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Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_601/2022 (f) du 06.06.2023 – Absence de mise en œuvre des débats publics sollicités – 6 par. 1 CEDH / Interpellation du recourant en cas de doute

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_601/2022 (f) du 06.06.2023

 

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Absence de mise en œuvre des débats publics sollicités / 6 par. 1 CEDH

Interpellation du recourant en cas de doute

 

Par décision du 08.04.2021, l’office AI a alloué à l’assurée une rente entière d’invalidité pour les périodes du 01.07.2017 au 31.03.2018, puis du 01.06.2018 au 31.05.2019.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 181/21 – 355/2022 – consultable ici)

Dans son recours, l’assurée a conclu principalement au versement d’une rente entière d’invalidité postérieurement au 31.03.2018, subsidiairement au renvoi de la cause à l’office AI pour instruction complémentaire au sens des considérants. Elle a sollicité la mise en œuvre de débats publics. Le recours a été rejeté par arrêt du 24.11.2022.

 

TF

Consid. 2.1
Dans un grief d’ordre formel, l’assurée se plaint d’une violation de l’art. 6 par. 1 CEDH, en tant que son droit à la tenue de débats publics aurait été violé. L’assurée fait à cet égard grief à la juridiction cantonale de n’avoir pas mis en œuvre des débats publics qu’elle avait clairement sollicités dans son recours du 11 mai 2021. Elle se réfère à l’arrêt 9C_349/2022 du 22 novembre 2022.

Consid. 2.2
Dans cet arrêt, le Tribunal fédéral a rappelé que l’art. 6 par. 1 CEDH donne à toute personne le droit à ce que sa cause soit entendue équitablement, publiquement et dans un délai raisonnable, par un tribunal indépendant et impartial établi par la loi, qui décidera soit des contestations sur ses droits et obligations de caractère civil – comme c’est le cas en l’espèce (ATF 122 V 47 consid. 2a) -, soit du bien-fondé de toute accusation en matière pénale dirigée contre elle. La tenue de débats publics doit, sauf circonstances exceptionnelles, avoir lieu devant les instances judiciaires précédant le Tribunal fédéral. Il appartient à ce titre au recourant, sous peine de forclusion, de présenter une demande formulée de manière claire et indiscutable. Saisi d’une telle demande, le juge doit en principe y donner suite. Il peut cependant s’en abstenir dans les cas prévus par l’art. 6 par. 1, deuxième phrase, CEDH, lorsque la demande est abusive, chicanière, ou dilatoire, lorsqu’il apparaît clairement que le recours est infondé, irrecevable ou, au contraire, manifestement bien fondé ou encore lorsque l’objet du litige porte sur des questions hautement techniques (ATF 141 I 97 consid. 5.1; 136 I 279 consid. 1; 134 I 331 consid. 2.3; 122 V 47 précité consid. 3b). Enfin, la publicité des débats implique le droit pour le justiciable de plaider sa cause lui-même ou par l’intermédiaire de son mandataire (arrêt 8C_136/2018 du 20 novembre 2018 consid. 4.2 et les arrêts cités). En cas de doute sur la nature de la demande, il appartient au tribunal saisi d’interpeller la partie requérante (ATF 127 I 44 consid. 2e/bb; arrêt 8C_221/2020 du 2 juillet 2020 consid. 3.2 et la référence).

Consid. 2.3
En l’espèce, la demande de tenue d’une audience publique au sens de la CEDH a été formulée en temps utile par l’assurée dans son recours cantonal. Bien que la dernière phrase de la motivation y relative figurant en p. 4 du recours cantonal « III. Moyens de preuve et audience publique » paraisse tronquée, la demande ne pouvait pas être rejetée au motif que l’assurée avait demandé la tenue d’une audience publique sans en préciser le but et sans invoquer l’art. 6 par. 1 CEDH et la jurisprudence y relative (cf. consid. 15 de l’arrêt attaqué, p. 22). En effet, la demande tendait non seulement à l’administration de preuves (la production complète du dossier de l’office AI intimé ainsi que la mise en œuvre d’expertises médicale et ergothérapeutique), mais aussi à « la mise en œuvre de débats publics, afin que les juges puissent se rendre compte de l’importance de ». Ainsi que la juridiction cantonale le relève à juste titre dans sa détermination du 28.04.2023, en se référant à l’arrêt 9C_349/2022 précité, il lui appartenait en pareilles circonstances d’interpeller l’assurée pour connaître la nature exacte de sa demande, ce qu’elle a omis de faire. Il est évident par ailleurs qu’aucune des exceptions au principe de la publicité mentionnée à l’art. 6 par. 1 CEDH n’est réalisée.

Consid. 2.4
En définitive, en l’absence d’un motif qui s’opposait d’emblée à la tenue d’une audience publique en instance cantonale et compte tenu de la demande de l’assurée, que celle-ci invoque avoir formulé pour plaider sa cause par l’intermédiaire de son conseil, il y a lieu d’admettre que la procédure cantonale est entachée d’un vice de procédure qui entraîne d’emblée l’annulation de l’arrêt entrepris, indépendamment des chances de succès du recours sur le fond (ATF 134 I 331 consid. 3.1).

Consid. 3
Compte tenu de ce qui précède, la cause doit être renvoyée à la juridiction cantonale afin qu’elle donne suite à la requête de débats publics conformément à ce qui précède et statue à nouveau.

 

Le TF admet le recours de l’assurée.

 

Arrêt 9C_601/2022 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Liste des experts mandatés : première vue d’ensemble des expertises

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Liste des experts mandatés : première vue d’ensemble des expertises

 

Liste publique des experts et centres d’expertises mandatés dans l’assurance-invalidité – 2022 (publication du 01.07.2023) consultable ici

Michela Messi/Daniel Salamanca, Expertises AI : la pénurie de médecins entraîne des temps d’attente, in Sécurité sociale CHSS, 03.07.2023, consultable ici

Ralf Kocher, Les listes d’attribution des expertises améliorent la transparence dans l’AI, in Sécurité sociale CHSS, 03.07.2023, consultable ici

 

En juillet 2023, l’AI a publié pour la première fois une liste des experts mandatés au cours de l’année précédente dans tout le pays, liste basée sur les données que chaque office AI a publiée en mars 2023. Il en découle une plus grande transparence pour les assurés. Ces données constituent également une source d’information intéressante pour la Commission fédérale d’assurance qualité des expertises médicales. . La publication des données est une prescription légale introduite par la réforme de l’AI entrée en vigueur en janvier 2022.

En 2022, les offices AI ont mandaté au total 11’293 expertises médicales. Dans près de 44% des cas, il s’agissait d’une expertise pluridisciplinaire et dans 39% des cas d’une expertise monodisciplinaire. Les expertises bidisciplinaires représentent moins de 18% du total.

La répartition par type de mandat (mono-, bi- ou pluridisciplinaire) diffère entre les régions linguistiques. En Suisse alémanique, la part des expertises pluridisciplinaires dans le total est plus élevée qu’en Suisse romande et qu’au Tessin. Dans ces deux régions, les offices AI attribuent principalement des expertises médicales monodisciplinaires. Les expertises les moins souvent mandatées, toutes régions confondues, sont les expertises médicales bidisciplinaires.

En 2022, plus de la moitié des experts ayant reçu des mandats d’expertise médicale monodisciplinaire sont des spécialistes en psychiatrie et psychothérapie et 86% des mandats d’expertise monodisciplinaire attribués avait pour discipline la psychiatrie et psychothérapie. Cette discipline est la plus demandée dans toutes les régions linguistiques.

En 2022, sur un total de 2’003 mandats d’expertise bidisciplinaire, 1’354 ont été attribués aux centres d’expertises et 649 aux binômes d’experts. Dans 97% des mandats attribués aux binômes d’experts, la psychiatrie et psychothérapie fait partie de l’une des deux disciplines demandées. Le plus souvent, la deuxième discipline demandée est la rhumatologie, la chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, la médecine interne générale ou la neurologie.

En ce qui concerne les expertises pluridisciplinaires, les disciplines les plus demandées sont la psychiatrie et psychothérapie, présente dans 94% des mandats déposés, la neurologie (57%) et la rhumatologie (44%). Suivent la chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur (36%) et la neuropsychologie (26%). La médecine interne générale, en revanche, est et doit, conformément à la convention tarifaire concernant la réalisation d’expertises médicales pluridisciplinaires, être toujours représentée.

La moitié des mandats d’expertise pluridisciplinaire attribués présente 4 disciplines, 28% des mandats 3 disciplines, 19% 5 disciplines et 3% 6 disciplines. Les mandats impliquant 7 disciplines ou plus sont très rares.

 

Majorité des mandats à une minorité d’experts

Sur les 386 experts monodisciplinaires, 76% ont reçu entre 1 et 9 mandats en 2022. Ils cumulent entre eux un total de 812 mandats, ce qui représente un peu moins de 20% de tous les mandats monodisciplinaires attribués cette année-là. La grande majorité des mandats est répartie parmi une minorité d’experts.

En 2022, 54% des binômes d’experts ont reçu entre 1 et 4 mandats ; 18% entre 5 et 9. 28% des binômes d’experts ont reçu entre 10 et 55. Les 4933 mandats d’expertises pluridisciplinaires ont été répartis entre 31 centres d’expertises médicales liés à l’OFAS par une convention.

On constate des différences importantes entre les centres d’expertises quant au nombre de mandats reçus. Cela s’explique par le fait que les capacités offertes sur la plateforme d’attribution varient d’un centre à l’autre. Comme déjà mentionné, la répartition des mandats bidisciplinaires et pluridisciplinaires se fait de manière aléatoire, en fonction des disciplines et de la langue du mandat.

