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Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_418/2018 (f) du 12.07.2019 – Notion de l’accident – Critère du facteur extérieur – 4 LPGA / « Accident médical » – Notion d’erreur médical niée

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_418/2018 (f) du 12.07.2019

 

Consultable ici

 

Notion de l’accident – Critère du facteur extérieur / 4 LPGA

« Accident médical » – Notion d’erreur médical niée

 

Assuré, né en 1986, a subi le 09.01.2013 ostéotomie bi-maxillaire et une génioplastie en raison d’une difformité maxillo-faciale. Cette intervention, prise en charge par l’assurance-maladie, a été effectuée par le docteur C.__, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale. Elle a été suivie, dans la nuit du 11.01.2013 au 12.01.2013, d’un arrêt respiratoire qui a nécessité une intubation, un transfert aux soins intensifs puis une mise sous coma barbiturique. A sa sortie de l’hôpital, le 12.04.2013, les médecins ont posé le diagnostic principal d’encéphalopathie anoxique compliquée d’un état de mal épileptique avec syndrome de Lance-Adams, ataxie à la marche avec chutes à répétition sur myoclonies d’action et syndrome d’effrayement avec troubles mixtes de la personnalité.

L’assuré a requis l’octroi de prestations de l’assurance-accidents pour les suites de ces complications post-opératoires. L’assurance-accidents a refusé de prendre en charge l’atteinte à la santé, motif pris qu’à défaut d’une violation grossière et extraordinaire des règles de l’art, l’intervention du 09.01.2013 et ses complications post-opératoires ne constituaient pas un accident.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2018 9 – consultable ici)

La cour cantonale a considéré que, malgré les complications soudaines survenues après l’intervention chirurgicale, en l’espace de quelques heures, dans la nuit du 11.01.2013 au 12.01.2013, la succession des événements ne constitue toutefois pas un facteur extérieur extraordinaire en dépit de son caractère spectaculaire. D’une part, les juges cantonaux sont d’avis que l’opération, qui n’était pas, en soi, particulièrement risquée, s’est déroulée de façon tout à fait satisfaisante. D’autre part, aucun des rapports médicaux versés au dossier ne permet de retenir la commission d’une erreur médicale crasse dans la surveillance et les soins post-opératoires. La cour cantonale considère que les complications survenues dans la phase post-opératoire sont susceptibles de survenir dans les suites de tout acte médical et que l’œdème du visage constitue un aléa thérapeutique qui n’engage pas la responsabilité des médecins. Quant au médecin de l’assurance-accident, il indique que les éléments permettant de suspecter une prise en charge insuffisante du point de vue non médical entre le moment où l’assuré s’est présenté au bureau des infirmières pour recevoir de l’aide et le moment où l’anesthésiste a été appelé n’autorisent pas à retenir une attitude irresponsable ni un comportement violant de manière crasse les règles de l’art, même si l’on peut y voir une considération insuffisante de la gravité de la situation conduisant à la mise en œuvre de mesures inadéquates.

Par jugement du 23.04.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assurance-accidents est en principe tenue d’allouer ses prestations en cas d’accident professionnel ou non professionnel (art. 6 al. 1 LAA). Est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). La notion d’accident se décompose ainsi en cinq éléments ou conditions, qui doivent être cumulativement réalisés: une atteinte dommageable, le caractère soudain de l’atteinte, le caractère involontaire de l’atteinte, le facteur extérieur de l’atteinte, enfin, le caractère extraordinaire du facteur extérieur. Il suffit que l’un d’entre eux fasse défaut pour que l’événement ne puisse pas être qualifié d’accident (ATF 129 V 402 consid. 2.1 p. 404 et les références).

Le point de savoir si un acte médical est comme tel un facteur extérieur extraordinaire doit être tranché sur la base de critères médicaux objectifs. Le caractère extraordinaire d’une telle mesure est une exigence dont la réalisation ne saurait être admise que de manière sévère. Il faut que, compte tenu des circonstances du cas concret, l’acte médical s’écarte considérablement de la pratique courante en médecine et qu’il implique de ce fait objectivement de gros risques (ATF 121 V 35 consid. 1b p. 38; 118 V 283 consid. 2b p. 284). Le traitement d’une maladie en soi ne donne pas droit au versement de prestations de l’assureur-accidents, mais une erreur de traitement peut, à titre exceptionnel, être constitutive d’un accident, dès lors qu’il s’agit de confusions ou de maladresses grossières et extraordinaires, voire d’un préjudice intentionnel, avec lesquels personne ne comptait ni ne devait compter. La notion d’erreur médicale ne saurait en effet être étendue à toute faute du médecin, au risque de faire jouer à l’assurance-accidents le rôle d’une assurance de la responsabilité civile des fournisseurs de prestations médicales (arrêt 8C_234/2008 du 31 mars 2009 consid. 3.2, in SVR 2009 UV n° 47 p. 166). La question de l’existence d’un accident sera tranchée indépendamment du point de savoir si l’infraction aux règles de l’art dont répond le médecin entraîne une responsabilité (civile ou de droit public). Il en va de même à l’égard d’un jugement pénal éventuel sanctionnant le comportement du médecin (ATF 121 V 35 consid. 1b précité p. 39 et les références).

Pour répondre aux conditions de la notion juridique de l’accident, l’atteinte à la santé doit trouver son origine dans un facteur extérieur, c’est-à-dire qu’elle doit résulter d’une cause exogène au corps humain. Cet élément, qui s’oppose à la cause interne qui caractérise la maladie, permet de distinguer ces deux éventualités. La cause extérieure peut être d’origine mécanique (un choc, une chute, etc.), électrique (une électrocution, p. ex.), chimique (l’émanation de vapeurs toxiques, p. ex.), thermique (une explosion, une brûlure provoquée par de l’eau bouillante ou des jets de vapeur, etc.) ou encore ionisante (des radiations, p. ex.) (STÉPHANIE PERRENOUD, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, [Dupont/Moser-Szeless éd.], 2018, n. 19 ad art. 4 LPGA; voir également JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd., n. 88 p. 921; ANDRÉ NABOLD, Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, [Hürzeler/Kieser éd.], 2018, ad art. 6 LAA, n. 20 ss). Un événement qui se produit à l’intérieur du corps (processus biologique, physiologique ou psychique), tel qu’une hémorragie cérébrale, un infarctus du myocarde ou encore la rupture d’une prothèse défectueuse de la hanche qui survient en l’absence de tout événement extérieur anormal (ATF 142 V 219) ne saurait être considéré comme un accident, faute de cause extérieure (STÉPHANIE PERRENOUD, op. cit., n. 22 ad art. 4 LPGA).

 

L’assuré soutient que le spécialiste en chirurgie maxillo-faciale a commis non pas une erreur d’appréciation à la suite d’une subite détérioration de son état de santé, mais bien plutôt qu’il est resté passif durant plus de deux jours face à une situation connue (pression de l’œdème sur les voies aériennes supérieures) et un risque évident (difficulté, gêne, puis détresse respiratoire et, enfin, arrêt). Aussi la cour cantonale devait-elle retenir que l’existence d’une erreur médicale grossière imputable au spécialiste en chirurgie maxillo-faciale ou au personnel infirmier de l’hôpital était établie et que durant la phase post-opératoire, l’assuré avait subi un accident au sens des art. 4 LPGA et 6 al. 1 LAA. Selon l’assuré, devant le risque prévisible d’une augmentation de l’œdème, le médecin aurait dû mettre en place une surveillance constante du patient, voire organiser un transfert dans le secteur des soins continus afin d’instaurer une assistance respiratoire. Se référant à un arrêt du Tribunal fédéral des assurances U 56/01 du 18 juillet 2003 (RAMA 2003 n° U 492 p. 371), l’assuré invoque une violation des art. 4 LPGA et 6 al. 1 LAA en tant que la cour cantonale a nié qu’une omission pût constituer un accident. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que le critère du caractère extraordinaire de l’atteinte était réalisé dans un cas où, lors du retrait d’un cathéter vésical posé en raison d’une rétention urinaire, le médecin traitant n’avait pas vérifié s’il était complet, de sorte qu’une section d’une longueur importante (19 cm, soit près de la moitié de la longueur totale) était resté dans le corps du patient et avait entraîné des complications sous la forme d’une hématurie douloureuse. L’assuré infère de cette pratique qu’en l’occurrence, l’accident réside dans l’omission du docteur C.__ de mettre en œuvre des mesures médicales devant l’apparition de l’œdème entraînant une compression des voies aériennes supérieures sur une période de plus de cinquante heures.

