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Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA

Motion Romano 21.4209 « Assurance perte de gain obligatoire en cas de maladie » – Avis du Conseil fédéral du 24.11.2021

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Motion Romano 21.4209 « Assurance perte de gain obligatoire en cas de maladie » – Avis du Conseil fédéral du 24.11.2021

 

Motion consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé d’élaborer une base légale en vue d’obliger les employeurs à assurer leurs employés contre la perte de gain en cas de maladie.

 

Développement

Un nombre croissant d’employeurs ne concluent pas d’assurance perte de gain en cas de maladie. Les entreprises appliquent l’art. 324a CO, qui prévoit que l’employeur verse le salaire pour un temps limité, fixé par la jurisprudence de certains cantons (échelle bernoise, zurichoise ou bâloise). Dans le système suisse des assurances sociales, l’absence d’obligation de verser une indemnité pour perte de gain en cas de maladie constitue une lacune grave qu’il faut combler au plus vite. Les conséquences pour les personnes concernées s’avèrent si graves que beaucoup d’entre elles doivent demander l’aide sociale lorsque c’est possible, surtout en cas de maladie de longue durée.

Grâce à une solution équilibrée pour toutes les parties et présentant des coûts minimaux divisés équitablement entre l’employé et l’employeur (ce que font déjà la plupart des entreprises), nous pouvons éviter que des personnes non assurées se retrouvent sans revenu durant une maladie de longue durée. Côté employeurs, la charge salariale est allégée pendant l’absence des travailleurs.

De toute évidence, tout le monde y gagne; sans oublier les gains que cela représente pour l’Etat, puisque moins de personnes ont recours à l’aide sociale.

Un compromis équilibré pourrait donc être de rendre obligatoire l’assurance perte de gain en cas de maladie non professionnelle, en donnant la possibilité à l’assuré de s’assurer individuellement lorsque ses rapports de travail prennent fin et en obligeant l’assureur à accepter les demandes des employeurs. La durée de l’indemnité devrait être d’au moins 720 jours sur une période de 900 jours.

 

Avis du Conseil fédéral du 24.11.2021

La motion demande que l’assurance pour perte de gains en cas de maladie soit obligatoire pour tous les employés. Le Conseil fédéral a expliqué à plusieurs reprises (dernièrement dans sa prise de position sur la motion Gysi 21.3716) qu’il privilégie le maintien de la réglementation en vigueur, fondée principalement sur des solutions négociées entre les partenaires sociaux, à l’introduction d’une obligation légale. Même sans assurance obligatoire, la perte de gains en cas de maladie temporaire est largement couverte par les assurances d’indemnités journalières. L’assurance facultative offre une protection suffisante pour la plupart des salariés.

La perte de gains en cas de maladie peut être assurée à titre facultatif tant sous le régime de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) que sous celui de la loi sur le contrat d’assurance (LCA). Le développement de la motion rappelle que de plus en plus d’employeurs ne souscrivent plus une assurance d’indemnités journalières et s’acquittent uniquement de leur obligation de continuer de verser le salaire pour une durée limitée. Il est vrai que le nombre d’assurances collectives selon la LAMal ne cesse de reculer et que celles-ci revêtent une importance mineure en tant qu’assurances pour perte de gains. La majorité des assurances pour perte de gains sont fondées sur un contrat d’assurance de droit privé conclu avec une assurance privée. Le volume de primes des contrats d’assurance de droit privé ne cesse d’augmenter depuis des années et se situait en 2019 à environ 4,3 milliards de francs suisses (source : Statistique de l’assurance-maladie obligatoire 2019, Office fédéral de la santé publique, T9.07). Les raisons sont multiples. Liés par un contrat collectif de travail, de nombreux employeurs du secteur public ont l’obligation de conclure une assurance pour perte de gains. En lien avec le report des rentes d’invalidité, les institutions de prévoyance du 2ème pilier exigent aussi, en règle générale, une assurance d’indemnités journalières en cas de maladie. Toutefois, les solutions d’assurance ont aussi un intérêt direct pour les employeurs, car sans assurance pour perte de gains, l’obligation pour l’employeur de poursuivre le versement du salaire peut s’avérer très coûteuse, par exemple si des salariés de longue date et bien rémunérés ne peuvent pas travailler pendant une durée prolongée pour des raisons de santé. Le Conseil fédéral n’a connaissance d’aucune source qui indiquerait une baisse du nombre d’assurances pour perte de gains. C’est pourquoi il maintient sa position selon laquelle, même sans assurance obligatoire, la perte de gains est suffisamment couverte grâce aux assurances d’indemnités journalières.

 

Proposition du Conseil fédéral du 24.11.2021

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

 

Motion Romano 21.4209 « Assurance perte de gain obligatoire en cas de maladie » consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

Restitution du montant PC pour la prime d’assurance-maladie – Conséquences de l’arrêt du Tribunal fédéral 9C_716/2020 du 20.07.2021

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Restitution du montant PC pour la prime d’assurance-maladie – Conséquences de l’arrêt du Tribunal fédéral 9C_716/2020 du 20.07.2021

 

Bulletin à l’intention des caisses de compensation AVS et des organes d’exécution des PC no 445 du 30.11.2021 consultable ici

Arrêt 9C_716/2020 (d) du 20.07.2021, destiné à la publication, consultable ici

 

  1. Situation initiale

Conformément à l’article 21a LPC, le montant PC pour la prime d’assurance-maladie ne doit pas être versé à la personne bénéficiant de PC, mais à l’assureur-maladie. Le versement se fait de manière analogue à la réduction individuelle des primes (RIP). C’est pourquoi l’art. 54a al. 6 OPC déclare applicables par analogie les dispositions relatives à l’exécution de la réduction des primes. Ces dispositions comprennent :

  • les articles 106b à 106e de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal ; RS 832.102) ;
  • l’ordonnance du DFI sur l’échange de données relatif à la réduction des primes (OEDRP-DFI ; RS 832.102.2) ;
  • le « concept échange de données sur la réduction des primes » (procédure RP) dans la version désignée à l’art. 6, al. 1, OEDRP-DFI.

L’échange de données entre les organes de réduction des primes et les assureurs-maladie s’effectue via la plateforme d’échange de données Sedex de l’Office fédéral de la statistique. Les processus de communication à utiliser sont définis de manière exhaustive dans l’OEDRP-DFI et dans la procédure RP.

Les PC indûment perçues doivent être restituées. La restitution peut faire l’objet d’une remise si les prestations ont été perçues de bonne foi et si la situation est difficile (art. 25 al. 1 LPGA). Selon les directives en vigueur, la restitution du montant PC pour la prime d’assurance-maladie est demandée directement à l’assureur auquel il a été versé (n° 4610.05 DPC).

Jusqu’à fin 2020, la restitution du montant PC pour la prime d’assurance-maladie ne pouvait pas faire l’objet d’une remise, car l’assureur-maladie ne pouvait pas invoquer la situation difficile (n° 4653.06 DPC dans la version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2020). Cette pratique a été adaptée au 1er janvier 2021 de manière à ce que seule la situation économique du bénéficiaire de PC soit déterminante pour savoir s’il s’agit d’une situation difficile (n° 4653.05 DPC).

