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9C_589/2024+9C_605/2024 (f) du 12.11.2025 – Assurance-vie liée 3a – Réticence – Dies a quo du délai de 4 semaines – Motivation avec précision de la résiliation due à la réticence / Clause de libération des primes – Notion d’incapacité de gain

23 janvier 2026 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_589/2024+9C_605/2024 (f) du 12.11.2025

Consultable ici

Assurance-vie liée 3a – Réticence – Dies a quo du délai de 4 semaines – Motivation avec précision de la résiliation due à la réticence / 6 LCA – 1 OPP 3

Omission de déclarer une thérapie de couple initiée par l’épouse de l’assuré

Omission de déclarer des affections purement passagères – Décision d’inaptitude au service militaire n’implique pas une atteinte à la santé au sens des questions de l’assureur-vie

Clause de libération des primes – Notion d’incapacité de gain

Résumé
Le Tribunal fédéral a confirmé que la compagnie d’assurance-vie n’avait pas valablement résilié deux contrats de prévoyance liée (3a) conclus par l’assuré, ceux-ci n’étant entachés d’aucune réticence. L’assuré pouvait, de bonne foi, répondre négativement aux questions des formulaires relatifs à ses suivis psychiatriques antérieurs et à ses épisodes dépressifs passagers, ces éléments n’entrant pas dans la période ou la portée pertinentes. L’assureur, qui n’avait pas mentionné le syndrome d’Asperger dans sa première lettre de résiliation, ne pouvait ultérieurement s’en prévaloir, sa déclaration étant insuffisamment motivée et tardive.

S’agissant de la libération du paiement des primes, le Tribunal fédéral a considéré que la juridiction cantonale avait mal appliqué la notion d’incapacité de gain prévue contractuellement. Celle-ci implique non seulement une incapacité de travail, mais aussi une perte de revenu effective résultant de l’impossibilité d’exercer une activité professionnelle équivalente. En s’étant fondée uniquement sur la capacité de travail théorique dans une activité adaptée, sans examiner la perte de gain concrète, la cour cantonale a violé le droit.

Faits
Assuré, né en 1985, a créé B.__ Sàrl, pour laquelle il a travaillé jusqu’en 2019. En novembre 2013 puis en septembre 2017, il a conclu deux assurances vie mixtes relevant du pilier 3a auprès d’une compagnie d’assurance-vie, répondant négativement aux questions relatives à son état de santé dans les deux questionnaires médicaux. Les contrats prévoyaient chacun un capital en cas de vie ou de décès (188’115 fr. pour la première police et 39’670 fr. pour la seconde) ainsi que la libération du paiement des primes en cas d’incapacité de gain après un délai d’attente (respectivement de 24 et 12 mois).

En 2016, l’assuré a effectué un bilan psychologique afin de mieux comprendre la façon dont il fonctionnait et de détecter un éventuel haut potentiel. En décembre 2018, il s’est annoncé à l’assurance-invalidité et a déposé une demande en mars 2019. L’expertise psychiatrique mise en œuvre par l’office AI a posé les diagnostics de trouble du spectre de l’autisme (TSA) de niveau 1, sans altération du langage ni déficit intellectuel (Asperger), ainsi que de dysthymie. Elle a conclu à une capacité de travail nulle dans l’activité habituelle de vendeur indépendant depuis 2019, mais entière depuis toujours (excepté quelques périodes d’incapacité de travail ponctuelles durant l’adolescence, en 2004 et probablement en 2016) dans une activité adaptée (activité indépendante avec peu de relations interprofessionnelles, dans un environnement bienveillant, calme et sans stress). L’office AI a refusé le droit à la rente (taux d’invalidité de 27%), mais le tribunal cantonal a, par arrêt du 03.07.2023 entré en force, reconnu le droit de l’assuré à une demi-rente dès le 01.12.2020.

Entre-temps, l’assuré avait annoncé en juillet 2019 et janvier 2020 une incapacité de gain à la compagnie d’assurance-vie, qui a résilié les deux polices le 6 février 2020 pour réticence (fausse déclaration sur l’état de santé). Au terme d’un échange de correspondances, l’assureur a maintenu son point de vue le 12.08.2021.

Procédure cantonale (arrêt PP 28/21 – 37/2024 – consultable ici)

Le 21.10.2021, l’assuré a ouvert action contre la compagnie d’assurance-vie devant la cour des assurances sociales vaudoise, concluant à l’annulation des résiliations et la libération de l’obligation de payer les primes. Par jugement du 17.09.2024, la juridiction cantonale a admis partiellement la demande, annulant les résiliations des deux contrats de prévoyance mais refusant la libération du paiement des primes.

Consid. 4.2
La LCA s’applique en principe aux contrats d’assurance de prévoyance liée du pilier 3a selon l’art. 82 al. 1 LPP (dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2022; cf. aujourd’hui, art. 82 al. 1 let. a LPP) et l’art. 1 al. 1 let. a OPP 3 (ATF 141 V 405 consid. 3.3 et les références; arrêt 9C_638/2024 du 24 février 2025 consid. 3.2 et la référence). Elle complète les règles de l’OPP 3 et les principes tirés du droit de la prévoyance professionnelle applicables dans ce cadre (à ce sujet, ATF 141 V 405 consid. 3.2).

Consid. 4.3
L’arrêt entrepris expose de manière complète les dispositions légales et les principes jurisprudentiels relatifs à la notion de réticence selon l’art. 6 al. 1 LCA et aux déclarations obligatoires au sens de l’art. 4 LCA (ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3; arrêt 4A_288/2022 du 1er juin 2023 consid. 3), dans leur teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, ici déterminante (cf. art. 1 al. 1 Tit. fin. CC, qui instaure le principe de la non-rétroactivité des lois, en relation avec la disposition transitoire relative à la modification du 19 juin 2020 contenue à l’art. 103a LCA [RO 2020 4969]). Il rappelle également les conditions de validité de la résiliation (comme conséquence de la réticence [art. 6 LCA; ATF 129 III 713 consid. 2.1; arrêts 4A_288/2022 précité consid. 3; 9C_35/2022 du 19 décembre 2022 consid. 3 et les références]). Il suffit d’y renvoyer.

Consid. 5.1 [résumé]
S’agissant du premier volet du litige (résiliation en lien avec une réticence), la cour cantonale a retenu que le délai de quatre semaines de l’art. 6 al. 2 LCA avait été respecté pour la résiliation du 06.02.2020. Ce délai courait dès le moment où l’assureur avait pris connaissance, le 10.01.2020, du dossier AI contenant notamment le rapport du 08.02.2019 et le dossier médical de l’armée, révélant des suivis psychiatriques entre l’adolescence et 2014, ainsi qu’une inaptitude militaire en 2006 pour raisons psychiques. En revanche, les résiliations ultérieures du 06.05.2021 et du 25.01.2022 fondées sur d’autres éléments (trouble du spectre de l’autisme, idées suicidaires, consommation d’alcool en 2005 et de cannabis en 2001) étaient tardives, l’assureur en ayant eu connaissance au plus tard le 05.03.2021 ou déjà en janvier 2020.

Sur le fond, les juges cantonaux ont estimé que la résiliation du 06.02.2020 ne satisfaisait pas aux exigences de validité fixées par la loi et la jurisprudence. Ils ont considéré que l’assuré n’avait pas commis de réticence au sens de l’art. 6 LCA concernant ses suivis psychiatriques passés ni les troubles psychiques (épisodes dépressifs, carences affectives) mentionnés, au moment de remplir les questionnaires médicaux précédant la conclusion des deux contrats de prévoyance liée, et ont en conséquence annulé les résiliations.

Consid. 6.3
Le grief de violation du droit d’être entendue de la compagnie d’assurance-vie pour défaut de motivation de la décision attaquée n’est pas fondé en l’espèce. Quoi qu’elle en dise, l’assureur a compris les motifs qui ont guidé la juridiction cantonale, puisqu’elle remet en cause ceux-ci de manière topique dans son recours. Son grief se confond avec celui de violation des art. 4 et 6 LCA et sera examiné sous cet angle (cf. consid. 7 infra). Quant à ses critiques relatives à la partie « En fait » du jugement cantonal, qui ne « mentionne nullement » certains aspects du dossier, alors même qu’ils font l’objet du raisonnement juridique de l’instance cantonale, elles ne sont pas davantage fondées. Il suffit de rappeler qu’il n’est pas critiquable, pour la juridiction cantonale, de détailler certains faits dans la partie « En droit » de la décision (cf. arrêt 9C_187/2024 du 19 septembre 2024 consid. 5.3 et la référence). Partant, il n’y a pas lieu de tenir compte d’un état de fait qui divergerait de celui qui est contenu dans le jugement attaqué.

Consid. 7.1 [résumé]
S’agissant du litige sur le fond, il convient en premier lieu d’examiner si c’est à bon droit que la juridiction cantonale a considéré que l’assuré n’avait pas commis de réticence en répondant par la négative à certaines questions figurant dans les formulaires de santé remplis lors de la conclusion des deux polices.

Consid. 7.2 [résumé]
Les questions concernant l’état de santé et portant sur les dix dernières années, auxquelles l’assuré a répondu par la négative.

Pour la police n° xxx (formulaire signé le 05.11.2013), les questions 4, 5 et 6 portaient notamment sur l’existence de troubles ou atteintes à la santé, de troubles psychiques, ainsi que sur d’éventuels traitements ou contrôles médicaux de plus de quatre semaines, y compris la prise régulière de médicaments ou de drogues. Pour la police n° yyy (formulaire signé le 14.09.2017), les questions 2 et 3 reprenaient des formulations analogues, portant sur les mêmes domaines de santé physique ou psychique et sur les traitements suivis. L’assuré avait répondu par la négative à toutes ces questions.

Consid. 7.3.1 [résumé]
La compagnie d’assurance-vie soutient qu’elle était en droit de fonder la réticence invoquée dans sa lettre du 06.02.2020 sur le bilan psychologique du 29.06.2016 et sur l’expertise psychiatrique du 08.06.2020 mise en œuvre par l’AI. Selon elle, le rapport de la psychologue démontrait que l’assuré avait pleinement conscience du fait que sa personnalité s’éloignait de la norme et avait entrepris des démarches pour comprendre les troubles dont il souffrait, ce qui excluait qu’il ait répondu de bonne foi aux questionnaires médicaux. Elle ajoute que le rapport de l’experte psychiatre ne mentionnait aucune autre atteinte que celles déjà évoquées dans le courrier du 06.02.2020. En conséquence, la compagnie conteste en définitive n’avoir pas invoqué la réticence en temps utile s’agissant du diagnostic de syndrome d’Asperger.

Consid. 7.3.2
Quoi qu’en dise la compagnie d’assurance-vie, dans son courrier du 06.02.2020, elle a résilié les contrats d’assurance relatifs aux deux polices en se prévalant d’une réticence en relation, d’une part, avec un suivi psychiatrique durant l’adolescence et de 2012 à 2014 et, d’autre part, avec une décision d’inaptitude au service militaire prononcée en 2006 « pour les affections psychiques (personnalité marquée par les carences affectives, antécédents de réaction dépressive en 2004 et 2005) « . Elle n’a alors nullement mentionné le syndrome d’Asperger suspecté par la psychologue dans son rapport du 29.06.2016 en lien avec une personnalité que l’assuré « considérait lui-même comme anormale » selon l’assureur, et ce, malgré le fait que ce rapport était en sa possession depuis le mois de janvier 2020, selon les constatations non contestées de l’instance cantonale.

Dans la mesure où la compagnie d’assurance-vie se réfère au rapport d’expertise AI en affirmant qu’il permet de confirmer le diagnostic de syndrome d’Asperger (suspecté par la psychologue), « étant précisé que les symptômes liés à ce diagnostic existaient déjà depuis l’adolescence de l'[intéressé], ce dont ce dernier était conscient », son argumentation est en conséquence également mal fondée. On rappellera à cet égard que la résiliation due à la réticence doit être motivée avec précision: la déclaration de résiliation doit mentionner la question qui a reçu une réponse inexacte et préciser de façon circonstanciée en quoi consiste le fait important non déclaré ou inexactement déclaré (ATF 129 III 713 consid. 2.1; arrêts 4A_288/2022 précité consid. 3; 4A_376/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.3.1).

Partant, il n’y a pas lieu de s’écarter de la considération de la juridiction cantonale, selon laquelle la symptomatologie typique du syndrome d’Asperger depuis l’enfance n’a pas à être prise en compte dans l’analyse consécutive visant à démontrer si c’est à juste titre que la compagnie d’assurance-vie a résilié les deux contrats de prévoyance liée. En attendant le 06.05.2021 et le 25.01.2022 pour se prévaloir de ce motif de réticence, l’assureur a en effet tardé à agir.

Consid. 7.4 [résumé]
La compagnie d’assurance-vie soutient que l’assuré ne pouvait, de bonne foi, répondre par la négative aux questions des formulaires de santé relatives à ses suivis psychiatriques durant l’adolescence et entre 2012 et 2014, ainsi qu’à ses troubles psychiques de 2004 à 2005 (épisodes dépressifs et carences affectives). L’argumentation de l’assureur est mal fondée, pour les raisons qui suivent.

Consid. 7.4.1
S’agissant du « premier suivi psychologique de l’assuré », c’est en vain que la compagnie d’assurance-vie reproche à l’instance cantonale d’avoir considéré qu’il « se serait terminé au milieu de l’année 2003 », sans exposer « à quel suivi elle fai[sai]t allusion ». À la lecture du jugement entrepris, on constate que les juges cantonaux se sont référés au suivi psychiatrique durant l’adolescence dont avait fait état l’assureur dans son courrier du 06.02.2020 comme motif de réticence. Ils ont exposé à cet égard que l’assuré (né en 1985) n’avait pas atteint la majorité au moment des premières consultations psychiatriques, qui avaient eu lieu avant le milieu de l’année 2003. Dans ce contexte, ils ont également dûment expliqué que les deux formulaires de santé avaient uniquement trait aux faits survenus pendant les dix années précédant leur signature, soit à compter de novembre 2003 pour le premier et de septembre 2007 pour le second. En conséquence, la considération de l’instance cantonale, selon laquelle l’assuré n’était pas obligé d’informer la compagnie d’assurance-vie du suivi psychiatrique effectué avant sa majorité, doit être confirmée.