Avec plus de 350 mandats chacun, 5 centres ont obtenu à eux seuls 43% des mandats d’expertises pluridisciplinaires. 15 centres ont obtenu entre 100 et 300 mandats et 11 centres moins de 100.

1’354 mandats d’expertise bidisciplinaire ont été attribués aux 22 centres d’expertises ayant conclu une convention avec l’OFAS. Deux d’entre eux ont obtenu plus de 250 mandats (BEM Riviera, Montreux et Swiss Expertises Médicales, Aigle). Les autres centres en ont obtenu une centaine ou moins. Ici aussi, les capacités offertes sur la plateforme d’attribution aléatoire ont une influence sur le nombre de mandats obtenus.

 

Les tribunaux suivent la plupart du temps les expertises

Trois-quarts des expertises médicales bidisciplinaires ayant fait l’objet d’une décision d’un tribunal ont été jugées probantes par celui-ci. La proportion est un peu plus faible pour les expertises mono- et pluridisciplinaires, mais il y a de grandes disparités cantonales.

En 2022, la rémunération globale des experts, des binômes et des centres d’expertises s’est élevée à plus de 87 millions de francs. Les expertises médicales pluridisciplinaires représentent près de 62% de ces coûts. Les centres d’expertises bi- et pluridisciplinaires récoltent trois quarts des revenus du marché des expertises médicales.

 

Une première étape est franchie

Pour cette première publication, les offices AI ont saisi manuellement les données durant l’année 2022 pour établir leur liste des experts. En parallèle, une solution informatique permettant une saisie centralisée des données a été développée. Cette solution doit permettre de faciliter la saisie des données, de diminuer le risque d’erreurs, d’automatiser les contrôles et d’améliorer ainsi la qualité des informations pour les listes publiques futures, notamment en ce qui concerne les jugements des tribunaux.

Cette amélioration des données permettra à l’avenir des analyses statistiques plus précises et des comparaisons annuelles.

 

Plusieurs défis

Les listes des expertises peuvent également être utilisées comme outil de travail : elles donnent par exemple une vue d’ensemble des experts et des centres d’expertise disponibles ainsi que de leur orientation spécifique et de leur charge de travail. Ces données montrent l’offre dont disposent les offices AI pour attribuer le plus rapidement possible les mandats d’expertise.

Différents défis se posent pour les expertises. Les offices AI doivent ainsi attribuer aussi vite que possible les nombreuses expertises aux experts et centres d’expertises disponibles afin d’éviter des retards dans la procédure, tout en sachant que le cercle d’experts entrant en ligne de compte en Suisse est très restreint et que l’on a déjà enregistré quelques défections en raison des nouveautés lourdes sur le plan administratif (enregistrements sonores et répartition selon le principe aléatoire). La pression des médias et de la politique sur les centres d’expertises et les experts, pression qui n’est pas toujours fondée sur des faits, joue probablement un rôle, comme les plaintes pénales déposées dans certains cas.

Pour terminer, on observe que les hôpitaux publics ne s’engagent guère dans le domaine des expertises médicales et que l’on accorde trop peu d’attention à la formation de nouveaux experts.

 

 

Liste publique des experts et centres d’expertises mandatés dans l’assurance-invalidité – 2022 (publication du 01.07.2023) consultable ici

Michela Messi/Daniel Salamanca, Expertises AI : la pénurie de médecins entraîne des temps d’attente, in Sécurité sociale CHSS, 03.07.2023, consultable ici

Ralf Kocher, Les listes d’attribution des expertises améliorent la transparence dans l’AI, in Sécurité sociale CHSS, 03.07.2023, consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_303/2022 (f) du 31.05.2023 – Rente d’invalidité AI limitée dans le temps pour un assuré âgé de plus de 55 ans – 16 LPGA – 17 LPGA / Examen du besoin de mesures d’ordre professionnel

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_303/2022 (f) du 31.05.2023

 

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Rente d’invalidité AI limitée dans le temps pour un assuré âgé de plus de 55 ans / 16 LPGA – 17 LPGA

Examen du besoin de mesures d’ordre professionnel

 

Assuré, né en 1965, a travaillé en dernier lieu comme vendeur dans un grand centre commercial (du 01.07.2008 au 31.08.2019). En arrêt de travail depuis le 18.06.2018, il s’est soumis à une intervention chirurgicale en août 2018 (arthrodèse L4-L5) et en mars 2019 (reprise d’arthrodèse avec ablation et remplacement d’une vis du pédicule L5 droit). Le 19.10.2018, il a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité.

L’office AI a pris en charge les frais d’une mesure d’orientation professionnelle (évaluation des compétences et du potentiel). L’office AI a ensuite versé à son dossier l’expertise médicale réalisée à la demande de l’assureur perte de gain en cas de maladie. Dans un rapport rendu le 30.09.2019, le spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur a conclu que l’assuré ne pouvait plus exercer son activité habituelle, mais disposait d’une capacité de travail entière dans une activité adaptée. Par décision du 20.07.2021, l’office AI a octroyé à l’assuré une rente entière de l’assurance-invalidité du 01.06.2019 au 30.11.2019.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 333/21 – 148/2022 – consultable ici)

Par jugement du 10.05.2022, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 2.2
Le bien-fondé d’une décision d’octroi, à titre rétroactif, d’une rente limitée dans le temps doit être examiné à la lumière des conditions de révision du droit à la rente (ATF 148 V 321 consid. 7.3.1; 125 V 413 consid. 2d et les références). Aux termes de l’art. 17 al. 1 LPGA, dans sa version en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, si le taux d’invalidité du bénéficiaire de la rente subit une modification notable, la rente est, d’office ou sur demande, révisée pour l’avenir, à savoir augmentée ou réduite en conséquence, ou encore supprimée.

 

Consid. 4.2
A l’inverse de ce que prétend tout d’abord l’assuré, les conclusions du médecin-expert, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur mandaté par l’assurance perte de gain maladie, sont tout à fait compréhensibles, l’expert ayant dûment motivé les diagnostics retenus et leur répercussion sur la capacité de travail. Quant aux algies des membres inférieurs, la juridiction cantonale a constaté sans arbitraire que ces douleurs ne pouvaient pas être expliquées sur un plan objectif, l’expert indiquant qu’il n’y avait aucun signe clinique en faveur d’une souffrance radiculaire aiguë ou d’une compression radiculaire. De plus, si l’expert a certes mentionné que ces douleurs pouvaient être « le reflet d’une certaine surcharge psychogène », la juridiction cantonale a considéré à juste titre que cette seule hypothèse ne suffisait pas à rendre nécessaire une expertise psychiatrique. Les médecins traitants ne suggéraient en effet aucune atteinte à la santé psychique à caractère invalidant dans leurs différents avis et l’assuré n’avait de son côté débuté aucun suivi psychiatrique.

Par ailleurs, la juridiction cantonale n’a pas négligé l’avis des médecins traitants, mais a expliqué les raisons pour lesquelles les constatations des médecins traitants ne commandaient pas de s’écarter de l’évaluation de l’expert. A cet égard, mise à part la référence à la divergence d’opinions entre ses médecins traitants, d’une part, et le médecin-expert, d’autre part, l’assuré ne fait état d’aucun élément concret susceptible de remettre en cause les conclusions médicales suivies par les juges cantonaux, ni de motifs susceptibles d’établir le caractère arbitraire de leur appréciation. De plus, en se limitant à citer des extraits des rapports des médecins traitants, qui mettraient selon lui en évidence une aggravation de son état de santé, l’assuré ne s’en prend pas de manière suffisante à l’appréciation des juges cantonaux sur l’absence de péjoration. En l’absence d’éléments objectifs en faveur d’une telle péjoration, la juridiction cantonale n’avait pas à ordonner une nouvelle expertise orthopédique. Enfin, en ce qui concerne les limitations fonctionnelles, la juridiction cantonale a, quoi qu’en dise l’assuré, tenu compte de l’ensemble des restrictions mises en évidence sur un plan objectif par l’expert et confirmées par le médecin auprès du Service médical régional ; tant l’absence de marche que la position fixe prolongées dont se prévaut l’assuré font partie des limitations retenues.

 

Consid. 5.1
L’assuré reproche ensuite à la juridiction cantonale de ne pas s’être assurée qu’il pouvait se réadapter par lui-même, compte tenu de son âge (plus de 55 ans), avant l’examen de son droit à une rente d’invalidité. Il en déduit qu’il aurait droit à un abattement de 20% sur le revenu avec invalidité.

Consid. 5.2
Selon la jurisprudence, il existe des situations dans lesquelles il convient d’admettre que des mesures d’ordre professionnel sont nécessaires, malgré l’existence d’une capacité de travail médico-théorique. Il s’agit des cas dans lesquels la réduction ou la suppression, par révision (art. 17 al. 1 LPGA) ou reconsidération (art. 53 al. 2 LPGA), du droit à la rente concerne une personne assurée qui est âgée de 55 ans révolus ou qui a bénéficié d’une rente pendant quinze ans au moins. Cette jurisprudence qui est également applicable lorsque l’on statue sur la limitation et/ou l’échelonnement en même temps que sur l’octroi de la rente (ATF 145 V 209 consid. 5), ne signifie pas que la personne assurée peut se prévaloir d’un droit acquis; il est seulement admis qu’une réadaptation par soi-même ne peut, sauf exception, être exigée d’elle en raison de son âge ou de la durée du versement de la rente. Dans de telles situations, les organes de l’assurance-invalidité doivent vérifier dans quelle mesure l’assuré a besoin de la mise en oeuvre de mesures d’ordre professionnel, même si ce dernier a recouvré une capacité de travail et indépendamment du taux d’invalidité qui subsiste (cf. arrêts 9C_211/2021 du 5 novembre 2021 consid. 3.1; 9C_276/2020 du 18 décembre 2020 consid. 6 et les arrêts cités).

