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Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_584/2022 (f) du 12.07.2023 – Impotence de degré faible – 37 al. 3 lit. e RAI – 38 RAI / Accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_584/2022 (f) du 12.07.2023

 

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Impotence de degré faible / 37 al. 3 lit. e RAI – 38 RAI

Accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie

Examen de l’octroi de l’API sur la base de l’enquête à domicile et non uniquement sur une expertise médicale

 

Assuré, née en 1970, a travaillé notamment comme nettoyeuse jusqu’au 31.01.2007. Elle a été victime d’un accident vasculaire cérébral (AVC) en 2008. Octroi d’un quart de rente AI dès le 01.02.2009. Après révision, l’office AI a mis l’assurée au bénéfice de trois quarts de rente de l’assurance-invalidité dès le 01.07.2017. Entre autres éléments, il a considéré qu’elle disposait d’une capacité de travail de 50% dans une activité adaptée.

Entre-temps, l’assurée a déposé une demande d’allocation pour impotent le 06.11.2017. L’office AI a réalisé une enquête ménagère à domicile le 25.11.2020 (rapport du 26.11.2020). Rejet de la demande par décision du 25.01.2021.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 70/21 – 338/2022 – consultable ici)

Par jugement du 11.11.2022, admission du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision en ce sens que l’assurée a droit à une allocation pour impotent de degré faible à compter du 01.09.2020.

 

TF

Consid. 2.2
L’impotence est faible notamment si la personne assurée, même avec des moyens auxiliaires, a besoin d’un accompagnement durable pour faire face aux nécessités de la vie au sens de l’art. 38 RAI (art. 37 al. 3 let. e RAI). Selon cette disposition, ce besoin existe lorsque la personne assurée ne peut pas en raison d’une atteinte à la santé vivre de manière indépendante sans l’accompagnement d’une tierce personne (art. 38 al. 1 let. a RAI), faire face aux nécessités de la vie et établir des contacts sociaux sans l’accompagnement d’une tierce personne (art. 38 al. 1 let. b RAI), ou éviter un risque important de s’isoler durablement du monde extérieur (art. 38 al. 1 let. c RAI). Dans la première éventualité, l’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie doit permettre à la personne concernée de gérer elle-même sa vie quotidienne. Il intervient lorsque la personne nécessite de l’aide pour au moins l’une des activités suivantes: structurer la journée, faire face aux situations qui se présentent tous les jours (p. ex. problèmes de voisinage, questions de santé, d’alimentation et d’hygiène, activités administratives simples) et tenir son ménage (aide directe ou indirecte d’un tiers; ATF 133 V 450 consid. 10). Dans la deuxième éventualité (accompagnement pour les activités hors du domicile), l’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie doit permettre à la personne assurée de quitter son domicile pour certaines activités ou rendez-vous nécessaires, tels les achats, les loisirs ou les contacts avec les services officiels, le personnel médical ou le coiffeur. Dans la troisième éventualité, l’accompagnement en cause doit prévenir le risque d’isolement durable ainsi que de la perte de contacts sociaux et, par là, la péjoration subséquente de l’état de santé de la personne assurée (arrêt 9C_308/2022 du 28 mars 2023 consid. 3.3 et la référence).

Consid. 2.3
La nécessité de l’aide apportée par une tierce personne doit être examinée de manière objective, selon l’état de santé de la personne assurée, indépendamment de l’environnement dans lequel celle-ci se trouve; seul importe le point de savoir si, dans la situation où elle ne dépendrait que d’elle-même, la personne assurée aurait besoin de l’aide d’un tiers. L’assistance que lui apportent les membres de sa famille a trait à l’obligation de diminuer le dommage et ne doit être examinée que dans une seconde étape (cf. arrêts 9C_330/2017 du 14 décembre 2017 consid. 4; 9C_410/2009 du 1 er avril 2010 consid. 5.1, in SVR 2011 IV n° 11 p. 29; voir aussi arrêt 9C_425/2014 du 26 septembre 2014 consid. 4.2).

Consid. 3.1
La juridiction cantonale a retenu que l’assurée avait droit à une allocation pour impotent de degré faible dès le 01.09.2020. Elle a constaté tout d’abord que l’assurée était en mesure d’accomplir cinq des six actes ordinaires de la vie (se vêtir et se dévêtir; se lever, s’asseoir, se coucher; manger; faire sa toilette; aller aux toilettes), mais pas celui de se déplacer à l’extérieur. En revanche, l’assurée n’était pas capable de vivre de manière indépendante, sans l’accompagnement d’une tierce personne et requérait une aide constante. Il ressortait en effet de l’expertise pluridisciplinaire des médecins de l’Unité d’expertises médicales, du 01.09.2020, mise en œuvre au cours de la procédure de révision de la rente, que le mari de l’assurée réalisait la quasi-totalité de l’entretien du domicile et qu’il préparait le repas de midi la plupart du temps. Dans les cas où l’assurée préparait à manger, son époux se chargeait de la cuisson. De plus, dès lors qu’elle ne parvenait pas à se baisser, l’assurée utilisait difficilement le lave-vaisselle et ne pouvait pas remplir le lave-linge. Le mari de l’assurée effectuait encore les courses pendant qu’elle l’attendait au restaurant du magasin. L’assurée présentait enfin un cas lourd de pathologies, avec de nombreuses comorbidités somatiques et psychiques, et de multiples limitations fonctionnelles.

Consid. 4.1
Selon la jurisprudence, la nécessité de l’assistance d’un tiers pour la réalisation des tâches ménagères peut justifier à elle seule la reconnaissance du besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie (arrêt 9C_330/2017 du 14 décembre 2017 consid. 4). La nécessité de l’aide apportée par une tierce personne doit cependant être examinée de manière objective, selon l’état de santé de la personne assurée, indépendamment de l’environnement dans lequel celle-ci se trouve. A cet égard, l’enquête effectuée au domicile de la personne assurée constitue en principe une base appropriée et suffisante pour évaluer l’étendue des empêchements dans la vie quotidienne (sur les exigences relatives à la valeur probante d’un tel rapport d’enquête, cf. ATF 140 V 543 consid. 3.2.1; 133 V 450 consid. 11.1.1 et les références).

Consid. 4.2
En l’espèce, si la juridiction cantonale se réfère certes à la description de la vie quotidienne donnée par l’assurée aux experts du centre d’expertises, elle ne discute en revanche nullement les constatations et conclusions de l’enquête du 25.11.2020. Or cette enquête avait pour objet de préciser et de compléter sur un plan objectif la description des empêchements de l’assurée dans la vie quotidienne. Dans cette mesure, l’enquêtrice a constaté que l’assurée préparait ses repas assise à table, qu’elle pouvait cuire des choses simples, comme des pâtes (si elle n’avait pas trop mal au dos), qu’elle pouvait mettre des objets dans le lave-vaisselle, qu’elle pouvait charger le panier de son rollator et se rendre au lave-linge à l’étage, qu’elle y était autonome, qu’elle passait la panosse, qu’elle nettoyait le lavabo et les toilettes et qu’elle faisait des commissions simples, avec son rollator (lorsqu’elle se sentait assez bien). De son côté, l’époux de l’assurée se chargeait des paiements, cuisait les repas avec son épouse, complétait le ménage avec une femme de ménage (mise à disposition par le centre médico-social), faisait parfois des rappels de rendez-vous à son épouse et l’accompagnait à certains rendez-vous si elle était moins bien.

