Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_283/2024 (f) du 27.06.2025 – Notion d’invalidité et d’incapacité de travail – Syndrome douloureux somatoforme et d’affections psychosomatiques comparables / Valeur probante des expertises judiciaires

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_283/2024 (f) du 27.06.2025

 

Consultable ici

 

Notion d’invalidité et d’incapacité de travail – Syndrome douloureux somatoforme et d’affections psychosomatiques comparables / 7 LPGA – 8 LPGA – 16 LPGA – 4 al. 1 LAI

Valeur probante des expertises judiciaires – Un diagnostic ne suffit pas à déterminer une incapacité de travail

 

Résumé
Assurée ayant obtenu une demi-rente d’invalidité en raison de troubles psychiques et physiques, puis à qui la cour cantonale a reconnu une rente entière sur la base d’expertises judiciaires. Le Tribunal fédéral a relevé que les constatations médicales n’étaient pas suffisamment détaillées pour évaluer objectivement la gravité des atteintes invoquées ni pour apprécier leur impact réel sur la capacité de travail. Les juges cantonaux ont donc, selon lui, accordé une valeur probante excessive à une expertise lacunaire.

Le Tribunal fédéral rappelle que la nature d’un diagnostic ne suffit pas à déterminer une incapacité de travail. Ce qui importe, ce sont les limitations fonctionnelles concrètes qui en découlent, lesquelles doivent être examinées de manière structurée et cohérente au regard des exigences professionnelles. Constatant l’insuffisance de l’évaluation médicale respectant pleinement les exigences en la matière (cf. ATF 141 V 281), il renvoie la cause à la juridiction cantonale afin qu’elle complète l’instruction et statue à nouveau sur le droit de l’assurée à une rente supérieure à une demi-rente.

 

Faits
Assurée, née en 1968, a exercé comme secrétaire médicale à plein temps dès août 2000 puis à 80% dès septembre 2009. En arrêt de travail complet depuis le 10.11.2015, puis partiel dans le cadre de reprises thérapeutiques, elle a déposé le 22.02.2017 une demande de prestations AI en raison d’un syndrome d’épuisement professionnel. L’assurée a tenté une reprise de son travail à 50% en avril 2017 puis a séjourné dans une institution de réadaptation psychosomatique en juillet-août 2017.

L’office AI a recueilli divers rapports médicaux, organisé des mesures préparatoires – interrompues prématurément – et mis en œuvre une expertise psychiatrique. L’expert, dans un rapport du 17 juin 2019, a diagnostiqué des troubles dépressifs récurrents moyens avec syndrome somatique et des troubles paniques, limitant la capacité de travail dans son activité habituelle ou toute autre activité également adaptée à 50% depuis 2016.

Sur le plan somatique, le médecin du SMR a convoqué l’assurée pour une évaluation et a retenu un syndrome polyalgique compatible avec un syndrome d’Ehlers-Danlos hypermobile, une hypermobilité bénigne ou une fibromyalgie. L’assurée disposait d’une capacité de travail de 70% dans son activité habituelle ou toute autre activité adaptée depuis le 10.11.2015. Après une enquête économique sur ménage, l’office AI a octroyé une demi-rente dès le 01.08.2017 (décision du 23.02.2021).

Procédure cantonale (arrêt ATAS/204/2024 – consultable ici)

L’assurée a produit de nouveaux rapports psychiatriques. La cour cantonale a procédé à l’audition des parties, puis a ordonné une expertise judiciaire (psychiatrie et rhumatologie). L’expert rhumatologue a retenu un syndrome douloureux chronique, tandis que l’expert psychiatre a diagnostiqué des troubles envahissants du développement, notamment un syndrome d’Asperger, un trouble de l’anxiété généralisée et un trouble dépressif récurrent (actuellement en rémission). Selon lui, l’assurée est incapable d’exercer son activité depuis 2015 et ne peut envisager qu’une activité protégée à très faible taux.

Par jugement du 27.03.2024, admission du recours par le tribunal cantonal, octroyant une rente entière d’invalidité dès le 01.08.2017.

 

TF

Consid. 2.2
Comme l’ont rappelé les premiers juges, le Tribunal fédéral a revu et modifié en profondeur le schéma d’évaluation de la capacité de travail, respectivement de l’incapacité de travail, en cas de syndrome douloureux somatoforme et d’affections psychosomatiques comparables. Il a notamment abandonné la présomption selon laquelle les troubles somatoformes douloureux ou leurs effets pouvaient être surmontés par un effort de volonté raisonnablement exigible (ATF 141 V 281 consid. 3.4 et 3.5) et introduit un nouveau schéma d’évaluation au moyen d’un catalogue d’indicateurs (ATF 141 V 281 consid. 4). Le Tribunal fédéral a ensuite étendu ce nouveau schéma d’évaluation aux autres affections psychiques ou psychosomatiques (ATF 143 V 409 et 418; 145 V 215). Aussi, le caractère invalidant d’atteintes à la santé psychique doit être établi dans le cadre d’un examen global, en tenant compte de différents indicateurs, dont notamment les limitations fonctionnelles et les ressources de la personne assurée, de même que le critère de la résistance du trouble psychique à un traitement conduit dans les règles de l’art (ATF 143 V 409 consid. 4.4).

Consid. 3.1 [résumé]
L’office recourant soutient que la cour cantonale a arbitrairement accordé pleine valeur probante à l’expertise de l’expert judiciaire psychiatre. Il reproche à ce dernier un diagnostic insuffisamment motivé de trouble du spectre autistique, fondé principalement sur le test « Quotient du spectre de l’autisme (AQ-10) » sans corroboration clinique, anamnestique ni référence aux critères diagnostiques reconnus. Selon l’office AI, l’assurée, âgée de 56 ans, présentait un parcours social et professionnel sans altération significative, et les restrictions décrites relevaient d’un trouble anxieux. Il souligne l’absence d’éléments cliniques pertinents (troubles cognitifs, perceptifs ou du moi) et conteste les conclusions rétrospectives de l’expert depuis 2015.

Consid. 3.2 [résumé]
L’assurée soutient au contraire que l’expert judiciaire psychiatre a fondé son diagnostic sur une analyse détaillée de l’anamnèse et sur les critères internationaux du syndrome d’Asperger, en reliant les symptômes observés à ceux-ci. L’expert avait décrit une évolution marquée par des épisodes d’épuisement et de dépression depuis 2011, avec une incapacité totale de travail dès 2015, en expliquant que son niveau d’intelligence – évalué de manière objective à l’aide d’un test reconnu – avait masqué les signes autistiques depuis l’enfance. Il avait en outre observé des particularités gestuelles et mimiques confirmant le diagnostic, de sorte que l’examen de l’impact d’une éventuelle fibromyalgie était superflu face à une incapacité totale due au syndrome d’Asperger.

Consid. 4.1
En l’occurrence, comme le relève l’office recourant, le diagnostic de troubles envahissants du développement, même s’il était posé de manière fondée (question qui peut être laissée ouverte, voir infra consid. 4.3), ne peut pas à lui seul justifier une incapacité de travail totale dans toute activité. Ce qui importe dans l’évaluation de la capacité de travail, ce n’est pas uniquement la nature du diagnostic, mais les limitations fonctionnelles qui en résultent. Les déficits fonctionnels, qui du point de vue conceptuel font partie du diagnostic posé selon les règles de l’art, doivent être comparés aux exigences de la vie professionnelle et convertis en une éventuelle diminution de la capacité de travail à l’aide d’une grille d’évaluation normative et structurée (notamment des indicateurs du degré de gravité fonctionnel et de cohérence). De cette manière, les limitations fonctionnelles mises en évidence par l’expert peuvent être confirmées ou écartées par les organes de l’assurance-invalidité après un soigneux examen de plausibilité en fonction des circonstances du cas particulier (ATF 141 V 281 consid. 2.1.2 et les références).

Consid. 4.2
À cet égard, en se contentant d’affirmer que l’expertise judiciaire psychiatrique répondait aux « réquisits » nécessaires à la reconnaissance de sa pleine valeur probante, et qu’elle était détaillée et convaincante, la juridiction cantonale n’a pas constaté les éléments de fait suffisants pour que le Tribunal fédéral puisse juger des griefs soulevés par l’office recourant (art. 112 al. 1 let. b LTF). Cette appréciation est de plus arbitraire dans son résultat.

À l’inverse de ce que soutient implicitement la juridiction cantonale, l’expert psychiatre ne s’est pas exprimé sur le caractère prononcé des éléments et des symptômes pertinents pour les différents diagnostics, en particulier ceux de troubles envahissants du développement et d’anxiété généralisée. Au contraire, il s’est fondé essentiellement sur la manière dont l’assurée elle-même ressentait et assumait ses facultés de travail depuis 2015, pour recommander son intégration dans un atelier spécialisé, alors qu’il aurait été tenu d’établir, au moyen d’une évaluation fonctionnelle rigoureuse conforme aux exigences de l’ATF 141 V 281, la mesure de ce qui était raisonnablement exigible le plus objectivement possible. Au regard du parcours de l’assurée, qui a travaillé durant plus de trente ans, en dernier lieu en qualité de secrétaire dans un service de psychiatrie hospitalière, l’expert n’a en particulier pas apporté d’éléments suffisants pour apprécier la gravité de l’atteinte à la santé à l’aide de tous les éléments à disposition provenant de l’étiologie et de la pathogenèse déterminante pour le diagnostic en tant qu’échelle de mesure pour voir si elle prive l’assurée de ses ressources.

De plus, il manque dans l’expertise une discussion approfondie du « contexte social » de l’assurée, l’office recourant soutenant à juste titre que les interactions sociales de celle-ci étaient limitées selon l’anamnèse principalement en raison du trouble anxieux. Or, alors qu’il retient que l’anxiété généralisée était de « gravité légère » selon les tests psychométriques et que les vulnérabilités psychologiques liées aux émotions et au dynamisme ne justifiaient pas une incapacité de travail, l’expert judiciaire n’a pas discuté le niveau d’activité de l’assurée avant et après 2015. Il n’a donc pas considéré le niveau d’activité de l’assurée dans son environnement habituel par rapport à l’incapacité de travail invoquée concrètement. L’expertise judiciaire ne permet dès lors pas d’examiner si ces comorbidités psychiatriques, en tant qu’échelle de mesure, privent l’assurée de certaines ressources. En d’autres termes, l’expertise judiciaire ne fournit manifestement pas les éléments cliniques et documentaires nécessaires permettant d’évaluer de manière objective la gravité de l’atteinte à la santé et l’étendue de la diminution de la capacité de travail qu’elle entraîne pour l’assurée.

Consid. 4.3
Ensuite des éléments qui précèdent, alors que les conclusions de l’expertise se heurtent à la réalité concrète et observable de la vie professionnelle de l’assurée pendant plus de trente ans, l’expert judiciaire n’a pas exposé d’éléments détaillés et convaincants susceptibles de permettre de comprendre ou de suivre ses conclusions. Dans ces circonstances, la question de savoir si les troubles envahissants du développement, notamment de type syndrome d’Asperger, ont été diagnostiqués selon les règles de l’art peut rester ouverte. Il appartiendra au nouvel expert psychiatrique d’examiner cette problématique ab novo, puis de se prononcer avec l’expert rhumatologue au terme d’une discussion interdisciplinaire.