Dans un arrêt postérieur à la décision entreprise, le Tribunal fédéral a précisé qu’en cas d’allocation à titre rétroactif d’une rente limitée dans le temps – tout comme lors de la révision selon l’art. 17 LPGA du droit à une rente existante (cf. ATF 141 V 5) -, les organes de l’assurance-invalidité doivent se fonder sur le moment du prononcé de la décision de l’office AI pour déterminer si l’âge de référence de 55 ans est atteint (ATF 148 V 321 consid. 7.3).

Consid. 5.3
Dans la mesure où l’assuré, né en 1965, avait plus de 55 ans au moment où l’office AI s’est prononcé le 20 juillet 2021, il avait droit à ce que le besoin de mesures de réadaptation soit examiné.

A cet égard, selon les faits constatés par la juridiction cantonale, l’office AI a mis en place une mesure d’orientation avec évaluation des compétences et du potentiel (du 05.02.2019 au 07.03.2019). Il en ressortait que l’assuré disposait de ressources pour sa réadaptation professionnelle, laquelle ne nécessitait pas d’exigences particulières au vu des cibles professionnelles adaptées à ses limitations fonctionnelles. De plus, par communication du 19.10.2020, l’office AI avait pris en charge le coût d’une mesure d’aide au placement, afin de tenir compte du besoin de l’assuré d’être accompagné dans sa reconversion professionnelle. Dès lors que l’assuré ne conteste pas les faits établis et les déductions de la juridiction cantonale, il n’y a pas lieu de revenir sur l’appréciation selon laquelle l’assuré était en mesure de se réadapter par soi-même compte tenu de son âge. En tant que celui-ci entend en déduire un abattement sur son revenu avec invalidité, il se prévaut d’une circonstance étrangère aux conditions prévues par la jurisprudence sur ce point (cf. sur les motifs de l’abattement, ATF 148 V 174 consid. 6.3; 126 V 75 consid. 5b/bb). Mal fondé, le grief doit être rejeté.

 

Consid. 6.2
Le revenu avec invalidité doit être évalué avant tout en fonction de la situation professionnelle concrète de la personne assurée. En l’absence d’un revenu effectivement réalisé – soit lorsque la personne assurée, après la survenance de l’atteinte à la santé, n’a pas repris d’activité lucrative ou alors aucune activité normalement exigible -, le revenu d’invalide peut être évalué sur la base de salaires fondés sur les données statistiques résultant notamment de l’ESS (ATF 139 V 592 consid. 2.3). Il convient alors de se fonder, en règle générale, sur les salaires mensuels indiqués dans la table TA1 de l’ESS, à la ligne « total secteur privé » (ATF 124 V 321 consid. 3b), étant précisé que, depuis l’ESS 2012, il y a lieu d’appliquer le tableau TA1_skill_ level (ATF 142 V 178).

Consid. 6.3
En l’espèce, l’assuré fait valoir que son revenu avec invalidité aurait dû être déterminé en se référant aux données de l’ESS relative à une activité dans l’industrie alimentaire. Ce faisant, il ne met en évidence aucun élément qui justifierait de s’écarter du salaire de référence auquel peuvent prétendre les hommes effectuant des tâches physiques ou manuelles simples, tous secteurs confondus, de la table TA1_tirage_skill_level de l’ESS. Cette valeur statistique s’applique en effet à tous les assurés qui ne peuvent plus accomplir leur ancienne activité parce qu’elle est trop astreignante pour leur état de santé, mais qui conservent néanmoins une capacité de travail importante dans des travaux légers (arrêts 9C_603/2015 du 25 avril 2016 consid. 8.1 et 9C_692/2015 du 23 février 2016 consid. 3.1 et la référence).

Par ailleurs, le marché équilibré du travail pris en considération dans le domaine de l’assurance-invalidité (à ce sujet, voir arrêt 9C_659/2014 du 13 mars 2015 consid. 5.3 et les références) offre un éventail suffisamment large d’activités légères, dont on doit admettre qu’un nombre significatif d’entre elles sont accessibles à l’assuré sans aucune formation préalable particulière et compatibles avec les limitations fonctionnelles décrites par l’expert.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_303/2022 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_260/2022 (f) du 15.05.2023 – Revenu sans invalidité et d’invalide selon ESS – Niveau de compétences 4 pour un assuré ayant obtenu un bachelor de design graphique – 16 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_260/2022 (f) du 15.05.2023

 

Consultable ici

 

Revenu sans invalidité et d’invalide selon ESS – Niveau de compétences 4 pour un assuré ayant obtenu un bachelor de design graphique / 16 LPGA

 

Assuré suivait des études en design. Il a subi un traumatisme crânien à la suite d’une chute survenue le 02.06.2017. Arguant souffrir des séquelles de ce traumatisme, il a requis des prestations de l’assurance-invalidité le 06.12.2017.

Entre autres mesures de réadaptation, l’office AI a pris à sa charge les coûts de formation supplémentaires occasionnés par les suites de l’atteinte à la santé. Il a alloué à l’assuré des indemnités journalières pour la période courant du 01.07.2018 au 11.09.2020. L’assuré a obtenu un Bachelor de Design graphique le 04.09.2020.

Au terme de la procédure administrative, se référant principalement au rapport d’expertise pluridisciplinaire du 11.11.2020, l’office AI a reconnu le droit de l’assuré à une rente entière d’invalidité pour le mois de juin 2018 et à trois quarts de rente à partir du 01.09.2020.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2021 153-154 – consultable ici)

Par jugement du 13.04.2022, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 5.1
Les juges cantonaux ont considéré que les revenus avec et sans invalidité de l’assuré devaient être évalués sur la base du tableau TA1_skill_level de l’ESS, groupe d’activités no 73-75, total homme, niveau de compétence 4 dans la mesure où celui-ci venait d’obtenir un Bachelor dans le domaine du design et où une activité exercée dans ce secteur était jugée adaptée par les médecins-experts. Ils en ont dès lors inféré que le taux d’invalidité équivalait au taux d’incapacité de travail retenu par les experts et l’ont arrêté à 60%. Vu les circonstances (assuré suisse, âgé de moins de 35 ans, dont les limitations fonctionnelles avaient déjà été prises en compte dans l’évaluation de la capacité résiduelle de travail), ils ont aussi exclu toute réduction supplémentaire du revenu d’invalide. Ils ont toutefois relevé que l’abattement de 15% requis par l’assuré n’influençait pas le droit à la rente, dans la mesure où un désavantage salarial de 15% correspondait en l’espèce à une perte de gain de 6% (15% de 40%) et, partant, entraînait un taux d’invalidité de 66% inférieur aux 70% exigés pour ouvrir le droit à une rente entière d’invalidité. Ils ont donc entériné les décisions litigieuses en tant qu’elles allouaient à l’assuré trois quarts de rente à partir du 1er septembre 2020.

 

Consid. 5.2.2
Grâce aux mesures mises en œuvre par l’office AI, l’assuré a obtenu un Bachelor dans le secteur du design. Dès lors que celui-ci n’avait jamais travaillé dans le secteur pour lequel il avait été formé, la juridiction cantonale a déterminé son revenu sans invalidité sur la base de l’ESS. Elle a constaté à cet égard que, d’après la Nomenclature générale des activités professionnelles (NOGA 2008), le diplôme de designer (cf. ch. 741007 NOGA 2008) plaçait l’assuré dans le groupe des professions n° 73-75 de l’ESS (autres activités spécialisées, scientifiques et techniques) et, selon la Classification internationale type des professions (CITP 08), dans le groupe 21 (spécialistes des sciences techniques inclus dans le groupe 2 des professions intellectuelles et scientifiques), auquel un niveau de compétence 4 était attribué. L’assuré ne critique pas ces différents éléments. Dans la mesure où le diplôme obtenu récemment atteste que celui-ci a les connaissances et les compétences nécessaires pour travailler dans le domaine d’activité dans lequel il a été formé, il n’y a en principe pas de motif, pour fixer le revenu d’invalide, de se fonder sur un autre groupe d’activités de l’ESS ni un autre niveau de compétence que ceux retenus pour déterminer le revenu sans invalidité.

