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Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_205/2021 (f) du 04.08.2021 – Revenu d’invalide selon l’ESS – TA1 (règle générale) et non T17 (exception) – 16 LPGA / Ligne Total de l’ESS et non Secteur 3 « Services »

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_205/2021 (f) du 04.08.2021

 

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Revenu d’invalide selon l’ESS – TA1 (règle générale) et non T17 (exception) / 16 LPGA

Ligne Total de l’ESS et non Secteur 3 « Services »

 

Assuré, né en 1968, a travaillé depuis 2005 à 90% en tant qu’animateur socio-culturel. Le 20.02.2011, il a été victime d’une chute à ski avec notamment pour conséquence une fracture cervicale au niveau C6. Dans les semaines suivant l’accident, un trouble dépressif récurrent (épisode sévère) et des hernies discales à différents étages ont été diagnostiqués chez l’assuré.

L’assurance-accidents a mis en œuvre une expertise médicale. L’expert, spécialiste en neurologie, a notamment estimé que compte tenu de la seule atteinte en lien de causalité avec l’accident du 20.02.2011 (à savoir l’atteinte cervicale), l’assuré disposait d’une pleine capacité dans un travail sans exigence de rendement physique, dans lequel il pouvait organiser son travail et sa position de travail selon ses limitations et qui était principalement administratif ou organisationnel et soustrait au stress de la gestion d’adolescents.

Par décision du 25.07.2019, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a mis un terme au paiement de l’indemnité journalière et du traitement médical à compter du 01.06.2019. Elle a octroyé à l’assuré une rente d’invalidité fondée sur un taux de 29%, calculé en tenant compte d’un revenu d’invalide de 79’885 fr. 97 fixé sur la base de la rubrique 4 (« employé[e]s de type administratif ») de la table T17 de l’ESS 2016, et a refusé de lui allouer une indemnité pour atteinte à l’intégrité.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/60/2021 – consultable ici)

La juridiction cantonale a rappelé que selon le médecin-expert, l’assuré pouvait exercer une activité de type administratif ou organisationnel soustraite au stress des enfants et sans exigence de rendement physique, sans port de charges de plus de trois kilos, de porte-à-faux cervical ou de vibrations et dans laquelle il pouvait organiser son travail et sa position de travail. Les médecins traitants de l’assuré avaient également relevé des difficultés à garder une posture statique (assise ou debout) et à exercer une activité sédentaire ou devant un écran. Or les employés mentionnés sous la rubrique 4 de la table T17 de l’ESS 2016 ne jouissaient pas d’une réelle liberté d’organisation dans leur travail et leur posture. En effet, un travail derrière un guichet ou à une réception allait de pair avec une position assise ou debout de longue durée et pour laquelle l’employé ne pouvait pas organiser son temps ou n’était pas libre de modifier sa position à sa guise. En outre, les employés de bureau ou de service comptable étaient la majeure partie de leur temps statiques, possiblement en porte-à-faux devant un écran. Par conséquent, les postes décrits dans la rubrique 4 de la table T17 ne répondaient pas aux limitations de l’assuré. Il en allait de même des postes mentionnés dans les autres rubriques de la table T17. Il convenait dès lors de se référer au secteur 3 (« services ») de la table TA1 de l’ESS 2016, qui comprenait des domaines d’activité simples compatibles avec les limitations de l’assuré et qui indiquait un revenu médian de 4967 fr. par mois. Après prise en compte du renchérissement, le revenu d’invalide s’élevait à 64’080 fr. 84 par an. Mis en rapport avec le revenu sans invalidité de 113’207 fr., il en découlait un taux d’invalidité de 44%.

Par jugement du 02.02.2021, admission du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision sur opposition en ce sens que l’assuré avait droit à une rente d’invalidité fondée sur un taux de 44%, compte tenu d’un revenu d’invalide de 64’080 fr. 84.

 

TF

TA1 vs T17

Lorsque les tables de l’ESS sont appliquées, il convient de se fonder, en règle générale, sur les salaires mensuels indiqués dans la table TA1, à la ligne « total secteur privé »; on se réfère alors à la statistique des salaires bruts standardisés, en se fondant toujours sur la valeur médiane ou centrale (ATF 124 V 321 consid. 3b), étant précisé que, depuis l’ESS 2012, il y a lieu d’appliquer le tableau TA1_skill_ level et non pas le tableau TA1_b (ATF 142 V 178). Lorsque cela apparaît indiqué dans un cas concret pour permettre à l’assuré de mettre pleinement à profit sa capacité résiduelle de travail, il y a lieu parfois de se référer aux salaires mensuels de secteurs particuliers (secteur 2 [production] ou 3 [services]), voire à des branches particulières; tel est notamment le cas lorsqu’avant l’atteinte à la santé, l’assuré a travaillé dans un domaine pendant de nombreuses années et qu’une activité dans un autre domaine n’entre pas en ligne de compte (arrêt 8C_66/2020 du 14 avril 2020 consid. 4.2.2 et les arrêts cités).

En outre, lorsque les circonstances du cas concret le justifient, on peut s’écarter de la table TA1 (salaire mensuel brut [valeur centrale] selon les branches économiques dans le secteur privé) pour se référer à la table TA7 (salaire mensuel brut [valeur centrale] selon le domaine d’activité dans les secteurs privé et public ensemble), si cela permet de fixer plus précisément le revenu d’invalide et que le secteur en question est adapté et exigible (arrêt 8C_66/2020 consid. 4.2.2 précité et les arrêts cités). C’est le lieu de préciser que les tables TA1, T1 et TA7 des ESS publiées jusqu’en 2010 correspondent respectivement aux tables TA1_skill_level, T1_tirage_skill_level et T17 des ESS publiées depuis 2012 (voir l’Annexe de la lettre circulaire AI n° 328 du 22 octobre 2014).

La correcte application des tables de l’ESS, notamment le choix de la table et du niveau de compétence applicable, est une question de droit que le Tribunal fédéral revoit librement (ATF 143 V 295 consid. 2.4; 132 V 393 consid. 3.3).

 

Le rapport complémentaire du médecin-expert est le seul avis médical décrivant les limitations fonctionnelles de l’assuré en tenant compte de la seule affection de ce dernier en lien de causalité avec l’accident du 20.02.2011. Il convient donc de se fonder exclusivement sur ledit rapport pour déterminer les limitations fonctionnelles de l’assuré, sans prendre en considération les autres avis médicaux au dossier, en particulier ceux des médecins traitants. A cet égard, c’est à tort que les juges cantonaux ont retenu que l’activité adaptée à prendre en considération devait être exempte de vibrations et de port de charges de plus de trois kilos, et que l’assuré avait des difficultés à exercer une activité devant un écran. Le rapport complémentaire de l’expert fait toutefois effectivement état d’une activité sans exigence de rendement physique excluant le port de charges (sans précision quant à un poids maximal), les positions de porte-à-faux cervical, les longues stations prolongées dans la même position, ainsi que les interactions physiques avec des adolescents. Une activité dans laquelle l’assuré peut organiser son travail et sa position de travail, dans un travail principalement administratif ou organisationnel soustrait au stress de la gestion d’adolescents, est en outre préconisée.

Au vu de ces limitations fonctionnelles, on ne voit pas que les activités citées sous la rubrique 4 de la table T17 (employé[e]s de bureau; employé[e]s de réception, guichetiers et assimilés; employé[e]s des services comptables et d’approvisionnement; autres employé[e]s de type administratif) seraient particulièrement adaptées à la situation de l’assuré au point de justifier de faire exception à l’usage de la table TA1, qui s’applique généralement. On notera que certaines des activités en question sont difficilement compatibles avec une organisation libre du travail et de la position de travail et qu’elles consistent toutes en des emplois de bureau s’exerçant en position essentiellement statique, quand bien même des alternances entre position assise et debout sont envisageables. Par ailleurs, le médecin-expert n’a pas évoqué un travail exclusivement de bureau, mais de type administratif ou organisationnel. C’est donc à bon droit que les juges cantonaux ont fait application de la table TA1 et non de la table T17.

 

Ligne « Total » vs secteur « Services »

La cour cantonale n’a pas expliqué et on ne voit pas en quoi les activités décrites au secteur 3 (« services ») de la table TA1 permettraient à l’assuré – par opposition aux activités du secteur 2 (« production ») – de mettre au mieux sa capacité de travail résiduelle à profit compte tenu de ses limitations fonctionnelles. Bien au contraire, les fonctions du secteur 3 comprennent notamment des activités administratives et de bureau impliquant des positions statiques de longue durée, lesquelles sont déconseillées par le médecin-expert. Dans ces conditions, la juridiction cantonale n’était pas fondée à faire application de la table TA1 « services », laquelle est vouée à s’appliquer en lieu et place de la table TA1 « total » uniquement lorsque la situation concrète de l’assuré l’exige.

Le revenu médian de 5340 fr. de la table TA1 « total » doit donc être pris en compte, et non celui de 4967 fr. de la table TA1 « services ». Après indexation tenant compte de l’évolution des salaires (0.4% en 2017, 0.5% en 2018 et 0.9% en 2019), il en résulte un revenu d’invalide de 68’012 fr. 61 ([5340:40 x 41.7 x 12] + 0.4, 0.5 et 0.9%). Mis en rapport avec le revenu sans invalidité de 113’207 fr., il en découle un taux d’invalidité de 39.92%, arrondi à 40%.

 

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assurance-accidents, réformant l’arrêt cantonal en ce sens que l’assuré a droit à une rente d’invalidité fondée sur un taux de 40%.

