Archives de catégorie : Assurance-invalidité AI

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Tarif médical TARMED : le Conseil fédéral adopte la modification d’ordonnance au 01.01.2018

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Tarif médical TARMED : le Conseil fédéral adopte la modification d’ordonnance au 1er janvier 2018

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zzylx0

 

Le Conseil fédéral a appliqué formellement sa décision de principe, prise à la mi-août, d’adapter le tarif médical TARMED. Lors de sa séance du 18 octobre 2017, il a adopté la modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie. L’impact des adaptations sera analysé dans le cadre d’un monitorage avec les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie. Le Conseil fédéral a, par la même occasion, fixé la structure tarifaire applicable aux prestations de physiothérapie, les partenaires tarifaires n’ayant pu s’accorder sur une révision globale.

Le Conseil fédéral a décidé d’adapter le tarif médical des prestations ambulatoires (TARMED) à partir du 1er janvier 2018. Il l’a structuré de manière plus appropriée, en corrigeant les prestations surévaluées et en augmentant la transparence.

Cette intervention était nécessaire car, à ce jour, les partenaires tarifaires n’ont pu s’entendre sur une révision totale du TARMED et qu’il n’y aura plus de structure tarifaire convenue par tous les partenaires tarifaires au 1er janvier 2018.

Après avoir rendu une décision de principe le 16 août 2017, le Conseil fédéral a formellement adopté la modification de l’ordonnance concernée. Ce faisant, il a tenu compte de la requête des partenaires tarifaires qui demandaient que les mesures concernant les patients présentant des besoins en soins plus élevés puissent être mises en œuvre avec le minimum de formalités administratives. Cette modification contient les adaptations apportées à la structure tarifaire et fixe la structure uniforme valable au niveau national à compter du 1er janvier 2018.

Les effets et la mise en œuvre des adaptations du TARMED seront examinés dans le cadre d’un monitorage. Ces adaptations constituent néanmoins une solution transitoire. Il incombe toujours aux partenaires tarifaires de réviser ensemble la structure dans sa globalité.

 

Fixation de la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie

À ce jour, les partenaires tarifaires ne sont pas non plus parvenus à s’entendre sur une structure commune dans le domaine de la physiothérapie. Le Conseil fédéral a donc également dû faire usage de sa compétence subsidiaire afin d’éviter l’absence de structure tarifaire.

Basée sur la version actuelle, la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie qui entrera en vigueur le 1er janvier 2018 a été légèrement ajustée. Ces adaptations augmentent la transparence et réduisent les incitations inopportunes. Elles tiennent compte des résultats de la procédure de consultation.

La structure tarifaire fixée constitue une solution transitoire. Les partenaires tarifaires sont appelés à réviser la structure tarifaire d’ici à septembre 2018. S’ils ne parviennent pas à un accord, ils devront soumettre au Conseil fédéral, dans les mêmes délais, des propositions d’adaptations communes ou individuelles.

Les adaptations ainsi que les nouvelles structures tarifaires dans le domaine médical ambulatoire et dans celui de la physiothérapie valables dès le 1er janvier 2018 sont publiées sur le site de la Chancellerie fédérale et de l’Office fédéral de la santé publique.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zzylx0

Structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie, valable dès le 01.01.2018, consultable ici : http://bit.ly/2yxJQop

Pour un résumé des modifications : cf. « Fiche d’information : Adaptation du tarif médical TARMED » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2kZYxh1

Pour le détail des modifications : cf. « Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie ; Teneur des modifications et commentaire » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2ik5VTl

« Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie – Rapport sur les résultats de la consultation » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2kZQlNM

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

2C_154/2017 (d) du 23.05.2017 – Scolarisation d’enfants handicapés – L’intégration s’arrête à la scolarisation

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Arrêt du Tribunal fédéral 2C_154/2017 (d) du 23.05.2017

 

Arrêt du TF consultable ici : http://bit.ly/2yiroBy

 

 

Un garçon ayant une trisomie 21 a suivi pendant trois ans, de manière intégrative, le jardin d’enfant régulier. Au moment de sa scolarisation, l’Office de l’instruction publique du canton de Thurgovie a ordonné, contre la volonté des parents, son entrée dans une école spéciale. Ce cas a été porté jusque devant le Tribunal fédéral. Celui-ci a confirmé la décision de scolarisation séparative (ATF 2C_154/2017 du 23.05.2017). Évaluation de la jurisprudence récente dans le domaine de la scolarisation d’enfants handicapés.