Invoquer les limitations fonctionnelles causées par les affections dont il souffre depuis sa chute du 02.06.2017 n’est par ailleurs d’aucune utilité à l’assuré. Ces limitations ne l’ont effectivement nullement empêché d’obtenir un diplôme de designer ni d’acquérir les connaissances et les compétences indispensables afin d’exercer une activité professionnelle dans ce secteur. Des limitations fonctionnelles ne sont de surcroît pas de nature à modifier les connaissances et les compétences acquises, d’autant moins lorsqu’elles étaient déjà présentes tout au long de cette formation spécialisée comme en l’occurrence. Elles servent notamment à évaluer la proportion dans laquelle la personne concernée peut encore réaliser les tâches inhérentes à l’activité dans laquelle elle vient d’être formée, comme en l’espèce. Concrètement, la prise en considération d’une capacité résiduelle de travail de 40% attestée par les experts et retenue par les autorités administrative et judiciaire signifie qu’il est exigible de la part de l’assuré qu’il assume toutes les tâches inhérentes à la profession de designer, comme son diplôme l’atteste, mais à un taux d’activité réduit. On ajoutera que l’expression utilisée afin de décrire le niveau de compétence 4 (tâches nécessitant une capacité à résoudre des problèmes complexes et à prendre des décisions basées sur de vastes connaissances théoriques et factuelles dans un domaine spécialisé) est une formule générale censée caractériser le type de compétences nécessaires pour réaliser les activités nombreuses et diverses comprises dans les deux groupes de professions de la CITP qui constituent le niveau de compétence 4 (les directeurs/trices, cadres de direction, gérant (e) s; les professions intellectuelles et scientifiques). De plus, le fait qu’un emploi adapté aux limitations fonctionnelles de l’assuré ne doit notamment pas impliquer la capacité à prendre des décisions immédiates, à traiter des informations simultanées, à s’adapter rapidement ou à planifier ne signifie pas que celui-ci est incapable de prendre des décisions ou de s’adapter, mais uniquement qu’il a besoin de plus de temps ou de plus de soutien pour mettre à profit les vastes connaissances théoriques et factuelles acquises grâce à sa formation supérieure dans le domaine spécialisé qu’est le design.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_260/2022 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_388/2022 (f) du 27.04.2023 – Devoir de collaborer de l’assuré durant la procédure d’instruction – Conséquences d’une violation de ce devoir – 43 LPGA / Refus de l’assuré de se rendre à l’expertise en raison de troubles psychiques

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_388/2022 (f) du 27.04.2023

 

Consultable ici

 

Devoir de collaborer de l’assuré durant la procédure d’instruction – Conséquences d’une violation de ce devoir / 43 LPGA

Refus de l’assuré de se rendre à l’expertise en raison de troubles psychiques

Libre choix de l’office AI de rendre une décision de non-entrée en matière au lieu d’examiner la demande de l’assuré en l’état du dossier / 43 al. 3 LPGA

Conséquence en cas de nouvelle demande ou lorsque l’assuré se déclare après coup prêt à se soumettre à l’expertise envisagée

 

Dépôt de la demande AI en février 2018 par l’assuré, né en 1973. Entre autres mesures d’instruction, l’office AI a ordonné une expertise bidisciplinaire (psychiatrie et médecine interne-cardiologie) et en a informé l’assuré par courrier du 20.01.2020. L’intéressé ne s’étant pas présenté à l’expertise, l’administration l’a mis en demeure de respecter son devoir de collaborer, en lui indiquant qu’un défaut de collaboration pouvait conduire à une décision en l’état du dossier ou à un refus d’entrer en matière sur la demande (courrier du 19.05.2020). Après que l’assuré a produit un certificat médical d’un médecin praticien, du 20.05.2020, attestant de son appartenance à un groupe à risque et lui déconseillant d’emprunter les transports publics en raison de la pandémie de maladie à coronavirus 2019, l’office AI l’a sommé de collaborer activement à la procédure, en lui rappelant les conséquences d’un défaut de collaboration (courrier du 12.10.2020).

A la suite d’un courriel de l’assuré, par lequel il expliquait notamment souffrir de phobies sociales aiguës et d’agoraphobie l’empêchant de prendre les transports publics, l’administration a confirmé la nécessité d’une expertise, en lui rappelant également son obligation de collaborer; elle l’a convoqué auprès d’un centre d’expertises (courrier du 22.04.2021). L’assuré a ensuite produit une attestation de son médecin traitant, spécialiste en médecine interne générale et en psychiatrie et psychothérapie d’enfants et d’adolescents, datée du 17.08.2021. Par décision incidente du 30.09.2021, l’office AI a maintenu la nécessité de l’expertise; il a également informé l’assuré de la prise en charge des frais pour un transport individuel. Après que le centre d’expertises lui a fait savoir, le 15.10.2021, que l’assuré avait déclaré refuser de donner suite à la convocation pour l’expertise prévue, l’administration a refusé d’entrer en matière sur la demande de prestations, par décision du 11.01.2022.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 24.06.2022, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.2
Il n’y a violation de l’obligation de collaborer par l’assuré au sens de l’art. 43 al. 3 LPGA que si elle a été commise de manière inexcusable. En ce sens, elle doit être fautive, ce qui est le cas lorsqu’aucun motif justificatif n’est reconnaissable ou que le comportement de la personne assurée s’avère totalement incompréhensible (arrêt I 166/06 du 30 janvier 2007 consid. 5.1 et les références; sur les motifs rendant le défaut de collaboration excusable, cf. arrêt 8C_733/2010 du 10 décembre 2010 consid. 5.3 et les références).

Consid. 5.1
C’est en vain que l’assuré allègue d’abord, en se référant aux avis de son médecin traitant, que son refus de se rendre au centre d’expertises médicales mandaté par l’office AI est excusable. Contrairement à ce qu’il affirme, le psychiatre traitant s’est référé à la question des déplacements lorsqu’il a mentionné qu’une éventuelle convocation pour une expertise en Suisse allemande n’était pas envisageable pour le moment. Le médecin a mis en lien l’incapacité de son patient de se soumettre à l’expertise avec son impossibilité à utiliser les transports publics (« Concernant une éventuelle convocation de l’AI pour une évaluation en Suisse allemande, je pense qu’une telle intervention n’est pas envisageable pour le moment et devrait être reportée ultérieurement. En effet, l’idée d’utiliser les transports publics n’est pas envisageable pour le moment »). Si le psychiatre traitant a certes mentionné que la confrontation avec le monde extérieur, le stress ou les conflits font rapidement apparaître des attitudes de fuite et de replis, aggravant ainsi les symptômes dépressifs, il n’a cependant pas indiqué que l’assuré était dans l’impossibilité totale de se déplacer ou de se soumettre à une évaluation médicale. La constatation de la juridiction cantonale selon laquelle le psychiatre traitant n’a pas exclu expressément tout déplacement en véhicule privé, n’est donc pas manifestement inexacte et le Tribunal cantonal pouvait en inférer sans arbitraire qu’il était exigible de l’assuré de se rendre au centre d’expertises en transport individuel, par un service de transport pour personnes handicapées, comme l’avait proposé l’office AI.

Consid. 5.2
A l’inverse de ce que soutient ensuite l’assuré, sa situation n’est pas comparable à celle décrite dans l’arrêt 8C_396/2012 du 16 octobre 2012, dès lors déjà que l’assurée n’avait pas refusé de se soumettre à l’expertise ordonnée, mais simplement informé le centre d’expertises, puis l’assureur social compétent, que les dates d’examen proposées ne lui convenaient pas, en sollicitant un report de celles-ci. En l’espèce, selon les informations que le centre d’expertises a données à l’office AI – que l’assuré n’a jamais contestées – l’assuré a en revanche indiqué au centre qu’il ne donnerait pas suite à la convocation, pour des raisons personnelles, quelle que soit la date choisie, en précisant être conscient des conséquences de son refus.

L’assuré ne saurait rien déduire non plus en sa faveur de l’arrêt I 166/06 du 30 janvier 2007. Il s’agissait alors d’une assurée qui avait demandé, par l’intermédiaire de son médecin traitant, que l’expertise ordonnée par l’office AI ne soit pas effectuée à Bâle, mais à Zurich, où elle était domiciliée. Le Tribunal fédéral a considéré que l’intéressée n’avait pas violé de manière inexcusable son obligation de collaborer au sens de l’art. 43 al. 3 LPGA, car son médecin traitant avait attesté qu’un voyage à Bâle eût amené sa patiente aux limites de sa capacité de coopération et qu’en raison de ses atteintes à la santé, elle n’eût probablement pas été en mesure d’honorer les rendez-vous à Bâle (arrêt I 166/06 précité consid. 5.2). Or tel n’est pas le cas en l’occurrence, puisque le psychiatre traitant n’a pas exclu que son patient pût se rendre au centre d’expertises suisse allemand par le biais d’un service de transport pour personnes handicapées.

 

Consid. 5.3
L’assuré ne peut pas davantage être suivi lorsqu’il reproche à l’office AI de s’être « obstiné » à le faire examiner dans un centre d’expertises en Suisse allemande, sans avoir tenté de trouver une solution consensuelle, alors même qu’il avait demandé à plusieurs reprises d’être examiné par des experts francophones dans un centre d’expertises en Suisse romande. Si l’assuré a certes demandé à être examiné par des experts francophones dans un courriel du 13.10.2020, il n’a par la suite pas réitéré sa demande. Une fois informé de l’identité des experts du centre suisse allemand (courriers de l’office AI du 10.09.2021 et du centre d’expertise du 13.09.2021), l’assuré s’est en effet contenté de requérir que les informations relatives à l’expertise lui soient transmises en français (courriel du 20.09.2021). Après avoir reçu les informations demandées dans sa langue maternelle (courriel du centre d’expertises du 21.09.2021), l’assuré ne s’est plus manifesté. Dans ces conditions, l’office AI pouvait inférer de l’absence de réaction de l’assuré qu’il avait renoncé à une expertise en langue française dans le cadre du nouveau centre désigné. On rappellera au demeurant que lorsque l’administration ne donne pas suite à la demande d’un assuré de désigner un centre d’expertise où l’on s’exprime dans l’une des langues officielles de la Confédération qu’il maîtrise, l’intéressé a le droit non seulement d’être assisté par un interprète lors des examens médicaux mais encore d’obtenir gratuitement une traduction du rapport d’expertise (ATF 127 V 219 consid. 2b/bb; cf. aussi arrêt 9C_259/2022 du 20 septembre 2022 consid. 5.2 et les arrêts cités). Or en l’espèce, l’assuré ne prétend pas que la compréhension linguistique entre lui et les experts ne serait pas suffisante, en présence d’un interprète, pour garantir une expertise revêtant un caractère à la fois complet, compréhensible et concluant.