Consid. 5
En conclusion, en l’absence d’une évaluation médicale qui satisfasse pleinement aux exigences en la matière (cf. ATF 141 V 281) et permette de se prononcer sur le droit de l’assurée à une rente supérieure à une demi-rente dès le 1 er août 2017, il convient de renvoyer la cause à l’autorité précédente (art. 107 al. 2 LTF) pour qu’elle mette en oeuvre les mesures d’instruction qui s’imposent sur le plan médical, puis statue à nouveau.

 

Le TF admet le recours de l’office AI.

 

Arrêt 9C_283/2024 consultable ici

 

 

 

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Le Conseil fédéral juge inadéquate la mise en place d’expertises communes dans l’assurance-invalidité

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Le Conseil fédéral juge inadéquate la mise en place d’expertises communes dans l’assurance-invalidité

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 15.10.2025 consultable ici

 

Les expertises médicales sont un élément central de l’assurance-invalidité (AI) et figurent parmi les instruments permettant de rendre des décisions fondées pour accorder ou non une rente. Lors de sa séance du 15 octobre 2025, le Conseil fédéral s’est prononcé contre le projet législatif de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N). Celui-ci vise, dans le cas d’expertises monodisciplinaires, l’introduction d’une expertise faite en commun par l’expert désigné par l’office AI et celui désigné par l’assuré si aucun consensus n’est trouvé au préalable sur le choix de l’expert. Le Conseil fédéral estime que les préoccupations soulevées par la CSSS-N sont légitimes mais que la procédure actuelle permet déjà d’atteindre le but visé. La proposition de la CSSS-N alourdirait en outre les procédures sans garantir une meilleure acceptation des résultats des expertises par les assurés.

 

Selon le droit en vigueur, lorsqu’une expertise médicale monodisciplinaire est nécessaire pour accorder une rente ou non, l’office AI désigne un expert. Si la personne assurée conteste ce choix, elle peut proposer un autre spécialiste. Dans la quasi-totalité des cas, un accord est trouvé entre l’office AI et l’assuré. En 2024, sur un volume de 3802 expertises monodisciplinaires mandatées, un accord sur le choix de l’expert n’a pas été trouvé dans 12 cas seulement.

La CSSS-N souhaite toutefois qu’un véritable consensus soit favorisé dès le début de la procédure. Afin de concrétiser l’initiative parlementaire 21.498 «Mettre en œuvre le rapport d’évaluation relatif aux expertises médicales dans l’AI», elle a adopté un projet législatif visant la mise en place d’une expertise commune lorsqu’aucune entente n’intervient sur le choix d’un expert. Elle estime que, dans ces situations-là, l’expertise devrait être réalisée par deux experts, celui désigné par l’office et celui choisi par la personne assurée.

Pour le Conseil fédéral, les préoccupations soulevées par la CSSS-N sont légitimes, mais les instruments légaux existants permettent d’atteindre les objectifs visés. Les recommandations issues du rapport d’évaluation de la qualité des expertises médicales dans l’AI, sur lequel se base le projet de la CSSS-N, ont déjà été prises en compte dans la dernière révision de l’AI (Développement continu) ou reprises dans les directives AI. Dans ces conditions, une modification législative n’apporterait pas les améliorations voulues. La procédure proposée par la CSSS-N aurait en outre plusieurs effets négatifs. Les délais de traitement des dossiers seraient ainsi allongés alors que, dans le cadre du développement continu de l’AI, le législateur a souhaité garantir une procédure rapide pour les assurés. Par ailleurs, les expertises seraient plus compliquées à organiser, notamment eu égard au manque d’experts. Les coûts augmenteraient également, sans garantie d’une meilleure acceptation des résultats des expertises par les assurés. Pour toutes ces raisons, le Conseil fédéral rejette le projet de la CSSS-N.

Le Conseil fédéral souligne toutefois l’importance d’impliquer les assurés dès le début de la procédure d’expertise médicale et du choix de l’expert. Cela permet de mieux tenir compte de la dimension humaine et de renforcer la confiance de la population dans le système de sécurité sociale. Dans le cadre de la future réforme de l’AI, le Conseil fédéral examinera de nouvelles pistes pour améliorer la qualité des expertises et renforcer les droits et les moyens d’action des assurés lorsqu’une insuffisance dans ce domaine est constatée. Il entend également améliorer la formation des experts et la surveillance pour garantir une pratique uniforme de la part des offices AI.

 

Résumé du rapport du Conseil fédéral

Le Conseil fédéral rejette la proposition de la CSSS-N d’introduire, en cas de désaccord sur le choix d’un expert pour une expertise monodisciplinaire AI, une « expertise commune » réalisée par deux experts, l’un désigné par l’office AI, l’autre par l’assuré. Il juge la mesure inopportune car les instruments actuels atteignent déjà l’objectif d’une meilleure participation des assurés et d’une désignation consensuelle des experts.

Selon le Conseil fédéral, la procédure de conciliation prévue par l’art. 7j OPGA en lien avec l’art. 44 al. 2 LPGA fonctionne et conduit quasi toujours à un accord sur l’expert. Les chiffres disponibles montrent un nombre infime de cas sans consensus : 12 sur 3802 expertises monodisciplinaires en 2024, et 4 cas recensés jusqu’au 30 juin 2025. Modifier la loi pour ces cas résiduels ne se justifie pas.

Le projet de la CSSS-N visait à reprendre la recommandation n° 5 du rapport d’évaluation de 2020 en imposant une véritable recherche de consensus dès le début puis, à défaut, une expertise commune avec possibilité d’exposer les divergences et intervention au SMR pour trancher les points litigieux. Le Conseil fédéral reconnaît la légitimité des préoccupations mais estime que ces objectifs sont déjà atteignables dans le cadre légal actuel.

Sur le fond, le Conseil fédéral craint que l’expertise commune allonge les délais, complique l’organisation et renforce la pénurie d’experts, particulièrement en psychiatrie, domaine qui représente la grande majorité des expertises AI. Il note qu’on ne peut contraindre deux experts à un consensus et qu’un dispositif de « troisième expertise » pour départager des avis divergents ferait exploser coûts et délais.

Il souligne par ailleurs, en se ralliant à la prise de position de la Swiss Insurance Medicine (SIM), qu’aucune garantie n’existe quant à une meilleure acceptation des résultats par les assurés avec une expertise commune, notamment en cas de troubles psychiques où des divergences d’appréciation subsistent malgré des qualifications comparables. L’objectif de procédures plus rapides et proportionnées, voulu par le Développement continu de l’AI, risquerait d’être contrarié.

Le Conseil fédéral met en garde contre une fragmentation du droit des assurances sociales : limiter cette innovation à la seule LAI créerait des écarts de procédure avec les autres assurances régies par la LPGA et compliquerait la coordination, comme relevé par la Suva durant la consultation.

Le Conseil fédéral insiste néanmoins sur l’importance d’associer les assurés dès l’ouverture de la procédure d’expertise et dans le choix de l’expert, afin de mieux tenir compte de la dimension humaine et de renforcer la confiance. Il annonce que la thématique des expertises sera traitée dans la prochaine réforme de l’AI, avec un accent sur la qualité, la formation des experts et les moyens d’action lorsque la COQEM constate des insuffisances.

 

Commentaire

La proposition de la CSSS-N offrant à l’assuré la possibilité de désigner trois experts au sein d’une liste d’experts reconnus au sens de l’art. 7m OPGA me paraît particulièrement bienvenue. Elle est pragmatique, peu onéreuse et immédiatement applicable dans l’AI grâce aux listes déjà tenues par les offices AI. En renforçant l’implication de l’assuré dans le choix de l’expert, elle favorise l’adhésion au processus et, partant, une meilleure acceptation des résultats, en atténuant la sensation d’un expert « imposé » (cf. mon commentaire du 29.09.2025).

Je regrette que le Conseil fédéral n’ait pas choisi d’inscrire cette solution minimale dans la LPGA. Facile à mettre en œuvre et à coût marginal, elle aurait constitué un pas mesuré mais utile vers davantage de transparence et de confiance, sans alourdir la procédure ni bouleverser l’équilibre du système.

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 15.10.2025 consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 15.10.2025 publié dans la FF 2025 3073

Rapport de la CSSS-N du 27.08.2025 publié dans la FF 2025 2664

Projet de loi fédérale sur l’assurance-invalidité (Renforcement de la procédure de conciliation pour les expertises AI monodisciplinaires) paru dans la FF 2025 2665

Initiative parlementaire Roduit 21.498 « Mettre en oeuvre le rapport d’évaluation relatif aux expertises médicales dans l’Al » consultable ici

 

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Le droit en vigueur suffit pour lutter contre les certificats médicaux de complaisance

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Le droit en vigueur suffit pour lutter contre les certificats médicaux de complaisance

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.10.2025 consultable ici

 

Il est rare que des médecins délivrent des certificats de complaisance. Le Conseil fédéral considère par conséquent que le droit existant est suffisant pour contrer ce phénomène. À sa séance du 15 octobre 2025, il a adopté le rapport « Quelles mesures pour lutter contre les certificats médicaux de complaisance ? », rédigé en réponse à un postulat (22.3196).

 

Selon les spécialistes consultés dans le cadre de l’élaboration du rapport, les « certificats de complaisance » sont un phénomène isolé. Ce terme désigne les certificats médicaux dans lesquels un médecin atteste délibérément une incapacité de travail inexistante.

S’il est vrai que les employeurs sont souvent confrontés à des documents dont ils mettent en doute la teneur, il faut que le médecin ait sciemment attesté des faits inexacts pour qu’il s’agisse de certificats de complaisance. En règle générale, aucune faute délibérée de la part du professionnel de la santé n’est prouvée ou même présumée, raison pour laquelle ces attestations ne sont pas considérées comme des certificats de complaisance.

Ces conclusions sont tirées du rapport du Conseil fédéral rédigé en réponse au postulat 22.3196 Nantermod « Quelles mesures pour lutter contre les certificats médicaux de complaisance ? ». Dans le cadre de l’élaboration de ce rapport, l’Office fédéral de la santé publique, chargé du dossier, s’est entretenu en 2024 avec des spécialistes du droit du travail et du droit des assurances, ainsi qu’avec des représentants des milieux professionnels et de l’économie afin de recueillir leurs analyses sur cette question.

Le Conseil fédéral partage l’avis de l’auteur du postulat, selon lequel la fiabilité et la confiance dans le contenu des certificats médicaux doivent être maintenues à un niveau élevé et que l’établissement de certificats de complaisance doit être sanctionné. Cependant, il considère que la législation est suffisante, dans la mesure où elle prévoit déjà des sanctions. Il estime que la création de nouvelles dispositions légales, à l’instar d’une obligation de fournir des certificats plus détaillés, serait inutile.

En revanche, le Conseil fédéral soutient une sensibilisation accrue des employeurs et des médecins sur cette question, une tâche qui relève de la compétence des associations professionnelles et des responsables des formations universitaires et postgrades.

 

Résumé du rapport du Conseil fédéral

Le 17 mars 2022, le conseiller national Philippe Nantermod a déposé au Conseil national le postulat 22.3196 « Quelles mesures pour lutter contre les certificats médicaux de complaisance ? ». Le texte porte sur les cas de fraude liés aux certificats médicaux et aux charges financières qui en découlent pour les employeurs et le système de santé (augmentation des coûts de la santé). Le postulat demande au Conseil fédéral de présenter dans un rapport les mesures essentielles susceptibles de limiter et de freiner l’établissement de certificats médicaux de complaisance.

