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Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

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Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

Les patients ne seront plus privés d’un accès au matériel de soins parce que les coûts ne sont pas couverts par l’assurance maladie obligatoire. Les Chambres se sont accordées lundi sur ce projet d’uniformisation du remboursement de ce matériel.

Les assureurs maladie devront rembourser les gants, masques ou autres thermomètres médicaux prescrits par un médecin quel que soit l’utilisateur. Pour l’instant, la prise en charge diffère selon que le matériel est utilisé directement par le patient, un intervenant non professionnel ou du personnel soignant.

Un remboursement séparé est prévu pour le matériel de la liste des moyens et appareils que le patient utilise directement ou avec l’aide d’intervenants non professionnels. Par contre, ce n’est pas le cas pour le matériel de soins utilisé par le personnel soignant dans les EMS et pour les soins ambulatoires.

La révision mettra fin à cette insécurité juridique. L’abolition de la distinction entre les deux modes d’utilisation permettra un remboursement uniforme du matériel de soins dans toute la Suisse. Elle supprimera en outre les charges administratives des assureurs et des fournisseurs de prestation. Les assureurs pourront mieux contrôler les factures.

 

Disposition transitoire

Les sénateurs ont toutefois ajouté une disposition transitoire au texte. Celle-ci vise à éviter des problèmes de financement en attendant les dispositions du gouvernement. Dans ce cas, c’est l’ancien système qui restera en vigueur pendant une année après l’entrée en vigueur de la loi. Le National s’est tacitement rallié à cette proposition.

Le Conseil fédéral a soutenu cette proposition, dont la mise en œuvre est simple et ne retarde pas les travaux. Sans cela, des problèmes de financement du matériel pourraient surgir, notamment dans la situation particulière des « enfants papillons », qui souffrent d’une maladie rare.

 

65 millions par an

La nouvelle réglementation fera gonfler les dépenses de l’assurance obligatoire d’environ 65 millions de francs par an, soit de 0,2% des coûts totaux. Cantons et communes seront déchargés du même montant.

Les coûts bruts des produits figurant sur la liste des moyens et appareils facturés à la charge de l’assurance de base s’élevaient à 720 millions de francs en 2017 et représentaient 2,2 % des coûts totaux.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

 

 

Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Assurances sociales : ce qui va changer en 2021

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Assurances sociales : ce qui va changer en 2021

 

Article de Mélanie Sauvain, paru in Sécurité sociale CHSS n° 3, consultable ici

 

La sécurité sociale suisse s’étoffe en 2021 avec l’introduction de nouvelles prestations, comme le congé paternité. Des modifications importantes entrent aussi en vigueur, en particulier la réforme des prestations complémentaires. Le présent article donne un bref aperçu de ce qui change en 2021, sur la base des informations disponibles début novembre 2020.

 

Changements au 1er janvier 2021

Réforme des prestations complémentaires Adoptée en mars 2019 par le Parlement, la réforme des prestations complémentaires (PC) entre en vigueur le 1er janvier 2021. Les principales modifications touchent les conditions d’octroi, le calcul des prestations ainsi que leur montant.

 

  • Nouveaux montants maximaux pour les loyers Les frais de logement sont pris en compte dans le calcul des PC jusqu’à concurrence d’un certain montant. Ce plafond est désormais augmenté afin de tenir davantage compte des coûts effectifs. Il varie selon la taille des ménages concernés et de leur région d’habitation. Pour une personne seule habitant dans un grand centre urbain, le loyer maximum reconnu passe par exemple de 1100 à 1370 francs par mois. Pour une famille de 4 personnes habitant en zone rurale, les frais remboursés passent de 1250 à 1740 francs par mois.
  • Meilleure pris en compte de la fortune La fortune est désormais prise en compte lors de la détermination du droit aux PC. Seules les personnes dont la fortune est inférieure à 100 000 francs (200 000 francs pour les couples mariés) auront droit à ces prestations. Cette limite ne concerne pas les biens immobiliers servant d’habitation.

    Lors du calcul du montant de la PC, une part de la fortune – la franchise – n’est pas prise en compte. Le montant de ces franchises est abaissé, de 37 500 à 30 000 francs pour les personnes seules et de 60 000 à 50 000 francs pour les couples. La franchise pour les enfants reste inchangée à 15 000 francs. L’abaissement de ces franchises a pour conséquence que le revenu déterminant dans le calcul des PC augmente en cas de fortune supérieure à 30 000 francs. La notion de dessaisissement de fortune est par ailleurs étendue. Jusqu’ici, le calcul des PC tenait compte des éléments de fortune auxquels la personne avait volontairement renoncé, par exemple lors d’une donation. Dès le 1er janvier, les cas de consommation excessive de la fortune sont aussi pris en considération, par exemple si le bénéficiaire a dépensé plus de 10 % de sa fortune en une année sans raisons valables.

  • Nouveaux montants pour les enfants Deux modifications sont apportées au niveau de la couverture des besoins vitaux des Le montant octroyé pour les enfants de moins de 11 ans est revu à la baisse et se monte désormais à 7200 francs par an (pour le premier enfant, ensuite dégressif). En contrepartie, les frais de prise en charge extrafamiliale des enfants de moins de 11 ans sont reconnus comme dépenses dans le cadre du calcul des PC, pour autant que les deux parents travaillent. Pour les enfants à partir de 11 ans, le montant servant à couvrir leurs besoins vitaux s’élève à 10 260 francs.
  • Obligation de restitution Une nouvelle disposition sur la restitution des PC en cas de succession est appliquée dès janvier. Les prestations complémentaires qu’une personne aura touchées au cours des dix années précédant son décès devront être restituées par ses héritiers dans les cas où la succession est supérieure à 40 000 francs. Cette obligation s’applique uniquement sur la part dépassant ce montant. Si la succession est inférieure à 40 000 francs, il n’y a pas d’obligation de restituer. Cette disposition ne concerne que les PC touchées après le 1er janvier 2021.
  • Autres adaptations Plusieurs modifications touchent au calcul du montant des PC. Le revenu de l’activité lucrative du conjoint (sans PC) sera pris en compte à hauteur de 80 %, contre deux tiers jusqu’ici. Concernant la prime maladie reconnue comme dépense, c’est désormais le montant effectif qui est déterminant, mais au maximum la prime moyenne cantonale ou régionale.
  • Période transitoire de trois ans Les personnes qui bénéficiaient déjà de PC avant l’entrée en vigueur de la réforme sont soumises à une période transitoire de trois ans. Le nouveau droit leur est appliqué s’il leur est favorable, c’est- à-dire s’il entraîne une hausse de leurs prestations. À l’inverse, si les changements impliquent une baisse des prestations, voire la fin du droit aux PC, les personnes concernées auront trois ans avant que les dispositions ne leur soient appliquées. Cela afin qu’elles puissent s’adapter à leur nouvelle situation économique.

 

APG – Congé paternité Les pères dont l’enfant naît à partir du 1er janvier 2021 ont droit à un congé paternité payé de 10 jours. Ils peuvent prendre ce congé en bloc de deux semaines ou sous forme de jours isolés dans les 6 mois suivant la naissance. Pour 10 jours de congé pris, le père a droit à 14 indemnités journalières financées par le biais des allocations perte de gain (APG).

Certaines conditions doivent être remplies par les pères pour avoir droit au congé payé : exercer une activité lucrative au moment de la naissance de l’enfant, être assuré obligatoirement auprès de l’AVS pendant les neuf mois précédant la naissance et, au cours de cette période, avoir exercé une activité lucrative pendant au moins cinq mois. L’allocation est versée soit à l’employé directement, soit à l’employeur si celui-ci continue de lui verser son salaire pendant le congé.

Comme pour le congé maternité, l’allocation perte de gain correspond à 80 % du revenu moyen de l’activité lucrative obtenu avant la naissance de l’enfant, mais au maximum à 196 francs par jour.

Afin de financer ce congé de paternité, le taux de cotisation au régime des APG passe de 0,45 à 0,5 % dès le 1er janvier 2021. Pour les pères salariés, la moitié de cette augmentation est assumée par l’employeur.

 

Soutien aux proches aidants La nouvelle loi fédérale sur l’amélioration de la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches entre en vigueur en deux étapes : une première le 1er janvier 2021 et une seconde le 1er juillet 2021. Les proches aidants qui exercent une activité lucrative pourront s’absenter brièvement de leur travail, réduire leur taux d’occupation ou prendre un congé. Cette loi permet d’octroyer des conditions identiques à tous les employés.