Consid. 7.4.2
Concernant le suivi psychiatrique réalisé entre 2012 et 2014, la juridiction cantonale a constaté, en se fondant sur les déclarations de l’assuré, qu’il avait en réalité été initié par son épouse de l’époque et que l’intéressé avait été invité sporadiquement à participer aux séances. Au regard de la question 6 du questionnaire personnel relatif à la police n° xxx et de la question 3 du formulaire de santé concernant la police n° yyy, lesquelles se référaient explicitement aux traitements et aux contrôles personnels auprès d’un médecin, d’un chiropraticien ou d’un psychologue, elle a ainsi considéré que l’assuré n’était pas tenu de comprendre, de bonne foi, que le suivi entre 2012 et 2014 était visé par lesdites questions et, partant, de l’annoncer à la compagnie d’assurance-vie. Selon les juges cantonaux, il apparaissait peu crédible que la compagnie d’assurance-vie eût refusé de conclure les deux assurances – ou en tout cas pas aux mêmes conditions – dans l’hypothèse où elle eût été mise au courant de cette information, dans la mesure où les consultations avaient porté sur des problématiques inhérentes au couple que formait par le passé l’assuré avec son ex-épouse, à savoir des problématiques étrangères à l’état de santé de ce dernier.

En se limitant à affirmer que la thérapie de couple n’est que « la forme […] hypothétiquement prise » par le suivi d’ordre psychique réalisé entre 2012 et 2014, la compagnie d’assurance-vie n’établit pas que et en quoi l’instance cantonale se serait « écartée » des pièces du dossier et en aurait tiré des constatations manifestement inexactes ou arbitraires. À la lecture du rapport initial de l’office AI du 8 février 2019, il apparaît en effet que le suivi durant 2012/2013 et 2014 avait lieu sous forme de thérapie de couple. Pour le surplus, on ne voit pas en quoi le point de savoir si ladite thérapie a été initiée à la demande de l’assuré ou de son épouse serait déterminant en l’espèce.

Consid. 7.4.3
Quant aux affections psychiques entre 2004 et 2005 (à l’origine de l’inaptitude au service militaire), l’instance cantonale a expliqué de manière circonstanciée les raisons pour lesquelles elles ne pouvaient pas être qualifiées de faits importants au sens de l’art. 6 al. 1 LCA. Il ressortait en effet du dossier médical de l’armée qu’il s’agissait d’affections purement passagères (réactions dépressives survenues après le décès du père de l’assuré et à la suite d’une rupture amoureuse en 2005), qui n’avaient pas nécessité de suivi sur le plan psychologique (seules quelques séances avaient été nécessaires après la mort du père de l’assuré, en 2004, avec prescription d’un traitement anxiolytique pour une durée d’à peine un mois). Dans ces conditions, les juges cantonaux ont admis qu’il ne pouvait pas être reproché à l’assuré d’avoir considéré, de bonne foi, que les courts épisodes dépressifs de 2004 et de 2005 étaient sans importance et ne rentraient pas dans la définition de « troubles de santé ou atteintes à la santé » selon la question 5 du formulaire de santé en lien avec la police n° xxx.

En ce qu’elle se contente d’affirmer que lorsqu’un « état de santé justifie une décision d’inaptitude au service militaire, [il] présente indiscutablement une intensité suffisante pour considérer qu’il doit être mentionné dans le questionnaire de santé » et que la « minimisation du réel état de santé de l'[assuré] par l’Autorité inférieure viole indiscutablement l’art. 4a LCA et 6 aLCA », la compagnie d’assurance-vie ne s’en prend pas sérieusement à l’appréciation des juges cantonaux. La décision d’inaptitude au service militaire répond à des conditions et des motifs qui lui sont propres et n’implique pas, en tant que telle et sans aucune précision, une atteinte à la santé au sens des questions contenues dans les formulaires de santé de la compagnie d’assurance-vie, contrairement à l’affirmation appellatoire de celle-ci.

La compagnie d’assurance-vie ne peut pas davantage être suivie lorsqu’elle affirme de manière péremptoire que l’assuré aurait dû faire état des traitements médicamenteux dont il a bénéficié. Il ressort en effet des constatations cantonales que seul un traitement anxiolytique pour une durée d’à peine un mois avait été prescrit à l’intéressé à la suite du décès de son père survenu en 2004.

Par ailleurs, en se limitant à reprocher aux juges cantonaux d’avoir admis que l’assuré n’avait pas à mentionner ses carences affectives dans le questionnaire de santé, la compagnie d’assurance-vie ne remet pas en cause leurs constatations selon lesquelles les carences affectives relevées par la médecine militaire ne constituaient pas une atteinte à la santé – autonome – au sens objectif du terme, mais étaient « plutôt les fruits » de la relation conflictuelle entre l’assuré et sa mère.

Pour le surplus, la compagnie d’assurance-vie ne conteste pas les constatations de l’instance cantonale quant au caractère tardif de la résiliation des polices d’assurance en relation avec la réticence portant sur les épisodes de consommation d’alcool et de cannabis mis en évidence également dans le dossier sanitaire de l’armée.

Consid. 7.5
En définitive, compte tenu des arguments avancés, la considération de l’instance cantonale, selon laquelle la compagnie d’assurance-vie n’était pas légitimée à résilier les deux contrats de prévoyance liée, faute de réticence de l’assuré, doit être confirmée. Le recours de la compagnie d’assurance-vie (cause 9C_605/2024) est mal fondé.

Consid. 8.1 [résumé]
Après avoir constaté que les deux contrats de prévoyance liée n’avaient pas été valablement résiliés par la compagnie d’assurance-vie (cf. consid. 7), il convient encore d’examiner le grief de l’assuré concernant la libération du paiement des primes. La cour cantonale avait rejeté cette prétention au motif que, selon les éléments du dossier, l’assuré disposait d’une pleine capacité de travail dans une activité adaptée, excluant ainsi le droit à la libération des primes prévue en cas d’incapacité de gain.

Consid. 8.2 [résumé]
L’assuré invoque plusieurs griefs à l’appui de son recours : une violation des règles d’interprétation contractuelle, un établissement manifestement inexact des faits, ainsi qu’une violation de son droit d’être entendu et de la maxime d’office. Il reproche à la cour cantonale d’avoir mal interprété le ch. 1.1 des CGA, en particulier la notion d’incapacité de gain, en l’analysant à la lumière de la jurisprudence du droit des assurances sociales plutôt que du droit privé, estimant que cette approche a conduit à nier à tort toute incapacité de gain.

Subsidiairement, il soutient que les juges cantonaux ont établi les faits de manière manifestement inexacte en ignorant l’arrêt du 03.07.2023 rendu dans sa cause en matière d’assurance-invalidité. Dans cet arrêt, le tribunal cantonal avait retenu un taux d’invalidité de 56% et reconnu le droit à une demi-rente AI dès le 01.12.2020, constatant qu’il n’était plus apte à exercer son activité habituelle depuis 2019, mais qu’il conservait une pleine capacité dans une activité adaptée. L’assuré conteste cependant cette dernière appréciation, affirmant qu’en pratique, ses chances de réinsertion professionnelle sont nulles, ce qui équivaudrait selon lui à une incapacité de gain totale.

Consid. 8.3
On rappellera qu’en droit des assurances privées, la notion d’incapacité de gain se définit, si les parties n’ont rien convenu d’autre, comme une atteinte définitive à l’intégrité corporelle diminuant la capacité de travail, sans qu’il soit nécessaire que l’assuré éprouve effectivement un préjudice économique ensuite de l’atteinte à la santé (cf. ATF 127 III 100 consid. 2a; 118 II 447 consid. 2b et les arrêts cités; arrêt 4A_644/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.2). Cela étant, si la LCA s’applique en principe aux contrats d’assurance de prévoyance liée du pilier 3a et complète les règles de l’OPP 3 et les principes tirés du droit de la prévoyance professionnelle applicables dans ce cadre (supra consid. 4.2), le Tribunal fédéral a jugé que la notion d’invalidité dans le pilier 3a ne devait pas être interprétée de manière plus large que dans le deuxième pilier (ATF 141 V 405 consid. 3.2); la survenance du risque assuré suppose que l’atteinte à la santé ait des effets sur la capacité de gain ou la capacité d’exercer sa profession de la personne assurée (« Auswirkungen auf die Erwerbs- bzw. Berufsfähigkeit der betroffenen Person »; arrêt 2A.292/2006 du 15 janvier 2007 consid. 6.4).

Dans le deuxième pilier, lorsqu’une institution de prévoyance reprend – explicitement ou par renvoi – la définition de l’invalidité dans l’assurance-invalidité (à savoir une incapacité de gain totale ou partielle qui est présumée permanente ou de longue durée; cf. art. 4 LAI, en relation avec les art. 7 et 8 LPGA), elle est en principe liée, lors de la survenance du fait assuré, par l’estimation de l’invalidité des organes de l’assurance-invalidité, sauf lorsque cette estimation apparaît d’emblée insoutenable (ATF 144 V 72 consid. 4.1 et les arrêts cités). Les principes relatifs à la force contraignante des décisions des organes de l’assurance-invalidité pour les institutions de prévoyance qui s’appliquent dans la prévoyance professionnelle obligatoire ne peuvent cependant pas être invoqués subsidiairement dans le pilier 3a (ATF 141 V 439 consid. 4.2).

Consid. 8.4
Selon le ch. 1.1 des « Dispositions applicables à l’assurance en cas d’incapacité de gain » contenues dans les conditions d’assurance pour la prévoyance liée applicables aux polices n os xxx et yyy (ci-après: dispositions contractuelles), dûment cité par l’instance cantonale et auquel se réfère aussi l’assuré, il y a incapacité de gain lorsque, à la suite d’une maladie ou d’un accident, la personne assurée est empêchée d’exercer sa profession ou une autre activité rémunérée et subit, de ce fait, une perte de revenu. L’incapacité de gain, selon la disposition contractuelle, suppose donc que l’intéressé subisse une incapacité de travail dans sa profession ou une autre activité rémunérée qui implique une perte de gain effective. Cette définition rejoint celle de l’invalidité dans le deuxième pilier et dans l’assurance-invalidité, puisqu’il est question d’une incapacité de travail dans la profession exercée ou dans une activité adaptée. Dans ce contexte, le ch. 1.2 des dispositions contractuelles prévoit que le degré d’incapacité de gain des personnes exerçant une activité rémunérée est déterminé sur la base de la perte de gain subie par la personne assurée. À cet effet, on compare le « revenu obtenu avant la survenance de l’incapacité de gain avec le revenu obtenu ou qui pourrait l’être par la suite sur un marché du travail équilibré ». Il est également précisé que « [l]es examens et les décisions de l’assurance-invalidité fédérale et de l’assurance-accidents relatifs au degré d’invalidité de la personne assurée peuvent être pris en considération, mais n’ont aucun caractère obligatoire ».

En considérant que l’assuré ne subit aucune incapacité de gain, dès lors qu’il n’est nullement empêché d’exercer une autre activité adaptée (à savoir une activité indépendante avec peu de relations interprofessionnelles, dans un environnement bienveillant, calme et sans stress), la juridiction cantonale s’est fondée uniquement sur la notion de capacité de travail et a ignoré la question de savoir si l’exercice de l’activité adaptée retenue impliquait une incapacité de gain pour l’assuré au sens des dispositions contractuelles. Ce faisant, en violation du droit, elle s’est écartée de la définition de la notion d’invalidité convenue entre les parties, qui inclut la perte de gain entraînée par l’empêchement de travailler déterminée par une comparaison des revenus (cf. ch. 1.2 des dispositions contractuelles). Dès lors que la juridiction cantonale a manqué d’examiner l’existence d’une « incapacité de gain » – question d’autant plus déterminante que le Tribunal cantonal a reconnu une perte de gain au sens du droit de l’assurance-invalidité (cf. arrêt cantonal du 3 juillet 2023) -, la cause doit lui être renvoyée afin qu’elle y remédie, puis rende une nouvelle décision quant à la libération de l’obligation de payer les primes afférentes aux deux polices de prévoyance liée. La conclusion subsidiaire du recours de l’assuré (cause 9C_589/2024) se révèle ainsi bien fondée sans qu’il n’y ait lieu d’examiner plus avant les autres griefs du prénommé dans ce contexte. L’arrêt cantonal doit être annulé en tant qu’il nie le droit de l’assuré à la libération de l’obligation de payer les primes.

Le TF rejette le recours de la compagnie d’assurance-vie et admet le recours de l’assuré.

Arrêt 9C_589/2024+9C_605/2024 consultable ici

Jurisprudence, Prévoyance professionnelle

9C_131/2024 (f) du 03.10.2024 – Prévoyance professionnelle surobligatoire – Réticence – 4 LCA – 6 LCA

2 mai 2025 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_131/2024 (f) du 03.10.2024

Consultable ici

Prévoyance professionnelle surobligatoire – Réticence / 4 LCA – 6 LCA

Assuré, né en 1962, affilié depuis le 19.06.2006 au Fonds d’assurance-retraite de B.__, repris ensuite par le Fonds interprofessionnel de prévoyance. À l’époque de son affiliation, il avait rempli une déclaration de santé (figurant dans le formulaire « demande d’affiliation » au-dessous de la partie complétée par son employeur) dans laquelle il affirmait jouir d’une pleine capacité de travail et ne souffrir d’aucune infirmité, maladie ou séquelle d’accident.

Depuis le 30.08.2019, il est totalement incapable de travailler en raison notamment d’un trouble bipolaire II à prédominance dépressive, trouble présent depuis l’adolescence. Par décision du 26.010.2021, il a été mis au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité à compter du 01.09.2020.

L’institution de prévoyance, après avoir constaté dans le dossier AI l’existence d’un traitement antidépresseur et d’un suivi psychiatrique régulier depuis janvier 2006 ainsi que la présence d’une dépression présente depuis l’adolescence, a considéré que l’assuré avait commis une réticence lors de sa déclaration de santé en 2006. Elle a donc annulé la partie surobligatoire du contrat de prévoyance et limité le droit de l’assuré à une rente d’invalidité calculée selon les minima LPP dès le 29.08.2021. L’assuré conteste avoir commis une telle réticence, mais le fonds de prévoyance a maintenu sa position.

Procédure cantonale (arrêt PP 26/22 – 2/2024 – consultable ici)

Par jugement du 23.01.2024, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

Consid. 3
Le jugement entrepris expose notamment la jurisprudence portant sur l’étendue des droits et des devoirs des institutions de prévoyance dites « enveloppantes » (ATF 136 V 313 consid. 4), ainsi que sur l’interprétation des contrats de prévoyance (ATF 144 V 376 consid. 2.2; 140 V 145 consid. 3.3). Il cite en outre la disposition réglementaire relative à la réticence et à ses effets (art. 2 al. 5 let. b du Règlement de B.________, en vigueur dès le 1er janvier 2006; art. 3 al. 5 du Règlement de B.________, en vigueur dès le 1er janvier 2022), ainsi que les conditions permettant l’application des principes relatifs à la réticence dégagés dans le cadre de la loi sur le contrat d’assurance (LCA) à la prévoyance professionnelle plus étendue (art. 4 et 6 LCA; ATF 130 V 9; arrêts 9C_532/2014 du 23 octobre 2014 consid. 3.1, 4.1 et 5.2, in SVR 2015 BVG n° 34 p. 124; 9C_333/2020 du 23 février 2021 consid. 4.2.1; 9C_606/2017 du 14 mars 2018 consid. 3.2). Il suffit d’y renvoyer.

