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Assurance-accidents LAA, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

8C_202/2018 (f) du 16.08.2018 – Maladie professionnelle – Amiante – 9 LAA / Assurance-accidents compétente – ALCP

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_202/2018 (f) du 16.08.2018

 

Consultable ici

 

Maladie professionnelle – Amiante / 9 LAA

Assurance-accidents compétente – ALCP

 

Assuré, né en 1944, de nationalité italienne, a travaillé en Suisse du 22.08.1966 au 31.07.1979.

A son retour en Italie il a travaillé en qualité de menuisier du 01.09.1979 au 16.02.1983. Il effectuait la coupe, le polissage, le façonnage et la fabrication de cadres, de portes et de chevilles à l’aide de bois indigène et étranger (sapin, peuplier, noyer etc.).  Du 01.04.1983 au 31.12.1990, il travaillait en qualité de monteur de cuisines. Il se consacrait à la préparation des structures de cuisine à l’aide de bois prédécoupé, au façonnage et au montage de celles-ci. Le matériel utilisé à cet effet consistait dans des panneaux agglomérés et mélaminés, ainsi que du bois massif d’origine indigène et étrangère. Outre le bois, le matériel utilisé pour la fabrication des cuisines consistait principalement dans des colles, des clous, des vis métalliques et des cales en bois destinées à l’assemblage à l’aide d’outils mécaniques, électriques et à air comprimé. Du 01.01.1991 au 31.01.1999, l’assuré n’a plus exercé d’activité.

Le 29.04.2013, l’employeur suisse a informé l’assurance-accidents d’une suspicion de maladie professionnelle en ce qui concerne son ancien employé. Des investigations médicales menées en Italie au mois de février 2013 ont mis en évidence un mésothéliome pleural. Par déclaration notariée du 24.09.2013 l’assuré a indiqué n’avoir jamais été en contact avec de l’amiante au cours de ses activités exercées en Italie.

Se référant à une prise de position d’un spécialiste du Bureau de protection de la santé sur le lieu de travail dans le domaine de la chimie (Gesundheitsschutz am Arbeitsplatz Bereich Chemie; ci-après GAP), le spécialiste en médecine du travail et médecine interne et médecin auprès de la division de médecine du travail de la CNA a indiqué que la dernière exposition importante à l’amiante avait eu lieu au cours de l’activité de constructeur de cuisines, de sorte que c’était à l’assurance-maladie professionnelle italienne de prendre en charge le cas.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a nié le droit de l’assuré à des prestations d’assurance motif pris que son cas relevait de l’institution d’assurance italienne. A l’appui de cette décision l’assurance-accidents s’est référée à un rapport sur les maladies professionnelles – BK-Report 1/2013 – de la Fédération faîtière des associations professionnelles allemandes (Hauptverband der deutschen Berufsgenossenschaften).

 

Procédure cantonale (arrêt AA 15/14 – 2/2018 – consultable ici)

L’assuré est décédé le 03.06.2015 et la cause a été reprise par sa veuve et ses fils, en leur qualité d’héritiers du défunt.

La cour cantonale a constaté, à l’aune de la règle du degré de la vraisemblance prépondérante, que feu l’assuré avait été exposé à l’amiante pour la dernière fois en Italie, lors de son activité de monteur de cuisines. Dans la mesure où il travaillait forcément au montage et au démontage de cuisines, l’assuré a été en contact avec des éléments contenant de l’amiante comme des panneaux légers ou des plaques en ciment placés à cette époque entre le four et les armoires. Lors de l’arrachage, ces éléments se désintègrent et laissent échapper des fibres. Le même phénomène se passe lors du montage au moment du découpage et de l’installation de ces éléments. Selon le BK-Report 1/2013, le montage et le découpage de ces éléments correspond à une valeur de 6,6 fibres par cm3. Le spécialiste auprès du GAP a relevé que les autorités italiennes avaient interdit l’utilisation de l’amiante seulement en 1992. Par ailleurs, on trouve de l’amiante dans les panneaux intermédiaires de protection qui encaissent notamment les appareils électriques, dans les panneaux agglomérés de protection contre l’incendie posés contre les parois en bois des cuisines, dans les plaques ignifuges/pare-feu, dans les fours, dans les hottes de ventilation, ainsi que dans les colles et adhésifs. C’est pourquoi, avant l’interdiction d’utilisation de l’amiante, la création, la transformation et la démolition de cuisines exposaient le travailleur à cette substance.

Par jugement du 22.12.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Maladie professionnelle

Selon l’art. 6 al. 1 LAA, les prestations d’assurance sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle.

Selon l’art. 9 al. 1 LAA, sont réputées maladies professionnelles les maladies dues exclusivement ou de manière prépondérante, dans l’exercice de l’activité professionnelle, à des substances nocives ou à certains travaux. Le Conseil fédéral établit la liste de ces substances ainsi que celle de ces travaux et des affections qu’ils provoquent. Se fondant sur cette délégation de compétence, ainsi que sur l’art. 14 OLAA, le Conseil fédéral a dressé à l’annexe 1 de l’OLAA la liste des substances nocives, d’une part, et la liste de certaines affections, ainsi que des travaux qui les provoquent, d’autre part. La liste des substances nocives mentionne les poussières d’amiante.

Il est admis en l’espèce que l’assuré est décédé des suites d’une maladie professionnelle causée par une exposition à des poussières d’amiante.

 

Application de l’Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP)

L’assuré, ressortissant d’un Etat partie à l’Accord sur la libre circulation des personnes (ALCP ; RS 0.142.112.681), a exercé des activités salariées en Suisse et en Italie.

Jusqu’au 31.03.2012, les Parties à l’ALCP appliquaient entre elles le Règlement (CEE) n° 1408/71 (ci-après: règlement n° 1408/71 ; RO 2004 121). Une décision n° 1/2012 du Comité mixte du 31.03.2012 (RO 2012 2345) a actualisé le contenu de l’Annexe II à l’ALCP avec effet au 01.04.2012 et il a été prévu, en particulier, que les Parties appliqueraient désormais entre elles le Règlement (CE) n° 883/2004, modifié par le Règlement (CE) n° 988/2009 (ci-après: règlement n° 883/2004 ; RS 0.831.109.268.1). Egalement à partir du 01.04.2012, les Parties appliquent le Règlement (CE) n° 987/2009 (ci-après: règlement n° 987/2009 ; RS 0.831.109.268.11).

En l’espèce l’existence d’un mésothéliome pleural en relation avec une exposition à l’amiante a été diagnostiquée au mois de février 2013, de sorte que la réglementation entrée en vigueur dès le 01.04.2012 est applicable.

Aux termes de l’art. 38 du règlement n° 883/2004, lorsqu’une personne qui a contracté une maladie professionnelle a exercé une activité susceptible, de par sa nature, de provoquer ladite maladie, en vertu de la législation de deux ou plusieurs Etats membres, les prestations auxquelles la victime ou ses survivants peuvent prétendre sont servies exclusivement en vertu de la législation du dernier de ces Etats dont les conditions se trouvent satisfaites.

