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9C_9/2025 (d) du 23.02.2026 – Soins à domicile (Spitex) – Prestations de soins fournies par une proche aidante – Point de départ temporel de la prise en charge

25 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_9/2025 (d) du 23.02.2026

Consultable ici
NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

Assurance obligatoire des soins – Soins à domicile (Spitex) – Prestations de soins fournies par une proche aidante – Point de départ temporel de la prise en charge / 25a LAMal – 7 OPAS – 8 OPAS

Exigence d’une prescription médicale préalable – Exclusion d’une « autorisation » médicale rétroactive

Résumé
Le Tribunal fédéral précise le point de départ, dans le temps, de l’obligation de prester de l’assurance obligatoire des soins pour des prestations de soins à domicile dispensées par une proche aidante. Sous l’empire du droit en vigueur jusqu’au 30.06.2024, seules les prestations fournies sur prescription ou mandat médical sont rémunérées, de sorte que la prescription doit intervenir avant l’exécution de la mesure ; une simple approbation médicale rétroactive de prestations déjà fournies ne suffit pas à fonder l’obligation de prise en charge. Le Tribunal fédéral rappelle toutefois que le médecin ne peut pas temporiser et doit agir sans délai dès réception de l’évaluation des besoins.

En l’espèce, aucune prescription médicale ni aucun autre document médical ne permet d’établir une prescription antérieure au 27.04.2023. L’évaluation des besoins effectuée auparavant et l’engagement de la mère de l’assurée comme proche aidante dès le 01.01.2023 ne suffisent pas à déclencher l’obligation de l’assureur. Le Tribunal fédéral a dès lors confirmé que la prise en charge ne pouvait commencer qu’à compter du 27.04.2023.

Faits
Assurée, née en 1992, souffrait d’un syndrome dysmorphique (Dysmorphie-Syndrom) et dépendait de l’aide de tiers pour les activités de la vie quotidienne. Elle était prise en charge dans un foyer (Wohngruppe) durant la semaine et par ses parents le week-end.

Depuis le 01.01.2023, sa mère était employée par B.__ Sàrl en qualité de proche aidante. Cette société a demandé à la caisse-maladie la prise en charge des prestations de soins, en produisant une évaluation des besoins des 16/30 mars 2023 et une prescription médicale de prestations de soins à domicile (Spitex) du 27.04.2023.

Par décision du 28.11.2023, confirmée sur opposition le 18.06.2024, la caisse-maladie a accepté de prendre en charge, à compter du 16.03.2023 (début de l’évaluation des besoins) et jusqu’à nouvel avis, des prestations de soins à hauteur de 35h par mois.

Procédure cantonale

Après que l’assurée a formé recours contre la décision sur opposition devant l’instance cantonale, celle-ci a envisagé une reformatio in peius et donné à l’assurée l’occasion de se déterminer, respectivement de retirer éventuellement son recours. L’assurée ayant maintenu ses conclusions, le tribunal cantonal a rejeté le recours par jugement du 21.11.2024 et modifié la décision sur opposition en ce sens qu’il a reconnu l’obligation de prester de la caisse-maladie à compter du 27.04.2023 (et non plus du 16.03.2023).

Consid. 2.2
Le tribunal cantonal a exposé correctement les dispositions applicables. Il est en particulier exact que, selon les dispositions applicables dans leur version déterminante en l’espèce, en vigueur jusqu’au 30.06.2024, l’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge une contribution aux prestations de soins qui sont fournies en ambulatoire sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré (art. 25a al. 1 LAMal).

Selon l’art. 7 al. 1 OPAS, sont réputés prestations au sens de l’art. 33 let. b OAMal les examens, les traitements et les soins qui, sur la base de l’évaluation des besoins prévue à l’al. 2 let. a et à l’art. 8 OPAS, sont fournis sur prescription médicale ou sur mandat médical, notamment par les organisations de soins et d’aide à domicile.

L’art. 8 al. 1 OPAS précise que la prescription ou le mandat médical détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l’art. 7 al. 2 OPAS ou de prestations de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a al. 2 LAMal. Dans la prescription, le médecin peut déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l’art. 7 al. 2 OPAS. L’évaluation des besoins doit être effectuée par le personnel infirmier en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat de l’évaluation des besoins doit être transmis sans délai, pour information, au médecin qui a donné la prescription ou le mandat médical (art. 8a al. 1 OPAS).

Consid. 3.1
L’instance précédente a considéré que, conformément à l’art. 34 al. 1 LAMal, l’assureur-maladie ne pouvait prendre en charge d’autres coûts que ceux afférents aux prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. Selon l’art. 25a LAMal, respectivement les art. 7 ss OPAS, seules les prestations prescrites par un médecin pouvaient être remboursées. La prescription doit toujours intervenir avant l’exécution de la mesure concernée, la preuve correspondante pouvant aussi être apportée sur la base d’inscriptions dans le dossier du patient (Patientenkarte) ou par d’autres moyens de preuve. En matière de soins extrahospitaliers (spitalexterne Krankenpflege), des exigences particulières supplémentaires s’ajoutent en outre à la prescription médicale (art. 8 al. 1 et 4 OPAS).

Les mesures effectuées avant la prescription médicale n’étant ainsi, en principe, pas susceptibles d’être remboursées, l’obligation de prester de la caisse-maladie n’a commencé que le 27.04.2023. Le texte des art. 7 s. OPAS plaide également en ce sens, selon lequel les prestations de soins peuvent être facturées sur la base de l’évaluation des besoins et sur prescription médicale, ce qui indique une succession chronologique claire.

Il ne résulte rien d’autre de l’arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3 cité par l’assurée, lequel ne couvre pas l’admissibilité de prescriptions rétroactives. La prescription étant intervenue seulement après des mesures déjà fournies, la question de savoir quand l’évaluation des besoins a effectivement eu lieu et dans quelle mesure celle-ci aurait fait naître une obligation de remboursement peut rester indécise.

Consid. 4.1.1
L’art. 7 al. 1 OPAS définit le domaine des prestations de l’assurance obligatoire des soins par les prestations qui sont fournies « sur prescription médicale ou sur mandat médical ». La prise en charge de prestations de soins ambulatoires extrahospitaliers suppose ainsi un mandat médical clair ou une prescription médicale claire quant aux mesures nécessaires, lesquelles doivent être décrites de manière plus précise sur la base de l’évaluation des besoins et de la planification commune (arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3).

À la différence de l’ancien droit (à ce sujet ATF 103 V 79 consid. b), la prescription ne doit pas nécessairement revêtir la forme écrite. Elle peut aussi résulter des circonstances, notamment du dossier du patient, dans la mesure où l’on peut en déduire à partir de quel moment, selon l’appréciation médicale, le besoin en soins invoqué est devenu nécessaire. Une « autorisation » (Genehmigung) rétrospective des prestations déjà fournies ne suffit toutefois pas à elle seule.

Le Tribunal fédéral a considéré, à l’ATF 145 V 161 consid. 5.1.3, que, s’agissant de prestations fournies par des proches aidants, un examen particulièrement soigneux est nécessaire pour déterminer si les prestations sont efficaces, appropriées et économiques au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal. C’est dans ce contexte que doit également être comprise la vérification médicale préalable, requise selon l’état du droit déterminant en l’espèce, de l’évaluation des besoins établie par le personnel infirmier. Seuls les médecins doivent pouvoir prescrire des mesures thérapeutiques ou des soins pris en charge par l’assurance-maladie sociale. Il est dès lors toujours nécessaire que la prescription intervienne avant l’exécution de la mesure concernée (cf. aussi MIRJAM OLAH, in: Gabor P. Blechta et al. [Hrsg.], Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 60 zu Art. 25 KVG).

La marge d’appréciation reconnue au personnel infirmier dans l’évaluation du besoin en soins concret (tant du point de vue temporel qu’en ce qui concerne la forme et le contenu ; cf. arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3) n’y change rien. Le fait que, avec l’entrée en vigueur de la première étape de l’initiative « Pour des soins infirmiers forts (initiative sur les soins infirmiers) » le 01.07.2024, la possibilité pour le personnel infirmier de fournir et de facturer directement des prestations de soins de base a été introduite reste sans incidence pour le cas d’espèce.

Consid. 4.1.2
Par ailleurs, les médecins ne sont pas libres de simplement attendre après avoir reçu l’évaluation des besoins. L’art. 8a al. 1 OPAS (dernière phrase) prévoit que le résultat de cette évaluation doit être transmis immédiatement aux médecins (consid. 2.2 supra). Dans la mesure où l’assurée se prévaut du contrat administratif Spitex du 01.05.2023 – lequel n’est toutefois pas déterminant pour B.__ Sàrl, comme elle l’a elle-même fait valoir dans la procédure devant l’instance cantonale –, celui-ci prévoit que l’évaluation des besoins doit être achevée dans les 14 jours suivant son ouverture.

Il découle naturellement de la mise en œuvre diligente de l’évaluation des besoins, prescrite (également) par la loi et qui doit être comprise à la lumière du fait que l’obligation de prester des caisses-maladie se limite aux prestations prescrites médicalement, que les médecins sont eux aussi tenus de traiter sans délai les évaluations des besoins qui leur sont soumises.

Consid. 4.2.1 [résumé]
Sur le plan chronologique, le tribunal cantonal n’a retenu que le principe selon lequel la prescription médicale doit toujours intervenir avant l’exécution de la mesure.

Le tribunal cantonal a seulement retenu que la prescription médicale devait intervenir avant l’exécution de la mesure concernée, sans se prononcer sur l’ordre de succession entre la prescription médicale et l’évaluation des besoins. Certes, l’art. 8a al. 1, première phrase, OPAS pourrait suggérer que la prescription médicale précède l’évaluation des besoins, mais cette question n’a pas été tranchée.

Il est par ailleurs douteux que la première évaluation du 16.12.2022 ait constitué une évaluation des besoins au sens de l’art. 8a OPAS, dès lors que le formulaire prévu par l’art. 8a al. 4 OPAS, comprenant les mesures nécessaires d’évaluation et de conseils (art. 7 al. 2 let. a OPAS) ainsi que de soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS), n’a été rempli que les 16/30 mars 2023. Cette question n’a toutefois pas à être tranchée, pas plus qu’est pertinente la conclusion du contrat de travail avec effet au 1er janvier 2023.

Consid. 4.2.2
Il est établi et non contesté que la prescription médicale date du 27.04.2023. Selon ce qui précède, une « autorisation » médicale rétroactive de prestations déjà fournies ne suffit pas à elle seule à faire naître l’obligation de prise en charge de la caisse-maladie. L’assurée ne fait pas valoir, et le dossier ne contient aucun indice en ce sens, notamment pas de la documentation complète relative aux soins produite par la caisse-maladie en exécution de son devoir d’instruction, que la prescription des prestations de soins fournies pourrait être attestée, au moyen d’autres documents médicaux, à une date antérieure.

Dans ces circonstances, le tribunal cantonal a considéré à juste titre que la prescription du 27.04.2023 était déterminante pour le déclenchement des prestations.

Au demeurant, le contrat administratif Spitex du 01.05.2023 (dont il est incontesté qu’il ne lie pas B.__ Sàrl ; consid. 4.1.2 supra) prévoit lui aussi qu’aucune prestation n’est remboursée sans annonce valable des besoins et que les prescriptions rétroactives ne sont pas admises (art. 8 al. 2 et 3 du contrat administratif Spitex du 01.05.2023).

Consid. 4.2.3
Dans la mesure où l’assurée fait valoir que la date de la signature du médecin serait fortuite, il y a lieu de retenir, avec le tribunal cantonal et conformément à ce qui précède (consid. 4.1.2 supra), que le médecin ne peut pas différer l’examen et la prescription, mais doit agir après réception de l’évaluation des besoins. La question de savoir quelle durée de traitement (« délai de tolérance ») doit être reconnue au médecin peut demeurer ouverte en l’espèce.

L’assurée ne soutient pas, et rien ne permet non plus de retenir, que le médecin compétent aurait temporisé de manière indue avant de signer la prescription.

Le fait que B.__ Sàrl ait apparemment attendu, après l’entretien initial du 16.12.2022, jusqu’aux 16/30 mars 2023 pour procéder à l’évaluation des besoins ne saurait faire naître une obligation de prise en charge de la caisse-maladie à une date antérieure.

Le TF rejette le recours de l’assurée.

Arrêt 9C_9/2025 consultable ici

Proposition de citation : 9C_9/2025 (d) du 23.02.2026, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2026/09/9c_9-2025)

Assurance-invalidité AI, Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

9C_263/2025 (f) du 04.03.2026 – Allocation pour impotent – Acte ordinaire de la vie « manger » / Début du droit – Demande tardive – 46 al. 2 LAVS

23 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_263/2025 (f) du 04.03.2026

Consultable ici

Allocation pour impotent – Acte ordinaire de la vie « manger » – Aide à l’installation à table relevant des actes « se déplacer » et « se lever, s’asseoir, se coucher » / 9 LPGA – 43bis LAVS – 42 LAI – 37 al. 1 RAI

Début du droit – Demande tardive – Versement limité aux douze mois précédant la demande / 46 al. 2 LAVS

Résumé
Le Tribunal fédéral a examiné le droit d’une assurée à une allocation pour impotent de degré grave ainsi que la possibilité d’un versement rétroactif antérieur au 01.04.2023 (dépôt de la demande en avril 2024).

Le Tribunal fédéral rappelle que le fait d’apporter les repas à table ne relève pas de l’acte ordinaire de la vie « manger », mais des actes « se lever, s’asseoir, se coucher » et « se déplacer », pour lesquels une impotence était déjà reconnue. L’aide se limitant par ailleurs au découpage des aliments durs, insuffisante à elle seule, et l’accompagnement psychologique allégué n’étant ni recevable ni médicalement attesté, les conditions de l’impotence grave posées par l’art. 37 al. 1 RAI n’étaient pas réalisées.

Sur le début du droit, le Tribunal fédéral retient que l’assurée, en pleine possession de ses facultés mentales, était en mesure de connaître son état de santé et les circonstances ouvrant son droit, sans pouvoir se prévaloir d’un défaut d’information de tiers. Faute de demande déposée en temps utile, l’allocation ne pouvait être versée, conformément à l’art. 46 al. 2 LAVS, que pour les douze mois ayant précédé la demande, soit dès le 01.04.2023.

Faits
Assurée, née en 1934, au bénéfice d’une rente AVS, a sollicité une allocation pour impotent, en avril 2024, par l’intermédiaire de sa fille.

Dans le cadre de l’instruction, l’office AI a recueilli des renseignements auprès du médecin traitant de l’assurée, ainsi qu’auprès de l’organisation d’aide et de soins à domicile.

Par décision du 24.06.2024, la caisse cantonale de compensation a reconnu le droit de l’assurée à une allocation pour impotent de degré moyen à partir du 01.06.2024. À la suite de l’opposition formée par l’assurée et d’un complément d’instruction, la caisse a partiellement admis l’opposition par décision du 07.08.2024, en accordant une allocation pour impotence faible dès le 01.04.2023, puis de degré moyen dès le 01.01.2024.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/237/2025 – consultable ici)

Par jugement du 04.04.2025, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, réformant la décision du 07.08.2024 en ce sens que l’assurée a droit à une allocation pour impotent de degré moyen à partir du 01.04.2023.

Consid. 3.2
La LAVS – en particulier – a été modifiée dans le cadre de la révision « AVS 21 » (modification du 17 décembre 2021, RO 2023 92; FF 2019 5979), entrée en vigueur le 1er janvier 2024. Dès lors que la législation applicable est celle qui était en vigueur lorsque les faits déterminants se sont produits (ATF 136 V 24 consid. 4.3; 130 V 445 consid. 1), l’ancien droit demeure applicable. La décision litigieuse du 7 août 2024 concerne en effet le droit à une allocation pour impotent dès le 1er avril 2023 (demande tardive).