Selon le TF : En l’occurrence, le parallèle établi par l’assuré entre l’omission reprochée au spécialiste en chirurgie maxillo-faciale durant la phase post-opératoire et l’état de fait ayant conduit à l’arrêt U 56/01 n’est pas pertinent. Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral des assurances a jugé que l’omission du médecin traitant de vérifier si le cathéter retiré était complet remplissait les conditions de la notion d’accident, notamment parce que la partie du cathéter restée dans la vessie constituait une cause exogène au corps humain, à l’origine d’une atteinte dommageable sous la forme d’une hématurie douloureuse. Or, en l’espèce, il n’y a pas de motif d’admettre que l’œdème ayant entraîné une compression des voies aériennes supérieures est le résultat d’une violation grossière des règles de l’art médical. En revanche, il est incontestable que ces complications apparues dans la phase post-opératoire sont survenues en l’absence de toute cause exogène au corps humain. A défaut d’un facteur extérieur, elles ne sauraient dès lors être qualifiées d’accident, sans qu’il soit nécessaire d’examiner si les autres conditions posées à l’art. 4 LPGA sont réalisées (voir p. ex. arrêt 8C_235/2018 du 16 avril 2019 consid. 6.3).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_418/2018 consultable ici

 

 

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Les assurances sociales pourront reprendre les observations à partir du 01.10.2019

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Les assurances sociales pourront reprendre les observations à partir du 01.10.2019

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 30.08.2019 consultable ici

 

Les dispositions de loi et d’ordonnance relatives à l’observation des assurés entreront en vigueur le 01.10.2019. Ces bases sont nécessaires pour permettre aux assurances sociales de procéder de nouveau à des observations dans les cas fondés.

Le 25.11.2018, une nette majorité des votants s’est prononcée en faveur de l’inscription dans la loi sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) de deux nouveaux articles concernant la surveillance des assurés. Le 07.06.2019, le Conseil fédéral a adopté les dispositions d’exécution à inscrire dans l’ordonnance (OPGA). Néanmoins, trois recours concernant cette votation avaient été déposés devant le Tribunal fédéral, ce qui empêchait l’entrée en vigueur des bases légales. Le Tribunal fédéral ayant rejeté les recours, le résultat de la votation a pu être validé. Les nouvelles dispositions de loi et d’ordonnance relatives à l’observation des assurés entreront donc en vigueur le 1er octobre. À compter de cette date, les assurances sociales pourront donc de nouveau procéder à des observations dans les cas fondés.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 30.08.2019 consultable ici

Informations complémentaires sur l’observation des assurés par les assurances sociales disponibles ici (site de l’OFAS)

Modification de la LPGA (Base légale pour la surveillance des assurés) publiée au RO 2019 2829 du 10.09.2019

Modification de l’OPGA publiée au RO 2019 2833 du 10.09.2019

 

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1C_389/2018, 1C_543/2018, 1C_649/2018 (d) du 08.08.2019, destiné à la publication – Votation sur la surveillance des assurés : recours rejeté

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Arrêt du Tribunal fédéral 1C_389/2018, 1C_543/2018, 1C_649/2018 (d) du 08.08.2019, destiné à la publication

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 28.08.2019 disponible ici

 

Votation sur la surveillance des assurés : recours rejeté

 

Le Tribunal fédéral a rejeté un recours de l’association « Référendum contre les espions des assurances » (« Referendum gegen Versicherungsspitzelei ») en lien avec la votation fédérale sur la surveillance des assurés. Il s’agissait de juger deux documents publiés avant la votation par l’Office des assurances sociales (OFAS) et par la Caisse nationale suisse d’assurance en cas d’accidents (Suva).

En 2018, l’Assemblée fédérale a décidé de modifier la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) sous le titre « Base légale pour la surveillance des assurés ». L’association « Référendum contre les espions des assurances » a lancé avec succès un référendum contre cette modification légale. Dans le contexte de la votation, l’OFAS a publié sur son site Internet un document intitulé « Questions et réponses : Base légale pour la surveillance des assurés ». La Suva a mis en ligne sur son site Internet un document intitulé « Clarification des faits concernant la base légale pour la surveillance des assurés ». Le 25.11.2018, le projet de loi a été accepté en votation populaire par 64,7% des voix. L’association « Référendum contre les espions des assurances » (« Referendum gegen Versicherungsspitzelei ») a déposé, déjà avant la votation, deux recours au Tribunal fédéral et en a interjeté un troisième après la votation. Elle a demandé en particulier l’annulation de la votation.

Le Tribunal fédéral rejette le recours concernant les documents de l’OFAS et de la Suva et n’entre pas en matière sur les autres. Il découle de l’art. 34 al. 2 Cst. un devoir pour les autorités de fournir aux citoyens des informations correctes et de faire preuve d’une certaine retenue, dans le contexte d’une votation. Il existe aussi de telles limitations pour des entreprises qui, comme la Suva, se trouvent directement ou indirectement sous l’influence déterminante d’une collectivité publique. Dans son document « Questions et réponses », l’OFAS a informé les citoyens intéressés avec retenue, compte tenu de la forme et des termes utilisés. En tout cas, du point de vue des informations supplémentaires publiées sur son site Internet, le document ne représente pas une intervention inadmissible dans la campagne référendaire. La Suva était habilitée à prendre position avec la retenue exigée en tant qu’établissement de droit public de la Confédération particulièrement touché par la votation. En tant qu’entreprise particulièrement touchée, elle n’était pas tenue de garantir la neutralité politique. Pour l’essentiel, la Suva a représenté de manière objective ses intérêts dans le document « Clarification des faits » pris dans son ensemble, malgré le titre et la forme choisis. Même si l’on était arrivé à la conclusion que le document de la Suva n’était pas conforme au principe de l’objectivité, une autre issue du scrutin n’aurait pas sérieusement pu être prise en compte, vu le résultat clair. Le Tribunal fédéral n’est pas entré en matière sur les recours en lien avec le message explicatif du Conseil fédéral. En effet, celui-ci ne peut pas faire directement l’objet d’un recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt 1C_389/2018, 1C_543/2018, 1C_649/2018 consultable ici

 

 

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Remplacement du Tarmed : Le TARDOC a été remis au Conseil fédéral

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Le TARDOC a été remis au Conseil fédéral

 

Communiqué de presse du 12.07.2019 consultable ici

 

Après plus de trois ans et demi de travaux, la nouvelle structure tarifaire ambulatoire TARDOC de l’organisation tarifaire commune ats-tms SA est prête. Elle remplacera le TARMED. Les partenaires tarifaires, la FMH et curafutura, ont remis le TARDOC au Conseil fédéral pour approbation en vue d’une entrée en vigueur au 01.01.2021.

 

Depuis 2004, les prestations médicales ambulatoires sont facturées avec le TARMED, qui reprend toutes les prestations ambulatoires du médecin. Le TARMED est désormais dépassé et sa révision était devenue inévitable.

Qu’est-ce qui est nouveau ?