 

  1. Arrêt du Tribunal fédéral 9C_716/2020 du 20 juillet 2021

Dans sa jurisprudence constante relative aux art. 20 LPGA et 2 OPGA, le Tribunal fédéral estime que les tiers qui ont perçu indument des prestations uniquement en qualité d’agent d’encaissement ou de paiement ne peuvent être tenus à restitution (entre autres ATF 140 V 233 consid. 3.1 et 3.3 ; ATF 118 V 214 consid. 4a ; ATF 110 V 10 consid. 2b). Dans son arrêt 9C_716/2020 du 20 juillet 2021, le Tribunal fédéral confirme sa jurisprudence en arrivant à la conclusion que l’assureur-maladie doit être considéré comme un simple agent d’encaissement qui n’a pas de droit ni d’obligation en lien avec le rapport de prestations ‒ tels qu’un droit de compensation, un devoir d’administration ou d’assistance ‒ et qu’il n’est donc pas tenu de restituer les montants PC versés à tort. De l’avis du Tribunal fédéral, le remboursement du montant PC pour la prime d’assurance-maladie doit donc être réclamé à la personne bénéficiaire de PC et non à l’assureur-maladie. En appliquant les dispositions de la LPGA et de l’OPGA, le Tribunal fédéral établit en même temps clairement que le montant PC pour la prime d’assurance-maladie est une prestation complémentaire et non une réduction de primes, puisque cette dernière est exclue du champ d’application de la LPGA en vertu de l’art. 1 al. 2 let. c LAMal.

L’art. 106c al. 5 OAMal n’est pas mentionné dans l’arrêt en question. Cette disposition autorise l’assureur-maladie à compenser un éventuel excédent issu de la réduction des primes avec des créances échues. Sont toutefois réservées les réglementations cantonales selon lesquelles la prime peut être réduite au maximum jusqu’à son montant total. Avec la réforme des PC, depuis le 1er janvier 2021, une réglementation analogue existe au niveau fédéral. Selon le nouveau droit, seule la prime effective est prise en compte dans le calcul PC si elle est inférieure à la prime moyenne. Pour les personnes bénéficiaires de PC, l’assureur-maladie n’a plus de droit de compensation en raison de cette réglementation. En conclusion, la décision du Tribunal fédéral selon laquelle l’assureur-maladie est un simple agent d’encaissement peut être suivie.

 

  1. Conséquences de la jurisprudence du Tribunal fédéral et marche à suivre

La présente décision relative à la demande de remboursement du montant PC pour la prime d’assurance-maladie est contraignante tant pour l’OFAS que pour les organes d’exécution et doit être appliquée dans toute la Suisse. La mise en œuvre présuppose toutefois une adaptation des processus administratifs correspondants. Cela concerne en particulier l’échange de données entre les organes de réduction des primes et les assureurs-maladie. Tant les bases juridiques et techniques (OEDRP-DFI et procédure RP) que les systèmes informatiques des organes de réduction des primes et des assureurs-maladie doivent être adaptés à la nouvelle pratique de remboursement. Certaines questions relatives à la protection des données doivent également être clarifiées. Le groupe de pilotage « Echange de données sur la réduction des primes » de la CDS et de santésuisse va s’atteler aux travaux nécessaires en collaboration avec l’OFAS et l’OFSP.

Les DPC seront adaptées à l’arrêt du Tribunal fédéral dès le 1er janvier 2022. L’OFAS estime toutefois qu’il faudra jusqu’à deux ans pour que la nouvelle pratique soit mise en œuvre dans tous les cantons. Conformément à l’art. 106c al. 3 OAMal, les assureurs-maladie présentent au canton un décompte annuel pour chaque personne bénéficiant d’une réduction de primes. Par analogie, cette disposition s’applique également aux bénéficiaires de PC. Afin d’éviter des divergences dans les décomptes entre les organes chargés de la réduction des primes et les assureurs-maladie, les organes PC devraient, dans la mesure du possible, continuer à demander aux assureurs-maladie le remboursement du montant PC pour la prime d’assurance-maladie jusqu’à ce que tous les travaux de mise en œuvre soient terminés. L’OFAS part du principe que la plupart des assureurs-maladie continueront entre-temps d’accepter les demandes de remboursement.

L’OFAS informera régulièrement la Commission des problèmes d’application en matière de PC de l’état d’avancement des travaux.

 

 

Bulletin à l’intention des caisses de compensation AVS et des organes d’exécution des PC no 445 du 30.11.2021 consultable ici

Arrêt 9C_716/2020 (d) du 20.07.2021, destiné à la publication, consultable ici

Mitteilungen an die AHV-Ausgleichskassen und EL-Durchführungsstellen Nr. 445, Rückforderung des EL-Betrages für die Krankenversicherungsprämie, kann hier eingesehen werden

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral veut réviser les règles de vente par correspondance des médicaments non soumis à ordonnance

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Le Conseil fédéral veut réviser les règles de vente par correspondance des médicaments non soumis à ordonnance

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.11.2021 consultable ici

 

La réglementation de la vente par correspondance des médicaments non soumis à ordonnance devrait être simplifiée, tout en garantissant la sécurité des patients. Le Conseil fédéral a approuvé lors de sa séance du 24 novembre 2021 le rapport donnant suite au postulat Stahl. Une consultation pour une modification de la loi sur les produits thérapeutiques (LPTh) est prévue d’ici le début 2023.

La vente par correspondance de médicaments est en principe interdite en Suisse. Les cantons peuvent toutefois, sous certaines conditions, l’autoriser aux pharmaciens. La réglementation actuelle exige qu’une ordonnance médicale soit toujours jointe à la commande, que le médicament soit soumis ou non à ordonnance. Parallèlement, la LPTh autorise, sous certaines conditions, l’achat en ligne de médicaments à l’étranger.

En 2019, le Parlement a accepté le postulat Stahl 19.3382 qui demande au Conseil fédéral d’évaluer les possibilités d’autoriser la vente par correspondance de médicaments non soumis à ordonnance.

 

Un intérêt accru des consommateurs pour le commerce en ligne

Dans son rapport, le Conseil fédéral estime que la sécurité des patients et la qualité des médicaments doivent être garanties en tout temps lors de la remise de médicaments. Il reconnaît toutefois que les dispositions actuelles de la LPTh doivent être révisées en fonction du contexte actuel. Ces dernières années, le commerce en ligne a connu un essor considérable et le développement de nouvelles technologies numériques dans le domaine de la santé a permis une prise en charge plus sûre des patients à distance.

La pandémie de coronavirus a également réactualisé la question de la libéralisation de la vente par correspondance.

