejet des autorités lettonnes ayant été rejeté, A a interjeté appel devant l’Administratīvā apgabaltiesa (Cour administrative régionale, Lettonie), laquelle a également adopté un arrêt qui lui était défavorable.

C’est dans ce contexte que l’Augstākā tiesa (Senāts) (Cour suprême, Lettonie), saisie d’un pourvoi introduit par A, a décidé d’interroger la Cour de justice sur la compatibilité du rejet de la demande d’A par les autorités lettonnes avec le droit de l’Union dans les domaines de la citoyenneté et de la sécurité sociale.

Dans son arrêt, rendu en grande chambre, la Cour confirme le droit des citoyens de l’Union économiquement inactifs, résidant dans un État membre autre que celui de leur origine, d’être affiliés au système public d’assurance maladie de l’État membre d’accueil, afin de bénéficier de prestations de soins médicaux financés par cet État. La Cour précise, toutefois, que le droit de l’Union n’impose pas l’obligation d’affiliation gratuite audit système.

 

Appréciation de la Cour

Dans un premier temps, la Cour vérifie l’applicabilité du règlement no 883/2004 à des prestations de soins médicaux telles que celles en cause au principal. Elle conclut que des prestations financées par l’État et octroyées, en dehors de toute appréciation individuelle et discrétionnaire des besoins personnels, aux personnes relevant des catégories de bénéficiaires définies par la législation nationale, constituent des « prestations de maladie », au sens de l’article 3, paragraphe 1, sous a), du règlement no 883/2004 [1]. Ces prestations relèvent ainsi du champ d’application de ce règlement, n’étant pas des prestations d’« assistance sociale et médicale » exclues de ce champ d’application [2].

Dans un deuxième temps, la Cour examine, en substance, si l’article 11, paragraphe 3, sous e), du règlement no 883/2004 ainsi que l’article 7, paragraphe 1, sous b), de la directive 2004/38 [3] s’opposent à une législation nationale excluant du droit d’être affiliés au système public d’assurance maladie de l’État membre d’accueil, afin de bénéficier de prestations de soins médicaux financés par cet État, les citoyens de l’Union économiquement inactifs, ressortissants d’un autre État membre, relevant, en vertu de l’article 11, paragraphe 3, sous e), de ce règlement, de la législation de l’État membre d’accueil et exerçant leur droit de séjour sur le territoire de celui-ci conformément à l’article 7, paragraphe 1, sous b), de cette directive.

À cet égard, la Cour indique, d’abord, que, dans le cadre du système de règles de conflit établi par le règlement no 883/2004 [4], visant à déterminer la législation nationale applicable à la perception des prestations de sécurité sociale, les personnes économiquement inactives relèvent, en principe, de la législation de l’État membre de leur résidence.

Elle souligne, ensuite, que, lorsqu’ils fixent les conditions de l’existence du droit d’être affilié à un régime de sécurité sociale, les États membres sont tenus de respecter les dispositions du droit de l’Union en vigueur. En particulier, les règles de conflit prévues par le règlement no 883/2004 s’imposant de manière impérative aux États membres, ceux-ci ne peuvent pas déterminer dans quelle mesure leur propre législation ou celle d’un autre État membre est applicable.

Partant, un État membre ne saurait, en vertu de sa législation nationale, refuser d’affilier à son système public d’assurance maladie un citoyen de l’Union qui, conformément à l’article 11, paragraphe 3, sous e), du règlement no 883/2004, portant sur la détermination de la législation applicable, relève de la législation de cet État membre.

La Cour analyse, enfin, l’incidence sur l’affiliation à la sécurité sociale de l’État membre d’accueil des dispositions de la directive 2004/38, et notamment de son article 7, paragraphe 1, sous b). Il découle de cette dernière disposition que, pendant toute la durée du séjour sur le territoire de l’État membre d’accueil supérieure à trois mois et inférieure à cinq ans, le citoyen de l’Union économiquement inactif doit notamment disposer, pour lui-même et pour les membres de sa famille, d’une assurance maladie complète afin de ne pas devenir une charge déraisonnable pour les finances publiques de cet État membre.

Concernant l’articulation entre cette condition d’un séjour conforme à la directive 2004/38 et l’obligation d’affiliation découlant du règlement no 883/2004, la Cour précise que l’État membre d’accueil d’un citoyen de l’Union économiquement inactif peut prévoir que l’accès à ce système ne soit pas gratuit afin d’éviter que le même citoyen ne devienne une charge déraisonnable pour les finances publiques dudit État membre.