  • Salaire payé en cas d’absence de courte durée Les dispositions légales en lien avec les courtes absences professionnelles pour prendre en charge un proche malade ou accidenté sont clarifiées et étendues dès le 1er janvier 2021. Ainsi, sont considérés comme proches plus seulement les enfants, les époux/épouses et les partenaires enregistrés, mais également les concubins, les parents, les beaux-parents et les frères/sœurs. La personne qui s’absente du travail pour prendre en charge un de ces proches a droit à son salaire durant 3 jours au maximum par cas, 10 jours au maximum dans l’année.
  • Extension des bonifications pour tâches d’assistance Le droit aux bonifications pour tâches d’assistance dans l’AVS est étendu aux proches aidants qui s’occupent d’une personne au bénéficie d’une allocation pour impotence faible. Auparavant, il fallait un degré d’impotence moyen ou grave. La prise en charge de son concubin – ménage commun d’au moins 5 ans – est désormais aussi reconnue, au même titre que celle des parents, beaux-parents, grands-parents, enfants, enfants du conjoint, conjoint et frères/sœurs. Les bonifications pour tâche d’assistance constituent un revenu fictif pris en compte lors du calcul de la rente AVS.
  • Allocation pour impotent et supplément pour soins intenses en cas d’hospitalisation La nouvelle loi prévoit que le versement de l’allocation pour impotent et du supplément pour soins intenses de l’AI en faveur des enfants ne sera plus interrompu en cas d’hospitalisation de l’enfant. Si le séjour à l’hôpital dure plus qu’un mois, ces aides ne seront versées que si la présence des parents est nécessaire. Les séjours en home ne sont pas concernés, l’enfant étant alors pris intégralement en charge par des tiers.

 

1er pilier

  • Hausse des rentes du 1er pilier et des PC Les rentes versées par l’AVS et l’AI augmentent en 2021. La rente minimale passe de 1185 à 1195 francs par mois ; la rente maximale de 2370 à 2390 francs par mois (pour une durée de cotisation complète).

    Les montants annuels des prestations complémentaires, destinées à couvrir les besoins vitaux, sont aussi revus à la hausse : de 19 450 à 19 610 francs pour les personnes seules et de 29 175 à 29 415 francs pour les couples. Pour les enfants, les montants passent à 10 260 francs pour les enfants âgés de 11 ans et plus. Ils diminuent à 7200 francs pour les enfants de moins de 11 ans à la suite de la réforme des PC.

  • Hausse des cotisations AVS/AI/APG Les cotisations AVS/ AI/APG augmentent, de 10,55 à 10,6 %. Pour les indépendants et les personnes sans activité lucrative, la cotisation minimale AVS/AI/APG est également adaptée, de 496 à 503 francs par an.

 

Prévoyance professionnelle

  • Adaptation des montants-limites Dans la prévoyance professionnelle, le salaire minimal annuel (ou seuil d’accès au 2e pilier) se monte dès le 1er janvier à 21 510 francs par an. La limite supérieure au salaire annuel s’élève de son côté à 86 040 francs. Le salaire coordonné minimal passe à 3585 francs ; la déduction de coordination à 25 095 francs par an. Pour le 3e pilier, la déduction fiscale maximale pour les salariés est désormais de 6883 francs ; pour les indépendants, de 34 416 francs.
  • Taux d’intérêt minimal Le taux d’intérêt minimal dans la prévoyance professionnelle (PP) obligatoire reste fixé à 1 % en 2021. Le taux d’intérêt minimal ne concerne que les avoirs relevant du domaine obligatoire du 2e pilier. Pour le reste, les instituts de prévoyance sont libres de fixer une autre rémunération. Le taux de 1 %, en vigueur depuis 2017, est le plus bas de l’histoire de la prévoyance professionnelle suisse.

 

Assurance-maladie

  • Hausse des primes maladie En 2021, la prime moyenne de l’assurance obligatoire des soins augmente de 0,5 %. Dans neuf cantons (AG, AI, AR, BS, NE, OW, SH, SZ, ZH), le montant de la prime moyenne n’augmente pas, voire diminue. La prime moyenne des adultes (375.40 francs) et celle des jeunes adultes (265.60 francs) tendent à augmenter, alors que celle des enfants (99.70 francs) baisse légèrement.

 

Assurance militaire

Le gain maximal assuré pris en compte pour calculer les rentes d’invalidité de l’assurance militaire est relevé à partir du 1er janvier 2021. Pour un taux d’invalidité de 100 %, la rente d’invalidité annuelle s’élève à 80 % du gain assuré qui est désormais plafonné à 156 560 francs par an (154 256 francs auparavant). L’assurance militaire verse des rentes d’invalidité aux personnes astreintes au service dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la poursuite du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme.

 

Exécution des traités internationaux en matière de sécurité sociale

La révision de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales entre en vigueur le 1er janvier 2021. Elle fixe les dispositions relatives à l’échange électronique de données dans le contexte international. La communication concernant les cas d’assurance sociale transfrontaliers passera par le système Electronic Exchange of Social Security Information (EESSI) mis à disposition par la Commission européenne. Comme tous les autres pays participants, la Suisse est tenue de mettre en place l’infrastructure informatique nécessaire au plan national.

 

Changements courant 2021

Soutien aux proches aidants La seconde partie de la nouvelle loi fédérale sur l’amélioration de la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches entrera en vigueur le 1er juillet 2021.

  • Congé payé de 14 semaines en cas de maladie grave d’un enfant Les parents auront droit à un congé payé de 14 semaines s’ils doivent s’occuper d’un enfant gravement atteint dans sa santé en raison d’une maladie ou d’un accident. Ils peuvent répartir le congé entre eux, le prendre en une fois ou sous forme de jours isolés. L’allocation de prise en charge est financée par les APG et est versée sous forme d’indemnités journalières. Elle s’élève à 80 % du revenu touché avant le congé, mais au maximum à 196 francs par jour. En parallèle, le parent bénéficie d’une protection contre le licenciement. Ses vacances ne peuvent pas être réduites.

 

Prestations transitoires Le référendum contre la nouvelle loi sur les prestations transitoires n’ayant pas abouti, plus rien ne s’oppose à l’introduction de cette nouvelle prestation. Le Conseil fédéral doit encore fixer la date d’entrée en vigueur, dans le courant 2021. Les personnes de 60 ans révolus ayant épuisé leurs indemnités de chômage pourront bénéficier d’une prestation transitoire avant de percevoir leur rente de vieillesse. Certaines conditions devront être encore remplies, comme avoir cotisé à l’AVS durant 20 ans au minimum et au moins 5 ans après avoir eu 50 ans. La personne ne devra en outre pas disposer d’une fortune supérieure à 50 000 francs (100 000 francs pour un couple).

La prestation transitoire sera calculée comme les prestations complémentaires (PC) en fonction des dépenses reconnues et des revenus du bénéficiaire. Son montant est toutefois plafonné à 2,25 fois le montant destiné à la couverture des besoins vitaux dans les PC : soit 43 762 francs par an pour une personne seule et 65 644 francs par an pour un couple marié (base de calcul 2020).

 

Assurance-maladie L’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie est adaptée afin d’inciter les assureurs-maladie à calculer les primes au plus juste et éviter des réserves excessives. Celles-ci se montaient en 2020 à 11 milliards de francs. Le but est que les assureurs recourent plus facilement à la réduction volontaire des réserves. En 2021, cette réduction devrait s’élever à 28 millions de francs. Combinés à la compensation des primes encaissées en trop, ce sont près de 211 millions qui devraient retourner aux assurés. La nouvelle ordonnance doit entrer en vigueur courant 2021.

 

Assurance-chômage L’entrée en vigueur de la révision partielle de l’assurance-chômage est aussi prévue courant 2021. Des mesures pour faciliter le chômage partiel seront notamment introduites. Une personne au chômage partiel ne sera par exemple plus obligée de chercher une occupation provisoire ou d’en accepter une durant la période de réduction de l’horaire de travail ou lors d’intempéries.