Il s’est avéré extrêmement difficile d’élaborer une structure tarifaire acceptable et susceptible de faire le consensus entre les partenaires tarifaires. Les modèles de coûts utilisés ont été adaptés au niveau actuel de la médecine, de la technique médicale et des coûts de personnel d’aujourd’hui. La durée de traitement des différentes prestations a été actualisée. Les progrès de la médecine et les avancées technologiques ont réduit le temps de nombreux examens et ouvert la voie à de nouvelles prestations. La professionnalisation rapide du personnel paramédical de ces 20 dernières années s’est aussi traduite par de nouvelles prestations, inexistantes dans le TARMED actuel. La structure tarifaire a donc été simplifiée. Les prestations purement stationnaires ont été supprimées et le catalogue de prestations réduit de 4600 à près de 2700 positions. Enfin, les règles d’application et de facturation ont été redéfinies en concertation avec les sociétés de discipline médicale.

Quelles sont les prochaines étapes ?

La FMH et curafutura ont remis la structure tarifaire TARDOC au Conseil fédéral. La CTM n’est pas tenue de déposer une demande.

La FMH et curafutura adhèrent au principe de la neutralité des coûts conformément à l’article 59c, al. 1, let. c OAMal. Les fournisseurs de prestations et les assureurs ont toutefois une approche différente sur la manière de mettre en œuvre la transition neutre en termes de coûts entre le TARMED et le TARDOC. Les deux versions diffèrent uniquement sur le nombre de points tarifaires.

La structure tarifaire TARDOC peut être consultée sur le lien suivant : https://tardoc.ats-tms.ch/

 

À propos d’ats-tms SA

ats-tms SA a été fondée en 2016 avec l’objectif d’élaborer une structure tarifaire révisée des prestations médicales ambulatoires et de poursuivre son développement en continu. Elle réunit l’association des assureurs-maladie curafutura, la Fédération des médecins suisses (FMH) et la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM).

 

 

Communiqué de presse du 12.07.2019 consultable ici

 

 

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8C_605/2018, 8C_639/2018 (f) du 22.05.2019 – Délimitation de l’objet du litige dans le cadre d’un recours au tribunal cantonal / Différentiation entre l’objet de la contestation et l’objet du litige / Pas de lien de connexité entre le droit à une rente d’invalidité et le droit à une IPAI – Entrée en force partielle de la décision

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_605/2018, 8C_639/2018 (f) du 22.05.2019

 

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Délimitation de l’objet du litige dans le cadre d’un recours au tribunal cantonal

Différentiation entre l’objet de la contestation et l’objet du litige

Pas de lien de connexité entre le droit à une rente d’invalidité et le droit à une IPAI – Entrée en force partielle de la décision

 

Assuré, né en 1957, menuisier d’atelier, a subi le 24.12.2010 une lésion transfixiante de la coiffe des rotateurs de l’épaule gauche lors d’une chute survenue alors qu’il promenait son chien. Il a repris son activité professionnelle dès le 09.02.2011 à hauteur de 70% en raison de la persistance des douleurs. Le 07.06.2011, il a été victime d’une tendinopathie rupturée antéro-supérieure de la coiffe des rotateurs de l’épaule droite lors d’une chute sur son lieu de travail.

Après instruction et examens par le médecin-conseil, le taux de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité (IPAI) découlant de l’accident a été estimé à 25%. S’agissant de la capacité de travail, l’assuré disposait d’une capacité de travail nulle dans son ancienne activité, mais entière et sans baisse de rendement dans une activité adaptée aux limitations fonctionnelles suivantes: pas de port de charges de plus de 3-4 kg, aucun soulèvement de charges en dessus de l’horizontale ou avec les bras tendus, ni de mouvements de rotation répétitifs, pas de travail avec des machines générant des vibrations et pas d’utilisation d’échafaudages.

Par décision confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a alloué à l’assuré une rente d’invalidité fondée sur un taux d’incapacité de gain de 20% à partir du 01.01.2017, ainsi qu’une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 25%.

 

Procédure cantonale

L’assuré a déféré la décision au tribunal cantonal, en concluant à l’octroi d’une rente basée sur un taux d’invalidité de 65%.

Par jugement du 30.07.2018, la cour cantonale a partiellement admis le recours, en reconnaissant le droit de l’assuré à une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 35%. Elle a confirmé la décision sur opposition pour le surplus.

 

TF

Invoquant la violation de l’art. 61 let. d LPGA et une constatation erronée des faits (art. 97 al. 2 LTF), l’assurance-accidents reproche à la juridiction cantonale d’avoir modifié à la hausse le taux de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité de 25% à 35% alors que cette question n’était plus litigieuse. Elle fait en effet valoir que par son recours, l’assuré avait délimité l’objet de la contestation devant la juridiction cantonale à la question du droit à la rente uniquement; il n’avait pris aucune conclusion sur l’IPAI et avait expressément conclu à l’annulation partielle de la décision sur opposition et à l’octroi d’une rente basée sur un taux d’invalidité de 65%. Aussi, la juridiction cantonale avait-elle statué sur un point non litigieux, non soumis à son autorité, sans lien avec l’objet du litige et entré en force, de sorte que son jugement doit être annulé sur ce point. L’assurance-accidents soutient au demeurant que si la cour cantonale entendait dépasser le cadre fixé par les conclusions des parties en modifiant à la hausse le taux de l’indemnité, au détriment de l’assureur-accidents, elle devait dans tous les cas lui donner l’occasion de se déterminer. En omettant de le faire, elle avait violé son droit d’être entendue.

L’objet du litige dans la procédure administrative subséquente est le rapport juridique qui – dans le cadre de l’objet de la contestation déterminé par la décision – constitue, d’après les conclusions du recours, l’objet de la décision effectivement attaqué. D’après cette définition, l’objet de la contestation et l’objet du litige sont identiques lorsque la décision administrative est attaquée dans son ensemble. En revanche, lorsque le recours ne porte que sur une partie des rapports juridiques déterminés par la décision, les rapports juridiques non contestés sont certes compris dans l’objet de la contestation, mais non pas dans l’objet du litige (ATF 131 V 164 consid. 2.1 p. 164; 125 V 413 consid. 1b et 2 p. 414 et les références citées). Les questions qui – bien qu’elles soient visées par la décision administrative et fassent ainsi partie de l’objet de la contestation – ne sont plus litigieuses, d’après les conclusions du recours, et qui ne sont donc pas comprises dans l’objet du litige, ne sont examinées par le juge que s’il existe un rapport de connexité étroit entre les points non contestés et l’objet du litige (ATF 122 V 242 consid. 2a p. 244; 117 V 294 consid. 2a p. 295; 112 V 97 consid. 1a p. 99; 110 V 48 consid. 3c p. 51 et les références; voir également ATF 122 V 34 consid. 2a p. 36).

En l’occurrence, en statuant – par sa décision confirmée sur opposition – sur le droit à une rente d’invalidité d’une part, et le droit à une indemnité pour atteinte à l’intégrité d’autre part, l’assurance-accidents a statué sur deux rapports juridiques distincts sans lien de connexité (cf. notamment arrêt 8C_451/2009 du 18 août 2010 consid. 1.2). Dans la mesure où le recours formé par l’assuré devant la juridiction cantonale ne portait que sur la question de la rente, à l’exclusion de la question de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité, la décision litigieuse était entrée en force sur ce point et les premiers juges ne pouvaient pas examiner cette question de leur propre chef. En étendant la procédure à la question de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité, la juridiction cantonale a par conséquent violé le droit fédéral.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_605/2018, 8C_639/2018 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_401/2018 (f) du 16.05.2019 – Revenu sans invalidité –Indemnité de vacances et indemnité pour jours fériés – Détails du calcul – 16 LPGA / Revenu d’invalide – Procédure cantonale – Demande de production de nouvelles DPT vs références aux données de l’ESS – Rappel de la jurisprudence

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_401/2018 (f) du 16.05.2019

 

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Revenu sans invalidité – Année de référence – Indemnité de vacances et indemnité pour jours fériés – Détails du calcul / 16 LPGA

Revenu d’invalide – Procédure cantonale – Demande de production de nouvelles DPT vs références aux données de l’ESS – Rappel de la jurisprudence

 

Assuré, né en 1975, maçon, a été victime, le 06.12.2012, d’une chute sur un chantier, laquelle a entraîné une fracture-arrachement au niveau de la pointe de la malléole externe droite. Dans un rapport du 26.11.2013, le médecin-conseil, spécialiste en chirurgie orthopédique, a indiqué que l’assuré était à même d’exercer une activité professionnelle à plein temps pour autant qu’elle ne nécessite pas des travaux en terrains instables, le port de charges moyennes à lourdes et que l’utilisation d’échelles et d’échafaudages soit évitée. Par la suite, l’assuré a bénéficié de mesures de réadaptation professionnelle de l’assurance-invalidité sous la forme d’une formation de gestionnaire de stocks et d’un stage pratique.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a nié le droit de l’assuré à une rente d’invalidité, motif pris que le taux d’invalidité (5%) était insuffisant pour ouvrir droit à une telle prestation.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/351/2018 – consultable ici)

Par jugement du 24.04.2018, admission du recours par le tribunal cantonal, annulation de la décision sur opposition et reconnaissance du droit de l’assuré à une rente d’invalidité fondée sur un taux de 15% à compter du 01.06.2016.

