Archives par mot-clé : Loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal)

Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut un calcul des primes plus précis. Les assurés ne doivent en principe pas payer des primes trop élevées et recevoir après coup un remboursement. Ils doivent par ailleurs pouvoir bénéficier des réserves excédentaires de certains assureurs. Le Conseil fédéral entend donc préciser les conditions d’application de la réduction volontaire des réserves et du remboursement des primes encaissées en trop par les assureurs. Il a ouvert lors de sa séance du 18.09.2020 la consultation concernant la modification de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal). L’entrée en vigueur est prévue pour juin 2021.

Les assureurs fixent leurs primes en se fondant sur les coûts de l’année précédente, les projections pour l’année en cours et les estimations pour l’année suivante. En raison d’événements imprévisibles, il arrive que les primes payées soient nettement plus élevées que les coûts effectifs. La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) et l’OSAMal prévoient deux mécanismes pour corriger a posteriori de trop grandes différences entre les primes et les coûts : la réduction volontaire des réserves et le remboursement des primes encaissées en trop. La réduction volontaire des réserves profite à tous les assurés de l’assureur concerné. Le remboursement des primes encaissées en trop est quant à lui accordé uniquement aux assurés des cantons où les primes ont nettement dépassé les coûts.

 

Faciliter le recours à la réduction volontaire des réserves

Le Conseil fédéral estime que les réserves très élevées de certains assureurs devraient être réduites au profit des assurés. Il propose ainsi de simplifier les conditions nécessaires pour qu’un assureur puisse recourir à une réduction volontaire des réserves. Actuellement, les réserves disponibles après une réduction doivent dans tous les cas être supérieures de 50% au niveau minimal fixé par les prescriptions légales. Avec la révision, il suffira de respecter le niveau minimal. L’objectif de la modification de l’OSAMal est aussi d’éviter que les assureurs utilisent les deux instruments correctifs à des fins commerciales, pour acquérir de nouveaux assurés.

 

La proposition du Conseil fédéral renforce la sécurité du droit en définissant dans l’ordonnance, plutôt que dans une circulaire de l’OFSP, les conditions requises pour une réduction volontaire des réserves. Selon la loi, l’OFSP n’approuve pas des primes qui entraînent des réserves excessives. Afin d’éviter des réserves excédentaires, les assureurs devraient fixer leurs primes de l’année suivante au plus juste.

Le Conseil fédéral définira en outre le rapport entre les coûts et les recettes de primes (combined ratio) qu’un assureur doit présenter pour que sa demande de compensation des primes encaissées en trop soit approuvée. La modification de l’ordonnance devrait entrer en vigueur en juin 2021 et s’appliquer pour la première fois dans le cadre de l’approbation des primes 2022.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

Rapport de septembre 2020, Teneur des modifications et commentaire, consultable ici

Projet de modification de l’OSAMal consultable ici

 

 

Assurance-maladie : réglementation plus stricte des activités des intermédiaires / Avant-projet et rapport explicatif relatif à la loi sur réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance

Assurance-maladie : réglementation plus stricte des activités des intermédiaires / Assurance-maladie : réglementation plus stricte des activités des intermédiaires / Avant-projet et rapport explicatif relatif à la loi sur réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.05.2020 consultable ici

 

Les activités des intermédiaires doivent être davantage réglementées dans le domaine de l’assurance-maladie. Lors de sa séance du 13.05.2020, le Conseil fédéral a envoyé en consultation un projet de loi qui lui donne la compétence de rendre obligatoire l’accord entre assureurs qui réglemente ce type d’activités. Le démarchage téléphonique à froid sera ainsi interdit et la rémunération des intermédiaires limitée.

Actuellement, les assureurs règlent eux-mêmes, et de manière volontaire, le cadre des activités de leurs intermédiaires. Alors que les règles fixées par les assureurs n’engagent pour l’instant que ceux qui y souscrivent, les modifications législatives donneront au Conseil fédéral la compétence de rendre ces règles obligatoires pour tous les assureurs, tant dans le domaine de l’assurance-maladie obligatoire que de l’assurance-maladie complémentaire. Sont concernés la limitation de l’indemnisation des intermédiaires, la formation de ces derniers, l’interdiction du démarchage téléphonique à froid, ainsi que l’établissement et la signature d’un procès-verbal d’entretien avec le client. Des sanctions sont prévues en cas de non-respect.