Selon l’art. 36 du règlement n° 987/2009, dans le cas visé à l’article 38 du règlement de base, la déclaration ou la notification de la maladie professionnelle est transmise à l’institution compétente en matière de maladies professionnelles de l’Etat membre sous la législation duquel l’intéressé a exercé en dernier lieu une activité susceptible de provoquer la maladie considérée. Lorsque l’institution à laquelle la déclaration ou la notification a été transmise constate qu’une activité susceptible de provoquer la maladie professionnelle considérée a été exercée en dernier lieu sous la législation d’un autre Etat membre, elle transmet la déclaration ou la notification ainsi que toutes les pièces qui l’accompagnent à l’institution correspondante de cet Etat membre (al. 1). Lorsque l’institution de l’Etat membre sous la législation duquel l’intéressé a exercé en dernier lieu une activité susceptible de provoquer la maladie professionnelle considérée constate que l’intéressé ou ses survivants ne satisfont pas aux conditions de cette législation, notamment parce que l’intéressé n’a jamais exercé dans ledit Etat membre une activité ayant causé la maladie professionnelle ou parce que cet Etat membre ne reconnaît pas le caractère professionnel de la maladie, ladite institution transmet sans délai à l’institution de l’Etat membre sous la législation duquel l’intéressé a exercé précédemment une activité susceptible de provoquer la maladie professionnelle considérée, la déclaration ou la notification et toutes les pièces qui l’accompagnent, y compris les constatations et rapports des expertises médicales auxquelles la première institution a procédé (al. 2).

 

L’argument des héritiers selon lequel les renseignements fournis à l’assurance-accidents par l’Institut national italien d’assurance contre les accidents du travail (Istituto nazionale par l’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro; ci-après INAIL) ne font pas état d’une exposition à l’amiante ne leur est d’aucune aide étant donné qu’ils reposent sur les seules déclarations de feu l’assuré, son employeur ayant cessé son activité depuis plusieurs années. Quant à l’acte authentique du 24.09.2013, il ne fait pas foi du contenu de la déclaration de feu l’assuré mais seulement de sa signature. Par ailleurs les héritiers ne peuvent pas se prévaloir du fait que le BK-Report 1/2013 ne mentionne pas expressément l’activité de monteur de cuisines étant donné que la liste des activités de menuiserie considérées dans ce rapport comme exposées à l’amiante n’est pas exhaustive. Enfin on ne saurait partager leur point de vue, selon lequel le risque devrait être couvert par l’assurance sociale de l’Etat dans lequel l’exposition à l’amiante aurait été la plus élevée. En effet le Tribunal fédéral a jugé que cette manière de voir n’était pas compatible avec l’art. 57 du règlement n° 1408/71, dont le contenu, sur le point en discussion, est semblable à l’art. 38 du règlement n° 883/2004 sur le plan de la coordination des systèmes nationaux de sécurité sociale (SVR 2012 UV n° 29 p. 107, 8C_455/2011, consid. 4.2 et les références de doctrine).

Sur la base de ses constatations de fait, la cour cantonale était dès lors fondée à retenir que l’assurance-accidents helvétique était en droit de refuser sa couverture d’assurance pour les troubles annoncés.

 

Le TF rejette le recours des héritiers de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_202/2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil des Etats veut un plan de médication

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Le Conseil des Etats veut un plan de médication

 

Communiqué de presse du Parlement du 18.09.2018 consultable ici

 

Les patients qui doivent prendre simultanément au moins trois médicaments devraient obtenir un plan de médication sous forme électronique ou sur papier. Le Conseil des Etats a tacitement adopté mardi une motion de Hans Stöckli (PS/BE) en ce sens.

 

La polymédication comporte des risques d’effets secondaires et d’interactions médicamenteuses, explique le Bernois dans son texte. Les erreurs de médication sont les plus fréquentes dans le domaine de la santé. Elles sont à l’origine de nombreuses hospitalisations et des coûts importants qui s’en suivent.

Un plan permet de garantir la qualité des traitements et de prévenir les erreurs inutiles. On en dénombre 14’000 par année, selon M. Stöckli. De plus, il est important pour le médecin de connaître les médicaments pris afin de décider du traitement ou d’éventuelles solutions de remplacement.

Le Conseil fédéral se déclare prêt à approfondir la problématique de la polymédication, notamment dans le cadre du futur dossier électronique du patient, a souligné le ministre de la santé. La polymédication est une réalité, a souligné Alain Berset.

Les résidents des établissements spécialisés prennent plus de douze médicaments à la fois. Un plan de médication est utile aux professionnels et aux patients, estime-t-il.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 18.09.2018 consultable ici

Bulletin officiel (version provisoire), Conseil des Etats, Session d’automne 2018, séance du 18.09.18 consultable ici

Motion Stöckli 18.3512 « Droit à un plan de médication en vue de renforcer la sécurité des patients » consultable ici

 

 

News - Informations

Révision de la LPGA : suspension des prestations à titre provisionnel, frais des spécialistes engagés pour lutter contre les abus et fin de la gratuité des procédures judiciaires

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Révision de la LPGA : suspension des prestations à titre provisionnel, frais des spécialistes engagés pour lutter contre les abus et fin de la gratuité des procédures judiciaires

 

Communiqué de presse du Parlement du 18.09.2018 consultable ici

 

Les assurances sociales devraient pouvoir bloquer la rente d’un rentier ayant émigré pour échapper à la prison et certains recours deviendront payants. Le Conseil des Etats a soutenu mardi par 38 voix contre 2 un projet ciblant les abus. Le dossier passe au National.

 

Les prestations pourront être suspendues à titre provisionnel s’il y a des motifs sérieux de soupçonner que l’assuré perçoit une prestation indue ou s’il a manqué à son obligation de renseigner, a expliqué Primin Bischof (PDC/SO) au nom de la commission. Les assurances le font déjà, mais les tribunaux ne s’accordaient pas sur le sujet, d’où la nécessité d’une base légale claire.

Les prestations en espèces pourront aussi être bloquées si l’assuré retarde indûment l’exécution de la mesure ou de la peine à laquelle il a été condamné. Le paiement de la rente pourra être suspendu même si l’assuré échappe à la prison en quittant la Suisse. Plus question que le Tribunal fédéral condamne la Suisse parce que l’assuré n’était pas encore en train de purger sa peine.

 

Abus

Les assureurs qui ont engagé des spécialistes pour lutter contre les abus pourront se retourner contre leurs clients. Les sénateurs ont précisé que les frais à charge des assurés devront être appropriés. « La précision est bienvenue », a souligné le ministre des affaires sociales Alain Berset. Le Conseil fédéral avait d’abord proposé que l’ensemble des frais soit à la charge des assurés.

Le délai pour les demandes de restitutions de prestations indûment touchées sera prolongé à trois ans au lieu d’un. Il s’est avéré souvent trop court en cas d’investigations poussées.

 

Fin de la gratuité

Certaines procédures judiciaires devant les tribunaux cantonaux des assurances sociales seront payantes, ont décidé les sénateurs par 29 voix contre 14. Aujourd’hui, l’assujettissement aux frais n’existe que pour l’assurance invalidité, a rappelé M. Bischof.

Toutes les assurances sociales pourront nouvellement imposer des frais de justice si les lois les concernant le prévoient. Sinon, le tribunal pourra faire passer à la caisse la partie qui agit de manière téméraire ou fait preuve de légèreté. Cette différenciation permet de tenir compte des particularités des assurances, selon Alain Berset.

Le dispositif allégera la charge des tribunaux cantonaux en réduisant les incitations à recourir contre les jugements et la durée des procédures, a argumenté Pirmin Bischof.

