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Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral appelle tous les acteurs à leur responsabilité

Maîtrise des coûts de la santé : le Conseil fédéral appelle tous les acteurs à leur responsabilité

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.09.2018 consultable ici

 

Lors de sa séance du 14.09.2018, le Conseil fédéral a envoyé en consultation un premier volet de mesures visant à maîtriser la hausse des coûts de la santé. Les mesures proposées s’adressent à tous les acteurs du système de santé. A long terme, elles permettront des économies pouvant aller jusqu’à plusieurs centaines de millions de francs par année. Le Conseil fédéral invite les partenaires tarifaires, les cantons, les entreprises pharmaceutiques et les assurés à assumer leurs responsabilités pour freiner l’augmentation des coûts.

 

Le 28.03.2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts, basé sur le rapport d’experts visant à freiner la hausse des coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Il a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) d’examiner et d’appliquer les nouvelles mesures en deux volets et par étapes, d’ici à l’automne 2018 et à la fin 2019. Le DFI a maintenant élaboré la première série de mesures. Le Conseil fédéral fournit ainsi aux partenaires tarifaires des instruments supplémentaires pour corriger les inefficiences du système de santé et contribuer à la maîtrise des coûts à la charge de l’AOS. Par ailleurs, il les invite, dans l’intérêt des payeurs de primes et des contribuables, à prendre leurs responsabilités dans le cadre des tâches qui leur incombent.

 

Article relatif aux projets pilotes, système de prix de référence et tarifs

Un article relatif aux projets pilotes sera introduit afin de pouvoir réaliser, en dehors du cadre de la loi sur l’assurance-maladie, des projets novateurs axés sur la réduction des coûts. Des projets pilotes visant à financer de manière uniforme des prestations stationnaires et ambulatoires ou des essais dans le domaine des soins intégrés seraient envisageables.

Un système de prix de référence applicable aux médicaments dont le brevet a expiré sera également introduit. Un prix maximal (prix de référence) sera fixé pour les médicaments composés des mêmes substances actives. L’AOS ne prendra en charge que le prix de référence.

Une organisation tarifaire nationale doit être mise en place pour remédier aux blocages lors des négociations tarifaires comme dans le cas du tarif médical TARMED. Les forfaits dans le domaine ambulatoire doivent être encouragés afin de gagner en efficience. Afin que l’augmentation des coûts reste dans une limite qui se justifie d’un point de vue médical, les assureurs et les fournisseurs de prestations sont en outre tenus de prévoir, dans les conventions valables au niveau national, des mesures permettant de corriger une augmentation injustifiée du volume des prestations ou des coûts.

 

Le rapport du Conseil fédéral pour une organisation tarifaire nationale

Parallèlement à l’ouverture de la consultation, le Conseil fédéral a adopté le rapport en réponse au postulat 11.4018 « Critères de représentativité lors de la signature de conventions tarifaires dans le domaine de la santé ». Ce rapport parvient à la conclusion que l’approbation d’une convention tarifaire requiert une majorité des partenaires tarifaires. Si une convention tarifaire est soumise par une minorité, elle peut cependant être examinée sur le fond. Pour autant qu’elle satisfasse aux exigences légales, une structure tarifaire peut être définie par le Conseil fédéral comme structure nationale uniforme. Cette manière de procéder incite chaque partenaire tarifaire à développer la structure tarifaire. Dans le rapport, la création d’une organisation tarifaire nationale, à l’image de celle désormais proposée dans le cadre de la maîtrise des coûts, est considérée comme judicieuse pour améliorer la situation entre les partenaires tarifaires.

 

Contrôle des factures et droit de recours

Le premier volet du programme contient encore d’autres mesures. Ainsi, après chaque traitement, les fournisseurs de prestations doivent envoyer aux personnes assurées une copie de la facture. Le patient peut ainsi mieux contrôler si les prestations indiquées correspondent au traitement reçu. En outre, tous les partenaires tarifaires sont tenus de fournir des données au Conseil fédéral afin que ce dernier puisse approuver les structures tarifaires soumises, adapter celles qui sont déjà appliquées ou en fixer pour tous les fournisseurs de prestations d’un domaine donné.

Les fédérations des assureurs disposeront d’un droit de recours contre les décisions des cantons concernant la liste des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux. Cette mesure permettra d’éviter une offre excédentaire coûteuse et de décharger les payeurs de primes et les contribuables.

 

Conséquences financières

La nouvelle réglementation a pour objectif de freiner les coûts des prestations à la charge de l’AOS et de limiter l’augmentation des primes payées par les assurés. Des économies à long terme au profit de l’AOS, de plusieurs centaines de millions de francs par année, seront ainsi possibles. Ce résultat dépendra toutefois de l’application systématique, par les acteurs concernés, des mesures proposées.

 

Prochaines étapes

La consultation sur le premier volet de mesures durera jusqu’au 14.12.2018. Le Conseil fédéral enverra le second volet en consultation d’ici la fin 2019 au plus tard. Cette deuxième série de mesures met l’accent sur les médicaments, des soins adaptés et la transparence. Les données devront être mieux mises en réseau au niveau national, plus accessibles et plus complètes.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 14.09.2018 consultable ici

« Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS) : 1er volet de mesures pour la consultation » du 14.09.2018 consultable ici

Fiche d’information « Système de prix de référence pour les médicaments » du 14.09.2018 consultable ici

Rapport explicatif du 14.09.2018 relatif à la révision partielle de la LAMal « Mesures visant à freiner la hausse des coûts, 1er volet », Ouverture de la procédure de consultation, consultable ici

Modification de la LAMal (projet) consultable ici

 

 

Médicaments: la part relative à la distribution doit être abaissée – Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS

Médicaments: la part relative à la distribution doit être abaissée – Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.09.2018 consultable ici

 

Les pharmaciens, les médecins et les hôpitaux doivent remettre plus de médicaments meilleur marché. En outre, les incitations à la remise de médicaments plus coûteux doivent être corrigées. Pour ce faire, il faut abaisser la part relative à la distribution, qui rémunère les prestations logistiques des pharmaciens, des médecins et des hôpitaux. Quelque 50 millions de francs seraient ainsi économisés chaque année dans l’assurance obligatoire des soins. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a ouvert la consultation relative à la modification de l’ordonnance correspondante.

