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Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_704/2024 (d) du 22.01.2026 – Capacité de travail exigible – Importantes limitations fonctionnelles et notion du marché du travail équilibré / Revenu sans invalidité d’un assuré atteint d’une infirmité congénitale

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_704/2024 (d) du 22.01.2026

 

Consultable ici
NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi
Cf. également mon commentaire en fin d’article

 

Capacité de travail exigible – Importantes limitations fonctionnelles et notion du marché du travail équilibré / 16 LPGA

Revenu sans invalidité d’un assuré atteint d’une infirmité congénitale / 16 LPGA – 26 aRAI – 26 RAI – 26bis RAI

 

Résumé
Le Tribunal fédéral rappelle d’abord que le marché du travail équilibré est une notion théorique qui inclut aussi des emplois de niche et qu’il ne suffit pas d’invoquer des limitations médicales pour nier l’exploitabilité de la capacité de travail résiduelle. En l’espèce, malgré des restrictions neurologiques, physiques et psychiques, le Tribunal fédéral a retenu que des activités simples, structurées et adaptées demeuraient exigibles. Il a ensuite jugé que, pour un assuré atteint d’une infirmité congénitale et sans formation suffisante, le revenu sans invalidité ne pouvait pas être fixé arbitrairement sur la base d’une profession déterminée, faute d’indices clairs que cette profession aurait été apprise sans atteinte à la santé.

 

Faits
Assuré, né en 1991, souffre d’épilepsie congénitale (OIC 387) et a bénéficié à ce titre de mesures médicales de l’assurance-invalidité. En début août 2010, il a présenté une demande de prestations pour adultes, rejetée par l’office AI par décision du 01.11.2011. Peu après, il a également interrompu les mesures de réadaptation professionnelle initialement ordonnées. Les décisions correspondantes sont entrées en force sans recours.

En novembre 2016, l’assuré a présenté une nouvelle demande. L’office AI a procédé à diverses investigations et lui a de nouveau accordé des mesures de réadaptation professionnelle. L’assuré a suivi un entraînement au travail. À l’été 2018, il a pu commencer un apprentissage comme gardien de chevaux AFP, mais il s’est orienté après quelque temps vers une formation moins exigeante sanctionnée par une attestation de compétences. Au cours de la formation, sont apparus des troubles du dos et du genou. En 2022, des crises d’épilepsie de plus en plus fréquentes sont venues s’ajouter, nécessitant une hospitalisation. L’office AI a mis en œuvre une expertise pluridisciplinaire. Par décision du 01.02.2024, celui-ci a conclu à l’absence de droit à rente (degré d’invalidité : 25 %).

 

Procédure cantonale (arrêt VBE.2024.156 – consultable ici)

Par jugement du 02.10.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5.1
Le point de référence pour l’évaluation de l’invalidité dans le domaine de la capacité de gain est le marché du travail supposé équilibré, par opposition au marché du travail réel. La possibilité pour une personne assurée de mettre à profit sa capacité résiduelle de travail sur le marché du travail équilibré dépend des circonstances concrètes du cas d’espèce. Le marché du travail équilibré constitue une notion théorique, de sorte qu’il ne peut être admis à la légère que la capacité résiduelle de travail n’est pas exploitable. Cette notion inclut également les emplois dits « de niche », c’est-à-dire des offres d’emploi et de travail dans lesquels des personnes handicapées peuvent compter sur une certaine compréhension sociale de la part de l’employeur. L’exploitabilité de la capacité de travail résiduelle doit notamment être niée lorsque l’activité exigible ne peut être exercée que de manière si restreinte que le marché du travail équilibré n’en offre pratiquement pas, ou qu’elle ne serait possible qu’avec des concessions irréalistes de la part d’un employeur moyen, rendant ainsi la recherche d’un tel emploi d’emblée illusoire. Par le concept de marché du travail équilibré, le législateur part donc du principe qu’un poste de travail correspondant aux capacités (résiduelles) d’une personne atteinte dans sa santé reste en principe accessible (cf. ATF 148 V 174 consid. 9.1 et les références).

Consid. 5.2
Dans le cas de l’assuré, sa capacité de travail conservée à 80% (limitation de rendement de 20% dans le cadre d’un emploi à plein temps raisonnablement exigible) s’oppose en particulier à ce que les conditions de l’absence de l’exploitabilité de la capacité de travail résiduelle alléguée soient considérées comme remplies. Les limitations fonctionnelles existantes impliquent, comme l’a relevé la juridiction cantonale contrairement à ce que soutient l’assuré, qu’un travail simple, structuré et routinier, dans un environnement calme ou pauvre en stimuli, est exigible du point de vue neurologique et neuropsychologique ; un poste comportant une pression temporelle et exigeant l’exécution et le traitement constants de nouvelles instructions et consignes (sans étapes de travail répétitives) n’est pas exigible. Sont également exclus la conduite de véhicules à moteur ainsi que toutes les activités comportant un risque accru d’accident (monter des escaliers, des échelles ou des échafaudages). Sur le plan physique, une activité devrait être légère à moyennement lourde, avec alternance de positions corporelles, c’est-à-dire sans postures forcées (inclinaison fréquente, accroupissement ou agenouillement), ni surcharge des genoux.

Certes, les activités encore raisonnablement exigibles du recourant demeurent par ailleurs restreintes par les séquelles de l’épilepsie et de la médication associée. Toutefois, ces limitations ne sont pas d’une nature telle qu’elles excluraient même les emplois dits « de niche ». Il n’est dès lors ni apparent ni démontré que les possibilités d’engagement potentielles seraient réduites par d’autres facteurs personnels. L’assuré recourant n’a notamment pas besoin d’une supervision étroite sur le lieu de travail. De même, la situation professionnelle envisageable n’est pas particulièrement affectée par des troubles psychiques tels qu’un effort supplémentaire ne pourrait être exigé d’un employeur (a contrario, cf. arrêt 9C_277/2016 du 15 mars 2017, consid. 4.3). À cet égard, il convient de se référer à l’évaluation médico-psychiatrique selon laquelle l’assuré dispose notamment de capacités d’adaptation aux règles et aux routines, sans atteinte de la flexibilité, de la faculté de contact avec autrui ou de la capacité à travailler en groupe (cf. volet psychiatrique de l’expertise pluridisciplinaire).

Dans l’ensemble, les éléments plaidant pour une exploitabilité de la capacité (résiduelle) de travail de l’assuré l’emportent ainsi dans le cas concret. Dès lors, lorsque l’autorité cantonale a cité comme activités de référence raisonnablement exigibles des tâches simples de surveillance, de contrôle ou de vérification, elle a agi conformément au droit fédéral.

Consid. 6.1
Certes – dans la mesure où il convient de donner raison à l’instance cantonale – l’ancien art. 26 al. 1 OAI en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021 n’excluait en principe pas que, pour le calcul du revenu sans invalidité, on se fonde sur le revenu d’une profession déterminée.

L’assuré objecte toutefois à juste titre qu’il devait exister, à cet égard, des indices clairs selon lesquels la personne assurée aurait appris, sans atteinte à la santé, la profession en question (en l’espèce : gardien de chevaux) (cf. arrêts I 472/02 du 10 février 2003 consid. 1.2 et 9C_555/2011 du 9 août 2012 consid. 3.1.2).

Tel n’est pas le cas en l’espèce. Il convient au contraire de se référer, avec l’assuré, à son parcours professionnel. Comme exposé à juste titre dans le recours, il avait déjà commencé en août 2009 un apprentissage sanctionné par une attestation de praticien en pneumatiques AFP. Selon ses propres déclarations, il aurait trouvé lui-même cette place d’apprentissage, car il avait toujours voulu faire quelque chose en rapport avec les voitures ; cette activité lui avait beaucoup plu. Déjà cette première formation, correspondant aux préférences de l’assuré, n’a toutefois pas pu être menée à terme en en raison de l’absence de liberté face aux crises et du poste de travail inadapté, qui comportait notamment des travaux à grande hauteur ainsi que le montage de pneus de camion de 80 à 100 kg. Compte tenu de l’échec de son premier choix, il s’est annoncé à l’AI et a demandé des mesures professionnelles, lesquelles ont conduit à la formation AFP de gardien de chevaux.

En raison de ces circonstances non abordées par le tribunal cantonal, sa constatation (implicite) selon laquelle l’assuré travaillerait dans le dernier métier mentionné sans atteinte à la santé s’avère arbitraire. Contrairement à l’avis de la cour cantonale, ni le passage à une formation moins exigeante avec attestation de compétences (formation pratique FPra), ni le fait que l’assuré ait travaillé avec motivation et diligence et se soit efforcé de trouver des solutions, n’y changent rien.

Consid. 7
Étant donné que la détermination du revenu valable repose sur une constatation arbitraire ou incomplète des faits et que les conclusions qui en découlent violent le droit fédéral, l’évaluation de l’invalidité effectuée par l’instance précédente est dépourvue de fondement.

Le tribunal cantonal n’a pas (suffisamment) tenu compte du fait que le recourant est un assuré sans formation, ou du moins sans formation suffisante. Au moment où la décision a été rendue, l’assuré était âgé de plus de 30 ans ; il a donc droit, conformément à l’art. 26 al. 1 aRAI, à la prise en compte de 100% de son revenu provenant d’une activité lucrative de l’ESS comme revenu sans invalidité (cf. arrêt 9C_611/2014 du 19 février 2015 consid. 5.2).

Conformément à l’art. 26 al. 6 RAI, c’est-à-dire à compter du 1er janvier 2022, les valeurs statistiques visées à l’art. 25 al. 3 RAI s’appliquent, étant entendu toutefois que les données utilisées doivent être indépendantes du sexe. On ne voit pas pourquoi le tableau TA17, pris en compte dans le jugement attaqué et dans la décision du 1er février 2024 – d’autant plus qu’il établit une distinction selon l’âge –, devrait prévaloir sur le tableau TA1_tirage_skill_level (cf. art. 25, al. 3, RAI ; ch. 3330 CIRAI). Le revenu avec invalidité se fonde sur les mêmes bases (cf. art. 26bis al. 2 RAI).

Compte tenu des limitations liées à l’atteinte à la santé qui persistent même dans le cadre d’une activité adaptée (cf. consid. 5.2 supra), un abattement de 10% semble justifié. L’instance cantonale devra démontrer comment cela s’applique au regard de la situation juridique en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021 (ATF 126 V 75), conformément à l’art. 26bis al. 3 RAI dans sa version du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2023 (cf. ATF 150 V 410 consid. 10.6) ainsi qu’au regard de la modification entrée en vigueur le 1er janvier 2024.

