Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_433/2015 (f) du 01.02.2016 – Fardeau de la preuve de l’envoi d’une décision AI / Dies a quo pour déposer un recours – 60 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_433/2015 (f) du 01.02.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/1TeilHc

 

Fardeau de la preuve de l’envoi d’une décision AI

Dies a quo pour déposer un recours – 60 LPGA

 

Décision rendue par l’Office AI datait du 03.04.2014. L’assuré indique que la décision, datée du 03.04.2014, lui a été notifiée le 15.12.2014.

Le 13.11.2014, le mandataire demande par écrit à l’administration qu’une décision relative à la demande de rente d’invalidité soit notifiée. A la suite d’un entretien téléphonique entre le mandataire et une personne de l’office AI, l’assuré a reçu la décision requise le 15.12.2014.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 08.05.2015, le tribunal cantonal déclare irrecevable le recours, pour cause de tardiveté.

 

TF

Selon l’art. 60 al. 1 LPGA, le recours doit être déposé dans les trente jours suivant la notification de la décision sujette à recours. D’après la jurisprudence, le fardeau de la preuve de la notification d’un acte et de sa date incombe en principe à l’autorité qui entend en tirer une conséquence juridique (ATF 136 V 295 consid. 5.9 p. 309, avec les nombreuses références). En ce qui concerne plus particulièrement la notification d’une décision ou d’une communication de l’administration, elle doit au moins être établie au degré de la vraisemblance prépondérante requis en matière d’assurance sociale (ATF 121 V 5 consid. 3b p. 6). L’autorité supporte donc les conséquences de l’absence de preuve (ou de vraisemblance prépondérante) en ce sens que si la notification ou sa date sont contestées et qu’il existe effectivement un doute à ce sujet, il y a lieu de se fonder sur les déclarations du destinataire de l’envoi (ATF 129 I 8 consid. 2.2 p. 10; 124 V 400 consid. 2a p. 402 et les références). La seule présence au dossier de la copie d’une lettre n’autorise pas à conclure avec un degré de vraisemblance prépondérante que cette lettre a été effectivement envoyée par son expéditeur et qu’elle a été reçue par le destinataire (ATF 101 Ia 7 consid. 1 p. 8). La preuve de la notification d’un acte peut néanmoins résulter d’autres indices ou de l’ensemble des circonstances, en particulier de la correspondance échangée ou de l’absence de protestation de la part d’une personne qui reçoit des rappels (cf. ATF 105 III 43 consid. 2a p. 46; DTA 2000 n° 25 p. 121 consid. 1b).

Il incombe en principe à l’office AI d’établir, au regard de la vraisemblance prépondérante, que sa décision – qui a fait l’objet d’un envoi non inscrit, – a été notifiée au plus tard le 13.04.2014 comme il l’a indiqué en instance cantonale ou du moins bien avant le 15.12.2014. Un doute subsiste sur le point de savoir à quel moment la décision du 13.04.2014 est entrée dans la sphère de puissance de son destinataire.

L’assuré parvient à semer le doute quant à la date de la notification de la décision. Le mandataire avait adressé un courrier à l’administration le 13.11.2014, requérant qu’une décision soit rendue. Sans réponse de l’office AI, le mandataire l’a ensuite contacté par téléphone afin de réitérer sa demande. C’est seulement à la suite de cet appel qu’il aurait reçu la décision requise, le 15.12.2014. Compte tenu des déclarations contradictoires des parties, il n’est pas possible – et une instruction complémentaire sur ce point n’apporterait pas d’éléments davantage plausibles – d’établir à quel moment l’assuré a reçu la décision en cause.

Il n’en demeure pas moins que la date de la notification « à une date bien antérieure au 15 décembre 2014, même en courrier B » ne peut pas non plus être retenue au degré de la vraisemblance prépondérante, en l’absence d’autres indices que la seule présence au dossier de l’administration de la décision en cause.

Même si le procédé du conseil du recourant – qui n’a pas conservé l’enveloppe pourvue du timbre postal – paraît discutable, le doute quant à la date de la notification de celle-ci doit profiter à l’assuré, en ce sens qu’il y a lieu de se fonder sur ses déclarations en tant que destinataire de l’envoi. Selon celles-ci, il aurait pris connaissance de la décision de refus de rente seulement le 15.12.2014, ce qui porte l’échéance du délai de recours au 30.01.2015. Le recours formé en date du 29.01.2015 auprès de la juridiction cantonale doit dès lors être considéré comme recevable.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, annule le jugement cantonal et renvoie la cause au Tribunal cantonal du canton de Fribourg, Cour des assurances.

 

 

Arrêt 9C_433/2015 consultable ici : http://bit.ly/1TeilHc

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_677/2015 (f) du 25.01.2016 – Revenu d’invalide – 16 LPGA / Abattement de 15% au lieu de 10% retenu par l’OAI

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_677/2015 (f) du 25.01.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/1nlkcvB

 

Revenu d’invalide – 16 LPGA

Abattement de 15% au lieu de 10% retenu par l’OAI

 

1ère demande AI : Assuré travaillant en qualité d’ouvrier-machiniste, subi en janvier 2007 l’ablation de son rein droit. A la suite de cette intervention, l’assuré a présenté une surdité complète de l’oreille gauche et s’est plaint de dorso-lombalgies persistantes. Décision : Pleine capacité de travail, mais diminution de rendement de 10%, dans une activité adaptée à ses limitations fonctionnelles ; degré d’invalidité fixé à 26%.

2ème demande AI : Des troubles sur le plan psychique sont évoqués lors du dépôt de la deuxième demande AI. Expertise bidisciplinaire (psychiatrie et médecine interne générale) : diagnostics retenus avec répercussion sur la capacité de travail : troubles dégénératifs du rachis (hypersostose D10-D11 et D11-D12; discopathie L5-S1), syndrome douloureux chronique de la loge rénale droite et diabète de type II insuffisamment contrôlé avec glycosurie. Depuis 2008, l’assuré ne disposait plus que d’une capacité de travail de 80% dans une activité légère et adaptée. Décision : degré d’invalidité fixé à 38%, insuffisant pour ouvrir le droit à une rente d’invalidité.

 

Procédure cantonale

La juridiction cantonale a considéré qu’il y avait lieu de retenir, en lieu et place de l’abattement de 10% auquel avait procédé l’office AI, un abattement de 15%, afin de tenir compte de son âge, de la fatigue engendrée par son diabète et de son déconditionnement.

Par jugement du 03.08.2015, admission partielle du recours ; octroi d’un quart de rente d’invalidité.

 

TF

Il est notoire que les personnes atteintes dans leur santé, qui présentent des limitations même pour accomplir des activités légères, sont désavantagées sur le plan de la rémunération par rapport aux travailleurs jouissant d’une pleine capacité de travail et pouvant être engagés comme tels; ces personnes doivent généralement compter sur des salaires inférieurs à la moyenne (ATF 124 V 321 consid. 3b/bb p. 323). La mesure dans laquelle les salaires ressortant des statistiques doivent par conséquent être réduits dépend de l’ensemble des circonstances personnelles et professionnelles du cas particulier (limitations liées au handicap, âge, années de service, nationalité/catégorie d’autorisation de séjour et taux d’occupation). Une déduction globale maximale de 25% sur le salaire statistique permet de tenir compte des différents éléments qui peuvent influencer le revenu d’une activité lucrative (ATF 126 V 75 consid. 5b/aa-cc p. 79). L’étendue de l’abattement (justifié dans un cas concret) constitue une question typique relevant du pouvoir d’appréciation, qui est soumise à l’examen du juge de dernière instance uniquement si la juridiction cantonale a exercé son pouvoir d’appréciation de manière contraire au droit, soit si elle a commis un excès positif ou négatif de son pouvoir d’appréciation ou a abusé de celui-ci (ATF 132 V 393 consid. 3.3 p. 399), notamment en retenant des critères inappropriés, en ne tenant pas compte de circonstances pertinentes, en ne procédant pas à un examen complet des circonstances pertinentes ou en n’usant pas de critères objectifs (cf. ATF 130 III 176 consid. 1.2 p. 180).

