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Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_814/2019 (f) du 10.09.2020 – Allocation pour impotent – Condition d’assurance – Séquelles d’une poliomyélite – 6 LAI / Allocation pour impotent en relation avec l’obésité – Atteinte à la santé invalidante au sens de l’art. 4 LAI vs 9 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_814/2019 (f) du 10.09.2020

 

Consultable ici

 

Allocation pour impotent – Condition d’assurance – Séquelles d’une poliomyélite / 6 LAI

Allocation pour impotent en relation avec l’obésité – Atteinte à la santé invalidante au sens de l’art. 4 LAI vs 9 LPGA

 

Assurée, ressortissante étrangère, souffre de séquelles d’une poliomyélite avec atteinte du membre inférieur droit contractée à l’âge de cinq ans. Arrivée en Suisse en février 2004, où l’assurance-invalidité a pris en charge des frais supplémentaires de formation professionnelle initiale, une aide au placement et des frais d’orientation professionnelle. En 2009 et 2013, elle a eu deux enfants.

Le 18.07.2011, l’assurée a déposé une demande d’allocation pour impotent, exposant qu’elle avait besoin de l’aide d’un tiers depuis septembre 2009 pour placer correctement l’orthèse sur sa jambe droite, ainsi que mettre et ôter les vêtements passant par cette jambe. Elle a aussi mentionné le besoin d’aide pour entrer et sortir de la douche depuis 2004. En outre, elle a indiqué avoir besoin d’un accompagnement durable et régulier pour faire face aux nécessités de la vie, soit pour lui permettre de vivre chez elle ainsi que pour les rendez-vous et les contacts hors domicile.

Sur la base des renseignements obtenus, l’office AI a rejeté la demande, par décision du 14.06.2012. En bref, il a considéré que les conditions d’assurance n’étaient pas remplies, car le besoin d’aide dans l’accomplissement de certains actes ordinaires de la vie existait déjà en raison des séquelles d’une poliomyélite au moment où l’assurée était arrivée en Suisse. Cette décision a été annulée par la cour cantonale, qui, par jugement du 18.06.2015 (AI 173/12 – 162/2015), a renvoyé la cause à l’office AI pour instruction complémentaire sur le caractère invalidant de l’obésité pathologique mise en évidence par l’expertise du spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur (jugement confirmé par le TF [9C_593/2015].

Par décision du 06.07.2017, l’office AI a rejeté la demande. En bref, il a retenu que l’excédent de poids n’avait pas provoqué d’atteinte à la santé et n’était pas la conséquence d’un trouble de santé, si bien que l’obésité ne devait pas être considérée comme une atteinte à la santé invalidante au sens de la loi.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 275/17 – 348/2019 – consultable ici)

En se référant à son jugement du 18.06.2015, la juridiction cantonale a admis que la condition d’assurance n’était pas réalisée en ce qui concerne le droit à une allocation pour impotent (art. 37 RAI) en relation avec les séquelles de la poliomyélite.

En ce qui concerne le droit à l’allocation pour impotent en relation avec l’obésité, il importe peu qu’elle soit la cause ou la conséquence d’une atteinte à la santé se répercutant sur la capacité de gain, respectivement qu’il s’agisse d’une obésité primaire ou secondaire. Seul est décisif le point de savoir si l’obésité en tant que telle est source d’impotence pour l’accomplissement de trois actes de la vie quotidienne (se vêtir, se baigner/se doucher et se déplacer) ou pour faire face aux nécessités de la vie. Selon l’instance cantonale, l’assurée n’a toutefois besoin ni d’aide ni d’accompagnement du fait de son surpoids, puisque les difficultés qu’elle éprouve sont essentiellement liées à l’interaction entre les séquelles de la poliomyélite – singulièrement le port d’une orthèse – et l’obésité. Sans les séquelles de la poliomyélite, la seule obésité n’engendrerait aucun besoin d’assistance, de sorte que l’assurée n’a pas droit à une allocation pour impotent du fait de son surpoids.

Par jugement du 05.11.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Condition d’assurance – Allocation pour impotent

Selon les constatations de l’autorité cantonale, et comme l’office AI le fait observer en se référant à l’extrait de compte individuel de l’assurée, la première inscription sur le compte en lien avec une période de cotisations date du mois d’août 2005.

Par ailleurs, l’aide invoquée se rapportait surtout aux travaux ménagers et aux déplacements hors domicile, de sorte qu’il n’était pas possible de soutenir que cette aide aurait été nécessitée après l’arrivée de l’assurée en Suisse en 2004. A cet égard, l’affirmation de l’assurée selon laquelle elle aurait vécu de façon indépendante en Suisse de 2005 à 2009 ne suffit pas à mettre en évidence un défaut d’instruction de la part de la juridiction cantonale sur ce point, étant donné qu’elle entre partiellement en contradiction avec les déclarations de l’assurée qui ressortent de sa demande de prestations du 18.07.2011, où elle invoquait déjà ce besoin d’accompagnement « depuis 2004 ».

 

Allocation pour impotent en relation avec l’obésité

En l’espèce, le spécialiste en médecine générale et le spécialiste en chirurgie orthopédique ont tous deux confirmé le caractère de maladie de l’obésité, le premier ayant indiqué qu’elle est pathologique tandis que le second a fait état d’obésité morbide. On se trouve donc en présence d’une atteinte à la santé. Celle-ci est survenue dans les suites du premier accouchement, le 15.01.2009, soit à un moment où la condition d’assurance était remplie (art. 6 al. 2 LAI). L’une des exigences posées à l’art. 9 LPGA pour ouvrir droit à l’allocation pour impotent est ainsi réalisée.

Quant au caractère invalidant de cette atteinte, on rappellera que la notion d’atteinte à la santé prévue à l’art. 9 LPGA correspond à celle de l’invalidité qui figurait à l’art. 42 al. 2 LAI, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2002 (cf. arrêt I 127/04 du 2 juin 2004 consid. 2.2.1, in SVR 2005 IV n° 4 p. 14), et non à celle qui est retenue pour fixer l’incapacité de gain (cf. art. 7 LPGA). Déjà sous l’empire de l’art. 42 al. 2 aLAI, la notion d’impotence n’était pas limitée aux personnes invalides au sens de l’art. 4 aLAI, à savoir aux assurés qui en raison d’une atteinte à la santé subissaient une diminution de la capacité de gain. Le terme « invalidité » en relation avec l’impotence n’avait déjà à l’époque pas une signification économique, mais celle d’atteinte à la santé ou de handicap physique ou mental (ATF 137 V 351 consid. 4.3 p. 358). Dans ces conditions, on constate que le caractère primaire ou secondaire de l’obésité (à ce sujet, cf. arrêt 9C_49/2019 du 3 mai 2019 consid. 5.3), tel qu’invoqué par l’office AI, ne joue aucun rôle. Il s’agit en définitive uniquement de savoir si l’atteinte à la santé entraîne une perte d’autonomie susceptible de fonder le droit à l’allocation litigieuse (MICHEL VALTERIO, Commentaire de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité, 2018, n° 6 ad art. 42 LAI, p. 597).

En ce qui concerne l’incidence de l’obésité sur l’accomplissement des différents actes ordinaires de la vie, le Tribunal cantonal a constaté que pour trois actes (se vêtir, se baigner/se doucher, se déplacer), les difficultés trouvaient leur origine dans les suites de la poliomyélite ; la seule obésité n’entraînait aucun besoin d’assistance au sens de l’art. 9 LPGA.

Il n’y a pas lieu de s’écarter des constatations cantonales relatives à l’origine des difficultés pour accomplir les actes ordinaires de la vie. En tant que l’assurée soutient que l’obésité serait causale dans le besoin invoqué, elle méconnaît que s’il existe une interaction entre l’obésité et les séquelles de la poliomyélite, c’est cette atteinte à la santé – non assurée – qui a provoqué les limitations par rapport aux actes en cause.

En particulier, en relation avec l’acte « se déplacer », le besoin existe indépendamment du surpoids de l’assurée. Il importe donc peu que l’obésité ait aggravé la situation, comme le spécialiste en chirurgie orthopédique l’a attesté en notant que le surpoids entraîne une diminution de la capacité à la marche.