 

Nous renvoyons le lecteur au résumé de l’arrêt fait par Inclusion Handicap, paru in Droit et Handicap 12/2017, consultable ici : http://bit.ly/2g2OG4F

 

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Augmentation du supplément pour soins intenses dans l’AI dès 2018

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Augmentation du supplément pour soins intenses dans l’AI dès 2018

 

 

Suite à une intervention parlementaire, le supplément pour soins intenses (SSI) destiné aux enfants mineurs sera augmenté à compter de 2018 et ne sera plus déductible lors du calcul d’une éventuelle contribution d’assistance. Cela allège considérablement la charge financière des familles qui soignent leurs enfants lourdement handicapés à domicile.

 

Nous renvoyons le lecteur à l’article d’Inclusion Handicap, paru in Droit et Handicap 11/2017, consultable ici : http://bit.ly/2xziDo9

 

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Allocation pour impotent en cas de besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie: nouvelles directives de l’OFAS

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Allocation pour impotent en cas de besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie: nouvelles directives de l’OFAS

 

 

L’OFAS a formulé, dans sa lettre circulaire n° 365, de nouvelles directives à l’intention des offices AI: il s’agit, d’une part, de faciliter à nouveau le droit à une allocation pour impotent en cas de besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie pour les personnes ayant un handicap physique et, d’autre part, de rendre de manière générale plus stricte l’obligation de limiter le préjudice dans ce domaine.

 

Nous renvoyons le lecteur à l’article d’Inclusion Handicap, paru in Droit et Handicap 10/2017, consultable ici : http://bit.ly/2gxBUM7

 

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

8C_37/2016 (d) du 08.07.2016 – «Reformatio in peius»: en cas de décision de renvoi non conforme, le recours peut être retiré également a posteriori

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_37/2016 (d) du 08.07.2016

 

Arrêt du TF consultable ici : http://bit.ly/2wPksJ2

 

 

Un Tribunal cantonal est tenu, avant de rendre une décision de renvoi, d’accorder la possibilité de retrait du recours lorsque la décision de renvoi vise à annuler une décision d’octroi de rente (menace de «reformatio in peius»). Si le Tribunal omet de donner à la partie recourante l’occasion de retirer son recours et que celle-ci se retrouve au final moins bien lotie, elle peut retirer son recours initial également a posteriori.

 

Nous renvoyons le lecteur au résumé de l’arrêt fait par Inclusion Handicap, paru in Droit et Handicap 9/2017, consultable ici : http://bit.ly/2yiuQwO

 

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_849/2016 (f) du 19.07.2017 – proposé à la publication – Condition d’assurance – 9 LAI / Suppression par la voie de révision – 17 LPGA – de l’allocation pour impotent, du supplément pour soins intenses et des mesures médicales

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_849/2016 (f) du 19.07.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2yfDeLu

 

Condition d’assurance / 9 LAI

Suppression par la voie de révision – 17 LPGA – de l’allocation pour impotent, du supplément pour soins intenses et des mesures médicales

 

Assurée, ressortissante d’un Etat membre de l’Union européenne, domiciliée dans le canton de Vaud, présentant un trouble du spectre autistique. L’office AI lui a octroyé une allocation pour impotent mineur à partir du 01.01.2013, ainsi qu’un supplément pour soins intenses dès le 01.11.2013. Il a également pris en charge les coûts du traitement de son infirmité congénitale pour la période courant du 27.01.2012 au 30.09.2014.

En octobre 2014, l’office AI a appris que les parents de l’enfant travaillaient désormais tous les deux comme fonctionnaires internationaux et n’étaient pour ce motif plus assujettis à l’AVS/AI (depuis 2005 pour le père et depuis juin 2014 pour la mère). L’office AI a, en premier lieu, mis un terme au versement de l’allocation pour impotent et au supplément pour soins intenses avec effet au 30.09.2014 et, en second lieu, nié le droit de l’assurée à des mesures médicales sur le plan pédopsychiatrique au-delà du 30.09.2014.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 281/15 – 300/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2yGIc6G)

La juridiction cantonale a constaté que l’assurée, dont les deux parents étaient exemptés de l’assujettissement à l’AVS/AI depuis le 02.06.2014, réalisait les conditions d’assurance définies à l’art. 9 al. 3 LAI au moment de la survenance de l’invalidité. Pour les premiers juges, la seule condition que l’assurée doit respecter afin de continuer à bénéficier des prestations de l’assurance-invalidité est de conserver son domicile et sa résidence habituelle en Suisse ; cette condition étant réalisée, l’office AI n’était pas en droit de mettre un terme aux prestations qu’il avait allouées.

