Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_388/2019+9C_389/2019 (f) du 21.04.2020 – Extension de l’obligation d’assurance aux demandeurs d’asile / Exceptions à l’obligation de s’assurer – Personnes séjournant en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure – Examen des délégations de compétences et de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_388/2019+9C_389/2019 (f) du 21.04.2020

 

NB : arrêt à 5 juges ; non destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Assujettissement à l’assurance obligatoire des soins – Extension de l’obligation d’assurance aux demandeurs d’asile / 3 LAMal – 1 al. 2 let. c OAMal

Exceptions à l’obligation de s’assurer – Personnes séjournant en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure – Examen des délégations de compétences et de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal

 

A.__, de nationalité russe, est entré en Suisse le 17.03.2018. Il était accompagné de son épouse, B.__, ressortissante arménienne. Ils ont déposé leurs demandes d’asile respectivement les 26.03.2018 et 19.03.2018. Tous deux ont été affiliés à une caisse-maladie pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Leur couverture d’assurance a pris effet aux respectivement 17.03.2018 et 26.03.2018.

L’assureur-maladie a reçu une demande de garantie datée du 28.05.2018 portant sur la prise en charge financière d’une évaluation multidisciplinaire d’A.__ dans une clinique de réadaptation. Il y était notamment indiqué que celui-ci était hospitalisé depuis le 17.03.2018. La caisse-maladie a requis du Secrétariat d’Etat aux Migrations (SEM) des informations concernant les motifs des demandes d’asile. Sur la base des renseignements obtenus, dont il déduisait que le couple était venu en Suisse essentiellement pour que l’époux puisse se faire soigner, l’assureur-maladie a annulé les polices d’assurance avec effet rétroactif aux respectivement 17.03.2018 et 26.03.2018.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 52/18 – 17/2019  /  AM 53/18 – 18/2019)

A.__, B.__ et l’Etablissement vaudois d’accueil des migrants (EVAM) ont déféré les décisions sur opposition à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud. Ils ont en substance conclu au maintien sans interruption depuis le 17.03.2018 de la couverture d’assurance. Ils ont entre autres pièces déposé une prise de position du 19.09.2018 de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) relative aux décisions sur opposition et établie en réponse à un courrier du 09.08.2018 du chef du Département vaudois de la santé et de l’action sociale.

Par jugements du 29.04.2019, rejet des recours par le tribunal cantonal.

 

TF

En matière d’assurance-maladie, le législateur a prévu l’obligation de s’assurer pour toutes les personnes qui sont domiciliées en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Il a délégué au Conseil fédéral la compétence de prévoir des exceptions à cette obligation ou d’étendre cette obligation à des personnes qui n’ont pas leur domicile en Suisse. D’une part, sur la base de l’art. 3 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral a édicté l’art. 2 OAMal qui prévoit des exceptions à l’obligation d’assurance, parmi lesquelles figurent notamment les personnes qui séjournent en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure (al. 1 let. b). Une personne qui se trouve en Suisse uniquement pour se faire soigner ne doit pas être affiliée à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (cf. arrêt 9C_217/2007 du 8 avril 2008 consid. 5, in SVR 2008 KV n° 13 p. 50). D’autre part, sur la base de l’art. 3 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral a édicté l’art. 1 OAMal qui étend l’obligation d’assurance à des personnes qui n’ont pas leur domicile en Suisse, parmi lesquelles figurent notamment les personnes qui ont déposé une demande d’asile en Suisse conformément à l’art. 18 LAsi (art. 1 al. 2 let. c OAMal), c’est-à-dire les personnes qui demandent à la Suisse de les protéger contre des persécutions (art. 18 LAsi). Il découle de ce qui précède qu’une personne qui dépose formellement une demande d’asile mais qui n’invoque comme fondement à sa demande que des motifs de santé ne devrait pas être affiliée à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.

Une loi fédérale peut par le biais d’une clause de délégation législative autoriser le pouvoir exécutif à édicter des règles de droit (art. 164 al. 2 Cst.). Une telle délégation de compétences ne doit pas être interdite par le droit constitutionnel. Elle doit figurer dans une loi au sens formel. Le cadre de la délégation doit être clairement défini et ne doit pas être dépassé (cf. notamment ATF 132 I 7 consid. 2.2 p. 9; 128 I 113 consid. 3c p. 122). La jurisprudence ne définit pas une fois pour toute quelle réglementation est si importante qu’elle devrait figurer dans une loi formelle ou quel degré de précision devrait revêtir une délégation de compétences. Cela dépend toujours des circonstances du cas particulier. Il existe néanmoins divers critères qui se dégagent de la jurisprudence. Ainsi, une réglementation devrait plutôt être contenue dans une loi au sens formel lorsque, notamment, elle exerce une influence considérable sur les droits et les libertés fondamentales des particuliers, elle concerne un grand cercle de personnes, elle crée des obligations de droit public, elle est susceptible d’engendrer une grande résistance de la part des personnes concernées ou porte sur des questions politiques importantes (cf. ATF 133 II 331 consid. 7.2.1 p. 347; 128 I 113 consid. 3c p. 122).

Les délégations de compétences, prévues à l’art. 3 al. 2 et 3 de la LAMal, qui est une loi au sens formel soumise à référendum, sont ensuite clairement délimitées. Elles s’inscrivent toutes deux dans le cadre des objectifs principaux de la loi qui sont de garantir aux personnes assurées des soins de haute qualité aux prix les plus bas (cf. p. ex. Message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie, FF 1992 I 77, p. 116 et 150) et de renforcer le principe de solidarité (cf. p. ex. Message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie, FF 1992 I 77, p. 117). La première concerne la possibilité de prévoir des exceptions à l’obligation de s’assurer (notamment pour les personnes bénéficiant de l’immunité diplomatique) et la seconde la possibilité d’étendre cette obligation à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse (en particulier celles qui exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement ainsi que celles qui travaillent à l’étranger pour une entreprise suisse). Le Conseil fédéral n’a pas dépassé ce cadre en édictant les art. 1 et 2 OAMal.

Les conséquences de la réglementation déléguée (en relation avec le degré de précision que doit revêtir une délégation de compétences) ne sont finalement pas si importantes que veulent le faire accroire les recourants. S’il est indéniable que, compte tenu du contexte migratoire actuel, la question des réfugiés est d’une importance politique considérable, l’enjeu découlant de l’application de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal aux requérants d’asile en Suisse ne saurait se voir accorder la même importance politique. Cette question est certes sensible mais ne concerne qu’un cercle de personnes somme toute limité. Au regard du nombre de personnes visées par l’obligation d’assurance de l’art. 3 al. 1 LAMal (soit toutes celles domiciliées en Suisse, c’est-à-dire plus de huit millions d’individus), le nombre de requérants d’asile soumis à l’obligation d’assurance en vertu de l’art. 1 al. 2 let. c OAMal doit être qualifié de faible (15’255 en 2018; 14’269 en 2019 selon des communiqués du SEM des 1er février 2019 et 31 janvier 2020 consulté sur le site internet du SEM [ www.sem.admin.ch]) et celui de requérants d’asile venant en Suisse essentiellement pour se faire soigner encore plus faible. La réglementation litigieuse n’empêche de surcroît aucunement une bonne application de la LAsi dans la mesure où cette loi concerne toute personne qui demande à la Suisse de la protéger contre des persécutions (art. 18 LAsi). On ne peut en outre pas parler d’ouverture d’une brèche importante dans le système suisse de sécurité sociale dès lors que, d’une part, il serait contraire au principe de la solidarité de permettre à quiconque de bénéficier d’un système de santé financé en grande partie par les personnes visées à l’art. 3 al. 1 LAMal sans jamais avoir cotisé et que, d’autre part, il est toujours possible à une personne atteinte dans sa santé d’obtenir un permis humanitaire de courte durée afin de se faire soigner.

