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Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_462/2016 (f) du 25.04.2017 – Assurance obligatoire des soins – Prise en charge d’analyses chromosomiques et moléculaires – 25 LAMal / Prestations efficaces, appropriées et économiques – 56 LAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_462/2016 (f) du 25.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2r9hKM0

 

Assurance obligatoire des soins – Prise en charge d’analyses chromosomiques et moléculaires – 25 LAMal

Prestations efficaces, appropriées et économiques – 56 LAMal

 

Après avoir constaté que l’enfant présentait un important retard du langage et des signes dysmorphiques, le spécialiste en génétique médicale a prescrit la réalisation d’analyses chromosomiques et moléculaires (ci-après: les analyses), pour un montant total de 4’285 fr.

A l’invitation de la caisse-maladie, le médecin a indiqué qu’il avait besoin du résultat de ces analyses pour trouver l’étiologie du syndrome (probablement génétique) pour l’instant d’origine indéterminée présenté par l’enfant et que la poursuite du traitement dépendait du diagnostic en cours d’investigation par l’entremise d’analyses parentales.

En se fondant sur l’avis de son médecin-conseil, la caisse-maladie a refusé la prise en charge des analyses. La caisse-maladie a retenu que le spécialiste en génétique médicale avait été en mesure de poser un diagnostic avant de connaître le résultat des analyses, que le résultat de celles-ci ne permettait pas d’orienter le choix du traitement et qu’elles n’étaient en aucun cas un traitement en soi.

 

Procédure cantonale

Par arrêt du 25.05.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 3 LPGA et art. 1a al. 2 let. a LAMal). Selon l’art. 25 al. 1 et al. 2 let. b LAMal, les prestations dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien.

Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner en détail les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. S’agissant des prestations énumérées à l’art. 25 al. 2 let. b LAMal, le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour la compétence mentionnée (art. 33 al. 5 LAMal en corrélation avec les art. 33 let. e et 34 OAMal), a prévu un système dit de liste positive. Ces listes – notamment la liste des analyses (LA; art. 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal; art. 34 et art. 60 à 62 OAMal; art. 28 OPAS; annexe 3 à l’OPAS) – ont pour caractéristique d’être à la fois exhaustives et contraignantes (ATF 139 V 509 consid. 4.1 p. 510).

Parmi les analyses cytogénétiques moléculaires, les positions n° 2018.00 et n° 2018.05 du chiffre 2.2.1.3 de la liste des analyses, dans leur version en vigueur au moment de la prescription des analyses de laboratoire du 20 novembre 2013 (cf. arrêt 9C_1011/2012 du 18 avril 2013 consid. 2.1), sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins l’analyse chromosomique, caryotype constitutionnel ou hémopathies malignes, supplément pour hybridation in situ métaphasique ou interphasique, par sonde, max. 7 fois (n° 2018.00), et l’hybridation en série in situ ou génomique, caryotype constitutionnel ou hémopathies malignes, forfait pour 8 sondes ou davantage (n° 2018.05).

La présence d’une prestation dans une liste positive ne signifie pas qu’elle est systématiquement prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent encore être efficaces, appropriées et économiques dans le cas d’espèce (art. 32 al. 1, 1ère phrase, LAMal; ATF 137 V 295 consid. 6 p. 302 et les références).

Selon le Préambule de la liste des analyses, en vigueur depuis le 1er janvier 2013, les analyses à la charge des assureurs-maladie dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins doivent servir à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable,

  • de décider si un traitement est nécessaire, et si oui, lequel, ou
  • de réorienter le traitement médical appliqué jusqu’alors, ou
  • de redéfinir les examens qui sont nécessaires (p. ex., pour prévenir, dépister ou traiter à temps les complications typiques auxquelles on peut s’attendre) ou
  • de renoncer à d’autres examens visant à explorer les symptômes, les séquelles ou les problèmes typiques auxquels on peut s’attendre.

Les analyses, pour lesquelles il apparaît clairement, au moment où elles sont prescrites, qu’elles ne satisferont à aucun des quatre points précités, ne sont pas prises en charge. De plus, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).

Il n’est pas contesté que les analyses de laboratoire prescrites correspondent en l’espèce aux positions n° 2018.00 et n° 2018.05 du chiffre 2.2.1.3 LA. Cette inscription ne suffit pas à leur prise en charge systématique pour un enfant présentant une dysmorphie ou un retard du développement (arrêt 9C_1011/2012 du 18 avril 2013 consid. 2.3.1 et les références). L’assurance obligatoire des soins assume en effet les (seuls) coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal) et qui sont efficaces, appropriées et économiques dans le cas d’espèce.

Pour pouvoir être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, les actes diagnostiques prévus dans la liste des analyses doivent donc – à la différence par exemple des mesures de prévention au sens de l’art. 26 al. 1 LAMal – servir au diagnostic ou au traitement d’une maladie qui s’est déjà manifestée (présence de symptômes ou d’autres éléments concrets et fondés faisant soupçonner une maladie; arrêt 9C_1011/2012 précité; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3ème éd. 2016, n° 353 s. p. 514).

 

Selon le TF, une lecture attentive du jugement attaqué et de l’avis sur lequel les premiers juges se sont appuyés révèle singulièrement que le médecin prescripteur n’attendait pas un effet médico-thérapeutique du résultat des analyses prescrites. Selon les termes du spécialiste en génétique médicale, « tout [allait en effet] dépendre du diagnostic (cf. suspicion d’anomalie chromosomique, en cours d’investigation via analyses parentales) ! ». En présence d’une personne susceptible d’être porteuse d’une anomalie génétique sans expression clinique actuelle, les analyses prescrites entraient ainsi dans le cadre d’un bilan étiologique.

En d’autres termes, pour être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, il manquait au moment de la prescription une suspicion concrète évoquant ou suggérant la présence d’anomalies dans une ou des régions spécifiques du génome. Qui plus est, toutes les anomalies détectées par des analyses cytogénétiques ne sont pas pathogènes. Dans ces circonstances, les premiers juges ont retenu sans arbitraire que les analyses prescrites ne répondaient pas au moment de la prescription à des nécessités thérapeutiques ou de soins, soit en particulier de décider si un traitement est nécessaire, de réorienter le traitement appliqué jusqu’alors, de redéfinir les examens nécessaires ou de renoncer à d’autres examens (Préambule de la liste des analyses).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_462/2016 consultable ici : http://bit.ly/2r9hKM0

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_453/2016 (f) du 01.05.2017 – Suicide – 37 al. 1 LAA / Valeur probante de l’expertise psychiatrique post-mortem – 44 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_453/2016 (f) du 01.05.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2pOP5iA

 

Suicide – 37 al. 1 LAA

Valeur probante de l’expertise psychiatrique post-mortem – 44 LPGA

 

Assuré, responsable informatique, père de deux enfants, divorcé de son épouse depuis le 29.03.2011, consulte depuis 2011 plusieurs médecins en raison d’un état dépressif. Le 25.05.2012, vers 01h00, l’assuré a été retrouvé sans vie sur la voie publique, gisant au pied de son immeuble. Des premiers éléments de l’enquête policière, il ressort que le défunt était tombé du balcon de son domicile, au 4e étage. La porte de son appartement était fermée, mais pas verrouillée. Toutes les lumières de l’appartement étaient éteintes. Le défunt était probablement en train de manger un yaourt juste avant de chuter, ce yaourt et son contenu partiel ayant été retrouvés au sol à côté de lui. Aucune trace de lutte, de fouille ou de vol n’a été constatée dans l’appartement. Aucun message d’adieu n’a été trouvé. La présence de médicaments antidépresseurs et anxiolytiques a été constatée.

D’après le rapport d’expertise toxicologique, les analyses des échantillons biologiques indiquaient la présence dans le sang et l’urine d’antidépresseurs et de caféine. Toutefois les concentrations des antidépresseurs déterminées dans le sang se situaient en dessous de la fourchette des valeurs thérapeutiques. Les analyses n’avaient pas révélé la présence d’autres toxiques, stupéfiants ou médicaments courants en concentrations considérées comme significatives sur le plan toxicologique.

