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Assurance-maladie LAMal

Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral décide des prochaines étapes

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Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral décide des prochaines étapes

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

 

En 2018, le Conseil fédéral a lancé un programme visant à freiner la hausse des coûts et contenant deux volets de mesures. Lors de sa séance du 28 avril 2021, il a décidé d’adopter d’ici novembre 2021 l’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts, qui faisait partie de la consultation relative au deuxième volet, pour en faire un contre-projet indirect à l’initiative populaire proposant un frein aux coûts. Le message concernant le deuxième volet de mesures sera adopté au premier trimestre 2022.

L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) constitue une mesure essentielle pour freiner la hausse des coûts de la santé. Lors de sa séance, le Conseil fédéral a décidé d’extraire cet objectif du deuxième volet de mesures et de l’utiliser comme unique contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » lancée par Le Centre. Initialement, c’était l’ensemble du deuxième volet de mesures qui devait servir de contre-projet indirect à cette initiative.

L’objectif de maîtrise des coûts prévoit que la Confédération et les cantons définissent chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, par exemple pour les soins hospitaliers stationnaires, les traitements médicaux ambulatoires ou les médicaments. À cette fin, ils impliquent les principaux acteurs. Ce sont eux qui déterminent en premier lieu les mesures à prendre lorsque les objectifs sont dépassés. Toutefois, les patients ont en tout temps accès à toutes les prestations de l’AOS. À l’heure actuelle, des réflexions systématiques sur la croissance des coûts appropriée dans chaque domaine font défaut. L’objectif de maîtrise des coûts améliore la transparence, renforce la responsabilité et réduit les prestations inutiles d’un point de vue médical.

L’objectif de maîtrise des coûts répond aux demandes formulées dans l’initiative du Centre pour un frein aux coûts ; elle indique en outre comment atteindre les objectifs de croissance fixés sans devoir rationner les prestations nécessaires d’un point de vue médical.

 

Prendre en compte les retours des cantons et des acteurs concernés

Sur la base du rapport de consultation, le Conseil fédéral a décidé de séparer la proposition d’un objectif de maîtrise des coûts du deuxième volet de mesures, de l’approfondir et de l’adopter séparément. Il s’agit d’examiner de manière approfondie les possibilités de décharger les cantons lors de la mise en œuvre des mesures et d’optimiser les procédures visant à définir des objectifs en matière de coûts.

Les autres mesures contenues dans le deuxième volet seront également réexaminées en tenant compte des avis formulés dans le cadre de la consultation. Elles concernent les points suivants : soins coordonnés, prix des médicaments, tarifs de référence pour les traitements hospitaliers dans un établissement hors canton choisi par l’assuré et obligation de transmettre les factures par voie électronique. Le Conseil fédéral adoptera le message concernant le deuxième volet de mesures au premier trimestre 2022.

Le premier volet de mesures, sur lequel le Parlement est en train de débattre, prévoit notamment l’introduction d’un article relatif aux projets pilotes, la création d’une organisation tarifaire nationale et un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. Le potentiel d’économies s’élève à plusieurs centaines de millions de francs.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 28.04.2021 consultable ici

Page internet « Maîtrise des coûts » de l’OFSP consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_324/2020 (f) du 05.02.2021 – Lésions dentaires chez une assurée de 78 ans à la suite d’un accident / Causalité naturelle– Atteinte à la santé en grande partie imputable à un état antérieur massif (in casu : parodontite de sévère à très sévère) / Cause partielle / Causalité adéquate en cas de lésions dentaires et physiques

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_324/2020 (f) du 05.02.2021

 

Consultable ici

 

Lésions dentaires chez une assurée de 78 ans à la suite d’un accident / 4 LPGA – 1 al. 2 lit. b LAMal – 28 LAMal – 31 al. 2 LAMal

Lien de causalité naturelle entre l’accident et l’atteinte à la santé – Atteinte à la santé en grande partie imputable à un état antérieur massif (in casu : parodontite de sévère à très sévère) / Cause partielle

Causalité adéquate en cas de lésions dentaires et physiques

Pas d’arbitraire dans l’appréciation des preuves et l’établissement des faits

 

Assurée, née en 1939, a chuté sur le visage le 12.06.2017, ce qui a notamment entraîné des dommages dentaires (fractures des racines des dents 12 et 21, luxations des dents 11, 12 et 21, subluxation de la dent 22).

Le 26.06.2017, le dentiste traitant, a établi un devis de 10’373 fr. 40 pour la réalisation d’un pont pour quatre incisives et deux implants. Après avoir soumis le cas à son médecin-conseil, la caisse-maladie a fait savoir à l’assurée qu’elle allait refuser la prise en charge du traitement tel que devisé par le dentiste traitant vu l’état parodontal préexistant, car l’accident n’expliquait pas les dégâts constatés.

Par décision, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a refusé d’intervenir.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/230/2020 – consultable ici)

Examinant les divergences de vues entre les médecins-conseils de l’assureur et les dentistes de l’assurée, les juges cantonaux ont admis que le dossier ne permettait pas de considérer qu’une sollicitation quotidienne normale, soit l’acte de mastiquer, aurait entraîné une luxation, une subluxation ou encore une fracture des dents en question, à peu près au même moment que l’accident. Même si les dents étaient déjà branlantes avant l’accident, rien au dossier ne justifiait de retenir que le fait de mastiquer les aurait déplacées ou entraîné une fracture de la racine en juin 2017. Les juges cantonaux en ont déduit que l’accident ne constituait pas une cause fortuite, de sorte que le lien de causalité naturelle devait être admis, de même que le lien de causalité adéquate puisque les conditions pour admettre son interruption étaient identiques.

Par jugement du 16.03.2020, admission partielle du recours, annulation de la décision litigieuse, constant que l’atteinte dentaire était en lien de causalité avec l’accident assuré. La cause est renvoyée à la caisse-maladie pour instruction et décision sur le montant de la prise en charge.

 

TF

En ce qui concerne l’exigence d’un lien de causalité naturelle et adéquate entre l’accident et l’atteinte à la santé, la responsabilité de l’assurance ne peut être exclue au motif qu’une atteinte à la santé est en grande partie imputable à un état antérieur massif et que l’événement accidentel n’a qu’une importance secondaire (cf. ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181, 402 consid. 4.3.1 p. 406 et les arrêts cités; arrêt 9C_242/2010 du 29 novembre 2010 consid. 3.2). En présence d’un état antérieur, ce n’est que si une sollicitation quotidienne aurait pu causer les mêmes dommages au même moment en raison de cet état que la causalité naturelle peut être niée (arrêt 9C_242/2010 cité consid. 3.2).

 

Selon la jurisprudence, l’arbitraire dans l’appréciation des preuves et l’établissement des faits ne résulte pas du seul fait qu’une autre solution serait envisageable ou même préférable. Le Tribunal fédéral n’annule la décision attaquée que lorsque celle-ci est manifestement insoutenable, qu’elle se trouve en contradiction claire avec la situation de fait, qu’elle viole gravement une norme ou un principe juridique indiscuté, ou encore lorsqu’elle heurte de manière choquante le sentiment de la justice et de l’équité (cf. ATF 141 I 49 consid. 3.4 p. 53 et les arrêts cités). Pour qu’une décision soit annulée au titre de l’arbitraire au sens de l’art. 9 Cst., il ne suffit pas qu’elle se fonde sur une motivation insoutenable; encore faut-il qu’elle apparaisse arbitraire dans son résultat (ATF 137 I 1 consid. 2.4 p. 5 et les arrêts cités). En ce qui concerne plus précisément l’appréciation des preuves et l’établissement des faits, il y a arbitraire lorsque l’autorité ne prend pas en compte, sans aucune raison sérieuse, un élément de preuve propre à modifier la décision, lorsqu’elle se trompe manifestement sur son sens et sa portée, ou encore lorsque, en se fondant sur les éléments recueillis, elle en tire des constatations insoutenables (ATF 140 III 264 consid. 2.3 p. 266).

