Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Lettre d’information de l’OFSP du 26.03.2021 : Pas d’entraide en matière de prestations pour les ressortissants de pays tiers

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Lettre d’information de l’OFSP aux associations de fournisseurs de prestations du 26.03.2021 : Pas d’entraide en matière de prestations pour les ressortissants de pays tiers

 

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Manière de procéder à l’avenir avec les ressortissants de pays tiers (UE/AELE non compris) qui possèdent la carte européenne d’assurance-maladie (CEAM) d’un pays de l’UE ou de l’AELE et se font soigner en Suisse

Sur la base du règlement (UE) n° 1231/2010 (Règlement (UE) n° 1231/2010), la majorité des États de l’UE/AELE applique les dispositions de coordination relevant du droit de la sécurité sociale également aux ressortissants de pays tiers qui résident légalement dans l’UE ou l’AELE. Ces dispositions sont fixées dans le règlement (CE) no 883/2004 (Règlement (CE) n° 883/2004) et dans le règlement (CE) n° 987/2009 (Règlement (CE) n° 987/2009). Les personnes concernées disposent donc d’une CEAM qui les autorise à bénéficier de l’entraide en matière de prestations dans la plupart des États de l’UE ou de l’AELE. En Suisse, les ressortissants de pays tiers ne peuvent cependant recourir aux prestations de la CEAM que s’ils sont membres de la famille d’un citoyen de l’UE ou de l’AELE, ou de la Suisse. La même règle s’applique également aux apatrides et aux réfugiés ainsi qu’aux membres de leurs familles s’ils habitent dans un pays de l’UE ou de l’AELE. La Suisse n’a pas repris le règlement (UE) n° 1231/2010.

Jusqu’ici, seuls les organismes d’assurance-maladie espagnols renvoient les demandes de remboursement de l’Institution commune LAMal (IC LAMal) lorsqu’elles concernent les traitements de ressortissants de pays tiers. Par conséquent, les prestations ne sont plus prises en charge par l’IC LAMal via l’entraide en matière de prestations (cf. lettre d’information de l’OFSP du 09.03.2012, ch. 8). D’autres États ont cependant également commencé à contester les demandes de remboursement de frais concernant des ressortissants de pays tiers. Il existe un risque croissant que les remboursements de coûts demandés par la Suisse via l’entraide en matière de prestations pour des traitements médicaux de ressortissants d’États tiers de l’UE ou de l’AELE ne soient plus effectués par l’assureur maladie étranger compétent.

Afin de prévenir d’autres défauts de paiement, les personnes qui possèdent une CEAM ou un certificat provisoire de remplacement devront à l’avenir prouver leur nationalité (UE/AELE ou suisse) s’ils souhaitent recevoir des soins médicaux en Suisse. Dès le 1er juin 2021, les fournisseurs de prestations devront exiger une copie d’une pièce d’identité (p. ex. carte d’identité, passeport). Les ressortissants d’États tiers ne peuvent prétendre à l’entraide en matière de prestations que s’ils sont membres de la famille d’un citoyen de l’UE ou de l’AELE, ou de la Suisse, s’ils sont apatrides ou réfugiés ou que des membres de leurs familles habitent dans un pays de l’UE ou de l’AELE. Outre la demande de garantie pour la prise en charge des coûts ou la facture, les fournisseurs de prestations doivent remettre à l’IC LAMal une copie de la CEAM ainsi que de la pièce d’identité.

Les coûts des traitements de ressortissants d’États tiers qui ne peuvent prétendre à l’entraide en matière de prestations ne seront plus pris en charge par l’IC LAMal. Les personnes concernées seront traitées comme celles au bénéfice d’une assurance privée. En cas de traitement médical, les fournisseurs de prestations doivent s’assurer que le patient dispose d’une couverture d’assurance suffisante ou d’une garantie de prise en charge. Le cas échéant, les fournisseurs de prestations peuvent exiger une avance sur les coûts.

Ne sont pas concernées par cette mesure les personnes possédant une CEAM délivrée par l’Allemagne. En effet, les coûts pour les ressortissants d’États tiers qui résident en Allemagne sont pris en charge dans le cadre de l’accord de sécurité sociale entre l’Allemagne et la Suisse.

 

 

Lettre d’information de l’OFSP aux associations de fournisseurs de prestations du 26.03.2021 (Pas d’entraide en matière de prestations pour les ressortissants de pays tiers) consultable ici

Version allemande : Informationsschreiben an die Verbände der Leistungserbringer vom 26. März 2021 (Keine Leistungsaushilfe für Drittstaatsangehörige) consultable ici

 

 

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Premier paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts validé

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Premier paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts validé

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.06.2021 consultable ici

 

Le premier paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts de la santé est sous toit. Après le National, le Conseil des Etats a validé lundi à l’unanimité le compromis trouvé par la conférence de conciliation.

La proposition de la conférence de conciliation suit les ultimes précisions du Conseil des Etats sur les projets pilotes et les forfaits dans l’ambulatoire. Les Chambres ont longtemps été en désaccord sur ces deux points, inclus dans ce premier paquet de mesures présentées en 2019 par le Conseil fédéral.

Il sera désormais possible de réaliser des projets pilotes dérogeant à la loi sur l’assurance maladie afin d’expérimenter de nouveaux modèles. Ils seront encadrés par une définition claire des domaines dans lesquels ils peuvent être menés et viseront une meilleure maîtrise des coûts, un renforcement de la qualité et des avancées en matière numérique.

Les tarifs forfaitaires seront encouragés pour les prestations ambulatoires. La loi prévoit néanmoins la possibilité de déroger à l’exigence d’une structure tarifaire uniforme sur le plan suisse. Les partenaires tarifaires pourront le faire lorsque les circonstances régionales l’exigent.

 

Organisation tarifaire

Le projet prévoit aussi la création d’une organisation tarifaire nationale pour le domaine ambulatoire. Cette structure devra être élaborée par les fédérations des fournisseurs de prestations et celles des assureurs. Le Conseil fédéral pourra intervenir si l’organisation ne satisfait pas aux exigences légales ou si les partenaires ne parviennent pas à s’entendre.

A l’instar des fournisseurs de prestations, les assureurs devront également communiquer gratuitement à cette organisation les données qui sont nécessaires à l’élaboration, au développement et à la maintenance des structures tarifaires pour les traitements ambulatoires.

Enfin, la révision règle la transmission de la facture au patient. Les assurés pourront contrôler la facture du médecin. Dans le système du tiers payant, le fournisseur de prestation devra transmettre à l’assuré une copie de la facture sans que ce dernier en fasse la demande.

Parallèlement à ces quatre premières mesures, le Parlement s’est attaqué en octobre dernier aux cinq autres qui étaient prévues dans ce premier volet. Le Conseil fédéral veut notamment introduire un prix de référence pour des médicaments dont le brevet a expiré.