Par jugement du 11.11.2016, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Condition d’assurance

Selon l’art. 6 al. 2 LAI, les étrangers ont droit aux prestations de l’assurance-invalidité, sous réserve de l’art. 9 al. 3 LAI, aussi longtemps qu’ils conservent leur domicile et leur résidence habituelle (art. 13 LPGA) en Suisse, mais seulement s’ils comptent, lors de la survenance de l’invalidité, au moins une année entière de cotisations ou dix ans de résidence ininterrompue en Suisse. Aucune prestation n’est allouée aux proches de ces étrangers s’ils sont domiciliés hors de Suisse.

S’agissant des prestations de la LAI relatif notamment aux mesures de réadaptation – dont font partie les mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI (art. 8 al. 3 let. a LAI), il y a lieu de se référer à l’art. 9 al. 1bis à 3 LAI.

Aux termes de l’art. 42bis al. 2 LAI, les étrangers mineurs ont également droit à l’allocation pour impotent s’ils remplissent les conditions prévues à l’art. 9 al. 3 LAI.

Selon l’art. 35 RAI, le droit à l’allocation pour impotent prend naissance le premier jour du mois au cours duquel toutes les conditions de ce droit sont remplies (al. 1). Lorsque, par la suite, le degré d’impotence subit une modification importante, les art. 87 à 88 bis sont applicables. Le droit à l’allocation s’éteint à la fois du mois au cours duquel l’une des autres conditions de ce droit n’est plus remplie ou au cours duquel le bénéficiaire du droit est décédé.

En lui-même, le texte de l’art. 9 al. 3 let. a LAI ne prête pas à discussion : pour fonder le droit d’un ressortissant étranger âgé de moins de 20 ans ayant son domicile et sa résidence habituelle en Suisse à des mesures de réadaptation, il suffit que son père ou sa mère, s’il s’agit d’une personne étrangère, compte au moins une année entière de cotisations ou une résidence ininterrompue de dix ans en Suisse lorsque survient l’invalidité. La disposition ne prévoit pas que le père ou la mère doive être assuré au moment de la survenance de l’invalidité.

Cela étant, à l’inverse de ce qu’a retenu la juridiction cantonale, l’exigence d’un lien d’assurance entre l’enfant ou l’un de ses parents et l’AVS/AI ou, en d’autres termes, le maintien de la qualité d’assuré pendant la durée de perception des prestations de l’assurance-invalidité en cause résulte de l’art. 9 LAI et de sa systématique.

Il ressort tant de l’art. 8 al. 1 LAI, selon lequel « les assurés invalides ou menacés d’une invalidité ont droit à des mesures de réadaptation » aux conditions énumérées, que de l’art. 9 al. 1bis LAI qu’une personne doit en principe être assurée pour prétendre des mesures de réadaptation (cf. ATF 132 V 244 consid. 6.3.2 p. 254; arrêt I 169/03 du 12 janvier 2005 consid. 5.1.3 in fine, in SVR 2005 IV n° 34 p. 125). Conformément à cette seconde disposition, dès que la personne concernée n’est plus couverte par l’assurance obligatoire ou facultative, son droit aux prestations s’éteint; elle perd donc son droit aux mesures de réadaptation en même temps qu’elle cesse d’être assurée (au sens de l’art. 1b LAI en relation avec les art. 1a et 2 LAVS). En d’autres termes, la condition d’assurance doit être réalisée dès et aussi longtemps que la personne concernée entend bénéficier de mesures de réadaptation (MEYER/REICHMUTH, Bundesgesetz über die Invalidenversicherung [IVG], 3 ème éd., ad art. 9 p. 126 N 8); la qualité d’assuré ne doit en revanche (pas forcément) avoir existé au moment de la survenance de l’invalidité (plus, depuis la suppression de la clause d’assurance au 1er janvier 2001, à l’art. 6 aLAI [modification de la LAVS du 23 juin 2000; RO 2000 2677, 2683]; sur ce point, arrêt I 169/03 cité consid. 5.1.3).

A l’occasion des modifications de la LAI du 6 octobre 2006 (5 e révision de l’AI), entrées en vigueur le 1er janvier 2008, le législateur a introduit l’art. 9 al. 1bis LAI afin d’inscrire dans la loi les conditions d’assurance qui figuraient jusqu’alors à l’art. 22quater al. 1 aRAI.