Par ailleurs, l’assurée n’aurait pas besoin d’assistance pour accomplir les autres actes de la vie en cause sans les séquelles de la poliomyélite. A propos de l’acte « se baigner/se doucher », elle ne démontre pas en quoi l’instance précédente aurait violé l’art. 61 let. c LPGA dans la mesure où elle a examiné cet aspect mais n’a pas constaté d’impotence liée à l’obésité. Il ressort des constatations du jugement attaqué que l’assurée dépendait précédemment d’autrui pour se doucher en raison des séquelles de la poliomyélite.

Quant à l’acte « se vêtir », les difficultés éprouvées (singulièrement la fixation de l’orthèse et la mise d’un pantalon) sont aussi liées aux séquelles de la poliomyélite. Le besoin d’aide concerne les suites de cette maladie, sans laquelle le port de l’orthèse n’aurait pas été nécessaire. Pour cet acte également, l’obésité ne crée pas un besoin indépendant des suites de l’atteinte non assurée.

Finalement, en affirmant simplement revendiquer un besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie en raison de l’obésité, l’assurée ne met pas en évidence en quoi la juridiction cantonale aurait violé le droit en ne reconnaissant pas que les conditions du besoin étaient réalisées. A cet égard, les premiers juges ont constaté qu’un tel besoin avait été mentionné par l’assurée depuis 2004 déjà et qu’il était en tout état de cause lié aux séquelles de la poliomyélite, sans que l’assurée ne critique ces considérations. Il n’y a donc pas lieu de s’en écarter.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_814/2019 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_759/2019 (f) du 31.07.2020 – Nouvelle demande AI après 3 précédents refus – Conditions de la révision – 17 LPGA – 87 al. 2 RAI / Pas de notable modification malgré la modification des limitations fonctionnelles retenues lors du dernier refus – Nature de l’activité adaptée encore exigible aux limitations fonctionnelles serait inchangée

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_759/2019 (f) du 31.07.2020

 

Consultable ici

 

Nouvelle demande AI après 3 précédents refus – Conditions de la révision / 17 LPGA – 87 al. 2 RAI

Pas de notable modification malgré la modification des limitations fonctionnelles retenues lors du dernier refus – Nature de l’activité adaptée encore exigible aux limitations fonctionnelles serait inchangée

Pas de prise en compte du critère de l’âge de l’assurée (proche de l’âge donnant droit à la rente de vieillesse)

 

Assurée, née le 10.09.1956, ayant travaillé en qualité de couturière à l’étranger, ainsi qu’en tant qu’employée de maison et de concierge en Suisse. Les 14.04.2004, 27.03.2009 et 15.10.2010, elle a déposé successivement trois demandes de prestations de l’assurance-invalidité. Celles-ci ont toutes été rejetées par l’office AI, la dernière fois par décision du 04.06.2012 (confirmée par jugement du tribunal cantonal du 20.11.2012).

En juillet 2013, le médecin traitant de l’assurée a annoncé une aggravation de l’état de santé de sa patiente. L’office AI est entré en matière sur cette quatrième demande. L’administration a confié un mandat d’expertise à un spécialiste en chirurgie orthopédique. Dans son rapport du 27.08.2018, ce médecin a conclu à une capacité de travail entière dans une activité adaptée, respectivement de 50% dans l’ancienne activité. Par décision du 04.02.2019, l’office AI a fixé le taux d’invalidité à 34% et rejeté la demande.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/810/2019 – consultable ici)

Les juges cantonaux ont constaté que l’état de santé de l’assurée s’était modifié entre la 3e et la 4e demande de prestations. D’une part, il s’était amélioré s’agissant des atteintes aux épaules, mais d’autre part il s’était aggravé au niveau des membres inférieurs avec l’apparition de gonalgies, lesquelles avaient entraîné des limitations fonctionnelles supplémentaires. L’instance cantonale a aussi constaté que cette évolution de l’état de santé n’avait pas abouti à une modification de la capacité de travail qui s’élevait toujours à 50% dans l’activité habituelle et à 100% dans l’activité adaptée.

Les juges cantonaux se sont ensuite référés à la jurisprudence relative à l’évaluation de l’invalidité d’un assuré proche de l’âge donnant droit à la rente de vieillesse, laquelle prescrit de procéder à une analyse globale de la situation et de se demander si, d’une manière réaliste, l’assuré est encore en mesure de retrouver un emploi sur un marché équilibré du travail (cf. ATF 138 V 457 consid. 3.1 p. 459 et les références; arrêt 9C_899/2015 du 4 mars 2016 consid. 4.3). Dans ce contexte, ils ont considéré que la modification de l’état de santé avait eu une incidence sur la nature de l’activité adaptée encore exigible, laquelle devait épargner non seulement les membres supérieurs mais désormais également les genoux (pas d’activités en position agenouillée ou accroupie, pas de déplacements répétés dans les escaliers). Les juges ont admis que même si l’assurée avait changé d’activité à la suite de l’arrêt du 20.11.2012, un nouveau changement d’activité aurait pu être rendu nécessaire compte tenu des limitations fonctionnelles nécessitées par l’atteinte aux genoux. L’assurée pouvait ainsi invoquer son âge de 62 ans (au moment de l’expertise), considéré comme avancé. Son invalidité devait en conséquence être évaluée en fonction de la capacité de travail résiduelle de 50% dans l’activité habituelle qu’elle exerçait avant la survenance de l’atteinte à la santé, ce qui ouvrait droit à la demi-rente.

Par jugement du 10.09.2019, admission du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision et mettant l’assurée au bénéfice d’une demi-rente d’invalidité dès le 01.01.2014, fondée sur un degré d’invalidité de 50%.

 

TF

L’art. 17 al. 1 LPGA n’exige pas une modification notable des circonstances prévalant lors de l’octroi de la rente mais une modification notable du degré d’invalidité. Selon la jurisprudence, le changement de circonstances propre à légitimer la révision des rentes d’invalidité ou des autres prestations durables peut ainsi consister en une modification sensible non seulement d’un état de santé mais aussi des conséquences sur la capacité de gain d’un état de santé inchangé (ATF 141 V 9 consid. 2.3 p. 10; 134 V 131 consid. 3 p. 132; 133 V 545 consid. 6.1 p. 546 et 7.1 p. 548 et les références; arrêt 9C_821/2018 du 4 février 2019 consid. 4.1).

Sous l’angle des conditions de la révision, on constate que le spectre légèrement modifié des limitations fonctionnelles subies par l’assurée par rapport à la situation qui prévalait en 2012, ne constitue pas une modification motivant une révision. En effet, la nature de l’activité adaptée encore exigible aux limitations fonctionnelles serait inchangée. Une telle activité ferait toujours partie des activités simples et répétitives telles que prises en compte dans les statistiques salariales de l’ESS et dont peu d’entre elles s’accomplissent à genoux, accroupi ou entraînent des déplacements répétés dans les escaliers. La capacité de gain (théorique) de l’assurée n’en serait dès lors pas modifiée ni, en conséquence, le degré d’invalidité. A défaut d’une modification notable, le taux d’invalidité n’avait pas à être fixé à nouveau en prenant en compte le critère de l’âge de l’assurée (cf. à ce sujet arrêt 9C_899/2015 précité).

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annulant le jugement cantonal et confirmant la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_759/2019 consultable ici

 

 

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Lettre circulaire AI n° 406 : Révision de la LPGA (changements au 01.01.2021)

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Lettre circulaire AI n° 406 : Révision de la LPGA (changements au 01.01.2021)

 

LCAI 406 du 22.12.2020 consultable ici

 

Les modifications de la LPGA du 21.06.2019 et les relatives modifications d’ordonnance [1] entreront en vigueur le 01.01.2021. Cette lettre-circulaire donne un aperçu des changements.

  1. Suspension des prestations (art. 21 al. 5 LPGA)

La modification de l’art. 21 al. 5 LPGA permet de suspendre les prestations en espèces ayant le caractère d’allocations pour perte de gain dès le moment où l’exécution de la peine ou de la mesure aurait dû commencer, lorsque l’assuré s’y est soustrait.

 

  1. Délai de péremption (art. 25 al. 2 LPGA)

Le délai de péremption est porté d’un à trois ans.

L’application du nouveau délai de péremption aux créances déjà nées et devenues exigibles sous l’empire de l’ancien droit est admise, dans la mesure où la péremption était déjà prévue sous l’ancien droit et que les créances ne sont pas encore périmées au moment de l’entrée en vigueur du nouveau droit (v. ATF 131 V 425, consid. 5.2 ainsi que ATF 134 V 353 consid. 3.2 et l’arrêt du Tribunal fédéral 1C_540/2014 du 5 janvier 2015, consid. 3.1). Si, au moment de l’entrée en vigueur de la nouvelle loi, le délai de péremption relative ou absolue en vertu de l’ancien art. 25 al. 2 LPGA a déjà expiré et que la créance est déjà périmée, celle-ci reste périmée.