 

Selon le rapport d’un groupe d’experts visant à maîtriser les coûts de la santé, publié le 24.08.2017, l’adaptation de la part relative à la distribution s’inscrit parmi les mesures encourageant la remise de médicaments et de génériques meilleur marché. Cela permettrait ainsi de réaliser des économies à moyen terme.

Dans le cadre de sa stratégie Santé2020, le Conseil fédéral prévoit de développer le système de fixation des prix des médicaments et d’encourager les génériques. Concernant la part relative à la distribution, il s’agit d’examiner son économicité et d’exploiter les éventuels potentiels d’économie. Sur cette base, le DFI a analysé certains paramètres du calcul de la part relative à la distribution. Les objectifs sont de réduire la part des incitations négatives lors de la remise et de la vente de médicaments, et d’encourager la remise de génériques meilleur marché. En outre, certains paramètres de ce calcul doivent être mis à jour.

 

Deux variantes

Le DFI met maintenant en consultation deux variantes concrètes pour adapter la part relative à la distribution. Avec le nouveau calcul des paramètres de la prime relative au prix et avec l’adaptation des classes de prix, il faut s’attendre à des économies en faveur de l’AOS d’environ 50 millions de francs par an avec chacune des deux variantes. La consultation se terminera le 14.12.2018.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 14.09.2018 consultable ici

Révision de la part relative à la distribution selon l’art. 38 OPAS, Modifications prévues pour le 01.07.2019, Teneur des modifications et commentaire consultable ici

Modification de l’OPAS (projet), variante I consultable ici

Modification de l’OPAS (projet), variante II consultable ici

 

 

Principes de la désignation des médicaments

Principes de la désignation des médicaments

 

Article de Andrea Rizzi et Jörg Indermitte paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) désigne les médicaments qui sont inscrits dans la liste dite des spécialités et qui sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS).
 Ces médicaments doivent être efficaces, appropriés et économiques. L’OFSP est conseillé dans cette tâche par la Commission fédérale des médicaments (CFM).

L’OFSP établit la liste des spécialités pharmaceutiques et des médicaments confectionnés (ci-après liste des spécialités ou LS) en vertu de l’art. 52, al. 1, let. b, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). La LS comprend les préparations originales remboursées par l’AOS ainsi que les génériques les plus avantageux, et en indique les prix. Il s’agit là de prix maximaux, qui ne peuvent être dépassés et qui se composent du prix de fabrique, d’une part relative à la distribution et de la TVA. Pour qu’un médicament soit admis dans la LS, il doit remplir les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (critères EAE) énoncés à l’art. 32, al. 1, LAMal.

 

Processus de demande d’admission dans la liste des spécialités

Après un préavis favorable de Swissmedic, les entreprises pharmaceutiques peuvent déposer auprès de l’OFSP, 90 jours environ avant l’autorisation de mise sur le marché d’un médicament, une demande d’admission dans la LS (art. 69 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, OAMal). Après réception de la demande, l’OFSP procède à un contrôle formel et vérifie que la demande est complète. Si elle ne l’est pas, il la retourne au requérant pour qu’il y remédie. La CFM conseille l’OFSP pour la détermination des médicaments qui seront obligatoirement pris en charge. À son intention, l’OFSP rédige pour chaque préparation une fiche d’information indiquant les valeurs repères sur l’efficacité, l’adéquation et l’économicité de celle-ci ainsi que celles sur l’autorisation de mise sur le marché en Suisse et à l’étranger. Cette fiche comprend également des questions concrètes à l’adresse de la CFM. L’OFSP transmet en outre à cette dernière les documents remis par les entreprises pharmaceutiques.

La CFM tient six séances par année. Les délais de dépôt des demandes et la date d’admission la plus proche possible sont déterminés par le calendrier des séances. Après avoir évalué le médicament à la lumière des critères EAE et pris en considération les autres éléments à apprécier, la commission recommande à l’OFSP l’acceptation ou le rejet de la demande. Pour ce faire, elle tient aussi compte du contexte sociétal et du cadre général de la politique de la santé dans notre pays. Dès que l’entreprise pharmaceutique a reçu l’autorisation définitive de Swissmedic et à condition que les critères EAE soient remplis, l’OFSP admet le médicament dans la LS par décision au sens de l’art. 5 de la loi sur la procédure administrative (PA). En règle générale, il rend cette décision dans les 60 jours suivant l’autorisation de Swissmedic (art. 31 b de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS). Seuls comptent pour ce délai les jours durant lesquels le dossier est en traitement à l’OFSP. La période pendant laquelle l’office attend la réponse de l’entreprise à ses demandes de précisions n’est pas prise en compte (stop the clock). Si les critères EAE ne sont pas remplis, l’OFSP rend en principe une décision de rejet. Cependant, l’entreprise pharmaceutique peut aussi lui demander qu’il s’abstienne de rendre une telle décision même si le délai est écoulé, en particulier lorsqu’une admission prochaine est probable parce que l’entreprise a déposé une nouvelle demande susceptible de répondre aux critères EAE. Dans ces cas, l’admission dans la LS est retardée, c.-à-d. qu’elle n’intervient pas dans le délai usuel de 60 jours à compter de l’autorisation de Swissmedic. Les entreprises pharmaceutiques concernées peuvent intenter un recours contre la décision de l’OFSP devant le Tribunal administratif fédéral.

 

Efficacité, adéquation et économicité des médicaments

Pour évaluer l’efficacité et l’adéquation d’un médicament, l’OFSP s’appuie sur les documents qui étaient déterminants pour l’enregistrement de celui-ci par Swissmedic, à savoir, des études cliniques contrôlées (art. 65a OAMal). Il est préférable que l’entreprise remette des études de phase III avec un médicament (comparateur) qui a déjà été évalué et considéré efficace, approprié et économique. Afin de disposer de suffisamment de bases de décision, l’OFSP peut exiger encore d’autres documents. Dans son évaluation, l’OFSP juge qu’un médicament est efficace si, comparé à d’autres médicaments déjà pris en charge pour le traitement de la même maladie, le rapport risques/bénéfices est favorable.