 

Consid. 5.4
L’assuré ne peut finalement rien tirer en sa faveur du fait que le refus de l’office AI d’entrer en matière sur sa demande de prestations a des conséquences financières importantes pour lui. Il soutient à cet égard que le refus de prestations ne devait pas « être décidé à la légère » et reproche à la juridiction cantonale de ne pas avoir examiné si la décision litigieuse était correcte à la lumière des pièces du dossier, que l’office AI aurait dû apprécier sous l’angle matériel.

Consid. 5.4.1
Le grief de l’assuré est mal fondé, dans la mesure où il est soulevé en lien avec l’affirmation que le caractère excusable du comportement de l’assuré est établi. Dès lors que tel n’est pas le cas en l’espèce, la juridiction cantonale – pas plus du reste que l’office AI – n’avait pas à examiner la demande « en l’état du dossier », l’art. 43 al. 3 LPGA prévoyant une alternative à cet égard. Conformément à cette disposition, lorsque l’assuré refuse de manière inexcusable de se conformer à son obligation de renseigner ou de collaborer à l’instruction, l’assureur peut en effet se prononcer en l’état du dossier ou clore l’instruction et décider de ne pas entrer en matière.

Consid. 5.4.2
Le dépôt d’une nouvelle demande ensuite de la décision de non-entrée en matière a certes pour conséquence que le droit à d’éventuelles prestations d’assurance ne pourra effectivement prendre naissance au plus tôt qu’à l’échéance d’une période de six mois à compter de la date à laquelle cette nouvelle demande a été présentée (cf. art. 29 al. 1 LAI). Cela étant, cette situation est la conséquence juridique de la violation, par l’assuré, de son devoir de collaborer à l’instruction (art. 43 al. 3 LPGA). Selon la jurisprudence, en effet, l’assureur social peut, conformément au principe de proportionnalité, suspendre ses prestations, respectivement ne pas entrer en matière sur la demande, jusqu’à ce que l’assuré se déclare prêt à se soumettre sans réserve à l’expertise ordonnée par une décision entrée en force. Mais l’accord de l’assuré à la mesure d’instruction ordonnée, exprimé postérieurement au prononcé de la décision fondée sur l’art. 43 al. 3 LPGA, ne rend pas sans effet le refus initial ayant entraîné la non-entrée en matière. C’est pourquoi un recours dans lequel l’assuré se déclare après coup prêt à se soumettre à l’expertise envisagée doit, cas échéant, être considéré comme une nouvelle demande. Ce nouvel examen du droit à la prestation pour le futur permet, sous l’angle du principe de la proportionnalité, de prendre en considération le fait que la sanction décidée (en l’espèce, non-entrée en matière) ne concerne que la période pendant laquelle l’assuré refuse de collaborer (ATF 139 V 585 consid. 6.3.7.5; arrêt 9C_477/2018 du 28 août 2018 consid. 5.1 et les arrêts cités). L’arrêt 9C_961/2008 du 30 novembre 2009, auquel l’assuré se réfère, ne lui est d’aucun secours, dès lors déjà qu’il s’agissait d’un cas de révision (art. 17 LPGA) et que l’alternative du refus d’entrer en matière n’était donc pas pertinente (cf. arrêt 9C_961/2008 précité consid. 6.3.2). Conformément aux éventualités prévues par l’art. 43 al. 3 LPGA, l’office AI était en droit de choisir de rendre une décision de non-entrée en matière au lieu d’examiner la demande de l’assuré en l’état du dossier. Le reproche soulevé à ce sujet n’est pas pertinent. La juridiction cantonale n’avait pas à examiner la décision de l’office AI « sous l’angle matériel ».

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_388/2022 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_248/2022 (f) du 25.04.2023 – Détermination du statut mixte – Première version des propos de l’assurée / Obligation de réduire le dommage – Aide apportée par les proches de la personne assurée

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_248/2022 (f) du 25.04.2023

 

Consultable ici

 

Détermination du statut mixte – Première version des propos de l’assurée – « expérience générale de la vie » vs appréciation des preuves concrètes / 28a al. 3 LAI – 27bis RAI

Obligation de réduire le dommage dans la partie « ménagère » – Aide apportée par les proches de la personne assurée – Examen en détail par le TF – Pas de changement de jurisprudence

Pas de discrimination directe ou indirecte des femmes s’occupant de leur ménage

 

Souffrant d’une sclérose en plaques, l’assurée, née en 1971, a travaillé à 80% comme responsable des services courriers et économat. En arrêt de travail à 100% depuis le 26.11.2018, puis à 40% (de son taux d’activité de 80%) depuis le 22.12.2018, elle a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité le 13.05.2019. Depuis le 01.11.2019, elle travaille à 50% (de son taux d’activité de 80%).

L’office AI a recueilli l’avis des médecins-traitants puis soumis le dossier à son Service médical régional (SMR). Il a ensuite réalisé le 05.08.2020 une évaluation économique sur le ménage (rapport du 12.08.2020, complété le 20.05.2021). Par décisions des 16.06.2021 et 06.07.2021, l’office AI a, en application de la méthode mixte d’évaluation de l’invalidité, alloué à l’assurée une demi-rente de l’assurance-invalidité à compter du 01.11.2019.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 275/21 – 94/2022 – consultable ici)

Par jugement du 22.03.2022, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4.1
L’assurée reproche tout d’abord à la juridiction cantonale d’avoir retenu qu’elle aurait exercé – sans atteinte à la santé – une activité lucrative à 80% et consacré le 20% de temps restant à ses tâches ménagères. Elle soutient que la juridiction cantonale a arbitrairement omis de prendre en considération le fait qu’elle avait été contrainte de réduire son taux d’activité à 80% lors de la naissance de son fils. Or, selon l’expérience générale de la vie, elle aurait exercé une activité à plein temps dès le seizième anniversaire de celui-ci.

Consid. 4.3
En l’espèce, l’assurée ne conteste nullement avoir indiqué les 18.06.2019 et 05.08.2020 qu’elle aurait travaillé – sans atteinte à la santé – à temps partiel (80%) pour des raisons financières et par intérêt personnel. En se limitant à indiquer que la juridiction cantonale a omis de constater qu’elle avait réduit son taux d’activité à la naissance de son fils, elle n’établit en outre pas en quoi il serait arbitraire de se fonder sur ses déclarations initiales pour retenir qu’elle aurait maintenu son taux d’activité de 80% au-delà du seizième anniversaire de celui-ci, afin de conserver un équilibre entre sa vie professionnelle et sa vie privée. En présence de deux versions différentes et contradictoires d’un fait, la juridiction cantonale ne tombe en particulier pas dans l’arbitraire en accordant la préférence à celle que la personne assurée a donnée alors qu’elle en ignorait les conséquences juridiques, les explications nouvelles pouvant être consciemment ou non le fruit de réflexions ultérieures (ATF 121 V 45 consid. 2a; arrêt 9C_926/2015 du 17 octobre 2016 consid. 4.2.4). En d’autres termes, en se bornant à opposer « l’expérience générale de la vie » à l’appréciation des preuves concrètes opérée par la juridiction cantonale, l’assurée n’établit pas l’arbitraire de l’appréciation des premiers juges. Mal fondé, le grief doit être rejeté.

 

Consid. 5.1
Invoquant une violation des art. 8 et 9 Cst., l’assurée demande ensuite la modification de la jurisprudence consacrée à l’obligation de diminuer le dommage en ce sens qu’il soit fait abstraction de l’aide apportée par les proches de la personne assurée dans le calcul du degré d’invalidité pour la part consacrée aux activités ménagères. De par son statut d’étudiant au gymnase, elle fait valoir tout d’abord que son fils se trouve dans une situation chronophage, où les cours et la préparation des évaluations et examens exigent un investissement temporel conséquent. Elle soutient ensuite que l’art. 7 LAI, qui prévoit que l’assuré doit entreprendre tout ce qui peut être raisonnablement exigé de lui pour réduire la durée et l’étendue de l’incapacité de travail (art. 6 LPGA) et pour empêcher la survenance d’une invalidité (art. 8 LPGA), n’impose aucune obligation à d’autres personnes que la personne assurée, fussent-elles des proches vivant sous le même toit. Faute de base légale dans la LAI ou dans la LPGA, et compte tenu des critiques de la doctrine, il serait ainsi insoutenable d’imputer au degré d’invalidité de la personne assurée la potentielle aide des proches de celle-ci, de même que d’imposer une quelconque obligation de réduire un dommage à des proches qui n’en sont pas responsables. L’assurée affirme enfin que les femmes qui feraient le « choix de vivre en famille » seraient indirectement discriminées par l’obligation de diminuer le dommage à l’égard des tiers, car elles seraient majoritairement actives dans le domaine des tâches ménagères et subiraient des degrés d’invalidité plus faibles en raison de la prise en compte des prestations accrues de leurs proches.

Consid. 5.2
Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d’une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l’évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l’intérêt de la sécurité du droit, doivent être d’autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 148 V 174 consid. 7 et les références).