Consid. 8
En résumé, la cause doit être renvoyée au tribunal cantonal pour une nouvelle évaluation de l’invalidité et nouvelle décision. Au vu du renvoi, il n’y a pas lieu d’examiner plus avant la question de la nouvelle répartition des frais et des dépens pour la procédure devant l’autorité cantonale.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_704/2024 consultable ici

 

 

Commentaire

Cet arrêt rappelle utilement que, lorsque les limitations fonctionnelles sont particulièrement marquées et le profil d’exigences défini de manière restrictive, l’office AI ne peut se contenter d’énoncés généraux sur l’exploitabilité théorique de la capacité résiduelle de travail. En effet, plus le profil d’exigences et, partant, le cercle des activités adaptées sont définis de manière restrictive, plus l’obligation de l’administration d’étayer ses propos lors de la désignation des opportunités de travail correspondantes est étendue (arrêts du Tribunal fédéral 8C_581/2015 du 7 décembre 2015 consid. 4.2.1.3 ; 9C_734/2012 du 12 juin 2013 consid. 4.1 ; 9C_364/2011 du 5 avril 2012 consid. 3.1).

À défaut d’une telle motivation, en particulier lorsque le dossier révèle des restrictions neurologiques, psychiques ou physiques importantes, la désignation abstraite d’emplois adaptés ne suffit pas à établir l’existence d’opportunités de travail réelles, même sur le marché du travail équilibré.

Pour les praticiennes et praticiens, il convient, dans des situations similaires, d’exiger de l’administration une démonstration circonstanciée et individualisée des activités encore possibles, plutôt qu’une simple référence à des tâches de niche ou à des fonctions théoriquement compatibles avec l’état de santé et les limitations fonctionnelles retenues.

 

Proposition de citation : 8C_704/2024 (d) du 22.01.2026, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2026/04/8c_704-2024)

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_411/2024 (d) du 11.08.2025, destiné à la publication – Infirmités congénitales « latentes » – Dysplasie congénitale des dents / 13 LAI – 3 al. 1 RAI – ch. 205 OIC-DFI

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_411/2024 (d) du 11.08.2025, destiné à la publication

 

Consultable ici

NB : traduction personnelle, seul l’arrêt fait foi

 

Infirmité congénitale – Dysplasie congénitale des dents / 13 LAI – 3 al. 1 RAI – ch. 205 OIC-DFI

Infirmités congénitales dites « latentes »

 

Résumé
Le Tribunal fédéral a jugé qu’une amélogenèse imparfaite causée par une mutation génétique constitue une infirmité congénitale au sens du ch. 205 OIC-DFI, même si toutes les dents atteintes ne sont pas encore sorties. Il a précisé que la limite des douze dents gravement touchées vise seulement à définir un degré minimal de gravité ouvrant droit aux prestations, et non à différer la reconnaissance du droit. Les infirmités congénitales dites « latentes », existant déjà à la naissance mais non encore visibles, peuvent également ouvrir droit à des mesures médicales dès qu’il est établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, qu’elles atteignent le degré requis.

 

Faits
Assuré, né en 2012, a fait une première demande à l’AI en 2014, en invoquant des troubles dentaires dus à une dysplasie congénitale des dents. L’office AI a rejeté cette demande par décisions en 2015, décisions confirmées par le tribunal cantonal le 10.02.2016.

À la suite d’une nouvelle demande, l’office AI a, par décision du 23.05.2018, refusé à nouveau le droit à des prestations. Après une troisième demande, l’office AI est entré en matière mais l’a rejetée par décision du 21.07.2023.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 30.05.2024, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
Aux termes de l’art. 13 al. 1 LAI, les assurés ont droit jusqu’à ce qu’ils atteignent l’âge de 20 ans à des mesures médicales pour le traitement des infirmités congénitales. Est réputée infirmité congénitale, selon l’art. 3 al. 2 LPGA, toute maladie présente à la naissance accomplie de l’enfant.

Conformément à l’art. 13 al. 2 LAI, les mesures médicales au sens de l’art. 13 al. 1 LAI sont accordées pour le traitement des malformations congénitales, des maladies génétiques ainsi que des affections prénatales et périnatales qui font l’objet d’un diagnostic posé par un médecin spécialiste (let. a), engendrent une atteinte à la santé (let. b), présentent un certain degré de gravité (let. c), nécessitent un traitement de longue durée ou complexe (let. d), et peuvent être traitées par des mesures médicales au sens de l’art. 14 LAI (let. e).

Selon l’article 3, alinéa 1, lettre e, du RAI, une affection qui présente un certain degré de gravité – au sens de l’art. 13 al. 2 let. c LAI – est une affection qui, sans traitement, entraîne des limitations fonctionnelles durables ne pouvant plus être complètement corrigées.

Consid. 3.2
Selon l’art. 14ter al. 1 let. b LAI, le Conseil fédéral détermine les infirmités congénitales donnant droit à des mesures médicales en vertu de l’art. 13 LAI. Le Conseil fédéral a délégué cette compétence, à l’art. 3bis al. 1 RAI, au Département fédéral de l’intérieur (DFI). Sur la base de cette subdélégation, le Département a édicté l’ordonnance du DFI du 3 novembre 2021 concernant les infirmités congénitales (OIC-DFI ; RS 831.232.211) ; les infirmités congénitales sont énumérées dans l’annexe de cette ordonnance.

Consid. 3.3
La dysplasie dentaire congénitale est mentionnée au ch. 205 de l’annexe OIC-DFI, pour autant qu’au moins 12 dents de la seconde dentition après éruption sont très fortement atteintes. En cas d’odontodysplasie (dents fantômes), il suffit qu’au moins deux dents dans un quadrant soient atteintes. Le diagnostic doit être contrôlé par un représentant de la Société suisse des médecins-dentistes (SSO) reconnu par l’AI pour cet examen spécifique.

Selon le chiffre 205.2 de la circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM), entrent par exemple dans la catégorie visée sous le ch. 205 OIC-DFI l’amelogenesis imperfecta, la dentinogenesis imperfecta et la dysplasie dentaire. L’absence d’ébauches de dents permanentes compte comme dents atteintes (ch. 205.5 CMRM).

Consid. 4.1
Selon les constatations de fait de l’instance cantonale, l’assuré souffre, entre autres, d’une amélogenèse imparfaite causée par une mutation homozygote du gène LTBP3, et donc d’une affection dentaire pouvant, en principe, être rattachée à la notion de dysplasie dentaire congénitale au sens du chiffre 205 de l’annexe OIC-DFI. En raison de cette mutation génétique, il présente également une éruption dentaire fortement retardée ; au moment de la décision, seules six dents de la seconde dentition avaient percé. Comme le relève le tribunal cantonal, les radiographies orthopantomographiques montrent désormais que les dents retenues présentent elles aussi des altérations hypoplasiques. Les dents en train de percer devraient être traitées de manière conservatrice immédiatement après leur éruption afin d’éviter une dévitalisation.

Selon le chiffre 205 de l’annexe OIC-DFI, une dysplasie dentaire congénitale ne peut être reconnue comme une infirmité congénitale ouvrant droit à des mesures médicales au sens de l’art. 13 al. 1 LAI, que si au moins douze dents de la seconde dentition, après leur éruption, sont gravement atteintes. Étant donné qu’au moment de la décision, seules six dents avaient poussé, l’instance cantonale et l’office AI ont nié l’existence d’un tel droit.

Consid. 4.2
Le sens et le but de la restriction prévue au ch. 205 de l’annexe OIC-DFI, selon laquelle au moins douze dents de la seconde dentition doivent être très fortement atteintes après leur éruption, consistent à fixer un certain seuil minimal de gravité de l’infirmité congénitale à partir duquel les prestations de l’assurance-invalidité sont dues (cf. également arrêt I 173/97 du 6 novembre 1998, consid. 3c).

Les infirmités congénitales qui, même sans traitement, n’entraînent pas de limitations fonctionnelles durables ou qui ne peuvent plus être complètement corrigées ne donnent pas droit à des mesures médicales au sens de l’art. 13 LAI (cf. art. 13 al. 2 let. c LAI, en relation avec l’art. 3bis al. 1 RAI, a contrario ; cf. également Erwin Murer, Invalidenversicherungsgesetz [Art. 1–27 bis IVG], 2014, n° 130 s. ad art. 13 LAI). En revanche, cette restriction n’a pas pour but de reporter dans le temps le droit aux prestations pour des infirmités congénitales qui atteignent le degré minimal de gravité requis. Il est ainsi reconnu que les infirmités congénitales dites « latentes », c’est-à-dire celles qui étaient déjà présentes à la naissance mais qui n’étaient pas encore visibles de l’extérieur, peuvent également donner droit à une prestation.

En conséquence, le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’a en principe pas d’importance (cf. Ulrich Meyer/Marco Reichmuth, Rechtsprechung des Bundesgerichts zum Bundesgesetz über die Invalidenversicherung, 4e éd. 2022, n° 5 ad art. 13 LAI ; Michel Valterio, Commentaire de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité (LAI), 2018, n° 7 ad art. 13 LAI). Ni l’assurance-invalidité ni la personne assurée n’ont intérêt à retarder le traitement d’une infirmité congénitale grave, ce qui rendrait ultérieurement le traitement plus difficile, voire compromettrait son succès.

Il s’ensuit, contrairement à ce qu’a retenu l’instance cantonale, qu’un droit à des mesures médicales ne naît pas seulement lorsque douze dents au moins de la seconde dentition ont percé et sont gravement atteintes, mais déjà à partir du moment où il est établi, selon le degré de preuve usuel en droit des assurances sociales – celui de la vraisemblance prépondérante (cf. ATF 150 II 321, consid. 3.6.3 ; 144 V 427, consid. 3.2 ; 139 V 176, consid. 5.3 ; 126 V 353, consid. 5b) –, qu’au moins douze dents de la seconde dentition seront gravement atteintes après leur éruption.

Consid. 4.3
Selon les constatations de fait de l’autorité cantonale, seules six dents de la seconde dentition avait poussé et étaient gravement atteintes au moment de la décision. Toutefois, il avait été démontré par orthopantomogramme que les dents incluses présentaient elles aussi des altérations hypoplasiques. Ainsi, au moment de la décision, une infirmité congénitale au sens du chiffre 205 de l’annexe OIC-DFI était établie. En conséquence, le recours doit être admis, le jugement entrepris et la décision de l’office AI doivent être annulés, et la cause renvoyée à l’office AI pour qu’il statue à nouveau, après examen des autres conditions du droit, sur le droit de l’assuré aux mesures médicales.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_411/2024 consultable ici

 

Proposition de citation : 8C_411/2024 (d) du 11.08.2025, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2025/10/8c_411-2024)

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

La prise en charge par l’AI de mesures médicales pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale sera améliorée

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La prise en charge par l’AI de mesures médicales pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale sera améliorée

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 06.09.2023 consultable ici

 

L’AI pourra rembourser certains moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques même s’ils ne figurent pas sur la liste des prestations payées par l’assurance-maladie. Lors de sa séance du 6 septembre 2023, le Conseil fédéral a adopté la modification du règlement sur l’assurance-invalidité concernant la prise en charge de mesures médicales par l’assurance-invalidité. Dans la pratique, les offices AI remboursent déjà des prestations n’y figurant pas ou dont le prix dépasse le tarif défini. Le règlement est modifié afin de garantir la conformité du droit.

