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Assurances d’indemnités journalières : coordination satisfaisante avec l’AI et la LPP

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Assurances d’indemnités journalières : coordination satisfaisante avec l’AI et la LPP

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 28.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2todig5

 

Le système de coordination entre les assurances d’indemnités journalières et les dispositions relatives à l’invalidité des 1er (AI) et 2e piliers (LPP) fonctionne aujourd’hui à satisfaction. Tel est le constat du Conseil fédéral dans son rapport en réponse à un postulat du Parlement, adopté lors de la séance du 28.06.2017.

 

Le Conseil fédéral tire un bilan positif de l’analyse du système actuel de coordination : il n’occasionne pratiquement pas d’insécurité pour les assurés. Dans son rapport, le Conseil fédéral s’est en outre penché sur la question d’une assurance obligatoire d’indemnités journalières en cas de maladie. Il s’avère que la couverture contre une perte de gain en cas de maladie, comme par ailleurs également en cas d’accident, est totale pour une grande partie des assurés, malgré l’absence d’une assurance obligatoire d’indemnités journalières. En conséquence, le Conseil fédéral ne voit actuellement pas de besoin d’agir à ce propos. Il a établi le rapport en réponse au postulat Nordmann (12.3087).

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 28.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2todig5

« Coordination entre les assurances d’indemnités journalières et les prestations du 1er et du 2e pilier – Rapport du Conseil fédéral donnant suite au postulat 12.3087 Nordmann du 7 mars 2012 » du 28.06.2017 : http://bit.ly/2u1e4NO

Postulat Nordmann 12.3087 « Etat de situation sur la couverture du revenu en cas de maladie » : http://bit.ly/2ts5SJM

 

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_643/2016 (f) du 07.04.2017 – Indemnité journalière LCA – Prétention frauduleuse – 40 LCA / Incapacité de travail d’une coiffeuse indépendante

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_643/2016 (f) du 07.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2pXRndE

 

Indemnité journalière LCA – Prétention frauduleuse / 40 LCA

Incapacité de travail d’une coiffeuse indépendante

 

Assurée, coiffeuse indépendante, a conclu une assurance perte de gain en cas de maladie. Le début de l’assurance était fixé au 29.05.2012; le salaire annuel assuré s’élevait à 60’000 fr.

Le 06.11.2012, l’assurée a subi une opération de l’épaule gauche. Une incapacité totale de travail a été attestée médicalement dès cette date.

L’assureur a mandaté une agence de détectives privés afin de vérifier si l’assurée travaillait et montrait les signes d’une atteinte physique quelconque. Des surveillances ont été effectuées du 21.03.2013 au 23.03.2013; un rapport d’observation a été établi le 27.03.2013.

Par courrier du 17.04.2013, l’assureur a informé l’assurée qu’après contrôle de son revenu réel, le salaire annuel fixe déclaré à la signature du contrat (60’000 fr.) ne correspondait pas à la situation effective, le revenu moyen déterminant calculé sur les cinq dernières années de cotisations s’élevant à 35’366 fr. Il a été établi une nouvelle police, prenant effet au 01.04.2013 et mentionnant un salaire annuel de 40’000 fr.

A partir du 18.04.2013, l’assurée était en incapacité de travail à 90%.

Le 21.05.2013, l’assureur a mandaté une seconde entreprise de surveillance, qui a observé l’assurée les 24.05.2013 et 25.05.2013 et rendu son rapport d’enquête le 27.05.2013.

L’assureur a interrompu le versement des prestations dès le 01.05.2013 et a informé l’assurée qu’elle avait fait l’objet d’une surveillance, laquelle avait révélé une activité dans le salon de coiffure allant bien au-delà de la prescription médicale attestée. Les gestes observés ne montraient aucune gêne fonctionnelle et étaient en contradiction avec les limitations invoquées par l’assurée. L’assureur a annulé la police perte de gain maladie à la date du sinistre, à refuser toute prestation en lien avec cet événement et à réclamer le remboursement intégral des indemnités payées.

L’expert médical mandaté par l’assureur a examiné l’assurée le 16.05.2013. Il a précisé que, pour l’heure, l’incapacité de travail était justifiée dans la mesure où l’assurée ne pouvait pas passer le membre supérieur gauche au-dessus de l’horizontale et que son travail s’exerçait debout, membre supérieur en abduction la plupart du temps.

L’assureur a réclamé à l’assurée le remboursement de 37’029 fr.35, représentant l’addition des indemnités journalières versées à tort (24’843 fr.15), des frais de surveillance (6’235 fr.) et des frais extraordinaires liés aux recherches (8’000 fr.), moins la part de prime non absorbée (2’048 fr.80).

L’assurée a refusé de payer ce montant et contestait avoir exercé une activité de coiffeuse durant son incapacité de travail. Elle précisait n’avoir jamais caché s’être rendue parfois au salon de coiffure, en particulier pour maintenir le contact avec la clientèle.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/802/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2puVivH)

Par arrêt du 29.09.2016, la Chambre des assurances sociales a rejeté la demande principale, refusé la mainlevée de l’opposition à la poursuite et dit que le contrat d’assurance perte de gain maladie n’a pas été valablement résilié par l’assureur ; sur demande reconventionnelle, elle a condamné l’assureur à verser à l’assuré le montant de 14’628 fr.95 représentant les indemnités journalières du 01.05.2013 au 31.12.2013, prononcé la mainlevée définitive de l’opposition à due concurrence dans la poursuite et condamné l’assureur à verser à l’assurée la somme de 3’000 fr. à titre de dommages-intérêts.

A noter que, dans le cadre de l’appréciation des preuves, la cour cantonale a émis des doutes sur la fiabilité des rapports de détective à propos de certaines activités décrites, qui figuraient dans la synthèse des détectives mais non dans leurs observations détaillées et minutées.

 

TF

L’art. 40 LCA définit la prétention frauduleuse. Il prévoit que si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications que l’art. 39 LCA lui impose, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit. D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue; en d’autres termes, sur la base d’une communication correcte des faits, l’assureur verserait une prestation moins importante, voire n’aurait aucune prestation à verser. Ainsi en est-il lorsque l’ayant droit déclare un dommage plus étendu qu’en réalité, par exemple lorsque l’atteinte à la santé n’est pas aussi grave qu’annoncée. En plus, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l’intention de tromper. Il faut qu’il ait agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il a droit; peu importe à cet égard qu’il soit parvenu à ses fins (arrêt 4A_286/2016 du 29 août 2016 consid. 5.1.2 et les arrêts cités).