La Cour considère, en effet, que l’État membre d’accueil a le droit de subordonner l’affiliation à son système public d’assurance maladie d’un citoyen de l’Union économiquement inactif, séjournant sur son territoire sur le fondement de l’article 7, paragraphe 1, sous b), de la directive 2004/38, à des conditions, telles que la conclusion ou le maintien, par ce citoyen, d’une assurance maladie complète privée, permettant le remboursement audit État membre des dépenses de santé encourues par ce dernier en faveur de ce citoyen, ou le paiement, par un tel citoyen, d’une contribution au système public d’assurance maladie de cet État membre. Il incombe néanmoins à l’État membre d’accueil de veiller au respect du principe de proportionnalité dans ce contexte et donc à ce qu’il ne soit pas excessivement difficile pour le citoyen concerné de respecter de telles conditions.

La Cour conclut que l’article 11, paragraphe 3, sous e), du règlement no 883/2004, lu à la lumière de l’article 7, paragraphe 1, sous b), de la directive 2004/38, s’oppose à une législation nationale excluant du droit d’être affiliés au système public d’assurance maladie de l’État membre d’accueil, afin de bénéficier de prestations de soins médicaux financés par cet État, les citoyens de l’Union économiquement inactifs, ressortissants d’un autre État membre, relevant, en vertu de ce règlement, de la législation de l’État membre d’accueil et exerçant leur droit de séjour sur le territoire de celui-ci conformément à cette directive.

Ces dispositions ne s’opposent pas, en revanche, à ce que l’affiliation de tels citoyens de l’Union à ce système ne soit pas gratuite, afin d’éviter que lesdits citoyens ne deviennent une charge déraisonnable pour les finances publiques de l’État membre d’accueil.

 

 

[1] Règlement (CE) no 883/2004 du Parlement européen et du Conseil, du 29 avril 2004, portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (JO 2004, L 166, p. 1, et rectificatif JO 2004, L 200, p. 1), tel que modifié par le règlement (CE) no 988/2009 du Parlement européen et du Conseil, du 16 septembre 2009 (JO 2009, L 284, p. 43).

[2] En vertu de l’article 3, paragraphe 5, sous a), du règlement no 883/2004.

[3] Directive 2004/38/CE du Parlement européen et du Conseil, du 29 avril 2004, relative au droit des citoyens de l’Union et des membres de leurs familles de circuler et de séjourner librement sur le territoire des États membres, modifiant le règlement (CEE) no 1612/68 et abrogeant les directives 64/221/CEE, 68/360/CEE, 72/194/CEE, 73/148/CEE, 75/34/CEE, 75/35/CEE, 90/364/CEE, 90/365/CEE et 93/96/CEE (JO 2004, L 158, p. 77, et rectificatif JO 2004, L 229, p. 35).

[4] Article 1 1, paragraphe 3, sous e), du règlement no 883/2004.

 

 

Arrêt de la CJUE du 15.07.2021 – Affaire C-535/19 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Lignes directrices pour l’expertise en médecine d’assurance (neurologie)

Laisser un commentaire

Lignes directrices pour l’expertise en médecine d’assurance (neurologie)

 

Article de Gantenbein et al. paru in Forum Med Suisse. 2021;21(2526):435-440, consultable librement ici

 

Introduction

La Société Suisse de Neurologie (SSN) a été l’initiatrice de l’élaboration d’une partie générale des «Lignes ­directrices pour l’expertise en médecine d’assurance», dans laquelle elle a également joué un rôle de premier plan. Ainsi, la partie générale des lignes directrices pour l’expertise représente déjà dans une large mesure le point de vue spécialisé de la neurologie, raison pour laquelle elle est considérée comme faisant partie intégrante de la partie spécifique à la neurologie désormais présentée ici.

Les messages déterminants relevant de la médecine d’assurance, qui sont décisifs pour la qualité d’une expertise médicale, sont présentés dans la partie générale. Cette partie spécifique doit uniquement être considérée comme un complément et il est dès lors ­vivement recommandé de consulter la partie générale. Les deux parties des lignes directrices pour l’expertise sont approuvées par la SSN et sont publiées sur son site internet (www.swissneuro.ch). Dans l’espace germanophone, il existe en outre des lignes directrices exhaustives pour l’expertise qui ont été émises par la Société allemande de neurologie («Deutsche Gesellschaft für Neurologie» [DGN]).

 

Pour le détail, nous vous renvoyons à l’article de Gantenbein et al., Lignes directrices pour l’expertise en médecine d’assurance, in Forum Med Suisse.