Depuis la dernière révision de l’assurance-invalidité (AI), les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques remboursés par l’AI doivent figurer sur la liste des prestations remboursées par l’assurance-maladie (LAMal) dans le but d’harmoniser la pratique entre les deux assurances. L’AI se réfère à la liste des moyens et appareils (LiMA) pour le type de prestations et les tarifs maximaux remboursés au titre de mesures médicales. Pour être admises sur cette liste, les prestations sont évaluées sous l’angle des critères «efficaces, appropriés et économiques» (critères EAE) conformément à la loi sur l’assurance-invalidité et à l’assurance-maladie.

Ce printemps, cette nouvelle disposition, introduite début 2022, a suscité des incertitudes concernant les coûts qui dépassent les montants maximaux prévus dans la LiMA. Plus de 300 familles avec enfants atteints d’infirmités congénitales se sont vues facturer la différence de prix directement par un fournisseur de produits médicaux. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) a immédiatement réagi en s’assurant que les familles soient déchargées de tout supplément de coût et a fait le nécessaire pour que l’AI continue de prendre en charge la totalité des frais des examens et des soins indispensables à leur enfant. Le 14 avril 2023, l’OFAS a chargé les offices AI de contacter et de rembourser (rétroactivement si nécessaire) les familles devant assumer le supplément de coût mentionné ici.

A la lumière de cette situation, le Conseil fédéral a décidé de procéder à une évaluation de la base légale et de sa conformité au droit. Il est parvenu à la conclusion qu’une adaptation était nécessaire. En effet, il s’avère que l’utilisation de la LiMA en tant que référence pour l’application des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) à la prise en charge du coût des moyens et appareils est justifiée. Toutefois, l’application de la liste est réglementée de manière trop restrictive. Il doit être possible de procéder à tout moment à un examen au cas par cas dans la décision de prise en charge d’appareils ne figurant pas dans la liste. C’est la raison pour laquelle le Conseil fédéral a adopté une modification de la disposition concernée dans le règlement sur l’assurance-invalidité (RAI).

 

Suppression de la condition de figurer à la liste pour un remboursement

Le RAI est adapté de sorte à ne plus lier le remboursement des moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques à l’obligation stricte de figurer sur la LiMA. Il s’agit ici d’ancrer dans l’ordonnance la pratique déjà suivie par les offices AI. En effet, l’AI a aujourd’hui déjà la possibilité de rembourser des prestations dont le prix dépasse les tarifs de la LiMA ou qui ne sont pas mentionnées sur cette liste.

L’OFAS va également examiner la possibilité de conclure des conventions tarifaires avec des associations de professions médicales et paramédicales afin de simplifier les demandes de remboursement. En l’absence de telles conventions, la LiMA continuera de servir de référence pour vérifier que les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (EAE) sont respectés lors de la prise en charge des moyens et appareils. Un examen au cas par cas restera cependant toujours possible lorsqu’un appareil ne figure pas sur la liste et que cela s’avère médicalement indiqué.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 06.09.2023 consultable ici

Projet de modification du RAI et rapport explicatif du 06.09.2023  consultable ici

 

Migliore assunzione da parte dell’AI dei provvedimenti sanitari per i bambini affetti da infermità congenite, Comunicato stampa dell’UFAS del 06.09.2023 disponibile qui

Medizinische Massnahmen bei Kindern mit Geburtsgebrechen: Vergütung durch IV wird verbessert, Medienmitteilung des BSV vom 06.09.2023 hier verfügbar

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Clarifications concernant les bases légales à la prise en charge par l’AI de mesures médicales pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale

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Clarifications concernant les bases légales à la prise en charge par l’AI de mesures médicales pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 27.04.2023 consultable ici

 

Depuis 2022, le règlement sur l’assurance-invalidité (RAI) exige que l’AI se réfère, pour la prise en charge des moyens et appareils utilisés pour le diagnostic et le traitement d’infirmités congénitales chez les enfants, à la liste des moyens et appareils (LiMA) de l’assurance-maladie obligatoire. L’objectif de cette nouvelle disposition est de garantir un traitement efficace, adéquat et économique des infirmités congénitales. Selon l’évaluation de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il s’avère que les bases légales à cette disposition sont insuffisantes. C’est pourquoi le RAI doit être révisé au plus vite afin de prévoir expressément la prise en charge au cas par cas de prix et prestations divergeant de la LiMA.

Ces dernières semaines, environ 326 familles ont reçu une ou plusieurs factures pour des soins prodigués à leur enfant atteint d’une infirmité congénitale, soins jusque-là pris en charge par l’AI. En effet, un prestataire fournissant des appareils de diagnostic et de traitement refuse d’aligner ses prix sur les montants maximaux de remboursement prévus dans la LiMA. Ce prestataire a facturé aux familles concernées la différence entre ses prix et les montants maximaux en question. Cette pratique a suscité inquiétudes et désagréments chez ces familles, au grand regret de l’OFAS.

L’OFAS a immédiatement réagi en s’assurant que les familles soient déchargées de tout supplément de coût et a fait le nécessaire pour que l’AI continue de prendre en charge la totalité des frais des examens et des soins indispensables à leur enfant. Le 14.04.2023, il a chargé les offices AI de contacter et de rembourser (rétroactivement si nécessaire) les familles devant assumer le supplément de coût mentionné ici. Dans les cas médicalement justifiés, la prise en charge du coût de moyens, d’appareils, de prestations et de fournitures ne figurant pas dans la LiMA est également maintenue.

 

Bases légales à l’utilisation de la LiMA dans l’AI jugées insuffisantes

Un examen du cadre juridique par l’OFAS et l’Office fédéral de la justice (OFJ) a permis d’établir que le renvoi à la LiMA dans le règlement sur l’assurance-invalidité adopté par le Conseil fédéral le 3 novembre 2021 ne constitue pas une base légale suffisante. Si l’utilisation de la LiMA en tant que référence pour l’application des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) à la prise en charge du coût des moyens et appareils est justifiée, l’application de la liste est réglementée de manière trop restrictive. Il devrait être possible de procéder à tout moment à un examen au cas par cas dans la décision de prise en charge d’appareils ne figurant pas dans la liste. C’est dans ce sens que l’OFAS prépare une révision du RAI. Par ailleurs, il examine également si une convention tarifaire permettrait de clarifier la réglementation.

 

Liste des moyens et appareils (LiMA)

La LiMA énumère les moyens et appareils prescrits par un médecin, utilisés par l’assuré lui-même, par un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement, par une structure de soins de jour, par une organisation d’aide et de soins à domicile ou par une infirmière ou un infirmier dans le cadre de soins au sens de l’art. 25a LAMal, et dont le coût est pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS). La LiMA comporte approximativement 750 positions et couvre environ 35 000 produits. Entre 2016 et 2021, elle a fait l’objet d’une révision dans laquelle la conformité aux critères EAE de chaque moyen et appareil a été examinée avec le concours d’un groupe d’experts. Conformément à la procédure fixée par la loi, la modification et l’ajout de positions à la LiMA s’effectuent, après audition de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA), par une décision du Département fédéral de l’intérieur (DFI).

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 27.04.2023 consultable ici

Chiarimento della base giuridica per il rimborso da parte dell’AI dei provvedimenti sanitari destinati ai bambini con infermità congenite, Comunicato stampa dell’UFAS del 27.04.2023 disponibile qui

Rechtsgrundlage der IV für die Vergütung von medizinischen Massnahmen bei Kindern mit Geburtsgebrechen geklärt, Medienmitteilung des BSV vom 27.04.2023 hier verfügbar

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations, Prévoyance professionnelle

Développement continu de l’AI : entrée en vigueur le 01.01.2022

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Développement continu de l’AI : entrée en vigueur le 01.01.2022

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 03.11.2021 consultable ici
(version italienne / allemande)

 

Le Développement continu de l’AI entrera en vigueur le 01.01.2022. Le Conseil fédéral l’a décidé lors de sa séance du 03.11.2021. Cette révision de loi apporte des améliorations en particulier en faveur des enfants, des jeunes et des personnes atteintes de troubles psychiques. Les expertises médicales feront l’objet de mesures visant à garantir la qualité et à améliorer la transparence. La mise en œuvre de la révision implique d’importantes modifications au niveau réglementaire, lesquelles ont été soumises à consultation. Le Conseil fédéral a pris connaissance des résultats et adapté quelques dispositions en conséquence.

Le Développement continu de l’AI vise notamment à soutenir, de façon encore plus ciblée, les enfants et les jeunes en situation de handicap ainsi que les personnes atteintes dans leur santé psychique, ceci afin de renforcer leur potentiel de réadaptation et d’améliorer leur aptitude au placement. À cette fin, l’AI intensifiera la collaboration avec les acteurs impliqués, en particulier les médecins traitants et les employeurs. En outre, les mesures en faveur des jeunes seront coordonnées et davantage orientées vers le marché primaire du travail. Les prestations de conseil et de suivi seront étoffées et consolidées pour profiter tant aux jeunes assurés qu’aux professionnels de l’enseignement et de la formation. Les instruments de détection précoce et les mesures de réinsertion socioprofessionnelles qui ont fait leurs preuves auprès des adultes seront étendus aux jeunes.

 

Expertises médicales : amélioration de la qualité et de la transparence

Dans le cadre du Développement continu de l’AI, les mesures d’instruction et la procédure liée aux expertises médicales seront uniformisées pour toutes les assurances sociales. Lors de l’attribution des mandats d’expertise, l’assurance et la personne assurée devront se mettre d’accord sur un mandataire. En outre, les expertises deviendront plus transparentes : les entretiens entre experts et assurés feront désormais l’objet d’un enregistrement sonore, qui sera joint au dossier. En ce qui concerne l’AI en particulier, les offices AI tiendront une liste publique contenant des informations sur les experts auxquels ils font appel (nombre d’expertises effectuées, remboursements, incapacités de travail attestées, appréciation des expertises dans le cadre de décisions de justice).

 

Les expertises bidisciplinaires seront confiées exclusivement et de manière aléatoire à des centres agréés ou à des binômes d’experts, comme c’était le cas pour les seules expertises pluridisciplinaires (trois disciplines ou plus) jusqu’ici. Une commission extraparlementaire indépendante sera instituée pour veiller à la qualité des expertises. Ses tâches et compétences seront réglées par voie d’ordonnance. À la demande des participants à la consultation, le nombre de représentants du corps médical au sein de la commission diminue au profit de celui des organisations de patients et d’aide aux personnes handicapées. Par ailleurs, des exigences relatives aux qualifications professionnelles des experts médicaux seront définies.