Le rapport d’autopsie revient plus précisément sur les constatations faites sur place. La porte-fenêtre de la cuisine était ouverte sur le balcon qui était bordé par une rambarde haute de 90 cm. Sur la droite de la rambarde, dans la direction du corps en contrebas qui se trouvait plusieurs mètres en avant de la rambarde, il a été observé une trace de ripage sous la forme d’un décollement de peinture. Au 1er étage, il y avait une marquise située juste en-dessous des balcons. Un skateboard se trouvait sur le sol juste à côté de la rambarde. Sur la table de nuit, il y avait des emballages de deux hypnotiques (Stilnox® et Zolpidem®) et d’une benzodiazépine (Temesta®), ainsi qu’une ordonnance pour du Cipralex® (antidépresseur). Dans la salle de bains, se trouvait du Tranxilium® (benzodiazépine). Les médecins légistes ont conclu à un décès consécutif à un polytraumatisme sévère. L’ensemble des lésions constatées était compatible avec une chute d’une hauteur du 4e étage.

Des investigations de l’assureur-accidents, il s’avère qu’un des psychiatres ayant suivi l’assuré a posé le diagnostic d’épisode dépressif sévère sans symptômes psychotiques (F32.2).

L’assureur-accidents a confié un mandat d’expertise à un spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie. L’expert s’est entretenu avec le psychiatre-traitant ainsi qu’avec la mère du défunt. La mère considérait comme hautement improbable que son fils se fût suicidé. Dans un rapport dûment motivé, l’expert retient un épisode dépressif sévère, sans symptômes psychotiques (F32.2). Au regard des circonstances du décès et de la nature de la pathologie psychiatrique, il considère que le suicide demeure l’hypothèse la plus probable et ce, avec une vraisemblance prépondérante (> 50 %). Il se déclare convaincu, pour le cas où le suicide serait retenu, que l’assuré n’était pas totalement incapable d’agir raisonnablement au moment de l’acte.

Par décision confirmée sur opposition, l’assureur-accidents a statué qu’aucune prestation d’assurance ne pouvait être allouée, à l’exception de l’indemnité pour frais funéraires.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/437/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2pZRnGI)

Les premiers juges n’ont pas suivi les conclusions de l’expert et retiennent que les indices en faveur d’un suicide ne sont pas suffisamment convaincants pour exclure toute autre explication résultant des circonstances et renverser la présomption que la mort a été causée par un accident.

Par jugement du 01.06.2016, acceptation du recours par le tribunal cantonal et octroi de la rente d’orphelin dès le 01.06.2012.

 

TF

Selon l’art. 37 al. 1 LAA, si l’assuré a provoqué intentionnellement l’atteinte à la santé ou le décès, aucune prestation d’assurance n’est allouée, sauf l’indemnité pour frais funéraires. Même s’il est prouvé que l’assuré entendait se mutiler ou se donner la mort, l’art. 37 al. 1 LAA n’est pas applicable si, au moment où il a agi, l’assuré était, sans faute de sa part, totalement incapable de se comporter raisonnablement, ou si le suicide, la tentative de suicide ou l’automutilation est la conséquence évidente d’un accident couvert par l’assurance (art. 48 OLAA; voir à ce propos ATF 140 V 220 consid. 3 p. 222; 129 V 95).

Lorsqu’il y a doute sur le point de savoir si la mort est due à un accident ou à un suicide, il faut se fonder sur la force de l’instinct de conservation de l’être humain et poser comme règle générale la présomption naturelle du caractère involontaire de la mort, ce qui conduit à admettre la thèse de l’accident. Le fait que l’assuré s’est volontairement enlevé la vie ne sera considéré comme prouvé que s’il existe des indices sérieux excluant toute autre explication qui soit conforme aux circonstances. Il convient donc d’examiner dans de tels cas si les circonstances sont suffisamment convaincantes pour que soit renversée la présomption du caractère involontaire de la mort. Lorsque les indices parlant en faveur d’un suicide ne sont pas suffisamment convaincants pour renverser objectivement la présomption qu’il s’est agi d’un accident, c’est à l’assureur-accidents d’en supporter les conséquences (voir les arrêts 8C_773/2016 du 20 mars 2017 consid. 3.3; 8C_591/2015 du 19 janvier 2016 consid. 3.1; 8C_324/2010 du 16 mars 2011 consid. 3.2; 8C_550/2010 du 6 septembre 2010 consid. 2.3; RAMA 1996 n° U 247 p. 168 [U 21/95] consid. 2b).

Selon le TF

L’intervention d’une tierce personne est exclue, de même qu’une chute accidentelle sous l’emprise de médicaments ou de l’alcool.

En ce qui concerne le diagnostic, on ne saurait guère nier l’existence d’un état dépressif sévère clairement attesté par le psychiatre-traitant, lequel a encore vu son patient quelques heures avant son décès. Sur le plan personnel, l’assuré avait vécu et vivait une situation pénible. S’agissant des difficultés professionnelles, leur existence doit être considérée comme établie.

La présence d’un pot de yaourt et d’une cuillère au côté du cadavre était un fait connu de l’expert et discuté dans son rapport. Lors de son audition, l’expert psychiatre a précisé que l’on « ne pouvait rien en tirer ». La circonstance que le défunt avait préparé l’anniversaire de son fils n’apparaît pas non plus décisive. A ce propos l’expert a expliqué que l’assuré avait probablement des projets suicidaires « depuis pas mal de temps » et qu’il y a eu une conjonction d’événements qui ont fait qu’il a passé à l’acte « ce soir-là ». L’absence de signes de dépression ou de mal-être constatée par la mère la veille du drame, de même que l’absence d’un message d’adieu ou d’une lettre d’explications, ne sont pas des éléments de nature à exclure la thèse du suicide ni même à l’affaiblir. Il n’est pas rare qu’un suicide apparaisse aux yeux des membres de la famille ou des proches comme un événement totalement imprévisible et inexplicable (arrêt 8C_773/2016 du 20 mars 2017 consid. 4.2.3).

Les thèses retenues par la juridiction cantonale relèvent de la pure conjecture ou sont de simples suppositions. On peut penser qu’en cas de malaise, l’homme se serait affaissé et le corps, à supposer qu’il ait basculé par-dessus la rambarde, aurait vraisemblablement heurté la marquise en tombant. Le fait que le corps n’a pas heurté cet obstacle donne au contraire à penser que l’assuré s’est élancé de son propre mouvement dans le vide.

Il n’existe pas d’éléments suffisamment concrets en faveur d’un acte non intentionnel. Dans ces conditions, la juridiction cantonale n’avait pas de raison de s’écarter des conclusions de l’expert. Le fait que l’expertise contient certaines imprécisions, au demeurant sans importance pour l’appréciation du cas, n’est pas de nature à en amoindrir la valeur probante. De même, l’expert, qui n’avait pas une mission d’enquête, n’était pas tenu d’entendre les médecins qui ont successivement traité l’assuré. Le plus important était d’entendre le psychiatre qui avait soigné en dernier lieu le patient et qui l’avait vu en consultation peu de temps avant le décès. Enfin, le dossier contenait des renseignements qui étaient aussi de nature à permettre à l’expert d’éclairer l’assureur, respectivement le juge, sur des points pour lesquels le mandat d’expertise lui avait été confié. On notera, dans ce contexte, que le psychiatre-traitant n’a d’aucune manière infirmé les conclusions de l’expert.

A l’aune du degré de vraisemblance prépondérante qui est requis (cf. ATF 137 V 334 consid. 3.2 p. 338; 117 V 194 consid. 3b p. 194), la thèse du suicide doit être retenue.

On peut par ailleurs tenir pour établi, au vu des explications convaincantes fournies par l’expert que l’assuré n’était pas privé de sa capacité de discernement au moment de l’acte.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 8C_453/2016 consultable ici : http://bit.ly/2pOP5iA

 

 

Assurance-chômage LACI, Jurisprudence

8C_542/2016 (f) du 18.04.2017 – Gain assuré pour l’indemnité de chômage – 23 al. 1 LACI / Période de référence pour le calcul du gain – 37 OACI / Variation en raison de l’horaire de travail usuel dans la branche – secteur principal de la construction – 37 al. 3bis OACI

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_542/2016 (f) du 18.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2pr47G2

 

Gain assuré pour l’indemnité de chômage – 23 al. 1 LACI

Période de référence pour le calcul du gain – 37 OACI

Variation en raison de l’horaire de travail usuel dans la branche – secteur principal de la construction – 37 al. 3bis OACI

 

Assuré ayant bénéficié d’un délai-cadre d’indemnisation du 01.12.2013 au 30.11.2015. L’indemnité de chômage a été calculée sur la base d’un gain assuré de 5’300 fr.

