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Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_123/2022 (f) du 28.11.2022 – Dysphorie de genre – Traitement chirurgicale faciale consistant en un rabotage de l’arcade sourcilière – Caractères sexuels secondaires / Caractère efficace, approprié et économique du traitement médical

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_123/2022 (f) du 28.11.2022

 

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Dysphorie de genre – Traitement chirurgicale faciale consistant en un rabotage de l’arcade sourcilière – Caractères sexuels secondaires

Notion de maladie – Caractère efficace, approprié et économique du traitement médical / 3 LPGA – 32 al. 1 LAMal

Valeur probante des rapports médicaux

 

A la suite d’une dysphorie de genre due à son identité transgenre, l’assurée, née de sexe masculin, a entrepris une procédure de changement de sexe. Son acte de naissance a été modifié en janvier 2020 en ce sens qu’elle est de sexe féminin.

Le 18.10.2019, l’assurée a requis, par l’intermédiaire d’un spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, la prise en charge d’une chirurgie faciale consistant en un rabotage de l’arcade sourcilière, afin de féminiser le front. Elle a subi cette intervention sans attendre la garantie de paiement de la caisse-maladie qui, par décision du 03.07.2020, confirmée sur opposition le 07.12.2020, a refusé la prise en charge des coûts y afférents. En bref, la caisse-maladie a considéré que les arcades sourcilières ne faisaient pas partie des caractères sexuels secondaires et que les arcades sourcilières de l’assurée n’étaient pas particulièrement saillantes. Leur rabotage ne permettait pas d’obtenir un bénéfice thérapeutique clair et de diminuer les souffrances de l’intéressée, si bien que l’opération ne remplissait pas les critères d’efficacité et d’adéquation

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1372/2021 [arrêt de principe] – consultable ici)

Par jugement du 16.12.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 2.1
La doctrine médicale et en matière d’anthropologie médico-légale produite par l’assurée et par la caisse-maladie ne relève pas – en tant que littérature spécialisée accessible par tout un chacun – de l’interdiction des moyens de preuve nouveaux au sens de l’art. 99 al. 1 LTF, selon lequel aucun fait nouveau ni preuve nouvelle ne peut être présenté en procédure fédérale, à moins de résulter de la décision de l’autorité précédente (arrêt 9C_131/2021 du 24 novembre 2021 consid. 2 [in: SVR, 2022 KV n° 9 p. 52] et les arrêts cités). Cela étant, elle n’est pas utile pour juger de la présente cause.

Consid. 3.1
Le litige porte sur le droit de l’assurée à la prise en charge par la caisse-maladie, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de la chirurgie de rabotage des arcades sourcilières qu’elle a subie en octobre 2019 dans le cadre d’une dysphorie de genre (ou transsexualisme; CIM-10 F 64.0).

Consid. 3.3
On rappellera également, à la suite des juges cantonaux, que l‘opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou troubles de l’identité sexuelle) doit être envisagée de façon globale tant pour des raisons physiques que psychologiques. Aussi, lorsque les conditions justifiant l’opération chirurgicale évoquée sont réalisées, les interventions complémentaires visant à modifier les caractères sexuels secondaires font en principe partie des prestations obligatoires devant être mises à la charge des assureurs-maladie, pour autant que les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (ATF 142 V 316 consid. 5.1; 120 V 463 consid. 6b).

Les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et apparaissent in utero après quelques semaines de gestation. On les distingue des caractères sexuels secondaires qui confèrent également à l’individu une apparence féminine ou masculine mais apparaissent à la puberté. Sous l’angle médical, sont notamment mentionnés à cet égard l’apparition d’une pilosité du visage ainsi que d’autres parties du corps, la mue de la voix due à une modification du larynx ou l’augmentation du volume musculaire pour les hommes et le développement de la poitrine ainsi que des capacités de sécrétion lactée ou l’apparition des cycles menstruels chez les femmes (cf. dictionnaire médical Pschyrembel Online, sous www.pschyrembel.de, ad Geschlechtsmerkmale). Il existe encore des particularités physiques qui ont un rôle important du point de vue esthétique et participent en principe de l’apparence féminine ou masculine d’un individu. Il en va ainsi d’une calvitie d’une ampleur typiquement masculine. Dans le contexte d’une dysphorie de genre avec indication d’opération de changement de sexe, une particularité physique qui serait incompatible avec l’apparence féminine ou masculine recherchée doit être assimilée à un caractère sexuel secondaire. Le traitement visant à y remédier doit alors être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins comme c’est le cas d’une intervention complémentaire destinée à modifier un caractère sexuel secondaire pour autant que cette mesure fasse partie d’un programme thérapeutique global établi en fonction de tous les éléments recueillis et puisse être considérée comme efficace, appropriée et économique à l’intérieur de ce plan. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui ne constitue en soi pas une mesure à la charge de l’assurance obligatoire des soins (arrêt 9C_331/2020 du 29 septembre 2020 consid. 5.2.2, in: SVR 2022 KV n° 6 p. 35; ATF 142 V 316 consid. 5.2 et la référence).

 

Consid. 4.1
La juridiction cantonale a d’abord considéré que les arcades sourcilières ne correspondent pas à la définition restrictive, selon elle, des caractères sexuels secondaires appliquée par le Tribunal fédéral, si bien que leur rabotage n’est en principe pas à la charge de l’assurance-maladie des soins. Elle a ensuite examiné la question de savoir si la proéminence des arcades sourcilières de l’assurée, avant leur correction, constitue une particularité physique incompatible avec une apparence féminine pouvant être assimilée à un caractère sexuel secondaire. Elle a nié cela en se fondant sur l’avis du médecin-conseil de la caisse-maladie et a considéré pour le surplus qu’il n’était pas utile de mettre en œuvre une expertise médicale. Dans la mesure où une incompatibilité avec une apparence féminine n’a pas été établie, les juges cantonaux ont nié que les coûts de l’intervention litigieuse puissent être mis à la charge de la caisse-maladie.

Consid. 5.1
Quoi qu’en disent d’abord les parties, le point de savoir si les arcades sourcilières doivent être qualifiées de caractère sexuel secondaire ou de particularité physique ayant un rôle important du point de vue esthétique et participant en principe de l’apparence féminine ou masculine d’un individu peut en l’espèce être laissé ouvert. En effet, dans les deux hypothèses, une intervention complémentaire ne peut être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins pour autant que les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (consid. 3.3 supra). Pour cette raison déjà, c’est en vain que l’assurée reproche à la juridiction de première instance de ne pas l’avoir entendue sur son revirement de jurisprudence. Si la juridiction cantonale a certes considéré dans un arrêt rendu le 22 mai 2018 (ATAS/423/2018) que les arcades sourcilières étaient à qualifier de caractère sexuel secondaire, elle a alors retenu que la nécessité d’une intervention de correction de cet attribut doit être niée si, dans le cas concret, il n’est pas particulièrement développé, et en tout cas pas au point de provoquer une souffrance ou de participer à la détresse de la patiente. A cet égard, dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre, l’objectif thérapeutique recherché doit être non seulement d’accéder au désir de la personne concernée de changer de sexe mais aussi de soulager les effets négatifs du diagnostic, c’est-à-dire de procurer à la personne concernée un bien-être subjectif en éliminant ou en réduisant le malaise et la détresse cliniquement significatifs liés aux difficultés d’ordre somatique et psychique rencontrés lors d’une réassignation sexuelle. Cet objectif implique le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe (cf. p. ex. ATF 120 V 463 consid. 6b). Il ne relève toutefois pas du seul désir de l’intéressée. Au contraire, encore faut-il que le caractère sexuel secondaire dont la modification est envisagée présente une apparence typique de l’autre sexe que celui attribué, faute de quoi l’opération projetée relèverait de la chirurgie esthétique (à ce propos, cf. ATF 138 V 131 consid. 5.1).

Consid. 5.2.1
Pour parvenir à la conclusion que la protubérance des arcades sourcilières de l’assurée n’était pas incompatible avec une apparence féminine, la juridiction cantonale a apprécié les différents rapports médicaux versés au dossier, ainsi que les photos prises par le spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique avant et après l’intervention chirurgicale. Elle a d’abord constaté que ni les médecins interrogés ni la psychologue de l’assurée n’avaient voulu se prononcer sur la question de savoir si les arcades sourcilières de leur patiente étaient incompatibles avec une apparence féminine et a supposé que s’ils avaient jugé la protubérance supra-orbitale comme totalement incompatible avec une apparence féminine, ils n’auraient pas hésité à l’affirmer. Le médecin-conseil de la caisse-maladie, spécialiste en médecine légale, avait en revanche conclu, en se fondant sur les photos avant et après l’opération prises par le chirurgien plastique, que les arcades sourcilières de l’assurée n’étaient pas particulièrement proéminentes et qu’il n’était pas médicalement attesté qu’elles conféraient une apparence masculine à l’intéressée. Quant au chirurgien plastique, il avait qualifié le souhait de sa patiente de subir une intervention de rabotage des arcades sourcilières de compréhensible dans le cas d’espèce et indiqué que la protubérance supra-orbitale était très marquée et avait un aspect très masculin. Confrontés aux avis médicaux divergents du chirurgien et du médecin-conseil, les juges cantonaux ont examiné les photos et conclu qu’elles ne permettaient pas de constater que les arcades sourcilières de l’assurée étaient incompatibles avec une apparence féminine. Ils ont ensuite expliqué que dans la mesure où l’intervention litigieuse ne relève pas d’une question technique ou d’évaluation médicale d’une atteinte à la santé, mais d’une appréciation très subjective d’une apparence, une expertise médicale n’était pas nécessaire en l’espèce. Selon l’instance cantonale, un expert ne pourrait en effet se prononcer que sur la base des mêmes photos.

Consid. 5.2.2
Quoi qu’en dise l’assurée, l’appréciation de la juridiction cantonale n’est pas arbitraire. Parmi les médecins consultés, seul le chirurgien plastique a indiqué qu’avant son intervention, la protubérance des arcades sourcilières était très marquée et avait un aspect très masculin. En revanche, l’endocrinologue traitant a indiqué ne pas être en mesure de juger si les arcades sourcilières de sa patiente étaient « formellement compatibles ou incompatibles avec une apparence féminine avant l’intervention ». De son côté, le médecin-conseil a nié que les arcades sourcilières de l’assurée lui avaient conféré une apparence masculine. Dans ces circonstances, on ne saurait qualifier de manifestement inexactes les constatations cantonales selon lesquelles il n’est pas établi que la protubérance des arcades sourcilières de l’assurée est incompatible avec une apparence féminine, les juges cantonaux ayant par ailleurs eux-mêmes apprécié les photographies au dossier.

L’intervention litigieuse n’était donc pas nécessaire pour atteindre l’objectif thérapeutique visé dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre, à savoir principalement le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe. A cet égard, l’objectif thérapeutique visé ne doit pas seulement être examiné sous l’angle subjectif de la personne en traitement, mais également sous l’angle objectif. L’attribut dont la modification est envisagée doit en effet présenter une apparence typique de l’autre sexe que celui attribué, faute de quoi l’opération projetée relève de la chirurgie esthétique (consid. 5.1 supra). On ajoutera qu’une apparence extérieure correspondant au nouveau sexe ne signifie pas une apparence correspondant à l’idéal de beauté du nouveau sexe. Ainsi, dans un cas particulier, le Tribunal fédéral a considéré que lorsque l’hormonothérapie, dans le cadre d’une dysphorie de genre, a permis un accroissement mammaire correspondant à l’apparence caractéristique d’une poitrine du genre féminin, l’assureur-maladie n’avait pas à prendre en charge une intervention visant à une augmentation mammaire. En d’autres termes, une intervention chirurgicale qui avait pour but premier de contribuer à rendre la poitrine de l’intéressée plus belle ou plus conforme aux mensurations idéales ne constituait pas une prestation obligatoire (arrêt 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 6).