 

 

Gantenbein et al., Lignes directrices pour l’expertise en médecine d’assurance, in Forum Med Suisse. 2021;21(2526):435-440 consultable librement ici

 

Voir également :

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Lettre d’information de l’OFSP du 26.03.2021 : Pas d’entraide en matière de prestations pour les ressortissants de pays tiers

Laisser un commentaire

Lettre d’information de l’OFSP aux associations de fournisseurs de prestations du 26.03.2021 : Pas d’entraide en matière de prestations pour les ressortissants de pays tiers

 

Consultable ici

 

Manière de procéder à l’avenir avec les ressortissants de pays tiers (UE/AELE non compris) qui possèdent la carte européenne d’assurance-maladie (CEAM) d’un pays de l’UE ou de l’AELE et se font soigner en Suisse

Sur la base du règlement (UE) n° 1231/2010 (Règlement (UE) n° 1231/2010), la majorité des États de l’UE/AELE applique les dispositions de coordination relevant du droit de la sécurité sociale également aux ressortissants de pays tiers qui résident légalement dans l’UE ou l’AELE. Ces dispositions sont fixées dans le règlement (CE) no 883/2004 (Règlement (CE) n° 883/2004) et dans le règlement (CE) n° 987/2009 (Règlement (CE) n° 987/2009). Les personnes concernées disposent donc d’une CEAM qui les autorise à bénéficier de l’entraide en matière de prestations dans la plupart des États de l’UE ou de l’AELE. En Suisse, les ressortissants de pays tiers ne peuvent cependant recourir aux prestations de la CEAM que s’ils sont membres de la famille d’un citoyen de l’UE ou de l’AELE, ou de la Suisse. La même règle s’applique également aux apatrides et aux réfugiés ainsi qu’aux membres de leurs familles s’ils habitent dans un pays de l’UE ou de l’AELE. La Suisse n’a pas repris le règlement (UE) n° 1231/2010.

Jusqu’ici, seuls les organismes d’assurance-maladie espagnols renvoient les demandes de remboursement de l’Institution commune LAMal (IC LAMal) lorsqu’elles concernent les traitements de ressortissants de pays tiers. Par conséquent, les prestations ne sont plus prises en charge par l’IC LAMal via l’entraide en matière de prestations (cf. lettre d’information de l’OFSP du 09.03.2012, ch. 8). D’autres États ont cependant également commencé à contester les demandes de remboursement de frais concernant des ressortissants de pays tiers. Il existe un risque croissant que les remboursements de coûts demandés par la Suisse via l’entraide en matière de prestations pour des traitements médicaux de ressortissants d’États tiers de l’UE ou de l’AELE ne soient plus effectués par l’assureur maladie étranger compétent.

Afin de prévenir d’autres défauts de paiement, les personnes qui possèdent une CEAM ou un certificat provisoire de remplacement devront à l’avenir prouver leur nationalité (UE/AELE ou suisse) s’ils souhaitent recevoir des soins médicaux en Suisse. Dès le 1er juin 2021, les fournisseurs de prestations devront exiger une copie d’une pièce d’identité (p. ex. carte d’identité, passeport). Les ressortissants d’États tiers ne peuvent prétendre à l’entraide en matière de prestations que s’ils sont membres de la famille d’un citoyen de l’UE ou de l’AELE, ou de la Suisse, s’ils sont apatrides ou réfugiés ou que des membres de leurs familles habitent dans un pays de l’UE ou de l’AELE. Outre la demande de garantie pour la prise en charge des coûts ou la facture, les fournisseurs de prestations doivent remettre à l’IC LAMal une copie de la CEAM ainsi que de la pièce d’identité.

Les coûts des traitements de ressortissants d’États tiers qui ne peuvent prétendre à l’entraide en matière de prestations ne seront plus pris en charge par l’IC LAMal. Les personnes concernées seront traitées comme celles au bénéfice d’une assurance privée. En cas de traitement médical, les fournisseurs de prestations doivent s’assurer que le patient dispose d’une couverture d’assurance suffisante ou d’une garantie de prise en charge. Le cas échéant, les fournisseurs de prestations peuvent exiger une avance sur les coûts.

Ne sont pas concernées par cette mesure les personnes possédant une CEAM délivrée par l’Allemagne. En effet, les coûts pour les ressortissants d’États tiers qui résident en Allemagne sont pris en charge dans le cadre de l’accord de sécurité sociale entre l’Allemagne et la Suisse.

 

 

Lettre d’information de l’OFSP aux associations de fournisseurs de prestations du 26.03.2021 (Pas d’entraide en matière de prestations pour les ressortissants de pays tiers) consultable ici

Version allemande : Informationsschreiben an die Verbände der Leistungserbringer vom 26. März 2021 (Keine Leistungsaushilfe für Drittstaatsangehörige) consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Premier paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts validé

Laisser un commentaire

Premier paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts validé

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.06.2021 consultable ici

 

Le premier paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts de la santé est sous toit. Après le National, le Conseil des Etats a validé lundi à l’unanimité le compromis trouvé par la conférence de conciliation.