 

Principaux chantiers 2021

Réformes de la prévoyance vieillesse Après l’échec en 2017 de Prévoyance vieillesse 2020, le Conseil fédéral a décidé de réformer les 1er et 2e piliers de manière séparée. La réforme visant la stabilisation de l’AVS (AVS 21) est depuis fin août 2019 entre les mains du Parlement. Elle prévoit de relever l’âge de référence des femmes à 65 ans, avec des mesures de compensation, de flexibiliser davantage les départs à la retraite, ainsi que d’augmenter la TVA pour financer l’AVS. Les mesures de la réforme de la prévoyance professionnelle (LPP) devraient être connues d’ici la fin 2020 avec l’adoption du message par le Conseil fédéral.

 

Assurance-maladie : initiatives populaires et contre-projets Deux initiatives populaires visant à agir sur les primes maladie ont abouti : celle du PDC « Pour des primes plus basses » et celle du PS « Maximum 10 % du revenu pour les primes maladie ». Le Conseil fédéral leur oppose deux contre-projets indirects distincts. Les débats sur les initiatives et les contre-projets occuperont les Chambres fédérales ces prochaines années avant que le peuple ne doive se prononcer sur ces différents objets.

 

 

Article de Mélanie Sauvain, paru in Sécurité sociale CHSS n° 3, consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_331/2020 (f) du 29.09.2020 – Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre / Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal / Traitement médical efficace, approprié et économique

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_331/2020 (f) du 29.09.2020

 

Consultable ici

 

Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre

Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal

Traitement médical efficace, approprié et économique

 

Assurée A.__, née B.__ en 1991, présente une dysphorie de genre. Elle a requis la prise en charge de plusieurs opérations visant à lui conférer une apparence féminine. La caisse-maladie a accédé à sa demande en tant qu’elle concernait une augmentation mammaire mais l’a rejetée en tant qu’elle portait sur une rhinoplastie, des injections de toxine botulique au niveau des masséters, ainsi qu’une transplantation de cheveux au niveau frontal. A la suite de l’opposition de l’assurée, elle a toutefois accepté d’assumer le coût de la rhinoplastie mais a confirmé son refus de prendre en charge les injections de toxine botulique et la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/247/2020 – consultable ici)

Le tribunal cantonal a constaté l’existence d’une perte de cheveux au niveau fronto-temporal, qu’il a qualifiée de calvitie masculine antérieure et temporale, ainsi que la nécessité de pratiquer une greffe capillaire pour féminiser les traits du visage. Ces constatations sont tirées des avis de plusieurs médecins.

L’assureur maladie admettait le caractère sexuel secondaire typiquement masculin de la calvitie présentée par l’assurée, au motif qu’elle relevait d’un processus de vieillissement qui survenait plutôt chez les hommes. Il a dès lors considéré que dans le contexte d’une dysphorie de genre, la modification de ce caractère par une greffe capillaire devait être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans la mesure où cette intervention était en l’espèce efficace, appropriée et économique.

Par jugement du 17.03.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, reconnaissant le droit de l’assurée à la prise en charge par l’assureur-maladie de la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

TF

L’opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou troubles de l’identité sexuelle) doit être envisagée de façon globale tant pour des raisons physiques que psychologiques. Aussi lorsque les conditions justifiant l’opération chirurgicale évoquée sont réalisées, les interventions complémentaires visant à modifier les caractères sexuels secondaires font en principe partie des prestations obligatoires devant être mises à la charge des assureurs-maladie pour autant que les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (ATF 142 V 316 consid. 5.1 p. 320; 120 V 463 consid. 6b p. 471).

Les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et apparaissent in utero après quelques semaines de gestation. On les distingue des caractères sexuels secondaires qui confèrent également à l’individu une apparence féminine ou masculine mais apparaissent à la puberté. Sous l’angle médical, sont notamment mentionnés à cet égard l’apparition d’une pilosité du visage ainsi que d’autres partie du corps, la mue de la voix due à une modification du larynx ou l’augmentation du volume musculaire pour les hommes et le développement de la poitrine ainsi que des capacités de sécrétion lactée ou l’apparition des cycles menstruels chez les femmes (cf. dictionnaire médical Pschyrembel Online, sous www.pschyrembel.de, ad Geschlechtsmerkmale). La chevelure n’est pas considérée comme un caractère sexuel secondaire. Elle joue toutefois un rôle important du point de vue esthétique et participe en principe de l’apparence féminine ou masculine d’un individu. Il en va de même de la calvitie en tant qu’elle est une absence totale ou partielle définitive de cheveux. Celle-ci est une particularité physique qui est certes présente avant tout chez les hommes à l’instar de la pilosité du visage et de celle plus marquée de certaines parties du corps (cf. ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320) mais qui peut néanmoins également se manifester chez les femmes. Si une calvitie totale ou partielle n’est pas inhabituelle chez les hommes (arrêt 9C_550/2012 du 13 juillet 2013 consid. 2, in SVR 2013 IV n° 39 p. 117), une perte de cheveux d’une certaine ampleur – typiquement masculine – n’est en revanche pas compatible avec une apparence féminine (arrêt 9C_550/2012 cité consid. 3).

Par conséquent, dans le contexte d’une dysphorie de genre avec indication d’opération de changement de sexe, une calvitie d’une ampleur typiquement masculine, en tant que particularité physique incompatible avec une apparence féminine, doit être assimilée à un caractère sexuel secondaire. Le traitement visant à y remédier doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins à l’instar d’une intervention complémentaire destinée à modifier un caractère sexuel secondaire pour autant que cette mesure fasse partie d’un programme thérapeutique global établi en fonction de tous les éléments recueillis et puisse être considérée comme efficace, appropriée et économique à l’intérieur de ce plan. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui ne constitue en soi pas une mesure à la charge de l’assurance obligatoire des soins (ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320 et la référence).

 

Dans la mesure où les médecins consultés parlent effectivement unanimement de calvitie et de nécessité de féminiser les traits du visage par une transplantation de cheveux, on ne saurait d’emblée qualifier la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale de manifestement inexacte ou d’arbitraire. Par ailleurs, l’argumentation de l’assureur maladie ne démontre pas que tel serait le cas. En effet, celui-ci n’invoque d’abord aucun document médical qui attesterait que l’implantation haute de la chevelure serait naturelle. Même dans cette hypothèse, cela ne signifierait pas pour autant que l’éventualité du caractère typiquement masculin devrait automatiquement être niée. L’invocation ensuite d’une origine probablement génétique plutôt que physiologique de l’absence de cheveux sur le haut du front ou de manque de cheveux sur les tempes ne change rien à ce qui précède. A supposer qu’il faille comprendre par cette argumentation que l’origine physiologique d’une calvitie impliquerait un processus progressif typiquement masculin et qu’une origine génétique sous-entendrait l’existence d’une caractéristique esthétique inscrite dans le génome et commune aux deux sexes – ce qu’aucun des documents médicaux figurant au dossier n’atteste -, rien n’empêche que des calvities d’origine physiologique ou génétique puissent évoluer de la même manière et aboutir à un même résultat, c’est-à-dire à une absence de cheveux projetant une image typiquement masculine. De plus, dans le cas particulier, le spécialiste en endocrinologie auquel se réfère la caisse-maladie pour étayer son raisonnement, a seulement fait état d’une probabilité quant à l’origine génétique de la calvitie et cela l’a malgré tout amené à soutenir la demande de greffe capillaire dans l’optique de féminiser les traits du visage ou, autrement dit, de rendre ce visage moins masculin en raison de la calvitie apparente.

Compte tenu de ce qui précède, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux d’avoir fait preuve d’arbitraire en retenant que la calvitie telle que présentée en l’occurrence conférait à l’assurée une apparence typiquement masculine.

 

Reste dès lors à déterminer si la greffe capillaire envisagée pour remédier à la calvitie conférant à l’assurée une apparence masculine est efficace, appropriée et économique, auquel cas elle devrait être mise à la charge de l’assureur maladie.

Les caractères efficace et approprié d’une mesure médicale s’examinent à la lumière du bénéfice thérapeutique escompté d’une telle mesure (résultat ou bilan diagnostique ou thérapeutique selon l’ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et 4.4.2 p. 139 s.) On précisera que, dans les limites de l’assurance-maladie, le but d’un traitement médical est pour l’essentiel d’éliminer de la façon la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé (ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134 s.). Or le diagnostic pour le traitement duquel une transplantation de cheveux est envisagée en l’espèce est celui de dysphorie de genre ou de transsexualisme. Il est indubitable que ce diagnostic a valeur de maladie au sens juridique dès lors qu’il a atteint une ampleur et une intensité ayant rendu indispensables des soins médicaux (sur la notion juridique de maladie, cf. arrêt 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1, in SVR 2011 KV n° 11 p. 144). L’assureur maladie ne saurait le contester valablement dès lors qu’il a accepté de prendre en charge les coûts d’une hormonothérapie, d’une vaginoplastie, d’une augmentation mammaire et d’une rhinoplastie.