Durant la période du 01.04.2014 au 31.10.2014, il a travaillé en qualité de manœuvre dans le cadre d’un contrat de durée déterminée. Celui-ci stipulait un salaire horaire de 27 fr. 50, ainsi qu’une indemnité de vacances et un 13ème salaire. En outre, le contrat était soumis à la convention nationale du secteur principal de la construction en Suisse (ci-après: la CN), ainsi qu’à la convention nationale collective de travail du secteur principal de la construction du canton du Valais. L’assuré a requis l’octroi d’une indemnité de chômage à compter du 01.11.2014.

Par décision, confirmée sur opposition, la caisse de chômage (ci-après: la caisse) a fixé à 5’398 fr. le montant du gain assuré déterminant depuis le 01.11.2014. Se fondant sur l’art. 24 al. 2 CN, la caisse a considéré que la durée annuelle normale de travail dans le secteur principal de la construction était de 2’112 heures sans pauses – soit 40,5 heures hebdomadaires – ou de 2’174 heures y compris les pauses – soit 41,75 heures hebdomadaires -. Aussi a-t-elle calculé le montant du gain assuré de la manière suivante: 41,75 (heures hebdomadaires) : 5 (jours ouvrables) x 21,7 (jours ouvrables moyens par mois) x 27,5 (salaire horaire) x 8,33% (13ème salaire) = 5’397,93. Dans la mesure où il avait obtenu effectivement un gain plus élevé durant la période du 01.04.2014 au 31.10.2014, l’assuré avait accompli des « heures supplémentaires » dont il n’y avait toutefois pas lieu de tenir compte dans le calcul du gain assuré.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 23.06.2016, admission du recours par le tribunal cantonal, fixant à 5’733 fr. 45 le montant du gain assuré.

 

TF

Selon l’art. 23 al. 1 LACI, est réputé gain assuré le salaire déterminant au sens de la législation sur l’AVS qui est obtenu normalement au cours d’un ou de plusieurs rapports de travail durant une période de référence, y compris les allocations régulièrement versées et convenues contractuellement, dans la mesure où elles ne sont pas des indemnités pour inconvénients liés à l’exécution du travail (première phrase). Le Conseil fédéral détermine la période de référence et fixe le montant minimum (quatrième phrase).

La période de référence pour le calcul du gain assuré est réglée à l’art. 37 OACI. Le gain assuré est calculé sur la base du salaire moyen des six derniers mois de cotisation (art. 11 OACI) qui précèdent le délai-cadre d’indemnisation (al. 1). Il est déterminé sur la base du salaire moyen des douze derniers mois de cotisation précédant le délai-cadre d’indemnisation si ce salaire est plus élevé que le salaire moyen visé à l’alinéa 1 (al. 2). La période de référence commence à courir le jour précédant le début de la perte de gain à prendre en considération quelle que soit la date de l’inscription au chômage (al. 3, première phrase). Aux termes de l’art. 37 al. 3bis OACI (dans sa teneur – applicable en l’occurrence [cf. ATF 132 V 215 consid. 3.1.1 p. 220 et les arrêts cités] – valable depuis le 01.04.2011), lorsque le salaire varie en raison de l’horaire de travail usuel dans la branche, le gain assuré est calculé conformément aux alinéas 1 à 3, mais au plus sur la moyenne annuelle de l’horaire de travail convenu contractuellement. Selon l’art. 37 al. 4 let. a OACI, le gain assuré est redéfini pour la période de contrôle suivante si, pendant le délai-cadre d’indemnisation l’assuré a exercé pendant au moins six mois consécutifs, avant de retomber au chômage, une activité soumise à cotisation pour laquelle il a reçu un salaire supérieur au gain assuré.

Aux termes de l’art. 24 al. 2 CN, le total des heures annuelles de travail déterminant s’élève à 2’112 heures (365 jours : 7 = 52,14 semaines x 40,5 heures) pour tout le territoire conventionnel. Selon l’art. 25 al. 1 CN, l’entreprise fixe la durée hebdomadaire du travail dans un calendrier à établir au plus tard en fin d’année pour l’année suivante, conformément aux dispositions de l’alinéa 2 (qui fixe la durée hebdomadaire minimale et maximale du travail); les parties contractantes fournissent des modèles élaborés par leurs soins; si l’entreprise omet d’établir un calendrier de la durée du travail et de le communiquer au personnel, le calendrier applicable sera celui de la section locale où est domiciliée l’entreprise que les commissions professionnelles paritaires locales établissent chaque année; elles peuvent si nécessaire déroger à l’alinéa 2 pour tenir compte des conditions géographiques et climatiques de leur territoire.

En l’occurrence, en l’absence d’un calendrier établi par l’employeur, l’horaire 2014 est applicable subsidiairement en vertu de l’art. 25 al. 1 CN pour définir le nombre maximum d’heures pouvant être effectuées par semaine. Le nombre d’heures de travail fixé dans l’horaire 2014 pour la période du mois de mai au mois d’octobre s’élève à 1’169,5. Quant au nombre d’heures de travail pour la période du mois de novembre au mois d’avril, il s’élève à 942,5 (2’112 [cf. art. 24 al. 2 CN] – 1’169,5).

Cette importante variation du nombre d’heures de travail entre les saisons d’été et d’hiver – typique de la branche de la construction (cf. THOMAS NUSSBAUMER, Arbeitslosenversicherung, in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Sécurité sociale, 3 ème éd., 2016, n° 384 p. 2381) – commande dès lors l’application de l’art 37 al. 3bis OACI et implique de réduire le salaire effectivement perçu durant la période déterminante jusqu’à concurrence de la moyenne annuelle de l’horaire de travail convenu contractuellement.

 

Le TF admet le recours de la caisse.

 

 

Arrêt 8C_542/2016 consultable ici : http://bit.ly/2pr47G2

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_643/2016 (f) du 07.04.2017 – Indemnité journalière LCA – Prétention frauduleuse – 40 LCA / Incapacité de travail d’une coiffeuse indépendante

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_643/2016 (f) du 07.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2pXRndE

 

Indemnité journalière LCA – Prétention frauduleuse / 40 LCA

Incapacité de travail d’une coiffeuse indépendante

 

Assurée, coiffeuse indépendante, a conclu une assurance perte de gain en cas de maladie. Le début de l’assurance était fixé au 29.05.2012; le salaire annuel assuré s’élevait à 60’000 fr.

Le 06.11.2012, l’assurée a subi une opération de l’épaule gauche. Une incapacité totale de travail a été attestée médicalement dès cette date.

L’assureur a mandaté une agence de détectives privés afin de vérifier si l’assurée travaillait et montrait les signes d’une atteinte physique quelconque. Des surveillances ont été effectuées du 21.03.2013 au 23.03.2013; un rapport d’observation a été établi le 27.03.2013.

Par courrier du 17.04.2013, l’assureur a informé l’assurée qu’après contrôle de son revenu réel, le salaire annuel fixe déclaré à la signature du contrat (60’000 fr.) ne correspondait pas à la situation effective, le revenu moyen déterminant calculé sur les cinq dernières années de cotisations s’élevant à 35’366 fr. Il a été établi une nouvelle police, prenant effet au 01.04.2013 et mentionnant un salaire annuel de 40’000 fr.

A partir du 18.04.2013, l’assurée était en incapacité de travail à 90%.

Le 21.05.2013, l’assureur a mandaté une seconde entreprise de surveillance, qui a observé l’assurée les 24.05.2013 et 25.05.2013 et rendu son rapport d’enquête le 27.05.2013.

L’assureur a interrompu le versement des prestations dès le 01.05.2013 et a informé l’assurée qu’elle avait fait l’objet d’une surveillance, laquelle avait révélé une activité dans le salon de coiffure allant bien au-delà de la prescription médicale attestée. Les gestes observés ne montraient aucune gêne fonctionnelle et étaient en contradiction avec les limitations invoquées par l’assurée. L’assureur a annulé la police perte de gain maladie à la date du sinistre, à refuser toute prestation en lien avec cet événement et à réclamer le remboursement intégral des indemnités payées.

L’expert médical mandaté par l’assureur a examiné l’assurée le 16.05.2013. Il a précisé que, pour l’heure, l’incapacité de travail était justifiée dans la mesure où l’assurée ne pouvait pas passer le membre supérieur gauche au-dessus de l’horizontale et que son travail s’exerçait debout, membre supérieur en abduction la plupart du temps.

L’assureur a réclamé à l’assurée le remboursement de 37’029 fr.35, représentant l’addition des indemnités journalières versées à tort (24’843 fr.15), des frais de surveillance (6’235 fr.) et des frais extraordinaires liés aux recherches (8’000 fr.), moins la part de prime non absorbée (2’048 fr.80).