 

 

Arrêt 8C_205/2021 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA

Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » – Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

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Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » – Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

 

Motion Gysi 21.3716 consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour toutes les personnes exerçant une activité lucrative, qu’elles soient salariées ou indépendantes, qui permettra de couvrir les pertes de gain dues à une maladie ou à un accident. Son champ d’application sera clairement défini. En outre, la transparence, la solidarité et l’orientation sociale du système actuel seront renforcées.

 

Développement

La couverture insuffisante des travailleurs en cas de maladie et, parfois, d’accident, se traduit par des difficultés sociales et même des situations de détresse. La crise du coronavirus a non seulement mis en évidence les lacunes qui touchent les assurances sociales, mais elle les a même aggravées.

Le caractère facultatif de l’assurance indemnités journalières entraîne des carences dans cette couverture, qui peuvent notamment se faire sentir en cas d’absence prolongée pour cause de maladie ou, pour les travailleurs indépendants, à la suite d’un accident. Il peut également être à l’origine de discriminations sur le marché du travail, frappant par exemple les salariés âgés. La solidarité n’est pas garantie.

L’étude SUPSI Gli indipendenti in Svizzera – Composizione, protezione sociale, crisi pandemica montre les lacunes que présentent les assurances sociales des travailleurs indépendants, notamment en ce qui concerne la couverture maladie et accident. Rares sont en effet les indépendants à souscrire une assurance facultative. Or, une perte de gain qui se prolonge entraîne des problèmes financiers graves et affecte la prévoyance vieillesse.

Le droit actuel prévoit que l’assurance facultative d’indemnités journalières pour maladie peut être conclue soit selon la loi sur l’assurance-maladie, soit selon la loi sur le contrat d’assurance. La couverture accident est régie de son côté par la loi sur l’assurance-accidents : obligatoire pour les salariés, elle est facultative pour les indépendants. Ces réglementations sont dans l’ensemble insuffisantes et devraient donc être complétées.

Un autre problème réside actuellement dans les écarts de primes importants, tant entre sexes qu’entre branches d’activité, qui résultent notamment de l’absence de règles, d’un manque de transparence et du caractère facultatif du système, et qui entraînent des injustices supplémentaires. Il existe ainsi des branches d’activité où il n’est pas possible de s’assurer auprès de certaines compagnies d’assurance, ou alors très difficilement.

 

Avis du Conseil fédéral du 08.09.2021

Le Conseil fédéral s’est récemment penché sur la question d’une assurance d’indemnités journalières obligatoire à différentes occasions : notamment en juin 2017, dans le rapport rédigé en réponse au postulat Nordmann 12.3087 ; en mai 2018, dans sa réponse à l’interpellation Carobbio 18.3126 ; et en mai 2020, de manière marginale, dans sa réponse à l’interpellation Prelicz-Huber 20.3341. Dans le rapport mentionné, il a conclu que rien n’indiquait que les principaux obstacles à l’introduction d’une telle assurance obligatoire, à savoir les raisons financières et l’environnement politique, aient changé de manière significative depuis la publication le 30 septembre 2009 du rapport « Evaluation du système d’assurance d’indemnités journalières en cas de maladie et propositions de réforme » (www.ofsp.admin.ch > L’OFSP > Publications > Rapports du Conseil fédéral > Rapports du Conseil fédéral de 2006 à 2015), rédigé en réponse au postulat 04.3000 de la CSSS-N. En mai 2018, il estimait en outre que  » l’aspect financier [fait] obstacle à l’instauration d’une assurance d’indemnités journalières obligatoire  » (prise de position à l’interpellation Carobbio 18.3126). Le système actuel, qui repose surtout sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, a fait ses preuves. L’assurance facultative offre une protection suffisante pour la plupart des indépendants et des salariés. Le Conseil fédéral ne dispose d’aucune donnée indiquant que cette situation a changé entre-temps. C’est pourquoi, comme il l’a exprimé à plusieurs reprises (dans ses prises de position aux motions Humbel 14.3861 et 10.3821, à la motion Poggia 12.3072, dans le rapport susmentionné rédigé en réponse au postulat Nordmann 12.3087 et dernièrement dans sa réponse à l’interpellation Carobbio 18.3126), il préfère encore aujourd’hui maintenir la réglementation en vigueur, fondée principalement sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, plutôt que d’introduire une obligation légale. De plus, il convient de noter que la plupart des pertes de revenu survenues durant la crise du coronavirus ne sont pas dues à une maladie ou à un accident, mais à des mesures étatiques, comme des fermetures ou des mises en quarantaine, qui ne sont pas couvertes par les assurances d’indemnités journalières.

Le Conseil fédéral n’estime pas non plus nécessaire d’introduire une obligation pour les indépendants dans l’assurance-accidents. En revanche, le rapport  » Numérisation – Examen d’une flexibilisation dans le droit des assurances sociales (« Flexi-Test ») « , actuellement en cours d’élaboration, se penche sur la manière de simplifier l’accès à l’assurance-accidents facultative pour les indépendants à faible revenu.

 

Proposition du Conseil fédéral du 08.09.2021

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

 

Motion Gysi 21.3716 « Pertes de gain pour cause de maladie ou d’accident. Mettre en place une assurance indemnités journalières obligatoire pour tous les travailleurs » consultable ici

Version italienne (Introdurre un’assicurazione obbligatoria d’indennità giornaliera in caso di perdita di guadagno dovuta a malattia o infortunio per tutti coloro che esercitano un’attività lucrativa) disponible ici

Version allemande (Einführung einer obligatorischen Taggeldversicherung bei Erwerbsausfall durch Krankheit oder Unfall für alle Erwerbstätigen) disponible ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_462/2010 (d) du 22.10.2010 – ATF 136 V 419 – Amiante – Rente de veuve – 29 LAA / Retraite anticipée partielle (50%) avant la retraite ordinaire – Eclosion de la maladie professionnelle postérieure à la retraite AVS / Gain assuré pour la rente de survivants – 15 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_462/2010 (d) du 22.10.2010 [ATF 136 V 419]

 

Consultable ici

Publié aux ATF 136 V 419

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Amiante – Rente de veuve / 29 LAA

Retraite anticipée partielle (50%) avant la retraite ordinaire – Eclosion de la maladie professionnelle postérieure à la retraite AVS

Gain assuré pour la rente de survivants / 15 LAA – 24 al. 1 OLAA

Renchérissement de la rente

 

Assuré, né en 1935, a travaillé comme ajusteur de machines chez S.__ AG de 1963 jusqu’à sa retraite ordinaire fin mai 2000. Après avoir pris une retraite partielle (50%) en 1996 pour des raisons économiques, il n’a travaillé que 30% du temps au cours des années suivantes ; pour le 20% restant, il était considéré comme chômeur.

Un mésothéliome pleural a été diagnostiqué le 21.10.2002, vraisemblablement contracté à la suite d’une exposition à l’amiante dans le cadre de son travail entre 1963 et 1978. Il est décédé le 04.01.2005 des suites de cette maladie.

L’assurance-accidents a octroyé une rente de veuve de CHF 1’103.20 ou – dès le 01.01.2007 – de CHF 1’112.05 par mois avec effet rétroactif au 01.02.2005 ; le gain assuré déterminant était basé sur le revenu que l’assuré aurait pu obtenir d’un emploi à 50% chez son ancien employeur avant sa retraite ordinaire sans chômage.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 06.04.2010, admission du recours par le tribunal cantonal, renvoyant la cause à l’assurance-accidents pour nouvelle décision au sens des considérants. La cour cantonale a notamment considéré que l’assureur-accidents avait à juste titre fondé la rente de veuve sur le salaire que le défunt avait gagné en dernier lieu avant la retraite ordinaire dans le cadre d’un rapport de travail à 50% – sans chômage partiel ; toutefois, le revenu ainsi calculé devrait également être adapté au renchérissement pour la période comprise entre la retraite du défunt fin mai 2000 et le début de la rente le 01.02.2005.

 

TF

Il est incontesté que l’assuré est décédé des suites d’une maladie professionnelle au sens de l’art. 9 LAA. Il s’agissait d’une conséquence de substances nocives (amiante) auxquelles il avait été exposé entre 1963 et 1978, lors de son emploi dans la société S.__ AG.

Dans l’ATF 135 V 279, le Tribunal fédéral a reconnu que, sur la base des normes pertinentes (art. 15 al. 1-3 et art. 34 al. 1 LAA; art. 22 al. 2 et 4, art. 23 s. ainsi qu’art. 44 s. OLAA) aucune solution spécifique n’est prévue pour la constellation à apprécier en l’espèce – l’assuré avait quitté la vie active lors de l’éclosion de la maladie professionnelle parce qu’il avait atteint l’âge de la retraite AVS et n’est donc plus (plus) assuré.

Le concept de la LAA repose sur l’hypothèse que l’événement assuré s’est produit à un moment où l’assuré exerce encore une activité professionnelle.

Dans des cas comme celui qui nous occupe, l’assurance-accidents constitue, à titre exceptionnel, une assurance pour les personnes n’exerçant pas d’activité professionnelle et pour lesquelles il n’existe aucune réglementation pertinente en matière de calcul de rente (cf. ALFRED MAURER, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 1985, p. 362).

La règle de base pour le calcul de la rente est que le dernier salaire avant la survenance de l’événement assuré, c’est-à-dire en l’occurrence le début de la maladie professionnelle (octobre 2002 ; cf. art. 9 al. 3 LAA), est déterminant. Comme ce n’est généralement pas le cas pour les retraités AVS [absence de salaire avant la survenance de la maladie professionnelle], les revenus que l’assuré a perçus en dernier lieu alors qu’il était encore assuré sont considérés comme déterminants (ATF 135 V 279 consid. 4.1 et 4.2.1 p. 281 ss et références à MAURER, loc. cit. p. 220 ci-dessus ; le même, Recht und Praxis der Schweizerischen obligatorischen Unfallversicherung, 1963, p. 133).