Ces médicaments sont deux fois plus chers en Suisse que dans les pays européens. Mais le National a déjà refusé par 114 voix contre 65 cette mesure phare du projet.

 

Deuxième volet

Le Conseil fédéral a consulté l’année dernière les milieux concernés sur un deuxième volet visant à freiner la hausse des coûts. Confédération et cantons devront définir chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, dans les soins stationnaires, les traitements ambulatoires ou les médicaments. Une économie d’un milliard de francs est attendue.

C’est sur cette base que le Conseil fédéral va fonder son contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses » lancée par Le Centre.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.06.2021 consultable ici

 

 

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Vers une hausse de la déduction des primes d’assurance-maladie

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Vers une hausse de la déduction des primes d’assurance-maladie

 

Communiqué de presse du DFF du 11.06.2021 consultable ici

 

La déduction consentie dans le cadre de l’impôt fédéral direct pour les primes de l’assurance-maladie obligatoire et de l’assurance-accidents doit être augmentée. Le Conseil fédéral a ouvert une consultation sur ce projet lors de sa séance du 11 juin 2021. Il met ainsi en œuvre la motion Grin 17.3171.

Le Conseil fédéral propose d’augmenter la déduction accordée dans le cadre de l’impôt fédéral direct pour les primes de l’assurance-maladie obligatoire et de l’assurance-accidents.

Les couples mariés doivent désormais avoir le droit de déduire 6000 francs (et non plus 3500 fr. comme jusqu’à présent). Pour toutes les autres personnes, le montant déductible doit passer de 1700 à 3000 francs. Pour chaque enfant ou personne à charge, la limite de la déduction doit être portée à 1200 francs (au lieu de 700).

Dans le même temps, le Conseil fédéral propose que les primes de la prévoyance surobligatoire et des assurances sur la vie, d’une part, et les intérêts sur les capitaux de l’épargne, d’autre part, ne soient plus déductibles. D’ailleurs, ces primes et ces intérêts ne sont pratiquement pas déductibles aujourd’hui, car le montant maximal déductible est généralement déjà atteint par les primes de l’assurance-maladie obligatoire. Le projet prévoit en outre la suppression de la déduction augmentée pour les personnes n’exerçant pas d’activité lucrative, car elles n’acquittent pas des primes d’assurance-maladie obligatoire plus élevées que les personnes exerçant une activité lucrative. En dépit de cette suppression, la modification proposée permet aux personnes concernées de faire valoir des déductions plus importantes qu’actuellement.

La nouvelle réglementation s’appliquera également aux impôts cantonaux, les cantons pouvant fixer eux-mêmes le montant de la déduction, comme jusqu’à présent.

En ce qui concerne l’impôt fédéral direct, le présent projet entraîne une baisse des recettes fiscales de l’ordre de 290 millions de francs par an. Ce manque à gagner sera supporté par la Confédération à raison d’environ 230 millions de francs et par les cantons pour environ 60 millions de francs. Il faut souligner toutefois que l’estimation des conséquences financières est particulièrement incertaine à cause de la pandémie de COVID-19. Les cantons devront supporter des coûts d’adaptation uniques pour assurer la mise en œuvre du nouveau droit.

 

 

Communiqué de presse du DFF du 11.06.2021 consultable ici

Version italienne : La deduzione relativa ai premi dell’assicurazione contro le malattie dovrebbe essere aumentata

Motion Grin 17.3171 « Augmentation des déductions forfaitaires de l’impôt fédéral direct destinée à compenser l’explosion des primes d’assurance-maladie » consultable ici

Avant-projet de loi fédérale sur l’augmentation des déductions fiscales pour les primes d’assurance-maladie obligatoire et d’assurance-accidents disponible ici

Procédure de consultation concernant la loi fédérale sur l’augmentation des déductions fiscales pour les primes d’assurance-maladie obligatoire et d’assurance-accidents – Rapport explicatif du 11.06.2021 disponible ici

 

 

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Motion Marti 19.3660 « Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base »

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Motion Marti 19.3660 « Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base »

 

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Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de faciliter l’accès aux moyens de contraception sur prescription médicale pour tous les groupes de population en inscrivant ces contraceptifs dans le catalogue des prestations de l’assurance de base.

 

Développement

L’accès à la contraception fait partie des besoins fondamentaux et des droits génésiques. Il garantit l’autodétermination et améliore la santé publique. Le problème est qu’il est cher. Pour les jeunes adultes, les personnes en formation et les personnes à bas revenus, il est un vrai poids financier. Aussi renoncent-ils souvent aux contraceptifs ou prennent-ils le risque d’une grossesse non désirée ou d’une infection sexuellement transmissible. Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base permettrait de tenir compte du droit fondamental à la contraception et à la protection contre les maladies, tout en sachant qu’il ne s’agit pas du traitement d’une maladie, mais bien d’une mesure de prévention médicale et que celle-ci relève de l’assurance obligatoire des soins.

 

Avis du Conseil fédéral du 21.08.2019

Avec la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), la Confédération dispose effectivement d’un instrument permettant de régler le remboursement de médicaments soumis à ordonnance. Toutefois, comme le Conseil fédéral l’a déjà exposé entre autres dans ses réponses aux interpellations Gilli 10.3104, « Sexualité féminine et procréation. Une affaire privée? » et Seydoux 10.3765, « Remise d’échantillons gratuits de contraceptifs oraux aux mains des médecins prescripteurs et aux plannings familiaux », tout comme dans son avis aux motions Stump 10.3306, « Des moyens de contraception accessibles à tous les groupes de population », et Stump 10.4119, « Moyens de contraception pour les jeunes et les personnes en situation précaire », (Hodgers) Gilli 13.3494, « Gratuité des moyens contraceptifs pour les femmes de moins de 20 ans », et au postulat Feri Yvonne 18.4228, « Garantir à tous l’accès à la contraception », la remise de moyens contraceptifs ne relève pas de l’assurance-maladie.

L’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts des prestations servant à diagnostiquer ou à traiter une maladie, de certaines mesures médicales de prévention, ainsi que des prestations en cas de maternité. Or, les contraceptifs oraux et les stérilets ne servent ni à prévenir ni à traiter une maladie et ne constituent pas une prestation en cas de maternité. Leur remboursement ne relève donc pas de l’AOS. Comme dans la réponse à la question Stump 10.5073, « Accès gratuit aux contraceptifs pour tous », le Conseil fédéral estime qu’il est de la propre responsabilité des assurés d’éviter les grossesses non désirées.

Le soutien aux personnes se trouvant dans une situation financière précaire incombe aux cantons et aux communes.