Consid. 3.4
L’interprétation et l’application correctes de la notion juridique de l’impotence, ainsi que les exigences relatives à la valeur probante de rapports d’enquête au domicile de l’assuré relèvent de questions de droit, que le Tribunal fédéral examine librement (art. 95 let. a LTF). Les constatations de la juridiction cantonale relatives aux limitations fonctionnelles de la personne assurée pour accomplir certains actes ordinaires de la vie, fondées sur le résultat d’examens médicaux et sur un rapport d’enquête à domicile ayant valeur probante, constituent en revanche des questions de fait, soumises au Tribunal fédéral sous un angle restreint (art. 105 al. 2 LTF; cf. ATF 132 V 393 consid. 3.2; arrêt 9C_831/2017 du 3 avril 2018 consid. 1.2 et les arrêts cités).

Consid. 4 [résumé]
La juridiction cantonale a constaté que la caisse de compensation avait admis un besoin d’aide régulier et important pour cinq actes ordinaires de la vie : se déplacer, entretenir des contacts sociaux (depuis le 01.09.2019), faire sa toilette (depuis le 01.10.2019), se vêtir, se dévêtir (depuis le 01.11.2021), ainsi que se lever, s’asseoir, se coucher et aller aux toilettes (depuis le 01.10.2023). L’administration avait ainsi ouvert le droit à une allocation pour impotent de degré faible pour deux actes dès le 01.10.2020, après le délai de carence d’un an, puis de degré moyen dès le 01.01.2024, trois mois après l’aggravation résultant du besoin d’aide pour cinq actes depuis le 01.10.2023. La demande étant tardive, les prestations ne pouvaient être octroyées qu’à partir du 01.04.2023.

En revanche, aucun besoin d’aide régulier et important n’a été admis pour l’acte « manger », de sorte que les conditions d’une impotence grave au sens de l’art. 37 al. 1 RAI n’étaient pas remplies. L’assurée avait en revanche besoin d’aide pour quatre actes ordinaires de la vie dès novembre 2021, ouvrant le droit à une allocation pour impotent de degré moyen dès novembre 2022 conformément à l’art. 37 al. 2 let. a RAI. La demande ayant été déposée tardivement en avril 2024, les prestations ne pouvaient toutefois être versées qu’à compter du 01.04.2023, conformément à l’art. 46 al. 2, 1re phrase, LAVS.

Consid. 5.1 [résumé]
L’assurée reproche à la juridiction cantonale d’avoir nié son besoin d’aide d’autrui pour l’acte « manger », en considérant que celui-ci était déjà compris dans les actes « se lever, s’asseoir, se coucher » et « se déplacer ». Elle allègue que ses trois repas principaux doivent lui être amenés à son fauteuil (sur lequel elle demeure assise toute la journée une fois installée), ce qui nécessite de lui réinstaller son plateau, où sont notamment disposés ses télécommandes, sa radio et son téléphone portable. Elle se prévaut en outre de la nécessité d’un accompagnement psychologique, devant être stimulée pour ne pas oublier de manger et boire suffisamment pour s’hydrater. Se référant à une attestation de son médecin traitant (dont elle ne précise pas la date), elle affirme enfin avoir besoin d’aide pour la préparation des repas.

Consid. 5.2.1
Certes, si comme le fait valoir l’assurée, l’acte ordinaire de la vie « manger » comprend l’aide consistant à apporter un des repas principaux au lit en raison de l’état de santé de la personne assurée, en revanche, la nécessité de se faire accompagner pour se rendre à table ou quitter la table ou d’être aidé pour y prendre place ou se lever doit être prise en considération dans les actes ordinaires de la vie « se lever, s’asseoir, se coucher » et « se déplacer » (cf. arrêt 9C_346/2010 du 6 août 2010 consid. 3 et 5). Dans la mesure où le fait d’apporter les repas à table ne fait pas partie de l’acte ordinaire de la vie « manger », une impotence dans l’accomplissement de cet acte ne peut donc entrer en ligne de compte, pour les personnes qui peuvent manger à table, que s’il existe un besoin d’aide pour une activité qui doit être accomplie lorsque la personne concernée est déjà assise à table et que le repas est déjà servi (arrêt H 128/03 du 4 février 2004 consid. 3).

En l’occurrence, l’assurée ne prétend pas que les repas doivent lui être amenés au lit. Elle expose en effet qu’il faut lui apporter les repas au fauteuil ou l’amener à table, avec le travail que cela occasionne de la désinstaller de son fauteuil et de la réinstaller. Ce n’est donc pas le fait de manger qui est concerné par l’aide décrite, mais celui de pouvoir se mettre à table (accompagnement pour se rendre au fauteuil et y installer une table, respectivement un plateau). Or cette aide est déjà prise en considération dans les actes « se lever, s’asseoir, se coucher » et « se déplacer », pour lesquels une impotence a été admise (depuis le 01.09.2019 pour l’acte « se déplacer », respectivement depuis le 01.10.2023 pour l’acte « se lever, s’asseoir, se coucher »), ce que l’assurée ne conteste pas.

Consid. 5.2.2 [résumé]
Pour le surplus, l’assurée ne s’en prend pas aux constatations cantonales relatives à l’acte « manger », selon lesquelles elle peut apporter les aliments à sa bouche sans l’aide d’un tiers et ne nécessite l’aide d’autrui que pour couper les aliments durs. Or à cet égard, on rappellera, à la suite de l’instance cantonale, qu’une telle aide est insuffisante pour admettre un besoin d’aide régulière et importante en lien avec l’acte ordinaire de la vie « manger », dès lors que des aliments durs ne sont pas consommés tous les jours (cf. arrêt 9C_328/2024 du 20 décembre 2024 consid. 4.2 et les arrêts cités). On ajoutera que la préparation des repas ne constitue par ailleurs pas une fonction partielle de l’acte « manger », pas plus que le fait de suivre un régime alimentaire particulier (choix des aliments; cf. arrêt 9C_688/2014 du 1er juin 2015 consid. 5.1).

Quant à la nécessité d’un accompagnement psychologique, soit le besoin d’être stimulée pour ne pas oublier de manger et boire suffisamment, sa recevabilité est douteuse au regard de l’art. 99 al. 1 LTF, la représentante de l’assurée ayant indiqué lors de l’audience n’avoir « pas osé le relever, par respect » pour sa mère, de sorte qu’il s’agit d’un fait nouveau ne résultant pas de la décision précédente. En tout état de cause, une telle nécessité n’a pas été attestée médicalement. Si les médecins ont constaté des troubles cognitifs caractérisés par une désorientation partielle dans le temps, le médecin traitant n’a retenu aucun diagnostic à ce titre, ne mentionnant dans son rapport que des atteintes cardiovasculaires. L’infirmier indépendant n’a pas davantage fait état d’un tel besoin en relation avec l’acte « manger », relevant uniquement, dans son attestation, l’incapacité de l’assurée à accéder seule au réfrigérateur ou au micro-ondes, à préparer, réchauffer ou servir un repas de manière autonome, ainsi que son besoin d’aide pour s’installer à table et être servie.

On ajoutera encore que le fait que l’assurée a été alimentée via une sonde naso-gastrique de décembre 2023 à fin avril 2024 (à la suite d’un séjour hospitalier), ne permet pas non plus de retenir un besoin d’aide régulier et important en relation avec l’acte « manger », étant donné que ce besoin a duré moins d’une année (cf. art. 43bis al. 2 LAVS, dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2023; consid. 3.2 supra).

Consid. 5.3
Dans ces circonstances, il n’y a pas lieu de s’écarter de l’appréciation des juges cantonaux quant à l’absence d’un besoin d’aide régulier et important pour l’acte ordinaire de la vie « manger », avec pour conséquence qu’une impotence grave ne peut pas être reconnue, les conditions n’en étant pas réalisées. En effet, aux termes de l’art. 37 al. 1 RAI, le droit à une allocation pour impotent de degré grave présuppose que l’assuré présente un besoin d’une aide régulière et importante d’autrui pour tous les actes ordinaires de la vie et que son état nécessite, en outre, des soins permanents ou une surveillance personnelle, ce qui n’est pas le cas en l’occurrence (consid. 5.2 supra). Le recours est mal fondé sur ce point.

Consid. 6.1
Concernant ensuite le début du droit à l’allocation pour impotent, on rappellera qu’aux termes de l’art. 46 al. 2 LAVS, si l’assuré fait valoir son droit à une allocation pour impotent plus de douze mois après la naissance du droit, l’allocation ne lui est versée, en dérogation à l’art. 24, al. 1, LPGA, que pour les douze mois qui ont précédé sa demande. Des arriérés sont alloués pour des périodes plus longues si l’assuré ne pouvait pas connaître les faits ayant établi son droit aux prestations et s’il présente sa demande dans un délai de douze mois à compter du moment où il en a eu connaissance.

Consid. 6.2
En ce qu’elle affirme que si elle avait été informée par l’institution genevoise de maintien à domicile (IMAD), qu’elle avait mandatée en 2019, elle aurait eu connaissance de son droit à une allocation pour impotent plus tôt, en se prévalant aussi d’un devoir d’information à cet égard et de « désinformation qualifiée », l’assurée ne démontre pas une violation de l’art. 46 al. 2 LAVS. En effet, pour admettre la présence de faits ouvrant droit à des prestations que la personne assurée ne pouvait pas connaître, au sens de l’art. 46 al. 2, 2e phrase, LAVS, il faut qu’un état de fait objectivement donné ouvrant droit à des prestations n’ait pas été reconnaissable ou que la personne assurée ait été empêchée pour cause de maladie malgré une connaissance adéquate de déposer une demande ou de charger quelqu’un du dépôt de la demande (ATF 139 V 289 consid. 4.2; 102 V 112 consid. 1a; cf. aussi arrêt 9C_265/2016 du 16 août 2016 consid. 5).

Or à cet égard, l’assurée n’établit pas – pas plus qu’elle ne l’allègue – qu’elle n’aurait pas été en mesure de connaître ses propres problèmes de santé et les autres circonstances qui pouvaient, le cas échéant, lui donner droit à une allocation pour impotent, comme l’ont dûment retenu les juges cantonaux. Elle ne conteste en particulier pas leur constatation, selon laquelle elle disposait de l’entier de ses facultés mentales.

Partant, l’allocation ne lui est versée que pour les douze mois qui ont précédé sa demande, conformément à l’art. 46 al. 2, 1re phrase, LAVS, soit dès le 01.04.2023, la date du dépôt de la demande (le 17.04.2024) n’étant pas contesté. Le recours est mal fondé sur ce point également.

Le TF rejette le recours de l’assurée.

Arrêt 9C_263/2025 consultable ici

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_512/2024 (d) du 06.02.2026 – Syndrome de fatigue chronique (Chronic Fatigue Syndrome ; CFS) – Diagnostic d’exclusion – Procédure probatoire structurée (indicateurs standards)

21 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_512/2024 (d) du 06.02.2026

Consultable ici
NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

Syndrome de fatigue chronique (Chronic Fatigue Syndrome ; CFS) – Diagnostic d’exclusion – Procédure probatoire structurée (indicateurs standards) / 8 LPGA – 16 LPGA – 28 LAI

Examen des indicateurs standards prématuré en présence d’une capacité de travail seulement médico-théorique

Résumé
Saisi d’un litige portant sur le refus de prestations de l’assurance-invalidité à une assurée invoquant un syndrome de fatigue chronique (CFS), le Tribunal fédéral rappelle que ce trouble constitue un diagnostic d’exclusion, posé non sur la base de constatations spécifiques, mais par l’élimination progressive des autres diagnostics possibles. L’absence de corrélation entre les plaintes (subjectives) et les constatations médicales (objectivables) est ainsi inhérente au CFS et ne saurait, à elle seule, permettre de conclure à une incohérence et, pour ce motif, de nier une incapacité de travail. L’expertise pluridisciplinaire ne satisfaisait donc pas, sur ce point, aux exigences en matière de preuve.

Les experts avaient en outre indiqué ne pas être en mesure d’attester une capacité ou une incapacité de travail et estimaient que certains paramètres essentiels, notamment le niveau d’activité, n’étaient pas encore évaluables. L’examen des indicateurs standards effectué par l’instance cantonale est dès lors intervenu prématurément et s’est révélé contraire au droit fédéral, l’invalidité ouvrant droit à une rente ne pouvant être évaluée sur la base d’une capacité de travail qui n’est pas encore objectivement réalisable, mais demeure uniquement médico-théorique.

Le recours est admis et la cause renvoyée à l’office AI. Conformément à la recommandation des experts, celui-ci imposera à l’assurée un traitement stationnaire à orientation psychosomatique d’au moins trois mois (obligation de réduire le dommage), durant lequel sa capacité de travail sera instruite ; à défaut de s’y soumettre, un refus ou une réduction des prestations demeure envisageable après mise en demeure.

Faits
Assurée, née en 1992, a déposé une demande AI en août 2017, invoquant un syndrome de fatigue chronique (Chronic Fatigue Syndrome ; CFS). L’office AI a mis en œuvre une expertise pluridisciplinaire (médecine interne générale, psychiatrie, rhumatologie, gastroentérologie, infectiologie et neuropsychologie). Sur la base du rapport d’expertise du 22 juin 2020, il a nié le droit à des prestations par décision du 5 octobre 2020.

A la suite d’un renvoi du tribunal cantonal, l’office AI a mis en œuvre une expertise de suivi (« Verlaufsbegutachtung ») auprès du même centre d’expertise. Sur la base du rapport d’expertise du 19.12.2022, l’office AI a à nouveau rejeté la demande (décision du 06.04.2023).

Procédure cantonale

Par jugement du 29.05.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

Consid. 2.3
Il convient de souligner les exigences relatives à la procédure probatoire structurée, définies dans l’ATF 141 V 281, également déterminantes pour les troubles psychiques (ATF 143 V 409 ; 143 V 418). L’essence de cette procédure à évaluer la capacité fonctionnelle effectivement réalisable à l’aune d’indicateurs (standards), répartis entre les catégories « degré de gravité fonctionnelle », comprenant les complexes atteinte à la santé, avec la manifestation des constatations pertinentes pour le diagnostic, le succès ou la résistance au traitement et à la réadaptation ainsi que les comorbidités, personnalité et contexte social, et « cohérence », comprenant la limitation uniforme du niveau des activités dans tous les domaines comparables de la vie ainsi que le poids de la souffrance révélé par l’anamnèse établie en vue du traitement et de la réadaptation (ATF 141 V 281 consid. 4.1.3). Cette évaluation doit tenir compte tant des facteurs limitant la capacité fonctionnelle que des potentiels de compensation, soit des ressources (ATF 141 V 281 consid. 3.6 ; arrêt 9C_557/2023 du 18 décembre 2023 consid. 2.2).

Consid. 4
Sur le plan médical, le tribunal cantonal s’est fondé sur l’expertise du 19.12.2022. Selon cette expertise, il n’existerait « probablement aucun » diagnostic ayant une incidence sur la capacité de travail. Les médecins-experts ont retenu comme diagnostics, sans influence sur la capacité de travail, un syndrome de fatigue chronique (Chronic Fatigue Syndrome ; CFS) d’origine indéterminée (ICD-10 R53, DD G93), un status après nécrose de la tête fémorale droite en 2010 (ICD-10 M87.95) et une légère carence en vitamine D.

Le tribunal cantonal a exposé que les experts avaient constaté une incohérence dans les réponses, laquelle indiquait une autolimitation. L’incapacité de travail retenue par l’hôpital universitaire B.__ reposait uniquement sur la reproduction d’indications subjectives relatives aux symptômes. Il en résultait l’appréciation finale de l’ensemble des examinateurs selon laquelle il n’existait aucun constat ni diagnostic (y compris dans le cadre du CFS) susceptible de justifier une incapacité de travail.

Consid. 5.1 [résumé]
En sa qualité de juge du fait, le tribunal cantonal des assurances dispose d’un large pouvoir d’appréciation en matière d’appréciation des preuves (ATF 144 V 50 consid. 4.1 in fine et les références). Le Tribunal fédéral n’intervient que si ce pouvoir a été abusé, notamment lorsque l’autorité cantonale tire des conclusions manifestement insoutenables, omet des preuves pertinentes ou les écarte arbitrairement (ATF 132 III 209 consid. 2.1 ; sur la notion d’arbitraire, ATF 144 II 281 consid. 3.6.2 et les références). Le recourant doit exposer de manière claire et détaillée en quoi consiste cet abus du pouvoir d’appréciation (ATF 130 I 258 consid. 1.3 ; arrêt 8C_153/2021 du 10 août 2021 consid. 5.3.2). Les griefs insuffisamment motivés et les critiques purement appellatoires ne sont pas examinés (ATF 144 V 50 consid. 4.2 in fine et la référence).