L’adéquation d’un médicament découle de son effet et de sa composition. Elle est examinée du point de vue clinico-pharmacologique et galénique ; l’examen porte également sur les effets secondaires et le danger d’un usage abusif (art. 33, al. 1, OPAS). Un médicament est jugé approprié s’il est efficace par rapport à d’autres médicaments qui peuvent aussi être employés et que cette efficacité est pertinente sur le plan clinique. Il faut en outre que sa distribution en Suisse réponde à un besoin médical et que les tailles d’emballage et les dosages garantissent une utilisation appropriée dans la pratique.

Le prix d’un médicament est fixé sur la base d’une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger (CPE), et plus précisément dans neuf pays de référence (AT, BE, DE, DK, FR, FI, GB, NL, SE), et d’une comparaison avec des préparations équivalentes sur le plan thérapeutique (CPET), c.-à-d. utilisées pour traiter la même maladie. La CPET se fonde sur le coût thérapeutique journalier moyen ou le coût d’une cure. S’il en ressort que le médicament représente un progrès thérapeutique significatif, l’OFSP peut accorder un supplément pour innovation de 20 % au maximum. Un prix correspondant à la moyenne entre la CPE et la CPET (supplément pour innovation éventuel inclus) est jugé économique.

Si d’autres éléments ou adaptations sont encore attendus pour l’évaluation des critères EAE, l’OFSP peut admettre le médicament dans la LS à titre provisoire en vertu de l’art. 33, al. 3, LAMal. Une admission provisoire est nécessaire en particulier lorsque l’utilité d’un médicament est prometteuse sur la base des premiers résultats, mais que l’on attend encore les résultats d’autres études. Au besoin, l’OFSP peut aussi fixer des charges et des conditions, notamment en matière de contrôle ou de maîtrise des coûts, surtout si le nouveau médicament risque de grever fortement le budget de l’AOS. L’OFSP peut en outre, en vertu de l’art. 73 OAMal, assortir la prise en charge d’un médicament d’une limitation se rapportant à une indication, à un groupe de patients, à une quantité ou à une durée de traitement donnés, ou précisant que le médicament doit être prescrit par un médecin spécialiste ou un centre spécialisé.

Après l’admission d’un médicament dans la LS ainsi qu’en cas d’extension des indications ou de modification des limitations, l’OFSP publie les bases de son évaluation de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité du médicament. Il publie en particulier des informations concernant la CPET effectuée ainsi que le supplément pour innovation accordé le cas échéant. Il communique également le prix moyen pris en considération sur la base de la CPE. Lorsqu’il admet le médicament pour une durée limitée, il publie la durée de l’admission (art. 71 OAMal).

 

Examen des demandes

Les demandes d’admission dans la LS sont traitées selon trois types de procédure.

Demandes soumises à la CFM:

  • Suivent une procédure d’admission ordinaire les demandes d’admission dans la LS de préparations originales (art. 31, al. 1, OPAS), les demandes d’augmentation de prix (art. 67, al. 2, OAMal) et les demandes de modification ou de suppression d’une limitation (art. 65f OAMal). Les communications des entreprises pharmaceutiques concernant les extensions des indications de médicaments figurant déjà sur la LS et non soumis à des limitations suivent aussi cette procédure. La procédure d’admission des préparations originales dure au minimum 18 mois. Il y a six échéances par année pour le dépôt des demandes d’admission, qui doivent être munies du préavis de Swissmedic, et être présentées deux mois environ avant la séance au cours de laquelle la CFM devrait les traiter.
  • Suivent une procédure rapide d’admission les préparations originales pour lesquelles Swissmedic accepte une procédure rapide d’autorisation (art. 31a OPAS). Dans la procédure rapide, le titulaire de l’autorisation peut présenter une demande jusqu’à 30 jours avant la séance au cours de laquelle la CFM devrait la traiter.

Demandes non soumises à la CFM:

  • Suivent une procédure d’admission simplifiée (art. 31, al. 2, OPAS) les demandes concernant les génériques, les médicaments en comarketing, les préparations avec des principes actifs connus, les nouvelles formes galéniques ainsi que les nouvelles tailles d’emballage et les nouveaux dosages. L’OFSP traite une fois par mois les demandes de ce type, à condition qu’elles soient accompagnées d’une autorisation de Swissmedic. La procédure simplifiée dure environ sept semaines.

 

Réexamen de médicaments de la liste des spécialités 

Même après l’admission d’un médicament dans la LS, il est nécessaire de vérifier périodiquement si celui-ci remplit toujours les critères EAE (art. 32, al. 2, LAMal) : cela se fait, d’une part, en cas de demande d’augmentation de prix ou après l’admission d’une autre indication et, d’autre part, après échéance du brevet et dans le cadre du réexamen périodique (triennal) des conditions d’admission. Pour ce dernier, les médicaments sont répartis selon leur appartenance à un groupe thérapeutique de la LS en trois blocs (art. 34d OPAS), qui font à tour de rôle l’objet de ce réexamen (art. 65d, al. 1, OAMal).

 

Instructions concernant la liste des spécialités

Les « Instructions concernant la liste des spécialités » décrivent les exigences que doivent remplir les demandes, les processus de demande et d’examen ainsi que la procédure de réexamen. Il s’agit d’une ordonnance administrative, qui garantit une pratique administrative uniforme et proportionnée, ainsi que l’égalité des droits et l’absence d’arbitraire dans le traitement des demandes. Elle constitue ainsi un instrument de travail utile à l’OFSP, aux entreprises pharmaceutiques ainsi qu’à d’autres autorités et organisations.

 

 

Article de Andrea Rizzi et Jörg Indermitte paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Désignation des prestations dans l’AOS : bases légales

Désignation des prestations dans l’AOS : bases légales

 

Article de Karin Schatzmann paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Conseillés par trois commissions extraparlementaires, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) définissent les prestations qui sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Celles-ci sont évaluées à la lumière des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité inscrits dans la loi.