Consid. 5.2.3
En conséquence de ce qui précède, les coûts de l’intervention subie par l’assurée n’ont pas à être pris en charge par l’assurance-maladie (art. 32 LAMal). Compte tenu des différents avis médicaux, ainsi que des autres pièces au dossier, la juridiction cantonale était en droit de se forger une conviction sans nouvelle mesure d’instruction. Le recours est mal fondé.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 9C_123/2022 consultable ici

 

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Assurance-maladie des personnes détenues : ouverture d’une procédure de consultation

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Assurance-maladie des personnes détenues : ouverture d’une procédure de consultation

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.11.2023 consultable ici

 

Lors de sa séance du 22 novembre 2023, le Conseil fédéral a ouvert la procédure de consultation relative à une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Cette modification introduit l’obligation de s’assurer pour les personnes détenues qui ne sont pas domiciliées en Suisse. L’objectif est ainsi de garantir l’égalité de traitement médical dans le cadre de la privation de liberté. Les cantons doivent en outre avoir le droit de restreindre le choix de l’assureur et du modèle d’assurance pour les personnes concernées.

Le 28 avril 2021, le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’étendre l’obligation de s’assurer contre la maladie à toutes les personnes détenues afin de garantir l’égalité de traitement médical en cas de privation de liberté. Le DFI doit lui présenter une adaptation correspondante de la LAMal.

Selon la Statistique de la privation de liberté 2021 de l’Office fédéral de la statistique, un tiers des personnes détenues en Suisse, soit environ 2000 personnes, ne sont pas assurées au titre de l’assurance obligatoire des soins. En effet, non domiciliées en Suisse, elles ne sont pas soumises à l’obligation de s’assurer.

En Suisse, les cantons sont compétents pour l’exécution des peines et des mesures. Actuellement, les frais de santé occasionnés par ces personnes sont pris en charge par les cantons et financés par les impôts cantonaux. Le financement des soins médicaux dans les établissements pénitentiaires n’est cependant pas réglé de manière uniforme entre les cantons. Les coûts ne sont pas plafonnés. Ils sont pris en charge par différentes institutions de justice ou d’exécution des peines, par les autorités sanitaires ou par les autorités communales chargées de l’aide sociale.

En vertu des droits fondamentaux et des droits de l’homme inscrits dans la Constitution et dans les traités internationaux, l’État assume une responsabilité étendue en ce qui concerne la santé des personnes détenues. Indépendamment de leur autorisation de séjour ou de leur nationalité, ces personnes ont droit à une prise en charge médicale équivalente à celle des personnes en liberté.

Avec la modification proposée de la LAMal, toutes les personnes détenues non domiciliées en Suisse seront à l’avenir assurées contre la maladie. Ce changement garantira l’égalité de traitement médical. En outre, les coûts occasionnés seront plus faciles à calculer pour les cantons. Les personnes placées en détention auront donc toutes l’obligation de s’assurer contre la maladie et devront s’acquitter elles-mêmes des primes d’assurance. Les cantons pourront réduire ces primes le cas échéant.

 

Contrats-cadres entre les cantons et les assureurs-maladie

En outre, les cantons devront assurer les personnes détenues en Suisse par le biais de contrats-cadres et, à cet effet, pouvoir convenir avec les assureurs-maladie de formes d’assurance particulières accessibles aux personnes détenues. Il est prévu que les cantons puissent restreindre le choix de l’assureur et de la forme d’assurance des personnes détenues, indépendamment de leur domicile.

Ce changement permettra de réduire les coûts qui incombent à la collectivité. Il limitera aussi la charge administrative.

La consultation se déroule jusqu’au 7 mars 2024.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.11.2023 consultable ici

Projet de loi disponible ici

Rapport explicatif du 22.11.2023 pour l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Vue d’ensemble de la modification consultable ici

 

Assicurazione malattie di persone detenute: il Consiglio federale avvia la procedura di consultazione, communicato stampa disponibile qui

Krankenversicherung von inhaftierten Personen: Der Bundesrat eröffnet das Vernehmlassungsverfahren, Medienmitteilung hier abrufbar

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Primes LAMal non payées : aide au désendettement plus efficace pour les mineurs et les assurés

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Primes LAMal non payées : aide au désendettement plus efficace pour les mineurs et les assurés

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.11.2023 consultable ici

 

Les mineurs ne pourront plus être poursuivis pour les primes non payées par leurs parents. Lors de sa séance du 22 novembre 2023, le Conseil fédéral a fixé l’entrée en vigueur de la modification de la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal), de la loi fédérale sur la poursuite pour dettes et faillites (LP) et de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) concernant l’obligation de payer les primes. Les assureurs pourront par ailleurs engager deux procédures de poursuite au maximum par année et par assuré. Quant aux cantons, ils pourront se faire céder les actes de défauts de biens et agir ainsi plus efficacement contre l’endettement des assurés.

Grâce à la modification de la LAMal, les mineurs ne pourront plus être poursuivis pour les primes et les participations aux coûts impayées par leurs parents. Ce changement mettra fin au régime actuel selon lequel chaque assuré, mineur ou majeur, est personnellement débiteur des primes d’assurance-maladie le concernant. Le Conseil fédéral a fixé l’entrée en vigueur de cette modification au 1er janvier 2024.

Afin de limiter les dépenses liées aux frais de poursuite, les assureurs pourront engager au maximum deux procédures de poursuite par année contre le même assuré. Les assureurs devant adapter leurs systèmes informatiques pour mettre en œuvre cette modification, sa mise en vigueur interviendra au 1er janvier 2025.

 

Reprise des actes de défaut de biens par les cantons

La modification de la LAMal donne aussi la possibilité aux cantons de reprendre les actes de défaut de bien des assurés et de leur offrir une aide au désendettement. Un canton pourra ainsi se faire céder les actes de défaut de biens s’il prend en charge 90% de l’ensemble des créances annoncées par l’assureur. Actuellement, les cantons doivent payer 85% des créances à l’assureur qui conserve l’acte de défaut de biens. Les cantons auront le choix entre une reprise annuelle ou trimestrielle des actes de défaut de biens. Les assurés pourront ainsi changer plus rapidement de caisse-maladie et s’affilier auprès d’un assureur avec des primes plus avantageuses. Actuellement, ce n’est pas possible tant que leurs créances envers un assureur n’ont pas été réglées. Cette modification entrera en vigueur au 1er juillet 2025 pour permettre aux cantons et aux assureurs d’adapter leurs systèmes d’échange électronique des données.

Le Parlement a également accepté une modification de la LP ayant pour objectif d’aider les assurés à sortir de la spirale de l’endettement. Les assurés faisant l’objet d’une saisie de revenus ont la possibilité de charger l’office des poursuites de payer leurs primes courantes. Cette modification entrera en vigueur au 1er juillet 2024.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.11.2023 consultable ici

Modification de l’OAMal disponible ici

Rapport explicatif du 22.11.2023 sur la modification de l’OAMal disponible ici

Rapport sur les résultats de la consultation, juin 2023, disponible ici

 

Premi LAMal non pagati : un aiuto più efficace contro l’indebitamento dei minorenni e degli assicurati, communicato stampa disponibile qui

Krankenkassenprämien nicht bezahlt : effizientere Hilfe beim Schuldenabbau für Minderjährige und andere Versicherte, Medienmitteilung hier abrufbar

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

8C_169/2023 (f) du 25.08.2023 – Remboursement des frais et dépens – Juste valeur le travail des défenseurs très rarement considéré – Grief de la réduction régulière rejeté par le TF- 61 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_169/2023 (f) du 25.08.2023

 

Consultable ici

 

Remboursement des frais et dépens – Admission partielle du recours par l’instance cantonale / 61 LPGA

Juste valeur le travail des défenseurs très rarement considéré – Grief de la réduction régulière rejeté par le TF

 

Assuré, engagé en qualité de technicien « audio/vidéo » dès le 14.01.2019.

Le dimanche 08.12.2019, après avoir violé une règle de signalisation routière, le prénommé a été arrêté par la police cantonale valaisanne puis soumis à des éthylotests qui se sont révélés positifs. Son permis de conduire a été immédiatement saisi puis, au terme de la procédure administrative ouverte en raison de ces faits, lui a été retiré pour une durée de trois mois.

Le 13.12.2019, l’employeur a résilié les rapports de travail avec effet immédiat, à la suite de quoi l’assuré s’est inscrit comme demandeur d’emploi, faisant valoir son droit à l’indemnité de chômage à compter du 16.12.2019.

L’assuré et la caisse de chômage, subrogée à l’assuré dans ses droits, ont contesté le licenciement. Le litige a abouti à une transaction judiciaire prévoyant le versement par l’employeur d’un montant de 7’000 fr., pour solde de tout compte, en faveur de l’assuré.

Par décision du 11.05.2020, la caisse a sanctionné l’assuré de 35 jours de suspension du droit à l’indemnité de chômage, au motif qu’il s’était retrouvé sans travail par sa propre faute, en raison du retrait de son permis de conduire. Saisie d’une opposition, la caisse l’a partiellement admise par décision du 21.10.2020. Elle a confirmé que l’assuré s’était retrouvé sans travail par sa propre faute, soulignant en particulier que celui-ci avait besoin d’un permis de conduire pour mener à bien son activité professionnelle et qu’il ne pouvait pas ignorer que, par son comportement, il avait pris le risque d’être licencié. Tenant compte du fait que les conditions d’une résiliation avec effet immédiat n’étaient pas remplies, elle a néanmoins réduit à 25 jours la durée de la suspension du droit à l’indemnité de chômage.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 95/14 – 85/2015 – consultable ici)

Par jugement du 09.02.2023, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision en ce sens que la durée de la suspension de l’indemnité de chômage était réduite à 16 jours. La cour cantonale a par ailleurs condamné la caisse à verser à l’assuré une indemnité de dépens de 1’200 fr.

 

TF

Consid. 2.1
Selon l’art. 61 let. g LPGA, le recourant qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d’après l’importance et la complexité du litige. Pour le reste, la fixation du montant de l’indemnité de dépens ressortit au droit cantonal (art. 61 première phrase LPGA; arrêt 9C_714/2018 du 18 décembre 2018 consid. 9.2, non publié in ATF 144 V 380). Sous réserve des cas cités à l’art. 95 let. c à e LTF qui n’entrent pas en considération dans le cas particulier, le recours ne peut pas être formé pour violation du droit cantonal. En revanche, il est toujours possible de faire valoir que la mauvaise application du droit cantonal constitue une violation du droit fédéral, en particulier qu’elle est arbitraire au sens de l’art. 9 Cst. ou contraire à d’autres droits ou principes constitutionnels (ATF 143 I 321 consid. 6.1). Un tel moyen tiré de la violation d’un droit constitutionnel doit être expressément soulevé et développé avec la précision requise à l’art. 106 al. 2 LTF (ATF 138 I 1 consid. 2.1; 133 III 462 consid. 2.3).