Le « Schweizerischer Verhütungsbericht » du 23 juin 2017 démontre qu’en Suisse 80 pour cent des personnes sexuellement actives âgées de 15 à 49 ans ont recours à une méthode contraceptive. Ces chiffres sont plutôt élevés en comparaison internationale, et sont en légère hausse ces dernières années. Il convient également de noter qu’en comparaison internationale, la Suisse présente de faibles taux d’interruptions de grossesse. Les contraceptifs les plus fréquemment utilisés sont le préservatif ou la contraception hormonale. L’utilisation du préservatif par les hommes entre 15 et 74 ans est en légère hausse; il a passé de 23,8 pour cent (2002) à 27,5 pour cent (2012). En Suisse, les préservatifs sont facilement accessibles. Contrairement à d’autres contraceptifs, ils protègent non seulement contre les grossesses non désirées, mais aussi contre les maladies sexuellement transmissibles et ils n’ont aucun effet secondaire sur la santé.

Le Conseil fédéral estime qu’il n’est pas nécessaire de remettre gratuitement des moyens de contraceptions.

 

Proposition du Conseil fédéral du 21.08.2019

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

Séance du Conseil national du 09.06.2021, Session d’été 2021 (bulletin officiel)

Marti Samira (S, BL): Mit meiner Motion fordere ich, dass medizinisch verschriebene Verhütungsmittel für alle Bevölkerungsgruppen leichter zugänglich gemacht werden, indem sie in den Grundkatalog der Krankenversicherung aufgenommen werden. Zur Transparenz: Ich habe diesen Vorstoss im Rahmen des Projektes « engage.ch » mit einer jungen Frau ausgearbeitet, bei dem junge Menschen aus der ganzen Schweiz ihre Ideen ins Bundesparlament tragen lassen können. Sie hat sich mit dieser Idee an mich gewendet; ich fand sie überzeugend.

Der Zugang zu Verhütungsmitteln gehört nämlich zu den grundlegenden Bedürfnissen und zu den reproduktiven Rechten. Sie gewährleistet die persönliche Selbstbestimmung und stärkt die öffentliche Gesundheit. Im europäischen Schnitt schneidet die Schweiz in Sachen Zugang zu Verhütungsmitteln nur gerade mittelmässig ab. Wir sind etwa auf dem Niveau von Italien oder der Türkei. Während wir in Sachen Zugang zu Informationen und Beratung sehr gut unterwegs sind, ist die Finanzierung von Verhütungsmittel eben noch ungenügend; denn diese sind in der Schweiz sehr teuer. Gerade für junge Frauen, für junge Erwachsene und generell Menschen mit tiefen Einkommen bedeutet sie real eine finanzielle Belastung. Gerade, wenn das Thema in der Familie und mit den Eltern nur schwer oder gar nicht thematisiert werden kann, führt das nicht selten dazu, dass darauf gänzlich verzichtet wird. Eine ungewollte Schwangerschaft oder auch die Ansteckung mit sexuell übertragbaren Krankheiten wird damit in Kauf genommen.

Der European Contraception Atlas 2020 empfiehlt deshalb, dass die Schweiz sich auf die Kostenrückerstattung für alle Frauen im reproduktiven Alter konzentriert und vor allem sicherstellt, dass vulnerable Gruppen und Jugendliche unterstützt sind, wie das in mehreren europäischen Ländern der Fall ist. Verhütung soll als wesentliche Gesundheitsdienstleistung und als Teil der allgemeinen Gesundheitsversorgung behandelt werden.

In der Schweiz könnte nun mit der Aufnahme in den Grundkatalog der Krankenversicherungen diesem fundamentalen Anspruch auf Verhütung und Schutz vor übertragbaren Krankheiten Rechnung getragen werden.

Der Bundesrat argumentiert in seiner ablehnenden Stellungnahme damit, dass es sich dabei nicht um die Behandlung einer Krankheit handelt. Das stimmt natürlich. Aber wir verstehen die Gesundheitsversorgung ja wohl als einiges komplexer als nur als direkte Behandlung spezifischer Erkrankungen. Die obligatorische Krankenpflegeversicherung deckt auch die Kosten für Diagnosen und Behandlungen von Krankheiten, für medizinische Präventionsmassnahmen und für gewisse Leistungen während der Mutterschaft. Die Verhütung ist also auch eine medizinische Präventionsmassnahme, gerade mit Blick auf die Gefahr der übertragbaren Krankheiten, deren Behandlung ja dann wiederum von den Versicherern abgedeckt ist.

Es handelt sich also um eine Lücke, die wir heute schliessen könnten, oder zumindest könnten wir den ersten Schritt tun, um Lösungen in diesem Bereich zu finden. Die Zeiten sind vorbei, in denen wir hier das Thema Verhütung und die reproduktiven Rechte der Menschen einfach ausblenden und die Folgen von unzureichender Aufklärung und Verfügbarkeit von Verhütungsmitteln die Jungen – bei Schwangerschaft insbesondere die Frauen – tragen lassen können.

Ich bitte Sie deshalb, meine Motion anzunehmen.

 

Berset Alain, conseiller fédéral: La demande formulée dans la motion est claire. Elle vient d’être rappelée. Il s’agirait d’inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations à charge de l’assurance obligatoire des soins. Il est vrai que, dans son avis, le Conseil fédéral a rappelé que les contraceptifs ne servent ni à prévenir, ni à traiter une maladie et ne constituent pas une prestation en cas de maternité.

Je dois également attirer votre attention sur le fait que si vous souhaitiez aller dans le sens de la motion, alors on devrait changer l’esprit et le sens de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). On ne pourrait pas, de notre point de vue, simplement mettre en oeuvre ce qui est demandé dans le texte de la motion sans modifier la LAMal. C’est-à-dire que ce que demande, au sens strict, la motion, de notre point de vue, c’est une pratique qui serait illégale. La LAMal ne permet pas au Conseil fédéral d’inscrire les contraceptifs dans le catalogue des prestations de l’assurance de base sans que l’on modifie d’abord la loi. Il faudrait donc, si vous souhaitez aller dans cette direction, vraisemblablement que nous interprétions la motion comme une demande de présenter au Parlement une modification de la LAMal pour pouvoir créer une base légale pour la prise en charge des contraceptifs, ou alors une nouvelle motion qui irait dans ce sens.

Nous sommes donc très réservés, non seulement pour des raisons formelles, mais également pour des raisons matérielles. Il faut dire aussi que l’enquête suisse sur la santé – c’est un élément qui joue un rôle dans le débat qui nous occupe actuellement -, de 1992 à 2017, précise que les préservatifs et la contraception hormonale représentent les méthodes contraceptives les plus utilisées en 2017. Le préservatif est un contraceptif abordable qui protège contre les maladies sexuellement transmissibles et ne provoque pas d’effets secondaires sur la santé. Ainsi, les contraceptifs accessibles existent sans devoir les inscrire dans le catalogue des prestations de l’assurance de base et sans engendrer des coûts supplémentaires pour l’assurance obligatoire des soins.

