Jurisprudence, Prévoyance professionnelle

9C_159/2019 (f) du 31.10.2019 – Devoir pour les institutions de prévoyance de renseigner chaque année les assurés sur leurs droits aux prestations – 86b LPP / Pas de violation du principe de la protection de la bonne foi

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_159/2019 (f) du 31.10.2019

 

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Devoir pour les institutions de prévoyance de renseigner chaque année les assurés sur leurs droits aux prestations / 86b LPP

Pas de violation du principe de la protection de la bonne foi

 

Assuré affilié à la Caisse de pensions du personnel communal de la Ville de La Chaux-de-Fonds (ci-après : la CPC) depuis le 01.02.2005. Il a apporté une prestation de libre passage de 17’104 fr. lors de son affiliation. Cette prestation a été affectée à l’achat d’années d’assurance. Il a obtenu un retrait anticipé de 60’000 fr. le 27.11.2009 pour financer l’acquisition d’un logement.

La Caisse de pensions de l’Etat de Neuchâtel et celle du personnel communal de la Ville de Neuchâtel ainsi que la CPC se sont regroupées et ont constitué à partir du 01.01.2010 la Caisse de pensions de la fonction publique du canton de Neuchâtel (ci-après : la caisse de pensions). Ce regroupement a notamment donné lieu au versement d’un supplément temporaire aux assurés d’une catégorie spéciale dont faisait partie l’assuré.

Sur demande de l’employeur en 2016, la caisse de pensions a expliqué directement à l’assuré pourquoi le montant de l’attribution unique versée à l’époque du regroupement des institutions de prévoyance sur le compte individuel de prévoyance avait été fixé à 1245 fr. 05. L’assuré a contesté les bases de calcul, réclamant essentiellement que le montant du supplément temporaire fût déterminé sans prendre en compte le versement anticipé de 60’000 francs. L’institution de prévoyance a maintenu sa position.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 24.01.2019, rejet de l’action par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 115 al. 1 Règlement d’assurance de la Caisse de pensions de la fonction publique du canton de Neuchâtel (dans sa teneur en vigueur du 01.01.2010 au 31.12.2013 [aRACPFPub], tous les assurés actifs, présents au 31.12.2009, de la catégorie A de la Caisse de pensions du personnel communal de la Ville de La Chaux-de-Fonds auront eu droit à un capital équivalant à trois rentes annuelles de retraites de l’AVS au prorata des années d’assurance révolues au 31.12.2009 dans leur ancienne caisse.

La perte de tout ou partie de la compensation visée par la disposition réglementaire litigieuse pour les assurés ayant retiré de manière anticipée tout ou partie de leur avoir de prévoyance ne saurait par ailleurs être qualifiée d’injuste ou d’arbitraire par rapport aux autres assurés n’ayant pas effectué un tel retrait dans la mesure où l’art. 71 aRACPFPub (de même que l’art. 62 du règlement de la CPC) prévoit explicitement qu’un retrait anticipé engendre la suppression ou la diminution du nombre d’années d’assurance. La seule utilisation de la notion d' »années d’assurance révolues » au lieu de la notion de « durée d’assurance » ne permet enfin pas en soi d’admettre que l’intention de l’auteur du règlement ait été d’exclure les effets d’un retrait anticipé dans le calcul du supplément temporaire (diminution/suppression d’un nombre d’années d’assurance). Les termes utilisés font référence aux années d’assurance révolues dans l’ancienne caisse, soit celles qui résultent de la prise en considération tant des années d’assurance rachetées que celles perdues à la suite notamment d’un retrait anticipé.

 

Le fait de donner des renseignements inexacts peut engager la responsabilité d’une institution de prévoyance en application du principe de la protection de la bonne foi (ATF 136 V 331 consid. 4.2.1 p. 335; arrêt 9C_132/2019 du 3 juillet 2019 consid. 6.3 et les références; voir aussi ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636 s.). Dans la mesure où le Tribunal fédéral a assimilé l’absence de renseignement et le renseignement inexact du point de vue de la responsabilité (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480 s.), il convient en l’occurrence de déterminer si la CPC, soit pour elle aujourd’hui la caisse de pensions, a engagé sa responsabilité en n’avertissant pas l’assuré des conséquences de son retrait anticipé sur le montant du supplément temporaire auquel il avait droit.

L’art. 86b LPP invoqué par l’assuré institue notamment le devoir pour les institutions de prévoyance de renseigner chaque année les assurés sur leurs droits aux prestations (let. a). Sont visées par cette disposition toutes les prestations légales et réglementaires entrant en considération en cas de sortie de l’institution ou de survenance d’un cas d’assurance (vieillesse, invalidité ou mort; cf. arrêt 9C_339/2013 du 29 janvier 2014 consid. 5.1 in: SVR 2014 BVG n° 33 p. 123). En l’espèce, l’art. 115 al. 1 aRACPFPub ne concerne pas une prestation en tant que telle, mais un apport (unique) en capital venant augmenter les avoirs de prévoyance, ce qui conduit en principe à une augmentation de la prestation future. Cet apport ne fait pas partie des prestations énumérées par l’art. 25 aRACPFPub.

L’art. 11 de l’ordonnance sur l’encouragement à la propriété du logement au moyen de la prévoyance professionnelle (OEPL), en lien avec l’art. 30g let. e LPP, dont l’application pourrait aussi être envisagée dans le présent contexte, prévoit une obligation de renseigner particulière en relation avec l’encouragement à la propriété du logement. Le devoir d’information se rapporte également aux « prestations consécutives à des versements anticipés », singulièrement à leur diminution.

Le point de savoir si l’art. 86b LPP, voire l’art. 11 OEPL, sont applicables en l’espèce, dans une situation où ce n’est pas une prestation qui est concernée mais un apport en capital augmentant les avoirs de prévoyance, peut toutefois rester indécis. En tout état de cause, les conditions d’application du principe de la bonne foi ne sont pas réalisées. En effet, on ne saurait retenir, selon le degré de la vraisemblance prépondérante (à ce propos, cf. ATF 138 V 218 consid. 6 p. 221 s.), que l’assuré n’aurait pas pris les dispositions en cause s’il avait disposé de l’information en question. Il se limite à cet égard à affirmer qu’il aurait attendu un mois et demi pour retirer son capital de libre passage après le 1er janvier 2010, en indiquant que le retrait anticipé ne « souffra[it] d’aucune urgence particulière ». Ces allégations, qui ne sont étayées par aucun document sur les circonstances de l’acquisition du logement, ne suffisent pas pour établir, selon le degré de la vraisemblance prépondérante, que la conclusion du contrat de vente respectivement le versement du montant retiré de manière anticipée auraient pu être effectués à une date ultérieure, au début de l’année 2010 seulement. On ignore en particulier si la partie venderesse aurait consenti à attendre quelques temps. Le grief tiré d’une violation du principe de la protection de la bonne foi est par conséquent mal fondé.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_159/2019 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral veut améliorer la planification hospitalière et la fixation des tarifs hospitaliers / Modification du remboursement des coûts à l’hôpital par l’assurance-accidents

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Le Conseil fédéral veut améliorer la planification hospitalière et la fixation des tarifs hospitaliers / Modification du remboursement des coûts à l’hôpital par l’assurance-accidents

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 12.02.2020 consultable ici

 

Les patients doivent avoir accès à des prestations stationnaires efficientes et de qualité sur l’ensemble du territoire suisse. Lors de sa séance du 12 février 2020, le Conseil fédéral a décidé d’uniformiser davantage les critères de planification des hôpitaux et des établissements médico-sociaux. En outre, les tarifs du secteur stationnaire devraient, à l’avenir, être déterminés de la même manière dans toute la Suisse. Ces mesures visent à accroître la qualité des soins et à maîtriser les coûts dans ce secteur. La consultation relative à la modification de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) durera jusqu’au 20 mai 2020.

Le Conseil fédéral continue d’uniformiser les critères appliqués par les cantons pour la planification des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux. Les exigences relatives à la présence des médecins, aux unités de soins intensifs, aux nombres minimaux de cas et au contrôle de l’économicité sont spécifiques aux hôpitaux ; les exigences en matière de qualité, elles, s’appliquent à toutes les institutions.

Les cantons doivent mieux coordonner la planification des hôpitaux et des établissements médico-sociaux. Par ailleurs, les hôpitaux qui figurent sur les listes cantonales ne sont plus autorisés à offrir des rémunérations ou des bonus liés au volume. L’objectif consiste à lutter contre la multiplication des prestations non justifiées du point de vue médical.