Consid. 5.3
L’assurée fait valoir que seule la partie neuropsychologique de l’expertise mentionne des indices d’une distorsion négative des réponses. Or, selon la jurisprudence, l’examen neuropsychologique ne constitue qu’un examen complémentaire, dont les résultats doivent être appréciés par l’expert psychiatre ou, le cas échéant, par l’expert neurologue, ce qui n’aurait pas été fait en l’espèce. Ce faisant, elle méconnaît que, comme il est usuel pour les expertises pluridisciplinaires, une appréciation consensuelle interdisciplinaire a été effectuée en l’occurrence et que l’examen neuropsychologique a également été soumis à l’expert psychiatre. Dans le cadre de l’appréciation consensuelle, les experts ont retenu que, s’agissant des indications par principe authentiques, correspondant à ce que l’assurée ressent, il convenait de considérer comme une incohérence, dans l’ensemble des examens, le fait qu’aucun motif médical ne pouvait être mise en évidence pour expliquer la limitation subjectivement très élevée.

Or, le fait que le diagnostic ne puisse être posé au moyen de constatations spécifiques, mais uniquement par l’exclusion, étape par étape, de tous les autres diagnostics possibles, constitue précisément une caractéristique essentielle du CFS (il s’agit d’un diagnostic dit « d’exclusion » ; cf. p. ex. https://cfc.charite.de/fuer_patienten/mecfs_sprechstunde).

Partant, l’absence de constatations médicales ne permet de déduire aucune incohérence ni, pour ce motif, de nier une incapacité de travail. Sur ce point, l’expertise du 19.12.2022 ne satisfait clairement pas aux exigences juridiques en matière de preuve. Dès lors que l’absence de corrélation entre les descriptions subjectives et les constatations médicalement objectivables constitue précisément une caractéristique essentielle d’un CFS, celle-ci ne saurait être utilisée comme argument à l’encontre d’un caractère prononcé pertinent des constatations.

Consid. 5.4
En outre, comme l’assurée l’expose à juste titre, les experts ne se sont pas estimés en mesure de « se prononcer positivement, respectivement activement, sur l’existence d’une capacité de travail ou d’une incapacité de travail » (expertise du 19.12.2022, p. 43). Dès lors que des paramètres importants pour l’appréciation de la capacité de travail, tels que le niveau d’activité, n’étaient, de l’avis des médecins-experts, pas encore évaluables, les bases nécessaires faisaient également défaut, dans cette mesure, pour un examen autonome des indicateurs du point de vue juridique.

Il convient d’abord de déterminer si les conséquences de l’atteinte à la santé entravent la réalisation des capacités fonctionnelles (potentielles). Si tel est le cas, la capacité de réadaptation fait défaut. Il ne peut être renoncé à cette clarification, dès lors que la loi ne permet pas d’évaluer l’invalidité ouvrant droit à une rente sur la base d’une capacité de travail qui, objectivement, n’est pas encore réalisable, mais qui n’est que de nature médico-théorique (arrêt 9C_42/2025 du 4 août 2025 consid. 4.2). L’examen des indicateurs opéré par l’instance cantonale est donc intervenu prématurément et est en conséquence contraire au droit fédéral, de sorte que le jugement attaqué doit être annulé.

Consid. 5.5
Dans le volet psychiatrique de l’expertise, un traitement stationnaire à orientation psychosomatique d’une durée d’au moins trois mois a été recommandé. Ce traitement est pleinement exigible et indiqué, également afin d’obtenir une appréciation externe et indépendante du niveau d’activité.

La cause doit dès lors être renvoyée à l’office AI afin que celui-ci, conformément à la recommandation des médecins-experts, impose à l’assurée – compte tenu de son obligation de réduire le dommage – de se soumettre à un traitement stationnaire à orientation psychosomatique d’une durée d’au moins trois mois, au cours duquel sa capacité de travail devra également être examinée. Si elle ne s’y conforme pas, mais maintient volontairement l’état pathologique, un refus ou une réduction des prestations est possible, conformément à l’art. 7b al. 1 LAI en relation avec l’art. 21 al. 4 LPGA, soit après sommation et octroi d’un délai de réflexion appropriés (ATF 151 V 66 consid. 5.10).

Le TF admet le recours de l’assurée.

Arrêt 9c_512/2024 consultable ici

Proposition de citation : 9C_512/2024 (d) du 06.02.2026, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2026/09/9c_512-2024)

Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

9C_367/2026 (f) du 27.08.2026 – Responsabilité de l’employeur – Réparation du dommage – Négligence grave de l’organe – Omission de déclarer des salaires d’hôtesses en cas de statut juridique incertain

18 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_367/2026 (f) du 27.08.2026

Consultable ici

Responsabilité de l’employeur – Réparation du dommage – Négligence grave de l’organe / 52 LAVS

Omission de déclarer des salaires d’hôtesses en cas de statut juridique incertain

Résumé
Le Tribunal fédéral rappelle que l’associé gérant unique d’une société, en sa qualité d’organe formel, répond du dommage causé à la caisse de compensation lorsqu’il omet, par une négligence grave au sens de l’art. 52 LAVS, de déclarer les salaires versés et de retenir les cotisations sociales correspondantes. En l’espèce, le recourant exploitait un salon érotique et n’avait pas décompté les cotisations afférentes aux rémunérations versées à des hôtesses étrangères, qu’il tenait pour des travailleuses indépendantes en se référant à une pratique vaudoise et aux conseils de son fiduciaire.

Le Tribunal fédéral retient que le flou juridique entourant le statut des travailleuses du sexe ne dispensait pas le recourant de son obligation de diligence. Si l’omission de déclarer des salaires ne constitue pas encore une négligence grave lorsque des opinions divergentes peuvent être soutenues de bonne foi quant à l’obligation de cotiser, tel n’était pas le cas ici : de nombreuses circonstances concrètes remettaient sérieusement en doute le statut d’indépendantes des hôtesses, et la pratique invoquée était soumise à des conditions dont le recourant n’avait jamais vérifié la réalisation, en particulier la reconnaissance préalable d’un statut d’indépendant dans le pays d’origine. Confronté à un doute sérieux qu’il reconnaissait lui-même, il lui incombait de s’enquérir de la situation directement auprès de la caisse de compensation. Le Tribunal fédéral écarte enfin le grief tiré de la protection de la bonne foi, les conseils d’un fiduciaire ne pouvant remplacer un renseignement contraignant émanant d’une autorité.

Faits
B.__ Sàrl (ci-après : la société), fondée en 1996, a exploité un salon érotique, notamment entre 2018 et début 2022. A.__ était l’unique associé gérant de la société avec signature individuelle entre le 05.09.2017 et le 25.02.2022.

Par décision du 20.12.2021, la caisse de compensation a réclamé à la société le paiement de cotisations impayées à hauteur de 275’223 fr. 75 sur des salaires versés à des hôtesses étrangères entre 2018 et 2019. Cette décision a été confirmée sur opposition le 24.02.2023, puis par jugement du 27.12.2023 du tribunal cantonal. Entre-temps, la faillite de la société a été prononcée le xxx 2023, puis suspendue faute d’actif le yyy 2023. La société a été radiée du registre du commerce le zzz 2025.

Par décision du 18.06. 2024, la caisse de compensation a réclamé à A.__, en sa qualité d’associé gérant, la réparation du dommage subi dans la faillite, arrêté à 262’589 fr. 45. Ce montant comprenait les cotisations AVS/AI/APG, d’assurance-chômage et d’allocations familiales impayées de janvier 2018 à février 2022, ainsi que des frais d’administration, de sommation et de poursuite, des intérêts moratoires et des honoraires. Par décision sur opposition du 20.12.2024, la caisse a partiellement admis l’opposition et ramené le dommage à 254’365 fr. 30, la masse salariale de l’année 2022 ayant été réduite dès lors qu’un seul et dernier salaire avait été versé cette année-là.

Procédure cantonale

Par jugement du 27.04.2026, admission très partielle du recours par le tribunal cantonal, réduisant le dommage de 52 fr. 45 pour le fixer à 254’312 fr. 85.

Consid. 3.2 [résumé]
La créance en réparation du dommage n’étant pas prescrite, les conditions de la responsabilité de l’art. 52 LAVS étaient cumulativement réalisées, de sorte que l’obligation de rembourser du recourant, en sa qualité d’ancien organe de la société, a été confirmée. A.__ a fait preuve d’une négligence grave. Si la qualification du statut des hôtesses engagées au sein de la société n’était pas d’emblée évidente et avait nécessité un examen approfondi dans le jugement du 27.12.2023 opposant la société à la caisse de compensation sur les cotisations sociales 2018-2019, cette situation juridique singulière était connue de A.__. Sa passivité lui a été reprochée : il ne pouvait s’accommoder de ce flou juridique compte tenu des exigences sévères imposées à la société quant au paiement des cotisations, mais devait au contraire dissiper ces ambiguïtés, en particulier auprès de la caisse de compensation.

La responsabilité de A.__ n’était pas atténuée par la pratique prétendument en vigueur dans le canton de Vaud, selon laquelle les travailleuses du sexe en provenance de l’Union européenne offrant leurs services en Suisse durant moins de 90 jours bénéficieraient du statut d’indépendantes. D’une part, cette pratique n’était pas avérée ; d’autre part, chaque cas devait être examiné individuellement en fonction de la relation entre les partenaires et du niveau d’intégration des hôtesses, cette pratique étant au surplus soumise à la condition que les hôtesses fussent reconnues comme indépendantes dans leur pays de domicile, ce qui n’était pas établi en l’espèce.

A.__ ne pouvait pas davantage se fonder sur les conseils de son fiduciaire quant à l’application de cette pratique, ce dernier n’étant pas compétent pour le renseigner de manière contraignante. S’agissant du montant du dommage, il a toutefois été réduit de 52 fr. 45, correspondant à des intérêts moratoires indûment facturés pour l’année 2022.

Consid. 4.1 [résumé]
A.__ nie toute négligence grave. Il fait valoir une incertitude quant à la qualification juridique du statut des hôtesses, soulignant que les juges cantonaux ont eux-mêmes admis la complexité et le caractère controversé de cette problématique et que l’examen approfondi opéré dans le jugement du 27.12.2023 démontrait que la situation n’était pas univoque. Or, selon lui, la responsabilité au sens de l’art. 52 LAVS ne peut être engagée que si l’employeur pouvait, sans hésitation, considérer la personne collaborant avec lui comme un employé. A.__ soutient notamment avoir agi de bonne foi, dès lors qu’il estimait, au vu de sa connaissance de la pratique vaudoise et des conseils de son fiduciaire, que les hôtesses exerçaient une activité indépendante.

Consid. 4.2 [résumé]
C’est à bon droit que les juges cantonaux ont considéré que A.__ ne pouvait s’accommoder du flou juridique entourant le statut des travailleuses du sexe de son salon pour s’abstenir, en sa qualité d’organe formel de la société, de déclarer les salaires et de retenir les cotisations sociales correspondantes. Selon la jurisprudence, l’omission de déclarer des salaires ne constitue pas encore une négligence grave lorsque, de bonne foi, des opinions divergentes peuvent être soutenues quant à l’obligation de décompter des cotisations (cf., dans le même sens, ATF 136 V 268 consid. 3; arrêt 9C_347/2013 du 3 juillet 2013 consid. 5.3 et les références).

Si le jugement cantonal du 27.12.2023 a souligné que la prostitution peut être exercée en Suisse aussi bien à titre indépendant que salarié, ce qui suggère que la situation n’apparaissait pas univoque, il en ressort aussi que la société fixait elle-même les tarifs, encaissait les rémunérations de la clientèle à charge d’en reverser la part aux hôtesses, assurait la sécurité, tenait le registre du salon, mettait à disposition la nourriture et les articles d’hygiène et se chargeait de la publicité. Or ces éléments constituent précisément des circonstances concrètes remettant sérieusement en doute le statut d’indépendantes des hôtesses au sens de la jurisprudence du Tribunal fédéral (arrêt 9C_347/2013 précité consid. 5.3).

En outre et surtout, A.__ ne remet pas en cause les constatations cantonales selon lesquelles la pratique vaudoise dont il se prévaut supposait la reconnaissance préalable d’un statut d’indépendant dans le pays d’origine, alors qu’il s’était abstenu de toute démarche propre à établir ce statut pour les hôtesses concernées et n’a pas même cherché à démontrer s’être renseigné sur ces aspects au début de ses activités. Dès lors que la pratique visant à reconnaître le statut d’indépendantes des travailleuses du sexe était soumise à des conditions, A.__ ne pouvait considérer sans hésitation qu’elle s’appliquait effectivement à sa situation. Reconnaissant lui-même qu’un doute sérieux subsistait quant à la qualification juridique des prestations des hôtesses, laquelle ne reposait sur aucune réglementation, ces doutes auraient dû l’inciter à prendre contact avec la caisse de compensation pour lever toute incertitude.

D’une manière générale, un employeur, respectivement les organes agissant pour son compte, commettent une faute qualifiée lorsqu’ils ne s’acquittent pas des obligations qui leur incombent ou qu’ils adoptent à cet égard une attitude trop passive. Il est exigé de l’employeur ou de ses organes qu’ils s’emploient activement à accomplir les tâches qui leur incombent à tous les stades de l’exercice de leurs fonctions (arrêts 9C_463/2023 du 22 mai 2024 consid. 3.2.1; 9C_839/2016 du 4 juillet 2017 consid. 5.2; 9C_351/2008 du 30 septembre 2008 consid. 5.1; Marco Reichmuth, Die Haftung des Arbeitgeber und seiner Organe nach Art. 52 AHVG, 2008, n° 590 et 591 Marc Hürzeler in Basler Kommentar, Bundesgesetz über die Alters- und Hinterlassenenversicherung [AHVG], 2025, n° 28 ad art. 29ter LAVS). Il incombe notamment aux organes de la société de surveiller et de contrôler que les cotisations aux assurances sociales soient versées intégralement dans les délais (arrêt 9C_647/2009 du 15 avril 2010 consid. 4.2.2). Dans ces circonstances, au vu des doutes légitimes de A.__, il lui appartenait de s’enquérir de la situation directement auprès de la caisse de compensation. À ce défaut, c’est à juste titre que les juges cantonaux ont retenu une négligence grave.

Consid. 4.3
C’est également en vain que A.__ invoque sa bonne foi en se référant à la pratique vaudoise, ainsi qu’aux conseils de son fiduciaire puisqu’il n’a pas vérifié si les conditions de cette pratique étaient en l’occurrence remplies (consid. 4.2 supra). Partant, l’instance cantonale était fondée à refuser les mesures d’instruction en vue de la documenter. Les conseils du fiduciaire de A.__ ne sauraient en outre remplacer un renseignement donné de manière contraignante par une autorité, en particulier la caisse de compensation, de sorte que l’audition de ce fiduciaire par l’instance cantonale n’était pas non plus nécessaire. A.__ ne soutient au demeurant pas avoir agi conformément à un renseignement émanant d’une administration. Son grief relatif au principe de la bonne foi est ainsi mal fondé (sur le principe de la bonne foi, cf. notamment ATF 149 V 203 consid. 5.1).

Consid. 4.4 [résumé]
En conséquence, au vu des arguments avancés, il n’y a pas lieu de s’écarter des conclusions des juges cantonaux, selon lesquelles le comportement de A.__ en tant qu’unique associé gérant de la société est constitutif d’une négligence grave au sens de l’art. 52 LAVS. Pour le surplus, A.__ ne conteste pas que les autres conditions de l’art. 52 LAVS sont remplies, ni le montant du dommage subi par la caisse de compensation. Le recours est dès lors entièrement mal fondé.

Le TF rejette le recours de A.__.