 

Évaluation du taux d’invalidité : une réglementation plus claire

Un système de rentes linéaire est introduit pour les nouveaux bénéficiaires de rente, afin de les inciter à augmenter le taux de leur activité lucrative. Dans le système actuel à quatre échelons, de nombreux bénéficiaires de rente AI n’ont pas intérêt à travailler davantage, car cela n’augmenterait pas leur revenu disponible en raison d’effets de seuil. Une rente entière sera octroyée, comme aujourd’hui, à partir d’un taux d’invalidité de 70%.

Avec l’introduction d’un système de rentes linéaire, l’exactitude du taux d’invalidité revêtira une plus grande importance. En effet, dans ce nouveau système, chaque point de pourcentage sera déterminant pour le calcul du montant de la rente. Afin d’accroître la sécurité juridique et l’uniformité, les principes essentiels de l’évaluation du taux d’invalidité seront désormais définis au niveau d’une ordonnance et non plus par voie de directive. La réforme clarifie en outre les dispositions applicables aux cas suivants : personnes travaillant à temps partiel, comparaison du revenu réalisé avant la survenance de l’invalidité avec celui réalisable après, personnes sans diplôme professionnel, invalides précoces ou de naissance et revenus particulièrement bas avant la survenance de l’invalidité. Ces modifications devraient profiter aux personnes assurées à différents égards. Les participants à la consultation ont en particulier critiqué la réglementation sur l’abattement en raison d’une atteinte à la santé et l’application des tableaux de l’Enquête suisse sur la structure des salaires pour la détermination d’un revenu réalisable. Le Conseil fédéral a décidé de s’en tenir à cette pratique tout en chargeant l’Office fédéral des assurances sociales d’examiner la possibilité de développer de nouvelles bases spécifiques à l’AI.

[NB : le communiqué de presse ne mentionne pas l’abandon de l’abattement sur les salaires statistiques utilisés pour le revenu avec invalidité (nouvelle appellation du revenu d’invalide). Cf. à ce sujet les commentaires de l’art. 26bis al. 3 P-RAI dans le rapport explicatif pour la situation dès le 01.01.2022 et les prises de position dans le rapport sur les résultats de la consultation (p. 48).]

 

Infirmités congénitales : mise à jour de la liste

L’AI finance le traitement médical de certaines infirmités congénitales qui touchent les enfants et les jeunes. La réforme prévoit d’inscrire dans la loi des critères clairs pour déterminer si une maladie est assimilée à une infirmité congénitale, et donc si l’AI prend en charge les coûts de son traitement. La liste des infirmités congénitales sera mise à jour. Les affections qui peuvent être traitées facilement seront désormais prises en charge par l’assurance-maladie. À l’inverse, de nouvelles maladies, en particulier des maladies rares, seront prises en charge par l’AI. La tenue de la liste des infirmités congénitales sera confiée au Département fédéral de l’intérieur (DFI). L’ordonnance actuelle du Conseil fédéral sera donc remplacée par une ordonnance départementale, ce qui facilitera la mise à jour régulière de la liste.

 

Prise en charge de médicaments : création d’un centre de compétences

Pour les infirmités congénitales reconnues, l’AI prend aussi en charge les coûts des médicaments. Afin de simplifier la procédure et de concentrer les compétences techniques, une liste des spécialités sera créée pour l’AI (liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales, LS IC). Elle recensera les médicaments pris en charge par l’AI ainsi que leur prix maximal. Pour être admis sur la liste, les médicaments devront faire l’objet d’un examen selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité, sur le modèle de la procédure appliquée dans l’assurance-maladie. La nouvelle LS IC remplacera l’actuelle liste des médicaments destinés au traitement des infirmités congénitales. Lorsqu’une personne assurée atteint l’âge de 20 ans, les médicaments remboursés par l’AI seront pris en charge dans la même mesure par l’assurance obligatoire des soins.

Un centre de compétences sera créé auprès de l’Office fédéral de la santé publique pour la procédure d’admission et la tenue de la LS IC. En effet, cet office étant responsable de la liste des spécialités de l’assurance-maladie, il dispose déjà de l’expérience nécessaire en la matière.

 

Aides financières de l’AI : ajournement de l’ordre de priorité

Les organisations faîtières de l’aide privée aux personnes en situation de handicap peuvent recevoir des aides financières de l’AI. Dans le cadre du Développement continu de l’AI, il était prévu que le Conseil fédéral détermine un ordre de priorité suivant lequel répartir ces aides dans les limites du montant fixé. S’étant heurtée à une vive opposition lors de la consultation, cette réglementation est pour l’heure abandonnée. Un éventuel ajustement sera envisagé de concert avec les organisations concernées pour la prochaine période contractuelle 2024-2027.

 

Nouvelle ordonnance du département sur les prestations de soins

Le DFI met en vigueur une nouvelle ordonnance sur les prestations de soins au 01.01.2022. Celle-ci désigne les prestations de soins ambulatoires (par exemple soins prodigués par des organisations d’aide et de soins à domicile) fournies aux enfants et aux adolescents qui seront prises en charge par l’AI. En faisant édicter une ordonnance du ressort du DFI, le Conseil fédéral répond à un mandat découlant du Développement continu de l’AI.

 

 

Quelques précisions (données issues du rapport explicatif)

 

Optimisation de la réadaptation

  • Formation professionnelle initiale

Pour que la formation professionnelle initiale (FPI) puisse être menée à bien et déboucher sur une intégration au marché du travail (primaire) aussi durable que possible, il est important qu’elle corresponde aux aptitudes et au niveau de développement de l’assuré (cf. art. 8, al. 1bis, LAI).

Avec le Développement continu de l’AI (DC AI), l’art. 16 LAI a été complété de sorte que la FPI vise si possible l’insertion professionnelle sur le marché du travail primaire et soit mise en œuvre sur ce dernier. La norme de délégation de l’al. 4 donnera au Conseil fédéral la compétence de fixer les conditions d’octroi de mesures de formation pratiques et à bas seuil en ce qui concerne leur nature, leur durée et leur étendue.

La réglementation de la FPI doit également être concrétisée au niveau de l’ordonnance. Les points suivants seront inscrits dans le RAI : Définition du recoupement avec l’art. 15 LAI (Orientation professionnelle) (art. 5, al. 2, PRAI) ; Définition de la réussite d’une FPI (art. 5, al. 3, P-RAI) ; Précision de la norme de délégation donnée au Conseil fédéral (art. 5, al. 4 et 5, P-RAI) ; Définition du recoupement avec l’art. 17 LAI (Reclassement) (art. 5bis, al. 1, P-RAI).

 

  • Indemnité journalière de l’AI

La nouvelle réglementation de la LAI relative aux indemnités journalières vise à mettre les jeunes atteints dans leur santé sur un pied d’égalité financière avec les personnes du même âge en bonne santé. Elle permet d’éviter que, pendant la formation, les premiers ne reçoivent des indemnités journalières plus élevées que le salaire perçu par les seconds. Le droit aux indemnités journalières sera ouvert dès le début de la formation, et cela même en l’absence d’une perte de gain et avant l’âge de 18 ans. Ce modèle permettra à l’assuré de percevoir un vrai salaire, directement versé par l’employeur en contrepartie du travail fourni.

Le RAI doit être modifié en conséquence, en particulier en ce qui concerne les modalités d’octroi des indemnités journalières durant l’instruction (art. 17, al. 2, P-RAI) et durant le délai d’attente (art. 18 P-RAI) et les bases de calcul du montant des indemnités journalières (art. 21octies, al. 3, et 22, P-RAI).

 

  • Couverture accidents

L’assurance-accidents de personnes bénéficiant de mesures de l’AI (AA AI), introduite par le Développement continu de l’AI (DC AI), offre une sécurité juridique à toutes les personnes concernées, ce qui favorisera la réadaptation. Les nouvelles dispositions permettent à l’AI de prendre en charge les coûts et obligations notamment des employeurs, dans l’optique d’inciter ces derniers à proposer des mesures de réadaptation.

En 2018, le Tribunal fédéral a, pour la première fois, jugé (ATF 144 V 411) qu’une mesure de réadaptation de l’AI (concrètement, un placement à l’essai au sens de l’art. 18a LAI) était assujettie à la couverture accidents selon la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA). Les dispositions relatives à la couverture accidents contenues dans le message relatif au DC AI ont donc été adaptées à la nouvelle jurisprudence.

La mise en œuvre de l’AA AI nécessite plusieurs modifications dans le RAI et l’OLAA (notamment les art. 88sexies ss P-RAI ainsi que le titre 8a P-OLAA [art. 132 ss P-OLAA]]). Ces adaptations concernent principalement la procédure relative à la nouvelle branche d’assurance. Au vu de la situation spécifique des assurés bénéficiant de mesures de réadaptation, il est également nécessaire de préciser certaines modalités (notamment calcul des prestations en cas d’accident).

 

Mesures médicales

  • Mesures médicales de réadaptation

Dans le DC AI, la limite d’âge pour les mesures médicales de réadaptation de l’art. 12 LAI a été relevée. Les assurés participant à une mesure de réadaptation d’ordre professionnel bénéficieront désormais de mesures médicales de réadaptation jusqu’à 25 ans. Les modalités de l’enchaînement de mesures de réadaptation d’ordre professionnel doivent être réglées dans le RAI (art. 2bis P-RAI). En outre, les conditions régissant la prise en charge des coûts doivent être concrétisées de sorte qu’une mesure médicale de réadaptation doit être demandée avant le début du traitement (art. 2, al. 3, P-RAI). Cette modification entend alléger la charge administrative liée à la procédure de délimitation des compétences entre les assureurs-maladie et l’AI.

 

Système de rentes

  • Système de rentes linéaire

Avec l’introduction du système de rentes linéaire dans l’AI, le montant du droit aux prestations sera fixé en pourcentage d’une rente complète, et non plus par paliers d’un quart de rente. La disparition du système de paliers entraîne des adaptations formelles du RAI et du RAVS (art. 33bis, al. 2, et art. 38, al. 2, P-RAI ; art. 51, al. 5, RAVS) ; une disposition transitoire portant sur la diminution des deux rentes d’un couple sera également nécessaire. Par ailleurs, les tables de rentes seront remplacées par des prescriptions relatives au calcul du montant des rentes (art. 53, al. 1, P-RAVS).

Comme le nouvel échelonnement du droit à la rente s’appliquera également aux prestations d’invalidité de la prévoyance professionnelle obligatoire, les art. 4 et 15 P-OPP 2 ainsi que l’art. 3 de l’ordonnance sur la prévoyance professionnelle obligatoire des chômeurs seront modifiés.

