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Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation – Rapport de la CSSS-CN

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LAMal : Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation – Rapport de la CSSS-CN

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-CN) du 05.04.2019 paru in FF 2019 3411

 

Condensé

Les prestations prises en charge conformément à la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) font l’objet d’un financement différent selon qu’elles sont dispensées en mode ambulatoire ou dans un hôpital. Les prestations ambulatoires sont entièrement financées par les assureurs, au moyen des primes. Le financement des prestations hospitalières est assuré à 55% au moins par les cantons et à 45% au plus par les assureurs. Cette règle peut, directement ou indirectement, créer des incitations négatives qui vont à l’encontre de l’objectif d’un traitement peu coûteux et de qualité.

Avec son projet de modification de la LAMal « Financement uniforme des prestations ambulatoires et des prestations avec hospitalisation », la commission vise trois objectifs. Premièrement, elle veut encourager le transfert des prestations du secteur hospitalier au secteur ambulatoire quand cela se révèle pertinent du point de vue médical. Les traitements ambulatoires étant généralement meilleur marché, la croissance des coûts s’en trouvera globalement ralentie. Une coordination des soins, qui évite une hospitalisation grâce à des traitements ambulatoires effectués suffisamment tôt, devient aussi plus attrayante. Deuxièmement, la commission entend stabiliser les parts financées par les primes et celles financées par les impôts pour ce qui est des frais de maladie concernés par l’assurance obligatoire ; faute de données fiables, les soins de longue durée ne sont pas concernés : dans un premier temps, ils continueront d’être rémunérés selon les règles actuelles relatives au financement des soins. Troisièmement, la commission souhaite favoriser une tarification adéquate.

Désormais, les caisses-maladie devront rembourser tous les traitements ambulatoires et stationnaires. La participation des cantons s’élèvera à 22,6% au moins des coûts bruts. Ce pourcentage, qui aurait correspondu à une moyenne annuelle de 7,5 milliards de francs pour les années 2012 à 2015, est déterminé de telle sorte que le passage à un financement uniforme demeure dans l’ensemble sans incidence sur le budget des cantons et des assureurs.

Une minorité propose de ne pas entrer en matière sur le projet. A ses yeux, celui-ci engendre de nouvelles incitations négatives et ne tient pas suffisamment compte des souhaits des cantons ; par conséquent, il n’est pas susceptible de recueillir une majorité. En raison de la charge administrative et pour des motifs de droit constitutionnel, une autre minorité souhaite fixer la contribution cantonale en fonction des coûts nets qui restent à la charge des assureurs après déduction des franchises et des quotes-parts assumées par les assurés. Une autre minorité ne veut pas que l’argent des cantons aille aux assureurs sur la base des coûts occasionnés, mais en fonction d’un montant forfaitaire par assuré ; en relation avec la compensation des risques, cette méthode inciterait davantage les assureurs à s’engager en faveur d’un approvisionnement efficient. Certaines dispositions ont donné lieu à d’autres propositions de minorité.

 

 

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-CN) du 05.04.2019 paru in FF 2019 3411

Modifications de la LAMal (projet), parues in FF 2019 3449

Initiative parlementaire Humbel 09.528 « Financement moniste des prestations de soins » consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_744/2018 (d) du 01.04.2019, destiné à la publication – Assurance obligatoire des soins : pas de limite maximale absolue à la prise en charge d’un traitement hospitalier

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_744/2018 (d) du 01.04.2019, destiné à la publication

 

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 23.04.2019 consultable ici

Arrêt 9C_744/2018 consultable ici

 

Il n’existe pas de limite maximale absolue à la prise en charge des coûts d’un traitement hospitalier par l’assurance-maladie obligatoire. Tant que les mesures médicales en cause satisfont aux conditions légales, le devoir de prester de l’assurance-maladie est entier. Le Tribunal fédéral rejette le recours d’une caisse-maladie.

Un homme de 71 ans avait été admis dans un hôpital pour y subir une opération du genou. A la suite de l’intervention, il a été victime d’une crise cardiaque, d’une insuffisance rénale, ainsi que de nombreuses autres complications, engageant parfois le pronostic vital, qui ont toutes été traitées. Après 421 jours d’hospitalisation – dont une grande partie dans l’unité de soins intensifs – l’intéressé a pu quitter l’hôpital et entreprendre des mesures de réadaptation. Le coût total du traitement hospitalier s’est élevé à environ 2,4 millions de francs, dont 1,08 million de francs facturé à l’assurance-maladie obligatoire. La caisse-maladie de l’assuré a limité sa prise en charge à 300’000 francs, au motif que selon ses calculs, elle n’était pas tenue de verser une somme plus élevée à l’hôpital. En 2018, le Tribunal arbitral du canton de Bâle-Ville a admis la requête de l’hôpital et condamné la caisse-maladie au paiement du différentiel.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de la caisse-maladie. Celle-ci avait essentiellement fait valoir que selon la jurisprudence du Tribunal fédéral rendue en matière d’assurance-maladie, la méthode d’analyse des coûts par années de vie ajustées par la qualité (QALY) posait une limite maximale à la prise en charge des coûts par l’assurance-maladie obligatoire. Dans le cas d’espèce, au vu de l’âge de l’assuré (71 ans) et compte tenu d’une espérance de vie résiduelle de 14,8 ans avec une qualité de vie de 0,2 (étant donné qu’il était fortement atteint dans l’accomplissement de toutes les activités de la vie), on obtenait 2,96 QALY. En multipliant cette valeur par 100’000 francs, il en découlait que la participation de la caisse-maladie devait être limitée à un montant de 296’000 francs.