Consid. 2.2
Appelé à revoir l’interprétation d’une norme cantonale sous l’angle de l’arbitraire, le Tribunal fédéral ne s’écarte de la solution retenue par l’autorité cantonale de dernière instance que si celle-ci apparaît insoutenable, en contradiction manifeste avec la situation effective, adoptée sans motifs objectifs et en violation d’un droit certain. En revanche, si l’application de la loi défendue par l’autorité cantonale ne s’avère pas déraisonnable ou manifestement contraire au sens et au but de la disposition ou de la législation en cause, cette interprétation sera confirmée, même si une autre solution éventuellement plus judicieuse paraît possible. En outre, il ne suffit pas que les motifs de la décision critiquée soient insoutenables, encore faut-il que cette dernière soit arbitraire dans son résultat (ATF 148 I 145 consid. 6.1 et les arrêts cités).

Consid. 3
La cour cantonale a octroyé une indemnité de dépens au recourant dans la mesure où celui-ci avait obtenu partiellement gain de cause (art. 61 let. g LPGA et 91 al. 1 de la loi cantonale valaisanne du 6 octobre 1976 sur la procédure et la juridiction administratives [RS/VS 172.6]). Relevant que la mandataire du recourant avait produit une note d’honoraires d’un montant total de 3’491 fr. 96 (débours et TVA compris), elle a considéré que le nombre d’heures facturées paraissait cependant trop important (13,5 heures) et devait être diminué. En particulier, la durée attribuée à la rédaction du recours (7.5 heures) ne se justifiait pas dans la présente cause. En outre, la durée totale tenait compte d’opérations qui ne relevaient pas de l’activité proprement dite de l’avocat ou qui étaient déjà comprises dans les honoraires, à l’instar des frais de secrétariat, des activités de nature administrative (transmission de pièces ou de copies), ainsi que de brefs contacts téléphoniques et de l’établissement de télécopies ou de brèves correspondances. En conséquence, au vu de l’activité utile déployée dans la présente cause, comprenant un recours de 20 pages, de la teneur des pièces déposées, de la complexité moyenne de l’affaire, de l’ampleur réduite du dossier et du fait que le recourant n’obtenait que partiellement gain de cause, les juges cantonaux ont fixé l’indemnité de dépens à un montant arrondi à 1’200 francs, débours et TVA compris, en application des art. 4 al. 1, 27 al. 1 et al. 4 et 40 al. 1 de la loi cantonale valaisanne du 11 février 2009 fixant le tarif des frais et dépens devant les autorités judiciaires ou administratives (LTar; RS/VS 173.8) et de la jurisprudence en la matière.

Consid. 4
Le recourant reproche à la cour cantonale de considérer très rarement à leur juste valeur le travail des défenseurs, se référant à plusieurs arrêts rendus par celle-ci ou par le Tribunal fédéral. Dans le cas d’espèce, il soutient qu’après déduction des débours et de la TVA, l’indemnité octroyée par les premiers juges représente 3 heures 20 de travail utile ([1’200 fr. – 927 fr. 70 de débours et 74 fr. 45 de TVA] / 260 fr. par heure). Il expose ensuite les opérations effectuées par sa mandataire, telle que l’analyse juridique qui impliquait également un aspect civil (existence d’un motif de licenciement immédiat) et reproche d’ailleurs à la cour cantonale d’avoir omis que la cause impliquait aussi des analyses et recherches juridiques en plus de la rédaction du recours. Il en conclut qu’il est arbitraire de considérer qu’une durée de 13,5 heures de travail serait excessive, alors que plus de deux ans depuis la clôture des échanges d’écritures avaient été nécessaires à l’autorité pour rendre son jugement. Le recourant fait également valoir que l’art. 4 LTar – aux termes duquel les dépens couvrent en principe les frais indispensables occasionnés par le litige – ne prévoit pas l’exclusion des opérations ne relevant pas de l’activité proprement dite de l’avocat. Il serait en particulier arbitraire d’exclure les brefs contacts téléphoniques et l’établissement de brèves correspondances, lesquels étaient pourtant indispensables en l’espèce. Le recourant fait par ailleurs valoir que les 1’200 fr. octroyés ne représentent que 11 % de la fourchette prévue à l’art. 40 LTar. Enfin, la décision attaquée serait également arbitraire dans son résultat puisqu’elle inciterait l’avocat à limiter son travail au lieu de prendre le temps nécessaire à une défense correcte du client. Les réductions des dépens, telles qu’opérées par la cour cantonale, auraient même pour conséquence d’empêcher l’accès aux tribunaux au sens des art. 29 ss Cst. En effet, la diligence de l’avocat imposerait d’annoncer aux clients que même s’ils obtenaient gain de cause, une partie des honoraires seraient à leur charge, alors qu’en matière d’assurances sociales, la majorité des assurés seraient démunis.

Consid. 5
En l’occurrence, devant la cour cantonale, le recourant concluait à l’annulation de la décision sur opposition du 21 octobre 2020 et à ce qu’il soit constaté qu’il n’avait commis aucune faute au sens de l’art. 30 LACI. A titre subsidiaire, il demandait une suspension, pour faute légère, d’une durée maximale de trois jours. Or la cour cantonale, en retenant une faute moyenne de la part du recourant et en le sanctionnant de 16 jours de suspension du droit à l’indemnité de chômage, ne l’a formellement suivi dans aucune de ses conclusions. Dans ces conditions, l’indemnité de dépens octroyée n’apparaît en tout cas pas arbitraire dans son résultat. D’ailleurs, le recourant ne conteste pas que celle-ci devait être réduite et il n’y a pas lieu d’examiner ce qu’il en serait s’il avait eu pleinement gain de cause. Autrement dit, même à considérer que la note d’honoraires produite comprenait uniquement des opérations relevant de l’activité proprement dite de l’avocat et que celles-ci étaient indispensables au regard de l’affaire, les premiers juges pouvaient lui allouer une indemnité de 1’200.-. représentant un peu plus d’un tiers de la note finale, compte tenu du fait que le recourant a eu gain de cause dans une faible mesure. Pour le reste, en tant que le recourant entend faire condamner une pratique restrictive de la cour cantonale, son argumentation est mal fondée. En effet, il n’y a pas lieu d’examiner dans la présente procédure le montant des indemnités octroyées dans d’autres jugements cantonaux. Quant aux affaires portées devant le Tribunal fédéral, elles ont certes abouti à des admissions partielles en ce qui concerne les arrêts 9C_519/2020 du 6 mai 2021 et 9C_411/2016 du 21 novembre 2016 mais également à un rejet du recours dans la cause 8C_792/2013 du 25 février 2015. On ne saurait donc en déduire une pratique arbitraire ou entravant l’accès au juge d’une quelconque manière. En invoquant « l’accès aux tribunaux au sens des art. 29 Cst. ss », l’argumentation ne répond d’ailleurs pas aux exigences de motivation accrues de l’art. 106 al. 2 LTF.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_169/2023 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Meilleure prise en charge de la maternité – Numérisation dans l’assurance-maladie

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Meilleure prise en charge de la maternité – Numérisation dans l’assurance-maladie

 

Communiqué de presse du Parlement du 28.09.2023 consultable ici

 

La maternité devrait être mieux prise en charge. Dans son examen du deuxième paquet de mesures pour freiner la hausse des coûts de la santé, le Conseil national a élargi jeudi le remboursement des prestations et les compétences des sages-femmes.

Les femmes enceintes ne devraient payer aucun frais médical dès lors qu’un médecin ou une sage-femme a constaté la grossesse. Actuellement, les futures mères sont exemptées de participation aux coûts à partir de la 13e semaine de grossesse. Les coûts seront pris en charge indépendamment du développement de la grossesse, a précisé Andri Silberschmidt (PLR/ZH) au nom de la commission.

Le National a encore apporté plusieurs modifications concernant le remboursement des prestations durant la grossesse. Les analyses nécessaires pour la mère seront nouvellement prises en charge par l’assurance de base.

La Chambre du peuple a élargi les compétences des sages-femmes. Elles pourront réaliser des analyses chez l’enfant, comme la prise de sang pour contrôler la présence d’une éventuelle jaunisse, sans que celui-ci doive passer par le pédiatre. Elles doivent aussi pouvoir prescrire des médicaments, des appareils, tel un tire-lait pour la mère, si cela est nécessaire. Cela pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum.

 

Prestations des pharmaciens

La réglementation des prestations des pharmaciens sera aussi adaptée. Ceux-ci doivent pouvoir fournir des prestations indépendantes dans le cadre de programmes de prévention et des conseils pharmaceutiques pour optimiser la remise de médicaments.

Le National a même été plus loin que le Conseil fédéral en autorisant, au grand dam de l’UDC, davantage de prestations. Les pharmaciens doivent notamment pouvoir commander des analyses ou effectuer des mesures préventives.

Cela permettra de réelles économies, a expliqué Benjamin Roduit (C/VS) au nom de la commission. Elle évitera à de nombreux patients la case médecins, voire les urgences, a-t-il rappelé.

 

Numérisation

Le gouvernement propose également d’obliger tous les fournisseurs de prestations, stationnaires et ambulatoires, à transmettre leurs factures sous forme électronique. Toutefois, les assurés devront obtenir gratuitement les factures sur papier.

Par 101 voix contre 86, le National propose également que l’heure de début et de fin de la consultation figure sur la facture. Cela doit la rendre plus compréhensible. De plus, les assureurs pourront ainsi mieux contrôler les factures.

Tacitement, il entend aussi mettre sur pied d’égalité la carte d’assuré numérique et la carte physique. Cela doit permettre de favoriser la numérisation.

 

Assurances plus attractives

Dans la foulée, le National a adopté par 120 voix contre 67 une motion de commission visant à revoir la base de calcul pour les rabais sur les primes. Le but est de réduire davantage les primes des modèles alternatifs et de les rendre ainsi encore plus attrayants.

Il a également soutenu une motion visant à permettre la conclusion de contrats d’assurance maladie pluriannuels. Pour le Conseil fédéral, opposé au texte, de tels contrats entraîneraient des rabais importants qui ne correspondraient plus aux économies effectives. Ce système ne conduit pas à une réduction des coûts, mais à une diminution des recettes de primes qui devrait être compensée par d’autres assurés.

 

Communiqué de presse du Parlement du 28.09.2023 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Motion Weichelt 23.3920 «Assurance-maladie. Mettre fin au système antisocial de la prime par tête» – Avis du Conseil fédéral

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Motion Weichelt 23.3920 «Assurance-maladie. Mettre fin au système antisocial de la prime par tête» – Avis du Conseil fédéral

 

Consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de soumettre au Parlement un projet de modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie qui prévoie des primes en fonction du revenu et de la fortune.

 

Développement

Les primes de l’assurance-maladie ne sont plus supportables pour une grande partie de la population. L’idée initiale de la réduction des primes, qui permet d’alléger la charge des ménages, ne fonctionne pas assez bien. Lors de l’introduction de la réduction des primes, le Conseil fédéral et le Parlement ont promis de mesurer son efficacité sociopolitique par rapport à un objectif d’une charge de 8% au maximum du revenu imposable des ménages. Ces 8% correspondent à peu près à 6% du revenu disponible. Or, outre que l’objectif de solidarité et d’allégement suffisant pour les ménages n’est pas atteint, la charge administrative est énorme.