Par ailleurs, suite à l’entrée en vigueur en 2019 de la LPTh révisée, la remise dans un lieu physique de médicaments non soumis à ordonnance a été facilitée. Ceux-ci sont désormais accessibles en droguerie alors qu’ils ne l’étaient auparavant qu’en pharmacie. Par conséquent, le Conseil fédéral souhaite aussi élargir l’autorisation de vente par correspondance aux drogueries.

 

Ouverture de la consultation prévue pour début 2023

Le Conseil fédéral prévoit de proposer un projet de modification de la LPTh d’ici le début 2023. L’objectif sera de définir les conditions cadres qui permettent la remise de médicaments indépendamment du canal de distribution – pharmacie ou droguerie – ainsi que de la technologie de communication utilisée, dans le respect de la sécurité des patients et de la qualité des produits remis tout au long du processus de vente et de livraison.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.11.2021 consultable ici

Vente par correspondance de médicaments non soumis à ordonnance, rapport du Conseil fédéral du 24.11.2021 donnant suite au postulat Stahl 19.3382 du 22.03.2019 disponible ici

Postulat Stahl 19.3382 « Vente par correspondance de médicaments non soumis à ordonnance » consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Réexamen 2021 : l’Office fédéral de la santé publique baisse le prix de près de 300 médicaments

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Réexamen 2021 : l’Office fédéral de la santé publique baisse le prix de près de 300 médicaments

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 05.11.2021 consultable ici

 

Dans le cadre du réexamen triennal 2021, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a baissé le prix de près de 300 médicaments de 10 % en moyenne. Sur la base de ce réexamen, des économies supplémentaires s’élevant à au moins 60 millions de francs sont attendues. Elles viendront s’ajouter aux 100 millions de francs économisés l’année dernière.

Depuis 2017, l’OFSP examine chaque année un tiers des médicaments de la liste des spécialités pour déterminer s’ils sont efficaces, appropriés et économiques. Il réexamine également les prix de ces médicaments dans ce cadre. En 2020, le deuxième cycle de réexamen a débuté après que tous les médicaments ont été évalués une fois entre 2017 et 2019. Les médicaments soumis au réexamen de 2021 sont utilisés, par exemple, pour le traitement de maladies de la peau ainsi que de maladies du système nerveux et du sang.

Pour l’heure, l’OFSP a décidé de réduire le prix de plus de 220 (53 %) des préparations originales examinées. Certaines baisses sont incertaines, les titulaires d’autorisation concernés ayant annoncé qu’ils déposeraient un recours. Aucune réduction de prix ne s’avère nécessaire pour environ 200 médicaments. Ces derniers restent économiques en comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger et d’autres médicaments.

Parallèlement, les génériques, les médicaments en co-marketing et les biosimilaires correspondants ont également été réexaminés. Dans près de 40 % des cas, les prix seront aussi réduits.

À ce stade, on escompte des économies de l’ordre d’au moins 60 millions de francs. Comme annoncé, les baisses de prix prendront effet au 1er décembre 2021. Le réexamen des médicaments restants se terminera dans les prochains mois.

 

Économies supplémentaires pour l’année 2020

Le réexamen 2020 est désormais en grande partie terminé : les médicaments faisant l’objet d’un recours depuis 2017 sont encore en cours d’examen. Il en résulte des économies de 100 millions de francs, un montant nettement supérieur à l’estimation de l’automne dernier qui prévoyait 60 millions de francs.

 

Répartition en groupes thérapeutiques

Tous les trois ans, l’OFSP réexamine les conditions d’admission et notamment les prix des médicaments figurant sur la liste des spécialités, qui sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins. L’OFSP les a répartis en trois unités de taille équivalente. Pour des raisons d’équité, tous les médicaments faisant partie du même groupe thérapeutique sont passés en revue en même temps. Entre 2017 et 2019 déjà, les économies réalisées ont dépassé les 450 millions de francs.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 05.11.2021 consultable ici

Page internet de l’OFSP « Réexamen triennal des conditions d’admission des médicaments dans la LS »

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral adopte le message sur le contre-projet à l’initiative d’allègement des primes

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Le Conseil fédéral adopte le message sur le contre-projet à l’initiative d’allègement des primes

 

Message de l’OFSP du 17.09.2021 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions des primes d’assurance-maladie. Lors de sa séance du 17 septembre 2021, il a adopté et transmis au Parlement le message qui propose le rejet de l’initiative « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) » au profit d’un contre-projet indirect. Celui-ci prévoit de lier la contribution minimale de chaque canton versée à titre de réductions de primes à un pourcentage des coûts de la santé.

L’initiative du Parti socialiste demande qu’aucun assuré ne doive payer plus de 10% de son revenu disponible pour les primes d’assurance maladie. Pour y parvenir, elle prévoit que la Confédération et les cantons contribuent davantage aux réductions de primes. La Confédération prendrait en charge deux tiers des dépenses, les cantons assumant le reste des dépenses.

Le Conseil fédéral s’oppose à l’initiative. Celle-ci exige en effet de la Confédération de contribuer majoritairement aux réductions de primes, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales, par exemple s’agissant de la planification hospitalière. De plus, l’initiative tient compte uniquement du financement des primes, sans incitation à freiner la hausse des coûts de la santé.

Dans son message envoyé au Parlement, le Conseil fédéral reconnaît le problème de la charge des primes d’assurance-maladie qui pèse sur les ménages suisses. Il relève aussi que ces dernières années, certains cantons n’ont pas augmenté leur contribution aux réductions de primes dans les mêmes proportions que la Confédération, et ce malgré la hausse continue des coûts de la santé. En 2020, la contribution de la Confédération aux réductions de primes s’élevait à 2,9 milliards de francs et celle des cantons à 2,6 milliards de francs. Les contributions des cantons sont toutefois très variables, représentant entre 12 et 67% du total.

 

Lier la contribution cantonale aux coûts bruts de l’assurance maladie obligatoire

Le contre-projet du Conseil fédéral demande à chaque canton d’affecter aux réductions de primes un montant qui correspond à un pourcentage minimal des coûts bruts de l’assurance obligatoire des soins (AOS) générés par les assurés domiciliés sur son territoire. Ce pourcentage dépendra de la charge que les primes font peser sur les 40% des assurés aux revenus les plus bas. La contribution fédérale, qui est déjà liée aux coûts, resterait en revanche inchangée.

Si le montant des primes à payer représente moins de 10% du revenu, le pourcentage minimal des coûts bruts de l’AOS s’élève à 5%. Si elles représentent 18,5% ou plus du revenu, le pourcentage minimal s’élève à 7,5%, comme le subside de la Confédération. Entre ces limites, le pourcentage minimal augmente de manière linéaire. Les deux premières années après l’entrée en vigueur, il ne s’élève qu’à 5% pour tous les cantons.

Le contre-projet du Conseil fédéral doit permettre d’agir plus efficacement et durablement sur la charge financière que représentent les primes pour le budget des ménages. Il incite en plus les cantons à maîtriser les coûts bruts de l’AOS. Selon les estimations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), les coûts supplémentaires à la charge des cantons générés par le contre-projet s’élèvent, pour l’année 2024, à environ 600 millions francs. En cas d’acceptation de l’initiative, les coûts supplémentaires à la charge des cantons s’élèveraient à 1,1 milliard de francs.