 

Calcul des tarifs : réglementation uniforme

Le Conseil fédéral prévoit en outre d’uniformiser les règles sur lesquelles se basent les partenaires tarifaires et les cantons pour fixer les tarifs des prestations hospitalières stationnaires. Actuellement, la méthode de calcul de ces forfaits par cas varie selon les cantons. La nouvelle réglementation, uniforme au niveau fédéral, s’applique aux modèles de rémunération de type DRG (Diagnosis Related Groups) ; elle garantit qu’à l’avenir, les tarifs seront déterminés de façon économique et transparente.

 

Remboursement des coûts à l’hôpital par l’assurance-accidents

La collaboration et les tarifs sont fixés sous la forme d’accords conventionnels entre les assureurs et les fournisseurs de prestations dans l’assurance-accidents obligatoire ; la primauté des contrats s’applique (art. 56, al. 1, LAA). Cela signifie que les assureurs-accidents déterminent, dans le cadre de la garantie d’une prise en charge suffisante, avec quels hôpitaux ils concluent une convention tarifaire et quels hôpitaux ils reconnaissent ainsi comme fournisseurs de prestations à la charge de l’assurance-accidents obligatoire. Le libre choix de l’hôpital par la personne assurée évoqué à l’art. 10, al. 2, LAA n’est pas illimité, mais se réfère au cercle des hôpitaux conventionnés des assureurs-accidents. L’art. 15, al. 1, OLAA dispose ainsi que la personne assurée a droit au traitement, à la nourriture et au logement dans la division commune d’un hôpital avec lequel une convention réglant les tarifs a été conclue. L’assurance-accidents obligatoire se fonde en outre sur le principe de la prestation en nature. Celui-ci prévoit que l’assureur accorde à la personne assurée un traitement complet, économique, approprié et efficace. La prestation médicale est mandatée par l’assureur et représente une prestation en nature de sa part, ce qui lui permet d’influer sur le déroulement ainsi que sur l’évolution des traitements et des mesures médicales. D’un autre côté, l’assureur est le débiteur du fournisseur de prestations.

Des problèmes se posent actuellement dans la pratique, parce que les interprétations du tarif applicable par analogie à l’art. 15, al. 2, OLAA diffèrent. Ainsi, les cas où des traitements sont effectués dans un hôpital non conventionné sans garantie de prise en charge des coûts préalable de l’assureur-accidents se multiplient. L’hôpital traitant adresse ensuite une facture à l’assureur compétent et invoque la règle relative au tarif applicable par analogie et réclame la même rémunération que l’hôpital conventionné le plus proche. Or, ce n’est pas le principe de la prestation en nature qui s’applique lors de la réalisation d’un traitement dans un hôpital non conventionné sans garantie de prise en charge des coûts préalable, mais le principe de la prise en charge des coûts. L’hôpital n’a par conséquent pas de droit direct à la rémunération vis-à-vis de l’assureur, mais uniquement envers la personne assurée. Il ne peut en outre revendiquer sans autre le même tarif que l’hôpital conventionné le plus proche.

 

Modification de l’art. 15, al. 2, OLAA

Il n’existe pas de libre choix illimité de l’hôpital dans l’assurance-accidents obligatoire. Un tel choix aurait pour conséquence que les assureurs seraient tenus de rembourser le traitement dans tous les hôpitaux et pas seulement dans ceux avec lesquels ils ont conclu une convention réglant la collaboration et les tarifs, comme le prévoient la loi (art. 56, al. 1, LAA) et l’ordonnance (art. 68, al. 3, OLAA). Les principes de la primauté des contrats et de la prestation en nature, fondamentaux pour le droit de l’assurance-accidents, seraient totalement sapés, si l’institution non conventionnée n’était pas tenue de respecter des obligations contractuelles, mais pouvait néanmoins exiger une rémunération tarifaire à l’instar d’un hôpital conventionné en vertu du tarif applicable par analogie. L’intérêt des hôpitaux de respecter des conventions avec la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM) serait faible, car les patients au bénéfice d’une assurance-accidents pourraient être traités dans tous les cas. Les assureurs perdraient alors l’influence dans le cadre du principe de la prestation en nature au profit des fournisseurs de prestations ; de plus, ils ne seraient plus en mesure de lier leur obligation de paiement selon le tarif au respect des exigences d’adéquation (art. 48, LAA) et d’économicité (art. 54, LAA) des prestations et à la garantie de la qualité.

L’art. 15, al. 2, OLAA doit être amendé en conséquence afin de préciser que les patients au bénéfice d’une assurance-accidents doivent en principe se faire soigner dans un hôpital conventionné et qu’il n’est possible de déroger à ce principe que pour des raisons médicales. La notion de raisons médicales est définie dans le nouvel art. 15, al. 2bis, OLAA. Une exception au traitement dans un hôpital conventionné n’est donc expressément autorisée que dans une situation d’urgence médicale et en l’absence d’une offre de soins médicaux.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 12.02.2020 consultable ici

Projet de modifications de l’OAMal, de l’OCP et de l’OLAA consultables ici

Rapport explicatif de la modification OAMal, OCP et OLAA disponible ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_417/2019 (f) du 20.11.2019 – Notion d’activité intellectuelle / Exigibilité de la mise en œuvre de la capacité résiduelle de travail d’une assurée de 59 ½ ans / Méthode mixte d’évaluation de l’invalidité – Pas d’application du jugement Di Trizio

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_417/2019 (f) du 20.11.2019

 

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Rente d’invalidité / 16 LPGA – 28 LAI

Notion d’activité intellectuelle

Moment à partir duquel l’exercice d’une activité lucrative adaptée peut médicalement être exigée – Exigibilité de la mise en œuvre de la capacité résiduelle de travail d’une assurée de 59 ½ ans

Méthode mixte d’évaluation de l’invalidité – Pas d’application du jugement Di Trizio / 28a al. 3 LAI – 27bis RAI

 

Assurée, née en 1954, infirmière pour un EMS avec un taux d’activité de 40-50%. Victime d’une chute au cours d’une randonnée en montagne le 16.07.2002, elle a souffert d’un polytraumatisme important avec multiples lésions et fractures. Elle a en outre développé un trouble de l’adaptation avec réaction dépressive.

Dépôt demande AI le 10.04.2003. L’office AI a notamment mis en œuvre une enquête économique sur le ménage, constatant que l’assurée avait un statut mixte (active à 45% et ménagère à 55%) et un taux d’empêchement dans la réalisation des tâches ménagères de 23,5%. Le médecin traitant, spécialiste en médecine interne générale, a attesté une amélioration de la situation de sa patiente permettant la reprise de l’activité habituelle à plein temps depuis le 01.09.2005. L’administration a octroyé à l’intéressée une demi-rente pour la période courant du 01.07.2003 au 30.09.2005.

Nouvelle demande AI le 21.09.2007, l’activité d’infirmière ayant dû être cessée dès la fin du mois de mai 2007 en raison de son état de santé. Le médecin traitant a indiqué que les séquelles du polytraumatisme au nombre desquelles figurait une dépression réactionnelle avec persistance d’une dysthymie étaient désormais incompatibles avec le métier usuel mais autorisaient la pratique à 50% de la profession de secrétaire dans le domaine médical après formation complémentaire. L’office AI a aussi réalisé une seconde enquête économique sur le ménage, dont il a inféré un statut mixte (désormais active à 80% et ménagère à 20%) et un taux d’empêchement dans la réalisation des tâches ménagères de 17,9%.

Plusieurs mesures d’ordre professionnel ont été accordées sur la base de ces éléments. L’administration a notamment pris en charge les frais d’une formation dans le secteur du secrétariat médical, puis de stages en tant que secrétaire médicale et, vu l’échec de la mesure à cause des exigences trop élevées du poste, en qualité de secrétaire réceptionniste dans le domaine extra-médical (auto-école). Ce dernier stage a abouti à un engagement dès le 03.07.2010. En raison d’une dégradation de son état psychique, l’assurée n’a cependant pas gardé son nouvel emploi.

L’office AI a attendu la réalisation d’une expertise ordonnée par le tribunal cantonal dans le cadre de la procédure en matière d’assurance-accidents et en a obtenu une copie. Les experts du bureau d’expertises C.__ ont conclu à l’existence d’une capacité de travail de 50% dans toute activité adaptée à partir de la fin de l’année 2007 en raison pour l’essentiel des suites du polytraumatisme et d’un trouble anxieux et dépressif mixte.

