LAMal : Nouveautés en 2019
Lettre d’information aux assureurs-maladie, réassureurs et à l‘Institution commune LAMal du 14.12.2018 consultable ici
- Modification de la LAMal et de l’OAMal au 01.01.2019
Le 15 novembre 2017, le Conseil fédéral a adopté une modification de l’OAMal, qui concrétise notamment la révision de la LAMal décidée par le Parlement le 30 septembre 2016 (« Adaptation de dispositions à caractère international » ). La plupart de ces adaptations sont déjà en vigueur depuis le 01.01.2018. Les dispositions suivantes, qui concernent les personnes résidant dans un État membre de l’UE ou de l’AELE et assurées en Suisse (assurés UE/AELE), ne s’appliqueront qu’au 01.01.2019.
A partir de cette date, les cantons devront prendre en charge la part cantonale (au moins 55 %) des traitements hospitaliers effectués en Suisse pour les assurés UE/AELE, comme ils le font déjà pour les assurés résidant en Suisse (art. 41, al. 2bis et 21er, 49a, al. 2, let. b, 2bis et 3bis et 79a LAMal). Les assureurs assumeront le reste des coûts.
Pour les frontaliers et les membres de leur famille, pour les membres non actifs de la famille des personnes qui sont titulaires d’une autorisation de séjour en Suisse et pour les personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille, l’art. 41, al. 2bis, LAMal prévoit que le canton avec lequel l’assuré a un lien de rattachement doit prendre en charge la part cantonale. Il s’agit des mêmes cantons que ceux qui accordent une réduction des primes aux assurés UE/AELE en vertu de l’art 65a LAMal, en vigueur depuis le 01.06.2002. Le canton dans lequel la personne active réside ou, si elle réside dans un pays de l’UE ou de l’AELE, dans lequel elle travaille, est responsable tant de l’assuré actif que des membres de sa famille. Pour les assurés qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille, la responsabilité revient au dernier canton de résidence ou de travail de la personne au chômage.
Pour les rentiers et les membres de leur famille, les cantons sont tenus d’assumer collectivement la prise en charge de la part cantonale fixée par le canton où se situe l’hôpital, répartie entre eux proportionnellement à leur population résidante (art. 41, al. 21er et 49a, al. 3bis, LAMal). Une procédure simple menée par l’institution commune (IC) est définie au niveau de l’ordonnance pour permettre la mise en œuvre de ces dispositions (art. 19a, 22, al. 3, let. d et 3bis et 36b, al. 2, OAMal). Elle prévoit que les assureurs-maladie remettent la part cantonale à l’hôpital à titre de prestation préalable, puis qu’ils présentent à l’IC leurs créances envers les cantons. Celle-ci calcule les montants pour chaque canton, en exige le paiement, puis règle les créances des assureurs. Dans l’optique de mettre en œuvre ces dispositions en collaboration avec les cantons et les assureurs-maladie, l’IC a adopté le « Règlement sur la répartition de la part cantonale entre les cantons en cas de traitement hospitalier suivi par des rentiers qui résident dans un État membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et qui touchent une rente suisse ou par des membres de leur famille ».
En outre, l’art. 41, al. 2, LAMal prévoit explicitement que, désormais, en cas de traitement hospitalier en Suisse, les assurés UE/AELE pourront également sélectionner librement un établissement figurant sur la liste des hôpitaux. Pour les frontaliers et les membres de leur famille, pour les membres non actifs de la famille des personnes qui sont titulaires d’une autorisation de séjour en Suisse et pour les personnes qui perçoivent une prestation de l’assurance-chômage suisse et les membres de leur famille, l’assureur et le canton assument la rémunération à concurrence du tarif applicable dans le canton où la personne travaille (art. 41, al. 2bis, LAMal). Pour les rentiers et les membres de leur famille, le Conseil fédéral a désigné le canton de Berne comme canton de référence (art. 41, al. 21er, LAMal et art. 36b, al. 1, OAMal).
Sur le plan matériel, le nouvel art. 37 OAMal correspond à l’art. 37, let. b, OAMal en vigueur jusqu’ici. Par conséquent, dans le cas des personnes qui résident dans un État membre de l’UE ou de l’AELE, qui, dans ce pays, sont soumises au régime d’assurance-maladie prévu par la loi et qui ont droit à l’entraide internationale en matière de prestations pour les traitements en Suisse, c’est à l’assureur étranger d’assumer l’intégralité des coûts hospitaliers.