Le projet requiert une modification de la loi sur la surveillance des assurances (LSA) et de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (LSAMal). La procédure de consultation durera jusqu’au 03.09.2020.

 

Avant-projet et rapport explicatif relatif à la loi sur réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance

Condensé

Le présent projet vise à réguler l’activité des intermédiaires dans l’assurance-maladie sociale et dans l’assurance-maladie complémentaire en rendant contraignantes les règles que se fixent les assureurs en la matière et à améliorer la qualité de leurs services. Il a également pour objectif de mettre un terme aux appels téléphoniques non désirés dans la branche de l’assurance-maladie.

 

Contexte

Les appels téléphoniques non désirés sont une source importante d’agacement pour la population. Par ailleurs, les commissions versées aux intermédiaires occupent le Parlement depuis quelques années. Lors de l’adoption de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie, le législateur a décidé de laisser les assureurs régler ces deux questions par convention. Chacune des deux associations faîtières a établi une convention en 2015. Il s’est cependant avéré par la suite que tous les assureurs ne se conformaient pas aux termes de la convention de leur organe faîtier.

En automne 2017, le Parlement s’est à nouveau saisi du problème. Une motion identique déposée dans chaque conseil demandait d’attribuer au Conseil fédéral la compétence de régler l’indemnisation des intermédiaires dans l’assurance-maladie sociale. Les deux associations d’assureurs ont annoncé qu’elles étaient en train d’élaborer ensemble une nouvelle convention valant pour l’assurance-maladie sociale et pour l’assurance-maladie complémentaire. La commission compétente a intégré leur projet de convention dans la suite de ses travaux et a considéré deux points comme essentiels : des mesures contraignantes pour les assureurs et des sanctions en cas de non-respect des dispositions prévues.

En automne 2018, la commission du Conseil des États a déposé une motion par laquelle elle demande que le Conseil fédéral reçoive la compétence de déclarer obligatoires certains points de la convention des assureurs. Cette motion a été adoptée par le Parlement.

 

Contenu du projet

Le présent acte modificateur unique prévoit de modifier la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie et la loi sur la surveillance des assurances afin de conférer au Conseil fédéral la compétence de donner force obligatoire à la réglementation des points de la convention des assureurs concernant l’interdiction du démarchage téléphonique des personnes qui n’ont jamais été assurées auprès de l’assureur concerné ou qui ne le sont plus depuis un certain temps, la formation des intermédiaires, la limitation de leur indemnisation et l’établissement et la signature d’un procès-verbal d’entretien avec le client. Ce projet est conforme à la volonté du législateur de favoriser l’autorégulation dans ces domaines, puisque les assureurs conservent la compétence de régler ces points dans leur convention. L’ordonnance édictée par le Conseil fédéral leur donne force obligatoire pour tous les assureurs, même ceux qui n’auraient pas adhéré à la convention.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.05.2020 consultable ici

Rapport explicatif relatif à l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Loi fédérale sur la réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance – Projet de loi (modification) disponible ici

 

 

Initiative parlementaire « Surveillance de l’assurance-maladie. Garantir la protection de la personnalité » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

Initiative parlementaire 16.411 « Surveillance de l’assurance-maladie. Garantir la protection de la personnalité » – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

 

Paru in FF 2019 5177 disponible ici

 

La loi fédérale sur la transmission de données des assureurs dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) vise à préciser à quelles fins les assureurs sont tenus de transmettre des données à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) et sous quelle forme ils doivent le faire (données agrégées ou données par assuré). Elle précise en outre que l’OFSP est responsable de garantir l’anonymat des assurés.