Comme l’a rappelé la juridiction cantonale, le diagnostic en question est non seulement défini comme un désir de vivre ou d’être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé mais il inclut également l’élément de malaise ou d’inadaptation accompagné d’une détresse cliniquement significative et d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (à ce propos, cf. aussi P. PÉCOUD/F. PRALONG/O. BAUQUIS/F. STIEFEL, Transsexualisme: enjeux et spécificités liés à la prise en charge d’une demande de réassignation sexuelle, in Revue médicale suisse 2011, p. 395 ss). Ces aspects du diagnostic se retrouvent dans les Standards de Soins pour la santé des personnes transsexuelles, transgenres et de genre non-conforme (7e éd., septembre 2013), publiés par l’Association mondiale des professionnels pour la santé transgenre (The World Professional Association for Transgender Health [WPATH]). Selon ces Standards, en relation avec la chirurgie de réassignation (et des autres procédures chirurgicales pour le traitement des patients présentant une dysphorie de genre), « si beaucoup de personnes transsexuelles, transgenres ou de genre non-conforme trouvent un confort avec leur rôle, expression et identité de genre sans la chirurgie, pour beaucoup d’autres elle est essentielle et médicalement nécessaire pour soulager leur dysphorie de genre. Pour ce dernier groupe, le soulagement de la dysphorie ne peut être atteint sans la modification des caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires pour une meilleure harmonie avec leur identité de genre » (p. 60). De plus, la chirurgie peut aider ces personnes à se sentir plus à l’aise en présence de tiers avec un effet bénéfique sur leur bien-être subjectif (Standards cité p. 61). Il apparaît dès lors que l’objectif thérapeutique recherché dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre doit être non seulement d’accéder au désir de la personne concernée de changer de sexe mais aussi de soulager les effets négatifs du diagnostic, c’est-à-dire de procurer à la personne concernée un bien-être subjectif en éliminant ou en réduisant le malaise et la détresse cliniquement significatifs liés aux difficultés d’ordre somatique et psychique rencontrés lors d’une réassignation sexuelle.

Cet objectif implique le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe, conformément à la jurisprudence citée par la caisse-maladie (cf. p. ex. ATF 120 V 463 consid. 6a p. 471). Il ne relève toutefois pas du seul désir de l’intéressée. Au contraire, encore faut-il que le caractère sexuel secondaire dont la modification est envisagée présente une apparence typique de l’autre sexe que celui attribué, faute de quoi l’opération projetée relèverait de la chirurgie esthétique (à ce propos, cf. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134). Il faut également que la mesure médicale envisagée soit susceptible de soulager la dysphorie de genre (cf. consid. 6.3.2 infra).

On ne saurait dès lors reprocher à la juridiction cantonale d’avoir violé le droit fédéral en se méprenant sur le but de la transplantation de cheveux et en érigeant ainsi le bien-être ou l’épanouissement des personnes transgenres en objectif thérapeutique.

 

Pour apprécier si la mesure envisagée permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (critère d’efficacité, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 p. 139 s. et les références) ou pour évaluer les effets de ladite mesure et les comparer avec ceux résultant de mesures alternatives ou de la solution qui consisterait à renoncer à toute mesure (critère d’adéquation, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références), la caisse-maladie part de la prémisse selon laquelle le but du traitement à évaluer concrètement consiste à déterminer si la transplantation de cheveux est de nature à supprimer des attributs masculins qui altèrent l’apparence féminine de l’assurée mais ne s’exprime pas sur le point de savoir si cette opération est susceptible de soulager la dysphorie de genre voire de la faire disparaître. Son argumentation ne permet dès lors déjà pas de remettre en question les constatations cantonales. On rappellera en outre que le critère d’adéquation d’une mesure est rempli – ce qui présuppose que son caractère efficace le soit aussi – lorsque l’indication médicale est clairement établie (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références). Or, se référant aux avis des divers médecins, la juridiction cantonale est parvenue à la conclusion que tel était le cas en l’espèce, de sorte que le caractère approprié de l’intervention chirurgicale devait être admis. En se contentant de faire valoir son opinion personnelle quant à l’impression féminine ou masculine produite par la chevelure de l’assurée, forgée sur une analyse subjective de photographies et non sur les rapports médicaux cités ou d’autres rapports médicaux figurant au dossier, l’assureur maladie ne développe pas d’argumentation pertinente susceptible de remettre valablement en cause l’établissement des faits ou l’appréciation des preuves par les premiers juges.

Dès lors que l’indication de la transplantation de cheveux a clairement été établie par les médecins cités par le tribunal cantonal, l’effort de l’assuré d’adopter des coiffures adaptées pour cacher sa calvitie, exigible de sa part selon la caisse-maladie, ne saurait être pris en considération au titre de l’obligation de diminuer le dommage.

Le raisonnement de l’assureur maladie n’est pas davantage fondé en tant qu’il porte sur l’existence d’une alternative thérapeutique efficace et appropriée à la transplantation de cheveux. A cet égard, le tribunal cantonal a relevé que, dans l’optique de la suppression la plus complète possible de la dysphorie de genre, la médecin-cheffe de l’Unité de médecine sexuelle et de sexologie de l’Hôpital F.__ et le psychologue avaient explicitement attesté le caractère plus approprié de la greffe capillaire par rapport au port d’une perruque et que le spécialiste en endocrinologie avait émis des doutes quant à l’influence bénéfique sur le diagnostic psychiatrique du port d’une perruque. Il a déduit de ces informations médicales que seule la transplantation de cheveux était appropriée. Le fait d’affirmer que le port d’une perruque serait tout aussi efficace que la greffe capillaire pour faire disparaître la calvitie ne repose sur aucun avis médical et, par conséquent, ne remet pas valablement en question la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale. De surcroît, cette affirmation démontre une fois de plus que l’assureur maladie se méprend sur l’objectif thérapeutique à atteindre, à savoir l’élimination la plus complète possible de la dysphorie de genre par la suppression d’une particularité physique dont il a échoué à démontrer qu’elle ne conférait pas à l’assurée une apparence typiquement masculine. A cet égard, on précisera que la référence à un cas dans lequel des douleurs dorsales provoquées par une hypertrophie mammaire avaient été traitées par physiothérapie plutôt que par réduction mammaire n’est d’aucune utilité à la caisse-maladie puisque l’objectif visé dans ce cas était la disparition des douleurs et non celle d’un trouble psychique découlant de la situation. Par ailleurs, l’invocation générale de risques inhérents à toute intervention chirurgicale, non étayés médicalement, ne saurait établir le caractère inapproprié de l’opération envisagée.

Compte tenu de ce qui précède, il y a lieu d’admettre que la transplantation de cheveux au niveau frontal est en l’occurrence le seul moyen efficace et approprié en relation avec la calvitie pour faire diminuer la dysphorie de genre persistante.

Dans la mesure où il n’y a pas d’alternative thérapeutique, il n’y a pas lieu de se poser la question de son économicité. L’assureur maladie ne conteste de toute façon pas ce point. L’absence d’alternative thérapeutique en l’espèce rend en outre inutile l’examen de la question de la coordination avec l’assurance-invalidité. Par ailleurs, la jurisprudence sur les défauts esthétiques (cf. p. ex. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134) ne trouve pas application dès lors que la calvitie est en l’espèce assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin dont la modification, dans le cadre d’une dysphorie de genre, doit être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins (cf. arrêt 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 6.1).

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_331/2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Les caisses-maladie doivent prendre en charge l’intégralité des coûts en cas de complications au début de la grossesse

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Les caisses-maladie doivent prendre en charge l’intégralité des coûts en cas de complications au début de la grossesse

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.11.2020 consultable ici

 

Les femmes enceintes qui subissent des complications au cours des trois premiers mois de la grossesse ne devraient pas payer de franchise ni de quote-part pour les frais qui en découlent. La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États approuve une initiative et deux motions en ce sens.