 

  1. Frais supplémentaires à la charge de l’assuré (art. 45 al. 5 LPGA)

Si le recours à des spécialistes chargés d’effectuer des observations pour lutter contre la perception indue de prestations occasionne à l’assureur des frais supplémentaires, ces frais pourront désormais être mis à la charge de l’assuré qui, par son comportement fautif, a rendu nécessaires les examens supplémentaires.

Seuls les frais des observations mandatées à partir du 01.01.2021 pourront être mis à la charge de l’assuré.

 

  1. Levée de l’effet suspensif (art. 49 al. 5 et 52 al. 4 LPGA)

L’art. 49 al. 5 LPGA correspond à l’actuel art. 97 LAVS, qui est abrogé. Cette règle sera dorénavant valable pour toutes les assurances sociales soumises à la LPGA.

L’art. 52 al. 4 LPGA précise que l’assureur peut aussi priver de l’effet suspensif un éventuel recours contre une décision sur opposition, de manière analogue à ce que prévoit l’art. 49 al. 5 LPGA.

 

  1. Suspension des prestations à titre provisionnel (art. 52a LPGA, art. 57a al. 1 LAI, art. 26b LPP)

L’art. 52a LPGA constitue une nouvelle base légale qui permet à l’assureur de suspendre une prestation à titre provisionnel, lorsqu’il ressort des investigations que cette prestation n’est très vraisemblablement pas ou plus justifiée, mais qu’il n’est pas possible de rendre une décision définitive dans un délai raisonnable.

L’office AI communique à l’assuré, au moyen d’un préavis, toute décision qu’il entend prendre au sujet d’une suspension à titre provisionnel des prestations (art. 57a al. 1 LPGA). Le préavis et la décision doivent être communiqués à l’institution de prévoyance concernée (art. 26b LPP).

 

  1. Frais de procédure (art. 61 let. a et fbis, art. 83 LPGA, art. 85bis al. 2 LAVS, art. 69 al. 1bis LAI)

Le principe de la gratuité de la procédure de recours devant les tribunaux cantonaux en matière d’assurances sociales est supprimé. Les dispositions du droit cantonal relatives aux frais de procédure deviennent applicables (art. 61 let. a LPGA).

Pour les litiges portant sur les prestations, les procédures seront soumises à ces frais seulement si la loi concernée le prévoit (art. 61 let. fbis LPGA). Tel est déjà le cas, depuis le 01.07.2006, en ce qui concerne l’assurance-invalidité (art. 69, al. 1bis, LAI). L’art. 61 let. fbis LPGA est aussi applicable par analogie à la procédure devant le Tribunal administratif fédéral (art. 85bis al. 2 LAVS).

Les recours pendants devant le tribunal de première instance à l’entrée en vigueur de cette modification sont régis par l’ancien droit (art. 83 LPGA).

 

  1. Délai légal de 30 jours pour la contestation des préavis (art. 57a al. 3 LAI)

Le délai de 30 jours accordé pour contester le préavis est désormais réglé à l’art. 57a al. 3 LAI. Ce délai ne peut plus être prolongé.

L’art. 73ter al. 1 RAI sera supprimé le 01.01.2022 dans le cadre de la réforme « Développement continu de l’AI ».

 

  1. Recours contre le tiers responsable

Par la modification des art. 28 al. 2 et 3 LPGA, 73 al. 2 LPGA, 14bis LAI, 14 al. 1 et 16 OPGA, la procédure de recours contre le tiers responsable a été optimisée.

 

  1. Infrastructure informatique nécessaire à l’échange international de données

Les nouvelles dispositions déterminent la mise sur pied, l’exploitation et le financement de l’infrastructure informatique nécessaire à l’échange international de données. La communication concernant les cas d’assurance sociale transfrontaliers passera par le système Electronic Exchange of Social Security Information (échange électronique d’informations relatives à la sécurité sociale, EESSI).

La liste des organismes nationaux responsables des échanges internationaux se trouve aux art. 17a ss OPGA. L’ordonnance règle également les modalités de la perception des émoluments (art. 17f ss OPGA).

 

 

[1] 1 LPGA FR : https://www.admin.ch/opc/fr/official-compilation/2020/5137.pdf

OPGA FR : https://www.admin.ch/opc/fr/official-compilation/2020/5149.pdf

Commentaires : https://www.newsd.admin.ch/newsd/message/attachments/63847.pdf

 

 

LCAI 406 du 22.12.2020 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Lettre circulaire AI no 404 : Assurance-qualité des expertises médicales

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Lettre circulaire AI no 404 : Assurance-qualité des expertises médicales

 

LCAI 404 du 17.12.2020 consultable ici

 

Afin de garantir une qualité élevée des expertises médicales pour l’AI, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a chargé au printemps 2020 l’institut Interface Études politiques Recherche Conseil, en collaboration avec le service de psychiatrie forensique de l’Université de Berne, d’évaluer le système des expertises et l’attribution des mandats ainsi que de rédiger un rapport [1].

Plusieurs recommandations formulées dans ledit rapport se recoupent avec les mesures adoptées dans le cadre de la réforme « Développement continu de l’AI », qui seront appliquées dès 2022.

Du fait de la situation juridique actuelle, d’autres recommandations peuvent d’ores et déjà être mises en œuvre au 1er janvier 2021 ; l’OFAS s’en charge dans le cadre des présentes directives destinées aux offices AI.

 

  1. Optimisation et transparence dans l’attribution des expertises

1.1 Liste publique des experts

Dans le cadre du développement continu de l’AI, il est prévu que les offices AI devront tenir une liste publique contenant diverses informations sur les experts auxquels ils font appel. Les offices AI commenceront par publier sur Internet une liste des experts auxquels ils confient régulièrement des expertises mono- et bidisciplinaires. La publication doit avoir lieu conformément à la réglementation cantonale sur le principe de la transparence. La liste sera structurée en fonction des disciplines médicales. Le nom et le prénom de chaque expert, le lieu où les expertises se déroulent ainsi que le nombre d’expertises mandatées devront être saisis.

Discipline médicale (p. ex. psychiatrie)

Titre Nom Prénom NPA Lieu Nombre d’expertises mandatées Numéro d’identification
Dr. med. Exemple Jacques 1000 Lausanne 5 NIF

La liste (sans le numéro d’identification) doit être publiée sur internet à partir du 01.01.2021 et actualisée chaque trimestre (01.04.2021, 01.07.2021, 01.10.2021 et 01.01.2022). Les mandats d’expertises attribués chaque trimestre doivent être cumulés.

Les données statistiques (y compris le numéro d’identification) doivent être saisies dans le formulaire statistique prédéfini (format Excel) et transmis à l’OFAS (sekretariat.iv@bsv.admin.ch) en même temps que la publication sur Internet. Tous les documents nécessaires seront envoyés séparément aux offices AI.

Afin que la demande d’expertise soit la plus consensuelle possible, une procédure de conciliation est déjà aujourd’hui à la disposition des personnes assurées lorsque des objections à l’encontre de l’expert sont soulevées (cf. Circulaire sur la procédure dans l’assurance-invalidité, ch. 2076 ss). L’expérience a montré qu’une expertise décidée par consensus produit des preuves plus probantes. En vue d’une désignation consensuelle de l’expert, la liste doit donc servir à chercher autant que possible un accord entre l’office AI et la personne assurée lorsqu’il existe des motifs de récusation. La nouvelle liste créera plus de transparence et améliorera l’information pour les personnes assurées dans ce domaine.

À partir du 01.01.2021, les offices AI saisiront le nombre de procédures de conciliation menées ainsi que leur issue (accord / décision contestable). Ces informations devront être envoyées chaque trimestre à l’OFAS avec les données statistiques concernant les experts.

 

1.2 Collaboration avec les experts

Dans l’optique d’une collaboration avec un expert, l’office AI examine les exigences professionnelles et formelles (formation en médecine spécialisée, connaissances dans le domaine de la médecine des assurances, expérience clinique et autorisations cantonales de pratiquer) nécessaires à la réalisation d’expertises médicales pour l’AI.