En omettant de prendre en considération l’enquête à domicile, la juridiction cantonale s’est fondée, en violation du droit fédéral, sur la manière dont l’assurée a elle-même décrit aux experts du centre d’expertises ses facultés à assumer sa vie quotidienne (préparation des repas, utilisation du lave-vaisselle, besoin d’aide dans le ménage, etc.), alors qu’il y avait lieu d’établir la mesure de ce qui était raisonnablement exigible d’elle le plus objectivement possible. En se référant ensuite à la rente allouée à l’assurée en raison des pathologies dont elle souffre, sans en tirer de constatations quant à d’éventuels empêchement effectifs pour accomplir certaines tâches, les premiers juges n’ont pas mis en évidence d’éléments déterminants sous l’angle du besoin d’accompagnement durable. Or, en prenant en considération le résultat de l’enquête à domicile, on constate que l’assurée est en mesure de structurer ses journées, de faire face aux situations qui se présentent tous les jours et de tenir son ménage, même si des aides ont été mises en place pour la décharger partiellement de ses tâches ménagères. L’assurée peut donc vivre de manière indépendante sans l’accompagnement d’une tierce personne. Elle ne présente en particulier pas le risque d’être placée en institution si elle était livrée à elle-même. Il y a donc lieu de nier la réalisation des conditions de l’art. 38 al. 1 let. a RAI.

 

Le TF admet le recours de l’office AI.

 

Arrêt 9C_584/2022 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_458/2022 (f) du 16.08.2023 – Subvention de l’assurance-invalidité pour la construction – Restitution / 73 aLAI – 104bis aRAI – Dispositions transitoires de la modification de la LAI du 6 octobre 2006 – Loi sur les subventions (LSu)

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_458/2022 (f) du 16.08.2023

 

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Subvention de l’assurance-invalidité pour la construction – Restitution / 73 aLAI – 104bis aRAI – Dispositions transitoires de la modification de la LAI du 6 octobre 2006 – Loi sur les subventions (LSu)

Notion de détournement du but du bâtiment

Possibilité d’une réduction du montant à restituer en raison de l’existence d’un cas de rigueur en matière de subvention accordée par l’assurance-invalidité

 

La Fondation A.__ est une fondation de droit privé au sens des art. 80 ss CC, reconnue d’utilité publique. Son but est la prise en charge de personnes adultes souffrant d’un handicap psychique et présentant des comportements à risque. Elle a été créée en 2010 par la reprise des actifs et passifs de l' »Association B.__ », radiée du registre du commerce du Bas-Valais en avril 2011, précédemment, nommée l’association « C.__ », puis « Association D.__ ».

Par décision du 16.05.1994, l’OFAS a octroyé à l’association « C.__ » une subvention de l’assurance-invalidité fixée provisoirement à 1’133’205 fr. pour la réalisation du centre résidentiel « E.__ » à U.__, soit une structure d’habitation pour la réintégration socio-professionnelle de personnes toxicodépendantes. Le montant définitif de ladite subvention a été arrêté à 1’034’145 fr. (décision du 25.03.1999).

Par courrier du 22.01.2018, l’OFAS a interpellé la Fondation A.__, en lui rappelant que les subventions de l’assurance-invalidité à la construction sont liées pendant vingt-cinq ans à une affectation précise et que toute modification doit lui être signalée. Ledit courrier était accompagné notamment d’un questionnaire relatif à l’affectation des subventions pour la construction selon l’ancien art. 73 LAI. Après que la Fondation A.__ a indiqué, le 23.02.2018, que le bâtiment « E.__ » avait été démoli en 2016 et qu’un nouveau bâtiment avait été construit, un échange de correspondances s’en est suivi entre les parties. Par décision du 08.07.2019, l’OFAS a exigé une restitution proportionnelle de la subvention accordée en 1999, à hauteur d’un montant de 327’479 fr., correspondant à un usage non conforme dès avril 2016. En bref, il a considéré que la démolition du bâtiment constituait un détournement du but de la subvention, ce qui justifiait la restitution d’une partie de celle-ci.

 

Procédure cantonale (arrêt C-4577/2019 – consultable ici)

La Fondation A.__ a formé recours contre cette décision devant le TAF qui, par ordonnance du 14.06.2022, l’a informée qu’il envisageait de prononcer un arrêt qui lui serait plus défavorable que la décision attaquée (reformatio in pejus) et lui a imparti un délai au 05.07.2022 pour prendre position ou retirer son recours. Sans réponse de la Fondation A.__ dans ce délai, le TAF a rejeté le recours, le 25.08.2022. Il a réformé la décision du 08.07.2019 en ce sens que la Fondation A.__ doit rembourser le montant de la créance en restitution s’élevant à 330’926 fr. 40, en lieu et place du montant initial de 327’479 fr.

 

TF

Consid. 3.1
A la suite des premiers juges, on rappellera que selon l’art. 73 al. 1 LAI (abrogé au 1er janvier 2008), l’assurance-invalidité alloue des subventions pour la construction, l’agrandissement et la rénovation d’établissements et d’ateliers publics ou reconnus d’utilité publique, qui appliquent des mesures de réadaptation dans une proportion importante. En relation avec cette disposition, l’art. 104bis RAI (également abrogé au 1er janvier 2008) prévoyait que si, avant l’expiration d’un délai de vingt-cinq ans à compter du paiement final, l’établissement est détourné de son but ou transféré à un organisme responsable dont le caractère d’utilité publique n’est pas reconnu, la subvention doit être remboursée. Le montant à rembourser est diminué de 4% pour chaque année d’utilisation conforme à l’affectation prévue (al. 1). Le remboursement sera exigé par l’office fédéral dans un délai de cinq ans à compter du moment où la subvention a été détournée de son but (al. 2).

Dans le cadre de la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons entrée en vigueur le 1er janvier 2008 (RO 2007 5779, 5823), les art. 73 LAI et 104bis RAI ont été abrogés et le contenu de cette dernière disposition a été repris par les dispositions transitoires de la modification de la LAI du 6 octobre 2006 (ci-après: les dispositions transitoires de la LAI), dans leur teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021 et applicable en l’occurrence (ATF 129 V 354 consid. 1; cf. ATF 144 V 224 consid. 3.4, ainsi que Message sur la législation d’exécution concernant la réforme de la péréquation financière et de la répartition des tâches entre la Confédération et les cantons [RPT] du 7 septembre 2005, FF 2005 5641, 5810 s.). Conformément aux al. 1 à 3 desdites dispositions transitoires, si, avant l’expiration d’un délai de vingt-cinq ans à compter du dernier paiement de subventions au sens de l’ancien art. 73 LAI, des établissements sont détournés de leurs buts ou transférés à un organisme responsable dont le caractère d’utilité publique n’est pas reconnu, les subventions doivent être remboursées au Fonds de compensation défini à l’art. 107 LAVS, en faveur du compte de l’assurance-invalidité (al. 1). Le montant à rembourser est diminué de 4% pour chaque année d’utilisation conforme à l’affectation prévue (al. 2) et le remboursement est exigé par l’OFAS dans un délai de cinq ans à compter du moment où la subvention a été détournée de son but (al. 3).

Consid. 3.2
La loi fédérale du 5 octobre 1990 sur les aides financières et les indemnités (loi sur les subventions, LSu; RS 616.1), entrée en vigueur le 1er avril 1991, s’applique à toutes les aides financières et indemnités prévues par le droit fédéral (art. 2 al. 1 LSu). Le chapitre 3 de la loi est applicable sauf dispositions contraires d’autres loi ou arrêtés fédéraux de portée générale (art. 2 al. 2 LSu).

Selon l’art. 29 al. 1 LSu, avec le titre marginal « Aides, désaffectation et aliénation », lorsqu’un bien immobilier (immeuble, construction, autre ouvrage) ou mobilier pour lequel une aide a été versée est désaffecté ou aliéné, l’autorité compétente exige la restitution de l’aide. Le montant à restituer est fonction de la relation entre d’une part la durée pendant laquelle l’allocataire a effectivement utilisé le bien conformément à l’affectation prévue et, d’autre part, la durée d’affectation qui avait été fixée. Le montant à restituer peut être réduit en cas de rigueurs excessives. L’al. 2 de la disposition prévoit que dans les cas d’aliénation, l’autorité peut renoncer en tout ou partie à la restitution de l’aide lorsque l’acquéreur remplit les conditions qui y donnent droit et qu’il assume toutes les obligations de l’allocataire. Quant à l’art. 29 al. 3 LSu, il prévoit que l’allocataire informe sans tarder et par écrit l’autorité compétente de toute désaffectation ou aliénation.