Quand on parle d’évolution des coûts, c’est la différence entre les primes et les coûts qui est déterminante. Lors de l’introduction de la loi fédérale sur l’assurance-maladie, les primes de l’assurance obligatoire des soins couvraient 29,9% des coûts de la santé ; aujourd’hui, elles en financent 37,9%. Si les primes augmentent, c’est aussi parce que nous finançons de plus en plus le système de santé par les primes. Si nous ne financions que 29,9% des coûts par les primes comme en 1996, celles-ci seraient aujourd’hui 21% plus basses.

Mettre les primes et les coûts sur le même plan occulte les questions de financement. Les hausses de primes qui s’annoncent pour l’automne 2023 feront particulièrement souffrir les ménages à faible revenu dans un système qui fait de plus en reposer le financement sur les primes par tête.

Les coûts de la santé en Suisse s’élèvent à 11% du produit intérieur brut. Un pays riche comme le nôtre peut les assumer en faisant preuve de solidarité, à condition qu’ils soient véritablement utilisés pour la santé de la population. Les moyens doivent être utilisés à bon escient et la charge doit être répartie équitablement sur la population. Il faut donc un financement plus important par l’État et l’impôt et un changement de système, qui supprime les primes par tête.

 

Avis du Conseil fédéral du 30.08.2023

La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit qu’une assurance prélève des primes égales auprès des personnes qu’elle assure. Elle échelonne les montants des primes selon les différences des coûts cantonaux (art. 61, al. 1 et 2, LAMal). Le Parlement a introduit la réduction individuelle des primes (RIP) pour corriger les inégalités socio-politiques de cette prime par tête. En conséquence, les cantons accordent des subsides aux personnes de condition économique modeste (art. 65, al. 1, LAMal).

Comme le Conseil fédéral l’a exposé dans sa réponse à l’interpellation de la Reussille 22.3647 « Hausse des primes. Un nouveau système s’impose », l’approche actuelle tient compte du revenu. Les réductions proviennent de contributions de la Confédération et des cantons, qui les financent principalement via les impôts. De plus, les cantons couvrent également une partie des coûts des traitements hospitaliers stationnaires.

Plusieurs interventions et initiatives ont déjà proposé de fixer les primes en fonction du revenu (p. ex. iv. pa. 96.470 Spielmann, iv. ct. 02.305 Jura, iv. pa. 07.465 Groupe socialiste et mo. 11.4094 Chopard-Acklin). Le Parlement les a rejetées. Similairement, en mars 2007, le peuple a refusé l’initiative populaire « Pour une caisse-maladie unique et sociale » (05.089), qui demandait la même chose.

Le Conseil fédéral continue de défendre une stratégie de financement duale :

  • d’une part, la solidarité entre les genres, les générations et les états de santé ;
  • d’autre part, un correctif sociopolitique, la réduction individuelle des primes.

Ainsi, les mesures de redistribution ne masquent pas l’évolution des coûts dans l’assurance-maladie.

Selon le libellé de la motion, il faut conserver les primes, c.-à-d. les contributions payées par les personnes assurées. Si elles étaient fixées en fonction du revenu et de la fortune, il faudrait s’attendre à une augmentation des charges administratives, liée à l’échelonnement des primes par canton et par région (une pratique déjà autorisée, cf. art. 61, al. 2 et 2bis, LAMal).

Le Conseil fédéral entend mieux promouvoir la réduction individuelle des primes. C’est pourquoi, dans le cadre du contre-projet à l’initiative d’allègement des primes du Parti socialiste (21.063), il propose que chaque canton apporte une contribution minimale à cet effet. Le Parlement débat actuellement cet objet, qui permettrait de garder les primes abordables pour les milieux défavorisés.

Pour ces raisons, le Conseil fédéral maintient sa réponse au postulat Fridez 23.3089 « Quid du financement à long terme des coûts de la santé ? » : il n’estime toujours pas opportun de modifier le système de fond en comble en introduisant une fixation des primes en fonction du revenu et de la fortune.

 

Proposition du Conseil fédéral du 30.08.2023

Rejet

 

 

Motion Weichelt 23.3920 «Assurance-maladie. Mettre fin au système antisocial de la prime par tête» consultable ici

 

Mozione Weichelt 23.3920 “Assicurazione malattie. Basta con il sistema antisociale dei premi individuali” disponibile qui

Motion Weichelt 23.3920 «Schluss mit den unsozialen Kopfprämien bei der Krankenversicherung» hier verfügbar

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

8C_308/2022 (f) du 18.08.2022 – Refus de subside pour le paiement des primes d’assurance-maladie / Assuré qui, par choix personnel, a décidé de ne pas travailler ni rechercher un emploi

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_308/2022 (f) du 18.08.2022

 

Consultable ici

 

Refus de subside pour le paiement des primes d’assurance-maladie / 65 LAMal – LVLAMal (loi d’application vaudoise de la loi fédérale sur l’assurance-maladie)

Assuré qui, par choix personnel, a décidé de ne pas travailler ni rechercher un emploi

 

Assuré, né en 1976, a bénéficié d’un subside pour le paiement de ses primes d’assurance-maladie à partir du 01.06.2015 du fait qu’il était en formation dans un premier temps, puis à l’aide sociale. Le requérant ayant renoncé à bénéficier de l’aide sociale à partir du mois d’avril 2020, l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci-après: l’OVAM) l’a informé de la suppression de son droit au subside dès le 30.09.2020. Le 29.09.2020, l’intéressé a déposé une nouvelle demande de prestations auprès de l’Agence d’assurances sociales de Nyon, expliquant qu’il ne sollicitait plus le revenu d’insertion car il ne voulait plus dépendre de l’aide sociale, qu’il vivait uniquement avec le soutien financier de sa famille et n’avait pas de fortune.

Par décision du 15.01.2021, l’OVAM a refusé de lui allouer toute aide pour le paiement de ses primes d’assurance-maladie dès le 01.10.2020. Il a confirmé ce refus par une décision sur réclamation du 27.07.2021. L’OVAM a retenu que le requérant ne pouvait pas être considéré comme étant de condition économique modeste, dès lors que par choix personnel, il n’exerçait aucune activité lucrative ni ne recherchait un emploi qui lui procurerait certainement un revenu supérieur aux limites légales applicables ou, tout au moins, conditionnerait l’octroi d’un subside.

 

Procédure cantonale (arrêt LAVAM 8/21-4/2022 – consultable ici)

Par jugement du 12.04.2022, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
Selon l’art. 65 LAMal, les cantons accordent des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste (al. 1); les réductions sont fixées de telle manière que les subsides annuels de la Confédération et des cantons au sens de l’art. 66 LAMal soient en principe versés intégralement (al. 2). La jurisprudence rendue à propos de l’art. 65 al. 1 LAMal considère que les cantons jouissent d’une grande liberté dans l’aménagement de la réduction des primes, dans la mesure où ils peuvent définir de manière autonome ce qu’il faut entendre par « condition économique modeste ». En effet, les conditions auxquelles sont soumises les réductions des primes ne sont pas réglées par le droit fédéral, du moment que le législateur a renoncé à préciser la notion d’« assurés de condition économique modeste ». Aussi, les règles édictées par les cantons en matière de réduction des primes dans l’assurance-maladie constituent du droit cantonal autonome (ATF 131 V 202 consid. 3.2.2; 125 V 183 consid. 2b), que le Tribunal fédéral n’examine que sous l’angle restreint de l’arbitraire (cf. ATF 144 II 313 consid. 5.3; 134 II 207 consid. 2; arrêts 2C_686/2018 du 21 janvier 2019 consid. 4; 2C_1117/2018 du 17 décembre 2018 consid. 4.2).

Consid. 3.2
Selon l’art. 9 al. 2 LVLAMal, sont considérées comme étant de condition économique modeste les personnes dont le revenu calculé conformément aux art. 11 et 12 LVLAMal est égal ou inférieur aux limites fixées par le Conseil d’État ou qui remplissent les conditions d’octroi d’un subside spécifique au sens de l’art. 17a (al. 2). Aux termes de l’art. 9 al. 3 LVLAMal, n’est notamment pas considérée comme étant de condition économique modeste toute personne disposant de ressources financières insuffisantes en raison d’un choix délibéré de sa part. L’art. 17 al. 1 du règlement du Conseil d’État du 18 septembre 1996 concernant la LVLAMal (RLVLAMal; BLV 832.01.1) précise que tel est le cas, en particulier, de la personne qui, par choix personnel, a intentionnellement et librement renoncé à mettre toute sa capacité de gain à contribution (let. c).

 

Consid. 5.1
Le recourant fait valoir qu’en faisant dépendre l’octroi d’un subside pour l’assurance-maladie de la « capacité de gain » d’une personne et en réservant le subside aux seuls assurés exerçant une activité lucrative, les dispositions vaudoises d’application de l’art. 65 al. 1 LAMal (art. 9 al. 2 LVLAMal et art. 17 al. 1 let. c RLVLAMal précités) violeraient également sa liberté personnelle (art. 10 al. 2 Cst.) et sa liberté économique (art. 27 Cst.), ainsi que l’interdiction d’être astreint à un travail obligatoire (art. 4 par. 2 CEDH). Il invoque en outre une violation du principe de la proportionnalité (art. 36 al. 3 Cst.).

Consid. 5.2.1
La liberté personnelle au sens de l’art. 10 al. 2 Cst. garantit le droit à l’intégrité physique et psychique, la liberté de mouvement et, de manière générale, toutes les facultés élémentaires dont l’exercice est indispensable à l’épanouissement de la personne humaine. Sa portée ne peut pas être définie de manière générale mais doit être déterminée de cas en cas, en tenant compte des buts de la liberté, de l’intensité de l’atteinte qui y est portée, ainsi que de la personnalité de ses destinataires (ATF 142 I 195 consid. 3.2; 134 I 214 consid. 5.1, tous deux avec références). La liberté personnelle se conçoit comme une garantie générale et subsidiaire à laquelle le citoyen peut se référer pour la protection de sa personnalité ou de sa dignité, en l’absence d’un droit fondamental plus spécifique (ATF 123 I 112 consid. 4; arrêt 2D_7/2013 du 30 mai 2013 consid. 8.1; concernant la dignité humaine, cf. ATF 132 I 49 consid. 5.1). En l’occurrence, le droit fondamental à des conditions minimales d’existence, soit à la couverture des besoins élémentaires pour survivre d’une manière conforme aux exigences de la dignité humaine, tels que la nourriture, le logement, l’habillement et les soins médicaux de base est garanti par l’art. 12 Cst. (cf. ATF 146 I 1 consid. 5.1 et les références).

Les droits fondamentaux ont avant tout une fonction de défense contre les atteintes causées par l’État (cf ATF 144 I 50 consid. 4.1; 138 I 225 consid. 3.5; 135 I 113 consid. 2.1) et peuvent également fonder un devoir étatique de protection contre des atteintes provoquées par des tiers (cf. ATF 146 IV 76 consid. 4.2; 126 II 300 consid. 5a). Cela vaut en particulier pour l’art. 10 Cst. (cf. ATF 140 II 315 consid. 4.8; 138 IV 86 consid. 3.1.2; 136 I 167 consid. 2.2; 133 I 58 consid. 6.2.1). Un droit à une prestation positive de l’État ne peut en principe pas être déduit directement des droits fondamentaux; un tel droit ne peut tout au plus exister qu’exceptionnellement et de façon ponctuelle (cf. ATF 138 I 225 consid. 3.5).