Arrêt 9C_367/2026 consultable ici

Assurance-chômage LACI, Jurisprudence

8C_85/2026 (f) du 20.05.2026 – Indemnités journalières supplémentaires pour chômeurs seniors – Délai-cadre ouvert avant l’âge de 61 ans / 27 al. 3 LACI – 41b al. 1 OACI

16 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_85/2026 (f) du 20.05.2026

Consultable ici

Indemnités journalières supplémentaires pour chômeurs seniors – Délai-cadre ouvert avant l’âge de 61 ans / 27 al. 3 LACI – 41b al. 1 OACI

Résumé
Saisi du refus d’octroyer 120 indemnités journalières supplémentaires à un assuré âgé de 59 ans à l’ouverture de son délai-cadre d’indemnisation, le Tribunal fédéral rappelle que ces indemnités supplémentaires, réservées aux chômeurs seniors, supposent que le délai-cadre ait été ouvert dans les quatre ans précédant l’âge de référence de 65 ans, soit à partir de 61 ans. Le texte de l’art. 41b al. 1 OACI étant clair et conforme à l’art. 27 al. 3 LACI, aucune interprétation téléologique fondée sur les difficultés accrues des travailleurs âgés sur le marché du travail ne permet de s’en écarter. Le Tribunal fédéral retient encore que la différence de traitement selon l’âge repose sur une justification objective et ne viole ni l’égalité de traitement, ni la bonne foi, ni le principe de proportionnalité, tandis que la fixation d’un âge déterminant garantit la sécurité du droit. L’art. 1 du Protocole additionnel n° 1 CEDH est au surplus inapplicable, faute de ratification de ce protocole par la Suisse.

Faits
Assuré, né en janvier 1965, a sollicité l’octroi d’indemnités de chômage auprès de la caisse de chômage à compter du 15.08.2024. Celle-ci a ouvert un délai-cadre d’indemnisation en sa faveur du 15.08.2024 au 14.08.2026, en fixant à 260 le nombre maximum d’indemnités journalières. Le 29.08.2025, l’assuré a demandé à pouvoir bénéficier de 120 indemnités journalières supplémentaires. Par décision du 03.09.2025, confirmée sur opposition le 23.09., la caisse de chômage a refusé de donner suite à cette demande.

Procédure cantonale (arrêt ZQ25.046805 – 17 – consultable ici)

Par jugement du 21.01.2026, rejet du recours par le tribunal cantonal.

Consid. 5
Les juges cantonaux ont retenu que l’assuré n’avait pas atteint l’âge de 61 ans au moment de l’ouverture, en août 2024, de son délai-cadre d’indemnisation, de sorte qu’il ne remplissait pas les conditions de l’art. 41b al. 1 OACI pour bénéficier de 120 indemnités journalières supplémentaires. Cette disposition, dont le texte était clair, était conforme à l’art. 27 al. 3 LACI, qui avait été introduit pour prendre en compte la situation particulière des seniors en leur donnant des droits supplémentaires. Le seul fait que l’assuré se sentait lésé, au motif qu’il n’était pas considéré comme un senior par la loi, n’était pas pertinent.

Consid. 6.1
L’assuré soutient que les art. 27 al. 3 LACI et 41b al. 1 OACI devraient faire l’objet d’une interprétation téléologique. Dès lors que la situation des travailleurs âgés sur le marché du travail se serait détériorée, il conviendrait d’étendre les mesures de protection prévues par la loi aux chômeurs atteignant l’âge de 61 ans durant le délai-cadre d’indemnisation. Ce point de vue est mal fondé. Comme l’a récemment rappelé le Tribunal fédéral dans un cas très similaire (cf. arrêt 8C_546/2025 du 27 février 2026), le texte de l’art. 41b al. 1 OACI est clair et sans équivoque ; pour qu’un assuré puisse bénéficier de 120 indemnités journalières supplémentaires, le délai-cadre d’indemnisation doit avoir été ouvert dans les quatre ans précédant l’âge de référence fixé à l’art. 21 al. 1 LAVS, à savoir 65 ans. Le texte de l’art. 41b al. 1 OACI est en outre conforme à l’art. 27 al. 3 LACI. En l’espèce, l’assuré était âgé de seulement 59 ans au moment de l’ouverture du délai-cadre d’indemnisation le 15 août 2024. Le fait qu’il estime avoir lui aussi, comme les chômeurs plus âgés, des difficultés pour retrouver un emploi, ne permet pas de s’affranchir de la lettre de la loi, qui ne souffre aucune ambiguïté.

Consid. 6.2
Contrairement à ce que l’assuré soutient, l’arrêt querellé n’emporte pas violation du principe de l’égalité de traitement; le fait que la situation de l’assuré, âgé de 59 ans au moment de l’ouverture du délai-cadre d’indemnisation, ne soit pas appréhendée de la même manière que celle d’un chômeur âgé de 61 et plus au même moment, se justifie précisément par cette différence d’âge. Le fait que la loi fixe l’âge à partir duquel un chômeur peut prétendre à des indemnités supplémentaires assure également la sécurité du droit, que l’assuré évoque en vain.

Les juges cantonaux n’ont pas davantage violé le principe de la bonne foi, l’assuré n’arguant pas, du reste, que l’autorité lui aurait laissé croire que l’octroi d’indemnités supplémentaires était envisageable. On ne voit pas non plus en quoi la juridiction cantonale aurait violé le principe de la proportionnalité. Enfin, l’art. 1 du Protocole additionnel n° 1 CEDH invoqué par l’assuré n’est pas applicable, dès lors que la Suisse n’a pas ratifié ce protocole additionnel.

Le TF rejette le recours de l’assuré.

Arrêt 8C_85/2026 consultable ici

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_438/2024 (f) du 24.06.2026, destiné à la publication – Cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre – Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins

14 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_438/2024 (f) du 24.06.2026, destiné à la publication

Consultable ici

Cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre – Prise en charge par l’assurance obligatoire des soins / 25 LAMal – 26 LAMal – 33 LAMal – Annexe 1 OPAS

Prestation générale en cas de maladie vs mesure de prévention

Caractère non exhaustif de la liste de l’annexe 1 OPAS et absence de silence qualifié

Résumé
Le Tribunal fédéral précise les conditions de prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, de l’extraction et de la cryoconservation de spermatozoïdes chez une personne présentant une dysphorie de genre et traitée par œstrogènes. Il rappelle que l’annexe 1 à l’OPAS, qui mentionne les mesures de conservation de la fertilité chez les personnes recevant des traitements nuisant à celle-ci, ne constitue pas une liste positive exhaustive, mais un catalogue de caractère déclaratoire : l’énumération des indications donnant droit à la prise en charge n’est pas limitative. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie (CFPP) ni écartée par un silence qualifié, la présomption légale que le traitement est efficace, approprié et économique s’applique pleinement.

Le Tribunal fédéral retient que la cryoconservation litigieuse ne relève pas de la prévention, mais constitue une prestation générale en cas de maladie. Chez les patientes transgenres traitées par œstrogènes, l’azoospermie est en effet une conséquence directe et certaine du traitement, et non un simple effet secondaire éventuel, de sorte que la mesure remédie à une atteinte secondaire de la dysphorie de genre. Aucun silence qualifié ne pouvant être admis quant à cette indication, la prestation bénéficie de la présomption légale, dont le caractère efficace, adéquat et économique n’était au demeurant pas contesté.

Le Tribunal fédéral écarte enfin l’argument selon lequel l’assurée solliciterait la conservation d’un organe auquel elle ne s’identifie pas. Les spermatozoïdes ne sont pas des organes génitaux, mais des gamètes, et leur conservation vise à préserver la possibilité d’une parentalité biologique dans le cadre de la loi sur la procréation médicalement assistée.

Faits
Assurée, née en 1999 de sexe masculin, présente une dysphorie de genre et prend des hormones dans ce cadre.

Elle a demandé le 21 septembre 2021 à sa caisse-maladie la prise en charge des coûts liés à la congélation et à la cryoconservation de spermatozoïdes. Par décision du 06.01.2022, confirmée sur opposition le 30.03.2022, la caisse-maladie a refusé ces prestations au titre de l’assurance obligatoire des soins, au motif que la cryoconservation n’était prise en charge que dans le cadre de certaines thérapies, notamment oncologiques, de transplantations de cellules souches ou de traitements au cyclophosphamide.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/484/2024 – consultable ici)

Après avoir recueilli notamment l’avis de l’OFSP (08.03.2023) et des renseignements auprès des médecins traitants de l’assurée, la juridiction cantonale a admis le recours par arrêt du 21.06.2024, annulant la décision sur opposition et reconnaissant le droit de l’assurée à la prise en charge des coûts d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes.

Consid. 2
Le litige porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts afférents à l’extraction et à la cryoconservation des spermatozoïdes dans le cadre de la dysphorie de genre présentée par l’assurée, dont la valeur de maladie (sur ce point, cf. arrêt 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1; ATF 114 V 153) n’est pas contestée par les parties.

Consid. 3.2
Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Il incombe ainsi au Conseil fédéral de dresser une liste « négative » des prestations qui ne répondraient pas à ces critères ou qui n’y répondraient que partiellement ou sous condition (ATF 121 V 21 consid 5b). L’art. 33 al. 1 LAMal se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal (qui prévoit que les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent être efficaces, appropriées et économiques et que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques). D’après l’art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l’art. 33 let. a et c OAMal, qui reprend textuellement les règles posées à l’art. 33 al. 1 et 3 LAMal), a promulgué l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS).

Conformément à l’art. 1 al. 1 OPAS, figurent à l’annexe 1 les prestations visées par l’art. 33 let. a et c OAMal, qui ont été examinées par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie (CFPP) et dont l’assurance obligatoire des soins: prend en charge les coûts; prend en charge les coûts à certaines conditions; ne prend pas en charge les coûts. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (ATF 142 V 249 consid. 4.2).

En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n’ont pas été soumises à l’avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d’appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l’annexe 1 à l’OPAS (arrêts 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 3.2 et 6.1; K 9/05 du 12 mai 2005 consid. 4.1).

Consid. 3.3
Aux termes du chiffre 3 « Gynécologie et obstétrique, médecine de la procréation » de l’annexe 1 de l’OPAS, dans sa version en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 148 V 21 consid. 5.3; 136 I 121 consid. 4.1), les « Mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité » sont obligatoirement prises en charge par l’assurance-maladie pour les adolescents post-pubères et les adultes jusqu’à l’âge de 40 ans: présentant, en raison d’un traitement contre le cancer, un risque moyen ou élevé (> 20 %) d’aménorrhée permanente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) par suite d’un traitement, ou recevant une transplantation de cellules souches en raison d’une maladie non-oncologique, ou traités par cyclophosphamide et présentant un risque moyen ou élevé (> 20 %) d’aménorrhée permanente (femmes) ou d’azoospermie (hommes) par suite d’un traitement. Parmi les mesures chez les hommes, figure la cryoconservation de spermatozoïdes. La cryoconservation est de cinq ans au plus. Une prolongation de cinq ans supplémentaires est possible uniquement en cas d’azoospermie.

Consid. 4.1 [résumé]
Se référant à l’avis de l’OFSP du 08.03.2023, la juridiction cantonale a d’abord admis que la cryoconservation de spermatozoïdes constituait une prestation prescrite par un médecin pour une indication (la dysphorie de genre) non soumise à l’avis de la CFPP, de sorte que la présomption légale de conformité du traitement aux exigences d’efficacité, d’adéquation et d’économicité s’appliquait pleinement. Examinant ensuite si le traitement litigieux servait à traiter une maladie et ses séquelles au sens de l’art. 25 al. 1 LAMal, elle l’a admis, après avoir exclu que cette mesure, réalisée alors que l’assurée ne présentait aucun symptôme concret de stérilité, pût être qualifiée de mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Les conditions d’efficacité, d’adéquation et d’économicité étant satisfaites, il incombait à la caisse-maladie d’en prendre en charge les coûts.

Consid. 4.2 [résumé]
Invoquant une violation du droit fédéral (arbitraire dans l’établissement des faits [art. 9 Cst.] et violation du droit d’être entendu [art. 29 Cst.], de la maxime inquisitoire [art. 61 let. c LPGA], ainsi que des art. 25 à 33 LAMal), la caisse-maladie soutient que l’OPAS ne comporte aucune lacune, la cryoconservation n’étant prise en charge que dans les situations expressément prévues, à l’exclusion de la dysphorie de genre. Se référant à l’arrêt K 23/04 du 17 février 2005, elle qualifie en outre la mesure de prestation préventive au sens de l’art. 26 LAMal, et non de prestation générale selon l’art. 25 LAMal ; faute de figurer à l’art. 12 OPAS, elle ne serait pas à charge de l’assurance obligatoire des soins.

La caisse-maladie reproche également à l’instance cantonale d’avoir passé sous silence la question de savoir si, au regard de la LAMal et du principe de l’égalité, l’assurée pouvait prétendre à la conservation, aux frais de l’assurance-maladie, d’un « (ancien) organe génital » masculin qu’elle voulait pourtant abandonner – et avait abandonné – par sa transition.

Consid. 4.3 [résumé]
En réponse au recours, l’assurée soutient que lui refuser la cryoconservation de ses gamètes, alors que son traitement entraîne une stérilité complète, reviendrait à lui imposer une stérilisation involontaire en raison de son état de personne transgenre, en violation notamment des art. 3 et 8 CEDH. Elle conteste par ailleurs tout « double discours », sa volonté de changer de sexe tout en faisant conserver ses spermatozoïdes ne pouvant être tenue pour contradictoire que si l’on confond les concepts juridiques de caractère sexuel primaire et de gamète.

Consid. 5.2.1
À la suite de l’instance cantonale, on rappellera que selon l’art. 26 LAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts de certains examens destinés à détecter à temps les maladies ainsi que des mesures préventives en faveur d’assurés particulièrement menacés. Ces examens ou mesures préventives sont effectués ou prescrits par un médecin. Les mesures de prévention dont l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts font l’objet d’une liste positive et exhaustive, qui figure à l’art. 12 OPAS (arrêt K 23/04 du 17 février 2005 consid. 2.1).

Consid. 5.2.2
Les mesures de prévention (art. 26 LAMal) ne doivent pas être confondues avec les mesures diagnostiques et thérapeutiques qui sont des prestations générales en cas de maladie (art. 25 al. 1 LAMal) : alors que pour être prises en charge les premières doivent être prescrites ou effectuées en l’absence de tout symptôme concret de maladie, de tout indice ou suspicion de maladie ou de menace fondée d’atteinte à la santé, afin de détecter à temps ou d’éviter une maladie dont la survenance apparaît comme une simple possibilité théorique, comme une possibilité lointaine, les secondes sont dispensées dans le cadre de l’examen ou du traitement d’une atteinte manifeste à la santé (le risque assuré, c’est-à-dire l’atteinte à la santé, s’est réalisé), en cas de suspicion concrète d’une maladie (la menace d’une atteinte à la santé est établie avec un degré de vraisemblance prépondérante) ou encore à un stade précoce du processus pathologique. Le degré de vraisemblance de survenance de l’atteinte à la santé constitue le critère pour déterminer s’il s’agit d’une mesure de prophylaxie (art. 26 LAMal) ou d’une mesure diagnostique ou thérapeutique (art. 25 LAMal; arrêt K 55/05 du 24 octobre 2005 consid. 1; cf. aussi STÉPHANIE PERRENOUD, L’assurance-maladie, in: Droit suisse de la sécurité sociale, vol. II, Berne 2015, n. 160 et 275).

Consid. 5.2.3
Comme le fait valoir l’OFAS, les mesures médicales visant à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie et à remédier à ceux-ci, ne constituent pas des mesures diagnostiques ou thérapeutiques au sens de l’art. 25 LAMal. Il s’agit de mesures de prévention (art. 26 LAMal) qu’il incombe à l’assurance-maladie obligatoire de prendre en charge, dans la mesure où celles-ci s’inscrivent dans la liste positive énoncée aux art. 12a-e OPAS. Dans ce contexte, le Tribunal fédéral a jugé qu’une cryoconservation préventive du sperme dans le cas d’un assuré souffrant de la maladie de Hodgkin constitue une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal; dès lors que la mesure en cause ne figure pas dans la liste exhaustive des art. 12 à 12e OPAS, il a nié que ses coûts dussent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (arrêt K 23/04 précité consid. 2).