Pascale Bruderer Wyss (PS/AG) s’est opposée en vain à cette obligation. L’expérience avec l’assurance invalidité a montré que l’introduction de procédures payantes n’a justement pas contribué à réduire le nombre de dossiers soumis aux tribunaux cantonaux, mais a contribué à augmenter la charge des cantons, a-t-elle lancé. Et Paul Rechsteiner d’ajouter que le sens du droit des assurances sociales était la gratuité.

 

Traités internationaux

Le Conseil des Etats a toutefois corrigé le projet du Conseil fédéral. Les sénateurs ont tacitement refusé d’ancrer dans la révision la pratique actuelle selon laquelle les conventions de sécurité sociale ne sont pas sujettes au référendum facultatif si elles n’engagent pas davantage la Suisse que d’autres accords internationaux comparables.

L’un des arguments évoqués est que cette délégation de compétence équivaudrait à porter atteinte aux droits populaires s’agissant de l’approbation des traités internationaux.

Pour le ministre de la santé, « la pratique actuelle a donné entière satisfaction jusqu’ici ». Et rien ne change avec la proposition du Conseil fédéral. Elle renforce même la marge de manœuvre du Parlement, a-t-il argué en vain.

 

Détectives séparés

Hormis la prévoyance professionnelle, toutes les assurances sociales sont concernées par cette révision du droit. Le recours à des détectives privés a été traité séparément par le Parlement. Et le peuple se prononcera sur ce point le 25 novembre prochain.

La loi sur la partie générale du droit des assurances sociales est entrée en vigueur en 2000. La révision d’ensemble proposée découle de la jurisprudence mais répond également à des demandes du Parlement et des autorités d’application.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 18.09.2018 consultable ici

Bulletin officiel (version provisoire), Conseil des Etats, Session d’automne 2018, Séance du 18.09.2018 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_817/2017 (f) du 31.08.2018 – Décision – Opposition – 49 LPGA – 52 LPGA – 10 OPGA / Opposition tardive / Rappels jurisprudentiels pour les assurés représentés par un mandataire professionnel

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_817/2017 (f) du 31.08.2018

 

Consultable ici

 

Décision – Opposition / 49 LPGA – 52 LPGA – 10 OPGA

Opposition provisoire sur un seul objet (IPAI) – Opposition motivée ultérieure sur les deux objets de la décision (IPAI + rente) – Opposition tardive pour le second objet (rente)

Rappels jurisprudentiels pour les assurés représentés par un mandataire professionnel

 

Le 27.11.2013, l’assuré a fait une chute dans les escaliers alors qu’il travaillait sur un chantier comme aide-peintre. Il en est résulté une fracture complexe de l’articulation de la cheville droite.

Par lettre du 19.08.2016, l’assurance-accidents a informé l’assuré qu’elle mettait un terme à la prise en charge du traitement médical (hormis les soins réservés par le médecin d’arrondissement) et qu’elle verserait les indemnités journalières sur la base d’une incapacité de travail de 100% encore jusqu’au 30.11.2016. Elle déclarait également qu’elle allait examiner son droit éventuel à une rente d’invalidité. Par décision du 23.11.2016, l’assurance-accidents a alloué à l’assuré une indemnité pour atteinte à l’intégrité d’un taux de 20%, mais lui a refusé l’octroi d’une rente d’invalidité, au motif que la perte de gain présentée était inférieure à 10%.

Dans une lettre du 02.12.2016, la mandataire de l’assuré a informé l’assurance-accidents qu’elle défendait les intérêts de l’assuré, lequel faisait élection de domicile en ses locaux. Elle y indiquait que son mandant – dont les médecins traitants estimaient qu’il avait une atteinte à l’intégrité non pas de 20% mais de 100% – formait opposition à la décision du 23.11.2016 et que les motifs de l’opposition seraient exposés de manière plus complète une fois qu’elle serait en possession du dossier administratif et médical. Elle demandait à l’assurance-accidents de lui transmettre ce dossier et concluait à l’annulation de la décision litigieuse et à la reconnaissance d’une atteinte à l’intégrité de 100%.

Après avoir requis et reçu de la mandataire la production d’une procuration, l’assureur-accidents lui a transmis, par lettre recommandée du 13.12.2016, la copie du dossier de l’assuré sous forme de CD-Rom en la priant de l’aviser, dans un délai de 30 jours dès réception de ce document, si elle maintenait l’opposition ou si elle la retirait.

Le 16.01.2017, la mandataire a sollicité l’octroi d’un délai supplémentaire jusqu’au 28.02.2017 pour déposer sa prise de position motivée car elle n’avait pas encore reçu les réponses qu’elle attendait des médecins traitants de l’assuré, délai accordé par l’assureur-accidents.

Le 28.02.2017, la mandataire a fait parvenir à l’assureur-accidents une écriture d’opposition motivée dans laquelle elle concluait à l’annulation de la décision du 23.11.2017, à l’octroi d’une rente d’invalidité ainsi qu’à l’allocation d’une indemnité pour atteinte à l’intégrité supérieure à 20%.

L’assurance-accidents a rejeté l’opposition en tant qu’elle était recevable. En particulier, elle n’est pas entrée en matière sur la conclusion de l’assuré tendant à l’octroi d’une rente d’invalidité, considérant que sur ce point, la décision du 23.11.2016 était entrée en force. En effet, dans le délai légal d’opposition, l’assuré avait seulement contesté le taux de l’indemnité pour atteinte à l’intégrité; il n’avait manifesté son désaccord par rapport au refus de rente que dans son écriture d’opposition du 28.02.2017, soit en dehors du délai d’opposition.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/918/2017 – consultable ici)

Par jugement du 16.10.2017, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, renvoyant la cause à l’assurance-accidents pour qu’elle rende une décision sur opposition sur la question du droit à la rente.

 

TF

Selon l’art. 52 LPGA, les décisions rendues en matière d’assurance sociale peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues, à l’exception des décisions d’ordonnancement de la procédure. L’art. 10 al. 1 OPGA, édicté sur la base de la délégation de compétence prévue à l’art. 81 LPGA, prévoit que l’opposition doit contenir des conclusions et être motivée. Si elle ne satisfait pas à ces exigences ou si elle n’est pas signée, l’assureur impartit un délai convenable pour réparer le vice, avec l’avertissement qu’à défaut, l’opposition ne sera pas recevable (art. 10 al. 5 OPGA).

L’opposition est un moyen de droit permettant au destinataire d’une décision d’en obtenir le réexamen par l’autorité, avant qu’un juge ne soit éventuellement saisi. Il appartient à l’assuré de déterminer l’objet et les limites de sa contestation, l’assureur devant alors examiner l’opposition dans la mesure où sa décision est entreprise (ATF 123 V 130 consid. 3a; 119 V 350 consid. 1b; arrêt U 259/00 du 18 mars 2001 in SJ 2001 II 212). C’est pourquoi la décision de l’assureur entre partiellement en force dans la mesure où elle n’est pas attaquée en procédure d’opposition (sur certains points), et ne fait pas l’objet d’un examen d’office (ATF 119 V 350 consid. 1b). Dans le cas d’une décision portant sur deux objets, il suffit néanmoins qu’il soit possible de déduire des conclusions de l’opposant interprétées au regard des griefs formulés une volonté de contester l’un et l’autre des objets (arrêt U 27/04 du 15 mars 2005 consid. 3).