L’assurée a refusé de payer ce montant et contestait avoir exercé une activité de coiffeuse durant son incapacité de travail. Elle précisait n’avoir jamais caché s’être rendue parfois au salon de coiffure, en particulier pour maintenir le contact avec la clientèle.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/802/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2puVivH)

Par arrêt du 29.09.2016, la Chambre des assurances sociales a rejeté la demande principale, refusé la mainlevée de l’opposition à la poursuite et dit que le contrat d’assurance perte de gain maladie n’a pas été valablement résilié par l’assureur ; sur demande reconventionnelle, elle a condamné l’assureur à verser à l’assuré le montant de 14’628 fr.95 représentant les indemnités journalières du 01.05.2013 au 31.12.2013, prononcé la mainlevée définitive de l’opposition à due concurrence dans la poursuite et condamné l’assureur à verser à l’assurée la somme de 3’000 fr. à titre de dommages-intérêts.

A noter que, dans le cadre de l’appréciation des preuves, la cour cantonale a émis des doutes sur la fiabilité des rapports de détective à propos de certaines activités décrites, qui figuraient dans la synthèse des détectives mais non dans leurs observations détaillées et minutées.

 

TF

L’art. 40 LCA définit la prétention frauduleuse. Il prévoit que si l’ayant droit ou son représentant, dans le but d’induire l’assureur en erreur, dissimule ou déclare inexactement des faits qui auraient exclu ou restreint l’obligation de l’assureur, ou si, dans le but d’induire l’assureur en erreur, il ne fait pas ou fait tardivement les communications que l’art. 39 LCA lui impose, l’assureur n’est pas lié par le contrat envers l’ayant droit. D’un point de vue objectif, la dissimulation ou la déclaration inexacte doit porter sur des faits qui sont propres à remettre en cause l’obligation même de l’assureur ou à influer sur son étendue; en d’autres termes, sur la base d’une communication correcte des faits, l’assureur verserait une prestation moins importante, voire n’aurait aucune prestation à verser. Ainsi en est-il lorsque l’ayant droit déclare un dommage plus étendu qu’en réalité, par exemple lorsque l’atteinte à la santé n’est pas aussi grave qu’annoncée. En plus, l’ayant droit doit, sur le plan subjectif, avoir l’intention de tromper. Il faut qu’il ait agi avec la conscience et la volonté d’induire l’assureur en erreur, afin d’obtenir une indemnisation plus élevée que celle à laquelle il a droit; peu importe à cet égard qu’il soit parvenu à ses fins (arrêt 4A_286/2016 du 29 août 2016 consid. 5.1.2 et les arrêts cités).

Dans le cas d’espèce, l’assurée, en incapacité de travail totale, puis à 90%, se rendait dans son salon de coiffure, sans respecter un horaire particulier; elle y passait du temps devant l’ordinateur, répondait au téléphone, prenait les rendez-vous, s’occupait de l’agenda et discutait avec la clientèle; elle n’exerçait aucune activité spécifique de coiffure. Les quelques tâches accessoires effectuées par l’assurée dans son salon incombaient en principe à l’employée qui la remplaçait, laquelle par ailleurs coiffait seule les clients. En outre, la cour cantonale a constaté que le médecin mandaté par l’assureur avait confirmé l’incapacité de travail invoquée par l’assurée, qui ne pouvait notamment pas lever le membre supérieur gauche au-dessus de l’horizontale et qui éprouvait toujours des douleurs. La cour cantonale a retenu qu’aucun des gestes observés par les détectives, y compris hors du salon de coiffure, n’impliquait de lever le bras gauche au-dessus de l’horizontale, ni de porter de charges plus lourdes que celles que l’assurée pouvait tenir sans douleur avec la main gauche.

L’activité de coiffeuse indépendante consiste essentiellement à coiffer les clients. Pendant la période où l’assurée a invoqué une incapacité de travail à 100% ou à 90%, elle n’a pas exercé une telle activité, ni effectué des gestes démontrant qu’elle était capable de coiffer. Comme la cour cantonale l’a bien vu, aucune déclaration mensongère ne saurait dès lors être imputée à l’assurée sur sa capacité à exercer l’activité de coiffure.

En ce qui concerne les tâches effectuées par l’assurée lorsqu’elle se trouvait au salon, la cour cantonale a jugé qu’elles étaient « très auxiliaires » au métier de coiffeuse indépendante et que l’assurée les avait assumées occasionnellement afin d’occuper son temps, et non dans un but lucratif puisqu’elles incombaient en principe à l’employée qui la remplaçait. Elle en a déduit que les activités en cause ne suffisaient pas pour exclure l’obligation de l’assureur ou pour en restreindre l’étendue, soit pour influer sur la capacité de travail de l’assurée. Une telle conclusion, niant une prétention frauduleuse sur le plan objectif, n’apparaît pas contraire aux principes déduits de l’art. 40 LCA.

Même à supposer que les activités accessoires reprochées à l’assurée soient pertinentes sur le plan objectif pour fixer le montant des indemnités journalières, la condition subjective de la prétention frauduleuse ne serait pas non plus réalisée en l’occurrence, comme la cour cantonale l’a jugé à bon droit. En effet, l’assurée pouvait penser de bonne foi que seule l’activité de coiffure, qu’elle n’était pas capable d’exercer, était déterminante pour le montant des indemnités journalières. De plus, lors d’un entretien avec l’assureur en avril 2013, l’assurée, qui ignorait la surveillance dont elle avait fait l’objet, n’a pas caché sa présence au salon de coiffure et les activités accessoires qu’il lui arrivait d’y exercer. On ne saurait dès lors conclure que l’assurée a, consciemment et volontairement, cherché à induire en erreur la recourante afin d’obtenir une prétention indue et, par là-même, eu l’intention de tromper exigée pour l’application de l’art. 40 LCA.

 

Le TF rejette le recours de l’assureur.

 

 

Arrêt 4A_643/2016 consultable ici : http://bit.ly/2pXRndE

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_729/2016 (f) du 31.03.2017 – Accident d’électrisation / Séquelles organiques en rapport de causalité naturelle avec l’accident – Spectroscopie par résonance magnétique / Troubles neuropsychologiques – Examen de la causalité adéquate selon 115 V 133

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_729/2016 (f) du 31.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2pY7rMl

 

Accident d’électrisation

Séquelles organiques en rapport de causalité naturelle avec l’accident – Spectroscopie par résonance magnétique

Troubles neuropsychologiques – Examen de la causalité adéquate selon 115 V 133

 

Assurée, secrétaire, a été victime, le 26.06.2010, d’une électrisation au moment de débrancher la prise électrique mobile industrielle d’un monte-charge, alors qu’elle se trouvait à la ferme de ses parents. Les médecins ont diagnostiqué une « électrocution avec rhabdomyolyse, hypokaliémie ». A la suite de cet accident, l’assurée a présenté différents troubles, notamment des troubles du sommeil, de l’attention, de la motricité, de la concentration, de l’équilibre et de la mémoire.

L’assureur-accidents a supprimé le droit de l’assurée aux prestations d’assurance (frais de traitement et indemnité journalière) à compter du 31.07.2014. Il a considéré, en particulier, qu’il n’existait plus de séquelle ni de lésion organiques en lien avec l’accident et que les troubles psychiques dont souffrait l’intéressée n’étaient pas en rapport de causalité adéquate avec cet événement.

 

Procédure cantonale

Les premiers juges ont nié l’existence de séquelles organiques en rapport de causalité naturelle avec l’accident ainsi que l’existence d’un lien de causalité adéquate entre les troubles psychiques et l’événement accidentel. Par jugement du 26.09.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Séquelles organiques en rapport de causalité naturelle avec l’accident

Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré suppose d’abord, entre l’événement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle. Cette exigence est remplie lorsqu’il y a lieu d’admettre que, sans cet événement accidentel, le dommage ne se serait pas produit du tout, ou qu’il ne serait pas survenu de la même manière (ATF 129 V 177 consid. 3.1 p. 181; 402 consid. 4.3.1 p. 406; 119 V 335 consid. 1 p. 337; 118 V 286 consid. 1b p. 289 et les références). Le droit à des prestations de l’assurance-accidents suppose en outre l’existence d’un lien de causalité adéquate entre l’accident et l’atteinte à la santé. La causalité est adéquate si, d’après le cours ordinaire des choses et l’expérience de la vie, le fait considéré était propre à entraîner un effet du genre de celui qui s’est produit, la survenance de ce résultat paraissant de façon générale favorisée par une telle circonstance (ATF 129 V 177 consid. 3.2 p. 181; 402 consid. 2.2 p. 405; 125 V 456 consid. 5a p. 461 et les références).