En dehors des situations dans lesquelles une norme du droit conventionnel de la sécurité sociale permet de faire exception au principe de l’assurance (pour des exemples, SILVIA BUCHER, Eingliederungsrecht der Invalidenversicherung, 2011, p. 39 s. N 67 ss), l’art. 9 al. 2 LAI prévoit les cas dans lesquels il est fait abstraction de la condition d’assurance de l’ayant droit (« une personne qui n’est pas ou n’est plus assujettie à l’assurance ») parce que l’un de ses parents est assuré facultativement ou obligatoirement conformément aux dispositions mentionnées de la LAVS ou d’une convention internationale. Cette norme règle les exceptions à l’art. 9 al. 1bis LAI (ATF 137 V 167 consid. 4.3 p. 172) et reprend, dans une formulation plus étendue, l’art. 22quater al. 2 aRAI (en vigueur du 1er janvier 2001 au 31 décembre 2007; Message du 22 juin 2005 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité [5 e révision de l’AI], FF 2005 4215, ch. 2.1, p. 4316). La disposition réglementaire avait été introduite pour tenir compte, en tant qu’exception au principe de l’assujettissement, des enfants qui, contrairement à leurs parents, étaient dans l’impossibilité d’adhérer à l’assurance facultative (Commentaire de l’OFAS concernant les modifications du RAI du 4 décembre 2000, p. 2).

Comme l’art. 9 al. 2 LAI, l’al. 3 de la disposition fait dépendre le droit aux mesures de réadaptation non pas exclusivement du statut de l’ayant droit au regard de l’AVS/AI, mais également et, cas échéant, seulement de celui de l’un au moins de ses parents (dans ce sens, EVA SLAVIK, IV-Leistungen: Eingliederung [ohne Hilfsmittel] und Taggelder, in Recht der Sozialen Sicherheit, 2014, p. 688 s. N 20.6). Il prévoit des conditions particulières pour les ressortissants étrangers qui n’ont pas atteint l’âge de vingt ans révolus, par rapport à celles de l’art. 6 al. 2 LAI. Cet alinéa a pour but d’éviter que les enfants invalides de ressortissants étrangers ne bénéficient de mesures de réadaptation plusieurs années seulement après la survenance de l’atteinte à la santé, ce qui compromettrait gravement le succès de ces mesures (ATF 115 V 11 consid. 3b/aa p. 14). Avec l’introduction de l’art. 9 al. 3 LAI (initialement, art. 9 al. 4), « les conditions de durée de cotisations et d’assurance dev[aient] être considérées comme remplies par les enfants invalides d’étrangers et d’apatrides dont les parents rempliss[ai]ent eux-mêmes ces conditions » (Message du 24 octobre 1958 relatif à un projet de loi sur l’assurance-invalidité ainsi qu’à un projet de loi modifiant celle sur l’assurance-vieillesse et survivants, FF 1958 II 1161, sous 2e partie, E.I.3f, p. 1195 s.). Comme l’a retenu la juridiction cantonale en se référant à l’ATF 115 V 11, l’art. 9 al. 3 LAI constitue une norme spéciale, dans la mesure où, dans un système légal qui ignore en principe la notion d’assurance familiale, il fait résulter le droit aux prestations directement du lien de filiation, et non de l’assujettissement de l’ayant droit lui-même à l’AVS/AI.

Toutefois, le fait que c’est le statut des parents dans l’AVS/AI qui constitue le critère décisif, et non pas celui de l’ayant droit, ne permet pas d’ignorer la condition d’assurance prévue par l’art. 9 al. 1bis LAI et la seule exception à celle-ci prévue par l’art. 9 al. 2 LAI. Si pour l’ouverture du droit aux mesures de réadaptation, il suffit que l’un des parents ait cotisé au moins une année ou résidé de manière ininterrompue en Suisse pendant dix ans, il faut encore pour la naissance et le maintien du droit qu’il existe un lien d’assurance de l’ayant droit lui-même ou, conformément à l’art. 9 al. 2 LAI, de l’un de ses parents pendant la durée du versement des prestations. La condition d’assurance est dès lors réalisée si au moins l’un des parents est assujetti à l’AVS/AI, même si l’ayant droit ne l’est pas lui-même. En d’autres termes, le droit aux mesures de réadaptation au sens de l’art. 9 al. 3 LAI s’éteint – en vertu de l’art. 9 al. 1bis LAI – si l’assujettissement du (seul) parent assuré prend fin et que les conditions de l’art. 9 al. 2 LAI ne sont partant pas réalisées. En conclusion, compte tenu de la systématique de l’art. 9 LAI, il doit exister un lien d’assujettissement de l’ayant droit ou de l’un au moins de ses parents pendant la durée de l’allocation des prestations en cause également lorsque le droit à ces prestations est fondé sur l’art. 9 al. 3 LAI.