Dans le cas d’espèce, l’assurée, en incapacité de travail totale, puis à 90%, se rendait dans son salon de coiffure, sans respecter un horaire particulier; elle y passait du temps devant l’ordinateur, répondait au téléphone, prenait les rendez-vous, s’occupait de l’agenda et discutait avec la clientèle; elle n’exerçait aucune activité spécifique de coiffure. Les quelques tâches accessoires effectuées par l’assurée dans son salon incombaient en principe à l’employée qui la remplaçait, laquelle par ailleurs coiffait seule les clients. En outre, la cour cantonale a constaté que le médecin mandaté par l’assureur avait confirmé l’incapacité de travail invoquée par l’assurée, qui ne pouvait notamment pas lever le membre supérieur gauche au-dessus de l’horizontale et qui éprouvait toujours des douleurs. La cour cantonale a retenu qu’aucun des gestes observés par les détectives, y compris hors du salon de coiffure, n’impliquait de lever le bras gauche au-dessus de l’horizontale, ni de porter de charges plus lourdes que celles que l’assurée pouvait tenir sans douleur avec la main gauche.

L’activité de coiffeuse indépendante consiste essentiellement à coiffer les clients. Pendant la période où l’assurée a invoqué une incapacité de travail à 100% ou à 90%, elle n’a pas exercé une telle activité, ni effectué des gestes démontrant qu’elle était capable de coiffer. Comme la cour cantonale l’a bien vu, aucune déclaration mensongère ne saurait dès lors être imputée à l’assurée sur sa capacité à exercer l’activité de coiffure.

En ce qui concerne les tâches effectuées par l’assurée lorsqu’elle se trouvait au salon, la cour cantonale a jugé qu’elles étaient « très auxiliaires » au métier de coiffeuse indépendante et que l’assurée les avait assumées occasionnellement afin d’occuper son temps, et non dans un but lucratif puisqu’elles incombaient en principe à l’employée qui la remplaçait. Elle en a déduit que les activités en cause ne suffisaient pas pour exclure l’obligation de l’assureur ou pour en restreindre l’étendue, soit pour influer sur la capacité de travail de l’assurée. Une telle conclusion, niant une prétention frauduleuse sur le plan objectif, n’apparaît pas contraire aux principes déduits de l’art. 40 LCA.

Même à supposer que les activités accessoires reprochées à l’assurée soient pertinentes sur le plan objectif pour fixer le montant des indemnités journalières, la condition subjective de la prétention frauduleuse ne serait pas non plus réalisée en l’occurrence, comme la cour cantonale l’a jugé à bon droit. En effet, l’assurée pouvait penser de bonne foi que seule l’activité de coiffure, qu’elle n’était pas capable d’exercer, était déterminante pour le montant des indemnités journalières. De plus, lors d’un entretien avec l’assureur en avril 2013, l’assurée, qui ignorait la surveillance dont elle avait fait l’objet, n’a pas caché sa présence au salon de coiffure et les activités accessoires qu’il lui arrivait d’y exercer. On ne saurait dès lors conclure que l’assurée a, consciemment et volontairement, cherché à induire en erreur la recourante afin d’obtenir une prétention indue et, par là-même, eu l’intention de tromper exigée pour l’application de l’art. 40 LCA.

 

Le TF rejette le recours de l’assureur.

 

 

Arrêt 4A_643/2016 consultable ici : http://bit.ly/2pXRndE

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_501/2016 (f) du 09.01.2017 – Droit aux indemnités journalières AI pendant des mesures de réadaptation / 22 al. 1 LAI – 8 al. 3 LAI

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_501/2016 (f) du 09.01.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2l3tFXQ

 

Droit aux indemnités journalières AI pendant des mesures de réadaptation / 22 al. 1 LAI – 8 al. 3 LAI

Cours effectués en dehors des heures usuelles de travail

 

TF

Aux termes de l’art. 22 al. 1 LAI, l’assuré a droit à une indemnité journalière pendant l’exécution des mesures de réadaptation prévues à l’art. 8 al. 3 LAI si ces mesures l’empêchent d’exercer une activité lucrative durant trois jours consécutifs au moins ou s’il présente, dans son activité habituelle, une incapacité de travail de 50% au moins. Selon la jurisprudence, les mesures de réadaptation doivent avoir lieu pendant trois jours consécutifs au moins même en relation avec la deuxième hypothèse de l’art. 22 al. 1 LAI (ATF 112 V 16 consid. 2c p. 17; 139 V 407 consid. 7 p. 406). L’art. 22 al. 6 LAI charge le Conseil fédéral de fixer les conditions auxquelles des indemnités journalières peuvent être allouées pour des jours isolés. L’art. 17 bis RAI, adopté sur la base de cette délégation de compétence, prévoit que l’assuré qui se soumet à une mesure de réadaptation durant trois jours isolés au moins au cours d’un mois a droit à une indemnité journalière: a. pour chaque jour de réadaptation durant lequel il est toute la journée empêché d’exercer une activité lucrative par la mesure de réadaptation; b. pour chaque jour de réadaptation et pour les jours se situant dans l’intervalle s’il présente, dans son activité habituelle, une incapacité de travail de 50% au moins.

En l’espèce, les cours de français correspondant à la mesure de réadaptation avaient eu lieu pendant une heure et demie (de 12h00 à 13h30) deux fois par semaine. Leur durée ne correspondait pas à trois jours consécutifs au moins, de telle sorte que les conditions de l’art 22 al. 1 LAI ne sont pas réunies.

L’octroi d’indemnités journalières ne peut pas non plus être fondé sur l’art. 17 bis RAI, qui exige que l’assuré se soumette à une mesure de réadaptation durant au moins trois jours isolés au cours d’un mois. Cette durée n’est pas atteinte au regard des heures quotidiennes de cours suivis par l’assuré, qui s’élevaient à bien moins qu’une demi-journée (cf. arrêt 9C_631/2015 du 21 mars 2016, consid. 4.4). En outre, la jurisprudence retient que l’assuré n’a pas le droit au paiement d’indemnités journalières lorsque la mesure de reclassement est prévue sous la forme de cours effectués en dehors des heures usuelles de travail (ATF 139 V 399 consid. 7.2 p. 406). La formation en cause, organisée entre 12h00 et 13h30, ne peut par conséquent donner lieu à l’octroi d’indemnités journalières.

 

Le TF admet le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_501/2016 consultable ici : http://bit.ly/2l3tFXQ

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_14/2016 (f) du 21.12.2016 – Montant de l’indemnité journalière – 23 al. 8 OLAA / Rechute comme indépendant / Détermination du revenu provenant d’une activité lucrative indépendante – 23 RAVS / Salaire correspondant aux usages professionnels et locaux – 22 al. 2 let. c OLAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_14/2016 (f) du 21.12.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2jFq9WT

 

Accident en 1972 – LAMA – Rechute comme indépendant en 2014

Montant de l’indemnité journalière – 23 al. 8 OLAA

Détermination du revenu provenant d’une activité lucrative indépendante – 23 RAVS / Salaire correspondant aux usages professionnels et locaux – 22 al. 2 let. c OLAA

 

Assuré qui a été victime d’un accident de la circulation en 1972, pris en charge par la CNA. Une rente d’invalidité a été allouée, fondée sur une incapacité de gain de 25% dès le 02.12.1973, de 50% à compter du 01.03.1996 et de 62% à partir du 01.03.2007. L’assuré bénéficie en outre d’une demi-rente de l’assurance-invalidité depuis le 01.05.1994. Entre-temps, l’intéressé a entrepris un apprentissage de menuisier et a obtenu un CFC en 1978. Il par la suite a fondé une entreprise en raison individuelle et a travaillé en qualité de menuisier-charpentier indépendant.