Pour le reste, nous avons pris connaissance du fait qu’il existe des disparités cantonales importantes pour ce qui concerne l’accès aux moyens de contraception pour les personnes se trouvant dans une situation financière précaire. Les soutiens possibles incombent en fait aux cantons et aux communes.

C’est avec cette argumentation que je vous invite à rejeter la motion.

 

 

Conseil national : Rejet

 

 

Motion Marti 19.3660 « Inscrire les moyens de contraception dans le catalogue des prestations de l’assurance de base » consultable ici

Bulletin officiel, Conseil national, Session d’été 2021, Séance du 09.06.2021, consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Les cantons autorisés à tenir des listes noires des mauvais payeurs

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LAMal : Les cantons autorisés à tenir des listes noires des mauvais payeurs

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2021 consultable ici

 

Les cantons devraient pouvoir tenir des listes noires d’assurés en retard dans le paiement de leurs primes d’assurance maladie. Le Conseil des Etats a approuvé lundi grâce à la voix prépondérante de son président un projet en ce sens de sa commission.

Actuellement, seuls les cantons d’Argovie, de Lucerne, du Tessin, de Zoug et de Thurgovie utilisent les listes d’assurés en retard de paiement. Le gouvernement du canton de Saint-Gall a voté en février leur abolition. Depuis le début de l’année, plus aucun canton n’inclut les mineurs dans les listes.

Les personnes figurant sur ces listes ne peuvent être traitées qu’en cas d’urgence. Cette notion a été précisée dans la loi. Les assurés qui ne paient pas leur prime, leur franchise ou leur quote-part malgré les poursuites devraient en outre être limités dans leur choix de fournisseur de prestations. Ils ne pourront changer d’assureur ou de forme d’assurance que s’ils ont réglé leurs dettes ou si le canton reprend l’acte de défaut de bien.

 

Forcer le gens à se prendre en main

Les représentants des cantons disposant de cet instrument ont loué son efficacité. En trois ans, le nombre de personnes ne pouvant pas payer leurs primes a baissé de 250, a ainsi souligné Brigitte Häberli-Koller (Centre/TG).

L’inscription sur une liste noire est souvent le seul moyen de forcer une personne à accepter de suivre un suivi personnalisé, a renchéri Jakob Stark (UDC/TG). Supprimer cette possibilité serait une entorse au fédéralisme, a-t-il ajouté.

Une minorité a dénoncé une mesure qui peut compromettre les soins médicaux de base des personnes les plus modestes et avoir de « graves conséquences sanitaires », comme l’a souligné Marina Carobbio (PS/TI). L’utilité de ces listes noires n’a jamais été prouvée, a renchéri Maya Graf (Verts/BL).

Le ministre de la santé Alain Berset a de son côté dénoncé « une mauvaise réponse à un problème réel« . Et a rappelé que 19 cantons, la conférence des directeurs cantonaux de la santé, la FMH et les deux organisations d’assureurs demandent l’abolition de ces listes noires, ce qui est « assez rare pour être souligné ».

 

Enfants non responsables

La Chambre des cantons a encore tacitement accepté que les enfants ne doivent plus être tenus pour responsables des primes impayées par leurs parents. Ils ne devront ainsi plus figurer sur les listes noires. Les poursuites introduites à leur encontre pour les primes d’assurance-maladie et les participations aux coûts sont nulles.

Le nombre de poursuites sera limité à deux par année. Les montants des frais de rappel et de sommations des assureurs devraient également être limités. Ils devraient refléter uniquement les frais effectifs des assureurs.

Le projet fait suite à une initiative thurgovienne. Il prévoit aussi que les cantons le souhaitant puissent reprendre des assureurs les actes de défaut de bien à hauteur de 90% de la créance et les gérer eux-mêmes. Cela permettrait de libérer les assurés et de leur permettre de changer de caisse-maladie et de modèle d’assurance.

En 2018, les cantons ont dû prendre en charge plus de 385 millions de francs, sans pouvoir influencer la procédure de recouvrement.

Le Conseil national doit encore se prononcer.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2021 consultable ici

 

 

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Soins podologiques médicaux : le Conseil fédéral améliore l’accès pour les personnes diabétiques et clarifie la participation aux frais hospitaliers

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Soins podologiques médicaux : le Conseil fédéral améliore l’accès pour les personnes diabétiques et clarifie la participation aux frais hospitaliers

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 26.05.2021 consultable ici

 

Lors de sa séance du 26.05.2021, le Conseil fédéral a décidé que les soins podologiques médicaux dispensés sur prescription médicale par des podologues à des personnes diabétiques seront désormais pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS). L’accès à ces soins spécifiques sera ainsi amélioré. Au cours de la même séance, le Conseil fédéral a en outre précisé les jours pour lesquels les personnes hospitalisées doivent payer une contribution aux frais de séjour.

Grâce à des soins podologiques médicaux réguliers, les personnes diabétiques peuvent éviter des plaies ouvertes, des infections et des amputations d’orteils, voire du pied entier, qui peuvent s’ensuivre.

 

Personnel qualifié requis

Les soins podologiques médicaux doivent être effectués par des professionnels particulièrement qualifiés. Actuellement, l’AOS ne les rembourse que s’ils sont prodigués par du personnel infirmier. Cependant, ce dernier ne dispose souvent ni de l’expérience requise ni de l’équipement adapté, et la demande n’est donc pas couverte. Le Conseil fédéral souhaite pallier ce manque de personnel qualifié et garantir l’accès aux soins podologiques médicaux. Les traitements effectués par des podologues spécialement formés seront à l’avenir remboursés par l’AOS. Afin de pouvoir facturer en tant que fournisseurs de prestations à charge de l’AOS, les podologues devront disposer d’une autorisation cantonale et attester leur qualification et leur expérience.

 

Le risque sanitaire est déterminant

L’ampleur du risque de complications sanitaires au pied déterminera si les personnes atteintes de diabète sucré pourront se faire rembourser les séances par l’AOS et, le cas échéant, leur nombre. Les soins podologiques médicaux apportés aux personnes diabétiques ne courant pas un tel risque ou pour d’autres maladies ne seront pas pris en charge par l’AOS. Il en va de même pour les soins podologiques simples ou les pédicures également effectués par des podologues. L’AOS peut rembourser les pédicures des personnes malvoyantes ou à mobilité réduite du pied si elles sont fournies par du personnel infirmier dans le cadre des soins de base.

La prise en charge par l’AOS des coûts liés aux soins podologiques médicaux entraînera certes des coûts supplémentaires, mais elle se traduira également par des économies, du fait que ces soins réduisent le nombre de complications sanitaires. Les coûts annuels supplémentaires sont estimés à 16 millions une fois les cinq premières années écoulées et baisseront à 10 millions après cinq autres années.