Contrairement à ce que soutient la caisse-maladie, la jurisprudence du Tribunal fédéral n’a jamais fixé une limite absolue au-delà de laquelle les coûts d’un traitement ne devraient plus être supportés par l’assurance-maladie obligatoire, ni considéré que la méthode QALY constituait un moyen déterminant pour arrêter une telle limite. L’économicité d’un traitement (en tant que condition préalable à la prise en charge des coûts par l’assurance-maladie obligatoire) ne peut être remise en cause en invoquant que la rémunération d’un grand nombre de prestations médicales intervient sur la base de forfaits. Selon la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), il existe une obligation de prise en charge illimitée dans la mesure où chaque prestation du traitement hospitalier répond aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Il convient de partir du principe que tel est le cas en l’espèce. Il n’y a en effet aucune indication et il n’est nullement allégué qu’une mesure médicale aurait été inutile ou aurait pu être remplacée par une autre présentant des coûts moins élevés. L’un des objectifs de la LAMal était précisément de garantir une couverture d’assurance-maladie illimitée dans le temps pour les traitements hospitaliers. Aucun principe ne postule un rationnement des soins, en ce sens que pour des raisons de maîtrise des coûts totaux, certaines prestations médicales nécessaires ne devraient pas être facturées à l’assurance-maladie obligatoire.

 

 

Arrêt 9C_744/2018 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Parlement veut un plan de médication

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Le Parlement veut un plan de médication

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2019 consultable ici

 

Les patients qui doivent prendre simultanément au moins trois médicaments devraient obtenir un plan de médication sous forme électronique ou sur papier. Suivant le Conseil des Etats, le National a tacitement transmis jeudi au Conseil fédéral une motion de Hans Stöckli (PS/BE) en ce sens.

La polymédication comporte des risques d’effets secondaires et d’interactions médicamenteuses, explique le Bernois dans son texte. Les erreurs de médication sont les plus fréquentes dans le domaine de la santé. Elles sont à l’origine de nombreuses hospitalisations et des coûts importants qui s’en suivent.

Un plan de médication permet de garantir la qualité des traitements et de prévenir les erreurs inutiles. On en dénombre 14’000 par année, selon M. Stöckli. De plus, il est important pour le médecin de connaître les médicaments pris afin de décider du traitement ou d’éventuelles solutions de remplacement. La proposition du Bernois vise à augmenter la sécurité de la médication, estiment les députés.

Le Conseil fédéral se déclare prêt à approfondir la problématique de la polymédication, notamment dans le cadre du futur dossier électronique du patient. La polymédication est une réalité. Les résidents des établissements spécialisés prennent plus de douze médicaments à la fois. Un plan de médication est utile aux professionnels et aux patients, estime-t-il.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations, Responsabilité civile RC

Vers un contrôle accru des implants et des prothèses

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Vers un contrôle accru des implants et des prothèses

 

Communiqué de presse du Parlement du 06.03.2019 consultable ici

 

Les patients seront mieux protégés contre les implants et prothèses défectueux. Après le Conseil des Etats, le National a accepté mercredi d’adapter la loi au droit européen visant à renforcer les contrôles sur les dispositifs médicaux.

Adopté par 135 voix contre 45, le texte n’a été rejeté que par une partie de la droite PLR/UDC. Il veut à la fois améliorer la sécurité des patients et garantir à l’industrie suisse exportatrice le libre accès au marché européen, après plusieurs scandales ces dernières années en Europe.

Divers incidents impliquant des dispositifs médicaux, comme des implants mammaires en silicone non étanches ou des prothèses de hanches défectueuses, ont fait naître des doutes quant au système de contrôle dans l’UE. L’Union européenne a donc décidé de moderniser et durcir son cadre juridique. La Suisse, qui a des dispositions similaires, va adapter son droit. La nouvelle réglementation entrera en vigueur en mai 2020, en même temps que dans l’UE.

 

Intégrité élargie

S’il n’a pas remis en question la nécessité d’adapter la législation, le National s’est attardé un peu plus longuement sur le texte que son homologue. Il a d’abord tacitement décidé d’élargir la réglementation relative à l’intégrité pour qu’elle s’applique également aux dispositifs médicaux et non plus seulement aux médicaments soumis à ordonnance. Selon la nouvelle réglementation, les personnes qui prescrivent ou utilisent ceux-ci ne peuvent pas accepter d’avantages illicites en échange.

Les députés ont également accepté de serrer la vis en matière de déclarations d’intérêts. La gauche et l’UDC se sont unies pour faire passer une proposition exigeant que les fournisseurs de prestations déclarent leurs liens d’intérêts dans diverses situations.

Les autres propositions visant à compléter la loi ont fait chou blanc. Pas question de créer un système d’alerte pour rendre plus accessible les informations sur les effets indésirables d’un dispositif, d’interdire aux contrevenants d’exercer ou d’alourdir les sanctions. Le camp rose-vert avait proposé de décupler les amendes des contrevenants pour les délits les moins importants, celles-ci devant passer de 50’000 à 500’000 francs.

Concernant la surveillance du marché, les députés ont refusé un signalement des incidents impliquant des dispositifs médicaux défectueux aux assurances et aux cantons. « Une telle obligation d’annonce existe déjà », a souligné Philippe Nantermod (PLR/VS) au nom de la commission. Swissmedic recueille les déclarations d’incident et les analyse. Des mesures peuvent être prises si nécessaire.