 

En ce qui concerne l’état de la dentition au moment de l’accident, la caisse-maladie soutient que si l’assurée avait croqué normalement des aliments, ses incisives se seraient luxées ou subluxées, car ces dents ne supportaient plus une charge normale en raison de l’état d’avancement de la parodontite. On ne saurait toutefois suivre ce raisonnement à la lumière des déclarations de son médecin-conseil. En effet, ce dernier a retenu que l’assurée pouvait encore croquer doucement avec ses incisives (l’attache osseuse étant de 3mm), car la résistance existait encore avant l’accident même si elle était fortement diminuée. Lors de l’audience d’enquêtes, le médecin-conseil a certes qualifié la parodontite de sévère à très sévère et indiqué que le pronostic était clairement mauvais. Néanmoins, s’agissant de la mobilité des dents, il a précisé qu’il ne pouvait pas contredire les affirmations du dentiste traitant, selon lequel il n’y avait aucune mobilité des incisives avant l’accident, même si ce fait pouvait être suspecté. De plus, si le dentiste-conseil s’est étonné du pronostic évoqué par le dentiste traitant, qui était d’avis que les dents auraient encore été en place dans cinq ans, il ne l’a cependant pas contredit quant à cette durée.

En l’espèce, il incombait à la partie recourante d’établir en quoi les premiers juges auraient constaté les faits de manière manifestement inexacte en n’ayant pas retenu qu’une sollicitation quotidienne des dents aurait pu produire les mêmes dommages à peu près au moment de l’accident. L’affirmation de la caisse-maladie selon laquelle « les incisives de l’assurée étaient condamnées » ne suffit pas. A la lumière des avis médicaux qui lui étaient soumis, la juridiction cantonale n’a pas tiré de constatations insoutenables en écartant cette éventualité, nonobstant la fragilité avérée des dents en raison de l’étendue de la perte osseuse (parodontite). L’instance cantonale pouvait ainsi admettre que l’état antérieur de la dentition n’avait constitué qu’une cause partielle de la perte des incisives et que celles-ci n’auraient pas été endommagées de la même manière sans l’accident.

 

Quant au lien de causalité adéquate, la caisse-maladie se réfère à la jurisprudence en matière de cas dentaires (ATF 114 V 169 consid. 3b p. 171). En tant qu’elle se réfère à une condition particulière concernant la causalité adéquate, elle semble ignorer que la jurisprudence prévoit une analogie entre la causalité naturelle et la causalité adéquate dans ce domaine (arrêt 9C_242/2010 cité consid. 3.3 avec la référence à l’ATF 114 V 169). Une violation du droit fédéral à cet égard ne saurait être reprochée aux juges cantonaux.

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_324/2020 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral améliore l’accès à la psychothérapie

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Le Conseil fédéral améliore l’accès à la psychothérapie

 

Communiqué de l’OFSP du 19.03.2021 consultable ici

 

Lors de sa séance du 19.03.2021, le Conseil fédéral a décidé que les psychologues-psychothérapeutes pourront facturer leurs prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) à titre indépendant. Une prescription médicale sera nécessaire. Les personnes atteintes de troubles psychiques auront ainsi plus facilement et rapidement accès à la psychothérapie. Aujourd’hui, le Conseil fédéral a adopté les modifications correspondantes de l’ordonnance.

Afin de faciliter l’accès aux prestations psychothérapeutiques et de garantir une prise en charge adaptée, le Conseil fédéral a adopté un changement de système, passant du modèle de la délégation, qui nécessitait la surveillance d’un médecin, au modèle de la prescription. Les psychologues-psychothérapeutes pourront ainsi fournir leurs prestations à titre indépendant sur prescription médicale, dans le cadre de l’AOS, à condition qu’ils disposent d’une qualification correspondante et d’une autorisation cantonale de pratiquer.

 

Éviter les thérapies de longue durée et la chronicisation des maladies

Le passage du modèle de la délégation à celui de la prescription vise à améliorer la situation de prise en charge pour les enfants et les adolescents ainsi que pour les adultes en situation de crise et d’urgence. La prescription d’un médecin de famille facilite et accélère l’accès à la psychothérapie, à la différence du modèle de la délégation, qui nécessitait de consulter au préalable un médecin spécialiste en psychiatrie et en psychothérapie. Cette procédure permet ainsi de réduire les thérapies de longue durée et la chronicisation des maladies.

Les troubles psychiques comptent en effet parmi les maladies les plus fréquentes et les plus handicapantes. Les enquêtes et les estimations réalisées démontrent que, au cours d’une année, jusqu’à un tiers de la population suisse est touché par une maladie psychique à traiter dans la majorité des cas. Il s’agit principalement de dépressions, de troubles de l’anxiété et d’addictions.

 

Mesures pour contrer une augmentation des volumes non justifiée

Le Conseil fédéral a également pris des mesures afin de prévenir une augmentation injustifiée des prestations et encourager la coordination entre les médecins et les psychothérapeutes. Seules les prescriptions de médecins de premier recours ou de médecins spécialistes en psychiatrie ou en psychothérapie sont autorisées. Une prescription médicale donne droit à 15 séances de psychothérapie au maximum. À partir de 30 séances, il faut consulter l’assureur afin de prolonger la thérapie. Dans le cadre d’une situation de crise ou d’une thérapie de courte durée chez les patients atteints de maladies graves, tous les médecins peuvent prescrire une fois dix séances au maximum.

 

Répercussions financières

Selon les estimations du Conseil fédéral, l’AOS remboursera à l’avenir un montant de 100 millions de francs pour des prestations payées aujourd’hui par les patients eux-mêmes. À long terme, l’augmentation prévue des volumes mènera à des surcoûts annuels chiffrés à environ 170 millions de francs. Un monitorage et une évaluation seront effectués ces prochaines années afin de surveiller les répercussions de cette nouvelle réglementation au niveau des coûts et des soins et, le cas échéant, de l’adapter. La modification de l’ordonnance entrera en vigueur le 01.07.2022.

 

 

 

Communiqué de l’OFSP du 19.03.2021 consultable ici

Modification de l’OAMal et de l’OPAS concernant la nouvelle réglementation de la psychothérapie pratiquée par des psychologues consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États publie un rapport sur les effets du financement uniforme des prestations

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La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États publie un rapport sur les effets du financement uniforme des prestations

 

Communiqué de presse du Parlement du 09.02.2021 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États publie un rapport sur les effets d’un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires (09.528) que le Département fédéral de l’intérieur a établi à sa demande.