Dans ce contexte, c’est à juste titre que la cour cantonale a retenu comme élément déterminant pour le calcul du gain assuré le salaire que le défunt aurait gagné en tant qu’employé assuré avant la retraite ordinaire le 31.05.2000 dans le cadre d’un pensum de 50% auprès de l’ancien employeur. La décision sur opposition est, sur ce point, correcte.

En ce qui concerne la question du renchérissement, il a été jugé dans l’ATF 135 V 279 (en particulier consid. 5 p. 283 ss.) que la rente de survivant fictive – in casu calculée hypothétiquement du de la retraite ordinaire de l’assuré décédé à la fin du mois de mai 2000 – (et non le gain assuré sur lequel elle était basée) devait être renchérie jusqu’au début effectif de la rente le 01.02.2005. Cette conclusion résulte sans équivoque de l’ATF 135 V 279 consid. 5.3.1 et 5.3.2 (p. 285 et suivantes), alors que le regest correspondant publié dans le Recueil officiel ne reflète certes pas tout à fait clairement le contenu essentiel du dispositif.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents.

 

Arrêt 8C_462/2010 consultable ici – ATF 136 V 419 consultable ici

Proposition de citation : Arrêt du Tribunal fédéral 8C_462/2010 (d) du 22.10.2010 [ATF 136 V 419] – Amiante – Rente de veuve, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2021/09/8c_462-2010-atf-136-v-419)

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_443/2013 (f) du 24.06.2014 – Amiante – Rente de veuve – 29 LAA / Invalidité totale [non LAA] avant la retraite AVS – Eclosion de la maladie professionnelle postérieure à la retraite AVS / Gain assuré pour la rente de survivants – 15 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_443/2013 (f) du 24.06.2014

 

NB : arrêt à 5 juges non publié

Consultable ici

 

Amiante – Rente de veuve / 29 LAA

Invalidité totale [non LAA] avant la retraite AVS – Eclosion de la maladie professionnelle postérieure à la retraite AVS

Gain assuré pour la rente de survivants / 15 LAA

 

L’assuré a travaillé comme maçon au service de plusieurs entreprises en Suisse entre 1962 et 1994. A partir du 01.10.1994, il a été mis au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité en raison d’affections dorsales. A l’âge terme, le droit à une rente de vieillesse de l’AVS lui a été reconnu.

A la suite d’un contrôle médical le 25.01.2008, le médecin-traitant a constaté la présence d’une fibrose pulmonaire possiblement sur toxicité à la Cordarone. Après diverses investigations, l’assurance-accidents a admis sa responsabilité au titre d’une maladie professionnelle, dont elle a fixé la survenance au 25.01.2008.

L’assuré est décédé le 24.05.2010. Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a refusé d’allouer une rente de survivante à la veuve de l’assuré. Elle a considéré qu’aucun gain assuré ne pouvait être pris en considération pour le calcul de la rente (théorique) à laquelle l’intéressée pouvait prétendre. En effet, avant que la maladie professionnelle ne se manifeste, l’assuré décédé avait bénéficié, successivement, d’une rente de l’assurance-invalidité, puis d’une rente de l’AVS, de sorte qu’il n’avait réalisé aucun revenu déterminant au sens du droit de l’AVS.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 103/12 – 35/2013 – consultable ici)

Par jugement du 07.05.2013, admission du recours par le tribunal cantonal, renvoyant la cause à l’assurance-accidents pour nouvelle décision au sens des considérants.

 

TF

Il est admis en l’espèce que l’assuré est décédé des suites d’une maladie professionnelle causée par une exposition à des poussières d’amiante et qui s’est déclarée en janvier 2008.

Le droit à une rente de conjoint survivant (art. 29 LAA) en faveur de la veuve n’est pas contesté en tant que tel par l’assurance-accidents. Celle-ci se prévaut toutefois de l’absence d’un gain susceptible d’être pris en compte au titre de gain assuré en faisant valoir que le défunt était au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité à partir de 1994.

Les principaux risques pour la santé associés à l’exposition à l’amiante sont le développement de fibroses (asbestose, lésions pleurales) et de cancers (essentiellement carcinome bronchique et mésothéliome). Le risque de développement d’une maladie en raison d’une exposition à l’amiante dépend en particulier de l’intensité et de la durée d’exposition. Le temps de latence avant l’apparition de la maladie est important et peut s’étendre sur plusieurs décennies (cf. ATF 133 V 421 consid. 5.1 p. 426; cf. aussi ATF 140 II 7). Ce laps de temps n’a toutefois pas d’incidence sur le droit aux prestations de l’assurance-accidents – notamment la rente de conjoint survivant – qui sont dues indépendamment de l’existence d’un rapport d’assurance au moment où la maladie s’est déclarée. Ce qui importe, c’est que l’intéressé ait été assuré pendant la durée de l’exposition (Alfred Maurer, Schweizerisches Unfallversicherungsrecht, 2e éd. 1989, p. 219).

Conformément à l’art. 15 LAA, les rentes sont calculées d’après le gain assuré (al. 1). Est réputé gain assuré pour le calcul des rentes le salaire que l’assuré a gagné durant l’année qui a précédé l’accident (al. 2). Le Conseil fédéral édicte des prescriptions sur le gain assuré pris en considération dans des cas spéciaux, notamment en cas de maladie professionnelle (art. 15 al. 3 let. b LAA). A ce jour, le Conseil fédéral n’a toutefois pas fait usage de cette délégation de compétence (voir les art. 22 et 24 OLAA). En principe, et comme cela résulte de l’art. 9 al. 3 LAA précité, le gain assuré pour le calcul des rentes en cas de maladie professionnelle correspond au gain que l’assuré a obtenu dans l’année qui a précédé le déclenchement de la maladie professionnelle. Cette réglementation ne tient toutefois pas compte du fait que certaines maladies professionnelles ont, comme on l’a vu, un temps de latence très important; elles peuvent donc se déclarer bien après que l’assuré a atteint l’âge d’ouverture du droit à une rente de l’AVS, et, par conséquent, à une époque où il n’est depuis longtemps plus assuré contre les accidents et les maladies professionnelles.

Comme ni la LAA ni ses dispositions d’exécution ne règlent cette situation particulière, le Tribunal fédéral a comblé cette lacune par voie jurisprudentielle. Le gain assuré déterminant pour le montant d’une rente de survivant doit être calculé en fonction du salaire que le bénéficiaire d’une rente de vieillesse décédé – des suites d’une maladie professionnelle – a perçu en dernier lieu lorsqu’il était assuré conformément à la LAA. Ce gain est ensuite adapté à l’évolution nominale des salaires dans la branche professionnelle initiale jusqu’à l’âge donnant droit à une rente de vieillesse de l’AVS. La rente (fictive) de survivant ainsi obtenue doit encore être adaptée au renchérissement pour la période comprise entre la mise à la retraite du défunt et le moment de la naissance du droit à la rente de l’époux survivant (ATF 136 V 419; 135 V 279; voir aussi André Pierre Holzer, Der versicherte Verdienst in der obligatorischen Unfallversicherung, RSAS 2010 p. 201 ss, plus spécialement p. 228 sv.).

L’ATF 135 V 279 concernait un assuré né en 1929 qui avait travaillé comme salarié (et soumis à ce titre à l’assurance-accidents obligatoire) jusqu’en 1953. Il avait ensuite travaillé comme indépendant et n’avait donc plus de couverture d’assurance obligatoire. Il n’avait pas été assuré à titre facultatif. En 1994, il avait pris sa retraite. Il est décédé en 2005 des suites d’une infection pulmonaire découverte en février de la même année et causée par une exposition à l’amiante au cours de son activité salariée. Quant à l’ATF 136 V 419, il concernait un assuré né en 1935 qui avait travaillé de 1963 jusqu’en mai de l’année 2000 dans une entreprise où il avait été exposé à l’amiante. A partir de l’année 1996, il avait été mis à la retraite anticipée à 50 % pour raisons économiques. A l’occasion d’une visite médicale le 21 octobre 2002, un mésothéliome pleural avait été diagnostiqué et attribué à une exposition à l’amiante dans son activité professionnelle antérieure. Il était décédé le 4 janvier 2005.

Les règles jurisprudentielles susmentionnées, relatives au gain assuré, ont ensuite été appliquées dans un cas où comme en l’espèce l’assuré avait travaillé comme salarié (dans une activité exposée). Il avait ensuite été mis au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité jusqu’à l’âge de la retraite. Il était décédé (après sa retraite) des suites d’une maladie professionnelle liée à son activité salariée antérieure (arrêt 8C_689/2013 du 24 janvier 2014).

Il n’y a pas lieu de revenir sur cette jurisprudence.

C’est en vain que l’assurance-accidents soutient qu’elle n’est pas applicable dans des situations où l’assuré, en raison d’une invalidité totale, ne subissait aucune perte de gain avant d’avoir atteint l’âge ouvrant droit à une rente de vieillesse. La reconnaissance d’un droit à une rente de conjoint survivant, tout en le niant faute de gain assuré déterminant pour son calcul, créerait une incohérence dans le système.

Certes, le gain annuel déterminant pour le calcul des rentes de survivants pourrait se trouver réduit si le défunt, pour raison de santé, sans lien avec la maladie professionnelle, a exercé dans le passé une activité assurée à temps partiel seulement. Ses survivants seraient désavantagés par rapport à ceux d’une personne qui est devenue entièrement invalide dans les mêmes circonstances, mais après avoir exercé une activité salariée à plein temps. Compte tenu des taux d’activité respectifs, le gain assuré serait en effet plus élevé dans le second cas que dans le premier. L’assurance-accidents y voit une inégalité de traitement.