L’inclusion de la podologie dans l’AOS requiert des adaptations dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) et dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Les modifications entreront en vigueur le 01.01.2022.

 

Le Conseil fédéral règle la participation aux frais hospitaliers

Les patients sont tenus de participer aux frais de leur séjour hospitalier. Afin de déterminer le nombre de jours à payer, le Conseil fédéral a décidé de clarifier l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal).

Les assurés sont tenus de contribuer à hauteur de quinze francs par jour aux frais de leur séjour hospitalier. Toutefois, la réglementation actuelle ne précise pas comment les assureurs doivent déterminer le nombre de jours pour calculer la contribution des patients. Le Conseil fédéral a décidé d’apporter une précision à l’OAMal selon laquelle la contribution n’est pas due pour le jour de sortie ni pour les jours de congé.

Le Conseil fédéral clarifie ainsi le nombre de jours que les patients doivent payer. Cette disposition, qui entraînera des surcoûts de 22 millions de francs par année au maximum pour les assureurs, entrera en vigueur le 01.01.2022.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 26.05.2021 consultable ici

Modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie et de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins – Teneur des modifications et commentaire, OFSP, mai 2021 : disponible ici

Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal), modification du 26.05.2021, publié au RO 2021 323

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS), modification du 26.05.2021, publié au RO 2021 324

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_789/2020 (f) du 19.04.2021 – Lésion dentaire – Notion d’accident – Facteur extérieur de caractère extraordinaire – 4 LPGA / Se faire heurter le bas du visage par son petit-fils de deux ans en l’installant dans la voiture est un accident / Adéquation du traitement pour restaurer la capacité de mastication – Critère de l’économicité des prestations – 31 LAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_789/2020 (f) du 19.04.2021

 

Consultable ici

 

Lésion dentaire – Notion d’accident – Facteur extérieur de caractère extraordinaire / 4 LPGA

Se faire heurter le bas du visage par son petit-fils de deux ans en l’installant dans la voiture est un accident

Adéquation du traitement pour restaurer la capacité de mastication – Critère de l’économicité des prestations / 31 LAMal

 

A.__, née en 1954, est assurée en assurance-maladie obligatoire des soins. Le 15.09.2018, alors qu’elle installait son petit-fils de deux ans dans la voiture, l’assurée s’est penchée en avant en même temps que l’enfant et a heurté son front avec le bas de son visage. Consultée le 20.09.2018, la dentiste traitante a constaté une fracture de couronne avec lésion de la pulpe des dents 31 et 41 et procédé à un traitement d’urgence. Le même jour, l’assurée a envoyé une déclaration d’accidents à la caisse-maladie.

Le 20.11.2018, la caisse-maladie a octroyé une garantie de paiement pour le traitement dentaire occasionné par l’événement du 15.09.2018, conformément au devis établi, selon lequel l’extraction des dents 31 et 41 et la pose de deux implants étaient prévues, pour un montant estimé à 8299 fr. 30. Un devis complémentaire portant sur une augmentation osseuse au niveau des dents 31 et 41 avant implantations, dont les coûts étaient estimés à 1175 fr. 40, a ensuite été soumis à la caisse-maladie pour approbation.

Par décision du 12.08.2019, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a refusé de prendre en charge les coûts liés à la pose d’implants. En bref, elle a considéré que le traitement envisagé ne répondait plus au critère de l’économicité étant donné qu’une augmentation osseuse constituait un préalable nécessaire à la pose des implants. Elle a également expliqué que comme le fournisseur de prestations faisait dépendre le traitement projeté d’une nouvelle intervention, il était légitime de réexaminer l’entier du traitement sous l’angle de l’art. 32 LAMal, et qu’elle prendrait en charge les coûts de ponts collés, traitement qui constituait selon elle une alternative plus économique. Dans la décision sur opposition, la caisse-maladie a par ailleurs nié que l’événement du 15.09.2018 pût être constitutif d’un accident, à défaut de cause extérieure.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2019 306 – consultable ici)

La juridiction cantonale a admis qu’il s’agissait d’un accident, dès lors que la lésion avait été provoquée par le heurt du bas du visage de l’assurée contre la tête de l’enfant qui s’était penché au même moment et dans la même direction qu’elle. Les juges cantonaux ont ensuite constaté que le traitement proposé par la caisse-maladie, soit la confection d’un pont collé, ne constituait pas une solution définitive et ne répondait donc pas au critère d’adéquation. A défaut d’alternative thérapeutique appropriée, la juridiction cantonale a considéré que l’augmentation osseuse suivie d’une pose d’implants selon les devis était conforme au critère d’économicité. Aussi a-t-elle admis l’obligation de la caisse-maladie de prendre en charge les coûts du traitement dentaire sollicité par l’assurée.

Par jugement du 10.11.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, annulation de la décision sur opposition. La juridiction cantonale a condamné la caisse-maladie à prendre en charge les frais relatifs à une augmentation osseuse suivie de la pose d’implants selon les devis établis en conformité avec les tarifs en vigueur.

 

TF

Notion d’accident

L’argumentation de la caisse-maladie selon laquelle le fait que la lésion dentaire est survenue dans le cadre d’un « quotidien banal », alors que l’assurée installait son petit-fils dans sa voiture, soit une « opération réfléchie et prévisible » qui s’inscrit dans « les activités normales de tous les grands-parents s’occupant à l’occasion de leurs petits-enfants » et qui s’accompagne du risque prévisible que « les deux têtes, de l’adulte et de l’enfant, rentrent en contact », n’est pas fondée. Comme le relève à juste titre l’assurée, de nombreux accidents peuvent survenir à l’occasion d’activités qui font partie de la vie quotidienne, comme il en va, par exemple, lorsqu’une personne chute dans les escaliers. Selon l’art. 4 LPGA, est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Le facteur extérieur extraordinaire à l’origine de l’atteinte à la santé ne réside pas dans l’activité effectuée, mais bien dans la chute, respectivement, comme en l’espèce, dans le choc entre la tête de l’assurée et celle de son petit-fils. Selon la jurisprudence, lors d’un mouvement corporel, l’exigence d’une incidence extérieure est en principe remplie lorsque le déroulement naturel du mouvement est influencé par un phénomène extérieur (« mouvement non programmé »). Dans le cas d’un tel mouvement, l’existence du facteur extérieur extraordinaire doit être admise, car le facteur extérieur – l’interaction entre le corps et l’environnement – constitue en même temps le facteur extraordinaire en raison de l’interruption du déroulement naturel du mouvement. Le caractère extraordinaire peut ainsi être admis, notamment, lorsque l’assuré s’encouble ou se heurte à un objet (ATF 130 V 117 consid. 2.1 p. 118 et les arrêts cités; arrêt U 220/05 du 22 mai 2006 consid. 3.3 et les arrêts cités).