Ce rapport clarifie notamment des questions concernant l’intégration des soins de longue durée dans un financement uniforme et l’évolution des flux financiers dans les différentes options, les possibilités de pilotage dont disposent les cantons, le calcul de la contribution cantonale et la répartition de cette contribution entre les assureurs, l’organisation tarifaire, le déroulement technique du modèle de financement et le contrôle des factures et du lieu de domicile des assurés, les hôpitaux conventionnés, le potentiel d’une maîtrise des coûts et les soins coordonnés. Le document présente également les conséquences possibles de la pandémie de Covid-19 sur le financement uniforme des prestations.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 09.02.2021 consultable ici

Rapport du Département fédéral de l’intérieur du 30.11.2020 « Rapport sur les effets d’un financement uniforme des prestations ambulatoires et stationnaires » consultable ici

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Lettre d’information de l’OFSP du 08.12.2020 – Informations concernant les conséquences du Brexit sur l’assurance-maladie sociale

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Lettre d’information de l’OFSP du 08.12.2020 – Informations concernant les conséquences du Brexit sur l’assurance-maladie sociale

 

Consultable ici

 

La présente lettre a pour objectif de vous informer sur l’avenir des relations entre le Royaume-Uni et la Suisse en ce qui concerne l’assurance-maladie.

 

1. Contexte

Le 20.01.2020, nous vous avons déjà fourni des précisions au sujet de la sortie du Royaume-Uni de l’Union européenne (UE) au 31.01.2020. Nous vous avons notamment communiqué que 1’accord entre la Confédération suisse, d’une part, et 1’UE et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP) ainsi que le droit européen de coordination des assurances sociales (règlements [CE] n° 883/2004 et n° 987/2009) continuaient à s’appliquer sans changement jusqu’au 31.12.2020.

La Suisse et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d’Irlande du Nord ont conclu, le 25.02.2019, un accord relatif aux droits des citoyens à la suite du retrait du Royaume-Uni de 1’UE et de la fin de l’applicabilité de 1’accord sur la libre circulation des personnes. En outre, le Comité mixte prépare actuellement une décision visant à modifier l’annexe II de I’ALCP relative à la coordination des systèmes de sécurité sociale entre la Suisse et 1’UE. Ces deux actes protègent les droits acquis sous le régime de I’ALCP qui ont un lien avec le Royaume-Uni.

 

2. Maintien des droits acquis

Le maintien des droits acquis signifie que les dispositions du droit européen de coordination des systèmes de sécurité sociale (règlements [CE] n° 883/2004 et n° 987/2009) continueront à s’appliquer aux personnes qui étaient soumises à I’ALCP avant le 01.01.2021, aussi longtemps qu’elles se trouvent dans une situation transfrontalière. Seront notamment protégés les droits qu’ont acquis les ressortissants suisses et britanniques, les citoyens d’un Etat membre de 1’UE, les réfugiés, les apatrides ou les membres de leurs familles dans le cadre d’une situation transfrontalière impliquant la Suisse et le Royaume-Uni. Les droits acquis par les ressortissants britanniques dans une situation transfrontalière entre la Suisse et un Etat membre de 1’UE ou ceux acquis par les ressortissants suisses dans une situation transfrontalière entre un Etat membre de l’UE et le Royaume-Uni seront, eux aussi, protégés. Ainsi, les droits d’un citoyen britannique assuré contre la maladie en Suisse et vivant en Allemagne seront protégés.

 

2.1 Conséquences pour les personnes couvertes par l’assurance-maladie sociale (AMal) en Suisse

Les frontaliers, les bénéficiaires d’une rente suisse ou d’une prestation de l’assurance-chômage suisse ainsi que les travailleurs détachés résidant au Royaume-Uni devront continuer à s’assurer contre la maladie en Suisse. Les attestations A1 et S1 resteront en vigueur, de même que les droits et obligations qui en découlent. Les coûts des traitements médicaux seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Les touristes et les étudiants qui se trouveront au Royaume-Uni le 31.12.2020 continueront à bénéficier des droits fondés sur la carte européenne d’assurance-maladie (CEAM) après cette date, c’est-à-dire qu’ils auront droit à tous les soins médicaux nécessaires sur le plan médical, compte tenu de la nature des prestations requises et de la durée prévue du séjour. Les coûts seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Les assurés qui, avant le 31.12.2020, ont commencé à suivre un traitement programmé au Royaume-Uni sur la base d’une attestation S2 pourront y poursuivre le traitement après cette date et les coûts seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Les règlements (CE) n° 883/2004 et n° 987/2009 continueront à s’appliquer à certaines personnes, même si elles ne se trouvent pas ou plus dans une situation transfrontalière, à condition qu’elles aient le droit de travailler ou de vivre dans l’autre Etat. Lors de séjours au Royaume-Uni, les assurés qui travaillent en Suisse après la fin de leur détachement continueront à bénéficier des droits fondés sur la CEAM. Les coûts des traitements médicaux nécessaires seront alors couverts par l’entraide en matière de prestations. Il en sera de même pour les assurés qui cessent d’exercer une activité lucrative en Suisse et qui continuent à y vivre.

 

2.1 .1 Certificat spécial

Pour suivre un traitement médical au Royaume-Uni, l’assuré ne pourra pas seulement présenter sa CEAM. Il devra se procurer un certificat spécial délivré par l’assureur-maladie suisse et prouvant qu’il bénéficie du maintien des droits acquis. Ce certificat pourra aussi être commandé rétroactivement lorsqu’un assuré nécessite un traitement. Les assureurs-maladie auront l’obligation de délivrer un certificat à la demande de l’assuré. Il devra ressortir de la période de validité inscrite sur ce certificat que les droits ont été acquis avant le 01.01.2021 et qu’ils sont garantis après cette date. À ce stade, nous ne savons pas encore s’il y aura une solution à l’échelle de I’UE. Pour l’instant, le certificat peut être téléchargé sous le site Internet de l’Institution commune : www.kvg.org – Assureurs – Droit de coordination – Documents UE/AELE. Les assureurs maladie y trouveront également des informations sur la manière de l’utiliser. En cas de changement ultérieur, les assureurs seront également informés sous ce site. L’assuré qui demande un tel certificat après Le 31.12.2020 devra pouvoir prouver de manière crédible à l’assureur-maladie qu’il a acquis des droits sous le régime de I’ALCP (le début des études, l’établissement de la résidence, le début des vacances, etc. doivent être antérieurs au 01.01.2021).

 

2.2 Conséquences pour les personnes couvertes par le système de santé publique du Royaume-Uni (National Health Service, NHS)

Tous les cas mentionnés au ch. 2.1 s’appliquent selon la même logique aux personnes couvertes par le NHS qui résident en Suisse ou y séjournent temporairement.

Les attestations A1 et S1 délivrées au Royaume-Uni avant le 01.01.2021 resteront valables. Les traitements programmés en Suisse qui ont commencé sur la base d’une attestation S2 avant le 01.01.2021 pourront y être poursuivis après cette date et les coûts seront couverts par l’entraide en matière de prestations.

Le Royaume-Uni a d’ores et déjà créé deux CEAM spéciales avec son blason, qu’il remettra à ses assurés bénéficiant de droits acquis. Les étudiants du NHS à l’étranger ont leur propre CEAM. Les étudiants ne peuvent utiliser la CEAM pour effectuer les traitements nécessaires que dans le pays où ils étudient. Ce pays est donc indiqué dans la section 6 à la fin du code PIN de la carte d’étudiant. S’ils étudient en Suisse, l’abréviation CH apparaît après le code PIN.