Dans un arrêt récent (9C_191/2016 du 18 mai 2016), le Tribunal fédéral a rappelé que les art. 61 let. b LPGA et 10 al. 5 OPGA, qui prévoient l’octroi d’un délai supplémentaire pour régulariser un acte de recours respectivement une opposition, visent avant tout à protéger l’assuré sans connaissances juridiques qui, dans l’ignorance des exigences formelles de recevabilité, dépose une écriture dont la motivation est inexistante ou insuffisante peu avant l’échéance du délai de recours ou de l’opposition, pour autant qu’il en ressorte clairement que son auteur entend obtenir la modification ou l’annulation d’une décision le concernant et sous réserve de situations relevant de l’abus de droit (cf. ATF 134 V 162). Le Tribunal fédéral a ensuite souligné que l’existence d’un éventuel abus de droit peut être admise plus facilement lorsque l’assuré est représenté par un mandataire professionnel, dès lors que celui-ci est censé connaître les exigences formelles d’un acte de recours ou d’une opposition et qu’il lui est également connu qu’un délai légal n’est pas prolongeable. Aussi a-t-il jugé qu’en cas de représentation, l’octroi d’un délai supplémentaire en application des dispositions précitées s’impose uniquement dans la situation où l’avocat ou le mandataire professionnellement qualifié ne dispose plus de suffisamment de temps à l’intérieur du délai légal non prolongeable du recours, respectivement de l’opposition, pour motiver ou compléter la motivation insuffisante de l’écriture initiale. Il s’agit typiquement de la situation dans laquelle un assuré, qui n’est pas en possession du dossier le concernant, mandate tardivement un avocat ou un autre mandataire professionnellement qualifié et qu’il n’est pas possible à ce dernier, en fonction de la nature de la cause, de prendre connaissance du dossier et de déposer un recours ou une opposition motivés à temps. Il n’y a alors pas de comportement abusif de la part du mandataire professionnel s’il requiert immédiatement la consultation du dossier et motive ultérieurement l’écriture initiale qu’il a déposée dans le délai légal pour sauvegarder les droits de son mandant. En dehors du cas de figure décrit, le Tribunal fédéral a retenu a contrario que les conditions de l’octroi d’un délai supplémentaire en vertu des art. 61 let. b LPGA et 10 al. 5 OPGA ne sont pas données et qu’il n’y a pas lieu de protéger la confiance que le mandataire professionnel a placée dans le fait qu’un tel délai lui a été accordé (à tort).

Dans le cas dont la Cour fédérale avait à juger (arrêt 9C_191/2016 précité), la décision administrative litigieuse avait été notifiée à son destinataire le 01.04.2014 et le délai d’opposition échoyait le 16.05.2014 en tenant compte de la suspension des délais. L’avocat mandaté par l’assuré concerné avait formé une opposition non motivée le 02.04.2014 en demandant à consulter le dossier de son mandant ainsi qu’un délai supplémentaire de 30 jours pour motiver son opposition en référence à l’art. 10 al. 5 OPGA, ce qui lui avait été accordé (jusqu’au 30.05.2014). Le dossier fut communiqué à l’avocat le 10 ou le 11 avril 2014. Celui-ci déposait une opposition motivée le dernier jour du délai prolongé (le 30.05.2014). Vu le temps encore suffisant à disposition de l’avocat pour régulariser son opposition initiale à l’intérieur de délai légal, la Cour fédérale a considéré que l’administration n’avait pas respecté la ratio legis de l’art. 10 al. 5 OPGA en octroyant un délai supplémentaire au 30.05.2014, ce que le mandataire professionnel aurait dû reconnaître sachant que le délai d’opposition de 30 jours, en tant que délai légal, n’est pas prolongeable (art. 40 al. 1 LPGA). Celui-ci ne pouvait donc se prévaloir de bonne foi de l’octroi du délai prolongé à l’appui de la recevabilité de son opposition motivée. Cette écriture, parvenue à l’administration dans le délai supplémentaire accordé mais en dehors du délai légal de 30 jours, était par conséquent irrecevable. Celle, initiale, l’était également, faute de contenir une motivation.

En l’occurrence, on se trouve dans une situation similaire.

Le délai légal de 30 jours pour former opposition à la décision de l’assurance-accidents du 23.11.2016 arrivait à échéance au plus tôt le 09.01.2017. L’assuré a mandaté un défenseur, qui revêt la qualité d’un mandataire professionnellement qualifié en matière de droit des assurances sociales, pour la défense de ses intérêts dans la procédure d’opposition. Le 02.12.2016, soit à une date encore bien éloignée de l’échéance du délai légal d’opposition, la mandataire a déposé une écriture d’opposition en prenant uniquement une conclusion relative à l’indemnité pour atteinte à l’intégrité et dépourvue de grief et de conclusion sur l’aspect de la décision concernant la rente. Après avoir sollicité et obtenu de l’assurance-accidents la communication du dossier administratif et médical le 14.12.2016, il restait à la mandataire encore 26 jours avant l’échéance du délai légal, dont 10 en dehors de la période de suspension des délais, pour compléter le cas échéant les conclusions et la motivation de son écriture d’opposition initiale. Cet intervalle de temps doit être considéré comme suffisant au sens de la jurisprudence exposée ci-dessus, surtout que les exigences de motivation ne sont pas très élevées en procédure d’opposition. Il s’ensuit que la mandataire pouvait compter sur le fait qu’un délai supplémentaire lui avait été accordé jusqu’au 28.02.2017 pour indiquer à ce moment-là les points sur lesquelles la décision de l’assurance-accidents était attaquée et les motiver, alors qu’elle aurait pu le faire dans le délai légal.

Dès lors qu’il n’est pas possible de déduire de l’opposition du 02.12.2016 que l’assuré entendait contester la décision du 23.11.2016 sur ses deux objets, faute de grief et conclusion sur la question du droit à la rente, l’assurance-accidents était fondée à considérer que ladite décision était entrée en force sur ce point.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents et réforme le jugement cantonal en rejetant le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_817/2017 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral appelle tous les acteurs à leur responsabilité

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Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral appelle tous les acteurs à leur responsabilité

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.09.2018 consultable ici

 

Lors de sa séance du 14.09.2018, le Conseil fédéral a envoyé en consultation un premier volet de mesures visant à maîtriser la hausse des coûts de la santé. Les mesures proposées s’adressent à tous les acteurs du système de santé. A long terme, elles permettront des économies pouvant aller jusqu’à plusieurs centaines de millions de francs par année. Le Conseil fédéral invite les partenaires tarifaires, les cantons, les entreprises pharmaceutiques et les assurés à assumer leurs responsabilités pour freiner l’augmentation des coûts.

 

Le 28.03.2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts, basé sur le rapport d’experts visant à freiner la hausse des coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Il a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’examiner et d’appliquer les nouvelles mesures en deux volets et par étapes, d’ici à l’automne 2018 et à la fin 2019. Le DFI a maintenant élaboré la première série de mesures. Le Conseil fédéral fournit ainsi aux partenaires tarifaires des instruments supplémentaires pour corriger les inefficiences du système de santé et contribuer à la maîtrise des coûts à la charge de l’AOS. Par ailleurs, il les invite, dans l’intérêt des payeurs de primes et des contribuables, à prendre leurs responsabilités dans le cadre des tâches qui leur incombent.