 

 

Message de l’OFSP du 17.09.2021 consultable ici

Fiche d’information « Contre-projet indirect à l’initiative d’allègement des primes » du 17.09.2021 consultable ici

Modification de la LAMal (réduction des primes) à titre de contre-projet indirect à l’initiative d’allègement des primes, site de l’OFSP, consultable ici

 

 

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Conseil des Etats : Non à la création d’institutions cantonales d’assurance maladie

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Conseil des Etats : Non à la création d’institutions cantonales d’assurance maladie

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.09.2021 consultable ici

 

Les cantons ne devraient pas pouvoir créer des institutions cantonales, régionales ou intercantonale d’assurance maladie. Le Conseil des Etats a rejeté mercredi par 26 voix contre 9 une initiative du canton de Neuchâtel en ce sens.

Pour le Grand Conseil neuchâtelois, qui a approuvé cette initiative début 2020, la création d’une telle institution « répond à la préoccupation de l’augmentation des primes maladie, devenue un souci populaire et politique majeur ». Une caisse maladie cantonale permettrait notamment « un contrôle des dépenses ou des financements et de mutualiser les flux financiers ».

Cette proposition comporterait « une modification fondamentale » de la loi sur l’assurance maladie. Elle impliquerait un « changement radical de paradigme » en ce qui concerne la fixation et la perception des primes ainsi que le financement de l’assurance obligatoire des soins, a souligné Josef Dittli (PLR/UR) au nom de la commission.

Plusieurs mesures visant à réduire et maîtriser les coûts pour freiner la hausse des primes sont déjà en cours d’examen, a-t-il ajouté. En outre, la mise en oeuvre de cette initiative comporterait de nombreuses difficultés, notamment en ce qui concerne le statut juridique d’une telle institution ainsi que par rapport à la surveillance de son travail, a ajouté le sénateur uranais.

La gauche a plaidé en vain en faveur d’un texte qui vise à simplifier le système actuel et à en combattre les lacunes. Une caisse maladie cantonale pourrait se concentrer sur l’encaissement des primes et le remboursement des frais médicaux, a souligné Marina Carobbio (PS/TI).

Elle n’exclut pas la coexistence entre différentes assurances, comme le montre par exemple le cas de l’assurance chômage, a-t-elle ajouté. Selon elle, les difficultés mentionnées par M. Dittli pourraient faire l’objet d’une analyse plus approfondie lors de la deuxième phase.

Le Conseil national doit encore se prononcer sur cette initiative, qui a vu le jour après le refus par le peuple suisse de l’initiative fédérale pour une caisse publique en 2014. Les Neuchâtelois avaient accepté ce texte, tout comme les Vaudois, les Genevois et les Jurassiens.

Le canton de Vaud a déposé une initiative similaire. Le texte a été approuvé en février dernier par le Grand Conseil.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.09.2021 consultable ici

Bulletin officiel, Conseil des Etats, session d’automne 2021, séance du 15.09.2021 disponible ici

Initiative 20.315 « Pour introduire la possibilité pour les cantons de créer ou non une institution cantonale, régionale ou intercantonale d’assurance-maladie » consultable ici

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du 09.08.2021 disponible ici

 

 

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Evaluation des mécanismes incitant ou limitant le nombre d’interventions chirurgicales – Rapport du Contrôle fédéral des finances

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Evaluation des mécanismes incitant ou limitant le nombre d’interventions chirurgicales – Rapport du Contrôle fédéral des finances

 

Résumé du CDF consultable ici

 

La croissance des coûts de la santé est une source de préoccupation importante de la population et du monde politique. Entre 2013 et 2018, les dépenses annuelles ont augmenté en moyenne de 4,3 % pour atteindre 85 milliards de francs. Le Conseil fédéral multiplie les interventions dans l’assurance-maladie pour maîtriser cette évolution. Selon un groupe d’experts mandaté par la Département fédéral de l’Intérieur (DFI), il existerait un potentiel d’économie de quelque 20 % des dépenses.

Le Contrôle fédéral des finances (CDF) a vérifié si les prestations médicales remboursées par l’assurance-maladie sont efficaces, adéquates et économiques (critères légaux EAE). En d’autres termes, s’il existe des incitations financières à produire des prestations au-delà du nécessaire et si ces incitations sont bien maîtrisées. Pour cela, le CDF a examiné trois prestations chirurgicales : l’angioplastie élective (pose de stents), l’ablation de la prostate ainsi que la cyphoplastie / vertébroplastie en cas de tassement des vertèbres. En 2017, le coût de ces interventions frôlait 250 millions de francs, elles concernaient près de 20 000 patients.

Dans cette évaluation, le CDF émet huit recommandations à l’intention de l’Office fédéral de la santé publique. Elles visent à renforcer la connaissance des interventions chirurgicales problématiques et à améliorer les règles présentes dans le catalogue délimitant les prestations non remboursées par la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), ainsi que leur surveillance. Le catalogue des prestations reste le moyen d’action de la Confédération le mieux à même de réguler le recours aux interventions chirurgicales qui ne respectent pas les critères EAE. Enfin, le CDF déplore la rareté des études portant sur les effets des différents mécanismes incitatifs dans ce domaine

 

Des incitations financières importantes aux effets peu connus

Des incitations financières existent dans le système de l’assurance-maladie. La plus importante d’entre elles résulte du lien entre la rémunération des médecins et les revenus du traitement de patients bénéficiaires d’assurances complémentaires. Le CDF a observé une rémunération quatre fois plus élevée dans le cas d’une prostatectomie radicale réalisée sur un patient privé. En cas d’intervention non nécessaire incitée par une rémunération privée élevée, l’assurance de base est aussi impactée puisqu’elle rembourse plus de la moitié du montant fixé par le tarif admis légalement.

Dans un système de marché, tous les hôpitaux doivent dégager des marges bénéficiaires et assurer ainsi leurs investissements. De plus, les hôpitaux privés doivent garantir la rémunération de leurs propriétaires, d’où des objectifs financiers bien supérieurs au secteur public. Ces stratégies génèrent une pression économique indirecte sur les médecins. Ainsi, les facteurs financiers influencent clairement le mode de prise en charge de l’angioplastie en incitant à opérer en ambulatoire les patients en assurance de base, alors que les patients privés le sont en stationnaire.

Il y a peu, le Conseil fédéral a décidé d’agir contre ce type d’incitations financières. Il propose par voie d’ordonnance de retirer d’ici à 2025 les mandats aux hôpitaux avec des incitations financières inadéquates. Ce premier pas important doit être concrétisé.

 

Des différences de prix incompréhensibles pour le matériel à usage courant et les implants

Le CDF a constaté que le même stent (angioplastie) pouvait être facturé à la LAMal à des prix variant de 1200 à 3500 francs, en toute opacité. L’enjeu se chiffre pourtant en plusieurs dizaines de millions de francs.