Consid. 5.3
La cryoconservation des spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre ne constitue pas une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Elle ne vise en effet pas à anticiper les éventuels effets secondaires indésirables d’une maladie, mais à remédier à une conséquence directe et certaine d’un traitement contre une maladie, comme l’ont dûment expliqué les juges cantonaux. Il ressort à cet égard de leurs constatations que pour les patientes transgenres traitées par oestrogènes, comme c’est le cas de l’assurée en l’occurrence, l’azoospermie est une conséquence directe et certaine du traitement entrepris, ce que la caisse-maladie recourante ne conteste pas. Le traitement litigieux est donc une prestation générale en cas de maladie au sens de l’art. 25 LAMal, plus spécifiquement une mesure visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité selon le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS. On se trouve en effet dans un cas de suspicion concrète d’une maladie, l’azoospermie devant être considérée comme une atteinte secondaire de la dysphorie de genre (qui constitue la maladie initiale).

Dans ce contexte, c’est en vain que la caisse-maladie se prévaut de l’arrêt K 23/04 précité pour affirmer que la cryoconservation de spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre constitue une mesure de prévention au sens de l’art. 26 LAMal. Dans cet arrêt, l’azoospermie constituait en effet seulement un éventuel effet secondaire indésirable du traitement de chimiothérapie suivi par un assuré souffrant de la maladie de Hodgkin, non pas une conséquence certaine dudit traitement (cf. arrêt K 23/04 précité consid. 2.2).

Consid. 6.1
Ensuite, il est constant que la cryoconservation des spermatozoïdes constitue une prestation (au sens de l’art. 25 LAMal) dont la prise en charge a été admise à certaines conditions par le DFI (au sens de l’art. 1 al. 1 let. b OPAS, en relation avec les art. 33 let. a OAMal et 33 al. 1 LAMal), pour certaines indications qui n’incluent pas la dysphorie de genre (cf. le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS; supra consid. 3.3).

On rappellera à cet égard que la présomption que les médecins et les chiropraticiens appliquent des traitements et des mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal découle de l’art. 33 al. 1 LAMal. En vertu de cette présomption, les prestations médicales fournies par un médecin sont considérées comme des prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire (à moins que leur conformité aux exigences de la loi quant à leur efficacité et leur caractère approprié et économique ne soit remise en cause par l’assureur-maladie; cf. ATF 129 V 167 consid. 3.2 et 4; arrêt 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 4.3). Elles sont en principe remboursées sans contrôle préalable de leur caractère efficace, adéquat et économique, ce qui permet un accès rapide aux innovations incontestées (cf. Détermination et contrôle des prestations médicales dans l’assurance obligatoire des soins, Rapport du Contrôle parlementaire de l’administration à l’attention de la Commission de gestion du Conseil national du 21 août 2008 [ci-après: rapport], FF 2009 5041, 5042). Le remboursement par l’assurance obligatoire des soins n’est soumis à évaluation que lorsqu’une prestation est controversée ou que son évaluation est demandée. Lorsqu’une demande est déposée, la CFPP procède alors à l’évaluation en se fondant sur le dossier que lui a remis le requérant (cf. rapport, FF 2009 5041, 5066 ss, ch. 3.4) et en fonction des indications médicales invoquées. Le résultat obtenu est consigné dans l’annexe 1 à l’OPAS, qui, en tant que liste ouverte, est loin de déterminer toutes les prestations obligatoirement remboursables, puisqu’elle contient seulement les prestations qui ont été dûment examinées et dont les coûts sont pris en charge, le cas échéant à certaines conditions, ou ne sont pas pris en charge (art. 1 OPAS; cf. rapport, FF 2009 5041, 5050, ch. 1.2). L’annexe 1 à l’OPAS n’est donc pas une liste positive exhaustive, mais seulement un catalogue « négatif » ou « conditionnel » restreint (Message concernant la révision de l’assurance-maladie du 6 novembre 1991, FF 1992 I 77, 144, ch. 3; cf. aussi rapport, FF 2009 5041, 5058, ch. 3.1).

Consid. 6.2
Le Tribunal fédéral examine en principe librement la légalité des dispositions d’application prises par le Conseil fédéral. Les dispositions adoptées par le DFI n’échappent pas au contrôle du juge, sous l’angle de leur légalité et de leur constitutionnalité. Lorsqu’il se prononce sur une ordonnance du Conseil fédéral fondée sur une délégation du Parlement (ou sur une ordonnance d’un département fédéral en cas de sous-délégation du Conseil fédéral), le Tribunal fédéral doit se borner à examiner si les dispositions incriminées sortent manifestement du cadre de la délégation de compétence donnée par le législateur à l’autorité exécutive ou si, pour d’autres motifs, elles sont contraires à la loi ou à la Constitution. Dans l’examen auquel il procède, le juge ne doit toutefois pas substituer sa propre appréciation à celle de l’autorité dont émane la réglementation en cause. Dans le cadre de ce contrôle, le Tribunal fédéral est en principe habilité à examiner le contenu d’une liste de maladies à prendre en considération ou de prestations. Néanmoins, il s’impose une grande retenue dans cet examen. D’une part, il ne dispose pas des connaissances nécessaires pour se faire une opinion sur la question sans recourir à l’avis d’experts. D’autre part, l’ordonnance, souvent révisée, peut être corrigée à bref délai par le DFI (ATF 142 V 249 consid. 4.3; 125 V 21 consid. 6a et les arrêts cités; cf. aussi ATF 130 V 472 consid. 6.2).

Dans ces conditions, la sécurité du droit, de même que l’égalité de traitement postulent que l’annexe 1 à l’OPAS vaut comme liste complète des prestations non couvertes, du moins jusqu’à preuve concrète d’une lacune de la liste. Si les listes « négatives » de prestations contenues à l’annexe 1 OPAS (prestations qui ne sont pas prises en charge par l’assurance-maladie) sont ainsi en principe exhaustives (ATF 125 V 21 consid. 6a; arrêt 9C_281/2024 précité consid. 4.3), tel n’est en revanche pas le cas des listes positives (prestations qui sont prises en charge par l’assurance-maladie).

Consid. 6.3
En d’autres termes, pour la prise en charge des prestations médicales au sens de l’art. 33 al. 1 LAMal, il n’existe pas de liste positive qui aurait un effet constitutif, en tant que condition à ladite prise en charge et ce également dans les cas où des prestations particulières figurent précisément dans la liste de l’OPAS. Cette liste positive a un caractère déclaratoire, dans la mesure où elle confirme que la prestation médicale qui y figure (en tant que prestation prise en charge par l’assurance-maladie obligatoire) réalise les conditions relatives à l’efficacité, ainsi que le caractère approprié et économique de la prestation. L’absence de caractère exhaustif de la liste vaut pour la prestation médicale en tant que telle mais également pour les indications pour lesquelles sa prise en charge est prévue par le DFI. Le seul fait qu’une prestation médicale particulière a été examinée par le DFI, à l’aide de la CFPP, sous l’angle des exigences d’efficacité, d’adéquation et du caractère économique, en lien avec des indications particulières ne suffit pas pour nier d’emblée la réalisation de ces exigences pour les autres indications non examinées. Pour exclure que la prestation médicale réalise ces exigences pour des indications qui n’ont pas été mentionnées, il faut un silence qualifié (cf. arrêts 9C_281/2024 du 28 juillet 2025 consid. 5.1; 9C_328/2016 du 10 octobre 2016 consid. 6.1; 9C_739/2012 du 7 février 2013 consid. 4.1).

Consid. 6.4
Dans ce cadre, le DFI dispose d’une large compétence pour déterminer les prestations dont la prise en charge est admise et pour en définir les conditions. Compte tenu de la grande retenue que s’impose le Tribunal fédéral dans l’examen de l’OPAS et de ses annexes (consid. 6.2 supra), il n’intervient pas en cas de silence qualifié, soit lorsqu’il apparaît que le DFI – avec l’aide de la CFPP – s’est penché sur une indication particulière qu’il a implicitement exclue (cf. arrêt 9C_739/2012 du 7 février 2013 consid. 4). Le point de savoir si un tel silence existe doit être déterminé par l’interprétation de la disposition de l’OPAS en cause. Un silence qualifié a par exemple été admis en présence d’une liste de types de tumeur, plusieurs fois actualisée, dans laquelle manquait une tumeur précise (arrêt 9C_739/2012 précité consid. 4.2).

Consid. 6.5.1 [résumé]
Comme l’OFSP l’a exposé en procédure cantonale (prise de position du 08.03.2023) puis confirmé devant le Tribunal fédéral, la CFPP, lorsqu’elle a introduit sous le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS, en 2019 et 2020, les mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes recevant des traitements qui nuisent à la fertilité, ne s’est pas prononcée sur leur prise en charge en cas de dysphorie de genre. Aucune demande n’a du reste été soumise à la commission en vue d’étendre les indications à cette situation, la CFPP ne s’étant prononcée qu’à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d’indications médicales.

Aucun élément ne permet du reste d’inférer que la CFPP aurait voulu limiter la prise en charge des mesures visant à conserver la fertilité aux situations explicitement mentionnées dans la liste figurant sous le ch. 3 de l’annexe 1 à l’OPAS. Partant, on ne peut pas parler de silence qualifié en ce qui concerne l’indication du traitement en cause pour une dysphorie de genre.

Consid. 6.5.2
Dans ces circonstances, ni la caisse-maladie ni l’OFAS ne sauraient être suivis lorsqu’ils affirment que les prestations inscrites dans l’annexe 1 à l’OPAS le sont dans un cadre positif et exhaustif et qu’elles ne peuvent plus être soumises de fait au principe de la confiance pour d’autres indications. L’énumération des situations dans lesquelles des mesures visant à conserver la fertilité chez les personnes qui reçoivent des traitements qui nuisent à la fertilité sont prises en charge n’est pas exhaustive. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission ou qui n’a pas été écartée implicitement – au sens d’un silence qualifié – par celle-ci, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement (ATF 129 V 167 consid. 4), quoi qu’en disent la caisse-maladie et l’OFAS à cet égard. D’innombrables prestations médicales – ici indications médicales – ne figurent pas dans l’annexe 1 de l’OPAS parce que la CFPP ne les a pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens, respectivement de demande du fournisseur (arrêt 9C_328/2016 précité consid. 6.1).

Par ailleurs, les arrêts 9C_305/2008 du 5 novembre 2008 et 9C_56/2008 du 6 octobre 2008 auxquels se réfère l’OFSP ne sont pas pertinents, dès lors qu’ils ont trait à la prise en charge de médicaments et non pas à celle des prestations fournies par un médecin (ou un chiropraticien) au sens de l’art. 33 al. 1 et 3 LAMal. Or en ce qui concerne les prestations énumérées à l’art. 25 al. 2 let. b LAMal (analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques), le législateur a prévu un système dit de liste positive, qui est à la fois exhaustif et contraignant, à la différence du catalogue de certaines prestations fournies par les médecins de l’annexe 1 à l’OPAS (cf. ATF 130 V 532 consid. 3.4; 129 V 167 consid. 3.4).

Consid. 6.5.3
En définitive, il convient de nier un silence qualifié quant à l’indication du traitement en cause pour une dysphorie de genre, lequel ne pourrait pas non plus être déduit du fait que ce diagnostic est fort éloigné du spectre des indications prévues par le ch. 3 de l’annexe à l’OPAS. En conséquence, en tant que prestation figurant à l’annexe 1 à l’OPAS, dont la prise en charge des coûts a été admise à certaines conditions (au sens de l’art. 1 al. 1 let. b OPAS, en relation avec les art. 33 let. a OAMal et 33 al. 1 LAMal), pour certaines indications qui n’incluent pas la dysphorie de genre, la cryoconservation de spermatozoïdes bénéficie de la présomption légale lorsqu’elle est dispensée pour cette indication médicale.

Dans la mesure où la caisse-maladie ne conteste pas l’examen du caractère efficace, adéquat et économique des mesures d’extraction et de cryoconservation des spermatozoïdes en cas de dysphorie de genre auquel la juridiction cantonale a procédé, il n’y a pas lieu de s’écarter du résultat de son appréciation. Pour admettre que la mesure en cause était efficace et appropriée dans le cas d’espèce, les juges cantonaux se sont fondés sur l’avis du docteur C.__ du 07.07.2023, qui avait notamment indiqué que la cryoconservation des spermatozoïdes permettait d’obtenir le résultat recherché, à savoir préserver la fertilité. En l’absence d’alternative thérapeutique, il n’y avait pas lieu de se poser la question de l’économicité (cf. arrêt 9C_331/2020 du 29 septembre 2020 consid. 6.3.2.3).

Consid. 7
Quant à l’argumentation de la caisse-maladie relative à « la conservation d’un organe reproducteur auquel l’assurée ne s’identifie pas », elle n’est pas davantage fondée.

La caisse-maladie se prévaut à cet égard d’un « double discours » de l’assurée allant « jusqu’à s’opposer à l’un des critères nécessaires pour être en présence d’une dysphorie de genre, à savoir un désir marqué d’être débarrassé de ses caractéristiques sexuelles primaires ». Dans ce contexte, l’azoospermie de l’assurée ne serait pas une « séquelle au sens de la LAMal », mais bien « une des conséquences du rétablissement de la dysphorie de genre de l'[i]ntimée à la suite de sa transition ».

À la suite de l’assurée, on rappellera que les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et qui apparaissent in utero après quelques semaines de gestation (arrêt 9C_123/2022 du 28 novembre 2022 consid. 3.3). Contrairement à l’avis de la caisse-maladie, les spermatozoïdes ne sont pas des organes génitaux. Il s’agit de gamètes, c’est-à-dire de cellules germinatives (produites par les organes reproducteurs) dont l’information génétique est transmise aux descendants (art. 2 let. e et f de la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 [LPMA; RS 810.11]). On peine dès lors à suivre la caisse-maladie lorsqu’elle affirme qu’en requérant la congélation de ses spermatozoïdes, l’assurée demande la conservation de son « (ancien) organe génital », soit la conservation de l’une « des causes de la dysphorie de genre ». La cryoconservation permet de préserver la possibilité d’une parentalité biologique par le biais d’une grossesse par insémination artificielle. Cette possibilité existe dans le cas de l’assurée conformément au cadre posé par la LPMA, puisque les spermatozoïdes conservés peuvent être utilisés pour induire une grossesse chez une partenaire éventuelle (cf. art. 3 al. 2 LPMA). Dans ce contexte, le grief de la caisse-maladie tiré d’une violation de son droit d’être entendue en lien avec un défaut de motivation de la juridiction cantonale (art. 29 al. 2 Cst., en relation avec l’art. 61 let. h LPGA) est mal fondé, dans la mesure où il répond aux exigences des art. 42 al. 1 et 2 et 106 al. 2 LTF. Le recours se révèle en tous points mal fondé.

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

Arrêt 9C_438/2024 consultable ici

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_317/2025 (f) du 06.08.2026, destiné à la publication – Réduction de la rente d’invalidité au moment de l’âge de la retraite – Portée temporelle des dispositions transitoires

11 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 8C_317/2025 (f) du 06.08.2026, destiné à la publication

Consultable ici

Revenus sans invalidité et avec invalidité – Indexation jusqu’à l’année de référence / 16 LPGA

Capacité de travail de 33% et limitations fonctionnelles importantes exploitables sur le marché du travail équilibré / 16 LPGA

Réduction de la rente d’invalidité au moment de l’âge de la retraite – Portée temporelle des dispositions transitoires / 20 al. 2ter LAA et al. 2 Disp. transitoires de la modification du 25.09.2015

Résumé
Le Tribunal fédéral confirme d’abord l’évaluation de l’invalidité opérée par la cour cantonale. Malgré des limitations fonctionnelles importantes, une capacité résiduelle de travail de seulement 33 % dans une activité adaptée et un taux d’invalidité de 88 %, il retient que le marché équilibré du travail offre un éventail suffisamment large d’activités simples compatibles avec l’état de santé de l’assuré. Le taux d’invalidité élevé s’explique ici avant tout par les revenus importants perçus avant l’accident, et non par une capacité de gain inexploitable ; la mise en valeur de la capacité résiduelle demeure exigible.

Le Tribunal fédéral apporte des précisions quant à la réduction de la rente d’invalidité LAA une fois l’âge de référence atteint par l’assuré (art. 20 al. 2ter LAA). Il précise la portée temporelle des dispositions transitoires de la modification du 25 septembre 2015 : l’exception de leur alinéa 2, qui exclut ou échelonne la réduction selon le moment où le bénéficiaire atteint l’âge de la retraite, ne bénéficie qu’aux assurés dont l’accident est survenu avant l’entrée en vigueur de la révision. Elle institue une rétroactivité improprement dite en faveur de ces assurés, appelés à voir leurs expectatives revues à la baisse, et non un régime de mise en œuvre progressive pour l’avenir.