Consid. 5.2.2
Il découle de ce qui précède que le recourant ne peut pas se prévaloir de l’art. 10 al. 2 Cst. pour s’opposer à la décision de l’OVAM. Cette disposition est en effet subsidiaire à l’art. 12 Cst. et ne confère pas, dans les présentes circonstances, un droit à une prestation positive de l’État (cf. consid. 5.2.1 supra). Le recourant n’expose pas et on ne voit pas dans quelle mesure le domaine de protection de la liberté personnelle serait touché par la présente décision de l’OVAM. L’assuré demeure libre dans son choix de ne pas travailler, mais il n’appartient pas à la collectivité de le soutenir financièrement dans ce choix par l’octroi de subsides pour le paiement de ses primes d’assurance-maladie.

Consid. 5.2.3
Par ailleurs, la question de la possibilité de refuser l’octroi d’un subside en lien avec l’art. 12 Cst. doit être laissée ouverte. En effet, le recourant n’invoque pas cette disposition et celle-ci ne peut pas être examinée d’office (art. 106 al. 2 LTF). Au demeurant, même s’il l’avait invoquée, il faudrait constater que le recourant n’allègue pas, ni ne démontre qu’il se trouverait dans une situation de détresse. En particulier, il n’établit pas qu’il ne disposerait pas des moyens de subvenir à son entretien et de s’acquitter de ses primes d’assurance-maladie.

Consid. 5.2.4
En matière d’aide sociale, le Tribunal fédéral a déjà constaté à plusieurs reprises que celui qui, objectivement, serait en mesure de se procurer les ressources indispensables à sa survie par ses propres moyens – en particulier en acceptant un travail convenable – ne remplit pas les conditions du droit à l’aide sociale (ATF 139 I 218 consid. 5.2; 130 I 71 consid. 4.3).

Les considérations qui sont à la base de cette jurisprudence, en particulier dans le domaine des prestations de l’aide sociale, peuvent également être invoquées en matière de subsides d’assurance-maladie, vu l’évidente analogie entre ces deux types de prestations. Dans les deux domaines, les prestations sont régies par le principe de la subsidiarité par rapport à d’autres sources de revenus (cf. ATF 134 I 313 consid. 5.6.1; voir aussi RUDOLF URSPRUNG/DOROTHEA RIEDI HUNOLD, Verfahrensgrundsätze und Grundrechtsbeschränkungen in der Sozialhilfe, ZBl 8/2015 p. 422; KATHRIN AMSTUTZ, Das Grundrecht auf Existenzsicherung: Bedeutung und inhaltliche Ausgestaltung des Art. 12 der neuen Bundesverfassung, Berne 2002, p. 169).

 

Consid. 5.3
Selon l’art. 27 al. 1 Cst., la liberté économique est garantie. Elle comprend notamment le libre choix de la profession, le libre accès à une activité économique lucrative privée et son libre exercice (art. 27 al. 2 Cst.). Cette liberté protège toute activité économique privée, exercée à titre professionnel et tendant à la production d’un gain ou d’un revenu (ATF 141 V 557 consid. 7.1 et les références). Cette disposition constitutionnelle ne confère par ailleurs aucun droit à une prestation positive de l’État (ATF 130 I 26 consid. 4.1). Par conséquent, le refus de l’OVAM d’accorder au recourant des subsides pour le paiement de ses primes d’assurance-maladie ne viole manifestement pas sa liberté économique.

 

Consid. 5.4
Le recourant invoque enfin l’art. 4 par. 2 CEDH, selon lequel « nul ne peut être astreint à accomplir un travail forcé ou obligatoire ». En l’occurrence, on ne saurait voir, dans le refus de subside pour le paiement des primes d’assurance-maladie, une atteinte à l’interdiction du travail obligatoire. Le recourant demeure libre dans son choix de ne pas travailler, mais il n’appartient pas à la collectivité de le soutenir financièrement dans ce choix (cf. consid. 5.2.2 supra).

 

Consid. 6
Le recourant demande à titre subsidiaire d’être exempté de l’assurance-maladie obligatoire. Cette conclusion n’ayant pas été prise en instance cantonale, il s’agit d’une conclusion nouvelle qui est irrecevable devant le Tribunal fédéral (art. 99 al. 2 LTF).

Au demeurant, l’un des buts principaux de la LAMal est de rendre l’assurance-maladie obligatoire pour l’ensemble de la population en Suisse (ATF 129 V 77 consid. 4.1; 125 V 266 consid. 5b). Aussi bien l’art. 3 al. 1 LAMal pose-t-il le principe de l’obligation d’assurance pour toute personne domiciliée en Suisse (ATF 129 V 77 consid. 4.2). Or il est constant que le recourant, domicilié en Suisse, est soumis à l’assurance obligatoire des soins (art. 3 al. 1 LAMal). Il ne saurait se soustraire au principe de l’obligation d’assurance. C’est en vain qu’il invoque que la loi serait contraire à ses droits fondamentaux. En effet, selon l’art. 190 Cst., le Tribunal fédéral et les autres autorités sont tenus d’appliquer les lois fédérales et le droit international.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_308/2022 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_654/2021 (f) du 11.08.2022 – Primes de l’assurance obligatoire des soins impayées – Débiteur qui a plusieurs dettes à payer au même créancier – 86 CO – 87 CO / Fin du droit au subside – Débiteur du montant total de la prime fixé par l’assureur

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_654/2021 (f) du 11.08.2022

 

Consultable ici

 

Primes de l’assurance obligatoire des soins impayées – Débiteur qui a plusieurs dettes à payer au même créancier / 86 CO – 87 CO

Fin du droit au subside – Débiteur du montant total de la prime fixé par l’assureur / 61 al. 1 LAMal – 65 LAMal

 

Madame A.__, née en 1987, est assurée pour l’assurance obligatoire des soins et pour l’assurance complémentaire. Ses deux enfants (nés en 2014 et en 2016) sont assurés pour l’assurance obligatoire des soins auprès de la même caisse-maladie et pour l’assurance complémentaire auprès d’une autre compagnie d’assurance.

Malgré les rappels de la caisse-maladie, A.__ ne s’est pas acquittée de la totalité du montant de ses primes d’assurance-maladie et de sa participation aux coûts depuis le 01.01.2014. La caisse-maladie lui a fait notifier, par l’office des poursuites, trois commandements de payer auxquels elle a fait opposition. La caisse-maladie a rendu diverses décisions au sujet de la mainlevée définitive des oppositions aux poursuites.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1152/2021 – consultable ici)

Par jugement du 12.11.2021, admission partielle des recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
Est litigieux le point de savoir si l’assurée s’est acquittée du montant de 811 fr. 80, auquel s’ajoutent 100 fr. de frais et 14 fr. 65 d’intérêts (soit 926 fr. 45 au total), correspondant aux primes de l’assurance obligatoire des soins des mois d’octobre 2019 et novembre 2019, et du montant de 725 fr. 34, auquel s’ajoutent 100 fr. de frais, correspondant au solde de la participation aux coûts échus.

Consid. 3.2
A la suite des juges cantonaux, on rappellera que le débiteur qui a plusieurs dettes à payer au même créancier a le droit de déclarer, lors du paiement, laquelle il entend acquitter (art. 86 al. 1 CO); faute de déclaration de sa part, le paiement est imputé sur la dette que le créancier désigne dans la quittance, si le débiteur ne s’y oppose immédiatement (art. 86 al. 2 CO). Lorsqu’il n’existe pas de déclaration valable, ou que la quittance ne porte aucune imputation, le paiement s’impute sur la dette exigible; si plusieurs dettes sont exigibles, sur celle qui a donné lieu aux premières poursuites contre le débiteur; s’il n’y a pas eu de poursuites, sur la dette échue la première (art. 87 al. 1 CO).

Consid. 4
La juridiction cantonale a constaté qu’il lui était impossible d’attribuer un versement à une facture en fonction du numéro de référence, de sorte qu’elle allait vérifier les prétentions des parties en prenant en considération l’intégralité des versements. En ce qui concerne les primes échues, elle a d’abord constaté que la caisse-maladie avait réclamé de l’assurée un montant total de 30’698 fr. 50 entre le 1 er janvier 2014 et le 31 décembre 2019 (31’308 fr. 50 – 609 fr. 50 de crédits de primes), tandis que l’assurée avait établi s’être acquittée d’un montant de 28’886 fr. 45. Il en résultait un solde encore dû de 1812 fr. 05 comprenant non seulement les primes LAMal mais également les primes LCA, lesquelles ne faisaient pas partie de l’objet de la procédure. Dans la mesure où les derniers versements de l’assurée ne comportaient ni numéro de référence ni autre mention, ceux-ci devaient être imputés sur les dettes échues en premier. Partant, au vu du solde encore dû au titre des primes LAMal, l’assurée était encore tenue de s’acquitter des primes pour les mois d’octobre et novembre 2019. Aussi, la caisse-maladie avait considéré à juste titre que l’assurée était encore débitrice des primes d’octobre et novembre 2019 pour un montant de 811 fr. 80, auquel s’ajoutaient 100 fr. de frais et 14 fr. 65 d’intérêts.

Consid. 5.2
L’assurée ne remet tout d’abord pas en cause le fait qu’elle n’a pas systématiquement indiqué à quelle échéance se référaient ses paiements. Il en résulte qu’en vertu de l’art. 87 CO, les paiements non référencés ont éteint les créances échues en premier et que, par conséquent, les créances demeurées impayées sont celles échues en dernier. C’est ainsi en vain que l’assurée essaie d’établir un lien de connexité entre la date de ses versements (respectivement que ses paiements auraient « mystérieusement disparu »), notamment ceux effectués entre septembre et novembre 2019, et les dernières primes dues. Si elle entendait s’acquitter des primes des mois d’octobre et novembre 2019, il lui eut appartenu de le déclarer expressément au moment des versements, ce qu’elle n’a pas fait selon les faits constatés par la juridiction cantonale. Il en va de même en ce qui concerne la participation aux coûts échus.

Consid. 5.3
Ensuite, à l’inverse de ce que soutient l’assurée, dès que le droit au subside prend fin, l’assuré redevient débiteur du montant total de la prime fixé par l’assureur (art. 61 al. 1 LAMal, en relation avec l’art. 65 LAMal). S’il s’avère a posteriori qu’un subside a été bonifié par erreur à un assuré, l’assureur subit un préjudice financier et est tenu, dans les limites du délai légal de prescription (art. 24 LPGA), de recouvrer le montant de primes demeuré impayé auprès de l’assuré (arrêt K 13/06 du 29 juin 2007 consid. 4.2 et 4.5; sur le délai de prescription de cinq ans, voir arrêts K 99/04 du 21 janvier 2005 consid. 2.1.2, SVR 2006 KV n° 4 p. 9). […]

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_654/2021 consultable ici

 

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Assurances sociales : ce qui va changer en 2023

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Assurances sociales : ce qui va changer en 2023

 

Article de Mélanie Sauvain paru in Sécurité sociale CHSS, 13.12.2022, consultable ici

 

2023 verra la naissance du congé d’adoption et la disparition du pourcent dit de solidarité dans l’assurance-chômage. D’autres adaptations importantes ont lieu dans le domaine des assurances sociales.

En un coup d’œil

  • Un congé d’adoption de deux semaines est introduit, indemnisé par les APG.
  • Le pourcent de solidarité prélevé sur les hauts salaires pour désendetter l’assurance-chômage disparaît.
  • Les rentes minimales de l’AVS et de l’AI sont augmentées de 30 francs ; les rentes maximales de 60 francs. D’autres montants calculés sur la base des rentes AVS sont adaptés dans le 2e pilier et dans les PC notamment.