 

Article relatif aux projets pilotes, système de prix de référence et tarifs

Un article relatif aux projets pilotes sera introduit afin de pouvoir réaliser, en dehors du cadre de la loi sur l’assurance-maladie, des projets novateurs axés sur la réduction des coûts. Des projets pilotes visant à financer de manière uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires ou des essais dans le domaine des soins intégrés seraient envisageables.

Un système de prix de référence applicable aux médicaments dont le brevet a expiré sera également introduit. Un prix maximal (prix de référence) sera fixé pour les médicaments composés des mêmes substances actives. L’AOS ne prendra en charge que le prix de référence.

Une organisation tarifaire nationale doit être mise en place pour remédier aux blocages lors des négociations tarifaires comme dans le cas du tarif médical TARMED. Les forfaits dans le domaine ambulatoire doivent être encouragés afin de gagner en efficience. Afin que l’augmentation des coûts reste dans une limite qui se justifie d’un point de vue médical, les assureurs et les fournisseurs de prestations sont en outre tenus de prévoir, dans les conventions valables au niveau national, des mesures permettant de corriger une augmentation injustifiée du volume des prestations ou des coûts.

 

Le rapport du Conseil fédéral pour une organisation tarifaire nationale

Parallèlement à l’ouverture de la consultation, le Conseil fédéral a adopté le rapport en réponse au postulat 11.4018 « Critères de représentativité lors de la signature de conventions tarifaires dans le domaine de la santé ». Ce rapport parvient à la conclusion que l’approbation d’une convention tarifaire requiert une majorité des partenaires tarifaires. Si une convention tarifaire est soumise par une minorité, elle peut cependant être examinée sur le fond. Pour autant qu’elle satisfasse aux exigences légales, une structure tarifaire peut être définie par le Conseil fédéral comme structure nationale uniforme. Cette manière de procéder incite chaque partenaire tarifaire à développer la structure tarifaire. Dans le rapport, la création d’une organisation tarifaire nationale, à l’image de celle désormais proposée dans le cadre de la maîtrise des coûts, est considérée comme judicieuse pour améliorer la situation entre les partenaires tarifaires.

 

Contrôle des factures et droit de recours

Le premier volet du programme contient encore d’autres mesures. Ainsi, après chaque traitement, les fournisseurs de prestations doivent envoyer aux personnes assurées une copie de la facture. Le patient peut ainsi mieux contrôler si les prestations indiquées correspondent au traitement reçu. En outre, tous les partenaires tarifaires sont tenus de fournir des données au Conseil fédéral afin que ce dernier puisse approuver les structures tarifaires soumises, adapter celles qui sont déjà appliquées ou en fixer pour tous les fournisseurs de prestations d’un domaine donné.

Les fédérations des assureurs disposeront d’un droit de recours contre les décisions des cantons concernant la liste des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux. Cette mesure permettra d’éviter une offre excédentaire coûteuse et de décharger les payeurs de primes et les contribuables.

 

Conséquences financières

La nouvelle réglementation a pour objectif de freiner les coûts des prestations à la charge de l’AOS et de limiter l’augmentation des primes payées par les assurés. Des économies à long terme au profit de l’AOS, de plusieurs centaines de millions de francs par année, seront ainsi possibles. Ce résultat dépendra toutefois de l’application systématique, par les acteurs concernés, des mesures proposées.

 

Prochaines étapes

La consultation sur le premier volet de mesures durera jusqu’au 14.12.2018. Le Conseil fédéral enverra le second volet en consultation d’ici la fin 2019 au plus tard. Cette deuxième série de mesures met l’accent sur les médicaments, des soins adaptés et la transparence. Les données devront être mieux mises en réseau au niveau national, plus accessibles et plus complètes.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.09.2018 consultable ici

« Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) : 1er volet de mesures pour la consultation » du 14.09.2018 consultable ici

Fiche d’information « Système de prix de référence pour les médicaments » du 14.09.2018 consultable ici

Rapport explicatif du 14.09.2018 relatif à la révision partielle de la LAMal « Mesures visant à freiner la hausse des coûts, 1er volet », Ouverture de la procédure de consultation, consultable ici

Modification de la LAMal (projet) consultable ici

 

 

Doctrine - Revue - Littérature, News - Informations, Prévoyance professionnelle

Avis de droit sur la question des intérêts négatifs sur des comptes de libre passage sous forme d’épargne pure

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Avis de droit sur la question des intérêts négatifs sur des comptes de libre passage sous forme d’épargne pure

 

Paru in Bulletin de la prévoyance professionnelle no 147

 

L’OFAS a publié sur internet un avis de droit de Me Jacques-André Schneider, avocat, docteur en droit et professeur à l’Université de Lausanne et de Me Céline Moullet, avocate, sur la possibilité d’imputer des intérêts négatifs sur les comptes de libre passage sous forme d’épargne pure. Cet avis de droit conclut que le prélèvement d’intérêts négatifs sur un compte de libre passage sous forme d’épargne pure n’est pas permis.

 

 

Avis de droit disponible ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Médicaments: la part relative à la distribution doit être abaissée – Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS

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Médicaments: la part relative à la distribution doit être abaissée – Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.09.2018 consultable ici

 

Les pharmaciens, les médecins et les hôpitaux doivent remettre plus de médicaments meilleur marché. En outre, les incitations à la remise de médicaments plus coûteux doivent être corrigées. Pour ce faire, il faut abaisser la part relative à la distribution, qui rémunère les prestations logistiques des pharmaciens, des médecins et des hôpitaux. Quelque 50 millions de francs seraient ainsi économisés chaque année dans l’assurance obligatoire des soins. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a ouvert la consultation relative à la modification de l’ordonnance correspondante.

 

Selon le rapport d’un groupe d’experts visant à maîtriser les coûts de la santé, publié le 24.08.2017, l’adaptation de la part relative à la distribution s’inscrit parmi les mesures encourageant la remise de médicaments et de génériques meilleur marché. Cela permettrait ainsi de réaliser des économies à moyen terme.

Dans le cadre de sa stratégie Santé2020, le Conseil fédéral prévoit de développer le système de fixation des prix des médicaments et d’encourager les génériques. Concernant la part relative à la distribution, il s’agit d’examiner son économicité et d’exploiter les éventuels potentiels d’économie. Sur cette base, le DFI a analysé certains paramètres du calcul de la part relative à la distribution. Les objectifs sont de réduire la part des incitations négatives lors de la remise et de la vente de médicaments, et d’encourager la remise de génériques meilleur marché. En outre, certains paramètres de ce calcul doivent être mis à jour.

 

Deux variantes

Le DFI met maintenant en consultation deux variantes concrètes pour adapter la part relative à la distribution. Avec le nouveau calcul des paramètres de la prime relative au prix et avec l’adaptation des classes de prix, il faut s’attendre à des économies en faveur de l’AOS d’environ 50 millions de francs par an avec chacune des deux variantes. La consultation se terminera le 14.12.2018.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.09.2018 consultable ici

Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS, Modifications prévues pour le 01.07.2019, Teneur des modifications et commentaire consultable ici

Modification de l’OPAS (projet), variante I consultable ici

Modification de l’OPAS (projet), variante II consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Principes de la désignation des médicaments

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Principes de la désignation des médicaments

 

Article de Andrea Rizzi et Jörg Indermitte paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) désigne les médicaments qui sont inscrits dans la liste dite des spécialités et qui sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS).
 Ces médicaments doivent être efficaces, appropriés et économiques. L’OFSP est conseillé dans cette tâche par la Commission fédérale des médicaments (CFM).