Consid. 3.3
Les art. 11 à 40 LSu sont applicables à toutes les aides financières (aides) et indemnités prévues par le droit fédéral, à moins que d’autres lois ou arrêtés fédéraux de portée générale n’en disposent autrement, conformément à l’art. 2 al. 2 LSu. Cette norme prévoit une réserve, parce que les dispositions de la LSu, qui a été conçue comme une loi générale pour l’ensemble des aides financières et indemnités sur le plan fédéral, peuvent, selon les domaines de droit, conduire à des situations qui n’ont pas été voulues. Par son adoption, le législateur a aussi mis en évidence que la LSu est considérée comme une lex generalis et que des dispositions contraires d’autres lois fédérales, en tant que lex specialis, priment. Ainsi, en application des principes de la lex posterior et de la lex specialis les dispositions transitoires de la LAI priment la LSu, en cas de divergences (ATF 144 V 224 consid. 6; cf. aussi Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité [Développement continu de l’AI] du 15 février 2017, FF 2017 2363, 2450), ce que les parties ne contestent au demeurant pas.

Consid. 4.1
A l’appui de son recours, la Fondation A.__ se prévaut d’une violation des dispositions transitoires de la LAI. Elle reproche en substance à la juridiction précédente d’avoir considéré que les termes « détourné de son but » utilisés à l’al. 1 desdites dispositions transitoires signifient la même chose que le terme « désaffectation » employé à l’art. 29 al. 1 LSu. Selon elle, les termes « détourné de son but » ont une portée plus limitée que celui de « désaffectation », puisqu’ils impliqueraient « un acte volontaire, une action » et ne viseraient ainsi qu’un changement d’affectation et non également une cessation pure et simple de toute affectation. Dans la mesure où il s’agirait d’un cas de fin d’utilisation en raison d’une impossibilité de toute utilisation du bâtiment, et non pas d’un changement d’affectation, la recourante soutient qu’elle ne peut être tenue à restitution.

Consid. 4.2
Interprétant l’al. 1 des dispositions transitoires de la LAI, le Tribunal administratif fédéral a constaté que la loi ne fournissait pas de définition de la condition du « détournement du but de l’établissement ». Il s’est référé sur ce point au ch. 7001 de la circulaire de l’OFAS sur le versement de subventions pour la construction et les agencements, valable dès le 1er avril 2005, qui prévoit que si, moins de vingt-cinq ans à compter du versement final des subventions, les bâtiments changent d’affectation ou sont transférés à un support juridique qui n’est pas d’intérêt public, les subventions doivent être entièrement remboursées. Il en a déduit que les termes « détournement du but de l’établissement » (au sens de l’al. 1 des dispositions transitoires de la LAI) et « changement d’affectation » du bâtiment (au sens de la circulaire précitée) désignent la même chose, à savoir un changement d’utilisation de celui-ci. La juridiction de première instance a ensuite constaté que le terme « désaffectation » se retrouve à l’art. 29 LSu (consid. 3.2 supra) et que, selon la jurisprudence (cf. décision de la Commission de recours du Département fédéral de l’économie [DFE] du 13 novembre 1995, in JAAC 60/1996 n° 66 p. 539, consid. 4.3), cette notion doit être comprise au sens large, dans la mesure où elle englobe toutes les raisons qui font que l’objet ne sert plus à l’usage auquel il était destiné et qui a motivé l’octroi de l’aide financière; le seul élément déterminant est ainsi que l’objectif initial ne soit plus atteint et les raisons qui ont conduit au changement d’affectation ne sont en principe pas décisives pour déterminer si l’objet a subi un tel changement. Les premiers juges ont considéré que même si l’art. 29 LSu ne trouve pas application en l’espèce, cela ne les empêche pas de se fier à l’interprétation faite par la jurisprudence de termes et circonstances similaires.

Consid. 4.3
Les considérations du Tribunal administratif fédéral ne prêtent pas le flanc à la critique. Quoi qu’en dise la recourante, il a expliqué de manière convaincante que selon les versions allemande et italienne de l’art. 29 al. 1 LSu (« [seinem] Zweck entfremdet », « è stato sottratto al suo scopo ») et de l’al. 1 des dispositions transitoires de la LAI (« zweckentfremdet », « sono distolte dallo scopo cui erano destinate »), les deux dispositions visent le même cas de figure et que les termes « détournement du but de l’établissement » (au sens de l’al. 1 des dispositions transitoires de la LAI) et « changement d’affectation » (selon la circulaire de l’OFAS précitée) visent également le même état de fait.

On ajoutera qu’il ressort du titre marginal de l’art. 29 LSu, dans ses versions allemande et française (« Zweckentfremdung und Veräusserung bei Finanzhilfen » et « Aides, désaffectation et aliénation ») que le terme « désaffectation » correspond à la traduction en français du terme « Zweckentfremdung » (« détournement du but »), qui se retrouve à l’al. 1 des dispositions transitoires de la LAI, comme le fait valoir l’OFAS [intimé]. Partant, il n’y a pas lieu de s’écarter des considérations des premiers juges, selon lesquelles la démolition du bâtiment « E.__ » constitue un détournement du but du bâtiment qui entraîne une obligation de restitution à la charge de la recourante au sens de l’al. 1 des dispositions transitoires de la LAI.

 

Consid. 5.1
Dans une argumentation subsidiaire, la recourante allègue que si l’on devait « appliquer par analogie la jurisprudence sur l’art. 29 al. 1 LSu » – c’est-à-dire en définitive admettre son obligation de restituer -, il conviendrait alors d’examiner la question de l’existence d’un cas de rigueur conduisant à la réduction du montant à restituer (au sens de l’art. 29 al. 1, 3e phrase, LSu; consid. 3.2 supra). En conséquence, la Fondation A.__ reproche au Tribunal administratif fédéral de ne pas s’être posé cette question. Elle invoque un établissement manifestement inexact des faits, en ce qu’il a retenu que la subvention avait été allouée en 1999 pour la construction du centre résidentiel « E.__ », alors qu’elle devait en réalité seulement permettre la rénovation d’un ancien bâtiment existant afin d’en prolonger l’utilisation pour quelques années. Elle se prévaut également de « moyens de preuve nouveaux » devant être pris en considération pour établir l’existence d’un cas de rigueur.

Consid. 5.2
Contrairement à ce que soutient l’OFAS, l’argumentation subsidiaire de la recourante et la conclusion qu’elle en tire – à savoir, le renvoi de la cause au Tribunal administratif fédéral, subsidiairement à l’OFAS, pour complément d’instruction et nouvelle décision quant à l’existence d’un cas de rigueurs excessives au sens de l’art. 29 al. 1, 3e phrase, LSu) – ne sont pas irrecevables (art. 99 al. 2 LTF). La requête fondée sur l’art. 29 al. 1, 3e phrase, LSu tendant à la réduction du montant à restituer (pour cause de cas de rigueurs excessives), présentée pour la première fois par la recourante dans le cadre du recours en matière de droit public, est admissible, même si la question de la réduction pour ce motif n’a fait l’objet ni de la décision administrative ni du jugement de l’autorité judiciaire précédente. Comme le fait valoir à juste titre la Fondation A.__, l’existence d’un cas de rigueurs excessives susceptible de justifier la réduction du montant de la subvention à restituer constitue un aspect du rapport juridique qui fait l’objet de la procédure, soit l’obligation de la recourante de restituer à l’assurance-invalidité une partie de la subvention qu’elle lui avait octroyée. La question de la réduction pour le motif invoqué constitue un nouvel argument juridique dans les limites de l’objet du litige (supra consid. 2), qui est dans tous les cas admissible lorsque la requête en réduction se fonde sur des faits résultant du dossier (cf. ATF 136 V 362 consid. 4.1 et les arrêts cités).