En ambulatoire, les fournisseurs ne sont pas incités à négocier des prix intéressants, car ils peuvent répercuter le prix d’achat à l’assurance-maladie. La recommandation du surveillant des prix de recourir aux importations parallèles paraît peu appliquée. Il existe aux yeux du CDF un manque de transparence dans ce domaine

 

Absence de contrôle des indications par les acteurs institutionnels

Avec le catalogue de prestations, la Confédération dispose d’un instrument pour limiter la prise en charge par la LAMal de certaines prestations ne remplissant pas les critères EAE. Comme il ne couvre qu’un nombre très réduit de prestations chirurgicales, cet instrument ne joue actuellement qu’un rôle marginal. Par ailleurs, les assureurs peinent à contrôler le respect de certaines limitations, ce qui réduit encore davantage la portée pratique de cet outil.

Les assureurs sont censés contrôler que les prestations individuelles facturées à la LAMal remplissent les conditions fixées par la loi. Or, ces derniers n’ont quasiment pas la possibilité de vérifier la pertinence des indications médicales. Leur activité de contrôle porte avant tout sur la conformité de la facturation des traitements.

Les cantons imposent aux hôpitaux, souvent de manière détaillée, des procédures visant à garantir la qualité des prestations médicales. Ils n’accordent par contre que peu d’attention au contrôle de la nécessité médicale des prestations dans les cas d’espèce.

 

L’autorégulation, des mesures de portée inégale

Le contrôle de la qualité des indications médicales se déroule au niveau des fournisseurs, des médecins et des hôpitaux. Tous les hôpitaux visités par le CDF avec des médecins salariés connaissent des dispositifs délibératifs lors de la pose des indications. Ces systèmes sont le plus souvent élaborés à l’initiative des médecins. Ils prennent des formes très différentes dans les institutions et ne sont pas toujours obligatoires. Ils sont plus rares dans les cliniques, l’indication reposant alors plus souvent sur l’appréciation d’un seul médecin.

Les sociétés médicales jouent aussi un rôle essentiel dans l’harmonisation de la pratique médicale. Elles élaborent des recommandations et en assurent leur diffusion. Si ces recommandations sont de qualité, bien établies et font l’objet d’une large adhésion dans la communauté des spécialistes, elles parviennent à réduire de manière claire la variabilité de la pratique médicale. C’est le constat établit par le CDF dans cette évaluation.

La qualité de l’information reçue par le patient lors du choix des traitements est centrale, car c’est lui qui décide au final. Les retours des patients montrent une situation plutôt positive mais aussi leur dépendance par rapport au médecin. Un second avis médical paraît alors constituer un outil judicieux pour valider les choix. Il n’existe malheureusement aucune information sur sa fréquence, ses modalités et ses effets.

 

 

Résumé du CDF du 12.05.2021 consultable ici

Rapport « Evaluation des mécanismes incitant ou limitant le nombre d’interventions chirurgicales » du CDF du 12.05.2021 disponible ici

Enquête auprès des hôpitaux sur les mécanismes d’incitation et de contrôle, Infras (allemand) disponible ici

Évaluation du rôle des sociétés médicales dans l’élaboration et la diffusion de directives médicales, socialdesign (allemand) disponible ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral propose une prise en charge des coûts de certains produits médicaux en provenance de l’étranger

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Le Conseil fédéral propose une prise en charge des coûts de certains produits médicaux en provenance de l’étranger

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 01.09.2021 consultable ici

 

Si une personne assurée en Suisse par l’assurance obligatoire des soins (AOS) se procure des moyens et des appareils à l’étranger, les coûts ne sont aujourd’hui en principe pas pris en charge (principe de territorialité). Lors de sa séance du 01.09.2021, le Conseil fédéral a décidé que les assureurs-maladie devront à l’avenir rembourser les coûts de certains produits obtenus à l’étranger, tels que le matériel de pansement ou les aides pour l’incontinence. Il a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’élaborer les bases légales correspondantes.

La proposition du Conseil fédéral se fonde sur le rapport publié aujourd’hui concernant la prise en charge de produits de la liste des moyens et appareils (LiMA) achetés à l’étranger à titre privé. Le principe de territorialité doit à l’avenir être supprimé pour les produits dont les exigences sont basses en matière de remise et d’utilisation. En font notamment partie les fournitures, comme les pansements ou les aides pour l’incontinence, qui représentent environ 60% des produits pris en charge dans la LiMA. La nouvelle réglementation doit s’appliquer au sein de l’Espace économique européen (EEE).

Les produits de la LiMA, comme les prothèses, pour lesquels les exigences en matière d’instructions, d’utilisation et d’adaptations individuelles sont élevées, ne doivent pas non plus être pris en charge par l’AOS lorsqu’ils sont obtenus à l’étranger. Pour ces produits, il existe un risque que l’instruction ou les adaptations soient insuffisantes et qu’ils doivent par conséquent être de nouveau achetés puis remboursés en Suisse. En outre, les assureurs en Suisse ne peuvent pas évaluer sur une base forfaitaire si la remise des produits de la LiMA à l’étranger correspond aux critères d’efficacité et d’adéquation.

Le rapport du Conseil fédéral a été établi sur la base de la motion 16.3169 « Faire obligation aux caisses-maladie de rembourser les moyens et appareils médicaux achetés à l’étranger » de l’ancienne conseillère nationale Bea Heim. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a été chargé des travaux préparatoires en vue de la suppression du principe de territorialité pour des groupes de produits spécifiques de la LiMA.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 01.09.2021 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

Arrêt de la CJUE du 15.07.2021 – Affaire C-535/19 – Prestations de maladie – Droit de séjour de plus de trois mois d’un ressortissant d’un État membre sans activité économique séjournant légalement sur le territoire d’un autre État membre – Législation applicable – Condition de disposer d’une assurance maladie complète – Règl. (CE) n° 883/2004

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Arrêt de la CJUE du 15.07.2021 – Affaire C-535/19

 

Arrêt consultable ici

Communiqué de presse du 15.07.2021 consultable ici

 

Prestations de maladie – Droit de séjour de plus de trois mois d’un ressortissant d’un État membre sans activité économique séjournant légalement sur le territoire d’un autre État membre – Législation applicable – Condition de disposer d’une assurance maladie complète / Règl. (CE) n° 883/2004

 

La Cour confirme le droit des citoyens de l’Union économiquement inactifs, résidant dans un État membre autre que leur État membre d’origine, d’être affiliés au système public d’assurance maladie de l’État membre d’accueil. Le droit de l’Union n’impose cependant pas l’obligation d’affiliation gratuite audit système.

A, ressortissant italien marié à une ressortissante lettonne, a quitté l’Italie et s’est installé en Lettonie pour rejoindre sa femme et leurs deux enfants mineurs.