Ces considérations permettent donc de conclure que l’art. 2 al. 1 let. b OAMal a été édicté sur la base de délégations de compétences valables.

 

L’art. 7 al. 5 OAMal figure dans la section 2 de l’OAMal qui traite du début et de la fin de l’assurance des personnes tenues de s’assurer conformément à la section 1 de l’OAMal. Il détermine concrètement le moment où interviennent l’affiliation à l’assurance obligatoire des soins ainsi que le début et la fin de la couverture d’assurance des personnes visées par l’art. 1 al. 2 let. c OAMal. Il ne fait pas explicitement allusion à une interdiction de procéder à un examen préjudiciel d’une demande d’asile. Il est par ailleurs peu vraisemblable que l’on puisse en déduire implicitement une telle interdiction. La jurisprudence déjà mentionnée conditionne en effet la possibilité d’analyser à titre préjudiciel certaines questions ressortissant à d’autres domaines du droit à l’absence de « règles spéciales contraires ». Or, pour justifier la restriction d’une telle possibilité, il paraît indispensable que la règle spéciale soit édictée de manière claire et univoque. Tel n’est de toute évidence pas le cas en l’espèce. Certes, la disposition réglementaire invoquée prévoit un système d’annonce qui intervient temporellement bien avant la fin de la procédure d’asile. Dans la mesure où le législateur a toutefois voulu permettre au Conseil fédéral d’étendre l’obligation d’assurance à certaines catégories de personnes non domiciliées en Suisse et d’exclure de cette obligation certaines catégories de personnes domiciliées en Suisse, il paraît raisonnable de penser que le Conseil fédéral n’a pas pu vouloir déterminer quand une personne devait être assurée avant même de savoir si elle devait être assurée. Outre le fait qu’un tel système institutionnaliserait les abus de droit (sur cette notion, cf. notamment ATF 143 III 279 consid. 3.1 p. 281 et les références), il contreviendrait aux objectifs principaux de la LAMal que sont la garantie de soins de haute qualité aux prix les plus bas et le renforcement du principe de la solidarité (cf. consid. 7.4 supra). Il apparaît ainsi que l’interprétation que veulent faire les recourants de l’art. 7 al. 5 OAMal ne remet pas véritablement en cause celle de la juridiction cantonale selon laquelle l’exclusion de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie prévue à l’art. 2 al. 1 let. b OAMal s’applique aussi aux personnes visées par l’art. 1 al. 2 let. c OAMal et, par conséquent, autorise un examen préjudiciel des motifs de la demande d’asile. Elle n’est en tout cas pas décisive.

 

Sur la base de l’art. 3 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral a étendu l’obligation d’assurance aux personnes qui ont déposé une demande d’asile en Suisse conformément à l’art. 18 LAsi. Selon l’art. 82a LAsi, les cantons qui se sont vu attribuer des requérants d’asile en vertu de l’art. 27 LAsi peuvent directement ou par le biais d’un tiers leur fournir l’assistance sociale nécessaire pour ce qui concerne les soins de santé par la souscription d’une assurance-maladie. Ils peuvent aussi limiter le choix des assureurs et des fournisseurs de prestations. Le canton de Vaud a concrétisé ces délégations de compétences dans la loi du 7 mars 2006 sur l’aide aux requérants d’asile et à certaines catégories d’étrangers (LARA; RS VD 142.21). L’art. 35 LARA désigne l’EVAM pour représenter les demandeurs d’asile dans le système d’affiliation de l’assurance-maladie obligatoire. Il ressort donc de ce qui précède que la marge de manœuvre accordée aux cantons par le législateur fédéral se limite à des mesures d’ordre organisationnel visant à une meilleure maîtrise des coûts. Le seul fait que le contrat d’assurance soit conclu par le canton ou par l’autorité désignée par lui ne saurait faire obstacle au fait que la personne visée par ce contrat doit impérativement remplir les conditions d’affiliation pour pouvoir bénéficier de la couverture d’assurance prévue par ledit contrat. Ainsi, si le système mis en place par le droit fédéral et le droit cantonal vaudois en l’occurrence peut certes être qualifié de spécifique aux requérants d’asile (et à d’autres personnes à protéger), il ne permet toutefois pas de conclure que le seul fait d’avoir formellement déposé une demande d’asile suffit pour ne pas appliquer l’exception de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal.

 

L’assujettissement – en l’occurrence au sens de l’art. 3 LAMal qui vise à définir le cercle des personnes assurées obligatoirement à un système de santé déterminé – a forcément des répercussions sur les coûts engendrés par ce système (dans le sens où plus le nombre de bénéficiaires est élevé, plus les coûts le seront également) sans pour autant avoir pour but d’en assurer la maîtrise. La réciproque n’est toutefois pas nécessairement vraie. Une règle qui vise spécifiquement la maîtrise des coûts n’a pas automatiquement pour objectif de définir le cercle des bénéficiaires. Tel est le cas en l’espèce comme l’a dûment relevé la juridiction cantonale. Il ressort clairement du Message du 4 septembre 2002 concernant la modification de la loi sur l’asile, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie et de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants que les propositions du Conseil fédéral (concrétisées à l’art. 82a LAsi) visant à permettre aux cantons de limiter les personnes désignées à l’art. 1 al. 2 let. c OAMal dans le choix de leur assureur ou de leurs fournisseurs de prestations avaient pour but exclusif de maîtriser les coûts de la santé dans le domaine de l’asile (FF 2002 I 6359, n° 2.5 p. 6431), c’est-à-dire d’élaborer dans le cadre de la tradition humanitaire de la Suisse des solutions adaptées qui ne constituent pas une charge financière et administrative démesurée pour les cantons et les assureurs (FF 2002 I 6359, n° 2.5.1 p. 6431). L’objectif n’était pas de modifier d’une quelconque manière le cercle des personnes assujetties à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Il ne saurait donc être déduit de la seule absence de mention, dans les travaux préparatoires, de la possibilité d’exclure les demandeurs d’asile de l’assurance-maladie la volonté du législateur de constituer un régime spécifique à cette catégorie de personnes contraire à celui mis en place sur la base de l’art. 3 LAMal.