L’office AI évalue toutes les expertises selon une structure uniforme (cf. ch. 2079 ss CPAI). Les éventuelles lacunes ou irrégularités sont à discuter avec l’expert dans le cadre de l’assurance-qualité. Les résultats du contrôle de qualité peuvent avoir une influence sur la poursuite de l’attribution des mandats. En particulier, les 3-5 premiers rapports d’expertise rédigés par tout nouvel expert devraient être utilisés pour atteindre une compréhension commune des exigences de qualité des expertises de la médecine d’assurance.

Les conséquences sur l’activité d’expert des éventuels avis et propos de l’expert et de ses conflits d’intérêts doivent être soigneusement étudiées. S’il y a des raisons de penser que le point de vue de l’expert pourrait influencer son activité d’expert, l’office AI établit le dialogue avec lui. Les conflits d’intérêt peuvent entraîner un retrait du mandat d’expertise.

Il n’existe pas de droit légal à des mandats d’expertise. Le nombre de mandats attribués peut fluctuer ; il dépend notamment de la demande et des capacités disponibles.

 

1.3 Adaptation de l’instruction médicale selon la complexité des cas

Dans l’optique d’une procédure rapide et au vu du nombre limité d’experts médicaux et de centres d’expertises qualifiés, les expertises médicales doivent être exigées de façon aussi ciblée que possible et ne l’être que dans des cas fondés. Les offices AI sont tenus de procéder à une instruction médicale adaptée aux circonstances particulières du cas en s’appuyant sur les informations déjà fournies par tous les acteurs et services concernés (assureurs impliqués, médecins traitants, etc.). Les offices AI et leurs médecins doivent évaluer et commenter les multiples informations disponibles sous la forme d’avis médicaux internes. Si le dossier reste incomplet après le premier examen effectué par l’office AI, que la situation n’est pas suffisamment clarifiée ou est contradictoire, il est possible de se procurer les informations manquantes au moyen d’un examen réalisé par le service médical régional (SMR). Une expertise externe peut être demandée, si les examens du SMR ne permettent pas de clarifier suffisamment l’état de fait médical ou si elle est nécessaire pour des raisons de preuve. Les directives correspondantes pour les instructions médicales doivent donc être scrupuleusement respectées (cf. ch. 2062 ss CPAI).

 

  1. Optimisation de l’assurance-qualité

2.1 Échange et formation avec les experts

Afin que les experts puissent aligner leur activité sur les besoins du mandant, les interactions entre mandants et experts sont recommandées. Le dialogue entre les parties peut servir à clarifier le mandat de l’expert, mais il est aussi et surtout destiné à assurer la qualité et à permettre un échange spécialisé entre experts et SMR ou offices AI. Le contact personnel est également l’occasion pour les mandants d’exprimer leur estime, ce qui constitue une motivation importante pour l’activité d’expert.

C’est pourquoi, à l’avenir, les SMR et les offices AI qui leur sont rattachés organiseront régulièrement avec les experts qui travaillent pour eux des séances d’information régionales sur des thématiques actuelles, des ateliers spécialisés ou des journées d’échange d’expériences en médecine des assurances. Ces rencontres doivent stimuler les échanges professionnels et permettre une compréhension commune des expertises et de leur qualité.

En outre, les arrêts dans lesquels des expertises ont servi de base à une décision de l’office AI doivent être envoyés systématiquement aux experts qui les ont réalisées, dans l’esprit d’un retour d’information (art.9b OPGA).

 

2.2 Mandat et préparation du dossier pour les expertises médicales

Il incombe aux offices AI de mettre à la disposition des experts des documents les plus informatifs possible sur la personne assurée en vue de l’expertise à venir. Avec le mandat d’expertise uniforme, qui ne requiert pas de questions détaillées, les offices AI placent une grande confiance dans les compétences professionnelles des experts. Le mandat doit donc être formulé clairement et les informations nécessaires mises à disposition.

L’office AI doit formuler le mandat d’expertise externe conformément aux directives correspondantes (ch. 2075 ss CPAI). Le dossier pour les experts doit être préparé et organisé de manière soigneuse, systématique et chronologique. Afin de permettre une vue d’ensemble rapide des documents, un bordereau complet donnant une indication claire des contenus doit être fourni (art. 8 OPGA[2]). Les dossiers présentés doivent permettre aux experts de passer en revue et de traiter rapidement et précisément les pièces pertinentes au vu de l’expertise à venir.

 

 

[1] https://www.newsd.admin.ch/newsd/message/attachments/63204.pdf (seulement en allemand)

[2] En vue des adaptations et compléments à apporter à la gestion des dossiers, les assureurs sont tenus de gérer les dossiers conformément à l’article 8 alinéa 2 OPGA au plus tard trois ans après l’entrée en vigueur de la modification de l’ordonnance du 07.06.2019, c’est-à-dire à partir du 01.10.2022.

 

 

LCAI 404 du 17.12.2020 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Publication du rapport de recherche : « La situation économique des rentiers AI »

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Publication du rapport de recherche : « La situation économique des rentiers AI »

 

Rapport no 14/20 « Die wirtschaftliche Situation von IV-Rentnerinnen und IV-Rentnern » disponible ici

 

Conclusion (extrait du résumé en français)

Pour répondre à la question principale, les chiffres obtenus indiquent que l’AI parvient relativement bien à éviter que les bénéficiaires de ses rentes doivent se contenter de ressources financières très limitées. Par contre, près d’un rentier AI sur cinq ne dispose que de ressources financières limitées, une proportion nettement plus élevée que pour les personnes ne touchant pas de rente de l’AI.

C’est à la lumière de ce constat qu’il faut interpréter les résultats concernant l’évolution des revenus des personnes auxquelles une rente de l’AI a été octroyée pour la première fois en 2014. Deux ans avant l’octroi de la rente, plus d’une personne sur quatre (27%) vivait dans un ménage disposant de ressources financières faibles et près d’une sur cinq (19%), dans un ménage disposant de ressources financières très faibles. Un an après l’octroi de la rente, ces taux tombaient respectivement à 18% et 8%. L’octroi d’une rente de l’AI améliore donc assez rapidement la situation financière d’une proportion relativement importante d’assurés. C’est probablement aussi une conséquence du fait que l’octroi d’une rente AI peut également donner droit à des PC. Des analyses plus poussées montrent que l’octroi d’une rente réduit considérablement le risque de précarité économique, en particulier pour les personnes vivant seules, pour les familles monoparentales, pour les couples avec enfants et pour les personnes souffrant de troubles psychiques. Ce constat s’applique également aux jeunes et aux personnes de nationalité étrangère.

Il semble que cela soit l’aspect pour lequel les changements intervenus depuis 2006 sont les plus importants. La proportion de personnes ne disposant que de ressources financières très limitées avant et après l’octroi de la rente était à l’époque restée presque constante. Il est possible que cette différence s’explique par un accès plus rapide aux PC. On ne saurait toutefois exclure qu’elle soit due en partie à une amélioration de la qualité des données concernant la perception des PC.

 

 

Rapport no 14/20 « Die wirtschaftliche Situation von IV-Rentnerinnen und IV-Rentnern » disponible ici

 

 

Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Assurances sociales suisses – Tableau synoptique des taux de cotisations et des primes applicables au 01.01.2021

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Assurances sociales suisses – Tableau synoptique des taux de cotisations et des primes applicables au 01.01.2021

 

 

Le tableau synoptique est disponible ici

 

 

Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Assurances sociales : ce qui va changer en 2021

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Assurances sociales : ce qui va changer en 2021

 

Article de Mélanie Sauvain, paru in Sécurité sociale CHSS n° 3, consultable ici

 

La sécurité sociale suisse s’étoffe en 2021 avec l’introduction de nouvelles prestations, comme le congé paternité. Des modifications importantes entrent aussi en vigueur, en particulier la réforme des prestations complémentaires. Le présent article donne un bref aperçu de ce qui change en 2021, sur la base des informations disponibles début novembre 2020.

 

Changements au 1er janvier 2021

Réforme des prestations complémentaires Adoptée en mars 2019 par le Parlement, la réforme des prestations complémentaires (PC) entre en vigueur le 1er janvier 2021. Les principales modifications touchent les conditions d’octroi, le calcul des prestations ainsi que leur montant.