Pour les travailleurs détachés (art. 4 OAMal) et les personnes relevant d’un service public qui séjournent à l’étranger (art. 5 OAMal), qui ont déplacé leur domicile à l’étranger (à l’intérieur ou à l’extérieur de l’espace UE/AELE), les assureurs doivent également prendre en charge la part cantonale pour les traitements hospitaliers en Suisse.
- Autres modifications d’ordonnances au 01.01.2019
Modification de l’ordonnance sur les régions de primes
La révision de l’ordonnance du département fédéral de l’intérieur (DFI) sur les régions de primes (RS 832.106) a été adoptée le 14.09.2018 et entrera en vigueur le 01.01.2019 (RO 2018 3749).
Elle concerne la mise à jour des communes dans l’annexe, conformément au répertoire officiel des communes de l’Office fédéral de la statistique. Toutes les fusions de communes approuvées par les autorités cantonales jusqu’à la fin août 2018 et qui sont entrées en vigueur au cours de l’année 2018 ou qui entreront en vigueur le 01.01.2019 ont été prises en compte.
Ordonnance sur la compensation des risques dans l’assurance-maladie
Le 17 mars 2017, l’Assemblée fédérale a décidé d’alléger la compensation des risques des jeunes adultes. Le 11 avril 2018, le Conseil fédéral a adapté en conséquence la formule de calcul relative à la compensation des risques figurant dans l’ordonnance en la matière (OCoR) et fixé au 01.01.2019 l’entrée en vigueur de la modification de la LAMal (RO 2018 1845 et RO 2018 1847). Il est ainsi possible aux assureurs de proposer aux jeunes adultes des primes moins élevées dès le 01.01.2019.
Le dernier calcul de la compensation des risques utilisant l’indicateur « coût des médicaments dépassant 5000 francs au cours de l’année précédente » sera effectué en 2020 pour la compensation des risques 2019.
En ce qui concerne le recours à l’indicateur « Groupes de coûts pharmaceutiques (PCG) » dans la compensation des risques, nous précisons les éléments suivants :
- Le premier calcul ordinaire effectué à l’aide des PCG sera réalisé en 2021 pour la compensation des risques 2020.
- Durant le second semestre 2019, le DFI adoptera l’ordonnance sur la mise en œuvre de la compensation des risques dans l’assurance-maladie, dont l’annexe présentera la liste des groupes de coûts pharmaceutiques (liste des PCG). L’ordonnance du DFI fixera la hiérarchie des PCG et le nombre minimal défini de doses quotidiennes standard à atteindre pour qu’un assuré soit attribué à un tel groupe. En outre, cette ordonnance déterminera le calcul du facteur de renchérissement des coûts. Le DFI planifie de soumettre le projet d’ordonnance et de liste à l’IC, aux associations d’assureurs et à la Commission fédérale des médicaments au printemps 2019, dans le cadre d’une consultation informelle restreinte. Les médicaments figurant sur cette liste seront à nouveau actualisés avant le premier calcul ordinaire.
- Au cours du premier semestre 2019, l’IC, en collaboration avec l’OFSP, prévoit de mener un deuxième test accompagné d’un calcul prospectif, comme requis pour la compensation des risques ordinaire. Ce test permettra de faire une simulation de l’année de compensation 2018. Les critères retenus seront les effectifs des assurés de l’année 2018 ainsi que les prestations de l’année 2017. L’IC a besoin que les assureurs livrent les données d’ici au 22.03.2019, dans l’optique de mettre les résultats du deuxième test à la disposition des assureurs au plus tard le 26.04.2019. Elle leur fournira de plus amples informations ultérieurement. L’OFSP recommande à tous les assureurs de participer au deuxième test.
Modifications de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) et de ses annexes
Vaccinations prophylactiques (art. 12a OPAS)
L’art. 12a, let. k, (Vaccination contre le papillomavirus humain [HPV]) est adapté pour signifier la prise en charge de cette vaccination avec le nouveau vaccin nonavalent. Cependant, cette prise en charge est temporaire et soumise à une évaluation jusqu’au 31.12.2022. Par ailleurs, les limites d’âge des groupes cibles seront mieux précisées.