Consid. 5 [résumé]
L’assuré reproche à la juridiction cantonale d’avoir constaté et apprécié les faits de manière arbitraire. Il soutient que répondre à la question de savoir s’il souffrait d’une maladie supposait qu’il ait connaissance de son propre état de santé et de la notion de maladie. Selon lui, les éléments médicaux retenus par le tribunal cantonal ne démontrent pas qu’il avait conscience d’être atteint d’une maladie au moment de son affiliation, car ces éléments sont postérieurs à la demande d’affiliation et n’indiquent aucun diagnostic psychique à cette époque. Il estime donc que les juges cantonaux ne pouvaient pas conclure qu’il avait donné une réponse qu’il savait inexacte. Il ajoute qu’au regard de la définition de la maladie selon l’art. 3 LPGA, il ne pouvait pas savoir, quelques mois après le début d’un traitement antidépresseur, s’il souffrait d’une maladie durable ou s’il s’agissait simplement d’une atteinte passagère à son bien-être, ce qui, selon lui, ne l’obligeait pas à signaler le suivi médical en cours.

L’assuré critique aussi le refus du tribunal de reconnaître un motif légitime à la réticence. Il estime que la procédure d’affiliation, qui imposait de remettre le questionnaire de santé à l’employeur, portait atteinte à sa sphère privée. Il considère que les solutions proposées par le tribunal cantonal, soit refuser de remettre le formulaire à l’employeur pour l’envoyer directement à la caisse de prévoyance, soit corriger ultérieurement une réponse erronée, sont irréalistes et pourraient susciter la méfiance de l’employeur, voire rompre le lien de confiance. Selon lui, dans le premier cas, il aurait désobéi à une instruction de l’employeur, et dans le second, l’employeur aurait été informé de l’existence d’une réserve ou d’une prime différente, ce qui aurait éveillé des soupçons.

Enfin, il reproche aux juges cantonaux d’avoir violé l’art. 328b CO (selon lequel l’employeur ne peut traiter des données concernant le travailleur que dans la mesure où ces données portent sur les aptitudes du travailleur à remplir son emploi ou sont nécessaires à l’exécution du contrat de travail) et l’art. 13 al. 1 aLPD. Il soutient qu’il a suivi les instructions de l’employeur, qui lui demandait de remplir et signer le questionnaire de santé puis de le lui remettre en original, sans alternative, afin de ne pas risquer de briser la confiance. Il considère que cette méthode de transmission est contraire au droit, car elle permet à l’employeur d’accéder indûment à des données sensibles, et que les solutions du tribunal cantonal ne permettent pas d’éviter une rupture du lien de confiance.

Consid. 6.1 [résumé]
L’argumentation de l’assuré, selon laquelle il n’aurait pas eu conscience de sa maladie ni l’obligation d’en informer l’institution de prévoyance au moment de son affiliation, n’est pas fondée. Il se contente de reprendre des arguments déjà développés devant la première instance, sans démontrer en quoi le tribunal cantonal aurait fait preuve d’arbitraire dans son appréciation des faits. Son grief doit donc être rejeté. Il convient de relever que la question posée dans le formulaire d’affiliation exigeait de signaler toute atteinte à la santé (infirmité, maladie ou suite d’accidents et pas nécessairement un diagnostic précis). Or, un trouble psychique présent depuis l’adolescence, nécessitant un traitement antidépresseur et un suivi psychothérapeutique à raison de deux consultations par semaine depuis six mois au moment de l’affiliation, constitue manifestement plus qu’une atteinte temporaire au bien-être pouvant être passée sous silence. Ce trouble a d’ailleurs été attesté, même après la date d’affiliation, tant par le psychiatre traitant que par des experts indépendants. Dans ces circonstances, le tribunal cantonal pouvait légitimement conclure à l’existence d’une réticence sans commettre d’arbitraire dans la constatation et l’appréciation des faits.

Consid. 6.2 [résumé]
L’argumentation de l’assuré concernant l’existence d’un motif légitime justifiant sa réticence n’est pas retenue. Selon les constatations cantonales, aucune méthode précise n’avait été imposée par le fonds de prévoyance pour la transmission du formulaire d’affiliation et du questionnaire de santé. Les affirmations de l’assuré, selon lesquelles il aurait été obligé de remettre le questionnaire à son employeur, ne reposent sur aucun élément concret et ne démontrent pas que les solutions proposées par les juges cantonaux seraient arbitraires ou déconnectées de la réalité. Ce grief doit donc être rejeté.

Il est vrai que l’état de santé de l’assuré constitue une donnée personnelle sensible, à laquelle l’employeur ne devrait en principe pas avoir accès sans consentement. Toutefois, l’assuré aurait pu facilement éviter le risque de divulgation de telles données en envoyant directement le formulaire au fonds de prévoyance. Contrairement à ce qu’il soutient, les réserves de santé sont communiquées à l’assuré et non à l’employeur, qui n’en aurait pas eu connaissance. De plus, l’existence d’une réserve liée à la santé n’a aucune incidence sur le montant des cotisations de prévoyance. Enfin, l’assuré n’a entrepris aucune démarche pour corriger ses déclarations pendant plus de quinze ans. Dans ces circonstances, il n’est pas possible de reprocher à la juridiction cantonale une appréciation arbitraire des faits ou une violation du droit fédéral. Le recours est donc entièrement mal fondé et doit être rejeté.

Le TF rejette le recours de l’assuré.

Arrêt 9C_131/2024 consultable ici

Commentaire

Dans cet arrêt le Tribunal fédéral rappelle que l’assuré avait l’obligation de déclarer toute atteinte à la santé, même en l’absence de diagnostic précis, et que le fait d’être déjà sous traitement antidépresseur et suivi psychothérapeutique de façon régulière constituait manifestement plus qu’une atteinte temporaire au bien-être. L’argument selon lequel l’assuré n’aurait pas eu conscience de la gravité de son état ou de l’obligation de le déclarer n’a pas été retenu, car il s’agit d’une appréciation subjective qui ne saurait prévaloir face à la réalité médicale objectivée par les pièces du dossier.

L’arrêt souligne également que la protection des données médicales et la sphère privée de l’assuré doivent être respectées, mais qu’en l’espèce, aucune méthode imposée n’obligeait à transmettre le questionnaire de santé via l’employeur, et l’assuré aurait pu directement s’adresser à l’institution de prévoyance pour éviter tout risque de divulgation. Le Tribunal fédéral rappelle que les réserves médicales ne sont pas communiquées à l’employeur et que l’existence d’une réserve n’influence pas le montant des cotisations.

Ce cas illustre l’importance, pour les assurés, d’être particulièrement attentifs et transparents lors de la déclaration de santé à l’affiliation à une institution de prévoyance. Même en présence d’un suivi médical ou d’un traitement, il est impératif de signaler toute atteinte à la santé, sous peine de voir la couverture surobligatoire annulée en cas de réticence. L’arrêt rappelle aussi que la protection des données ne saurait être invoquée pour justifier une omission, dès lors que des alternatives existent pour préserver la confidentialité.

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_288/2022 (f) du 01.06.2023 – Réticence admise – Omission de déclarer une hernie ombilicale asymptomatique / 4 aLCA – 6 aLCA

2 octobre 2023 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_288/2022 (f) du 01.06.2023

Consultable ici

Réticence admise – Omission de déclarer une hernie ombilicale asymptomatique / 4 aLCA – 6 aLCA

Assuré a conclu avec la société d’assurance une police d’assurance complémentaire à l’assurance-maladie obligatoire comprenant trois produits, soit une couverture du séjour en division semi-privée, une assurance d’indemnités journalières en cas d’hospitalisation et un capital de 2’500 fr. en cas d’hospitalisation.

Le 02.11.2018, il a rempli et signé un questionnaire de santé en vue de la conclusion de cette assurance et a répondu «non» aux deux questions suivantes:

question 5b: «Etes-vous actuellement ou avez-vous été en traitement au cours des cinq dernières années auprès d’un médecin ?»;
question 8: «Présentez-vous des séquelles de maladie, d’accident, d’infirmité, d’intoxication ou avez-vous connaissance de problèmes liés à votre état de santé (par ex. maladie congénitale) qui n’ont pas encore fait l’objet de traitement ?».

Le 27.11.2019, demande de garantie en lien avec une hospitalisation de l’assuré prévue le 12.12.2019 en division semi-privée. Rapport du spécialiste FMH en chirurgie et chirurgie viscérale : diagnostic de hernie ombilicale symptomatique ; l’affection n’a pas fait l’objet de traitements antérieurs auprès d’un autre médecin, le premier traitement pour cette affection étant prévu le 12.12.2019. Interrogé sur la «date d’apparition des symptômes perceptibles par le patient», il a répondu que l’assuré présentait une gêne et des douleurs «depuis quelques mois». Quant à la date à laquelle le patient avait eu connaissance du diagnostic précis de l’affection, il a indiqué: «première consultation juillet 2018». Il pronostiquait une évolution favorable après la cure du 12.12.2019.

Par courrier recommandé du 03.12.2019, la société d’assurance a résilié le contrat d’assurance complémentaire avec effet rétroactif au 30.11.2019, au motif que l’assuré avait donné une réponse incorrecte en déclarant «non» aux questions 5b et 8 de son questionnaire de santé: il avait omis de mentionner la hernie ombilicale pour laquelle il devait prochainement être hospitalisé, alors qu’il avait déjà consulté le spécialiste en chirurgie viscérale au sujet de cette affection en juillet 2018. Si cette affection avait été mentionnée dans la proposition d’assurance, la société d’assurance aurait proposé une réserve.

Dans un courrier du 09.12.2019, le spécialiste en chirurgie viscérale a invité la société d’assurance à reconsidérer sa décision: le patient l’avait consulté en juillet 2018 pour obtenir un avis chirurgical concernant une hernie ombilicale. A l’époque, cette hernie était asymptomatique et de petite taille, de sorte qu’il n’avait pas retenu d’indication opératoire. Il avait proposé une abstention thérapeutique et recommandé au patient de ne pas se focaliser sur cette découverte clinique. Il n’était pas étonné que son patient ne l’ait pas mentionnée puisqu’il l’avait rassuré à ce propos et que l’intéressé ne s’en plaignait pas. La hernie avait augmenté depuis quelques mois seulement et était devenue symptomatique, raison pour laquelle une intervention correctrice avait été envisagée.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/452/2022 – consultable ici)

Le spécialiste en chirurgie viscérale a été entendu comme témoin. Selon ses déclarations, le patient l’avait consulté en juillet 2018 parce que son nombril avait changé de forme. L’investigation avait révélé une hernie ombilicale pour laquelle il n’y avait pas d’indication opératoire. Il l’avait donc rassuré en affirmant qu’aucun traitement n’était à envisager. Il l’avait néanmoins prévenu que la situation pouvait évoluer, la hernie devenir symptomatique et nécessiter un traitement dans le futur. De nombreux patients vivaient sans problème avec une telle hernie. A son sens, la situation était comparable à celle des personnes souffrant d’un hallux valgus: ce genre de constatation physique n’impliquait pas forcément qu’une opération serait nécessaire un jour.

Par jugement du 12.05.2022, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

Consid. 3
Le litige porte sur l’existence d’une réticence au sens de l’art. 6 LCA, que la société d’assurance a invoqué pour résilier le contrat la liant à l’assuré.

La réticence se définit comme l’omission de déclarer, ou le fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion du contrat, un fait important que celui ayant l’obligation de déclarer connaissait ou devait connaître (art. 6 al. 1 aLCA, dans sa teneur antérieure au 1er janvier 2022, ici déterminante). Cette notion renvoie aux déclarations obligatoires imposées par l’art. 4 aLCA. Selon l’alinéa 1 de cette disposition, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. La question posée doit être précise et non équivoque (cf. art. 4 al. 3 i.f. aLCA; ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt 4A_555/2019 du 28 août 2020 consid. 2). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi. Il n’y a pas de réponse inexacte si la question est ambiguë et que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3).

Pour qu’il y ait réticence, il faut, d’un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3). D’un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité. Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.3; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

Il faut en plus que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 aLCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 aLCA). L’art. 4 al. 3 aLCA présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Une telle présomption peut cependant être renversée. Ce n’est certes pas au proposant de déterminer à la place de l’assureur quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque, mais il pourra renverser la présomption en démontrant qu’il a omis un fait objectivement insignifiant. Ainsi, n’enfreint pas son devoir de renseigner celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechute ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë (ATF 136 III 334 consid. 2.4 et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

En cas de réticence, l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 aLCA); s’il exerce ce droit, il est autorisé à refuser également sa prestation pour les sinistres déjà survenus lorsque le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (art. 6 al. 3 LCA). Le droit de résilier s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence (art. 6 al. 2 LCA). La résiliation due à la réticence doit être motivée avec précision: la déclaration de résiliation doit mentionner la question qui a reçu une réponse inexacte et préciser de façon circonstanciée en quoi consiste le fait important non déclaré ou inexactement déclaré (ATF 129 III 713 consid. 2.1; arrêt 4A_376/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.3.1).

Consid. 6
L’assuré invoque une violation des art. 4 et 6 aLCA: en présence d’une question évasive, une approche restrictive eût été de rigueur. Or, la cour cantonale aurait conduit son raisonnement dans une toute autre optique, admettant largement la réticence alors que l’assuré, à l’issue de sa consultation chez un spécialiste, aurait obtenu l’assurance qu’il n’avait rien ni aucun traitement à entreprendre, ses symptômes se réduisant à une élévation indolore au niveau du ventre.

L’assuré fonde son argument sur des faits qui s’écartent de ceux retenus dans l’arrêt attaqué. En réalité, quelques mois à peine avant de remplir le questionnaire de santé, il était allé consulter un spécialiste parce que son nombril avait changé de forme et qu’il s’en inquiétait. Ce spécialiste a diagnostiqué une hernie ombilicale, certes en se montrant rassurant et en indiquant qu’il n’y avait pas de raison de s’inquiéter, aucun traitement n’étant à envisager. Il a cependant émis une réserve, en ce sens que les choses pouvaient évoluer, la hernie devenir symptomatique et nécessiter un traitement. Si tel était le cas, il se tenait à disposition du patient. Dans ces conditions, l’assuré ne pouvait en toute bonne foi, quelques mois plus tard, répondre «non» à la question de savoir s’il avait connaissance de «problèmes liés à [son] état de santé» n’ayant «pas encore fait l’objet de traitement». Comme l’a relevé l’autorité précédente de façon convaincante, une hernie ombilicale a valeur de maladie selon la Classification statistique internationale des maladies et des problèmes de santé connexes (CIM-10). Il ne s’agit donc pas d’une indisposition sporadique que l’assuré pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagère. D’autant moins que son médecin l’avait expressément informé du risque d’évolution néfaste.