La juridiction cantonale n’a pas constaté arbitrairement que le heurt entre le front de l’enfant et le bas du visage de l’assurée, qui a occasionné la lésion dentaire, était survenu parce que l’enfant s’était penché en avant en même temps que sa grand-mère. A la lecture de la déclaration d’accident du 20.09.2018, remplie en allemand, on constate que l’enfant a bien effectué un mouvement vers l’avant en même temps que l’assurée (« beugten wir beide gleichzeitig nach vorne »). Le fait que le petit-fils de l’assurée ait ou non effectué un mouvement n’est du reste pas décisif pour déterminer si l’événement du 15.09.2018 répond à la définition juridique de l’accident. Selon la jurisprudence, la cause extérieure extraordinaire nécessaire pour pouvoir qualifier une atteinte à la santé d’accident peut résider dans un mouvement corporel qui est perturbé par un choc contre un objet qui n’est pas lui-même en mouvement. Ainsi, le Tribunal fédéral a par exemple jugé que l’assuré qui se cogne la tête contre un panneau d’information et subit de ce fait une lésion dentaire est victime d’un accident au sens juridique du terme, sans qu’il soit nécessaire de déterminer si le choc est survenu parce que l’assuré a, au préalable, trébuché ou été poussé (arrêt 9C_776/2012 du 8 janvier 2013 consid. 5.2 et les arrêts cités).

 

Les juges cantonaux n’ont pas considéré que l’avis du dentiste traitant l’emportait sur celui du médecin-dentiste conseil de la caisse-maladie. Il ressort à cet égard des constatations cantonales que bien qu’ayant été formellement invitée par la juridiction de première instance à déposer une éventuelle prise de position écrite de son dentiste consultant, la caisse-maladie n’a pas versé la pièce requise au dossier. La caisse-maladie ne le conteste du reste pas puisqu’elle indique qu’il ne pouvait pas être attendu d’elle qu’elle « sollicite sérieusement » un nouvel avis de son médecin-dentiste conseil. Quoi qu’en dise la caisse-maladie à cet égard, le seul avis médical au dossier est celui du docteur D.__, médecin-dentiste spécialiste en chirurgie orale et dentiste traitant. Tout au plus, dans le cadre de la procédure administrative, la caisse-maladie s’est référée à un avis de son dentiste-conseil antérieur à celui du docteur D.__, qui ne figure pas au dossier. Dans une correspondance du 05.06.2019, la caisse-maladie avait en effet informé l’assurée de son refus de prendre en charge les coûts du traitement sollicité, en indiquant qu’après avoir soumis le dossier à son dentiste consultant, ledit traitement ne répondait plus aux critères d’économicité au vu de la nécessité d’effectuer une augmentation osseuse préalablement à la pose d’implants, sans étayer davantage son point de vue.

 

En ce qu’elle allègue ensuite que la dentition de l’assurée aurait, avant l’accident, déjà fait l’objet de plusieurs traitements et devait encore faire l’objet de plusieurs traitements, et qu’une solution au moyen d’un pont adhésif ou d’une prothèse partielle avec deux éléments dentaires serait tout aussi efficace et rapide, mais nettement plus économique pour restaurer la capacité de mastication que la pose d’implants, la caisse-maladie ne remet pas en cause de manière convaincante les conclusions du dentiste traitant, qui ont été suivies par les juges cantonaux. D’une part, la caisse-maladie développe son argumentation en se référant à l’opinion émise par son médecin-dentiste conseil antérieurement à l’avis du docteur D.__ du 26.06.2019, sans produire cette pièce. D’autre part, le docteur D.__ a expliqué que le traitement proposé par la caisse-maladie, soit la confection d’un pont collé, ne constituait pas une alternative thérapeutique, étant donné que la durée moyenne d’une telle réhabilitation était de cinq ans et qu’il ne s’agissait donc pas d’une solution définitive. Dans son courrier du 26.06.2019, le dentiste traitant a également indiqué que si un devis complémentaire avait été soumis à la caisse-maladie le 15.05.2019, c’est en raison du fait que la perte de la densité osseuse en tant que suite de l’accident ne pouvait être quantifiée avant l’extraction des dents endommagées (qui a eu lieu le 14.12.2018) et la cicatrisation des plaies. La caisse-maladie ne peut donc pas être suivie lorsqu’elle affirme de manière péremptoire que le docteur D.__ n’aurait pas expliqué pourquoi ce n’est qu’après près de six mois qu’il a considéré qu’un nouveau traitement, sous la forme d’une augmentation osseuse, était nécessaire. Elle ne saurait non plus reprocher à ce médecin de ne pas s’être prononcé sur l’état de la dentition de l’assurée avant l’accident, ni sur l’objectif et le caractère économique du traitement qu’il a préconisé, dès lors déjà qu’elle avait accordé, le 20.11.2018, une garantie de paiement pour le traitement dentaire ayant fait l’objet du devis établi le 18.10.2018 (extraction des dents 31 et 41 et pose de deux implants, pour un montant estimé à 8299 fr. 30). Dans la correspondance qu’elle avait adressée à l’assurée le 20.11.2018, la caisse-maladie avait en effet admis que ledit traitement constituait une prestation obligatoire dont elle était tenue de prendre en charge les coûts. Au vu de l’obligation des caisses-maladie de prendre en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (art. 24 al. 1 LAMal), il s’agissait donc d’un traitement adéquat pour restaurer la capacité de mastication et qui satisfaisait au critère de l’économicité des prestations.

La caisse-maladie aurait dû savoir qu’après le laps de temps nécessaire et obligatoire entre l’extraction des dents et la pose des implants, il était possible que la densité osseuse pût s’avérer insuffisante pour assurer la fixation de ceux-ci. A cet égard, on ajoutera que la caisse-maladie aurait à tout le moins dû solliciter des renseignements auprès de son dentiste consultant avant d’octroyer une garantie de paiement sans réserve le 20.11.2018. Dans ces circonstances, la juridiction cantonale a considéré que le principe de la confiance obligeait également la caisse-maladie à prendre en charge le traitement litigieux, ce d’autant plus que le devis complémentaire ne s’élevait qu’à environ 10 % du devis initial (1175 fr. 40). Quoi qu’il en soit, dans la mesure où l’avis du docteur D.__ selon lequel le traitement proposé par la caisse-maladie ne constituait pas une alternative thérapeutique adéquate, n’est pas contesté par une opinion médicale contraire, c’est à bon droit que la juridiction cantonale a admis que l’augmentation osseuse suivie de la pose d’implants ne pouvait pas être considérée comme non conforme au critère d’économicité.