À partir du 01.01.2021, les personnes couvertes par le NHS qui recevront des soins médicaux en Suisse sur la base de la CEAM ne pourront se faire rembourser les coûts des traitements par l’entraide en matière de prestations que si elles disposent de cette carte. L’abréviation CRA (Citizens Rights Agreement) ou CH doit figurer sous le chiffre 6 de la carte.

Les assurés couverts par la NHS qui ne seront pas en possession d’une CEAM spéciale ou d’un certificat provisoire de remplacement ad hoc délivré par la NHS Business Services Authority (NHSBSA) devront être traités par les fournisseurs de prestations suisses de la même façon que les ressortissants de pays tiers. La NHS ne prend pas en charge les coûts des traitements médicaux dispensés à l’étranger. De ce fait, les personnes couvertes par la NHS devront souscrire une couverture d’assurance suffisante ou pouvoir présenter une garantie de prise en charge. Sinon, les fournisseurs de prestations pourront exiger une avance sur les coûts.

 

3. Assurés ne bénéficiant pas de droits acquis

Les règlements (CE) n° 883/2004 et n° 987/2009 ne s’appliqueront plus aux personnes dont la situation transfrontalière aura commencé après le 31.12.2020 (début des vacances ou des études, de l’établissement de résidence, d’un traitement programmé au Royaume-Uni ou en Suisse, etc. ultérieur au 31.12.2020). A partir du 01.01.2021, le droit national respectif sera applicable.

 

3.1 Conséquences

En vertu de 1’art. 3 LAMal, l’obligation de s’assuré en Suisse est liée au domicile. De ce fait, les personnes qui transfèrent leur domicile de la Suisse au Royaume-Uni ne peuvent pas rester assurées en Suisse contre la maladie. À l’inverse, les personnes qui transfèrent leur domicile du Royaume-Uni en Suisse ont l’obligation d’y conclure une assurance-maladie.

Conformément à l’art. 3 OAMal, les frontaliers de nationalité britannique qui exercent une activité lucrative en Suisse et les membres de leur famille sont soumis à l’assurance-maladie suisse sur requête de leur part.

L’art. 4 OAMal concerne les personnes qui sont détachées de Suisse au Royaume-Uni. En vertu de la convention de sécurité sociale de 1968 conclue entre la Suisse et le Royaume-Uni, qui sera probablement de nouveau applicable, la durée du détachement est de deux ans ; les parties contractantes peuvent convenir d’une période plus longue dans un cas particulier. Les personnes détachées qui doivent également s’assurer au Royaume-Uni peuvent présenter une demande d’exemption de l’assurance-maladie obligatoire sur la base de 1’art. 2 al. 2 OAMal. Les personnes détachées du Royaume-Uni peuvent présenter en Suisse une demande d’exemption de l’assurance-maladie obligatoire sur la base de l’art. 2 al. 5 OAMal.

Les touristes et les étudiants suisses qui sont assurés en vertu de la LAMal et qui séjournent temporairement au Royaume-Uni y ont droit à un traitement médical en cas d’urgence. L’assureur-maladie prend en charge les coûts d’un tel traitement jusqu’à concurrence du double du montant qui aurait été payé en Suisse (art. 36 al. 2 et 4 OAMal).

Comme il ressort du ch. 2.2, les personnes couvertes par le NHS qui séjournent temporairement en Suisse doivent être traitées de la même façon que les ressortissants de pays tiers. En cas de traitement médical, les fournisseurs de prestations suisses doivent s’assurer que le patient dispose d’une couverture d’assurance suffisante ou d’une garantie de prise en charge. Sinon, ils peuvent exiger une avance sur les coûts.

 

3.2 Future réglementation

Il est prévu que les relations entre la Suisse et le Royaume-Uni feront à l’avenir l’objet de nouvelles règles de coordination ; les dispositions correspondantes sont en cours de négociation. Nous vous informerons dès que possible à ce sujet.

Les informations les plus récentes sur le Brexit se trouvent sur les pages suivantes du site Internet de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS).

https://www.bsv.admin.ch/bsv/fr/home/assurances-sociales/int/brexit.html

https://www.bsv.admin.ch/bsv/fr/home/assurances-sociales/int/brexit-sozialversicherungen.html

 

 

Lettre d’information de l’OFSP du 08.12.2020 – Informations concernant les conséquences du Brexit sur l’assurance-maladie sociale consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

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Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

Les patients ne seront plus privés d’un accès au matériel de soins parce que les coûts ne sont pas couverts par l’assurance maladie obligatoire. Les Chambres se sont accordées lundi sur ce projet d’uniformisation du remboursement de ce matériel.

Les assureurs maladie devront rembourser les gants, masques ou autres thermomètres médicaux prescrits par un médecin quel que soit l’utilisateur. Pour l’instant, la prise en charge diffère selon que le matériel est utilisé directement par le patient, un intervenant non professionnel ou du personnel soignant.

Un remboursement séparé est prévu pour le matériel de la liste des moyens et appareils que le patient utilise directement ou avec l’aide d’intervenants non professionnels. Par contre, ce n’est pas le cas pour le matériel de soins utilisé par le personnel soignant dans les EMS et pour les soins ambulatoires.

La révision mettra fin à cette insécurité juridique. L’abolition de la distinction entre les deux modes d’utilisation permettra un remboursement uniforme du matériel de soins dans toute la Suisse. Elle supprimera en outre les charges administratives des assureurs et des fournisseurs de prestation. Les assureurs pourront mieux contrôler les factures.

 

Disposition transitoire

Les sénateurs ont toutefois ajouté une disposition transitoire au texte. Celle-ci vise à éviter des problèmes de financement en attendant les dispositions du gouvernement. Dans ce cas, c’est l’ancien système qui restera en vigueur pendant une année après l’entrée en vigueur de la loi. Le National s’est tacitement rallié à cette proposition.

Le Conseil fédéral a soutenu cette proposition, dont la mise en œuvre est simple et ne retarde pas les travaux. Sans cela, des problèmes de financement du matériel pourraient surgir, notamment dans la situation particulière des « enfants papillons », qui souffrent d’une maladie rare.

 

65 millions par an

La nouvelle réglementation fera gonfler les dépenses de l’assurance obligatoire d’environ 65 millions de francs par an, soit de 0,2% des coûts totaux. Cantons et communes seront déchargés du même montant.

Les coûts bruts des produits figurant sur la liste des moyens et appareils facturés à la charge de l’assurance de base s’élevaient à 720 millions de francs en 2017 et représentaient 2,2 % des coûts totaux.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_331/2020 (f) du 29.09.2020 – Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre / Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal / Traitement médical efficace, approprié et économique

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_331/2020 (f) du 29.09.2020

 

Consultable ici

 

Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre

Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal

Traitement médical efficace, approprié et économique

 

Assurée A.__, née B.__ en 1991, présente une dysphorie de genre. Elle a requis la prise en charge de plusieurs opérations visant à lui conférer une apparence féminine. La caisse-maladie a accédé à sa demande en tant qu’elle concernait une augmentation mammaire mais l’a rejetée en tant qu’elle portait sur une rhinoplastie, des injections de toxine botulique au niveau des masséters, ainsi qu’une transplantation de cheveux au niveau frontal. A la suite de l’opposition de l’assurée, elle a toutefois accepté d’assumer le coût de la rhinoplastie mais a confirmé son refus de prendre en charge les injections de toxine botulique et la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/247/2020 – consultable ici)

Le tribunal cantonal a constaté l’existence d’une perte de cheveux au niveau fronto-temporal, qu’il a qualifiée de calvitie masculine antérieure et temporale, ainsi que la nécessité de pratiquer une greffe capillaire pour féminiser les traits du visage. Ces constatations sont tirées des avis de plusieurs médecins.