La proposition de la conférence de conciliation suit les ultimes précisions du Conseil des Etats sur les projets pilotes et les forfaits dans l’ambulatoire. Les Chambres ont longtemps été en désaccord sur ces deux points, inclus dans ce premier paquet de mesures présentées en 2019 par le Conseil fédéral.

Il sera désormais possible de réaliser des projets pilotes dérogeant à la loi sur l’assurance maladie afin d’expérimenter de nouveaux modèles. Ils seront encadrés par une définition claire des domaines dans lesquels ils peuvent être menés et viseront une meilleure maîtrise des coûts, un renforcement de la qualité et des avancées en matière numérique.

Les tarifs forfaitaires seront encouragés pour les prestations ambulatoires. La loi prévoit néanmoins la possibilité de déroger à l’exigence d’une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse. Les partenaires tarifaires pourront le faire lorsque les circonstances régionales l’exigent.

 

Organisation tarifaire

Le projet prévoit aussi la création d’une organisation tarifaire nationale pour le domaine ambulatoire. Cette structure devra être élaborée par les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs. Le Conseil fédéral pourra intervenir si l’organisation ne satisfait pas aux exigences légales ou si les partenaires ne parviennent pas à s’entendre.

A l’instar des fournisseurs de prestations, les assureurs devront également communiquer gratuitement à cette organisation les données qui sont nécessaires à l’élaboration, au développement et à la maintenance des structures tarifaires pour les traitements ambulatoires.

Enfin, la révision règle la transmission de la facture au patient. Les assurés pourront contrôler la facture du médecin. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestation devra transmettre à l’assuré une copie de la facture sans que ce dernier en fasse la demande.

Parallèlement à ces quatre premières mesures, le Parlement s’est attaqué en octobre dernier aux cinq autres qui étaient prévues dans ce premier volet. Le Conseil fédéral veut notamment introduire un prix de référence pour des médicaments dont le brevet a expiré.

Ces médicaments sont deux fois plus chers en Suisse que dans les pays européens. Mais le National a déjà refusé par 114 voix contre 65 cette mesure phare du projet.

 

Deuxième volet

Le Conseil fédéral a consulté l’année dernière les milieux concernés sur un deuxième volet visant à freiner la hausse des coûts. Confédération et cantons devront définir chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, dans les soins stationnaires, les traitements ambulatoires ou les médicaments. Une économie d’un milliard de francs est attendue.

C’est sur cette base que le Conseil fédéral va fonder son contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses » lancée par Le Centre.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.06.2021 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Vers une hausse de la déduction des primes d’assurance-maladie

Laisser un commentaire

Vers une hausse de la déduction des primes d’assurance-maladie

 

Communiqué de presse du DFF du 11.06.2021 consultable ici

 

La déduction consentie dans le cadre de l’impôt fédéral direct pour les primes de l’assurance-maladie obligatoire et de l’assurance-accidents doit être augmentée. Le Conseil fédéral a ouvert une consultation sur ce projet lors de sa séance du 11 juin 2021. Il met ainsi en œuvre la motion Grin 17.3171.

Le Conseil fédéral propose d’augmenter la déduction accordée dans le cadre de l’impôt fédéral direct pour les primes de l’assurance-maladie obligatoire et de l’assurance-accidents.

Les couples mariés doivent désormais avoir le droit de déduire 6000 francs (et non plus 3500 fr. comme jusqu’à présent). Pour toutes les autres personnes, le montant déductible doit passer de 1700 à 3000 francs. Pour chaque enfant ou personne à charge, la limite de la déduction doit être portée à 1200 francs (au lieu de 700).

Dans le même temps, le Conseil fédéral propose que les primes de la prévoyance surobligatoire et des assurances sur la vie, d’une part, et les intérêts sur les capitaux de l’épargne, d’autre part, ne soient plus déductibles. D’ailleurs, ces primes et ces intérêts ne sont pratiquement pas déductibles aujourd’hui, car le montant maximal déductible est généralement déjà atteint par les primes de l’assurance-maladie obligatoire. Le projet prévoit en outre la suppression de la déduction augmentée pour les personnes n’exerçant pas d’activité lucrative, car elles n’acquittent pas des primes d’assurance-maladie obligatoire plus élevées que les personnes exerçant une activité lucrative. En dépit de cette suppression, la modification proposée permet aux personnes concernées de faire valoir des déductions plus importantes qu’actuellement.

La nouvelle réglementation s’appliquera également aux impôts cantonaux, les cantons pouvant fixer eux-mêmes le montant de la déduction, comme jusqu’à présent.