Dans sa décision du 11 février 2014, l’office AI avait justifié la prise en considération d’un abattement de 10% en se référant uniquement à la nature des limitations fonctionnelles présentées par l’assuré (pas de mouvement en porte-à-faux, pas de charges de plus de 10 kilos, pas de mouvements répétitifs du rachis, alternance des positions debout et assis).

Eu égard à l’ensemble des circonstances du cas d’espèce, on ne saurait reprocher à la juridiction cantonale d’avoir tenu compte, en sus des limitations fonctionnelles, des effets que l’âge de l’assuré (54 ans) et son absence prolongée du marché du travail peuvent jouer sur ses perspectives salariales dans le cadre de l’exercice d’une activité légère. S’il n’y a en revanche pas lieu de prendre en considération les effets du diabète, dès lors que l’évaluation de la capacité résiduelle de travail inclut déjà cet élément, il n’en demeure pas moins que l’interdépendance des autres facteurs personnels et professionnels entrant en ligne de compte sont de nature à contribuer à désavantager l’assuré au moment d’un éventuel engagement. Seules des concessions salariales sensibles pourront à l’évidence compenser cet état de fait et lui permettre d’être compétitif sur le marché du travail.

 

Le TF rejette le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_677/2015 consultable ici : http://bit.ly/1nlkcvB

 

 

Jurisprudence

6B_41/2015 (f) du 29.01.2016 – Excès de vitesse – Infraction qualifiée aux règles de la circulation routière – 90 al. 3 et 4 LCR / Fixation de la peine – 47 CP / Combinaison d’une peine privative de liberté et d’une peine pécuniaire

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Arrêt du Tribunal fédéral 6B_41/2015 (f) du 29.01.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/21bHiCi

 

Excès de vitesse – Infraction qualifiée aux règles de la circulation routière – 90 al. 3 et 4 LCR

Fixation de la peine – 47 CP

Peine privative de liberté vs peine pécuniaire

Combinaison d’une peine privative de liberté et d’une peine pécuniaire

 

Le 08.01.2013 à 12h05, X.__ circulait à une vitesse de 141 km/h, marge de sécurité déduite, commettant ainsi un excès de vitesse de 61 km/h. Les faits se sont déroulés par beau temps, hors localité sur une route principale qui était sèche, d’une largeur de 6 mètres et dépourvue de trottoir. La route était pourvue d’une ligne de direction médiane et de lignes en bordure. Des clôtures et bornes routières longeaient la chaussée. Quelques bâtiments se situaient du côté droit de la route, mais aucun du côté gauche. Il n’y avait aucun véhicule devant celui de X.__.

Sur appel du Ministère public, la Cour suprême du canton de Berne a condamné X.__ à une peine privative de liberté de 11 mois avec sursis, le délai d’épreuve étant fixé à 2 ans et à une amende additionnelle de 1’200 fr., la peine privative de liberté de substitution étant fixée à 30 jours en cas de non-paiement fautif.

 

TF

Selon l’art. 47 CP, le juge fixe la peine d’après la culpabilité de l’auteur. Il prend en considération les antécédents et la situation personnelle de ce dernier ainsi que l’effet de la peine sur son avenir (al. 1). La culpabilité est déterminée par la gravité de la lésion ou de la mise en danger du bien juridique concerné, par le caractère répréhensible de l’acte, par les motivations et les buts de l’auteur et par la mesure dans laquelle celui-ci aurait pu éviter la mise en danger ou la lésion, compte tenu de sa situation personnelle et des circonstances extérieures (al. 2).

Pour fixer la peine, le juge dispose d’un large pouvoir d’appréciation. Il y a toutefois violation du droit fédéral lorsque le juge sort du cadre légal, se fonde sur des critères étrangers à l’art. 47 CP, omet de prendre en considération des éléments d’appréciation prévus par cette disposition ou, enfin, si la peine qu’il prononce est exagérément sévère ou clémente au point de constituer un abus du pouvoir d’appréciation (ATF 136 IV 55 consid. 5.6 p. 61; 134 IV 17 consid. 2.1 et les références citées).

Selon l’art. 42 al. 4 CP, le juge peut prononcer, en plus d’une peine assortie du sursis, une peine pécuniaire sans sursis ou une amende selon l’art. 106 CP. Le Tribunal fédéral s’est prononcé sur cette combinaison de sanctions dans deux arrêts de principe auxquels il peut être renvoyé (ATF 134 IV 1 et 134 IV 60). En cas de peines combinées au sens de l’art. 42 al. 4 CP, l’amende ne peut pas conduire à une aggravation de la peine ou au prononcé d’une sanction supplémentaire. Si une peine combinée est justifiée, les deux sanctions considérées ensemble doivent correspondre à la gravité de la faute (ATF 134 IV 53 consid. 5.2 p. 55 s.; arrêt 6B_61/2010 du 27 juillet 2010 consid. 5.2).

Une peine pécuniaire, qui atteint l’intéressé dans son patrimoine, constitue une sanction plus clémente qu’une peine privative de liberté, qui l’atteint dans sa liberté personnelle (ATF 134 IV 97 consid. 4.2.2 p. 101 s.; arrêt 6B_210/2010 du 8 juin 2010 consid. 2.2). La peine privative de liberté assortie du sursis constitue, de par la loi, une peine plus lourde que la peine pécuniaire ferme, quand bien même la première apparaît généralement plus légère aux yeux du condamné et de la collectivité (cf. Message du 21 septembre 1998 concernant la modification du code pénal suisse, FF 1999 1856).

En application de l’art. 42 al. 4 CP, la cour cantonale a prononcé une peine additionnelle, fixée à un douzième de la peine globale et l’a déduite de la peine privative de liberté. Elle a divisé la quotité globale de 12 mois en une peine privative de liberté de 11 mois additionnée à 30 jours-amende à 40 fr. l’unité.

Si la cour cantonale a diminué la quotité de la peine privative de liberté du nombre de jours-amende afin d’éviter une aggravation de celle-ci, conformément à la jurisprudence rendue en lien avec l’art. 42 al. 4 CP, elle a toutefois prononcé une peine inférieure au minimum légal sans pour autant retenir de motifs d’atténuation. La combinaison d’une peine privative de liberté de 11 mois avec sursis et d’une peine pécuniaire de 30 jours-amende est plus favorable que la peine privative de liberté d’une année prévue par l’art. 90 al. 3 LCR, ce indépendamment de la perception du condamné. Par conséquent, la cour cantonale est sortie du cadre légal et a ainsi violé le droit fédéral.

 

Le TF admet le recours du Ministère public du canton de Berne, modifie le jugement cantonal condamnant l’intéressé à une peine privative de liberté d’un an avec sursis, le délai d’épreuve étant fixé à 2 ans.

 

 

Arrêt 6B_41/2015 consultable ici : http://bit.ly/21bHiCi

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_690/2015 (f) du 12.02.2016 – Méthode mixte d’évaluation de l’invalidité vs méthode générale de la comparaison des revenus / 28a al. 2 er 3 LAI – 27 et 27bis RAI – 16 LPGA – 8 al. 3 LPGA / Choix de la méthode pour un assuré n’ayant pas travaillé à 100%

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_690/2015 (f) du 12.02.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Yaicnu

 

Méthode mixte d’évaluation de l’invalidité vs méthode générale de la comparaison des revenus / 28a al. 2 et 3 LAI – 27 et 27bis RAI – 8 al. 3 LPGA – 16 LPGA

Choix de la méthode pour un assuré n’ayant pas travaillé à 100%

 

Assuré, né en 1954, célibataire, sans formation professionnelle, a travaillé en dernier lieu, à raison de six à sept heures par semaine, comme ouvrier aide main-d’œuvre jusqu’au 30.04.2010, puis a perçu ensuite des indemnités journalières de l’assurance-chômage, puis a accompli en contrepartie du revenu minimum cantonal d’aide sociale une activité compensatoire.