 

Reprise dynamique

Au grand dam de l’UDC, la Chambre du peuple a par ailleurs maintenu l’article permettant au Conseil fédéral de reprendre de manière dynamique certains développements du droit européen portant sur des modalités techniques ou administratives. Croyant sentir un parfum d’accord institutionnel avec l’UE, actuellement en consultation, Sebastian Frehner (UDC/BS) a dénoncé une reprise automatique.

Une affirmation dénoncée par le ministre de la santé. « Il n’y aura pas d’automatisme. Le Conseil fédéral pourra agir. Mais il ne le fera que dans l’intérêt du pays et sous des conditions strictes », a corrigé Alain Berset. Et de préciser qu’il s’agit d »‘éviter les ennuis et les barrières inutiles pour les entreprises suisses ».

 

Traçabilité complète

Le reste de la loi n’a pas suscité de vifs débats. Le texte prévoit de renforcer les exigences pour tous les acteurs concernés et la surveillance du marché. Une identification claire de tous les produits devrait assurer une traçabilité complète. Et les données pertinentes pour le public devront être rendues accessibles sous une forme intelligible.

Parallèlement, patients et consommateurs continueront à profiter de tous les produits européens. Quant aux fabricants suisses, ils auront toujours accès au marché intérieur européen sans être désavantagés par rapport à leurs concurrents.

Le secteur des dispositifs médicaux représente un enjeu économique important en Suisse. Quelque 1350 entreprises y sont actives et totalisent près de 54’500 emplois, selon des chiffres de 2016. Près de la moitié des exportations, qui représentent les trois quarts de leur chiffre d’affaires, sont destinées à l’Union européenne.

Par dispositifs médicaux, on entend tous les produits, appareils et logiciels destinés à un usage médical, dont l’action principale n’est pas obtenue par un médicament. L’expression englobe aussi bien les pansements, les lentilles de contact et les déambulateurs, que les scanners, les robots ou encore les tests de laboratoire.

 

Le texte repasse jeudi à la Chambre des cantons.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 06.03.2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

Arrêt du TAF C-5017/2015 (f) du 16.01.2019 – La planification hospitalière du canton de Genève viole le droit fédéral

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Arrêt du Tribunal administratif fédéral C-5017/2015 (f) du 16.01.2019

 

Communiqué de presse du TAF du 23.01.2019 disponible ici

Arrêt C-5017/2015 consultable ici

 

Le Tribunal administratif fédéral annule la décision issue de la procédure de la planification hospitalière du Conseil d’Etat genevois vis-à-vis de La Tour Hôpital Privé SA, qui prévoyait de limiter le budget global maximal et le nombre de cas annuel par pôle d’activités attribués à la Tour.

Par arrêté du 24 juin 2015 du Conseil d’Etat genevois, La Tour Hôpital Privé SA a été habilitée à traiter avec effet rétroactif dès le 1er janvier 2015 des patients pour le compte de l’assurance obligatoire des soins (AOS) dans différents pôles d’activités. Ceux-ci incluent, entre autres, la chirurgie cardio-vasculaire, la cardiologie interventionnelle ou encore la gynécologie. Le Conseil d’Etat a demandé à l’hôpital genevois La Tour de restreindre leur budget global à un montant ne pouvant excéder CHF 3’462’751. Il a également limité le nombre de cas par pôle d’activités. L’hôpital désapprouve cette décision et reproche au Conseil d’Etat d’avoir établi de manière illicite la planification hospitalière et les limitations quantitatives (budget et nombre de cas annuel). Par conséquent, l’hôpital de La Tour a interjeté recours le 13 juillet 2015 auprès du Tribunal administratif fédéral (TAF) contre cette décision.

 

Non-respect des critères de planification

Le Tribunal constate que la planification hospitalière genevoise au stade de l’évaluation des besoins et du choix de l’offre s’écarte des critères minimaux impératifs fixés dans la législation fédérale sur l’assurance maladie et la réglementation correspondante. Il a été ainsi omis, à tort, de prendre en compte par exemple le flux des patients intercantonaux ainsi que le critère de l’économicité. Cette évaluation de base étant erronée, la suite de la planification hospitalière l’est également, notamment l’attribution du mandat de prestations à La Tour.

 

Limitations quantitatives illicites

La limitation quantitative du nombre de cas – telle qu’appliquée dans le cas d’espèce – est contraire au sens et à l’esprit de la loi. En effet, cette limitation a été appliquée de manière systématique aux établissements hospitaliers genevois privés et à tous les pôles d’activité (moyen de pilotage politique), de sorte que la planification hospitalière tend à un financement par établissement et non à un financement par prestations. De plus, ce pilotage étant statique, il rend une concurrence entre hôpitaux impossible. Enfin, cette limitation étant imposée aux seuls hôpitaux « privés » et non aux hôpitaux « publics », elle viole l’égalité de traitement entre concurrents en ne reposant sur aucun critère objectif.

 

Budget global également illicite

Le TAF arrive à la conclusion que la fixation d’un budget global viole également le droit pour les mêmes motifs que la limitation quantitative du nombre de cas. En effet, le budget global étant une conséquence du nombre de cas attribués aux hôpitaux, son calcul est faussé. Le tribunal révoque ainsi la liste hospitalière et renvoie la cause au Conseil d’Etat genevois pour nouvel examen.