 

Comme chaque année, plusieurs nouvelles dispositions entrent en vigueur en 2023. Afin que les assurés, les employeurs et les personnes actives dans le domaine des assurances sociales aient une vue d’ensemble, le présent article résume les principaux changements, sur la base des informations disponibles à la mi-novembre 2022.

 

APG : un nouveau congé d’adoption

Les parents adoptifs qui exercent une activité lucrative auront droit dès le 1er janvier 2023 à un congé d’adoption de 2 semaines, indemnisé par les allocations pour perte de gain (APG). L’enfant doit avoir moins de 4 ans au moment de l’accueil en vue de son adoption.

Le congé d’adoption doit être pris dans les douze mois suivant l’accueil de l’enfant, soit en bloc de 2 semaines soit sous forme de jours isolés (10 jours). S’il est pris sous forme de semaines, le parent touche 7 indemnités journalières par semaine. S’il est pris sous forme de jours, le parent touche, pour chaque 5 jours de congé, 2 indemnités journalières supplémentaires.

L’indemnité se monte à 80% du revenu moyen réalisé avant l’accueil de l’enfant, mais au maximum à 220 francs par jour. Ce montant maximal est atteint à partir d’un salaire mensuel de 8250 francs.

Seuls les parents adoptifs exerçant une activité lucrative peuvent bénéficier du congé. Ils doivent avoir été assurés à l’AVS durant les 9 mois qui précèdent l’accueil de l’enfant dans le ménage commun, avoir exercé une activité lucrative durant au moins 5 mois pendant cette période et être actifs à la date de l’accueil de l’enfant. Si seul l’un des deux parents remplit ces conditions, lui seul a droit au congé. Si les deux parents y ont droit, ils sont libres de choisir lequel des deux bénéficie du congé. Ils peuvent aussi se répartir le congé, mais ils ne peuvent pas le prendre en même temps. L’adoption de l’enfant du conjoint ne donne pas droit à cette prestation (Künzli, Andrea. 2022, Congé pour les parents adoptifs : quelles sont les règles ? Sécurité sociale CHSS. 24 août.).

Avec cette nouvelle prestation, le rôle du régime des APG en matière de politique sociale et familiale est renforcé. Près de 15 ans après l’introduction du congé de maternité payé de 14 semaines en 2005, trois autres allocations pour parents ont vu le jour : en 2021, celle de paternité (allocation par ailleurs étendue au second parent reconnu par la loi), ainsi que celle pour la prise en charge d’un enfant gravement atteint dans sa santé, et en 2023 celle en cas d’adoption.

La nouvelle allocation d’adoption devrait coûter quelque 100 000 francs par an. Le nombre d’adoptions en Suisse est en recul depuis des décennies. En 2021, 48 enfants de moins de quatre ans ont été adoptés à l’échelle nationale, selon l’Office fédéral de la statistique.

Dans le domaine des APG pour les parents, une initiative est en cours au Parlement pour pouvoir transférer, en cas du décès de la mère, le congé maternité de 14 semaines à l’autre parent survivant qui aurait alors 16 semaines de congé en tout. En cas de décès du père, la mère bénéficierait aussi de 2 semaines supplémentaires.

Notons encore que, dans le régime des APG, différents montants minimaux et maximaux sont relevés en 2023. L’allocation de base pour les personnes faisant un service (militaire, civil, de protection civile, etc.) se montera désormais au minimum à 69 francs et au maximum à 220 francs par jour pour les personnes exerçant une activité lucrative. Pour les recrues et les personnes sans activité lucrative, l’indemnité s’élèvera à 69 francs par jour en 2023. Les montants maximaux pour les allocations en cas de maternité, de paternité ou de prise en charge passeront également de 196 à 220 francs par jour. Il n’y a pas de montants minimaux pour ces congés.

 

AC : fin de la contribution de solidarité

Le pourcent dit de solidarité dans l’assurance-chômage (AC) va disparaître au 1er janvier 2023. Prélevée depuis 2011 sur la partie du salaire supérieure à 148 200 francs, ce pourcent a contribué au désendettement de l’assurance-chômage. Quelque 400 millions de francs de cotisations supplémentaires ont été versés chaque année.

Le taux de cotisation à l’AC est de 2,2% jusqu’à un revenu annuel de 148 200 francs. Plus aucune cotisation n’est désormais prélevée sur la part du salaire dépassant ce montant. Pour les personnes salariées, la moitié de la cotisation (1,1%) est prise en charge par l’employeur.

Selon les dispositions légales en vigueur, la contribution de solidarité peut être prélevée jusqu’à ce que le capital propre du fonds de compensation de l’AC dépasse le seuil de 2,5 milliards de francs à la fin de l’année. Les chiffres actuels de l’AC montrent que ce seuil sera atteint fin 2022. Aussi, le droit de prélever le pourcent de solidarité sera-t-il automatiquement supprimé de par la loi au 1er janvier 2023.

En raison de la crise du COVID-19, l’assurance-chômage a enregistré une perte de 186 millions de francs en 2021. Son fonds est toutefois resté sans dettes, car la Confédération a pris en charge l’indemnité en cas de réduction de l’horaire de travail (RHT) due aux mesures pour faire face à la pandémie.

 

Rentes AVS et AI : majoration et autres changements

Les bénéficiaires de rentes de vieillesse et survivants (AVS) et d’invalidité (AI) toucheront entre 30 et 60 francs de plus en 2023, pour autant qu’ils puissent faire valoir une durée de cotisation complète. Face au renchérissement attendu de 3% et à l’augmentation des salaires de 2%, le Conseil fédéral a décidé de relever les rentes du 1er pilier de 2,5%. La rente minimale complète passe ainsi à 1225 francs par mois ; la rente maximale à 2450 francs par mois. Le plafond pour la rente des couples mariés est relevé de 3585 à 3675 francs.

Particularité de l’année 2023, cette adaptation usuelle – basée sur l’indice mixte et qui a lieu en principe tous les deux ans – sera complétée en cours d’année. Plusieurs motions acceptées au Parlement demandent l’adaptation complète des prestations AVS, AI, prestations complémentaires (PC) et prestations transitoires (Ptra) au renchérissement.

Les adaptations législatives nécessaires à ce relèvement supplémentaire devraient être traitées dans le cadre d’une procédure d’urgence durant la session de printemps 2023 ; et les prestations seraient alors versées rétroactivement au 1er janvier 2023. Cela veut dire que les bénéficiaires de rentes devraient au final toucher légèrement plus qu’indiqué ci-dessus.

En parallèle, le montant de la cotisation minimale AVS/AI/APG pour les indépendants et les personnes sans activité lucrative passera de 503 à 514 francs par an.

Concernant la rente de veuf dans l’AVS, un régime transitoire a été mis en place depuis octobre 2022 et continuera d’être en vigueur en attendant une nouvelle réglementation (voir encadré).

Rentes de survivant
En automne 2022, la Suisse a été condamnée par la Cour européenne des droits de l’homme (CEDH) à la suite de la plainte d’un veuf dont la rente de survivant a été supprimée après que son dernier enfant ait atteint la majorité. La CEDH a estimé que le veuf était discriminé par rapport à une veuve qui, dans la même situation, a droit à une rente de survivant à vie. Depuis octobre 2022, un régime transitoire s’applique aux nouveaux veufs avec enfant, désormais mis sur pied d’égalité avec les veuves avec enfant. Une adaptation de la Loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants (LAVS) est nécessaire pour mettre fin à la discrimination constatée. Cela sera l’occasion d’analyser dans un rapport la pertinence de rendre tout le système de sécurité sociale indépendant de l’état civil, du sexe ou du mode de vie.

 

Relèvement des forfaits pour les PC et Ptra

Les prestations complémentaires et les prestations transitoires pour chômeurs âgés seront elles aussi relevées de 2,5%. Le montant annuel destinés à couvrir les besoins vitaux d’une personne seule passe à 20 100 francs, ce qui correspond à une hausse de 40 francs par mois environ. Pour les couples, le montant annuel passe à 30 150 francs, soit quelque 60 francs de plus par mois.

En ce qui concerne les loyers, les montants maximaux remboursés par les PC augmenteront de 7,1%. Cette adaptation tient ainsi aussi compte de la hausse des prix pour l’énergie.

 

Nouveaux seuils dans le 2e et 3e pilier

L’adaptation des rentes du 1er pilier a également un impact sur le 2e pilier. Le montant de la déduction de coordination dans le régime obligatoire de la prévoyance professionnelle (PP) passera à 25 725 francs ; le seuil d’entrée à 22 050 francs.

Dans le cadre de la prévoyance individuelle liée (pilier 3a), la déduction fiscale maximale autorisée passera, pour les personnes affiliées au 2e pilier, à 7056 francs ; pour celles qui n’ont pas de 2e pilier, à 35 280 francs.

 

Hausse des primes-maladie

Après quatre années de relative stabilité, les primes de l’assurance-maladie obligatoire augmentent dans tous les cantons et toutes les catégories d’âges en 2023. La prime moyenne mensuelle s’élèvera à 335 francs, en hausse de 6,6% par rapport à 2022. La prime moyenne des adultes (397 francs) et des jeunes adultes (280 francs) augmentera de respectivement 6,6% et 6,3% ; celle des enfants de 5,5% pour atteindre 105 francs.

La forte hausse s’explique principalement par la pandémie de COVID-19 qui a non seulement généré des coûts directs (traitements et vaccinations), mais aussi indirects en raison d’un effet de rattrapage. La pandémie a par exemple conduit au report de nombreuses interventions médicales qui ont par conséquent fortement augmenté dès le deuxième semestre de 2021.

Avec ou sans pandémie, les coûts de la santé continuent de progresser. Le Conseil fédéral poursuit donc son effort pour réduire les dépenses (voir encadré).

Stratégie pour maîtriser les coûts
Les mesures pour maîtriser les coûts de la santé en Suisse continueront d’occuper la politique et la population en 2023. Un premier paquet de mesures en ce sens a déjà été introduit depuis 2019, avec par exemple l’institution d’une organisation tarifaire nationale ou l’envoi d’une copie des factures aux assurés. Trois autres dispositions entrent en vigueur au 1er janvier 2023 : la promotion des forfaits dans le domaine ambulatoire, la transmission des données tarifaires et l’introduction de projets-pilote innovants. D’autres mesures suivront, dont celles devant faire office de contre-projet indirect à l’initiative populaire du Centre « Pour des primes plus basses ». De plus, le Conseil fédéral vient d’adopter le message sur un second paquet de mesures de maîtrise des coûts, centré sur les réseaux de soins coordonnés.

 

AA : prise en compte du renchérissement

Quiconque perçoit une rente d’invalidité ou de survivant de l’assurance-accidents (AA) obligatoire recevra une allocation de renchérissement dès le 1er janvier 2023. Cette allocation s’élèvera à au moins 2,8% de la rente, en fonction de l’année de l’accident.

Les primes de l’assurance-accidents obligatoire sont en principe payées en avance pour un exercice annuel complet. L’ordonnance sur l’assurance-accidents (OLAA) prévoit toutefois la possibilité de payer les primes par semestre ou par trimestre, en échange d’une majoration. Afin d’alléger la charge des employeurs, le Conseil fédéral a décidé de réduire ces majorations dès le 1er janvier 2023. Il tient ainsi compte de la faiblesse des taux d’intérêts en Suisse. Pour un paiement semestriel, la majoration baissera à 0,25% de la prime annuelle ; pour le paiement trimestriel, à 0,375% de la prime annuelle.