En l’occurrence, aucun examen neuroradiologique ne fait état de lésions organiques du cerveau. L’IRM cérébrale du 06.08.2010 est décrite comme normale, tout comme l’IRM. Quant à l’EEG du 05.06.2012, elle est également décrite comme normale. Seule la spectroscopie réalisée au cours de « l’IRM cérébrale multimodalité » révèle « une atteinte diffuse suite à l’électrocution avec notamment des éléments évoquant une destruction axonale étendue et avec des lésions cicatricielles sous forme de dépôts lipidiques intra-parenchymateux diffus ». Toutefois, la jurisprudence considère que la spectroscopie par résonance magnétique n’est pas une méthode de recherche standardisée permettant d’établir des lésions organiques cérébrales. Bien que cette méthode puisse, à l’avenir, être prometteuse pour la détection de lésions cérébrales, son utilisation semble vraisemblablement se limiter aux détections de lésions du cerveau au moment de la « phase aiguë » d’un traumatisme crânien (arrêt 8C_765/2014 du 9 février 2015 consid. 5.2).

C’est l’ensemble des éléments médicaux recueillis au dossier, en particulier les constatations initiales et l’évolution des symptômes de l’assurée dans le temps, qui ont conduit le médecin à la division de médecine des assurances à écarter l’existence d’une atteinte centrale ou périphérique du système nerveux à l’origine des troubles neuropsychologiques constatés chez l’assurée. Il a expliqué que si l’accident avait provoqué une telle atteinte, l’assurée aurait notamment présenté des dysfonctionnements neurologiques dans les suites immédiates de l’événement (notamment un déficit sensitivo-moteur du nerf médian ou ulnaire gauche). La présence de troubles neuropsychologiques qualifiés de discrets au départ, leur amélioration significative attestée après une période de quatre mois, puis leur dégradation notable associée à des troubles urinaires une année après la survenance de l’accident parlaient également en défaveur d’une atteinte de ce type. De plus, il s’était agi d’une électrocution à bas voltage ayant engendré des petites brûlures délimitées, sans arrêt respiratoire ou cardiaque avérés, ni épilepsie, ni traumatisme cranio-cérébral secondaire provoqué par exemple par une chute. Enfin, l’absence d’une lésion potentiellement grave provoquée par le passage du courant électrique trouvait confirmation dans les valeurs de laboratoire qui montraient qu’il n’y avait pas eu de destruction significative des cellules musculaires. Ces explications, fondées sur une analyse minutieuse des données objectives, ne sont contredites par aucun autre avis au dossier et emportent la conviction.

 

Causalité adéquate

Quand bien même il n’y a pas d’unanimité parmi les médecins psychiatres quant au diagnostic psychiatrique entrant en considération chez l’assurée, il y a lieu d’examiner les troubles neuropsychologiques dont elle souffre (troubles du sommeil, de l’attention, de la motricité, de la concentration, de l’équilibre et de la mémoire) à l’aune de la jurisprudence en matière de causalité adéquate entre des troubles psychiques et un accident (voir ATF 115 V 133 et 403)

En présence de troubles psychiques consécutifs à un accident, la jurisprudence a dégagé des critères objectifs qui permettent de juger du caractère adéquat du lien de causalité. Elle a tout d’abord classé les accidents en trois catégories, en fonction de leur déroulement: les accidents insignifiants, ou de peu de gravité; les accidents de gravité moyenne et les accidents graves. En présence d’un accident de gravité moyenne, il faut prendre en considération un certain nombre de critères, dont les plus importants sont les suivants:

  • les circonstances concomitantes particulièrement dramatiques ou le caractère particulièrement impressionnant de l’accident;
  • la gravité ou la nature particulière des lésions physiques, compte tenu notamment du fait qu’elles sont propres, selon l’expérience, à entraîner des troubles psychiques;
  • la durée anormalement longue du traitement médical;
  • les douleurs physiques persistantes;
  • les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l’accident;
  • les difficultés apparues au cours de la guérison et des complications importantes;
  • le degré et la durée de l’incapacité de travail due aux lésions physiques.

Tous ces critères ne doivent pas être réunis pour que la causalité adéquate soit admise (ATF 115 V 133 consid. 6c/aa et bb p. 140 s., 403 consid. 5c/aa et bb p. 409; arrêt 8C_890/2012 du 15 novembre 2013consid. 5.2). De manière générale, lorsque l’on se trouve en présence d’un accident de gravité moyenne, il faut un cumul de trois critères sur les sept ou au moins que l’un des critères retenus se soit manifesté de manière particulièrement marquante pour l’accident (SVR 2010 UV n° 25 p. 100 [8C_897/2009] consid. 4.5; arrêt 8C_196/2016 du 9 février 2017 consid. 4).

Selon la jurisprudence, un accident d’électrisation suivi d’une perte de connaissance ou, à tout le moins, d’étourdissements, ainsi que de crampes musculaires, doit être rangé dans la catégorie des accidents de gravité moyenne stricto sensu (cf. SVR 2011 UV n° 10 p. 35 [8C_584/2010] consid. 4.2; RAMA 1993 n° U 166 p. 92 [U 29/92] consid. 2b; arrêt 8C_362/2011 du 30 juin 2011 consid. 3.2). C’est seulement dans le cas où, à la suite d’une électrisation, un assuré avait fait une chute d’environ trois mètres sur un sol en béton, que le Tribunal fédéral a classé l’événement dans la catégorie des accidents de gravité moyenne à la limite des cas graves (SVR 2011 UV n° 10 p. 35, déjà cité, consid. 4.2.4).

 

En l’espèce, l’assurée a été victime d’une électrisation au moment de débrancher la prise électrique mobile industrielle d’un monte-charge. Elle est restée accrochée à la prise électrique pendant environ une minute avant de perdre connaissance. Selon son déroulement, l’événement doit être classé dans la catégorie des accidents de gravité moyenne stricto sensu.

Le critère du caractère particulièrement impressionnant de l’accident est réalisé.

En ce qui concerne les douleurs physiques persistantes, l’assurée s’est plainte de douleurs diffuses, en particulier dans les membres inférieurs, les bras, la face gauche et le haut du corps, ainsi que de maux de tête. Cependant, il apparaît que les troubles de nature psychogène ont eu assez tôt un rôle prédominant sur les plaintes de l’intéressée. En tout état de cause, l’assurée ne fait pas état de douleurs propres à entraîner des troubles psychiques. Dès lors, le critère des douleurs physiques persistantes n’est pas réalisé.

Quant au critère du degré et de la durée de l’incapacité de travail due aux lésions physiques, il y a lieu de relever que l’assurée a repris son activité professionnelle à temps partiel le 05.07.2010, puis à raison de 100% dès le 01.12.2010, avant d’être à nouveau incapable de travailler partiellement dès le 07.02.2011, puis définitivement à raison de 70% dès le 14.07.2011. Dans la mesure où les troubles de nature psychogène ont eu assez tôt un rôle prédominant sur l’état de santé de l’intéressée, l’existence du critère relatif au degré et à la durée de l’incapacité de travail due aux lésions physiques doit être niée.

Il est douteux que soit réalisé le critère de la gravité ou de la nature particulière des lésions physiques, compte tenu notamment du fait qu’elles sont propres, selon l’expérience, à entraîner des troubles psychiques, du moment que sur le plan physique, l’accident n’a eu pour effet que deux brûlures superficielles et qu’aucune autre atteinte organique n’a été retenue. Quoi qu’il en soit, ce point peut rester indécis.