 

Cet arrêt est définitif et n’est pas susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt C-5017/2015 consultable ici

Communiqué de presse du TAF du 23.01.2019 disponible ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_62/2018 (d) du 19.09.2018 – destiné à la publication – Traitements médicaux selon 21 al. 1 lit. c et d LAA sont des prestations durables – Applicabilité de l’art. 17 al. 2 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_62/2018 (d) du 19.09.2018, destiné à la publication

 

NB : traduction personnelle de l’arrêt

 

Consultable ici

 

Traitement médical après fixation de la rente d’invalidité

Traitements médicaux selon 21 al. 1 lit. c et d LAA sont des prestations durables – Applicabilité de l’art. 17 al. 2 LPGA

Traitements médicaux accordés dans la même décision que la rente – 21 al. 1 lit. c LAA – Révision uniquement sous l’angle de l’art. 17 al. 2 LPGA

 

Assuré, né en 1976, a été victime d’un accident de moto le 26.06.2007 et a subi un polytraumatisme avec de multiples lésions à l’extrémité inférieure gauche et une contusion à l’épaule gauche.

Par décision du 17.06.2013, l’assurance-accidents a accordé, outre une rente d’invalidité fondée sur un taux de 39% et une IPAI, la prise en charge du traitement médical au sens de l’art. 21 LAA. La décision précise que, selon l’avis des experts, des contrôles médicaux réguliers annuels ou bisannuels ainsi qu’un traitement régulier de physiothérapie ambulatoire (actuellement trois séances hebdomadaires) sont nécessaires.

Début janvier 2017, l’assurance-accidents a mis en œuvre une expertise médicale. Par décision du 27.03.2017, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a limité la prise en charge du traitement médical, se référant aux mesures recommandées par le centre d’expertise, à savoir : trois séries de neuf séances de physiothérapie par an ainsi que des traitements ostéopathiques, initialement une à deux par semaine, au maximum une par mois.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 15.12.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assuré a droit à un traitement médical aussi longtemps que l’on peut s’attendre à ce que la poursuite du traitement médical améliore sensiblement son état de santé.

Le droit aux prestations temporaires sous forme de traitement médical et d’indemnités journalières cesse lorsque le dossier est clos et le droit à la rente doit être examiné (cf. art. 19 al. 1 LAA ; ATF 134 V 109 consid. 4.1 p. 114).

Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13) sont accordées à son bénéficiaire que dans les cas déterminés au sens de l’art. 21 al. 1 LAA, à savoir en cas de maladie professionnelle (lit. a), de rechutes ou de séquelles tardives et que des mesures médicales amélioreraient notablement la capacité de gain ou empêcheraient une notable diminution de celle-ci (lit. b), si l’assuré a besoin de manière durable d’un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain (lit. c) ou pour améliorer notablement ou prévenir une notable détérioration de son état de santé en cas d’incapacité de gain (lit. d). Dans les autres cas, si, d’une part, la poursuite d’un traitement médical ne peut plus entraîner une amélioration significative au sens de l’art. 19 al. 1 LAA et, d’autre part, les conditions de l’art. 21 al. 1 LAA ne sont pas remplies, l’assureur accidents ne doit plus fournir de traitement médical ; il est remplacé par l’assurance-maladie obligatoire (ATF 140 V 130 consid. 2.2 p. 132 ; 134 V 109 consid. 4.2 p. 115).

 

Après analyse de la situation, le Tribunal fédéral arrive à la conclusion qu’en ce qui concerne les prestations de soins fondées sur l’art. 21 al. 1 lit. c et d LAA, LAA, quel que soit le type de prestation en question, une relation de prestations durables doit être présumée [consid. 3.3.2].

En conséquence, si les prestations de soins et les remboursements de frais accordés en vertu de l’art. 21 al. 1 lit. c LAA sont également considérées comme des prestations durable, de même que ceux accordés en vertu de l’art. 21 al. 1 lit. d LAA, leur annulation ou leur adaptation nécessite un motif de révision conformément à l’art. 17 al. 2 LPGA [consid. 3.4].

En l’espèce, le tribunal cantonal a considéré que l’assurance-accidents n’était pas revenu sur sa décision du 17.06.2013 de continuer à prendre les mesures nécessaires pour maintenir la capacité de gain. La prétention au titre de l’art. 21 al. 1 lit. c LAA n’a pas changé, mais uniquement des prestations de soins nécessaires ont été adaptées. Le droit au traitement médical accordé à l’assuré, bien qu’il n’ait pas été révoqué, est considérablement réduit par rapport à la mesure expressément reconnue dans la décision d’octroi de prestations du 17.06.2013, sans la preuve d’une modification substantielle des faits par rapport à l’octroi de prestations [consid. 4].

Selon les constatations du tribunal cantonal, l’assuré a besoin de diverses mesures pour maintenir sa capacité de gain. Ni l’assurance-accidents, ni le tribunal cantonal n’ont toutefois tranché la question de savoir si la différence entre les prestations de soins médicaux accordées par la décision du 17.06.2013 et le besoin nettement moins important constaté aujourd’hui est due à une modification notable des faits de l’affaire examinée ou à une simple appréciation différente d’un fait resté essentiellement le même (qui ne donnerait pas lieu à un motif de révision : ATF 131 V 84 consid. 3 p. 89 ; arrêt 8C_481/2013 consid. 2.2, non publié in ATF 139 V 585, mais in : SVR 2014 UV Nr. 7 p. 21 ; arrêt 8C_248/2017 du 28 mai 2018 consid. 3.2) [consid. 5].