 

L’obligation d’assurance a été introduite pour garantir la solidarité entre les personnes malades et celles qui sont en bonne santé et que, dans cette optique, il était logique que les exceptions à l’obligation d’assurance et, par conséquent, à l’appartenance à une communauté solidaire devaient être définies de manière restrictive (ATF 132 V 310 consid. 4.3 p. 313 s.; 129 V 77 consid. 4.2 p. 78). Le fait que la liste d’exception figurant à l’art. 2 al. 1 OAMal ne mentionne pas expressément les demandeurs d’asile ne signifie pas pour autant qu’une personne ayant formellement requis l’asile en Suisse mais dont la demande repose uniquement sur des motifs de santé ne puisse tomber sous le coup de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal. Le caractère restrictif de la définition des exceptions au regard du principe de la solidarité ne signifie effectivement pas que la liste de ces dernières doit être exhaustive mais seulement qu’une exception ne doit pas porter atteinte à la communauté solidaire des personnes obligatoirement assurées (soit toutes celles domiciliées en Suisse), en exceptant toute une catégorie de personnes en bonne santé au détriment des malades et inversement. Faire une exception à l’obligation d’assurance pour les personnes ayant formellement requis l’asile en Suisse mais dont la demande repose uniquement sur des motifs de santé ne lèse pas le principe de la solidarité dès lors qu’un requérant d’asile n’a pas de domicile en Suisse et qu’une telle exception ne touche qu’un nombre relativement peu élevé de personnes qui ne bénéficieraient ainsi pas de tous les avantages d’un système de santé pour lesquels elles se verraient exemptées de l’obligation de cotiser.

 

Le TF rejette les recours de A.__ et B.__.

 

 

Arrêt 9C_388/2019+9C_389/2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral souhaite faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical

Laisser un commentaire

Le Conseil fédéral souhaite faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral entend faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical. Lors de sa séance du 24 juin 2020, il a adopté le message à l’intention du Parlement portant sur la modification de la Loi sur les stupéfiants (LStup). Cette dernière prévoit que les patients puissent, sur prescription médicale, avoir accès aux traitements à base de cannabis. Cette prescription ne sera, à l’avenir, plus subordonnée à l’octroi d’une autorisation exceptionnelle de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Un suivi des prescriptions sera néanmoins mis en place. Rien ne change en revanche pour le cannabis récréatif qui continue d’être interdit.

Des milliers de patients reçoivent aujourd’hui déjà du cannabis médical dans le cadre de leur traitement. Cela concerne notamment les cas de cancer ou de sclérose en plaques pour lesquels il permet de soulager les douleurs chroniques.

A l’heure actuelle, les médecins qui souhaitent prescrire un traitement à base de cannabis doivent, dans la plupart des cas, faire une demande d’autorisation exceptionnelle auprès de l’OFSP. Cette procédure complique l’accès au traitement, retarde le début des thérapies et n’est plus adéquate vu le nombre croissant des demandes. En 2019, l’OFSP a délivré près de 3000 autorisations auxquelles viennent s’ajouter, au vu de la complexité de la procédure, les patients qui se fournissent directement sur le marché illicite du cannabis.

 

Levée de l’interdiction de l’usage du cannabis à des fins médicales

Afin de faciliter l’utilisation du cannabis à des fins médicales, le Conseil fédéral propose la suppression de l’interdiction actuelle dans la loi sur les stupéfiants. La décision de fond quant à l’opportunité de recourir à un médicament à base de cannabis sera prise entre le médecin et le patient. Le cannabis récréatif, en revanche, continue, lui, d’être interdit. Lors de la consultation, tant les cantons, que les partis politiques et les milieux concernés ont soutenu le principe de la modification de loi.

 

Culture et exportation autorisées

La culture, la fabrication et la mise sur le marché du cannabis à usage médical seront possibles dans le cadre du système d’autorisation et de contrôle assuré par Swissmedic. Il en va de même pour l’exportation du cannabis à des fins médicales. L’adaptation parallèle de la législation agricole permettra à l’agriculture de bénéficier aussi de la levée de l’interdiction.

 

Suivi et évaluation souhaités par les cantons

Afin de suivre l’évolution de l’utilisation du cannabis à usage médical et d’accroître les connaissances sur son efficacité, une collecte de données systématique d’une durée déterminée sera mise en place. Les médecins traitants auront ainsi l’obligation de transmettre à l’OFSP les données relatives au traitement incluant l’usage de médicaments à base de cannabis. Ces données serviront, d’une part, de base à l’évaluation scientifique des mesures découlant de cette révision et, d’autre part, de référence aux services des médecins et pharmaciens cantonaux, aux médecins prescripteurs et à la recherche clinique.

 

Examen d’un remboursement obligatoire

Le remboursement des traitements à base de cannabis par l’assurance obligatoire des soins n’a pas été abordé dans le cadre de cette modification de loi. Cet aspect fait l’objet d’une évaluation distincte. Celle-ci visera notamment à apprécier l’efficacité et l’économicité des traitements à base de cannabis pouvant ouvrir la voie à un remboursement. Le rapport sur ce sujet est attendu en 2021.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2020 consultable ici

Fiche d’information « Modification de la loi sur les stupéfiants : Médicaments à base de cannabis » disponible ici

Message concernant la modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (Médicaments à base de cannabis) [version provisoire] disponible ici

Rapport relatif aux résultats de la procédure de consultation « Modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (médicaments à base de cannabis) » disponible ici

Rapport explicatif « Modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (médicaments à base de cannabis) » de juin 2019 disponible ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Réductions individuelles de primes : le Conseil fédéral veut lier la part cantonale aux coûts de la santé

Laisser un commentaire

Réductions individuelles de primes : le Conseil fédéral veut lier la part cantonale aux coûts de la santé

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral s’oppose à l’initiative populaire du Parti socialiste « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) ». Il reconnaît que les primes représentent une charge importante pour les ménages, mais déplore que l’initiative n’aborde pas la problématique des coûts. Lors de sa séance du 20.05.2020, il a décidé de proposer un contre-projet indirect à l’initiative, qui prévoit que la part cantonale versée pour les réductions de primes soit liée aux coûts bruts de la santé.

L’initiative du Parti socialiste (PS) demande que les primes d’assurance maladie obligatoire ne dépassent pas le 10% du revenu disponible. Pour y parvenir, la réduction individuelle des primes (RIP) serait financée pour au moins deux tiers par la Confédération et le reste par les cantons.

 

Pas d’incitation à faire des économies

Le Conseil fédéral reconnaît que les primes d’assurance-maladie représentent une charge toujours plus importante dans le budget des ménages. Au cours des dernières années, la part de certains cantons au financement des RIP a par ailleurs fortement diminué. Le Conseil fédéral reproche toutefois à l’initiative de se concentrer uniquement sur le financement des subsides, sans prendre en compte la maîtrise des coûts de la santé.