Par 9 voix contre 2 et 2 abstentions, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (CSSS-E) a donné suite à l’initiative « Pour une prise en charge des frais médicaux lors de grossesses interrompues avant la treizième semaine » (19.308), déposée par le canton de Genève. Au préalable, elle avait auditionné des représentants du Grand Conseil genevois à ce sujet. Actuellement, les femmes qui subissent une fausse couche ou des complications pendant les douze premières semaines de la grossesse doivent participer aux coûts qui en découlent en raison de la franchise et de la quote-part. Ce n’est plus le cas pour les prestations fournies à partir de la 13e semaine de la grossesse. La commission estime que la question de l’égalité de traitement des patientes enceintes se pose. Par conséquent, elle propose également d’adopter deux motions visant à ce que les coûts des prestations fournies avant la 13e semaine de la grossesse soient intégralement pris en charge (19.3070 par 10 voix contre 0 et 3 abstentions et 19.3307 par 9 voix contre 0 et 4 abstentions). Son homologue du Conseil national doit encore se prononcer sur l’initiative du canton de Genève ; quant aux deux motions, elles peuvent être examinées par le Conseil des États.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.11.2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_800/2019 (f) du 21.10.2020 – Traitements visant à remédier à des troubles de la fertilité (inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes) refusés en raison de l’âge de l’assurée (44 ans) / Conditions de la prise en charge de la prestation par l’assurance obligatoire des soins – 32 ss LAMal – ch. 3 annexe 1 OPAS

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_800/2019 (f) du 21.10.2020

 

Consultable ici

 

Traitements visant à remédier à des troubles de la fertilité (inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes) refusés en raison de l’âge de l’assurée (44 ans)

Conditions de la prise en charge de la prestation par l’assurance obligatoire des soins – Critère de la vraisemblance prépondérante / 32 ss LAMal – ch. 3 annexe 1 OPAS

Troubles liés à la fertilité et définition de la maladie

Pas de motifs pour changer la jurisprudence

 

Assurée, née en 1968 qui, à la suite d’un premier traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité, dont les coûts ont été pris en charge par la caisse-maladie, ayant échoué, a sollicité la prise en charge d’un second traitement (inséminations intra-utérines des 28.03.2012 et 31.08.2012 et stimulations ovariennes). Après avoir requis des renseignements auprès de la spécialiste en reproduction et endocrinologie gynécologique, et médecin traitant, et sollicité l’avis de son médecin-conseil, la caisse-maladie a refusé de rembourser le traitement. En bref, elle a considéré qu’en raison de l’âge de l’assurée, la stérilité ne constituait plus une maladie mais relevait d’un problème physiologique, et que le traitement prévu n’était plus efficace, dans la mesure où les chances de tomber enceinte et de mener une grossesse à terme étaient trop faibles.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 27/16 – 54/2019 – consultable ici)

Le recours a été admis (jugement du 15.05.2015). Le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours interjeté par la caisse-maladie, annulant le jugement cantonal et renvoyé la cause à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire et nouvelle décision dans le sens des considérants (ATF 142 V 249).

La juridiction cantonale a complété l’instruction sous l’angle médical. La cour cantonale a admis que la cause la plus vraisemblable des difficultés de l’assurée à tomber enceinte était son âge au moment des inséminations litigieuses. Dès lors que l’assurée souffrait d’une stérilité uniquement physiologique et non pathologique, et qu’il n’existait donc pas d’altération de la santé ayant valeur de maladie, elle a laissé ouverte la question de savoir si les inséminations intra-utérines pratiquées étaient efficaces et adéquates, et a confirmé le refus de la caisse-maladie de prendre en charge les coûts de celles-ci.

Par jugement du 25.10.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Troubles liés à la fertilité et définition de la maladie

Les troubles liés à la fertilité, notamment la stérilité, constituent une maladie à laquelle il peut être remédié au moyen d’un traitement par inséminations intra-utérines. Un tel traitement est alors obligatoirement à charge de la caisse-maladie, aux conditions fixées par la législation (cf. le ch. 3 « Gynécologie, obstétrique » de l’annexe 1 à l’OPAS, en relation avec les art. 25, 32 et 33 LAMal et 33 OAMal; ATF 142 V 249 consid. 4 p. 251 s.), le but étant l’induction d’une grossesse et la naissance d’un enfant (cf. ATF 121 V 302 consid. 3 p. 304 et 121 V 289 consid. 5 et 6 p. 295 ss). En revanche, l’état corporel lié au développement naturel de l’être humain n’est pas compris dans cette définition. La diminution de la fertilité due uniquement à l’âge est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie. C’est pourquoi les mesures médicales visant l’amélioration de la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l’âge ne constituent pas le traitement d’une maladie (ATF 142 V 249 consid. 6.1 p. 253 s.). Dans la mesure où une limite d’âge fixe à partir de laquelle une femme ne pourrait plus tomber enceinte ni mener une grossesse à terme n’a pas été arrêtée, et où les constatations médicales sont actuellement divergentes quant à l’éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en capacité de procréer, il convient, pour déterminer si la stérilité et les troubles de la fertilité ont ou non valeur de maladie, de procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente (ATF 142 V 249 consid. 6.3 et 6.4 p. 255 s.; cf. aussi STÉPHANIE PERRENOUD, La stérilité est-elle une maladie? Quelques considérations à la lumière de l’ATF 142 V 249, RSAS 2017, p. 101).

 

Pas de motifs pour changer la jurisprudence

L’assurée fait valoir que la juridiction cantonale aurait violé le droit fédéral et le droit international – en particulier l’art. 25 al. 1 LAMal, la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 (LPMA; RS 810.11) et l’art. 25 de la Convention du 13 décembre 2006 relative aux droits des personnes handicapées (CDPH; RS 0.109) -, en ce qu’elle a considéré que la diminution de la fertilité due uniquement à l’âge est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie, avec pour conséquence qu’elle a nié que les traitements d’inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes dont elle a bénéficié dussent être pris en charge par la caisse-maladie. L’assurée fait en substance valoir qu’il n’est pas possible d’exclure « l’état corporel lié au développement naturel de l’être humain » de la définition juridique de la maladie et donc « la diminution de la fertilité due uniquement à l’âge » de cette définition. Elle soutient à cet égard qu’un recours systématique au critère des « phénomènes dégénératifs naturels » pour « exclure des pathologies de la notion juridique de maladie » ne peut pas avoir lieu, dès lors que de très nombreuses maladies (les maladies coronariennes, les troubles de la fonction érectile, p. ex.), bien que liées au vieillissement et constituant donc des phénomènes dégénératifs naturels, fondent l’obligation de l’assurance-maladie d’allouer des prestations.

L’argumentation de l’assurée, qui s’apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, est mal fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d’une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l’évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l’intérêt de la sécurité du droit, doivent être d’autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2 p. 77 s. et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l’espèce. Les critiques développées par l’assurée ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l’art. 1a al. 2 LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations lors de la survenance de trois éventualités, à savoir la maladie (art. 3 LPGA), l’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge, et la maternité (art. 5 LPGA). Or comme le fait justement valoir la caisse-maladie, l’âge ne figure pas au sein de cette liste exhaustive d’éventualités fondant l’obligation de l’assurance-maladie d’allouer des prestations. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient l’assurée, les troubles de la fertilité dus à l’âge ne peuvent pas être comparés aux maladies liées à l’âge, compte tenu déjà de la cause rendant nécessaire le recours à des prestations médicales. Alors qu’une prise en charge médicale en cas de maladies liées à l’âge est nécessaire en raison d’une atteinte (ou d’un risque d’atteinte) à la santé, à l’inverse, la dispensation de prestations en cas de diminution de la fertilité liée à l’âge découle du désir d’enfant de la personne assurée, et ne trouve donc pas sa cause dans une maladie qui nécessiterait l’octroi de prestations pour traiter une atteinte à la santé ou en éviter la survenance (cf. art. 1a al. 2 let. a LAMal a contrario). En conséquence, en niant que les mesures médicales visant à améliorer la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l’âge puissent constituer le traitement d’une maladie, la juridiction cantonale n’a pas violé le droit, notamment l’art. 25 al. 1 LAMal.