En ce qui concerne l’impôt fédéral direct, le présent projet entraîne une baisse des recettes fiscales de l’ordre de 290 millions de francs par an. Ce manque à gagner sera supporté par la Confédération à raison d’environ 230 millions de francs et par les cantons pour environ 60 millions de francs. Il faut souligner toutefois que l’estimation des conséquences financières est particulièrement incertaine à cause de la pandémie de COVID-19. Les cantons devront supporter des coûts d’adaptation uniques pour assurer la mise en œuvre du nouveau droit.

 

 

Communiqué de presse du DFF du 11.06.2021 consultable ici

Version italienne : La deduzione relativa ai premi dell’assicurazione contro le malattie dovrebbe essere aumentata

Motion Grin 17.3171 « Augmentation des déductions forfaitaires de l’impôt fédéral direct destinée à compenser l’explosion des primes d’assurance-maladie » consultable ici

Avant-projet de loi fédérale sur l’augmentation des déductions fiscales pour les primes d’assurance-maladie obligatoire et d’assurance-accidents disponible ici

Procédure de consultation concernant la loi fédérale sur l’augmentation des déductions fiscales pour les primes d’assurance-maladie obligatoire et d’assurance-accidents – Rapport explicatif du 11.06.2021 disponible ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Motion Marti 19.3660 « Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base »

Laisser un commentaire

Motion Marti 19.3660 « Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base »

 

Consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de faciliter l’accès aux moyens de contraception sur prescription médicale pour tous les groupes de population en inscrivant ces contraceptifs dans le catalogue des prestations de l’assurance de base.

 

Développement

L’accès à la contraception fait partie des besoins fondamentaux et des droits génésiques. Il garantit l’autodétermination et améliore la santé publique. Le problème est qu’il est cher. Pour les jeunes adultes, les personnes en formation et les personnes à bas revenus, il est un vrai poids financier. Aussi renoncent-ils souvent aux contraceptifs ou prennent-ils le risque d’une grossesse non désirée ou d’une infection sexuellement transmissible. Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base permettrait de tenir compte du droit fondamental à la contraception et à la protection contre les maladies, tout en sachant qu’il ne s’agit pas du traitement d’une maladie, mais bien d’une mesure de prévention médicale et que celle-ci relève de l’assurance obligatoire des soins.

 

Avis du Conseil fédéral du 21.08.2019

Avec la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), la Confédération dispose effectivement d’un instrument permettant de régler le remboursement de médicaments soumis à ordonnance. Toutefois, comme le Conseil fédéral l’a déjà exposé entre autres dans ses réponses aux interpellations Gilli 10.3104, « Sexualité féminine et procréation. Une affaire privée? » et Seydoux 10.3765, « Remise d’échantillons gratuits de contraceptifs oraux aux mains des médecins prescripteurs et aux plannings familiaux », tout comme dans son avis aux motions Stump 10.3306, « Des moyens de contraception accessibles à tous les groupes de population », et Stump 10.4119, « Moyens de contraception pour les jeunes et les personnes en situation précaire », (Hodgers) Gilli 13.3494, « Gratuité des moyens contraceptifs pour les femmes de moins de 20 ans », et au postulat Feri Yvonne 18.4228, « Garantir à tous l’accès à la contraception », la remise de moyens contraceptifs ne relève pas de l’assurance-maladie.

L’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts des prestations servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie, de certaines mesures médicales de prévention, ainsi que des prestations en cas de maternité. Or, les contraceptifs oraux et les stérilets ne servent ni à prévenir ni à traiter une maladie et ne constituent pas une prestation en cas de maternité. Leur remboursement ne relève donc pas de l’AOS. Comme dans la réponse à la question Stump 10.5073, « Accès gratuit aux contraceptifs pour tous », le Conseil fédéral estime qu’il est de la propre responsabilité des assurés d’éviter les grossesses non désirées.

Le soutien aux personnes se trouvant dans une situation financière précaire incombe aux cantons et aux communes.

Le « Schweizerischer Verhütungsbericht » du 23 juin 2017 démontre qu’en Suisse 80 pour cent des personnes sexuellement actives âgées de 15 à 49 ans ont recours à une méthode contraceptive. Ces chiffres sont plutôt élevés en comparaison internationale, et sont en légère hausse ces dernières années. Il convient également de noter qu’en comparaison internationale, la Suisse présente de faibles taux d’interruptions de grossesse. Les contraceptifs les plus fréquemment utilisés sont le préservatif ou la contraception hormonale. L’utilisation du préservatif par les hommes entre 15 et 74 ans est en légère hausse; il a passé de 23,8 pour cent (2002) à 27,5 pour cent (2012). En Suisse, les préservatifs sont facilement accessibles. Contrairement à d’autres contraceptifs, ils protègent non seulement contre les grossesses non désirées, mais aussi contre les maladies sexuellement transmissibles et ils n’ont aucun effet secondaire sur la santé.