Une seconde expertise judiciaire a été mise en œuvre à la Policlinique Médicale Universitaire (PMU). Les experts ont fait état de pathologies similaires à celles retenues par leurs confrères (polytraumatisme, épisode dépressif léger), auxquelles s’ajoutaient des troubles cognitifs légers, et en ont déduit une capacité de travail de 50% dans une activité adaptée (avec des limitations supplémentaires de celles décrites dans l’expertise du bureau d’expertises C.__ à cause du déficit cognitif) dès l’année 2007.

Par décisions, l’office AI a alloué un quart de rente du 01.05.2008 au 31.07.2008 puis une demi-rente à partir du 01.08.2008.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 126/16 – 147/2019 – consultable ici)

Par jugement du 09.05.2019, le tribunal cantonal a réformé les décisions administratives en ce sens que l’assurée avait droit à une demi-rente depuis le 01.01.2008.

 

TF

Notion d’activité intellectuelle

On ne saurait voir une contradiction dans le fait pour la juridiction cantonale, d’une part, de retenir que l’assurée n’était plus à même d’occuper un poste exigeant de la rapidité et la gestion de multiples tâches simultanément et, d’autre part, de considérer que l’activité adaptée doit avoir un caractère essentiellement intellectuel. Qualifier une activité d’« intellectuelle » dans le cas d’espèce sert en effet à la différencier des activités manuelles qui, compte tenu des séquelles du polytraumatisme subi en 2002, sont proscrites ; de plus, toute activité dite « intellectuelle » n’exige pas nécessairement la mise en œuvre des mêmes ressources cognitives. Il n’y a pas lieu de s’écarter des constatations de la cour cantonale selon lesquelles les limitations d’ordre cognitif mises en évidence par les experts de la PMU n’empêchent pas l’assurée d’exercer une activité adaptée à 50%.

 

Moment à partir duquel l’exercice d’une activité lucrative adaptée peut médicalement être exigée

Dans la mesure où l’examen de l’exigibilité de la mise en valeur de la capacité résiduelle de travail pour un assuré proche de l’âge de la retraite n’intervient que quand les rapports médicaux réunis permettent d’établir de façon fiable les faits nécessaires à la solution de cette question, le moment déterminant en l’occurrence correspond à la date à laquelle a été produit le complément d’expertise de la PMU, soit le 13.01.2014 (voir ATF 138 V 457 consid. 3.3 p. 461 s.). L’incertitude qu’a exprimée le SMR le 10.03.2015 au sujet de la « répartition quotidienne » de ladite capacité résiduelle (50% le matin ou 50% l’après-midi / 25% le matin et 25% l’après-midi) ne saurait influencer le moment à partir duquel l’exercice d’une activité lucrative adaptée pouvait médicalement être exigée. L’assurée, qui est née le 02.08.1954, n’avait à ce moment pas encore atteint les soixante ans. Il lui restait plus de quatre ans d’activité avant d’arriver à la retraite.

Eu égard aux limites relativement élevées fixées par la jurisprudence à propos de l’impossibilité pour les personnes d’un certain âge de mettre en valeur leur capacité résiduelle de travail (cf. arrêt 9C_46/2019 du 27 juin 2019 consid. 5 et les références), ainsi qu’au parcours professionnel de l’assurée, la juridiction cantonale était en droit de considérer que l’assurée était apte à retrouver un emploi adapté sur le marché équilibré du travail. Cette dernière est titulaire d’un diplôme d’infirmière obtenu au terme d’une formation en 1981 et a suivi des cours de réinsertion en 1996. Elle a effectivement travaillé en tant que tel depuis 1997 jusqu’au jour de son accident, puis du mois de septembre 2005 au mois de mai 2007. Elle a ensuite cessé temporairement son activité pour des raisons de santé mais n’est pas restée inactive. Elle a bénéficié d’une formation et d’un stage dans le domaine du secrétariat médical. Elle a en outre bénéficié d’un second stage dans le secteur du secrétariat extra-médical. Depuis 2011, elle a apparemment repris deux activités à temps partiel dont elle a parlé aux experts de la PMU. Au vu de ces différentes expériences professionnelles et des activités reprises après la survenance des atteintes à la santé, l’exigibilité de la mise en œuvre de sa capacité résiduelle de travail ne saurait être niée.

 

Méthode mixte d’évaluation de l’invalidité

Le tribunal cantonal a expliqué que l’arrêt de CourEDH Di Trizio contre Suisse, invoqué par l’assurée, ne remettait pas en question l’application de la méthode mixte en tant que tel et que, d’après le Tribunal fédéral, il ne s’appliquait qu’aux seuls changements de statuts (p. ex. de personne active à plein temps à active à temps partiel) ensuite de la naissance d’enfants (cf. ATF 143 I 50), ce qui n’était de toute évidence pas le cas en l’occurrence.

Le TF confirme les considérations des premiers juges. Dans son arrêt, la CourEDH n’a effectivement pas constaté que la méthode mixte d’évaluation de l’invalidité était, en soi, discriminatoire. Elle a seulement considéré que certains de ses effets l’étaient (ATF 144 I 28 consid. 4.4 p. 35). L’application de cette méthode est toujours d’actualité (ATF 144 I 28 consid. 4.3 p. 34; voir aussi arrêt 8C_157/2017 du 6 novembre 2017 consid. 3.5, in SVR 2018 IV n° 7 p. 23; arrêt 8C_588/2017 du 22 décembre 2017 consid. 4.2.2).

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_417/2019 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_743/2019 (f) du 20.12.2019 – Demande de restitution du délai de recours rejetée – Rappel des obligations faites au mandataire / 50 LTF

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_743/2019 (f) du 20.12.2019

 

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Demande de restitution du délai de recours rejetée – Rappel des obligations faites au mandataire / 50 LTF

 

Procédure cantonale

Par jugement du 23.08.2019, le tribunal cantonal a rejeté le recours formé par l’assuré contre une décision sur opposition de l’assurance-accidents du 08.06.2017.

 

TF

D’après les informations d’acheminement des services postaux, la mandataire de l’assuré n’a pas retiré l’envoi recommandé contenant le jugement du 23.08.2019, de sorte que celui-ci a été retourné à la juridiction cantonale avec la mention « non réclamé » après l’expiration du délai garde fixé au 02.09.2019. Le délai de recours contre le jugement attaqué a commencé à courir le 03.09.2019 et a expiré le mercredi 02.10.2019. Dans la mesure où il a été déposé le 04.11.2019, le recours est en principe tardif.

 

D’après l’art. 50 al. 1 LTF, si, pour un autre motif qu’une notification irrégulière, la partie ou son mandataire a été empêché d’agir dans le délai fixé sans avoir commis de faute, le délai est restitué pour autant que la partie en fasse la demande, avec indication du motif, dans les 30 jours à compter de celui où l’empêchement a cessé ; l’acte omis doit être exécuté dans ce délai.

En l’espèce, l’assuré fait valoir, par l’intermédiaire de sa mandataire, qu’en raison de ses connaissances rudimentaires du français, il a confié la gestion de l’affaire en cause à une personne de confiance, à savoir B.__, auquel la mandataire et lui auraient convenu d’adresser tout courrier concernant l’affaire. Or celui-ci se trouvait en vacances à l’étranger – où il était injoignable – entre le 20.09.2019 et le 03.10.2019 et n’aurait pris connaissance du courrier de la mandataire lui acheminant notamment une copie du jugement cantonal que le 04.10.2019. Le jugement en question n’aurait en outre pas pu lui être transmis immédiatement en raison de congés pris par la mandataire de l’assuré. Enfin, de l’avis de l’assuré, B.__ ne pouvait pas s’attendre à recevoir le jugement entrepris durant ses vacances, étant donné que le recours avait été formé depuis l’été 2017 et que, contacté à plusieurs reprises, le greffe du Tribunal cantonal n’avait jamais fourni d’indication sur la date à laquelle une décision serait rendue.