La CNA a pris en charge la rechute annoncée le 18.02.2014. De l’extrait du compte individuel, il est fait état d’un revenu annuel d’indépendant de 9’333 fr. pour l’année 2013. De son côté, l’assuré a fait valoir un gain mensuel net de 5’669 fr. La CNA a informé l’intéressé qu’il avait droit à une indemnité journalière d’un montant de 20 fr. 50 (9’333 fr. x 80 % : 365 jours) à compter du 18.02.2014, confirmé sur opposition.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 18.11.2015, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 23 al. 8 OLAA, le salaire déterminant en cas de rechute est celui que l’assuré a reçu juste avant celle-ci; il ne saurait toutefois être inférieur à 10% du montant maximum du gain journalier assuré, sauf pour les bénéficiaires de rentes de l’assurance sociale. Dans ce sens, l’art. 21 al. 3, 2ème phrase, LAA prévoit qu’en cas de rechute et de séquelles tardives survenues après la fixation de la rente, le bénéficiaire de la rente dont le gain diminue a droit à une indemnité journalière dont le montant est calculé sur la base du dernier gain réalisé avant le nouveau traitement médical. Cette disposition permet au titulaire d’une rente partielle de l’assurance-accidents qui a mis en valeur sa capacité résiduelle de gain de percevoir, outre la rente allouée initialement, une indemnité journalière calculée sur la base de son dernier revenu avant la rechute ou la séquelle tardive (ATF 139 V 514 consid. 3.2 p. 518; arrêt 8C_1023/2008 du 1 er décembre 2009 consid. 5.4). En outre, la jurisprudence considère que le terme de « salaire » mentionné à l’art. 23 al. 8 OLAA permet de tenir compte également d’un revenu d’indépendant perçu juste avant la rechute (SVR 2010 UV n° 15 p. 57, 8C_898/2008, consid. 4.2).

Sous réserve de certaines dérogations énumérées sous lettres a à d, est réputé gain assuré le salaire déterminant au sens de la législation sur l’assurance-vieillesse et survivants (art. 22 al. 2, 1ère phrase, OLAA). Pour la détermination du revenu provenant d’une activité lucrative indépendante, les caisses de compensation se fondent sur des données fiscales qui les lient (art. 23 RAVS). Toutefois, pour les membres de la famille de l’employeur travaillant dans l’entreprise, les associés, les actionnaires ou les membres de sociétés coopératives, il est au moins tenu compte du salaire correspondant aux usages professionnels et locaux (art. 22 al. 2 let. c OLAA). Le but de cette réglementation est d’éviter que les assurés qui se trouvent dans un rapport particulier avec leur employeur et, de ce fait, perçoivent un gain inférieur à celui qu’ils pourraient réaliser normalement sur le marché du travail, ne soient désavantagés lorsqu’ils ont droit à des prestations de l’assurance-accidents (SVR 2007 UV n° 39 p. 131, 8C_88/2007, consid. 2; arrêt 8C_893/2011 du 31 mai 2012 consid. 2).

 

La cour cantonale a fixé le gain assuré déterminant pour le calcul de l’indemnité journalière compte tenu du gain d’indépendant réalisé par l’assuré juste avant la survenance de l’incapacité entière de travail. Retenant que l’assuré ne se trouve pas dans un rapport particulier avec un employeur, puisqu’il est lui-même son propre employeur, elle a considéré qu’il ne pouvait pas se prévaloir de la dérogation prévue à l’art. 22 al. 2 let. c OLAA pour obtenir de l’assureur-accidents l’indemnisation des frais fixes et des autres charges d’exploitation conduisant à un revenu inférieur au gain réalisé, conformément aux usages professionnels, par un menuisier occupé à 50%.

 

Selon le TF, le gain assuré déterminant pour le calcul de l’indemnité journalière se fondant sur le gain réalisé par l’assuré en qualité d’indépendant, avant la survenance de l’incapacité de travail n’est pas affecté par des frais supplémentaires de remplacement ou par une éventuelle augmentation des autres charges d’exploitation liée à l’incapacité entière de travail.

Cela étant, l’assuré n’apparaît pas désavantagé par son statut d’indépendant au moment de la rechute. Pour ce motif déjà, sa situation n’a ainsi rien de comparable avec celle des assurés qui se trouvent dans un rapport particulier avec leur employeur et, de ce fait, perçoivent un gain inférieur à celui qu’ils pourraient réaliser normalement sur le marché du travail. Au demeurant, si le gain réalisé par l’intéressé dans son activité d’indépendant est modeste, cela est dû au fait que cette activité est réduite en raison de l’invalidité, laquelle ouvre d’ailleurs droit à une rente de l’assurance-accidents qui, elle, n’est pas calculée en fonction du revenu d’indépendant.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_14/2016 consultable ici : http://bit.ly/2jFq9WT

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_716/2015 (f) du 13.06.2016 – Gain assuré pour l’indemnité journalière – 15 LAA – 5 RAVS / Prestations en nature (nourriture et logement) pour un fromager d’alpage engagé pour 3 mois / Calcul du gain annuel assuré pour un contrat de travail incluant les vacances – 48 semaines vs 52 semaines

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_716/2015 (f) du 13.06.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2aU6hge

 

Gain assuré pour l’indemnité journalière / 15 LAA – 5 RAVS

Prestations en nature (nourriture et logement) pour un fromager d’alpage engagé pour 3 mois

Calcul du gain annuel assuré pour un contrat de travail incluant les vacances – 48 semaines vs 52 semaines

 

Assuré engagé par un alpage, du 19.06.2010 au 19.09.2010 en qualité de fromager. Selon le contrat de travail signé le 19.06.2010, le salaire convenu était de CHF 130.00 par jour, auquel s’ajoutait une indemnité à titre de « pension » de CHF 10.00 par jour.

Le 19.06.2010, lors de son premier jour de travail, l’assuré a été grièvement brûlé à la suite d’une explosion due à une fuite de gaz.

L’assurance-accidents a alloué une indemnité journalière de CHF 73.85 pour une incapacité totale de travail en fonction d’un salaire assuré de CHF 33’677.00, étant précisé que son activité devait être qualifiée d’irrégulière. Ce montant correspondait à une moyenne des salaires des douze derniers mois ayant précédé l’accident. Lors d’une précédente procédure du 14.01.2014 (8C_296/2013), le TF a constaté que l’activité exercée par l’assuré au service de l’alpage ne présentait pas un caractère irrégulier. La cause a été renvoyé à l’assureur-accidents pour qu’il fixe l’indemnité journalière.