La différence critiquée découle toutefois du régime légal qui prescrit l’allocation de rentes de survivants même pour une affection qui se manifeste après une très longue période de latence, ainsi que du choix du législateur de fonder les rentes sur le dernier gain assuré. Renoncer, dans la présente constellation, à prendre en considération le gain assuré antérieur engendrerait une autre inégalité. Il n’y aurait aucun motif valable d’y renoncer dans ce cas mais non dans le cas d’un assuré qui a cessé son activité salariée avant l’âge de la retraite, pour exercer une activité indépendante (non assurée; situation de l’ATF 135 V 279) ou qui l’a abandonnée (ou simplement réduite) par pure convenance personnelle. Comme on l’a vu, le droit aux prestations en cas de maladie professionnelle n’est pas subordonné à la condition que l’assuré ait été obligatoirement assuré jusqu’à l’âge auquel il peut prétendre une rente de vieillesse. Peu importent en définitive les raisons pour lesquelles l’assuré n’a plus été assujetti à l’assurance postérieurement à la période d’exposition dans une activité salariée.

 

Le TF rejette le recours de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_443/2013 consultable ici

 

 

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Estimation trimestrielle de l’évolution des salaires nominaux – 2e estimation basée sur les données du 1e semestre

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Estimation trimestrielle de l’évolution des salaires nominaux – 2e estimation basée sur les données du 1e semestre

 

L’Office fédéral de la statistique (OFS) a publié le 31.08.2021 la 2e estimation 2021 basée sur les données du 1e semestre. Le tableau se trouve ici :

L’estimation de l’évolution des salaires est nécessaire afin d’indexer un revenu à 2021.

Comme mentionné dans le tableau de l’OFS, cette 2e estimation correspond à la variation en % par rapport au trimestre précédent (t-1) au lieu du même trimestre de l’année précédente (t-4).

Il y a donc lieu de tenir compte de la 1e estimation (+0.5%) et de la 2e (-0.8%) pour obtenir l’évolution actuelle des salaires.

L’indexation provisoire pour 2021 est donc de -0.30% [(100 x (100.5/100 x 99.2/100)) – 100 = -0.304%, arrondi à -0.30%].

Exemple : un salaire de CHF 50’000 (valeur 2020) sera indexé de +0.5% puis -0.8%, soit une valeur 2021 de CHF 49’848 (CHF 50’000 x100.5/100 x 99.2/100).

En reprenant l’exemple, avec l’indexation (arrondie) de -0.30%, nous arrivons à CHF 49’850 [CHF 50’000 x (100 – 0.30) / 100].

Cette précision a son importance pour les taux d’invalidité proche de 10% (pour les rentes d’invalidité LAA) ou de 40%-50%-60%-70% (pour l’assurance-invalidité).

 

 

PS : Je profite de l’occasion pour remercier l’affabilité et la disponibilité de l’équipe de l’office fédéral de la statistique, qui a pris le temps de répondre à mes questions.

 

 

 

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Evaluation des mécanismes incitant ou limitant le nombre d’interventions chirurgicales – Rapport du Contrôle fédéral des finances

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Evaluation des mécanismes incitant ou limitant le nombre d’interventions chirurgicales – Rapport du Contrôle fédéral des finances

 

Résumé du CDF consultable ici

 

La croissance des coûts de la santé est une source de préoccupation importante de la population et du monde politique. Entre 2013 et 2018, les dépenses annuelles ont augmenté en moyenne de 4,3 % pour atteindre 85 milliards de francs. Le Conseil fédéral multiplie les interventions dans l’assurance-maladie pour maîtriser cette évolution. Selon un groupe d’experts mandaté par la Département fédéral de l’Intérieur (DFI), il existerait un potentiel d’économie de quelque 20 % des dépenses.

Le Contrôle fédéral des finances (CDF) a vérifié si les prestations médicales remboursées par l’assurance-maladie sont efficaces, adéquates et économiques (critères légaux EAE). En d’autres termes, s’il existe des incitations financières à produire des prestations au-delà du nécessaire et si ces incitations sont bien maîtrisées. Pour cela, le CDF a examiné trois prestations chirurgicales : l’angioplastie élective (pose de stents), l’ablation de la prostate ainsi que la cyphoplastie / vertébroplastie en cas de tassement des vertèbres. En 2017, le coût de ces interventions frôlait 250 millions de francs, elles concernaient près de 20 000 patients.

Dans cette évaluation, le CDF émet huit recommandations à l’intention de l’Office fédéral de la santé publique. Elles visent à renforcer la connaissance des interventions chirurgicales problématiques et à améliorer les règles présentes dans le catalogue délimitant les prestations non remboursées par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), ainsi que leur surveillance. Le catalogue des prestations reste le moyen d’action de la Confédération le mieux à même de réguler le recours aux interventions chirurgicales qui ne respectent pas les critères EAE. Enfin, le CDF déplore la rareté des études portant sur les effets des différents mécanismes incitatifs dans ce domaine

 

Des incitations financières importantes aux effets peu connus

Des incitations financières existent dans le système de l’assurance-maladie. La plus importante d’entre elles résulte du lien entre la rémunération des médecins et les revenus du traitement de patients bénéficiaires d’assurances complémentaires. Le CDF a observé une rémunération quatre fois plus élevée dans le cas d’une prostatectomie radicale réalisée sur un patient privé. En cas d’intervention non nécessaire incitée par une rémunération privée élevée, l’assurance de base est aussi impactée puisqu’elle rembourse plus de la moitié du montant fixé par le tarif admis légalement.

Dans un système de marché, tous les hôpitaux doivent dégager des marges bénéficiaires et assurer ainsi leurs investissements. De plus, les hôpitaux privés doivent garantir la rémunération de leurs propriétaires, d’où des objectifs financiers bien supérieurs au secteur public. Ces stratégies génèrent une pression économique indirecte sur les médecins. Ainsi, les facteurs financiers influencent clairement le mode de prise en charge de l’angioplastie en incitant à opérer en ambulatoire les patients en assurance de base, alors que les patients privés le sont en stationnaire.

Il y a peu, le Conseil fédéral a décidé d’agir contre ce type d’incitations financières. Il propose par voie d’ordonnance de retirer d’ici à 2025 les mandats aux hôpitaux avec des incitations financières inadéquates. Ce premier pas important doit être concrétisé.

 

Des différences de prix incompréhensibles pour le matériel à usage courant et les implants

Le CDF a constaté que le même stent (angioplastie) pouvait être facturé à la LAMal à des prix variant de 1200 à 3500 francs, en toute opacité. L’enjeu se chiffre pourtant en plusieurs dizaines de millions de francs.

En ambulatoire, les fournisseurs ne sont pas incités à négocier des prix intéressants, car ils peuvent répercuter le prix d’achat à l’assurance-maladie. La recommandation du surveillant des prix de recourir aux importations parallèles paraît peu appliquée. Il existe aux yeux du CDF un manque de transparence dans ce domaine

 

Absence de contrôle des indications par les acteurs institutionnels

Avec le catalogue de prestations, la Confédération dispose d’un instrument pour limiter la prise en charge par la LAMal de certaines prestations ne remplissant pas les critères EAE. Comme il ne couvre qu’un nombre très réduit de prestations chirurgicales, cet instrument ne joue actuellement qu’un rôle marginal. Par ailleurs, les assureurs peinent à contrôler le respect de certaines limitations, ce qui réduit encore davantage la portée pratique de cet outil.

Les assureurs sont censés contrôler que les prestations individuelles facturées à la LAMal remplissent les conditions fixées par la loi. Or, ces derniers n’ont quasiment pas la possibilité de vérifier la pertinence des indications médicales. Leur activité de contrôle porte avant tout sur la conformité de la facturation des traitements.

Les cantons imposent aux hôpitaux, souvent de manière détaillée, des procédures visant à garantir la qualité des prestations médicales. Ils n’accordent par contre que peu d’attention au contrôle de la nécessité médicale des prestations dans les cas d’espèce.

 

L’autorégulation, des mesures de portée inégale

Le contrôle de la qualité des indications médicales se déroule au niveau des fournisseurs, des médecins et des hôpitaux. Tous les hôpitaux visités par le CDF avec des médecins salariés connaissent des dispositifs délibératifs lors de la pose des indications. Ces systèmes sont le plus souvent élaborés à l’initiative des médecins. Ils prennent des formes très différentes dans les institutions et ne sont pas toujours obligatoires. Ils sont plus rares dans les cliniques, l’indication reposant alors plus souvent sur l’appréciation d’un seul médecin.

Les sociétés médicales jouent aussi un rôle essentiel dans l’harmonisation de la pratique médicale. Elles élaborent des recommandations et en assurent leur diffusion. Si ces recommandations sont de qualité, bien établies et font l’objet d’une large adhésion dans la communauté des spécialistes, elles parviennent à réduire de manière claire la variabilité de la pratique médicale. C’est le constat établit par le CDF dans cette évaluation.

La qualité de l’information reçue par le patient lors du choix des traitements est centrale, car c’est lui qui décide au final. Les retours des patients montrent une situation plutôt positive mais aussi leur dépendance par rapport au médecin. Un second avis médical paraît alors constituer un outil judicieux pour valider les choix. Il n’existe malheureusement aucune information sur sa fréquence, ses modalités et ses effets.