Dépôt demande AI le 25.09.2013. Reconnaissance d’une incapacité de travail totale depuis le 13.12.2012. Enquête économique sur le ménage mettant en évidence un empêchement de 12,75% dans la sphère ménagère. Décision du 06.11.2014, octroyant une demi-rente de l’assurance-invalidité à compter du 01.03.2014 (empêchement de 100% dans la sphère professionnelle pris en compte pour 50% et de 12,75% dans la sphère ménagère pour l’autre 50%, soit un degré d’invalidité de 56%).

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/594/2015 – consultable ici : http://bit.ly/1TYagF8)

La cour cantonale a, en application de la méthode générale de comparaison des revenus, octroyé une rente entière de l’assurance-invalidité (empêchement de 100% dans la sphère professionnelle). Il n’avait jamais déclaré avoir travaillé à temps partiel ou envisagé de le faire pour s’occuper le reste du temps de son ménage ou pour vaquer à des travaux habituels et rien dans le dossier ne permettait de conclure en ce sens. Si l’assuré n’avait quasiment jamais travaillé à plein temps, c’était essentiellement pour des raisons psycho-sociales. Cela était toutefois sans influence sur la méthode d’évaluation de son degré d’invalidité, car du point de vue strictement médical, on pouvait raisonnablement exiger de lui qu’il exerçât une activité lucrative.

Par jugement du 18.08.2015, admission du recours et annulation de la décision.

 

TF

Selon la jurisprudence, pour déterminer la méthode d’évaluation du degré d’invalidité applicable au cas particulier, il faut non pas, malgré la teneur de l’art. 8 al. 3 LPGA, chercher à savoir dans quelle mesure l’exercice d’une activité lucrative aurait été exigible de la part de l’assuré, mais se demander ce que l’assuré aurait fait si l’atteinte à la santé n’était pas survenue (ATF 133 V 504 consid. 3.3 p. 507; 133 V 477 consid. 6.3 p. 486). Selon la pratique, cette question doit être tranchée sur la base de l’évolution de la situation jusqu’au prononcé de la décision administrative litigieuse, encore que, pour admettre l’éventualité de l’exercice d’une activité lucrative partielle ou complète, il faut que la force probatoire reconnue habituellement en droit des assurances sociales atteigne le degré de la vraisemblance prépondérante (ATF 137 V 334 consid. 3.2 p. 338 et les références).

Le Tribunal fédéral a rappelé que la jurisprudence publiée aux ATF 131 V 51 excluait de cette définition les activités de loisirs (ATF 141 V 15 consid. 4.4 p. 22).

L’office AI admet que l’assuré n’effectuait pas des travaux habituels tant avant qu’après l’atteinte à la santé. Dans ces circonstances, le taux d’invalidité de l’intimé doit être évalué selon la méthode générale de comparaison des revenus (art. 28a al. 3 LAI en corrélation avec l’art. 16 LPGA; ATF 141 V 15 consid. 4.4 p. 22 et le renvoi à l’ATF 131 V 51).

 

Le TF rejette le recours de l’Office AI.

 

 

Arrêt 9C_690/2015 consultable ici : http://bit.ly/1Yaicnu

 

 

Jurisprudence

1C_539/2015 (f) du 05.02.2016 – Retrait de sécurité du permis de conduire – 16c al. 1 let. f LCR / Erreur sur l’illicéité – 21 CP

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Arrêt du Tribunal fédéral 1C_539/2015 (f) du 05.02.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/1QvIwqk

 

Retrait de sécurité du permis de conduire – 16c al. 1 let. f LCR

Erreur sur l’illicéité – 21 CP

 

Ressortissante française née en 1946, domiciliée à Genève et titulaire du permis de conduire des catégories A1, B, B1, F, G et M.

Un premier retrait du permis de conduire, pour une durée de trois mois, a été prononcé à la suite d’une opposition à un prélèvement de sang et dont l’exécution a pris fin le 18.03.2010. Par décision du 22.04.2014, retrait du permis de conduire pour une durée de douze mois, pour avoir provoqué un accident en état d’ébriété. Cette décision précisait que l’intéressée pouvait conduire « des véhicules des catégories spéciales G et M et des véhicules pour lesquels un permis de conduire n’est pas nécessaire pendant la durée du retrait ».

Le 26.11.2014, alors qu’elle se rendait en France, où elle exerce son activité professionnelle, A.__ a été interpellée à la douane de Fossard. Elle circulait au volant d’un véhicule à moteur immatriculé en France (ci-après: la voiturette), dont la conduite ne nécessite pas, dans ce pays, de permis de conduire pour les personnes nées avant le 01.01.1988. Selon les documents d’immatriculation, cette voiturette doit être qualifiée, selon la nomenclature française, de quadricycle léger à moteur.

Par décision du 12.01.2015, retrait du permis de conduire pour une durée indéterminée, mais pour deux ans au minimum, pour avoir circulé au volant d’un véhicule automobile non homologué en Suisse, alors qu’elle se trouvait sous l’effet d’un précédent retrait.

 

TF

En France, la conduite d’une voiturette n’exige pas de permis de conduire pour les personnes nées avant le 01.01.1988; en revanche, sur le territoire suisse, l’utilisation de ce type de véhicule requiert un permis de conduire de la catégorie spéciale F.

Conformément à l’art. 16c al. 1 let. f LCR, commet une infraction grave la personne qui conduit un véhicule automobile alors que le permis de conduire lui a été retiré. Après une infraction grave, le permis de conduire est retiré pour une durée indéterminée, mais pour deux ans au minimum, si, au cours des dix années précédentes, le permis lui a été retiré à deux reprises en raison d’infractions graves (cf. art. 16c al. 2 let. d 1 ère phrase LCR).

L’art. 16c al. 1 let. f LCR présente les traits d’une mesure répressive destinée à faire respecter une précédente décision de retrait du permis de conduire (André Bussy et al., Code suisse de la circulation routière commenté, 4 e éd. 2015, n. 6 ad. art. 16c LCR et l’arrêt cité 6A.113/2006 du 30 avril 2007 consid. 6.2.3). Quant au retrait du permis de conduire fondé sur l’art. 16c al. 2 let. d LCR, il doit, selon la jurisprudence, être considéré comme un retrait de sécurité, dont le but est d’exclure de la circulation routière le conducteur multirécidiviste (cf. ATF 139 II 95 consid. 3.4.2 p. 104). Néanmoins, à l’instar du retrait d’admonestation, la problématique pertinente dans l’application de cette disposition et celle de savoir si une nouvelle infraction a été commise et non de déterminer concrètement si la personne concernée est toujours apte à conduire un véhicule automobile (cf. ATF 139 II 95 consid. 3.4.3 p. 104). Il s’ensuit que, tout comme en droit des mesures administratives d’admonestation (cf. Cédric Mizel, Droit et pratique illustrée du retrait du permis de conduire, 2015, p. 303 n. 49.1), l’application de l’art. 16c al. 2 let. d LCR commande d’examiner la faute, respectivement la culpabilité de l’auteur, sur lesquelles influe notamment l’erreur sur l’illicéité (Message du 21 septembre 1998 concernant la modification du code pénal suisse et du code pénal militaire ainsi qu’une loi fédérale régissant la condition pénale des mineurs, FF 1999 1787 1814). Le régime prévu par la loi en matière de mesures administratives étant muet sur les conséquences d’une erreur, il convient de se référer par analogie au droit pénal (cf. art. 102 ch. 1 LCR par analogie; cf. Moor/Poltier, Droit administratif, vol. II, 3 e éd. 2011, p. 134 n. 1.4.3.1; pour deux cas d’application de l’erreur de droit, voir arrêts 1C_333/2014 du 23 septembre 2014 consid. 4.2 et 4.3; 6A.54/2006 du 13 février 2007 consid. 5.5.2 s.; pour une application par analogie du concours d’infraction [art. 68 ch. 2 aCP], cf. ATF 113 Ib 53 consid. 3 p. 56).