L’OFSP établit la liste des spécialités pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (ci-après liste des spécialités ou LS) en vertu de l’art. 52, al. 1, let. b, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). La LS comprend les préparations originales remboursées par l’AOS ainsi que les génériques les plus avantageux, et en indique les prix. Il s’agit là de prix maximaux, qui ne peuvent être dépassés et qui se composent du prix de fabrique, d’une part relative à la distribution et de la TVA. Pour qu’un médicament soit admis dans la LS, il doit remplir les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) énoncés à l’art. 32, al. 1, LAMal.

 

Processus de demande d’admission dans la liste des spécialités

Après un préavis favorable de Swissmedic, les entreprises pharmaceutiques peuvent déposer auprès de l’OFSP, 90 jours environ avant l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament, une demande d’admission dans la LS (art. 69 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, OAMal). Après réception de la demande, l’OFSP procède à un contrôle formel et vérifie que la demande est complète. Si elle ne l’est pas, il la retourne au requérant pour qu’il y remédie. La CFM conseille l’OFSP pour la détermination des médicaments qui seront obligatoirement pris en charge. À son intention, l’OFSP rédige pour chaque préparation une fiche d’information indiquant les valeurs repères sur l’efficacité, l’adéquation et l’économicité de celle-ci ainsi que celles sur l’autorisation de mise sur le marché en Suisse et à l’étranger. Cette fiche comprend également des questions concrètes à l’adresse de la CFM. L’OFSP transmet en outre à cette dernière les documents remis par les entreprises pharmaceutiques.

La CFM tient six séances par année. Les délais de dépôt des demandes et la date d’admission la plus proche possible sont déterminés par le calendrier des séances. Après avoir évalué le médicament à la lumière des critères EAE et pris en considération les autres éléments à apprécier, la commission recommande à l’OFSP l’acceptation ou le rejet de la demande. Pour ce faire, elle tient aussi compte du contexte sociétal et du cadre général de la politique de la santé dans notre pays. Dès que l’entreprise pharmaceutique a reçu l’autorisation définitive de Swissmedic et à condition que les critères EAE soient remplis, l’OFSP admet le médicament dans la LS par décision au sens de l’art. 5 de la loi sur la procédure administrative (PA). En règle générale, il rend cette décision dans les 60 jours suivant l’autorisation de Swissmedic (art. 31 b de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS). Seuls comptent pour ce délai les jours durant lesquels le dossier est en traitement à l’OFSP. La période pendant laquelle l’office attend la réponse de l’entreprise à ses demandes de précisions n’est pas prise en compte (stop the clock). Si les critères EAE ne sont pas remplis, l’OFSP rend en principe une décision de rejet. Cependant, l’entreprise pharmaceutique peut aussi lui demander qu’il s’abstienne de rendre une telle décision même si le délai est écoulé, en particulier lorsqu’une admission prochaine est probable parce que l’entreprise a déposé une nouvelle demande susceptible de répondre aux critères EAE. Dans ces cas, l’admission dans la LS est retardée, c.-à-d. qu’elle n’intervient pas dans le délai usuel de 60 jours à compter de l’autorisation de Swissmedic. Les entreprises pharmaceutiques concernées peuvent intenter un recours contre la décision de l’OFSP devant le Tribunal administratif fédéral.

 

Efficacité, adéquation et économicité des médicaments

Pour évaluer l’efficacité et l’adéquation d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui étaient déterminants pour l’enregistrement de celui-ci par Swissmedic, à savoir, des études cliniques contrôlées (art. 65a OAMal). Il est préférable que l’entreprise remette des études de phase III avec un médicament (comparateur) qui a déjà été évalué et considéré efficace, approprié et économique. Afin de disposer de suffisamment de bases de décision, l’OFSP peut exiger encore d’autres documents. Dans son évaluation, l’OFSP juge qu’un médicament est efficace si, comparé à d’autres médicaments déjà pris en charge pour le traitement de la même maladie, le rapport risques/bénéfices est favorable.

L’adéquation d’un médicament découle de son effet et de sa composition. Elle est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique ; l’examen porte également sur les effets secondaires et le danger d’un usage abusif (art. 33, al. 1, OPAS). Un médicament est jugé approprié s’il est efficace par rapport à d’autres médicaments qui peuvent aussi être employés et que cette efficacité est pertinente sur le plan clinique. Il faut en outre que sa distribution en Suisse réponde à un besoin médical et que les tailles d’emballage et les dosages garantissent une utilisation appropriée dans la pratique.

Le prix d’un médicament est fixé sur la base d’une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger (CPE), et plus précisément dans neuf pays de référence (AT, BE, DE, DK, FR, FI, GB, NL, SE), et d’une comparaison avec des préparations équivalentes sur le plan thérapeutique (CPET), c.-à-d. utilisées pour traiter la même maladie. La CPET se fonde sur le coût thérapeutique journalier moyen ou le coût d’une cure. S’il en ressort que le médicament représente un progrès thérapeutique significatif, l’OFSP peut accorder un supplément pour innovation de 20 % au maximum. Un prix correspondant à la moyenne entre la CPE et la CPET (supplément pour innovation éventuel inclus) est jugé économique.

Si d’autres éléments ou adaptations sont encore attendus pour l’évaluation des critères EAE, l’OFSP peut admettre le médicament dans la LS à titre provisoire en vertu de l’art. 33, al. 3, LAMal. Une admission provisoire est nécessaire en particulier lorsque l’utilité d’un médicament est prometteuse sur la base des premiers résultats, mais que l’on attend encore les résultats d’autres études. Au besoin, l’OFSP peut aussi fixer des charges et des conditions, notamment en matière de contrôle ou de maîtrise des coûts, surtout si le nouveau médicament risque de grever fortement le budget de l’AOS. L’OFSP peut en outre, en vertu de l’art. 73 OAMal, assortir la prise en charge d’un médicament d’une limitation se rapportant à une indication, à un groupe de patients, à une quantité ou à une durée de traitement donnés, ou précisant que le médicament doit être prescrit par un médecin spécialiste ou un centre spécialisé.

Après l’admission d’un médicament dans la LS ainsi qu’en cas d’extension des indications ou de modification des limitations, l’OFSP publie les bases de son évaluation de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité du médicament. Il publie en particulier des informations concernant la CPET effectuée ainsi que le supplément pour innovation accordé le cas échéant. Il communique également le prix moyen pris en considération sur la base de la CPE. Lorsqu’il admet le médicament pour une durée limitée, il publie la durée de l’admission (art. 71 OAMal).

 

Examen des demandes

Les demandes d’admission dans la LS sont traitées selon trois types de procédure.

Demandes soumises à la CFM:

  • Suivent une procédure d’admission ordinaire les demandes d’admission dans la LS de préparations originales (art. 31, al. 1, OPAS), les demandes d’augmentation de prix (art. 67, al. 2, OAMal) et les demandes de modification ou de suppression d’une limitation (art. 65f OAMal). Les communications des entreprises pharmaceutiques concernant les extensions des indications de médicaments figurant déjà sur la LS et non soumis à des limitations suivent aussi cette procédure. La procédure d’admission des préparations originales dure au minimum 18 mois. Il y a six échéances par année pour le dépôt des demandes d’admission, qui doivent être munies du préavis de Swissmedic, et être présentées deux mois environ avant la séance au cours de laquelle la CFM devrait les traiter.
  • Suivent une procédure rapide d’admission les préparations originales pour lesquelles Swissmedic accepte une procédure rapide d’autorisation (art. 31a OPAS). Dans la procédure rapide, le titulaire de l’autorisation peut présenter une demande jusqu’à 30 jours avant la séance au cours de laquelle la CFM devrait la traiter.