Le TF rejette le recours de l’assuré.

Arrêt 4A_288/2022 consultable ici

Assurance-maladie LAMal, Assurances privées LCA, Jurisprudence

9C_650/2021 (f) du 07.11.2022, destiné à la publication – Validité d’une réserve d’assurance rétroactive par l’assureur-maladie – 69 LAMal / Réticence / Organisation des caisses-maladie et régime légal de la protection des données

5 décembre 2022 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_650/2021 (f) du 07.11.2022, destiné à la publication

Consultable ici

Validité d’une réserve d’assurance rétroactive par l’assureur-maladie – Délai pour instituer une réserve / 69 LAMal

Signature d’une proposition d’assurance et accord au traitement des données personnelles de l’assuré, notamment tous les autres assureurs d’une holding (même groupe d’assureurs)

Réticence – Dies a quo de la connaissance par l’assureur – Pas d’imputation de la connaissance d’une information objectivement accessible au sein de son organisation

Organisation des caisses-maladie et régime légal de la protection des données

Assurée, employée comme infirmière à 80% auprès d’une clinique, assurée contre la perte de gain en cas de maladie par Mutuel Assurances (assurance selon la LCA).

Dans un rapport du 15.10.2017, le médecin traitant, spécialiste en médecine générale, a indiqué à la caisse-maladie que sa patiente était atteinte d’hydrocéphalie, ce diagnostic remontant à l’année 2014 environ; elle était limitée de manière intermittente par des céphalées et des vertiges devenant très gênants et présentait des phases d’incapacité entière de travail. Par la suite, il a mentionné que l’hydrocéphalie avait été diagnostiquée en mars 2017.

Entre-temps, l’assurée a commencé une activité accessoire d’infirmière indépendante à 20% depuis le début de l’année 2014. Afin de couvrir cette activité indépendante, elle a conclu une assurance individuelle facultative d’indemnités journalières selon la LAMal auprès d’Avenir Assurance le 13.09.2017, portant sur une indemnité journalière en cas de maladie de 50 fr. par jour, assortie d’un délai d’attente de sept jours pour les risques maladie et accident. Dans le document « Questionnaire de santé », l’assurée n’a pas indiqué de trouble de la santé. Entre autres réponses, elle a nié être alors (« actuellement ») ou avoir été en traitement au cours des cinq dernières années auprès d’un médecin ainsi que présenter des séquelles d’une maladie.

Le 29.08.2019, Avenir Assurance a reçu une déclaration d’incapacité de travail de l’assurée, selon laquelle elle avait travaillé la dernière fois le 15.03.2019 et était en incapacité de travail depuis le 16.03.2019 en raison d’une hydrocéphalie. Après avoir obtenu le 02.12.2019 l’autorisation de l’assurée pour traiter les données nécessaires à la détermination du droit aux prestations, notamment en requérant des informations auprès des autres assureurs sociaux ou privés, Avenir Assurance a obtenu le dossier médical de l’assurée de la part de Mutuel Assurances. Par décision du 09.01.2020, confirmée sur opposition, Avenir Assurance a institué une réserve rétroactive dès le 13.09.2017 pour hydrocéphalie et ses complications, en raison d’une réticence, ce pour une durée de cinq ans; elle a par ailleurs refusé toute indemnité pour l’incapacité de travail annoncée dès le 16.03.2019 et mis un terme au contrat d’assurance avec effet au 31.12.2019.

Procédure cantonale

Par jugement du 08.11.2021, admission du recours par le tribunal cantonal, annulant la décision sur opposition, renvoyant le dossier à Avenir Assurance pour « examen des autres conditions du droit aux indemnités journalières requises ».

Consid. 4.1
La juridiction cantonale a constaté qu’au moment de son adhésion à Avenir Assurance, l’assurée avait passé sous silence des faits importants pour l’évaluation de son risque par l’assurance et manifestement commis une réticence. L’assurée avait ainsi omis d’indiquer qu’elle souffrait d’une hydrocéphalie (expliquant en grande partie les multiples maux récurrents dont elle souffrait depuis 2014 déjà), alors qu’elle ne pouvait ignorer cette atteinte et les répercussions de celle-ci depuis une IRM effectuée le 15.03.2017. Le fait qu’elle n’avait apparemment pas subi d’incapacité de travail durable avant mars 2019 en raison de cette maladie ne la dispensait pas de renseigner Avenir Assurance sur l’existence de ses problèmes de santé et les investigations prévues.

Quant au délai pour instituer une réserve – d’un an à compter du moment où l’assureur a eu ou aurait dû avoir connaissance de l’attitude répréhensible de l’assuré, mais au plus tard cinq ans depuis ledit comportement (ATF 110 V 308 consid. 2c) – la juridiction cantonale a retenu qu’il était échu au moment du prononcé de la décision du 09.01.2020. Selon elle, il convenait en application de l’arrêt 4A_294/2014 du 30 octobre 2014, de considérer que les rapports médicaux communiqués à Mutuel Assurances étaient réputés connus d’Avenir Assurance dès leur réception par la prénommée (soit le 25.10.2017, date à laquelle le rapport du médecin traitant du 15.10.2017 avait été transmis à Mutuel Assurances). En effet, les deux sociétés d’assurance avaient adopté une organisation et une administration communes et elles étaient donc autorisées à partager les données de leurs assurés communs. Les juges cantonaux ont conclu que la réserve devait être supprimée et Avenir Assurance être invitée à verser des prestations à l’assurée pour l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019, sous réserve de la réalisation des autres conditions légales.

Consid. 4.2
Invoquant une violation de la LPD, Avenir Assurance reproche à la juridiction cantonale d’avoir retenu que deux assurances d’un même groupe pratiquant « toutes deux l’assurance-maladie sociale » sont autorisées à adopter une organisation unique et, partant, à partager les données de leurs assurés communs. Elle soutient qu’elle avait agi en tant qu’assureur perte de gain maladie selon la LAMal, tandis que Mutuel Assurances était intervenue en tant qu’assureur perte de gain maladie selon la LCA. Dès lors que l’assureur LAMal devait être considéré comme un tiers par rapport à un assureur LCA (même dans l’éventualité où les deux domaines étaient exploités par la même personne morale), les données médicales ne pouvaient pas être transmises au premier assureur sans motifs justificatifs. Or Mutuel Assurances n’avait pas été autorisée à lui transmettre des données avant que l’assurée n’eût donné son accord pour ce faire, le 02.12.2019. Imposer à Avenir Assurance de consulter les données de l’assurée recueillies par Mutuel Assurances avant cette date reviendrait à une violation de la LPD.

Consid. 5.1
En tant que la juridiction cantonale a considéré qu’Avenir Assurance et Mutuel Assurances étaient toutes deux des assurances pratiquant l’assurance-maladie sociale selon la LAMal, elle a procédé à une constatation manifestement inexacte des faits, qu’il convient de rectifier. Elle a apparemment confondu Mutuel Assurances SA (aujourd’hui radiée du registre du commerce), dont le but social était « l’exploitation des branches d’assurances non vie », et Mutuel Assurance Maladie SA, dont le but est de « pratiquer en tant que caisse-maladie au sens de l’art. 12 LAMal l’assurance-maladie obligatoire et l’assurance facultative d’indemnités journalières ». Selon les constatations cantonales, l’assurée était assurée auprès de Mutuel Assurances pour la perte de gain. Or cette assurance n’était pas une caisse-maladie au sens de l’art. 12 LAMal, qui aurait pratiqué l’assurance facultative d’indemnités journalières, mais elle était active dans le domaine des assurances (complémentaires) soumises à la LCA, dont l’assurance indemnité journalière, soit dans le domaine des assurances privées.

Consid. 5.2
L’assurée soutient qu’elle avait, par sa signature de la proposition d’assurance du 13.09.2017, donné son accord au traitement de ses données personnelles et délié notamment tous les autres assureurs du Groupe Mutuel Holding SA (dont faisaient partie les deux assureurs en cause) de leur obligation de garder le secret, ce dans le cadre de vérifications nécessaires en cas de soupçons de réticence ou de fraude. Aussi, Mutuel Assurances était-elle autorisée à transmettre des données la concernant à Avenir Assurance, sans atteinte à sa personnalité, conformément à l’art. 12 al. 3 LPD, selon lequel il n’y a en règle générale pas atteinte à la personnalité lorsque la personne concernée a rendu les données accessibles à tout un chacun et ne s’est pas opposée formellement au traitement.

Quoi qu’en dise l’assurée, on ne saurait considérer que l’autorisation à laquelle elle se réfère justifiait que Mutuel Assurances transmît les rapports médicaux la concernant à Avenir Assurance à la date du 25.10.2017, considérée comme déterminante par la juridiction cantonale. Si l’assurée a bien accepté peu auparavant de lever l’obligation des « autres assureurs membres du Groupe Mutuel, Association d’assureurs » de garder le secret envers Avenir Assurance (cf. « Déclaration du proposant » signée par l’assurée le 13.09.2017), son accord porte sur des cas dans lesquels il existe des soupçons de réticence ou de fraude. Or elle n’allègue pas qu’Avenir Assurance aurait dû soupçonner une réticence ou une fraude au moment où Mutuel Assurances a reçu le rapport médical du 15.10.2017, dix-jours plus tard, ce qui aurait pu justifier qu’Avenir Assurance sollicitât des renseignements auprès de Mutuel Assurances. A cette date, en l’absence de tout soupçon, Avenir Assurance n’avait pas à vérifier l’éventualité d’une réticence ou d’une fraude, pas plus qu’elle n’avait non plus à faire spontanément des recherches auprès de l’assureur privé, « pour toutes les questions posées en rapport avec le questionnaire médical en vue de la conclusion du contrat » (cf. déclaration précitée). La juridiction cantonale le reconnaît du reste lorsqu’elle retient qu’on ne peut exiger d’une caisse-maladie qu’elle procède sans autre indice spontanément, et dans chaque cas, à une enquête sur d’éventuelles maladies antérieures de l’intéressée ou sur les prestations d’assurance qui pourraient lui avoir été allouées précédemment. L’accord de l’assurée ne constituait dès lors pas une autorisation générale donnée à Avenir Assurance d’avoir accès à toutes les données recueillies à son sujet par Mutuel Assurances.

Consid. 5.3.1
Cela étant, la question qui se pose au regard des considérations de la juridiction cantonale est de savoir si Avenir Assurance doit se voir imputer la connaissance qu’avait Mutuel Assurances des faits concernant l’assurée. A cet égard, la juridiction cantonale a fondé l’imputation de la connaissance sur le critère de l’accessibilité, selon lequel la personne morale est censée connaître des faits ou disposer de renseignements dès que l’information correspondante est accessible au sein de son organisation (cf. arrêt 4A_294/2014 cité consid. 4 et les arrêts cités).

Selon la jurisprudence en effet, une personne morale dispose de la connaissance, déterminante sous l’angle juridique, d’un état de fait lorsque l’information correspondante est objectivement accessible au sein de son organisation (ATF 109 II 338 consid. 2b; arrêts 4A_614/2016 du 3 juillet 2017 consid. 6.3.1 et les arrêts cités; 9C_199/2008 du 19 novembre 2008 consid. 4.1 [SVR 2009 BVG n° 12 p. 37]; B 50/02 du 1er décembre 2003 consid. 3 [SVR 2004 BVG n° 15 p. 49]). A cet égard, ce sont les circonstances du cas concret qui permettent de décider si l’on peut imputer à l’ayant droit la connaissance de certains actes, dont certains de ses collaborateurs ont eu vent dans l’exercice de leurs fonctions (arrêt 4C.371/2005 du 2 mars 2006 consid. 3.1, in SJ 2007 I p. 7, avec la référence à l’ATF 109 II 338 consid. 2b-e). Ainsi, les faits dont la société mère a connaissance sont opposables à la société fille lorsque les deux entités juridiques disposent d’une banque de données électronique commune et emploient les mêmes collaborateurs (cf. arrêt 5C.104/2001 du 21 août 2001 consid. 4c/bb et les références).

Consid. 5.3.2
En l’occurrence, le critère de l’accessibilité des données ne saurait être appliqué en faisant abstraction de la position particulière d’Avenir Assurance en tant qu’assureur-maladie social. La caisse-maladie, en pratiquant l’assurance-maladie sociale (y compris l’assurance d’indemnités journalières au sens de l’art. 67 LAMal) remplit une tâche publique de la Confédération et est soumise à des règles plus strictes en matière de protection des données que les entreprises n’ayant pas une telle fonction (cf. Rapport du Conseil fédéral, du 18 décembre 2013, en réponse au postulat Heim [08.3493], Protection des données des patients et protection des assurés, p. 4; cf. aussi les critiques sur le critère de l’accessibilité en lien avec les obligations de secret de ANNICK FOURNIER, L’imputation de la connaissance, Genève/Zurich/Bâle 2021, n° 767 ss p. 250 ss et n° 800 p. 263). Nonobstant l’organisation commune d’Avenir Assurance et de Mutuel Assurances, qui sont des personnes morales distinctes l’une de l’autre, la seconde est, à l’égard de la première, un tiers au sens de l’art. 84a al. 5 LAMal (arrêt A-3548/2018 du Tribunal administratif fédéral du 19 mars 2019 consid. 4.8.2; UELI KIESER, Kommentar ATSG, 4e éd. 2020, ad art. 33 n° 23 s.; ANNE-SYLVIE DUPONT, La protection des données confiées aux assureurs, in La protection des données dans les relations de travail, 2017, p. 212). Or dans les rapports avec des tiers, les aspects liés au transfert et au traitement des informations, voire d’éventuelles limites légales de la transmission des informations ont aussi leur importance (cf. arrêt 4C.44/1998 du 28 septembre 1999 consid. 2d/aa et les références, in sic! 5/2000 p. 407; cf. aussi arrêt 4C.335/1999 du 25 août 2000 consid. 5b, in SJ 2001 I p. 186). Lorsque, comme en l’espèce – et à la différence de la situation jugée par l’arrêt 4A_294/2014 cité, dans laquelle le Tribunal fédéral a retenu que l’assureur privé a concrètement eu connaissance des données en cause de l’assureur-maladie social -, est en cause le comportement d’un assureur-maladie social, il y a lieu de prendre en considération les caractéristiques de l’organisation des caisses-maladie qui se doit d’être conciliable avec le régime légal de la protection des données, auxquelles celles-ci sont soumises en tant qu’organe fédéral au sens de l’art. 3 let. h LPD (sur ce dernier point ATF 133 V 359 consid. 6.4 et les références; arrêt A-3548/2018 cité consid. 4.5.5 et les références). Dans le cadre de son organisation, la caisse-maladie est tenue de respecter les règles légales et ne peut contraindre ses organes ou collaborateurs à violer la loi.