En l’occurrence, seul a été admis le critère du caractère impressionnant de l’accident, les autres critères non encore examinés n’étant manifestement pas donnés en l’occurrence. Dès lors, même si le critère de la gravité ou la nature particulière des lésions physiques était réalisé, cela ne suffirait pas pour admettre l’existence d’un lien de causalité adéquate entre les troubles psychiques et l’accident – de gravité moyenne – du 26.06.2010, d’autant que les critères admis ne se manifestent pas d’une manière particulièrement marquante.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_729/2016 consultable ici : http://bit.ly/2pY7rMl

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_643/2016 (f) du 25.04.2017 – Revenu sans invalidité – 16 LPGA / Revenu réel sans 13e salaire vs Revenu (avec 13e salaire) selon la CCT

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_643/2016 (f) du 25.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2r1cFbH

 

Revenu sans invalidité / 16 LPGA

Revenu réel sans 13e salaire vs Revenu (avec 13e salaire) selon la CCT

 

Un assuré, aide-monteur en échafaudages, travaille pour le compte d’une Sàrl dès le 20.08.2012. Le 13.09.2012, il a été victime d’un accident professionnel. Selon le médecin d’arrondissement, l’assuré ne pouvait plus exercer son activité professionnelle habituelle, mais présentait une capacité de travail de 100% dans une activité adaptée dès le 20.02.2015.

Par décision, confirmée sur opposition, l’assurance-accidents a nié le droit à une rente d’invalidité. En bref, elle a retenu que l’assuré pouvait réaliser un revenu avec invalidité de 55’428 fr. dans une activité adaptée dès le 01.07.2015, calculé sur la base des descriptions de cinq postes de travail (DPT). Comparé au revenu sans invalidité de 58’565 fr., déterminé selon les indications fournies par l’employeur, il en résultait un degré d’invalidité de 5,36%.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/659/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2pFgYo4)

En se référant à la convention collective de travail pour les échafaudeurs suisses (ci-après: la CCT échafaudeurs), dans sa version en vigueur au moment de l’accident, et à un arrêt du Tribunal fédéral du 05.03.2002 (cause U 106/01), la juridiction cantonale a considéré que l’assuré avait droit à un 13ème salaire. Dans la mesure où le contrat de travail ne prévoyait pas cette prestation, il incombait à l’assurance-accidents de la prendre en considération. Aussi, selon les premiers juges, l’assuré aurait réalisé un revenu sans invalidité annuel brut de 63’445 fr. 40 (58’565 fr. / 12 x 13) en 2015.

Par jugement du 23.08.2065, admission du recours par le tribunal cantonal et octroi d’une rente de l’assurance-accidents fondée sur un taux d’invalidité de 13%.

 

TF

Pour évaluer le taux d’invalidité, le revenu que l’assuré aurait pu obtenir s’il n’était pas invalide est comparé avec celui qu’il pourrait obtenir en exerçant l’activité qui peut raisonnablement être exigée de lui après les traitements et les mesures de réadaptation, sur un marché du travail équilibré (art. 16 LPGA). La comparaison des revenus s’effectue, en règle générale, en chiffrant aussi exactement que possible les montants de ces deux revenus et en les confrontant l’un avec l’autre, la différence permettant de calculer le taux d’invalidité (méthode générale de comparaison des revenus; ATF 137 V 334 consid. 3.1.1 p. 337).

Le revenu sans invalidité est celui que l’assuré aurait pu obtenir s’il n’était pas devenu invalide. Selon la jurisprudence, pour fixer le revenu sans invalidité, il faut établir ce que l’assuré aurait – au degré de la vraisemblance prépondérante – réellement pu obtenir au moment déterminant s’il n’était pas invalide. Le revenu sans invalidité doit être évalué de la manière la plus concrète possible, c’est pourquoi il se déduit en principe du salaire réalisé en dernier lieu par la personne assurée avant l’atteinte à la santé, en tenant compte de l’évolution des salaires (ATF 139 V 28 consid. 3.3.2 p. 30; 135 V 297 consid. 5.1 p. 300; 134 V 322 consid. 4.1 p. 325).

Cependant, lorsqu’il apparaît que l’assuré touchait un salaire nettement inférieur aux salaires habituels de la branche pour des raisons étrangères à l’invalidité et que les circonstances ne permettent pas de supposer qu’il s’est contenté d’un salaire plus modeste que celui qu’il aurait pu prétendre, il y a lieu d’en tenir compte dans la comparaison des revenus en opérant un parallélisme des revenus à comparer. Le revenu effectivement réalisé doit être considéré comme nettement inférieur aux salaires habituels de la branche lorsqu’il est inférieur d’au moins 5% au salaire statistique de la branche (ATF 135 V 297 consid. 6.1.2 p. 302). Le revenu nettement inférieur peut alors justifier un parallélisme des revenus à comparer, lequel doit porter seulement sur la part qui excède le taux déterminant de 5%. En pratique, le parallélisme des revenus à comparer peut être effectué soit au regard du revenu sans invalidité en augmentant de manière appropriée le revenu effectivement réalisé ou en se référant aux données statistiques, soit au regard du revenu d’invalide en réduisant de manière appropriée la valeur statistique (ATF 134 V 322consid. 4.1 p. 325).

Dans le cas d’espèce, en tant que l’assuré a travaillé en qualité d’aide-monteur en échafaudages, il convenait d’adapter le dernier salaire effectivement perçu dans l’exercice de cette activité à l’évolution des salaires dans la branche concernée jusqu’au moment de la naissance du droit (éventuel) à la rente de l’assurance-accidents (ATF 129 V 222).

Selon les constatations de la juridiction cantonale, l’employeur aurait versé à l’assuré un salaire annuel de 58’565 fr. (26,50 x 42,50 x 52) en 2015. Il s’agit d’un montant supérieur à celui prévu par la CCT Echafaudeurs (54’210 fr.), de sorte qu’il ne saurait être considéré comme nettement inférieur aux salaires habituels de la branche.

Dans ces circonstances, le seul fait que l’employeur a indiqué qu’il n’aurait pas versé un 13ème salaire, soit une prestation prévue par la CCT (voir art. 13 ch. 9 CCT Echafaudeurs), ne constitue pas un motif suffisant pour s’écarter de la règle du dernier salaire effectivement perçu. Au contraire, le Tribunal fédéral a, en se référant aux règles précitées sur le parallélisme des revenus à comparer, jugé qu’il n’y avait pas lieu à majorer le revenu sans invalidité lorsque celui-ci est supérieur au salaire usuel de la branche déterminé selon le salaire minimum d’embauche d’une convention collective de travail (arrêts 8C_537/2016 du 11 avril 2017 consid. 6.1 et 8C_141/2016 du 17 mai 2016 consid. 5.2.2.3).

Le TF a, en outre, précisé que les circonstances de l’espèce ne sont pas comparables à celles qui ont donné lieu à l’arrêt U 106/01 du 5 mars 2002 cité par la juridiction cantonale. Faute d’informations fiables sur le dernier salaire effectivement perçu, le Tribunal fédéral a jugé que le revenu sans invalidité pouvait, dans ce cas particulier, être déterminé sur la base du salaire minimum prévu par la convention collective de travail applicable (à ce sujet, voir aussi arrêt 8C_462/2014 du 18 novembre 2014 consid. 5.1 et les références), y compris en tant qu’elle prévoit un 13ème salaire. On ne saurait dès lors assimiler cette affaire à la situation de l’assuré qui aurait perçu au moment déterminant de la comparaison des revenus un salaire supérieur à celui de la CCT Echafaudeurs. Hypothétique, le revenu sans invalidité n’en doit pas moins être évalué de manière aussi concrète que possible.

Au vu des éléments qui précèdent, il y a lieu de retenir, au titre de revenu sans invalidité, le montant de 58’565 fr. déterminé par la CNA en première instance.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 8C_643/2016 consultable ici : http://bit.ly/2r1cFbH

 

 

Jurisprudence

Protection des données : Moneyhouse SA doit adapter sa pratique de traitement des données

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Arrêt du Tribunal administratif fédéral A-4232/2015 (d) du 18.04.2017

 

Arrêt A-4232/2015 consultable ici : http://bit.ly/2pEsm4I

Communiqué de presse du TAF consultable ici : http://bit.ly/2qaReSw

 

Le Tribunal administratif fédéral approuve en grande partie la plainte déposée par le préposé fédéral à la protection des données contre le traitement des données tel que pratiqué par Moneyhouse SA. Il constate en particulier que des profils de personnalité sont créés ou traités sur le site www.moneyhouse.ch dans la mesure où des informations concernant la réputation, la situation familiale, la formation et l’activité professionnelle ainsi que les conditions de logement de particuliers y sont fournies. Moneyhouse SA est par conséquent contrainte d’obtenir l’accord express des personnes concernées avant de publier ce type de données.