Consid. 5.3
En ce qui concerne la possibilité d’une réduction du montant à restituer en raison de l’existence d’un cas de rigueur en matière de subvention accordée par l’assurance-invalidité au sens de l’ancien art. 73 LAI, le Tribunal fédéral a appliqué l’art. 29 al. 1, 3e phrase, LSu dans une situation relevant de l’ancien art. 104bis al. 1 RAI (arrêt I 977/06 du 2 avril 2008), comme le fait valoir la recourante. Or pas plus que cette ancienne disposition réglementaire, les dispositions transitoires de la LAI ne règlent la question d’une éventuelle réduction du montant à restituer en cas de rigueurs excessives. Ces normes ne prévoient donc pas une éventualité qui s’écarterait des dispositions de la LSu, de sorte que les art. 11 à 40 LSu sont applicables en l’occurrence, la subvention dont la restitution en cause faisant partie des aides financières et indemnités prévues par le droit fédéral (cf. art. 2 al. 2 LSu; supra consid. 3). Dans ce contexte, l’art. 29 al. 1, 3e phrase, LSu est donc applicable. Quoi qu’en dise l’OFAS [intimé], il n’y a pas lieu de s’écarter de cette solution, déjà admise sous l’ancien droit. C’est en vain que l’autorité de surveillance invoque à cet égard le principe de la lex specialis et de la lex posterior, puisqu’il ne met pas en évidence que les dispositions transitoires de la LAI seraient contraires à l’art. 29 al. 1 LSu; le seul fait qu’elles ne prévoient pas l’éventualité de la réduction pour cas de rigueur ne relève pas d’une contradiction avec la possibilité prévue sur ce point par l’art. 29 al. 1, 3e phrase, LSu. L’OFAS [intimé] n’allègue pas non plus de motif qui justifierait que le Tribunal fédéral s’écarte de la solution découlant de l’arrêt I 977/06 cité.

Consid. 5.4
Il n’appartient cependant pas au Tribunal fédéral de se prononcer pour la première fois sur l’application concrète de la disposition en cause à la situation de la recourante. Il convient bien plutôt de renvoyer la cause à l’OFAS afin qu’il examine la question de l’existence d’un cas de rigueur au sens de l’art. 29 al. 1, 3e phrase, LSu, puis rende une nouvelle décision. A cet égard, on précisera que la correction du montant à restituer opérée par les premiers juges (330’926 fr. 40 en lieu et place du montant de 327’479 fr. fixé par l’intimé), qui n’est pas contestée par la recourante, ne prête pas le flanc à la critique (soit 17 [années d’utilisation conforme] x 4% [correspondant à la diminution du montant à rembourser par année d’utilisation conforme selon l’al. 2 des dispositions transitoires de la LAI] = 68%; 1’034’145 fr. x 32% = 330’926 fr. 40). Dans ces circonstances, il est superflu d’examiner les autres griefs soulevés par la recourante, en particulier son argumentation portant sur la production de moyens de preuve nouveaux (art. 99 al. 1 LTF) pour établir l’existence d’un cas de rigueur. La conclusion subsidiaire de la recourante est bien fondée.

 

Le TF admet partiellement le recours de la Fondation.

 

Arrêt 9C_458/2022 consultable ici

 

Jurisprudence

8C_307/2022 (f) du 04.09.2023, destiné à la publication – Il n’est pas admissible de supprimer l’aide sociale de manière purement informelle

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_307/2022 (f) du 04.09.2023, destiné à la publication

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 03.10.2023 disponible ici

 

Il n’est pas admissible de supprimer l’aide sociale de manière purement informelle

 

La suppression de l’aide sociale, justifiée par le refus de la personne concernée de collaborer afin d’éclaircir sa situation financière, doit être prononcée dans une décision formelle, sujette aux voies de droit ordinaires. La suppression des prestations d’aide sociale ayant un caractère incisif, cette mesure ne saurait être prononcée de manière informelle.

Un homme a bénéficié de l’aide sociale dans le canton de Neuchâtel depuis 2020. Informé du fait que l’intéressé projetait d’emménager avec sa compagne, qui attendait un enfant, le service social compétent lui a demandé en janvier 2021 de fournir avant fin février des indications au sujet des revenus et charges de sa concubine, afin de pouvoir examiner le droit aux prestations de la famille dans son ensemble. À défaut, son dossier d’aide sociale devrait être fermé. L’intéressé n’ayant pas transmis les renseignements requis dans le délai imposé, le service social n’a par conséquent plus versé de prestations d’aide dès le 1er mars 2021. D’autres démarches afin de clarifier les faits étant (dans un premier temps) restées infructueuses, le service social a rendu fin juin et mi-août 2021 deux décisions formelles supprimant l’aide sociale avec effet rétroactif au 28 février. Les recours interjetés par l’intéressé auprès de l’administration cantonale et du Tribunal cantonal de la République et canton de Neuchâtel ont été rejetés.

Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours de l’intéressé. La situation financière du recourant et de sa compagne n’ayant pas pu être éclaircie, la suppression des prestations de l’aide sociale n’est en soi pas critiquable. Toutefois, la suppression des prestations a un caractère incisif pour le bénéficiaire, il s’impose par conséquent qu’elle soit prononcée dans une décision formelle, sujette aux voies de droit ordinaires. Il n’est en revanche pas admissible de supprimer le versement de l’aide sociale de manière purement informelle. En l’espèce, l’intéressé ne s’étant pas exécuté, l’autorité a simplement cessé de verser l’aide sociale dès début mars 2021, sans respecter quelque formalité que ce soit. Ce n’est qu’au cours de l’été que deux décisions formelles supprimant l’aide sociale avec effet rétroactif ont été rendues. Cette manière de procéder n’est pas admissible. Cela ne signifie toutefois pas pour autant que le recourant aurait droit dès mars 2021 à des prestations d’aide sociale du même montant qu’avant. Il incombera plutôt aux autorités de réexaminer son droit aux prestations sur la base des nouvelles circonstances.

 

Arrêt 8C_307/2022 consultable ici

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 03.10.2023 disponible ici

 

Jurisprudence

9C_329/2023 (f) du 21.08.2023 – Dessaisissement de fortune / 9a LPC – 11a LPC (nouveau droit entré en vigueur le 01.01.2021) – Dispositions transitoires

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_329/2023 (f) du 21.08.2023

 

Consultable ici

 

Dessaisissement de fortune / 9a LPC – 11a LPC (nouveau droit entré en vigueur le 01.01.2021) – Dispositions transitoires

 

Par décision du 11.11.2013, le Service des prestations complémentaires (ci-après: le SPC) a rejeté la demande de prestations complémentaires présentée par les époux A.__ en septembre 2013, compte tenu d’un montant de biens dessaisis de 492’904 fr. Le SPC a par la suite nié le droit des prénommés à des prestations complémentaires fédérales et cantonales à leurs rentes de vieillesse pour l’année 2022, compte tenu d’un montant de biens dessaisis de 402’904 fr., par décision du 01.12.2021.