Consid. 5.3
En l’espèce, quoi qu’en dise l’assurée, il n’y a pas de motif de revenir sur le principe de l’obligation de diminuer le dommage tel que dégagé par la jurisprudence du Tribunal fédéral.

Consid. 5.3.1
Dans l’assurance-invalidité, ainsi que dans les autres assurances sociales, on applique de manière générale le principe selon lequel un assuré doit, avant de requérir des prestations, entreprendre de son propre chef tout ce qu’on peut raisonnablement attendre d’une personne raisonnable dans la même situation, pour atténuer le mieux possible les conséquences de son invalidité (ATF 141 V 642 consid. 4.3.2; 140 V 267 consid. 5.2.1; 133 V 504 consid. 4.2). Dans le cas d’une personne rencontrant des difficultés à accomplir ses travaux ménagers à cause de son handicap, le principe évoqué se concrétise notamment par l’obligation d’organiser son travail et de solliciter l’aide des membres de la famille dans une mesure convenable. Un empêchement dû à l’invalidité ne peut être admis chez les personnes qui consacrent leur temps aux activités ménagères que dans la mesure où les tâches qui ne peuvent plus être accomplies sont exécutées par des tiers contre rémunération ou par des proches qui encourent de ce fait une perte de gain démontrée ou subissent une charge excessive. L’aide apportée par les membres de la famille à prendre en considération dans l’évaluation de l’invalidité de l’assuré au foyer va plus loin que celle à laquelle on peut s’attendre sans atteinte à la santé. Il s’agit en particulier de se demander comment se comporterait une cellule familiale raisonnable si elle ne pouvait pas s’attendre à recevoir des prestations d’assurance (ATF 133 V 504 consid. 4.2 et les références). La jurisprudence ne pose pas de grandeur limite au-delà de laquelle l’aide des membres de la famille ne serait plus possible (arrêts 8C_748/2019 du 7 janvier 2020 consid. 6.6; 9C_716/2012 du 11 avril 2013 consid. 4.4). L’aide exigible de tiers ne doit cependant pas devenir excessive ou disproportionnée (ATF 141 V 642 consid. 4.3.2; cf. arrêt 9C_410/2009 du 1 er avril 2010 consid. 5.5, in SVR 2011 IV n° 11 p. 29).

Consid. 5.3.2
A l’inverse de ce que semble tout d’abord croire l’assurée, la jurisprudence ne répercute pas sur un membre de sa famille l’accomplissement de certaines activités ménagères, avec la conséquence qu’il faudrait se demander pour chaque empêchement si cette personne entre effectivement en ligne de compte pour l’exécuter en remplacement (ATF 141 V 642 consid. 4.3.2; 133 V 504 consid. 4.2; arrêts 8C_748/2019 du 7 janvier 2020 consid. 6.6; 8C_225/2014 du 21 novembre 2014 consid. 8.3.1; I 681/02 du 11 août 2003 consid. 4.4). Au contraire, la possibilité pour la personne assurée d’obtenir concrètement de l’aide de la part d’un tiers n’est pas décisive dans le cadre de l’évaluation de son obligation de réduire le dommage (arrêt 8C_879/2012 du 17 janvier 2013 consid. 4.2; cf. ATF 133 V 504 consid. 4.2; cf. aussi Circulaire de l’OFAS sur l’invalidité et les rentes dans l’assurance-invalidité [CIRAI] du 1er janvier 2022, ch. 3612 et 3614).

Ce qui est déterminant, c’est le point de savoir comment se comporterait une cellule familiale raisonnable, soumise à la même réalité sociale, si elle ne pouvait pas s’attendre à recevoir des prestations d’assurance (THOMAS ACKERMANN, Gedanken zu Mitwirkungspflicht, Schadenminderungspflicht und Untersuchungsgrundsatz, JaSo 2022 101 ss, p. 112 s.). Dans le cadre de son obligation de réduire le dommage (art. 7 al. 1 LAI), la personne qui requiert des prestations de l’assurance-invalidité doit par conséquent se laisser opposer le fait que des tiers – par exemple son conjoint (art. 159 al. 2 et 3 CC) ou ses enfants (art. 272 CC) – sont censés remplir les devoirs qui leur incombent en vertu du droit de la famille (MARCO REICHMUTH, Wie weit geht die Schadenminderungspflicht? Mit Blick auf die Rechtsprechung zur 1. Säule, Sozialversicherungsrechtstagung 2019, 2020, p. 112).

Consid. 5.3.3
Le Tribunal fédéral a en outre confirmé sa jurisprudence de manière constante (ATF 141 V 642 consid. 4.3.2; 140 V 267 consid. 5.2.1; 133 V 504 consid. 4.2). Il a donc examiné si une modification de la jurisprudence s’imposait pour conclure, à l’issue de son analyse, que tel n’était pas le cas (ATF 133 V 504 consid. 4.2 et les références). La jurisprudence continue certes de susciter des critiques d’une partie de la doctrine (parmi d’autres, voir HARDY LANDOLT, Sozialversicherungsrechtliche Schadenminderungspflicht von Angehörigen, JaSo 2021, ch. 2.1.2 p. 122; JEAN-LOUIS DUC, De l’obligation des assurés non-actifs de diminuer le dommage dans l’assurance-invalidité, PJA 2014, p. 1035). Les auteurs cités par l’assurée n’apportent cependant aucun élément nouveau qui n’aurait pas déjà été discuté et écarté par le Tribunal fédéral. De même, mise à part son désaccord avec la jurisprudence, l’assurée ne met pas en évidence de motifs sérieux et objectifs qui, dans l’intérêt de la sécurité du droit, imposeraient de procéder à un changement de jurisprudence. Singulièrement, elle n’établit nullement que l’obligation de réduire le dommage, en tant que principe général ancré à l’art. 7 al. 1 LAI, entraînerait une discrimination directe ou indirecte des femmes s’occupant de leur ménage. Elle omet en particulier le fait que la jurisprudence exige des organes de l’assurance-invalidité que ce principe ne soit pas appliqué de manière trop stricte, voire excessive ou disproportionnée (ATF 141 V 642 consid. 4.3.2; BRUNNER/VOLLENWEIDER, in Commentaire bâlois, Allgemeiner Teil des Sozialversicherungsrechts, 2020, n° 65 ad art. 21 LPGA; BÉATRICE DESPLAND, L’obligation de diminuer le dommage en cas d’atteinte à la santé, 2012, p. 102 ch. 3.2.2.2).

Consid. 5.4
Dans le cas présent, quoi qu’en dise l’assurée, la juridiction cantonale n’a pas attribué les tâches effectuées par sa mère à la charge de son fils, mais considéré que ce dernier – âgé de plus de seize ans et qui vit sous le même toit – pouvait apporter une contribution raisonnable aux tâches ménagères. Par ailleurs, sans minimiser la charge de travail d’un enfant en formation, on rappellera que selon l’Enquête suisse sur la population active (ESPA), effectuée périodiquement par l’Office fédéral de la statistique, un adolescent en formation de l’âge du fils de l’assurée consacre en moyenne 12.4 heures par semaine au travail domestique et familial (table T 03.06.02.01, Population résidante permanente âgée de 15 ans et plus, pour l’année 2020). On ne saisit dès lors pas, à la lecture du recours, en quoi il serait insoutenable de considérer que, dans le cadre d’une cellule familiale raisonnable, le fils d’une personne atteinte dans sa santé ferait son propre lit et aiderait notamment à acheminer les déchets au point de collecte une fois par semaine et à nettoyer les vitres, ainsi qu’à étendre, à ramasser « si nécessaire » les « grosses pièces » de linge et à plier une partie du linge. Les considérations des premiers juges ne prêtent pas le flanc à la critique. Le grief doit être rejeté.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_248/2022 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_457/2022 (f) du 03.04.2023 – Conditions pour révision procédurale de décision entrée en force – 53 al. 1 LPGA / Délais applicables en matière de révision – Délai de péremption absolu de 10 ans – 55 al. 1 PA – 67 al. 1 PA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_457/2022 (f) du 03.04.2023

 

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Conditions pour révision procédurale de décision entrée en force / 53 al. 1 LPGA

Délais applicables en matière de révision – Délai de péremption absolu de 10 ans / 55 al. 1 PA – 67 al. 1 PA

 

Assuré a déposé une première demande de prestations de l’assurance-invalidité le 12.10.2004. Dans le cadre de l’instruction de cette demande, l’office AI a notamment mis en œuvre une expertise psychiatrique. Le 15.11.2007, l’office AI a, en se fondant sur les conclusions de l’expertise psychiatrique, nié le droit de l’assuré à des prestations de l’assurance-invalidité.

Par décision du 29.08.2013, l’office AI a rejeté la deuxième demande de prestations déposée par l’assuré en date du 10.05.2012. Il a constaté qu’il n’existait aucun fait médical nouveau depuis la décision du 15.11.2007.

Le 05.01.2021, l’assuré a déposé une troisième demande de prestations. Par décision du 02.09.2021, l’office AI a rejeté cette nouvelle demande.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 363/21 – 273/2022 – consultable ici)

Par jugement du 29.08.2022, admission du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision du 02.09.2021 et renvoyant la cause à l’office AI pour qu’il complète l’instruction dans le sens des considérants puis rende une nouvelle décision.

 

TF

Consid. 3.1
Selon l’art. 53 al. 1 LPGA, les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l’assuré ou l’assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.