Le Conseil fédéral s’oppose notamment au fait que la Confédération doive contribuer majoritairement aux RIP, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales. C’est par exemple le cas avec la planification hospitalière ou les tarifs de certains professionnels de soins. Dans ce sens, l’initiative ne crée pas suffisamment d’incitation à maîtriser les coûts de la santé.

Les auteurs de l’initiative estiment que leur proposition coûtera entre 2,5 et 3 milliards de francs à la Confédération et entre 0,7 et 1 milliard aux cantons, soit un total de 3,2 à 4 milliards de francs selon les chiffres de 2016. Le Conseil fédéral estime de son côté que si l’initiative devait entrer en vigueur en 2025, les coûts supplémentaires s’élèveraient à 6 milliards de francs.

 

Une contribution plus importante dans les cantons où les primes sont élevées

Le contre-projet indirect du Conseil fédéral cherche à améliorer le financement des réductions individuelles de primes en créant parallèlement des incitations à limiter la hausse des coûts de la santé.

Le Conseil fédéral propose à l’avenir de calculer la contribution cantonale aux RIP en fonction de deux facteurs : les coûts bruts cantonaux (primes + participation aux coûts payés par les assurés) et la charge de la prime restante (prime à charge du ménage par rapport au revenu disponible). Les cantons avec des coûts plus élevés et dans lesquels la charge des primes pesant sur les ménages est plus importante devraient globalement payer plus que les cantons avec des coûts plus bas. La contribution fédérale, qui est déjà liée aux coûts, resterait en revanche inchangée.

L’objectif du contre-projet est d’agir plus efficacement et durablement sur la charge financière que représentent les primes pour le budget des ménages. L’OFSP a évalué son coût à 777 millions de francs pour les cantons, sur la base des chiffres de 2017. Par rapport à l’initiative populaire du PS, ces coûts supplémentaires augmenteront nettement moins au fil du temps.

Le contre-projet du Conseil fédéral est l’une des propositions faites dans le rapport répondant au postulat 17.3880 Humbel, qui demande de rendre plus efficace et plus équilibré le financement des RIP par la Confédération et les cantons. Le Conseil fédéral a également adopté ce rapport lors de sa séance du 20.05.2020.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

« Réduction des primes de l’assurance-maladie. Contrôle du financement. », Rapport du Conseil fédéral donnant suite au postulat 17.3880 Humbel du 29.9.2017, disponible ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Les caisses-maladie doivent envoyer des copies des factures

Laisser un commentaire

Les caisses-maladie doivent envoyer des copies des factures

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.05.2020 consultable ici

 

Les assurés doivent toujours recevoir une copie de la facture que leur caisse-maladie a réglée. La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national souhaite impliquer les assureurs à cet égard et renforcer ainsi le contrôle des factures.

Après être entrée en matière à l’unanimité, le 20 février 2020, sur le premier volet des mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance-maladie (19.046), la commission en a entamé la discussion par article. Elle veut scinder le projet afin de pouvoir déjà présenter un premier train de mesures à son conseil à la session d’été. Ainsi, le volet 1a nouvellement créé comprend les mesures suivantes, proposées par le Conseil fédéral et partiellement retouchées par la commission :

  • contrôle des factures : par 12 voix contre 10 et 3 abstentions, la commission propose que, dans le système du tiers payant, l’assureur transmette à l’assuré, en même temps que le décompte des prestations, une copie de la facture du fournisseur de prestations. Le Conseil fédéral voulait inscrire dans la loi la réglementation actuelle, selon laquelle c’est le fournisseur de prestations qui est tenu de transmettre à l’assuré une copie de la facture adressée à l’assureur, afin de donner davantage de poids à cette obligation. Or, la commission estime qu’il est plus simple et finalement plus avantageux que les deux documents soient transmis à l’assuré par la même source ; cette méthode permettrait d’améliorer le contrôle des factures. En outre, la commission a décidé d’élaborer une motion (20.3452) chargeant le Conseil fédéral de modifier la loi fédérale sur le dossier électronique du patient afin que les fournisseurs de prestations puissent déposer des factures électroniques dans un volet particulier du dossier électronique du patient. Elle souhaite en effet créer une incitation supplémentaire en faveur de l’utilisation du dossier électronique du patient.
  • forfaits : par 17 voix contre 3 et 3 abstentions, la commission approuve les mesures préconisées par le Conseil fédéral en vue d’encourager les forfaits également dans le domaine ambulatoire. Elle part du principe que les prestations peuvent ainsi être fournies plus efficacement et que l’aspect administratif de la facturation peut être simplifié.
  • organisation tarifaire : par 16 voix contre 8 et 1 abstention, la commission salue la création d’une organisation tarifaire nationale dans le domaine ambulatoire. À la différence du Conseil fédéral, elle propose que les assureurs doivent eux aussi communiquer gratuitement à cette organisation les données qui sont nécessaires à l’élaboration, au développement et à la maintenance des structures tarifaires pour les traitements ambulatoires.
  • maintien de la structure tarifaire actuelle : par 17 voix contre 8, la commission approuve le fait que les fournisseurs de prestations et les assureurs doivent communiquer gratuitement au Conseil fédéral les données dont il a besoin pour approuver les tarifs et pouvoir éventuellement les fixer lui-même.
  • article autorisant les projets pilotes : l’introduction d’un article autorisant les projets pilotes dans la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), en vertu duquel des projets innovants sont possibles hors du cadre ordinaire de la LAMal, est en principe restée incontestée. La commission se prononcera à sa prochaine séance sur les modalités précises.

Plusieurs propositions de minorité seront déposées en vue de l’examen par le conseil. La commission se penchera de manière approfondie sur d’autres mesures, par exemple un système de prix de référence pour les médicaments, après la session d’été.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.05.2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral favorable à l’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans le domaine de la santé

Laisser un commentaire

Le Conseil fédéral favorable à l’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans le domaine de la santé

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral partage sur le fond la requête de l’initiative populaire « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) », déposée par le Parti démocrate-chrétien (PDC) et visant à limiter la hausse des coûts dans le domaine de la santé. Jugeant toutefois le mécanisme de l’initiative trop rigide, il a rejeté cette dernière lors de sa séance du 20.05.2020. Il a décidé, à titre de contre-projet indirect, d’introduire un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS). Cette mesure fait partie du programme en cours de maîtrise des coûts.

L’initiative entend obliger le Conseil fédéral et les cantons à introduire un frein aux coûts. Si, deux ans après l’acceptation de l’initiative, la hausse des coûts moyens par assuré est supérieure de plus d’un cinquième à l’évolution des salaires nominaux, la Confédération prend, en collaboration avec les cantons, des mesures visant à faire baisser les coûts. Ces mesures prennent effet à partir de l’année suivante. Les coûts pourront ainsi évoluer conformément à l’économie nationale et aux salaires moyens, et les primes resteront abordables.