 

 

Résumé du CDF du 12.05.2021 consultable ici

Rapport « Evaluation des mécanismes incitant ou limitant le nombre d’interventions chirurgicales » du CDF du 12.05.2021 disponible ici

Enquête auprès des hôpitaux sur les mécanismes d’incitation et de contrôle, Infras (allemand) disponible ici

Évaluation du rôle des sociétés médicales dans l’élaboration et la diffusion de directives médicales, socialdesign (allemand) disponible ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral propose une prise en charge des coûts de certains produits médicaux en provenance de l’étranger

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Le Conseil fédéral propose une prise en charge des coûts de certains produits médicaux en provenance de l’étranger

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 01.09.2021 consultable ici

 

Si une personne assurée en Suisse par l’assurance obligatoire des soins (AOS) se procure des moyens et des appareils à l’étranger, les coûts ne sont aujourd’hui en principe pas pris en charge (principe de territorialité). Lors de sa séance du 01.09.2021, le Conseil fédéral a décidé que les assureurs-maladie devront à l’avenir rembourser les coûts de certains produits obtenus à l’étranger, tels que le matériel de pansement ou les aides pour l’incontinence. Il a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’élaborer les bases légales correspondantes.

La proposition du Conseil fédéral se fonde sur le rapport publié aujourd’hui concernant la prise en charge de produits de la liste des moyens et appareils (LiMA) achetés à l’étranger à titre privé. Le principe de territorialité doit à l’avenir être supprimé pour les produits dont les exigences sont basses en matière de remise et d’utilisation. En font notamment partie les fournitures, comme les pansements ou les aides pour l’incontinence, qui représentent environ 60% des produits pris en charge dans la LiMA. La nouvelle réglementation doit s’appliquer au sein de l’Espace économique européen (EEE).

Les produits de la LiMA, comme les prothèses, pour lesquels les exigences en matière d’instructions, d’utilisation et d’adaptations individuelles sont élevées, ne doivent pas non plus être pris en charge par l’AOS lorsqu’ils sont obtenus à l’étranger. Pour ces produits, il existe un risque que l’instruction ou les adaptations soient insuffisantes et qu’ils doivent par conséquent être de nouveau achetés puis remboursés en Suisse. En outre, les assureurs en Suisse ne peuvent pas évaluer sur une base forfaitaire si la remise des produits de la LiMA à l’étranger correspond aux critères d’efficacité et d’adéquation.

Le rapport du Conseil fédéral a été établi sur la base de la motion 16.3169 « Faire obligation aux caisses-maladie de rembourser les moyens et appareils médicaux achetés à l’étranger » de l’ancienne conseillère nationale Bea Heim. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a été chargé des travaux préparatoires en vue de la suppression du principe de territorialité pour des groupes de produits spécifiques de la LiMA.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 01.09.2021 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_301/2021 (d) du 23.06.2021 – Rappel de la notion de stabilisation de l’état de santé – Clôture du cas – 19 al. 1 LAA / Revenu d’invalide – Pas d’abattement sur le salaire statistique pour les limitations fonctionnelles (bras/épaule) ni en raison du permis de séjour B – 16 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_301/2021 (d) du 23.06.2021

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Rappel de la notion de stabilisation de l’état de santé – Clôture du cas / 19 al. 1 LAA

Revenu d’invalide – Pas d’abattement sur le salaire statistique pour les limitations fonctionnelles (bras/épaule) ni en raison du permis de séjour B / 16 LPGA

 

Assuré, né en 1979, était au bénéfice de l’assurance chômage lorsque, le 23.07.2017, il a glissé dans un escalier et est tombé sur l’épaule gauche et la tête. Il a subi un TCC léger et une lésion acromio-claviculaire de type Rockwood III.

Sur la base du rapport de l’examen de son médecin-conseil du 13.06.2019, l’assurance-accidents a informé l’assuré qu’elle mettrait fin à la prise en charge du traitement médical au 31.07.2019 et que l’indemnité journalière serait versée jusqu’au 30.09.2019. Par décision du 01.07.2019, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a nié le droit de l’assuré à une rente d’invalidité, le taux d’invalidité étant de 8%, et lui a octroyé une IPAI de 15%.

 

Procédure cantonale (arrêt UV.2020.00087 – consultable ici)

Par jugement du 27.08.2015, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Stabilisation de l’état de santé – Clôture du cas – 19 al. 1 LAA

Selon la loi et la jurisprudence, l’assureur-accidents doit clôturer le dossier (avec suppression droit au traitement médical et aux indemnités journalières et avec examen du droit à une rente d’invalidité et à une IPAI) s’il n’y a plus lieu d’attendre de la continuation du traitement médical une sensible amélioration de l’état de l’assuré et que les éventuelles mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité ont été menées à terme. (art. 19 al. 1 LAA; ATF 144 V 354 consid. 4.1; 134 V 109 consid. 4).

L’amélioration de l’état de santé se détermine notamment en fonction de l’augmentation ou de la récupération probable de la capacité de travail réduite par l’accident. L’utilisation du terme « sensible » à l’art. 19 al. 1 LAA indique donc clairement que l’amélioration que doit amener une poursuite du traitement médical (approprié) doit être significative (ATF 134 V 109 consid. 4.3). Des améliorations mineures ne sont pas suffisantes. Cette question doit être appréciée de manière prospective (RAMA 2005 n° U 557 p. 388, U 244/04 consid. 3.1 ; cf. également arrêt 8C_102/2021 du 26 mars 2021 consid. 6.1 et les références).

Dans le rapport du 26.06.2019 sur lequel se réfère l’assuré, les deux spécialistes en rhumatologie ont justifié la demande de prise en charge d’un traitement multimodal de la douleur. Contrairement à l’avis de l’assuré plaignant, ce n’est pas l’atteinte à la capacité de travail qui était indiquée au premier plan, mais celle de la qualité de vie. Le médecin-conseil ayant également supposé une possible amélioration de la qualité de vie, l’avis des rhumatologues et l’appréciation du médecin-conseil ne sont donc pas contradictoires. En outre, le médecin-conseil a indiqué dans son appréciation du 14.06.2019 que la stabilisation de l’état de santé avait été atteint indépendamment de la mise en œuvre d’une thérapie de la douleur, dans la mesure où la situation ne s’était pas améliorée depuis le dernier examen du médecin-conseil du 07.03.2018.

Le grief de l’assuré selon lequel les deux rhumatologues ont exprimé des doutes sur les déclarations du médecin-conseil n’est pas fondée. L’expérience a montré que les médecins traitants sont parfois plus enclins, en cas de doute, à témoigner en faveur de leurs patients, en raison de la position de confiance découlant du mandat thérapeutique (ATF 135 V 465 consid. 4.5; arrêt 8C_744/2020 du 8 mars 2021 consid. 4.2 et les références). Cela vaut aussi bien pour le médecin généraliste que pour le médecin spécialiste traitant et plus encore pour le médecin spécialiste de la douleur en raison du lien de confiance particulier et l’obligation de prendre en charge de manière inconditionnelle la douleur dont se plaint le patient (arrêt 9C_337/2017 du 27 octobre 2017 consid. 3.3.6 et les références).

 

Revenu d’invalide – Abattement sur le salaire statistique

L’assuré s’est plaint à ses médecins d’une hyposensibilité de tout le bras gauche et une diminution de la force avec l’incapacité de soulever des objets de plus de 3 kg. La cour cantonale a qualifié à juste titre ces plaintes de simple auto-évaluation. Cette limitation du port maximal de charges de 3 kg avec le bras gauche n’est donc pas établie.

Le fait que l’on ne puisse raisonnablement exiger de l’assuré que des travaux légers ne justifie pas un abattement en raison des limitations liées au handicap, d’autant plus que les salaires statistiques de niveau de qualification 1de l’ESS comprennent déjà un grand nombre de travaux légers et moyennement lourds (arrêt 8C_151/2020 du 15 juillet 2020 consid. 6.2 et les références).

Le fait que l’assuré soit titulaire d’un permis B n’est pas pertinent. Les hommes titulaires d’un permis de séjour C sans fonction de cadre gagnent moins que les Suisses (ESS 2016, tableau TA12), mais plus que la valeur centrale utilisée pour l’évaluation de l’invalidité (ESS 2016, tableau TA1; cf. arrêt 9C_702/2020 du 01.02.2021 consid. 6.3.2 et les références).

Dans la mesure où ils sont applicables, les critères ne justifient pas non plus une déduction globale.

C’est ainsi à juste titre que la cour cantonale inférieure n’a pas accordé d’abattement.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_301/2021 consultable ici

Proposition de citation : 8C_301/2021 (d) du 23.06.2021 – Notion de stabilisation de l’état de santé – Revenu d’invalide, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2021/09/8c_301-2021)

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_368/2021 (d) du 22.07.2021 – Revenu sans invalidité selon l’ESS – Prise en compte de l’évolution de la carrière (comme invalide) / Revenu d’invalide – Rappel de la notion du marché équilibré de l’emploi et de l’exigibilité – Capacité de travail et de gain exigible

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_368/2021 (d) du 22.07.2021

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi.

 

Revenu sans invalidité – Méthode de la comparaison des revenus vs méthode extraordinaire / 16 LPGA

Détermination du revenu sans invalidité selon l’ESS – Prise en compte de l’évolution de la carrière (comme invalide) pour fixer le revenu sans invalidité

Revenu d’invalide – Rappel de la notion du marché équilibré de l’emploi et de l’exigibilité – Capacité de travail et de gain exigible

Niveau de compétences 2

 

Assurée, née en 1963, serveuse dans le restaurant d’un hôtel depuis novembre 1983 (salaire mensuel de CHF 2’150). A la suite d’une chute, le 09.04.1986, elle subit une fracture trimalléolaire de la cheville droite.