Le TF admet le recours de l’office AI et renvoie la cause à la juridiction cantonale pour qu’elle examine le statut de l’assurée au regard de l’assujettissement à l’AVS/AI. Dans l’hypothèse où l’assurée réaliserait elle-même les conditions d’assujettissement à l’AVS/AI conformément à l’art. 9 al. 1bis LAI, le droit aux prestations litigieuses pourrait être maintenu.

 

 

Arrêt 9C_849/2016 consultable ici : http://bit.ly/2yfDeLu

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_752/2016 (d) du 06.09.2017 – proposé à la publication – La rente AI ne doit pas être supprimée quand les enfants deviennent autonomes

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_752/2016 (d) du 06.09.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2yUBR3U

 

Révision de rente d’invalidité / 16 LPGA

Application de l’arrêt de la CrEDH Di Trizio c. Suisse

 

L’autonomie des enfants ne signifie pas que la rente AI doit être modifiée ou supprimée. Le Tribunal fédéral s’est une nouvelle fois conformé à une jurisprudence de Strasbourg.

 

La rente d’une bénéficiaire de l’AI, qui n’exerce pas d’activité lucrative mais pourrait en reprendre une parce que ses enfants ont grandi, ne peut être supprimée ou diminuée. Le Tribunal fédéral s’est une nouvelle fois conformé à une jurisprudence de Strasbourg.

Dans un nouvel arrêt, publié mardi, il relève que la suppression ou la diminution d’une rente de l’AI n’est pas admissible lorsque des raisons familiales modifient le statut de l’assurée et que celle-ci n’est plus considérée comme personne n’exerçant pas d’activité lucrative mais comme une personne exerçant une activité à temps partiel.

Les juges fédéraux tiennent ainsi compte d’un arrêt de la Cour européenne des droits de l’homme, rendu en février 2016. La haute instance européenne avait condamné la Suisse pour violation du principe d’interdiction de discrimination et atteinte au respect du droit à la protection de la vie familiale.

 

Méthode mixte abandonnée

Les juges de Strasbourg avaient accepté la requête d’une femme qui avait dû cesser de travailler à plein temps en raison de problèmes dorsaux. Elle avait obtenu une demi-rente AI, qui avait toutefois été supprimée après la naissance des enfants.

L’AI s’était fondée sur la méthode mixte qui est utilisée pour déterminer la capacité de travailler des personnes occupées à temps partiel, en très grande majorité des femmes.

La Cour avait relevé que « d’autres méthodes de calcul respectant mieux le choix des femmes de travailler à temps partiel à la suite de la naissance d’un enfant sont concevables et qu’il serait ainsi possible de poursuivre le but du rapprochement entre les sexes sans pour autant mettre en danger l’objectif de l’assurance-invalidité ».

 

Limite caduque

Le cas nouvellement tranché par le TF, en application de la jurisprudence de Strasbourg, concerne une mère de famille bénéficiaire d’un quart de rente AI. La rente avait cependant été limitée à fin juillet 2014, car l’AI avait considéré que la bénéficiaire pouvait à partir de cette date reprendre un travail, du fait que ses enfants avaient grandi et acquis plus d’autonomie.

L’Office AI du canton de Zurich avait appliqué pour le calcul de sa rente la méthode mixte critiquée par la Cour européenne, ce qui avait conduit à la suppression du droit à un quart de rente, une décision confirmée par le Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich (IV.2015.00788).

Dans son verdict, le TF annule la décision zurichoise. Il juge que le droit de cette mère de famille à bénéficier d’une rente perdure après fin juillet 2014.

 

Source : ATS (tiré du journal La Côte, 03.10.2017)

 

Arrêt 9C_752/2016 consultable ici : http://bit.ly/2yUBR3U

 

 

 

Assurance-invalidité AI, Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Contrôle fédéral des finances – Audit – Traitement et contrôle des factures pour les prestations individuelles de l’AVS et de l’AI – Centrale de compensation et Office fédéral des assurances sociales

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Contrôle fédéral des finances – Audit – Traitement et contrôle des factures pour les prestations individuelles de l’AVS et de l’AI – Centrale de compensation et Office fédéral des assurances sociales

 

Résumé consultable ici : http://bit.ly/2yVMkfr

 

L’essentiel en bref

La Centrale de compensation (CdC) traite chaque année près de 1,6 million de factures pour des prestations individuelles de l’assurance-vieillesse et survivants (AVS) et de l’assurance-invalidité (AI). Celles-ci couvrent des mesures médicales, des formations professionnelles, des moyens auxiliaires ou des frais de transport. Ces factures représentent un volume financier d’environ 2,2 milliards de francs par an. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) définit les règles à suivre et assume une tâche de surveillance. Les offices AI effectuent un premier contrôle des factures. La CdC vérifie ensuite la conformité avec les tarifs et assure un contrôle arithmétique.