Depuis 2014, l’OFSP collecte auprès des assureurs des données anonymisées concernant tous les assurés de l’AOS (Efind). Le formulaire Efind1 sert à la collecte de données démographiques, et le formulaire Efind2 à la collecte de données relatives aux primes et aux coûts des traitements. L’OFSP utilise ces données pour exécuter les tâches qui lui sont assignées en vertu de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) et pour surveiller l’évolution générale des coûts dans l’AOS. Par ailleurs, l’OFSP prévoyait déjà à l’époque trois autres relevés, portant sur les coûts par prestataire (Efind3), les médicaments (Efind5) et les moyens et appareils (Efind6), qui devaient lui permettre de surveiller l’évolution des coûts par type de prestations et par fournisseur de prestations, d’analyser de manière approfondie les effets de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et d’examiner plus en détail la qualité et le caractère économique des prestations.

Le présent acte modificateur unique vise à ce que les bases légales régissant la transmission de données des assureurs soient précisées dans la LAMal et dans la LSAMal. Des dispositions formulées de manière plus précise seront gages d’une meilleure sécurité juridique et garantiront que la proportionnalité sera respectée lors de la collecte de données.

La commission entend préciser les bases légales régissant les relevés de données que l’OFSP effectue auprès des assureurs et, ce faisant, améliorer la sécurité du droit. En outre, elle veut veiller au respect du principe de proportionnalité : l’OFSP ne doit collecter que les données adéquates et nécessaires à l’exercice de ses tâches et dont on peut raisonnablement exiger la livraison de la part des assureurs.

Le projet de la commission se fonde sur les principes suivants:

  • Afin de clarifier les choses sur le plan législatif et d’éliminer la confusion provoquée par le fait que la LSAMal est en partie explicitée dans l’OAMal (art. 35, al. 2, LSAMal et art. 28 OAMal; cf. ch. 2.2), la collecte des données dont l’OFSP a besoin doit être régie dans la LSAMal et l’OSAMal pour ce qui est de la surveillance des assureurs, et dans la LAMal et l’OAMal pour ce qui est des tâches assignées à l’OFSP par la LAMal.
  • La collecte et le traitement des données doivent être effectués sous une forme agrégée. Plus les données des assurés seront synthétisées sans pour autant en réduire trop fortement le contenu informatif, moins il y aura de risque d’identification.
  • Si des données agrégées ne sont pas suffisantes pour accomplir une tâche et que les données nécessaires ne peuvent pas être obtenues autrement, l’OFSP doit pouvoir collecter des données individuelles anonymisées. Les tâches concernées doivent être décrites dans la loi le plus clairement possible. A titre subsidiaire, le Conseil fédéral peut être autorisé à définir ces tâches et les données à collecter par voie d’ordonnance.

Les données devront être transmises sous une forme agrégée. Si des données agrégées ne sont pas suffisantes pour que l’OFSP puisse accomplir les tâches qui lui sont assignées et que des données individuelles anonymisées ne peuvent pas être obtenues autrement, les assureurs seront tenus de transmettre à l’OFSP les données par assuré nécessaires à l’exécution des tâches suivantes :

  • surveiller l’évolution des coûts par type de prestations et par fournisseur de prestations et élaborer les bases de décision pour les mesures visant à maitriser l’évolution des coûts (art. 21, al. 2, let. a, LAMal) ;
  • effectuer une analyse des effets de la loi et de ses dispositions d’exécution et préparer les bases de décision en vue d’une révision de la loi et de ses dispositions d’exécution (art. 21, al. 2, let. b, LAMal);
  • évaluer la compensation des risques (art. 21, al. 2, let. c, LAMal);
  • accomplir les tâches de surveillance prévues par la LSAMal (art. 35, al. 2, LSAMal).

Le projet de la majorité de la commission prévoit que l’OFSP pourrait poursuivre les relevés de données Efind1 et Efind2 et les compléter avec Efind3 (collecte de données relatives aux coûts par type de prestations et prestataire). Cet avant-projet ne prévoit par contre aucune base légale pour les relevés de données Efind5 et Efind6, chose que propose une minorité de la commission (art. 21, al. 2, let. d).

 

 

Rapport de la CSSS-E du 16.05.2019, paru in FF 2019 5177 (06.08.2019) consultable ici

Projet de la Loi fédérale sur la transmission de données des assureurs dans l’assurance obligatoire des soins, paru in FF 2019 5209, consultable ici