 

  • Évaluation du taux d’invalidité

La norme de délégation accordée au Conseil fédéral par le DC AI pour le calcul du revenu déterminant a été précisée (art. 28a, al. 1, LAI). Celui-ci pourra donc régler par voie d’ordonnance le revenu avec et sans invalidité ainsi que les facteurs de correction applicables.

Le nouveau système de rentes linéaire revalorisera les prestations au pourcentage près du taux d’invalidité. Pour un taux d’invalidité compris entre 40% et 70%, chaque pour cent modifiera le montant de la rente. La pratique actuelle, fondée principalement sur les directives et tirée en grande partie de la jurisprudence, sera inscrite dans la législation par voie d’ordonnance dans le cadre de la norme de délégation accordée au Conseil fédéral. L’objectif est de créer la plus grande sécurité juridique possible afin de prévenir autant que possible les litiges relatifs au calcul du taux d’invalidité.

Dans un premier temps, il s’agira de déterminer le statut de l’assuré, à savoir si ce dernier exerce une activité lucrative, n’exerce pas d’activité lucrative ou exerce une activité lucrative à temps partiel (art. 24septies P-RAI). Ensuite, les principes généraux applicables à la comparaison des revenus, et en particulier à la date déterminante et à l’application des valeurs statistiques, seront fixés (art. 25 P-RAI).

L’art. 25 al. 2 P-RAI dispose que la situation et les salaires sur le marché suisse du travail sont déterminants pour le calcul du taux d’invalidité. Dans des cas particuliers dûment motivés, l’office AI pour les assurés résidant à l’étranger peut également établir les revenus à comparer sur la base du marché du travail étranger, notamment quand les revenus effectifs sur ce marché sont connus et qu’ils ne peuvent pas être convertis sans autres sur le marché suisse du travail. Cela suppose toutefois que les deux revenus à comparer sont déterminés sur le même marché du travail étranger.

Le revenu avec et sans invalidité sera défini, si possible sur la base du revenu effectif, sinon, sur la base de valeurs statistiques (art. 26 et 26bis P-RAI). En principe, il faut utiliser à cet effet les tableaux de l’ESS ; d’autres valeurs statistiques peuvent être utilisées lorsque le revenu en question n’est pas représenté dans l’ESS.

Pour le calcul du taux d’invalidité, il est prévu d’appliquer les principes généraux aux invalides précoces ou de naissance et de renoncer à l’actuel classement par groupe d’âge jusqu’à 30 ans (art. 26, al. 5 et 6, P-RAI). L’inégalité de traitement sera ainsi supprimée. Les jeunes assurés en possession d’une attestation de formation professionnelle ou d’un certificat fédéral de capacité selon la LFPr doivent être considérés comme les autres jeunes du même âge sans atteinte à la santé.

Une parallélisation sera effectuée pour les revenus sans invalidité, lorsque le salaire de l’assuré est inférieur de plus de 5% au salaire usuel dans la branche (art. 26, al. 2, P-RAI). La nouvelle réglementation est plus avantageuse que la réglementation actuelle pour les assurés, parce qu’il n’est plus nécessaire d’examiner quels sont précisément les facteurs à l’origine d’un revenu inférieur à la moyenne ou si, éventuellement, l’assuré ne se serait pas satisfait d’un revenu aussi modeste. On part plutôt du principe qu’un salarié n’aurait vraisemblablement pas accepté volontairement un revenu aussi faible. La parallélisation doit par conséquent être systématiquement effectuée lorsque le revenu effectivement réalisé selon l’al. 1 est inférieur de 5%, voire davantage au revenu médian usuel dans la branche selon l’ESS. Contrairement à la pratique du Tribunal fédéral, une parallélisation est ici aussi pratiquée lorsque l’assuré réalise le salaire minimum prévu par convention collective de travail (CCT) ou contrat-type de travail (CTT) mais que celui-ci reste néanmoins inférieur de 5 %, voire davantage au revenu médian usuel dans la branche selon l’ESS. Une CCT ou un CTT ne réglemente que le salaire minimum, généralement pas le revenu usuel. Enfin, de nombreuses CCT et CTT ne s’appliquent que régionalement. Le travail des organes d’exécution serait considérable s’il fallait vérifier dans chaque cas qu’une CCT ou un CTT s’applique. Avec l’application automatique de la parallélisation pour les salariés, tous les facteurs économiques pouvant être pris en considération pour un abattement en raison d’une atteinte à la santé sont déjà pris en compte.

Pour les assurés qui sont invalides de naissance ou invalides précoces, le revenu sans invalidité est fixé sur la base de valeurs statistiques non spécifiques au sexe (cf. art. 26, al. 6, P-RAI). Pour éviter toute distorsion, le revenu avec invalidité doit donc lui aussi être déterminé sur la base de valeurs indépendantes du sexe.

S’agissant du revenu avec invalidité, l’abattement en raison d’une atteinte à la santé n’est désormais plus appliqué (cf. commentaires de l’art. 26bis al. 3 P-RAI).

Les règles s’appliquant au calcul du taux d’invalidité des assurés exerçant une activité lucrative à temps partiel ou n’exerçant pas d’activité lucrative resteront largement inchangées (art. 27 et 27bis P-RAI). Toutefois, le calcul applicable au temps partiel sera uniformisé et égalitaire du point de vue juridique. Les activités lucratives et les travaux habituels seront désormais considérés comme complémentaires, de sorte que tout ce qui n’est pas réputé activité lucrative relèvera des travaux habituels (art. 27bis, al. 1, P-RAI).

 

Procédure et expertises

La procédure d’instruction menée d’office vise à garantir un traitement aussi simple et rapide que possible des procédures en matière d’assurances sociales. Les droits de participation des assurés ainsi que les rôles et les compétences des organes d’exécution seront réglés dans la LPGA pour toutes les assurances sociales. De plus, les mesures en matière de procédure d’instruction sont clarifiées et uniformisées, notamment s’agissant des expertises médicales :

  • si un assureur et un assuré ne parviennent pas à s’entendre sur un expert, l’assureur communique sa conclusion par décision incidente (art. 44, al. 4, LPGA). Pour que l’expert puisse être choisi de manière consensuelle, les parties doivent, si possible, parvenir à un accord avant la décision. La procédure de consensus est précisée dans l’OPGA (art. 7j P-OPGA). La possibilité d’une recherche de consensus ne prive pas l’assureur de sa compétence s’agissant de la désignation de l’expert. La jurisprudence actuelle selon laquelle l’assuré ne peut se prévaloir d’aucun droit à la désignation d’un expert de son choix continue de s’appliquer.
  • S’agissant de l’attribution des mandats d’expertise, le Conseil fédéral peut édicter des règles pour chaque domaine des assurances sociales (art. 44, al. 7, LPGA). Les règles s’appliquant au domaine de l’AI méritent d’être révisées. Ainsi, en vue de garantir la qualité et à l’instar des expertises multidisciplinaires, les expertises bidisciplinaires sont attribuées uniquement, et de manière aléatoire, à des centres d’expertises ou à des binômes d’experts autorisés (art. 72bis, al. 1bis, P-RAI). De plus, les exigences relatives à la qualification professionnelle des experts médicaux désireux de travailler sur mandat d’une assurance sociale sont définies au plan fédéral (art. 7l P-OPGA).
  • Les entretiens entre l’expert et l’assuré sont enregistrés (enregistrement sonore) et joints au dossier. Le terme «entretien» est employé dans la loi (art. 44, al. 6, LPGA), mais n’y est pas défini. Il doit donc être précisé dans le règlement (art. 7k P-OPGA). Par entretien, on entend l’anamnèse et la description par l’assuré de l’atteinte à sa santé. Les explications et déclarations personnelles de l’assuré sont placées au premier plan. L’enregistrement sonore doit garantir que les déclarations de l’assuré sont saisies correctement et reprises avec exactitude dans le rapport de l’expert. La partie consacrée à l’évaluation psychologique dans les expertises psychiatriques, neurologiques et neuropsychologiques ne peut pas être enregistrée. Lorsque l’assuré souhaite renoncer à l’enregistrement sonore de l’entretien, il doit en aviser par écrit l’assureur. La renonciation ne peut être communiquée qu’à l’organe d’exécution. Si l’assuré décide seulement après coup qu’il ne souhaite pas d’enregistrement, il doit demander à l’organe d’exécution, dans les dix jours qui suivent l’entretien, la destruction de l’enregistrement (art. 7k al. 3 lit. b P-OPGA). En règle générale, l’expertise n’est pas encore terminée à ce stade, ce qui signifie que l’expert n’enverra que son rapport écrit à l’organe d’exécution.
  • Les offices AI géreront une liste publique en vue d’assurer un maximum de transparence en matière de répartition des mandats d’expertise (art. 57, al. 1, let. n, LAI). Ces deux nouveautés sont précisées par voie d’ordonnance (art. 7k et 7l P-OPGA ; art. 41b P-RAI).
  • En vue de l’établissement d’expertises, les médecins doivent avoir suivi une formation postgrade en tant que spécialiste, mais aussi dans le domaine des expertises médicales. L’exigence relative à la possession d’une certification de l’association Médecine d’assurance suisse (Swiss Insurance Medicine, SIM) garantit que les médecins spécialistes qui réalisent des expertises pour les assurances sociales en tant qu’experts ont suivi une formation proposée en Suisse dans le domaine des expertises médicales (art. 7m al. 2 P-OPGA). Le respect de cette condition professionnelle peut également être vérifié sur Internet et dans un registre librement accessible. La qualification en médecine des assurances est requise uniquement pour les disciplines médicales les plus demandées (spécialistes en médecine interne générale, en psychiatrie et en psychothérapie, en neurologie, en rhumatologie, en orthopédie ou en chirurgie orthopédique et en traumatologie de l’appareil locomoteur).
  • Par ailleurs, une commission extra-parlementaire indépendante chargée de veiller à la qualité des expertises est créée (art. 44, al. 7, let. c, LPGA ; art. 7o ss P-OPGA). Ses tâches et compétences sont réglées par voie d’ordonnance. Concrètement, il est prévu qu’elle élabore et contrôle des directives et des instruments en la matière (accréditation des centres d’expertises, normes de qualité pour les expertises, outils standardisés de contrôle de la qualité des expertises, formation de base et formation continue des experts, etc.), qu’elle émette des recommandations et en assure la surveillance (art. 7p P-OPGA).

Plusieurs de ces mesures prises aux niveaux de la loi et de l’ordonnance, comme la création d’une commission indépendante, la fixation de critères d’admission pour les experts médicaux et l’attribution aléatoire des mandats d’expertise bidisciplinaires, correspondent aux recommandations du rapport d’experts sur les expertises médicales dans l’AI, publié à l’automne 2020. L’étude a été rédigée par l’entreprise Interface Politikstudien Forschung Beratung, en collaboration avec le service de psychiatrie forensique de l’Université de Berne. Elle a été faite sur demande du DFI datant de fin 2019 et analyse le système de l’activité d’expert et l’attribution des mandats.