Une nouvelle décision a été rendue, fixant l’indemnité journalière à CHF 79.80, en se fondant sur un salaire annuel de CHF 36’400.00.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 02.09.2015, le tribunal cantonal a partiellement admis le recours et l’a réformée en ce sens que l’indemnité journalière était fixée à CHF 81.00.

 

TF

Prestations en nature

Selon l’art. 15 LAA, les indemnités journalières et les rentes sont calculées d’après le gain assuré (al. 1). Est réputé gain assuré pour le calcul des indemnités journalières le dernier salaire que l’assuré a reçu avant l’accident (art. 15 al. 2, première phrase). Le salaire que l’assuré a reçu en dernier lieu avant l’accident correspond en règle générale au salaire mensuel, à la semaine ou à l’heure, qui est converti en gain annuel puis divisé par 365 (art. 17 al. 3 LAA en lien avec l’art. 25 al. 1 et l’annexe 2 OLAA; cf. également ATF 139 V 464 consid. 2.2 p. 467). L’indemnité journalière correspond, en cas d’incapacité totale de travail, à 80 % du gain assuré (art. 17 al. 1 LAA).

Sous réserve de diverses dérogations qui ne concernent pas le présent cas, est réputé gain assuré le salaire déterminant au sens de la législation sur l’assurance-vieillesse et survivants (art. 22 al. 2 OLAA). Selon l’art. 5 al. 2 LAVS en lien avec l’art. 7 let. f RAVS, les prestations en nature ayant un caractère régulier font partie du salaire déterminant. L’art. 11 RAVS détermine de quelle manière doivent être calculées les prestations en nature, lorsqu’elles consistent en nourriture et logement. La nourriture et le logement des personnes employées dans l’entreprise et du personnel de maison sont évalués à 33 fr. par jour (art. 11 al. 1 RAVS). Si l’employeur ne fournit qu’en partie la nourriture et le logement, un montant de 11 fr. 50 par jour est pris en compte pour le logement, le solde de 21 fr. 50 étant réparti entre les trois repas journaliers (al. 2).

En l’espèce, selon le contrat de travail, le salaire convenu était de CHF 130.00 par jour, auquel s’ajoutait un montant de CHF 10.00 par jour à titre de « pension ». Il n’est pas contesté que l’employeur fournissait la pension, toutes les prestations en nature (logement et nourriture) étaient comprises dans le montant de CHF 140.00.

Pour ce qui est du logement, l’assuré était hébergé par l’employeur, dans une habitation à proximité de la fromagerie. Ces prestations en nature font partie du salaire déterminant conformément à l’art. 5 al. 2 LAVS et viennent donc s’ajouter au salaire en espèces. Pour calculer le gain annuel assuré, il faut ainsi partir d’un salaire déterminant de CHF 130.00 par jour, auquel il y a lieu d’ajouter le montant forfaitaire de CHF 33.00 par jour (et pas seulement CHF 10.00) prévu par l’art. 11 al. 2 RAVS pour la nourriture et le logement. Le gain assuré de l’assuré se monte dès lors à CHF 163.00 par jour.

 

Vacances

Le gain annuel se calcule sur une base de 52 semaines de travail lorsque le salaire horaire n’inclut pas l’indemnité pour vacances et jours fériés (cf. annexe 2 de l’OLAA : exemple b du calcul de l’indemnité journalière ; voir aussi l’arrêt U 52/99 du 10 novembre 1999 consid. 4d). Lorsque les congés payés sont déjà inclus dans le salaire horaire ou journalier, comme cela ressort de manière explicite du contrat de travail, il faut alors multiplier le salaire hebdomadaire non pas par 52 semaines mais par 48 semaines, pour tenir compte des 4 semaines de vacances auxquelles a droit le travailleur selon la loi, respectivement selon son contrat de travail (cf. art. 329a al. 1 CO). Pour calculer le gain assuré de l’assuré retenir une durée de travail hebdomadaire de 50 heures, réparties sur 5,5 jours, de sorte qu’il convient de multiplier le salaire journalier de CHF 163.00 par 5,5 jours et par 48 semaines. On obtient un gain assuré annuel de CHF 43’032.00 et une indemnité journalière de CHF 94.30 (43’032 fr. : 365 x 80 %) pour une incapacité totale de travail.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_716/2015 consultable ici : http://bit.ly/2aU6hge

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_465/2015 (f) du 20.04.2016 – Gain assuré de l’IJ pour salaire soumis à de fortes variations – Recommandation ad hoc 3/84 – Indemnités de vacances et pour jours fériés non prises en compte

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_465/2015 (f) du 20.04.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/1stJGdM

 

Gain assuré de l’IJ pour salaire soumis à de fortes variations / 15 LAA – 23 al. 3 OLAA – Recommandation ad hoc 3/84

Indemnités de vacances et pour jours fériés non prises en compte

 

Assuré, travaillant depuis le 05.06.2013 de manière irrégulière en qualité de vendeuse pour un salaire horaire de base de 17 fr. 70, victime d’une chute à vélo le 18.06.2014. L’assurance-accidents a alloué à l’assurée une indemnité journalière d’un montant de 64 fr. 85 pour une incapacité de travail entière, en se fondant sur le salaire perçu durant les mois de mars, avril et mai 2014. La méthode de calcul et le montant de l’indemnité journalière de l’assureur-accidents ont été confirmés par le tribunal cantonal, par jugement du 09.06.2015.

 

TF

Gain assuré de l’IJ pour salaire soumis à de fortes variations

Selon l’art. 15 LAA, les indemnités journalières et les rentes sont calculées d’après le gain assuré (al. 1). Les bases de calcul dans le temps du gain assuré sont différentes pour l’indemnité journalière et pour la rente (art. 15 al. 2 LAA). Est réputé gain assuré pour le calcul des indemnités journalières le dernier salaire que l’assuré a reçu avant l’accident (art. 15 al. 2, première phrase, LAA), y compris les éléments de salaire non encore perçus et auxquels il a droit (art. 22 al. 3 OLAA).

Conformément à la délégation de l’art. 15 al. 3 LAA, le Conseil fédéral a promulgué des dispositions sur la prise en considération du gain assuré dans des cas spéciaux, pour l’indemnité journalière (art. 23 OLAA) et pour les rentes (art. 24 OLAA). Ces dispositions ont pour but d’atténuer la rigueur de la règle du dernier salaire reçu avant l’accident, lorsque cette règle pourrait conduire à des résultats inéquitables ou insatisfaisants (JEAN-MAURICE FRÉSARD / MARGIT MOSER-SZELESS, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Sécurité sociale, 3ème éd. 2016, n° 183 p. 959; ALEXANDRA RUMO-JUNGO / ANDRÉ PIERRE HOLZER, Bundesgesetz über die Unfall-versicherung [UVG], 4ème éd. 2012, p. 114).