En matière de protection des données, l’assureur-maladie social n’est en droit de traiter de données sensibles – dont les données sur la santé (art. 3 let. c LPD) – que si une loi au sens formel le prévoit expressément (cf., de manière générale, l’art. 84 LAMal) ou si, exceptionnellement (et entre autres éventualités), la personne concernée y a consenti ou a rendu ses données accessibles à tout un chacun et ne s’est pas opposée formellement au traitement (art. 17 al. 2 let. c LPD). Il est tenu de prendre les mesures techniques et organisationnelles nécessaires pour garantir la protection des données (art. 84b LAMal; cf. aussi l’art. 7 al. 1 LPD). Dans ce cadre, il doit assurer que le traitement des données, y compris la collecte des données et leur exploitation (cf. art. 3 let. e LPD), soit effectué en conformité à la loi. Or, celle-ci interdit un échange d’informations général entre la caisse-maladie et une assurance complémentaire privée, même si elles appartiennent à un même groupe d’assureurs, que le transfert de données se fasse de l’assureur-maladie social à l’assureur privé ou dans l’autre sens (Message du Conseil fédéral, du 20 septembre 2013, concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [Compensation des risques. Séparation de l’assurance de base et des assurances complémentaires], FF 2013 7135 ss, ch. 2 p. 7148 ad art. 13 al. 2 let. g P-LAMal). Une communication de ces données personnelles ne peut être envisagée qu’avec le consentement de la personne concernée (cf. art. 13 al. 1 LPD sur le consentement de l’intéressé et art. 84a al. 5 LAMal sur le transfert des données par la caisse-maladie au tiers), qui n’a pas été donné en l’espèce (consid. 5.2 supra). La référence que fait la juridiction cantonale à l’art. 84a al. 1 let. a et b LAMal (communication de données par l’assureur-maladie à d’autres organes d’application de la LAMal ou de la LSAMal [RS 832.12] et aux organes d’une autre assurance sociale) n’est pas pertinente, dès lors que le transfert de données ne concerne pas deux assureurs pratiquant tous deux l’assurance-maladie obligatoire.

Consid. 5.3.3
Par ailleurs, l’autorité de surveillance des assureurs-maladie sociaux exige de leur part de choisir et de mettre en place des voies de traitement des données séparées lorsque le recours aux mêmes flux de données personnelles pour l’assurance obligatoire des soins et pour les assurances régies par la LCA recèle un potentiel d’usage abusif (Circulaire n° 7.1 du 17 décembre 2015 de l’OFSP, Assureurs-maladie: organisation et processus conformes à la protection des données [aujourd’hui: Circulaire n° 7.1 du 20 décembre 2021, Surveillance par l’OFSP des domaines soumis aux dispositions de la LSAMal, de l’OSAMal, de la LAMal et de l’OAMal relatives à la protection des données], Annexe 2, p. 11; cf. aussi sur la nécessité d’un « mur de protection » des données à l’intérieur d’un groupe d’assureurs, GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung [E], in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3e éd. 2016, p. 871 n° 1551; YVONNE PRIEUR, Unzureichender Schutz der Gesundheitsdaten bei den Krankenversicherern, Jusletter du 18 février 2008, n° 4 ss).

A cet égard, Avenir Assurance fait valoir que les dossiers respectifs de l’assurée auprès d’elle et de Mutuel Assurances ont été enregistrés séparément sous des numéros différents et qu’ils sont traités par deux collaboratrices différentes qui n’ont pas un accès réciproque et systématique aux données de l’autre assureur, toute autre organisation violant les exigences de la LPD. Dans ces circonstances, rien n’indique que la collaboratrice chargée du traitement du dossier de l’assurée auprès d’Avenir Assurance aurait, en violation des règles en la matière, accédé spontanément aux données recueillies par Mutuel Assurances pour en prendre connaissance ou que celle-ci les aurait transmises et rendues ainsi accessibles à la caisse-maladie. On ne saurait donc admettre qu’Avenir Assurance a eu accès à l’information déterminante faisant partie des données de l’assurance privée, malgré leur organisation commune (cf. aussi l’art. 9 al. 1 let. g [en relation avec l’art. 20 al. 1 OLPD; RS 235.11], selon lequel les personnes autorisées ont accès uniquement aux données personnelles dont elles ont besoin pour accomplir leurs tâches). Il convient, en l’occurrence, de prendre en considération le fait que la collaboratrice d’Avenir Assurance chargée de la gestion du dossier de l’assurée n’avait en tout état de cause pas le droit d’accéder spontanément aux données concernant celle-ci aux mains de Mutuel Assurances; une imputation de la connaissance de données en cas de transfert illégal de celles-ci dans le domaine de l’assurance-maladie obligatoire apparaît problématique sous l’angle des obligations en matière de protection des données incombant à l’assureur-maladie social (cf. dans ce sens, de manière générale, FOURNIER, op. cit., n° 768 p. 251 et n° 1283 p. 414; HANS CASPAR VON DER CRONE/PATRICIA REICHMUTH, Aktuelle Rechtsprechung zum Aktienrecht, RSDA 4/2018, p. 413).

Consid. 5.3.4
Il suit de ce qui précède qu’Avenir Assurance n’a pas eu ou n’aurait pas dû avoir connaissance du rapport du médecin traitant du 15.10.2017 au moment où il a été transmis à Mutuel Assurances le 25.10.2017. Ce n’est qu’après avoir reçu l’autorisation de l’assurée, en décembre 2019, de requérir des renseignements auprès de tiers (procuration signée le 02.12.2019), dans le cadre de l’annonce du 29.08.2019 d’un arrêt de travail survenu en mars 2019, qu’Avenir Assurance a eu accès aux données recueillies par l’assurance privée (cf. « Dossier médical de Mutuel Assurances SA » produit par Avenir Assurance en instance cantonale), et donc pu avoir connaissance des faits dont elle pouvait déduire une situation de réticence. En conséquence, en décidant le 09.01.2020 d’émettre une réserve rétroactive en relation avec l’hydrocéphalie et ses complications dès le 13.09.2017 pour une durée de cinq ans, Avenir Assurance a agi dans le délai d’un an prévu par la jurisprudence (ATF 110 V 308 consid. 1; arrêt 9C_28/2007 du 22 juin 2007 consid. 2.2).

Pour le reste, l’assurée, dont la réponse porte exclusivement sur la violation de la LPD invoquée par Avenir Assurance, ne remet pas en cause les constatations de la juridiction cantonale sur l’existence d’une réticence en lien avec l’hydrocéphalie ainsi que sur le fait que c’est bien cette atteinte qui a provoqué l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019. Compte tenu de ces constatations et de la validité de la réserve émise par Avenir Assurance, celle-ci n’a pas à allouer d’indemnités journalières en raison de cette incapacité de travail. Les conclusions d’Avenir Assurance tendant à l’annulation de l’arrêt entrepris sur ce point sont bien fondées.

Le TF admet le recours d’Avenir Assurance, annule le jugement cantonal portant sur l’obligation de la caisse-maladie de verser des prestations à l’assurée pour l’incapacité de travail survenue dès le 16.03.2019.

Arrêt 9C_650/2021 consultable ici

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_18/2022 (f) du 22.04.2022 – Contrat d’assurance – Déclaration de santé – Réticence confirmée – 4 LCA – 6 LCA

16 novembre 2022 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_18/2022 (f) du 22.04.2022

Consultable ici

Contrat d’assurance – Déclaration de santé – Réticence confirmée / 4 LCA – 6 LCA

Examens planifiés en lien avec un potentiel problème d’infertilité – Faits importants pour l’assureur

L’assurée était assurée auprès de B.__ SA (ci-après: la compagnie d’assurances) depuis 2016 au titre des assurances complémentaires www et xxx. Jusqu’en 2017, la gynécologue de l’assurée était la Dresse C.__. En 2015, cette dernière a diagnostiqué la présence de deux fibromes utérins (aussi appelés myomes) asymptomatiques et sans conséquence sur la fertilité.

Le 03.10.2018, l’assurée s’est rendue chez la Dresse D.__, gynécologue, pour une première consultation. La spécialiste a prescrit des examens complémentaires en lien avec un bilan d’infertilité pour l’assurée et son conjoint. Elle a notamment réalisé un bilan hormonal le 17.10.2018 et une échographie le 26.10.2018. Une hystérosalpingographie était en outre prévue pour début décembre.

Le 26.11.2018, l’assurée a complété une offre à destination de la compagnie d’assurances relative aux assurances complémentaires yyy, pour des prestations ambulatoires non prises en charge par l’assurance de base, et zzz, pour une hospitalisation flexible avec libre choix de la division hospitalière au cas par cas. A la même date, l’assurée a répondu à un questionnaire de la compagnie d’assurances intitulé « Déclaration de santé ». Elle a répondu par la négative aux questions suivantes: « 2a) Etes-vous actuellement traitée ou suivie par un médecin, dentiste, naturopathe, thérapeute, etc. ou cela est-il prévu? 2b) Vous a-t-on recommandé une visite médicale/des examens médicaux, qui n’ont toutefois pas encore été effectués? 3) Au cours des cinq dernières années, avez-vous suivi un traitement/contrôle/examen ambulatoire ou stationnaire dispensé par un médecin/dentiste/naturopathe/thérapeute ? ».

Le 07.12.2018, l’assurée a subi d’importants saignements vaginaux accompagnés de fièvre. Elle s’est rendue le lendemain aux urgences. Le 10.12.2018, elle a discuté avec la Dresse D.__, laquelle lui a prescrit des médicaments et a fixé un examen plus poussé au 17.12.2018.

Par courrier du 10.12.2018, la compagnie d’assurances a envoyé à l’assurée une nouvelle police d’assurance complémentaire valable dès le 01.01.2019 et remplaçant toute police antérieure entre les parties. Cette police comprenait les assurances www, yyy et zzz susmentionnées.

Lors de l’examen du 17.12.2018, la Dresse D.__ a réalisé une échographie ayant mis en évidence un myome important d’une taille de 6 cm, diagnostic qui a été confirmé par une IRM effectuée le 20.12.2018. Le 07.01.2019, l’assurée et son conjoint ont consulté la Dresse D.__. Elle les a dirigés vers un confrère, qui a planifié une opération chirurgicale pour le 08.02.2019 afin de retirer les myomes.

Le 15.01.2019, la Clinique a requis de la compagnie d’assurances une garantie d’hospitalisation pour un séjour de quatre jours en division semi-privée en lien avec l’opération planifiée. La compagnie d’assurances a ensuite demandé des informations complémentaires, notamment auprès de la Dresse D.__.

Par courrier du 29.01.2019, la compagnie d’assurances a résilié les assurances complémentaires yyy et zzz pour le 31.01.2019 en invoquant une réticence liée notamment au bilan d’infertilité à effectuer. Elle a ajouté que ces faits importants auraient dû être signalés sur la déclaration de santé, aux questions nos 2 et 3.

Le 31.01.2019, la Dresse D.__ a écrit à la compagnie d’assurances que l’assurée n’avait pas été en traitement d’infertilité jusqu’à ce jour mais qu’un bilan d’infertilité était prévu en décembre 2018. Il n’avait toutefois pas pu être effectué à cause des métrorragies subies par l’assurée, qui avaient conduit au diagnostic du myome symptomatique et à l’indication opératoire.

Le 06.02.2019, la compagnie d’assurances a maintenu sa résiliation du 29.01.2019 en affirmant qu’un traitement était prévu lors de la réponse au questionnaire.

Le 08.02.2019, l’assurée a subi une intervention chirurgicale à la Clinique. La facture établie s’élevait à 19’670 fr., après déduction d’une somme de 4’271 fr. 72 couverte par l’assurance de base. De ce dernier montant, l’assurée a pris en charge 742 fr. 10 à titre de franchise 2019, de quote-part et de contribution journalière aux frais de séjour hospitalier.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1222/2021 – consultable ici)

L’assurée a déposé auprès du tribunal cantonal compétent une demande tendant à la condamnation de la compagnie d’assurances à lui verser, sur la base des assurances complémentaires zzz et yyy, le montant de 18’412 fr. 10 pour l’opération du 08.02.2019 et celui de 4’250 fr. à titre de frais d’avocat hors procès, le tout avec intérêts.

Par jugement du 29.11.2021, rejet de la demande par le tribunal cantonal.

Consid. 5
La réticence se définit comme l’omission de déclarer ou le fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion du contrat, un fait important que celui ayant l’obligation de déclarer connaissait ou devait connaître (art. 6 al. 1 LCA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, ici déterminante). La notion renvoie aux déclarations obligatoires au sens de l’art. 4 LCA. Selon l’alinéa 1 de cette disposition, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. La question posée par l’assureur doit être rédigée de manière précise et non équivoque (cf. art. 4 al. 3 LCA; ATF 136 III 334 consid. 2.3; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt 4A_555/2019 du 28 août 2020 consid. 2). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi; il n’y a pas de réponse inexacte si la question est ambiguë, de telle sorte que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3).

Il faut en plus que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 LCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 LCA). L’art. 4 al. 3 LCA, dans sa teneur en vigueur jusqu’au 31 décembre 2021, présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Il s’agit toutefois d’une présomption susceptible d’être renversée. S’il n’appartient pas au proposant de déterminer – à la place de l’assureur – quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque, il n’en demeure pas moins que la présomption sera renversée si le proposant a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Ainsi, la jurisprudence a admis que celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechutes ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë, ne viole pas son devoir de renseigner (ATF 136 III 334 consid. 2.4 et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4; arrêt précité 4A_555/2019 consid. 2).

En cas de réticence, l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 LCA); s’il exerce ce droit, il est autorisé à refuser également sa prestation pour les sinistres déjà survenus, si le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (art. 6 al. 3 LCA). Le droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence ( art. 6 al. 2 LCA).

La jurisprudence exige que la résiliation (comme conséquence de la réticence) soit motivée avec précision; la déclaration de résiliation doit mentionner la question qui a reçu une réponse inexacte et préciser de façon circonstanciée en quoi consiste le fait important non déclaré ou inexactement déclaré (ATF 129 III 713 consid. 2.1; arrêt 4A_376/2014 du 27 avril 2015 consid. 2.3.1).