En conclusion, si la caisse-maladie entendait contester l’avis du dentiste traitant, il lui eût appartenu de fournir un avis médical contraire, ce qu’elle n’a pas fait, malgré l’injonction de la juridiction cantonale. On rappellera à ce propos que la maxime inquisitoire (art. 61 let. c LPGA) ne dispense pas les parties de l’obligation d’apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi la partie concernée s’expose à devoir supporter les conséquences de l’absence de preuve (ATF 125 V 193 consid. 2 p. 195; 117 V 264 consid. 3b et les arrêts cités). En conséquence, les considérations des juges cantonaux, selon lesquelles la caisse-maladie doit prendre en charge les frais relatifs à l’augmentation osseuse suivie de la pose d’implants conformément aux devis des 18.10.2018 et 15.05.2019, doivent être confirmées.

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_789/2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal

Primes d’assurance-maladie impayées : le Conseil fédéral veut protéger les enfants

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Primes d’assurance-maladie impayées : le Conseil fédéral veut protéger les enfants

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

 

Le Conseil fédéral estime que les enfants ne doivent pas être tenus pour responsables des primes d’assurance-maladie impayées par leurs parents. Il souhaite également supprimer les listes d’assurés en retard de paiement. Lors de sa séance du 28 avril 2021, il a pris position sur le rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) concernant l’exécution de l’obligation de payer les primes d’assurance-maladie. Le Parlement devra se prononcer.

Le rapport de la CSSS-E fait suite à l’initiative du canton de Thurgovie déposée en 2016 qui demande d’adapter la loi sur l’assurance-maladie (LAMal) concernant la prise en charge des primes impayées. Dans sa prise de position, le Conseil fédéral salue les propositions de la commission concernant les mineurs, qui ne seront plus tenus pour responsables des primes impayées par leurs parents et qui ne pourront plus figurer sur les listes d’assurés en retard de paiement. Le Conseil fédéral propose en plus d’inscrire dans la loi la nullité des poursuites à l’encontre des mineurs pour les primes d’assurance-maladie et les participations aux coûts.

Le Conseil fédéral soutient aussi la proposition de la commission de limiter le nombre de poursuites à deux par année, dans le but de réduire les frais à la charge des assurés et des cantons. Il souhaite également limiter les montants des frais de rappel et de sommations des assureurs, qui devraient refléter uniquement les frais effectifs des assureurs.

 

Contre les listes d’assurés en retard de paiement

Contrairement à la majorité de la commission, le Conseil fédéral souhaite en revanche abolir les listes d’assurés en retard de paiement. Il estime en effet que ces listes peuvent compromettre les soins médicaux de base des personnes les plus modestes et que leur utilité n’a jamais été prouvée.

Actuellement, seuls les cantons d’Argovie, Lucerne, Tessin, Zoug et Thurgovie utilisent les listes d’assurés en retard de paiement. Le parlement du canton de Saint-Gall a récemment voté leur abolition. Depuis le début de l’année 2021, plus aucun canton n’inclut les mineurs dans les listes.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

Avis du Conseil fédéral du 28 avril 2021 sur le Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États du 27 janvier 2021 paru in FF 2021 1058

 

 

 

Assurance-maladie LAMal

Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral décide des prochaines étapes

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Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral décide des prochaines étapes

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

 

En 2018, le Conseil fédéral a lancé un programme visant à freiner la hausse des coûts et contenant deux volets de mesures. Lors de sa séance du 28 avril 2021, il a décidé d’adopter d’ici novembre 2021 l’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts, qui faisait partie de la consultation relative au deuxième volet, pour en faire un contre-projet indirect à l’initiative populaire proposant un frein aux coûts. Le message concernant le deuxième volet de mesures sera adopté au premier trimestre 2022.

L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) constitue une mesure essentielle pour freiner la hausse des coûts de la santé. Lors de sa séance, le Conseil fédéral a décidé d’extraire cet objectif du deuxième volet de mesures et de l’utiliser comme unique contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » lancée par Le Centre. Initialement, c’était l’ensemble du deuxième volet de mesures qui devait servir de contre-projet indirect à cette initiative.

L’objectif de maîtrise des coûts prévoit que la Confédération et les cantons définissent chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, par exemple pour les soins hospitaliers stationnaires, les traitements médicaux ambulatoires ou les médicaments. À cette fin, ils impliquent les principaux acteurs. Ce sont eux qui déterminent en premier lieu les mesures à prendre lorsque les objectifs sont dépassés. Toutefois, les patients ont en tout temps accès à toutes les prestations de l’AOS. À l’heure actuelle, des réflexions systématiques sur la croissance des coûts appropriée dans chaque domaine font défaut. L’objectif de maîtrise des coûts améliore la transparence, renforce la responsabilité et réduit les prestations inutiles d’un point de vue médical.

L’objectif de maîtrise des coûts répond aux demandes formulées dans l’initiative du Centre pour un frein aux coûts ; elle indique en outre comment atteindre les objectifs de croissance fixés sans devoir rationner les prestations nécessaires d’un point de vue médical.

 

Prendre en compte les retours des cantons et des acteurs concernés

Sur la base du rapport de consultation, le Conseil fédéral a décidé de séparer la proposition d’un objectif de maîtrise des coûts du deuxième volet de mesures, de l’approfondir et de l’adopter séparément. Il s’agit d’examiner de manière approfondie les possibilités de décharger les cantons lors de la mise en œuvre des mesures et d’optimiser les procédures visant à définir des objectifs en matière de coûts.

Les autres mesures contenues dans le deuxième volet seront également réexaminées en tenant compte des avis formulés dans le cadre de la consultation. Elles concernent les points suivants : soins coordonnés, prix des médicaments, tarifs de référence pour les traitements hospitaliers dans un établissement hors canton choisi par l’assuré et obligation de transmettre les factures par voie électronique. Le Conseil fédéral adoptera le message concernant le deuxième volet de mesures au premier trimestre 2022.

Le premier volet de mesures, sur lequel le Parlement est en train de débattre, prévoit notamment l’introduction d’un article relatif aux projets pilotes, la création d’une organisation tarifaire nationale et un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. Le potentiel d’économies s’élève à plusieurs centaines de millions de francs.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

Page internet « Maîtrise des coûts » de l’OFSP consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_324/2020 (f) du 05.02.2021 – Lésions dentaires chez une assurée de 78 ans à la suite d’un accident / Causalité naturelle– Atteinte à la santé en grande partie imputable à un état antérieur massif (in casu : parodontite de sévère à très sévère) / Cause partielle / Causalité adéquate en cas de lésions dentaires et physiques

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_324/2020 (f) du 05.02.2021

 

Consultable ici

 

Lésions dentaires chez une assurée de 78 ans à la suite d’un accident / 4 LPGA – 1 al. 2 lit. b LAMal – 28 LAMal – 31 al. 2 LAMal

Lien de causalité naturelle entre l’accident et l’atteinte à la santé – Atteinte à la santé en grande partie imputable à un état antérieur massif (in casu : parodontite de sévère à très sévère) / Cause partielle

Causalité adéquate en cas de lésions dentaires et physiques

Pas d’arbitraire dans l’appréciation des preuves et l’établissement des faits

 

Assurée, née en 1939, a chuté sur le visage le 12.06.2017, ce qui a notamment entraîné des dommages dentaires (fractures des racines des dents 12 et 21, luxations des dents 11, 12 et 21, subluxation de la dent 22).