L’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts des prestations médicales qui sont efficaces, appropriées et économiques (critères EAE ; art. 32, al. 1, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie , LAMal; RS 832.10). Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou par un chiropraticien ne sont pas pris en charge par l’AOS ou ne le sont qu’à certaines conditions (art. 33, al. 1, LAMal). De plus i détermine dans quelle mesure l’AOS prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation (art. 33, al. 3, LAMal). Le Conseil fédéral détermine aussi quelles sont les prestations des autres prestataires (art. 33, al. 2, LAMal), les mesures médicales de prévention (art. 26 LAMal), les prestations en cas de maternité (art. 29, al. 2, LAMal), ainsi que les soins dentaires (art. 31, al. 1, LAMal) qui sont pris en charge. Il a délégué ces tâches au DFI respectivement l’OFSP (art. 33, al. 5, LAMal en relation avec l’art. 33 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie , OAMal; RS 832.102). Le DFI a également la compétence de désigner les analyses de laboratoire, les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale, ainsi que les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 à 3, LAMal) qui sont pris en charge ; l’OFSP a la même compétence pour les préparations pharmaceutiques et les médicaments confectionnés (liste des spécialités, LS ; art. 52, al. 1, let. b, LAMal).

 

Principe de la confiance appliqué aux prestations des médecins et des chiropraticiens

L’obligation de prise en charge au sens de l’art. 33, al. 1, LAMal est ainsi définie qu’elle signifie que, sauf disposition contraire, toutes les prestations des médecins et des chiropraticiens sont prises en charge par l’AOS. Il est donc présumé implicitement que ces prestations sont obligatoirement prises en charge (principe de la confiance). Les chiropraticiens sont placés sur un pied d’égalité avec les médecins dans leur domaine d’activité et peuvent pratiquer à la charge de l’assurance-maladie sociale sans prescription ni mandat. La présomption de prise en charge à titre obligatoire vaut pour eux au même titre que pour les médecins (cf. ATF 129 V 167, consid. 3.2). Les prestations médicales sont inscrites dans une liste ouverte en annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS, RS 832.112.31), qui énonce les règles de prise en charge des coûts pour des prestations spécifiques : elle précise si celles-ci sont obligatoirement prises en charge ou non, et indique également les limitations définies pour certaines indications, les prescriptions faites aux fournisseurs de prestations ou – pour les prestations visées à l’art. 33, al. 3, LAMal – si celles-ci sont prises en charge pour une durée déterminée à condition de faire l’objet d’une évaluation.

Le principe de la confiance ne s’applique pas aux autres prestations, qui sont toutes inscrites dans des listes exhaustives (dites positives, art. 33, al. 2, LAMal).

 

Commissions consultatives extraparlementaires

Au total trois commissions extraparlementaires conseillent le Conseil fédéral, respectivement le DFI et l’OFSP pour la désignation des prestations (art. 33, al. 4, LAMal ; art. 37a  ss OAMal) : la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP, compétente pour les prestations médicales générales et les questions de principe ; art. 37d OAMal), la Commission fédérale des médicaments (CFM, compétente pour les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale ainsi que pour les préparations pharmaceutiques et les médicaments confectionnés, inscrits par l’OFSP dans la liste des spécialités ; art. 37e OAMal) et la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA, compétente pour les analyses de laboratoire ainsi que pour les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ; art. 37f OAMal).

Les commissions extraparlementaires sont des commissions consultatives qui donnent des avis et préparent des projets. Elles n’ont aucun pouvoir de décision (art. 8a , al. 2, de l’ordonnance sur l’organisation du gouvernement et de l’administration , OLOGA ; RS 172.010.1). Elles examinent si les prestations remplissent les critères EAE, condition requise pour la prise en charge des coûts par l’AOS. Leurs recommandations ne sont pas contraignantes. Toutes les commissions ont leur propre règlement d’organisation, qui définit notamment leur mode de travail et la composition des sous-commissions éventuelles, mais qui contient aussi les directives et procédures relatives à la désignation des prestations, et qui règle la participation d’experts (art. 37b OAMal). Le secrétariat des commissions et des sous-commissions est assuré par l’OFSP (art. 37 b , al. 6, OAMal).

 

Publication

La désignation des prestations (à l’exception des médicaments) débouche en règle générale, deux fois par année, sur des adaptations de l’OPAS et de ses annexes. L’OPAS et ses annexes 1 (prestations médicales) et 1 a (restriction de prise en charge des coûts pour certaines interventions électives) sont publiées dans le recueil officiel (RO) et le recueil systématique (RS) du droit fédéral. En revanche, les annexes 2 (liste des moyens et appareils), 3 (liste des analyses) et 4 (liste des médicaments avec tarif) ne sont publiées que sur le site Internet de l’OFSP (art. 20a , 28, al. 2, et 29, al. 2, OPAS). La LS est publiée par l’OFSP (art. 71, al. 1, OAMal).

 

 

Article de Karin Schatzmann paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Obligation de prise en charge des prestations : évaluation à l’aide des critères EAE

Obligation de prise en charge des prestations : évaluation à l’aide des critères EAE

 

Article de Stefan Otto paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Les prestations de santé qui sont remboursées par l’assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’opérationnalisation de ces critères sert d’instrument de travail aux commissions consultatives extraparlementaires.

L’art. 32 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit que les prestations qui sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) doivent être efficaces, appropriées et économiques (critères EAE). Leur efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Les commissions fédérales extraparlementaires compétentes (cf. Schatzmann) pour conseiller le Département fédéral de l’intérieur (DFI) ou l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ont précisé et opérationnalisé ces critères et leur application. Au niveau international, le terme d’évaluation des technologies de la santé (ETS, en anglais Health Technology Assessment, HTA) est utilisé pour désigner l’évaluation systématique de ces technologies. L’opérationnalisation des critères EAE s’inspire des méthodes ETS appliquées à l’international.

 

Remaniement de l’opérationnalisation des critères EAE

Un manuel de standardisation de l’évaluation médicale et économique des prestations médicales avait déjà été rédigé dans les années 1990 ; il servait de base pour la présentation des demandes et pour les travaux des commissions. Il a été développé sous la forme d’un document de travail, publié en 2011 et intitulé « Opérationnalisation des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité », qui décrit et commente les critères EAE pour l’évaluation de toutes les prestations AOS. Le remaniement de ce document, qui a commencé en 2015 et devrait être achevé à l’automne 2018, s’appuie sur les expériences faites par les commissions fédérales avec les procédures de demande, ainsi que sur l’évolution observée en Suisse et à l’étranger dans le domaine de l’ETS.