L’erreur sur l’illicéité n’est pas réalisée au seul motif que l’auteur tient faussement son comportement pour non punissable, encore faut-il qu’il ne sache pas ou ne puisse pas savoir qu’il se comporte de manière illicite. Cette dernière condition n’est pas réalisée lorsqu’au regard des circonstances l’auteur aurait dû avoir des doutes quant à la licéité de son comportement (cf. arrêt 1C_333/2014 du 23 septembre 2014 consid. 4.2).

Si l’on peut – dans une certaine mesure – reconnaître que les dispositions en matière d’admission des véhicules à la circulation présentent une certaine complexité, celle-ci ne saurait en l’occurrence constituer une raison suffisante permettant à la conductrice de se croire autorisée à conduire; cette complexité exigeait au contraire de celle-ci qu’elle fasse preuve d’une attention particulière. Il y a en effet lieu de se montrer sévère lorsqu’il s’agit d’appliquer, comme en l’espèce, l’erreur sur l’illicéité dans des domaines techniques ou soumis à un régime d’autorisation (cf. Martin Killias et al., Précis de droit pénal général, 3e éd. 2008, p. 43 n. 312 et les arrêts cités) et que l’auteur sait qu’une réglementation juridique existe (cf. ATF 120 IV 208 consid. 5b p. 215). Il en découle qu’il ne suffisait pas à la conductrice de se croire en droit d’agir; il lui incombait en outre de se renseigner avant de prendre le volant (cf. Martin Killias et al., op. cit., p. 43 n. 312). Cela est d’autant plus vrai que la décision du 22.04.2014 précise expressément quelles catégories de véhicules la conductrice pouvait conduire en dépit du retrait de son permis; il lui était ainsi aisé d’obtenir les informations relatives aux types de véhicules concernés en prenant contact avec l’autorité ayant prononcé cette décision (ou encore en consultant, par exemple, le site Internet de la République et canton de Genève [http://ge.ch/vehicules/permis-de-conduire-et-permis-deleve]). De plus, compte tenu du but clair poursuivi par l’art. 16c al. 2 let. d LCR, à savoir écarter les conducteurs multirécidivistes de la circulation, la conductrice aurait à l’évidence dû nourrir des doutes quant à son droit de conduire un véhicule automobile en Suisse malgré la mesure prononcée à son encontre. Il est par ailleurs sans pertinence que la conductrice soit de nationalité française, qu’elle travaille en France, et que ce type de véhicule peut être conduit sans permis dans ce pays. Il n’y a en effet rien de surprenant à ce que les législations de deux Etats souverains divergent dans un domaine donné, ce que la conductrice ne pouvait ignorer; ainsi même si le doute était permis, il ne lui incombait pas moins de s’informer préalablement.

 

Le TF admet le recours du Département de l’environnement, des transports et de l’agriculture de la République et canton de Genève, réforme l’arrêt de l’instance inférieur en ce sens que le recours de la conductrice est rejeté.

 

 

Arrêt 1C_539/2015 consultable ici : http://bit.ly/1QvIwqk

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_311/2015 (f) du 22.01.2016 – Revenu sans invalidité – Abattement sur le salaire statistique – 16 LPGA / Assistance judiciaire – contestation du taux d’abattement vouée à l’échec – 64 al. 1 LTF

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_311/2015 (f) du 22.01.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/1TYhIjG

 

Revenu sans invalidité – Abattement sur le salaire statistique – 16 LPGA

Assistance judiciaire – contestation du taux d’abattement vouée à l’échec – 64 al. 1 LTF

 

Assuré, né en 1959, travaillant en dernier lieu en qualité de chauffeur-logisticien à plein temps. Il a été victime de plusieurs accidents, dès 2003, touchant le genou droit. Le 28.09.2011, alors qu’il déchargeait des palettes, l’assuré a glissé d’un camion-grue et s’est rattrapé à la ridelle de celui-ci. Le 25.01.2012, il a subi une acromioplastie et une réinsertion transosseuse du sus-épineux.

Examen final, le 27.06.2013, par le médecin d’arrondissement, qui a retenu les limitations fonctionnelles suivantes : pas de port de charges répété du membre supérieur droit (MSD) au corps de plus de 10 kilos, pas de port de charges répété de plus de 5 kilos du MSD éloigné du corps et sans mouvement répétitif de rotations interne et externe contre résistance de plus de 5 kilos et sans mouvement au-dessus du niveau des épaules. Les limitations fonctionnelles découlant des séquelles au niveau du genou droit consistaient en l’absence de longs déplacements en terrain régulier, pas de fréquents déplacements en terrain irrégulier, pas d’escaliers de manière fréquente, pas de travaux à genoux ou accroupis, pas de travaux nécessitant la marche avec des charges de plus de 15 kilos. Dans une activité adaptée aux limitations fonctionnelles de l’assuré, l’exigibilité était totale.

Décision, confirmée sur opposition le 28.05.2014 : octroi, dès le 01.01.2014, d’une rente d’invalidité fondée sur un taux d’incapacité de gain de 19% et une indemnité pour atteinte à l’intégrité calculée sur la base d’un taux de 20%.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 65/14 – 22/2015 – consultable ici : http://bit.ly/1oUVALb)

Par jugement du 23.03.2015, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Abattement sur le salaire statistique

Les premiers juges ont considéré que le taux de 10% retenu par l’intimée tenait suffisamment compte de l’âge de l’assuré (près de 55 ans au moment de la comparaison des revenus) et de ses limitations fonctionnelles. Un abattement plus élevé n’était pas indiqué dès lors qu’il n’y avait pas lieu de retenir des problèmes particuliers d’adaptation. L’assuré avait été en mesure de changer d’entreprise et de se plier à de nouvelles contraintes émanant d’employeurs différents. Par ailleurs, on ne pouvait prendre en compte des difficultés linguistiques dans le cas d’un assuré arrivé en Suisse en 1981 et y ayant vécu de nombreuses années. Quant à l’absence de formation professionnelle certifiée et à la scolarité limitée, les premiers juges ont rappelé que ce défaut n’avait pas entravé l’assuré dans ses recherches d’emploi avant d’être atteint dans sa santé. Ces motifs sont pertinents. En l’espèce, l’assuré ne démontre pas à satisfaction de droit en quoi la cour cantonale aurait exercé son pouvoir d’appréciation de manière contraire au droit.

 

Assistance judiciaire

L’assuré a présenté une demande d’assistance judiciaire. Au vu de la jurisprudence et des motifs énoncés par les premiers juges pour justifier un taux d’abattement maximum de 10%, les conclusions du recours apparaissaient d’emblée vouées à l’échec, de sorte que la demande d’assistance judiciaire est rejetée (art. 64 al. 1 LTF a contrario).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_311/2015 consultable ici : http://bit.ly/1TYhIjG

 

 

Doctrine - Revue - Littérature

ARTICLES ET OUVRAGES – SELECTION FEVRIER 2016

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Voici une sélection (personnelle et subjective) des divers articles, contributions et ouvrages parus récemment :

  • Patrick Robert-Nicoud, Le juge ignorant: réflexions sur les connaissances non juridiques [Ressource électronique] : il y a peu de différence entre un juge méchant et un juge ignorant, In: Justice – Justiz – Giustizia, Bern, 2015/4

 

  • Soziale Sicherheit = Sécurité sociale (Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht (SBVR) ; Bd. 14), Ulrich Meyer (Hrsg.), 3e éd., 2016, 2640 S.