Le Tribunal fédéral en déduit que l’assuré victime d’un accident postérieur au 01.01.2017 est soumis à la réduction de l’art. 20 al. 2ter LAA, sans pouvoir se prévaloir du délai de carence de huit ans ni invoquer une inégalité de traitement (art. 8 al. 1 Cst.).

Faits
Assuré, né en 1958, travaillait à un taux d’activité de 70% comme directeur général de B.__ SA, depuis octobre 2011. Parallèlement à cette activité, il était conseiller municipal de la commune V.__.

Le 18.03.2020, alors qu’il circulait à moto, il a heurté une remorque tirée par un tracteur.

Par décision du 29.09.2023, l’assurance-accidents a mis fin au remboursement des frais médicaux et au versement de l’indemnité journalière avec effet au 01.04.2022, tout en reconnaissant le droit de l’assuré à une rente d’invalidité fondée sur un taux d’invalidité de 87% et un gain assuré de 148’200 fr., ainsi qu’à une indemnité pour atteinte à l’intégrité (IPAI) de 74% ; elle a par ailleurs indiqué que la rente serait réduite de 32% à l’âge ordinaire de la retraite. Statuant sur opposition, l’assurance-accidents l’a partiellement admise le 19.04.2024, mettant un terme aux prestations temporaires au 30.06.2022 et octroyant en conséquence la rente d’invalidité dès le 01.07.2022, et portant à 75% le taux de l’IPAI.

Procédure cantonale (arrêt AA 64/24 – 48/2025 – consultable ici)

Par jugement du 14.04.2025, admission partielle du recours par le tribunal cantonal et réformation de la décision sur opposition en ce sens que le taux d’invalidité sur lequel se fonde la rente est de 88%.

Consid. 4.1 [résumé]
Sur le plan médical, la cour cantonale a reconnu une pleine valeur probante au rapport de l’expertise pluridisciplinaire (médecine interne, neurologie, chirurgie orthopédique, psychiatrie et neuropsychologie) du 21.12.2022. Elle a retenu une capacité résiduelle de travail de 33% (compte tenu d’une durée moyenne hebdomadaire de 41.7h) dans une activité adaptée simple, peu exigeante sur les plans organisationnel, cognitif et relationnel, limitée à des travaux légers essentiellement mono-manuels de la main droite (dominante), en position essentiellement assise, avec port de charges de 5 à 10 kg au maximum en gardant le bras gauche au corps et une pause d’un quart d’heure toutes les deux heures.

Consid. 4.2 [résumé]
L’incapacité de gain a été calculée sur la base d’un revenu sans invalidité de 164’280 fr. et d’un revenu d’invalide de 19’623 fr. 77, ce dernier résultant du revenu ESS retenu par l’assurance-accidents (21’718 fr. 99 ; TA1, niveau de compétences 1), réduit de 10% au titre des limitations fonctionnelles.

Consid. 5.3.1 [résumé]
(…) Subsidiairement, il soutient que les critères d’adaptation appliqués par le Tribunal cantonal ne sont pas tout à fait corrects. Il faudrait certes tenir compte de la baisse des salaires nominaux pour les hommes en 2021 (- 0,7% par rapport à 2020). En revanche, il n’y aurait pas lieu de considérer l’évolution des salaires en 2022 (+ 1,1% par rapport à 2021), dès lors que le droit à la rente est né le 1er juillet 2022 et qu’on ignore comment l’augmentation de 1,1% s’est répartie sur l’année en question.

Consid. 5.3.2
(…) Quant à l’argument de l’assuré consistant à soutenir qu’il faut indexer le revenu d’invalide uniquement jusqu’en 2021, il ne repose sur aucun fondement légal ou jurisprudentiel. Il ne correspond précisément pas au principe selon lequel, pour procéder à la comparaison des revenus, il convient de se placer au moment de la naissance du droit à la rente, les revenus avec et sans invalidité devant être déterminés par rapport à un même moment et les modifications de ces revenus prises en compte en principe jusqu’au moment où la décision est rendue (cf. ATF 150 V 67 consid. 5.2; 129 V 222 consid. 4.1 et 4.2 et les références; cf. aussi art. 25 al. 4 RAI). Dans ce contexte, il s’agit de tenir compte de l’évolution annuelle moyenne des salaires nominaux jusqu’à l’année de référence, sans qu’un examen mensuel de cette évolution n’entre en ligne de compte. Au demeurant, l’absence de prise en considération de l’indexation litigieuse n’aurait qu’un effet tout à fait marginal sur le calcul du taux d’invalidité, insuffisant pour fonder le droit à une rente d’un taux supérieur à 88%.

5.4.1 [résumé]
L’assuré soutient ensuite que sa capacité résiduelle de gain, d’environ 10%, est si faible qu’elle ne pourrait pas être mise en valeur. Tel serait le cas en présence de taux d’invalidité de 90% ou plus. L’assuré fait également valoir qu’au moment où il a reçu la décision d’octroi de rente, il avait déjà atteint l’âge de référence AVS (en mai 2023), de sorte que la période durant laquelle il aurait pu ou dû mettre en valeur sa capacité de travail résiduelle était déjà passée.

Consid. 5.4.2
Le raisonnement de l’assuré (qui se fonde en partie sur de la doctrine publiée avant l’entrée en vigueur de la LPGA) ne peut pas être suivi. Il existe certes, selon la jurisprudence, une limite quant à la prise en considération d’une capacité de gain pouvant être concrétisée sur le marché du travail équilibré, lorsque les activités envisagées relèvent de possibilités de travail irréalistes; ne constitue ainsi pas une activité exigible, celle qui ne peut être exercée que sous une forme tellement restreinte qu’elle n’existe pratiquement pas sur le marché général du travail ou que son exercice suppose de la part de l’employeur des concessions irréalistes et que, de ce fait, il semble exclu de trouver un emploi correspondant (cf. arrêts 8C_346/2023 du 21 décembre 2023 consid. 2.3; 8C_452/2023 du 19 décembre 2023 consid. 3.4).

Tel n’est pas le cas en l’espèce. À cet égard, les juges cantonaux ont souligné que l’assuré disposait encore d’une capacité résiduelle de travail de 33% et que si le taux d’invalidité était élevé, cela s’expliquait surtout par les revenus importants perçus avant l’accident. Enfin, s’agissant des limitations fonctionnelles, ils ont retenu que le marché du travail contenait un éventail suffisamment large d’activités pour conclure qu’un nombre non négligeable d’entre elles étaient compatibles avec l’état de santé de l’assuré, en exposant la jurisprudence relative à la notion théorique et abstraite de marché équilibré du travail (consid. 8e/aa et bb). Ces considérations échappent à la critique et l’assuré se contente de réitérer son argumentation sans égard à la réponse déjà donnée par les juges cantonaux.

Enfin, le fait que l’assuré ait reçu la décision d’octroi de rente après avoir atteint l’âge de la retraite n’est pas de nature à augmenter le taux d’invalidité, respectivement à retenir une incapacité totale de travailler au moment de la naissance du droit à la rente. En effet, les juges cantonaux ont considéré – sans être contestés par l’assuré – que l’art. 28 al. 4 OLAA était applicable en l’espèce (puisque l’assuré était âgé de plus de 64 ans lorsqu’il avait recouvré une certaine capacité de travail en juillet 2022). Or cette disposition commande précisément de prendre en considération, pour évaluer le degré d’invalidité d’un assuré qui n’a pas repris d’activité lucrative après l’accident en raison de son âge (variante I), ou dont la diminution de la capacité de gain est due essentiellement à son âge avancé (variante II), les revenus que pourrait réaliser un assuré d’âge moyen dont la santé aurait subi une atteinte de même gravité. La deuxième variante est également applicable lorsque l’âge avancé n’est pas un facteur qui a une incidence sur l’exigibilité, mais qu’il est malgré tout un obstacle à la mise en valeur de la capacité résiduelle de gain, notamment parce qu’aucun employeur n’est disposé à engager un employé présentant des atteintes à la santé pour un laps de temps très court avant l’ouverture de son droit à une rente de l’AVS. Il s’agit d’empêcher l’octroi de rentes d’invalidité qui comporteraient, en fait, une composante de prestation de vieillesse (ATF 148 V 419 consid. 7.2 et les références).

6.1 [résumé]
L’assuré conteste la réduction de sa rente au titre de l’art. 20 al. 2ter let. a LAA, entré en vigueur le 01.01.2017. Il soutient que cette disposition ne lui est pas applicable en vertu de l’alinéa 2, 2e phrase, des dispositions transitoires relatives à la modification du 25 septembre 2015, lequel ne distinguerait pas selon que l’accident est survenu avant ou après le 1er janvier 2017. Il invoque l’ATF 148 V 419, où la rente d’un assuré victime d’un accident postérieur à l’entrée en vigueur de l’art. 20 al. 2ter LAA n’a pas pu être réduite en application de ces dispositions transitoires. Il fait enfin valoir que l’interprétation cantonale — limitant ces règles transitoires aux accidents antérieurs à l’entrée en vigueur de l’art. 20 al. 2ter LAA — créerait une inégalité de traitement contraire à l’art. 8 al. 1 Cst. entre assurés atteignant l’âge de la retraite au même moment, selon que leur accident est survenu avant ou après le 01.01.2017.

Consid. 6.2.1
Selon l’art. 20 al. 2ter LAA, lorsque l’assuré atteint l’âge de référence, la rente d’invalidité et la rente complémentaire de l’assurance-accidents, allocations de renchérissement comprises, sont réduites comme suit, en dérogation à l’art. 69 LPGA, pour chaque année entière comprise entre le jour où il a eu 45 ans et le jour où l’accident est survenu: pour un taux d’invalidité de 40% ou plus, de 2 points de pourcentage mais de 40% au plus (let. a); pour un taux d’invalidité inférieur à 40%, de 1 point de pourcentage mais de 20% au plus (let. b).

6.2.2. Les dispositions transitoires de la modification du 25 septembre 2015 ont la teneur suivante: « 1 Pour les accidents qui sont survenus avant l’entrée en vigueur de la modification du 25 septembre 2015 et pour les maladies professionnelles qui se sont déclarées avant cette date, les prestations d’assurance sont allouées selon l’ancien droit.

2 Les rentes d’invalidité et rentes complémentaires visées à l’art. 20 sont réduites selon le nouveau droit (art. 20, al. 2ter) si leurs bénéficiaires atteignent l’âge ordinaire de la retraite au moins douze ans après la date d’entrée en vigueur de la présente modification. Elles ne sont pas réduites si les bénéficiaires de telles rentes atteignent l’âge ordinaire de la retraite moins de huit ans après cette date. Lorsque les bénéficiaires de ces rentes atteignent l’âge ordinaire de la retraite huit ans ou plus, mais moins de douze ans après l’entrée en vigueur de la présente modification, ces rentes sont réduites, pour chaque année entière supplémentaire qui suit la huitième année, d’un cinquième du montant de la réduction prévue par le nouveau droit. Les capitaux libérés doivent être utilisés pour garantir le financement des allocations de renchérissement futures ou du capital de couverture supplémentaires qui seraient requis par suite d’une modification des normes comptables approuvées par le Conseil fédéral.

3 La CNA et les assureurs désignés à l’art. 68, al. 1, let. b et c, peuvent continuer pendant cinq ans de financer selon l’ancien droit les prestations d’assurance visées à l’art. 90, al. 1, qui sont allouées pour des accidents survenus avant l’entrée en vigueur de la présente modification.

4 Les provisions constituées jusqu’à l’entrée en vigueur de la présente modification par les assureurs visés à l’art. 68, al. 1, let. a, et par la caisse supplétive et destinées au financement des allocations de renchérissement et de l’adaptation des allocations pour impotent sont entièrement affectées au financement tel qu’il est réglé aux art. 90aet 90d. Les assureurs visés à l’art. 68, al. 1, let. a, qui ont déjà une fois fait partie du fonds destiné à garantir les rentes futures mais qui ne le sont plus au moment de l’entrée en vigueur de la présente modification doivent au moins tenir à disposition, à titre de provisions distinctes pour le financement des allocations de renchérissement conformément à l’art. 90aet de l’adaptation des allocations pour impotent conformément à l’art. 90d, le montant qu’ils avaient provisionné à cet effet au moment de leur sortie du fonds destiné à garantir les rentes futures. »

6.3.1 [résumé]
Interprétant l’alinéa 2 des dispositions transitoires, la cour cantonale a retenu que son texte ne permettait pas de déterminer si l’absence de réduction pour les assurés atteignant l’âge de la retraite moins de huit ans après l’entrée en vigueur de la modification visait les accidents antérieurs, postérieurs, ou les deux, les versions allemande et italienne n’apportant pas davantage de précision. La quatrième phrase de l’alinéa 2, réglant l’utilisation des « capitaux libérés » (« frei werdenden Deckungskapitalien », « capitali di copertura che divengono disponibili »), permettait toutefois d’inférer que le régime transitoire entraînerait une diminution des dépenses des assureurs-accidents ; l’art. 20 al. 2ter LAA réduisant les rentes et augmentant ainsi les capitaux disponibles, cette lecture allait dans le sens d’une application rétroactive de la disposition aux assurés accidentés sous l’ancien droit, plutôt que d’une mise en œuvre progressive pour ceux accidentés après le 01.01.2017.

Consid. 6.3.2
C’était d’ailleurs ce qui ressortirait clairement du Message additionnel du 19 septembre 2014 relatif à la modification de la loi fédérale sur l’assurance-accidents, FF 2014 7691, 7728, au sujet de ces dispositions transitoires : » Al. 2: afin de faire pièce à la surindemnisation dans un délai raisonnable, il convient d’appliquer aussi les règles de réduction des rentes d’invalidité et des rentes complémentaires aux rentes qui sont nées avant l’entrée en vigueur de la présente révision. Il faut donc déroger sur ce point au principe posé à l’al. 1, faute de quoi la nouvelle réglementation n’exercera pleinement ses effets que des décennies après sa mise en vigueur, et la situation actuelle, qui est insatisfaisante, se maintiendra encore longtemps. Cependant, la disposition transitoire tient compte du fait que les bénéficiaires d’une rente LAA ont organisé leur retraite en s’appuyant avec confiance sur le texte légal actuel. Aussi prévoit-elle qu’aucune réduction ne sera opérée pendant les huit années qui suivent l’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation et que les réductions seront ensuite introduites de manière échelonnée. »

Le Conseil fédéral avait ainsi exposé de manière explicite que l’alinéa 2 des dispositions transitoires constituait une dérogation au principe posé à l’alinéa 1 et s’appliquait aux assurés qui ont subi un accident avant l’entrée en vigueur de l’art. 20 al. 2ter LAA, respectivement dont le droit à la rente est né avant le 1er janvier 2017. Le législateur souhaitait mettre en place, dans une certaine limite, une application rétroactive de l’art. 20 al. 2ter LAA et n’avait nullement l’intention, par le biais des dispositions transitoires, de prévoir une mise en oeuvre progressive de l’art 20 al. 2ter LAA. Au contraire, il visait une concrétisation la plus rapide possible de la nouvelle réglementation dans le but d’éviter les situations de surindemnisation.

Consid. 6.3.3
Enfin, les juges cantonaux ont confirmé cette interprétation sur les plans systématique (l’alinéa 1 pose le principe selon lequel l’ancien droit s’applique aux accidents survenus avant l’entrée en vigueur de la loi, tandis que l’alinéa 2 prévoit des dérogations à ce principe) et téléologique, soulignant le but poursuivi par l’art. 20 al. 2ter LAA de remédier à une situation de surindemnisation pouvant survenir au moment où les assurés atteignent l’âge de la retraite (FF 2014 7691, 7704 s.).