 

  • Nouveaux montants maximaux pour les loyers Les frais de logement sont pris en compte dans le calcul des PC jusqu’à concurrence d’un certain montant. Ce plafond est désormais augmenté afin de tenir davantage compte des coûts effectifs. Il varie selon la taille des ménages concernés et de leur région d’habitation. Pour une personne seule habitant dans un grand centre urbain, le loyer maximum reconnu passe par exemple de 1100 à 1370 francs par mois. Pour une famille de 4 personnes habitant en zone rurale, les frais remboursés passent de 1250 à 1740 francs par mois.
  • Meilleure pris en compte de la fortune La fortune est désormais prise en compte lors de la détermination du droit aux PC. Seules les personnes dont la fortune est inférieure à 100 000 francs (200 000 francs pour les couples mariés) auront droit à ces prestations. Cette limite ne concerne pas les biens immobiliers servant d’habitation.

    Lors du calcul du montant de la PC, une part de la fortune – la franchise – n’est pas prise en compte. Le montant de ces franchises est abaissé, de 37 500 à 30 000 francs pour les personnes seules et de 60 000 à 50 000 francs pour les couples. La franchise pour les enfants reste inchangée à 15 000 francs. L’abaissement de ces franchises a pour conséquence que le revenu déterminant dans le calcul des PC augmente en cas de fortune supérieure à 30 000 francs. La notion de dessaisissement de fortune est par ailleurs étendue. Jusqu’ici, le calcul des PC tenait compte des éléments de fortune auxquels la personne avait volontairement renoncé, par exemple lors d’une donation. Dès le 1er janvier, les cas de consommation excessive de la fortune sont aussi pris en considération, par exemple si le bénéficiaire a dépensé plus de 10 % de sa fortune en une année sans raisons valables.

  • Nouveaux montants pour les enfants Deux modifications sont apportées au niveau de la couverture des besoins vitaux des Le montant octroyé pour les enfants de moins de 11 ans est revu à la baisse et se monte désormais à 7200 francs par an (pour le premier enfant, ensuite dégressif). En contrepartie, les frais de prise en charge extrafamiliale des enfants de moins de 11 ans sont reconnus comme dépenses dans le cadre du calcul des PC, pour autant que les deux parents travaillent. Pour les enfants à partir de 11 ans, le montant servant à couvrir leurs besoins vitaux s’élève à 10 260 francs.
  • Obligation de restitution Une nouvelle disposition sur la restitution des PC en cas de succession est appliquée dès janvier. Les prestations complémentaires qu’une personne aura touchées au cours des dix années précédant son décès devront être restituées par ses héritiers dans les cas où la succession est supérieure à 40 000 francs. Cette obligation s’applique uniquement sur la part dépassant ce montant. Si la succession est inférieure à 40 000 francs, il n’y a pas d’obligation de restituer. Cette disposition ne concerne que les PC touchées après le 1er janvier 2021.
  • Autres adaptations Plusieurs modifications touchent au calcul du montant des PC. Le revenu de l’activité lucrative du conjoint (sans PC) sera pris en compte à hauteur de 80 %, contre deux tiers jusqu’ici. Concernant la prime maladie reconnue comme dépense, c’est désormais le montant effectif qui est déterminant, mais au maximum la prime moyenne cantonale ou régionale.
  • Période transitoire de trois ans Les personnes qui bénéficiaient déjà de PC avant l’entrée en vigueur de la réforme sont soumises à une période transitoire de trois ans. Le nouveau droit leur est appliqué s’il leur est favorable, c’est- à-dire s’il entraîne une hausse de leurs prestations. À l’inverse, si les changements impliquent une baisse des prestations, voire la fin du droit aux PC, les personnes concernées auront trois ans avant que les dispositions ne leur soient appliquées. Cela afin qu’elles puissent s’adapter à leur nouvelle situation économique.

 

APG – Congé paternité Les pères dont l’enfant naît à partir du 1er janvier 2021 ont droit à un congé paternité payé de 10 jours. Ils peuvent prendre ce congé en bloc de deux semaines ou sous forme de jours isolés dans les 6 mois suivant la naissance. Pour 10 jours de congé pris, le père a droit à 14 indemnités journalières financées par le biais des allocations perte de gain (APG).

Certaines conditions doivent être remplies par les pères pour avoir droit au congé payé : exercer une activité lucrative au moment de la naissance de l’enfant, être assuré obligatoirement auprès de l’AVS pendant les neuf mois précédant la naissance et, au cours de cette période, avoir exercé une activité lucrative pendant au moins cinq mois. L’allocation est versée soit à l’employé directement, soit à l’employeur si celui-ci continue de lui verser son salaire pendant le congé.

Comme pour le congé maternité, l’allocation perte de gain correspond à 80 % du revenu moyen de l’activité lucrative obtenu avant la naissance de l’enfant, mais au maximum à 196 francs par jour.

Afin de financer ce congé de paternité, le taux de cotisation au régime des APG passe de 0,45 à 0,5 % dès le 1er janvier 2021. Pour les pères salariés, la moitié de cette augmentation est assumée par l’employeur.

 

Soutien aux proches aidants La nouvelle loi fédérale sur l’amélioration de la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches entre en vigueur en deux étapes : une première le 1er janvier 2021 et une seconde le 1er juillet 2021. Les proches aidants qui exercent une activité lucrative pourront s’absenter brièvement de leur travail, réduire leur taux d’occupation ou prendre un congé. Cette loi permet d’octroyer des conditions identiques à tous les employés.

  • Salaire payé en cas d’absence de courte durée Les dispositions légales en lien avec les courtes absences professionnelles pour prendre en charge un proche malade ou accidenté sont clarifiées et étendues dès le 1er janvier 2021. Ainsi, sont considérés comme proches plus seulement les enfants, les époux/épouses et les partenaires enregistrés, mais également les concubins, les parents, les beaux-parents et les frères/sœurs. La personne qui s’absente du travail pour prendre en charge un de ces proches a droit à son salaire durant 3 jours au maximum par cas, 10 jours au maximum dans l’année.
  • Extension des bonifications pour tâches d’assistance Le droit aux bonifications pour tâches d’assistance dans l’AVS est étendu aux proches aidants qui s’occupent d’une personne au bénéficie d’une allocation pour impotence faible. Auparavant, il fallait un degré d’impotence moyen ou grave. La prise en charge de son concubin – ménage commun d’au moins 5 ans – est désormais aussi reconnue, au même titre que celle des parents, beaux-parents, grands-parents, enfants, enfants du conjoint, conjoint et frères/sœurs. Les bonifications pour tâche d’assistance constituent un revenu fictif pris en compte lors du calcul de la rente AVS.
  • Allocation pour impotent et supplément pour soins intenses en cas d’hospitalisation La nouvelle loi prévoit que le versement de l’allocation pour impotent et du supplément pour soins intenses de l’AI en faveur des enfants ne sera plus interrompu en cas d’hospitalisation de l’enfant. Si le séjour à l’hôpital dure plus qu’un mois, ces aides ne seront versées que si la présence des parents est nécessaire. Les séjours en home ne sont pas concernés, l’enfant étant alors pris intégralement en charge par des tiers.

 

1er pilier

  • Hausse des rentes du 1er pilier et des PC Les rentes versées par l’AVS et l’AI augmentent en 2021. La rente minimale passe de 1185 à 1195 francs par mois ; la rente maximale de 2370 à 2390 francs par mois (pour une durée de cotisation complète).

    Les montants annuels des prestations complémentaires, destinées à couvrir les besoins vitaux, sont aussi revus à la hausse : de 19 450 à 19 610 francs pour les personnes seules et de 29 175 à 29 415 francs pour les couples. Pour les enfants, les montants passent à 10 260 francs pour les enfants âgés de 11 ans et plus. Ils diminuent à 7200 francs pour les enfants de moins de 11 ans à la suite de la réforme des PC.

  • Hausse des cotisations AVS/AI/APG Les cotisations AVS/ AI/APG augmentent, de 10,55 à 10,6 %. Pour les indépendants et les personnes sans activité lucrative, la cotisation minimale AVS/AI/APG est également adaptée, de 496 à 503 francs par an.

 

Prévoyance professionnelle

  • Adaptation des montants-limites Dans la prévoyance professionnelle, le salaire minimal annuel (ou seuil d’accès au 2e pilier) se monte dès le 1er janvier à 21 510 francs par an. La limite supérieure au salaire annuel s’élève de son côté à 86 040 francs. Le salaire coordonné minimal passe à 3585 francs ; la déduction de coordination à 25 095 francs par an. Pour le 3e pilier, la déduction fiscale maximale pour les salariés est désormais de 6883 francs ; pour les indépendants, de 34 416 francs.
  • Taux d’intérêt minimal Le taux d’intérêt minimal dans la prévoyance professionnelle (PP) obligatoire reste fixé à 1 % en 2021. Le taux d’intérêt minimal ne concerne que les avoirs relevant du domaine obligatoire du 2e pilier. Pour le reste, les instituts de prévoyance sont libres de fixer une autre rémunération. Le taux de 1 %, en vigueur depuis 2017, est le plus bas de l’histoire de la prévoyance professionnelle suisse.