 

  • Michael Liebrenz, Ursula Uttinger, Gerhard Ebner, Sind Abhängigkeitserkrankungen aus höchstrichterlicher Sicht (weiterhin) nicht mit anderen psychischen Störungen (z.B. somatoformen Störungen) vergleichbar? : eine Urteilsbesprechung von BGE 8C_582/2015 im Lichte der theoretischen Anwendbarkeit des ergebnisoffenen, strukturierten Beweisverfahrens, in: Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge, Jg. 60(2016), H. 1, S. 96-101

 

  • Volker Pribnow, Privatrechtlicher Blick auf die geänderte sozialversicherungsrechtliche Schmerzrechtsprechung, in: HAVE, 2015, H. 4, S. 445-447. – Forum:Unklare Beschwerdebilder – das Bundesgericht stellt Wegweiser auf = Les tableaux cliniques d’étiologie peu claire – le Tribunal fédéral élabore un guide

 

  • Patrick Suter, Die Preisgabe der Überwindbarkeitsvermutung : einige Gedanken aus haftpflichtrechtlicher Sicht, in: HAVE, 2015, H. 4, S. 447-451. Forum:Unklare Beschwerdebilder – das Bundesgericht stellt Wegweiser auf = Les tableaux cliniques d’étiologie peu claire – le Tribunal fédéral élabore un guide

 

  • Michael Liebrenz … [et al.], Das Suchtleiden bzw. die Abhängigkeitserkrankungen : Möglichkeiten der Begutachtung nach BGE 141 V 281 (= 9C_492/2014), in: Schweizerische Zeitschrift für Sozialversicherung und berufliche Vorsorge, Jg. 60(2016), H. 1, S. 12-44

 

  • Kurt Häcki, Alles ist, mit Ausnahmen, zumutbar : Arbeitslosenversicherung und zumutbare Arbeit = Tout est convenable, avec des exceptions : assurance-chômage et travail convenable, in: Schweizer Sozialversicherung, Jg. 4(2016), Nr. 1, S. 18-19 ; in: Assurance sociale suisse, Vol. 4(2016), no 1, p. 20-21

 

  • Carmela Wyler-Schmelzer, Das hypothetische Arbeitspensum einer invaliden Person : Statuswechsel = Le taux d’occupation hypothétique d’une personne invalide : changement de statut, in: Schweizer Personalvorsorge, Bd. 29(2016), H. 1, S. 84-85 ; in: Prévoyance professionnelle suisse, Vol. 29(2016), no 1, p. 86-87

 

  • Jacques-André Schneider, Jurisprudence 2015 du Tribunal fédéral en matière de prévoyance professionnelle, in: Revue suisse des assurances sociales et de la prévoyance professionnelle, Vol. 60(2016), no 1, p. 57-93

 

  • Jean-Pierre Laborde, Lumières et ombres sur la réparation des risques professionnels en droit français de la sécurité sociale, in: Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, Cahier no 51(2015), p. 23-31

 

  • Stéphanie Perrenoud, Les allocations familiales en Suisse, in: Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, Cahier no 51(2015), p. 149-200

 

  • Jacques-André Schneider, Jurisprudence du Tribunal fédéral en matière de prévoyance professionnelle : juin 2013 – mai 2014, in: Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, Cahier no 51(2015), p. 201-253

 

  • Jean-Louis Duc, Des infirmités congénitales dans la LAMal : à propos de la jurisprudence, in: Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, Cahier no 51(2015), p. 255-263

 

  • Jean-Louis Duc, Des soins ambulatoires et de l’hospitalisation dans l’assurance-accidents obligatoire : sur la prise en charge des frais de traitement, en particulier d’hospitalisation chez les rentiers LAA, in: Cahiers genevois et romands de sécurité sociale, Cahier no 51(2015), p. 283-296

 

  • Régis Otasevic, Exposition professionnelle et cancer, in: Revue médicale suisse, Vol. 12(2016), no 503, p. 200-201

 

  • Kurt Pärli, Julia Hug, Andreas Petrik, Arbeit, Krankheit, Invalidität : arbeits- und sozialversicherungsrechtliche Aspekte, 2015

 

  • Schweizerisches Haftpflichtrecht, Walter Fellmann, Andrea Kottmann ; unter Mitarb. von Pamela Küttel … [et al.], 2012-2015, 3 Bde, (Stämpflis juristische Lehrbücher) Literatur und Judikatur wurden im Wesentlichen bis zum 1. Oktober 2011 (Bd. 1), bis zum 1. September 2013 (Bd. 2) und bis zum 1. August 2015 (Bd. 3) berücksichtigt

 

  • Melinda Florina Lohmann, Arnold Rusch, Fahrassistenzsysteme und selbstfahrende Fahrzeuge im Lichte von Haftpflicht und Versicherung, in: HAVE, 2015, H. 4, S. 349-355

 

  • Basil D. Kupferschmied, Autonome Fahrzeuge : die Haftung im Strassenverkehr der Zukunft, in: HAVE, 2015, H. 4, S. 356-366

 

  • Ignacio Moreno, Das Regressprivileg des Arbeitgebers : für eine einheitliche Handhabung im faktischen Arbeitsumfeld, in: HAVE, 2015, H. 4, S. 367-374

 

  • Marcel Süsskind, Anpassung der Regeln zur Versicherungsaufsicht, in: HAVE, 2015, H. 4, S. 375-381

 

  • Paul-Henri Steinauer, A propos des révisions du Code civil, in: Mehr oder weniger Staat? : Festschrift für Peter Hänni zum 65. Geburtstag, p. 121-129

 

  • Pascal Pichonnaz, L’intervention de l’Etat en matière de lutte contre les conditions générales abusives : trop ou trop peu ?, in: Mehr oder weniger Staat? : Festschrift für Peter Hänni zum 65. Geburtstag, 2015, p. 373-385

 

  • Adriano Previtali, Plus ou moins d’Etat dans le domaine des retraites, in: Mehr oder weniger Staat? : Festschrift für Peter Hänni zum 65. Geburtstag, p. 505-516

 

  • Ueli Kieser, Anpassung – Revision – Wiedererwägung : eine Einordnung, in: Die Anpassung der laufenden Sozialversicherungsleistungen, Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis, 2015, p. 9-37

 

  • Isabelle Vetter-Schreiber, Anpassung der Leistungen in der beruflichen Vorsorge, in: Die Anpassung der laufenden Sozialversicherungsleistungen, Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis, 2015, p. 61-93

 

  • Sylvia Läubli Ziegler, Die lebenslängliche UV-Invalidenrente: Entwicklungen im Rahmen der 1. UVG-Revision, in: HAVE, 2015, H. 1, S. 100-105 ; in: Die Anpassung der laufenden Sozialversicherungsleistungen, Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis, 2015, p. 95-112

 

  • Marc Hürzeler, Raffaella Biaggi, Die Anpassung laufender Alters- und Hinterlassenenrenten an Gesetzesänderungen, in: Die Anpassung der laufenden Sozialversicherungsleistungen, Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis, 2015, p. 113-138

 

  • Hans-Jakob Mosimann, Wiedererwägung, Meldepflichtverletzung und rückwirkende Anpassung von Renten, in: Die Anpassung der laufenden Sozialversicherungsleistungen, Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis, 2015, p. 139-164

 

  • Ueli Kieser, Datenschutz im Sozialversicherungsrecht : eine Auslegeordnung, in: Datenschutz – aktuelle Fragen auf dem Weg, Institut für Rechtswissenschaft und Rechtspraxis, 2015, p. 61-71

 

  • Thomas Gächter, Funktion und Kriterien der Adäquanz im Sozialversicherungsrecht : grundsätzliche Fragen an ein zentrales Konzept, in: Personen-Schaden-Forum 2016, S. 13-49