Par décision du 20.12.2021 – annulant et remplaçant la précédente – et décision sur opposition du 18.05.2022, le SPC a confirmé sa décision de refus de prestations complémentaires fédérales et cantonales et a supprimé le droit à l’aide sociale pour 2022.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/212/2023 – consultable ici)

Par jugement du 28.03.2023, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.1
A la suite des juges cantonaux, on rappellera que depuis l’entrée en vigueur de la modification du 22 mars 2019 (Réforme des PC; RO 2020 585 et 599), le 1er janvier 2021, les couples dont la fortune nette est égale ou supérieure à 200’000 fr. n’ont pas droit à des prestations complémentaires (art. 9a al. 1 let. b LPC).

Conformément à l’al. 1 des dispositions transitoires de ladite modification, l’ancien droit reste applicable pendant trois ans à compter de l’entrée en vigueur de la présente modification aux bénéficiaires de prestations complémentaires pour lesquels la réforme des PC entraîne, dans son l’ensemble, une diminution de la prestation complémentaire annuelle ou la perte du droit à la prestation complémentaire annuelle. A contrario, le nouvel art. 9a LPC est applicable aux personnes qui n’ont pas bénéficié de prestations complémentaires avant l’entrée en vigueur de la Réforme des PC.

Consid. 4.2
Le montant de la prestation complémentaire annuelle correspond à la part des dépenses reconnues qui excède les revenus déterminants (art. 9 al. 1 LPC). Selon l’art. 11 al. 1 let. c LPC, ceux-ci comprennent, notamment, un dixième de la fortune nette, pour les bénéficiaires de rentes de vieillesse, dans la mesure où elle dépasse 30’000 fr. pour les personnes seules, respectivement 50’000 fr. pour les couples.

L’art. 17a al. 1 OPC-AVS/AI (RS 831.301; RO 2007 5823), en relation avec l’art. 11 al. 1 let. g LPC (dans leur teneur respective en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020), pose le principe de la réduction, chaque année de 10’000 fr., du montant de la fortune qui a fait l’objet d’un dessaisissement et qui doit être pris en compte dans le calcul de la prestation complémentaire.

La Réforme des PC a introduit un nouvel art. 11a LPC, relatif à la renonciation à des revenus ou parts de fortune, qui est entré en vigueur le 1er janvier 2021. Conformément à celui-ci, les parts de fortune auxquelles l’ayant droit a renoncé sans obligation légale et sans contre-prestation adéquate doivent être pris en compte dans les revenus déterminants comme s’il n’y avait pas renoncé (al. 2). Un dessaisissement de fortune est également pris en compte si, à partir de la naissance d’un droit à une rente de survivant de l’AVS ou à une rente de l’AI, plus de 10% de la fortune est dépensée par année sans qu’un motif important ne le justifie, étant précisé que si la fortune est inférieure ou égale à 100’000 fr., la limite est de 10’000 fr. par année, et que le Conseil fédéral règle les modalités, en définissant en particulier la notion de « motif important » (art. 11a al. 3 LPC). L’al. 3 s’applique aux bénéficiaires d’une rente de vieillesse de l’AVS également pour les dix années qui précèdent la naissance du droit à la rente (art. 11a al. 4 LPC). L’art. 17e al. 1 OPC-AVS/AI, également entré en vigueur le 1er janvier 2021, prévoit que le montant de la fortune qui a fait l’objet d’un dessaisissement au sens de l’art. 11a al. 2 et 3 LPC et qui doit être pris en compte dans le calcul de la prestation complémentaire est réduit chaque année de 10’000 fr.

Selon l’al. 3 des dispositions transitoires de la modification du 22 mars 2019, l’art. 11a al. 3 et 4 LPC ne s’applique qu’à la fortune qui a été dépensée après l’entrée en vigueur de la présente modification (al. 3).

 

Consid. 5.1
La juridiction cantonale a considéré, en se fondant sur l’al. 1 des dispositions transitoires de la Réforme des PC, que l’ancien droit n’était pas applicable aux époux A.__, dès lors qu’ils n’avaient jamais bénéficié d’une prestation complémentaire, ni fédérale, ni cantonale. Elle a toutefois laissé ouverte la question de savoir si la limite de fortune, prévue par le nouvel art. 9a al. 1 LPC depuis le 1er janvier 2021 pour bénéficier de prestations complémentaires, pouvait s’appliquer à la fortune effective ou également aux valeurs dont la personne requérante s’est dessaisie. En effet, les juges cantonaux ont considéré que le droit des époux A.__ à des prestations complémentaires fédérales et cantonales pour 2022 devait en l’occurrence de toute manière être nié, parce que leurs revenus déterminants dépassaient largement leurs dépenses reconnues.

Consid. 5.2
Les époux A.__ reprochent à la juridiction de première instance d’avoir utilisé un « mode de calcul qui ne prend en compte qu’un amortissement de CHF 10’000.00 par année » en cas de dessaisissement de la fortune pour calculer le montant de la fortune nette à prendre en considération dans leurs revenus déterminants. Ils font en substance valoir que la « consommation » effective des montants dessaisis doit être appréciée de manière conforme à la réalité.

Consid. 5.3
L’argumentation des époux A.__ est mal fondée, dès lors déjà qu’ils ne satisfont pas aux conditions relatives à la fortune, prévues par le nouvel art. 9a al. 1 LPC depuis le 1er janvier 2021. Conformément à cette disposition, qui leur est applicable – étant donné qu’ils ne sont pas bénéficiaires de prestations complémentaires (cf. al. 1 des dispositions transitoires de la modification du 22 mars 2019, a contrario) -, les couples dont la fortune nette est égale ou supérieure à 200’000 fr. n’ont pas droit à des prestations complémentaires (art. 9a al. 1 let. b LPC). Le ch. 2512.02 des Directives concernant les prestations complémentaires à l’AVS et à l’AI (DPC) de l’OFAS, valables dès le 1er avril 2011 (état au 1er janvier 2023) prévoit à cet égard que les éléments auxquels une personne a renoncé font également partie de la fortune. Or en l’espèce, il ressort des constatations cantonales que le montant de la fortune à prendre en compte pour l’année 2022 s’élève à 407’634 fr. (402’904 fr. [montant de la fortune dessaisi à prendre en considération] + 4’730 fr. [épargne]). Même en tenant compte d’une déduction de 10’000 fr. depuis les dix dernières années, leur fortune atteint ainsi un montant largement supérieur à la limite de 200’000 fr. prévue par l’art. 9a al. 1 let. b LPC, au vu des montants de la fortune dessaisis à prendre en considération en 2005 (562’904 fr.) et 2013 (492’904 fr.).

Pour cette raison déjà, il n’y a pas lieu d’examiner plus avant l’affirmation des époux A.__ selon laquelle la « pratique administrative qui se fonde sur l'[…] OPC-AVS/AI […] n’a pas été adaptée aux exigences de la nouvelle LPC ». On précisera toutefois que le principe de la réduction, chaque année de 10’000 fr., du montant de la fortune qui a fait l’objet d’un dessaisissement et qui doit être pris en compte dans le calcul de la prestation complémentaire, jadis posé par l’art. 17a al. 1 OPC-AVS/AI (RO 2007 5823), en relation avec l’art. 11 al. 1 let. g LPC (dans leur teneur respective en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020), a été repris à l’art. 17e al. 1 OPC-AVS/AI, avec effet au 1er janvier 2021 (RO 2020 599). La Réforme des PC, qui est entrée en vigueur le 1er janvier 2021 (RO 2020 585 et 599) et à laquelle les époux A.__ se réfèrent, n’a en effet pas modifié ce principe. Il ressort à cet égard du Message relatif à la modification de la loi sur les prestations complémentaires (Réforme des PC) du 16 septembre 2016 que les limites fixées (à l’art. 17a al. 1 OPC-AVS/AI, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020) permettent de déterminer si la fortune a été dépensée trop rapidement ou non et que dans la mesure où l’organe d’exécution constate l’existence d’un dessaisissement de fortune, le montant de 10’000 fr. doit continuer à être pris en compte sous l’empire du nouveau droit entré en vigueur le 1er janvier 2021 (FF 2016 7249 [7323]).