Dans son rapport du 15 octobre 2025, le Conseil fédéral retient la définition du certificat de complaisance suivante : Lorsqu’un médecin atteste l’incapacité de travail d’un patient tout en sachant que cette incapacité n’existe pas ou pas dans la mesure attestée, on parle généralement de certificat de complaisance. Pour qu’un certificat médical puisse être considéré comme un certificat de complaisance, il faut que le médecin ait sciemment attesté de faits inexacts.

À l’inverse, un certificat médical « ordinaire » doit contenir les mentions usuelles relatives à la capacité de travail en lien avec l’emploi, le tout sous le sceau du secret professionnel pour les éléments sensibles.

Sur la méthode, l’OFSP a privilégié une approche qualitative. Faute de pouvoir prouver et quantifier de manière fiable des comportements intentionnels, deux tables rondes ont été organisées en juin et en octobre 2024, réunissant notamment l’OFSP, l’Office fédéral de la justice (OFJ), le SECO, l’Union syndicale suisse, l’Association suisse d’assurances et l’Association des médecins cantonaux. La FMH n’ayant pu participer aux tables rondes, elle a remis une prise de position écrite fondée sur les procès-verbaux.

Les participants ont convergé sur un constat central : les « véritables » certificats de complaisance – c’est-à-dire de faux certificats établis en toute connaissance de cause – existent, mais ils sont rares au regard du volume total de certificats. Dans la pratique, les acteurs rencontrent plus souvent des certificats dont la teneur est mise en doute sans que l’intention frauduleuse du médecin puisse être démontrée. Des tensions sont parfois mentionnées autour d’interruptions d’activité liées à la grossesse, mais, là aussi, il s’agit le plus souvent de certificats incorrects sur le plan purement technique, et non de véritables certificats de complaisance établis à la suite d’une évaluation volontairement erronée.

Le rapport aborde ensuite un état des lieux des outils juridiques existants. Sur le plan déontologique, le code de la FMH prohibe l’établissement de certificats contraires aux règles professionnelles et prévoit un éventail de sanctions internes. Sur le plan pénal, l’art. 318 CP réprime la rédaction intentionnellement inexacte d’un certificat médical. L’ensemble forme, selon les experts consultés, un arsenal suffisant pour prévenir et sanctionner la complaisance.

Interrogés sur l’opportunité de nouvelles prescriptions, les participants aux tables rondes ont clairement écarté l’idée d’introduire des exigences légales supplémentaires, telles que des certificats plus détaillés. Ils doutent qu’un surcroît d’informations – de toute façon circonscrit par le secret professionnel – améliore effectivement la vérification a posteriori d’affections passagères ou empêche, par nature, un acte délibérément mensonger. En revanche, ils soulignent l’utilité, dans le cadre juridique actuel, de la consultation d’un médecin-conseil lorsque des doutes concrets existent.

La question statistique a également été examinée. Si la volonté de mesurer l’ampleur du phénomène est compréhensible, une statistique exhaustive serait lacunaire par construction, car ne seraient saisies que les affaires qualifiées et sanctionnées comme « complaisance » par des voies pénales ou déontologiques. Les cas non découverts ou non établis au degré de preuve requis échapperaient à la quantification, biaisant la perception globale. La majorité des participants s’est donc opposée au lancement d’une collecte chiffrée nationale.

Des pistes non législatives ont néanmoins recueilli un accueil favorable. D’une part, une meilleure information des employeurs sur leurs possibilités, notamment la sollicitation d’un deuxième avis, pourrait réduire l’usage inapproprié de certificats douteux. D’autre part, des actions de sensibilisation à destination des médecins – sous forme de formation continue, de rappels sur le cadre légal et déontologique et sur les conséquences d’une complaisance avérée – pourraient diminuer les erreurs d’appréciation et renforcer la qualité des attestations.

Au terme de son analyse, le Conseil fédéral reprend ces conclusions. Il confirme que la fiabilité et la confiance dans le certificat médical doivent demeurer élevées et que la complaisance doit être sanctionnée lorsque la preuve de l’intention existe, mais il considère le droit en vigueur suffisant. Il juge inutiles de nouvelles prescriptions légales, y compris l’obligation de délivrer des certificats plus détaillés, et renvoie la mise en œuvre des mesures de sensibilisation aux associations professionnelles et aux responsables des formations universitaires et postgrades.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.10.2025 consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 15.10.2025 disponible ici

Postulat 22.3196 Nantermod « Quelles mesures pour lutter contre les certificats médicaux de complaisance ? » consultable ici

 

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Mieux protéger l’AVS en cas de dividendes excessifs

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Mieux protéger l’AVS en cas de dividendes excessifs

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 15.10.2025 consultable ici

Article de Sandra Pochon, Les versements de dividendes excessifs pénalisent l’AVS, in Sécurité Sociale CHSS du 15 octobre 2025, disponible ici

 

Les réformes de l’imposition des entreprises entrées en vigueur en 2009 et 2020 ont renforcé les incitations à verser des dividendes au détriment d’un salaire. En effet, les dividendes présentent un avantage fiscal pour ceux qui les perçoivent, car ils ne sont que partiellement imposés. Puisqu’ils sont exonérés de cotisations sociales, contrairement aux salaires, cela peut entraîner une perte de cotisations pour l’AVS. L’ampleur du phénomène reste néanmoins difficile à évaluer, faute de données suffisantes sur les dividendes versés. Le Conseil fédéral constate toutefois que la pratique actuelle de lutte contre les dividendes excessifs présente des points faibles. Une possible solution sera approfondie dans le cadre de la prochaine réforme de l’AVS. Telles sont les conclusions du rapport donnant suite au postulat Herzog (22.4450) que le Conseil fédéral a adopté lors de sa séance du 15 octobre 2025.

 

Les entrepreneurs qui détiennent une part significative de leur société disposent d’une certaine marge de manœuvre pour répartir leur rémunération entre salaire et dividendes. Depuis la réforme de l’imposition des entreprises II (RIE II), entrée en vigueur en 2009 et confirmée sur le principe par la réforme RFFA de 2020, les dividendes qui, contrairement aux salaires, ne sont pas soumis aux cotisations sociales, bénéficient d’un traitement fiscal avantageux pour ceux qui les perçoivent: ils ne sont plus que partiellement imposés. Cette situation peut inciter les entreprises à augmenter la part des dividendes au détriment du salaire, ce qui entraîne une baisse des recettes des assurances sociales, en particulier de l’assurance vieillesse et survivants (AVS).

Le postulat Herzog demandait au Conseil fédéral d’examiner les pertes de cotisations pour l’AVS liées au versement de dividendes et de proposer des mesures correctrices allant au-delà de la lutte actuelle, menée au cas par cas. Faute de données précises sur le montant des dividendes versés, il n’est pas possible de quantifier l’effet réel des réformes fiscales sur les cotisations sociales. Le Conseil fédéral constate toutefois une augmentation constante du nombre de sociétés de capitaux. Par conséquent, le nombre de sociétés susceptibles de verser des dividendes à la place d’un salaire, et ainsi d’échapper partiellement à l’obligation de cotiser à l’AVS, est lui aussi en hausse, même si d’autres facteurs que l’optimisation des charges fiscales et sociales peuvent motiver la création de telles sociétés. Pour 2018, il est possible de dire que la création de sociétés de capitaux plutôt que d’entreprises individuelles a entraîné un manque à gagner estimé au maximum à 182 millions de francs pour l’AVS.

Le rapport souligne également que les caisses de compensation constatent régulièrement des cas d’abus. Toutefois, selon la jurisprudence du Tribunal fédéral, pour requalifier des dividendes en salaire, les caisses de compensation doivent prouver que le salaire perçu est anormalement bas comparé aux standards de la branche, une exigence difficile à démontrer en pratique.

Dans plusieurs États voisins, les actionnaires majoritaires des sociétés de capitaux sont généralement considérés comme indépendants, ce qui permet de soumettre l’ensemble de leurs revenus, y compris les dividendes, aux cotisations sociales. Le Conseil fédéral écarte pour l’instant cette piste, car cette mesure présente plus d’inconvénients que d’avantages. Elle nécessiterait notamment une harmonisation complexe entre le droit fiscal et le droit des assurances sociales, entraînant des effets allant au-delà de l’objectif visé par le postulat.

Le Conseil fédéral privilégie une autre mesure afin de simplifier la lutte contre les dividendes excessifs versés à des salariés actionnaires : il pourrait être renoncé à devoir prouver qu’un salaire trop bas a été versé, car cette condition est difficile à mettre en œuvre dans une procédure de masse telle que la perception des cotisations. Les dividendes qui dépasseraient un certain seuil de rendement seraient ainsi considérés comme étant du salaire et soumis aux cotisations sociales. Cette proposition devra être approfondie dans le cadre de la prochaine réforme de l’AVS.

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 15.10.2025 consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 15.10.2025 donnant suite au postulat 22.4450 Herzog Eva, disponible ici

Article de Sandra Pochon, Les versements de dividendes excessifs pénalisent l’AVS, in Sécurité Sociale CHSS du 15 octobre 2025, disponible ici

Postulat Herzog 22.4450 « Examen des conséquences des réformes de l’imposition des entreprises sur l’assiette des cotisations AVS » consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Rémunération des proches aidants : le Conseil fédéral veut assurer la qualité et l’économicité des prestations

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Rémunération des proches aidants : le Conseil fédéral veut assurer la qualité et l’économicité des prestations

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.10.2025 consultable ici

 

Lors de sa séance du 15 octobre 2025, le Conseil fédéral a adopté le rapport «Prestations de soins fournies par les proches aidants dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins» qui relève que l’implication des proches est un pilier important des soins de santé. La possibilité pour les proches aidants d’être engagés et rémunérés aux frais de l’assurance maladie devrait être maintenue, pour autant que les exigences en matière d’économicité et de qualité prévues par la LAMal soient respectées. Le Conseil fédéral charge l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) d’accompagner et de soutenir les acteurs responsables (fournisseurs de prestations, cantons et assureurs) dans la mise en œuvre des mesures recommandées dans le rapport.

 

Depuis un arrêt du Tribunal fédéral des assurances en 2006, les proches de personnes nécessitant des soins peuvent être indemnisés pour les soins de base qu’ils leur prodiguent, s’ils sont employés par une organisation d’aide et de soins à domicile. Cette pratique s’est considérablement développée ces dernières années et certaines organisations emploient presque exclusivement des proches aidants. Cette évolution a suscité des critiques, notamment en raison des bénéfices potentiellement élevés de ces organisations qui grèvent l’assurance-maladie, les cantons et les communes de coûts supplémentaires. C’est cette tendance qu’analyse le rapport «Prestations de soins fournies par les proches aidants dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins», en réponse à plusieurs interventions parlementaires.

 

Un rôle essentiel dans le domaine des soins

Le rapport relève que les proches aidants jouent un rôle essentiel pour le système de santé et contribuent à atténuer les effets de la pénurie de personnel qualifié dans le domaine des soins. Dans ce contexte, la Confédération évalue de manière positive la possibilité de se faire engager par une organisation de soins et d’aide à domicile pour prodiguer des soins à des proches, pour autant que les exigences en matière d’économicité et de qualité prévues par la loi sur l’assurance maladie (LAMal) soient garanties.