 

Le TF admet le recours de l’assuré, annule le jugement cantonal et la décision de l’assurance-accidents et renvoie l’affaire à cette dernière pour nouvelle décision au sens des considérants.

 

 

Arrêt 8C_62/2018 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_50/2018 (d) du 20.07.2018 – Traitement médical après fixation de la rente d’invalidité – 21 al. 1 lit. c LAA / Fin de la prise en charge des séances hebdomadaires de physiothérapie après 27 ans

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_50/2018 (d) du 20.07.2018

 

NB : traduction personnelle de l’arrêt

Consultable ici

 

Traitement médical après fixation de la rente d’invalidité / 21 al. 1 lit. c LAA

Arrêt de la prise en charge de séances hebdomadaires de physiothérapie après 27 ans

 

Assuré, né en 1964, vendeur depuis le 01.12.1985 au sein d’un magasin, a été victime d’un accident de la circulation le 24.09.1987. Il a subi un polytraumatisme avec traumatisme thoracique, fracture de la diaphyse fémorale à droite, luxation du coude droit, commotion cérébrale, rupture aortique traumatique et contusion de l’œil droit. Par décision du 01.06.1994, l’assurance-accidents a octroyé une rente d’invalidité à partir du 01.03.1994 pour un taux d’invalidité de 33,33%. Par la suite, l’assurance-accidents a porté le taux d’invalidité d’abord à 50% (décision du 09.09.1994), puis à 70% (décision du 05.10.2004, confirmée sur opposition le 10.02.2005).

En plus de la rente d’invalidité, l’assurance-accidents prenait en charge les frais pour les traitements physiothérapeutiques hebdomadaires. Le médecin d’arrondissement a nié la nécessité médicale d’autres traitements physiothérapeutiques réguliers sur la base de son examen du 23.09.2015 et a déclaré que la personne assurée pouvait effectuer les exercices nécessaires de manière autonome à domicile afin de maintenir son état antérieur, et qu’elle devrait être familiarisée avec ces exercices après 27 ans de physiothérapie.

Sur la base de ce rapport, l’assurance-accidents a, par décision du 20.01.2016 confirmée sur opposition, refusé la prise en charge des frais de traitement physiothérapeutique régulier à partir du 01.01.2016, les conditions de l’art. 21 LAA n’étant plus remplies. L’assurance-accidents a toutefois accepté de prendre en charge une série de neuf séances de physiothérapie par an afin que le programme à domicile puisse être revu et adapté si nécessaire.

 

Procédure cantonale (UV.2016.00140 consultable ici)

Le tribunal cantonal s’est essentiellement fondé sur l’évaluation du médecin d’arrondissement. L’assuré peut faire activement les exercices correspondants à la maison tous les jours afin de maintenir l’état antérieur. Ceux-ci devraient lui être familiers après plus de 27 ans de physiothérapie. D’un point de vue médical, il n’y a plus d’indication pour la physiothérapie dirigée.

Le tribunal cantonal a en outre estimé que l’argument de l’assuré selon lequel il ne pouvait effectuer les exercices que sous surveillance et contrôle constants n’était pas convaincant compte tenu de la durée de la thérapie, d’autant que, d’après ses propres déclarations et celles du personnel médical concerné, il pouvait également exercer diverses activités (notamment sportives) en dehors des séances thérapeutiques.

L’objection du médecin traitant, spécialiste en rhumatologie et médecine interne, selon laquelle seules des mesures manuelles aideraient à lutter contre les fortes tensions musculaires, a une certaine justification, puisque l’assuré ne peut se masser lui-même. Toutefois, pour des considérations juridiques, cette circonstance n’est pas pertinente. En effet, bien que le traitement soit incontestablement bénéfique pour l’assuré et améliore son bien-être, il n’a pas été démontré que ces mesures sont nécessaires pour maintenir sa capacité de gain restante. Le fait que l’assuré ait besoin d’un traitement et de soins permanents pour maintenir sa capacité de gain n’a été invoqué par aucun médecin spécialiste et ne découle ni des autres dossiers ni des conclusions de l’assuré. Au contraire, lui-même ne parlait que du maintien du bien-être (ou autre). Le tribunal de première instance a donc considéré que les conditions d’exécution de l’art. 21 al. 1 let. c LAA n’étaient pas remplies.

Par jugement du 29.11.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assuré a droit à un traitement médical aussi longtemps que l’on peut s’attendre à ce que la poursuite du traitement médical améliore sensiblement son état de santé.

Le droit aux prestations temporaires sous forme de traitement médical et d’indemnités journalières cesse lorsque le dossier est clos et le droit à la rente doit être examiné (cf. art. 19 al. 1 LAA ; ATF 134 V 109 consid. 4.1 p. 114).

Lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13) sont accordées à son bénéficiaire que dans les cas déterminés au sens de l’art. 21 al. 1 LAA, à savoir en cas de maladie professionnelle (lit. a), de rechutes ou de séquelles tardives et que des mesures médicales amélioreraient notablement la capacité de gain ou empêcheraient une notable diminution de celle-ci (lit. b), si l’assuré a besoin de manière durable d’un traitement et de soins pour conserver sa capacité résiduelle de gain (lit. c) ou pour améliorer notablement ou prévenir une notable détérioration de son état de santé en cas d’incapacité de gain (lit. d). Dans les autres cas, si, d’une part, la poursuite d’un traitement médical ne peut plus entraîner une amélioration significative au sens de l’art. 19 al. 1 LAA et, d’autre part, les conditions de l’art. 21 al. 1 LAA ne sont pas remplies, l’assureur accidents ne doit plus fournir de traitement médical ; il est remplacé par l’assurance-maladie obligatoire (ATF 140 V 130 consid. 2.2 p. 132 ; 134 V 109 consid. 4.2 p. 115).