Le document remanié servira de ligne directrice aux requérants, aux commissions extraparlementaires ainsi qu’aux instances de décision. Des documents complémentaires plus détaillés préciseront l’application des critères EAE à des types de prestations spécifiques. Une partie de ces documents sont déjà disponibles (p. ex. processus et critères relatifs aux médecines complémentaires, instructions concernant la liste des spécialités [LS], listes de contrôle CED), d’autres sont en cours de remaniement ou d’élaboration. Le recours à de nouvelles prestations coûteuses ou rares, en particulier, confronte le système de santé à ses limites et exige, en Suisse aussi, une opérationnalisation plus poussée.

 

Efficacité, adéquation et économicité : définitions

Les trois critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité portent sur les caractéristiques spécifiques d’une prestation, mais ils sont aussi hautement interdépendants, ce qui se reflète dans leur définition.

  • Efficacité : Une prestation est efficace lorsqu’elle est propre à atteindre les objectifs diagnostiques et thérapeutiques visés, que son utilité est prouvée par des études cliniques, que le rapport entre bénéfices et dommages est favorable comparativement aux autres procédures diagnostiques ou thérapeutiques et que l’on peut admettre que les résultats de l’étude peuvent être transposés au cadre d’application suisse.
  • Adéquation : Une prestation est appropriée lorsqu’elle est pertinente par rapport aux autres prestations possibles et propre à soigner les patients, lorsqu’elle est compatible avec les conditions légales et les aspects ou les valeurs sociaux et éthiques, et que la qualité et une application appropriée sont garanties dans la pratique.
  • Économicité : Une prestation est économique lorsqu’elle présente un meilleur profil coût/bénéfice que les autres prestations possibles ou que son surcoût correspond à un bénéfice supplémentaire.

 

Bases d’évaluation pour la détermination des critères EAE

La préparation des informations et des bases scientifiques concernant une prestation (évaluation) doit tenir compte des éléments suivants :

Contexte médical de la prestation

  • Population cible
  • Domaine d’indication
  • Aspects épidémiologiques
  • Description de la prestation
  • Résultats pertinents (indicateurs relatifs au succès de la thérapie, p. ex. prolongement de la survie, disparition des douleurs)
  • Position de la prestation dans le processus de traitement 
(à l’intérieur d’une suite de mesures diagnostiques et théra­peutiques)
  • Diffusion de la prestation en Suisse
  • Professionnels/fournisseurs de prestations impliqués
  • Autorisation de mise sur le marché
  • Situation en matière de prise en charge dans d’autres pays

Aspects touchant l’efficacité

  • Efficacité démontrée par les études (efficacy) et efficacité ­selon l’usage courant (effectiveness)
  • Sécurité
  • Études en cours, carences dans les données factuelles

Aspects touchant l’adéquation

  • Exigences de qualité/garantie de la qualité
  • Position dans la pratique
  • Évolution attendue (sous l’angle des technologies médicales, de l’importance relative dans le processus de traitement) par rapport à la prestation
  • Aspects touchant l’adéquation du recours à la prestation (p. ex. risque d’offre excessive)
  • Aspects éthiques
  • Aspects sociaux
  • Aspects juridiques

Aspects touchant l’économicité

  • Coût de la prestation (par rapport aux autres prestations possibles et aux coûts à l’étranger)
  • Conséquences financières : prise en compte de ces conséquences pour les agents financeurs de l’AOS (assureurs, cantons), bilan des coûts supplémentaires et des coûts ­évités.
  • Rapport coût/bénéfice

Les répercussions sur les coûts hors de l’AOS (coûts indirects, p. ex. arrêts de travail) peuvent être prises en compte au titre des aspects sociaux dans le critère d’adéquation. Elles ne sont pas utilisées dans l’évaluation de l’économicité. On ne peut pas non plus, en général, les déterminer avec suffisamment de fiabilité ; elles admettent une grande marge d’appréciation, leur volume varie beaucoup et elles concernent d’autres budgets.

 

Appréciation EAE et recommandation relative à l’obligation de prise en charge

Se fondant sur les informations préparées dans l’évaluation, les commissions fédérales évaluent si les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité sont remplis et émettent une recommandation concernant l’obligation de prise en charge (appraisal). Cette appréciation ne consiste pas simplement en un « oui » ou un « non » ; il existe plusieurs degrés de satisfaction des critères (p. ex. le bénéfice clinique est moindre, équivalent ou plus grand que celui des autres options thérapeutiques ; les résultats de l’étude ne peuvent pas être transposés à la Suisse, peuvent l’être en partie ou en totalité ; la prestation est globalement inefficace, partiellement ou tout à fait efficace). Ces différents degrés de satisfaction ont un impact sur l’appréciation globale de la satisfaction des exigences EAE. Si par exemple une prestation présente un faible bénéfice supplémentaire, une qualité moyenne des données factuelles, une faible pertinence par rapport aux options existantes et des conséquences financières importantes, l’appréciation générale peut être négative. En revanche, pour une prestation dont le bénéfice thérapeutique attendu est moindre par rapport à certaines options, mais qui est pertinente en raison de sa plus grande simplicité d’application et d’un coût moins élevé, l’appréciation peut être positive. Si les critères EAE ne peuvent être évalués qu’incomplètement ou qu’il reste très incertain qu’ils soient vraiment remplis, la recommandation peut être une prise en charge provisoire de la prestation à condition que le fournisseur de prestations la soumette à une évaluation scientifique, qu’il peut effectuer lui-même ou confier à un tiers.

 

 

Article de Stefan Otto paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Désignation des moyens et appareils dans l’AOS

Désignation des moyens et appareils dans l’AOS

 

Article de Daniel Pulfer paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) désigne les moyens et appareils qui sont remboursés dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Ceux-ci sont en règle générale inscrits sur demande dans la liste des moyens et appareils, qui est en cours de révision totale.

La liste des moyens et appareils (LiMA) constitue l’annexe 2 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; cf. Schatzmann). Elle est subdivisée en positions pour chacune desquelles les propriétés du moyen ou de l’appareil en question sont décrites en termes généraux. Tous les produits de marque ayant les caractéristiques mentionnées peuvent être remboursés. Ceux qui ne correspondent pas à la description d’une position de la LiMA ne peuvent pas être facturés à la charge de l’AOS.