 

Lien avec l’évolution salariale insuffisant

Le Conseil fédéral est sur le fond favorable au texte de l’initiative, qui entend freiner la hausse des coûts dans l’AOS et alléger ainsi la charge pesant sur les payeurs de primes. Il estime cependant que le fait de combiner cette mesure avec l’évolution des salaires est trop rigide et pas assez nuancé. En effet, l’initiative ne prend pas en considération des facteurs comme la démographie, les progrès médico-techniques et le fait que les salaires dépendent de l’évolution conjoncturelle. Il y a un risque que cette règle fixe concernant les dépenses provoque, selon la mise en œuvre, un rationnement des prestations et une médecine à deux vitesses.

 

L’objectif de maîtrise des coûts répond aux exigences de l’initiative

Comme contre-projet indirect à l’initiative, le Conseil fédéral a décidé d’introduire un objectif visant à freiner la hausse des coûts dans l’AOS. Chaque année, la Confédération et les cantons établiront dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter dans les différents domaines de l’AOS. Ils impliqueront dans cette procédure les acteurs de la santé compétents. Ceux-ci définiront en premier lieu les mesures correctives à prendre si les objectifs sont dépassés.

Actuellement, il n’y a pas de réflexions systématiques pour déterminer quelle augmentation des coûts est appropriée dans les différents domaines de l’AOS. L’objectif de maîtrise des coûts ouvre le débat à ce propos. Il augmente la transparence et renforce le partenariat tarifaire. Les acteurs concernés sont responsabilisés et les prestations médicales inutiles réduites.

L’objectif de maîtrise des coûts répond à la demande formulée dans l’initiative et indique en outre la manière ainsi que les mesures permettant d’atteindre les buts fixés, sans entraîner un rationnement des prestations médicales nécessaires.

L’introduction de l’objectif visant à maîtriser les coûts nécessite une adaptation de la loi fédérale sur l’assurance-maladie. Le Conseil fédéral enverra cette année encore en consultation une proposition à ce sujet. L’objectif en question constitue une mesure essentielle du programme de maîtrise des coûts du Conseil fédéral, actuellement en cours.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral décide d’une réglementation uniforme pour le remboursement du matériel de soins

Laisser un commentaire

Le Conseil fédéral décide d’une réglementation uniforme pour le remboursement du matériel de soins

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 27.05.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral a décidé qu’à l’avenir, le matériel de soins sera remboursé de manière uniforme dans toute la Suisse. Les assureurs devront le prendre en charge indépendamment du fait qu’il soit utilisé par un professionnel de soins ou par une autre personne. Le Conseil fédéral a adopté le message correspondant lors de sa séance du 27.05.2020.

L’assurance obligatoire des soins (AOS) prévoit actuellement de rembourser séparément le matériel que les patients utilisent directement, ou avec l’aide d’intervenants non professionnels, et qui figure sur la liste des moyens et appareils (LiMA). Par contre, une rémunération séparée n’est pas prévue pour le matériel de soins qu’utilise le personnel soignant dans les établissements médico-sociaux (EMS) et pour les soins ambulatoires (p. ex. aides pour l’incontinence, matériel de pansement). Le Conseil fédéral entend abolir la distinction entre les deux modes d’utilisation et assurer ainsi le financement du matériel de soins utilisé dans le secteur ambulatoire et dans les EMS. Le remboursement sera assuré exclusivement par le biais de l’AOS, ce qui écarte le risque que les patients n’aient pas accès au matériel de soins requis faute de couverture des coûts.

La réglementation proposée par le Conseil fédéral clarifie les modalités de facturation pour les fournisseurs de prestations et les assureurs et permet un remboursement uniforme du matériel de soins dans toute la Suisse. Elle élimine ainsi les redondances entre les assureurs maladie et les cantons dans le contrôle des factures ainsi que les différenciations par type d’utilisation exigées par le droit actuel.

 

Moins de coûts pour les cantons et les communes

La réglementation décidée par le Conseil fédéral devra être inscrite dans la loi fédérale sur l’assurance maladie (LAMal). Les cantons et les communes seront soulagés d’un montant estimé à 65 millions de francs, qui sera pris en charge par l’AOS.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 27.05.2020 consultable ici

Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Rémunération du matériel de soins), version provisoire, disponible ici

Modification de la LAMal (Rémunération du matériel de soins), projet, disponible ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, News - Informations

Assurance-maladie : réglementation plus stricte des activités des intermédiaires / Avant-projet et rapport explicatif relatif à la loi sur réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance

Laisser un commentaire

Assurance-maladie : réglementation plus stricte des activités des intermédiaires / Assurance-maladie : réglementation plus stricte des activités des intermédiaires / Avant-projet et rapport explicatif relatif à la loi sur réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.05.2020 consultable ici

 

Les activités des intermédiaires doivent être davantage réglementées dans le domaine de l’assurance-maladie. Lors de sa séance du 13.05.2020, le Conseil fédéral a envoyé en consultation un projet de loi qui lui donne la compétence de rendre obligatoire l’accord entre assureurs qui réglemente ce type d’activités. Le démarchage téléphonique à froid sera ainsi interdit et la rémunération des intermédiaires limitée.

Actuellement, les assureurs règlent eux-mêmes, et de manière volontaire, le cadre des activités de leurs intermédiaires. Alors que les règles fixées par les assureurs n’engagent pour l’instant que ceux qui y souscrivent, les modifications législatives donneront au Conseil fédéral la compétence de rendre ces règles obligatoires pour tous les assureurs, tant dans le domaine de l’assurance-maladie obligatoire que de l’assurance-maladie complémentaire. Sont concernés la limitation de l’indemnisation des intermédiaires, la formation de ces derniers, l’interdiction du démarchage téléphonique à froid, ainsi que l’établissement et la signature d’un procès-verbal d’entretien avec le client. Des sanctions sont prévues en cas de non-respect.

Le projet requiert une modification de la loi sur la surveillance des assurances (LSA) et de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie sociale (LSAMal). La procédure de consultation durera jusqu’au 03.09.2020.

 

Avant-projet et rapport explicatif relatif à la loi sur réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance

Condensé

Le présent projet vise à réguler l’activité des intermédiaires dans l’assurance-maladie sociale et dans l’assurance-maladie complémentaire en rendant contraignantes les règles que se fixent les assureurs en la matière et à améliorer la qualité de leurs services. Il a également pour objectif de mettre un terme aux appels téléphoniques non désirés dans la branche de l’assurance-maladie.

 

Contexte

Les appels téléphoniques non désirés sont une source importante d’agacement pour la population. Par ailleurs, les commissions versées aux intermédiaires occupent le Parlement depuis quelques années. Lors de l’adoption de la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie, le législateur a décidé de laisser les assureurs régler ces deux questions par convention. Chacune des deux associations faîtières a établi une convention en 2015. Il s’est cependant avéré par la suite que tous les assureurs ne se conformaient pas aux termes de la convention de leur organe faîtier.