 

TF

Revenu sans invalidité

Selon l’art. 18 al. 1 LAA, l’assuré a droit à une rente d’invalidité s’il est invalide (art. 8 LPGA) à 10% au moins par suite d’un accident. Est réputée invalidité l’incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée (art. 8 al. 1 LPGA). Pour évaluer le taux d’invalidité, le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il n’était pas invalide est comparé avec celui qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré (art. 16 LPGA). La comparaison des revenus s’effectue, en règle générale, en chiffrant aussi exactement que possible les montants de ces deux revenus et en les confrontant l’un avec l’autre, la différence permettant de calculer le taux d’invalidité (méthode générale de comparaison des revenus; ATF 137 V 334 consid. 3.3.1 p. 337).

Pour comparer les revenus déterminants, il convient de se placer au moment de la naissance du droit (éventuel) à la rente d’invalidité (ATF 129 V 222 consid. 4.1 p. 223). Selon l’art. 19 al. 1 LAA, le droit à la rente prend naissance dès qu’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme.

En l’espèce, les mesures de réadaptation professionnelle de l’assurance-invalidité ont pris fin en 2016, année sur laquelle il convient dès lors de se fonder pour déterminer le revenu sans invalidité de l’assuré. Conformément aux indications fournies par l’employeur (attestation du 10 mars 2016), l’intéressé aurait réalisé en 2016 un salaire horaire de 29 fr. 05 pour une durée de travail hebdomadaire de 42,5 heures. En outre, il aurait perçu une indemnité pour 13ème salaire correspondant à un taux de 8,33%, ainsi qu’une indemnité de vacances de 10,64%. L’employeur n’a pas indiqué le taux d’indemnisation pour les jours fériés, mais il ressort des fiches de salaire de l’assuré qu’il percevait une indemnité pour les jours fériés correspondant à un jour ouvrable, c’est-à-dire à un autre jour que le samedi ou le dimanche (voir aussi l’art. 14 de la Convention collective de travail du secteur des parcs et jardins, des pépinières et de l’arboriculture du canton de Genève et l’art. 39 de la Convention collective de travail transitoire du secteur principal de la construction pour le canton de Genève). En l’occurrence, le nombre de jours fériés à prendre en compte se détermine en fonction de l’année 2016. Toutefois, contrairement à ce que soutient l’assurance-accidents, sept jours fériés correspondaient à un jour ouvrable en 2016 dans le canton de Genève (vendredi 1er janvier, vendredi Saint, lundi de Pâques, jeudi de l’Ascension, lundi de Pentecôte, lundi 1er août et jeudi 8 septembre) et non pas neuf. En effet, les 25 et 31 décembre correspondaient à un dimanche, respectivement à un samedi, de sorte qu’ils n’entrent pas en ligne de compte (cf. https://www.feiertagskalender.ch/index.php?geo=1026&klasse=3&jahr=2016&hl=fr, consulté le 26 avril 2019).

 

Indemnité de vacances et indemnité pour jours fériés

Lorsque le salaire horaire comprend l’indemnité de vacances et l’indemnité pour jours fériés, les jours correspondants de vacances et de congés doivent être déduits du temps de travail annuel (arrêt 8C_520/2016 du 14 août 2017, in SVR 2018 UV n°4 p. 12 consid. 4.3.2 et les références). L’indemnité pour vacances et l’indemnité pour jours fériés correspondent au rapport entre les jours de congés et les jours effectivement travaillés. Un taux d’indemnité de vacances de 10,64% correspond donc à 5 semaines de vacances par année (voir RÉMY WYLER/BORIS HEINZER, Droit du travail, 3ème éd., 2014, p. 400 ss; ERIC CEROTTINI, Le droit aux vacances, thèse, 2001, p. 97 s. [10,64 = 5/47 x 100]). Durant l’année 2016, l’assuré aurait dès lors travaillé 230 jours (366 jours [année bissextile] – 52 [dimanches] – 52 [samedis] – 7 [jours fériés] – 25 [jours de vacances]).

En ce qui concerne l’indemnité pour jours fériés, on ne saurait simplement reprendre le taux de 3,58% mentionné à l’arrêt 8C_520/2016, déjà cité. Cet arrêt avait trait à l’année 2013 (année au cours de laquelle neuf jours fériés correspondaient à des jours ouvrables dans le canton de Genève) et concernait un assuré qui bénéficiait de 7,3 semaines de vacances par année, alors que dans le cas d’espèce, l’assuré bénéficiait de 5 semaines de vacances. En l’occurrence, l’indemnité pour jours fériés correspond à un taux de 3,04%, selon le calcul suivant: 7 (jours fériés) : 230 (nombre de jours travaillés par année) x 100.

Vu ce qui précède, le revenu sans invalidité s’élève à 69’931 fr. 45, à savoir 33 fr. 02 par heure (29,05 + 29,05 x [10,64% + 3,04%]), multiplié par le nombre d’heures par jour et par le nombre de jours de travail par année (33 fr. 02 x 8,5 x 230 = 64’554 fr. 10), montant auquel il faut encore ajouter l’indemnité de 8,33% pour le 13ème salaire (69’938 fr. 35 = 64’561 fr. + 5’377 fr. 35).

 

Revenu d’invalide – Demande de production de nouvelles DPT vs références aux données de l’ESS

De jurisprudence constante, en l’absence d’un revenu effectivement réalisé, le revenu d’invalide peut être déterminé sur la base des données salariales résultant des DPT ou des données statistiques de l’ESS (ATF 139 V 592 consid. 6.3 p. 596; arrêt 8C_898/2015, déjà cité, consid. 3.3). Il s’agit là d’une faculté laissée à la libre appréciation de la CNA durant la procédure d’opposition (arrêt 8C_408/2014 du 23 mars 2015 consid. 6.3). Il ressort des trois arrêts invoqués par l’assurance-accidents que, durant la procédure de recours, il appartient au tribunal cantonal d’examiner la pertinence des DPT sélectionnées par la CNA. S’il constate que ces profils ne respectent pas les exigences posées par la jurisprudence, il peut renvoyer l’affaire à l’assureur-accidents ou se fonder sur les données issues de l’ESS (arrêts 8C_898/2015 consid 3.3; 8C_182/2017 consid. 3.3; 8C_378/2017 consid. 4.4). Toutefois, lorsque les DPT initialement sélectionnées par la CNA sont inadaptées, les juges cantonaux sont tenus d’inviter celle-ci à produire de nouvelles DPT, afin de respecter son droit d’être entendue, ainsi que la jurisprudence applicable en matière de fixation du revenu d’invalide.