Le Conseil fédéral estime qu’il n’est pas nécessaire de remettre gratuitement des moyens de contraceptions.

 

Proposition du Conseil fédéral du 21.08.2019

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

Séance du Conseil national du 09.06.2021, Session d’été 2021 (bulletin officiel)

Marti Samira (S, BL): Mit meiner Motion fordere ich, dass medizinisch verschriebene Verhütungsmittel für alle Bevölkerungsgruppen leichter zugänglich gemacht werden, indem sie in den Grundkatalog der Krankenversicherung aufgenommen werden. Zur Transparenz: Ich habe diesen Vorstoss im Rahmen des Projektes « engage.ch » mit einer jungen Frau ausgearbeitet, bei dem junge Menschen aus der ganzen Schweiz ihre Ideen ins Bundesparlament tragen lassen können. Sie hat sich mit dieser Idee an mich gewendet; ich fand sie überzeugend.

Der Zugang zu Verhütungsmitteln gehört nämlich zu den grundlegenden Bedürfnissen und zu den reproduktiven Rechten. Sie gewährleistet die persönliche Selbstbestimmung und stärkt die öffentliche Gesundheit. Im europäischen Schnitt schneidet die Schweiz in Sachen Zugang zu Verhütungsmitteln nur gerade mittelmässig ab. Wir sind etwa auf dem Niveau von Italien oder der Türkei. Während wir in Sachen Zugang zu Informationen und Beratung sehr gut unterwegs sind, ist die Finanzierung von Verhütungsmittel eben noch ungenügend; denn diese sind in der Schweiz sehr teuer. Gerade für junge Frauen, für junge Erwachsene und generell Menschen mit tiefen Einkommen bedeutet sie real eine finanzielle Belastung. Gerade, wenn das Thema in der Familie und mit den Eltern nur schwer oder gar nicht thematisiert werden kann, führt das nicht selten dazu, dass darauf gänzlich verzichtet wird. Eine ungewollte Schwangerschaft oder auch die Ansteckung mit sexuell übertragbaren Krankheiten wird damit in Kauf genommen.

Der European Contraception Atlas 2020 empfiehlt deshalb, dass die Schweiz sich auf die Kostenrückerstattung für alle Frauen im reproduktiven Alter konzentriert und vor allem sicherstellt, dass vulnerable Gruppen und Jugendliche unterstützt sind, wie das in mehreren europäischen Ländern der Fall ist. Verhütung soll als wesentliche Gesundheitsdienstleistung und als Teil der allgemeinen Gesundheitsversorgung behandelt werden.

In der Schweiz könnte nun mit der Aufnahme in den Grundkatalog der Krankenversicherungen diesem fundamentalen Anspruch auf Verhütung und Schutz vor übertragbaren Krankheiten Rechnung getragen werden.

Der Bundesrat argumentiert in seiner ablehnenden Stellungnahme damit, dass es sich dabei nicht um die Behandlung einer Krankheit handelt. Das stimmt natürlich. Aber wir verstehen die Gesundheitsversorgung ja wohl als einiges komplexer als nur als direkte Behandlung spezifischer Erkrankungen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt auch die Kosten für Diagnosen und Behandlungen von Krankheiten, für medizinische Präventionsmassnahmen und für gewisse Leistungen während der Mutterschaft. Die Verhütung ist also auch eine medizinische Präventionsmassnahme, gerade mit Blick auf die Gefahr der übertragbaren Krankheiten, deren Behandlung ja dann wiederum von den Versicherern abgedeckt ist.

Es handelt sich also um eine Lücke, die wir heute schliessen könnten, oder zumindest könnten wir den ersten Schritt tun, um Lösungen in diesem Bereich zu finden. Die Zeiten sind vorbei, in denen wir hier das Thema Verhütung und die reproduktiven Rechte der Menschen einfach ausblenden und die Folgen von unzureichender Aufklärung und Verfügbarkeit von Verhütungsmitteln die Jungen – bei Schwangerschaft insbesondere die Frauen – tragen lassen können.

Ich bitte Sie deshalb, meine Motion anzunehmen.

 

Berset Alain, conseiller fédéral: La demande formulée dans la motion est claire. Elle vient d’être rappelée. Il s’agirait d’inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins. Il est vrai que, dans son avis, le Conseil fédéral a rappelé que les contraceptifs ne servent ni à prévenir, ni à traiter une maladie et ne constituent pas une prestation en cas de maternité.