Consid. 6.1
La cour cantonale a considéré qu’il apparaissait certes qu’aucun « traitement » contre l’infertilité n’était planifié au dernier jour précédant la conclusion du contrat, soit le 10.12.2018, mais que les questions nos 2b et 3 de la déclaration de santé faisaient également mention des termes « contrôle » et « examen ». On pouvait douter que la simple visite du 03.10.2018 de l’assurée chez la Dresse D.__ pour discuter d’une possible infertilité avec anamnèse du couple doive être mentionnée par une personne de bonne foi en réponse à ces questions. Cependant, l’activité de la Dresse D.__ en lien avec le bilan d’infertilité ne s’était pas limitée à cet entretien. Elle avait réalisé un bilan hormonal le 17.10.2018 et une échographie le 26.10.2018. Une hystérosalpingographie était en outre planifiée pour début décembre 2018. Or, cet examen, comportant l’introduction dans les trompes de Fallope de la patiente d’un produit de contraste et une exposition à des rayons-X était typique de la médecine de fertilité et allait au-delà d’un contrôle gynécologique usuel.

La cour cantonale a ajouté que l’assurée s’était rendue aux urgences le 08.12.2018 en raison de saignements. Le 10.12.2018, elle avait fixé avec la Dresse D.__ un rendez-vous pour un examen gynécologique plus poussé, qui avait eu lieu le 17.12.2018. Le moment déterminant pour juger de la réponse de bonne foi aux questions écrites d’un assureur était, jusqu’au 31 décembre 2021, le moment de la conclusion du contrat et non celui de la signature de la déclaration de santé (cf. art. 6 al. 1 LCA dans sa teneur en vigueur jusqu’à cette date).

Ainsi, selon la cour cantonale, à la question n° 2b « vous a-t-on recommandé une visite médicale/des examens médicaux, qui n’ont toutefois pas encore été effectués? » l’assurée aurait de bonne foi dû mentionner, à tout le moins, l’hystérosalpingographie planifiée pour décembre 2018. De plus, elle aurait dû annoncer spontanément à B.__ la planification d’un examen médical plus poussé à la suite des saignements suspects avec de la fièvre survenus les 7 et 8 décembre 2018. Ces symptômes l’avaient déterminée à consulter rapidement à nouveau une spécialiste. Ces différents événements constituaient précisément le genre d’éléments dont la compagnie d’assurances cherchait à déterminer l’existence avec les questions nos 2a et 2b entendues de bonne foi. En réfléchissant sérieusement à ces questions, l’assurée ne pouvait donc se contenter d’y répondre par la négative, respectivement se dispenser d’une information à l’assurance préalablement à la conclusion des contrats en cause.

Par ailleurs, la cour cantonale a considéré que les examens gynécologiques d’ores et déjà planifiés avec la Dresse D.__ jusqu’au 10.12.2018, en particulier ceux liés à un potentiel problème d’infertilité, apparaissaient comme des faits importants pour que l’assurance puisse apprécier les probabilités de réalisation des risques couverts par les assurances complémentaires zzz et yyy, au vu des conditions supplémentaires d’assurance de ces contrats. Certains traitements contre l’infertilité n’étaient pas pris en charge par la LAMal. Il ne pouvait être exclu que de tels traitements entraîneraient une prise en charge par la compagnie d’assurances.

En conclusion, la cour cantonale a retenu que la résiliation de l’assurance pour cause de réticence était valable en tant qu’elle se fondait sur une réponse incorrecte à la question n° 2 du formulaire en relation avec les examens prescrits par la Dresse D.__ liés à de potentiels problèmes de fertilité de l’assurée. La résiliation ayant produit son effet le 31.01.2019, les contrats d’assurance zzz et yyy ne pouvaient obliger la compagnie d’assurances à prendre en charge les frais liés à l’opération de l’assurée du 08.02.2019.

Consid. 6.3.1
Tout d’abord, en tant que l’assurée soutient qu’elle ne suivait aucun « traitement », elle ne discute pas les développements formulés par la cour cantonale à cet égard, ce qui lui appartenait pourtant de faire. Ensuite, on doit retenir avec la cour cantonale que l’assurée ne pouvait pas de bonne foi occulter – à tout le moins – l’existence de l’hystérosalpingographie planifiée pour le début du mois de décembre 2018. Ce d’autant plus qu’elle avait subi deux examens plus poussés en lien avec une potentielle infertilité quelques semaines avant la conclusion du contrat d’assurance et qu’elle savait que ce nouvel examen avait été fixé dans un avenir proche. Ces examens dépassent clairement le cadre d’un simple contrôle annuel. En outre, dès lors qu’ils excèdent également le cadre d’une première discussion en lien avec un bilan d’infertilité, on ne saurait voir de contradiction dans les considérations de l’autorité précédente à ce propos. Par ailleurs, à la lecture des questions posées, l’assurée ne pouvait de bonne foi comprendre qu’elles concernaient uniquement les (futurs) suivis et examens médicaux en lien avec une maladie, ce terme n’étant pas mentionné dans ces questions.

Consid. 6.3.2
En outre, la cour cantonale était fondée à retenir que les examens planifiés en lien avec un potentiel problème d’infertilité devaient être qualifiés de faits importants pour l’assureur. La présomption selon laquelle il s’agissait de faits importants pour l’appréciation du risque – au vu des questions écrites de la compagnie d’assurances – ne peut être renversée que si l’assurée a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Or, ces examens ne sont pas objectivement insignifiants.

Par ailleurs, l’arrêt 9C_768/2016 du 15 mars 2017 invoqué par l’assurée ne lui est d’aucun secours, puisqu’elle en fait une lecture partielle. Dans cet arrêt, l’assuré n’avait pas annoncé à l’assureur qu’il avait subi un traumatisme cervico-crânien. Le Tribunal fédéral a relevé qu’il ne s’agissait que d’un épisode sans conséquence et sans importance pour l’évaluation du risque (il avait été qualifié de léger, n’avait justifié qu’une très courte période d’incapacité de travail et le traitement médical n’avait consisté qu’en quelques consultations médicales, sans laisser de séquelles), que cet événement était ancien puisqu’il s’était produit plus de dix ans avant la conclusion du contrat et que la question posée par l’assureur était particulièrement vague car elle ne comportait notamment aucune limite de date. Dès lors, il a confirmé que l’assuré n’avait pas violé son obligation de renseigner en omettant de communiquer cet élément à l’assureur (consid. 6.4 de l’arrêt précité). Or, en l’espèce, les examens en lien avec la fertilité étaient clairement d’actualité au moment de la conclusion du contrat. De plus, les questions formulées par la compagnie d’assurances étaient limitées à une période de cinq ans en arrière. L’assurée devait ainsi annoncer ces examens, à tout le moins s’agissant de l’hystérosalpingographie.

Le fait que cette dernière n’a finalement pas eu lieu n’est pas déterminant, puisqu’il ressort des constatations de la cour cantonale qu’elle a été annulée uniquement à la suite des saignements subis par l’assurée, lesquels ont conduit à l’indication opératoire.

Consid. 6.4
En conclusion, la cour cantonale a jugé à bon droit que l’assurée avait commis une réticence en ne mentionnant pas à tout le moins l’hystérosalpingographie en réponse à la question n° 2 de la déclaration de santé et, partant, que la résiliation de l’assureur – faisant état d’une réticence liée notamment au bilan d’infertilité à effectuer – était valable à cet égard.

La résiliation ayant pris effet le 31.01.2019, la compagnie d’assurances n’avait pas à prendre en charge les frais liés à l’opération du 08.02.2019.

Consid. 7
Au vu de ce qui précède, la cour cantonale était également fondée à rejeter la conclusion de l’assurée tendant au remboursement de ses frais d’avocat avant procès. En effet, le refus de prise en charge des frais liés à l’opération du 08.02.2019 n’était pas injustifié. L’assurée ne fait pas valoir d’autres arguments à cet égard.

Le TF rejette le recours de l’assurée.

Arrêt 4A_18/2022 consultable ici

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_555/2019 (f) du 28.08.2020 – Réticence lors d’une déclaration de santé (assurance complémentaire maladie) malgré une question floue et évasive – 6 LCA – 4 LCA / Délai de péremption du droit de résiliation de l’assureur – Dies a quo et dies ad quem du délai de quatre semaines – 6 al. 2 LCA

28 octobre 2020 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_555/2019 (f) du 28.08.2020

Consultable ici

Réticence lors d’une déclaration de santé (assurance complémentaire maladie) malgré une question floue et évasive / 6 LCA – 4 LCA

Délai de péremption du droit de résiliation de l’assureur – Dies a quo et dies ad quem du délai de quatre semaines / 6 al. 2 LCA

Assurée ayant souscrit une couverture d’assurance-maladie complémentaire (LCA).

Le 15.02.2016, elle avait rempli une déclaration de santé. La question n° 2 était libellée ainsi : « Souffrez-vous ou avez-vous souffert d’un trouble de la santé ou d’une maladie ou avez-vous subi un accident au cours des cinq dernières années ? Par exemple : des organes des voies respiratoires, du cœur, du système vasculaire, du système nerveux ou du psychisme, des organes de l’appareil digestif, de l’appareil urogénital, de maladies propres à la femme, de maladies de peau, de l’appareil locomoteur, du métabolisme ou des glandes, de maladies du sang ou maladies infectieuses, des organes sensoriels (yeux, oreilles, nez), de tumeurs, d’infirmités congénitales ou d’une autre maladie, blessure ou trouble non précité ? »

Dans sa réponse, l’assurée a signalé une maladie de la peau à la suite d’un changement hormonal, précisant que l’affection n’était pas récurrente et que le trouble était guéri.

A la question n° 7 – « un traitement, une thérapie, une opération, une cure, un examen ou un examen de contrôle est-il prévu ou recommandé par un médecin ? » –, elle a répondu « non » ; sous la question, il était précisé que les examens gynécologiques préventifs étaient exclus.

Le 12.09.2016, l’assurée a subi une intervention chirurgicale consistant à retirer des fibromes utérins. Elle a été hospitalisée aux HUG du 12.09.2016 au 14.09.2016.

Le 13.09.2016, les HUG ont adressé une demande de garantie d’hospitalisation à l’assurance. Dans sa réponse – datée du 19.09.2016 – à une demande de renseignements médicaux de l’assureur, la spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique a indiqué que les fibromes utérins avaient été découverts lors d’un contrôle gynécologique le 19.10.2015 ; elle a mentionné des « douleurs au bas ventre » ; à la question de savoir si des traitements étaient prévus, elle a répondu « oui opération » ; elle a précisé que l’existence des fibromes avait été confirmée par une IRM.

Par courrier recommandé du 14.10.2016, l’assurance a résilié le contrat d’assurance complémentaire avec effet au 17.10.2016. Pour l’assureur, la preneur d’assurance n’a pas répondu correctement à la question n° 2 susmentionnée puisqu’elle souffrait de fibromes utérins depuis le 19.10.2015 et, partant, elle a commis une réticence.

Le 11.07.2017, l’assureur a refusé, pour cause de réticence, de prendre en charge la facture de 16’563 fr. 20 relative aux prestations de division semi-privée du séjour de l’assurée. Les HUG ont ensuite transmis la facture à la patiente.

Le 10.11.2017, l’assurée a contesté la validité de la résiliation que, selon elle, l’assureur aurait notifiée après l’échéance du délai de péremption de quatre semaines.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/899/2019 – consultable ici)

L’assurée a ouvert action contre l’assurance. Une audience d’enquêtes et de comparution personnelle s’est tenue le 24.09.2019. La spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique a été entendue à cette occasion. Il ressort de ses déclarations que la consultation du 19.10.2015 était un contrôle habituel, que les fibromes utérins avaient été détectés lors d’une échographie, que la patiente était alors asymptomatique, que le diagnostic avait été discuté avec elle, en particulier en lien avec un désir de grossesse éventuel, que la patiente avait mentionné pour la première fois une gêne et une sensation de ballonnement lors du contrôle du 08.02.2016, que la possibilité d’une opération avait alors été discutée, en rapport avec un éventuel désir de grossesse et la gêne évoquée, qu’une IRM avait été demandée, que la patiente avait ensuite été adressée à la maternité des HUG pour un second avis quant à l’opération, que les fibromes étaient bénins et qu’aucun traitement n’avait été proposé avant l’intervention du 12.09.2016. Par ailleurs, la gynécologue a déclaré avoir scanné le rapport du 19.09.2016 dans le dossier médical, ce qui signifiait en général qu’elle l’avait envoyé par pli simple à cette date.

Par jugement du 01.10.2019, rejet de la demande par le tribunal cantonal, l’assurée ayant commis une réticence et la résiliation étant intervenue en temps utile.

La réticence se définit comme l’omission de déclarer ou le fait de déclarer inexactement, lors de la conclusion du contrat, un fait important que celui ayant l’obligation de déclarer connaissait ou devait connaître (art. 6 al. 1 LCA). La notion renvoie aux déclarations obligatoires au sens de l’art. 4 LCA. Selon l’alinéa 1 de cette disposition, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent lui être connus lors de la conclusion du contrat. La question posée par l’assureur doit être rédigée de manière précise et non équivoque (art. 4 al. 3 LCA; ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 336; 134 III 511 consid. 3.3.4 p. 515). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi ; il n’y a pas de réponse inexacte si la question est ambiguë, de telle sorte que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 336 s.).

Pour qu’il y ait réticence, il faut, d’un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 337). D’un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité. Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 337; 134 III 511 consid. 3.3.3 p. 514).

Il faut en plus que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 LCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 LCA). L’art. 4 al. 3 LCA présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Il s’agit toutefois d’une présomption susceptible d’être renversée. S’il n’appartient pas au proposant de déterminer – à la place de l’assureur – quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque, il n’en demeure pas moins que la présomption sera renversée si le proposant a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Ainsi, la jurisprudence a admis que celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechutes ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë, ne viole pas son devoir de renseigner (ATF 136 III 334 consid. 2.4 p. 337 s. et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4 p. 515).

En cas de réticence, l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 LCA) ; s’il exerce ce droit, il est autorisé à refuser également sa prestation pour les sinistres déjà survenus, si le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (art. 6 al. 3 LCA). Le droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence (art. 6 al. 2 LCA).