Un montant maximal de remboursement (MMR) est défini pour chaque position de la LiMA. Il correspond au montant maximal qu’un assureur rembourse dans le cadre de l’AOS pour le produit inscrit sous une position donnée (art. 24, al. 1, OPAS). En règle générale, celui-ci équivaut au prix moyen des produits appropriés disponibles sur le marché, les prix pratiqués à l’étranger étant également pris en considération. L’assuré est libre de choisir un produit spécifique dans les limites du MMR. Lorsqu’un produit est facturé pour un montant supérieur, la différence est à la charge de l’assuré (art. 24, al. 2, OPAS). Les moyens et appareils ne sont pas soumis à la protection tarifaire (art. 44, al. 1, LAMal).

Les MMR sont fixés principalement en fonction de la médiane des prix publics suisses. La comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger influe directement sur les positions de la LiMA qui se rapportent à des biens commercialisés exclusivement sur le plan international. Le MMR ne doit pas être plus élevé que le prix résultant de cette comparaison. Celui-ci correspond à la médiane des prix pratiqués à l’étranger, corrigés de la TVA, avec prise en compte d’une correction de coût pour la distribution et la remise en Suisse.

En revanche, pour les produits fabriqués sur mesure en Suisse ou qui consistent pour une part essentielle en prestations de service fournies en Suisse, le prix pratiqué à l’étranger n’est pas directement déterminant. Tout au plus, le coût à l’étranger de produits comparables peut être pris en compte lors de la détermination du MMR.

 

Produits remboursés dans le cadre de la LiMA (art. 20 OPAS)

  • Moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d’une maladie et ses conséquences. En font notamment partie les bas de contention, le matériel de pansement et les tests d’autocontrôle de la glycémie.
  • Moyens et appareils remis sur prescription médicale par un centre de remise reconnu.
  • Moyens et appareils utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement (p. ex. un membre de la famille).

Produits remboursés hors LiMA (art. 20a, al. 2, OPAS)

  • Moyens et appareils qui sont implantés dans le corps.
  • Moyens et appareils qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations dans le cadre du traitement médical conformément à l’art. 35 LAMal (p. ex. par les médecins, les hôpitaux et les physiothérapeutes). Ceux-ci sont remboursés selon la convention tarifaire applicable (SwissDRG, Tarmed, tarif pour la physio­thérapie, etc.).
  • Moyens et appareils utilisés dans le contexte des soins donnés en EMS ou par les services de soins à domicile. Ceux-ci sont remboursés dans le cadre du régime de financement des soins.

 

Procédure de demande

Les positions de la LiMA n’étant définies qu’en fonction des caractéristiques essentielles qu’un produit doit présenter pour être admis dans la liste, les produits de marque nouveaux ou modifiés qui correspondent à une position donnée de la LiMA peuvent être directement facturés à la charge de l’AOS.

Une demande doit être déposée, en revanche, pour l’admission de nouvelles positions dans la LiMA. Les acteurs intéressés peuvent aussi demander la modification ou la suppression de positions existantes. La section compétente de l’OFSP examine si ces requètes sont complètes. Au besoin, elle réclame les informations manquantes, complète la demande au moyen de recherches et rédige un résumé standardisé incluant une estimation des conséquences financières. Elle soumet le dossier complet à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA), qui émet une recommandation à l’intention du DFI. Celui-ci décide à titre définitif de l’admission de la position, ainsi que du MMR.

 

Révision

Comme la LiMA n’a fait l’objet que d’adaptations partielles depuis 1996, une révision totale a été entamée en décembre 2015 et devrait s’achever fin 2019.

L’objectif principal du réexamen est d’adapter la structure de la LiMA et les MMR en fonction des progrès de la médecine et de l’évolution du marché. Cet examen se fait suivant les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Pour ce qui est de l’adéquation, on examine aussi si tous les produits se prêtent à être utilisés par l’assuré lui-même et si des suppressions ou limitations concernant notamment la quantité, la durée d’utilisation, l’indication médicale ou l’âge de l’assuré sont indiquées (art. 22 OPAS). Enfin, il s’agit aussi d’optimiser l’applicabilité de la LiMA (attribution des produits sans équivoque aux positions respectives, possibilité de vérification de la part des assureurs).

Des groupes de travail, organisés par catégories de produits (fabricants/importateurs, centres de remise, médecins prescripteurs, assureurs) réexaminent les chapitres de la liste. Leurs propositions sont discutées par la sous-commission LiMA de la CFAMA, puis soumises au DFI pour décision. Fin 2017, les produits pour diabétiques et le matériel de pansement et de stomie, qui représentent deux tiers environ des coûts au titre de la LiMA avaient été réexaminés. Les modifications relatives aux produits pour diabétiques et au matériel de pansement sont entrées en vigueur les 1er mars, 1er avril et 1er juillet 2018.

 

Réexamen périodique

Pour le réexamen périodique prévu à l’art. 32, al. 2, LAMal, un système de réexamen de la LiMA à intervalles réguliers est mis en place dans le cadre de la révision en cours. Il sera mis en application probablement en 2020, dès que les structures, les processus, les méthodes et le rythme de réexamen auront été définis.

 

 

Article de Daniel Pulfer paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Dossier électronique du patient, admission des fournisseurs de prestations et pratique à la charge de l’assurance de base

Dossier électronique du patient, admission des fournisseurs de prestations et pratique à la charge de l’assurance de base

 

Communiqué de presse du Parlement du 31.08.2018 consultable ici

 

Le dossier électronique du patient doit être introduit dans les hôpitaux d’ici 2020 et d’ici 2022 dans les établissements médico-sociaux. Par contre, aucun délai n’a été fixé aux médecins libéraux lors de l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP) au printemps 2017. Dans le cadre de l’objet 18.047 n «LAMal. Admission des fournisseurs de prestations», la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) propose aujourd’hui, par 19 voix contre 1 et 3 abstentions, que, à l’avenir seuls soient admis à pratiquer à la charge de l’assurance de base les médecins affiliés à une communauté certifiée au sens de la LDEP. Comme autre condition, elle propose, par 14 voix contre 7 et 2 abstentions, que les médecins doivent avoir travaillé pendant au moins deux ans dans un établissement suisse, dans le domaine de spécialité concerné, et une année dans un « hôpital de soins de base » suisse, et disposer des compétences linguistiques nécessaires. Soucieux de trouver une solution aussi eurocompatible que possible, le Conseil fédéral avait proposé que les médecins passent un examen visant à apporter la preuve qu’ils possèdent les connaissances du système de santé suisse pour être à même de fournir un travail de qualité; les fournisseurs de prestations qui ont travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse seraient dispensés de l’examen (art. 37).