 

Critère de la vraisemblance prépondérante

Le simple fait que l’on ne puisse « pas complètement exclure l’existence d’une pathologie préexistante des chromosomes chez [elle] ou [s]on conjoint » ne suffit pas pour admettre qu’une telle pathologie soit à l’origine des fausses couches qu’elle a subies. Le juge des assurances sociales fonde en effet sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante (ATF 144 V 427 consid. 3.2 p. 429). En l’espèce, dans son rapport, la médecin traitant a indiqué que ses investigations avaient mis en évidence comme seul facteur féminin de l’infertilité l’âge de la patiente, et qu’il s’agissait également du seul élément objectivé du risque de fausse couche. La possibilité que des anomalies chromosomiques préexistantes fussent à l’origine des fausses couches de l’assurée ne paraissait ainsi pas vraisemblable.

Concernant ensuite le facteur masculin de l’infertilité du couple, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux de ne pas l’avoir pris en considération. Dans son rapport, la médecin traitant a en effet seulement fait état d’une légère asthénozoospérmie (légère diminution de la mobilité des spermatozoïdes) et/ou tératozoospermie (légère diminution des formes normales des spermatozoïdes), sans indiquer que cette diminution de la qualité des spermatozoïdes puisse être due à une cause pathologie et non uniquement à l’âge de l’époux de l’assurée.

En conséquence de ce qui précède, pour admettre, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la cause la plus vraisemblable des difficultés de l’assurée à tomber enceinte était son âge au moment du traitement par inséminations intra-utérines des 28.03.2012 et 31.08.2012, et donc, pour nier la présence d’une maladie au sens juridique du terme, la juridiction cantonale n’a pas établi les faits de manière arbitraire, ni procédé à une appréciation des preuves contraire à l’art. 61 let. c LPGA.

 

Compte tenu de l’absence d’altération de la santé de l’assurée ayant valeur de maladie, c’est à bon droit que la juridiction cantonale a considéré que la question de l’examen de l’efficacité et de l’adéquation du traitement par inséminations artificielles pouvait rester ouverte à ce stade, dans le cas particulier. L’argumentation relative aux « critères d’efficacité et d’adéquation des traitements » développée dans l’écriture de recours n’a donc pas à être prise en considération.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_800/2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions de primes

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Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions de primes

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral rejette l’initiative populaire « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) ». Il lui oppose un contre-projet indirect et propose que la part cantonale versée pour les réductions de primes soit liée aux coûts bruts de la santé. Le Conseil fédéral a ouvert lors de sa séance du 21.10.2020 la consultation relative à une modification de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal).

L’initiative demande que les primes d’assurance-maladie obligatoire ne dépassent pas le 10% du revenu disponible. Pour y parvenir, la réduction des primes (RP) serait financée pour au moins deux tiers par la Confédération et le reste par les cantons. Le Conseil fédéral est conscient que les primes d’assurance-maladie constituent une charge importante dans le budget des ménages. Il s’oppose toutefois à l’initiative car celle-ci se concentre uniquement sur le financement des subsides et ne prend pas en compte la maîtrise des coûts de la santé. Pour améliorer le financement des réductions de primes, le Conseil fédéral propose un contre-projet indirect qui prévoit de lier la contribution des cantons à leurs coûts de la santé.

 

Les cantons sont tenus de verser une contribution minimale

Les réductions de primes sont financées par la Confédération et les cantons. Ces derniers cantons sont tenus par la loi d’accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. En 2019, plus de 27% des assurés ou 2 millions de personnes en bénéficiaient. Au cours des dernières années, certains cantons ont réduit leur contribution, entraînant une grande disparité des subsides accordés. En 2010, les cantons contribuaient encore pour 50% aux réductions de primes. Ce taux ne s’élevait plus qu’à 43% en 2019 alors que dans le même intervalle la prime moyenne de l’assurance-maladie a augmenté de 3,2% par an en moyenne.

Le contre-projet du Conseil fédéral prévoit que chaque canton verse une contribution minimale liée à ses coûts bruts. Cette contribution minimale correspond à un pourcentage des coûts bruts cantonaux. Ceux-ci sont calculés en additionnant les primes d’assurance-maladie payées par les assurés du canton et la participation aux coûts payés par les assurés. Si les primes payées par les assurés d’un canton représentent en moyenne plus de 14% de leur revenu disponible, le canton en question devra consacrer un montant équivalent à 7,5% des coûts bruts pour réduire les primes des assurés. Si les primes représentent en moyenne 10% au plus du revenu disponible, le pourcentage minimal ne s’élèvera qu’à 4%. Si elles représentent en moyenne entre 10 et 14%, le montant à verser par le canton s’élèvera à 5% des coûts bruts.

Avec le contre-projet, les cantons ayant des coûts de santé plus élevés et dans lesquels la charge des primes pesant sur les ménages est plus importante devraient globalement payer plus que les cantons avec des coûts plus bas. Les cantons seront ainsi incités à limiter la hausse des coûts de la santé. La contribution fédérale resterait en revanche inchangée, à 7,5% des coûts bruts.

 

Pas d’incitation à faire des économies

Le Conseil fédéral reproche à l’initiative d’exiger que la Confédération contribue majoritairement aux réductions de primes, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales. C’est par exemple le cas avec la planification hospitalière ou les tarifs de certains professionnels de soins. Dans ce sens, l’initiative ne crée pas suffisamment d’incitation à maîtriser les coûts de la santé.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 21.10.2020 pour l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Avant-projet de modification de la LAMal consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

L’assurance-maladie continuera de prendre en charge les coûts des certificats médicaux

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L’assurance-maladie continuera de prendre en charge les coûts des certificats médicaux

 

Communiqué de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

 

Délivrer un certificat médical engendre des coûts, assumés par l’assurance obligatoire des soins (AOS). À la suite d’un postulat, le Conseil fédéral a été chargé d’examiner des sources de financement alternatives. Dans le rapport adopté lors de sa séance du 21.10.2020, il propose de maintenir la solution actuelle.

Les employeurs exigent souvent de leurs salariés qu’ils présentent une attestation médicale après un ou trois jours d’absence pour cause de maladie. Nombre de ces consultations pourraient être évitées, car certaines maladies comme la grippe ne nécessitent pas toujours une visite chez le médecin. Les coûts engendrés sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

C’est pourquoi le Parlement a chargé le Conseil fédéral (postulat 13.3224 Ruth Humbel) de chiffrer les coûts liés à la délivrance de certificats médicaux assumés par l’assurance obligatoire des soins. Il a également étudié la possibilité que ces coûts soient reportés sur les partenaires sociaux, dans la mesure où ils concernent la relation de travail.

Dans son rapport, le Conseil fédéral écrit que les coûts liés à la délivrance de certificats médicaux sont difficiles à chiffrer. Il n’existe pas d’informations spécifiques sur le nombre de certificats médicaux établis, car l’attestation de l’incapacité de travail fait partie intégrante de la consultation et n’est pas facturée séparément.

Le Conseil fédéral a également étudié quelles alternatives seraient possibles pour financer les certificats médicaux. Il ressort d’une enquête que les employeurs ne seraient pas prêts à en assumer les coûts. Si ces coûts étaient à la charge de l’employé, cela pourrait pousser de nombreuses personnes à renoncer à un traitement médical pour des motifs économiques. La maladie pourrait alors s’aggraver et d’autres collaborateurs pourraient être contaminés. En fin de compte, le coût total pour l’ensemble de la société serait plus lourd.

La délivrance du certificat médical par téléphone figure aussi parmi les alternatives étudiées. Elle se prête bien aux cas bénins et permet de réduire les coûts. Toutefois, ces certificats ont une force probante plus faible et ne suffisent pas à prouver la maladie en cas de litige. Les certificats médicaux par téléphone sont toutefois appelés à se développer à l’avenir en cas de crise sanitaire. Ils se sont par exemple avérés utiles lors de la pandémie de coronavirus alors que l’accès aux cabinets médicaux était restreint.

 

Potentiel d’économie limité

Compte tenu du caractère incertain du potentiel d’économie et faute d’alternatives envisageables, le Conseil fédéral estime que l’assurance obligatoire des soins doit continuer à rembourser les attestations médicales.

Pour contribuer à la baisse des coûts générés par l’établissement de certificats médicaux, les employeurs peuvent toutefois prolonger la période d’exemption. Nombre d’entre eux renoncent d’ailleurs déjà à demander des certificats médicaux pour des absences de courte durée. La loi leur laisse une grande marge de manœuvre à cet égard, car ni le code des obligations ni la loi sur le travail ne précisent à partir de quelle durée un certificat doit être présenté.