Le Contrôle fédéral des finances (CDF) a examiné l’efficacité et l’efficience du processus de traitement des factures. Il s’est concentré sur la répartition des tâches entre acteurs, la nature des contrôles et le recours à des outils informatiques. La CdC dispose d’une application informatique, SUMEX (SUVA Medical Exchange), développée par la SUVA et utilisée par plusieurs assureurs. Globalement, le CDF déplore une sous-utilisation du traitement électronique des factures alors que la CdC dispose d’une solution informatique. Des économies pourraient être ainsi dégagées pour un montant d’au moins 3 millions de francs pour la seule CdC. Ces moyens pourraient être affectés au renforcement des contrôles des factures.

 

Une faible part des factures traitées de manière automatisée à l’heure du numérique

Environ 70% des factures arrivent à la Centrale sous forme papier. Les organes d’exécution de l’AI ne disposent pas d’outils de dématérialisation permettant un traitement automatisé. Selon la circulaire de l’OFAS, les factures papier sont d’abord validées par les offices AI, avant de les transmettre à la Centrale par voie postale. Celle-ci ne reçoit pas d’informations sur les contrôles effectués par les offices AI. L’AI ne dispose pas de données sur les contrôles réalisés et ne peut pas connaître leur efficacité.

Le CDF a relevé des doublons dans les contrôles menés par les offices AI, puis par la Centrale. L’existence de deux processus distincts, l’un pour les factures papier, l’autre pour les factures électroniques ne répond pas aux pratiques actuelles en termes d’efficience. Le traitement d’une facture papier, en grande partie manuel, prend plus de temps et est plus coûteux. Il revient en moyenne à 5 francs par facture papier pour la seule partie relevant de la Centrale. Il n’existe pas de données sur les coûts de traitement par les offices AI. Pour une facture électronique, le coût moyen revient à 1 franc.

A titre de comparaison, la SUVA traite plus de 80% de ses factures de manière numérisée et automatisée. Elle a un volume de factures comparable à la CdC. Comme d’autres assureurs, elle dispose d’informations sur l’efficacité des contrôles. Le CDF estime qu’il existe des gains d’efficience en recourant à un processus unique. Ceci suppose d’avoir les outils de dématérialisation des factures et de procéder à un premier triage automatisé. Le coût moyen de traitement d’une facture dématérialisée reviendrait à 2 francs.

 

Retards dans le développement de l’application SUMEX à la Centrale de compensation

La CdC fait partie des premiers utilisateurs de l’application SUMEX et dispose des mêmes fonctionnalités de base que la SUVA. Cette application est dédiée au traitement et contrôle automatisés des factures. Celles-ci sont triées à l’aide d’une multitude de critères. Celles jugées problématiques sont orientées vers un gestionnaire de dossier pour un contrôle approfondi. Etant donné que les factures papier ne sont pas intégrées en amont du processus dès réception, les organes d’exécution de l’AI ne peuvent pas utiliser SUMEX de manière optimale.

La CdC a adapté SUMEX à ses propres besoins, en y ajoutant de nombreuses extensions. Elle décide de gérer l’application sans soutien externe. Dès 2010, la CdC s’est trouvée confrontée à des problèmes de stabilité et de performance de SUMEX. Il existe une trop forte interdépendance des fonctions de base de SUMEX avec les extensions propres à la Centrale. De surcroît, elle ne dispose que d’un développeur avec les connaissances spécifiques à cette application. En 2014, elle n’arrive plus à intégrer les mises à jour régulières de SUMEX. La Centrale prend du retard face au développement de nouvelles fonctionnalités et aux innovations possibles grâce à SUMEX. Un projet de refonte de l’application est actuellement en cours.