Aussi, par analogie avec la révision des décisions rendues par les autorités judiciaires, l’administration est tenue de procéder à la révision (dite procédurale) d’une décision formellement passée en force lorsque sont découverts des faits nouveaux importants ou de nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits avant et qui sont susceptibles de conduire à une appréciation juridique différente (ATF 148 V 277 consid. 4.3 et la référence). La notion de faits ou moyens de preuve nouveaux s’apprécie de la même manière en cas de révision (dite procédurale) d’une décision administrative (art. 53 al. 1 LPGA), de révision d’un jugement cantonal (art. 61 let. i LPGA) ou de révision d’un arrêt du Tribunal fédéral fondée sur l’art. 123 al. 2 let. a LTF (qui correspond à l’ancien art. 137 let. b OJ et auquel s’applique la jurisprudence rendue à propos de cette norme, cf. ATF 144 V 245 consid. 5.1). La révision suppose la réalisation de cinq conditions:

  1. le requérant invoque un ou des faits;
  2. ce ou ces faits sont « pertinents », dans le sens d’importants (« erhebliche »), c’est-à-dire qu’ils sont de nature à modifier l’état de fait qui est à la base du jugement et à conduire à un jugement différent en fonction d’une appréciation juridique correcte;
  3. ces faits existaient déjà lorsque le jugement a été rendu: il s’agit de pseudo-nova (« unechte Noven »), c’est-à-dire de faits antérieurs au jugement ou, plus précisément, de faits qui se sont produits jusqu’au moment où, dans la procédure principale, des allégations de faits étaient encore recevables;
  4. ces faits ont été découverts après coup (« nachträglich »), soit postérieurement au jugement, ou, plus précisément, après l’ultime moment auquel ils pouvaient encore être utilement invoqués dans la procédure principale;
  5. le requérant n’a pas pu, malgré toute sa diligence, invoquer ces faits dans la procédure précédente (ATF 143 III 272 consid. 2.2; arrêt 8C_562/2020 du 14 avril 2021 consid. 3.2).

Consid. 3.2
S’agissant des délais applicables en matière de révision, l’art. 53 al. 1 LPGA n’en prévoit pas. En vertu du renvoi prévu par l’art. 55 al. 1 PA, sont déterminants les délais applicables à la révision de décisions rendues sur recours par une autorité soumise à la PA (ATF 143 V 105 consid. 2.1). A cet égard, l’art. 67 al. 1 PA prévoit un délai (de péremption) absolu de dix ans dès la notification de la décision sur recours (soit la décision soumise à révision; ATF 148 V 277 consid. 4.3). La jurisprudence a précisé que ce délai absolu de dix ans était aussi applicable lorsque la révision procédurale porte sur une décision de l’administration (ATF 140 V 514 consid. 3.3; arrêt 8C_377/2017 du 28 février 2018 consid. 7.2 et la référence).

Après dix ans, la révision ne peut être demandée qu’en vertu de l’art. 66 al. 1 PA (art. 67 al. 2 PA; ATF 140 V 514 consid. 3.3). Aux termes de cette disposition, l’autorité de recours procède, d’office ou à la demande d’une partie, à la révision de sa décision lorsqu’un crime ou un délit l’a influencée.

Consid. 3.3
Sur le vu des éléments qui précèdent, la demande de révision procédurale de la décision du 15.11.2007 devait être adressée par écrit à l’autorité qui a rendu la décision dans les 90 jours qui suivaient la découverte du motif de révision, mais au plus tard dix ans après la notification de la décision (art. 67 al. 1 PA en corrélation avec l’art. 55 al. 1 LPGA; arrêt 8C_434/2011 du 8 août 2011 consid. 3, in SVR 2012 UV n° 17 p. 63). En agissant le 05.01.2021, soit plus de 13 ans après la notification de la décision du 15.11.2007, l’assuré a agi tardivement. Il ne prétend par ailleurs pas qu’un crime ou un délit a influencé cette décision (révision « propter falsa », au sens de l’art. 66 al. 1 PA).

Dans ces conditions, le droit de demander la révision procédurale de la décision du 15.11.2007, fondée sur les irrégularités alléguées de l’expertise psychiatrique du 25.11.2005, était périmé au moment où l’assuré s’en est prévalu le 05.01.2021. Les conditions d’une révision procédurale au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA ne sont dès lors pas réalisées, sans qu’il y ait lieu de trancher les autres questions soulevées dans le recours.

Consid. 4
L’introduction du délai absolu de 10 ans de l’art. 67 al. 2 PA a pour double finalité de garantir la sécurité juridique et de faciliter le bon fonctionnement de l’administration, en stabilisant définitivement des rapports de droit après l’écoulement d’un certain temps, sans que cette durée ne puisse être prolongée. Aussi, après un délai de 10 ans, l’assuré ne saurait demander la révision procédurale de la décision du 15.11.2007 qui est entrée en force, ni la révision procédurale de la décision ultérieure du 29.08.2013 en raison d’éléments – l’expertise psychiatrique du 25.11.2005 – qui ont déjà fondé la décision du 15.11.2007.

A moins qu’il existe un motif de révision matérielle (art. 17 LPGA), l’autorité de la chose décidée interdit de recommencer la procédure qui a conduit à la décision du 15.11.2007 sur le même objet. Pour demander la révision procédurale de la décision du 29.08.2013, l’assuré devait invoquer, conformément aux exigences découlant de la sécurité du droit, des faits nouveaux importants ou des nouveaux moyens de preuve qui ne fondent pas déjà la décision du 15.11.2007. La répétition des moyens invoqués tardivement pour demander la révision de la décision du 15.11.2007 ne saurait par conséquent ouvrir la voie de la révision « propter nova » de la décision du 29.08.2013.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_457/2022 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_510/2022 (f) du 30.03.2023 – Mesures médicales – 8 al. 3 let. a LAI – 12 LAI – 2 al. 1 RAI / Critère de l’atteinte d’un résultat certain dans un laps de temps déterminé des mesures médicales

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_510/2022 (f) du 30.03.2023

 

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Mesures de réadaptation pour mineurs invalides / 8 al. 2 LPGA – 8 al. 1 LAI

Mesures médicales / 8 al. 3 let. a LAI – 12 LAI – 2 al. 1 RAI

Critère de l’atteinte d’un résultat certain dans un laps de temps déterminé des mesures médicales

 

Souffrant des séquelles d’une méningo-encéphalite à pneumocoques, l’assuré, né en 2014, a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité pour mineurs en novembre 2015. L’office AI a admis la prise en charge des coûts des traitements de physiothérapie et d’ergothérapie de l’assuré pour la période du 01.11.2015 au 31.10.2017 au titre de mesures médicales. Par communications des 29.05.2018, 27.07.2018 et 22.11.2019, l’office AI a prolongé la prise en charge des coûts de la physiothérapie et de l’ergothérapie suivies par l’assuré du 10.10.2017 au 31.05.2021. Par décisions du 16.12.2021, l’office AI a refusé de prolonger la prise en charge des frais des deux traitements suivis par l’assuré.

 

Procédure cantonale (arrêt 605 2022 22 – consultable ici)

Par jugement du 19.09.2022, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 4
Les juges cantonaux ont confirmé le refus de l’office AI de prolonger la prise en charge des frais liés aux traitements de physiothérapie et d’ergothérapie comme mesures médicales au sens de l’art. 12 LAI. En particulier, la juridiction cantonale a retenu qu’il découlait des divers rapports médicaux que la durée de ces traitements n’était pas déterminée. Par ailleurs, elle a relevé que les effets de la physiothérapie ne sont pas durables « à tout point de vue, à plus forte raison sur la future capacité de gain » de l’assuré.

Consid. 6
On relèvera qu’il n’est pas contesté que l’assuré souffre d’une invalidité pour laquelle il bénéficie d’ailleurs d’une allocation pour impotent ni que la poursuite des deux traitements lui serait bénéfique. Ces deux éléments ne suffisent cependant pas pour la prise en charge litigieuse par l’assurance-invalidité à partir du 01.06.2021, comme l’a retenu à juste titre la juridiction cantonale.

En effet, selon jurisprudence, les mesures médicales doivent notamment permettre d’atteindre un résultat certain dans un laps de temps déterminé (arrêt 9C_588/2021 du 27 juin 2022 consid. 6.2.2 et la référence). Or selon les constatations des juges cantonaux, la limite temporelle des deux mesures médicales pour atteindre un résultat certain fait défaut, dès lors qu’il ressort des rapports médicaux que les traitements doivent se poursuivre jusqu’à la fin de la croissance et du développement de l’assuré, soit au-delà de sa majorité sans aucune autre précision quant à la durée. En affirmant qu’il ne serait à ce stade pas possible pour les médecins d’estimer le temps nécessaire pour se passer des traitements de physiothérapie et d’ergothérapie, l’assuré ne remet pas en cause le fait, tel qu’établi en instance cantonale, que leur durée est indéterminée, mais se contente d’exclure l’application de cette condition à son cas sans argument pertinent. Le Tribunal fédéral est dès lors lié par les constatations des juges cantonaux et n’a pas à s’écarter de leur appréciation selon laquelle, la prise en charge par l’office AI des coûts de traitements est déjà exclue pour ce motif. Par conséquent, il n’est pas nécessaire d’examiner les autres arguments de l’assuré relatifs au pronostic favorable et à l’amélioration de sa capacité de gain. Le recours est dès lors mal fondé.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_510/2022 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_465/2022 (f) du 01.03.2023 – Trouble de l’adaptation en réaction à une pathologie organique – Pas considéré comme une maladie de longue durée / Pas d’influence d’une reconnaissance par les autorités espagnoles d’une « incapacité permanente absolue » – Degré d’invalidité déterminé exclusivement d’après le droit suisse