 

L’assuré objecte que l’assurance-accidents a pris en charge les traitements hebdomadaires de physiothérapie pendant 27 ans.

Selon le TF, il ne peut être déduit des seuls remboursements de frais antérieurs que l’assurance-accidents soit obligé de le faire à l’avenir. D’autre part, la situation de l’assuré n’entre pas dans le champ d’application de l’art. 17 al. 2 LPGA. Il n’y a en effet pas de prestations de longue durée, au titre de cette disposition, même s’il a été versé sur de longues années (voir ATF 133 V 57 consid. 6, p. 61 ss ; arrêt 8C_179/2014 du 16 mars 2015 consid. 4.3). En outre, les garanties de prise en charge pour les traitements hebdomadaires avaient été accordés pour une période limitée, la dernière fois pour la période allant du 23.07.2014 au 31.07.2015, ce qui donnait à l’assurance-accidents la possibilité de revoir les bases des demandes avant le renouvellement de la garantie de prise en charge et d’ajuster ou de cesser les prestations si nécessaire.

La conclusion de la juridiction cantonale selon laquelle un programme à domicile (accompagné thérapeutiquement) est suffisant pour maintenir l’état antérieur et donc aussi la capacité de gain restante et qu’un traitement physiothérapeutique hebdomadaire n’est plus nécessaire à cette fin n’est donc pas contraire au droit fédéral. Elle a donc nié à juste titre l’obligation de l’assureur-accidents de prendre en charge les traitements physiothérapeutiques hebdomadaires réclamés.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_50/2018 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI

Lettre circulaire AI n° 384 : Nouveau tarif de l’aide et des soins à domicile le 1er janvier 2019

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Lettre circulaire AI n° 384 : Nouveau tarif de l’aide et des soins à domicile le 1er janvier 2019

 

LCAI 384 du 09.01.2019 consultable ici

 

L’assurance-accidents, l’assurance militaire et l’assurance-invalidité ont conclu avec l’association Aide et soins à domicile Suisse et l’Association Spitex privée Suisse (ASPS) une convention tarifaire sur l’aide et les soins à domicile, qui entrera en vigueur le 1er janvier 2019. Vous trouverez la convention et ses annexes, le tarif et la liste des organisations d’aide et de soins à domicile signataires sur le site Internet de la Commission des tarifs médicaux LAA (CTM : https://www.mtk-ctm.ch/fr/tarifs/tarif-aide-et-soins-a-domicile/). Il s’agit d’un tarif horaire pour l’évaluation en francs suisses des prestations individuelles qui sont imputées sur le code tarifaire 533. Il remplace le tarif AI de 98 francs par heure pour les prestations d’évaluation et de conseil et de 93 francs par heure pour les prestations d’examen et de traitement, qui est valable jusqu’au 31 décembre 2018.

 

Étendue des prestations

La liste des prestations qui figure dans la lettre circulaire AI no 362 reste valable, à une exception près. Pour la prestation « Détermination et documentation des soins nécessaires et de l’environnement du patient (de l’assuré), et planification des mesures nécessaires (= diagnostic et objectifs des soins) en accord avec le médecin, l’assuré et d’autres services éventuellement impliqués (y compris détermination ultérieure des besoins et consultations médicales par téléphone) », le temps maximal pouvant être pris en charge s’élève désormais à huit heures (au lieu de cinq). Les « explications concernant le tableau » et la « délimitation d’avec l’assurance-maladie, API / SSI / surveillance » contenues dans la lettre circulaire AI no 362 restent également valables.

Le tarif comprend dorénavant des indemnités forfaitaires de dérangement, mais celles-ci ne peuvent être facturées que si une intervention d’aide et de soins à domicile déjà planifiée ne peut être effectuée en raison d’une hospitalisation imprévue ou urgente de l’assuré. Les organisations d’aide et de soins à domicile n’ont pas droit à une indemnisation de la part des assureurs pour les interventions qui n’avaient pas été planifiées ou qui sont annulées pour d’autres raisons.

 

Parties à la convention

Le nouveau tarif de l’aide et des soins à domicile ne peut être appliqué que par les organisations signataires. Il ne s’applique pas aux infirmières et infirmiers indépendants. C’est la convention tarifaire conclue avec l’Association suisse des infirmières et infirmiers (ASI) qui reste valable dans ce cas. Cette convention peut également être consultée sur le site Internet de la CTM : https://www.mtk-ctm.ch/fr/tarifs/tarif-des-soins-infirmiers-sbk-asi/). Veuillez prendre note que tous les membres actifs des associations cantonales Aide et soins à domicile et de l’ASPS ont automatiquement le statut d’organisation contractuelle (art. 3 de la convention tarifaire). Les dispositions de l’art. 24, al. 3, du règlement sur l’assurance-invalidité (RAI) s’appliquent aux organisations d’aide et de soins à domicile qui n’adhèrent pas à la convention tarifaire (organisations non contractuelles).