 

 

Communiqué de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 21.10.2020 donnant suite au postulat 13.3224 Humbel consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

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Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut un calcul des primes plus précis. Les assurés ne doivent en principe pas payer des primes trop élevées et recevoir après coup un remboursement. Ils doivent par ailleurs pouvoir bénéficier des réserves excédentaires de certains assureurs. Le Conseil fédéral entend donc préciser les conditions d’application de la réduction volontaire des réserves et du remboursement des primes encaissées en trop par les assureurs. Il a ouvert lors de sa séance du 18.09.2020 la consultation concernant la modification de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal). L’entrée en vigueur est prévue pour juin 2021.

Les assureurs fixent leurs primes en se fondant sur les coûts de l’année précédente, les projections pour l’année en cours et les estimations pour l’année suivante. En raison d’événements imprévisibles, il arrive que les primes payées soient nettement plus élevées que les coûts effectifs. La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) et l’OSAMal prévoient deux mécanismes pour corriger a posteriori de trop grandes différences entre les primes et les coûts : la réduction volontaire des réserves et le remboursement des primes encaissées en trop. La réduction volontaire des réserves profite à tous les assurés de l’assureur concerné. Le remboursement des primes encaissées en trop est quant à lui accordé uniquement aux assurés des cantons où les primes ont nettement dépassé les coûts.

 

Faciliter le recours à la réduction volontaire des réserves

Le Conseil fédéral estime que les réserves très élevées de certains assureurs devraient être réduites au profit des assurés. Il propose ainsi de simplifier les conditions nécessaires pour qu’un assureur puisse recourir à une réduction volontaire des réserves. Actuellement, les réserves disponibles après une réduction doivent dans tous les cas être supérieures de 50% au niveau minimal fixé par les prescriptions légales. Avec la révision, il suffira de respecter le niveau minimal. L’objectif de la modification de l’OSAMal est aussi d’éviter que les assureurs utilisent les deux instruments correctifs à des fins commerciales, pour acquérir de nouveaux assurés.

 

La proposition du Conseil fédéral renforce la sécurité du droit en définissant dans l’ordonnance, plutôt que dans une circulaire de l’OFSP, les conditions requises pour une réduction volontaire des réserves. Selon la loi, l’OFSP n’approuve pas des primes qui entraînent des réserves excessives. Afin d’éviter des réserves excédentaires, les assureurs devraient fixer leurs primes de l’année suivante au plus juste.

Le Conseil fédéral définira en outre le rapport entre les coûts et les recettes de primes (combined ratio) qu’un assureur doit présenter pour que sa demande de compensation des primes encaissées en trop soit approuvée. La modification de l’ordonnance devrait entrer en vigueur en juin 2021 et s’appliquer pour la première fois dans le cadre de l’approbation des primes 2022.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

Rapport de septembre 2020, Teneur des modifications et commentaire, consultable ici

Projet de modification de l’OSAMal consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_222/2020 (f) du 18.06.2020 – Contestation par l’assuré de la prise en charge de médicaments par la caisse-maladie / Procédure simplifiée – 51 LPGA – 80 al. 1 LAMal / Obligation de rendre une décision en cas de désaccord – 49 LPGA / Recours (au tribunal cantonal) pour déni de justice – 56 al. 2 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_222/2020 (f) du 18.06.2020

 

Consultable ici

 

Contestation par l’assuré de la prise en charge de médicaments par la caisse-maladie

Procédure simplifiée / 51 LPGA – 80 al. 1 LAMal

Obligation de rendre une décision en cas de désaccord / 49 LPGA

Recours (au tribunal cantonal) pour déni de justice / 56 al. 2 LPGA

 

Assuré AOS qui, par courrier du 28.08.2019, a requis de la caisse-maladie la prise en charge de deux médicaments prescrits le 22.08.2019 par son médecin-dentiste traitant. Il lui demandait, en cas de refus, de rendre une « décision motivée, susceptible de recours et avec les voies de droit ».

La caisse-maladie a envoyé à l’assuré deux décomptes de prestations, datés des 06.09.2019 et 07.09.2019, selon lesquels les coûts des médicaments (de respectivement 27 fr. 10 et 16 fr. 15) étaient à la charge de l’assuré.

Le 13.10.2019, le prénommé a contesté les « décisions daté[es] » du 06.09.2019 et 07.09.2019 et réclamé leur annulation ainsi que le remboursement des médicaments en cause. Répondant le 27.12.2019, la caisse-maladie a refusé le remboursement des coûts au titre de l’assurance obligatoire des soins, parce que les médicaments en cause avaient été prescrits en lien avec un traitement dentaire qui n’était pas obligatoirement pris en charge par cette assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 6/20 – 5/2020 – consultable ici)

Par acte du 03.02.2020, l’assuré a saisi le tribunal cantonal d’un recours contre « la décision de la [caisse-maladie] » du 27.12.2019 dont il a demandé l’annulation ; il a conclu notamment à la prise en charge des médicaments.

La juridiction cantonale a considéré qu’au moment où elle a été saisie, la caisse-maladie n’avait pas rendu de décision sur opposition sujette à recours : le courrier de la caisse-maladie du 27.12.2019 ne constituait pas un tel prononcé, mais un acte rendu selon la procédure simplifiée de l’art. 51 al. 1 LPGA. Aussi, le recours formé devant elle était-il prématuré et l’assuré devait d’abord procéder en la forme prévue par l’art. 51 al. 2 LPGA.

Par jugement du 10.02.2020, la juridiction cantonale a déclaré le recours irrecevable.

 

TF

Selon l’art. 49 al. 1 LPGA, l’assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord. Les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées à l’art. 49 al. 1 peuvent être traitées selon une procédure simplifiée (art. 51 al. 1 LPGA), mais l’intéressé peut exiger qu’une décision soit rendue (art. 51 al. 2 LPGA).

Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues (art. 52 al. 1 LPGA) et les décisions sur opposition peuvent faire l’objet d’un recours devant le tribunal cantonal des assurances compétent (art. 56 al. 1 en relation avec les art. 57 al. 1 et 58 al. 1 LPGA).

En matière d’assurance-maladie obligatoire, les prestations d’assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l’art. 51 LPGA (art. 80 al. 1 LAMal). Cette règle, qui s’applique également, en dérogation à l’art. 49 al. 1 LPGA, aux prestations importantes (art. 80 al. 2 LAMal), ne modifie ni l’obligation de l’assureur-maladie de rendre une décision par écrit en cas de désaccord de l’assuré (prévue par l’art. 49 al. 1 LPGA), ni le droit de celui-ci d’exiger qu’une décision soit rendue, en vertu de l’art. 51 al. 2 LPGA (ATF 133 V 188 consid. 3.3 p. 190).

Comme le fait valoir à juste titre l’assuré, en le renvoyant à agir en la forme prévue par l’art. 51 al. 2 LPGA, soit en l’obligeant à exiger de la caisse-maladie qu’elle rende une décision, la juridiction cantonale a appliqué de façon incorrecte les art. 49 et 51 LPGA en relation avec l’art. 80 al. 1 LAMal.

En l’espèce, le 13.10.2019, l’assuré a exprimé son désaccord avec les décomptes de prestations des 06.07.2019 et 07.09.2019, par lesquels la caisse-maladie avait indiqué, selon la procédure simplifiée de l’art. 80 al. 1 LAMal, que les médicaments étaient à sa charge. Compte tenu de ce désaccord, du reste précédé par une demande tendant à ce que la caisse-maladie se prononce par une décision susceptible d’être attaquée en justice en cas de refus (courrier du 28.08.2019), il incombait à la caisse-maladie de rendre une décision conformément aux art. 49 al. 1 et 51 al. 2 LPGA. En réponse, la caisse-maladie a toutefois envoyé un courrier, le 27.12.2019, selon lequel elle refusait la prise en charge des coûts au titre de l’assurance-maladie obligatoire et espérait que ses explications contribueraient à clarifier la situation pour l’assuré. La lettre n’était pas intitulée comme décision et n’indiquait pas de voies de droit. Selon la jurisprudence relative à l’art. 49 al. 1 LPGA (ATF 134 V 145 consid. 3.2 in fine p. 148), à défaut de réaliser ces exigences, elle ne pouvait pas être considérée comme une décision, quoi qu’en dise l’assuré, qui se réfère à une situation où, à la différence d’avec son cas, l’acte qualifié de décision imposait de manière contraignante le paiement d’une prestation d’une somme d’argent à l’Etat (cf. ATF 143 III 162 consid. 2 p. 163).