Dans un arrêt 8C_199/2017 du 6 février 2018, le Tribunal fédéral a clairement indiqué qu’on ne peut toutefois déduire de la jurisprudence, une obligation pour les juges cantonaux d’interpeller la CNA pour qu’elle produise d’autres DPT lorsqu’ils considèrent ne pas pouvoir se rallier à celles initialement sélectionnées et qu’ils envisagent de se fonder sur les salaires statistiques pour déterminer le revenu d’invalide (consid. 5.2). Aussi a-t-il jugé, dans le cas concret, qu’en se référant aux données statistiques de l’ESS, sans requérir des nouveaux profils auprès de la CNA, la juridiction cantonale n’avait violé ni le droit d’être entendue de celle-ci, ni les règles applicables en matière de détermination du revenu d’invalide. En effet, même si l’assuré ne s’était pas opposé, durant la procédure de recours, aux DPT sélectionnées, le litige portait sur la détermination du revenu d’invalide, de sorte que la CNA devait s’attendre à ce que les juges cantonaux examinent la compatibilité des DPT avec les limitations fonctionnelles de l’assuré et que, le cas échéant, ils les écartent au profit des données de l’ESS. Dans un autre arrêt, le Tribunal fédéral a confirmé implicitement la pratique de la cour cantonale consistant à s’écarter des DPT sélectionnées et à se référer aux données de l’ESS sans inviter la CNA à produire de nouvelles DPT (8C_81/2018 du 1er février 2019).

La solution retenue dans les arrêts invoqués par l’assurance-accidents était étroitement liée à une situation de fait particulière. Dans l’arrêt 8C_898/2015, le Tribunal fédéral a considéré que la juridiction cantonale avait violé le droit d’être entendue de la CNA en s’écartant des DPT sélectionnées durant la procédure de recours, sans les examiner au préalable (consid. 4.3). C’est pourquoi il a renvoyé la cause à la juridiction cantonale en l’enjoignant de statuer une nouvelle fois sur la base des DPT sélectionnées par la CNA dans le cas particulier (consid. 4.3). Reprenant l’instruction de l’affaire, le tribunal cantonal a conclu que deux des DPT en question ne respectaient pas les limitations fonctionnelles de l’assuré et il a invité la CNA à produire deux nouveaux profils. Saisi d’un nouveau recours de l’assuré qui invoquait une violation de son droit d’être entendu au motif que les nouvelles DPT fournies par la CNA avait été produites au cours de la procédure de recours, le Tribunal fédéral a retenu (arrêt 8C_182/2017), que la juridiction cantonale pouvait se fonder sur des DPT produites durant la procédure de recours pour déterminer le revenu d’invalide, sans violer le droit d’être entendu de l’assuré. Au considérant 4.3 auquel se réfère l’assurance-accidents, le Tribunal fédéral a indiqué, certes, que la juridiction précédente devait demander en priorité à la CNA de produire de nouvelles DPT. Cependant, cette obligation doit être comprise en lien avec la particularité du cas d’espèce, à savoir que le Tribunal fédéral avait d’ores et déjà indiqué dans l’arrêt de renvoi 8C_898/2015, que la juridiction cantonale devait se fonder sur la méthode DPT. Or, comme la juridiction inférieure était liée par cet arrêt entré en force, la question du recours à la méthode statistique ne se posait dès lors pas (consid. 4.2). Ainsi c’est bien parce que le tribunal cantonal était lié par le jugement antérieur de renvoi du Tribunal fédéral qu’il était tenu de demander en priorité à la CNA de produire de nouveaux profils. Les principes développés dans l’arrêt 8C_199/2017 ne sont dès lors pas remis en question par la solution retenue dans les causes 8C_898/2015 et 8C_182/2017.

Quant à l’arrêt 8C_378/2017, il n’apporte pas d’éléments déterminants pour trancher la controverse, dans la mesure où le Tribunal fédéral se contente de se référer aux deux arrêts susmentionnés (8C_898/2015 et 8C_182/2017) pour considérer que la juridiction cantonale pouvait seulement se référer à la méthode statistique ESS lorsque les DPT initialement sélectionnées par la CNA étaient inapplicables au cas d’espèce et que la CNA n’était pas en mesure de fournir de nouveaux profils adaptés. Au demeurant, l’arrêt 8C_199/2017 a précisément clarifié la question du moment que le Tribunal fédéral a jugé que « contrairement à ce que voudrait la [CNA], on ne saurait déduire de [la jurisprudence], une obligation pour les juges cantonaux d’interpeller la CNA pour qu’elle produise d’autres DPT lorsqu’ils considèrent ne pas pouvoir se rallier à ceux initialement sélectionnés par elle et envisagent de faire usage des salaires statistiques pour déterminer le revenu d’invalide » (consid. 5.2).

 

En l’espèce, la contestation porte, notamment, sur la fixation du revenu d’invalide, de sorte que l’assurance-accidents pouvait s’attendre à ce que les premiers juges examinent la compatibilité des DPT sélectionnées durant la procédure d’opposition et qu’ils les jugent inadaptées. D’ailleurs, il n’est pas contesté en l’occurrence que le profil d’ouvrier magasinier (DPT n° 3’593) sélectionné par la CNA n’est pas compatible avec les limitations fonctionnelles de l’assuré. Dans ces conditions, l’assurance-accidents ne saurait invoquer une violation de son droit d’être entendue, d’autant que, à la différence de la cause jugée dans l’arrêt 8C_199/2017, l’assuré avait déjà contesté dans son opposition la compatibilité des profils sélectionnés avec ses limitations fonctionnelles, puis dans son recours devant la cour cantonale. Cela étant, on ne saurait retenir en l’espèce une violation du droit d’être entendu ni des règles applicables en matière de fixation du revenu d’invalide.

 

Il n’y a pas lieu de mettre en cause le calcul du revenu d’invalide effectué par la cour cantonale, en particulier l’abattement de 10%. En comparant le montant de 60’320 fr. avec le revenu sans invalidité de 69’938 fr. 35, on obtient un taux d’invalidité de 13,75%, arrondi à 14%. L’assuré a donc droit, à compter du 01.06.2016, à une rente d’invalidité LAA fondée sur un taux d’incapacité de gain de 14%.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assurance-accidents, réforme le jugement cantonal en ce sens que l’assuré a droit à une rente d’invalidité fondée sur un taux de 14% à compter du 01.06.2016.

 

 

Arrêt 8C_401/2018 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence, Prévoyance professionnelle

9C_853/2018 (f) du 27.05.2019 – Revenu sans invalidité d’un agent fiduciaire – moyenne des salaires déclarés à l’AVS selon compte individuel – 16 LPGA / Contestation du revenu sans invalidité fixé par l’AI car lie la caisse de pensions dans le cadre de la réduction de prestations LPP en cas de surindemnisation – 34a LPP

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_853/2018 (f) du 27.05.2019

 

Consultable ici

 

Revenu sans invalidité d’un agent fiduciaire – moyenne des salaires déclarés à l’AVS selon compte individuel / 16 LPGA

Contestation du revenu sans invalidité fixé par l’AI car lie la caisse de pensions dans le cadre de la réduction de prestations LPP en cas de surindemnisation / 34a LPP

 

Assuré, né en 1960, a sollicité des prestations de l’assurance-invalidité le 09.09.2014 pour la quatrième fois. Il indiquait souffrir des séquelles douloureuses de l’opération d’une hernie cervicale, avoir travaillé à plein temps en tant qu’agent fiduciaire avant son atteinte à la santé et percevoir alors un salaire mensuel de 10’000 fr. Au terme de la procédure, l’office AI a alloué à l’assuré une rente entière d’invalidité, fondée sur un taux de 100% puis de 70% à partir du mois de juillet 2016, avec effet au 01.03.2015. Entre autres éléments de calcul, il avait retenu un revenu sans invalidité réalisable en qualité de dirigeant de 62’500 fr. par an, correspondant à la moyenne des salaires déclarés à l’AVS de 2009 à 2013, tels qu’ils ressortaient du compte individuel de l’assuré. La décision a notamment été notifiée à la fondation collective de prévoyance du personnel à laquelle l’assuré était affilié pour la prévoyance professionnelle.

 

Procédure cantonale

L’assuré a formé un recours en matière de droit public contre ce jugement. Ses conclusions tendent toujours à la constatation d’un revenu sans invalidité de 120’000 fr. par an.