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_465/2022 (f) du 01.03.2023

 

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Nouvelle demande de prestations AI après précédents refus / 17 LPGA – 87 RAI

Trouble de l’adaptation en réaction à une pathologie organique (CIM-10 F43.2) – Pas considéré comme une maladie de longue durée et potentiellement invalidante

Pas d’influence d’une reconnaissance par les autorités espagnoles d’une « incapacité permanente absolue » – Degré d’invalidité déterminé exclusivement d’après le droit suisse

 

Assurée, ressortissante espagnole née en 1957, a travaillé (à temps partiel) comme couturière à Bâle jusqu’à la fin du mois de mai 1995. A la suite d’un premier refus de prestations de l’assurance-invalidité en 2002, l’assurée, entre-temps retournée dans son pays d’origine, a déposé une nouvelle demande en mars 2004. Celle-ci a été rejetée par l’office AI (décision du 01.07.2005, confirmée sur opposition le 03.03.2006 et par arrêt du TAF en 2008 et du TF en 2009 [arrêt 9C_486/2008]). En bref, il a considéré que l’assurée avait un statut mixte de personne active (à 91%) et de ménagère (à 9%), qu’il n’y avait pas d’incapacité de travail pour la part relative à l’exercice d’une activité professionnelle et que l’intéressée présentait un empêchement de 22% dans l’accomplissement des travaux ménagers; il en résultait un taux d’invalidité de 2%, insuffisant pour ouvrir le droit à une rente.

En novembre 2017, l’assurée a présenté une troisième demande de prestations. Après avoir notamment soumis les rapports des médecins traitants de l’assurée à son Service médical, l’office AI a rejeté la demande, par décision du 14.01.2019. Il a considéré que l’exercice d’une activité lucrative à temps partiel et l’accomplissement des travaux habituels étaient toujours exigibles dans une mesure suffisante pour exclure le droit à une rente.

 

Procédure cantonale (arrêt C-950/2019 – consultable ici)

Par jugement du 12.08.2022, rejet du recours par le Tribunal administratif fédéral.

 

TF

Consid. 5.2
Contrairement à ce qu’allègue en premier lieu l’assurée, il n’est pas contesté qu’elle est atteinte de fibromyalgie et d’importantes autres pathologies. La juridiction de première instance a en effet rappelé qu’elle avait déjà constaté que l’intéressée souffrait notamment de polyarthrose modérée, d’une scoliose dorso-lombaire et d’une fibromyalgie dans l’arrêt qu’elle avait rendu le 22 avril 2008 et que ses constatations avaient été confirmées par le Tribunal fédéral (arrêt 9C_486/2008 du 8 janvier 2009 consid. 3). Par ailleurs, en ce qu’elle croit pouvoir déduire du seul fait qu’elle serait atteinte d’une maladie psychique le droit à des prestations de l’assurance-invalidité, l’assurée méconnaît la notion d’invalidité. L’élément déterminant réside bien plutôt dans le point de savoir si sa capacité de travail est, d’une façon ou d’une autre, entravée par des troubles psychiques ou par d’autres troubles somatiques. Or toute son argumentation s’épuise dans la démonstration – vaine, en l’absence d’incapacité de travail attestée – qu’elle est atteinte d’une maladie psychique.

Consid. 5.3
C’est également à tort que l’assurée se prévaut d’une nouvelle atteinte à la santé sous la forme d’un trouble de l’adaptation en réaction à une pathologie organique (CIM-10 F43.2). Cette atteinte à la santé ne peut en effet pas être considérée comme une maladie de longue durée et donc potentiellement invalidante (cf. arrêts 9C_210/2017 du 2 mai 2017 consid. 3.2; 9C_87/2017 du 16 mars 2017 et la référence), comme l’ont dûment exposé les premiers juges.

Consid. 5.5
C’est finalement en vain que l’assurée se prévaut d’une « problématique d’engrenage des conceptions de la typologie de la fibromyalgie et [du] syndrome de fatigue chronique entre l’Espagne et la Suisse » et qu’elle se réfère à une décision rendue le 22.12.2006 par un magistrat « del Jutjat Social nùméro 25 de Barcelona » (par laquelle elle a été reconnue « en situation d’incapacité permanente absolue » et mise au bénéfice de la prestation correspondante), ainsi qu’à une décision du 07.07.2008 du « Tribunal superior de justìcia Catalunya sala social » (par laquelle il a admis le recours formé contre la décision du 22.12.2006 par l’Institut national de la Sécurité sociale espagnole). Indépendamment de la question de leur recevabilité selon l’art. 99 al. 1 LTF, ces pièces ne sont en effet pas pertinentes pour l’issue du présent litige, parce que la reconnaissance par les autorités espagnoles compétentes d’une « incapacité permanente absolue » n’aurait pas d’influence sur l’examen du droit à une rente de l’assurance-invalidité suisse. Au consid. 1.2 de l’arrêt 9C_486/2008, le Tribunal fédéral a en effet déjà rappelé à l’assurée que le degré d’invalidité d’un assuré qui prétend une telle prestation est déterminé exclusivement d’après le droit suisse, même lorsque, comme en l’espèce, les dispositions de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP; RS 0.142.112.681) sont applicables à la contestation devant les autorités suisses (ATF 130 V 253 consid. 2.4).

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_465/2022 consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Clarifications concernant les bases légales à la prise en charge par l’AI de mesures médicales pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale

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Clarifications concernant les bases légales à la prise en charge par l’AI de mesures médicales pour les enfants atteints d’une infirmité congénitale

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 27.04.2023 consultable ici

 

Depuis 2022, le règlement sur l’assurance-invalidité (RAI) exige que l’AI se réfère, pour la prise en charge des moyens et appareils utilisés pour le diagnostic et le traitement d’infirmités congénitales chez les enfants, à la liste des moyens et appareils (LiMA) de l’assurance-maladie obligatoire. L’objectif de cette nouvelle disposition est de garantir un traitement efficace, adéquat et économique des infirmités congénitales. Selon l’évaluation de l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS), il s’avère que les bases légales à cette disposition sont insuffisantes. C’est pourquoi le RAI doit être révisé au plus vite afin de prévoir expressément la prise en charge au cas par cas de prix et prestations divergeant de la LiMA.

Ces dernières semaines, environ 326 familles ont reçu une ou plusieurs factures pour des soins prodigués à leur enfant atteint d’une infirmité congénitale, soins jusque-là pris en charge par l’AI. En effet, un prestataire fournissant des appareils de diagnostic et de traitement refuse d’aligner ses prix sur les montants maximaux de remboursement prévus dans la LiMA. Ce prestataire a facturé aux familles concernées la différence entre ses prix et les montants maximaux en question. Cette pratique a suscité inquiétudes et désagréments chez ces familles, au grand regret de l’OFAS.

L’OFAS a immédiatement réagi en s’assurant que les familles soient déchargées de tout supplément de coût et a fait le nécessaire pour que l’AI continue de prendre en charge la totalité des frais des examens et des soins indispensables à leur enfant. Le 14.04.2023, il a chargé les offices AI de contacter et de rembourser (rétroactivement si nécessaire) les familles devant assumer le supplément de coût mentionné ici. Dans les cas médicalement justifiés, la prise en charge du coût de moyens, d’appareils, de prestations et de fournitures ne figurant pas dans la LiMA est également maintenue.

 

Bases légales à l’utilisation de la LiMA dans l’AI jugées insuffisantes

Un examen du cadre juridique par l’OFAS et l’Office fédéral de la justice (OFJ) a permis d’établir que le renvoi à la LiMA dans le règlement sur l’assurance-invalidité adopté par le Conseil fédéral le 3 novembre 2021 ne constitue pas une base légale suffisante. Si l’utilisation de la LiMA en tant que référence pour l’application des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) à la prise en charge du coût des moyens et appareils est justifiée, l’application de la liste est réglementée de manière trop restrictive. Il devrait être possible de procéder à tout moment à un examen au cas par cas dans la décision de prise en charge d’appareils ne figurant pas dans la liste. C’est dans ce sens que l’OFAS prépare une révision du RAI. Par ailleurs, il examine également si une convention tarifaire permettrait de clarifier la réglementation.

 

Liste des moyens et appareils (LiMA)

La LiMA énumère les moyens et appareils prescrits par un médecin, utilisés par l’assuré lui-même, par un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement, par une structure de soins de jour, par une organisation d’aide et de soins à domicile ou par une infirmière ou un infirmier dans le cadre de soins au sens de l’art. 25a LAMal, et dont le coût est pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS). La LiMA comporte approximativement 750 positions et couvre environ 35 000 produits. Entre 2016 et 2021, elle a fait l’objet d’une révision dans laquelle la conformité aux critères EAE de chaque moyen et appareil a été examinée avec le concours d’un groupe d’experts. Conformément à la procédure fixée par la loi, la modification et l’ajout de positions à la LiMA s’effectuent, après audition de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA), par une décision du Département fédéral de l’intérieur (DFI).

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 27.04.2023 consultable ici

Chiarimento della base giuridica per il rimborso da parte dell’AI dei provvedimenti sanitari destinati ai bambini con infermità congenite, Comunicato stampa dell’UFAS del 27.04.2023 disponibile qui

Rechtsgrundlage der IV für die Vergütung von medizinischen Massnahmen bei Kindern mit Geburtsgebrechen geklärt, Medienmitteilung des BSV vom 27.04.2023 hier verfügbar