Je dois également attirer votre attention sur le fait que si vous souhaitiez aller dans le sens de la motion, alors on devrait changer l’esprit et le sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). On ne pourrait pas, de notre point de vue, simplement mettre en oeuvre ce qui est demandé dans le texte de la motion sans modifier la LAMal. C’est-à-dire que ce que demande, au sens strict, la motion, de notre point de vue, c’est une pratique qui serait illégale. La LAMal ne permet pas au Conseil fédéral d’inscrire les contraceptifs dans le catalogue des prestations de l’assurance de base sans que l’on modifie d’abord la loi. Il faudrait donc, si vous souhaitez aller dans cette direction, vraisemblablement que nous interprétions la motion comme une demande de présenter au Parlement une modification de la LAMal pour pouvoir créer une base légale pour la prise en charge des contraceptifs, ou alors une nouvelle motion qui irait dans ce sens.

Nous sommes donc très réservés, non seulement pour des raisons formelles, mais également pour des raisons matérielles. Il faut dire aussi que l’enquête suisse sur la santé – c’est un élément qui joue un rôle dans le débat qui nous occupe actuellement -, de 1992 à 2017, précise que les préservatifs et la contraception hormonale représentent les méthodes contraceptives les plus utilisées en 2017. Le préservatif est un contraceptif abordable qui protège contre les maladies sexuellement transmissibles et ne provoque pas d’effets secondaires sur la santé. Ainsi, les contraceptifs accessibles existent sans devoir les inscrire dans le catalogue des prestations de l’assurance de base et sans engendrer des coûts supplémentaires pour l’assurance obligatoire des soins.

Pour le reste, nous avons pris connaissance du fait qu’il existe des disparités cantonales importantes pour ce qui concerne l’accès aux moyens de contraception pour les personnes se trouvant dans une situation financière précaire. Les soutiens possibles incombent en fait aux cantons et aux communes.

C’est avec cette argumentation que je vous invite à rejeter la motion.

 

 

Conseil national : Rejet

 

 

Motion Marti 19.3660 « Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base » consultable ici

Bulletin officiel, Conseil national, Session d’été 2021, Séance du 09.06.2021, consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Les cantons autorisés à tenir des listes noires des mauvais payeurs

Laisser un commentaire

LAMal : Les cantons autorisés à tenir des listes noires des mauvais payeurs

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2021 consultable ici

 

Les cantons devraient pouvoir tenir des listes noires d’assurés en retard dans le paiement de leurs primes d’assurance maladie. Le Conseil des Etats a approuvé lundi grâce à la voix prépondérante de son président un projet en ce sens de sa commission.

Actuellement, seuls les cantons d’Argovie, de Lucerne, du Tessin, de Zoug et de Thurgovie utilisent les listes d’assurés en retard de paiement. Le gouvernement du canton de Saint-Gall a voté en février leur abolition. Depuis le début de l’année, plus aucun canton n’inclut les mineurs dans les listes.

Les personnes figurant sur ces listes ne peuvent être traitées qu’en cas d’urgence. Cette notion a été précisée dans la loi. Les assurés qui ne paient pas leur prime, leur franchise ou leur quote-part malgré les poursuites devraient en outre être limités dans leur choix de fournisseur de prestations. Ils ne pourront changer d’assureur ou de forme d’assurance que s’ils ont réglé leurs dettes ou si le canton reprend l’acte de défaut de bien.

 

Forcer le gens à se prendre en main

Les représentants des cantons disposant de cet instrument ont loué son efficacité. En trois ans, le nombre de personnes ne pouvant pas payer leurs primes a baissé de 250, a ainsi souligné Brigitte Häberli-Koller (Centre/TG).

L’inscription sur une liste noire est souvent le seul moyen de forcer une personne à accepter de suivre un suivi personnalisé, a renchéri Jakob Stark (UDC/TG). Supprimer cette possibilité serait une entorse au fédéralisme, a-t-il ajouté.

Une minorité a dénoncé une mesure qui peut compromettre les soins médicaux de base des personnes les plus modestes et avoir de « graves conséquences sanitaires », comme l’a souligné Marina Carobbio (PS/TI). L’utilité de ces listes noires n’a jamais été prouvée, a renchéri Maya Graf (Verts/BL).

Le ministre de la santé Alain Berset a de son côté dénoncé « une mauvaise réponse à un problème réel« . Et a rappelé que 19 cantons, la conférence des directeurs cantonaux de la santé, la FMH et les deux organisations d’assureurs demandent l’abolition de ces listes noires, ce qui est « assez rare pour être souligné ».

 

Enfants non responsables

La Chambre des cantons a encore tacitement accepté que les enfants ne doivent plus être tenus pour responsables des primes impayées par leurs parents. Ils ne devront ainsi plus figurer sur les listes noires. Les poursuites introduites à leur encontre pour les primes d’assurance-maladie et les participations aux coûts sont nulles.