 

Le TF rejette le recours des époux A.__.

 

Arrêt 9C_329/2023 consultable ici

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, News - Informations

Suspension de l’attribution de mandats de l’AI au centre d’expertises PMEDA

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Suspension de l’attribution de mandats de l’AI au centre d’expertises PMEDA

 

Consultable ici

 

L’assurance-invalidité n’attribue plus d’expertise médicale à la société PMEDA. Elle suit ainsi la recommandation de la Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales (COQEM), qui a relevé des insuffisances dans la forme et le fond des expertises médicales de PMEDA.

Jusqu’ici, la société PMEDA réalisait, pour le compte des offices AI, des expertises bi- ou pluridisciplinaires, c’est-à-dire des expertises impliquant deux ou plusieurs spécialités médicales. Depuis le 1er juillet 2023, elle n’a plus accepté aucun mandat et a résilié les contrats relatifs à l’activité d’expertise.

L’OFAS a chargé les offices AI de soumettre à un contrôle de qualité supplémentaire les expertises déjà réalisées par PMEDA pour lesquelles aucune décision d’octroi de prestation n’a encore été rendue. Les décisions d’octroi de prestations déjà entrées en force sont maintenues.

La COQEM n’a encore communiqué, ni ses recommandations concernant les exigences et normes de qualité à appliquer (art. 7p, al. 1, let. a, OPGA), ni aucune information sur les insuffisances qu’elle a constatées dans la forme et le fond des expertises de PMEDA. Dès que l’OFAS aura reçu ces informations, il en instruira les offices AI et les services médicaux régionaux (SMR). Si une expertise satisfait aux critères de la COQEM, l’office AI pourra rendre sa décision. Dans le cas contraire, il devra ordonner une nouvelle expertise.

Actuellement, 16 expertises bidisciplinaires et 55 expertises pluridisciplinaires – attribuées avant le 1er juillet – sont encore en cours chez PMEDA. Celles-ci devront également être soumises à un contrôle de qualité dès qu’elles seront en la possession de l’office AI.

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 04.10.2023 consultable ici

Recommandation de la COQEM du 04.10.2023 disponible ici

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_741/2022 (f) du 06.07.2023 – Lésions de la coiffe des rotateurs – Récusation tardive de l’expert judiciaire / 10 al. 1 PA – 36 al. 1 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_741/2022 (f) du 06.07.2023

 

Consultable ici

 

Lésions de la coiffe des rotateurs – Récusation tardive de l’expert judiciaire / 10 al. 1 PA – 36 al. 1 LPGA

Causalité naturelle / 6 LAA

 

A.__, né en 1962, travaillait depuis le 01.07.2018 comme instructeur de fitness. Le 13.07.2018, il a chuté dans les escaliers du studio dans lequel il travaillait et a subi des lésions au niveau de l’épaule et du genou gauches. Diagnostic échographique : enthésopathie de l’insertion du supra-épineux associée à une calcification tendineuse de 7 mm et à une bursite sous-acromio-deltoïdienne expliquant vraisemblablement la symptomatologie. Intervention au genou gauche le 19.09.2018.

Consultation le 12.02.2019 auprès du docteur D.__, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur et spécialisé en chirurgie de l’épaule et du coude, en raison de douleurs persistantes à l’épaule gauche. Le docteur D.__ a indiqué douter que l’assuré puisse reprendre une activité professionnelle avec les lésions d’allure traumatique retrouvées au niveau de son tendon sous-scapulaire. Selon lui, l’état de l’assuré nécessitait une arthroscopie du long chef du biceps, une réinsertion du tendon sous-scapulaire et une simple évaluation de la coiffe des rotateurs supérieurs.

Examen à la demande de l’assurance par le docteur E.__, spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur. L’assuré avait fait état d’un faux mouvement survenu en mai 2016 et intéressant l’épaule gauche. Il avait également appris que l’assuré avait été opéré le 04.03.2019 par le docteur D.__. Dans son rapport, le docteur E.__ a conclu que la contusion de l’épaule gauche de l’assuré avait dû cesser de déployer ses effets délétères après un délai maximal de trois mois. Au-delà, le cursus de cette épaule était régi par son état pathologique préexistant. La relation de causalité naturelle entre l’événement du 13.07.2018 et les lésions de la coiffe des rotateurs de l’épaule était hautement, voire très hautement improbable. Il en allait de même pour l’arthropathie acromio-claviculaire.

Par décision du 15.08.2019, confirmée sur opposition le 15.01.2020, l’assurance-accidents a mis un terme à ses prestations concernant l’épaule gauche à compter du 12.10.2018 et concernant le genou gauche à compter du 18.03.2019, en se fondant sur le rapport du docteur E.__.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/977/2022 – consultable ici)

Par avis du 22.02.2021, la Présidente de la cour cantonale a informé les parties qu’elle entendait confier une expertise au docteur Pierre-Alexandre F.__, spécialiste FMH en orthopédie et traumatologie de l’appareil locomoteur. L’assurance-accidents a récusé ce médecin, au motif qu’il était co-fondateur aux côtés du docteur D.__ de l’Hôpital G.__, et a proposé de mandater à sa place un autre spécialiste.

Par ordonnance d’expertise du 08.04.2021, la Présidente de la cour cantonale a écarté les motifs de récusation invoqués, ordonné une expertise orthopédique et désigné le docteur F.__ en tant qu’expert. Le docteur F.__ a rendu son rapport d’expertise judiciaire le 21.01.2022.

Par jugement du 09.11.2022, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 1.3
Sont de nature formelle les motifs de récusation qui sont énoncés dans la loi (cf. art. 10 al. 1 PA et 36 al. 1 LPGA) parce qu’ils sont propres à éveiller la méfiance à l’égard de l’impartialité de l’expert. En revanche, les motifs de nature matérielle, dirigés contre l’expertise elle-même ou contre la personne de l’expert, ne mettent pas en cause son impartialité (arrêt 8C_510/2013 du 10 février 2014 consid. 2.1 et les références citées). De tels motifs doivent en principe être examinés avec la décision sur le fond dans le cadre de l’appréciation des preuves.

Consid. 1.4
Dans son recours en matière de droit public et son recours constitutionnel subsidiaire, l’assurance-accidents reproche en premier lieu à la cour cantonale de ne pas avoir admis sa demande de récusation de l’expert judiciaire. Elle invoque une violation de son droit à un expert indépendant et impartial tel qu’il est garanti par les art. 29 al. 1 Cst. et 6 par. 1 CEDH. La « connivence d’intérêts » et les relations privilégiées qu’entretiendraient ces deux médecins feraient naître, selon l’assurance-accidents, des doutes objectivement justifiés quant à l’équité de la procédure d’expertise et, par conséquent, de la procédure judiciaire dans son ensemble, d’autant que la cour cantonale aurait tranché le litige en prenant appui de façon déterminante sur le rapport d’expertise judiciaire.