L’assureur maladie admettait le caractère sexuel secondaire typiquement masculin de la calvitie présentée par l’assurée, au motif qu’elle relevait d’un processus de vieillissement qui survenait plutôt chez les hommes. Il a dès lors considéré que dans le contexte d’une dysphorie de genre, la modification de ce caractère par une greffe capillaire devait être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans la mesure où cette intervention était en l’espèce efficace, appropriée et économique.

Par jugement du 17.03.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, reconnaissant le droit de l’assurée à la prise en charge par l’assureur-maladie de la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

TF

L’opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou troubles de l’identité sexuelle) doit être envisagée de façon globale tant pour des raisons physiques que psychologiques. Aussi lorsque les conditions justifiant l’opération chirurgicale évoquée sont réalisées, les interventions complémentaires visant à modifier les caractères sexuels secondaires font en principe partie des prestations obligatoires devant être mises à la charge des assureurs-maladie pour autant que les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (ATF 142 V 316 consid. 5.1 p. 320; 120 V 463 consid. 6b p. 471).

Les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et apparaissent in utero après quelques semaines de gestation. On les distingue des caractères sexuels secondaires qui confèrent également à l’individu une apparence féminine ou masculine mais apparaissent à la puberté. Sous l’angle médical, sont notamment mentionnés à cet égard l’apparition d’une pilosité du visage ainsi que d’autres partie du corps, la mue de la voix due à une modification du larynx ou l’augmentation du volume musculaire pour les hommes et le développement de la poitrine ainsi que des capacités de sécrétion lactée ou l’apparition des cycles menstruels chez les femmes (cf. dictionnaire médical Pschyrembel Online, sous www.pschyrembel.de, ad Geschlechtsmerkmale). La chevelure n’est pas considérée comme un caractère sexuel secondaire. Elle joue toutefois un rôle important du point de vue esthétique et participe en principe de l’apparence féminine ou masculine d’un individu. Il en va de même de la calvitie en tant qu’elle est une absence totale ou partielle définitive de cheveux. Celle-ci est une particularité physique qui est certes présente avant tout chez les hommes à l’instar de la pilosité du visage et de celle plus marquée de certaines parties du corps (cf. ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320) mais qui peut néanmoins également se manifester chez les femmes. Si une calvitie totale ou partielle n’est pas inhabituelle chez les hommes (arrêt 9C_550/2012 du 13 juillet 2013 consid. 2, in SVR 2013 IV n° 39 p. 117), une perte de cheveux d’une certaine ampleur – typiquement masculine – n’est en revanche pas compatible avec une apparence féminine (arrêt 9C_550/2012 cité consid. 3).

Par conséquent, dans le contexte d’une dysphorie de genre avec indication d’opération de changement de sexe, une calvitie d’une ampleur typiquement masculine, en tant que particularité physique incompatible avec une apparence féminine, doit être assimilée à un caractère sexuel secondaire. Le traitement visant à y remédier doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins à l’instar d’une intervention complémentaire destinée à modifier un caractère sexuel secondaire pour autant que cette mesure fasse partie d’un programme thérapeutique global établi en fonction de tous les éléments recueillis et puisse être considérée comme efficace, appropriée et économique à l’intérieur de ce plan. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui ne constitue en soi pas une mesure à la charge de l’assurance obligatoire des soins (ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320 et la référence).

 

Dans la mesure où les médecins consultés parlent effectivement unanimement de calvitie et de nécessité de féminiser les traits du visage par une transplantation de cheveux, on ne saurait d’emblée qualifier la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale de manifestement inexacte ou d’arbitraire. Par ailleurs, l’argumentation de l’assureur maladie ne démontre pas que tel serait le cas. En effet, celui-ci n’invoque d’abord aucun document médical qui attesterait que l’implantation haute de la chevelure serait naturelle. Même dans cette hypothèse, cela ne signifierait pas pour autant que l’éventualité du caractère typiquement masculin devrait automatiquement être niée. L’invocation ensuite d’une origine probablement génétique plutôt que physiologique de l’absence de cheveux sur le haut du front ou de manque de cheveux sur les tempes ne change rien à ce qui précède. A supposer qu’il faille comprendre par cette argumentation que l’origine physiologique d’une calvitie impliquerait un processus progressif typiquement masculin et qu’une origine génétique sous-entendrait l’existence d’une caractéristique esthétique inscrite dans le génome et commune aux deux sexes – ce qu’aucun des documents médicaux figurant au dossier n’atteste -, rien n’empêche que des calvities d’origine physiologique ou génétique puissent évoluer de la même manière et aboutir à un même résultat, c’est-à-dire à une absence de cheveux projetant une image typiquement masculine. De plus, dans le cas particulier, le spécialiste en endocrinologie auquel se réfère la caisse-maladie pour étayer son raisonnement, a seulement fait état d’une probabilité quant à l’origine génétique de la calvitie et cela l’a malgré tout amené à soutenir la demande de greffe capillaire dans l’optique de féminiser les traits du visage ou, autrement dit, de rendre ce visage moins masculin en raison de la calvitie apparente.

Compte tenu de ce qui précède, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux d’avoir fait preuve d’arbitraire en retenant que la calvitie telle que présentée en l’occurrence conférait à l’assurée une apparence typiquement masculine.

 

Reste dès lors à déterminer si la greffe capillaire envisagée pour remédier à la calvitie conférant à l’assurée une apparence masculine est efficace, appropriée et économique, auquel cas elle devrait être mise à la charge de l’assureur maladie.

Les caractères efficace et approprié d’une mesure médicale s’examinent à la lumière du bénéfice thérapeutique escompté d’une telle mesure (résultat ou bilan diagnostique ou thérapeutique selon l’ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et 4.4.2 p. 139 s.) On précisera que, dans les limites de l’assurance-maladie, le but d’un traitement médical est pour l’essentiel d’éliminer de la façon la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé (ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134 s.). Or le diagnostic pour le traitement duquel une transplantation de cheveux est envisagée en l’espèce est celui de dysphorie de genre ou de transsexualisme. Il est indubitable que ce diagnostic a valeur de maladie au sens juridique dès lors qu’il a atteint une ampleur et une intensité ayant rendu indispensables des soins médicaux (sur la notion juridique de maladie, cf. arrêt 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1, in SVR 2011 KV n° 11 p. 144). L’assureur maladie ne saurait le contester valablement dès lors qu’il a accepté de prendre en charge les coûts d’une hormonothérapie, d’une vaginoplastie, d’une augmentation mammaire et d’une rhinoplastie.