Pour pouvoir piloter l’offre, les cantons doivent être tenus de définir des fourchettes, à savoir un nombre maximal et un nombre minimal de médecins admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire (art. 55a; par 12 voix contre 10 et 1 abstention). Les critères et les méthodes visant à définir les plafonds devront être fixés par le Conseil fédéral (par 14 voix contre 7 et 2 abstentions). A titre de solution de rechange, les cantons pourraient assouplir l’obligation de contracter (par 15 voix contre 8). Si les coûts augmentent de manière disproportionnée dans un domaine particulier, les cantons doivent refuser d’admettre de nouveaux médecins (par 12 voix contre 10 et 1 abstention). La majorité de la commission entend lier de manière contraignante le projet, qui donne aux cantons de nouvelles possibilités de pilotage, à un modèle de financement uniforme des prestations du secteur ambulatoire et du secteur stationnaire (par 16 voix contre 7). La commission mettra un terme à la discussion par article après la session d’automne 2018. Afin que le Parlement dispose de suffisamment de temps pour examiner minutieusement le projet, la commission soumet à son conseil un projet, assorti d’un rapport, visant la prolongation pour une durée déterminée de la limitation de l’admission à pratiquer définie à l’art. 55a LAMal (18.440 n, iv. pa. CSSS-N). Par 20 voix contre 0 et 1 abstention, elle propose que le régime actuel soit prorogé jusqu’à la fin juin 2021.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 31.08.2018 consultable ici

 

 

LAMal : Pour un maintien de la délimitation actuelle des régions de primes

LAMal : Pour un maintien de la délimitation actuelle des régions de primes

 

Communiqué de presse du Parlement du 22.08.2018 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) a consacré plusieurs séances à la question des régions de primes dans l’assurance-maladie. Plutôt que d’approuver la motion 16.4083 Germann Régions de primes de l’assurance-maladie. Ne pas changer une formule qui a fait ses preuves, dont l’objectif rejoint celui que vise la commission, cette dernière a décidé, par 7 voix contre 1 et 3 abstentions, de déposer une motion (18.3713) qui prévoit d’adapter les bases légales existantes de sorte que la délimitation actuelle des régions de primes au niveau des communes puisse être maintenue. Des hausses de primes difficilement compréhensibles devraient ainsi pouvoir être évitées.

 

Motion CSSS-E 18.3713 « Maintenir des régions de primes dans leur état actuel » consultable ici

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de modifier les bases légales pertinentes (Loi fédérale sur l’assurance-maladie, LAMal) de manière à ce que les régions de primes soient maintenues dans leur état actuel. En outre, il édicte des règles permettant de déterminer à quelle région doit être attribuée une commune née d’une fusion.

 

Développement

L’article 61, alinéa 2bis de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), entré en vigueur le 1er janvier 2016, prescrit que les régions de primes et les différences maximales de primes sont définies selon des critères uniformes sur la base des différences de coûts entre les régions. Les régions de primes actuelles ne répondent pas à ces exigences. Le projet d’ordonnance que le DFI a mis en consultation s’est heurté à une forte opposition, notamment parce que, contrairement à la délimitation des régions actuelle, il ne se base pas sur le critère de la commune. Un grand nombre de participants à la consultation souhaite que les régions de primes actuelles soient conservées telles quelles.

Le Conseil fédéral est chargé d’adapter les bases légales existantes afin que la délimitation actuelle des régions de primes puisse être maintenue: les cantons comptant plusieurs régions de primes doivent conserver le même nombre de régions et la délimitation géographique de celles-ci doit rester à peu près la même que celle qui est en vigueur.

En cas de fusion de plusieurs communes appartenant à des régions différentes, il faut déterminer à quelle région de primes la nouvelle commune issue de la fusion doit être attribuée. Actuellement, la décision relève de la compétence des cantons. Or, il leur est parfois difficile de trancher; c’est pourquoi, il serait judicieux d’édicter des règles générales en la matière.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 22.08.2018 consultable ici

Motion 18.3713 « Maintenir des régions de primes dans leur état actuel » consultable ici

 

 

9C_232/2018 (f) du 08.06.2018 – Garanties de procédure judiciaire – Composition irrégulière du tribunal – 30 al. 1 Cst. / Composition du Tribunal arbitral – 89 LAMal – 42 LaLAMal/GE

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_232/2018 (f) du 08.06.2018

 

Consultable ici

 

Garanties de procédure judiciaire – Composition irrégulière du tribunal / 30 al. 1 Cst.

Composition du Tribunal arbitral / 89 LAMal – 42 LaLAMal/GE

 

Par arrêt du 12.12.2017 (9C_778/2016), le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours en matière de droit public formé par A.__ contre le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève (ci-après: le Tribunal arbitral) du 16.09.2016. Il a réformé le jugement en ce sens que A.__, en sa qualité de prestataire de soins, était condamnée à restituer, pour l’année 2013, la somme de 96’930 fr. à différentes caisses-maladie. Il a en outre renvoyé la cause à l’autorité précédente pour nouvelle décision sur les frais et dépens de la procédure antérieure.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/88/2018 – consultable ici)

Statuant le 06.02.2018, la Présidente suppléante du Tribunal arbitral a mis les frais du Tribunal et l’émolument à la charge, d’une part, de A.__ à hauteur de 5’736 fr. 80 et, d’autre part, à la charge des caisses-maladie, prises conjointement et solidairement, à hauteur de 12’210 fr. 45; elle a par ailleurs compensé les dépens.

 

TF

Selon l’art. 30 al. 1 Cst., toute personne dont la cause doit être jugée dans une procédure judiciaire a droit à ce qu’elle soit portée devant un tribunal établi par la loi, compétent, indépendant et impartial. Autrement dit, cette disposition confère au justiciable le droit de voir les litiges auxquels il est partie soumis à un tribunal régulièrement constitué d’après une organisation judiciaire et une procédure déterminées par un texte légal (ATF 131 I 31 consid. 2.1.2.1 p. 34; 129 V 335 consid. 1.3.1 p. 338 et les références).