Consid. 1.5
En l’occurrence, les griefs à l’encontre de l’expert judiciaire soulevés par l’assurance-accidents dans le cadre de son recours contre l’arrêt final du 09.11.2022 sont de nature formelle puisqu’ils mettent en cause l’impartialité de l’expert. Ils auraient dû, conformément à l’art. 92 al. 1 LTF, faire l’objet d’un recours immédiat au Tribunal fédéral, sans attendre la suite de la procédure (arrêt 8C_467/2014 du 29 mai 2015 consid. 2 et 4, publié in SVR 2015 IV n° 34 p. 108; arrêt 6B_1149/2014 du 16 juillet 2015 consid. 3.2). Invoqués par l’assurance-accidents seulement dans le cadre de son recours en matière de droit public ou dans son recours constitutionnel subsidiaire, les griefs à l’encontre de l’expert sont donc tardifs puisqu’ils n’ont pas été interjetés dans les 30 jours à compter de la réception de l’ordonnance incidente sur expertise du 08.04.2021. Il est sans importance que la décision du 08.04.2021 ne comportait aucune indication sur la voie de recours (cf. arrêt 6B_35/2017 du 26 février 2018 consid. 1.2.2). En l’occurrence, il ne pouvait pas échapper à l’assurance-accidents, représentée par un avocat, que la question de la récusation de l’expert judiciaire nécessitait d’être réglée définitivement avant qu’il soit statué sur le fond. Nonobstant l’absence d’indication de voie de droit dans la décision du 08.04.2021, l’assurance-accidents devait donc agir aussitôt contre cette décision et saisir le Tribunal fédéral. L’assurance-accidents est désormais forclose à se plaindre de la non-récusation de l’expert judiciaire, que ce soit par un recours en matière de droit public (art. 92 al. 2 LTF) ou par un recours constitutionnel subsidiaire (art. 117 LTF). Son grief est irrecevable.

Consid. 3.3.1
C’est la tâche du médecin de porter un jugement sur l’état de santé et d’indiquer dans quelle mesure et pour quelles activités l’assuré est incapable de travailler (ATF 140 V 193 consid. 3.2; 125 V 256 consid. 4 et les arrêts cités). En matière d’appréciation des preuves médicales, le juge doit examiner objectivement tous les documents à disposition, quelle que soit leur provenance, puis décider s’ils permettent de porter un jugement valable sur le droit litigieux. S’il existe des avis contradictoires, il ne peut pas trancher l’affaire sans indiquer les raisons pour lesquelles il se fonde sur une opinion plutôt qu’une autre. En ce qui concerne la valeur probante d’un rapport médical, ce qui est déterminant, c’est que les points litigieux aient fait l’objet d’une étude circonstanciée, que le rapport se fonde sur des examens complets, qu’il prenne également en considération les plaintes exprimées par la personne examinée, qu’il ait été établi en pleine connaissance de l’anamnèse, que la description du contexte médical et l’appréciation de la situation médicale soient claires et enfin que les conclusions de l’expert soient dûment motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1; 125 V 351 consid. 3a; 122 V 157 consid. 1c et les références).

Consid. 3.3.2
S’agissant de la valeur probante d’une expertise judiciaire, le juge ne s’écarte en principe pas sans motifs impérieux des conclusions d’une expertise médicale judiciaire (ATF 143 V 269 consid. 6.2.3.2), la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut notamment constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut pas exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 135 V 465 consid. 4.4 et la référence citée).

Consid. 3.4
En l’occurrence, la cour cantonale n’a pas écarté sans raison l’avis du docteur E.__. Comme cela ressort de l’ordonnance d’expertise du 08.04.2021, c’est parce que l’assuré a établi, par l’avis du docteur D.__, des éléments objectivables suffisamment pertinents pour susciter des doutes quant à la valeur probante du rapport du docteur E.__ que la cour cantonale a mis en œuvre une expertise judiciaire. La cour cantonale a ainsi ordonné une expertise judiciaire pour trancher entre l’avis du docteur E.__ et celui du docteur D.__; elle ne s’est pas fondée sur le seul avis du docteur D.__ comme le lui reproche l’assurance-accidents. On ajoutera que, contrairement à ce qu’affirme l’assurance-accidents, le docteur D.__ n’avait pas omis de rappeler les antécédents de son patient, bien au contraire. Dans son ordonnance d’expertise du 08.04.2021, la cour cantonale a constaté que le docteur D.__ avait indiqué, dans son rapport du 3 mars 2020, être d’accord avec le docteur E.__ sur le fait que les lésions du supra-épineux étaient déjà préexistantes et n’étaient pas en lien de causalité avec l’accident; il avait en revanche ajouté que la déchirure de la coiffe antérieure, sous-scapulaire, n’était quant à elle pas préexistante.

Consid. 3.6
En définitive, l’arrêt entrepris échappe à la critique en tant qu’il retient, sur la base des conclusions de l’expertise judiciaire, que l’assuré a droit aux prestations de l’assurance-accidents en relation avec les lésions de son épaule gauche résultant de l’accident du 13.07.2018 jusqu’au 11.10.2019, date à laquelle le statu quo a été atteint.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents.

 

Arrêt 8C_741/2022 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Meilleure prise en charge de la maternité – Numérisation dans l’assurance-maladie

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Meilleure prise en charge de la maternité – Numérisation dans l’assurance-maladie

 

Communiqué de presse du Parlement du 28.09.2023 consultable ici

 

La maternité devrait être mieux prise en charge. Dans son examen du deuxième paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts de la santé, le Conseil national a élargi jeudi le remboursement des prestations et les compétences des sages-femmes.

Les femmes enceintes ne devraient payer aucun frais médical dès lors qu’un médecin ou une sage-femme a constaté la grossesse. Actuellement, les futures mères sont exemptées de participation aux coûts à partir de la 13e semaine de grossesse. Les coûts seront pris en charge indépendamment du développement de la grossesse, a précisé Andri Silberschmidt (PLR/ZH) au nom de la commission.

Le National a encore apporté plusieurs modifications concernant le remboursement des prestations durant la grossesse. Les analyses nécessaires pour la mère seront nouvellement prises en charge par l’assurance de base.

La Chambre du peuple a élargi les compétences des sages-femmes. Elles pourront réaliser des analyses chez l’enfant, comme la prise de sang pour contrôler la présence d’une éventuelle jaunisse, sans que celui-ci doive passer par le pédiatre. Elles doivent aussi pouvoir prescrire des médicaments, des appareils, tel un tire-lait pour la mère, si cela est nécessaire. Cela pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum.

 

Prestations des pharmaciens

La réglementation des prestations des pharmaciens sera aussi adaptée. Ceux-ci doivent pouvoir fournir des prestations indépendantes dans le cadre de programmes de prévention et des conseils pharmaceutiques pour optimiser la remise de médicaments.

Le National a même été plus loin que le Conseil fédéral en autorisant, au grand dam de l’UDC, davantage de prestations. Les pharmaciens doivent notamment pouvoir commander des analyses ou effectuer des mesures préventives.

Cela permettra de réelles économies, a expliqué Benjamin Roduit (C/VS) au nom de la commission. Elle évitera à de nombreux patients la case médecins, voire les urgences, a-t-il rappelé.

 

Numérisation

Le gouvernement propose également d’obliger tous les fournisseurs de prestations, stationnaires et ambulatoires, à transmettre leurs factures sous forme électronique. Toutefois, les assurés devront obtenir gratuitement les factures sur papier.

Par 101 voix contre 86, le National propose également que l’heure de début et de fin de la consultation figure sur la facture. Cela doit la rendre plus compréhensible. De plus, les assureurs pourront ainsi mieux contrôler les factures.

Tacitement, il entend aussi mettre sur pied d’égalité la carte d’assuré numérique et la carte physique. Cela doit permettre de favoriser la numérisation.

 

Assurances plus attractives

Dans la foulée, le National a adopté par 120 voix contre 67 une motion de commission visant à revoir la base de calcul pour les rabais sur les primes. Le but est de réduire davantage les primes des modèles alternatifs et de les rendre ainsi encore plus attrayants.

Il a également soutenu une motion visant à permettre la conclusion de contrats d’assurance maladie pluriannuels. Pour le Conseil fédéral, opposé au texte, de tels contrats entraîneraient des rabais importants qui ne correspondraient plus aux économies effectives. Ce système ne conduit pas à une réduction des coûts, mais à une diminution des recettes de primes qui devrait être compensée par d’autres assurés.