 

Pertes de gain COVID-19 : baisser de rideau

Entrée en vigueur avec effet rétroactif au 17 mars 2020, l’ordonnance sur les mesures en cas de perte de gain en lien avec le coronavirus (COVID-19) est abrogée au 1er janvier 2023. Durant trois ans, le texte a été plusieurs fois modifié et prolongé pour faire face à l’évolution de la pandémie et à ses effets économiques. Cette abrogation marque la fin desdites APG-Corona.

Le dispositif de protection en faveur des manifestations publiques (art. 11a de la loi COVID-19) échoit normalement également au 31 décembre 2022. Pour avoir un aperçu de cette mesure, la page du SECO (Parapluie de protection pour les manifestations publiques – EasyGov) est régulièrement actualisée.

 

 

 

Article de Mélanie Sauvain « Assurances sociales : ce qui va changer en 2023 » paru in Sécurité sociale CHSS, 13.12.2022, consultable ici

Montants valables à partir du 1er janvier 2023, Fiche d’information, OFAS, 12.10.2022, disponible ici

 

Artikel von Mélanie Sauvain «Sozialversicherungen: Was ändert sich 2023?» erschienen in Soziale Sicherheit CHSS, 13.12.2022, hier konsultiert werden.

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, Jurisprudence

9C_650/2021 (f) du 07.11.2022, destiné à la publication – Validité d’une réserve d’assurance rétroactive par l’assureur-maladie – 69 LAMal / Réticence / Organisation des caisses-maladie et régime légal de la protection des données

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_650/2021 (f) du 07.11.2022, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Validité d’une réserve d’assurance rétroactive par l’assureur-maladie – Délai pour instituer une réserve / 69 LAMal

Signature d’une proposition d’assurance et accord au traitement des données personnelles de l’assuré, notamment tous les autres assureurs d’une holding (même groupe d’assureurs)

Réticence – Dies a quo de la connaissance par l’assureur – Pas d’imputation de la connaissance d’une information objectivement accessible au sein de son organisation

Organisation des caisses-maladie et régime légal de la protection des données

 

Assurée, employée comme infirmière à 80% auprès d’une clinique, assurée contre la perte de gain en cas de maladie par Mutuel Assurances (assurance selon la LCA).

Dans un rapport du 15.10.2017, le médecin traitant, spécialiste en médecine générale, a indiqué à la caisse-maladie que sa patiente était atteinte d’hydrocéphalie, ce diagnostic remontant à l’année 2014 environ; elle était limitée de manière intermittente par des céphalées et des vertiges devenant très gênants et présentait des phases d’incapacité entière de travail. Par la suite, il a mentionné que l’hydrocéphalie avait été diagnostiquée en mars 2017.

Entre-temps, l’assurée a commencé une activité accessoire d’infirmière indépendante à 20% depuis le début de l’année 2014. Afin de couvrir cette activité indépendante, elle a conclu une assurance individuelle facultative d’indemnités journalières selon la LAMal auprès d’Avenir Assurance le 13.09.2017, portant sur une indemnité journalière en cas de maladie de 50 fr. par jour, assortie d’un délai d’attente de sept jours pour les risques maladie et accident. Dans le document « Questionnaire de santé », l’assurée n’a pas indiqué de trouble de la santé. Entre autres réponses, elle a nié être alors (« actuellement ») ou avoir été en traitement au cours des cinq dernières années auprès d’un médecin ainsi que présenter des séquelles d’une maladie.

Le 29.08.2019, Avenir Assurance a reçu une déclaration d’incapacité de travail de l’assurée, selon laquelle elle avait travaillé la dernière fois le 15.03.2019 et était en incapacité de travail depuis le 16.03.2019 en raison d’une hydrocéphalie. Après avoir obtenu le 02.12.2019 l’autorisation de l’assurée pour traiter les données nécessaires à la détermination du droit aux prestations, notamment en requérant des informations auprès des autres assureurs sociaux ou privés, Avenir Assurance a obtenu le dossier médical de l’assurée de la part de Mutuel Assurances. Par décision du 09.01.2020, confirmée sur opposition, Avenir Assurance a institué une réserve rétroactive dès le 13.09.2017 pour hydrocéphalie et ses complications, en raison d’une réticence, ce pour une durée de cinq ans; elle a par ailleurs refusé toute indemnité pour l’incapacité de travail annoncée dès le 16.03.2019 et mis un terme au contrat d’assurance avec effet au 31.12.2019.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 08.11.2021, admission du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision sur opposition, renvoyant le dossier à Avenir Assurance pour « examen des autres conditions du droit aux indemnités journalières requises ».

 

TF

Consid. 4.1
La juridiction cantonale a constaté qu’au moment de son adhésion à Avenir Assurance, l’assurée avait passé sous silence des faits importants pour l’évaluation de son risque par l’assurance et manifestement commis une réticence. L’assurée avait ainsi omis d’indiquer qu’elle souffrait d’une hydrocéphalie (expliquant en grande partie les multiples maux récurrents dont elle souffrait depuis 2014 déjà), alors qu’elle ne pouvait ignorer cette atteinte et les répercussions de celle-ci depuis une IRM effectuée le 15.03.2017. Le fait qu’elle n’avait apparemment pas subi d’incapacité de travail durable avant mars 2019 en raison de cette maladie ne la dispensait pas de renseigner Avenir Assurance sur l’existence de ses problèmes de santé et les investigations prévues.

Quant au délai pour instituer une réserve – d’un an à compter du moment où l’assureur a eu ou aurait dû avoir connaissance de l’attitude répréhensible de l’assuré, mais au plus tard cinq ans depuis ledit comportement (ATF 110 V 308 consid. 2c) – la juridiction cantonale a retenu qu’il était échu au moment du prononcé de la décision du 09.01.2020. Selon elle, il convenait en application de l’arrêt 4A_294/2014 du 30 octobre 2014, de considérer que les rapports médicaux communiqués à Mutuel Assurances étaient réputés connus d’Avenir Assurance dès leur réception par la prénommée (soit le 25.10.2017, date à laquelle le rapport du médecin traitant du 15.10.2017 avait été transmis à Mutuel Assurances). En effet, les deux sociétés d’assurance avaient adopté une organisation et une administration communes et elles étaient donc autorisées à partager les données de leurs assurés communs. Les juges cantonaux ont conclu que la réserve devait être supprimée et Avenir Assurance être invitée à verser des prestations à l’assurée pour l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019, sous réserve de la réalisation des autres conditions légales.

Consid. 4.2
Invoquant une violation de la LPD, Avenir Assurance reproche à la juridiction cantonale d’avoir retenu que deux assurances d’un même groupe pratiquant « toutes deux l’assurance-maladie sociale » sont autorisées à adopter une organisation unique et, partant, à partager les données de leurs assurés communs. Elle soutient qu’elle avait agi en tant qu’assureur perte de gain maladie selon la LAMal, tandis que Mutuel Assurances était intervenue en tant qu’assureur perte de gain maladie selon la LCA. Dès lors que l’assureur LAMal devait être considéré comme un tiers par rapport à un assureur LCA (même dans l’éventualité où les deux domaines étaient exploités par la même personne morale), les données médicales ne pouvaient pas être transmises au premier assureur sans motifs justificatifs. Or Mutuel Assurances n’avait pas été autorisée à lui transmettre des données avant que l’assurée n’eût donné son accord pour ce faire, le 02.12.2019. Imposer à Avenir Assurance de consulter les données de l’assurée recueillies par Mutuel Assurances avant cette date reviendrait à une violation de la LPD.

 

Consid. 5.1
En tant que la juridiction cantonale a considéré qu’Avenir Assurance et Mutuel Assurances étaient toutes deux des assurances pratiquant l’assurance-maladie sociale selon la LAMal, elle a procédé à une constatation manifestement inexacte des faits, qu’il convient de rectifier. Elle a apparemment confondu Mutuel Assurances SA (aujourd’hui radiée du registre du commerce), dont le but social était « l’exploitation des branches d’assurances non vie », et Mutuel Assurance Maladie SA, dont le but est de « pratiquer en tant que caisse-maladie au sens de l’art. 12 LAMal l’assurance-maladie obligatoire et l’assurance facultative d’indemnités journalières ». Selon les constatations cantonales, l’assurée était assurée auprès de Mutuel Assurances pour la perte de gain. Or cette assurance n’était pas une caisse-maladie au sens de l’art. 12 LAMal, qui aurait pratiqué l’assurance facultative d’indemnités journalières, mais elle était active dans le domaine des assurances (complémentaires) soumises à la LCA, dont l’assurance indemnité journalière, soit dans le domaine des assurances privées.

Consid. 5.2
L’assurée soutient qu’elle avait, par sa signature de la proposition d’assurance du 13.09.2017, donné son accord au traitement de ses données personnelles et délié notamment tous les autres assureurs du Groupe Mutuel Holding SA (dont faisaient partie les deux assureurs en cause) de leur obligation de garder le secret, ce dans le cadre de vérifications nécessaires en cas de soupçons de réticence ou de fraude. Aussi, Mutuel Assurances était-elle autorisée à transmettre des données la concernant à Avenir Assurance, sans atteinte à sa personnalité, conformément à l’art. 12 al. 3 LPD, selon lequel il n’y a en règle générale pas atteinte à la personnalité lorsque la personne concernée a rendu les données accessibles à tout un chacun et ne s’est pas opposée formellement au traitement.

Quoi qu’en dise l’assurée, on ne saurait considérer que l’autorisation à laquelle elle se réfère justifiait que Mutuel Assurances transmît les rapports médicaux la concernant à Avenir Assurance à la date du 25.10.2017, considérée comme déterminante par la juridiction cantonale. Si l’assurée a bien accepté peu auparavant de lever l’obligation des « autres assureurs membres du Groupe Mutuel, Association d’assureurs » de garder le secret envers Avenir Assurance (cf. « Déclaration du proposant » signée par l’assurée le 13.09.2017), son accord porte sur des cas dans lesquels il existe des soupçons de réticence ou de fraude. Or elle n’allègue pas qu’Avenir Assurance aurait dû soupçonner une réticence ou une fraude au moment où Mutuel Assurances a reçu le rapport médical du 15.10.2017, dix-jours plus tard, ce qui aurait pu justifier qu’Avenir Assurance sollicitât des renseignements auprès de Mutuel Assurances. A cette date, en l’absence de tout soupçon, Avenir Assurance n’avait pas à vérifier l’éventualité d’une réticence ou d’une fraude, pas plus qu’elle n’avait non plus à faire spontanément des recherches auprès de l’assureur privé, « pour toutes les questions posées en rapport avec le questionnaire médical en vue de la conclusion du contrat » (cf. déclaration précitée). La juridiction cantonale le reconnaît du reste lorsqu’elle retient qu’on ne peut exiger d’une caisse-maladie qu’elle procède sans autre indice spontanément, et dans chaque cas, à une enquête sur d’éventuelles maladies antérieures de l’intéressée ou sur les prestations d’assurance qui pourraient lui avoir été allouées précédemment. L’accord de l’assurée ne constituait dès lors pas une autorisation générale donnée à Avenir Assurance d’avoir accès à toutes les données recueillies à son sujet par Mutuel Assurances.