 

Revoir la répartition des compétences

Le CDF a constaté que la répartition des compétences entre l’OFAS, la CdC et les offices AI n’est pas claire. Il existe peu de réflexions stratégiques sur le développement de SUMEX et des alternatives possibles visant à renforcer l’efficacité et l’efficience du processus. Les relations contractuelles illustrent la répartition confuse des compétences. L’OFAS n’a toutefois pas de connaissances opérationnelles. La Centrale s’occupe de l’application informatique, mais n’a pas les compétences légales pour s’imposer dans le développement de SUMEX nécessitant un processus différent de traitement des factures.

Le CDF a noté l’existence d’une multitude de groupes de travail s’occupant de questions d’exécution. Il manque une vision d’ensemble et il existe peu de réflexions stratégiques. La répartition des responsabilités limite la possibilité de prendre des décisions rapidement et de rendre ainsi le processus de traitement des factures plus performant.

Le CDF recommande aux organes de l’AI de se doter d’un processus automatisé afin de répondre aux standards actuels. Ceci nécessite une clarification des compétences et une utilisation adéquate de SUMEX. Le projet de modernisation de la surveillance du 1er pilier est une bonne opportunité pour rendre le processus de traitement des factures plus efficace. Ce projet génère une réflexion de fond sur la gouvernance et une meilleure séparation entre les tâches de surveillance et les tâches d’exécution.

 

 

Résumé consultable ici : http://bit.ly/2yVMkfr

Rapport complet (prises de position incluses) consultable ici : http://bit.ly/2yCGhQF

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_40/2017 (f) du 02.06.2017 – Refus de prise en charge de frais de transformation / d’aménagement d’un logement – Obligation de diminuer le dommage

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_40/2017 (f) du 02.06.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2wRjuQG

 

Refus de prise en charge de frais de transformation / d’aménagement d’un logement – Obligation de diminuer le dommage

 

Assuré souffrant depuis l’enfance d’une amyotrophie spinale de type Werdnig-Hoffmann et d’un syndrome pulmonaire restrictif sévère consécutif à l’amyotrophie, au bénéfice d’une demi-rente de l’AI ainsi que d’une allocation pour impotent de degré grave ainsi que d’une contribution d’assistance. L’assuré a besoin d’une aide durable dans les soins de base.

Il est propriétaire d’un appartement depuis le 11.10.2006. En septembre 2010, il a envoyé à l’office AI diverses factures pour un montant total de 138’279 fr. 10. La Fédération suisse de consultation en moyens auxiliaire pour personnes handicapées (FSCMA), mandaté par l’office AI, n’a pu visiter l’appartement de l’assuré qu’après que les modifications eurent été effectuées, si bien qu’il lui était impossible de se prononcer sur la majorité des transformations réalisées et leur nécessité, ni sur la pertinence de l’intervention d’un architecte.

L’office AI a limité sa participation financière aux moyens auxiliaires à 54’282 fr. 20, le solde de 83’996 fr. 90 restant à charge de l’assuré. Le 28.07.2014, l’office AI a notifié cinq projets de décisions refusant toute prise en charge additionnelle de frais, dans la mesure où les aménagements auraient pu être planifiés lors de la construction du bâtiment. Après une inspection des lieux du 07.11.2014, il est ressorti que la majorité des travaux litigieux était en lien avec un studio indépendant créé à l’initiative de l’assuré dans le but d’assurer le respect de son intimité mais aussi de celle de son personnel de santé.

Par cinq décisions du 11.05.2015, l’office AI a rejeté toute prise en charge supplémentaire au titre de frais de transformation ou d’aménagement, car l’assuré avait déjà bénéficié des moyens auxiliaires indispensables, simples et adéquats et qu’il ne pouvait prétendre à la meilleure solution. Il a souligné que la demande de prestations avait été déposée tardivement, que l’intervention d’un bureau d’ingénieur n’était pas nécessaire, que le déplacement des systèmes de ventilation et de chauffage ainsi que l’aménagement d’un studio ne répondaient pas aux critères de moyens auxiliaires et que la salle de bain n’avait pas été modifiée mais déplacée. En outre, le lift de transfert au plafond était suffisant pour permettre à l’assuré de recevoir les soins (toilette) indispensables, de sorte que les aménagements de la salle de bain ne pouvaient être pris en charge.

 

Procédure cantonale

Les premiers juges ont considéré que l’assuré avait mis l’office AI devant le fait accompli, dès lors que les travaux avaient été exécutés en l’absence de devis qui auraient permis de comparer des offres ; de la sorte, l’assuré n’avait pas respecté son obligation de réduire le dommage. Les juges cantonaux ont aussi relevé qu’à partir du moment où il avait souhaité quitter le domicile de ses parents, l’assuré aurait pu trouver dans un délai raisonnable un immeuble projeté en cours de construction ou un appartement moins récent mais mieux aménagé à son handicap et ne nécessitant pas un quasi réaménagement complet.