Demandes non soumises à la CFM:

  • Suivent une procédure d’admission simplifiée (art. 31, al. 2, OPAS) les demandes concernant les génériques, les médicaments en comarketing, les préparations avec des principes actifs connus, les nouvelles formes galéniques ainsi que les nouvelles tailles d’emballage et les nouveaux dosages. L’OFSP traite une fois par mois les demandes de ce type, à condition qu’elles soient accompagnées d’une autorisation de Swissmedic. La procédure simplifiée dure environ sept semaines.

 

Réexamen de médicaments de la liste des spécialités 

Même après l’admission d’un médicament dans la LS, il est nécessaire de vérifier périodiquement si celui-ci remplit toujours les critères EAE (art. 32, al. 2, LAMal) : cela se fait, d’une part, en cas de demande d’augmentation de prix ou après l’admission d’une autre indication et, d’autre part, après échéance du brevet et dans le cadre du réexamen périodique (triennal) des conditions d’admission. Pour ce dernier, les médicaments sont répartis selon leur appartenance à un groupe thérapeutique de la LS en trois blocs (art. 34d OPAS), qui font à tour de rôle l’objet de ce réexamen (art. 65d, al. 1, OAMal).

 

Instructions concernant la liste des spécialités

Les « Instructions concernant la liste des spécialités » décrivent les exigences que doivent remplir les demandes, les processus de demande et d’examen ainsi que la procédure de réexamen. Il s’agit d’une ordonnance administrative, qui garantit une pratique administrative uniforme et proportionnée, ainsi que l’égalité des droits et l’absence d’arbitraire dans le traitement des demandes. Elle constitue ainsi un instrument de travail utile à l’OFSP, aux entreprises pharmaceutiques ainsi qu’à d’autres autorités et organisations.

 

 

Article de Andrea Rizzi et Jörg Indermitte paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Désignation des prestations dans l’AOS : bases légales

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Désignation des prestations dans l’AOS : bases légales

 

Article de Karin Schatzmann paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Conseillés par trois commissions extraparlementaires, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) définissent les prestations qui sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Celles-ci sont évaluées à la lumière des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité inscrits dans la loi.

L’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts des prestations médicales qui sont efficaces, appropriées et économiques (critères EAE ; art. 32, al. 1, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie , LAMal; RS 832.10). Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou par un chiropraticien ne sont pas pris en charge par l’AOS ou ne le sont qu’à certaines conditions (art. 33, al. 1, LAMal). De plus i détermine dans quelle mesure l’AOS prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation (art. 33, al. 3, LAMal). Le Conseil fédéral détermine aussi quelles sont les prestations des autres prestataires (art. 33, al. 2, LAMal), les mesures médicales de prévention (art. 26 LAMal), les prestations en cas de maternité (art. 29, al. 2, LAMal), ainsi que les soins dentaires (art. 31, al. 1, LAMal) qui sont pris en charge. Il a délégué ces tâches au DFI respectivement l’OFSP (art. 33, al. 5, LAMal en relation avec l’art. 33 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie , OAMal; RS 832.102). Le DFI a également la compétence de désigner les analyses de laboratoire, les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale, ainsi que les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 à 3, LAMal) qui sont pris en charge ; l’OFSP a la même compétence pour les préparations pharmaceutiques et les médicaments confectionnés (liste des spécialités, LS ; art. 52, al. 1, let. b, LAMal).

 

Principe de la confiance appliqué aux prestations des médecins et des chiropraticiens

L’obligation de prise en charge au sens de l’art. 33, al. 1, LAMal est ainsi définie qu’elle signifie que, sauf disposition contraire, toutes les prestations des médecins et des chiropraticiens sont prises en charge par l’AOS. Il est donc présumé implicitement que ces prestations sont obligatoirement prises en charge (principe de la confiance). Les chiropraticiens sont placés sur un pied d’égalité avec les médecins dans leur domaine d’activité et peuvent pratiquer à la charge de l’assurance-maladie sociale sans prescription ni mandat. La présomption de prise en charge à titre obligatoire vaut pour eux au même titre que pour les médecins (cf. ATF 129 V 167, consid. 3.2). Les prestations médicales sont inscrites dans une liste ouverte en annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS, RS 832.112.31), qui énonce les règles de prise en charge des coûts pour des prestations spécifiques : elle précise si celles-ci sont obligatoirement prises en charge ou non, et indique également les limitations définies pour certaines indications, les prescriptions faites aux fournisseurs de prestations ou – pour les prestations visées à l’art. 33, al. 3, LAMal – si celles-ci sont prises en charge pour une durée déterminée à condition de faire l’objet d’une évaluation.

Le principe de la confiance ne s’applique pas aux autres prestations, qui sont toutes inscrites dans des listes exhaustives (dites positives, art. 33, al. 2, LAMal).

 

Commissions consultatives extraparlementaires

Au total trois commissions extraparlementaires conseillent le Conseil fédéral, respectivement le DFI et l’OFSP pour la désignation des prestations (art. 33, al. 4, LAMal ; art. 37a  ss OAMal) : la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP, compétente pour les prestations médicales générales et les questions de principe ; art. 37d OAMal), la Commission fédérale des médicaments (CFM, compétente pour les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale ainsi que pour les préparations pharmaceutiques et les médicaments confectionnés, inscrits par l’OFSP dans la liste des spécialités ; art. 37e OAMal) et la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA, compétente pour les analyses de laboratoire ainsi que pour les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ; art. 37f OAMal).

Les commissions extraparlementaires sont des commissions consultatives qui donnent des avis et préparent des projets. Elles n’ont aucun pouvoir de décision (art. 8a , al. 2, de l’ordonnance sur l’organisation du gouvernement et de l’administration , OLOGA ; RS 172.010.1). Elles examinent si les prestations remplissent les critères EAE, condition requise pour la prise en charge des coûts par l’AOS. Leurs recommandations ne sont pas contraignantes. Toutes les commissions ont leur propre règlement d’organisation, qui définit notamment leur mode de travail et la composition des sous-commissions éventuelles, mais qui contient aussi les directives et procédures relatives à la désignation des prestations, et qui règle la participation d’experts (art. 37b OAMal). Le secrétariat des commissions et des sous-commissions est assuré par l’OFSP (art. 37 b , al. 6, OAMal).

 

Publication

La désignation des prestations (à l’exception des médicaments) débouche en règle générale, deux fois par année, sur des adaptations de l’OPAS et de ses annexes. L’OPAS et ses annexes 1 (prestations médicales) et 1 a (restriction de prise en charge des coûts pour certaines interventions électives) sont publiées dans le recueil officiel (RO) et le recueil systématique (RS) du droit fédéral. En revanche, les annexes 2 (liste des moyens et appareils), 3 (liste des analyses) et 4 (liste des médicaments avec tarif) ne sont publiées que sur le site Internet de l’OFSP (art. 20a , 28, al. 2, et 29, al. 2, OPAS). La LS est publiée par l’OFSP (art. 71, al. 1, OAMal).