Par jugement du 31.10.2018, rejet du recours de l’assuré par le tribunal cantonal.

 

TF

Il ressort de l’argumentation de l’assuré que celui-ci entendait critiquer le revenu sans invalidité fixé par l’office AI uniquement en tant qu’il liait sa caisse de pensions dans le cadre de la réduction de prestations LPP en cas de surindemnisation au sens de l’art. 34a LPP, en raison du principe d’équivalence entre ledit revenu et le gain annuel dont on pouvait présumer qu’il était privé.

 

Le revenu sans invalidité est un des éléments qui sert à l’évaluation de l’invalidité d’un assuré et qui peut à certaines conditions lier les institutions de prévoyance pour leur propre appréciation de l’invalidité (sur ce point, cf. notamment ATF 133 V 67 consid. 4.3.2 p. 69; 129 V 150 consid. 2.5 p. 156 s.; 9C_246/2016 du 31 août 2016 consid. 5.2.1) : avec le revenu d’invalide auquel il est comparé, il est le second élément pour déterminer effectivement la perte de gain et, partant, le taux d’invalidité. D’une différence plus ou moins grande entre les revenus en question résulte donc une perte de gain et un taux d’invalidité plus ou moins élevé.

En l’espèce, le montant du revenu sans invalidité n’a pas de répercussions sur le taux d’invalidité. En effet, dans la mesure où l’activité exercée par l’assuré avant la survenance de l’invalidité était également l’activité de référence (la mieux adaptée à son état de santé) retenue par l’administration pour la période postérieure, la comparaison des deux revenus fixés en fonction d’un même montant (réduit selon la capacité résiduelle de travail pour le revenu après invalidité) montre que le taux d’invalidité reste inchangé quel que soit le revenu sans invalidité pris en compte (120’000 fr. ou 62’500 fr.). Un revenu d’invalide nul, ou équivalent à 30% du revenu sans invalidité, donne après comparaison avec le revenu sans invalidité un taux d’invalidité de 100%, ou de 70%, ouvrant le droit à une rente entière quel que soit le revenu d’invalidité pris en compte.

Sous l’angle de l’évaluation de l’invalidité, l’assuré ne dispose donc pas d’un intérêt à la constatation requise.

 

S’agissant par ailleurs de la réduction des prestations de la prévoyance professionnelle en cas de surindemnisation, selon la jurisprudence, le gain annuel dont on peut présumer que l’intéressé est privé est le salaire hypothétique que l’assuré réaliserait sans invalidité (si le cas de prévoyance ne s’était pas produit) au moment où se pose la question de la réduction des prestations LPP. Il ne correspond pas forcément au gain effectivement obtenu avant la survenance du cas de prévoyance (ATF 122 V 151 consid. 3c p. 154 s.; 316 consid. 2a p. 316 s.; cf. également HÜRZELER, in Commentaire LPP et LFLP, 2010, no 13 ad art. 34a LPP). Comme l’a justement relevé la juridiction cantonale, il existe entre les premier et deuxième piliers (assurance-invalidité et prévoyance professionnelle) un lien qui permet d’assurer d’une part une coordination matérielle étendue entre ces deux piliers et de libérer d’autre part les caisses de pensions chargées de mettre en application la LPP obligatoire de démarches importantes et coûteuses concernant les conditions, l’étendue et le début du droit aux prestations d’invalidité du deuxième pilier (cf., p. ex., ATF 140 V 399 consid. 5.2.1 p. 401; 134 V 64 consid. 4.1.3 p. 70). Dans ce contexte, le Tribunal fédéral a établi une correspondance ou une équivalence de principe (« Kongruenz » ou « Grundsatz der Kongruenz ») entre d’une part le revenu sans invalidité et le revenu dont on peut présumer que l’intéressé est privé (prévu par l’art. 34a al. 1 LPP) et d’autre part le revenu d’invalide et le revenu que l’assuré pourrait encore raisonnablement réaliser (prévu par l’art. 24 al. 1 let. d OPP 2). Les revenus déterminants pour l’assurance-invalidité doivent être pris en considération dans le calcul de la surindemnisation de la prévoyance professionnelle. La correspondance ou l’équivalence entre ces revenus doit cependant être comprise dans le sens d’une présomption (ATF 144 V 166 consid. 3.2.2 p. 168 s.; 143 V 91 consid. 3.2 p. 92 s. et les références) qui, par définition, peut être renversée selon les circonstances (comp. arrêt 9C_495/2017 du 16 avril 2018 consid. 3, in SVR 2018 BVG n° 40 p. 146).

 

Vu ce qui précède, le revenu sans invalidité déterminé par les organes de l’assurance-invalidité ne lie pas les organes compétents en matière de prévoyance professionnelle obligatoire pour tout ce qui concerne la détermination du gain dont on peut présumer que l’intéressé est privé, en ce sens que les seconds sont tenus d’examiner, en collaboration avec l’assuré, s’il existe des circonstances justifiant de ne pas admettre l’équivalence dont il a été question.

En l’espèce, le revenu sans invalidité – qu’il soit de 120’000 ou 62’500 fr. – n’a en l’occurrence aucune répercussion dans la détermination du degré d’invalidité en matière de prévoyance professionnelle. De surcroît, le revenu sans invalidité établi par l’office AI correspond à la moyenne des salaires déclarés à l’AVS entre 2009 et 2013, tels qu’il ressortaient du compte individuel de l’assuré. Il a donc été déterminé en fonction des revenus perçus par l’assuré au cours des quatre dernières années (dont les données étaient disponibles) qui précédaient la survenance de l’invalidité. Ainsi que cela a été dit, il ne correspond pas forcément au revenu dont on peut présumer que l’intéressé est privé. Ce dernier revenu correspond au salaire hypothétique que l’assuré réaliserait au moment ultérieur où s’effectue le calcul de surindemnisation par l’institution de prévoyance concernée.

Dans l’éventualité où la caisse de pensions de l’assuré se référerait au revenu sans invalidité fixé par l’office AI, celui-ci peut toujours tenter de renverser la présomption d’équivalence entre les deux revenus évoqués en apportant dans le cadre de l’action en matière de prévoyance professionnelle la preuve que ceux-ci sont différents, notamment en raison d’opportunités d’avancement professionnel (à cet égard, cf. arrêt 9C_215/2016 du 28 octobre 2016 consid. 2.2.2, in SVR BVG n° 9 p. 31), d’un changement de statut ou de toute autre motif qui aurait pu conduire à une modification du salaire retenu par les organes de l’assurance-invalidité, quoi qu’ait pu dire le tribunal cantonal concernant le revenu sans invalidité. L’institution de prévoyance concernée ne peut donc pas invoquer le caractère contraignant de la décision de l’assurance-invalidité à cet égard. Dans ce sens, l’assuré peut obtenir un jugement formateur en matière de prévoyance professionnelle et n’a dès lors pas d’intérêt digne d’être protégé à obtenir immédiatement un jugement constatatoire en matière d’assurance-invalidité. La juridiction cantonale aurait dû aboutir à cette conclusion, de sorte que son jugement doit être réformé.

 

Le recours est irrecevable au sens des considérants. Les ch. 1 et 2 du dispositif du jugement du Tribunal cantonal du Valais, Cour des assurances sociales, du 31 octobre 2018 sont modifiés en ce sens que le recours est irrecevable.