Par décision du 24.04.1989, l’assurance-accidents a octroyé une IPAI de 30% ainsi qu’une invalidité en capital (pour l’invalidité) d’un montant de CHF 10’724. Divers frais médicaux ont, par la suite, été pris en charge (remboursement des frais de traitement médical, adaptation de chaussures orthopédiques).

Depuis décembre 2004, l’assurée est associée gérante, avec signature individuelle, pour l’entreprise en nom collectif Hôtel B.__.

Le 24.06.2018, l’assurée a annoncé des séquelles tardives de l’accident du 09.04.2018. L’assurance-accidents a pris en charge le traitement médical et payé des indemnités journalières.

De l’avis du 03.06.2020 du médecin-conseil, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, aucune amélioration significative de l’état de santé de l’assurée ne pouvait être attendue d’un traitement médical supplémentaire. L’incapacité de travail dans l’activité habituelle était de 70% ; dans une activité adaptée à l’état de santé, la capacité de travail était pleine et entière.

Par décision du 01.07.2020, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a mis au versement de ces prestations, nié le droit à une rente d’invalidité (taux d’invalidité de 2%) et octroyé une IPAI de CHF 13’920.

 

Procédure cantonale

Le tribunal cantonal n’a pas indexé le dernier salaire perçu avant l’accident du 09.04.1986, en raison du changement professionnel de décembre 2004. Comme elle occupait donc une position professionnelle plus élevée qu’au moment de l’accident, l’activité professionnelle initiale comme serveuse ne pouvait plus servir de base pour le revenu sans invalidité. En raison de cette amélioration de sa situation professionnelle, il fallait présumer que, même sans l’accident, il en aurait été de même. Par conséquent, dans le cas le plus favorable pour l’assurée, le revenu sans invalidité a été déterminé sur la base de l’ESS 2018, branches 55-56 « Hébergement et restauration », niveau de compétences 4 (tâches qui exigent une capacité à résoudre des problèmes complexes et à prendre des décisions fondées sur un vaste ensemble de connaissances théoriques et factuelles dans un domaine spécialisé). Après correction de l’horaire hebdomadaire et de l’évolution des salaires jusqu’en 2019, le revenu sans invalidité a été fixé à CHF 65’651.90.

S’agissant du revenu d’invalide, le tribunal cantonal a constaté qu’il fallait tenir compte du fait que l’assurée pouvait s’appuyer sur l’expérience de son activité habituelle et qu’elle avait acquis au fil des ans des compétences et des connaissances particulières qui pouvaient être utilement utilisées dans les activités qu’on pouvait raisonnablement exiger d’elle. Le revenu d’invalide (CHF 61’291.10) a ainsi été fixé sur la base de l’ESS, ligne Total, niveau de compétences 2. Un abattement sur le revenu statistique n’a pas été retenu.

La comparaison des revenus sans invalidité et d’invalide fait apparaître un taux d’invalidité de 7%, excluant le droit à la rente d’invalidité.

Par jugement du 17.03.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Revenu sans invalidité – Méthode de la comparaison des revenus vs méthode extraordinaire

L’assurée estime que l’activité d’associée d’une société en nom collectif et gérante d’un hôtel s’apparente à un travail comme indépendant. Les conditions dans l’industrie hôtelière étant instables et fluctuantes, il aurait été approprié de déterminer le degré d’invalidité sur la base d’une comparaison des activités.

Selon le TF (consid. 7.2) :

Dans la mesure du possible, le taux d’invalidité doit être déterminé selon la méthode générale de comparaison des revenus (art. 16 LPGA). En règle générale, il faut déterminer aussi précisément que possible les revenus sans invalidité et d’invalide et les comparer entre eux, le taux d’invalidité étant calculé à partir de la différence des revenus. Si le revenu sans invalidité ne peut être déterminé et chiffré de manière exacte, il est estimé selon les circonstances connues et des valeurs approximatives sont comparées entre elles. Conformément à la méthode spécifique relative aux personnes sans activité lucrative (art. 27 RAI), il convient de procéder à une comparaison des activités et déterminer le degré d’invalidité sur la base des effets de la capacité de gain réduite dans la situation professionnelle spécifique (méthode extraordinaire ; ATF 128 V 29 consid. 1; arrêt 8C_228/2020 du 28.05.2020 consid. 4.1.1 et les références).

Les circonstances exceptionnelles permettant d’appliquer la méthode extraordinaire ne sont pas présentes dans le cas d’espèce. L’assurée ne démontre pas en quoi la non-application de la méthode extraordinaire serait contraire au droit fédéral et en quoi l’application de la comparaison des revenus réalisées par la juridiction cantonale lui causerait des désavantages. Le grief est rejeté.

 

Détermination du revenu sans invalidité

L’assurée fait grief qu’en tant qu’associée, elle avait non seulement droit à un salaire, mais également à une part des bénéfices. Son potentiel de gain était donc supérieur au salaire médian, c’est pourquoi le revenu sans invalidité, fixé sur la base du salaire médian des employés du secteur de l’hôtellerie et de la restauration au niveau de compétence 4, a été fixé trop bas.

Selon le TF (consid. 8.1) :

Pour le revenu sans invalidité, est déterminant le salaire qu’aurait effectivement gagné l’assuré, en bonne santé, au moment du début du droit à la rente. En règle générale, on se base sur le dernier salaire perçu, éventuellement corrigé de l’inflation et de l’évolution réelle du revenu, en posant la présomption que l’assuré continué d’exercer son activité sans la survenance de son invalidité. Des exceptions ne sauraient être admises que si elles sont établies au degré de la vraisemblance prépondérante (ATF 139 V 28 consid. 3.3.2).

Dans le cadre de la révision (art. 17 LPGA), il y a une différence par rapport à la fixation initiale de la rente, dans la mesure où l’on connaît la carrière professionnelle de la personne invalide, effectivement poursuivie entre-temps. Une qualification professionnelle particulière réalisée malgré l’invalidité permet de tirer des conclusions quant à l’évolution hypothétique qui se serait produite sans l’atteinte à la santé (liée à l’accident) jusqu’au moment de la révision. Toutefois, une carrière réussie en tant qu’invalide dans un nouveau domaine professionnel ne signifie pas nécessairement que l’assuré aurait atteint – sans invalidité – un poste comparable dans le domaine d’activité initiale (ATF 145 V 141 consid. 5.2.1 et les références).

Selon le TF (consid. 8.2.2) :

Le Tribunal fédéral ne voit pas en quoi l’approche de la cour cantonale serait contraire au droit fédéral lorsqu’elle a fixé le revenu sans invalidité sur la base de l’ESS (branches 55-56, femmes, niv. comp. 4). Par ailleurs, l’assurée ne fournit pas de preuves qu’elle aurait réellement pu réaliser un salaire plus élevé ; à cet égard, la jurisprudence est stricte à cet égard (cf. arrêt 8C_285/2020 du 15.09.2020 consid. 4.3.3).

 

Revenu d’invalide

Capacité de travail et de gain exigible (consid. 9)

L’évaluation du revenu d’invalide selon la situation professionnelle concrète suppose, entre autres, que l’assuré utilise pleinement la capacité de travail exigible restante (ATF 143 V 295 consid. 2.2). Ce n’est pas le cas si, sur le marché équilibré de l’emploi, il pourrait gagner un salaire plus élevé que celui qu’il reçoit effectivement. Par rapport à ce marché de travail équilibré (hypothétique), un changement d’emploi est également exigible s’il est très difficile, voire impossible, pour l’assuré de trouver un emploi correspondant en raison des circonstances économiques sur le marché réel du travail. La prise en compte de ce revenu hypothétiquement plus élevé ne repose donc pas tant sur l’obligation de limiter le dommage que sur le fait que l’assurance-accidents ne doit indemniser que la perte de gain causée par l’atteinte à la santé consécutive à l’accident (SVR 2019 UV Nr. 3 S. 9, 8C_121/2017 consid. 7.4, 2012 UV Nr. 3 S. 9, 8C_237/2011 consid. 2.3).

Lors de l’évaluation de l’invalidité, l’assuré doit se voir opposé, comme revenu d’invalide, le revenu qu’il pourrait raisonnablement obtenir sur le marché général du travail dans une activité exigible ; même s’il renonce à changer de profession ou d’emploi en raison de perspectives favorables dans le poste exercé jusqu’ici, il ne peut pas attendre de l’assurance-accidents qu’elle indemnise une diminution du gain due à la renonciation à un revenu exigible (arrêt 8C_631/2019 du 18.12.2019 consid. 6.1).

L’assurée ne prétend pas, et il ne ressort pas du dossier, qu’elle utilise pleinement sa capacité de travail restante exigible dans son emploi actuel. Par conséquent, il n’est pas contraire au droit fédéral que la cour cantonale fonde sa décision sur le salaire statistique de l’ESS. Il est donc indifférent de savoir dans quelle mesure elle est limitée dans son emploi actuel de directrice d’un hôtel en raison de son état de santé. Il n’est pas non plus nécessaire de procéder à une mise en demeure et octroyer un délai de réflexion selon l’art. 21 al. 4 LPGA pour inciter l’assuré à changer d’emploi ou pour lui imputer le revenu d’invalide correspondant (arrêt 9C_771/2017 du 29 mai 2018 consid. 3.5.1 et la référence).

 

Niveau de compétences (consid. 10)

En raison de ses nombreuses années de travail en tant que gérante d’un hôtel, l’assurée dispose d’une expérience professionnelle dans une fonction de direction avec des tâches administratives, qu’elle peut utiliser non seulement dans le secteur de la restauration, mais également dans d’autres secteurs professionnels (cf. également arrêts 8C_534/2019 du 18.12.2019 consid. 5.3.3.2 s. et 8C_732/2018 du 26.03.2019 consid. 8.2.2). Dans ces conditions, il n’est pas contraire au droit fédéral que l’instance cantonale ait retenu le niveau de compétences 2 de la ligne Total de l’ESS.