 

Assurance-maladie

  • Hausse des primes maladie En 2021, la prime moyenne de l’assurance obligatoire des soins augmente de 0,5 %. Dans neuf cantons (AG, AI, AR, BS, NE, OW, SH, SZ, ZH), le montant de la prime moyenne n’augmente pas, voire diminue. La prime moyenne des adultes (375.40 francs) et celle des jeunes adultes (265.60 francs) tendent à augmenter, alors que celle des enfants (99.70 francs) baisse légèrement.

 

Assurance militaire

Le gain maximal assuré pris en compte pour calculer les rentes d’invalidité de l’assurance militaire est relevé à partir du 1er janvier 2021. Pour un taux d’invalidité de 100 %, la rente d’invalidité annuelle s’élève à 80 % du gain assuré qui est désormais plafonné à 156 560 francs par an (154 256 francs auparavant). L’assurance militaire verse des rentes d’invalidité aux personnes astreintes au service dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la poursuite du traitement médical une sensible amélioration de l’état de santé et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme.

 

Exécution des traités internationaux en matière de sécurité sociale

La révision de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales entre en vigueur le 1er janvier 2021. Elle fixe les dispositions relatives à l’échange électronique de données dans le contexte international. La communication concernant les cas d’assurance sociale transfrontaliers passera par le système Electronic Exchange of Social Security Information (EESSI) mis à disposition par la Commission européenne. Comme tous les autres pays participants, la Suisse est tenue de mettre en place l’infrastructure informatique nécessaire au plan national.

 

Changements courant 2021

Soutien aux proches aidants La seconde partie de la nouvelle loi fédérale sur l’amélioration de la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches entrera en vigueur le 1er juillet 2021.

  • Congé payé de 14 semaines en cas de maladie grave d’un enfant Les parents auront droit à un congé payé de 14 semaines s’ils doivent s’occuper d’un enfant gravement atteint dans sa santé en raison d’une maladie ou d’un accident. Ils peuvent répartir le congé entre eux, le prendre en une fois ou sous forme de jours isolés. L’allocation de prise en charge est financée par les APG et est versée sous forme d’indemnités journalières. Elle s’élève à 80 % du revenu touché avant le congé, mais au maximum à 196 francs par jour. En parallèle, le parent bénéficie d’une protection contre le licenciement. Ses vacances ne peuvent pas être réduites.

 

Prestations transitoires Le référendum contre la nouvelle loi sur les prestations transitoires n’ayant pas abouti, plus rien ne s’oppose à l’introduction de cette nouvelle prestation. Le Conseil fédéral doit encore fixer la date d’entrée en vigueur, dans le courant 2021. Les personnes de 60 ans révolus ayant épuisé leurs indemnités de chômage pourront bénéficier d’une prestation transitoire avant de percevoir leur rente de vieillesse. Certaines conditions devront être encore remplies, comme avoir cotisé à l’AVS durant 20 ans au minimum et au moins 5 ans après avoir eu 50 ans. La personne ne devra en outre pas disposer d’une fortune supérieure à 50 000 francs (100 000 francs pour un couple).

La prestation transitoire sera calculée comme les prestations complémentaires (PC) en fonction des dépenses reconnues et des revenus du bénéficiaire. Son montant est toutefois plafonné à 2,25 fois le montant destiné à la couverture des besoins vitaux dans les PC : soit 43 762 francs par an pour une personne seule et 65 644 francs par an pour un couple marié (base de calcul 2020).

 

Assurance-maladie L’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie est adaptée afin d’inciter les assureurs-maladie à calculer les primes au plus juste et éviter des réserves excessives. Celles-ci se montaient en 2020 à 11 milliards de francs. Le but est que les assureurs recourent plus facilement à la réduction volontaire des réserves. En 2021, cette réduction devrait s’élever à 28 millions de francs. Combinés à la compensation des primes encaissées en trop, ce sont près de 211 millions qui devraient retourner aux assurés. La nouvelle ordonnance doit entrer en vigueur courant 2021.

 

Assurance-chômage L’entrée en vigueur de la révision partielle de l’assurance-chômage est aussi prévue courant 2021. Des mesures pour faciliter le chômage partiel seront notamment introduites. Une personne au chômage partiel ne sera par exemple plus obligée de chercher une occupation provisoire ou d’en accepter une durant la période de réduction de l’horaire de travail ou lors d’intempéries.

 

Principaux chantiers 2021

Réformes de la prévoyance vieillesse Après l’échec en 2017 de Prévoyance vieillesse 2020, le Conseil fédéral a décidé de réformer les 1er et 2e piliers de manière séparée. La réforme visant la stabilisation de l’AVS (AVS 21) est depuis fin août 2019 entre les mains du Parlement. Elle prévoit de relever l’âge de référence des femmes à 65 ans, avec des mesures de compensation, de flexibiliser davantage les départs à la retraite, ainsi que d’augmenter la TVA pour financer l’AVS. Les mesures de la réforme de la prévoyance professionnelle (LPP) devraient être connues d’ici la fin 2020 avec l’adoption du message par le Conseil fédéral.

 

Assurance-maladie : initiatives populaires et contre-projets Deux initiatives populaires visant à agir sur les primes maladie ont abouti : celle du PDC « Pour des primes plus basses » et celle du PS « Maximum 10 % du revenu pour les primes maladie ». Le Conseil fédéral leur oppose deux contre-projets indirects distincts. Les débats sur les initiatives et les contre-projets occuperont les Chambres fédérales ces prochaines années avant que le peuple ne doive se prononcer sur ces différents objets.

 

 

Article de Mélanie Sauvain, paru in Sécurité sociale CHSS n° 3, consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Développement continu de l’AI : ordonnances mises en consultation

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Développement continu de l’AI : ordonnances mises en consultation

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 04.12.2020 consultable ici

 

Le développement continu de l’assurance-invalidité (AI) apporte des améliorations en faveur des enfants et des jeunes ainsi que des personnes souffrant de troubles psychiques. L’objectif de la réforme est de mieux soutenir les personnes concernées afin de prévenir l’invalidité et de renforcer la réadaptation. Le Parlement a adopté la révision de la loi à l’été 2020 et son entrée en vigueur est prévue pour 2022. La mise en œuvre nécessite de nombreuses adaptations dans diverses ordonnances. Lors de sa séance du 04.12.2020, le Conseil fédéral a ouvert la procédure de consultation, qui durera jusqu’au 19.03.2021.

 

Les dispositions d’ordonnance concernent notamment les principales nouveautés exposées ci-après.

Renforcement des mesures de réadaptation professionnelle

Le développement continu de l’AI vise en particulier à soutenir de façon encore plus ciblée les enfants et les jeunes en situation de handicap ainsi que les personnes atteintes dans leur santé psychique, ceci afin de renforcer leur potentiel de réadaptation et d’améliorer leur aptitude au placement. A cette fin, un renforcement de la collaboration entre l’AI et les acteurs impliqués, en particulier les médecins traitants et les employeurs, sera notamment inscrit au niveau réglementaire. En outre, les mesures existantes et nouvelles en faveur des jeunes seront coordonnées et davantage orientées vers le marché primaire du travail.

 

Mise à jour de la liste des infirmités congénitales

La réforme inscrit dans la loi des critères clairs pour déterminer si une maladie est considérée comme une infirmité congénitale, et donc si l’AI prend en charge les coûts de son traitement. La liste des infirmités congénitales sera mise à jour. Les maladies qui peuvent aujourd’hui être traitées facilement seront à l’avenir prises en charge par l’assurance-maladie. À l’inverse, de nouvelles maladies, surtout des maladies rares, seront ajoutées à la liste et leurs frais de traitement seront remboursés par l’AI.

La tenue de la liste des infirmités congénitales sera désormais du ressort du Département fédéral de l’intérieur (DFI). L’ordonnance actuelle du Conseil fédéral sera donc remplacée par une ordonnance du département (OIC-DFI), ce qui facilitera la mise à jour régulière de la liste. Les critères d’admission des infirmités congénitales dans la liste seront définis en détail dans le règlement sur l’assurance-invalidité (RAI).