Selon la jurisprudence, l’empêchement non fautif d’accomplir un acte de procédure correspond non seulement à l’impossibilité objective, comme le cas de force majeure, mais également à l’impossibilité subjective due à des circonstances personnelles ou une erreur excusables (arrêts 4F_15/2017 du 30 novembre 2017 consid. 3.2.1; 8C_915/2014 du 26 février 2015 consid. 4.1; 2C_319/2009 du 26 janvier 2010 consid. 4.1, non publié in ATF 136 II 241; 8C_50/2007 du 4 septembre 2007 consid. 5.1). La restitution d’un délai au sens de l’art. 50 al. 1 LTF n’entre pas en considération dans l’éventualité où la partie ou son mandataire n’ont pas été empêchés d’agir à temps ; c’est le cas notamment lorsque l’inaction résulte d’une faute, d’un choix délibéré ou d’une erreur qui leur est imputable (arrêt 9C_541/2009 du 12 mai 2010 consid. 4 et les références citées; AMSTUTZ/ARNOLD, in Basler Kommentar, Bundesgerichtsgesetz, 3e éd. 2018, n° 3 ss ad art. 50 LTF; JEAN-MAURICE FRÉSARD, Commentaire de la LTF, 2 e éd. 2014, n° 11 in fine ad art. 50 LTF). En d’autres termes, il y a empêchement d’agir dans le délai lorsqu’aucun reproche ne peut être formulé à l’encontre de la partie ou de son mandataire (arrêt 8C_15/2012 du 30 avril 2012 consid. 1).

Le Tribunal fédéral a également précisé que les actes et omissions d’un avocat sont imputables à son client (ATF 143 I 284 consid. 1.3 p. 288 et les arrêts cités) et que lorsque l’assuré ou le mandataire fait usage des services d’un auxiliaire, il répond du comportement de celui-ci comme de ses propres actes (cf. ATF 107 Ia 168; arrêts 2C_177/2019 du 22 juillet 2019 consid. 4.2.2; 2C_734/2012 du 25 mars 2013 consid. 3.3).

L’assuré ne fait valoir aucune circonstance valable qui aurait empêchée sa mandataire de déposer un recours motivé dans le délai utile. En effet, l’absence de communication entre la mandataire et la « personne de confiance » de l’assuré, en raison des vacances de cette dernière, relève d’un problème d’organisation dans l’exercice du mandat qui lie l’assuré et son avocate, soit une situation qui n’est pas visée par l’art. 50 LTF (cf. ATF 143 I 284 précité; 114 II 181 consid. 2 p. 182 s.). En outre, on ne voit pas que les connaissances rudimentaires du français de l’assuré empêcheraient tout tentative de contact par sa mandataire. On rappellera dans ce contexte qu’il incombe notamment à l’avocat de s’assurer que la communication qu’il adresse, d’une manière ou d’une autre, à son client lui est bien parvenue et que celui-ci renonce effectivement à recourir (ATF 145 II 201 consid. 5.1 p. 204; 110 Ib 94 consid. 2 p. 94; 106 II 173). Enfin, s’il y a péril en la demeure, l’avocat doit en principe entreprendre les démarches nécessaires à l’accomplissement de l’affaire confiée, même s’il n’a pas pu obtenir préalablement l’aval de son mandant (ATF 145 II 201 précité; arrêt 4A_558/2017 du 29 mai 2018 consid. 5.3.2 et la référence).

 

Le TF rejette la demande de restitution du délai de recours.

 

 

Arrêt 8C_743/2019 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_567/2019 (f) du 23.12.2019 – Allocation pour impotent – Besoin de surveillance personnelle permanente (37 RAI) – Accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie (38 RAI)

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_567/2019 (f) du 23.12.2019

 

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Allocation pour impotent – Besoin de surveillance personnelle permanente (37 RAI) – Accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie (38 RAI)

Chutes et besoin corrélatif d’aide pour se relever ne saurait être assimilée à la surveillance personnelle permanente / 37 RAI

Aide exigible de tiers dans la cadre de la réorganisation de la communauté familiale ne doit pas devenir excessive ou disproportionnée

 

Assuré, né en 1957, souffre d’une sclérose en plaques depuis 1985 et est au bénéfice d’une rente de l’assurance-invalidité (fondée sur un taux d’invalidité de 70% puis de 100%) depuis le 01.08.2013. Il a déposé une demande d’allocation pour impotent auprès de l’office AI le 08.03.2016. A l’issue d’une enquête à domicile, l’office AI a retenu que l’assuré n’avait besoin d’aide que pour un acte ordinaire de la vie (couper les aliments).

Le docteur B.__, spécialiste en neurologie et médecin traitant, a précisé l’évolution du status neurologique ainsi que l’impact de la sclérose en plaques sur l’exécution des actes ordinaires de la vie et l’indépendance de l’intéressé. L’office AI a encore complété ses investigations par un entretien téléphonique avec l’assuré dont il a inféré un besoin d’aide pour deux actes ordinaires de la vie (manger [couper les aliments] et faire sa toilette). L’office AI a accordé à l’assuré une allocation pour impotent de degré faible dès le 01.03.2015.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/635/2019 – consultable ici)

Les juges cantonaux ont d’abord constaté que selon le docteur B.__, l’assuré ne pouvait pas se relever après une chute mais que selon le rapport d’enquête à domicile, un tel événement ne se produisait pas régulièrement. Ils n’ont de plus pas relevé dans le dossier médical que l’aide d’un tiers était nécessaire pour se lever bien que ce mouvement fût décrit comme beaucoup plus difficile à réaliser le soir. Ils n’ont ainsi pas retenu un besoin qualifié d’aide pour les actes « se lever, s’asseoir et se coucher ». Ils ont encore inféré des rapports du docteur B.__ que la démarche de l’assuré n’était pas sûre et exigeait une grande vigilance pour éviter les chutes et les blessures et qu’il existait des problèmes tels que l’accroissement de la fatigue durant la journée ou des fuites urinaires (gérées cependant par l’utilisation de protections) ; l’état de santé de l’assuré ne leur apparaissait cependant pas tel que sans la présence permanente de son ex-épouse, il perdrait toute autonomie et ne pourrait rester chez lui. Enfin, ils ont nié le besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie, en particulier pour l’accomplissement des tâches ménagères, dès lors qu’on pouvait raisonnablement exiger de l’ex-épouse de l’assuré (qui ne travaillait pas et partageait l’appartement [de taille modeste] malgré le divorce) qu’elle apportât son aide.

Par jugement du 03.07.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Besoin de surveillance personnelle permanente – 37 RAI

On ne saurait grief à la juridiction cantonale d’avoir nié le besoin de surveillance personnelle permanente en se basant sur des faits qui auraient été établis d’une façon manifestement incomplète ou inexacte. Cette autorité s’est effectivement référée explicitement à l’avis du docteur B.__ et aux déclarations faites par l’assuré au cours de l’entretien téléphonique du 19.06.2018. Les constatations cantonales tirées de ces éléments ne portent certes pas sur le risque de chutes lié à l’entrée ou à la sortie de la baignoire mais concernent uniquement le risque de chutes lié à l’accroissement de la fatigue quotidienne. L’état de fait, en tant que le tribunal cantonal n’a pas relevé le risque de chute lié à l’entrée et à la sortie de la baignoire (évoqué par l’assuré dans sa demande de prestations) ne nécessite cependant pas d’être corrigé. Le risque en question n’a en effet aucune incidence sur le sort du litige. Dans la mesure où le besoin d’aide pour l’acte « faire sa toilette » a déjà été admis, on ne saurait en plus retenir un besoin de surveillance personnelle permanente pour éviter des chutes au moment de la réalisation de cet acte (arrêt U 324/05 du 5 décembre 2005 consid. 1.4; cf. arrêt 9C_831/2017 du 3 avril 2018 consid. 3.1 et les références).

S’agissant du risque de chutes lié à l’augmentation de la fatigue au cours de la journée et de la fréquence de ces dernières, il ressort des constatations cantonales que le docteur B.__ en était pleinement conscient dans son analyse des actes « se lever, s’asseoir ou se coucher » et que l’assuré avait bien indiqué que les chutes ne survenaient pas régulièrement de sorte qu’on ne saurait retenir une constatation incomplète des faits à cet égard.

On ne saurait par ailleurs faire grief au tribunal cantonal d’avoir violé le droit fédéral. Selon la jurisprudence, des chutes et le besoin corrélatif d’aide pour se relever fondent en principe un besoin de surveillance d’ordre général qui ne saurait être assimilée à la surveillance personnelle permanente prévue par l’art. 37 al. 2 let. b RAI (arrêt I 389/82 du 29 novembre 1983 consid. 2c, in RCC 1984 p. 368; arrêt H 148/06 du 7 août 2007 consid. 5.2). Les arrêts 8C_158/2008 du 15 octobre 2018 et 9C_831/2017 du 3 avril 2018 ne sont d’aucune utilité à l’assuré dès lors que le Tribunal fédéral y a reconnu un besoin de surveillance personnelle permanente en cas d’atteintes à la santé sur le plan physique, psychique et mentale, notamment quand l’intéressé présentait un danger pour lui-même ou pour autrui. Or, à la différence de crises autistiques, de crises d’épilepsie ou de tout autre malaise dont le déclenchement est imprévisible et généralement indépendant de toutes circonstances, le risque accru de chutes est en l’espèce lié à une augmentation de la fatigue durant la journée et survient principalement dans des situations prévisibles nécessitant des mouvements ou des déplacements. Il est ainsi possible de prévenir, ou du moins d’atténuer, le risque de chutes notamment par l’utilisation de moyens auxiliaires.