 

Facturation

Sur la facture, l’organisation d’aide et de soins à domicile indiquera pour chaque prestation le numéro GLN de l’infirmière ou de l’infirmier qui a fourni la prestation ou, dans certains cas, qui a supervisé le travail d’une infirmière ou d’un infirmier en formation. Cette personne doit toujours être titulaire d’un diplôme de niveau tertiaire tel qu’indiqué à l’annexe 1 des dispositions d’exécution. Les professionnels titulaires d’un diplôme de niveau tertiaire sont inscrits au Registre national des professions de la santé (NAREG ; https://www.nareg.ch/). Les offices AI peuvent ainsi vérifier leurs qualifications, le cas échéant de façon manuelle. En outre, une interface automatisée entre le registre NAREG et la suite Sumex sera mise en place afin que la Centrale de compensation puisse, à l’avenir, vérifier automatiquement que les prestations sont fournies par des personnes autorisées à travailler à la charge de l’AI.

 

Réglementation transitoire du 1er janvier au 30 juin 2019

En raison de difficultés techniques apparues lors de la mise en place, la facturation électronique n’est pas encore possible au 1er janvier 2019 ; on continuera donc pour un temps à établir des factures papier. Toutes les organisations d’aide et de soins à domicile ne seront pas non plus en mesure d’indiquer sur la facture le numéro GLN avant le 30 juin 2019. Il est néanmoins impératif que les prestations fournies à partir du 1er janvier 2019 soient facturées conformément au nouveau tarif (y c. indication des positions tarifaires) et soient fournies par du personnel qualifié au sens de l’art. 2 de la convention tarifaire et de l’art. 2 des dispositions d’application. En cas de doute, dans un cas particulier, sur la qualification du personnel, il est possible d’exiger de l’organisation d’aide et de soins à domicile qu’elle fournisse la preuve de celle-ci. À partir du 1er juillet 2019, la facturation devra se faire exclusivement par voie électronique, avec indication du numéros GLN.

 

 

LCAI 384 du 09.01.2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Caisse-maladie : Plus possible de changer de franchise maladie tous les ans

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Plus possible de changer de franchise maladie tous les ans

 

Communiqué de presse du Parlement du 26.11.2018 consultable ici

 

Les franchises de l’assurance maladie vont augmenter. Et il ne devrait plus être possible d’en changer chaque année, mais tous les trois ans. Le National a adopté lundi ces deux projets. Le dossier passe au Conseil des Etats.

Depuis 1996, la franchise de base est passée de 150 francs à 230 francs dès 1998 puis à 300 francs dès 2004. Les franchises à option s’échelonnent quant à elles actuellement de 500 à 2500 francs.

 

Indexées aux coûts

Désormais, les montants devraient être indexés à l’évolution des coûts. Forcé de légiférer par le Parlement, le Conseil fédéral a développé un concept. Les franchises des enfants ne seront pas concernées.

Les franchises des assurés adultes grimperont quant à elles de 50 francs dès que les coûts bruts moyens par assuré auront dépassé treize fois la franchise ordinaire. La prochaine étape sera franchie lorsque les coûts par assuré auront dépassé 3900 francs. En 2016, ils s’élevaient à 3777 francs.

Ce mécanisme devrait permettre de réduire la hausse des primes d’environ 0,5% les années d’adaptation des franchises par rapport aux années sans indexation. Mais il ne faut pas attendre des miracles sur la hausse des coûts, a prévenu le ministre de la santé Alain Berset.

 

Antisocial

Seule la gauche a rejeté ce concept. Celui-ci est inefficace mais surtout antisocial. Les malades chroniques et les personnes âgées vont notamment en faire les frais, a critiqué Barbara Gysi (PS/SG). Les coûts risquent d’augmenter au final, car les gens hésiteront avant de se faire soigner.

Rien n’y a fait. La révision de la loi a été adoptée par 133 voix contre 53. Le camp bourgeois, à l’origine de la proposition d’indexation, estime que les assurés seront plus conscients des coûts qu’ils génèrent. Cela évitera que les gens courent chez le médecin pour le moindre bobo.

 

Bloqué pendant trois ans

La Chambre du peuple s’est en outre prononcée par 113 voix contre 60 pour un autre tour de vis. Le montant de la franchise ne pourra plus être modifié chaque année : les contrats auront une durée de trois ans.

Durant cette période, les assurés pourront changer d’assureur, mais seront tenus de conserver la même franchise. Plus possible dès lors de demander à court terme une participation inférieure aux coûts si l’on craint de devoir bientôt affronter des frais médicaux élevés.

Là encore, les partisans du projet estiment qu’il s’agit de responsabiliser davantage les assurés. La gauche, la faîtière d’assureurs curafutura ainsi que le Conseil fédéral se sont opposés à ce changement de système. Les lois inutiles affaiblissent les lois nécessaires, a lancé Alain Berset, citant Montesquieu.

Le projet risque de faire augmenter les coûts, car les assurés se tourneront vers les franchises basses pour éviter de devoir passer à la caisse en cas de problème de santé. De plus, les économies escomptées par le nouveau système seraient très faibles : 5 millions de francs sur un total de 28 milliards de prestations nettes.

 

Automatique

Par 112 voix contre 62, le National a refusé de mettre de l’eau dans son vin: l’assureur ne sera pas tenu d’informer l’assuré de l’échéance d’un contrat deux mois auparavant. Si l’assurance n’est pas résiliée, elle sera renouvelée automatiquement pour trois ans.

Le camp rose-vert a demandé de permettre de changer de modèle d’assurance l’année suivante aux personnes qui se voient diagnostiquer une maladie grave ou chronique entraînant des coûts supérieurs à leur franchise. La proposition a été rejetée par 118 voix contre 56. Cette possibilité ne sera offerte qu’aux assurés qui atteignent l’âge de 18 ans.