Selon l’art. 23 al. 3 OLAA, lorsque l’assuré n’exerce pas d’activité lucrative régulière ou lorsqu’il reçoit un salaire soumis à de fortes variations, il y a lieu de se fonder sur un salaire moyen équitable par jour.

La Commission ad hoc sinistres LAA (dans laquelle plusieurs assureurs LAA privés, ainsi que la CNA sont représentés) a été créée afin que les divers organismes appliquent la LAA de façon uniforme. Elle émet dans ce but des recommandations (consultables sur le site internet www.uvgadhoc.ch). C’est ainsi qu’elle a établi à l’intention des assureurs-accidents une recommandation pour l’application de l’art. 23 al. 3 OLAA (Recommandation n° 3/84 intitulée « Salaire déterminant pour les personnes exerçant une activité irrégulière et pour les travailleurs temporaires », du 18 juillet 1984, révisée le 31 mars 2014). Selon cette recommandation, pour les personnes exerçant une activité lucrative irrégulière (par exemple travailleurs à la tâche, travailleurs occasionnels, chauffeurs de taxi avec revenu dépendant du chiffre d’affaire), on tiendra compte dans la règle pour fixer l’indemnité journalière du salaire moyen réalisé pendant les trois derniers mois; en cas de très fortes variations, la période de référence peut être étendue au maximum à 12 mois.

Les recommandations de la Commission ad hoc sinistres LAA ne sont ni des ordonnances administratives, ni des directives de l’autorité de surveillance aux organes d’exécution de la loi. Elles ne créent pas de nouvelles règles de droit. Même si elles ne sont pas dépourvues d’importance sous l’angle de l’égalité de traitement des assurés, elles ne lient pas le juge (ATF 139 V 457 consid. 4.2 p. 460 s.; 134 V 277 consid. 3.5 p. 283 et les références citées).

En tant qu’elle prévoit, en règle générale, une période de référence portant sur les trois derniers mois de salaire et qu’elle n’étend cette période à douze mois qu’en cas de « très fortes variations » de salaire, la recommandation n° 3/84 pose des critères simples d’application permettant, dans la mesure du possible, d’assurer une égalité de traitement entre assurés. C’est pourquoi, bien qu’elle ne lie pas le juge, elle n’apparaît pas contraire à la loi, notamment dans la mesure où elle fait une distinction en fonction de l’importance de la variation de salaire. Il n’y a dès lors pas de raison de s’en écarter (voir arrêt 8C_207/2010 du 31 mai 2010 consid. 3.3.1).

Au demeurant, il ressort du calcul opéré par la cour cantonale que l’indemnité journalière calculée sur une période de douze mois est inférieure à l’indemnité fondée sur la période de calcul des trois derniers mois de salaire avant l’accident.

L’assurance-accidents était dès lors fondée à se référer aux trois derniers mois de salaire avant l’accident.

 

Indemnités de vacances et pour jours fériés non prises en compte

L’assurée critique le fait que les indemnités de vacances (10,64%) et pour jours fériés (2,4%), lesquelles représentent ensemble plus de 12% de son revenu, n’ont pas été prises en compte dans le calcul du gain assuré bien qu’elles aient été soumises à cotisation de l’assurance-accidents obligatoire.

Selon le Tribunal fédéral : de deux choses l’une: soit on suit le mode de calcul de l’assurance-accidents, confirmé par la cour cantonale, et l’on reporte sur une durée de 365 jours le gain obtenu par l’assurée durant les trois derniers mois d’activité (92 jours) après déduction des indemnités de vacances et pour jours fériés (7’395 fr. 70 [2’187 fr. 65 + 2’247 fr. 25 + 2’960 fr. 80]), ce qui donne un gain assuré annuel de 29’341 fr. 65 (7’395 fr. 70 : 92 x 365) et un gain assuré journalier de 80 fr. 40 (29’341 fr. 65 : 365 = 80 fr. 38), soit un montant encore légèrement inférieur au montant admis par la cour cantonale (81 fr. 05). Soit on tient compte des indemnités de vacances et pour jours fériés et l’on obtient, pour les trois derniers mois d’activité, un gain de 8’321 fr. 50 (2’466 fr. 35 + 2’525 fr. 65 + 3’329 fr. 50). Mais dans ce cas, les indemnités en cause, qui représentent environ 13% (10,64% + 2,4% = 13,04%) du salaire de base et qui sont destinées à rémunérer les périodes de repos, ne doivent pas être reportées sur une durée de 365 jours car cela conduirait à tenir compte deux fois de ces périodes (RAMA 1989 n° U 81 p. 382 consid. 2c), mais sur une durée de 318 jours (365 – [13% x 365]). On obtient ainsi un gain assuré annuel de 28’763 fr.40 (8’321 fr. 50 : 92 x 318) et un gain assuré journalier de 78 fr. 80 (28’763 fr.40 : 365), soit un montant également inférieur au montant retenu par la juridiction précédente.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_465/2015 consultable ici : http://bit.ly/1stJGdM

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_307/2015 (f) du 08.10.2015 – Incapacité de travail totale préexistante pour maladie et accident avec nouvelle incapacité de travail – Droit à l’indemnité journalière – 16 LAA / Causalité outrepassante

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_307/2015 (f) du 08.10.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/21dvOOK

 

Incapacité de travail totale préexistante pour maladie et accident avec nouvelle incapacité de travail – Droit à l’indemnité journalière – 16 LAA

Causalité outrepassante

 

Assurée, née en 1956, travaillant en qualité d’aide de cuisine depuis le 15.08.2001, est en incapacité de travail à 100% pour cause de maladie à partir du 01.05.2007. Elle a perçu des indemnités journalières de l’assurance perte de gain maladie jusqu’au 31.03.2008, date de la résiliation du contrat de travail.

Le 08.10.2007, l’assurée a été victime d’une chute dans un trolleybus, à la suite d’un freinage brusque. Par déclaration d’accident-bagatelle LAA du 10.06.2008, l’ex-employeur de l’assurée a informé l’assureur-accidents que le 12.12.2007, l’assurée avait été victime d’une chute, en glissant sur la chaussée.

Par des décisions séparées du 02.06.2009, l’assureur-accidents a mis fin, d’une part, au droit de l’assurée à des « prestations à court terme (traitement médical) » pour les suites de l’accident du 08.10.2007 et, d’autre part, a nié le droit de celle-ci à des prestations pour les suites de l’accident du 12.12.2007. Se fondant sur l’avis de son médecin-consultant, spécialiste en chirurgie orthopédique, elle a considéré que dans les deux cas il n’existait pas de lien de causalité naturelle entre les événements accidentels et les troubles actuels de l’assurée.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 1/13 – 21/2015 – consultable ici : http://bit.ly/1QZx4pe)

Par jugement du 23.03.2015, rejet du recours en tant qu’il portait sur le droit à des indemnités journalières et à une rente d’invalidité et renvoi de la cause à l’assurance-accidents pour complément d’instruction et nouvelle décision sur le droit éventuel de l’assurée à la prise en charge des frais de traitement et à une indemnité pour atteinte à l’intégrité.