 

Accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie – 38 RAI

Selon la jurisprudence, la mesure dans laquelle l’aide d’un tiers est nécessaire doit être analysée objectivement, c’est-à-dire en fonction de l’état de santé de la personne assurée, indépendamment de l’environnement dans lequel elle se trouve. Seul est déterminant le point de savoir si, dans la situation où elle ne dépendrait que d’elle-même, elle aurait besoin de l’aide de tiers. L’assistance que lui apportent les membres de la famille a trait à l’obligation de diminuer le dommage et ne doit être examinée que dans un second temps (cf. notamment arrêt 9C_539/2017 du 28 novembre 2017 consid. 5.2.1 et les références).

En l’occurrence, les juges cantonaux n’ont pas expressément analysé la situation de façon objective. Ils ont cependant implicitement admis que l’assuré avait besoin de l’aide d’un tiers pour tenir son ménage dès lors qu’ils sont directement passés à la seconde étape et ont considéré qu’eu égard aux circonstances, il était exigible de l’ex-épouse qu’elle apportât son aide. Cette dernière n’est certes pas un membre de la famille, au sens du code civil suisse, dont on peut exiger qu’il participe à l’atténuation du dommage occasionné par l’atteinte à la santé (cf. p. ex. arrêt 9C_425/2014 du 26 septembre 2014 consid. 4.2.2 cité par la juridiction cantonale). Cependant, le fait qu’elle continue à partager l’appartement de l’assuré en dépit de leur divorce et qu’une communauté de vie semble maintenue pourrait justifier que son aide soit prise en considération au même titre que celle d’un membre de la famille ou d’un concubin (à cet égard, cf. arrêts 8C_828/2011 du 27 juillet 2012 consid. 4.5; I 252/05 du 9 juin 2006 consid. 3).

On précisera toutefois que l’aide exigible de tiers dans la cadre de la réorganisation de la communauté familiale ne doit pas devenir excessive ou disproportionnée (cf. arrêt 9C_410/2009 du 1er avril 2010 consid. 5.5, in SVR 2011 IV n° 11 p. 29). Sauf à vouloir vider l’institution de l’allocation pour impotent de tout son sens dans le cas où l’assuré fait ménage commun avec son épouse ou un membre de la famille, on ne saurait exiger de cette personne qu’elle assume toutes les tâches ménagères de l’assuré après la survenance de l’impotence si cela ne correspondait pas déjà à la situation antérieures (cf. arrêt 9C_330/2017 du 14 décembre 2017 consid. 4 in fine). Or ni les constatations cantonales ni le dossier de l’office AI ne permettent de déterminer quelle était l’organisation familiale avant l’atteinte à la santé. Il n’est en particulier pas possible de savoir quelle était alors la répartition des tâches ménagères dans le couple, si l’ex-épouse exerçait alors une activité professionnelle ou si elle s’occupait déjà entièrement de l’entretien du ménage et si – cas échéant, quand – elle y a mis un terme pour s’occuper de l’assuré. Ces éléments pourraient justifier la prise en considération d’un besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie et influencer le degré d’impotence. Il convient donc d’annuler le jugement entrepris ainsi que la décision administrative litigieuse et de renvoyer la cause à l’office AI pour qu’il complète l’instruction et rende une nouvelle décision, le droit de l’assuré à une allocation pour impotent de degré faible lui étant garanti de toute façon.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assuré et annule le jugement cantonal et la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 9C_567/2019 consultable ici

 

 

Assurance-chômage LACI, Jurisprudence

8C_816/2018 (f) du 05.12.2019 – Droit à l’indemnité chômage – Aptitude au placement – 8 LACI – 15 LACI / Inaptitude au placement prononcée après de multiples suspensions du droit à l’indemnité chômage

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_816/2018 (f) du 05.12.2019

 

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Droit à l’indemnité chômage – Aptitude au placement / 8 LACI – 15 LACI

Inaptitude au placement prononcée après de multiples suspensions du droit à l’indemnité chômage

 

Assuré, né en 1965, a travaillé pendant plusieurs années en qualité de chauffeur pour poids lourds. Après avoir été licencié en septembre 2016, il s’est inscrit au chômage le 01.12.2016.

L’Office cantonal de l’emploi (ci-après: l’OCE) a suspendu, par décisions, le droit de l’assuré à l’indemnité de chômage à réitérées reprises :

  • pour une durée de 5 jours à compter du 01.02.2017 car il n’avait effectué que huit recherches d’emploi durant le mois de janvier 2017 au lieu des dix convenues ;
  • pendant 11 jours à compter du 02.06.2017, au motif que l’assuré ne s’était pas présenté à un entretien de conseil le 01.06.2017, sans excuse valable ;
  • pour une durée de 15 jours à compter du 10.06.2017, l’assuré ne s’étant pas présenté à un entretien de conseil fixé le 09.06.2017 et ce, sans excuse valable ;
  • pour une durée de 25 jours, à compter du 23.09.2017, au motif que l’assuré ne s’était pas présenté à un entretien de conseil devant se dérouler le 22.09.2017, sans excuse valable.

Par courrier du 07.04.2017, la conseillère en placement de l’assuré a enjoint ce dernier à participer à un stage de requalification auprès des Etablissements publics pour l’intégration (EPI) devant se dérouler du 10.04.2017 au 09.10.2017. Le 28.09.2017, le conseiller en insertion professionnelle des EPI a informé la conseillère de l’assuré qu’il mettait fin au stage de requalification. Il a joint à son courriel une note rédigée par le maître d’atelier du secteur des transports des EPI détaillant les problèmes rencontrés avec l’assuré au cours du stage.

Par courrier du 17.10.2017, l’OCE a informé l’assuré qu’il procéderait à l’examen de son aptitude au placement, compte tenu des nombreuses suspensions dont il avait fait l’objet et lui a imparti un délai au 28.10.2017 pour s’expliquer.

Par décision du 18.12.2017, l’OCE a déclaré l’assuré inapte au placement dès le 29.09.2017, au motif que depuis son inscription au chômage, son droit à l’indemnité avait été suspendu à de nombreuses reprises, que son stage de requalification aux EPI avait été interrompu en raison du non-respect des consignes en matière d’horaires, d’absences injustifiées, d’une attitude inadéquate malgré plusieurs rappels et de trois incidents ayant engendré des frais sur des véhicules et qu’il ne s’était pas présenté à un entretien de conseil le 18.10.2017. Par courrier adressé à l’OCE le 04.01.2018, l’assuré a indiqué se soumettre à la décision du 18.12.2017, tout en priant l’OCE de reconsidérer son aptitude au placement à compter de ce jour ; il s’est en outre engagé à respecter dorénavant scrupuleusement ses obligations. Le 22.03.2018, l’OCE a rejeté l’opposition ; il a considéré que l’assuré n’avait pas modifié son attitude après le prononcé de son inaptitude au placement vu qu’il n’avait pas remis ses recherches d’emploi de février 2018.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/999/2018 – consultable ici)

La juridiction cantonale a relevé que l’assuré avait rempli pendant plus d’un an son obligation mensuelle de rechercher un emploi et que ses recherches d’emploi s’étaient limitées à huit au lieu de dix pendant un mois seulement, voire deux. En outre, si l’assuré était certes responsable de l’arrêt de son stage aux EPI, il s’était néanmoins soumis à la mesure et ne l’avait pas simplement refusée. Enfin, il avait admis ne pas avoir eu un comportement satisfaisant et l’avait nettement amélioré depuis janvier 2018, sous réserve d’un nombre de recherches insuffisantes en février 2018 et d’une transmission tardive des recherches personnelles d’emploi en mai 2018. Au vu de l’ensemble du comportement de l’assuré, la cour cantonale a admis son aptitude au placement dès le 29.09.2017.

Par jugement du 31.10.2018, annulation de la décision sur opposition.