Le nombre de poursuites sera limité à deux par année. Les montants des frais de rappel et de sommations des assureurs devraient également être limités. Ils devraient refléter uniquement les frais effectifs des assureurs.

Le projet fait suite à une initiative thurgovienne. Il prévoit aussi que les cantons le souhaitant puissent reprendre des assureurs les actes de défaut de bien à hauteur de 90% de la créance et les gérer eux-mêmes. Cela permettrait de libérer les assurés et de leur permettre de changer de caisse-maladie et de modèle d’assurance.

En 2018, les cantons ont dû prendre en charge plus de 385 millions de francs, sans pouvoir influencer la procédure de recouvrement.

Le Conseil national doit encore se prononcer.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2021 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Soins podologiques médicaux : le Conseil fédéral améliore l’accès pour les personnes diabétiques et clarifie la participation aux frais hospitaliers

Laisser un commentaire

Soins podologiques médicaux : le Conseil fédéral améliore l’accès pour les personnes diabétiques et clarifie la participation aux frais hospitaliers

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 26.05.2021 consultable ici

 

Lors de sa séance du 26.05.2021, le Conseil fédéral a décidé que les soins podologiques médicaux dispensés sur prescription médicale par des podologues à des personnes diabétiques seront désormais pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS). L’accès à ces soins spécifiques sera ainsi amélioré. Au cours de la même séance, le Conseil fédéral a en outre précisé les jours pour lesquels les personnes hospitalisées doivent payer une contribution aux frais de séjour.

Grâce à des soins podologiques médicaux réguliers, les personnes diabétiques peuvent éviter des plaies ouvertes, des infections et des amputations d’orteils, voire du pied entier, qui peuvent s’ensuivre.

 

Personnel qualifié requis

Les soins podologiques médicaux doivent être effectués par des professionnels particulièrement qualifiés. Actuellement, l’AOS ne les rembourse que s’ils sont prodigués par du personnel infirmier. Cependant, ce dernier ne dispose souvent ni de l’expérience requise ni de l’équipement adapté, et la demande n’est donc pas couverte. Le Conseil fédéral souhaite pallier ce manque de personnel qualifié et garantir l’accès aux soins podologiques médicaux. Les traitements effectués par des podologues spécialement formés seront à l’avenir remboursés par l’AOS. Afin de pouvoir facturer en tant que fournisseurs de prestations à charge de l’AOS, les podologues devront disposer d’une autorisation cantonale et attester leur qualification et leur expérience.

 

Le risque sanitaire est déterminant

L’ampleur du risque de complications sanitaires au pied déterminera si les personnes atteintes de diabète sucré pourront se faire rembourser les séances par l’AOS et, le cas échéant, leur nombre. Les soins podologiques médicaux apportés aux personnes diabétiques ne courant pas un tel risque ou pour d’autres maladies ne seront pas pris en charge par l’AOS. Il en va de même pour les soins podologiques simples ou les pédicures également effectués par des podologues. L’AOS peut rembourser les pédicures des personnes malvoyantes ou à mobilité réduite du pied si elles sont fournies par du personnel infirmier dans le cadre des soins de base.

La prise en charge par l’AOS des coûts liés aux soins podologiques médicaux entraînera certes des coûts supplémentaires, mais elle se traduira également par des économies, du fait que ces soins réduisent le nombre de complications sanitaires. Les coûts annuels supplémentaires sont estimés à 16 millions une fois les cinq premières années écoulées et baisseront à 10 millions après cinq autres années.

L’inclusion de la podologie dans l’AOS requiert des adaptations dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) et dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Les modifications entreront en vigueur le 01.01.2022.

 

Le Conseil fédéral règle la participation aux frais hospitaliers

Les patients sont tenus de participer aux frais de leur séjour hospitalier. Afin de déterminer le nombre de jours à payer, le Conseil fédéral a décidé de clarifier l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).

Les assurés sont tenus de contribuer à hauteur de quinze francs par jour aux frais de leur séjour hospitalier. Toutefois, la réglementation actuelle ne précise pas comment les assureurs doivent déterminer le nombre de jours pour calculer la contribution des patients. Le Conseil fédéral a décidé d’apporter une précision à l’OAMal selon laquelle la contribution n’est pas due pour le jour de sortie ni pour les jours de congé.

Le Conseil fédéral clarifie ainsi le nombre de jours que les patients doivent payer. Cette disposition, qui entraînera des surcoûts de 22 millions de francs par année au maximum pour les assureurs, entrera en vigueur le 01.01.2022.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 26.05.2021 consultable ici

Modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie et de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins – Teneur des modifications et commentaire, OFSP, mai 2021 : disponible ici

Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), modification du 26.05.2021, publié au RO 2021 323

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), modification du 26.05.2021, publié au RO 2021 324