 

TF

On parle de causalité outrepassante, lorsqu’après un événement dommageable se produisent de nouveaux faits, qui auraient entraîné le même dommage si celui-ci n’était pas déjà survenu. Dans ce cas, la cause subséquente ne peut plus avoir d’incidence ni sur la survenance ni sur l’étendue du dommage (voir Franz Werro, La responsabilité civile, 2 e éd. 2011, p. 63 s.; Thomas Probst, La causalité aujourd’hui, in Les causes du dommages, 2007, p. 20 s.).

La juridiction cantonale n’a pas nié le lien de causalité entre les accidents et les troubles de l’assurée. Se référant à la notion de causalité outrepassante, elle a toutefois considéré qu’un accident ne pouvait pas entraîner une incapacité de travail auprès d’une personne déjà dépourvue de toute capacité de travail. Aussi bien a-t-elle nié le droit de l’assurée aux indemnités journalières. Ces considérations sont pertinentes. En effet, depuis le mois de mai 2007, l’assurée était en incapacité de travail entière et durable dans son activité habituelle, en raison notamment de lombo-pseudo-sciatalgies chroniques et de troubles dégénératifs du rachis lombaire, ce qu’elle ne conteste pas. Dans ces conditions, force est de constater que les accidents des 08.10.2007 et 12.12.2007 n’ont pas provoqué une incapacité de travail supérieure à celle résultant des affections préexistantes. A cet égard, le fait que l’assurée a reçu des indemnités pour perte de gain en cas de maladie d’une assurance privée n’est pas décisif.

 

Le TF est rejeté.

 

 

Arrêt 8C_307/2015 consultable ici : http://bit.ly/21dvOOK

 

 

Remarque : la recommandation de la Commission ad hoc n° 13/85 (révision totale du 17 novembre 2008) et son annexe reprennent ce principe. L’annexe permet d’expliquer de manière compréhensible cette notion par un schéma.

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_696/2014 (f) du 23.11.2015 – Incapacité partielle de travail pour raison maladie avant l’accident et droit à l’indemnité journalière LAA – 16 LAA / Atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident – 36 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_696/2014 (f) du 23.11.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Vusvkj

 

Incapacité partielle de travail pour raison maladie avant l’accident et droit à l’indemnité journalière LAA – 16 LAA

Atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident – 36 LAA

 

Assuré travaillant comme représentant, est en incapacité de travail à 30% en raison d’une maladie (dos et genoux) et perçoit depuis le 30.10.2009 des indemnités journalières de de l’assurance perte de gain en cas de maladie.

Accident de la circulation le 13.11.2010 : il perd la maîtrise de sa moto, sur l’autoroute, et chute. Diagnostics initiaux : fracture du radius distal gauche et luxation du coude droit. Bien que l’assuré fût totalement incapable de travailler, l’assureur-accidents a pris en charge les suites de l’accident à hauteur de 70% au titre de l’assurance-accidents au motif qu’il était en arrêt de travail à 30% pour cause de maladie et ce, sans interruption depuis le 30.10.2009.

Avis du médecin-conseil de l’assureur-accidents : l’assuré avait repris son travail, selon ses dires, à 60% le 01.06.2011. Il subsistait encore une incapacité de travail de 10% pendant le mois de juillet 2011 puis la capacité de travail atteindrait 70% à partir du 01.08.2011, soit une capacité de travail totale compte tenu de la perte de gain maladie de 30% préexistante à l’accident.

Par décision du 01.12.2011, confirmée sur opposition, l’assureur-accident a considéré que l’assuré avait recouvré une capacité de travail entière depuis le 01.08.2011 s’agissant des suites de l’accident, de sorte qu’elle a supprimé, au titre de l’assurance-accidents, ses indemnités journalières à 70%. Elle a néanmoins continué à verser des indemnités journalières à 10% jusqu’au 02.10.2011.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 35/12 – 83/2014 – consultable ici : http://bit.ly/1RPCOBa)

Par arrêt du 28.07.2014, le tribunal cantonal a partiellement admis le recours.

 

TF

La question est de savoir si c’est à juste titre que l’assureur-accidents n’a pas versé d’indemnités journalières pour la part de 30% relative à l’incapacité de travail préexistante à l’accident.

En vertu de l’art. 36 al. 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident. L’application de l’art. 36 LAA ne suppose pas que le facteur étranger à l’accident soit une affection secondaire à ce dernier. Elle implique uniquement que l’accident et l’événement non assuré aient causé ensemble un dommage. L’art. 36 LAA n’est pas applicable, en revanche, lorsque les deux facteurs ont causé des lésions sans corrélation entre elles, par exemple des atteintes portées à des parties différentes du corps; dans ce cas, les suites de l’accident doivent être considérées pour elles-mêmes (ATF 126 V 116 c. 3a p. 117; 121 V 326 c. 3 p. 330 ss; SVR 2010 UV n° 31 p. 125 c. 4.2; Jean-Maurice Frésard/Margit Moser-Szeless, L’assurance-accidents obligatoire, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 2ème éd., p. 929 s. n° 290).

L’assureur-accidents reproche aux premiers juges d’avoir admis un lien de causalité entre l’accident et les problèmes lombaires de l’assuré. Elle fait valoir que les lésions causées par l’accident (fracture intra-articulaire déplacée du radius distal gauche et luxation postérieure du coude droit) et celles résultant de l’état maladif antérieur (troubles lombaires et prothèses totales des genoux) n’ont aucune corrélation entre elles, de sorte que l’art. 36 al. 1 LAA ne s’applique pas en l’espèce. Elle relève que l’assuré subissait déjà une incapacité de travail avant l’accident en raison de troubles lombaires pour laquelle il percevait des indemnités journalières de 30% au titre de l’assurance-maladie. A la suite de l’accident, il s’était retrouvé en incapacité de travail totale en raison de nouvelles lésions au niveau des membres supérieurs. Par conséquent, c’était à juste titre qu’elle avait réduit ses prestations de l’assurance-accidents de 30% et indemnisé l’assuré à hauteur de 70%.

Selon le Tribunal fédéral et sur le vu des pièces médicales, l’accident n’a pas occasionné une aggravation des troubles lombaires de l’assuré, propres à influer sur sa capacité de travail. L’existence d’une relation de causalité entre des problèmes lombaires et l’accident doit dès lors être niée.

L’assureur-accidents était fondé à réduire ses indemnités journalières à 70% pour la période du 16.11.2010 (cf. art. 16 al. 2 LAA) au 31.07.2011. En versant encore des indemnités journalières à 10% du 01.08.2011 au 02.10.2011, il a en tout cas satisfait à ses obligations.