 

TF

L’assuré n’a droit à l’indemnité de chômage que s’il est apte au placement (art. 8 al. 1 let. f LACI). Est réputé apte à être placé le chômeur qui est disposé à accepter un travail convenable et à participer à des mesures d’intégration et qui est en mesure et en droit de le faire (art. 15 al. 1 LACI). L’aptitude au placement comprend ainsi deux éléments :

  • la capacité de travail d’une part, c’est-à-dire la faculté de fournir un travail – plus précisément d’exercer une activité lucrative salariée – sans que l’assuré en soit empêché pour des causes inhérentes à sa personne, et
  • d’autre part la disposition à accepter un travail convenable au sens de l’art. 16 LACI, ce qui implique non seulement la volonté de prendre un tel travail s’il se présente, mais aussi une disponibilité suffisante quant au temps que l’assuré peut consacrer à un emploi et quant au nombre des employeurs potentiels (ATF 125 V 51 consid. 6a p. 58; 123 V 214 consid. 3 p. 216; DTA 2004 n° 18 p. 186 [C 101/03] consid. 2).

Si le chômeur se soustrait à ses devoirs d’assuré, il ne sera en principe pas d’emblée privé de prestations. Il sera tout d’abord sanctionné (art. 30 al. 1 let. c ou d LACI) puis, en cas de réitération, déclaré inapte au placement (art. 8 al. 1 let. f et 15 LACI; THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], vol. XIV, Soziale Sicherheit, 3 e éd. 2016, n° 323 p. 2363). En vertu du principe de proportionnalité, l’aptitude au placement ne peut être niée qu’en présence de manquements répétés et au terme d’un processus de sanctions de plus en plus longues, et pour autant que les fautes aient été commises en quelques semaines, voire en quelques mois (ATF 112 V 215 consid. 1b p. 218; DTA 1986 p. 20 consid. III 1 p. 24; arrêt 8C_99/2012 du 2 avril 2012, consid. 3.3). Il faut qu’un ou plusieurs manquements au moins correspondent à des fautes moyennes ou graves. Il n’est pas possible de constater l’inaptitude au placement seulement si quelques fautes légères ont été commises (DTA 1996/1997 p. 33). L’assuré doit pouvoir se rendre compte, au vu de la gradation des sanctions endurées, que son comportement compromet de plus en plus son droit à l’indemnité (arrêts C 320/05 du 20 avril 2006 consid. 4.1 et C 188/05 du 19 janvier 2006 consid. 3). En cas de cumul de manquements sanctionnés, l’inaptitude prend effet le premier jour qui suit le manquement qui entraîne la constatation de l’inaptitude au placement (BORIS RUBIN, Commentaire de la loi sur l’assurance-chômage, 2014, n° 24 ad art. 15 LACI).

Entre les mois de février et septembre 2017, l’assuré a fait l’objet de quatre suspensions du droit à l’indemnité de chômage, la première fois en raison de recherches insuffisantes et les fois suivantes, pour non-participation sans excuse valable à des entretiens de conseil. S’il s’agit certes de fautes légères dans les trois premiers cas, la quatrième suspension a quant à elle été prononcée en raison d’une faute de gravité moyenne (art. 45 al. 3 let. a et b OACI) ; en outre, il y a eu une gradation dans la durée des suspensions puisque les quatre suspensions ont duré respectivement 5, 11, 15 et 25 jours. L’assuré a finalement été déclaré inapte au placement dès le 29.09.2017, soit le premier jour suivant l’interruption, par sa faute, du stage de requalification. Mis à part le premier manquement de l’assuré, les quatre suivants concernaient des mesures d’intégration (entretiens à l’ORP et mesure de marché du travail). Or, l’obligation de participer aux mesures d’intégration a été renforcée lors de la 3e révision de la LACI. Alors qu’avant celle-ci, le refus systématique ou du moins répété des mesures d’intégration conduisait à une privation des prestations, ce principe a été transféré à l’art. 15 LACI (cf. BORIS RUBIN, op. cit. n° 70 ad art. 15 et n° 4 ad art. 30). On relèvera au demeurant que l’argumentation de la juridiction cantonale pour substituer sa propre appréciation à celle de l’administration n’est pas pertinente. En affirmant que si l’assuré était certes responsable de l’arrêt du stage aux EPI, il s’était néanmoins soumis à la mesure et ne l’avait pas simplement refusée, la cour cantonale perd de vue que sous l’angle de l’art. 30 al. 1 let. d LACI, une sanction se justifie aussi bien lorsqu’un assuré refuse de participer à une mesure de marché du travail que s’il en compromet le déroulement en raison de son comportement. Enfin, la constatation selon laquelle l’assuré avait nettement amélioré son comportement dès janvier 2018 est contraire à la réalité des faits puisque ce dernier a fait preuve de nouveaux manquements en février déjà puis en mai 2018, comme l’a du reste constaté elle-même la juridiction cantonale.

Il résulte de ce qui précède que c’est en violation du droit fédéral que la juridiction cantonale a admis l’aptitude au placement de l’assuré dès le 29.09.2017.

 

Le TF admet le recours de l’Office cantonal de l’emploi, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 8C_816/2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_652/2019 (f) du 06.12.2019 – Modèle alternatif d’assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées – Pas de droit à la substitution de la prestation – 41 LAMal / Recours téméraire – 61 lit. a LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_652/2019 (f) du 06.12.2019

 

Consultable ici

 

Modèle alternatif d’assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées – Pas de droit à la substitution de la prestation / 41 LAMal

Recours téméraire / 61 lit. a LPGA

 

Assuré, né en 1966, a adhéré à un modèle alternatif d’assurance avec médecin de famille et liste de pharmacies agréées (PharMed) auprès de son assurance obligatoire des soins.

Les 29.03.2018 et 16.04.2018, l’assuré a acheté des médicaments sur ordonnance auprès d’une pharmacie, pour des montants de 67 fr. et 83 fr. 15. Saisie d’une demande de remboursement de ces prestations, la caisse-maladie l’a rejetée par décision du 20.09.2018, confirmée sur opposition. En bref, l’assurance obligatoire des soins a considéré que les frais ne correspondaient pas aux conditions d’assurance du modèle PharMed, dès lors que la pharmacie ne figurait pas sur la liste des pharmacies agréées pour la ville de Fribourg.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2018 345 – consultable ici)

Par jugement du 12.09.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal. Par ailleurs, la juridiction cantonale a considéré que le recours était téméraire et a mis à la charge du recourant des frais de justice de 400 fr.

 

TF

Modèle alternatif d’assurance

L’art. 41 al. 4 LAMal ne peut pas être interprété en ce sens qu’il garantit à l’assuré qui a opté pour un modèle d’assurance impliquant un choix restreint des fournisseurs de prestations, un droit à la substitution de la prestation, lorsqu’il se procure des prestations auprès d’un fournisseur qui ne fait pas partie des fournisseurs agréés conformément au modèle alternatif d’assurance qu’il a choisi.

L’art. 41 al. 4 LAMal offre à l’assuré la possibilité, en accord avec l’assureur, de limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses, l’assureur ne prenant alors en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs. L’assuré qui opte pour un modèle d’assurance impliquant une limitation du choix des fournisseurs de prestations s’acquitte en contrepartie de primes d’assurance-maladie réduites (art. 62 al. 1 et 3 LAMal).

On constate que le texte de l’art. 41 al. 4 LAMal est clair, y compris dans ses versions allemande et italienne. Il prévoit que lorsque l’assuré a opté pour un modèle d’assurance impliquant une limitation du choix des fournisseurs de prestations, « l’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs » (« Der Versicherer muss dann nur die Kosten für Leistungen übernehmen, die von diesen Leistungserbringern ausgeführt oder veranlasst werden », « L’assicuratore deve allora assumere solo i costi delle prestazioni effettuate o ordinate da questi fornitori di prestazioni »). Un droit au remboursement des prestations à hauteur des coûts que l’assureur aurait été tenu de prendre en charge si celles-ci avaient été prodiguées à l’assuré par un fournisseur de prestations autorisé ne peut pas être déduit de l’art. 41 al. 4 LAMal.