 

Abattement (consid. 11)

Il n’est pas déterminant de savoir si sa capacité de travail restante est utilisable dans les conditions spécifiques du marché du travail, mais seulement de savoir si l’assurée pourrait encore utiliser économiquement sa capacité de travail restante s’il y avait un équilibre entre l’offre et la demande d’emplois (marché équilibré du travail, art. 16 LPGA ; ATF 138 V 457 consid. 3.1, 110 V 273 E. 4b; arrêt 8C_330/2021 du 08.06.2021 consid. 5.3.1).

La cour cantonale a expliqué pourquoi les limitations fonctionnelles et l’âge, invoqués par l’assurée, ne justifient pas une déduction. La simple référence générale à ces motifs d’abattement ne change rien à ce résultat. En outre, le manque d’expérience professionnelle n’est pas pertinent.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 8C_368/2021 consultable ici

Proposition de citation : 8C_368/2021 (d) du 22.07.2021 – Revenu sans invalidité selon l’ESS – Notion du marché équilibré de l’emploi et de l’exigibilité, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2021/08/8c_368-2021)

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_754/2020 (f) du 11.06.2021 – Restitution de prestations indûment touchées – Délai de péremption de la demande de restitution – 25 LPGA / Indemnités journalières versées en mains de l’employeur – 19 al. 2 LPGA – 49 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_754/2020 (f) du 11.06.2021

 

Consultable ici

 

Restitution de prestations indûment touchées – Délai de péremption de la demande de restitution / 25 LPGA

Indemnités journalières versées en mains de l’employeur / 19 al. 2 LPGA – 49 LAA

L’employeur – et non l’assuré – est obligé de restituer les IJ indûment perçues / 2 al. 1 let. c OPGA

Compensation de créances / 50 LAA

 

Assuré, né en 1977, a travaillé dès le 01.05.2015 pour B.__ Sàrl en tant que monteur de panneaux solaires.

Le 24.09.2015, il a été victime d’un accident de la route et a subi un syndrome cervical et dorsolombaire ainsi qu’une contusion au coude gauche. Le médecin traitant lui a attesté une incapacité de travail entière jusqu’au 18.01.2016. Le 17.02.2016, l’assurance-accidents a adressé à B.__ Sàrl un décompte d’indemnités journalières mentionnant un solde de 20’684 fr. 65 en faveur de cette société, en se réservant le droit de compenser le montant dû avec les créances à venir. Le 22.02.2016, l’assurance-accidents a compensé les primes encore en souffrance pour 2015 (2965 fr. 30) et 2016 (4082 fr. 35) avec le montant dû au titre d’indemnités journalières et a indiqué que le solde (13’637 fr.) serait viré sur le compte de l’employeur. Par pli du 25.02.2016, l’assurance-accidents a informé B.__ Sàrl qu’elle prenait en charge les prestations d’assurance pour les suites de l’accident de A.__ du 24.09.2015 et que celui-ci avait droit à une indemnité journalière de 183 fr. 05 par jour à partir du 27.09.2015.

Le 28.10.2016, l’assuré a été victime d’un nouvel accident en tombant d’un échafaudage et a souffert de contusions lombaires entraînant une incapacité totale de travail. Par courrier du 09.12.2016, l’assurance-accidents a informé B.__ Sàrl qu’elle prenait en charge les suites de cet évènement. Afin de pouvoir se déterminer en pleine connaissance de cause sur les prestations pour ce deuxième accident, l’assurance-accidents a demandé à l’assuré et à l’employeur de lui faire parvenir différents documents. Il ressort des fiches de salaire versées au dossier le 12.01.2017 que l’assuré aurait en octobre 2015 travaillé 205 heures et réalisé un salaire brut, sans les allocations familiales, de 7174 fr. 93; en novembre 2015, il aurait travaillé 199.5 heures pour un salaire brut de 6892 fr. 43 et en décembre 2015 189 heures pour un salaire brut de 6614 fr. 94; depuis janvier 2016, il serait payé au mois (salaire mensuel brut de 7500 fr.).

Après avoir confronté l’assuré avec ces documents le 26.04.2017 et avoir entrepris d’autres investigations, l’assurance-accidents a, par décision du 31.01.2018 confirmée sur opposition, retenu que l’assuré avait repris son travail à plein temps dès le 01.10.2015 au plus tard et qu’il n’avait donc plus droit aux indemnités journalières dès ce moment ; par conséquent, elle a réclamé à l’assuré la restitution des indemnités journalières versées à tort du 01.10.2015 au 17.01.2016, soit 19’952 fr. 45.

 

Procédure cantonale

Les juges cantonaux ont constaté en bref que les fiches de salaires montraient que l’assuré avait reçu des salaires mensuels bruts d’un montant différent en octobre, novembre et décembre 2015, alors qu’il était censé être en incapacité de travail, que des heures de travail (d’une durée mensuelle différente) y étaient mentionnées et que l’employeur lui aurait remboursé les frais de repas. Les explications fournies par l’assuré étaient peu concluantes, sauf si une activité avait été effectivement déployée.

Par jugement du 09.11.2020, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, reformant la décision sur opposition en ce sens que l’assuré devait restituer à l’assurance-accidents la somme de 12’904 fr. 80 au titre d’indemnités journalières indues.

 

TF

Restitution de prestations indûment touchées

Selon l’art. 25 al. 1, 1re phrase, LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées.

L’art. 25 al. 2 LPGA prévoit que le droit de demander la restitution s’éteint un an après le moment où l’institution d’assurance a eu connaissance du fait, mais au plus tard cinq ans après le versement de la prestation. Il s’agit de délais (relatif et absolu) de péremption, qui doivent être examinés d’office (ATF 146 V 217 consid. 2.1; 140 V 521 consid. 2.1). Selon la jurisprudence, le délai de péremption relatif d’une année commence à courir dès le moment où l’administration aurait dû connaître les faits fondant l’obligation de restituer, en faisant preuve de l’attention que l’on pouvait raisonnablement exiger d’elle. L’administration doit disposer de tous les éléments qui sont décisifs dans le cas concret et dont la connaissance fonde – quant à son principe et à son étendue – la créance en restitution à l’encontre de la personne tenue à restitution (ATF 146 V 217 consid. 2.1 précité; 140 V 521 consid. 2.1 précité). Si l’administration dispose d’indices laissant supposer l’existence d’une créance en restitution, mais que les éléments disponibles ne suffisent pas encore à en établir le bien-fondé, elle doit procéder, dans un délai raisonnable, aux investigations nécessaires. Si elle omet de le faire, le début du délai de péremption doit être fixé au moment où elle aurait été en mesure de rendre une décision de restitution si elle avait fait preuve de l’attention que l’on pouvait raisonnablement exiger d’elle. En revanche, lorsqu’il résulte d’ores et déjà des éléments au dossier que les prestations en question ont été versées indûment, le délai de péremption commence à courir sans qu’il y ait lieu d’accorder à l’administration du temps pour procéder à des investigations supplémentaires (arrêts 8C_405/2020 du 3 février 2021 consid. 3.2.1; 8C_799/2017 du 11 mars 2019 consid. 5.4; 9C_454/2012 du 18 mars 2013 consid. 4 non publié in ATF 139 V 106 et les références).

 

Délai de péremption de la demande de restitution

La cour cantonale a considéré que la demande de restitution du 31.01.2018 était intervenue en temps utile, vu que les fiches de salaire des mois d’octobre 2015 à février 2016, qui étaient à l’origine des soupçons de l’assurance-accidents, lui avaient été transmises le 12.01.2017 et que ces fiches avaient nécessité des investigations complémentaires qui avaient été exécutées dans un délai raisonnable.

Contrairement à ce que prétend l’assuré, le fait que l’assurance-accidents avait reçu les fiches de salaire le 12.01.2017 et l’avait invité le 24.01.2017 à produire ses relevés bancaires des mois de janvier à octobre 2016 ne suffisait pas encore à déclencher le délai péremptoire relatif d’un an. En effet, tant la demande de verser les fiches salariales que l’invitation à produire les relevés bancaires sont intervenues dans le cadre de l’investigation concernant l’accident du 28.10.2016, la gestion du sinistre du 24.09.2015 étant close. Toujours dans le cadre de ce second accident, l’assurance-accidents a interrogé l’assuré le 13.02.2017 sur l’augmentation de son salaire entre 2015 et 2016. Ensuite, l’assurance-accidents a entrepris diverses mesures d’instruction, aussi par rapport aux suites de l’accident du 24.09.2015. Elle a notamment demandé, par courrier du 03.04.2017, l’envoi des certificats de salaire des années 2015 et 2016 de l’administration fiscale, et a procédé le 26.04.2017 à l’audition de l’assuré. Afin de vérifier ses indications lors de cette audition et pour pouvoir se prononcer sur le droit litigieux, l’assurance-accidents a poursuivi les investigations auprès de la fiduciaire de l’employeur, de l’assuré lui-même, de la Caisse cantonale d’allocations vaudoise et du Centre patronal, service des allocations familiales. Ainsi, force est de constater que la cour cantonale a considéré à juste titre que la demande de restitution du 31.01.2018 était intervenue en temps utile.

 

Bénéficiaire des prestations obligé de restituer les prestations indûment perçues

L’assuré soutient que son employeur lui aurait versé son salaire sans attendre le paiement des indemnités journalières et qu’en conséquence, l’obligation de les rembourser incomberait à l’employeur.