Le TF admet le recours de l’assureur-accidents, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 8C_696/2014 consultable ici : http://bit.ly/1Vusvkj

 

 

 

Commentaire : la recommandation ad hoc 13/85 (et son annexe) explique de manière simple et compréhensible la manière de procéder en cas d’incapacité de travail pour raison maladie avant l’accident.

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_808/2014 (f) du 04.12.2015 – Observation par détective – Expertise pluridisciplinaire – Droit à l’IJ LAA – Dépens

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_808/2014 (f) du 04.12.2015

 

Consultable ici : bit.ly/1Ru9pNl

 

Fin des prestations après observation par détective privé, malgré une expertise pluridisciplinaire – 43 LPGA – 44 LPGA

Expertise judiciaire confirmant les troubles physiques et ne confirmant pas les observations du détective – Avis du médecin-conseil sommaire ne pouvant être retenu

Droit à l’indemnité journalière LAA – 16 ss LAA

Dépens – pas de compensation possible en assurance sociale – 61 let. g LPGA

 

Assurée, travaillant comme femme de ménage pour divers employeurs. Aucun de ceux-ci n’avait conclu d’assurance-accidents en sa faveur. Le 08.12.2005, l’assurée est renversée par une voiture alors qu’elle traversait un passage piétons. Elle a souffert, entre autres lésions, de plusieurs fractures. La Caisse supplétive LAA est intervenue.

Expertise pluridisciplinaire (orthopédique, neurologique et psychiatrique) début 2008 : l’assurée présentait des séquelles douloureuses du membre supérieur droit et de l’épaule, une neuropathie persistante du nerf cubital droit, ainsi qu’un état de stress post-traumatique associé à un syndrome dépressif en rémission partielle qui l’empêchaient de reprendre son ancienne activité de femme de ménage ainsi que toute autre activité.

Parallèlement, la caisse supplétive a mandaté un détective privé pour observer l’assurée dans sa vie quotidienne. Sur la base des rapports d’observation de ce détective (septembre 2008) – lesquels concluaient que l’assurée n’était aucunement restreinte ou gênée dans l’accomplissement de ses mouvements -, du rapport de son médecin-conseil (spécialiste FMH en chirurgie orthopédique) et après avoir donné à l’assurée la possibilité de s’expliquer, la caisse supplétive a rendu le 11.12.2008 une décision par laquelle elle a déclaré mettre fin à toutes ses prestations avec effet au 01.07.2007 et demandé le remboursement d’un montant de 48’377 fr., correspondant aux indemnités journalières versées, à tort selon elle, entre le 01.07.2007 et le 31.08.2008. Saisie d’une opposition de l’assurée, la caisse l’a rejetée et porté à 63’385 fr. 90 (soit 15’008 fr. 90 de plus pour les frais de guérison) sa demande de restitution.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 76/09 – 95/2014 – consultable ici : bit.ly/1Rubed4)

Mise en œuvre d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire : sur le plan somatique (orthopédique et neurologique), les atteintes à la santé de l’assurée entraînaient une incapacité de travail complète et définitive dans son activité de femme de ménage. Celle-ci ne s’était pas modifiée depuis octobre 2008. En revanche, dans une activité légère, adaptée aux limitations fonctionnelles de l’assurée, la capacité de travail était entière mais avec une diminution de rendement de 20%. Sur le plan psychique, les experts ont retenu un trouble anxieux et dépressif mixte (F 41.2). La capacité de travail était entière mais avec une diminution de rendement de 10%, vu la fatigabilité psychique, le ralentissement et la difficulté à se concentrer. Les experts ont indiqué que les observations faites par le détective privé n’avaient pas montré l’assurée en condition d’exercice de sa profession dans la durée, de sorte qu’elles n’étaient pas de nature à remettre en cause leurs conclusions.

Par arrêt du 25.09.2014, le tribunal cantonal a admis le recours et réformé la décision sur opposition en ce sens que la caisse devait prendre en charge les suites de l’événement accidentel survenu le 08.12.2005.

 

TF

Appréciation arbitraire des preuves et expertise judiciaire

En principe, le juge ne s’écarte pas sans motifs impérieux des conclusions d’une expertise judiciaire, la tâche de l’expert étant précisément de mettre ses connaissances spéciales à la disposition de la justice afin de l’éclairer sur les aspects médicaux d’un état de fait donné. Selon la jurisprudence, peut constituer une raison de s’écarter d’une expertise judiciaire le fait que celle-ci contient des contradictions, ou qu’une surexpertise ordonnée par le tribunal en infirme les conclusions de manière convaincante. En outre, lorsque d’autres spécialistes émettent des opinions contraires aptes à mettre sérieusement en doute la pertinence des déductions de l’expert, on ne peut exclure, selon les cas, une interprétation divergente des conclusions de ce dernier par le juge ou, au besoin, une instruction complémentaire sous la forme d’une nouvelle expertise médicale (ATF 125 V 351 consid. 3b/aa p. 352 et les références citées).

En l’espèce, l’expertise judiciaire remplit les exigences auxquelles la jurisprudence soumet la valeur probante d’un tel document. Les conclusions procèdent en effet d’une analyse complète de l’ensemble des circonstances déterminantes ressortant de l’anamnèse, du dossier médical (y compris le rapport du détective et les extraits vidéos) et de l’examen clinique. Les réponses apportées par les experts aux questions posées tant par la caisse supplétive que par l’assurée sont par ailleurs complètes et convaincantes. On ne voit en outre pas que le rapport contienne des contradictions, ni des défauts manifestes. En particulier, il n’y a pas lieu, comme l’ont relevé les premiers juges, de suivre les conclusions du docteur E.__, l’avis isolé et au demeurant assez sommaire du médecin-conseil de l’assureur ne pouvant l’emporter sur les conclusions de l’expertise judiciaire.

Droit à l’indemnité journalières LAA

Il ressort de l’expertise judiciaire que l’assurée est définitivement et totalement incapable, depuis l’accident, d’exercer son ancienne profession de femme de ménage. Or, l’indemnité journalière est en principe accordée en fonction de l’incapacité de travail dans la profession habituelle (cf. RAMA 2000 n° U 366, p. 92; art. 6 al. 1, première phrase, LPGA). Dès lors que l’assurée ne pouvait plus exercer son activité lucrative habituelle en raison d’atteintes sur le plan somatique, la caisse supplétive ne pouvait pas nier, en se fondant sur les observations du détective privé, le droit à l’indemnité journalière à partir du 01.07.2007. Par conséquent, c’est à tort que la caisse supplétive a mis fin à toutes ses prestations avec effet au 01.07.2007 et demandé le remboursement de celles versées entre cette date et le 31.08.2008.