 

Autres mesures du Développement continu de l’AI

  • Indemnité journalière de l’assurance-chômage

Actuellement, les bénéficiaires d’une rente AI dont la rente a été réduite ou supprimée suite à une révision (art. 17 LPGA ou art. 8a LAI) ont droit à 90 indemnités journalières de l’assurance-chômage au plus (art. 27, al. 4, de la loi fédérale sur l’assurance-chômage obligatoire et l’indemnité en cas d’insolvabilité ; LACI). Les nouveaux art. 68septies LAI et 27, al. 5, et 94a, LACI étendent ce droit à 180 indemnités journalières et autorisent l’AI à prendre en charge les indemnités journalières dès le 91e jour. Le nouvel art. 120a P-OACI réglera la procédure de décompte des coûts entre l’AI et l’assurance-chômage débutant le 91e jour des indemnités journalières.

 

Mesures sans lien avec le Développement continu de l’AI

  • Contribution d’assistance

L’évaluation de la contribution d’assistance (2012 à 2019) a mis en évidence que les forfaits de nuits étaient insuffisants. L’urgence d’un ajustement dans ce domaine est devenue encore plus marquée avec le modèle complétant les contrats-types de travail (CTT) cantonaux pour les travailleurs de l’économie domestique mis à la disposition des cantons par le Secrétariat d’État à l’économie (SECO). Le modèle CTT a pour objectif d’améliorer la situation des personnes qui s’occupent 24 heures sur 24 de personnes âgées ou en situation de handicap. Les actuels forfaits de nuit de la contribution d’assistance ne permettent pas de rémunérer les assistants conformément à ces dispositions.

Afin de trouver une solution à cette problématique, un groupe de travail, constitué de représentants de l’OFAS, de la COAI, des organisations pour personnes en situation de handicap, de la Conférence des directrices et directeurs cantonaux des affaires sociales (CDAS) et de la Conférence des chefs des départements cantonaux de l’économie publique (CDEP), a analysé plusieurs possibilités et retenu une variante. Celle-ci prévoit, conformément aux recommandations du SECO, de relever le montant du forfait de nuit de 88 fr. 55 à 160 fr. 50 (art. 39f, al. 3, P-RAI).

Il est également prévu de supprimer la limitation du droit à des prestations de conseil, actuellement fixée à une seule fois. Cette modification découle des discussions menées avec les organisations pour personnes en situation de handicap suite à l’évaluation de la contribution d’assistance. Certes, les prestations de conseil sont surtout demandées en début de contrat, et servent à organiser la prestation (engager du personnel, établir des contrats de travail, souscrire des assurances perte de gain, etc.). Toutefois, la pratique montre qu’elles s’avèrent aussi nécessaires par la suite, contrairement à ce qui était attendu, et ceci dans une mesure qui dépasse les quelques heures qui avaient été estimées.

 

Dispositions transitoires (selon le texte actuellement disponible)

a. Indemnités journalières

Le début effectif de la mesure est déterminant pour la détermination du droit aux indemnités journalières.

b. Évaluation du taux d’invalidité

Si une rente AI a été octroyée avant l’entrée en vigueur de la modification du … à un assuré qui, en raison de son invalidité, n’a pas pu acquérir de connaissances professionnelles suffisantes et si cet assuré n’avait pas encore 30 ans au moment de l’entrée en vigueur de la modification, le droit à la rente AI doit être révisé selon les nouvelles dispositions dans l’année qui suit. En sont exclus les assurés qui perçoivent déjà une rente entière. Une éventuelle augmentation de la rente a lieu au moment de l’entrée en vigueur de la modification du ….

c. Système de rentes

Si les let. b et c des dispositions transitoires de la modification du 19 juin 2020 de la LAI34 sont applicables à un conjoint, la réduction des deux rentes AI du couple en vertu de l’art. 37, al. 1bis, LAI s’effectue, en dérogation à l’art. 32, al. 2, en fonction du droit du conjoint dont la rente AI équivaut au pourcentage le plus élevé d’une rente entière.

d. Révision du montant de la contribution d’assistance pour les prestations de nuit

Le montant des contributions d’assistance allouées pour les prestations de nuit auxquelles les assurés avaient droit au moment de l’entrée en vigueur de la modification du … est adapté conformément à la modification. L’adaptation du montant déploie ses effets au moment de l’entrée en vigueur de la modification en question.

e. Conventions existantes concernant le remboursement de médicaments par l’assurance-invalidité

Les conventions existantes entre l’OFAS et les titulaires d’autorisation qui ont été conclues avant l’entrée en vigueur de la modification du… restent applicables jusqu’à l’inscription du médicament sur la liste des spécialités ou sur la liste des spécialités en matière d’infirmités congénitales.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 03.11.2021 consultable ici

Modification du RAI – Rapport explicatif (après la procédure de consultation) consultable ici

Modification de la LAI publié au RO 2021 705 et du RAI publié in RO 2021 706

Rapport explicatif RAI (après la procédure de consultation) disponible ici 

Rapport sur les résultats de la consultation consultable ici

Ordonnance du DFI concernant les infirmités congénitales (OIC-DFI) et rapport explicatif consultables ici et la publication au RO 2021 708

Ordonnance du DFI sur les prestations de soins fournies sous forme ambulatoire et rapport explicatif consultables ici et la publication au RO 2021 707

 

Cf. également le communiqué de presse d’Inclusion Handicap du 03.11.2021 consultable ici (version allemande ici)

 

Version italienne :

 

Version allemande :

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations, Responsabilité civile RC

Motion Crottaz 21.3863 « Scandale de la Depakine : De la nécessité d’un fonds d’indemnisation pour les victimes »

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Motion Crottaz 21.3863 « Scandale de la Depakine : De la nécessité d’un fonds d’indemnisation pour les victimes »

 

Motion consultable ici

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de proposer un mécanisme pour financer un fonds d’indemnisation pour les enfants souffrant d’une embryo-foetopathie au Valproate.

 

Développement

En décembre 2019, le rapport du Conseil fédéral en réponse au postulat 18.3092 fait état de 39 cas diagnostiqués d’embryo-foetopathies au Valproate en Suisse, ce qui est probablement sous-estimé. Ces enfants ne jouissent d’aucune une reconnaissance officielle de victimes d’effets secondaires médicamenteux et leurs parents se battent pour leur offrir une existence correcte, sans autre moyen financier que l’aide de l’assurance invalidité.

L’OFAS a intenté une action en justice contre l’une des entreprises pharmaceutiques pour assurer les intérêts de l’AI, mais, les victimes ne bénéficiant d’aucune protection juridique, de nombreux parents renoncent à recourir à un avocat.

Les conséquences dramatiques pour les enfants nés de mères exposées au Valproate durant leur grossesse sont clairement établies. Si 10 % des nouveaux-nés présentent des malformations congénitales, les troubles neuro-développementaux et troubles des apprentissages observés dans 30 à 40 % des cas n’ont pas toujours été identifiés avant que les effets secondaires du Valproate ne soient connus du grand public parce que révélés par les média.

En France, un protocole national de diagnostic et de soin de l’embryo-foetopathie au Valproate a été créé et un questionnaire médical détaillé permet aux neuro-pédiatres de corroborer les liens entre la prise de Valproate par la mère et les troubles développementaux des enfants. Les procès intentés au fabricant de ce médicament n’ayant pour l’instant pas permis d’obtenir une indemnisation de ces jeunes victimes, un fonds d’indemnisation national a été créé pour aider les parents à faire face aux frais engendrés par la gestion de ces handicaps.

En Suisse, les parents de plusieurs victimes ont initié des démarches juridiques pour obtenir une indemnisation, mais les neuro-pédiatres suisses ont souvent des réticences à s’exprimer sur les liens de cause à effet entre la prise de Valproate par la mère et les problèmes de l’enfant, ce qui complique la procédure des avocats chargés de défendre ces familles.

En référence au fonds d’indemnisation créé en 2016 pour les victimes de l’amiante, il est nécessaire de créer un fonds d’indemnisation pour les enfants victimes du Valproate pris par leur mère durant la grossesse.

 

 

Motion Crottaz 21.3863 « Scandale de la Depakine : De la nécessité d’un fonds d’indemnisation pour les victimes » consultable ici

Version allemande du rapport du Conseil fédéral du 06.12.2019 : « Depakine-Skandal. Untersuchung der Situation in der Schweiz – Bericht des Bundesrates in Erfüllung des Postulates 18.3092 » disponible ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_510/2019 (d) du 03.12.2019 – Perfectionnement dans un autre domaine d’une assurée atteinte d’une infirmité congénitale – Rappel de la notion et des conditions – 16 al. 2 lit. c LAI – 8 al. 2bis LAI / Frais supplémentaires en raison de l’invalidité – 5bis RAI

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_510/2019 (d) du 03.12.2019

 

NB : traduction personnelle ; seul le texte de l’arrêt original fait foi.

Consultable ici

 

Perfectionnement dans un autre domaine d’une assurée atteinte d’une infirmité congénitale – Rappel de la notion et des conditions / 16 al. 2 lit. c LAI – 8 al. 2bis LAI

Frais supplémentaires en raison de l’invalidité / 5bis RAI

 

Assurée, née en 1981, souffre d’une malformation vertébrale (infirmité congénitale n° 152) ainsi que de nombreuses maladies secondaires et complications. Depuis sa naissance, l’AI a octroyées diverses mesures médicales et aussi professionnelles ainsi que des moyens auxiliaires. L’assurée a suivi une formation professionnelle d’employé de commerce et une formation de spécialiste en assurances sociales avec un certificat fédéral. En outre, depuis le 01.08.2004, elle perçoit un quart de rente de l’assurance invalidité, qui a été portée à une demi-rente à compter du 01.04.2008.