En automne 2017, le Parlement s’est à nouveau saisi du problème. Une motion identique déposée dans chaque conseil demandait d’attribuer au Conseil fédéral la compétence de régler l’indemnisation des intermédiaires dans l’assurance-maladie sociale. Les deux associations d’assureurs ont annoncé qu’elles étaient en train d’élaborer ensemble une nouvelle convention valant pour l’assurance-maladie sociale et pour l’assurance-maladie complémentaire. La commission compétente a intégré leur projet de convention dans la suite de ses travaux et a considéré deux points comme essentiels : des mesures contraignantes pour les assureurs et des sanctions en cas de non-respect des dispositions prévues.

En automne 2018, la commission du Conseil des États a déposé une motion par laquelle elle demande que le Conseil fédéral reçoive la compétence de déclarer obligatoires certains points de la convention des assureurs. Cette motion a été adoptée par le Parlement.

 

Contenu du projet

Le présent acte modificateur unique prévoit de modifier la loi sur la surveillance de l’assurance-maladie et la loi sur la surveillance des assurances afin de conférer au Conseil fédéral la compétence de donner force obligatoire à la réglementation des points de la convention des assureurs concernant l’interdiction du démarchage téléphonique des personnes qui n’ont jamais été assurées auprès de l’assureur concerné ou qui ne le sont plus depuis un certain temps, la formation des intermédiaires, la limitation de leur indemnisation et l’établissement et la signature d’un procès-verbal d’entretien avec le client. Ce projet est conforme à la volonté du législateur de favoriser l’autorégulation dans ces domaines, puisque les assureurs conservent la compétence de régler ces points dans leur convention. L’ordonnance édictée par le Conseil fédéral leur donne force obligatoire pour tous les assureurs, même ceux qui n’auraient pas adhéré à la convention.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.05.2020 consultable ici

Rapport explicatif relatif à l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Loi fédérale sur la réglementation de l’activité des intermédiaires d’assurance – Projet de loi (modification) disponible ici

 

 

Assurance-chômage LACI, Assurance-maladie LAMal, Prévoyance professionnelle

CSSS-N : Pas de dividendes en cas de chômage partiel / Prise en charge des dépenses supplémentaires dans le domaine des soins de longue durée / Compte à intérêt nul pour la Fondation institution supplétive LPP / Prestations transitoires : rapprochement entre les conseils

Laisser un commentaire

Pas de dividendes en cas de chômage partiel

Prise en charge des dépenses supplémentaires dans le domaine des soins de longue durée

Compte à intérêt nul pour la Fondation institution supplétive LPP

Prestations transitoires : rapprochement entre les conseils

 

Communiqué de presse du Parlement du 29.04.2020 consultable ici

 

Pas de dividendes en cas de chômage partiel

A l’instar de son homologue du Conseil des Etats, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) avait écrit au Conseil fédéral pour lui recommander d’interdire aux entreprises qui perçoivent des indemnités pour réduction de l’horaire de travail de verser des dividendes. Vu que cette recommandation est restée lettre morte, la commission a décidé, par 19 voix contre 5 et 1 abstention, de revenir sur cette revendication en déposant la motion « Pas de dividendes en cas de chômage partiel » (20.3164). Cette motion charge le Conseil fédéral d’élaborer une réglementation interdisant aux entreprises à partir d’une certaine taille qui perçoivent des indemnités pour réduction de l’horaire de travail en raison de la crise du COVID-19 de verser des dividendes durant l’année en cours ainsi que l’année prochaine. Le Conseil fédéral est également prié de définir une règlementation analogue pour les entreprises qui ont déjà décidé de verser ou versé un dividende durant l’année en cours. Plusieurs membres de la commission ont fait valoir que la Confédération avait déjà débloqué 6 milliards de francs à fonds perdu pour permettre à l’assurance-chômage de supporter la hausse massive des indemnités pour réduction de l’horaire de travail. Une minorité propose de rejeter la motion.

 

Prise en charge des dépenses supplémentaires dans le domaine des soins de longue durée

La CSSS-N adresse également une lettre au Conseil fédéral pour lui recommander de veiller à ce que les dépenses supplémentaires résultant de la pandémie dans le domaine des soins de longue durée soient prises en charge en dehors du financement normal des soins et que ces coûts ne restent pas à la charge des organisations de soins à domicile, des établissements médico-sociaux ou des patients.

Par ailleurs, la commission a pris acte du fait que l’administration prévoit d’organiser, d’ici la fin de l’année, un sommet lors duquel des représentants de la Confédération, des cantons, des assureurs et des patients discuteront notamment de la situation financière des hôpitaux. Même si l’administration estime qu’il faut s’attendre à ce que les assureurs prennent en charge les dépenses supplémentaires résultant de la pandémie, on ne sait pas encore comment il faudra couvrir les baisses de recettes subies par les hôpitaux, ceux-ci n’ayant pu assurer que les traitements urgents entre le 16.03.2020 et le 27.04.2020.

 

Compte à intérêt nul pour la Fondation institution supplétive LPP

La CSSS-N écrit au Conseil fédéral pour lui recommander d’octroyer immédiatement à la Fondation institution supplétive LPP un compte à intérêt nul auprès de la Trésorerie fédérale ou auprès de la Banque nationale suisse. Cette institution gère notamment les avoirs de libre passage des actifs ayant perdu leur emploi. Contrairement aux autres institutions de libre passage, elle ne peut refuser les avoirs de libre passage. Or, elle se trouve dans une situation financière difficile en raison des pertes boursières résultant de la pandémie.

 

Prestations transitoires : rapprochement entre les conseils

La session de printemps ayant pris fin prématurément, la procédure d’élimination des divergences relative à la « Prestation transitoire pour les chômeurs âgés » (19.051 é) a été interrompue en dernière lecture. Deux divergences demeuraient alors entre les conseils. La commission propose désormais, par 20 voix contre 5, de fixer le plafond pour les prestations transitoires à 2,25 fois le montant de la part destinée à la couverture des besoins vitaux. Ce plafond doit inclure les frais de maladie et d’invalidité, qui sont remboursées séparément. La commission s’est ainsi rapprochée de la décision du Conseil des Etats. L’unique divergence restante concerne donc le montant du plafond pour les personnes seules, pour lequel le Conseil des Etats prévoit un facteur 2. Une minorité de la commission propose que la décision du Conseil national soit maintenue.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 29.04.2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_77/2019+9C_85/2019 (f) du 27.09.2019 – Contestation d’une facture d’ambulance – Système du tiers garant / Tribunal arbitral – 89 LAMal / Interprétation de la convention tarifaire – Facturation des frais de « nettoyage du véhicule »

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_77/2019+9C_85/2019 (f) du 27.09.2019

 

Consultable ici

 

Contestation d’une facture d’ambulance – Système du tiers garant

Tribunal arbitral / 89 LAMal

Interprétation de la convention tarifaire – Facturation des frais de « nettoyage du véhicule »

 

Le dimanche 22.05.2016, B.__, née en 1954, s’est plainte de douleurs thoraciques et de dyspnée. Après qu’un membre de la famille a appelé la Centrale d’appel 144 à 05.15 heures, le régulateur des urgences sanitaires a dépêché en priorité 1 deux ambulanciers et un médecin du Service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) au domicile de l’intéressée. Les transporteurs sont partis à 05.22 heures et l’intervention s’est terminée à 06.50 heures.