Dans l’arrêt 9C_471/2018 du 25 septembre 2018, la Haute Cour a jugé qu’il n’existait aucun droit à la substitution de la prestation lorsque l’assuré se procurait des médicaments auprès de son médecin de famille plutôt qu’auprès d’une pharmacie figurant sur la liste des pharmacies agréées conformément au modèle d’assurance impliquant un choix restreint des fournisseurs de prestations choisi. Elle a également rappelé la jurisprudence constante selon laquelle si le droit à la substitution de la prestation est une institution reconnue en matière d’assurance-maladie, il ne doit cependant pas aboutir à ce qu’une prestation obligatoirement à la charge de l’assurance soit remplacée par une prestation qui ne l’est pas (cf. ATF 133 V 218 consid. 6 p. 220 ss; 126 V 330 consid. 1b p. 332 s. et les références; arrêt 9C_471/2018 précité consid. 2.3). En l’espèce, un droit à la substitution de la prestation ne peut pas être reconnu à l’assuré compte tenu déjà de la jurisprudence selon laquelle lorsque l’assuré ne respecte pas ses obligations issues de la limitation du choix des fournisseurs de prestations, l’assureur n’a pas l’obligation de prendre en charge ces prestations (arrêt K 133/98 du 20 décembre 1999 consid. 2b, RAMA 2000 n° KV 108 p. 74; cf. aussi ATF 141 V 546 consid. 6.2.2). La restriction du choix des fournisseurs de prestations convenue entre les parties en application de l’art. 41 al. 4 LAMal a précisément pour effet d’exclure une prise en charge des prestations dispensées par un fournisseur autre que ceux prévus par le contrat d’assurance. Admettre le contraire reviendrait à vider l’art. 41 al. 4 LAMal de sa substance (arrêt K 133/98 précité consid. 2b).

 

Recours téméraire

L’acte de recours déposé le 21.12.2018 devant la juridiction cantonale était pour le moins sommaire, puisque l’assuré s’est limité à affirmer « qu’une lecture correcte de l’art. 41 al. 4 LAMal impos[ait] à [la caisse-maladie] de rembourser les montants qu’elle aurait dû payer si les médicaments avaient été achetés auprès de son fournisseur agréé ».

Par ailleurs, au vu du texte clair de l’art. 41 al. 4 LAMal et de la jurisprudence, l’assuré ne saurait valablement soutenir qu’il avait « de bons arguments en faveur de sa thèse et que la question litigieuse n’a pas encore été tranchée par la jurisprudence du Tribunal fédéral ». Il faut bien plutôt admettre que l’intéressé aurait subjectivement pu se rendre compte, avec l’attention et la réflexion que l’on pouvait attendre de lui, de l’absence de toutes chances de succès de sa démarche, ce d’autant plus qu’il dispose d’une formation d’avocat (sur la notion de témérité, cf. arrêt 9C_438/2014 du 23 décembre 2014 consid. 6.1 et les arrêts cités).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_652/2019 consultable ici

 

 

News - Informations

La réforme des prestations complémentaires entrera en vigueur le 1er janvier 2021

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La réforme des prestations complémentaires entrera en vigueur le 1er janvier 2021

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 29.01.2020 consultable ici

 

Lors de sa séance du 29.01.2020, le Conseil fédéral a décidé de fixer au 01.01.2021 l’entrée en vigueur de la réforme des PC. Il a également pris connaissance des résultats de la consultation sur les dispositions d’exécution et a approuvé les modifications de l’ordonnance.

La réforme des PC permettra de garantir le niveau des prestations et d’éliminer certaines incitations indésirables dans le système. En particulier, les montants maximaux reconnus au titre du loyer seront ajustés à l’augmentation du niveau des loyers, ce qui n’avait plus été fait depuis 2001. Parallèlement, la fortune sera mieux prise en compte dans le calcul des PC.

Les modifications apportées à l’ordonnance concernent en particulier les critères pour la répartition des communes dans les trois régions déterminantes pour la prise en compte du loyer, l’adaptation des forfaits pour frais accessoires et frais de chauffage, la renonciation à des revenus et parts de fortune, les frais de prise en charge extrafamiliale d’enfants et l’interruption de la résidence habituelle en Suisse.

Le Conseil fédéral a décidé que la réforme des PC entrera en vigueur le 1er janvier 2021. Les cantons disposeront ainsi du temps nécessaire pour mener à bien les travaux de mise en œuvre.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 29.01.2020 consultable ici

Modification de l’ordonnance sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité (OPC-AVS/AI) et Commentaire disponible ici

Modification de l’ordonnance sur les prestations complémentaires à l’assurance-vieillesse, survivants et invalidité (OPC-AVS/AI) paru in RO 2020 599

Fiche d’information « PC : aperçu des principales mesures » disponible ici

 

 

Assurance-chômage LACI, News - Informations

Corapport de la commission concernant le projet relatif aux prestations transitoires pour les chômeurs âgés

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Corapport de la commission concernant le projet relatif aux prestations transitoires pour les chômeurs âgés

 

Communiqué de presse du Parlement du 29.01.2020 consultable ici

 

La Commissions de l’économie et des redevances (CER-N) a examiné le projet de loi fédérale sur les prestations transitoires pour les chômeurs âgés (LPtra ; 19.051) en vue d’établir un corapport à l’intention de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N).

Cet examen a amené la CER-N à présenter à la CSSS-N différentes propositions concernant certains articles :

  • l’augmentation de l’âge minimal prévu de 60 à 62 ans (art. 2, al. 1, LPtra ; par 15 voix contre 8),
  • la prise en compte des bonifications pour tâches éducatives et pour tâches d’assistance dans le calcul de la durée minimale et du montant minimal d’assujettissement à l’AVS (art. 3, al. 1, let. b, LPtra ; par 10 voix contre 7 et 5 abstentions),
  • une interdiction de versement des prestations transitoires à l’étranger (suppression de l’art. 6 LPtra ; par 11 voix contre 9 et 3 abstentions) ainsi que
  • l’abandon de l’exonération fiscale des prestations transitoires (art. 24, let. k, LIFD et art. 7, al. 4, let. n, LHID; par 11 voix contre 8 et 4 abstentions).

En outre, la commission recommande à la CSSS-N d’examiner la possibilité de soutenir, au moyen de contributions salariales, la réinsertion sur le marché du travail des chômeurs de longue durée âgés, ainsi que de se pencher de manière approfondie sur les effets macroéconomiques de la prestation prévue.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 29.01.2020 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_650/2018 (f) du 23.10.2019 – Tendinopathie chronique (dégénérative) de la coiffe des rotateurs – Causalité naturelle – Statu quo sine / 6 LAA – 36 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_650/2018 (f) du 23.10.2019

 

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Tendinopathie chronique (dégénérative) de la coiffe des rotateurs – Causalité naturelle – Statu quo sine / 6 LAA – 36 LAA

 

Assuré, né en 1973, jardinier paysagiste, tombe, le 14.12.2013, contre un mur avec son épaule droite qui a lâché, en transportant une caisse de bois.

Le spécialiste FMH en chirurgie orthopédique a diagnostiqué une rupture subtotale du tendon du sous-scapulaire avec luxation médiane hors de la gouttière bicipitale du tendon du long chef du biceps, une déchirure partielle du sus-épineux et une discrète contusion du trochiter. Le chirurgien a opéré l’épaule droite de l’assuré le 04.03.2014. Une arthro-IRM réalisée le 13.10.2014 a mis en évidence une re-déchirure post-réparation de la coiffe sans rétraction tendineuse visible ainsi qu’une importante bursite sous-acromio-deltoïdienne réactionnelle. Le chirurgien a prescrit une injection de PRP (plasma riche en plaquettes).

L’assurance-accidents a adressé l’assuré à un chef de service du service d’orthopédie et traumatologie d’un hôpital universitaire. Ce praticien a conclu, au terme de son examen du 15.04.2015, qu’il était difficile d’expliquer par les éléments objectifs l’importance du syndrome douloureux résiduel ainsi que l’impossibilité de réaliser une abduction active ; dans ce contexte, il était peu probable qu’une révision chirurgicale avec complément de réparation du sous-scapulaire permette d’améliorer significativement la situation sur le plan subjectif.

L’assurance-accidents a mis en œuvre une expertise médicale, mandatant à cet effet un spécialiste FMH en chirurgie orthopédique et précisant qu’elle suspendait ses prestations jusqu’à connaissance des conclusions de l’expert. Dans son rapport d’expertise du 22.03.2016, le médecin-expert a conclu que l’assuré présentait une tendinopathie chronique (dégénérative) de la coiffe des rotateurs aux deux épaules. Du côté droit, il existait un doute quant à une péjoration aiguë de cette tendinopathie lors de l’événement survenu le 14.12.2013. La supputée lésion traumatique avait été traitée correctement et ne montrait pas de complication majeure. Habituellement, un délai de 6 à 12 mois paraissait nécessaire pour récupérer d’une telle chirurgie. Au-delà, le cursus de l’épaule droite de l’assuré était manifestement régi par le potentiel évolutif de sa coiffe des rotateurs dégénérative (argument prévalant aussi pour l’épaule controlatérale).