Comme l’a rappelé la juridiction cantonale, le diagnostic en question est non seulement défini comme un désir de vivre ou d’être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé mais il inclut également l’élément de malaise ou d’inadaptation accompagné d’une détresse cliniquement significative et d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (à ce propos, cf. aussi P. PÉCOUD/F. PRALONG/O. BAUQUIS/F. STIEFEL, Transsexualisme: enjeux et spécificités liés à la prise en charge d’une demande de réassignation sexuelle, in Revue médicale suisse 2011, p. 395 ss). Ces aspects du diagnostic se retrouvent dans les Standards de Soins pour la santé des personnes transsexuelles, transgenres et de genre non-conforme (7e éd., septembre 2013), publiés par l’Association mondiale des professionnels pour la santé transgenre (The World Professional Association for Transgender Health [WPATH]). Selon ces Standards, en relation avec la chirurgie de réassignation (et des autres procédures chirurgicales pour le traitement des patients présentant une dysphorie de genre), « si beaucoup de personnes transsexuelles, transgenres ou de genre non-conforme trouvent un confort avec leur rôle, expression et identité de genre sans la chirurgie, pour beaucoup d’autres elle est essentielle et médicalement nécessaire pour soulager leur dysphorie de genre. Pour ce dernier groupe, le soulagement de la dysphorie ne peut être atteint sans la modification des caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires pour une meilleure harmonie avec leur identité de genre » (p. 60). De plus, la chirurgie peut aider ces personnes à se sentir plus à l’aise en présence de tiers avec un effet bénéfique sur leur bien-être subjectif (Standards cité p. 61). Il apparaît dès lors que l’objectif thérapeutique recherché dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre doit être non seulement d’accéder au désir de la personne concernée de changer de sexe mais aussi de soulager les effets négatifs du diagnostic, c’est-à-dire de procurer à la personne concernée un bien-être subjectif en éliminant ou en réduisant le malaise et la détresse cliniquement significatifs liés aux difficultés d’ordre somatique et psychique rencontrés lors d’une réassignation sexuelle.

Cet objectif implique le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe, conformément à la jurisprudence citée par la caisse-maladie (cf. p. ex. ATF 120 V 463 consid. 6a p. 471). Il ne relève toutefois pas du seul désir de l’intéressée. Au contraire, encore faut-il que le caractère sexuel secondaire dont la modification est envisagée présente une apparence typique de l’autre sexe que celui attribué, faute de quoi l’opération projetée relèverait de la chirurgie esthétique (à ce propos, cf. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134). Il faut également que la mesure médicale envisagée soit susceptible de soulager la dysphorie de genre (cf. consid. 6.3.2 infra).

On ne saurait dès lors reprocher à la juridiction cantonale d’avoir violé le droit fédéral en se méprenant sur le but de la transplantation de cheveux et en érigeant ainsi le bien-être ou l’épanouissement des personnes transgenres en objectif thérapeutique.

 

Pour apprécier si la mesure envisagée permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (critère d’efficacité, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 p. 139 s. et les références) ou pour évaluer les effets de ladite mesure et les comparer avec ceux résultant de mesures alternatives ou de la solution qui consisterait à renoncer à toute mesure (critère d’adéquation, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références), la caisse-maladie part de la prémisse selon laquelle le but du traitement à évaluer concrètement consiste à déterminer si la transplantation de cheveux est de nature à supprimer des attributs masculins qui altèrent l’apparence féminine de l’assurée mais ne s’exprime pas sur le point de savoir si cette opération est susceptible de soulager la dysphorie de genre voire de la faire disparaître. Son argumentation ne permet dès lors déjà pas de remettre en question les constatations cantonales. On rappellera en outre que le critère d’adéquation d’une mesure est rempli – ce qui présuppose que son caractère efficace le soit aussi – lorsque l’indication médicale est clairement établie (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références). Or, se référant aux avis des divers médecins, la juridiction cantonale est parvenue à la conclusion que tel était le cas en l’espèce, de sorte que le caractère approprié de l’intervention chirurgicale devait être admis. En se contentant de faire valoir son opinion personnelle quant à l’impression féminine ou masculine produite par la chevelure de l’assurée, forgée sur une analyse subjective de photographies et non sur les rapports médicaux cités ou d’autres rapports médicaux figurant au dossier, l’assureur maladie ne développe pas d’argumentation pertinente susceptible de remettre valablement en cause l’établissement des faits ou l’appréciation des preuves par les premiers juges.

Dès lors que l’indication de la transplantation de cheveux a clairement été établie par les médecins cités par le tribunal cantonal, l’effort de l’assuré d’adopter des coiffures adaptées pour cacher sa calvitie, exigible de sa part selon la caisse-maladie, ne saurait être pris en considération au titre de l’obligation de diminuer le dommage.

Le raisonnement de l’assureur maladie n’est pas davantage fondé en tant qu’il porte sur l’existence d’une alternative thérapeutique efficace et appropriée à la transplantation de cheveux. A cet égard, le tribunal cantonal a relevé que, dans l’optique de la suppression la plus complète possible de la dysphorie de genre, la médecin-cheffe de l’Unité de médecine sexuelle et de sexologie de l’Hôpital F.__ et le psychologue avaient explicitement attesté le caractère plus approprié de la greffe capillaire par rapport au port d’une perruque et que le spécialiste en endocrinologie avait émis des doutes quant à l’influence bénéfique sur le diagnostic psychiatrique du port d’une perruque. Il a déduit de ces informations médicales que seule la transplantation de cheveux était appropriée. Le fait d’affirmer que le port d’une perruque serait tout aussi efficace que la greffe capillaire pour faire disparaître la calvitie ne repose sur aucun avis médical et, par conséquent, ne remet pas valablement en question la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale. De surcroît, cette affirmation démontre une fois de plus que l’assureur maladie se méprend sur l’objectif thérapeutique à atteindre, à savoir l’élimination la plus complète possible de la dysphorie de genre par la suppression d’une particularité physique dont il a échoué à démontrer qu’elle ne conférait pas à l’assurée une apparence typiquement masculine. A cet égard, on précisera que la référence à un cas dans lequel des douleurs dorsales provoquées par une hypertrophie mammaire avaient été traitées par physiothérapie plutôt que par réduction mammaire n’est d’aucune utilité à la caisse-maladie puisque l’objectif visé dans ce cas était la disparition des douleurs et non celle d’un trouble psychique découlant de la situation. Par ailleurs, l’invocation générale de risques inhérents à toute intervention chirurgicale, non étayés médicalement, ne saurait établir le caractère inapproprié de l’opération envisagée.

Compte tenu de ce qui précède, il y a lieu d’admettre que la transplantation de cheveux au niveau frontal est en l’occurrence le seul moyen efficace et approprié en relation avec la calvitie pour faire diminuer la dysphorie de genre persistante.

Dans la mesure où il n’y a pas d’alternative thérapeutique, il n’y a pas lieu de se poser la question de son économicité. L’assureur maladie ne conteste de toute façon pas ce point. L’absence d’alternative thérapeutique en l’espèce rend en outre inutile l’examen de la question de la coordination avec l’assurance-invalidité. Par ailleurs, la jurisprudence sur les défauts esthétiques (cf. p. ex. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134) ne trouve pas application dès lors que la calvitie est en l’espèce assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin dont la modification, dans le cadre d’une dysphorie de genre, doit être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins (cf. arrêt 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 6.1).