 

Communiqué de presse du Parlement du 28.09.2023 consultable ici

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_288/2022 (f) du 01.06.2023 – Réticence admise – Omission de déclarer une hernie ombilicale asymptomatique / 4 aLCA – 6 aLCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_288/2022 (f) du 01.06.2023

 

Consultable ici

 

Réticence admise – Omission de déclarer une hernie ombilicale asymptomatique / 4 aLCA – 6 aLCA

 

Assuré a conclu avec la société d’assurance une police d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie obligatoire comprenant trois produits, soit une couverture du séjour en division semi-privée, une assurance d’indemnités journalières en cas d’hospitalisation et un capital de 2’500 fr. en cas d’hospitalisation.

Le 02.11.2018, il a rempli et signé un questionnaire de santé en vue de la conclusion de cette assurance et a répondu «non» aux deux questions suivantes:

  • question 5b: «Etes-vous actuellement ou avez-vous été en traitement au cours des cinq dernières années auprès d’un médecin ?»;
  • question 8: «Présentez-vous des séquelles de maladie, d’accident, d’infirmité, d’intoxication ou avez-vous connaissance de problèmes liés à votre état de santé (par ex. maladie congénitale) qui n’ont pas encore fait l’objet de traitement ?».

Le 27.11.2019, demande de garantie en lien avec une hospitalisation de l’assuré prévue le 12.12.2019 en division semi-privée. Rapport du spécialiste FMH en chirurgie et chirurgie viscérale : diagnostic de hernie ombilicale symptomatique ; l’affection n’a pas fait l’objet de traitements antérieurs auprès d’un autre médecin, le premier traitement pour cette affection étant prévu le 12.12.2019. Interrogé sur la «date d’apparition des symptômes perceptibles par le patient», il a répondu que l’assuré présentait une gêne et des douleurs «depuis quelques mois». Quant à la date à laquelle le patient avait eu connaissance du diagnostic précis de l’affection, il a indiqué: «première consultation juillet 2018». Il pronostiquait une évolution favorable après la cure du 12.12.2019.

Par courrier recommandé du 03.12.2019, la société d’assurance a résilié le contrat d’assurance complémentaire avec effet rétroactif au 30.11.2019, au motif que l’assuré avait donné une réponse incorrecte en déclarant «non» aux questions 5b et 8 de son questionnaire de santé: il avait omis de mentionner la hernie ombilicale pour laquelle il devait prochainement être hospitalisé, alors qu’il avait déjà consulté le spécialiste en chirurgie viscérale au sujet de cette affection en juillet 2018. Si cette affection avait été mentionnée dans la proposition d’assurance, la société d’assurance aurait proposé une réserve.

Dans un courrier du 09.12.2019, le spécialiste en chirurgie viscérale a invité la société d’assurance à reconsidérer sa décision: le patient l’avait consulté en juillet 2018 pour obtenir un avis chirurgical concernant une hernie ombilicale. A l’époque, cette hernie était asymptomatique et de petite taille, de sorte qu’il n’avait pas retenu d’indication opératoire. Il avait proposé une abstention thérapeutique et recommandé au patient de ne pas se focaliser sur cette découverte clinique. Il n’était pas étonné que son patient ne l’ait pas mentionnée puisqu’il l’avait rassuré à ce propos et que l’intéressé ne s’en plaignait pas. La hernie avait augmenté depuis quelques mois seulement et était devenue symptomatique, raison pour laquelle une intervention correctrice avait été envisagée.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/452/2022 – consultable ici)

Le spécialiste en chirurgie viscérale a été entendu comme témoin. Selon ses déclarations, le patient l’avait consulté en juillet 2018 parce que son nombril avait changé de forme. L’investigation avait révélé une hernie ombilicale pour laquelle il n’y avait pas d’indication opératoire. Il l’avait donc rassuré en affirmant qu’aucun traitement n’était à envisager. Il l’avait néanmoins prévenu que la situation pouvait évoluer, la hernie devenir symptomatique et nécessiter un traitement dans le futur. De nombreux patients vivaient sans problème avec une telle hernie. A son sens, la situation était comparable à celle des personnes souffrant d’un hallux valgus: ce genre de constatation physique n’impliquait pas forcément qu’une opération serait nécessaire un jour.

Par jugement du 12.05.2022, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3
Le litige porte sur l’existence d’une réticence au sens de l’art. 6 LCA, que la société d’assurance a invoqué pour résilier le contrat la liant à l’assuré.

La réticence se définit comme l’omission de déclarer, ou le fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion du contrat, un fait important que celui ayant l’obligation de déclarer connaissait ou devait connaître (art. 6 al. 1 aLCA, dans sa teneur antérieure au 1er janvier 2022, ici déterminante). Cette notion renvoie aux déclarations obligatoires imposées par l’art. 4 aLCA. Selon l’alinéa 1 de cette disposition, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. La question posée doit être précise et non équivoque (cf. art. 4 al. 3 i.f. aLCA; ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt 4A_555/2019 du 28 août 2020 consid. 2). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi. Il n’y a pas de réponse inexacte si la question est ambiguë et que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3).

Pour qu’il y ait réticence, il faut, d’un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3). D’un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité. Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.3; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

Il faut en plus que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 aLCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 aLCA). L’art. 4 al. 3 aLCA présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Une telle présomption peut cependant être renversée. Ce n’est certes pas au proposant de déterminer à la place de l’assureur quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque, mais il pourra renverser la présomption en démontrant qu’il a omis un fait objectivement insignifiant. Ainsi, n’enfreint pas son devoir de renseigner celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechute ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë (ATF 136 III 334 consid. 2.4 et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

En cas de réticence, l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 aLCA); s’il exerce ce droit, il est autorisé à refuser également sa prestation pour les sinistres déjà survenus lorsque le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (art. 6 al. 3 LCA). Le droit de résilier s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence (art. 6 al. 2 LCA). La résiliation due à la réticence doit être motivée avec précision: la déclaration de résiliation doit mentionner la question qui a reçu une réponse inexacte et préciser de façon circonstanciée en quoi consiste le fait important non déclaré ou inexactement déclaré (ATF 129 III 713 consid. 2.1; arrêt 4A_376/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.3.1).

Consid. 6
L’assuré invoque une violation des art. 4 et 6 aLCA: en présence d’une question évasive, une approche restrictive eût été de rigueur. Or, la cour cantonale aurait conduit son raisonnement dans une toute autre optique, admettant largement la réticence alors que l’assuré, à l’issue de sa consultation chez un spécialiste, aurait obtenu l’assurance qu’il n’avait rien ni aucun traitement à entreprendre, ses symptômes se réduisant à une élévation indolore au niveau du ventre.

L’assuré fonde son argument sur des faits qui s’écartent de ceux retenus dans l’arrêt attaqué. En réalité, quelques mois à peine avant de remplir le questionnaire de santé, il était allé consulter un spécialiste parce que son nombril avait changé de forme et qu’il s’en inquiétait. Ce spécialiste a diagnostiqué une hernie ombilicale, certes en se montrant rassurant et en indiquant qu’il n’y avait pas de raison de s’inquiéter, aucun traitement n’étant à envisager. Il a cependant émis une réserve, en ce sens que les choses pouvaient évoluer, la hernie devenir symptomatique et nécessiter un traitement. Si tel était le cas, il se tenait à disposition du patient. Dans ces conditions, l’assuré ne pouvait en toute bonne foi, quelques mois plus tard, répondre «non» à la question de savoir s’il avait connaissance de «problèmes liés à [son] état de santé» n’ayant «pas encore fait l’objet de traitement». Comme l’a relevé l’autorité précédente de façon convaincante, une hernie ombilicale a valeur de maladie selon la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10). Il ne s’agit donc pas d’une indisposition sporadique que l’assuré pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagère. D’autant moins que son médecin l’avait expressément informé du risque d’évolution néfaste.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_288/2022 consultable ici