 

  • Luciano R. Martelozzo, Die Validierung psychischer Störungen im Lichte der bundesgerichtlichen Rechtsprechung, in: Personen-Schaden-Forum 2016, p. 51-85

 

  • Jörg Jeger, Auswirkungen der neuen Rechtsprechung zu den psychosomatischen Krankheitsbildern auf die medizinische Begutachtung, in: Personen-Schaden-Forum 2016, S. 87-118

 

  • Markus Schmid, Wegleitung zur Regulierung von Kinderschäden : Urteile des Bundesgerichts 4A_260/2014 vom 8. September 2014 und des Handelsgerichts Zürich HG 140240 vom 16. April 2015, in: Personen-Schaden-Forum 2016, S. 119-126

 

  • Bruno Pasquier, Beweiserleichterung und Erfahrungssätze in der Berechnung des Personenschadens, in: Personen-Schaden-Forum 2016, S. 147-162

 

  • Mark Schweizer, Methodische Aspekte der gerichtlichen Schätzung ziffernmässig nicht nachweisbarer Forderungen gemäss Art. 42 Abs. 2 OR, in: Personen-Schaden-Forum 2016, S. 163-188

 

  • Stephan Fuhrer, Entwicklungen im Privatversicherungsrecht Schadenersatz, in: Personen-Schaden-Forum 2016, S. 239-271

 

  • Ueli Kieser, Entwicklungen im Sozialversicherungsrecht, in: Personen-Schaden-Forum 2016, p. 273-296

 

  • Anne-Sylvie Dupont, Le trouble somatoforme : un peu plus douloureux ?, in: Plaidoyer, Année 34(2016), no 1, p. 20-23

 

  • Erdem Buyuksagis, Et si Dr House évoquait le défaut potentiel de votre pacemaker…, in: PJA, Vol. 25(2016), no 1, p. 14-22

 

  • Andrea Eisner-Kiefer, Indizierende Umstände: Urteil des Bundesgerichts 4A_150/2015 vom 29. Oktober 2015, in: Jusletter [Ressource électronique], 8. Februar 2016

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

141 V 546 – 9C_65/2015 (f) du 29.09.2015 – Limitation du choix du fournisseur de prestations –41 al. 4 LAMal – 42 al. 2 LAMal / Système du tiers payant – reprise de la dette de l’assuré vis-à-vis du fournisseur de prestations

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_65/2015 (f) du 29.09.2015, publié ATF 141 V 546

 

ATF 141 V 546 consultable ici : http://bit.ly/21Nj0Ei

 

Limitation du choix du fournisseur de prestations –41 al. 4 LAMal – 42 al. 2 LAMal

Système du tiers payant – reprise de la dette de l’assuré vis-à-vis du fournisseur de prestations

 

Une assurance-maladie est une assurance autorisée à pratiquer l’assurance-maladie sociale. Parmi ses modèles d’assurance alternatifs à l’assurance obligatoire des soins, elle offre une assurance du médecin de famille et un modèle de télé-médecine. Lors de la conclusion du contrat d’assurance, la personne assurée choisit un médecin (médecin coordinateur) sur une liste fournie par l’assureur-maladie. La personne assurée s’engage à s’adresser au préalable à ce médecin avant qu’un traitement médical soit prodigué par un autre fournisseur de prestations; si elle ne respecte pas cette obligation, elle devra prendre en charge les frais du traitement. Des exceptions sont prévues en relation avec les traitements d’urgence, les traitements auprès de spécialistes, tels qu’ophtalmologues et gynécologues, et lors de l’absence du médecin coordinateur. La personne assurée s’engage à prendre contact avec le centre de télé-médecine mandaté par l’assureur-maladie avant de consulter un fournisseur de prestations ou de commencer un traitement médical et d’en suivre les recommandations. A défaut de respecter ces obligations, l’assureur-maladie ne prend pas en charge les frais des traitements. Comme pour le premier modèle, des exceptions sont prévues pour les cas d’urgence et la consultation de certains spécialistes.

L’assureur-maladie a adhéré à la Convention-cadre TARMED conclue entre santésuisse, d’une part, et H+ Les Hôpitaux suisses, d’autre part. L’assureur-maladie a en outre adhéré à la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED conclue entre santésuisse, d’une part, et la Fédération des hôpitaux vaudois et le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), d’autre part. Ce dernier établissement est également lié par la Convention-cadre TARMED.

Entre le mois de mars 2011 et le mois de janvier 2013, le CHUV a adressé plusieurs factures à l’assureur-maladie pour les traitements (ambulatoires et stationnaires) dispensés à ses assurés. L’assureur a refusé d’en payer plusieurs pour le motif que ses assurés n’avaient pas contacté au préalable le médecin coordinateur ou n’avaient pas saisi le centre de télé-médecine.

 

Procédure cantonale (arrêt Tarb 12/13 – 5/2014 – consultable ici : http://bit.ly/1UHQA9e)

En application du système de tiers payant introduit par la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED, l’assureur devient le débiteur direct de la facture du fournisseur de prestations en lieu et place de l’assuré. S’il devait s’avérer que l’assuré n’a pas respecté ses obligations contractuelles vis-à-vis de l’assureur, à savoir s’il n’a pas consulté au préalable le médecin coordinateur ou le centre de télé-médecine avant de s’adresser à un fournisseur de prestations, il appartiendrait à l’assureur dans un deuxième temps (une fois payé le fournisseur de prestations) de se retourner contre l’assuré. Par jugement du 10.11.2014, admission de la demande de l’Etat de Vaud et condamnation de l’assureur-maladie à payer les notes en souffrance, ainsi que les intérêts moratoires sur les 51 autres factures déjà payées.

 

TF

En principe, en cas de traitement ambulatoire, l’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie (art. 41 al. 1 LAMal). En cas de traitement hospitalier, l’assuré a également le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié; art. 41 al. 1 bis LAMal). Toutefois, « l’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62 al. 1 et 3 LAMal). L’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l’al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties » (art. 41 al. 4 LAMal). Selon l’art. 41 al. 2 LAMal, si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement ambulatoire administré par un autre fournisseur de prestations, l’assureur prend en charge les coûts correspondant au tarif applicable à cet autre fournisseur. L’assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d’après l’art. 41 al. 4 LAMal (art. 62 al. 1 LAMal).

L’art. 42 LAMal règle les modalités de facturation et définit le débiteur de la prestation. Ainsi, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22 al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations (al. 1). Les assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération (al. 2). Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, l’assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l’assureur. En cas de traitement hospitalier, l’hôpital atteste la part du canton et celle de l’assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les détails (al. 3).

Lors d’un traitement hospitalier, le système du tiers payant s’impose de par la loi (art. 42 al. 2 LAMal). Pour les prestations ambulatoires, la loi laisse le soin aux parties de prévoir l’introduction de ce système. La Convention relative à la valeur du point taxe TARMED prévoit explicitement ce système dans son art. 7.

Le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion d’exposer que le système du tiers payant est une forme de reprise de dette contractuelle de l’assureur vis-à-vis du fournisseur de prestations. Dans ce système, l’assuré envoie les factures à son assureur ou ce dernier les reçoit directement du fournisseur de prestations. L’assureur est alors tenu d’indemniser la personne qui fournit les prestations (ATF 132 V 18 consid. 5.2 p. 23). Comme dans le cas d’une reprise de dette au sens de l’art. 175 ss CO, le système du tiers payant suppose l’existence d’une reprise de dette interne et d’une reprise de dette externe (voir Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit [SBVR], 2 ème éd., n° 986 s. p. 732, et Grégoire Geissbühler, Tiers garant, tiers payant (42 LAMal), Un point de vue du droit des obligations, in AJP/PJA 2015, p. 1012 ss, p. 1016). Ainsi, l’assureur s’engage à reprendre la dette de l’assuré (reprise de dette interne, art. 175 al. 1 CO), ce qui a pour effet de libérer l’assuré de ses obligations vis-à-vis du fournisseur de prestations, sous réserve de la franchise et de la quote-part qui ne sont pas pris en charge par l’assurance sociale. Par le choix du système de rémunération, le catalogue des prestations ne peut en effet ni être élargi (art. 34 LAMal) ni être restreint (cf. art. 41 al. 4, 3 e phrase LAMal). L’assureur remplace en outre l’assuré dans la relation contractuelle qui l’unit au fournisseur de prestations (reprise de dette externe, art. 176 al. 1 CO).