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_331/2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Les caisses-maladie doivent prendre en charge l’intégralité des coûts en cas de complications au début de la grossesse

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Les caisses-maladie doivent prendre en charge l’intégralité des coûts en cas de complications au début de la grossesse

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.11.2020 consultable ici

 

Les femmes enceintes qui subissent des complications au cours des trois premiers mois de la grossesse ne devraient pas payer de franchise ni de quote-part pour les frais qui en découlent. La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États approuve une initiative et deux motions en ce sens.

Par 9 voix contre 2 et 2 abstentions, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (CSSS-E) a donné suite à l’initiative « Pour une prise en charge des frais médicaux lors de grossesses interrompues avant la treizième semaine » (19.308), déposée par le canton de Genève. Au préalable, elle avait auditionné des représentants du Grand Conseil genevois à ce sujet. Actuellement, les femmes qui subissent une fausse couche ou des complications pendant les douze premières semaines de la grossesse doivent participer aux coûts qui en découlent en raison de la franchise et de la quote-part. Ce n’est plus le cas pour les prestations fournies à partir de la 13e semaine de la grossesse. La commission estime que la question de l’égalité de traitement des patientes enceintes se pose. Par conséquent, elle propose également d’adopter deux motions visant à ce que les coûts des prestations fournies avant la 13e semaine de la grossesse soient intégralement pris en charge (19.3070 par 10 voix contre 0 et 3 abstentions et 19.3307 par 9 voix contre 0 et 4 abstentions). Son homologue du Conseil national doit encore se prononcer sur l’initiative du canton de Genève ; quant aux deux motions, elles peuvent être examinées par le Conseil des États.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.11.2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_800/2019 (f) du 21.10.2020 – Traitements visant à remédier à des troubles de la fertilité (inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes) refusés en raison de l’âge de l’assurée (44 ans) / Conditions de la prise en charge de la prestation par l’assurance obligatoire des soins – 32 ss LAMal – ch. 3 annexe 1 OPAS

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_800/2019 (f) du 21.10.2020

 

Consultable ici

 

Traitements visant à remédier à des troubles de la fertilité (inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes) refusés en raison de l’âge de l’assurée (44 ans)

Conditions de la prise en charge de la prestation par l’assurance obligatoire des soins – Critère de la vraisemblance prépondérante / 32 ss LAMal – ch. 3 annexe 1 OPAS

Troubles liés à la fertilité et définition de la maladie

Pas de motifs pour changer la jurisprudence

 

Assurée, née en 1968 qui, à la suite d’un premier traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité, dont les coûts ont été pris en charge par la caisse-maladie, ayant échoué, a sollicité la prise en charge d’un second traitement (inséminations intra-utérines des 28.03.2012 et 31.08.2012 et stimulations ovariennes). Après avoir requis des renseignements auprès de la spécialiste en reproduction et endocrinologie gynécologique, et médecin traitant, et sollicité l’avis de son médecin-conseil, la caisse-maladie a refusé de rembourser le traitement. En bref, elle a considéré qu’en raison de l’âge de l’assurée, la stérilité ne constituait plus une maladie mais relevait d’un problème physiologique, et que le traitement prévu n’était plus efficace, dans la mesure où les chances de tomber enceinte et de mener une grossesse à terme étaient trop faibles.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 27/16 – 54/2019 – consultable ici)

Le recours a été admis (jugement du 15.05.2015). Le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours interjeté par la caisse-maladie, annulant le jugement cantonal et renvoyé la cause à la juridiction cantonale pour instruction complémentaire et nouvelle décision dans le sens des considérants (ATF 142 V 249).

La juridiction cantonale a complété l’instruction sous l’angle médical. La cour cantonale a admis que la cause la plus vraisemblable des difficultés de l’assurée à tomber enceinte était son âge au moment des inséminations litigieuses. Dès lors que l’assurée souffrait d’une stérilité uniquement physiologique et non pathologique, et qu’il n’existait donc pas d’altération de la santé ayant valeur de maladie, elle a laissé ouverte la question de savoir si les inséminations intra-utérines pratiquées étaient efficaces et adéquates, et a confirmé le refus de la caisse-maladie de prendre en charge les coûts de celles-ci.

Par jugement du 25.10.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Troubles liés à la fertilité et définition de la maladie

Les troubles liés à la fertilité, notamment la stérilité, constituent une maladie à laquelle il peut être remédié au moyen d’un traitement par inséminations intra-utérines. Un tel traitement est alors obligatoirement à charge de la caisse-maladie, aux conditions fixées par la législation (cf. le ch. 3 « Gynécologie, obstétrique » de l’annexe 1 à l’OPAS, en relation avec les art. 25, 32 et 33 LAMal et 33 OAMal; ATF 142 V 249 consid. 4 p. 251 s.), le but étant l’induction d’une grossesse et la naissance d’un enfant (cf. ATF 121 V 302 consid. 3 p. 304 et 121 V 289 consid. 5 et 6 p. 295 ss). En revanche, l’état corporel lié au développement naturel de l’être humain n’est pas compris dans cette définition. La diminution de la fertilité due uniquement à l’âge est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie. C’est pourquoi les mesures médicales visant l’amélioration de la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l’âge ne constituent pas le traitement d’une maladie (ATF 142 V 249 consid. 6.1 p. 253 s.). Dans la mesure où une limite d’âge fixe à partir de laquelle une femme ne pourrait plus tomber enceinte ni mener une grossesse à terme n’a pas été arrêtée, et où les constatations médicales sont actuellement divergentes quant à l’éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en capacité de procréer, il convient, pour déterminer si la stérilité et les troubles de la fertilité ont ou non valeur de maladie, de procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente (ATF 142 V 249 consid. 6.3 et 6.4 p. 255 s.; cf. aussi STÉPHANIE PERRENOUD, La stérilité est-elle une maladie? Quelques considérations à la lumière de l’ATF 142 V 249, RSAS 2017, p. 101).

 

Pas de motifs pour changer la jurisprudence

L’assurée fait valoir que la juridiction cantonale aurait violé le droit fédéral et le droit international – en particulier l’art. 25 al. 1 LAMal, la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 (LPMA; RS 810.11) et l’art. 25 de la Convention du 13 décembre 2006 relative aux droits des personnes handicapées (CDPH; RS 0.109) -, en ce qu’elle a considéré que la diminution de la fertilité due uniquement à l’âge est un phénomène physiologique naturel qui ne constitue pas une maladie, avec pour conséquence qu’elle a nié que les traitements d’inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes dont elle a bénéficié dussent être pris en charge par la caisse-maladie. L’assurée fait en substance valoir qu’il n’est pas possible d’exclure « l’état corporel lié au développement naturel de l’être humain » de la définition juridique de la maladie et donc « la diminution de la fertilité due uniquement à l’âge » de cette définition. Elle soutient à cet égard qu’un recours systématique au critère des « phénomènes dégénératifs naturels » pour « exclure des pathologies de la notion juridique de maladie » ne peut pas avoir lieu, dès lors que de très nombreuses maladies (les maladies coronariennes, les troubles de la fonction érectile, p. ex.), bien que liées au vieillissement et constituant donc des phénomènes dégénératifs naturels, fondent l’obligation de l’assurance-maladie d’allouer des prestations.