Peu après son arrivée en Lettonie, le 22 janvier 2016, il a demandé au Latvijas Nacionālais veselības dienests (Service national de santé, Lettonie) de l’affilier au système public d’assurance maladie obligatoire letton. Sa demande a été rejetée par une décision du 17 février 2016, qui a été confirmée par le ministère de la Santé au motif qu’A ne relevait d’aucune des catégories de bénéficiaires des soins médicaux financés par l’État dès lors qu’il n’était ni salarié ni travailleur indépendant en Lettonie.

Son recours contre la décision de rejet des autorités lettonnes ayant été rejeté, A a interjeté appel devant l’Administratīvā apgabaltiesa (Cour administrative régionale, Lettonie), laquelle a également adopté un arrêt qui lui était défavorable.

C’est dans ce contexte que l’Augstākā tiesa (Senāts) (Cour suprême, Lettonie), saisie d’un pourvoi introduit par A, a décidé d’interroger la Cour de justice sur la compatibilité du rejet de la demande d’A par les autorités lettonnes avec le droit de l’Union dans les domaines de la citoyenneté et de la sécurité sociale.

Dans son arrêt, rendu en grande chambre, la Cour confirme le droit des citoyens de l’Union économiquement inactifs, résidant dans un État membre autre que celui de leur origine, d’être affiliés au système public d’assurance maladie de l’État membre d’accueil, afin de bénéficier de prestations de soins médicaux financés par cet État. La Cour précise, toutefois, que le droit de l’Union n’impose pas l’obligation d’affiliation gratuite audit système.

 

Appréciation de la Cour

Dans un premier temps, la Cour vérifie l’applicabilité du règlement no 883/2004 à des prestations de soins médicaux telles que celles en cause au principal. Elle conclut que des prestations financées par l’État et octroyées, en dehors de toute appréciation individuelle et discrétionnaire des besoins personnels, aux personnes relevant des catégories de bénéficiaires définies par la législation nationale, constituent des « prestations de maladie », au sens de l’article 3, paragraphe 1, sous a), du règlement no 883/2004 [1]. Ces prestations relèvent ainsi du champ d’application de ce règlement, n’étant pas des prestations d’« assistance sociale et médicale » exclues de ce champ d’application [2].

Dans un deuxième temps, la Cour examine, en substance, si l’article 11, paragraphe 3, sous e), du règlement no 883/2004 ainsi que l’article 7, paragraphe 1, sous b), de la directive 2004/38 [3] s’opposent à une législation nationale excluant du droit d’être affiliés au système public d’assurance maladie de l’État membre d’accueil, afin de bénéficier de prestations de soins médicaux financés par cet État, les citoyens de l’Union économiquement inactifs, ressortissants d’un autre État membre, relevant, en vertu de l’article 11, paragraphe 3, sous e), de ce règlement, de la législation de l’État membre d’accueil et exerçant leur droit de séjour sur le territoire de celui-ci conformément à l’article 7, paragraphe 1, sous b), de cette directive.

À cet égard, la Cour indique, d’abord, que, dans le cadre du système de règles de conflit établi par le règlement no 883/2004 [4], visant à déterminer la législation nationale applicable à la perception des prestations de sécurité sociale, les personnes économiquement inactives relèvent, en principe, de la législation de l’État membre de leur résidence.

Elle souligne, ensuite, que, lorsqu’ils fixent les conditions de l’existence du droit d’être affilié à un régime de sécurité sociale, les États membres sont tenus de respecter les dispositions du droit de l’Union en vigueur. En particulier, les règles de conflit prévues par le règlement no 883/2004 s’imposant de manière impérative aux États membres, ceux-ci ne peuvent pas déterminer dans quelle mesure leur propre législation ou celle d’un autre État membre est applicable.

Partant, un État membre ne saurait, en vertu de sa législation nationale, refuser d’affilier à son système public d’assurance maladie un citoyen de l’Union qui, conformément à l’article 11, paragraphe 3, sous e), du règlement no 883/2004, portant sur la détermination de la législation applicable, relève de la législation de cet État membre.

La Cour analyse, enfin, l’incidence sur l’affiliation à la sécurité sociale de l’État membre d’accueil des dispositions de la directive 2004/38, et notamment de son article 7, paragraphe 1, sous b). Il découle de cette dernière disposition que, pendant toute la durée du séjour sur le territoire de l’État membre d’accueil supérieure à trois mois et inférieure à cinq ans, le citoyen de l’Union économiquement inactif doit notamment disposer, pour lui-même et pour les membres de sa famille, d’une assurance maladie complète afin de ne pas devenir une charge déraisonnable pour les finances publiques de cet État membre.

Concernant l’articulation entre cette condition d’un séjour conforme à la directive 2004/38 et l’obligation d’affiliation découlant du règlement no 883/2004, la Cour précise que l’État membre d’accueil d’un citoyen de l’Union économiquement inactif peut prévoir que l’accès à ce système ne soit pas gratuit afin d’éviter que le même citoyen ne devienne une charge déraisonnable pour les finances publiques dudit État membre.

La Cour considère, en effet, que l’État membre d’accueil a le droit de subordonner l’affiliation à son système public d’assurance maladie d’un citoyen de l’Union économiquement inactif, séjournant sur son territoire sur le fondement de l’article 7, paragraphe 1, sous b), de la directive 2004/38, à des conditions, telles que la conclusion ou le maintien, par ce citoyen, d’une assurance maladie complète privée, permettant le remboursement audit État membre des dépenses de santé encourues par ce dernier en faveur de ce citoyen, ou le paiement, par un tel citoyen, d’une contribution au système public d’assurance maladie de cet État membre. Il incombe néanmoins à l’État membre d’accueil de veiller au respect du principe de proportionnalité dans ce contexte et donc à ce qu’il ne soit pas excessivement difficile pour le citoyen concerné de respecter de telles conditions.

La Cour conclut que l’article 11, paragraphe 3, sous e), du règlement no 883/2004, lu à la lumière de l’article 7, paragraphe 1, sous b), de la directive 2004/38, s’oppose à une législation nationale excluant du droit d’être affiliés au système public d’assurance maladie de l’État membre d’accueil, afin de bénéficier de prestations de soins médicaux financés par cet État, les citoyens de l’Union économiquement inactifs, ressortissants d’un autre État membre, relevant, en vertu de ce règlement, de la législation de l’État membre d’accueil et exerçant leur droit de séjour sur le territoire de celui-ci conformément à cette directive.

Ces dispositions ne s’opposent pas, en revanche, à ce que l’affiliation de tels citoyens de l’Union à ce système ne soit pas gratuite, afin d’éviter que lesdits citoyens ne deviennent une charge déraisonnable pour les finances publiques de l’État membre d’accueil.

 

 

[1] Règlement (CE) no 883/2004 du Parlement européen et du Conseil, du 29 avril 2004, portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (JO 2004, L 166, p. 1, et rectificatif JO 2004, L 200, p. 1), tel que modifié par le règlement (CE) no 988/2009 du Parlement européen et du Conseil, du 16 septembre 2009 (JO 2009, L 284, p. 43).

[2] En vertu de l’article 3, paragraphe 5, sous a), du règlement no 883/2004.