Le 07.08.2017, l’assuré a informé l’office AI que son emploi chez B.________ prendrait fin le 31.08.2017 et qu’elle souhaitait commencer des études. Le 28.08.2017, elle a ensuite demandé une subvention pour couvrir les frais de réadaptation en tant qu’assistante sociale dans une Haute école spécialisée. L’office AI a rejeté tant la demande de recyclage que la demande de prise en charge des frais supplémentaires de formation dus à l’invalidité, étant donné que l’assurée n’avait pas dû renoncer à son emploi pour cause de maladie et qu’en outre le salaire escompté en tant qu’assistante sociale était inférieur à celui qu’elle aurait pu gagner dans son emploi précédent.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 07.06.2019, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assuré fait valoir que l’assurance invalidité aurait dû indemniser les frais supplémentaires de sa formation continue en raison de son invalidité. Elle ne l’a toutefois pas expressément demandé devant le tribunal cantonal ; en vertu de l’art. 99 al. 2 LTF, les nouvelles demandes sont irrecevables devant le Tribunal fédéral. Toutefois, il n’y a pas de nouvelle requête dans ce sens si une partie demande moins devant le Tribunal fédéral qu’avant la dernière instance cantonale (voir également DORMANN, in: Basler Kommentar zum BGG, 3. Aufl. 2018, N 62 zu Art. 99 BGG). D’un point de vue formel, la demande de remboursement des frais supplémentaires de formation continue en raison d’une invalidité au sens de l’art. 16 al. 2 let. c LAI est une demande qui se distingue nettement de la demande de réadaptation au sens de l’art. 17 al. 1 LAI. Toutefois, si une demande au titre de l’art. 16 al. 2 let. c LAI est acceptée, il n’est pas tenu compte des coûts qui ne seraient pas également couverts par l’assurance invalidité si la reconversion professionnelle avait été approuvée au titre de l’art. 17 al. 1 LAI (voir également BUCHER, Leistungen der Invalidenversicherung im Rahmen der erstmaligen beruflichen Ausbildung, der Umschulung und der beruflichen Weiterausbildung, insbesondere für ein Universitätsstudium, in: Liber Amicorum für Dr. Martin Vonplon, 2009, p. 69 ss, p. 82 s.). Ainsi, il semblerait trop formaliste de ne pas faire droit à la conclusion subsidiaire de l’assuré en référence à l’art. 99 al. 2 LTF ; dans le cas présent, cette demande doit plutôt être considérée comme recevable.

Conformément à l’art. 16 al. 1 LAI, la personne assurée qui n’a pas encore eu d’activité lucrative et à qui sa formation professionnelle initiale occasionne, du fait de son invalidité, des frais beaucoup plus élevés qu’à un non-invalide a droit au remboursement de ses frais supplémentaires si la formation répond à ses aptitudes. Selon l’art. 16 al. 2 let. c LAI, est entre autres assimilé à la formation professionnelle initiale le perfectionnement dans le domaine professionnel de la personne assurée ou dans un autre domaine, pour autant qu’il soit approprié et convenable, et qu’il permette, selon toute vraisemblance, de maintenir ou d’améliorer la capacité de gain de ce dernier.

Conformément à l’art. 5bis al. 1 RAI, lors d’un perfectionnement professionnel, les frais supplémentaires supportés par l’assuré en raison de son invalidité sont pris en charge par l’assurance s’ils atteignent au moins de 400 francs par année. En application de l’art. 5bis al. 2 RAI, le montant des frais supplémentaires se calcule en comparant les frais supportés par la personne invalide avec ceux qu’une personne non atteinte dans sa santé devrait probablement assumer pour la même formation. En vertu de l’art. 5bis al. 3 RAI, font partie des frais reconnus par l’assurance, dans les limites de l’al. 2, les dépenses faites pour acquérir les connaissances et l’habileté nécessaires, les frais d’acquisition d’outils personnels et de vêtements professionnels, les frais de transport ainsi que les frais de logement et de nourriture hors domicile découlant de l’invalidité.

Conformément à l’art. 8 al. 2bis LAI et à l’art. 16 al. 2 let. c LAI, le droit aux prestations existe indépendamment du fait que les mesures de réadaptation soient nécessaires ou non pour maintenir ou améliorer leur capacité de gain ou leur capacité d’accomplir leurs travaux habituels.

Selon la jurisprudence, une formation continue peut également être dispensée si elle est axée sur un domaine de travail différent du précédent. En outre, les frais supplémentaires résultant de l’invalidité doivent désormais être également couverts par l’assurance invalidité si la personne invalide concernée est déjà suffisamment intégrée professionnellement, même sans cette formation complémentaire (cf. arrêt 9C_181/2009 du 3 novembre 2009consid. 2.2 et 5.4 avec référence au message législatif ; MURER, Handkommentar zum IVG, 2014, N 14 zu Art. 16 IVG). Le but de la formation continue n’est donc pas seulement de maintenir ou d’améliorer la capacité de gain ; le désir d’une activité plus intéressante ou plus variée peut également constituer une légitimation suffisante pour la formation continue au sens de la loi (cf. VALTERIO, Commentaire LAI, 2018, N 18 ad Art. 16 LAI ; cf. également le chiffre marginale 3019 CMRP [Circulaire sur les mesures de réadaptation d’ordre professionnel]).

Le tribunal cantonal et l’office AI ont rejeté une demande de remboursement des frais supplémentaires de formation continue au sens de l’art. 16 al. 2 let. c LAI, motif pris que cette formation n’était pas nécessaire en raison d’une invalidité et que l’assurée gagnerait probablement moins en tant qu’assistante sociale que dans son emploi précédent chez B.________. Ce faisant, ils ont refusé le droit en se fondant précisément sur les arguments (absence de nécessité liée à l’invalidité et absence de perspectives d’amélioration de la capacité de gain) qui, selon l’art. 8 al. 2bis LAI, ne peuvent plus être pris en compte dans l’évaluation pour ce type de prestations. Le droit à la formation continue ne dépend pas de ces aspects en particulier ; il faut plutôt examiner si la formation continue demandée est orientée vers une activité professionnelle (sur cette exigence, voir BUCHER, Eingliederungsrecht der Invalidenversicherung, 2011, N 670 ss), s’il s’agit d’un véritable cours menant à des examens finaux (voir SVR 2006 IV Nr. 49 p. 179, I 285/05 consid. 3.2.2) et si cette formation est adaptée et appropriée pour la personne assurée. En particulier, une décision ne peut être prise que lorsqu’il a été établi quels sont les coûts supplémentaires engendrés par cette formation continue en raison de l’invalidité.

Par conséquent, le recours doit être admis. La décision et le jugement du tribunal cantonal doivent être annulés dans la mesure où elles concernent une demande au sens de l’art. 16 al. 2 let. c LAI, et l’affaire doit être renvoyée à l’office AI pour qu’il clarifie les coûts supplémentaires spécifiques liés à l’invalidité qui découlent de la formation d’assistante sociale et pour qu’il prenne une nouvelle décision. On peut donc se demander à ce stade si un refus de prendre en charge les frais – comme le soulève l’assurée – serait au mieux contraire au droit constitutionnel et/ou au droit international.

 

Le TF admet le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 8C_510/2019 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Le National réforme l’AI en coupant dans les rentes pour enfants – Rentes linéaires

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Le National réforme l’AI en coupant dans les rentes pour enfants – Rentes linéaires

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2019 consultable ici

 

Les familles avec enfants doivent s’attendre à une baisse de leurs prestations avec la réforme de l’assurance invalidité (AI). Le National a profité jeudi d’un projet destiné à optimiser la réinsertion professionnelle jeudi pour réduire les rentes pour enfants.

Il a adopté ensuite le projet sans opposition. Toute la gauche s’est abstenue. La balle passe dans le camp du Conseil des Etats.

L’AI ne devant plus avoir de dettes d’ici à 2031 selon les dernières prévisions, le gouvernement n’avait pas inclus de grandes mesures d’économie dans sa copie, ce dont la gauche s’était réjouie mercredi. Le National a toutefois renversé la vapeur.

Il a repêché par 106 voix contre 66 la coupe des rentes pour enfants qui figurait dans une précédente réforme enterrée par le Parlement en 2013. Rebaptisée au passage « allocation parentale », l’allocation devrait s’élever à 30% au lieu de 40% de la rente du parent après un délai de transition de trois ans.

L’UDC, le PLR et une partie du centre droit ont ainsi voulu éviter que les familles concernées soient mieux loties que celles qui ne sont pas à l’AI. Ces économies sont nécessaires car l’AI est toujours endettée et les prévisions d’assainissement du Conseil fédéral sont trop optimistes, a fait valoir ce camp.

C’est un coup trop dur asséné aux parents handicapés qui ne fera que gonfler les charges des prestations complémentaires, s’est insurgée la gauche. Le Conseil fédéral y était aussi opposé. La réduction des rentes pour enfant permettra à l’AI d’économiser 112 millions de francs et à l’AVS 72 millions par an, a précisé le ministre Alain Berset.

 

Rentes linéaires

La réforme apporte un autre grand changement. Les rentes ne seront pas attribuées selon quatre échelons. Une personne invalide à 40% recevra moins d’argent qu’un invalide à 45% alors que les deux cas donnent droit à un quart de rente actuellement. Le montant maximum restera atteint avec une invalidité de 70%. Le but est d’inciter les bénéficiaires d’une rente AI à rester le plus possible dans la vie active.

Le nouveau modèle dit linéaire ne l’est pas du tout, ont fustigé la gauche et la grande majorité du PDC en réclamant le statu quo. Il créera des gagnants et des perdants, a expliqué Benjamin Roduit (PDC/VS) et n’évitera pas les effets de seuil. Une personne invalide à 69% touchera 69% d’une rente alors qu’une avec un taux d’invalidité de 70% aura droit à une rente entière.

 

Pas au-delà de 60 ans

Les actuels rentiers de plus de 60 ans ne subiront pas d’adaptation de leur rente. La gauche a tenté en vain d’abaisser la limite à 50 ans. Elle n’a pas non plus réussi à limiter l’application du nouveau système aux nouvelles rentes. Les deux propositions ont échoué à deux contre un.

La rente des personnes âgées entre 30 et 59 ans ne sera adaptée que si leur taux d’invalidité change. Les rentes des bénéficiaires de moins de 30 ans seront transposées dans le système linéaire dans les dix ans qui suivent l’entrée en vigueur de la réforme. Selon le Conseil fédéral, le modèle ne devrait ni augmenter, ni diminuer les coûts pour l’AI.

 

Non aux quotas

Les grandes entreprises ne sont par ailleurs pas obligées d’employer au moins 1% de travailleurs concernés par l’AI. La gauche, qui estimait les efforts volontaires des employeurs insuffisants, a été défaite sur cette demande par 132 voix contre 55. Cela coûtera cher et risque d’être contreproductif, a argumenté le camp bourgeois.

Mercredi, le National avait sinon largement soutenu les mesures proposées par le gouvernement pour faciliter la réinsertion professionnelle des jeunes et des personnes atteintes dans leur santé psychique, cœur de la réforme d’optimisation. Pour favoriser la détection précoce, les mineurs dès 13 ans et les personnes menacées d’incapacité de travail pourront être signalées à l’AI.

Les mesures de réinsertion tout comme les conseils et suivis seront étendus dans le temps. Pour les jeunes en formation, les indemnités journalières seront réduites au niveau du salaire des apprentis, mais versées plus vite.