L’argumentation de l’assurée, qui s’apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, est mal fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d’une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l’évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l’intérêt de la sécurité du droit, doivent être d’autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2 p. 77 s. et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l’espèce. Les critiques développées par l’assurée ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l’art. 1a al. 2 LAMal, l’assurance-maladie sociale alloue des prestations lors de la survenance de trois éventualités, à savoir la maladie (art. 3 LPGA), l’accident (art. 4 LPGA), dans la mesure où aucune assurance-accidents n’en assume la prise en charge, et la maternité (art. 5 LPGA). Or comme le fait justement valoir la caisse-maladie, l’âge ne figure pas au sein de cette liste exhaustive d’éventualités fondant l’obligation de l’assurance-maladie d’allouer des prestations. Par ailleurs, contrairement à ce que soutient l’assurée, les troubles de la fertilité dus à l’âge ne peuvent pas être comparés aux maladies liées à l’âge, compte tenu déjà de la cause rendant nécessaire le recours à des prestations médicales. Alors qu’une prise en charge médicale en cas de maladies liées à l’âge est nécessaire en raison d’une atteinte (ou d’un risque d’atteinte) à la santé, à l’inverse, la dispensation de prestations en cas de diminution de la fertilité liée à l’âge découle du désir d’enfant de la personne assurée, et ne trouve donc pas sa cause dans une maladie qui nécessiterait l’octroi de prestations pour traiter une atteinte à la santé ou en éviter la survenance (cf. art. 1a al. 2 let. a LAMal a contrario). En conséquence, en niant que les mesures médicales visant à améliorer la capacité à procréer en cas de baisse de la fertilité liée exclusivement à l’âge puissent constituer le traitement d’une maladie, la juridiction cantonale n’a pas violé le droit, notamment l’art. 25 al. 1 LAMal.

 

Critère de la vraisemblance prépondérante

Le simple fait que l’on ne puisse « pas complètement exclure l’existence d’une pathologie préexistante des chromosomes chez [elle] ou [s]on conjoint » ne suffit pas pour admettre qu’une telle pathologie soit à l’origine des fausses couches qu’elle a subies. Le juge des assurances sociales fonde en effet sa décision, sauf dispositions contraires de la loi, sur les faits qui, faute d’être établis de manière irréfutable, apparaissent comme les plus vraisemblables, c’est-à-dire qui présentent un degré de vraisemblance prépondérante (ATF 144 V 427 consid. 3.2 p. 429). En l’espèce, dans son rapport, la médecin traitant a indiqué que ses investigations avaient mis en évidence comme seul facteur féminin de l’infertilité l’âge de la patiente, et qu’il s’agissait également du seul élément objectivé du risque de fausse couche. La possibilité que des anomalies chromosomiques préexistantes fussent à l’origine des fausses couches de l’assurée ne paraissait ainsi pas vraisemblable.

Concernant ensuite le facteur masculin de l’infertilité du couple, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux de ne pas l’avoir pris en considération. Dans son rapport, la médecin traitant a en effet seulement fait état d’une légère asthénozoospérmie (légère diminution de la mobilité des spermatozoïdes) et/ou tératozoospermie (légère diminution des formes normales des spermatozoïdes), sans indiquer que cette diminution de la qualité des spermatozoïdes puisse être due à une cause pathologie et non uniquement à l’âge de l’époux de l’assurée.

En conséquence de ce qui précède, pour admettre, au degré de la vraisemblance prépondérante, que la cause la plus vraisemblable des difficultés de l’assurée à tomber enceinte était son âge au moment du traitement par inséminations intra-utérines des 28.03.2012 et 31.08.2012, et donc, pour nier la présence d’une maladie au sens juridique du terme, la juridiction cantonale n’a pas établi les faits de manière arbitraire, ni procédé à une appréciation des preuves contraire à l’art. 61 let. c LPGA.

 

Compte tenu de l’absence d’altération de la santé de l’assurée ayant valeur de maladie, c’est à bon droit que la juridiction cantonale a considéré que la question de l’examen de l’efficacité et de l’adéquation du traitement par inséminations artificielles pouvait rester ouverte à ce stade, dans le cas particulier. L’argumentation relative aux « critères d’efficacité et d’adéquation des traitements » développée dans l’écriture de recours n’a donc pas à être prise en considération.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_800/2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions de primes

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Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions de primes

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral rejette l’initiative populaire « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) ». Il lui oppose un contre-projet indirect et propose que la part cantonale versée pour les réductions de primes soit liée aux coûts bruts de la santé. Le Conseil fédéral a ouvert lors de sa séance du 21.10.2020 la consultation relative à une modification de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal).

L’initiative demande que les primes d’assurance-maladie obligatoire ne dépassent pas le 10% du revenu disponible. Pour y parvenir, la réduction des primes (RP) serait financée pour au moins deux tiers par la Confédération et le reste par les cantons. Le Conseil fédéral est conscient que les primes d’assurance-maladie constituent une charge importante dans le budget des ménages. Il s’oppose toutefois à l’initiative car celle-ci se concentre uniquement sur le financement des subsides et ne prend pas en compte la maîtrise des coûts de la santé. Pour améliorer le financement des réductions de primes, le Conseil fédéral propose un contre-projet indirect qui prévoit de lier la contribution des cantons à leurs coûts de la santé.

 

Les cantons sont tenus de verser une contribution minimale

Les réductions de primes sont financées par la Confédération et les cantons. Ces derniers cantons sont tenus par la loi d’accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. En 2019, plus de 27% des assurés ou 2 millions de personnes en bénéficiaient. Au cours des dernières années, certains cantons ont réduit leur contribution, entraînant une grande disparité des subsides accordés. En 2010, les cantons contribuaient encore pour 50% aux réductions de primes. Ce taux ne s’élevait plus qu’à 43% en 2019 alors que dans le même intervalle la prime moyenne de l’assurance-maladie a augmenté de 3,2% par an en moyenne.

Le contre-projet du Conseil fédéral prévoit que chaque canton verse une contribution minimale liée à ses coûts bruts. Cette contribution minimale correspond à un pourcentage des coûts bruts cantonaux. Ceux-ci sont calculés en additionnant les primes d’assurance-maladie payées par les assurés du canton et la participation aux coûts payés par les assurés. Si les primes payées par les assurés d’un canton représentent en moyenne plus de 14% de leur revenu disponible, le canton en question devra consacrer un montant équivalent à 7,5% des coûts bruts pour réduire les primes des assurés. Si les primes représentent en moyenne 10% au plus du revenu disponible, le pourcentage minimal ne s’élèvera qu’à 4%. Si elles représentent en moyenne entre 10 et 14%, le montant à verser par le canton s’élèvera à 5% des coûts bruts.

Avec le contre-projet, les cantons ayant des coûts de santé plus élevés et dans lesquels la charge des primes pesant sur les ménages est plus importante devraient globalement payer plus que les cantons avec des coûts plus bas. Les cantons seront ainsi incités à limiter la hausse des coûts de la santé. La contribution fédérale resterait en revanche inchangée, à 7,5% des coûts bruts.

 

Pas d’incitation à faire des économies

Le Conseil fédéral reproche à l’initiative d’exiger que la Confédération contribue majoritairement aux réductions de primes, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales. C’est par exemple le cas avec la planification hospitalière ou les tarifs de certains professionnels de soins. Dans ce sens, l’initiative ne crée pas suffisamment d’incitation à maîtriser les coûts de la santé.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 21.10.2020 pour l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Avant-projet de modification de la LAMal consultable ici