La rémunération des prestations de soins fournies par des proches employés par une organisation de soins et d’aide à domicile est régie par les dispositions de la LAMal. Le rapport arrive à la conclusion que ces prestations sont suffisamment définies et limitées par la jurisprudence et les dispositions légales. Les organisations qui emploient des proches aidants sont tenues de respecter les exigences en matière d’économicité et de qualité. Les cantons et les assureurs disposent d’instruments pour garantir que ces organisations satisfont aux exigences légales y relatives. Dans le cadre de l’autorisation d’exercer à la charge de l’AOS, les cantons peuvent par exemple exiger que tous les employés aient la formation nécessaire ou que les organisations de soins et d’aide à domicile disposent du personnel requis pour accompagner et superviser les proches aidants engagés. Les associations des organisations de soins et d’aide à domicile peuvent fixer, notamment dans le cadre de la convention de qualité prévue par la loi, des règles uniformes pour toutes les organisations actives en Suisse. Les assureurs maladie doivent notamment vérifier si les prestations ont été fournies de manière économique.

Par ailleurs, le fait que de telles organisations réalisent des bénéfices n’est en principe pas contraire à la LAMal, pour autant que leurs prestations soient efficaces, économiques et de qualité adéquate. Dans le cadre actuel du financement des soins, les cantons peuvent limiter la rémunération des prestations de soins fournies par les proches, pour empêcher la réalisation de profits indûment élevés et garantir une rémunération appropriée et économique qui ne crée pas de fausses incitations financières.

 

L’OFSP accompagnera cantons et acteurs responsables

Si les acteurs responsables disposent d’instruments suffisants pour contrer les effets indésirables de l’engagement de proches aidants, ces instruments ne sont pas encore mis en œuvre de manière suffisamment systématique et cohérente afin d’assurer la qualité et l’économicité des prestations. Le Conseil fédéral propose ainsi aux acteurs différentes mesures pour y remédier. Il recommande par exemple aux cantons d’édicter des directives précises pour l’engagement de proches aidants, notamment de prévoir un nombre suffisant de personnes soutenant les proches-aidants. Les organisations de soins à domicile devraient également systématiquement déclarer dans leurs factures si des prestations ont été fournies par des proches aidants. Le Conseil fédéral charge l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) d’accompagner et de soutenir les acteurs responsables (fournisseurs de prestations, cantons et assureurs) dans la mise en œuvre des mesures recommandées dans le rapport.

 

 

Résumé

Le rapport du Conseil fédéral du 15 octobre 2025 rappelle le cadre légal et les compétences des acteurs: l’assurance-maladie finance les soins de base selon les règles de la LAMal et de son ordonnance, tandis que les cantons autorisent et surveillent les organisations de soins et d’aide à domicile; les assureurs, de leur côté, disposent d’instruments pour contrôler l’économicité et la qualité. Aucune révision matérielle des bases fédérales n’est jugée nécessaire; l’accent est mis sur une meilleure utilisation des marges de manœuvre existantes au niveau cantonal, conventionnel et assurantiel.

Sur la base d’une enquête nationale menée au printemps 2025 auprès des organisations de soins et d’aide à domicile (OSAD), le Conseil fédéral constate une hausse marquée des engagements de proches aidants salariés, en particulier depuis 2023, avec une poursuite attendue de cette tendance. Ces conclusions s’appuient sur le rapport BASS mandaté par l’OFSP, qui documente l’ampleur du phénomène, les volumes de travail et les mécanismes de supervision clinique mis en place.

Depuis 2006, puis à la faveur d’évolutions plus récentes, il est admis que les proches peuvent fournir des soins de base à la charge de l’AOS lorsqu’ils sont employés par une organisation autorisée, pour autant qu’une surveillance et une instruction adéquates par du personnel diplômé soient garanties, ce que confirment les analyses reprises par l’étude BASS. Cette exigence de supervision constitue l’un des piliers de la garantie de qualité.

Sur le plan de l’économicité, le Conseil fédéral relève que certaines organisations se sont spécialisées presque exclusivement dans l’emploi de proches aidants, ce qui a suscité des critiques liées au niveau des rémunérations et à la charge financière pour l’assurance-maladie et les collectivités. Le Conseil fédéral ne propose pas d’interdire ce modèle, mais insiste sur l’usage systématique des instruments existants pour prévenir des effets indésirables, y compris des exigences d’admission, de contrôle des prestations facturées et de convention de qualité. En particulier, il conviendrait, selon le Conseil fédéral, d’exiger que lorsqu’un employé d’une OSAD ne soigne que des personnes proches, l’efficacité, l’adéquation et le caractère économiques des prestations, selon l’art. 32 al. 1 LAMal, soient, le cas échéant, examinés de plus près par le médecin-conseil au sens de l’art. 57 LAMal.

Le thème de la qualité est développé en détail. Il comprend la définition des prestations de soins de base admissibles, la formation minimale attendue des personnes employées, l’obligation d’accompagnement et d’évaluation par des professionnels diplômés, ainsi que la traçabilité des actes. Le Conseil fédéral invite les associations faîtières et les cantons à formaliser ces exigences, notamment dans le cadre de la convention de qualité prévue par la loi et lors des procédures d’autorisation à pratiquer à la charge de l’AOS.

Le rapport du Conseil fédéral aborde également le thème du « devoir d’assistance et obligation de réduire le dommage ». Le principe selon lequel il est possible de ne pas facturer à la charge de l’AOS les soins pouvant être raisonnablement demandés au titre de l’obligation de réduire le dommage et du devoir d’assistance est apparemment largement admis dans la pratique. Le Conseil fédéral suggère que l’étendue de l’obligation de réduire le dommage et du devoir d’assistance soit définie au cas par cas en tenant compte de la situation particulière où le devoir d’assistance devrait concerner en premier lieu les prestations d’accompagnement et d’aide, les prestations de soins venant ensuite.

Le Conseil fédéral met en avant la conciliation entre activité professionnelle et prise en charge de proches. L’emploi auprès d’une organisation peut sécuriser des revenus lorsque la personne – surtout les femmes – a réduit ou interrompu son activité habituelle, mais il suppose aussi un accompagnement pour éviter la surcharge, une formation adaptée et un soutien dans la durée. Les mesures recommandées visent à professionnaliser l’engagement des proches sans nier la spécificité de leur relation de soins.

Les recommandations du Conseil fédéral sont essentiellement opérationnelles. Le DFI/l’OFSP est chargé d’accompagner et de soutenir les cantons, les assureurs et les organisations dans la mise en œuvre, en veillant à ce que les exigences de qualité et d’économicité soient concrétisées dans les autorisations, les conventions et les pratiques de contrôle. Le message politique transmis est qu’une réglementation fédérale plus poussée n’est pas opportune à ce stade si les acteurs utilisent pleinement les outils déjà disponibles.

En résumé, le Conseil fédéral entérine la possibilité d’employer et de rémunérer des proches aidants à la charge de l’AOS, appelle à une mise en œuvre plus systématique des exigences de qualité et d’économicité, et rappelle que ces rapports d’emploi ne dérogent ni au droit du travail ni aux standards professionnels applicables aux soins. La mise en œuvre, sous l’égide de l’OFSP et des cantons, devra faire la preuve de son efficacité dans les prochains mois sur la base des constats empiriques dressés par l’étude BASS.

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 15.10.2025 consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 15.10.2025 consultable ici

Rapport de recherche « Umfrage bei den Organisationen der Krankenpflege und Hilfe zu Hause (Spitex) zu angestellten Angehörigen », Büro BASS, 26.05.2025, disponible ici

 

 

 

Jurisprudence, Prévoyance professionnelle

9C_102/2024 (f) du 30.06.2025 – Versement de la prestation en capital et consentement du conjoint du bénéficiaire – Demande de signature légalisée par un notaire / Recours de l’assuré à la limite de la témérité

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_102/2024 (f) du 30.06.2025

 

Consultable ici

 

Versement de la prestation en capital et consentement du conjoint du bénéficiaire – Demande de signature légalisée par un notaire / 37 LPP – 37a LPP

Fardeau de la preuve du consentement du conjoint

Recours de l’assuré à la limite de la témérité

 

Résumé
Le Tribunal fédéral a confirmé le refus du versement en capital au motif que l’assuré n’avait pas produit le consentement de son épouse (signature légalisée par un notaire). Il a jugé que l’institution de prévoyance était en droit de vérifier l’authenticité de la signature et que cette exigence ne constituait pas un formalisme excessif. Faute de preuve du consentement écrit, le rejet de la demande était justifié, le recours de l’assuré se situant à la limite de la témérité.

 

Faits
Assuré, né en 1954, marié, est séparé de son épouse. Il était affilié pour la prévoyance professionnelle.

En avril 2019, l’institution de prévoyance l’a informé qu’il aurait droit à des prestations de vieillesse dès le 01.06.2019 et qu’il avait la possibilité d’opter pour un versement partiel ou total des prestations de vieillesse sous forme de capital. Si tel était le cas, il était invité à lui retourner avant le début du droit aux prestations le formulaire prévu à cet effet ainsi que le certificat de famille, étant précisé que pour les personnes mariées, un versement en capital ne pouvait intervenir qu’avec le consentement écrit du conjoint dont la signature devait être légalisée par un notaire.

Le 28 mai 2019, l’assuré a demandé le versement sous forme de capital sans la signature de son épouse, puis a continué de travailler jusqu’à sa retraite au 30.06.2020. L’institution de prévoyance lui a rappelé la nécessité d’une autorisation signée et légalisée de son épouse. En octobre 2021, il a réitéré sa demande de versement du capital, en indiquant qu’ils vivaient séparés depuis vingt ans et avaient signé en 2013 une renonciation réciproque à leurs avoirs de prévoyance, qu’il a produite. L’institution de prévoyance a néanmoins maintenu son exigence de signature légalisée.

 

Procédure cantonale (arrêt PP 13/23 – 39/2023 – consultable ici)

Par jugement du 22.11.2023, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 3.1
Se référant à l’art. 37 LPP, les juges cantonaux ont rappelé que la prévoyance professionnelle ne profite pas seulement au preneur d’assurance mais aussi aux membres de sa famille. En effet, une partie de l’avoir de prévoyance acquis durant le mariage revient au conjoint en cas de divorce (cf. art. 22 LFLP). Or ces expectatives sont réduites en cas de paiement en espèces ou de prestations en capital.

À cet égard, l’instance cantonale a rappelé que l’art. 37a LPP protège les expectatives en ce sens qu’il empêche que le preneur d’assurance puisse mettre fin à la prévoyance professionnelle en percevant les fonds de prévoyance sans le consentement du conjoint bénéficiaire (THOMAS GEISER/CHRISTOPH SENTI in: Commentaire LPP et LFLP, 2e éd. 2020, n° 1 ss ad art. 37a LPP). Ainsi, sous le titre marginal « Consentement au versement de la prestation en capital », il est prévu à l’art. 37a LPP que lorsque l’assuré est marié ou lié par un partenariat enregistré, le versement de la prestation en capital selon l’art. 37, al. 2 et 4, n’est autorisé que si le conjoint ou le partenaire enregistré donne son consentement écrit. S’il n’est pas possible de recueillir ce consentement ou s’il est refusé, l’assuré peut en appeler au tribunal civil (al. 1). On rappellera à ce sujet que l’exigence du « consentement écrit de l’autre conjoint », « désormais nécessaire », prévue dans le Message du 1er mars 2000 relatif à la 1re révision de la LPP (FF 2000 2495, 2552), avait été introduite au 1er janvier 2005 (art. 37 al. 5 aLPP; RO 2004 1677, 1700) et qu’elle avait été étendue au partenaire enregistré dès le 1er janvier 2007 (ch. 29 de l’annexe à la loi sur le partenariat du 18 juin 2004, RO 2005 5685, 5718; FF 2003 1192).