 

Remboursement de médicaments : création d’un centre de compétences

Pour les infirmités congénitales reconnues, l’AI prend aussi en charge les coûts des médicaments. Afin de simplifier la procédure et de concentrer les compétences techniques, une liste des spécialités sera créée pour l’AI (liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales, LS IC). Elle recensera les médicaments remboursés par l’AI ainsi que leur prix maximal. Pour être admis sur la liste, les médicaments devront faire l’objet d’un examen basé sur les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. La nouvelle liste des spécialités de l’AI remplacera l’actuelle liste des médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales (LMIC). Lorsqu’une personne assurée atteint l’âge de 20 ans, les médicaments remboursés par l’AI seront pris en charge dans la même mesure par l’assurance obligatoire des soins.

Un centre de compétences sera créé à l’Office fédéral de la santé publique pour la procédure d’admission et la tenue de la LS IC. En effet, l’office étant responsable de la liste des spécialités de l’assurance-maladie, il dispose déjà de l’expérience nécessaire en la matière.

 

Des mesures pour garantir la qualité et la transparence des expertises médicales

Dans le cadre du développement continu de l’AI, les mesures d’instruction et la procédure liée aux expertises médicales seront uniformisées pour toutes les assurances sociales. Lors de l’attribution de mandats d’expertise, l’assurance et la personne assurée devront se mettre d’accord sur un mandataire. En outre, les expertises deviendront plus transparentes : les entretiens entre experts et assurés feront désormais l’objet d’un enregistrement sonore, qui sera joint au dossier. En ce qui concerne l’AI en particulier, les offices AI tiendront une liste publique contenant des informations sur les experts auxquels ils font appel (nombre d’expertises effectuées, remboursements, incapacités de travail attestées, appréciations des expertises dans le cadre de décisions de justice).

Par ailleurs, les expertises bidisciplinaires seront désormais attribuées de manière aléatoire et uniquement à des centres d’expertises accrédités, comme c’est le cas aujourd’hui pour les expertises pluridisciplinaires. Afin de garantir la qualité des expertises, une commission extraparlementaire indépendante sera mise en place. Ses compétences et ses tâches seront définies au niveau réglementaire, tout comme les exigences relatives aux qualifications professionnelles des experts médicaux.

Plusieurs de ces mesures correspondent aux recommandations du rapport d’experts publié en octobre 2020 sur les expertises médicales dans l’assurance-invalidité.

 

Evaluation du taux d’invalidité : une réglementation plus claire

Avec l’introduction d’un système de rentes linéaire, l’exactitude du taux d’invalidité revêtira une plus grande importance. En effet, dans ce nouveau système, chaque point de pourcentage sera déterminant pour le calcul du montant de la rente. Afin d’accroître la sécurité juridique et l’uniformité, les principes essentiels de l’évaluation du taux d’invalidité seront désormais définis au niveau réglementaire et non plus par voie de directive. La réforme prévoit de nouvelles dispositions concernant les personnes travaillant à temps partiel, la comparaison du revenu réalisé avant la survenance de l’invalidité avec celui réalisable après, les personnes sans diplôme professionnel, les invalides précoces ou de naissance ainsi que les revenus particulièrement bas avant la survenance de l’invalidité. Ces nouveautés devraient profiter aux personnes assurées à différents égards.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 04.12.2020 consultable ici

Rapport explicatif pour la procédure de consultation du 04.12.2020 disponible ici

Modification du RAI consultable ici

Modification de l’OIC-DFI consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

La contribution d’assistance encourage l’autonomie : le rapport final confirme les résultats précédents

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La contribution d’assistance encourage l’autonomie : le rapport final confirme les résultats précédents

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 19.11.2020 consultable ici

 

La contribution d’assistance encourage la vie autonome et responsable ainsi que la participation sociale : c’est ce que révèle le rapport final sur cet instrument introduit en 2012. Les personnes en situation de handicap qui ont régulièrement besoin d’aide pour gérer le quotidien peuvent ainsi continuer à vivre à domicile de manière indépendante.

Le rapport final confirme les résultats des autres rapports publiés jusqu’ici. Près de 81% des bénéficiaires adultes de la contribution d’assistance ayant participé à l’enquête sont satisfaits, voire très satisfaits de cette prestation. Selon trois-quarts d’entre eux, la contribution d’assistance a amélioré leur qualité de vie et leur a permis d’accroître leur autonomie. 70% des adultes interrogés déclarent en outre que la charge incombant aux proches a diminué depuis qu’ils perçoivent une contribution d’assistance. Le rapport final fournit également un éclairage sur l’évolution de la demande et des coûts, sur le montant et l’utilisation de la contribution d’assistance ainsi que sur les caractéristiques du groupe cible. Ce travail de recherche a été réalisé en collaboration étroite avec des représentants des offices AI et de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux des affaires sociales (CDAS).

 

Évolution de la demande et des coûts

Depuis l’introduction de la contribution d’assistance, le nombre de bénéficiaires a augmenté de façon constante. En 2019, 2612 adultes et 696 mineurs ont perçu une contribution d’assistance de l’assurance-invalidité, un résultat légèrement inférieur aux prévisions, qui tablaient sur 3000 adultes. Les coûts annuels d’environ 47 millions de francs avancés dans le message concernant les bénéficiaires adultes étaient par contre déjà dépassés en 2017 et n’ont cessé d’augmenter depuis lors. En 2019, le coût des prestations a atteint 63 millions de francs.

 

Réalisation des objectifs et taux de satisfaction

Selon la plupart des bénéficiaires de la contribution d’assistance, les objectifs de la mesure sont atteints. Ils estiment qu’elle encourage l’autonomie, la responsabilité et la participation sociale, et qu’elle leur offre la possibilité de vivre à domicile malgré un handicap. De plus, elle permet de décharger les proches. Une claire majorité des 1906 bénéficiaires adultes ayant participé à l’enquête sont satisfaits, voire très satisfaits de la contribution d’assistance. Les propositions d’amélioration ont trait principalement à la réduction de la charge administrative liée à la prestation.

 

Quelles sont les prochaines étapes ?

Le présent rapport final marque la fin de l’évaluation globale qui a porté sur plusieurs années. Un monitoring interne à l’OFAS permettra à l’avenir d’observer et d’analyser les paramètres centraux de la prestation. Des indicateurs relatifs à la mesure seront en outre repris dans la statistique standard de l’OFAS.

Diverses propositions d’amélioration, notamment dans le domaine du conseil et des montants du forfait de nuit, seront également reprises dans les travaux de mise en œuvre du Développement continu de l’AI.

 

___________________

Introduite le 01.01.2012 à l’entrée en vigueur de la 6e révision de la loi sur l’assurance-invalidité, la contribution d’assistance a depuis lors fait l’objet d’évaluations approfondies. Durant cette période, 3466 adultes ont perçu au moins une fois une contribution d’assistance.

Depuis mai 2013, un questionnaire a été envoyé à 3876 bénéficiaires, dont 3056 adultes et 820 mineurs, pour s’enquérir de leurs expériences en la matière. Le taux de participation des adultes s’est élevé à 62% (1906 réponses), celui des mineurs à 67% (553 réponses).

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Communiqué de presse de l’OFAS du 19.11.2020 consultable ici

Rapport de recherche de l’OFAS no 16/20 « Evaluation Assistenzbeitrag 2012-2019 » (en allemand, avec résumés en français, en italien et en anglais) disponible ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_153/2020 (f) du 09.10.2020 – Taux d’invalidité – Assuré plâtrier indépendant – 16 LPGA / Revenu sans invalidité d’une personne de condition indépendante – Activité d’indépendant de 7 mois avant l’accident / Revenu sans invalidité déterminé selon l’ESS (T17)

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_153/2020 (f) du 09.10.2020

 

Consultable ici

 

Taux d’invalidité – Assuré plâtrier indépendant / 16 LPGA

Revenu sans invalidité d’une personne de condition indépendante – Activité d’indépendant de 7 mois avant l’accident

Revenu sans invalidité déterminé selon l’ESS (T17)

 

Assuré, né en 1971, a d’abord travaillé comme salarié jusqu’en mai 2014, puis en qualité de plâtrier indépendant dès juin 2014. Le 15.01.2015, il s’est blessé à la main droite et a subi une incapacité totale de travail dans sa profession de plâtrier.