Dans le domaine de l’assurance-maladie, l’art. 89 al. 1 et 4 première et deuxième phrases LAMal, prévoit que le Tribunal arbitral, compétent pour les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations et désigné par les cantons, se compose d’un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d’une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d’autre part. Selon la jurisprudence, la composition paritaire du Tribunal arbitral sous la présidence d’un membre neutre, prévue à l’art. 89 al. 4 LAMal, est une caractéristique essentielle de la procédure devant le Tribunal arbitral et doit être suivie par les cantons (art. 49 al. 1 Cst.). Le caractère paritaire doit être respecté par le tribunal arbitral pour toutes les décisions d’ordre matériel, y compris lorsqu’il examine l’entrée en matière sur une demande, statue sur celle-ci et la déclare irrecevable à défaut de compétence en raison de la matière; une décision rendue par un juge unique peut tout au plus être envisagée en cas de retrait de recours ou de transaction (arrêt [du Tribunal fédéral des assurances] K 139/04 du 29 mars 2006 consid. 3.3.1 non publié in ATF 132 V 303; arrêt 9C_149/2007 du 4 juin 2007 consid. 2.2.2).

L’art. 42 LaLAMal (loi [de la République et canton de Genève] du 29 mai 1997 d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [LaLAMal; RSG J 3 05]) sur la composition du Tribunal arbitral, prévoit qu’il siège à trois juges, y compris le président; le droit cantonal ne prévoit aucune exception (cf. art. 39 à 46 LaLAMal).

La décision entreprise a été rendue par un juge unique. Comme l’admet du reste le Tribunal arbitral, elle a été prononcée dans une composition irrégulière. En effet, l’art. 42 LaLAMal prévoit que le Tribunal arbitral statue dans une composition à trois juges, ce qui est conforme au nombre minimum prévu par l’art. 89 al. 4 LAMal. Le droit cantonal ne prévoit par ailleurs aucune exception quant à une composition inférieure à trois juges. De plus, le jugement attaqué porte sur les frais et dépens et a été prononcé accessoirement à la décision sur le fond; il ne s’agit donc pas d’une décision purement formelle au sens de la jurisprudence rappelée ci-avant. Partant, le Tribunal arbitral aurait dû statuer dans une composition à trois juges. Le grief est dès lors bien fondé.

 

Compte tenu des circonstances, il n’est pas perçu de frais judiciaires (art. 66 al. 1 deuxième phrase LTF). Le canton de Genève versera à A.__ une indemnité de dépens (art. 66 al. 3 en relation avec l’art. 68 al. 4 LTF). Les intimées, qui s’en sont remis à justice dans une brève écriture, n’ont pas droit à des dépens.

 

Le TF admet le recours de A.__, annule le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève et renvoie la cause à cette autorité pour nouvelle décision au sens des considérants.

 

 

Arrêt 9C_232/2018 consultable ici

 

 

Assurance obligatoire des soins : Modification de l’OPAS

Assurance obligatoire des soins : Modification de l’OPAS

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 19.06.2018 consultable ici

 

Les montants maximaux de remboursement des bandelettes de test pour la glycémie pris en charge par l’assurance obligatoire des soins baissent une nouvelle fois. Le Département fédéral de l’intérieur a également décidé que les coûts des transplantations de cellules souches seront désormais remboursés à certains patients atteints de sclérose en plaques. La liste des analyses est, en outre, mise à jour : des positions obsolètes sont supprimées et celles faisant l’objet de plusieurs tarifications sont simplifiées.

 

Bandelettes de test pour la glycémie : nouvelle baisse des montants maximaux de remboursement

L’abaissement des montants maximaux de remboursement (MMR) des réactifs pour les tests de glycémie sera progressif : le MMR diminuera, selon la taille de l’emballage, de 10% au 1er juillet 2018. Puis une nouvelle baisse prendra effet au 1er janvier 2019, cette fois indépendamment de la taille de l’emballage. Au total, on table sur des économies de l’ordre de 10 millions de francs par an pour l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les MMR avaient déjà été réduits de 10% le 1er janvier 2017, dans le cadre des mesures immédiates.

 

Prise en charge des coûts lors de transplantations de cellules souches et de graisse

À compter du 1er juillet 2018, l’assurance obligatoire des soins remboursera les coûts des transplantations de cellules souches réalisées dans le cadre d’une étude à l’Hôpital universitaire de Zurich en vue de traiter certains patients atteints de sclérose en plaques. La prise en charge est limitée à fin 2024 ; ce délai sera mis à profit pour évaluer l’efficacité des traitements. Sont concernées les interventions menées sur les patients atteints de la forme agressive de la maladie.

À partir du 1er juillet 2018, les transplantations de graisse prélevée sur la patiente elle-même aux fins d’une reconstruction mammaire seront également prises en charge à la condition suivante : l’intervention devra être effectuée par un spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique suite à une mastectomie partielle ou totale médicalement indiquée. Soumise à évaluation, cette prestation sera prise en charge jusqu’au 30 juin 2023.

 

Révision de la liste des analyses

La liste des analyses (LA) a été entièrement révisée et est entrée en vigueur le 1er juillet 2009. Vu la vitesse à laquelle évoluent les techniques d’analyse de laboratoire, la LA doit être régulièrement mise à jour. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) procède donc à une nouvelle révision de la LA (projet transAL), qui s’inscrit dans la stratégie Santé2020. Dans une première étape, prévue au 1er septembre 2018, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a décidé de supprimer 30 positions et d’en adapter 89 autres en fonction des connaissances scientifiques et des techniques de laboratoire actuelles.

 

Fin de la révision des chapitres sur le matériel de pansement et les appareils de mesure pour diabétiques

La révision de la liste des moyens et appareils s’est poursuivie, et les chapitres sur le matériel de pansement et les appareils de mesure pour diabétiques sont désormais clos.

 

Convertir les prestations stationnaires en prestations ambulatoires

À partir du 1er janvier 2019, six groupes d’interventions seront pris en charge par l’AOS uniquement à la condition d’être réalisés en ambulatoire. Le DFI avait déjà pris cette décision en février 2018. Les conditions particulières qui peuvent justifier une intervention dans le domaine stationnaire ont été définies en amont et figurent dans l’ordonnance sur les prestations de soins (annexe 1a). Les partenaires tarifaires sont à présent tenus de se concerter pour mettre en place les procédures de contrôle correspondantes. L’OFSP encadre les travaux.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 19.06.2018 consultable ici