Consid. 3.2
Dans l’ATF 130 V 103, cité par les juges cantonaux, le Tribunal fédéral a examiné le point de savoir si l’institution de prévoyance pouvait être tenue de verser une seconde fois le montant de la prestation de libre passage lorsque celle-ci avait été versée à l’assuré en violation de l’art. 5 al. 2 LFLP (soit sans le consentement écrit du conjoint de l’assuré dans les situations visées par l’art. 5 al. 1 LFLP). Il a considéré que, dans ces conditions, le versement en question n’était pas nul à la différence de ce que prévoyaient d’autres dispositions apparentées, telles que l’art. 494 al. 1 et 3 CO, où l’absence de consentement valable conduisait à la nullité de l’acte juridique, sans que la partie contractante ne puisse se prévaloir de sa bonne foi (cf. consid. 3.2). Il a alors fondé la prétention en cause sur les art. 97 ss CO et a retenu que l’institution de prévoyance est tenue de prester si elle n’a pas fait preuve de la diligence requise pour vérifier le consentement du conjoint (cf. consid. 3.3). Il a toutefois exclu que, dans la situation alors jugée, l’institution de prévoyance ait manqué à son devoir de diligence lors de la vérification du consentement des ayants droit et doive réparer le dommage en résultant (cf. consid. 3.4 et 3.5). Cette jurisprudence a été confirmée et appliquée à de nombreuses reprises (cf. ATF 133 V 205 consid. 4.4; arrêt 9C_52/2024 du 6 mars 2025 consid. 4.3.2; arrêt B 126/04 du 20 mars 2006 consid. 2.3 et les cas d’application mentionnés; cf. en particulier arrêt B 58/01 du 7 janvier 2004; voir aussi THOMAS GEISER/CHRISTOPH SENTI, op. cit., n° 59 ss ad art. 5 LFLP; Hans-Ulrich Stauffer, Berufliche Vorsorge, 3e éd. 2019, p. 472 n° 1465).

En particulier, dans le cadre de l’art. 37 al. 5 aLPP, le Tribunal fédéral a confirmé les principes relatifs à l’exigence du consentement écrit du conjoint en cas de versement en capital des avoirs de vieillesse, le règlement de l’institution de prévoyance concerné prévoyant l’exigence de la légalisation de la signature du conjoint (arrêt 9C_495/2015 du 17 juin 2016).

Consid. 4.1
Au consid. 7 de son jugement, auquel il suffit de renvoyer, l’autorité précédente a retenu que plusieurs éléments au dossier ne permettaient pas de lever le doute sur l’authenticité de la signature de l’épouse de l’assuré.

Consid. 4.2
Ce dernier fait grief aux juges cantonaux d’avoir versé dans l’arbitraire en admettant l’existence de tels doutes. Il soutient qu’il n’a pas été établi que la signature de son épouse aurait été contrefaite. En outre, il allègue que l’instance cantonale lui a fait supporter le fardeau d’une preuve qu’il ne devait pas apporter. À son avis, en cas de doute, il incombait aux juges cantonaux d’instruire en conséquence, en vertu de la maxime inquisitoire (art. 61 let. c LPGA).

Consid. 4.3
Contrairement à l’opinion de l’assuré, il lui appartient de prouver les faits justifiant le versement de la prestation en capital qu’il réclame en produisant le consentement de son épouse (cf. art. 37a LPP), le cas échéant en saisissant le tribunal civil (al. 1), de telles démarches n’incombant pas au juge des assurances.

Quant aux vérifications auxquelles l’institution de prévoyance entendait procéder, elles ne constituent nullement un cas de « formalisme renforcé » compte tenu de l’importance des intérêts en jeu, étant rappelé qu’un manque de diligence de l’institution de prévoyance pourrait l’exposer à supporter les conséquences d’une preuve insuffisante de la signature du conjoint, s’il devait s’avérer que le versement était indu (cf. arrêt 9C_52/2024 précité, consid. 4.3). Au regard des règles exposées ci-avant (consid. 3 supra) et quand bien même la loi et le règlement de l’institution de prévoyance prévoient la simple forme écrite pour le consentement, l’institution de prévoyance était légitimée à vérifier l’authenticité de la signature de l’épouse, d’autant plus que l’assuré ne démontre pas en quoi la juridiction cantonale aurait arbitrairement retenu l’existence de doutes. L’institution de prévoyance pouvait ainsi requérir la légalisation de la signature de l’épouse par un notaire ou lui proposer de passer personnellement dans ses bureaux, sans que cela constitue de surcroît un cas de formalisme excessif.

À défaut d’avoir produit le consentement légalisé de son épouse, l’assuré s’est exposé au rejet de sa demande par l’instance cantonale. Le jugement attaqué ne prête pas le flanc à la critique et le recours, qui se situe à la limite de la témérité, est donc infondé.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_102/2024 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_25/2025 (f) du 08.07.2025 – Révision procédurale – Vraisemblance de l’existence de faits ou moyens de preuve nouveaux – 53 al. 1 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_25/2025 (f) du 08.07.2025

 

Consultable ici

 

Révision procédurale – Vraisemblance de l’existence de faits ou moyens de preuve nouveaux / 53 al. 1 LPGA

 

Résumé
Une assurée victime d’un accident de scooter en 2017 a demandé la révision de la décision de janvier 2021 (statu quo sine) après qu’une IRM de novembre 2021 a révélé des lésions ligamentaires au coude droit. Les juges cantonaux puis fédéraux ont considéré que ces lésions ne constituaient pas un fait nouveau, faute de lien établi avec la situation existant lors de la décision initiale de 2021, et ont estimé que l’assurée n’avait pas rendu vraisemblable leur existence à cette époque.

 

Faits
Assurée, née en 1970, travaillait comme caissière. Le 24 février 2017, elle a été victime d’un accident. Arrêtée à un feu rouge avec son scooter, l’automobiliste derrière elle a démarré avant que le feu ne soit vert et l’a percutée, ce qui l’a fait tomber sur le côté droit.

En 2019, les examens ont montré une tendinopathie sans déchirure.

Invité par l’assurance-accidents à procéder à une analyse du dossier, le docteur D.__, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie, a estimé qu’en l’absence de lésion structurelle due à l’événement, le statu quo sine était atteint à trois mois de l’accident. Par décision du 25.01.2021, l’assurance-accidents a refusé de prester pour la symptomatologie douloureuse ayant fait l’objet d’une annonce de rechute en 2020 compte tenu du statu quo sine à trois mois de l’accident.

Le 02.03.2021, l’assurée a été opérée.

Une IRM du 30.11.2021 a révélé une instabilité postéro-latérale du coude avec rupture ligamentaire. Dans un rapport du 03.03.2022, le docteur G.__, spécialiste en médecine interne générale, s’est prononcé après étude du dossier de l’assurée. Il a estimé que les lésions étaient d’origine traumatique et directement liées à l’accident. Il a précisé que les examens radiologiques préalables n’étaient pas assez performants pour poser les nouveaux diagnostics ou à tout le moins ne l’avaient pas permis.

Le 4 avril 2022, l’assurée a sollicité la réouverture de son dossier en produisant le rapport du docteur G.__. Interpellé par l’assurance-accidents, le docteur D.__ a indiqué que la décision du 25.01.2021 restait valable. Il n’y avait pas d’arguments pour conclure que la lésion du ligament latéral externe du coude droit mise en évidence à l’IRM de novembre 2021 était due à l’accident. Selon lui, il y avait des éléments pour suspecter que, lors de l’intervention du 02.03.2021, il y avait eu une lésion iatrogène du ligament du coude droit. Il préconisait une confirmation par un spécialiste du coude.

Par décision, confirmée sur opposition le 07.11.2023, l’assurance-accidents a rejeté la demande de révision. L’opération du 2 mars 2021 n’étant pas en lien avec l’accident, une lésion y faisant suite n’était pas du ressort de l’assurance-accidents.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/935/2024, décision sur rectification ATAS/983/2024)

Le 6 juin 2024, l’assurée a produit un rapport du Prof. H.__, spécialiste en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur, établi le 3 juin précédent, aux termes duquel l’instabilité postéro-latérale du coude ne pouvait être de type dégénératif mais était d’origine traumatique. Par arrêt du 27.11.2024 rectifié le 09.12.2024, la juridiction cantonale a rejeté le recours.

 

TF

Consid. 3.1
Aux termes de l’art. 53 al. 1 LPGA, les décisions et les décisions sur opposition formellement passées en force sont soumises à révision si l’assuré ou l’assureur découvre subséquemment des faits nouveaux importants ou trouve des nouveaux moyens de preuve qui ne pouvaient être produits auparavant.

Consid. 3.2
La notion de faits ou moyens de preuve nouveaux s’apprécie de la même manière en cas de révision (procédurale) d’une décision administrative (art. 53 al. 1 LPGA) ou de révision d’un jugement cantonal (art. 61 let. i LPGA) (cf. ATF 144 V 245 consid. 5.1). La révision suppose la réalisation de cinq conditions:

  1. le requérant invoque un ou des faits;
  2. ce ou ces faits sont « pertinents », dans le sens d’importants (« erhebliche »), c’est-à-dire qu’ils sont de nature à modifier l’état de fait qui est à la base du jugement et à conduire à un jugement différent en fonction d’une appréciation juridique correcte;
  3. ces faits existaient déjà lorsque le jugement a été rendu: il s’agit de pseudo-nova (« unechte Noven »), c’est-à-dire de faits antérieurs au jugement ou, plus précisément, de faits qui se sont produits jusqu’au moment où, dans la procédure principale, des allégations de faits étaient encore recevables;
  4. ces faits ont été découverts après coup (« nachträglich »), soit postérieurement au jugement, ou, plus précisément, après l’ultime moment auquel ils pouvaient encore être utilement invoqués dans la procédure principale;
  5. le requérant n’a pas pu, malgré toute sa diligence, invoquer ces faits dans la procédure précédente (ATF 143 III 272 consid. 2.2).

Consid. 3.3
Savoir si l’autorité cantonale s’est fondée sur une juste conception des notions de faits nouveaux ou de moyens de preuves nouveaux est une question de droit. En revanche, savoir si un fait ou un moyen de preuve était effectivement inconnu est une question de fait; il en va de même de la question de savoir si un fait nouveau ou un moyen de preuve nouveau est propre à modifier l’état de fait retenu; il s’agit alors d’une question d’appréciation des preuves (arrêt 8C_531/2020 du 3 mai 2021 consid. 2.4 et les références).