L’AI devra également rembourser les frais médicaux de certaines maladies congénitales rares. Les experts auront une obligation d’indépendance et les expertises seront mieux surveillées. Le National a soutenu jeudi une meilleure coordination entre les acteurs concernés.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2019 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_607/2017 (f) du 15.12.2017 – Définition de l’infirmité congénitale – OIC / Prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_607/2017 (f) du 15.12.2017

 

Consultable ici : https://bit.ly/2JFzWpb

 

Définition de l’infirmité congénitale / OIC

Prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale

 

Assuré, né en 2006, a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité le 10.12.2014. Il y indiquait souffrir d’une infirmité congénitale (ch. 322 OIC ; anémies congénitales hypoplastiques ou aplastiques, leucopénies et thrombocytopénies congénitales). Par la suite, le 08.09.2015, il a requis des mesures médicales de l’AI en raison d’un syndrome de Wolff Parkinson White.

L’office AI a recueilli des renseignements auprès des médecins traitants de l’assuré. Le 07.10.2015, l’office AI a informé l’assuré qu’il prenait en charge les coûts du traitement de l’infirmité congénitale (diagnostic de Wolff Parkinson White, sous le ch. 313 OIC) du 08.09.2014 au 30.06.2026, mais qu’il comptait refuser les mesures médicales liées à la myélodysplasie avec monosomie 7.

Contestant ce refus, l’assuré a produit l’avis de ses médecins traitants. Ces derniers ont indiqué que leurs investigations avaient permis de mettre en évidence que la myélodysplasie avec monosomie 7 à l’origine de l’aplasie médullaire résultait d’un « SNP [single nucleotid polymorphysm] au niveau du gène TERC, se traduisant par un raccourcissement des télomères de tous les sous-types leucocytaires », soit d’une « anomalie très suggestive d’un syndrome d’insuffisance médullaire d’origine génétique ». Le médecin du Service médical régional (SMR), spécialiste en pédiatrie, a retenu que l’insuffisance médullaire n’était pas d’origine congénitale. Le médecin du SMR précisait que l’assuré ne présentait pas une monosomie congénitale pour tout le corps, mais qu’une partie de ses cellules (les cellules souches de l’hématopoïèse) s’étaient transformées après la naissance pour une raison indéterminée et que l’examen de leur DNA relevait une monosomie 7. Sur cette base, l’office AI a rejeté la demande de prestations de l’assuré.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 22/16 – 190/2017 – consultable ici : https://bit.ly/2jhapHz)

La juridiction cantonale a constaté que l’assuré souffrait d’une aplasie médullaire sévère (pathologie initiale) et d’un syndrome myélodysplasique avec monosomie 7 (diagnostic secondaire), dont l’étiologie résidait dans la présence d’anomalies chromosomiques dans son patrimoine génétique (monosomie 7), ainsi que dans celui de ses parents (raccourcissement des télomères). Les juges se sont fondés sur les conclusions des médecins traitants de l’assuré, selon lesquels si le syndrome myélodysplasique avec monosomie 7 était certes une anomalie acquise des cellules hématopoïétiques, l’insuffisance médullaire, en tant que pathologie initiale, était en revanche d’origine congénitale. Ils ont écarté le nouvel avis contraire du SMR et ont admis l’existence d’un lien de causalité entre les mutations génétiques incriminées et l’insuffisance médullaire.

Par jugement du 29.06.2017, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 1 al. 1 OIC, sont réputées infirmités congénitales au sens de l’art. 13 LAI les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant. La simple prédisposition à une maladie n’est pas réputée infirmité congénitale. Le moment où une infirmité congénitale est reconnue comme telle n’est pas déterminant. La condition de la présence de l’infirmité à la naissance est également réalisée lorsque l’infirmité congénitale n’est pas encore reconnaissable comme telle à ce moment-là, mais qu’apparaissent ultérieurement des symptômes nécessitant un traitement, symptômes dont la présence permet de conclure qu’une infirmité congénitale ou que les éléments nécessaires à son émergence existaient déjà à la naissance accomplie de l’assuré (arrêt I 356/88 du 21 novembre 1988 consid. 3, RCC 1989 p. 222; Circulaire sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI [CMRM], ch. 4, A 2). Selon les directives administratives (ch. 7 et 8, A 4, CMRM), lorsqu’une affection peut être aussi bien acquise que congénitale, et qu’il existe des doutes sur l’authenticité d’une infirmité congénitale, l’avis dûment motivé d’un médecin spécialisé, qui tient celle-ci pour hautement probable en se fondant sur l’enseignement médical actuel, est alors déterminant. Il ne suffit cependant pas que le diagnostic posé corresponde à l’une des infirmités figurant dans l’annexe de l’OIC. Encore faut-il, lorsqu’il n’y a pas d’indications suffisantes à ce sujet dans le rapport médical, examiner, en se fondant sur l’anamnèse, l’état de l’assuré et d’éventuelles instructions complémentaires, s’il s’agit bien de la forme congénitale de la maladie (cf. aussi arrêt 8C_196/2009 du 5 août 2009 consid. 2 et les références).

Selon le TF, on se retrouve en présence de deux thèses médicales contradictoires convaincantes qu’il n’est pas possible de départager sans une évaluation médicale supplémentaire. En particulier, au regard de la complexité de la situation médicale mise en évidence par les avis médicaux recueillis, il n’est pas possible de se prononcer sur le point de savoir si la mutation génétique en question constitue une prédisposition à l’infirmité congénitale ou un élément nécessaire à son émergence. A cet égard, la référence qu’ont faite les médecins traitants à l’avis d’une spécialiste en médecine interne générale et hématologie et cheffe du département d’hématologie, cellules souches hématopoïétiques et laboratoire moléculaire n’est pas suffisamment claire pour un non-spécialiste. Ce médecin a utilisé le terme de prédisposition, alors que ce qui est déterminant, sous l’angle juridique en relation avec la prise en charge par l’assurance-invalidité, c’est le caractère congénital et non acquis ou « prédisposant » de l’atteinte à la santé.

Dans ces circonstances, la cause ne pouvait pas être tranchée sans une investigation médicale complémentaire pour lever les doutes sur le caractère congénital de l’atteinte dont souffre l’assuré.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’office AI, annulant la décision de l’office AI et le jugement cantonal. La cause est renvoyée à l’office AI pour instruction complémentaire et nouvelle décision.

 

 

Arrêt 9C_607/2017 consultable ici : https://bit.ly/2JFzWpb

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_622/2016 (f) du 30.03.2017 – Mesures médicales – Infirmité congénitale / 12 LAI – ch. 404 OIC

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_622/2016 (f) du 30.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2tro1qD

 

Mesures médicales – Infirmité congénitale / 12 LAI – ch. 404 OIC

 

Assuré, souffrant d’une infirmité congénitale, dépose une demande de prestations (mesures médicales) auprès de l’office AI. La spécialiste en pédiatrie et médecin traitant a diagnostiqué un tremblement essentiel entraînant des difficultés principalement dans la motricité fine et graphomotrices limitant les performances scolaires et a mentionné la nécessité d’un traitement par ergothérapie. A l’appui de ses constatations, elle a joint l’appréciation de l’ergothérapeute et de la spécialiste en neuropédiatrie. La première a constaté un temps d’attention très limité de l’assuré et exprimé ses doutes quant à l’origine des tremblements. La seconde a expliqué qu’au vu de l’importance de l’atteinte (tremblement essentiel), une IRM cérébrale était nécessaire; elle a fait état de troubles d’acquisition du langage, de troubles comportementaux et d’un niveau d’impulsivité élevé.

Se fondant sur l’appréciation de son Service médical régional (SMR), l’office AI a rejeté la demande. Il a en particulier considéré que le tremblement essentiel ne faisait pas partie de la liste des infirmités congénitales selon l’art. 13 LAI et que le traitement par ergothérapie n’était pas de nature à améliorer la capacité de gain au sens de l’art. 12 LAI.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 17.08.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Les assurés ont droit aux mesures médicales nécessaires au traitement des infirmités congénitales jusqu’à l’âge de 20 ans révolus. Le Conseil fédéral établira une liste des infirmités pour lesquelles ces mesures sont accordées (art. 13 LAI).

Sont réputées infirmités congénitales les infirmités présentes à la naissance accomplie de l’enfant (art. 1 al. 1 OIC) et qui figurent dans la liste annexée à l’OIC (art. 1 al. 2 OIC). Selon le ch. 404 de cette liste (dans sa version en vigueur à partir du 1 er mars 2012, applicable en l’espèce) – jugé conforme à la loi par le Tribunal fédéral (ATF 122 V 113 consid. 1b p. 114) – plusieurs symptômes doivent être réunis avant l’âge de 9 ans pour qu’une infirmité congénitale soit retenue, à savoir des troubles du comportement des enfants doués d’une intelligence normale, au sens d’une atteinte pathologique de l’affectivité ou de la capacité d’établir des contacts, en concomitance avec des troubles de l’impulsion, de la perception, de la cognition, de la concentration et de la mémorisation, lorsqu’ils ont été diagnostiqués et traités comme tels avant l’accomplissement de la neuvième année; l’annexe 7 de la Circulaire de l’OFAS concernant les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM), valable à partir du 1er juillet 2016, mentionne également des troubles de l’attention (ch. 2.1.5). Ces symptômes ne doivent pas nécessairement apparaître simultanément, mais peuvent, selon les circonstances, survenir les uns après les autres. Si, jusqu’au jour où l’enfant atteint l’âge de 9 ans, seuls certains des symptômes indiqués sont médicalement attestés, les conditions du ch. 404 OIC ne sont pas remplies. Dans ce cas, les SMR des offices AI doivent vérifier soigneusement si, sur le plan médical, les critères requis selon les directives médicales relatives au ch. 404 OIC sont effectivement remplis. L’office AI décide ensuite s’il faut, le cas échéant, consulter d’autres spécialistes (externes; cf. note marginale 404.5 de la CMRM).

En l’espèce, le (seul) médecin auprès duquel l’office AI a requis des informations a constaté que l’assuré souffrait d’un tremblement essentiel, maladie neurologique qui ne figure pas dans liste des infirmités congénitales de l’OIC donnant lieu à des mesures médicales. Cela étant, l’office AI et la juridiction cantonale auraient dû constater l’existence d’indices sérieux de symptômes figurant au ch. 404 OIC. Il incombait à l’office AI de prendre des renseignements plus précis à cet égard, ce que les premiers juges ont arbitrairement nié en confirmant la décision administrative litigieuse.

 

Le TF admet le recours de l’assuré et renvoie la cause à l’office AI pour qu’il réexamine, sur la base d’une analyse médicale détaillée, les troubles dont l’assuré est atteint et la prise en charge d’éventuelles mesures médicales par l’AI au titre des art. 12 ou 13 LAI.

 

 

Arrêt 9C_622/2016 consultable ici : http://bit.ly/2tro1qD