Il découle de ce système que le contrat passé entre l’assureur et l’assuré, soit la reprise de dette interne, constitue pour le créancier une res inter alios acta. Par conséquent, l’assureur ne peut pas opposer au fournisseur de prestations les exceptions qu’il aurait pu avoir à l’encontre de l’assuré (cf. par analogie Thomas Probst, in Commentaire romand du Code des obligations, 2ème éd. 2012, no 7 ad art. 175 CO et n° 7 ad art. 179 CO).

Il s’avère que le système du tiers payant, au contraire du système dit du tiers garant, oblige l’assureur à reprendre la dette de l’assuré vis-à-vis du fournisseur de prestations. L’assureur ne peut pas se libérer de son obligation en invoquant une éventuelle violation contractuelle de la part de l’assuré parce que les relations juridiques qui l’unissent à l’assuré constituent un acte qui juridiquement ne concerne pas le fournisseur de prestations. Ni la Convention-cadre TARMED ni la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED ne prévoient une dérogation ou une réserve à l’application stricte du système du tiers payant. En ces circonstances, l’assureur-maladie est donc tenu de payer les factures concernant les traitements médicaux fournis par le CHUV et ceci même s’il devait s’avérer que la personne assurée ne s’est pas adressée préalablement au médecin coordinateur ou au centre de télé-médecine.

 

Le TF rejette le recours de l’assureur-maladie.

 

 

ATF 141 V 546 consultable ici : http://bit.ly/21Nj0Ei

Arrêt 9C_65/2015 consultable ici : http://bit.ly/1QsQFKV

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_134/2015 (f) du 14.09.2015 – Assurance-vie mixte – Non-paiement de la prime – Sommation – Transformation de l’assurance – 20 s. LCA – 93 LCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_134/2015 (f) du 14.09.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Qy0SHb

 

Assurance-vie mixte – Non-paiement de la prime – Sommation – Transformation de l’assurance – 20 s. LCA – 93 LCA

 

Exploitant, en tant qu’indépendant, d’un cabinet de physiothérapie et d’ostéopathie, conclut le 02.07.1992 une « police de prévoyance » comprenant diverses assurances, dont une « assurance mixte » conférant le droit à un capital de 300’000 fr. en cas de vie le 01.04.2021 ou en cas de décès avant cette date. Une assurance complémentaire devait en outre couvrir l’incapacité de gain.

Le 20.08.1997, le preneur d’assurance-assuré a été victime d’un accident de la circulation à la suite duquel il a présenté un syndrome cervical assorti d’un syndrome post-commotionnel avec troubles neurologiques et psychiatriques. Dès le 01.09.2002, l’assureur lui a versé des demi-rentes en vertu de l’assurance contre l’incapacité de gain. Elle l’a en outre dispensé de payer 50% de la prime convenue.

Concernant l’assurance-invalidité, toute rente d’invalidité ont été refusée par décision du 02.06.2005, confirmée sur opposition le 19.02.2007. Par jugement du 13.05.2008, le Tribunal cantonal a accordé à l’assuré une demi-rente d’invalidité entre mars 2001 et août 2002, puis une rente entière dès septembre 2002. Le Tribunal fédéral a confirmé ce jugement par arrêt du 23.03.2009 (9C_510/2008).

Dans le courant de l’année 2005, la compagnie d’assurance a adressé plusieurs sommations à l’assuré en raison du défaut de paiement des primes partielles. Le 18.09.2006, la compagnie d’assurance a écrit à l’avocat de l’assuré qu’il appartenait à ce dernier « de régler les primes réclamées au plus tôt pour éviter une libération de cette police par suite de non-paiement des primes ». Cette sommation n’indique pas le montant réclamé, ni le délai de paiement de 14 jours. Le 30.09.2006, la compagnie d’assurance a suspendu le versement des demi-rentes et n’a plus libéré l’assuré du devoir de payer les primes. Celui-ci a néanmoins cessé de payer ses primes à cette même époque.

Le 03.05.2007, la compagnie d’assurance s’est plainte du non-paiement des primes. Elle a accordé à l’assuré « un nouveau délai de 14 jours pour [lui] permettre d’éviter les conséquences du retard ». A cet égard, elle a précisé qu’à défaut de paiement dans le délai précité, l’assurance serait transformée, six mois après l’échéance de la prime, en une assurance libérée du paiement des primes avec réduction de la somme assurée, respectivement avec adaptation de la prestation assurée.

Le 04.09.2007, la compagnie d’assurance a confirmé à l’assuré qu’en raison du non-paiement ou du paiement partiel des primes dues entre les mois d’octobre 2006 et juillet 2007, son assurance avait été transformée avec effet au 01.04.2007.

 

TF

La loi sur le contrat d’assurance (LCA) contient une réglementation spéciale sur les conséquences du retard dans le paiement des primes. Si la prime n’est pas payée à l’échéance ou dans le délai de grâce accordé par le contrat, le débiteur doit être sommé par écrit, à ses frais, d’en effectuer le paiement dans les quatorze jours à partir de l’envoi de la sommation; celle-ci doit rappeler les conséquences du retard (art. 20 al. 1 LCA).

Le débiteur qui ne paie pas dans le délai imparti et entre en demeure encourt les effets suivants: dans un premier temps, l’obligation de l’assureur est suspendue (art. 20 al. 3 LCA). Si l’assureur ne poursuit pas le paiement de la prime en souffrance dans les deux mois après l’expiration du délai de quatorze jours, il est censé s’être départi du contrat et avoir renoncé au paiement de la prime arriérée (art. 21 al. 1 LCA); s’il poursuit le paiement de la prime ou l’accepte ultérieurement, son obligation reprend effet à partir du moment où la prime arriérée a été acquittée avec les intérêts et les frais (art. 21 al. 2 LCA).

Les assurances-vies qui ont été en vigueur pendant trois ans au moins connaissent un autre sort. Dès l’entrée en demeure, ce type d’assurance est automatiquement transformée en assurance avec prestation réduite et libération du paiement des primes (art. 93 LCA en liaison avec l’art. 20 al. 4 LCA; Thomas Karl Aebi, in Basler Kommentar, n° 5 ad art. 93 LCA; Alfred Maurer, Schweizerisches Privatversicherungsrecht, 3 e éd. 1995, p. 445; Carl Jaeger, Kommentar zum Schweizerischen Bundesgesetz über den Versicherungsvertrag, 1933, n° s 7 et 10 ad art. 93 LCA).

Le régime des art. 20 s. et 93 LCA est semi-impératif, en ce sens qu’il ne peut pas être modifié au détriment du preneur d’assurance ou de l’ayant droit (art. 98 al. 1 LCA). L’on admet que l’assureur n’est pas tenu d’attendre les deux mois prévus par l’art. 21 LCA pour se départir du contrat; il peut le faire dès que le débiteur est en demeure (ATF 138 III 2 consid. 4.1 i.f.). Selon la doctrine, l’assureur peut annoncer ce choix au stade de la sommation déjà, dans la mesure où la position du débiteur ne s’en trouve pas aggravée; les conditions générales peuvent aussi prévoir la résiliation du contrat dès l’entrée en demeure du débiteur (Franz Hasenböhler, in Basler Kommentar, n° 83 ad art. 20 LCA et n° 9 ad art. 21 LCA, et les auteurs cités; Andrea Kiefer, Prämienzahlungsverzug nach VVG, 2000, p. 107 s.; Thierry De Mestral, La prime et son paiement, 2000, p. 140; cf. aussi arrêt TF du 25 février 1943 in RBA IX n° 56 p. 143).