Consid. 4 [résumé]
Les juges cantonaux ont considéré que l’IRM du 30.11.2021, et non le rapport du 3 mars 2022, constituait un moyen de preuve nouveau révélant un fait nouveau, l’analyse du lien de causalité n’ayant été possible qu’après la découverte de lésions ligamentaires à l’IRM. L’assurée ne pouvant en saisir la portée sans explications médicales, le délai de 90 jours avait commencé à courir lors de la consultation du 28.01.2022, rendant la demande de révision du 04.04.2022 recevable quant au délai. En revanche, la cour cantonale a estimé que l’assurée n’avait pas démontré, au degré de la vraisemblance prépondérante, que ces lésions constatées plus de quatre ans après l’accident étaient présentes lors de la décision du 25.01.2021, relevant que le docteur G.__ s’était borné à affirmer que les examens antérieurs n’étaient pas assez performants pour les objectiver. Elle a ainsi jugé fondé le refus d’entrer en matière de l’intimée, sans ordonner les mesures d’instruction requises.

Consid. 6.1 [résumé]
L’assurée invoque une violation du droit d’être entendu (art. 29 al. 2 Cst. et art 6 CEDH) et de la maxime inquisitoire (art. 61 lit. c LPGA), reprochant à la cour cantonale une motivation trop sommaire, l’absence de prise de position sur certains éléments de preuve sans justification et le refus d’ordonner des mesures d’instruction supplémentaires, comme l’audition des médecins ou une expertise.

Consid. 6.2
La cour cantonale a expliqué que le docteur G.__ s’était limité à constater l’absence de performances suffisantes des examens antérieurs à l’IRM pour déceler les lésions ligamentaires, sans expliquer pourquoi elles n’étaient pas visibles à l’échographie déjà au dossier. Elle a ainsi estimé que l’assurée n’avait pas établi, au degré de la vraisemblance prépondérante, que ces lésions existaient déjà au moment de la décision du 25.01.2021. Le Prof. H.__ ne s’étant pas prononcé sur la date d’apparition des lésions, il n’était pas utile d’examiner son avis.

Concernant les mesures d’instruction supplémentaires demandées par l’assurée, il appartient à la partie qui présente une requête de révision de rendre vraisemblable l’existence de faits ou moyens de preuve nouveaux (ATF 127 V 353 consid. 5b). Si elle n’y parvient pas, l’assureur doit rejeter la demande de révision; il n’est pas tenu d’établir à nouveau les faits de manière complète au sens de l’art. 43 LPGA et de rechercher de manière active des nouveaux faits ou moyens de preuve (arrêts 9C_955/2012 du 13 février 2013 consid. 3.2; 8C_797/2011 du 15 février 2012 consid. 5.2; Margit Moser-Szeless, in Commentaire romand, Loi sur la partie générale des assurances sociales, 2018, n° 62 ad art. 53 LPGA). En l’occurrence, la cour cantonale a considéré que l’assurée n’avait pas établi de façon suffisamment vraisemblable que les lésions ligamentaires constatées en 2021, plus de quatre ans après l’accident, en dépit d’un suivi médical continu, étaient déjà présentes au moment de l’accident et ainsi qu’elle n’avait pas établi l’existence d’un fait nouveau. Ce faisant et même si son raisonnement aurait pu être articulé de façon plus claire, elle n’a pas violé le droit d’être entendue de l’assurée. Elle n’a pas non plus établi les faits ou apprécié les preuves de façon arbitraire, ce que l’assurée ne prétend d’ailleurs pas.

Consid. 7
Dans un dernier grief, l’assurée fait valoir une violation de l’art. 53 LPGA. Le résultat de l’IRM de novembre 2021 confirmerait l’existence d’une lésion importante du coude qui expliquerait la symptomatologie présentée au moment de sa demande de prestations pour rechute et qui n’aurait pas pu être découverte auparavant faute d’examen adéquat. Selon elle, il s’agirait bien d’un moyen de preuve nouveau établissant qu’une lésion existait déjà au moment du prononcé de la décision de refus de prester de l’assurance de janvier 2021. Ce faisant, l’assurée se contente de présenter sa propre appréciation de la situation, sans invoquer que la juridiction cantonale se serait fondée sur une conception erronée des notions de faits ou de moyens de preuves nouveaux, ou qu’elle aurait établi les faits ou apprécié les preuves de façon arbitraire en retenant l’absence de fait nouveau.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 8C_25/2025 consultable ici

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_275/2025 (f) du 07.08.2025 – Affiliation à l’assurance-maladie obligatoire d’un pensionné AVS domicilié en France – Devoir d’information relatif au droit d’option

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_275/2025 (f) du 07.08.2025

 

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Affiliation à l’assurance-maladie obligatoire d’un pensionné AVS domicilié en France – Droit d’option / 2 al. 6 OAMal – 11 Règl. n° 883/2004 – 24 Règl. n° 883/2004

Devoir d’information relatif au droit d’option

 

Résumé
Un rentier AVS de nationalité suisse domicilié en France a demandé son exemption de l’assurance-maladie obligatoire en Suisse plusieurs années après son départ. L’Institution commune LAMal a refusé sa demande au motif qu’il n’avait pas exercé son droit d’option dans le délai de trois mois prévu et qu’aucun défaut d’information ne pouvait être reproché à l’assureur, l’assuré n’ayant pas signalé son changement de domicile. Les griefs formulés contre les organismes français sont sans pertinence, le devoir d’information sur le droit d’option relevant uniquement des assureurs et des cantons suisses.  Le Tribunal fédéral a confirmé ce refus et rejeté le recours.

 

Faits
Au bénéfice d’une rente de vieillesse de l’AVS suisse depuis le mois de mai 2009, l’assuré ressortissant suisse né en 1943, a sollicité la résiliation de son contrat d’assurance-maladie suisse, le 13 juillet 2020, pour la fin de ce mois. Il faisait en substance valoir qu’il était désormais affilié au système général d’assurance-maladie français, indiquant une adresse en France.

Le 10.08.2020, la caisse-maladie a répondu à son assuré, qu’en sa qualité de bénéficiaire d’une rente de l’AVS suisse, il était soumis à l’obligation d’assurance en Suisse, mais qu’il avait la possibilité de faire usage du « droit d’option » afin de s’affilier au système de sécurité sociale de son pays de résidence (la France). La caisse-maladie a joint à son courrier une demande d’exemption à l’assurance-maladie suisse, ainsi que le formulaire « Choix du système d’assurance-maladie ». Elle a précisé que ces documents devaient être adressés à l’Institution commune LAMal (ci-après: l’institution commune), accompagnés d’une preuve de l’affiliation en France, et que la résiliation du contrat d’assurance deviendrait effective dès réception de l’exemption de l’obligation de s’assurer en Suisse délivrée par l’institution commune.

Le 09.09.2020, l’assuré a déposé une telle demande auprès de l’institution commune. Le 02.11.2020, il a complété son dossier, sans toutefois fournir le formulaire requis, expliquant l’avoir envoyé à la Caisse primaire d’assurance-maladie (CPAM) le 04.09.2020 sans retour. Entre novembre 2020 et mars 2021, l’institution commune l’a relancé à plusieurs reprises en l’invitant à transmettre le formulaire signé et timbré par la CPAM, en l’avertissant qu’à défaut, sa demande serait considérée comme sans objet et qu’il demeurerait affilié à l’assurance obligatoire suisse.

Faute d’avoir produit le document requis dans le délai imparti, l’institution commune a, par décision du 21.06.2021, confirmée sur opposition le 18.08.2021, rejeté la demande d’exemption pour dossier incomplet.

 

Procédure au TAF (arrêt C-4364/2021 – consultable ici)

Par jugement du 17.03.2025, rejet du recours par le Tribunal administratif fédéral.

 

TF

Consid. 2.2
Au regard du caractère transfrontalier des faits déterminants, il est incontesté que le litige doit être résolu à la lumière des dispositions de droit européen auxquelles renvoie l’annexe II de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP), à savoir en particulier le Règlement (CE) n° 883/2004 (ci-après: règlement n° 883/2004).

Consid. 2.3
L’arrêt entrepris expose de manière complète les dispositions de droit européen nécessaires à la résolution du litige, en particulier celles sur la détermination de la législation nationale applicable (art. 11 du règlement n° 883/2004), ainsi que les dispositions particulières en matière de prestations de maladie, de maternité et de paternité assimilées applicables aux titulaires de pension (art. 23 s. du règlement n° 883/2004; cf. aussi ATF 146 V 290 consid. 3).

Consid. 2.4
On rappellera, à la suite des juges précédents, que l’Annexe XI du règlement n° 883/2004 (Suisse, ch. 3, let. a, sous ii et let. b) prévoit que les personnes pour lesquelles la Suisse assumera la charge des prestations en vertu des art. 24, 25 et 26 du règlement n° 883/2004 peuvent, à leur demande, être exemptées de l’assurance obligatoire tant qu’elles résident dans l’un des États suivants et qu’elles prouvent qu’elles y bénéficient d’une couverture en cas de maladie: l’Allemagne, l’Autriche, la France et l’Italie. Cette demande – appelée « droit d’option » – doit être déposée dans les trois mois qui suivent la prise de domicile à l’étranger (cf. aussi art. 2 al. 6 de l’OAMal, en relation avec les art. 3 al. 3 LAMal et 1 al. 2 let. d OAMal; ATF 147 V 402 consid. 4.1 à 4.3).

Si le « droit d’option » ne peut en principe pas être exercé au-delà du délai de trois mois suivant le départ à l’étranger, l’Annexe XI du règlement n° 883/2004 prévoit néanmoins que dans certains « cas justifiés », le « droit d’option » peut être exercé au-delà de ce délai (Suisse, ch. 3, let. b, sous aa). Selon la jurisprudence, tel est le cas notamment lorsque l’assuré a été empêché de faire valoir son « droit d’option » en raison d’un manque d’information (ATF 136 V 295 consid. 5.8-5.10), l’assuré devant être informé de l’existence du « droit d’option » et des modalités de son exercice (cf. arrêt 9C_531/2019 du 17 février 2020 consid. 6.2). L’obligation d’informer l’assuré sur son « droit d’option » incombe aux assureurs et aux cantons (cf. art. 6a al. 1 let. c LAMal et art. 7b OAMal; cf. également arrêt 9C_531/2019 précité consid. 6.2).

Consid. 3.1 [résumé]
Le Tribunal administratif fédéral a retenu que l’assuré, domicilié en France depuis le 01.01.2017, demeurait soumis à l’assurance-maladie obligatoire suisse conformément à l’art. 24 par. 1 et par. 2 let. a du règlement n° 883/2004, puisqu’il percevait exclusivement une rente AVS suisse. Il a constaté que l’intéressé n’avait pas exercé son droit d’option dans le délai de trois mois prévu, arrivé à échéance le 31.03.2017, dès lors qu’il n’avait déposé sa demande d’exemption qu’en septembre 2020. Le refus de l’institution commune d’exempter l’assuré était ainsi justifié. Le Tribunal administratif fédéral a en outre écarté l’existence d’un « cas justifié » fondé sur un défaut d’information : l’assureur ne pouvait se voir reprocher une telle omission, l’assuré n’ayant signalé son départ à sa caisse-maladie qu’en juillet 2020, soit plus de trois ans après son installation en France. L’assureur avait par ailleurs correctement informé l’assuré, le 10.08.2020, des démarches à suivre pour exercer le droit d’option conformément à l’ALCP et aux règlements européens applicables.