Dépôt d’une demande de prestations AI en juin 2016. L’office AI alloué à l’assuré une rente entière d’invalidité du 01.12.2016 au 31.05.2017. L’administration a retenu que si l’incapacité de travail restait totale dans l’activité habituelle de plâtrier, la capacité de travail était en revanche entière à compter du 07.02.2017 dans une activité adaptée. Comparant un revenu sans invalidité de 73’744 fr. 92 en 2017, établi selon l’ESS (table T17, ligne 71, métiers qualifiés du bâtiment et assimilés, sauf électriciens, niveau de compétences 2), avec un revenu d’invalide de 65’699 fr. 56, également calculé selon l’ESS (table TA1, niveau de compétences 1), l’office AI a fixé le taux d’invalidité à 11%.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 117/18 – 21/2020 – consultable ici)

La juridiction cantonale a constaté qu’un revenu de 85’300 fr. afférent à la période de juin à décembre 2014 avait été inscrit sur le compte individuel de l’assuré en tant que personne de condition indépendante, tandis que l’autorité fiscale avait retenu un revenu de 77’188 fr. pour l’année 2014 provenant de l’activité indépendante. Pour les juges cantonaux, cette activité avait débuté à un rythme très soutenu, offrant à l’assuré une rémunération équivalant à un peu plus du double de ce qu’il avait obtenu comme salarié durant les années précédentes. Comme le succès aurait perduré sans atteinte à la santé, il se justifiait d’annualiser les revenus d’une activité qui n’avait été que partielle et qui aurait procuré des revenus supérieurs si l’exercice 2014 avait été complet. Le Tribunal cantonal a dès lors admis qu’il n’y avait pas lieu de s’écarter de la règle de principe selon laquelle les revenus effectivement réalisés sont à prendre en compte. Dans le cas d’espèce, sur la base de six mois entiers d’activité indépendante (de juin à décembre 2014) qui ont procuré une rémunération brute de 85’375 fr. (soumise aux cotisations dues en tant qu’indépendant), les juges cantonaux ont extrapolé ce montant sur l’année entière et fixé la rétribution à 170’749 fr. 99 pour 2014. Comparant ce revenu sans invalidité au revenu d’invalide de 65’699 fr. 56, ils ont fixé le taux d’invalidité à 62%, ce qui ouvrait le droit à trois quarts de rente à partir du 01.06.2016.

Par jugement du 27.01.2020, admission du recours par le tribunal cantonal et octroi d’une rente entière d’invalidité du 01.12.2016 au 31.05.2017 puis de trois quarts de rente à compter du 01.06.2017.

 

TF

Pour déterminer le revenu sans invalidité, on rappellera qu’il faut établir ce que l’assuré aurait, au degré de la vraisemblance prépondérante, réellement pu obtenir au moment déterminant s’il n’était pas devenu invalide. Le revenu sans invalidité doit être évalué de la manière la plus concrète possible. C’est pourquoi il se déduit en principe du salaire réalisé en dernier lieu par l’assuré avant l’atteinte à la santé en posant la présomption qu’il aurait continué d’exercer son activité sans la survenance de son invalidité. Pour les personnes de condition indépendante, on peut se référer aux revenus figurant dans l’extrait du compte individuel de l’AVS (arrêts 8C_661/2018 du 28 octobre 2019 consid. 3.2.2, 9C_771/2017 du 29 mai 2018 consid. 3.6). En effet, l’art. 25 al. 1 RAI établit un parallèle entre le revenu soumis à cotisation à l’AVS et le revenu à prendre en considération pour l’évaluation de l’invalidité ; le parallèle n’a toutefois pas valeur absolue (arrêt 8C_748/2008 du 10 juin 2009 consid. 5.2.1).

A ce sujet, on rappellera que le revenu réalisé avant l’atteinte à la santé ne pourra pas être considéré comme une donnée fiable, notamment lorsque l’activité antérieure était si courte qu’elle ne saurait constituer une base suffisante pour la détermination du revenu sans invalidité (cf. ATF 135 V 59 consid. 3.4.6 p. 64; arrêt 9C_658/2015 du 9 mai 2016 consid. 5.1.1). Le cas échéant, on pourra se fonder sur le revenu moyen d’entreprises similaires (cf. arrêt 9C_474/2016 du 8 février 2017 consid. 4), ou sur les statistiques de l’ESS (cf. arrêt 9C_111/2009 du 21 juillet 2009 consid. 3.1).

 

En se référant à l’arrêt I 22/06 du 19 janvier 2007, l’office AI soutient que lorsqu’un assuré est atteint dans sa santé peu de temps après le début de son activité indépendante, il convient de se référer à des données statistiques afin d’établir le revenu sans invalidité, car dans un tel cas de figure, les résultats d’exploitation obtenus sur une durée de quelques mois ne permettent pas de fixer de manière fiable le revenu qui aurait pu être réalisé sans atteinte à la santé. A cet égard, les considérants de l’instance cantonale sur le potentiel de développement du marché et de l’entreprise de l’assuré lui paraissent insoutenables et relèveraient de simples affirmations dont il ignore sur quoi elles reposent. Les taxations fiscales, les décisions de cotisations personnelles, le compte individuel ainsi que la comptabilité de l’entreprise ne permettraient pas d’aboutir à de telles conclusions, ni de déterminer le revenu correspondant à l’activité indépendante sans la survenance de l’atteinte à la santé. L’office AI est aussi d’avis qu’il est arbitraire de transformer le revenu global en revenu mensuel puis de le multiplier par douze (pour obtenir le revenu annuel de 170’749 fr. 99), car cette méthode méconnaît le fonctionnement d’une entreprise du bâtiment ; en outre, l’activité indépendante n’a pas été exercée durant seulement six mois, mais sept mois en 2014 selon le compte individuel, voire huit mois d’après les documents émanant de l’assureur-accidents.

 

Les constatations de l’autorité précédente relatives aux revenus inscrits sur le compte individuel de l’assuré pour l’année 2014 sont manifestement inexactes et doivent être rectifiées et complétées d’office. En effet, s’il ressort de l’extrait du compte individuel que des revenus de 85’300 fr. (60’000 + 25’300) afférents à l’activité indépendante ont été portés en compte pour la période courant de juin à décembre 2014, il apparaît aussi qu’un montant de 49’643 fr. a été extourné pour cette activité indépendante en 2014 (cf. ch. 2403 des Directives de l’OFAS concernant le certificat d’assurance et le compte individuel). La soustraction aboutit à un revenu de l’activité indépendante de 35’657 fr. (85’300 – 49’643) pour cette année-là. En comparant ce revenu de 35’657 fr. avec le revenu d’invalide non contesté de 65’699 fr. 56, le droit à la rente serait ainsi d’emblée exclu, même si l’on extrapolait le montant de 35’657 fr. (correspondant à une période de sept mois) sur toute l’année 2014 et que l’on tienne compte ainsi d’un revenu de 61’126 fr. 30 (pour autant que ce procédé fût admissible).

Par ailleurs, aucune donnée fiable ne ressort des comptes d’exploitation et de pertes et profits de l’entreprise de l’assuré qui ont été versés au dossier. Au demeurant, l’assuré avait fait valoir, dans son recours cantonal, que pour pouvoir faire le calcul de son invalidité, « le montant de CHF 14’229.00 déclaré en tant que revenu brut en tant qu’indépendant vaut pour les mois de juin 2014 à janvier 2015. Partant, c’est une moyenne de CHF 1’778.60 par mois ». En pareilles circonstances et compte tenu de la brièveté de cette activité, celle-ci ne saurait constituer une base suffisante pour la détermination du revenu sans invalidité. C’est ainsi à juste titre que l’office AI l’a établi sur la base de données statistiques dont le bien-fondé n’est pas remis en cause en tant que tel.

A cet égard, on remarquera que le revenu sans invalidité de 73’744 fr. 92 retenu par l’office AI est légèrement inférieur à la moyenne des revenus qui ressortent du compte individuel de l’assuré pour les cinq années précédant l’atteinte à la santé (2010: 80’352 fr.; 2011: 83’999 fr.; 2012: 77’094 fr.; 2013: 75’563 fr.; 2014: 60’074 fr.), soit 75’416 fr. 40. Si l’on comparait ce revenu avec le revenu d’invalide de 65’699 fr. 56, le taux d’invalidité serait alors de 13%, de sorte que l’issue du litige serait inchangée.

Vu ce qui précède, le taux d’invalidité de 11% retenu par l’office AI apparaît conforme au droit, de sorte qu’il a nié à juste titre le droit à la rente postérieurement au 31.05.2017.

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annule le jugement cantonal et confirme la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_153/2020 consultable ici