Par jugement du 01.12.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Dans le domaine de l’assurance-invalidité, on applique de manière générale le principe selon lequel un invalide doit, avant de requérir des prestations, entreprendre de son propre chef tout ce qu’on peut raisonnablement attendre de lui, pour atténuer le mieux possible les conséquences de son invalidité. L’obligation de diminuer le dommage s’applique aux aspects de la vie les plus variés. Toutefois, le point de savoir si une mesure peut être exigée d’un assuré doit être examiné au regard de l’ensemble des circonstances objectives et subjectives du cas concret (ATF 113 V 22 consid. 4a p. 28 et les références ; voir aussi ATF 138 I 205 consid. 3.2 p. 209).

Ainsi doit-on pouvoir exiger de celui qui requiert des prestations qu’il prenne toutes les mesures qu’un homme raisonnable prendrait dans la même situation s’il devait s’attendre à ne recevoir aucune prestation d’assurance. Au moment d’examiner les exigences qui peuvent être posées à un assuré au titre de son obligation de réduire le dommage, l’administration ne doit pas se laisser guider uniquement par l’intérêt général à une gestion économique et rationnelle de l’assurance, mais doit également tenir compte de manière appropriée du droit de chacun au respect de ses droits fondamentaux. La question de savoir quel est l’intérêt qui doit l’emporter dans un cas particulier ne peut être tranchée une fois pour toutes. Cela étant, plus la mise à contribution de l’assureur est importante, plus les exigences posées à l’obligation de réduire le dommage devront être sévères. C’est le cas, par exemple, lorsque la renonciation à des mesures destinées à réduire le dommage conduirait à l’octroi d’une rente ou au reclassement dans une profession entièrement nouvelle. Selon les circonstances, le maintien ou le déplacement d’un domicile, respectivement le lieu de travail, peut apparaître comme étant une mesure exigible de l’assuré. Conformément au principe de la proportionnalité, il convient en revanche de faire preuve de prudence dans l’invocation de l’obligation de réduire le dommage lorsqu’il s’agit d’allouer ou d’adapter certaines mesures d’ordre professionnel afin de tenir compte de circonstances nouvelles relevant de l’exercice par l’assuré de ses droits fondamentaux. Demeurent réservés les cas où les dispositions prises par l’assuré doivent être considérées, au regard des circonstances concrètes, comme étant déraisonnables ou abusives (ATF 138 I 205 consid. 3.3 p. 209 et les références ; arrêt 9C_661/2016 du 19 avril 2017 consid. 2.3 et les références).

La réglementation applicable en matière de moyens auxiliaires (art. 21 ss LAI) et de contribution d’assistance (art. 42quater ss LAI) ne prévoit aucune obligation de la part de l’assurance-invalidité de réserver l’usage d’un studio ou d’un appartement séparés à un assistant de vie, ni a fortiori de financer les coûts d’aménagement de tels locaux. Pareille prétention ne découle pas non plus des art. 8 par. 1 CEDH et 13 al. 1 Cst.

En l’espèce, la mise à disposition d’une chambre séparée pour l’assistant de vie dans l’appartement de l’assuré aurait constitué une mesure simple et adéquate répondant aux réquisits légaux en matière de prise en charge de moyens auxiliaires (art. 21 al. 3 LAI). Cela aurait non seulement permis au recourant de vivre chez lui en préservant sa sphère privée, garantie par les art. 8 par. 1 CEDH et 13 al. 1 Cst., mais une telle mesure aurait accru sa sécurité puisque son assistant aurait ainsi pu intervenir plus rapidement en cas de nécessité. Il s’ensuit que les coûts des travaux d’aménagements litigieux à concurrence de 62’225 fr. 90 auxquels l’assuré a consenti ne sont pas indispensables. Ils ne sauraient donc être financés par l’office AI à titre de moyens auxiliaires.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_40/2017 consultable ici : http://bit.ly/2wRjuQG

 

 

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Base légale pour la surveillance des assurés – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

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Base légale pour la surveillance des assurés – Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats élabore un projet visant à préciser et à clarifier la base légale régissant la surveillance des assurés, comme le demande la Cour européenne des droits de l’homme.

 

 

Rapport de la CSSS-E du 07.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2k6EQUk

Projet de modification de la LPGA (Base légale pour la surveillance des assurés), avec mention des propositions de la minorité : http://bit.ly/2fs2WDP