Le médecin-conseil de l’assurance-accidents a relevé que ni le bilan radiologique de l’assuré ni le protocole opératoire du chirurgien ne permettaient d’objectiver les signes d’une luxation ; par ailleurs, l’assuré présentait tous les facteurs de risques d’une tendinopathie, et la fixation du statu quo sine une année après l’intervention chirurgicale paraissait correcte.

Par lettre du 19.04.2016, l’assurance-accidents a informé l’assuré qu’elle retenait le 20 avril 2015 comme « date de fin de causalité » entre ses troubles à l’épaule droite et l’accident, laquelle correspondait au dernier versement d’indemnités journalières effectué. Elle renonçait toutefois à demander la restitution des autres prestations (frais de traitements médicaux, frais de transport, médicaments, etc.) déjà versées du 21.04.2015 à ce jour. L’assurance-accidents a confirmé cette prise de position par décision du 05.07.2016, confirmée sur opposition.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 24/17 – 93/2018 – consultable ici)

Se fondant sur le rapport d’expertise, lequel remplissait tous les critères jurisprudentiels en matière de valeur probante, les juges cantonaux ont retenu qu’avant l’événement du 14.12.2013, l’assuré présentait, selon toute vraisemblance, des lésions de la coiffe des rotateurs dégénératives asymptomatiques des deux épaules et que l’accident avait entraîné, au moins possiblement, une aggravation d’une tendinopathie préexistante. A cet égard, une impotence fonctionnelle de l’épaule avait été constatée immédiatement après l’accident et pouvait refléter une lésion surajoutée du tendon sus-épineux, compte tenu de la présence d’un œdème sur son site d’insertion sur le trochiter. Au vu de ce constat, la cour cantonale a considéré que c’était à juste titre que l’assurance-accidents avait pris en charge les suites de l’accident mais qu’au-delà du 20.04.2015, l’origine maladive et dégénérative des troubles présentés par l’assuré était clairement établie.

Par jugement du 14.08.2018, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le 1er janvier 2017 est entrée en vigueur la modification du 25 septembre 2015 de la LAA. Dans la mesure où l’événement litigieux est survenu avant cette date, le droit de l’assuré aux prestations d’assurance est soumis à l’ancien droit (cf. dispositions transitoires relatives à la modification du 25 septembre 2015). Les dispositions visées seront citées ci-après dans leur teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2016.

L’art. 6 al. 1 LAA prévoit que les prestations de l’assurance-accidents obligatoire sont allouées en cas d’accident professionnel, d’accident non professionnel et de maladie professionnelle. Par accident au sens de cette disposition, on entend toute atteinte dommageable, soudaine et involontaire, portée au corps humain par une cause extérieure extraordinaire qui compromet la santé physique, mentale ou psychique, ou qui entraîne la mort (art. 4 LPGA). Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré suppose notamment entre l’événement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu’il y a lieu d’admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière. Pour admettre l’existence d’un lien de causalité naturelle, il n’est pas nécessaire que l’accident soit la cause unique ou immédiate de l’atteinte à la santé; il faut et il suffit que l’événement dommageable, associé éventuellement à d’autres facteurs, ait provoqué l’atteinte à la santé physique ou psychique de l’assuré, c’est-à-dire qu’il se présente comme la condition sine qua non de celle-ci (ATF 142 V 435 consid. 1 p. 438; 129 V 177 consid. 3.1 p. 181 et les références).

En vertu de l’art. 36 al. 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident. Lorsqu’un état maladif préexistant est aggravé ou, de manière générale, apparaît consécutivement à un accident, le devoir de l’assurance-accidents d’allouer des prestations cesse si l’accident ne constitue pas la cause naturelle (et adéquate) du dommage, soit lorsque ce dernier résulte exclusivement de causes étrangères à l’accident. Tel est le cas lorsque l’état de santé de l’intéressé est similaire à celui qui existait immédiatement avant l’accident (statu quo ante) ou à celui qui existerait même sans l’accident par suite d’un développement ordinaire (statu quo sine). A contrario, aussi longtemps que le statu quo sine vel ante n’est pas rétabli, l’assureur-accidents doit prendre à sa charge le traitement de l’état maladif préexistant, dans la mesure où il s’est manifesté à l’occasion de l’accident ou a été aggravé par ce dernier (cf. arrêts 8C_781/2017 du 21 septembre 2018 consid. 5.1, in SVR 2019 UV n° 18 p. 64; 8C_657/2017 du 14 mai 2018 consid. 3.2 et les références, in SVR 2018 UV n° 39 p. 141). En principe, on examinera si l’atteinte à la santé est encore imputable à l’accident ou ne l’est plus (statu quo ante ou statu quo sine) sur le critère de la vraisemblance prépondérante, usuel en matière de preuve dans le domaine des assurances sociales (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181).

 

Le fait que dans son rapport d’expertise, le médecin-expert ait fait un bref rappel de la pathologie dégénérative de la coiffe des rotateurs et qu’il n’ait pas cité ses sources en se référant à la « théorie de la prédisposition génétique » – laquelle semblait s’imposer par rapport à celle postulant l’usure des tendons de la coiffe des rotateurs résultant principalement de contraintes répétées, exagérées, responsables au cours du temps de micro-déchirures tendineuses – ne remet pas en cause l’objectivité de ses conclusions. On relèvera qu’à l’instar du médecin-expert, le médecin-conseil de l’assurance-accidents a également mentionné l’importance des facteurs biologiques dans l’évolution de la lésion de la coiffe des rotateurs ; l’assuré présentait des lésions tendineuses pratiquement aussi importantes à l’épaule gauche – qui n’avait pas subi de traumatisme – qu’à l’épaule droite.

Le médecin-expert a expliqué qu’une lésion supputée aiguë de la coiffe des rotateurs, une fois réparée chirurgicalement, évoluait favorablement à moins que surgissent des complications, telles qu’un lâchage de suture des tendons supputés lésés puis réparés, un conflit sous-acromial majeur ou une capsulite/arthrofibrose, voire une surinfection, éventuellement une lésion neurologique. Lorsque l’évolution n’était pas bonne en l’absence des complications mentionnées, comme c’était le cas en l’espèce, il fallait penser à une évolution naturelle d’une pathologie dégénérative préexistante. Dans le cas de l’assuré, cette progression ne pouvait pas être niée ; elle pouvait être constatée sur la dernière IRM, l’atteinte touchant désormais, de manière préférentielle, le sous-épineux, lequel montrait déjà des stigmates d’une surcharge chronique (altération micro-kystique sous-chondrale à son site d’insertion sur le trochiter, aspect tendineux hétérogène en zone critique) sur les images IRM de janvier 2014. Désormais, ce tendon montrait une dégénérescence claire en son corps, allant jusqu’à la solution de continuité d’une partie de ses fibres. Une dégénérescence similaire prévalait également sur l’épaule controlatérale. Les autres changements, mineurs (discrète atrophie du sus-épineux, légère progression de l’atrophie avec infiltrats graisseux du sous-scapulaire), observés sur les dernières images de l’épaule droite, rentraient aussi, avec une très haute vraisemblance, dans le cadre de la progression lente de la maladie de la coiffe des rotateurs. En définitive, l’assuré présentait une tendinopathie chronique dégénérative de la coiffe des rotateurs aux deux épaules. Du côté droit, il existait un doute quant à une péjoration aiguë de cette tendinopathie lors de l’événement survenu le 14.12.2013. Cette lésion avait été traitée correctement et ne montrait pas de complication majeure. Habituellement, un délai de 6 à 12 mois était nécessaire pour récupérer d’une telle chirurgie, permettant un retour à un status fonctionnel usuel (statu quo sine). Si l’on prenait encore en considération le bilan orthopédique universitaire réalisé le 15.04.2015, à l’issue duquel les lésions – supputées en lien avec le traumatisme du 14.12.2013 – ne pouvaient pas rendre compte des plaintes résiduelles, il convenait de considérer qu’au-delà de cette date, le cursus de l’épaule droite de l’assuré était manifestement régi par le potentiel évolutif de sa coiffe des rotateurs dégénérative.

Cela étant, l’expert ne laisse planer aucun doute sur un retour au statu quo sine au plus tard le 20.04.2015 en ce qui concerne les troubles au niveau de l’épaule droite. Il en découle que la juridiction cantonale n’a pas violé le droit fédéral en confirmant la suppression du droit de l’assuré aux indemnités journalières ainsi qu’à la prise en charge du traitement médical au 20.04.2015. Le grief tiré de la violation des art. 6 et 36 LAA et de l’art. 9 al. 2 OLAA tombe dès lors à faux.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_650/2018 consultable ici