 

Consid. 5.3.1
Cela étant, la question qui se pose au regard des considérations de la juridiction cantonale est de savoir si Avenir Assurance doit se voir imputer la connaissance qu’avait Mutuel Assurances des faits concernant l’assurée. A cet égard, la juridiction cantonale a fondé l’imputation de la connaissance sur le critère de l’accessibilité, selon lequel la personne morale est censée connaître des faits ou disposer de renseignements dès que l’information correspondante est accessible au sein de son organisation (cf. arrêt 4A_294/2014 cité consid. 4 et les arrêts cités).

Selon la jurisprudence en effet, une personne morale dispose de la connaissance, déterminante sous l’angle juridique, d’un état de fait lorsque l’information correspondante est objectivement accessible au sein de son organisation (ATF 109 II 338 consid. 2b; arrêts 4A_614/2016 du 3 juillet 2017 consid. 6.3.1 et les arrêts cités; 9C_199/2008 du 19 novembre 2008 consid. 4.1 [SVR 2009 BVG n° 12 p. 37]; B 50/02 du 1er décembre 2003 consid. 3 [SVR 2004 BVG n° 15 p. 49]). A cet égard, ce sont les circonstances du cas concret qui permettent de décider si l’on peut imputer à l’ayant droit la connaissance de certains actes, dont certains de ses collaborateurs ont eu vent dans l’exercice de leurs fonctions (arrêt 4C.371/2005 du 2 mars 2006 consid. 3.1, in SJ 2007 I p. 7, avec la référence à l’ATF 109 II 338 consid. 2b-e). Ainsi, les faits dont la société mère a connaissance sont opposables à la société fille lorsque les deux entités juridiques disposent d’une banque de données électronique commune et emploient les mêmes collaborateurs (cf. arrêt 5C.104/2001 du 21 août 2001 consid. 4c/bb et les références).

Consid. 5.3.2
En l’occurrence, le critère de l’accessibilité des données ne saurait être appliqué en faisant abstraction de la position particulière d’Avenir Assurance en tant qu’assureur-maladie social. La caisse-maladie, en pratiquant l’assurance-maladie sociale (y compris l’assurance d’indemnités journalières au sens de l’art. 67 LAMal) remplit une tâche publique de la Confédération et est soumise à des règles plus strictes en matière de protection des données que les entreprises n’ayant pas une telle fonction (cf. Rapport du Conseil fédéral, du 18 décembre 2013, en réponse au postulat Heim [08.3493], Protection des données des patients et protection des assurés, p. 4; cf. aussi les critiques sur le critère de l’accessibilité en lien avec les obligations de secret de ANNICK FOURNIER, L’imputation de la connaissance, Genève/Zurich/Bâle 2021, n° 767 ss p. 250 ss et n° 800 p. 263). Nonobstant l’organisation commune d’Avenir Assurance et de Mutuel Assurances, qui sont des personnes morales distinctes l’une de l’autre, la seconde est, à l’égard de la première, un tiers au sens de l’art. 84a al. 5 LAMal (arrêt A-3548/2018 du Tribunal administratif fédéral du 19 mars 2019 consid. 4.8.2; UELI KIESER, Kommentar ATSG, 4e éd. 2020, ad art. 33 n° 23 s.; ANNE-SYLVIE DUPONT, La protection des données confiées aux assureurs, in La protection des données dans les relations de travail, 2017, p. 212). Or dans les rapports avec des tiers, les aspects liés au transfert et au traitement des informations, voire d’éventuelles limites légales de la transmission des informations ont aussi leur importance (cf. arrêt 4C.44/1998 du 28 septembre 1999 consid. 2d/aa et les références, in sic! 5/2000 p. 407; cf. aussi arrêt 4C.335/1999 du 25 août 2000 consid. 5b, in SJ 2001 I p. 186). Lorsque, comme en l’espèce – et à la différence de la situation jugée par l’arrêt 4A_294/2014 cité, dans laquelle le Tribunal fédéral a retenu que l’assureur privé a concrètement eu connaissance des données en cause de l’assureur-maladie social -, est en cause le comportement d’un assureur-maladie social, il y a lieu de prendre en considération les caractéristiques de l’organisation des caisses-maladie qui se doit d’être conciliable avec le régime légal de la protection des données, auxquelles celles-ci sont soumises en tant qu’organe fédéral au sens de l’art. 3 let. h LPD (sur ce dernier point ATF 133 V 359 consid. 6.4 et les références; arrêt A-3548/2018 cité consid. 4.5.5 et les références). Dans le cadre de son organisation, la caisse-maladie est tenue de respecter les règles légales et ne peut contraindre ses organes ou collaborateurs à violer la loi.

En matière de protection des données, l’assureur-maladie social n’est en droit de traiter de données sensibles – dont les données sur la santé (art. 3 let. c LPD) – que si une loi au sens formel le prévoit expressément (cf., de manière générale, l’art. 84 LAMal) ou si, exceptionnellement (et entre autres éventualités), la personne concernée y a consenti ou a rendu ses données accessibles à tout un chacun et ne s’est pas opposée formellement au traitement (art. 17 al. 2 let. c LPD). Il est tenu de prendre les mesures techniques et organisationnelles nécessaires pour garantir la protection des données (art. 84b LAMal; cf. aussi l’art. 7 al. 1 LPD). Dans ce cadre, il doit assurer que le traitement des données, y compris la collecte des données et leur exploitation (cf. art. 3 let. e LPD), soit effectué en conformité à la loi. Or, celle-ci interdit un échange d’informations général entre la caisse-maladie et une assurance complémentaire privée, même si elles appartiennent à un même groupe d’assureurs, que le transfert de données se fasse de l’assureur-maladie social à l’assureur privé ou dans l’autre sens (Message du Conseil fédéral, du 20 septembre 2013, concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [Compensation des risques. Séparation de l’assurance de base et des assurances complémentaires], FF 2013 7135 ss, ch. 2 p. 7148 ad art. 13 al. 2 let. g P-LAMal). Une communication de ces données personnelles ne peut être envisagée qu’avec le consentement de la personne concernée (cf. art. 13 al. 1 LPD sur le consentement de l’intéressé et art. 84a al. 5 LAMal sur le transfert des données par la caisse-maladie au tiers), qui n’a pas été donné en l’espèce (consid. 5.2 supra). La référence que fait la juridiction cantonale à l’art. 84a al. 1 let. a et b LAMal (communication de données par l’assureur-maladie à d’autres organes d’application de la LAMal ou de la LSAMal [RS 832.12] et aux organes d’une autre assurance sociale) n’est pas pertinente, dès lors que le transfert de données ne concerne pas deux assureurs pratiquant tous deux l’assurance-maladie obligatoire.

Consid. 5.3.3
Par ailleurs, l’autorité de surveillance des assureurs-maladie sociaux exige de leur part de choisir et de mettre en place des voies de traitement des données séparées lorsque le recours aux mêmes flux de données personnelles pour l’assurance obligatoire des soins et pour les assurances régies par la LCA recèle un potentiel d’usage abusif (Circulaire n° 7.1 du 17 décembre 2015 de l’OFSP, Assureurs-maladie: organisation et processus conformes à la protection des données [aujourd’hui: Circulaire n° 7.1 du 20 décembre 2021, Surveillance par l’OFSP des domaines soumis aux dispositions de la LSAMal, de l’OSAMal, de la LAMal et de l’OAMal relatives à la protection des données], Annexe 2, p. 11; cf. aussi sur la nécessité d’un « mur de protection » des données à l’intérieur d’un groupe d’assureurs, GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung [E], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd. 2016, p. 871 n° 1551; YVONNE PRIEUR, Unzureichender Schutz der Gesundheitsdaten bei den Krankenversicherern, Jusletter du 18 février 2008, n° 4 ss).

A cet égard, Avenir Assurance fait valoir que les dossiers respectifs de l’assurée auprès d’elle et de Mutuel Assurances ont été enregistrés séparément sous des numéros différents et qu’ils sont traités par deux collaboratrices différentes qui n’ont pas un accès réciproque et systématique aux données de l’autre assureur, toute autre organisation violant les exigences de la LPD. Dans ces circonstances, rien n’indique que la collaboratrice chargée du traitement du dossier de l’assurée auprès d’Avenir Assurance aurait, en violation des règles en la matière, accédé spontanément aux données recueillies par Mutuel Assurances pour en prendre connaissance ou que celle-ci les aurait transmises et rendues ainsi accessibles à la caisse-maladie. On ne saurait donc admettre qu’Avenir Assurance a eu accès à l’information déterminante faisant partie des données de l’assurance privée, malgré leur organisation commune (cf. aussi l’art. 9 al. 1 let. g [en relation avec l’art. 20 al. 1 OLPD; RS 235.11], selon lequel les personnes autorisées ont accès uniquement aux données personnelles dont elles ont besoin pour accomplir leurs tâches). Il convient, en l’occurrence, de prendre en considération le fait que la collaboratrice d’Avenir Assurance chargée de la gestion du dossier de l’assurée n’avait en tout état de cause pas le droit d’accéder spontanément aux données concernant celle-ci aux mains de Mutuel Assurances; une imputation de la connaissance de données en cas de transfert illégal de celles-ci dans le domaine de l’assurance-maladie obligatoire apparaît problématique sous l’angle des obligations en matière de protection des données incombant à l’assureur-maladie social (cf. dans ce sens, de manière générale, FOURNIER, op. cit., n° 768 p. 251 et n° 1283 p. 414; HANS CASPAR VON DER CRONE/PATRICIA REICHMUTH, Aktuelle Rechtsprechung zum Aktienrecht, RSDA 4/2018, p. 413).

Consid. 5.3.4
Il suit de ce qui précède qu’Avenir Assurance n’a pas eu ou n’aurait pas dû avoir connaissance du rapport du médecin traitant du 15.10.2017 au moment où il a été transmis à Mutuel Assurances le 25.10.2017. Ce n’est qu’après avoir reçu l’autorisation de l’assurée, en décembre 2019, de requérir des renseignements auprès de tiers (procuration signée le 02.12.2019), dans le cadre de l’annonce du 29.08.2019 d’un arrêt de travail survenu en mars 2019, qu’Avenir Assurance a eu accès aux données recueillies par l’assurance privée (cf. « Dossier médical de Mutuel Assurances SA » produit par Avenir Assurance en instance cantonale), et donc pu avoir connaissance des faits dont elle pouvait déduire une situation de réticence. En conséquence, en décidant le 09.01.2020 d’émettre une réserve rétroactive en relation avec l’hydrocéphalie et ses complications dès le 13.09.2017 pour une durée de cinq ans, Avenir Assurance a agi dans le délai d’un an prévu par la jurisprudence (ATF 110 V 308 consid. 1; arrêt 9C_28/2007 du 22 juin 2007 consid. 2.2).

Pour le reste, l’assurée, dont la réponse porte exclusivement sur la violation de la LPD invoquée par Avenir Assurance, ne remet pas en cause les constatations de la juridiction cantonale sur l’existence d’une réticence en lien avec l’hydrocéphalie ainsi que sur le fait que c’est bien cette atteinte qui a provoqué l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019. Compte tenu de ces constatations et de la validité de la réserve émise par Avenir Assurance, celle-ci n’a pas à allouer d’indemnités journalières en raison de cette incapacité de travail. Les conclusions d’Avenir Assurance tendant à l’annulation de l’arrêt entrepris sur ce point sont bien fondées.

 

Le TF admet le recours d’Avenir Assurance, annule le jugement cantonal portant sur l’obligation de la caisse-maladie de verser des prestations à l’assurée pour l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019.

 

 

Arrêt 9C_650/2021 consultable ici