Le 12.10.2016, l’Hôpital A.__ a facturé à B.__ un montant de 1’322 fr. 60 pour la prestation, soit 300 fr. de taxe de base et d’urgence externe (en priorité 1), 57 fr. 60 de taxe kilométrique (12.80 km x 4 fr. 50/km), 420 fr. de frais par ambulancier et par quart d’heure entamé (35 fr. x 2 x 6), 105 fr. de majoration sur le travail de nuit (420 fr. x 0.25), 140 fr. (forfait d’acheminement du médecin, chauffeur inclus) et 300 fr. (intervention du médecin). Il a adressé un rappel les 13.02.2017 et 13.03.2017, puis requis la notification d’un commandement de payer auquel B.__ a fait opposition totale. L’Hôpital A.__ a ensuite transmis la facture à l’Organisation cantonale vaudoise des secours (OCVS).

Le 20.02.2018, l’OCVS a condamné B.__ à verser à l’Hôpital A.__ la somme de 1’322 fr. 60 avec intérêts à 5% dès le 12.12.2016, plus les frais de rappel de 30 fr. et de poursuite de 73 fr. 30. L’OCVS a maintenu sa position, après que B.__ a formé une réclamation contre cette décision.

 

Procédure cantonale

La cour cantonale a retenu que la désinfection, le nettoyage et le lavage du véhicule sont inclus dans la position 9401 de la convention tarifaire (taxe de base de 300 fr.), si bien que la durée de ces travaux n’avait pas à être facturée au titre des coûts de personnel de la position 9411. A ce défaut, le débiteur payerait à double la même prestation. Dans la mesure où l’Hôpital A.__ avait allégué de façon crédible un trajet aller de 13 minutes de l’ambulance, la juridiction cantonale a considéré que le trajet retour n’avait pas été plus bref. Il convenait encore d’ajouter une dizaine de minutes pour la prise en charge de l’assurée, tant sur le site qu’à l’Hôpital A.__. Les ambulanciers avaient dès lors travaillé pendant trois quarts d’heure entamés, pendant un horaire de nuit. Ce faisant, les premiers juges ont condamné B.__ à payer 1’015 fr. 30, avec intérêts à 5% dès le 12 décembre 2018 (300 fr. de taxe de base, 12 fr. 80 d’indemnité kilométrique, 210 fr. de frais de personnel [3 quarts d’heure x 2 [personnes] x 35 fr./quart d’heure], 52 fr. 50 de majoration pour travail de nuit, 140 fr. de forfait d’acheminement SMUR et 300 fr. d’intervention du médecin du SMUR), auxquels s’ajoutaient les frais de rappel (30 fr.) et de poursuite (73 fr. 30).

Par jugement du 07.12.2018, admission partielle du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 44 al. 1, 1ère phrase, LAMal, les fournisseurs de prestations doivent respecter les tarifs et les prix fixés par convention ou par l’autorité compétente; ils ne peuvent exiger de rémunération plus élevée pour des prestations fournies en application de la présente loi (protection tarifaire). Comme l’indique expressément cette disposition, la protection tarifaire est limitée aux prestations de soins accordées selon la LAMal, pour lesquelles une facturation supplémentaire est exclue (arrêt 9C_627/2010 du 3 octobre 2011 consid. 3.2 et la référence; MATHIAS BOSCHUNG, Der bodengebundene Rettungsdienst, 2010, p. 335 n° 567 et p. 361 n° 618). Cette protection s’adresse à l’assuré en tant que débiteur des coûts des soins, comme à son assureur en sa qualité de tiers garant.

 

Selon l’art. 89 al. 1 LAMal, les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations sont jugés par un tribunal arbitral. La notion de litige susceptible d’être soumis au tribunal arbitral doit être entendue au sens large. Il est cependant nécessaire que soient en cause des rapports juridiques qui résultent de la LAMal ou qui ont été établis en vertu de cette loi. Sont ainsi considérées comme litige dans le cadre de la LAMal les contestations portant sur des questions relatives aux honoraires ou aux tarifs. Il doit par ailleurs s’agir d’un litige entre un assureur-maladie et la personne appelée à fournir des prestations, ce qui se détermine en fonction des parties qui s’opposent en réalité. En d’autres termes, le litige doit concerner la position particulière de l’assureur ou du fournisseur de prestations dans le cadre de la LAMal (ATF 141 V 557 consid. 2.1 p. 560; 132 V 303 consid. 4.1 p. 303 et les références). Si tel n’est pas le cas, ce sont les autorités, civiles ou administratives, désignées par le droit de procédure applicable qui sont compétentes pour examiner le litige (ATF 132 V 352 consid. 2.1 p. 353; 132 V 303 consid. 4.1 p. 303 et les références; s’agissant d’un fournisseur de prestations de droit public, voir ATF 134 V 269 consid. 2.6 p. 275; arrêt 9C_152/2007 du 19 octobre 2007 consid. 2.4).

En vertu de l’art. 89 al. 3 LAMal, le tribunal arbitral est aussi compétent, si le débiteur de la rémunération est l’assuré (système du tiers garant; art. 42 al. 1 LAMal); en pareil cas, l’assureur représente, à ses frais, l’assuré au procès. Cette disposition a pour but d’empêcher que l’assuré dans le système du tiers garant n’ait à supporter les coûts d’une prestation, lorsque le fournisseur établit une facture contraire aux tarifs applicables, en violation de la réglementation tarifaire ou lorsque la prestation ne remplit pas la condition du caractère économique. Lors de l’introduction de la norme originaire dans l’ancienne loi fédérale sur l’assurance en cas de maladie et d’accidents du 13 juin 1911 (LAMA), il s’agissait de donner à la caisse-maladie le droit de représenter l’assuré, à sa demande, devant le tribunal arbitral afin de lui épargner les complications qu’entraînait un procès (dont la poursuite requiert suivant les cas des connaissances spéciales), mais aussi celui d’intenter elle-même action (même si l’assuré avait déjà payé les honoraires), car les assurés souvent n’osaient pas agir contre le fournisseur de prestations, parce qu’ils dépendaient de lui ou se sentaient dépendants de lui. L’art. 89 al. 3 LAMal vise donc les situations où l’assuré, soit pour lui son assureur-maladie, conteste la rémunération des prestations facturées par le fournisseur de prestations en application d’une convention tarifaire (arrêts 9C_479/2013 du 9 septembre 2014 consid. 4; 9C_320/2010 du 2 décembre 2010 consid. 4.5 et les références).