Franz Grüter (UDC/LU) aurait quant à lui préféré miser sur un système à option de contrats attractifs de trois ou cinq ans. Sa proposition de renvoi en commission a été rejetée par 86 voix contre 81 et 13 abstentions.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 26.11.2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Statistiques des établissements hospitaliers 2017 : Croissance des coûts freinée dans le domaine hospitalier stationnaire

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Statistiques des établissements hospitaliers 2017 : Croissance des coûts freinée dans le domaine hospitalier stationnaire

 

Communiqué de presse de l’OFS du 23.11.2018 consultable ici

 

 

Les hôpitaux et maisons de naissance de Suisse ont accueilli un million de personnes pour une hospitalisation en 2017. Cela représente 12% de la population totale. Un faible recul par rapport à l’année précédente a de la sorte été observé pour la première fois depuis le début du relevé des données en 1998. Étant donné que certains patients ont été hospitalisés à plusieurs reprises, le nombre de séjours hospitaliers s’est monté à 1,5 million.

Ces informations ont été recueillies en 2017 dans les 142 hôpitaux de soins aigus, 14 maisons de naissance, 51 cliniques psychiatriques, 53 cliniques de réadaptation et 21 autres cliniques spécialisées. Les 281 établissements hospitaliers se répartissaient sur 572 sites dans toute la Suisse.

 

Coûts stationnaires stables, coûts ambulatoires toujours en hausse

Le nombre de cas traités dans les hôpitaux suisses en 2017 est resté inchangé par rapport à 2016 (1,5 mio). Celui des journées d’hospitalisation a par contre diminué, passant de 11,8 millions en 2016 à 11,6 millions l’année suivante. La durée moyenne de séjour a en conséquence diminué de 1,4% dans les hôpitaux de soins généraux et de 3,2% dans les cliniques psychiatriques. Les coûts stationnaires sont restés assez stables à 18,8 milliards de francs (+0,8%). Les coûts ambulatoires ont en revanche progressé de 5,4% à 7,8 milliards de francs. On a recensé en 2017 18,6 millions de consultations et traitements ambulatoires pour un total de 4 millions de patients, soit une hausse de 1,5% de prestations ambulatoires par rapport à 2016.

Un cas d’hospitalisation a coûté en moyenne quelque 13 000 francs. Calculé sur tous les types d’hôpitaux, cette valeur est demeurée stable depuis 2015. Les coûts par cas ont par contre baissé en moyenne de 4% dans les cliniques psychiatriques, ce qui représente 700 francs de moins par cas par rapport à 2016. Le nombre de cas traités dans ces cliniques a progressé de 4,3%, alors que la hausse a été bien moins forte pour les coûts (+1,2%) et le nombre de journées d’hospitalisation (+1%).

 

Résultat financier équilibré : les charges augmentent moins fortement

Au 31 décembre 2017, 212 090 personnes travaillaient dans le secteur hospitalier en Suisse. Le volume de l’emploi atteignait 164 964 équivalents plein temps (EPT), soit 1,9% de plus que l’année précédente. Cette hausse est inférieure à la moyenne des 5 dernières années (2,7%). Au niveau suisse, le résultat financier 2017 des hôpitaux était équilibré, avec des charges d’exploitation de 29,9 milliards de francs et des produits d’exploitation atteignant 30,0 milliards de francs. Les charges ont progressé de 2,2% par rapport à 2016, soit moins qu’en moyenne des cinq dernières années (3,3%). Les coûts salariaux représentaient environ 50% des charges. Quelque 58% des produits provenaient de prestations médicales, de soins et thérapeutiques pour les patients (forfaits par cas, patients payant eux-mêmes).

 

Les accidents sont le principal motif d’hospitalisation

Les blessures occasionnées par des accidents représentaient la cause la plus fréquente d’hospitalisation (188 000 cas). Venaient ensuite les maladies du système ostéoarticulaire comme l’arthrose, les problèmes articulaires et dorsaux (183 000 cas). Elles ont conduit à plus de 26 500 interventions ayant trait à des endoprothèses de la hanche et à près de 25 000 interventions concernant des endoprothèses du genou (premières implantations et remplacement de prothèses existantes). Au troisième rang, on trouvait les maladies du système circulatoire (156 000 cas).

Les femmes ont été plus nombreuses que les hommes à recevoir un traitement pour des problèmes du système ostéoarticulaire et le rapport entre les sexes est inversé en ce qui concerne les traitements pour maladies du système circulatoire. Plus de 100 000 hospitalisations résultaient de troubles psychiques ou de troubles du comportement (y compris les cas de démence et de schizophrénie). Les troubles affectifs, notamment les dépressions, formaient le groupe de diagnostics le plus important, avec 30 000 hospitalisations.

 

Un tiers des naissances se font par césarienne

Près de 86 000 enfants sont venus au monde dans les maternités des hôpitaux et les maisons de naissance, dont un peu moins de 28 000 par césarienne, soit 32,3%.

 

D’une manière générale, on observe que les patients stationnaires sont traités le plus fréquemment dans le département de chirurgie (35,7%), qui devance celui de médecine interne (26,2%). L’ordre est inversé chez les patients ambulatoires : 30,3% des traitements relèvent de la médecine interne et 12,2% de la chirurgie. La radiologie occupe le troisième rang (12,1%) dans le domaine ambulatoire et c’est la gynécologie (14,8%) qui se situe au même rang dans le domaine stationnaire.

 

 

Communiqué de presse de l’OFS du 23.11.2018, au format pdf, disponible ici