 

Arrêt 9C_853/2018 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_270/2018 (f) du 06.06.2019 – Prise en charge du traitement médical postérieurement à la stabilisation de l’état de santé et en l’absence de rente d’invalidité – 10 LAA – 19 LAA – 21 LAA / Notion de la stabilisation de l’état de santé

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_270/2018 (f) du 06.06.2019

 

Consultable ici

 

Prise en charge du traitement médical postérieurement à la stabilisation de l’état de santé et en l’absence de rente d’invalidité / 10 LAA – 19 LAA – 21 LAA

Notion de la stabilisation de l’état de santé

 

Assuré, né en 1985, aide-cuisinier, a été agressé le 06.05.2012 par des individus qui l’ont frappé à la tête avec une bouteille, une boucle de ceinture et une barre de fer. L’assuré a subi des traumatismes cranio-cérébral et facial avec plaie au front, contusion à l’œil droit (hématomes à l’arcade sourcilière et péri-orbitaire, possibles atteintes du globe oculaire et du nerf optique) et fracture de l’os propre du nez. Consultés le lendemain de l’agression, les médecins de l’hôpital ophtalmique ont précisé que la contusion oculaire avait occasionné un hyphéma, un hématovitré, un œdème rétinien de Berlin et une rupture choroïdienne péri-papillaire. Ils ont procédé à un lavage de chambre antérieure le 14.05.2012.

L’assuré a aussi présenté des troubles psychiques incapacitants (épisode dépressif et état de stress post-traumatique). Ces troubles ont été refusé, en raison du défaut du rapport de causalité adéquate avec l’agression. Cette décision a été confirmée par la cour cantonale puis par le Tribunal fédéral (arrêt 8C_595/2015 du 23.08.2016).

La pathologie oculaire a évolué en parallèle. Selon le spécialiste en ophtalmologie et médecin traitant, la contusion et la perte fonctionnelle observées initialement étaient incapacitantes mais autorisaient la reprise à temps complet dès le 01.12.2012 de toute activité ne nécessitant pas une vision stéréoscopique. Ce praticien a maintenu son avis à la suite de l’opération d’une cataracte post-traumatique le 24.01.2013, même si la perte fonctionnelle évoquée à l’origine était désormais qualifiée de permanente. L’assuré a subi une seconde intervention chirurgicale de la cataracte (implantation secondaire) le 14.10.2013. Le nouveau médecin traitant, spécialiste en ophtalmologie, a estimé que la situation n’était désormais plus susceptible d’amélioration et qu’une irritation chronique devait être traitée au long cours (traitement anti-inflammatoire et contrôles ophtalmologiques). Il a attesté une incapacité de travail de 20% dès le 10.07.2014 et une atteinte à l’intégrité de 30%. Sur la base de ces éléments, l’assurance-accidents a mis fin à la prise en charge des frais de traitement à partir du 01.05.2016 et reconnu le droit de l’assuré à une indemnité pour atteinte à l’intégrité de 30% (décision confirmée sur opposition le 26.09.2016).

 

Procédure cantonale

Par jugement du 27.02.2018, admission du recours par la juridiction cantonale en tant qu’il portait sur le remboursement des frais médicaux au-delà du 30.04.2016. Elle a annulé la décision sur opposition sur ce point et reconnu le droit de l’assuré à la prise en charge du traitement médical par l’assureur-accidents au-delà de la date indiquée. Elle a rejeté le recours pour le surplus.

 

TF

L’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident, à savoir notamment au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, ainsi qu’aux médicaments et analyses ordonnés par celui-ci (art. 10 al. 1 let. a et b LAA). Ce droit s’étend à toutes les mesures qui visent une amélioration de l’état de santé ou à éviter une péjoration de cet état (cf. ALEXIA HEINE, in: Kommentar zum Schweizerischen Sozialversicherungsrecht, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], 2018, n° 16 ad art. 10 p. 173 ss; JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-obligatoire, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], 3ème éd. 2016, no 194 p. 968). La preuve que la mesure envisagée permettra d’atteindre cet objectif doit être établie avec une vraisemblance suffisante; elle est rapportée dès que l’on peut admettre que le traitement envisagé ne représente pas seulement une possibilité lointaine d’amélioration (arrêt 8C_584/2009 consid. 2, in SVR 2011 UV n° 1 p. 1; arrêt 8C_112/2014 du 23 janvier 2015 consid. 2.1). Le traitement médical n’est alloué qu’aussi longtemps que sa continuation est susceptible d’apporter une amélioration sensible de l’état de santé de l’assuré. Il cesse dès la naissance du droit à la rente (art. 19 al. 1 seconde phrase LAA a contrario), une amélioration insignifiante n’étant pas suffisante. Il n’y a pas d’amélioration sensible de l’état de santé quand la mesure thérapeutique (p. ex. une cure annuelle) ne fait que soulager momentanément des douleurs occasionnées par un état par ailleurs stationnaire (arrêt U 244/04 du 20 mai 2005 consid. 3.1, in RAMA 2005 n° U 557 p. 388; arrêt 8C_215/2018 du 4 septembre 2018 consid. 5.2.2). Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13 LAA) sont accordées à son bénéficiaire aux conditions énumérées à l’art. 21 al. 1 LAA, soit notamment lorsqu’il a besoin de manière durable d’un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain (let. c). Ainsi, les conditions du droit à la prise en charge des frais de traitement médical diffèrent selon que l’assuré est ou n’est pas au bénéfice d’une rente (ATF 116 V 41 consid. 3b p. 45).

En l’espèce, il n’est pas contesté que l’affection oculaire dont souffrait l’assuré à la suite de son agression du 06.05.2012 était stabilisée et que le traitement médical n’était plus susceptible d’y apporter une amélioration sensible depuis (au plus tard) le dernier examen effectué par le nouveau médecin-traitant le 28.07.2014. Contrairement à ce qu’ont retenu les premiers juges, l’assureur-accidents était donc en droit de mettre fin au remboursement du traitement médical à compter du 01.05.2016 dans la mesure où l’art. 19 al. 1 LAA lie la fin du droit au traitement médical à la naissance du droit à la rente et la naissance du droit à la rente au fait qu’il n’y a plus lieu d’attendre une amélioration sensible de l’état de santé de l’assuré, mais ne subordonne pas la fin de la prise en charge du traitement médical à la décision de rente. En dehors des hypothèses prévues par l’art. 21 al. 1 LAA (non applicable au cas d’espèce dès lors que la décision de rente n’a pas encore été rendue), il n’existe pas de droit à la prise en charge d’un traitement par l’assureur-accidents postérieurement à la stabilisation du cas.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal dans la mesure où il porte sur le remboursement des frais médicaux et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 8C_270/2018 consultable ici

 

 

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Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) – Modification du 21.06.2019

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Loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) – Modification du 21.06.2019

 

 

La LPGA modifiée a été publiée dans la FF 2019 4299.

Délai référendaire : 10.10.2019

 

 

 

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Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

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Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS)

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

 

Le 26.06.2019, le Conseil fédéral a chargé le DFI de consulter les cantons, les partis politiques, les associations faîtières des communes, des villes et des régions de montagne qui œuvrent au niveau national, les associations faîtières de l’économie qui œuvrent au niveau national et les milieux intéressés sur la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS).

Le projet mis en consultation contient une nouvelle réglementation qui prévoit que, les psychologues-psychothérapeutes autorisés doivent pouvoir fournir de manière indépendante et pour leur propre compte toutes les prestations de psychothérapie sur la base d’une ordonnance médicale. Le changement vers un modèle de prescription est inscrit dans l’ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal), qui prévoit désormais aussi l’admission des psychologues-psychothérapeutes. En parallèle, les conditions réglant la prise en charge des coûts de la psychothérapie pratiquée par des médecins ou des psychologues sont adaptées dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). Par ailleurs, le projet permet de coordonner les conditions d’admission avec celles des groupes professionnels visés par la loi fédérale sur les professions de la santé (LPSan), qui entrera bientôt en vigueur.

Date limite de la consultation : 17.10.2019

 

Situation de départ

Contexte

Dans sa réponse du 23 novembre 2011, à la question 11.1068 Prelicz-Huber « Prise en charge des psychothérapies non médicales par l’assurance-maladie de base » le Conseil fédéral a annoncé que la future loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy) harmoniserait la formation de base et la formation postgrade des psychologues-psychothérapeutes à l’échelle nationale et fixerait les exigences à un niveau élevé. Par conséquent, il examinerait, d’une part, différents modèles visant à autoriser les psychologues-psychothérapeutes à facturer leurs prestations et, d’autre part, des propositions concrètes pour remplacer le modèle actuel des psychothérapies dites déléguées.