Prestations temporairement prises en charge
L’obligation de prise en charge, temporaire, est prolongée pour certaines prestations dont l’évaluation n’est pas encore achevée : implantation transcathéter de valve aortique (TAVI), test d’expression multigénique en cas de cancer du sein, certaines applications de la tomographie par émission de positrons, hyperthermie profonde régionale lors de traitement tumoral combinée avec une radiothérapie et gilet avec défibrillateur (position 09.03.01.00.2 de la LiMA).
Transfert du stationnaire vers l’ambulatoire
L’adaptation de l’OPAS axée sur « l’ambulatoire avant le stationnaire » entrera en vigueur le 01.01.2019. L’annexe 1a, tableau I, OPAS, définit six groupes d’interventions, prises en charge uniquement si elles sont réalisées en milieu ambulatoire, à moins que des conditions particulières s’appliquent. Ces conditions, qui peuvent justifier le traitement stationnaire, sont précisées sous la forme de critères médicaux et d’autres facteurs à l’annexe 1a, tableau II, OPAS. Si l’intervention doit être effectuée dans le secteur stationnaire pour d’autres raisons, il convient d’obtenir au préalable une garantie de prise en charge auprès de l’assureur. Des informations détaillées sur le thème « l’ambulatoire avant le stationnaire » sont publiées sur le site de l’OFSP (Projets de révision en cours > L’ambulatoire avant le stationnaire).
Pas d’augmentation du prix des médicaments
Le DFI a décidé que le prix des médicaments figurant dans la liste des spécialités ne pourrait pas être augmenté en 2019. La durée de validité de l’art. 35 OPAS sera, par conséquent, prolongée d’un an.
- Nouvelles conventions de sécurité sociale
La Suisse a conclu les conventions suivantes en matière de sécurité sociale :
La Convention avec la République populaire de Chine est entrée en vigueur le 19.06.2017 (RS 0.831.109.249.1). Elle est applicable à l’AVS et à l’AI, mais n’a qu’un effet indirect sur l’assurance-maladie. La durée du détachement est de 6 ans.
La Convention avec la Serbie et la Convention avec le Monténégro (FF 2018 1109) entreront en vigueur au 01.01.2019. Ces deux conventions concernent l’AVS et l’AI, mais n’ont qu’un effet indirect sur l’assurance-maladie. La durée du détachement est de 2 ans. Dès l’entrée en vigueur de ces deux conventions, la Convention de sécurité sociale avec l’Ex-Yougoslavie (RS 0.831.109.818.1) sera uniquement applicable à la Bosnie-Herzégovine.
Effets de ces trois conventions sur l’assurance-maladie :
Pour les travailleurs détachés de Suisse vers ces États contractants, ainsi que pour les membres de leur famille sans activité lucrative qui les accompagnent, la prolongation de l’assurance correspond à la durée de détachement autorisée par la convention en question (art. 4, al. 4 OAMal). Si ces personnes sont obligatoirement assurées contre la maladie dans l’État de l’activité temporaire, elles peuvent, sur demande, être exemptées de l’obligation de s’assurer en Suisse (art. 2 al. 2 OAMal).
Les travailleurs détachés de ces États contractants en Suisse, ainsi que les membres de leur famille sans activité lucrative qui les accompagnent, sont soumis à l’obligation de s’assurer en Suisse. Ils peuvent en être exemptés conformément à l’article 2 alinéa 5 OAMal.
- Brexit
Le Royaume-Uni devrait quitter l’Union européenne au 29.03.2019. Les réglementations qui s’appliqueront à la coordination des assurances sociales ne sont pas encore connues. Nous tenons cependant à vous indiquer que nous ne pourrons vous informer qu’ultérieurement des conséquences concrètes de cette sortie de l’UE.
- Contrôle des factures
Dans le cadre du projet maîtrise des coûts, nous axerons nos audits auprès des assureurs en 2019 sur le contrôle des factures et de l’économicité. La section Audit évaluera l’adéquation et l’efficacité des processus déterminants, du système de contrôle interne (SCI) et des instruments utilisés pour le contrôle des factures par l’assureur audité. Si des points faibles sont constatés, l’assureur sera invité à prendre les mesures nécessaires pour améliorer et renforcer ses processus ou son système de contrôle.
Lettre d’information aux assureurs-maladie, réassureurs et à l‘Institution commune LAMal du 14.12.2018 consultable ici
Lettre d’information aux gouvernements cantonaux aux services cantonaux responsable du contrôle du respect de l’obligation de s’assurer du 14.12.2018 consultable ici