Le 26.06.2017, le dentiste traitant, a établi un devis de 10’373 fr. 40 pour la réalisation d’un pont pour quatre incisives et deux implants. Après avoir soumis le cas à son médecin-conseil, la caisse-maladie a fait savoir à l’assurée qu’elle allait refuser la prise en charge du traitement tel que devisé par le dentiste traitant vu l’état parodontal préexistant, car l’accident n’expliquait pas les dégâts constatés.

Par décision, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a refusé d’intervenir.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/230/2020 – consultable ici)

Examinant les divergences de vues entre les médecins-conseils de l’assureur et les dentistes de l’assurée, les juges cantonaux ont admis que le dossier ne permettait pas de considérer qu’une sollicitation quotidienne normale, soit l’acte de mastiquer, aurait entraîné une luxation, une subluxation ou encore une fracture des dents en question, à peu près au même moment que l’accident. Même si les dents étaient déjà branlantes avant l’accident, rien au dossier ne justifiait de retenir que le fait de mastiquer les aurait déplacées ou entraîné une fracture de la racine en juin 2017. Les juges cantonaux en ont déduit que l’accident ne constituait pas une cause fortuite, de sorte que le lien de causalité naturelle devait être admis, de même que le lien de causalité adéquate puisque les conditions pour admettre son interruption étaient identiques.

Par jugement du 16.03.2020, admission partielle du recours, annulation de la décision litigieuse, constant que l’atteinte dentaire était en lien de causalité avec l’accident assuré. La cause est renvoyée à la caisse-maladie pour instruction et décision sur le montant de la prise en charge.

 

TF

En ce qui concerne l’exigence d’un lien de causalité naturelle et adéquate entre l’accident et l’atteinte à la santé, la responsabilité de l’assurance ne peut être exclue au motif qu’une atteinte à la santé est en grande partie imputable à un état antérieur massif et que l’événement accidentel n’a qu’une importance secondaire (cf. ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, 402 consid. 4.3.1 p. 406 et les arrêts cités; arrêt 9C_242/2010 du 29 novembre 2010 consid. 3.2). En présence d’un état antérieur, ce n’est que si une sollicitation quotidienne aurait pu causer les mêmes dommages au même moment en raison de cet état que la causalité naturelle peut être niée (arrêt 9C_242/2010 cité consid. 3.2).

 

Selon la jurisprudence, l’arbitraire dans l’appréciation des preuves et l’établissement des faits ne résulte pas du seul fait qu’une autre solution serait envisageable ou même préférable. Le Tribunal fédéral n’annule la décision attaquée que lorsque celle-ci est manifestement insoutenable, qu’elle se trouve en contradiction claire avec la situation de fait, qu’elle viole gravement une norme ou un principe juridique indiscuté, ou encore lorsqu’elle heurte de manière choquante le sentiment de la justice et de l’équité (cf. ATF 141 I 49 consid. 3.4 p. 53 et les arrêts cités). Pour qu’une décision soit annulée au titre de l’arbitraire au sens de l’art. 9 Cst., il ne suffit pas qu’elle se fonde sur une motivation insoutenable; encore faut-il qu’elle apparaisse arbitraire dans son résultat (ATF 137 I 1 consid. 2.4 p. 5 et les arrêts cités). En ce qui concerne plus précisément l’appréciation des preuves et l’établissement des faits, il y a arbitraire lorsque l’autorité ne prend pas en compte, sans aucune raison sérieuse, un élément de preuve propre à modifier la décision, lorsqu’elle se trompe manifestement sur son sens et sa portée, ou encore lorsque, en se fondant sur les éléments recueillis, elle en tire des constatations insoutenables (ATF 140 III 264 consid. 2.3 p. 266).

 

En ce qui concerne l’état de la dentition au moment de l’accident, la caisse-maladie soutient que si l’assurée avait croqué normalement des aliments, ses incisives se seraient luxées ou subluxées, car ces dents ne supportaient plus une charge normale en raison de l’état d’avancement de la parodontite. On ne saurait toutefois suivre ce raisonnement à la lumière des déclarations de son médecin-conseil. En effet, ce dernier a retenu que l’assurée pouvait encore croquer doucement avec ses incisives (l’attache osseuse étant de 3mm), car la résistance existait encore avant l’accident même si elle était fortement diminuée. Lors de l’audience d’enquêtes, le médecin-conseil a certes qualifié la parodontite de sévère à très sévère et indiqué que le pronostic était clairement mauvais. Néanmoins, s’agissant de la mobilité des dents, il a précisé qu’il ne pouvait pas contredire les affirmations du dentiste traitant, selon lequel il n’y avait aucune mobilité des incisives avant l’accident, même si ce fait pouvait être suspecté. De plus, si le dentiste-conseil s’est étonné du pronostic évoqué par le dentiste traitant, qui était d’avis que les dents auraient encore été en place dans cinq ans, il ne l’a cependant pas contredit quant à cette durée.

En l’espèce, il incombait à la partie recourante d’établir en quoi les premiers juges auraient constaté les faits de manière manifestement inexacte en n’ayant pas retenu qu’une sollicitation quotidienne des dents aurait pu produire les mêmes dommages à peu près au moment de l’accident. L’affirmation de la caisse-maladie selon laquelle « les incisives de l’assurée étaient condamnées » ne suffit pas. A la lumière des avis médicaux qui lui étaient soumis, la juridiction cantonale n’a pas tiré de constatations insoutenables en écartant cette éventualité, nonobstant la fragilité avérée des dents en raison de l’étendue de la perte osseuse (parodontite). L’instance cantonale pouvait ainsi admettre que l’état antérieur de la dentition n’avait constitué qu’une cause partielle de la perte des incisives et que celles-ci n’auraient pas été endommagées de la même manière sans l’accident.

 

Quant au lien de causalité adéquate, la caisse-maladie se réfère à la jurisprudence en matière de cas dentaires (ATF 114 V 169 consid. 3b p. 171). En tant qu’elle se réfère à une condition particulière concernant la causalité adéquate, elle semble ignorer que la jurisprudence prévoit une analogie entre la causalité naturelle et la causalité adéquate dans ce domaine (arrêt 9C_242/2010 cité consid. 3.3 avec la référence à l’ATF 114 V 169). Une violation du droit fédéral à cet égard ne saurait être reprochée aux juges cantonaux.

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_324/2020 consultable ici