Réticence et questions posées

Le Tribunal fédéral a déjà reconnu qu’une question semblable à celle ici en cause était floue et évasive (arrêt 4A_94/2019 du 17 juin 2019 consid. 4; cf. arrêt 4A_134/2013 du 11 septembre 2013 consid. 4.2.2 sur le caractère très large et imprécis de la notion de trouble ou d’atteinte à la santé). Cela étant, force est d’admettre, avec la cour cantonale, que la proposante ne pouvait pas, de bonne foi, occulter l’existence des fibromes utérins qui l’affectaient. Ces derniers constituaient manifestement un fait important pour l’appréciation du risque en l’occurrence; même bénins et sans autre symptôme que des ballonnements, ils ne sauraient, quoiqu’en pense l’assurée, être assimilés à « des petits rhumes, grippes ou ongles incarnés ». Selon les constatations de la cour cantonale qui lient la cour de céans, l’assurée a voulu conclure une assurance complémentaire parce qu’elle approchait l’âge de 40 ans et envisageait la possibilité d’une grossesse. Au moment où elle a rempli le questionnaire de santé, elle savait depuis quatre mois qu’elle était porteuse de fibromes utérins, dont l’impact sur une future grossesse avait déjà été discuté avec sa gynécologue. En outre, une semaine avant de répondre au questionnaire, l’assurée a subi un contrôle chez la gynécologue, laquelle a évoqué avec elle l’éventualité d’une opération d’enlèvement des fibromes, notamment dans l’hypothèse où la patiente envisagerait une grossesse, et a transmis ensuite le cas à la maternité pour un second avis quant à une intervention. Lorsqu’elle a répondu à la question n° 2 relative en particulier à un éventuel « trouble de la santé », l’assurée savait donc que les fibromes utérins devraient peut-être être retirés chirurgicalement si elle souhaitait tomber enceinte, ce qui était précisément l’hypothèse qui l’amenait à vouloir conclure une assurance complémentaire. C’est dire qu’elle devait nécessairement se rendre compte que la présence desdits fibromes n’était pas anodine et constituait un élément important susceptible d’influer sur l’appréciation du risque par l’assureur. En passant ce fait sous silence, l’assurée a méconnu son devoir de renseigner et ne saurait invoquer le caractère vague de la notion de « trouble de la santé » pour justifier cette omission.

La cour cantonale a dès lors jugé à bon droit que l’assurée avait commis une réticence en ne mentionnant pas les fibromes utérins en réponse à la question n° 2 de la déclaration de santé et, partant, que l’assurance était en droit de résilier le contrat d’assurance.

Délai de péremption du droit de résiliation de l’assureur

Il incombe à l’assureur de rapporter la preuve du respect du délai de péremption prévu par l’art. 6 al. 2 LCA (cf. ATF 118 II 333 consid. 3 p. 338; arrêts 4A_104/2018 du 12 juin 2018 consid. 2.1, 4A_150/2015 du 29 octobre 2015 consid. 6.3).

Ce délai ne commence à courir que lorsque l’assureur est complètement orienté sur tous les points concernant la réticence et qu’il en a une connaissance effective. Des renseignements dignes de foi sur des faits dont on peut déduire avec certitude qu’une réticence a été commise sont à cet égard suffisants ; en revanche, de simples soupçons, même propres à inciter un assureur diligent à vérifier les déclarations du proposant et assuré, ne déclenchent pas l’écoulement du délai (ATF 130 V 9 consid. 2.1 p. 12; 119 V 283 consid. 5a p. 287/288; 118 II 333 consid. 3 p. 340).

Le délai de quatre semaines se calcule conformément à l’art. 77 al. 1 ch. 2 CO, c’est-à-dire qu’il expire le jour qui correspond, par son nom, au jour du point de départ (cf. ATF 129 III 713 consid. 2.1). Le Tribunal fédéral n’a jamais eu à trancher expressément la question de savoir si, pour intervenir en temps utile, la déclaration de résiliation doit parvenir au preneur d’assurance ou être seulement expédiée dans le délai de péremption (cf. arrêt 4A_150/2015 précité consid. 6.4 et les références). Dans le cas présent, la cour cantonale a jugé que la résiliation était intervenue en temps utile en appliquant la théorie de la réception, moins favorable à l’assureur.

Il n’est pas contesté que l’assurance a eu connaissance de la réticence par le rapport de la spécialiste FMH en gynécologie et obstétrique portant la date manuscrite du 19.09.2016. La cour cantonale n’a pas établi la date à laquelle ce document a été reçu par l’assureur, mais est partie de l’hypothèse la plus favorable à l’assurée, à savoir l’envoi par le médecin sous pli simple le 19.09.2016, impliquant une réception par l’assurance au plus tôt le mardi 20.09.2016 et au plus tard le vendredi 23.09.2016. L’assurée ne remet pas en cause le dies a quo situé entre ces deux dates. Il s’ensuit que, dans l’hypothèse la moins favorable à l’assureur, le dies ad quem du délai de quatre semaines correspondait au mardi 18.10.2016.

En ce qui concerne la date à laquelle la résiliation sous pli recommandé est parvenue à l’assurée, la cour cantonale a précisément retenu le mardi 18.10.2016, soit le lendemain du jour où l’assurée elle-même, dans sa demande en paiement, indiquait avoir été « avisée pour retrait ». Ce calcul est conforme à la théorie de la réception dite absolue, à laquelle est soumise la communication d’une manifestation de volonté dans le cadre de la computation d’un délai régi par le droit des obligations. Selon la jurisprudence, un envoi postal recommandé est en effet censé reçu le lendemain du jour où l’agent postal a déposé l’invitation à retirer ledit envoi dans la boîte aux lettres ou la case postale du destinataire, lorsqu’il ne peut être attendu de ce dernier – ce qui est généralement le cas – qu’il le retire le jour même à l’office de poste (ATF 143 III 15 consid. 4.1 p. 18 et les arrêts cités). Les juges genevois ont constaté le jour du dépôt de l’avis de retrait dans la boîte aux lettres de l’assurée en se fondant sur un allégué de celle-ci figurant dans la demande, et non sur une preuve rapportée par l’assureur auquel le fardeau de la preuve incombait. Contrairement à l’avis de l’assurée, ils n’en ont pas pour autant violé l’art. 8 CC. C’est le lieu de rappeler que, si elle détermine laquelle des parties doit assumer les conséquences de l’échec de la preuve, cette disposition ne dicte pas au juge comment forger sa conviction (entre autres, ATF 128 III 22 consid. 2d p. 25) ; en particulier, elle n’empêche nullement, en cas de doute sur la date de la notification, de se fonder sur les déclarations du destinataire de la communication (cf. ATF 124 V 400 consid. 2a p. 402; 103 V 66 consid. 2a), lesquelles, en l’espèce, ont pris la forme, malgré les dénégations de l’assurée, d’un allégué du mémoire de demande.

Il s’ensuit que, dans l’hypothèse la moins favorable à l’assureur, la résiliation du contrat d’assurance a été notifiée le dernier jour du délai péremptoire de quatre semaines. La cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral en jugeant que la résiliation, intervenue en temps utile, était valable.

Le TF rejette le recours de l’assurée.

Arrêt 4A_555/2019 consultable ici

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_94/2019 (f) du 17.06.2019 – Réticence – 4 al. 1 LCA / Réponse du preneur d’assurance à une question floue et évasive

17 août 2020 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_94/2019 (f) du 17.06.2019

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Réticence / 4 al. 1 LCA

Réponse du preneur d’assurance à une question floue et évasive

Dès le 15.07.2015, l’assurée a consulté son médecin traitant et s’est fait examiner aux urgences des HUG par suite de troubles respiratoires et digestifs. Les investigations alors entreprises n’ont mis en évidence aucun état pathologique. Les symptômes ont toutefois persisté et conduit la patiente à consulter un médecin spécialiste en gastroentérologie. Celui-ci a accompli de nouvelles investigations de janvier 2016 à juillet 2016 ; celles-ci n’ont révélé aucune atteinte organique permanente. Selon le médecin traitant, la patiente n’a souffert que de troubles fonctionnels passagers.

L’assurée a souscrit une couverture d’assurance-maladie complémentaire à l’assurance-maladie sociale. Elle a, à cette fin, répondu le 22.02.2016 à un questionnaire concernant sa santé, libellé en anglais. Elle a répondu « non » à une question n° 2 qui se traduit comme suit : « Souffrez-vous ou avez-vous souffert au cours des cinq dernières années d’une maladie ou d’une autre atteinte à la santé ? Par exemple : système respiratoire, cœur, système cardiovasculaire, système nerveux ou trouble mental, appareil digestif, appareil urinaire ou organes génitaux, troubles gynécologiques, troubles cutanés, maladies musculo-squelettiques, troubles métaboliques ou glandulaires, troubles sanguins ou maladies infectieuses, organes sensoriels (yeux, oreilles, nez), tumeurs, maladies congénitales ou autres maladie, blessure ou trouble non mentionné ci-dessus ? »

La compagnie d’assurance a résilié le contrat le 12.10.2016 avec effet au lendemain. L’assurée avait prétendument commis une réticence en répondant de manière incorrecte à la question n° 2.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/21/2019 – consultable ici)

L’assurée a ouvert action contre la compagnie d’assurance.

Par jugement du 16.01.2019, rejet de l’action par la cour cantonale, déclarant irrecevables les conclusions préalables tendant à la production de factures ainsi que les conclusions concernant la validité de la résiliation.

A teneur de l’art. 4 al. 1 LCA, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent être connus lors de la conclusion du contrat. Selon l’art. 6 al. 1 à 3 LCA, l’assureur est en droit de résilier le contrat en cas de réticence, c’est-à-dire lorsque les déclarations du proposant se révèlent inexactes ou incomplètes (al. 1) ; il est autorisé à refuser sa prestation aussi pour les sinistres déjà survenus, si le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (al. 3). Ce droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence (al. 2).

Lorsque l’assureur se prévaut de la réticence et que celle-ci est contestée par le preneur d’assurance, le juge doit examiner si et dans quelle mesure le preneur pouvait donner de bonne foi une réponse négative à une question de l’assureur, selon la connaissance qu’il avait de sa situation et, le cas échéant, selon les renseignements qu’il avait reçus de personnes qualifiées. L’art. 4 al. 1 LCA exige du preneur qu’il se demande sérieusement s’il existe un fait appréhendé par la question de l’assureur. Le preneur satisfait à son devoir s’il déclare, outre les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, ceux qui ne peuvent pas lui échapper s’il réfléchit sérieusement aux questions de l’assureur. Il est fondé à attribuer aux termes techniques employés dans ces questions, dont il ne connaît pas le sens et qui ne lui sont pas expliqués, le sens qu’il leur est en général prêté dans le milieu où il vit, en particulier le sens que le langage usuel attribue à ces termes (ATF 116 II 338 consid. 1c p. 341; voir aussi ATF 134 III 511 consid. 3.3.3 p. 514; 136 III 334 consid. 2.3 p. 337).

La réticence suppose que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude. La réticence résulte de la divergence entre la vérité et ce qui a été déclaré. Elle peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité. Selon l’art. 4 al. 3 LCA, il incombe à l’assureur de poser des questions précises et non équivoques. Il n’y a pas de réticence si l’assureur a posé une question ambiguë et que la réponse apparaît véridique selon la manière dont le preneur pouvait de bonne foi comprendre la question (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 337).

En l’espèce, la cour cantonale retient à tort que la question n° 2 soumise à la preneuse d’assurance était précise et non équivoque ; cette question était au contraire floue et évasive (arrêt 4A_134/2013 du 11 septembre 2013, consid. 4.2.2, concernant une question semblable). Néanmoins, la preneuse d’assurance ne pouvait pas de bonne foi répondre « non ». Précisément à l’époque où elle répondait, soit au mois de février 2016, elle consultait un médecin spécialiste en gastroentérologie par suite de symptômes qui avaient débuté au mois de juillet précédent et qui avaient persisté. Par le fait même que ces symptômes déterminaient la preneuse d’assurance à consulter un spécialiste, ils étaient indéniablement une « atteinte à la santé » ou un « trouble » visé par la question, et la preneuse d’assurance devait s’en rendre compte à l’instar de toute personne normalement capable de discernement. Il est à cet égard sans importance que les investigations du spécialiste n’aient finalement mis en évidence aucune « maladie » selon le texte de la question. Il n’est pas non plus contestable que la survenance de symptômes pareillement alarmants et persistants fût, aux termes de l’art. 4 al. 1 LCA, un fait important pour l’appréciation du risque à assurer.

En instance fédérale, il n’est plus mis en doute que la compagnie d’assurance ait observé le délai de quatre semaines prévu par l’art. 6 al. 2 LCA. Cette partie a donc valablement résilié le contrat d’assurance sur la base de l’art. 6 al. 1 LCA.

Le TF rejette – sur le point de la réticence – le recours de la preneuse d’assurance.

Arrêt 4A_94/2019 consultable ici

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_25/2017 (f) du 29.03.2017 – Assurance indemnité journalière maladie LCA / Réticence – 4 LCA – 6 LCA

5 juillet 2017 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_25/2017 (f) du 29.03.2017

Consultable ici : http://bit.ly/2twlo7g

Assurance indemnité journalière maladie LCA

Réticence / 4 LCA – 6 LCA

Exploitant d’un restaurant à Genève, en raison individuelle, l’assuré/le proposant a signé le 04.11.2013 une proposition d’assurance en vue de bénéficier, en cas de maladie, d’une indemnité journalière de 200 fr. à verser après un délai d’attente de 30 jours. Le proposant a répondu au questionnaire de santé. L’assureur a reçu la proposition le 11.11.2013 et a établi une police d’assurance perte de gain en cas de maladie, valable dès le 01.11.2013.

Le 02.12.2013, un spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie a certifié que l’assuré était en incapacité de travail totale à compter du même jour. Dans le formulaire d’indemnité journalière, le médecin a relevé que la maladie préexistait et avait débuté une semaine avant l’arrêt de travail, soit à la fin du mois de novembre 2013; l’assuré n’avait aucun antécédent psychiatrique et souffrait de conflits avec le propriétaire de son restaurant, ce qui provoquait une situation très anxiogène; le traitement consistait en un soutien psychothérapeutique et la prise de médicaments.

Après enquête, l’assureur a résilié le 28.04.2014 a résilié le contrat d’assurance avec effet immédiat, au motif que l’assuré avait répondu contrairement à la vérité à une question; en effet, il avait nié souffrir de problèmes de santé alors qu’il avait été en traitement médical auprès d’un spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie le 14.10.2013 pour troubles dépressifs, avec une thérapie médicamenteuse (antidépresseur). En outre, cette maladie préexistante, cause de l’incapacité de travail actuelle, ne pouvait être assurée rétroactivement.