Consid. 6.4.1
En l’occurrence, l’interprétation donnée à l’alinéa 2 des dispositions transitoires par les juges cantonaux, conforme aux méthodes ordinaires d’interprétation de la loi (cf. ATF 152 IV 27 consid. 4.4.1), ne prête pas le flanc à la critique. Elle ne peut qu’être confirmée au vu du texte clair et non équivoque du Message additionnel du 19 septembre 2014 relatif à la modification de la loi fédérale sur l’assurance-accidents. Elle respecte également les principes généraux de droit intertemporel (cf. ATF 148 V 162 consid. 3.2.1 et 146 V 364 consid. 7.1), qui permettent notamment une rétroactivité improprement dite des lois lorsque le législateur entend réglementer un état de choses qui, bien qu’ayant pris naissance dans le passé, se prolonge au moment de l’entrée en vigueur du nouveau droit (cf. ATF 144 I 81 consid. 4.1; 140 V 154 consid. 6.3.2; 138 I 189 consid. 3.4). Cette rétroactivité improprement dite est en principe admise, sous réserve du respect des droits acquis (sur cette notion cf. ATF 143 I 65 consid. 6.2; 134 I 23 consid. 7.2; arrêt 9C_435/2021 du 7 septembre 2022 consid. 3.2). L’assuré ne prétend pas avoir de droits acquis en lien avec la réduction de sa rente et la question n’entre pas en ligne de compte dans la mesure où l’accident dont il a été victime est survenu après l’entrée en vigueur de l’art. 20 al. 2ter LAA.

En outre, sa situation diffère de celle d’assurés déjà victimes, au moment de l’entrée en vigueur de l’art. 20 al. 2ter LAA, d’un accident donnant droit à une rente susceptible d’être réduite à la suite de cette modification légale. Ceux-ci peuvent bénéficier du régime dérogatoire prévu à l’alinéa 2 des dispositions transitoires pour compenser, le cas échéant, leurs expectatives en matière d’indemnisation qui devraient être revues à la baisse. L’assuré ne pouvait quant à lui fonder aucune expectative sur une réglementation qui n’existait plus au moment de son accident. Le grief tiré de la violation de l’art. 8 al. 1 Cst. doit également être rejeté.

Consid. 6.4.2
S’agissant de l’ATF 148 V 419, il portait sur le point de savoir si un abattement à cause de l’âge avancé d’un assuré était envisageable en présence d’un cas d’application de l’art. 28 al. 4 OLAA, question jusqu’alors laissée ouverte par le Tribunal fédéral et à laquelle il a été répondu par la négative (consid. 8). Au consid. 8.4 cité par l’assuré, l’arrêt expose que, selon le Message additionnel du 19 septembre 2014 relatif à la modification de la loi fédérale sur l’assurance-accidents, les règles de réduction de l’art. 20 al. 2ter LAA devraient s’ajouter au correctif prévu à l’art. 28 al. 4 OLAA (FF 2014 7691, 7716). Comme les deux règles poursuivaient en principe le même but, soit d’éviter une surindemnisation à cause de l’âge avancé de l’assuré, et que la loi a été modifiée ultérieurement, certains auteurs suggéraient d’examiner si, et dans quelle mesure, la disposition contenue dans l’ordonnance serait toujours nécessaire pour atteindre ce but (THOMAS FLÜCKIGER, in Basler Kommentar, Unfallversicherungsgesetz, 2019, n° 83 ad art. 18 LAA; PHILIPP GEERTSEN, Das Komplementärrentensystem der Unfallversicherung zur Koordination von UVG-Invalidenrenten mit Rentenleistungen der I. Säule [Art. 20 Abs. 2 UVG], 2011, p. 340; HÜRZELER/CADERAS, in Kommentar zum schweizerischen Sozialversicherungsrecht, UVG, Hürzeler/Kieser [éd.], 2018, n° 38 ad art. 18 LAA). La question n’avait toutefois pas à être examinée en l’espèce, puisque la rente de l’assuré intimé ne pouvait pas être réduite selon l’art. 20 al. 2ter LAA au regard de l’alinéa 2 des dispositions transitoires relatives à la modification du 25 septembre 2015. Le Tribunal fédéral retenait néanmoins que, par cette nouvelle disposition légale, le législateur avait réitéré sa volonté d’éviter une surindemnisation à cause de l’âge avancé de l’assuré.

Il est vrai que l’assuré concerné par cet arrêt – qui avait atteint l’âge de la retraite moins de huit ans après l’entrée en vigueur de la modification légale – avait subi un accident en 2019, soit après l’entrée en vigueur de l’art. 20 al. 2ter LAA. La question de l’application de l’art. 20 al. 2ter LAA n’était toutefois pas litigieuse dans cette affaire et le Tribunal fédéral, qui n’a pas procédé à un examen approfondi des dispositions transitoires comme l’ont souligné les juges cantonaux, n’a pas jugé de manière explicite que l’alinéa 2 de ces dispositions visait (aussi) les accidents survenus après le 1er janvier 2017. En tout état de cause, telle n’est pas la conclusion qu’il convient de tirer de l’ATF 148 V 419. L’assuré ne peut donc pas invoquer son droit à une rente non réduite sur la base de cet arrêt. Quant à l’arrêt 8C_663/2022 du 30 novembre 2023, qu’il cite dans ses observations complémentaires, il ne lui est d’aucun secours dans la mesure où cette affaire concernait un accident survenu avant l’entrée en vigueur de la modification légale.

Le TF rejette le recours de l’assuré.

Arrêt 8C_317/2025 consultable ici

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_278/2026 (f) du 21.07.2026 – Assistance judiciaire – Relève du conseil d’office sans nouvelle désignation – Droit à la réplique / Requalification insoutenable en réplique valable d’un courriel adressé par l’assurée à son avocat

9 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_278/2026 (f) du 21.07.2026

Consultable ici

Assistance judiciaire – Relève du conseil d’office sans nouvelle désignation – Droit à la réplique / 29 Cst. – 6 par. 1 CEDH

Requalification insoutenable en réplique valable d’un courriel adressé par l’assurée à son avocat

Résumé
Le Tribunal fédéral rappelle que le droit d’être entendu, garanti par l’art. 29 al. 2 Cst. et par l’art. 6 par. 1 CEDH, laisse aux seules parties le soin de décider quelles observations elles entendent soumettre au juge. Il retient dès lors comme insoutenable la démarche de la juridiction cantonale consistant à requalifier en réplique valable, transmissible à l’office AI pour détermination, un courriel adressé par l’assurée à son propre conseil d’office et produit dans le seul cadre de sa demande de désignation d’un nouvel avocat. Cette pièce ne pouvait être versée à la procédure portant sur le droit à une rente de l’assurance-invalidité.

Le Tribunal fédéral retient encore que l’assurée bénéficiait de l’assistance judiciaire au moment où la réplique lui avait été demandée, de sorte que ce droit doit être maintenu et un nouveau conseil d’office désigné, avec l’octroi d’un nouveau délai pour répliquer. Le recours est admis.

Faits
L’assurée a recouru, le 03.09.2025, devant la Cour des assurances sociales du tribunal cantonal contre une décision rendue le 30.06.2025 par l’office AI. L’assurée a conclu à titre principal à la réforme de la décision de l’office AI, en ce sens qu’elle est mise au bénéfice d’une rente entière d’invalidité et, subsidiairement, à l’annulation de la décision entreprise et au renvoi de la cause à cet office pour nouvelle instruction et nouvelle décision.

Avec son recours cantonal, l’assurée a déposé une demande d’assistance judiciaire. Par décision du 21.10.2025, le tribunal cantonal a accepté cette demande et a désigné Me B.__ en qualité d’avocat d’office dès le 03.09.2025.

Par courrier du 25.03.2026, l’assurée a sollicité en urgence la désignation d’un nouveau conseil d’office. Elle a fait valoir qu’elle avait saisi la Chambre de surveillance des avocats à la suite de plusieurs factures que son conseil lui avait adressées et a reproché à celui-ci d’avoir requis une prolongation du délai imparti pour se déterminer sur les écritures de l’office AI au motif qu’il devait se concerter avec elle, alors que cette concertation était déjà intervenue. Elle a produit à l’appui de sa démarche un courriel du 19.03.2026 adressé à son conseil, présenté comme la preuve de sa collaboration et de sa participation active à la procédure.

Par décision du 02.04.2026, le tribunal cantonal a relevé Me B.__ de son mandat d’avocat d’office de l’assurée dans la cause avec effet au jour de la décision (ch. I du dispositif) et a dit que l’État du Valais devait verser à Me B.__ 1’100 fr. pour son activité d’avocat d’office (ch. II du dispositif).

Consid. 1.1
En l’occurrence, en relevant de ses fonctions le conseil d’office de l’assurée, la cour cantonale ne lui en a pas désigné de nouveau. Ce refus implicite de nommer un nouvel avocat d’office pour la procédure de recours cantonale constitue une décision incidente susceptible de causer un préjudice irréparable au sens de l’art. 93 al. 1 let. a LTF, de sorte qu’il peut faire l’objet d’un recours immédiat au Tribunal fédéral (cf. arrêts 9C_719/2025 du 3 mars 2026 consid. 1.1; 9C_294/2021 du 29 novembre 2021 consid. 4; sur le refus spécifique de mandater un nouvel avocat d’office, arrêt 1B_419/2017 du 7 février 2018 consid. 1).

Consid. 3 [résumé]
Selon les considérants de l’arrêt attaqué, le tribunal cantonal a relevé le conseil d’office de son mandat au motif qu’une défense effective n’était plus garantie, tout en renonçant à désigner un nouvel avocat d’office compte tenu du stade atteint par la procédure. L’office AI avait répondu au recours et les déterminations contenues dans le courriel du 19.03.2026 adressé par l’assurée à son ancien conseil constituaient une réplique valable, susceptible d’être transmise à l’administration pour détermination. L’assurée conservait pour le surplus la faculté de se constituer un avocat de choix pour la suite de la procédure si elle l’estimait nécessaire.

Consid. 5
Compris comme l’un des aspects de la notion générale de procès équitable au sens de l’art. 29 al. 1 Cst. (cf. aussi l’art. 6 par. 1 CEDH), le droit d’être entendu garanti à l’art. 29 al. 2 Cst. comprend notamment le droit pour une partie à un procès de prendre connaissance de toute observation ou pièce soumise au tribunal et de se déterminer à son propos, que celle-ci contienne ou non de nouveaux éléments de fait ou de droit, et qu’elle soit ou non concrètement susceptible d’influer sur le jugement à rendre. Il appartient en effet d’abord aux parties, et non au juge, de décider si une prise de position ou une pièce nouvellement versée au dossier contient des éléments déterminants qui appellent des observations de leur part. Toute prise de position ou pièce nouvelle versée au dossier doit dès lors être communiquée aux parties pour leur permettre de décider si elles veulent ou non faire usage de leur faculté de se déterminer (ATF 146 III 97 consid. 3.4.1; arrêt 8C_186/2025 du 25 février 2026 consid. 5.3). Elles doivent à cette fin pouvoir s’exprimer dans le cadre de la procédure, ce qui suppose que la possibilité leur soit concrètement offerte de faire entendre leur point de vue (arrêt 4D_230/2025 du 15 juin 2026 consid. 3.1.1 et les références). Selon la Cour européenne des droits de l’homme (ci-après: CourEDH), le droit à un procès équitable, garanti par l’art. 6 par. 1 CEDH, comprend notamment le droit des parties au procès de présenter les observations qu’elles estiment pertinentes (arrêt CourEDH Semenya c. Suisse du 10 juillet 2025, requête n° 10934/21, § 194).

Consid. 6.1
L’assurée fait valoir de manière pertinente que la cour cantonale a « requalifié » sans motif valable le courriel qu’elle avait adressé à son ancien conseil d’office le 19.03.2026 en « acte de procédure ». On constate en effet (art. 105 al. 2 LTF) que si l’assurée a bien joint le courriel en cause à son courrier du 25.03.2026 adressé au tribunal cantonal, elle l’a fait dans le cadre de sa demande de désignation d’un nouveau conseil. Dans cet écrit signé de sa main, l’assurée a d’ailleurs intitulé le courriel du 19.03.2026 en tant qu' »[o]bservations transmises à Me B.__ [-] Document prouvant ma collaboration active à la procédure ». Dans cette communication électronique adressée à son (ancien) conseil, l’assurée demandait à celui-ci de prendre contact avec l’un de ses médecins dans le but de « clarifier les points médicaux centraux, notamment ceux liés aux affections évolutives ». C’est donc de manière insoutenable que le Tribunal cantonal a considéré que les observations que l’assurée avait communiquées à son avocat le 19 mars 2026 constituaient « une réplique valable » qui pouvait être transmise à l’office AI pour détermination. Il appartient en effet aux seules parties de présenter les observations qu’elles estiment pertinentes (consid. 5 supra), de sorte que le tribunal cantonal ne pouvait pas, dans les présentes circonstances, et sauf à violer les art. 29 al. 2 Cst. et 6 par. 1 CEDH, considérer que les observations transmises par l’assurée à son avocat constituaient un acte qui pouvait être versé à la procédure en tant que celle-ci a pour objet le droit à une rente de l’assurance-invalidité.

Consid. 6.2
Il n’est pas contesté qu’au moment où elle a été invitée à déposer une réplique par la juridiction cantonale, l’assurée était au bénéfice de l’assistance judiciaire et qu’un conseil d’office l’assistait. Dès lors, il appartiendra au tribunal cantonal de maintenir le droit de l’assurée à l’assistance judiciaire et de lui désigner un nouveau conseil d’office. Dans ce cadre, il octroiera derechef un délai à l’assurée pour qu’elle puisse exercer son droit à la réplique, ainsi qu’elle l’avait d’ailleurs expressément requis dans son courrier du 25.03.2026.

Le TF admet le recours de l’assurée.

Arrêt 9C_278/2026 consultable ici

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_63/2025 (f) du 10.03.2026 – Rentes pour enfant non annoncées – Obligation de renseigner de l’assuré – Péremption du droit aux arriérés / Répartition des frais et dépens en procédure cantonale selon le sort du litige

7 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_63/2025 (f) du 10.03.2026

Consultable ici

Rentes pour enfant non annoncées – Obligation de renseigner de l’assuré – Péremption du droit aux arriérés / 24 LPGA – 27 LPGA – 35 LAI

Répartition des frais et dépens en procédure cantonale selon le sort du litige – 61 let. g LPGA

Résumé
Le Tribunal fédéral rappelle que le versement rétroactif de rentes complémentaires pour enfant est soumis au délai de péremption absolu de cinq ans de l’art. 24 al. 1 LPGA, lequel court dès le dépôt de la demande et s’applique à toutes les prestations dues mais non versées, quelle qu’en soit la raison, y compris en cas d’erreur ou d’omission fautive de l’administration. Il n’existe pas d’exception fondée sur une prétendue faute grave de celle-ci, de sorte qu’un éventuel manquement au devoir de renseigner et de conseiller de l’art. 27 LPGA ne permet pas de remonter au-delà de ce délai.

Le Tribunal fédéral retient qu’en l’espèce l’assurée, titulaire d’une rente entière d’invalidité depuis 1990, n’a annoncé la naissance de ses trois enfants qu’en novembre 2023, alors qu’il lui incombait de communiquer spontanément tout changement de sa situation personnelle. Les rentes pour enfant ne pouvaient dès lors être allouées qu’à compter du 1er novembre 2018. La question du défaut d’information reproché à l’office AI n’a pas eu à être tranchée, faute de pertinence pour l’issue du litige.

Sur les frais et dépens de la procédure cantonale, le Tribunal fédéral confirme que leur répartition s’opère en fonction du sort du litige. L’assurée n’a obtenu qu’un décalage d’un mois du début du droit à deux rentes, gain de cause marginal justifiant la mise à sa charge de la part prépondérante des frais et une indemnité de dépens très réduite.

Faits
Assurée, née en 1966, a déposé le 27.03.1990 une demande AI en raison d’une sclérose en plaques, en se déclarant célibataire et sans enfants ; une rente entière lui a été allouée dès le 01.02.1990 par décision du 22.05.1991, droit maintenu au fil de plusieurs révisions.

Par lettre du 06.11.2023, elle a requis de l’office AI le versement rétroactif de rentes d’enfants d’invalide pour ses trois enfants, nés en octobre 1995, mars 1997 et juin 1998, dont les naissances n’avaient jamais été annoncées. Par décision du 22.12.2023, l’office AI a limité le droit à deux rentes complémentaires pour enfant, courant dès le 01.12.2018.