Consid. 3.2
À l’appui de son recours, l’assuré fait en substance valoir qu’il est domicilié en France depuis le 18.04.2018 et qu’il ne peut pas lui être reproché de n’avoir pas respecté le délai de trois mois suivant sa prise de domicile en France pour exercer son « droit d’option » au vu « du manque d’informations et de la lenteur des services concernés ».

Consid. 4.1 [résumé]
C’est en vain, d’abord, que l’assuré se réfère à un arrêt rendu le 14 mai 2019 par la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud, qui selon lui aurait « mis en évidence » qu’il était domicilié en Suisse en 2016 et 2017. À l’inverse de ce qu’affirme l’assuré, la juridiction cantonale a constaté qu’il était domicilié en France, à tout le moins déjà depuis le 1er janvier 2015 (cf. consid. 3c de cet arrêt cantonal [cause AM 43/17 – 20/2019]). Faute d’avoir exercé son droit d’option, l’intéressé restait ainsi soumis à l’assurance-maladie obligatoire suisse (cf. consid. 5d et 6 de l’arrêt cantonal précité).

Consid. 4.2 [résumé]
L’assuré ne peut invoquer un défaut d’information de l’assureur ou de l’institution commune. Il n’a pas entrepris de démarches dans le délai de trois mois suivant son installation en France, soit avant le 01.04.2017, et n’avait informé sa caisse-maladie de son départ qu’en 2019. Son argumentation, essentiellement appellatoire et dirigée contre la décision de l’institution commune du 18.08.2021, ne satisfaisait pas aux exigences de motivation de l’art. 105 al. 2 LTF. Dès lors, aucune violation du devoir d’informer ne pouvait être reprochée à l’assureur tant que le départ et l’intention de résiliation n’avaient pas été communiqués.

Quant aux démarches que l’assuré allègue avoir entreprises dès 2017 auprès de compagnies d’assurance françaises, en leur reprochant une méconnaissance de la réglementation et un manque d’informations et de conseils, elles ne lui sont d’aucun secours. Le devoir d’information relatif au « droit d’option » et aux modalités d’exercice de celui-ci incombe en effet aux assureurs et aux cantons suisses (consid. 2.4 supra), comme l’ont dûment rappelé les premiers juges.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 9C_275/2025 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_652/2024 (f) du 28.07.2025 – Droit à la rente d’invalidité – Priorité de la réadaptation sur la rente – Décision de principe (clôture de la phase d’intervention précoce) – Moment de l’aptitude à la réadaptation

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_652/2024 (f) du 28.07.2025

 

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Droit à la rente d’invalidité – Priorité de la réadaptation sur la rente / 28 al. 1 let. a LAI

Décision de principe (clôture de la phase d’intervention précoce) – Expertise médicale – Moment de l’aptitude à la réadaptation – Rente d’invalidité octroyée rétroactivement

Rente AI et indemnités journalières AI lors de mesures de réinsertion (14a LAI) / 22 al. 5bis LAI

 

Résumé
Le Tribunal fédéral confirme que l’assuré avait droit à une demi-rente d’invalidité du 1er juillet 2018 au 28 février 2021, car à cette époque aucune mesure de réadaptation n’était envisageable en raison de son état de santé, l’office AI ayant lui-même exclu la mise en œuvre de telles mesures (décision de principe mettant fin à la phase d’intervention précoce). Ce n’est qu’à la suite d’une expertise pluridisciplinaire puis des mesures de réinsertion (art. 14a LAI) que des mesures de réadaptation ont pu être entreprises dès février 2021, justifiant alors la fin du droit à la rente.

 

Faits
Assuré, né en 1978 et titulaire d’un certificat de fin d’apprentissage en mécanique-pratique, a souffert d’agoraphobie avec crises de panique, entraînant depuis le 20.04.2016 une incapacité de travail médicalement attestée à des taux variables. Le 01.09.2017, il a présenté une demande de prestations auprès de l’office AI.

Par décision du 7 décembre 2023, après mise en œuvre d’une expertise pluridisciplinaire, l’office AI lui a accordé un quart de rente d’invalidité du 01.07.2018 au 28.02.2021, veille du début d’indemnités journalières pour un stage d’entraînement à l’endurance, et a nié le droit à la rente dès le 01.03.2021. Il a retenu une incapacité totale de travail comme mécanicien de précision dès juillet 2017. Une activité adaptée n’était pas exigible de juillet 2017 à février 2018, puis exigible à 60% du 01.03.2018 au 31.03.2021 et à 100% dès le 01.04.2021. Sur la base d’un revenu sans invalidité de 77’282 fr. 35 et d’un revenu d’invalide de 40’659 fr. 85, l’office AI a calculé un degré d’invalidité de 47.39% du 01.07.2018 au 28.02.2021. À partir du 01.04.2021, avec un revenu d’invalide fixé à 65’683 fr. 55, le degré d’invalidité a été ramené à 15.01%, excluant le droit à une rente.

 

Procédure cantonale (arrêt 608 2024 4 – consultable ici)

Par jugement du 08.10.2024, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, reconnaissant le droit de l’assuré à une demi-rente d’invalidité du 01.07.2018 au 28.02.2021 et confirmant la décision de l’OAI au surplus.

 

TF

Consid. 4.1
Selon la jurisprudence, si la capacité de gain d’une personne assurée peut être rétablie, maintenue ou améliorée par des mesures de réadaptation raisonnablement exigibles, le principe de la « priorité de la réadaptation sur la rente » s’applique (cf. art. 28 al. 1 let. a LAI). Ce n’est que lorsqu’aucune mesure appropriée n’est (plus) envisageable qu’un droit à une rente peut être accordé; dans le cas contraire, des mesures de réadaptation appropriées doivent être ordonnées au préalable. Selon la conception légale, une rente ne peut être octroyée avant la mise en oeuvre de mesures de réadaptation (le cas échéant également avec effet rétroactif) que si la personne assurée n’était pas – ou pas encore – apte à être réadaptée en raison de son état de santé. Le droit à une rente ne peut en principe naître qu’après la fin des mesures de réadaptation même si celles-ci n’ont eu qu’un succès partiel ou ont échoué. Il en va autrement après que des mesures d’instruction visant à déterminer si la personne assurée peut être réadaptée révèlent qu’elle ne l’est pas; dans ce cas, une rente peut être octroyée rétroactivement (ATF 148 V 397 consid. 6.2.4 et les références; 121 V 190 consid. 4; arrêt 9C_443/2023 du 28 février 2025 consid. 5.1.2 destiné à la publication).

Consid. 4.2.3 [résumé]
Le tribunal cantonal a refusé la reformatio in peius sollicitée par l’office AI, qui visait à nier toute rente à partir du 01.07.2018 en invoquant la priorité de la réadaptation sur la rente. Il a constaté qu’aucune mesure de réadaptation n’était envisageable de septembre 2017 à avril 2020, l’office AI ayant clôturé la phase d’intervention précoce en 2018 puis ordonné une expertise psychiatrique dont le rapport n’avait été rendu qu’en avril 2020. Les mesures de réadaptation professionnelle n’avaient été demandées à l’ORIF qu’en septembre 2020 et n’avaient débuté qu’en février 2021 pour se terminer en août 2022. Dans ce contexte, l’allocation rétroactive d’une rente entre juillet 2018 et février 2021 était justifiée.

Consid. 4.3 [résumé]
L’office AI recourant soutient que la communication du 05.07.2018 clôturant la phase d’intervention précoce n’avait aucune valeur juridique et ne préjugeait pas du droit à des mesures de réadaptation, puisqu’elle se limitait à constater qu’aucune mesure professionnelle (art. 15 ss LAI) n’était alors envisageable, contrairement aux mesures au sens de l’art. 14a LAI mises en œuvre dès février 2021. Il reproche au tribunal cantonal d’avoir retenu arbitrairement avril 2020, date de la réception du rapport d’expertise psychiatrique, pour déduire une inaptitude à la réadaptation avant cette date, alors que cette approche contredirait la stabilisation de l’état de santé reconnue depuis mars 2018 par l’expertise pluridisciplinaire jugée probante. Il lui fait encore grief de n’avoir pas examiné le rapport psychiatrique du 02.04.2020, qui constatait un bénéfice attendu d’une réinsertion professionnelle. Enfin, il estime que le décalage entre la demande de mesures de réadaptation en septembre 2020 et leur mise en œuvre effective en février 2021 est sans incidence sur le droit à la rente, l’aptitude à la réadaptation ne dépendant pas du calendrier de réalisation des mesures.

Consid. 4.4.1
L’office AI recourant ne saurait être suivi. Le Tribunal cantonal a en effet établi sans arbitraire que dans sa communication du 05.07.2018, l’office AI recourant avait informé l’assuré qu’aucune mesure de réadaptation d’ordre professionnel n’entrait en ligne de compte. Contrairement à ce que soutient l’office AI recourant, cette communication n’est pas dépourvue de toute portée juridique. Si des mesures de réadaptation professionnelles, y compris les mesures de réinsertion y préparant, avaient été sérieusement envisageables à l’époque, il aurait appartenu à l’OAI de compléter l’instruction en vue de déterminer quelles mesures exactement étaient adéquates et, le cas échéant, de les mettre en oeuvre sans tarder.

L’office AI recourant n’en a rien fait, dès lors qu’il considérait, comme il l’a communiqué clairement à l’assuré, qu’aucune mesure de réadaptation professionnelle n’entrait en considération à ce stade en vue de diminuer l’invalidité. L’assuré pouvait dès lors se fier à cette communication sans exiger qu’une décision formelle soit rendue sur le droit aux mesures de réadaptation. L’office AI recourant est ensuite passé à juste titre à l’examen du droit à la rente et a, dans ce contexte, ordonné une expertise. Le fait que selon l’office AI recourant, les experts mandatés ont finalement mis en évidence que des mesures de réadaptation étaient envisageables, et qu’elles auraient même pu être ordonnées plus tôt, ne permet pas d’ignorer que l’office AI recourant avait, à l’époque, renoncé à ordonner de telles mesures. Ce n’est qu’en prenant connaissance de nouveaux documents médicaux que l’office AI recourant a réexaminé l’opportunité d’ordonner des mesures de réadaptation. Il ne saurait, dans ce contexte, se prévaloir du principe selon lequel la réadaptation prime la rente pour nier la naissance du droit à la rente à une époque où lui-même avait exclu d’ordonner des mesures de réadaptation.

Au demeurant, il n’était pas arbitraire de la part de la juridiction cantonale d’avoir considéré qu’une aptitude à la réadaptation ne pouvait pas être constatée pour la période précédant l’expertise psychiatrique du 02.04.2020. Or, comme on l’a vu plus haut (consid. 4.1), le principe de la primauté de la réadaptation sur la rente n’exclut pas la possibilité d’octroyer une rente rétroactivement. Cela vaut aussi lorsque la personne assurée ne pouvait pas encore être réadaptée en raison de son état de santé et que des mesures de réadaptation sont envisagées à l’avenir (« selbst wenn in Zukunft Eingliederungsmassnahmen beabsichtigt sind », cf. arrêts 8C_209/2017 du 14 juillet 2017 consid. 5.2.2 et 8C_787/2014 du 5 février 2015 consid. 3.2 et les références).