En vertu de l’art. 2 al. 1 OPGA, l’obligation de restituer incombe au bénéficiaire des prestations allouées indûment ou à ses héritiers (let. a), aux tiers ou aux autorités à qui ont été versées des prestations en espèces pour qu’elles soient utilisées conformément à leur but, au sens de l’art. 20 LPGA ou des dispositions des lois spéciales, à l’exception du tuteur (let. b), et aux tiers ou aux autorités à qui ont été versées après coup des prestations indues, à l’exception du tuteur (let. c). Selon cette disposition réglementaire, l’obligation de restituer incombe en principe à celui qui a effectivement perçu les prestations (cf. arrêt 9C_564/2009 du 22 janvier 2010 consid. 6.5, in SVR 2010 IV n° 45 p. 141), à savoir en premier lieu la personne assurée et ses survivants. Toutefois, des autorités ou des tiers peuvent également avoir perçu à tort des prestations (cf. SYLVIE PÉTREMAND, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 34 ad art. 25 LPGA).

Pour retenir une obligation de restitution d’un tiers, il faut examiner si celui-ci avait un droit propre aux prestations en question, découlant du rapport de prestation, et pouvait être considéré comme le bénéficiaire des prestations allouées indûment (ATF 142 V 43 consid. 3.1; arrêt 9C_211/2009 du 26 février 2010 consid. 4.3, in SVR 2010 EL n° 10 p. 27; UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 4e éd. 2020, n° 51 ad art. 25 LPGA). Selon l’art. 19 al. 2 LPGA, les indemnités journalières et les prestations analogues sont versées à l’employeur dans la mesure où il continue à verser un salaire à l’assuré malgré son droit à des indemnités journalières (cf. art. 324a CO). Il s’ensuit que si ces prestations – accordées après coup ou courantes – sont indues, il incombe conformément à l’art. 2 al. 1 let. c OPGA à l’employeur de les rembourser. Il en va différemment si l’employeur agit en tant que simple organisme de paiement, par exemple dans le domaine des allocations familiales (cf. ATF 142 V 43 consid. 3.1; 140 V 233 consid. 3.3 et 4.2; arrêt 8C_432/2012 du 13 novembre 2011 consid. 5.1; JOHANNA DORMANN, in Basler Kommentar, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts [ATSG], 2020, n° 36 ad art. 25 LPGA; KIESER, op. cit., n° 54 ad art. 25 LPGA). Concernant l’allocation pour perte de gain pour les personnes faisant du service et en cas de maternité, le Tribunal fédéral a statué que l’employeur, qui versait le salaire à la personne assurée pendant le service, ne faisait pas office de simple organisme de paiement et pouvait ainsi être tenu à restitution d’allocations pour perte de gain payées en trop (ATF 142 V 43 consid. 3.1). Dans l’arrêt 8C_432/2012 du 13 novembre 2012, les circonstances du cas d’espèce ont amené le Tribunal fédéral à conclure que l’employée, qui avait été condamnée pénalement pour escroquerie (art. 146 CP), était aussi la destinataire des indemnités journalières excessives versées par la CNA et qu’elle pouvait donc être personnellement tenue à restitution (consid. 5.2).

En complément à l’art. 19 al. 2 LPGA, l’art. 49 LAA autorise les assureurs-accidents à confier le versement des indemnités journalières à l’employeur. Il constitue ainsi la base légale pour le versement des indemnités journalières à l’employeur au lieu de l’assuré ; toutefois, le versement est limité au montant du salaire payé par l’employeur. L’art. 19 al. 2 LPGA s’inscrit dans la continuité de l’obligation de payer le salaire en cas d’empêchement sans faute du travailleur selon l’art. 324a CO. Dans la mesure des paiements de salaire qu’il effectue, l’employeur a droit aux prestations journalières dues à cause de l’incapacité de travail assurée et est ainsi subrogé à l’assuré dans son droit aux indemnités journalières (cession légale; arrêts 8C_241/2019 du 8 juillet 2019 consid. 5.1; U 266/06 du 28 décembre 2006 consid. 2.3, non publié aux ATF 133 V 196; MARC HÜRZELER, in Basler Kommentar UVG, n° 6 s. ad art. 49 LAA). Par conséquent, l’employeur est également habilité à recourir contre les décisions correspondantes de l’administration et du tribunal cantonal des assurances sociales (arrêt U 266/06 du 28 décembre 2006 consid. 2.4 est les références, non publié aux ATF 133 V 196; HÜRZELER, op. cit., n° 12 ad art. 49 LAA).

Il arrive que les tiers ou les autorités soumis à restitution fassent valoir une prétention récursoire contre la personne assurée en remboursement des prestations indues qu’ils ont dû restituer. Il s’agit dans ce cas d’un rapport juridique autonome, par exemple d’un rapport de droit civil entre l’employeur et l’employé si l’employeur a versé le salaire pendant la période de perception des indemnités journalières et est obligé de les restituer (DORMANN, op. cit. n° 41 ad art. 25 ATSG; KIESER, op. cit., n° 56 ad art. 25 LPGA; PÉTREMAND, op. cit., n° 41 ad art..25 ATSG).

 

Il ressort du jugement attaqué que la cour cantonale n’a pas examiné le point de savoir si l’obligation de restitution des prestations d’assurance versées à tort incombe à l’assuré ou à son employeur, bien que l’assuré ait soulevé cette question déjà en instance cantonale. Par conséquent, elle n’a pas non plus fait de constatations explicites à ce sujet. Or, à l’instar de l’assurance-accidents, elle a retenu que l’assuré avait continué à déployer son activité professionnelle alors qu’il était en incapacité de travail, et qu’il avait reçu un salaire de la part de son employeur. Il ressort en outre de l’état de fait du jugement attaqué que l’assurance-accidents a informé l’employeur de l’octroi des prestations d’assurance (notamment de l’indemnité journalière de 183 fr. 05) par lettre du 25.02.2016 et que ces prestations pour la période du 24.09.2015 jusqu’au 17.01.2016 ont effectivement été versées le 24.02.2016 (après compensation avec les arriérés de primes). Il appert donc que l’employeur a continué d’effectuer des paiements au titre de salaire et que les prestations de l’assurance n’ont été versées qu’après coup. A priori, les conditions de l’art. 2 al. 1 let. b OPGA semblent donc être remplies.

Cependant, ni les constatations du jugement attaqué ni les éléments au dossier ne permettent de déterminer au degré de la vraisemblance prépondérante si l’assuré doit être considéré comme ayant été aussi le destinataire des indemnités journalières indues, de sorte qu’il pourrait être obligé de les rembourser (cf. l’arrêt 8C_432/2012 cité supra). Contrairement à ce que prétend l’assurance-accidents, le fait que l’associé-gérant de l’employeur soit le frère de l’assuré constitue certes un indice en ce sens, toutefois insuffisant à lui seul. Par conséquent, il convient d’annuler le jugement entrepris et de renvoyer la cause au tribunal cantonal pour qu’il complète l’instruction sur ce point et rende un nouveau jugement.

 

Montant à restituer

Concernant le montant à restituer, les juges cantonaux ont constaté que l’assurance-accidents avait compensé les primes restées impayées et dues par l’employeur avec les indemnités journalières (avant de verser le solde de celles-ci). Comme l’employeur était le débiteur des primes de l’assurance-accident professionnel et qu’il avait procédé à des retenues sur les salaires de son employé pour l’assurance des accidents non professionnels, il n’y avait pas lieu de faire supporter la charge de ces primes à l’assuré. De plus, comme l’assurance-accidents avait déjà procédé à la compensation desdites primes sur les indemnités journalières versées, elle ne saurait prétendre à se voir restituer d’avantage que ce qu’elle avait effectivement versé au titre d’indemnités journalières. Partant, après déduction de ces primes, l’assuré n’avait pas à restituer 19’952 fr. 45, mais 12’904 fr. 80.

L’assurance-accidents remarque qu’elle n’aurait pas obtenu une restitution d’une partie des indemnités journalières litigieuses par la compensation effectuée le 22.02.2016. Elle aurait compensé le montant qu’elle devait à l’employeur au titre d’indemnités journalières (20’684 fr. 65) avec des créances dont elle disposait à l’encontre de celui-ci, soit des arriérés des primes (7047 fr. 65). Les dettes de l’employeur envers elle s’en seraient trouvées réduites d’autant. Par conséquent, elle aurait bien alloué la somme de 20’684 fr. 65 au titre d’indemnités journalières et on ne constatait ainsi pas d’enrichissement illégitime. Vu que la compensation de créances (réglée pour l’assurance-accidents à l’art. 50 LAA) suppose que le débiteur de la créance principale soit la même personne que le créancier de la créance invoquée en compensation (ATF 125 V 317 consid. 4a; JEAN-MAURICE FRÉSARD/MARGIT MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3e éd. 2016, p. 1067, n° 613; cf. également art. 120 al. 1 CO), et que la compensation a pour effet que les deux dettes sont réputées éteintes jusqu’à concurrence du montant de la plus faible (cf. art. 124 al. 2 CO), cette argumentation ne paraît pas sans fondement. Compte tenu de l’interdiction de la reformatio in peius devant le Tribunal fédéral (cf. art. 107 al. 1 LTF; cf. ATF 141 II 353 consid. 2; arrêt 8C_419/2018 du 11 décembre 2018 consid. 4.5 avec les références), et du fait que l’assurance-accidents n’a pas recouru contre le jugement cantonal, il n’y a toutefois pas lieu de vérifier le bien-fondé de l’argumentation de l’instance cantonale, qui est favorable à l’assuré.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, annule le jugement cantonal et renvoie la cause au tribunal cantonal pour nouveau jugement.

 

 

Arrêt 8C_754/2020 consultable ici