Procédure cantonale (arrêt AI 30/24 – 391/2024 – consultable ici)

Par jugement du 09.12.2024, admission très partielle du recours par le tribunal cantonal (rentes dès le 01.11.2018 et fin de la rente pour un enfant un mois plus tard que décidé).

Consid. 2.2
La juridiction cantonale a exposé de manière complète les règles applicables à la solution du litige, singulièrement l’art. 35 LAI (condition du droit aux rentes pour enfant), les art. 31 al. 1 LPGA et 77 RAI (obligation de l’assuré de communiquer à l’assureur ou à l’organe compétent tout changement important pouvant avoir des répercussions sur le droit à la prestation, en particulier les changements concernant sa situation personnelle), l’art. 24 al. 1 LPGA (extinction du droit aux prestations), ainsi que l’art. 27 LPGA (renseignements et conseils). Il suffit à cet égard de renvoyer à l’arrêt attaqué.

Consid. 2.3
Dans ce contexte, à la suite des juges cantonaux, on rappellera que les prestations d’assurance sociale sont en principe servies à la demande de l’ayant droit, de sorte que celui qui ne s’annonce pas à l’assurance, dans la forme prescrite pour l’assurance sociale concernée (cf. art. 29 al. 1 LPGA et art. 65 RAI), n’obtient pas de prestations, même si le droit à celles-ci découle directement de la loi (ATF 101 V 261 consid. 2; arrêt 9C_532/2011 du 7 mai 2012 consid. 4.2).

En ce qui concerne le délai de péremption de cinq ans prévu à l’art. 24 al. 1 LPGA, même si l’administration a omis fautivement de donner suite à une demande initiale de prestations, qui était bien fondée, le paiement des prestations arriérées est soumis au délai de péremption absolu de cinq ans à compter de la date du dépôt de la nouvelle demande (ATF 121 V 195 consid. 5d et les références). Le but de cette jurisprudence est essentiellement d’éviter que le paiement rétroactif de prestations pour une période couvrant plusieurs années ne vienne alimenter une fortune plus ou moins importante alors que ces prestations étaient destinées à compenser les besoins vitaux ordinaires du requérant (ATF 121 V 195 consid. 5c et 5d; arrêts 8C_624/2021 du 1er juin 2022 consid. 4.2.3; 9C_574/2008 du 27 mars 2009 consid. 2.2).

Enfin, l’obligation de l’assuré, prévue à l’art. 31 al. 1 LPGA, de communiquer à l’office Al tout changement important qui peut avoir des répercussions sur le droit aux prestations, en particulier les changements qui concernent sa situation personnelle, est également prévue à l’art. 77 RAI. Cette obligation de renseigner est l’expression du principe de la bonne foi entre administration et administré.

Consid. 3.1 [résumé]

Pour l’instance précédente, le délai de péremption de cinq ans de l’art. 24 al. 1 LPGA n’a commencé à courir qu’à compter de la demande du 6 novembre 2023, ce délai s’appliquant même en cas d’omission fautive de l’administration de donner suite à une demande initiale bien fondée. Il incombait à l’assurée de faire valoir ses droits en annonçant chaque naissance à l’office AI, ce qu’elle n’a fait qu’en novembre 2023, alors qu’elle avait spontanément annoncé son mariage en temps utile, ce qui dénote qu’elle connaissait son devoir de renseigner sur les changements de sa situation familiale.

Les révisions d’office du droit à la rente ayant été traitées en procédure simplifiée (art. 51 LPGA, art. 58 LAI et art. 74ter let. f RAI), l’office AI n’avait pas à examiner, dans le cadre de l’analyse d’une éventuelle modification du degré d’invalidité, soit de la capacité de travail et de gain, si la situation personnelle de l’assurée avait changé sur des points sans incidence sur le degré d’invalidité. Aucune violation du devoir d’information de l’art. 27 LPGA n’a dès lors été retenue, l’assurée ayant été avisée à plusieurs reprises tant de son devoir d’annoncer toute naissance que de l’importance de cette annonce pour son droit aux prestations. En omettant ces annonces, elle a violé à réitérées reprises son devoir de renseigner et ne pouvait se prévaloir de sa bonne foi.

Les rentes pour enfants étaient ainsi dues depuis le 01.11.2018 (compte tenu de la date de la demande du 06.11.2023), au lieu du 01.12.2018, justifiant l’admission partielle du recours sur ce point.

Consid. 3.2 [résumé]
L’assurée se prévaut d’une constatation manifestement inexacte des faits, en faisant valoir que son dossier médical permettait à l’office AI de détecter la présence d’enfants mineurs. L’absence de demande ne procéderait ainsi pas d’une renonciation, mais d’un défaut d’information constitutif d’une violation de l’art. 27 LPGA. Elle soutient que le délai de péremption de l’art. 24 al. 1 LPGA ne saurait s’appliquer de manière mécanique et peut être écarté en cas de faute grave de l’administration (ATF 121 V 195 consid. 5d), notamment lorsqu’un défaut d’information ou une violation du devoir d’instruction a conduit l’assuré à ignorer son droit, l’administration ne pouvant alors invoquer la péremption pour se soustraire à ses propres erreurs. Disposant d’informations claires dès 1995 et n’ayant jamais attiré son attention sur son droit aux rentes pour enfant, ni lors des révisions ni dans ses communications écrites, l’office AI devrait, en vertu du principe de la protection de la bonne foi (art. 9 Cst.), lui verser ces rentes rétroactivement depuis 1995.

Consid. 4
Conformément à ce qu’a retenu la juridiction cantonale, le versement avec effet rétroactif des rentes complémentaires pour les trois enfants de l’assurée est soumis au délai de l’art. 24 al. 1 LPGA, qui s’applique même en cas d’erreur de l’administration, par exemple si elle a omis fautivement de donner suite à une demande de prestations qui était bien fondée.

Dans ce contexte, l’assurée ne peut donc rien tirer en sa faveur d’un éventuel défaut d’information au sens de l’art. 27 LPGA (sur l’application dans le temps de cette disposition légale dès le 1er janvier 2003, arrêt I 777/06 du 31 août 2007 consid. 6). L’assurée méconnaît la jurisprudence sur ce point (cf. par ex. 9C_582/2007 du 18 février 2008 consid. 3.3), lorsqu’elle se réfère à l’ATF 121 V 195 consid. 5d en invoquant une faute grave de l’administration ; elle fait une lecture erronée de cet arrêt, selon lequel le délai de cinq ans en cause vaut pour toutes les prestations qui seraient dues mais qui n’ont pas été versées quel qu’en fût la raison, y compris une faute de l’administration.

Dans ces circonstances, il n’y a pas lieu de se prononcer sur le prétendu défaut d’information de l’office AI ni sur les autres arguments qui y sont liés.

Consid. 6
Le litige porte encore sur la répartition des frais et dépens pour la procédure cantonale.

Consid. 6.1.1
Selon l’art. 61 let. g LPGA, la partie recourante qui obtient gain de cause a droit au remboursement de ses frais et dépens dans la mesure fixée par le tribunal; leur montant est déterminé sans égard à la valeur litigieuse d’après l’importance et la complexité du litige. Pour le reste, la fixation du montant de l’indemnité de dépens ressortit au droit cantonal (art. 61 première phrase LPGA; arrêt 9C_65/2024 du 12 août 2024 consid. 3.1 et l’arrêt cité).

Selon l’art. 69 al. 1bis LAI, la procédure de recours en matière de contestations portant sur des prestations de l’AI devant le tribunal cantonal des assurances est soumise à des frais judiciaires. Le montant des frais est fixé en fonction de la charge liée à la procédure, indépendamment de la valeur litigieuse, et doit se situer entre 200 et 1’000 francs.

Consid. 6.1.2
L’art. 49 al. 1 de la loi vaudoise sur la procédure administrative du 28 octobre 2008 (LPA-VD; BLV 173.36) prévoit qu’en procédure de recours, les frais sont supportés par la partie qui succombe et que, si celle-ci n’est que partiellement déboutée, les frais sont réduits en conséquence.

L’art. 55 al. 1 LPA-VD pose le principe selon lequel en procédure de recours, l’autorité alloue une indemnité à la partie qui obtient totalement ou partiellement gain de cause, en remboursement des frais qu’elle a engagés pour défendre ses intérêts (al. 1) et que cette indemnité est mise à la charge de la partie qui succombe (al. 2). En vertu de l’art. 11 al. 2 du Tarif vaudois des frais judiciaires et des dépens en matière administrative du 28 avril 2015 (TFJDA; BLV 173.36.5.1), les honoraires sont fixés d’après l’importance de la cause, ses difficultés et l’ampleur du travail effectué et sont compris entre 500 et 10’000 fr., ce montant maximal pouvant être dépassé si des motifs particuliers le justifient, notamment une procédure d’une ampleur ou d’une complexité spéciales.

Consid. 6.2 [résumé]
L’assurée se plaint d’une violation de l’art. 61 let. g LPGA. Elle conteste le montant des dépens alloués, de 200 fr., qu’elle tient pour manifestement insuffisant et contraire au principe d’équité, l’indemnité devant être déterminée sans égard à la valeur litigieuse et la rédaction d’un recours complet ayant été nécessaire pour obtenir ne serait-ce qu’une admission partielle. Elle reproche en outre aux juges cantonaux d’avoir réparti les frais judiciaires en fonction du degré de succès du recours, lui en imposant ainsi une part alors même qu’elle a obtenu une reconnaissance partielle de ses droits.

Consid. 6.3
L’argumentation de l’assurée n’est pas fondée. Elle omet en effet que la répartition des frais et dépens est prononcée en fonction du sort du litige. En l’espèce, à l’issue de la procédure de recours, la juridiction cantonale a avancé d’un mois le début du versement des deux rentes pour enfants que l’office AI avait allouées rétroactivement, alors que l’assurée avait conclu au paiement de trois rentes pour enfants durant plus d’une vingtaine d’années supplémentaires chacune. L’assurée n’a donc obtenu gain de cause que dans une proportion tout à fait marginale, justifiant ainsi la mise à sa charge d’une part prépondérante des frais judiciaires et l’allocation d’une indemnité très réduite de dépens. Elle invoque donc en vain la nécessité de déposer un « recours complet » pour obtenir « le résultat partiel admis par l’instance précédente ».

De plus, il ne suffit pas d’invoquer une telle nécessité pour démontrer que la juridiction cantonale aurait appliqué arbitrairement le droit cantonal (sur les exigences de motiver un tel moyen, cf. art. 106 al. 2 LTF; ATF 138 I 1 consid. 2.1; 133 III 462 consid. 2.3).

Le TF rejette le recours de l’assurée.

Arrêt 9C_63/2025 consultable ici

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_388/2025 (f) du 30.07.2026 – Syndrome de dépendance (éthylisme chronique) – Examen de la capacité de travail – Procédure probatoire structurée (indicateurs standards)

4 septembre 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_388/2025 (f) du 30.07.2026

Consultable ici

Syndrome de dépendance (éthylisme chronique) – Examen de la capacité de travail – Procédure probatoire structurée (indicateurs standards) / 16 LPGA – 28a LAI

Résumé
Le Tribunal fédéral rappelle que, dans le domaine de l’assurance-invalidité, le caractère invalidant des affections psychiques ou psychosomatiques, au sein desquelles s’inscrivent les syndromes de dépendance, doit être apprécié selon une procédure probatoire structurée, au moyen d’un catalogue d’indicateurs permettant un examen global de la capacité de travail. Une renonciation à cette procédure ne se conçoit qu’à titre exceptionnel.

En l’espèce, l’éthylisme chronique de l’assuré n’étant pas contesté et un médecin traitant ayant fait état d’un pronostic nul quant à la capacité de travail, le Tribunal fédéral retient que ni l’office AI ni la juridiction cantonale ne pouvaient renoncer à mettre en œuvre une telle procédure. La situation médicale ayant fait l’objet d’investigations insuffisantes, il admet le recours et renvoie la cause à l’administration pour instruction complémentaire.

Faits
Assuré, né en 1976, a déposé, par l’intermédiaire de sa curatrice, une demande AI en octobre 2022. L’office AI a recueilli des renseignements auprès des médecins traitants de l’assuré, lesquels ont posé le diagnostic principal de pancréatite chronique calcifiante sur éthylisme avec sténose cholédocienne. Après avoir soumis les avis médicaux recueillis à son SMR, l’administration a rejeté la demande par décision du 04.06.2024, laquelle remplaçait une précédente décision du 12.02.2024.

Procédure cantonale

Par jugement du 02.06.2025, rejet du recours par le tribunal cantonal.

Consid. 4.1 [résumé]
Les diagnostics posés par les médecins traitants n’étaient pas contestés, le litige portant en revanche sur les répercussions de ces atteintes à la santé sur la capacité de travail de l’intéressé. Sans remettre en cause l’éthylisme chronique de l’assuré, la juridiction cantonale a procédé à l’appréciation de sa capacité de travail. Faute d’attestation médicale d’une incapacité de travail de 40% en moyenne durant une année, l’office AI était en droit de renoncer à la mise en œuvre d’une procédure probatoire structurée et a retenu à juste titre que l’assuré ne remplissait pas les conditions d’octroi d’une rente d’invalidité. Les médecins « spécialisés » n’avaient pas attesté, de manière fondée et motivée, la présence d’une incapacité de travail, leurs rapports répondaient aux exigences jurisprudentielles et d’éventuels avis contradictoires étaient dénués de force probante. Le médecin du SMR, constatant l’absence au dossier d’attestation d’incapacité de travail et de limitations fonctionnelles durables, a retenu une capacité de travail de 100% depuis toujours dans toute activité correspondant aux aptitudes du recourant, hormis du 22.08.2022 au 25.11.2022 et du 29.08.2023 au 08.09.2023.

Consid. 5.1
Selon la jurisprudence, dans le domaine de l’assurance-invalidité, l’évaluation de la capacité de travail, respectivement de l’incapacité de travail, en cas de syndrome douloureux somatoforme et d’autres affections psychiques ou psychosomatiques, au sein desquelles s’inscrivent notamment les syndromes de dépendance (troubles mentaux liés à l’utilisation de substances psychoactives), doit être effectuée selon un schéma défini, au moyen d’un catalogue d’indicateurs (ATF 141 V 281 consid. 3.4 et 3.5 143 V 409 et 418; 145 V 215). Aussi, le caractère invalidant d’atteintes à la santé psychique doit être établi dans le cadre d’un examen global, en tenant compte de différents indicateurs, au sein desquels figurent notamment les limitations fonctionnelles et les ressources de la personne assurée, de même que le critère de la résistance du trouble psychique à un traitement conduit dans les règles de l’art (ATF 143 V 409 consid. 4.4).

Consid. 5.2
En l’occurrence, ni l’office AI ni, à sa suite, la juridiction cantonale n’ont examiné l’exigibilité d’une activité professionnelle selon les standards de la procédure probatoire structurée, telle que définie par la jurisprudence précédemment rappelée. Une telle procédure aurait pourtant dû être mise en oeuvre, en présence d’un syndrome de dépendance, plus particulièrement d’un éthylisme chronique « pas remis en cause » selon les constatations des juges cantonaux. Le docteur F.__, spécialiste en médecine interne générale, avait par ailleurs fait état d’un pronostic nul quant à la capacité de travail et de réadaptation de son patient (rapport du 18.12.2022). On ne se trouvait dès lors pas dans un cas de figure où une renonciation (à titre exceptionnel) à un examen du caractère invalidant de troubles somatoformes et d’affections psychiques ou psychosomatiques à l’aune des indicateurs jurisprudentiels eût pu intervenir (sur ce point, cf. ATF 143 V 418 consid. 7.1 in fine; arrêt 9C_551/2024 du 20 décembre 2024 consid. 4.3).

Consid. 5.3
Compte tenu de ce qui précède, la cause doit être renvoyée à l’office AI pour instruction complémentaire quant à la capacité de travail de l’assuré, au moyen d’une procédure probatoire structurée conformément à la jurisprudence rappelée au consid. 5.1 ci-dessus, comme le requiert l’assuré. Le renvoi à l’administration est en effet nécessaire pour clarifier une situation médicale ayant fait l’objet d’investigations insuffisantes (cf. ATF 137 V 210 consid. 4.4.1.4).

Le TF admet le recours de l’assuré.

Arrêt 9C_388/2025 consultable ici

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