Consid. 4.4.2
Le jugement cantonal peut également être confirmé pour ce qui concerne la durée de la rente d’invalidité octroyée rétroactivement.

En vertu de l’art. 22 al. 5bis LAI, lorsqu’un assuré reçoit une rente de l’assurance-invalidité, celle-ci continue de lui être versée en lieu et place d’indemnités journalières durant la mise en oeuvre des mesures de réinsertion au sens de l’art. 14a LAI et des mesures de nouvelle réadaptation au sens de l’art. 8a LAI. Cette règle fait exception au principe selon lequel la rente est normalement remplacée par des indemnités journalières pour la durée des mesures de réadaptation, comme cela ressort de l’art. 29 al. 2 LAI.

Etant donné que, contrairement aux autres bénéficiaires d’indemnités journalières, les personnes qui participent à des mesures de réinsertion préparant à la réadaptation professionnelle ne sont pas encore aptes à cette réadaptation, l’art. 22 al. 5bis LAI vise à empêcher qu’elles soient incitées à participer aux mesures de réinsertion uniquement par la perspective de toucher des indemnités éventuellement supérieures à leur rente actuelle (cf. le Message du Conseil fédéral du 22 juin 2005 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité [5e révision de l’AI], FF 2005 4215 p. 4321; cf. aussi Michel Valterio, Commentaire de la Loi fédérale sur l’assurance-invalidité [LAI], 2018, n. 55 ad art. 22 LAI; Erwin Murer, Invalidenversicherungsgesetz [Art. 1-27 bis IVG], 2014, n. 24 ad art. 22 LAI).

En l’espèce, à l’instar de ce qui est admis par l’office AI recourant lui-même, les mesures de réadaptation qui ont débuté le 22.02.2021 sont des mesures de réinsertion au sens de l’art. 14a LAI. Celles-ci ont été ordonnées conformément aux conclusions de l’expertise psychiatrique du 02.04.2020, laquelle favorisait une réinsertion professionnelle de l’assuré. On relèvera, par ailleurs, que ces conclusions ont été confirmées par le Dr C.__ dans le cadre de l’expertise pluridisciplinaire (« Il convient de partager le pronostic de l’expert sur la capacité de la personne assurée à atteindre une capacité de 100% avec un rendement de à 100% »). Ainsi, force est de constater que la cour cantonale n’a pas versé dans l’arbitraire en retenant que l’assuré n’était pas (encore) apte à la réadaptation, en l’absence de constations de nature médicale dans ce sens et au vu de la mise en oeuvre d’une mesure de réinsertion. C’est donc à bon droit que les premiers juges ont estimé que la rente d’invalidité ne devait pas prendre fin au mois d’avril 2020 ou au moment où les mesures ont été requises auprès de l’ORIF, contrairement à ce que semble prétendre l’office AI recourant.

 

Le TF rejette le recours de l’office AI.

 

Arrêt 8C_652/2024 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_138/2025 (f) du 03.07.2025 – Révision d’une rente d’invalidité à la suite d’une rechute – Pas de modification ni changement clairement objectivé de la situation clinique

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_138/2025 (f) du 03.07.2025

 

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Révision d’une rente d’invalidité à la suite d’une rechute / 17 LPGA – 22 LAA

Pas de modification ni changement clairement objectivé de la situation clinique

 

Résumé
Un assuré, au bénéfice d’une rente (50%) et d’une IPAI (20%) octroyées la suite d’un accident en 1993, a invoqué dès 2018 une aggravation de son état et a demandé une révision ainsi que des indemnités journalières après une nouvelle chute en 2021. L’instruction médicale a toutefois confirmé l’absence de modification cliniquement objectivée par rapport à la situation ayant fondé la rente (décision en 2002). L’assurance-accidents et le tribunal cantonal ont refusé toute modification, en l’absence d’aggravation objectivable des séquelles. Le Tribunal fédéral a confirmé cette appréciation et rejeté le recours de l’assuré.

 

Faits
Assuré, né en 1958, travaillait comme chauffeur au service d’une entreprise de transport de véhicules, lorsque, le 15 mars 1993, il a chuté du haut de son camion, tombant sur la tête et sur la main droite. Admis à l’hôpital le jour même, les médecins qui l’ont examiné ont posé les diagnostics de traumatisme crânien cérébral, fracture-tassement du mur antérieur C6-C7, fracture du scaphoïde carpien de la main droite et multiples contusions.

Par décision du 28.03.2002, l’assurance-accidents a reconnu le droit de l’assuré à une rente d’invalidité, fondée sur une incapacité de gain de 50% dès le 01.02.1996, ainsi qu’une IPAI, fondée sur un taux de 20%.

Le 27.03.2018, l’employeur de l’assuré a rempli une déclaration d’accident, faisant état d’une rechute depuis le 16 mars précédent, avec incapacité de travail de 75%.

Par lettre du 24.09.2019, l’assurance-accidents a informé l’assuré qu’elle mettait un terme aux indemnités journalières et à la prise en charge des frais de traitement, à l’exception des séances de physiothérapie.

Par décision du 03.03.2021, confirmée sur opposition le 09.08.2021, l’assurance-accidents a refusé de modifier les taux d’incapacité de gain et de l’IPAI déterminés en 2002, considérant que les divers bilans ne permettaient pas de mettre en évidence une aggravation notable de l’état de santé de l’assuré.

Le 23.12.2021, l’assuré a été victime d’une chute, lui causant une fracture du trochiter de l’épaule droite. Par décision du 23.05.2022, confirmée sur opposition le 22.12.2022, l’assurance-accidents a confirmé la prise en charge des frais de traitement mais a refusé de verser des indemnités journalières, motif pris qu’au moment de ce nouvel accident, l’assuré était déjà en incapacité totale de travail pour cause de maladie.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 29.01.2025, rejet des recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Consid. 2.1
Aux termes de l’art. 17 al. 1 LPGA (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021), si le taux d’invalidité du bénéficiaire de la rente subit une modification notable, la rente est, d’office ou sur demande, révisée pour l’avenir, à savoir augmentée ou réduite en conséquence, ou encore supprimée. Tout changement important des circonstances propre à influencer le taux d’invalidité, et donc le droit à la rente, peut motiver une révision. La rente peut ainsi être révisée non seulement en cas de modification sensible de l’état de santé, mais aussi lorsque celui-ci est resté en soi le même, mais que ses conséquences sur la capacité de gain ont subi un changement important (ATF 144 I 103 consid. 2.1; 134 V 131 consid. 3). Tel est le cas lorsque la capacité de travail s’améliore grâce à l’accoutumance ou à une adaptation au handicap. En revanche, une simple appréciation différente d’un état de fait qui, pour l’essentiel, est demeuré inchangé n’appelle pas une révision au sens de l’art. 17 al. 1 LPGA (ATF 147 V 167 consid. 4.1 et les arrêts cités).

 

Consid. 5.2.1 [résumé]
Le rapport du médecin-conseil, qui recommandait des examens complémentaires tels qu’une mise à jour des examens radiologiques, ne suffit pas à démontrer une aggravation significative de l’état de santé. On ne peut pas davantage y voir un revirement de ce médecin dès lors qu’après instruction, il a conclu à l’absence de modifications importantes.

Consid. 5.2.2 [résumé]
L’argument tiré d’une erreur sur le nombre de fractures ou la nature des atteintes vertébrales demeure dépourvu de portée, en l’absence d’erreur médicale propre à établir une aggravation postérieure à la décision du 28.03.2002. Les divergences entre les constatations initiales (fracture C6-C7) et des pièces médicales ultérieures ne permettent pas de retenir une péjoration. Même la mise en évidence ultérieure d’une fracture consolidée en C1 ne suffit pas à établir une aggravation, d’autant que des investigations menées entre 1996 et 2000 avaient conclu à un dysmorphisme congénital de la jonction C1-C2.

Consid. 5.2.3 [résumé]
S’agissant de la hernie discale C5-C6, les juges cantonaux ont déjà répondu aux remarques réitérées par l’assuré (notamment qu’il ne s’agirait pas d’une fracture supplémentaire), sans que celui-ci discute leur motivation. Les douleurs qu’il associe à cette hernie n’apparaissent pas diverger de manière significative des plaintes déjà décrites lors de l’octroi de la rente. Pour les acouphènes, l’affirmation d’un lien de causalité avec l’accident de 1993 ne constitue pas une motivation suffisante pour remettre en cause l’avis de la médecin-conseil ORL ni justifier d’autres mesures d’instruction. Il en va de même pour les crises liées aux douleurs et les troubles psychiques : l’aggravation alléguée repose sur de simples affirmations, sans discussion des considérations cantonales ni renvoi à un rapport précis. Le fait que le médecin-conseil orthopédique parlerait de « chronicisation » des problèmes psychiatriques n’est en tout cas pas déterminant, dès lors que dans son rapport d’expertise du 17.12.2001, la spécialiste en psychiatrie et psychothérapie avait déjà conclu que les troubles psychiques étaient largement « chronifiés ».

Consid. 5.2.4
Enfin, sous le titre « la question juridique du rapport de causalité », l’assuré évoque sa situation de souffrance avec des douleurs continuelles qui ont perduré de 1993 à 2018, année à partir de laquelle elles se sont aggravées, de manière à ce qu’ajoutées à de nouvelles pathologies, elles ne lui permettraient plus d’exercer une activité professionnelle. Les juges cantonaux n’ont toutefois pas nié le rapport de causalité entre la symptomatologie douloureuse de l’assuré et l’accident de 1993. Il ressort toutefois de l’arrêt attaqué que celle-ci était déjà bien marquée au moment de l’octroi de la rente d’invalidité et que les circonstances de fait à leur origine ne se sont pas modifiées de manière significative. Or un motif de révision ne saurait être admis que si la modification de la capacité de travail est corroborée par un changement clairement objectivé de la situation clinique (arrêt 9C_392/2023 du 26 février 2024 consid. 4.3 et les arrêts cités), ce qui n’est pas le cas en l’occurrence.

Consid. 5.3
Vu ce qui précède, les éléments mis en évidence par l’assuré ne permettent pas de mettre en doute la fiabilité et la pertinence de l’appréciation des médecins internes à l’intimée, de sorte que des mesures d’instruction complémentaires n’apparaissent pas nécessaires. Les premiers juges n’ont donc pas violé le droit ou établi les faits de manière inexacte en confirmant l’absence d’aggravation notable des séquelles de l’accident survenu en 1993.

Consid. 7
L’assuré, qui succombe, a demandé à bénéficier de l’assistance judiciaire gratuite. Une partie ne remplit les conditions de l’assistance judiciaire que si elle ne dispose pas de ressources suffisantes et si ses conclusions ne paraissent pas vouées à l’échec (art. 64 al. 1 LTF; ATF 140 V 521 consid. 9.1). En l’occurrence, selon les indications fournies dans le questionnaire pour l’assistance judiciaire, l’assuré bénéfice des prestations d’une assurance de protection juridique. Partant, il ne se justifie pas de le mettre au bénéfice de l’assistance judiciaire. Au demeurant, son indigence n’apparaît pas non plus établie au regard des revenus et dépenses allégués. L’assuré doit par conséquent payer les frais judiciaires (cf. art. 66 al. 1 LTF) et ne peut pas prétendre à la prise en charge des honoraires de son avocat.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

Arrêt 8C_138/2025 consultable ici