B.__ est débitrice de la rémunération envers le fournisseur de prestations (l’Hôpital A.__) d’une facture de secours; elle a, dans ce cas, le droit d’être remboursée par son assureur (art. 42 al. 1 LAMal), aux conditions énumérées par les art. 25 al. 1 et al. 2 let. g LAMal et 26 s. OPAS. L’assurée avait ainsi la faculté de demander à sa caisse-maladie de saisir le tribunal arbitral désigné par la législation valaisanne pour contester la rémunération de l’Hôpital A.__ (art. 89 al. 3 et 4 LAMal) en application de la convention tarifaire, ce qu’elle ne prétend pas avoir fait.

Selon les règles définies par le législateur cantonal valaisan, le fournisseur de prestations qui entend procéder au recouvrement d’une créance de secours doit requérir en premier lieu la poursuite puis, en cas d’opposition par l’assuré au commandement de payer, agir par la voie de la procédure administrative pour faire reconnaître son droit. L’OCVS doit alors rendre une décision condamnant le débiteur à payer au fournisseur de prestations une somme d’argent. La continuation de la poursuite ne pourra ensuite être requise que sur la base d’une décision passée en force du juge civil qui écarte expressément l’opposition (art. 79, 2ème phrase, LP; à ce sujet, voir ATF 134 III 115 consid. 4.1.2 p. 120).

 

La convention du 16 septembre 2013 (n° 45.500.0560H) entre l’OCVS, représentant les entreprises valaisannes de secours, et tarifsuisse SA, représentant certains assureurs-maladie (ci-après : la convention tarifaire), prévoit que l’entreprise de transport établit à l’attention de l’assuré (système du tiers garant) une facture; les tarifs sont fixés dans l’annexe 1 (art. 5 et 6 de la convention).

En l’espèce, selon la convention tarifaire, l’intervention de l’entreprise de secours commence dès la connaissance de la mission et se termine lorsque le véhicule utilisé est à nouveau prêt à intervenir. Les prestations de transport d’urgence d’une personne vers un lieu où elle pourra bénéficier des soins médicaux nécessaires comprennent dès lors l’intervalle de temps entre l’alarme du service et l’arrivée sur le site (délai de réponse), le temps sur le site, le temps de transport et le délai de rétablissement. Lorsqu’il y a une seconde intervention avant la fin de la première intervention, les frais de remise en état du véhicule sont partagés entre les personnes prises en charge (art. 2 de l’annexe 1 de la convention tarifaire).

Le fait que le délai de rétablissement de l’ambulance est pris en considération dans le temps total de l’intervention et que les frais de remise en état du véhicule sont partagés entre les personnes prises en charge ne dit pas encore si les opérations de désinfection, nettoyage et lavage du véhicule doivent être facturées au moyen d’une rémunération forfaitaire (art. 43 al. 2 let. c LAMal) ou du temps consacré (art. 43 al. 2 let. a LAMal). Contrairement à ce que soutient l’Hôpital A.__, il n’est par ailleurs pas établi, par sa seule affirmation non documentée, que toutes les entreprises de secours de Suisse considèrent que le délai de rétablissement doit être facturé en fonction du temps consacré. Selon l’enquête réalisée par le Surveillant des prix, seuls les services de l’Hôpital cantonal de Uri ont indiqué expressément que les frais de nettoyage du véhicule étaient facturés de cette manière (SIMON ISELIN, Gesamtschweizerischer Tarifvergleich 2014 im Bereich Bodenrettung, 2014, p. 19).

Quoi qu’il en soit, la convention tarifaire en cause a été discutée et élaborée par l’OCVS et tarifsuisse SA. Ce sont ces derniers qui peuvent le mieux apprécier ce qui est équitable et requis dans les circonstances concrètes auxquelles les entreprises de secours ont à faire face; ils disposent à cet égard d’un large pouvoir d’appréciation (cf. ATF 126 V 344 consid. 4a p. 349; 125 V 101 consid. 3c p. 104; arrêt 9C_252/2011 du 14 juillet 2011 consid. 5.2). Or, selon les termes clairs de l’article 3 de l’annexe 1 de la convention tarifaire, la taxe de base englobe l’organisation, les coûts d’infrastructure et le service de permanence (y compris désinfection/nettoyage/lavage du véhicule). On ne voit pas qu’en considérant que les frais de désinfection, nettoyage et lavage du véhicule étaient inclus dans la taxe de base, la juridiction cantonale ait contrevenu à une interprétation littérale stricte de la convention tarifaire. La distinction proposée par l’Hôpital A.__ entre les frais de nettoyage extérieur (pare-brises, rétroviseurs, vitres, feux bleus, sirènes, carrosserie, porte arrière, etc.) et de la cellule intérieure du véhicule ne trouve aucun ancrage concret dans le texte de la convention et de son annexe. Il n’y a dès lors pas lieu de s’écarter de l’interprétation donnée par les juges cantonaux de la convention tarifaire et qui conduit à retenir que les frais de désinfection, nettoyage et lavage du véhicule (y compris de sa cellule intérieure) sont inclus dans la taxe de base de 300 fr.

 

Finalement, le recourant met en évidence à juste titre une inadvertance manifeste des juges cantonaux. En effet, ils ont omis de multiplier le trajet parcouru (12.80 km) par l’indemnité (4 fr. 50 / km). L’indemnité kilométrique s’élève dès lors à 57 fr. 60 (12.80 km x 4 fr. 50 / km) et non pas à 12 fr. 80. Pour le reste, le recourant ne conteste pas le taux d’intérêt fixé à 5% dès le 12.12.2018 par la juridiction cantonale, si bien qu’il n’y a pas lieu d’examiner plus avant ce point.

En conséquence de ce qui précède, le recours doit être partiellement admis, en ce sens que B.__ est condamnée à verser à l’Hôpital A.__ le montant de 1’060 fr. 10, avec intérêts à 5% dès le 12.12.2018 (300 fr. de taxe de base, 57 fr. 60 d’indemnité kilométrique, 210 fr. de frais de personnel, 52 fr. 50 de majoration pour travail de nuit, 140 fr. de forfait d’acheminement SMUR et 300 fr. d’intervention du médecin du SMUR), auquel s’ajoutent les frais de rappel (30 fr.) et de poursuite (73 fr. 30).

 

Le recours de l’Hôpital A.__ (cause 9C_77/2019) est partiellement admis. Le recours de l’OCVS (cause 9C_85/2019) est irrecevable.

 

 

 

Arrêt 9C_77/2019+9C_85/2019 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Contributions - Articles, Jurisprudence, Prévoyance professionnelle

Suicide et assurances sociales

Laisser un commentaire

Suicide et assurances sociales

 

Article paru in Jusletter, 30 mars 2020

 

En Suisse, le suicide constitue la quatrième cause de mort précoce en termes d’années de vie potentielles perdues, après le cancer, les maladies cardiovasculaires et les accidents. Des actes suicidaires existent dans toutes les classes d’âge, chez les hommes comme chez les femmes et dans toutes les catégories socio-économiques. Face à cette réalité sociétale, comment les principales branches de l’assurance sociale abordent-elles le problème du suicide ?

 

Publication : Suicide et assurances sociales – David Ionta – Jusletter 2020-03-30