La nouvelle loi fédérale sur les professions de la psychologie (LPsy ; RS 935.81) et l’ordonnance sur les professions de la psychologie (OPsy ; RS 935.811), entrées en vigueur le 1er avril 2013, ont introduit des dénominations professionnelles protégées et réglementent de manière uniforme à l’échelle nationale la formation de base et la formation postgrade ainsi que l’exercice de la profession de psychologue-psychothérapeute.

Parmi les autres interventions parlementaires déposées dans ce contexte, il faut citer les interpellations suivantes : 16.3060 Eder « Assurance de base. Garantir le traitement des maladies psychiques », 18.3446 Marchand-Balet, « Modèle de prescription pour les psychologues », 18.3864 Kälin, « Psychothérapie pratiquée par des psychologues. Passer à un modèle de prescription et prise en charge par l’assurance de base », 18.3946 Weibel, « Garantir un accès à la psychothérapie psychologique dans l’ensemble des assurances sociales », 18.4016 Marchand-Balet, « Que fait le Conseil fédéral pour remédier à la pénurie et à l’offre nettement insuffisante dans le domaine de la santé psychique et garantir un accès aux soins à la population ? », 18.4186 Marchand-Balet « Ne faut-il pas mettre en œuvre le modèle de prescription des psychologues-psychothérapeutes pour garantir une offre de soins assurés par des professionnels formés en Suisse plutôt que par une relève étrangère ? », 18.4187 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral compte-t-il résoudre le fait que l’assurance de qualité garantie par la loi sur les professions de la psychologie soit neutralisée, voire annulée par le modèle de délégation encore en vigueur ? » et 19.3245 Marchand-Balet « Comment le Conseil fédéral envisage-t-il de tenir compte de l’important volume d’économies indirectes dans son analyse financière globale du passage au modèle de prescription pour les psychologues ? ».

 

Réglementation actuelle relative aux psychologues-psychothérapeutes dans l’assurance obligatoire des soins (AOS)

À l’heure actuelle, les soins prodigués par des psychologues-psychothérapeutes ne peuvent être facturés à l’AOS que si les prestations en question ont été déléguées et fournies sous la surveillance de médecins autorisés dans les locaux de ces derniers. Elles sont alors réputées prestations médicales. Les psychologues-psychothérapeutes fournissent dans leurs cabinets les mêmes prestations, qui sont alors payées par les patients eux-mêmes, ou sont prises en charge par des assurances complémentaires.

Le modèle de la délégation fait figure d’exception dans l’AOS. Il existe depuis 1981 à la suite d’un arrêt du Tribunal fédéral (ATF 107 V 46), qui l’a qualifié expressément de réglementation transitoire jusqu’à ce que la profession de psychologue-psychothérapeute soit réglementée par la loi.

Or, l’admission de la psychothérapie déléguée pratiquée par des psychologues n’est pas réglementée à ce jour. En principe, dans le modèle de la délégation, des personnes soumises uniquement à la surveillance de médecins délégants peuvent fournir des prestations même si elles ne satisfont pas aux exigences de la LPsy. Selon la Convention sur la reconnaissance des unités fonctionnelles TARMED, les psychothérapeutes délégués doivent satisfaire à des exigences équivalant dans une large mesure à la possession d’un titre postgrade fédéral. Les personnes au bénéfice d’un titre postgrade étranger doivent obtenir une reconnaissance de la Commission des professions de la psychologie (PsyCo).

En outre, la psychothérapie déléguée est réglementée dans certains cantons et soumise à une autorisation cantonale.

 

Résumé de la situation de prise en charge actuelle

Il est impossible de chiffrer l’ampleur de la pénurie des soins et des soins inadaptés en Suisse, car :

  • les données en matière de prévalence, de besoin de traitement et de recours aux soins sont insuffisantes, et
  • les patients atteints de troubles psychiques ne souhaitent tous pas être traités par un psychiatre ou un psychologue.

Les informations qualitatives indiquent quelles sont les principales problématiques en termes de pénurie de soins et de soins inadaptés :

  • enfants et adolescents : capacités insuffisantes en termes d’établissements appropriés et de médecins spécialistes, aucune assertion sûre possible concernant les lacunes en matière de psychothérapie pratiquée par des psychologues ;
  • adultes : manque de professionnels et d’offres rapidement accessibles en situation de crise ou en cas d’urgence ; indices d’un possible manque de soins psychiatriques et psychologiques dans les régions rurales ;
  • manque d’offres intermédiaires avec des équipes interdisciplinaires proposant également un encadrement social et un soutien au quotidien ;
  • répartition des offres entre les milieux hospitalier, intermédiaire et ambulatoire (médecins et psychologues-psychothérapeutes) ne correspondant pas au besoin ; les cabinets individuels ne couvrent pas les besoins de traitement et d’encadrement des groupes de patients particulièrement affectés par la pénurie ;
  • problèmes de financement des prestations de coordination et des offres sociales et de soutien au quotidien compliquant la mise en place d’offres intermédiaires ; cela échappe toutefois au champ d’application de la LAMal.

Les systèmes de soins de tous les pays faisant l’objet de la comparaison internationale sont structurés différemment et répartissent la charge de travail sur davantage de groupes professionnels tout en impliquant plus de personnel non médical dans les soins de santé mentale. En Suisse, les équipes interprofessionnelles ne sont guère encore établies, notamment dans les domaines ambulatoire et intermédiaire.

 

Objectif de la nouvelle réglementation

La situation en matière de soins devrait s’améliorer grâce au passage du modèle de la délégation au modèle de la prescription pour la psychothérapie pratiquée par des psychologues.

Le passage à un modèle permettant aux psychologues-psychothérapeutes d’exercer à titre indépendant sur prescription médicale devrait apporter des améliorations pour les patients en raison des aspects suivants :

a. Meilleur accès à la psychothérapie grâce à :

  • une offre élargie de fournisseurs de prestations (deux groupes de fournisseurs de prestations avec différents points forts) ;
  • une prescription par les médecins de premier recours (accès facilité par rapport à une consultation auprès d’un spécialiste en psychiatrie et psychothérapie, moins de barrières culturelles, stigmatisation moindre, temps d’attente plus court).

b. Soins améliorés en situation de crise et en cas d’urgence grâce à la disponibilité de davantage de fournisseurs de prestations.

c. Qualité accrue des prestations de psychothérapie fournies par des psychologues en raison des obligations inscrites dans la LPsy concernant la qualification (les exigences de la LPsy n’ont pas de validité directe pour les rapports de délégation) et la nouvelle possibilité pour les psychologues-psychothérapeutes et les assureurs de conclure directement des contrats de garantie de la qualité au sens de l’art. 77 OAMal ou de convenir de mesures telles que prévues par le projet de révision de la LAMal (15.083) « Renforcement de la qualité et de l’économicité ».

L’amélioration de la situation d’approvisionnement en soins permettra de traiter plus rapidement les maladies psychiques et d’empêcher que celles-ci ne deviennent chroniques, avec les traitements à long terme que cela implique, et, dans certains cas, de réduire le risque de rentes octroyées par l’assurance-invalidité. Par ailleurs, un traitement psychothérapeutique peut également réduire le besoin en médicaments.

Il faut néanmoins souligner que, pour améliorer la situation de l’approvisionnement en soins des personnes atteintes de maladies psychiques, diverses autres modifications et mesures en matière de structures de soins et de coordination entre les prestataires sont nécessaires. Ces dernières relèvent de la responsabilité des différents acteurs tels que, notamment, les fournisseurs de prestations, les associations professionnelles et les cantons.

 

 

Rapport de l’OFSP et commentaire des dispositions modifiées de l’OAMal du 26.06.2019 consultable ici

Projet de modification de l’OAMal disponible ici

Projet de modification de l’OPAS disponible ici