Dépens

La caisse supplétive fait valoir que c’est à tort que la juridiction cantonale a alloué à l’assurée des dépens d’un montant de 5’000 fr., correspondant au maximum de la fourchette prévue par le droit cantonal, alors qu’elle a déclaré irrecevable une partie non négligeable de ses conclusions complémentaires. Elle soutient en outre que les dépens auraient dû être compensés, au motif qu’elle aurait obtenu partiellement gain de cause, tout comme l’assurée.

Selon l’art. 61 let. g LPGA, le recourant qui obtient gain de cause devant le tribunal cantonal des assurances a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d’après l’importance et la complexité du litige. Le point de savoir si et à quelles conditions une partie a droit à des dépens en instance cantonale de recours lorsqu’elle obtient gain de cause relève du droit fédéral (cf. ATF 129 V 113 consid. 2.2 p. 115 et les arrêts cités). En revanche, la fixation du montant de l’indemnité de dépens ressortit au droit cantonal. Or, le Tribunal fédéral ne peut revoir les questions de droit cantonal que sous l’angle restreint de l’arbitraire, dans le cadre d’un moyen pris de la violation d’un droit constitutionnel (cf. art. 95 et 96 LTF, a contrario), expressément soulevé et développé avec la précision requise à l’art. 106 al. 2 LTF (ATF 133 III 462 consid. 2.3 p. 466; 133 II 249 consid. 1.2.1 p. 251).

Le litige portait en procédure cantonale sur le droit de la caisse supplétive de mettre fin à ses prestations et de réclamer les prestations déjà versées. Sur ces questions, l’assurée a obtenu gain de cause, la juridiction cantonale ayant condamné la caisse à maintenir ses prestations. Cela avait pour corollaire un examen par la caisse supplétive des conclusions prises par l’assurée dans son mémoire final. Dans ces conditions, les premiers juges pouvaient considérer que l’assurée avait obtenu gain de cause et lui accorder une indemnité non réduite. La caisse supplétive méconnaît par ailleurs le fait qu’il n’y a pas lieu à compensation des dépens dans l’assurance sociale (cf. UELI KIESER, ATSG Kommentar, n° 199 ad art. 61 let. g LPGA). Pour le reste, la caisse supplétive ne démontre pas que les premiers juges aient fait preuve d’arbitraire en allouant un montant de 5’000 fr.

 

Le TF rejette le recours de la caisse supplétive.

 

 

Arrêt 8C_808/2014 consultable ici : bit.ly/1Ru9pNl

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, News - Informations

14.3861 Motion Humbel : Pour une assurance d’indemnités journalières efficace en cas de maladie

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Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de soumettre au Parlement un projet de révision des bases légales qui garantisse à toutes les personnes exerçant une activité lucrative une couverture d’assurance efficace en cas de perte de gain dû à une maladie.

Développement

Dans son rapport du 16 janvier 2004 « Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme », le Conseil fédéral avait déjà constaté que le domaine de l’assurance perte de gains comportait des lacunes. Les assurances d’indemnités journalières régies par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) et la loi sur le contrat d’assurance (LCA) sont des assurances facultatives. Les caisses-maladie doivent certes toutes proposer une assurance d’indemnités journalières et elles sont tenues d’admettre toutes les personnes qui en font la demande, mais la protection offerte est ridicule puisque l’indemnité journalière proposée par les grandes caisses est de 6 à 40 francs par jour. Si les employés bénéficient en général d’une assurance collective d’indemnités journalières, les indépendants n’ont souvent pas de couverture en cas de maladie: l’assurance d’indemnités journalières régie par la LAMal n’offre pas une couverture suffisante tandis que le contrat est généralement résilié en cas de maladie dans les solutions régies par la LCA. Les personnes sans assurance d’indemnités journalières en cas de maladie sont donc poussées vers l’assurance-invalidité. Les gens n’occupent plus aujourd’hui un emploi à vie: de plus en plus souvent, ils alternent entre activité dépendante et activité indépendante. Aussi, seule une assurance obligatoire pour toutes les personnes exerçant une activité lucrative peut-elle garantir une couverture suffisante. Une telle mesure permettrait de combler une lacune dans la couverture d’assurance en cas de maladie, éviterait des cas d’invalidité et jetterait de meilleures bases pour la collaboration interinstitutionnelle au sens de l’article 68bis de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité. Dans le rapport précité, le Conseil fédéral a fait une proposition concrète pour réformer le système. Elle consiste à rendre l’assurance perte de gain obligatoire pour toute personne exerçant une activité lucrative au sens de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants, en définissant le moment à partir duquel les prestations sont versées, la durée du versement des indemnités et le montant de l’indemnité journalière en pourcentage du gain assuré, de même que le montant maximal du gain assuré au titre de l’assurance obligatoire (environ la moitié du montant prévu par la loi fédérale sur l’assurance-accidents, selon le Conseil fédéral). Des assurances complémentaires permettraient de compléter la couverture. La question est de savoir s’il faut développer une solution fondée sur la LAMal ou sur la LCA pour l’assurance obligatoire. Une solution fondée sur la LAMal réunirait sous la même structure les coûts des traitements et l’indemnité journalière: les coûts et les indemnités pourraient donc être analysés globalement, comme dans l’assurance-accidents, ce qui semble judicieux du point de vue économique.

Avis du Conseil fédéral du 05.12.2014

La perte de gain en cas de maladie peut être assurée à titre facultatif tant sous le régime de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal; RS 832.10) que sous celui de la loi sur le contrat d’assurance (LCA; RS 221.229.1). Dans son rapport de 2009 « Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme », le Conseil fédéral avait évalué la législation en vigueur. Constatant que la perte de gain en cas de maladie temporaire était largement couverte par les assurances d’indemnités journalières même sans une assurance obligatoire, et que la réglementation en vigueur, fondée notamment sur des solutions trouvées entre les partenaires sociaux, avait fait ses preuves pour la grande majorité des salariés, il avait estimé que l’assurance d’indemnités journalières devait être maintenue dans le cadre existant, notamment pour limiter les coûts. Il a confirmé cette position en dernier lieu dans sa réponse à la motion Poggia 12.3072, qui prévoyait une protection obligatoire et uniforme contre la perte de gain en cas de maladie pour tous les salariés, et auparavant dans sa réponse à la motion Humbel 10.3821, qui demandait pour tous les actifs une couverture d’assurance obligatoire contre le même risque. Le Conseil fédéral est toutefois conscient que des lacunes subsistent dans le domaine des assurances perte de gain.

Dans sa réponse au postulat Nordmann 12.3087, le Conseil fédéral s’est ainsi déclaré prêt à étudier la coordination des assurances d’indemnités journalières avec les règlements pour invalidité des premier et deuxième piliers, puis de faire rapport sur ce point. Il est donc disposé à aborder aussi dans ce rapport la question de la lacune qui existe, dans le cas de l’intervention précoce de l’assurance-invalidité, quant à la couverture de la perte de gain en cas de maladie.

Proposition du Conseil fédéral du 05.12.2014

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

Référence : page du Parlement suisse : http://bit.ly/1DWHPPd