A ce stade de la procédure, où il appartenait à la caisse-maladie de se prononcer par une décision formelle au sens de l’art. 49 al. 1 LPGA, dans un délai de trente jours (art. 127 OAMal), le recours dont a été saisie l’autorité de première instance apparaissait certes prématuré, faute de décision et décision sur opposition, susceptible de recours. Mais la juridiction cantonale ne pouvait pas se contenter de déclarer irrecevable le recours et de renvoyer l’assuré à exiger une nouvelle fois une décision de la part de la caisse-maladie, selon l’art. 51 al. 2 LPGA, alors qu’il s’était déjà conformé à cette disposition en exprimant son désaccord et en réclamant la décision que la caisse-maladie a manqué de rendre selon les formes prévues. Au vu des circonstances, l’autorité judiciaire de première instance aurait dû considérer le recours de l’assuré comme un recours au sens de l’art. 56 al. 2 LPGA, selon lequel le recours peut aussi être formé lorsque l’assureur, malgré la demande de l’intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition. Ce recours (pour déni de justice) a précisément pour but d’obtenir une décision de la part de l’assureur social (cf. ATF 133 V 188 consid. 3.2 p. 190; arrêt 8C_738/2016 du 28 mars 2017 consid. 3.1.1) dans une situation dans laquelle celui-ci est tenu d’en rendre une. Or l’assuré était confronté à l’absence de décision de la part de la caisse-maladie qui s’était prononcée à tort de manière informelle et non par le biais d’un prononcé au sens de l’art. 49 al. 1 LPGA, malgré sa requête dans ce sens (cf. ATF 134 V 145 consid. 5.1 p. 149; cf. KIESER, ATSG-Kommentar, 4e éd. 2020, ad art. 49 LPGA n° 39).

En conséquence, la juridiction cantonale aurait été tenue d’entrer en matière sur le recours conformément à l’art. 56 al. 2 LPGA. Dès lors que la cause est en l’état d’être jugée et que les parties ont eu l’occasion de se déterminer, il y a lieu, par économie de procédure, de réformer directement le jugement cantonal : à ce stade, il appartient à la caisse-maladie de rendre une décision conformément à l’art. 49 al. 1 LPGA, de sorte que l’autorité de première instance aurait dû admettre le recours dans ce sens. Aussi, la cause doit-elle être renvoyée à la caisse-maladie pour qu’elle se prononce dans les meilleurs délais.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, réforme le jugement cantonal en ce sens que le recours est admis et la cause est renvoyée à la caisse-maladie pour qu’elle rende une décision.

 

 

Arrêt 9C_222/2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

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Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral entend réduire la charge que les primes font peser sur les ménages en Suisse. Lors de sa séance du 19.08.2020, il a adopté un deuxième volet de mesures visant à poursuivre l’amélioration des soins médicaux et à freiner l’augmentation des coûts de la santé. Le potentiel d’économies s’élève à près d’un milliard de francs. La consultation prendra fin le 19.11.2020.

En adoptant ce deuxième volet de mesures, le Conseil fédéral met en œuvre sa décision du 20.05.2020 de présenter un contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses – Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » du Parti démocrate-chrétien (PDC).

L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) constitue la mesure centrale du projet du Conseil fédéral. Pour ce faire, la Confédération et les cantons définissent chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, par exemple pour les soins hospitaliers stationnaires, les traitements médicaux ambulatoires ou les médicaments. Les principaux acteurs sont donc impliqués, car ce sont eux qui déterminent en premier lieu quelles mesures doivent être prises lorsque les objectifs ne sont pas respectés. Toutefois, les patients ont en tout temps accès à toutes les prestations de l’AOS. À l’heure actuelle, des réflexions systématiques sur la croissance des coûts appropriée dans chaque domaine font défaut. L’objectif de maîtrise des coûts améliore la transparence, renforce la responsabilité et réduit les prestations inutiles d’un point de vue médical.

L’objectif de maîtrise des coûts répond aux demandes formulées dans l’initiative du PDC pour un frein aux coûts et indique en outre comment atteindre les objectifs de croissance fixés sans devoir rationner les prestations nécessaires d’un point de vue médical.

 

Améliorer la coordination

En outre, le Conseil fédéral souhaite introduire trois mesures pour renforcer la coordination, pour éviter les traitements inutiles et, ainsi, pour améliorer la qualité des soins. Toutes les personnes en Suisse doivent choisir un premier point de contact auquel elles peuvent s’adresser dans un premier temps en cas de problème de santé. Il peut s’agir, par exemple, d’un médecin de famille, d’un cabinet HMO ou d’un centre de télémédecine. Ces points de contact conseillent les patients, les traitent eux-mêmes ou les adressent à un spécialiste. Les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations, comme celui du médecin de famille, ont fait leurs preuves et sont aujourd’hui largement acceptés.

Les réseaux de soins coordonnés représentent la deuxième mesure visant à renforcer la qualité des soins. Des spécialistes issus de différentes professions de la santé se regroupent et proposent un accompagnement médical coordonné. Ces réseaux profitent avant tout aux patients souffrant de plusieurs maladies chroniques (diabète, maladies cardiaques, arthrose), qui sont accompagnés par des professionnels tout au long de la chaîne de traitement. À l’heure actuelle, les nombreuses interfaces et le manque de structure dans les mesures isolées entraînent une charge supplémentaire et des erreurs médicales. En outre, les programmes coordonnés auxquels participent différents spécialistes tout au long du traitement permettent d’améliorer les soins et de les rendre plus efficaces, par exemple pour certaines maladies chroniques comme le diabète ou pour des programmes de prévention contre le cancer du côlon. Le Conseil fédéral souhaite régler les conditions de prise en charge des coûts de ces programmes de prise en charge des patients.

 

Modèles de prix pour les médicaments

Enfin, le Conseil fédéral souhaite garantir un accès rapide et le plus avantageux possible aux médicaments innovants et coûteux. À cet effet, il s’agit de fixer au niveau de la loi la pratique actuelle consistant à prévoir des conventions avec les entreprises pharmaceutiques (« modèles de prix »). Dans ce cadre, celles-ci doivent rembourser aux assureurs une partie des coûts. Des modèles de prix avec restitution sur le prix, sur le volume du chiffre d’affaires ou en raison d’un manque d’effets sont notamment fixés.

Le volet comprend encore d’autres mesures : examen différencié de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des médicaments, des analyses ainsi que des moyens et appareils ; introduction de tarifs de référence équitables pour garantir la concurrence entre les hôpitaux ; obligation de transmettre les factures par voie électronique selon des standards uniformes.

 

Un milliard de francs d’économies

Ces mesures recèlent un potentiel d’économies de près d’un milliard de francs, soit environ 3% sur le montant des primes. L’objectif de maîtrise des coûts et le premier point de contact apportent la principale contribution. Les expériences tirées de différents modèles d’assurance laissent supposer que le premier point de contact permettra d’économiser plusieurs centaines de millions de francs. La mise en œuvre des mesures déterminera dans quelle proportion les coûts seront effectivement maîtrisés.

 

Le programme de maîtrise des coûts

En mars 2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts contenant deux volets législatifs. Le premier, sur lequel le Parlement est en train de débattre, prévoit notamment l’introduction d’un article relatif aux projets pilotes, la création d’une organisation tarifaire nationale et un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. Le potentiel d’économies s’élève à plusieurs centaines de millions de francs. Le deuxième volet est en consultation jusqu’au 19.11.2020.

Ces dernières années, le Conseil fédéral a déjà pris différentes mesures pour réduire la hausse des coûts de la santé, notamment en ce qui concerne le prix des médicaments, le tarif médical Tarmed ou la liste des moyens et appareils (LiMA). Grâce à ces mesures également, la hausse des primes a été inférieure à la moyenne ces deux dernières années.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 19.08.2020 relatif à la modification la LAMal (mesures visant à freiner la hausse des coûts, 2e volet) à titre de contre-projet indirect à l’initiative populaire fédérale « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » disponible ici

Fiche d’information « Premier point de contact » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Modèles de prix pour médicaments » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Objectif de maîtrise des coûts dans le système de santé » du 19.08.2020 disponible ici

Aperçu des « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins : deuxième volet en consultation » disponible ici