 

Moneyhouse SA récolte des données sous forme électronique de diverses sources privées, des offices de poursuite, de la version internet de la Feuille officielle suisse du commerce ainsi que des moteurs de recherche en ligne tels que Google ou Local.ch. Elle utilise ces données pour offrir diverses prestations, notamment la recherche d’entreprises et de particuliers ainsi qu’un portail d’emplois. Toutes ces données personnelles sont publiées sur le site www.monyehouse.ch. Le service est gratuit pour le public moyennant un enregistrement préalable. Mais il est aussi possible de devenir membre « premium » et, contre rémunération, de souscrire ainsi à des abonnements donnant accès à des informations sur la solvabilité et la moralité de paiement ou encore à des renseignements détaillés sur des cas de défauts de paiement, des actes de poursuite, le registre foncier et la situation économique et fiscale ; ces abonnés bénéficient en outre de services relatifs à des portraits d’entreprises. En justifiant d’un intérêt particulier à consulter des données, il est possible de profiter d’offres supplémentaires et d’accéder à des données concernant des personnes physiques non enregistrées au registre du commerce ou dans un annuaire téléphonique électronique.

Plusieurs particuliers ne figurant pas au registre du commerce se sont adressés au préposé fédéral à la protection des données (PFPDT), se plaignant de la publication de données les concernant qui à leur avis vont au-delà de renseignements concernant la solvabilité.

Le Tribunal administratif fédéral (TAF) confirme aujourd’hui la recommandation du PFPDT qui se réfère aux abonnements payants « premium ». Il constate que, dans ce cadre, Moneyhouse SA établit un portrait biographique des personnes en donnant, outre le nom, le prénom et la date de naissance, également des indications sur la vie et le domicile par le biais de données concernant les membres du ménage et les voisins. Ce constat se trouve encore appuyé par le fait que sont aussi publiées des données concernant les anciens lieux de domicile et les activités professionnelles. Les membres « premium » peuvent ainsi assez facilement établir un profil de personnalité des personnes recherchées ou continuer à travailler ledit profil. Mais cette possibilité contredit toutefois les intérêts des personnes concernées en respect du droit de la personnalité, lequel prime sur les intérêts lucratifs de Moneyhouse SA. Aussi le traitement de ces données concernant des personnes ne figurant pas au registre du commerce requiert-il impérativement leur accord express.

Par ailleurs, le TAF constate certes que Moneyhouse SA n’a pas forcément d’influence sur l’indexation des résultats des moteurs de recherche qu’elle présente sur sa plateforme. Cela étant, il oblige néanmoins l’agence à vérifier l’exactitude des données publiées dans 5% des requêtes soumises sur son site. Les demandes de renseignement qu’elle ne peut satisfaire doivent être transmises immédiatement et sans frais à ses partenaires contractuels compétents. De plus, elle doit vérifier à intervalles réguliers et dans une proportion de 3% si les requêtes concernant la solvabilité soumises sur son site se basent sur une justification d’intérêts effective et correcte.

L’arrêt est susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt A-4232/2015 consultable ici : http://bit.ly/2pEsm4I

 

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_789/2016 (f) du 05.04.2017 – Evaluation de l’invalidité – Capacité de travail exigible – 16 LPGA / Obligation de réduire le dommage – Changement d’activité lucrative exigible pour un assuré de 58 ans

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_789/2016 (f) du 05.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2pWS84V

 

Evaluation de l’invalidité – Capacité de travail exigible / 16 LPGA

Obligation de réduire le dommage – Changement d’activité lucrative exigible pour un assuré de 58 ans

 

Assuré, sans formation professionnelle, exploitant d’une société en Sàrl, a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité en raison d’un arrêt de travail depuis le 03.11.2013.

Après instruction de la demande, le Service médical régional (SMR) a retenu les diagnostics de lombosciatalgies L5 droites sur hernie discale L4-L5 et a conclu que l’assuré présentait une capacité de travail entière dans son activité habituelle dès le 14.05.2014.

L’office AI a, en application de la méthode ordinaire de comparaison des revenus, nié le droit de l’assuré à des prestations de l’assurance-invalidité. En bref, l’administration a retenu que l’assuré avait recouvert une capacité de travail de 100% dans tout emploi léger et adapté à ses limitations fonctionnelles dès le 9 avril 2014. Il n’existait par ailleurs aucun motif objectif qui empêchait l’assuré de mettre fin à son activité indépendante au profit d’une telle activité adaptée et plus rémunératrice selon les tableaux statistiques.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 21.10.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Un des griefs de l’assuré est qu’un changement d’activité lucrative n’est pas exigible de sa part. A cet égard, il rappelle qu’il présente des limitations fonctionnelles, qu’il a 58 ans, qu’il n’a pas de formation professionnelle et qu’il n’a plus l’habitude des rapports hiérarchiques depuis presque vingt ans. A l’appui de son argumentation, l’assuré se réfère par ailleurs à un arrêt 9C_578/2009 (du 29.12.2009) dans lequel le Tribunal fédéral a constaté qu’il n’était pas exigible d’un agriculteur de 57 ans d’abandonner son exploitation.

Selon le TF, les circonstances ne sont, en l’espèce, pas comparables à celles de l’affaire citée par l’assuré, qui doit par ailleurs être regardée comme un cas limite. Avant d’exploiter la société en Sàrl, l’assuré a exercé de nombreuses activités, tant comme salarié que comme indépendant. Il a donc déjà été confronté à des changements d’activité professionnelle par le passé. On ne saurait dès lors assimiler le cas d’espèce à la situation d’une personne qui a toujours travaillé dans une exploitation agricole et doit, malgré un âge relativement avancé, se réinsérer dans un domaine économique autre que celui dans lequel il a toujours œuvré. Contrairement à l’affaire 9C_578/2009, les premiers juges ont de plus souligné leurs doutes sur le caractère adapté de l’activité indépendante actuellement exercée par l’assuré dans le domaine de la rénovation (d’appartements ou de chalets).

A ce sujet, on peut regretter que l’administration n’ait mentionné aucune activité raisonnablement exigible au cours de l’instruction. Cette omission ne permet toutefois pas de retenir que les premiers juges auraient apprécié les faits de façon arbitraire ou violé le droit fédéral. Vu le large éventail d’activités simples et répétitives (qui correspondent à un emploi léger et adapté à des contraintes mécaniques lombaires) que recouvre le marché du travail en général – et le marché du travail équilibré en particulier -, on ne saurait reprocher à l’autorité précédente d’avoir retenu qu’un nombre significatif d’entre elles, ne nécessitant aucune formation spécifique, sont adaptées aux limitations fonctionnelles du recourant. Au demeurant, âgé de 56 ans au moment où l’exigibilité de l’exercice d’une activité adaptée a été constatée (avis du SMR du 20.03.2015, confirmé le 18.01.2016; à ce sujet, voir ATF 138 V 457 consid. 3.3 p. 461), l’assuré se trouvait encore loin de l’âge à partir duquel la jurisprudence considère généralement qu’il n’existe plus de possibilité réaliste d’exploiter la capacité résiduelle de travail sur un marché du travail supposé équilibré (voir arrêt 9C_355/2011 du 8 novembre 2011 consid. 4.4 et les références). Pour le reste, l’assuré ne remet pas en cause le fait que la liquidation de sa société n’occasionnerait aucune difficulté particulière, celle-ci n’ayant notamment que très peu d’actifs et aucun personnel.

En se fondant sur la motivation de la décision du 27.04.2016, c’est donc à juste titre que la juridiction cantonale a déterminé l’invalidité de celui-ci en fonction de la rémunération qu’il pourrait réaliser dans une activité (salariée) légère et adaptée, selon l’ESS.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_789/2016 consultable ici : http://bit.ly/2pWS84V

 

 

Assurance-chômage LACI, Jurisprudence

8C_373/2016 (f) du 29.03.2017 – Demande de restitution de prestations de l’assurance-chômage – 25 LPGA / Principe de la bonne foi nié

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_373/2016 (f) du 29.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2qg4ibZ

 

Demande de restitution de prestations de l’assurance-chômage / 25 LPGA

Principe de la bonne foi nié

 

Assurée a déposé une demande tendant à l’octroi d’une indemnité de chômage à compter du 23.09.2008. Un délai-cadre d’indemnisation lui a été ouvert à compter de cette date jusqu’au22.09.2010.