L’assuré s’est opposé à la résiliation, indiquant avoir complété le formulaire d’assurance au début octobre 2013 avec l’agent d’assurances alors qu’il était en parfaite santé. Certes, il avait consulté le médecin prénommé le 14.10.2013, mais uniquement parce qu’il se sentait tendu pour cause de stress. Il avait pris du Xanax, un anxiolytique, à trois reprises, s’était senti tout de suite mieux après l’arrêt de cette médication et avait pu reprendre son travail 24 heures plus tard. Il avait travaillé normalement jusqu’au 02.12.2013, avant de consulter un autre médecin, car il se sentait à nouveau stressé et souhaitait avoir « un vrai diagnostic ». Le nouveau psychiatre lui avait alors prescrit plusieurs médicaments et l’avait mis en arrêt de travail.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/991/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2s8FO1P)

L’assuré a saisi la juridiction cantonale compétente. L’assureur a invoqué la nullité du contrat d’assurance, au motif qu’il ressortait du formulaire de remise de commerce adressé par l’assuré à sa caisse de compensation le 27.11.2013 que celui-ci avait cessé ses activités le 08.11.2013. L’assureur s’est également prévalu de la réticence de l’assuré.

Par arrêt du 29.11.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal, confirmant que l’assuré avait commis une réticence.

Selon l’art. 4 al. 1 LCA, le proposant doit déclarer par écrit à l’assureur suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent être connus lors de la conclusion du contrat. Les faits qu’il faut déclarer sont non seulement ceux qui peuvent constituer une cause de risque, mais aussi ceux qui permettent de supposer l’existence d’une cause de risque; en revanche, le preneur n’a pas à annoncer des faits au sujet desquels il n’est pas interrogé (ATF 134 III 511 consid. 3.3.2 p. 513). La question posée par l’assureur doit être formulée par écrit et être rédigée de manière précise et non équivoque (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 336; 134 III 511 consid. 3.3.4 p. 515). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi; on ne saurait dire qu’il y a réponse inexacte si la question était ambiguë, de telle sorte que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 336 s.).

Pour qu’il y ait réticence, il faut, d’un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 337). D’un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité (cf. art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 LCA). Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 337; 134 III 511 consid. 3.3.3 p. 514).

Pour entraîner les effets de la réticence, il faut encore que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 LCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 LCA). Pour faciliter le processus décisionnel, l’art. 4 al. 3 LCA présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Il s’agit toutefois d’une présomption susceptible d’être renversée. Pour admettre le renversement de la présomption, on ne saurait se montrer trop exigeant. Certes, il n’appartient pas au proposant de déterminer – à la place de l’assureur – quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque et une certaine rigueur est de mise. Il n’en demeure pas moins que la présomption est renversée s’il apparaît que le proposant a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Ainsi, la jurisprudence a admis que celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechutes ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë, ne viole pas son devoir de renseigner (ATF 136 III 334 consid. 2.4 p. 337 s. et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4 p. 515). En prenant en considération toutes les circonstances du cas d’espèce et en se livrant à une appréciation objective fondée sur le principe de la bonne foi, il faut se demander si l’assureur, dans l’hypothèse où la vérité lui aurait été dite, n’aurait pas conclu le contrat ou ne l’aurait pas conclu aux mêmes conditions; il faut donc déterminer la volonté hypothétique de l’assureur, ce qui constitue une question de droit que le Tribunal fédéral revoit librement (ATF 136 III 334 consid. 2.4 p. 338 et les arrêts cités).

Les effets de la réticence sont lourds pour l’ayant droit, du moment que l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 LCA). Non seulement l’assureur n’est plus lié pour l’avenir, mais il peut encore refuser sa prestation pour un sinistre déjà survenu et obtenir le remboursement de la prestation qu’il a accordée pour un tel sinistre, lorsque le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur la survenance ou l’étendue du sinistre (art. 6 al. 3 LCA).

In casu, l’assuré a commis une réticence en donnant une réponse négative à la question n° 4 du questionnaire de santé, libellée comme suit: « Avez-vous actuellement des problèmes de santé ? ». Selon le psychiatre, l’assuré présentait une symptomatologie anxio-dépressive depuis deux à trois semaines lorsqu’il l’avait rencontré le 14.10.2013; il lui avait d’ailleurs suggéré de suivre un traitement antidépresseur, avant de lui prescrire, à sa demande, un anxiolytique. L’état de santé de l’assuré ne s’était manifestement pas amélioré après cette consultation, puisqu’un mois plus tard – et seulement neuf jours après avoir signé le questionnaire de santé – il était allé chercher le Zyprexa prescrit par le psychiatre. L’assuré présentait une symptomatologie anxio-dépressive, que ses plaintes l’avaient conduit à la prise régulière de médicaments et à la consultation de deux psychiatres au cours des onze mois précédant la signature de la proposition d’assurance, dont la dernière fois seulement trois semaines auparavant.

En procédure fédérale, l’assuré soutient qu’il n’avait pas à déclarer ses problèmes de santé au moment de la signature de la proposition d’assurance puisqu’en toute bonne foi, il ne les considérait pas comme des faits importants pour l’appréciation du risque au sens de l’art. 4 al. 1 et de l’art. 6 al. 1 LCA. En se plaçant uniquement de son point de vue, il fait là aussi fausse route. La présomption selon laquelle il s’agissait de faits importants pour l’appréciation du risque – du moment qu’ils ont fait l’objet d’une question écrite de l’assureur – ne peut être renversée que s’il apparaît que le proposant a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Or, les problèmes de santé qui affectaient l’assuré ne sont objectivement pas insignifiants.

Le fait que l’assuré n’a pas subi d’arrêt de travail avant le 02.12.2013 n’est pas déterminant, car il ne pouvait raisonnablement pas attendre de se retrouver en incapacité de travail avant de prendre la mesure des problèmes de santé dont il souffrait.

Le TF rejette le recours de l’assuré.

Arrêt 4A_25/2017 consultable ici : http://bit.ly/2twlo7g

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_294/2014 (f) du 30.10.2014 – Réticence – 4 LCA – 6 LCA / Deux compagnies d’assurances juridiquement indépendantes liées au sein d’un même Groupe – Dies a quo du délai de quatre semaines pour la résiliation

2 juin 2016 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_294/2014 (f) du 30.10.2014

Consultable ici : http://bit.ly/1Ue0s6r

Réticence / 4 LCA – 6 LCA

Deux compagnies d’assurances juridiquement indépendantes liées au sein d’un même Groupe – Dies a quo du délai de quatre semaines pour la résiliation

Un cuisinier-restaurateur est assuré auprès de A.__ SA pour la couverture obligatoire des soins en cas de maladie. Ili a consulté un spécialiste en chirurgie cardio-vasculaire puis un spécialiste en angiologie fin 2010. Diagnostic retenu : insuffisance veineuse superficielle avec récidive de varices aux deux membres inférieurs. L’assuré a transmis fin 2010, début 2011 les notes d’honoraires à son assurance obligatoire des soins.

Le 14 décembre 2010, cet assuré a souscrit une proposition d’assurance tendant à la couverture des frais d’hospitalisation en division semi-privée dans les établissements suisses. La proposition était adressée à B.__ SA. Répondant aux questions qui lui étaient soumises, l’assuré a déclaré n’avoir pas été en traitement médical au cours des cinq dernières années.

A.__ SA et B.__ SA sont deux sociétés liées au sein du Groupe B.__. Elles ont les mêmes adresses et numéros de téléphone, elles usent d’un papier à en-tête commun et elles emploient les mêmes collaborateurs. Dans sa proposition d’assurance, l’assuré a expressément autorisé B.__ SA à recueillir des renseignements médicaux auprès d’autres assureurs membres du Groupe B.__.

A teneur de l’art. 4 al. 1 LCA, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent être connus lors de la conclusion du contrat. Selon l’art. 6 al. 1 à 3 LCA, l’assureur est en droit de résilier le contrat en cas de réticence, c’est-à-dire lorsque les déclarations du proposant se révèlent inexactes ou incomplètes (al. 1); il est autorisé à refuser sa prestation aussi pour les sinistres déjà survenus, si le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (al. 3). Ce droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence (al. 2).

L’instance précédente retient que l’assureur B.__ SA a connu la réticence dès réception des notes d’honoraires par A.__ SA, en raison de la gestion commune des deux sociétés d’assurance, et que le délai de quatre semaines à observer pour la résiliation, imposé par l’art. 6 al. 2 LCA, s’est écoulé dès cette époque. La résiliation est jugée tardive et dépourvue d’influence sur les obligations contractuelles de l’assureur.

Devant le Tribunal fédéral, la compagnie d’assurances B.__ SA argue l’indépendance juridique des deux sociétés d’assurance en cause, soit elle-même et A.________ SA. Elle fait valoir que cette dernière n’est pas autorisée à communiquer des données aux tiers, sinon dans les limites strictement définies par l’art. 84a LAMal, et elle affirme que le demandeur n’a pas consenti, en présentant sa proposition d’assurance, à une transmission systématique de ses données médicales mais seulement aux vérifications nécessaires en cas de soupçon de réticence. Au regard des réponses exclusivement négatives insérées dans le questionnaire, la compagnie d’assurances B.__ SA n’avait prétendument aucun motif de soupçonner une réticence.

L’écoulement du délai fixé par l’art. 6 al. 2 LCA ne débute que lorsque l’assureur est complètement orienté sur tous les points concernant la réticence et qu’il en a une connaissance effective. Des renseignements dignes de foi sur des faits dont on peut déduire avec certitude qu’une réticence a été commise sont à cet égard suffisants; en revanche, de simples soupçons, même propres à inciter un assureur diligent à vérifier les déclarations du proposant et assuré, ne déclenchent pas l’écoulement du délai (ATF 118 II 333 consid. 3 p. 340; 119 V 283 consid. 5a p. 287/288). L’assureur est censé connaître des faits ou disposer de renseignements dès que cette information est accessible au sein de son organisation (arrêts 4A_112/2013 du 20 août 2013, consid. 2.4; 9C_199/2008 du 19 novembre 2008, consid. 4.1, SVR 2009 BVG n° 12 p. 37).

La compagnie d’assurances ne met pas en doute que B.__ SA et et A.__ SA reçoivent leur correspondance à la même adresse, partagent les mêmes numéros de téléphone, usent d’un papier à en-tête commun et emploient les mêmes collaborateurs. Au regard de cette situation, la Chambre des recours peut admettre sans arbitraire que les deux sociétés d’assurance ont adopté une organisation commune et s’administrent en commun, avec cet effet que les documents que des tiers adressent à l’une d’elles, tels les factures des fournisseurs de prestations, sont accessibles aussi à l’autre. L’indépendance juridique des deux sociétés est sous cet aspect dépourvue de pertinence; la situation de fait est seule déterminante. Il n’importe pas davantage que l’organisation ainsi établie soit éventuellement inconciliable avec le régime légal de la protection des données dans l’assurance-maladie sociale. Cette incompatibilité est d’ailleurs très douteuse car l’art. 12 al. 2 LAMal autorise un assureur à pratiquer cumulativement l’assurance-maladie sociale et d’autres assurances qui lui sont complémentaires; on peut donc admettre sans arbitraire que deux assureurs juridiquement indépendants, pratiquant l’un l’assurance sociale, l’autre des assurances complémentaires, sont aussi autorisés à adopter une organisation unique.

Le TF rejette le recours de la compagnie d’assurances et considère la résiliation comme tardive.

Arrêt 4A_294/2014 consultable ici : http://bit.ly/1Ue0s6r

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_370/2012 (f) du 04.12.2012 – Réticence – 4 LCA – 6 LCA / Rappel des principes et jurisprudences relatives aux réticences survenues avant et après le 1er janvier 2006

25 février 2016 Ionta Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 4A_370/2012 (f) du 04.12.2012

Consultable ici : http://bit.ly/1Ld2BMn

Réticence – 4 LCA – 6 LCA

Rappel des principes et jurisprudences relatives aux réticences survenues avant et après le 1er janvier 2006 (consid. 2.1)

Faits

Un assuré, X., a rempli deux questionnaires de santé, les 18 mai et 7 juin 2004, et a nié souffrir du diabète, avoir été opéré ou traité par rayons, avoir séjourné dans un hôpital ou encore qu’il y ait eu, dans sa famille proche des cas, notamment, de diabète et de maladies du cœur. Il a également déclaré n’avoir pas consulté un médecin au cours des cinq années précédentes et n’avoir pas été en incapacité de travail plus de quatre semaines pendant la même période.

La caisse-maladie s’est renseigné auprès du médecin traitant du proposant, apprenant que le proposant a eu, en juillet 2004, un infarctus fin 1999, avait été opéré d’une hernie en 1998 et présentait une surcharge pondérale. L’assureur a conclu le contrat d’assurance, en excluant toute prestation en cas d’incapacité de travail due à une affection cardiaque ou respiratoire.

Dès le mois d’août 2005, X. s’est trouvé dans l’incapacité de travailler en raison de douleurs aux jambes, ce qu’il communiqua à l’assureur le 14 novembre 2005.

A la demande de l’assureur, le médecin traitant délivra le 22 novembre 2005 un certificat dont il ressort que l’assuré souffre de diabète depuis l’automne 2004, qu’il a été hospitalisé neuf jours en fin d’année 2004 et qu’il a été en arrêt de travail quatre fois en 2005. Etait joint à ce certificat un rapport daté du 31 janvier 2005 émanant de l’Hôpital A., qui faisait état d’un diabète, de trois opérations et d’antécédents familiaux pour le diabète.

Par courrier du 8 décembre 2005 adressé à X., l’assureur invoqua une réticence au sens de l’art. 6 LCA et déclara résoudre le contrat d’assurance en application de l’art. 25 LCA.

La Cour civile du Tribunal cantonal neuchâtelois a rejeté la demande de l’assuré. Idem pour la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal neuchâtelois.

Réticence

Excellent rappel des dispositions légales et jurisprudentielles s’agissant des réticences survenues avant et après le 1er janvier 2006 (consid. 2.1).

L’état de fait contenu dans la décision attaquée est totalement insuffisant pour permettre de contrôler que les conditions légales d’une réticence sont réunies. En conséquence, l’arrêt doit être annulé et la cause renvoyée à la cour cantonale pour nouvelle décision.

Arrêt 4A_370/2012 consultable ici : http://bit.ly/1Ld2BMn

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_589/2024+9C_605/2024 (f) du 12.11.2025

Assurance-vie liée 3a – Réticence – Dies a quo du délai de 4 semaines – Motivation avec précision de la résiliation due à la réticence / 6 LCA – 1 OPP 3

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Omission de déclarer des affections purement passagères – Décision d’inaptitude au service militaire n’implique pas une atteinte à la santé au sens des questions de l’assureur-vie

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