[3] Directive 2004/38/CE du Parlement européen et du Conseil, du 29 avril 2004, relative au droit des citoyens de l’Union et des membres de leurs familles de circuler et de séjourner librement sur le territoire des États membres, modifiant le règlement (CEE) no 1612/68 et abrogeant les directives 64/221/CEE, 68/360/CEE, 72/194/CEE, 73/148/CEE, 75/34/CEE, 75/35/CEE, 90/364/CEE, 90/365/CEE et 93/96/CEE (JO 2004, L 158, p. 77, et rectificatif JO 2004, L 229, p. 35).

[4] Article 1 1, paragraphe 3, sous e), du règlement no 883/2004.

 

 

Arrêt de la CJUE du 15.07.2021 – Affaire C-535/19 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_789/2020 (f) du 19.04.2021 – Lésion dentaire – Notion d’accident – Facteur extérieur de caractère extraordinaire – 4 LPGA / Se faire heurter le bas du visage par son petit-fils de deux ans en l’installant dans la voiture est un accident / Adéquation du traitement pour restaurer la capacité de mastication – Critère de l’économicité des prestations – 31 LAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_789/2020 (f) du 19.04.2021

 

Consultable ici

 

Lésion dentaire – Notion d’accident – Facteur extérieur de caractère extraordinaire / 4 LPGA

Se faire heurter le bas du visage par son petit-fils de deux ans en l’installant dans la voiture est un accident

Adéquation du traitement pour restaurer la capacité de mastication – Critère de l’économicité des prestations / 31 LAMal

 

A.__, née en 1954, est assurée en assurance-maladie obligatoire des soins. Le 15.09.2018, alors qu’elle installait son petit-fils de deux ans dans la voiture, l’assurée s’est penchée en avant en même temps que l’enfant et a heurté son front avec le bas de son visage. Consultée le 20.09.2018, la dentiste traitante a constaté une fracture de couronne avec lésion de la pulpe des dents 31 et 41 et procédé à un traitement d’urgence. Le même jour, l’assurée a envoyé une déclaration d’accidents à la caisse-maladie.

Le 20.11.2018, la caisse-maladie a octroyé une garantie de paiement pour le traitement dentaire occasionné par l’événement du 15.09.2018, conformément au devis établi, selon lequel l’extraction des dents 31 et 41 et la pose de deux implants étaient prévues, pour un montant estimé à 8299 fr. 30. Un devis complémentaire portant sur une augmentation osseuse au niveau des dents 31 et 41 avant implantations, dont les coûts étaient estimés à 1175 fr. 40, a ensuite été soumis à la caisse-maladie pour approbation.

Par décision du 12.08.2019, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a refusé de prendre en charge les coûts liés à la pose d’implants. En bref, elle a considéré que le traitement envisagé ne répondait plus au critère de l’économicité étant donné qu’une augmentation osseuse constituait un préalable nécessaire à la pose des implants. Elle a également expliqué que comme le fournisseur de prestations faisait dépendre le traitement projeté d’une nouvelle intervention, il était légitime de réexaminer l’entier du traitement sous l’angle de l’art. 32 LAMal, et qu’elle prendrait en charge les coûts de ponts collés, traitement qui constituait selon elle une alternative plus économique. Dans la décision sur opposition, la caisse-maladie a par ailleurs nié que l’événement du 15.09.2018 pût être constitutif d’un accident, à défaut de cause extérieure.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2019 306 – consultable ici)

La juridiction cantonale a admis qu’il s’agissait d’un accident, dès lors que la lésion avait été provoquée par le heurt du bas du visage de l’assurée contre la tête de l’enfant qui s’était penché au même moment et dans la même direction qu’elle. Les juges cantonaux ont ensuite constaté que le traitement proposé par la caisse-maladie, soit la confection d’un pont collé, ne constituait pas une solution définitive et ne répondait donc pas au critère d’adéquation. A défaut d’alternative thérapeutique appropriée, la juridiction cantonale a considéré que l’augmentation osseuse suivie d’une pose d’implants selon les devis était conforme au critère d’économicité. Aussi a-t-elle admis l’obligation de la caisse-maladie de prendre en charge les coûts du traitement dentaire sollicité par l’assurée.

Par jugement du 10.11.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, annulation de la décision sur opposition. La juridiction cantonale a condamné la caisse-maladie à prendre en charge les frais relatifs à une augmentation osseuse suivie de la pose d’implants selon les devis établis en conformité avec les tarifs en vigueur.

 

TF

Notion d’accident

L’argumentation de la caisse-maladie selon laquelle le fait que la lésion dentaire est survenue dans le cadre d’un « quotidien banal », alors que l’assurée installait son petit-fils dans sa voiture, soit une « opération réfléchie et prévisible » qui s’inscrit dans « les activités normales de tous les grands-parents s’occupant à l’occasion de leurs petits-enfants » et qui s’accompagne du risque prévisible que « les deux têtes, de l’adulte et de l’enfant, rentrent en contact », n’est pas fondée. Comme le relève à juste titre l’assurée, de nombreux accidents peuvent survenir à l’occasion d’activités qui font partie de la vie quotidienne, comme il en va, par exemple, lorsqu’une personne chute dans les escaliers. Selon l’art. 4 LPGA, est réputée accident toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique ou qui entraîne la mort. Le facteur extérieur extraordinaire à l’origine de l’atteinte à la santé ne réside pas dans l’activité effectuée, mais bien dans la chute, respectivement, comme en l’espèce, dans le choc entre la tête de l’assurée et celle de son petit-fils. Selon la jurisprudence, lors d’un mouvement corporel, l’exigence d’une incidence extérieure est en principe remplie lorsque le déroulement naturel du mouvement est influencé par un phénomène extérieur (« mouvement non programmé »). Dans le cas d’un tel mouvement, l’existence du facteur extérieur extraordinaire doit être admise, car le facteur extérieur – l’interaction entre le corps et l’environnement – constitue en même temps le facteur extraordinaire en raison de l’interruption du déroulement naturel du mouvement. Le caractère extraordinaire peut ainsi être admis, notamment, lorsque l’assuré s’encouble ou se heurte à un objet (ATF 130 V 117 consid. 2.1 p. 118 et les arrêts cités; arrêt U 220/05 du 22 mai 2006 consid. 3.3 et les arrêts cités).