Par décision du 10.05.2013, confirmée sur opposition le 10.12.2013, la caisse de chômage a réclamé à l’assurée la restitution de 14’499 fr. 50 représentant des prestations indûment perçues. En effet, elle avait constaté que l’assurée avait travaillé en qualité de conseillère municipale à compter du 01.01.2009 sans avoir annoncé cette activité. L’assurée n’a pas attaqué la décision du 10.12.2013, de sorte que son opposition a été transmise à l’Office cantonal de l’emploi du canton de Genève (ci-après; l’OCE) pour être traitée comme une demande de remise. L’OCE a refusé d’accorder la remise, au motif que l’assurée ne pouvait se prévaloir de sa bonne foi.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/300/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2pWBUsD)

Par jugement du 18.04.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 25 al. 1 LPGA, les prestations indûment touchées doivent être restituées. La restitution ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile. Ces deux conditions matérielles sont cumulatives et leur réalisation est nécessaire pour que la remise de l’obligation de restituer soit accordée (ATF 126 V 48 consid. 3c p. 53; arrêt 9C_638/2014 du 13 août 2015 consid. 4.1).

Selon la jurisprudence, l’ignorance, par le bénéficiaire des prestations, du fait qu’il n’avait pas droit aux prestations ne suffit pas pour admettre sa bonne foi. Il faut bien plutôt que le requérant ne se soit rendu coupable, non seulement d’aucune intention malicieuse, mais aussi d’aucune négligence grave. Il s’ensuit que la bonne foi, en tant que condition de la remise, est exclue d’emblée lorsque les faits qui conduisent à l’obligation de restituer – comme par exemple une violation du devoir d’annoncer ou de renseigner – sont imputables à un comportement dolosif ou à une négligence grave. En revanche, le bénéficiaire peut invoquer sa bonne foi lorsque l’acte ou l’omission fautifs ne constituent qu’une violation légère de l’obligation d’annoncer ou de renseigner (ATF 138 V 218 consid. 4 p. 220 s.; 112 V 97 consid. 2c p. 103; 110 V 176 consid. 3c p. 180).

Il y a négligence grave quand un ayant droit ne se conforme pas à ce qui peut raisonnablement être exigé d’une personne capable de discernement dans une situation identique et dans les mêmes circonstances (ATF 110 V 176 précité consid. 3d p. 181). L’examen de l’attention exigible d’un ayant droit qui invoque sa bonne foi relève du droit et le Tribunal fédéral revoit librement ce point (ATF 122 V 221 consid. 3 p. 223, arrêt 8C_534/2015 du 14 septembre 2015 consid. 3.2).

 

L’assurée ne pouvait raisonnablement pas déduire de la formulation des questions des fiches IPA que son revenu de conseillère municipale n’avait pas à être annoncé. On comprend bien à la lecture de ces questions qu’il est demandé à l’assuré de signaler l’exercice d’une activité lucrative, indépendamment de sa nature. A cet égard, même si l’assurée n’était pas au bénéfice d’un contrat de travail, il n’en demeure pas moins qu’elle percevait pour son activité de conseillère municipale un revenu (soumis à cotisation AVS) comme le démontre les attestations de gain intermédiaire, remplies après coup, par la ville. Peu importe l’endroit du formulaire IPA où l’assurée devait signaler la rémunération tirée de son mandat. Il fallait qu’elle le déclare d’une manière ou d’une autre, ce qu’elle n’a pas fait. Par ailleurs, comme l’ont constaté les premiers juges, l’assurée n’avait jamais parlé avec sa conseillère ORP du fait que son activité pour la ville était rémunérée. En outre, il n’est pas établi qu’elle se soit renseignée auprès d’autres personnes, qui lui auraient donné, le cas échéant, de mauvaises indications. Dans ces conditions, on ne voit pas en quoi le fait que personne ne l’a informée expressément de son devoir d’annoncer à la caisse de chômage les gains tirés de l’activité de conseillère municipale pourrait témoigner de sa bonne foi.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_373/2016 consultable ici : http://bit.ly/2qg4ibZ

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_537/2016 (f) du 11.04.2017 – Evaluation du taux d’invalidité – 16 LPGA / Parallélisme des revenus à comparer – Salaires minimaux selon convention collective de travail (CCT)

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_537/2016 (f) du 11.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2plAGVQ

 

Evaluation du taux d’invalidité / 16 LPGA

Salaire inférieur au salaire moyen selon l’ESS

Parallélisme des revenus à comparer – Salaires minimaux selon convention collective de travail (CCT)

 

Assurée, titulaire d’un diplôme de « Restaurantfachfrau », a travaillé à partir du 21.08.2007 en qualité d’opératrice à l’étampage, par l’entremise d’une entreprise de placement de personnel.

Le 21.01.2008, elle a chuté dans les escaliers et percuté une vitre qui s’est brisée, se blessant au niveau du coude. Elle a bénéficié d’une intervention chirurgicale en urgence consistant à réparer une section partielle de l’artère humérale et une section partielle du muscle antéro-brachial. Le 15.02.2011, l’assurée a annoncé une rechute en raison de douleurs au membre supérieur droit depuis la reprise d’une activité en tant que sommelière.

Après expertise, il ressort que l’assurée n’était plus en mesure de reprendre ses anciennes activités dans l’industrie et la restauration. Cependant, elle était à même d’exercer une autre activité à plein temps avec un rendement complet, compte tenu d’un certain nombre de limitations fonctionnelles (sans port de charges avec le membre supérieur droit ni de mouvements répétitifs en flexion-extension du coude et/ou de prosupination et à condition que le membre supérieur droit ne soit pas utilisé en permanence durant toute la journée).

 

TF

L’assurance-accidents, recourante, se réfère à un arrêt du Tribunal fédéral du 17 mai 2016 (causes jointes 8C_141/2016 et 8C_142/2016) selon lequel le revenu sans invalidité d’un ouvrier non qualifié dans la construction qui correspond au salaire minimum prévu par la Convention nationale du secteur principal de la construction en Suisse (CN) ou bien même le dépasse, ne peut être considéré comme inférieur au salaire moyen tel que l’entend la jurisprudence en matière de parallélisation des revenus à comparer, quand bien même il serait nettement inférieur au salaire statistique dans la construction. Elle fait valoir qu’en refusant de comparer le salaire sans invalidité pour l’année 2009 avec le salaire fixé dans la convention collective de travail (CCT) des industries horlogères et microtechniques suisses pour la même période, les juges cantonaux ont ignoré ou n’ont pas appliqué la jurisprudence relative au parallélisme des revenus développé dans l’arrêt précité et ainsi violé le droit fédéral.

Dans la jurisprudence invoquée, le Tribunal fédéral a constaté qu’il existait en l’occurrence une différence importante entre le salaire statistique issu de l’ESS 2012 (tableau TA1, branche de la construction, niveau de qualification 1 pour les hommes) et le revenu sans invalidité de l’assuré. Dans ce cas, le salaire minimum d’embauche selon la CN/CCT représentait de manière plus précise le salaire usuel dans la branche de la construction que le salaire selon l’ESS correspondant. Aussi, le Tribunal fédéral a-t-il jugé que c’était à juste titre que les premiers juges avaient renoncé à majorer le revenu sans invalidité dans le cas d’espèce, lequel était supérieur au salaire minimum selon la CN/CCT.

Cette jurisprudence est applicable mutatis mutandis aux autres branches d’activités pour lesquels une CN ou une CCT a été conclue.

En l’espèce, le salaire minimum d’embauche négocié dans le cadre de la CCT entre la Convention patronale de l’industrie horlogère suisse et les partenaires sociaux en 2009 pour une personne non qualifiée dans la région du Jura et du Jura bernois était de 3’083 fr. par mois, versé 13 fois l’an, soit 40’079 fr. par année. Le revenu sans invalidité de l’assurée (42’035 fr.) étant légèrement supérieur au salaire minimum d’embauche selon la CCT applicable dans le secteur de l’horlogerie, il n’y a avait pas lieu, contrairement à ce qu’ont fait les premiers juges, de paralléliser les revenus à comparer par une majoration du revenu sans invalidité (cf. arrêt 8C_141/2016 consid. 5.2.2.3). Quoi qu’en dise l’assurée, il n’est pas décisif, au regard de cette jurisprudence, que son revenu sans invalidité s’écarte notablement du salaire statistique moyen.

Vu ce qui précède, il convient de retenir, au titre du revenu sans invalidité, le salaire obtenu en dernier par l’assurée, soit 42’035 fr. Quant au revenu d’invalide de 47’201 fr. 85 fr., il n’est pas contesté. Ce dernier étant supérieur au revenu sans invalidité, l’assurée ne subit aucune incapacité de gain et n’a dès lors pas droit à une rente de l’assurance-accidents.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_537/2016 consultable ici : http://bit.ly/2plAGVQ