 

 

Article de Karin Schatzmann paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Obligation de prise en charge des prestations : évaluation à l’aide des critères EAE

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Obligation de prise en charge des prestations : évaluation à l’aide des critères EAE

 

Article de Stefan Otto paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Les prestations de santé qui sont remboursées par l’assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’opérationnalisation de ces critères sert d’instrument de travail aux commissions consultatives extraparlementaires.

L’art. 32 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit que les prestations qui sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) doivent être efficaces, appropriées et économiques (critères EAE). Leur efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Les commissions fédérales extraparlementaires compétentes (cf. Schatzmann) pour conseiller le Département fédéral de l’intérieur (DFI) ou l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ont précisé et opérationnalisé ces critères et leur application. Au niveau international, le terme d’évaluation des technologies de la santé (ETS, en anglais Health Technology Assessment, HTA) est utilisé pour désigner l’évaluation systématique de ces technologies. L’opérationnalisation des critères EAE s’inspire des méthodes ETS appliquées à l’international.

 

Remaniement de l’opérationnalisation des critères EAE

Un manuel de standardisation de l’évaluation médicale et économique des prestations médicales avait déjà été rédigé dans les années 1990 ; il servait de base pour la présentation des demandes et pour les travaux des commissions. Il a été développé sous la forme d’un document de travail, publié en 2011 et intitulé « Opérationnalisation des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité », qui décrit et commente les critères EAE pour l’évaluation de toutes les prestations AOS. Le remaniement de ce document, qui a commencé en 2015 et devrait être achevé à l’automne 2018, s’appuie sur les expériences faites par les commissions fédérales avec les procédures de demande, ainsi que sur l’évolution observée en Suisse et à l’étranger dans le domaine de l’ETS.

Le document remanié servira de ligne directrice aux requérants, aux commissions extraparlementaires ainsi qu’aux instances de décision. Des documents complémentaires plus détaillés préciseront l’application des critères EAE à des types de prestations spécifiques. Une partie de ces documents sont déjà disponibles (p. ex. processus et critères relatifs aux médecines complémentaires, instructions concernant la liste des spécialités [LS], listes de contrôle CED), d’autres sont en cours de remaniement ou d’élaboration. Le recours à de nouvelles prestations coûteuses ou rares, en particulier, confronte le système de santé à ses limites et exige, en Suisse aussi, une opérationnalisation plus poussée.

 

Efficacité, adéquation et économicité : définitions

Les trois critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité portent sur les caractéristiques spécifiques d’une prestation, mais ils sont aussi hautement interdépendants, ce qui se reflète dans leur définition.

  • Efficacité : Une prestation est efficace lorsqu’elle est propre à atteindre les objectifs diagnostiques et thérapeutiques visés, que son utilité est prouvée par des études cliniques, que le rapport entre bénéfices et dommages est favorable comparativement aux autres procédures diagnostiques ou thérapeutiques et que l’on peut admettre que les résultats de l’étude peuvent être transposés au cadre d’application suisse.
  • Adéquation : Une prestation est appropriée lorsqu’elle est pertinente par rapport aux autres prestations possibles et propre à soigner les patients, lorsqu’elle est compatible avec les conditions légales et les aspects ou les valeurs sociaux et éthiques, et que la qualité et une application appropriée sont garanties dans la pratique.
  • Économicité : Une prestation est économique lorsqu’elle présente un meilleur profil coût/bénéfice que les autres prestations possibles ou que son surcoût correspond à un bénéfice supplémentaire.

 

Bases d’évaluation pour la détermination des critères EAE

La préparation des informations et des bases scientifiques concernant une prestation (évaluation) doit tenir compte des éléments suivants :

Contexte médical de la prestation

  • Population cible
  • Domaine d’indication
  • Aspects épidémiologiques
  • Description de la prestation
  • Résultats pertinents (indicateurs relatifs au succès de la thérapie, p. ex. prolongement de la survie, disparition des douleurs)
  • Position de la prestation dans le processus de traitement 
(à l’intérieur d’une suite de mesures diagnostiques et théra­peutiques)
  • Diffusion de la prestation en Suisse
  • Professionnels/fournisseurs de prestations impliqués
  • Autorisation de mise sur le marché
  • Situation en matière de prise en charge dans d’autres pays

Aspects touchant l’efficacité

  • Efficacité démontrée par les études (efficacy) et efficacité ­selon l’usage courant (effectiveness)
  • Sécurité
  • Études en cours, carences dans les données factuelles

Aspects touchant l’adéquation

  • Exigences de qualité/garantie de la qualité
  • Position dans la pratique
  • Évolution attendue (sous l’angle des technologies médicales, de l’importance relative dans le processus de traitement) par rapport à la prestation
  • Aspects touchant l’adéquation du recours à la prestation (p. ex. risque d’offre excessive)
  • Aspects éthiques
  • Aspects sociaux
  • Aspects juridiques

Aspects touchant l’économicité

  • Coût de la prestation (par rapport aux autres prestations possibles et aux coûts à l’étranger)
  • Conséquences financières : prise en compte de ces conséquences pour les agents financeurs de l’AOS (assureurs, cantons), bilan des coûts supplémentaires et des coûts ­évités.
  • Rapport coût/bénéfice

Les répercussions sur les coûts hors de l’AOS (coûts indirects, p. ex. arrêts de travail) peuvent être prises en compte au titre des aspects sociaux dans le critère d’adéquation. Elles ne sont pas utilisées dans l’évaluation de l’économicité. On ne peut pas non plus, en général, les déterminer avec suffisamment de fiabilité ; elles admettent une grande marge d’appréciation, leur volume varie beaucoup et elles concernent d’autres budgets.

 

Appréciation EAE et recommandation relative à l’obligation de prise en charge

Se fondant sur les informations préparées dans l’évaluation, les commissions fédérales évaluent si les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité sont remplis et émettent une recommandation concernant l’obligation de prise en charge (appraisal). Cette appréciation ne consiste pas simplement en un « oui » ou un « non » ; il existe plusieurs degrés de satisfaction des critères (p. ex. le bénéfice clinique est moindre, équivalent ou plus grand que celui des autres options thérapeutiques ; les résultats de l’étude ne peuvent pas être transposés à la Suisse, peuvent l’être en partie ou en totalité ; la prestation est globalement inefficace, partiellement ou tout à fait efficace). Ces différents degrés de satisfaction ont un impact sur l’appréciation globale de la satisfaction des exigences EAE. Si par exemple une prestation présente un faible bénéfice supplémentaire, une qualité moyenne des données factuelles, une faible pertinence par rapport aux options existantes et des conséquences financières importantes, l’appréciation générale peut être négative. En revanche, pour une prestation dont le bénéfice thérapeutique attendu est moindre par rapport à certaines options, mais qui est pertinente en raison de sa plus grande simplicité d’application et d’un coût moins élevé, l’appréciation peut être positive. Si les critères EAE ne peuvent être évalués qu’incomplètement ou qu’il reste très incertain qu’ils soient vraiment remplis, la recommandation peut être une prise en charge provisoire de la prestation à condition que le fournisseur de prestations la soumette à une évaluation scientifique, qu’il peut effectuer lui-même ou confier à un tiers.

 

 

Article de Stefan Otto paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)