La juridiction cantonale n’a pas constaté arbitrairement que le heurt entre le front de l’enfant et le bas du visage de l’assurée, qui a occasionné la lésion dentaire, était survenu parce que l’enfant s’était penché en avant en même temps que sa grand-mère. A la lecture de la déclaration d’accident du 20.09.2018, remplie en allemand, on constate que l’enfant a bien effectué un mouvement vers l’avant en même temps que l’assurée (« beugten wir beide gleichzeitig nach vorne »). Le fait que le petit-fils de l’assurée ait ou non effectué un mouvement n’est du reste pas décisif pour déterminer si l’événement du 15.09.2018 répond à la définition juridique de l’accident. Selon la jurisprudence, la cause extérieure extraordinaire nécessaire pour pouvoir qualifier une atteinte à la santé d’accident peut résider dans un mouvement corporel qui est perturbé par un choc contre un objet qui n’est pas lui-même en mouvement. Ainsi, le Tribunal fédéral a par exemple jugé que l’assuré qui se cogne la tête contre un panneau d’information et subit de ce fait une lésion dentaire est victime d’un accident au sens juridique du terme, sans qu’il soit nécessaire de déterminer si le choc est survenu parce que l’assuré a, au préalable, trébuché ou été poussé (arrêt 9C_776/2012 du 8 janvier 2013 consid. 5.2 et les arrêts cités).

 

Les juges cantonaux n’ont pas considéré que l’avis du dentiste traitant l’emportait sur celui du médecin-dentiste conseil de la caisse-maladie. Il ressort à cet égard des constatations cantonales que bien qu’ayant été formellement invitée par la juridiction de première instance à déposer une éventuelle prise de position écrite de son dentiste consultant, la caisse-maladie n’a pas versé la pièce requise au dossier. La caisse-maladie ne le conteste du reste pas puisqu’elle indique qu’il ne pouvait pas être attendu d’elle qu’elle « sollicite sérieusement » un nouvel avis de son médecin-dentiste conseil. Quoi qu’en dise la caisse-maladie à cet égard, le seul avis médical au dossier est celui du docteur D.__, médecin-dentiste spécialiste en chirurgie orale et dentiste traitant. Tout au plus, dans le cadre de la procédure administrative, la caisse-maladie s’est référée à un avis de son dentiste-conseil antérieur à celui du docteur D.__, qui ne figure pas au dossier. Dans une correspondance du 05.06.2019, la caisse-maladie avait en effet informé l’assurée de son refus de prendre en charge les coûts du traitement sollicité, en indiquant qu’après avoir soumis le dossier à son dentiste consultant, ledit traitement ne répondait plus aux critères d’économicité au vu de la nécessité d’effectuer une augmentation osseuse préalablement à la pose d’implants, sans étayer davantage son point de vue.

 

En ce qu’elle allègue ensuite que la dentition de l’assurée aurait, avant l’accident, déjà fait l’objet de plusieurs traitements et devait encore faire l’objet de plusieurs traitements, et qu’une solution au moyen d’un pont adhésif ou d’une prothèse partielle avec deux éléments dentaires serait tout aussi efficace et rapide, mais nettement plus économique pour restaurer la capacité de mastication que la pose d’implants, la caisse-maladie ne remet pas en cause de manière convaincante les conclusions du dentiste traitant, qui ont été suivies par les juges cantonaux. D’une part, la caisse-maladie développe son argumentation en se référant à l’opinion émise par son médecin-dentiste conseil antérieurement à l’avis du docteur D.__ du 26.06.2019, sans produire cette pièce. D’autre part, le docteur D.__ a expliqué que le traitement proposé par la caisse-maladie, soit la confection d’un pont collé, ne constituait pas une alternative thérapeutique, étant donné que la durée moyenne d’une telle réhabilitation était de cinq ans et qu’il ne s’agissait donc pas d’une solution définitive. Dans son courrier du 26.06.2019, le dentiste traitant a également indiqué que si un devis complémentaire avait été soumis à la caisse-maladie le 15.05.2019, c’est en raison du fait que la perte de la densité osseuse en tant que suite de l’accident ne pouvait être quantifiée avant l’extraction des dents endommagées (qui a eu lieu le 14.12.2018) et la cicatrisation des plaies. La caisse-maladie ne peut donc pas être suivie lorsqu’elle affirme de manière péremptoire que le docteur D.__ n’aurait pas expliqué pourquoi ce n’est qu’après près de six mois qu’il a considéré qu’un nouveau traitement, sous la forme d’une augmentation osseuse, était nécessaire. Elle ne saurait non plus reprocher à ce médecin de ne pas s’être prononcé sur l’état de la dentition de l’assurée avant l’accident, ni sur l’objectif et le caractère économique du traitement qu’il a préconisé, dès lors déjà qu’elle avait accordé, le 20.11.2018, une garantie de paiement pour le traitement dentaire ayant fait l’objet du devis établi le 18.10.2018 (extraction des dents 31 et 41 et pose de deux implants, pour un montant estimé à 8299 fr. 30). Dans la correspondance qu’elle avait adressée à l’assurée le 20.11.2018, la caisse-maladie avait en effet admis que ledit traitement constituait une prestation obligatoire dont elle était tenue de prendre en charge les coûts. Au vu de l’obligation des caisses-maladie de prendre en charge, au titre de l’assurance obligatoire des soins, les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 LAMal, en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 LAMal (art. 24 al. 1 LAMal), il s’agissait donc d’un traitement adéquat pour restaurer la capacité de mastication et qui satisfaisait au critère de l’économicité des prestations.

La caisse-maladie aurait dû savoir qu’après le laps de temps nécessaire et obligatoire entre l’extraction des dents et la pose des implants, il était possible que la densité osseuse pût s’avérer insuffisante pour assurer la fixation de ceux-ci. A cet égard, on ajoutera que la caisse-maladie aurait à tout le moins dû solliciter des renseignements auprès de son dentiste consultant avant d’octroyer une garantie de paiement sans réserve le 20.11.2018. Dans ces circonstances, la juridiction cantonale a considéré que le principe de la confiance obligeait également la caisse-maladie à prendre en charge le traitement litigieux, ce d’autant plus que le devis complémentaire ne s’élevait qu’à environ 10 % du devis initial (1175 fr. 40). Quoi qu’il en soit, dans la mesure où l’avis du docteur D.__ selon lequel le traitement proposé par la caisse-maladie ne constituait pas une alternative thérapeutique adéquate, n’est pas contesté par une opinion médicale contraire, c’est à bon droit que la juridiction cantonale a admis que l’augmentation osseuse suivie de la pose d’implants ne pouvait pas être considérée comme non conforme au critère d’économicité.

En conclusion, si la caisse-maladie entendait contester l’avis du dentiste traitant, il lui eût appartenu de fournir un avis médical contraire, ce qu’elle n’a pas fait, malgré l’injonction de la juridiction cantonale. On rappellera à ce propos que la maxime inquisitoire (art. 61 let. c LPGA) ne dispense pas les parties de l’obligation d’apporter, dans la mesure où cela peut être raisonnablement exigé, les preuves commandées par la nature du litige et des faits invoqués, faute de quoi la partie concernée s’expose à devoir supporter les conséquences de l’absence de preuve (ATF 125 V 193 consid. 2 p. 195; 117 V 264 consid. 3b et les arrêts cités). En conséquence, les considérations des juges cantonaux, selon lesquelles la caisse-maladie doit prendre en charge les frais relatifs à l’augmentation osseuse suivie de la pose d’implants conformément aux devis des 18.10.2018 et 15.05.2019, doivent être confirmées.

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_789/2020 consultable ici