Selon la jurisprudence, la sommation doit indiquer le montant de la ou des primes dont le paiement est exigé, ainsi que le délai de paiement de 14 jours. Elle doit en outre annoncer les conséquences de la demeure de manière explicite, claire et complète. L’assureur ne peut pas se contenter de mentionner la suspension de la couverture d’assurance (art. 20 al. 3 LCA); il doit notamment aussi évoquer la possibilité de se départir du contrat et la présomption découlant de l’art. 21 al. 1 LCA. Un simple renvoi aux art. 20 s. LCA est insuffisant, tout comme le renvoi aux règles correspondantes des conditions générales d’assurance (ATF 138 III 2 consid. 4.2; 128 III 186 consid. 2e). Peu importe que l’assureur ait annexé à la sommation les dispositions de la LCA et que l’assuré soit représenté par un avocat. En effet, l’art. 20 LCA exige que l’assureur lui-même expose à l’assuré toutes les conséquences de la demeure; il ne peut donc pas partir du principe que l’avocat de l’assuré va faire cette tâche à sa place (arrêt 4A_397/2010 du 28 septembre 2010 consid. 4.4).

La sommation qui n’informe pas correctement le débiteur des conséquences de la demeure est irrégulière; elle ne saurait déployer les effets qu’elle omet de mentionner (ATF 138 III 2 consid. 4.2 i.f. p. 7; 128 III 186 consid. 2b et 2f).

Dans un arrêt non publié de 2001, le Tribunal fédéral a précisé que les art. 20 et 93 LCA règlent les conséquences de la demeure et présupposent donc que le preneur soit débiteur de la prime réclamée. Si l’assureur procède conformément aux art. 20 et 93 LCA, mais qu’il apparaît ensuite que la prime n’était pas due, notamment parce que le preneur devait en être exonéré en vertu d’une clause contractuelle, ces démarches sont dénuées d’effet juridique; la police initiale demeure en vigueur dans toute son étendue. Ceci dit, tant que le droit d’être libéré du paiement des primes n’a pas été documenté conformément au devoir prévu par l’art. 39 LCA, les primes restent dues, avec les conséquences rattachées à la demeure (arrêt 5C.130/2000 du 4 janvier 2001 consid. 3a et b).

En bref, l’assureur peut se prévaloir des conséquences de la demeure et résilier l’assurance ou la transformer pour autant qu’il ait valablement sommé le débiteur de payer des primes qui étaient dues et exigibles, et que celui-ci n’ait pas agi dans le délai imparti.

La sommation ne mentionne pas le risque de résiliation, alors que l’on est en présence d’une police comprenant plusieurs types d’assurance, dont certaines sont sujettes à la résiliation et d’autres à la transformation avec prestation réduite. Il faut admettre que l’assureur doit clairement exposer les conséquences prévues pour chacune. Peu importe que ces conséquences figurent dans les conditions générales d’assurance. De même, est sans pertinence le fait que l’assuré était assisté d’un avocat.

Il faut admettre que la sommation du 03.05.2007 est aussi irrégulière. L’assureur ne peut donc pas se prévaloir des conséquences de la demeure; il n’a ainsi pas valablement transformé la police du 02.07.1992, et en particulier pas valablement résilié l’assurance en cas d’incapacité de gain.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, annule le jugement cantonal et renvoie la cause à l’instance inférieure pour suite de la procédure.

 

 

Arrêt 4A_134/2015 consultable ici : http://bit.ly/1Qy0SHb

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_307/2015 (f) du 08.10.2015 – Incapacité de travail totale préexistante pour maladie et accident avec nouvelle incapacité de travail – Droit à l’indemnité journalière – 16 LAA / Causalité outrepassante

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_307/2015 (f) du 08.10.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/21dvOOK

 

Incapacité de travail totale préexistante pour maladie et accident avec nouvelle incapacité de travail – Droit à l’indemnité journalière – 16 LAA

Causalité outrepassante

 

Assurée, née en 1956, travaillant en qualité d’aide de cuisine depuis le 15.08.2001, est en incapacité de travail à 100% pour cause de maladie à partir du 01.05.2007. Elle a perçu des indemnités journalières de l’assurance perte de gain maladie jusqu’au 31.03.2008, date de la résiliation du contrat de travail.

Le 08.10.2007, l’assurée a été victime d’une chute dans un trolleybus, à la suite d’un freinage brusque. Par déclaration d’accident-bagatelle LAA du 10.06.2008, l’ex-employeur de l’assurée a informé l’assureur-accidents que le 12.12.2007, l’assurée avait été victime d’une chute, en glissant sur la chaussée.

Par des décisions séparées du 02.06.2009, l’assureur-accidents a mis fin, d’une part, au droit de l’assurée à des « prestations à court terme (traitement médical) » pour les suites de l’accident du 08.10.2007 et, d’autre part, a nié le droit de celle-ci à des prestations pour les suites de l’accident du 12.12.2007. Se fondant sur l’avis de son médecin-consultant, spécialiste en chirurgie orthopédique, elle a considéré que dans les deux cas il n’existait pas de lien de causalité naturelle entre les événements accidentels et les troubles actuels de l’assurée.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 1/13 – 21/2015 – consultable ici : http://bit.ly/1QZx4pe)

Par jugement du 23.03.2015, rejet du recours en tant qu’il portait sur le droit à des indemnités journalières et à une rente d’invalidité et renvoi de la cause à l’assurance-accidents pour complément d’instruction et nouvelle décision sur le droit éventuel de l’assurée à la prise en charge des frais de traitement et à une indemnité pour atteinte à l’intégrité.

 

TF

On parle de causalité outrepassante, lorsqu’après un événement dommageable se produisent de nouveaux faits, qui auraient entraîné le même dommage si celui-ci n’était pas déjà survenu. Dans ce cas, la cause subséquente ne peut plus avoir d’incidence ni sur la survenance ni sur l’étendue du dommage (voir Franz Werro, La responsabilité civile, 2 e éd. 2011, p. 63 s.; Thomas Probst, La causalité aujourd’hui, in Les causes du dommages, 2007, p. 20 s.).

La juridiction cantonale n’a pas nié le lien de causalité entre les accidents et les troubles de l’assurée. Se référant à la notion de causalité outrepassante, elle a toutefois considéré qu’un accident ne pouvait pas entraîner une incapacité de travail auprès d’une personne déjà dépourvue de toute capacité de travail. Aussi bien a-t-elle nié le droit de l’assurée aux indemnités journalières. Ces considérations sont pertinentes. En effet, depuis le mois de mai 2007, l’assurée était en incapacité de travail entière et durable dans son activité habituelle, en raison notamment de lombo-pseudo-sciatalgies chroniques et de troubles dégénératifs du rachis lombaire, ce qu’elle ne conteste pas. Dans ces conditions, force est de constater que les accidents des 08.10.2007 et 12.12.2007 n’ont pas provoqué une incapacité de travail supérieure à celle résultant des affections préexistantes. A cet égard, le fait que l’assurée a reçu des indemnités pour perte de gain en cas de maladie d’une assurance privée n’est pas décisif.

 

Le TF est rejeté.

 

 

Arrêt 8C_307/2015 consultable ici : http://bit.ly/21dvOOK

 

 

Remarque : la recommandation de la Commission ad hoc n° 13/85 (révision totale du 17 novembre 2008) et son annexe reprennent ce principe. L’annexe permet d’expliquer de manière compréhensible cette notion par un schéma.