Arrêt du Tribunal fédéral 4A_294/2014 (f) du 30.10.2014

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Ue0s6r

 

Réticence / 4 LCA – 6 LCA

Deux compagnies d’assurances juridiquement indépendantes liées au sein d’un même Groupe – Dies a quo du délai de quatre semaines pour la résiliation

 

Un cuisinier-restaurateur est assuré auprès de A.__ SA pour la couverture obligatoire des soins en cas de maladie. Ili a consulté un spécialiste en chirurgie cardio-vasculaire puis un spécialiste en angiologie fin 2010. Diagnostic retenu : insuffisance veineuse superficielle avec récidive de varices aux deux membres inférieurs. L’assuré a transmis fin 2010, début 2011 les notes d’honoraires à son assurance obligatoire des soins.

Le 14 décembre 2010, cet assuré a souscrit une proposition d’assurance tendant à la couverture des frais d’hospitalisation en division semi-privée dans les établissements suisses. La proposition était adressée à B.__ SA. Répondant aux questions qui lui étaient soumises, l’assuré a déclaré n’avoir pas été en traitement médical au cours des cinq dernières années.

A.__ SA et B.__ SA sont deux sociétés liées au sein du Groupe B.__. Elles ont les mêmes adresses et numéros de téléphone, elles usent d’un papier à en-tête commun et elles emploient les mêmes collaborateurs. Dans sa proposition d’assurance, l’assuré a expressément autorisé B.__ SA à recueillir des renseignements médicaux auprès d’autres assureurs membres du Groupe B.__.

 

TF

A teneur de l’art. 4 al. 1 LCA, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent être connus lors de la conclusion du contrat. Selon l’art. 6 al. 1 à 3 LCA, l’assureur est en droit de résilier le contrat en cas de réticence, c’est-à-dire lorsque les déclarations du proposant se révèlent inexactes ou incomplètes (al. 1); il est autorisé à refuser sa prestation aussi pour les sinistres déjà survenus, si le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (al. 3). Ce droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence (al. 2).

L’instance précédente retient que l’assureur B.__ SA a connu la réticence dès réception des notes d’honoraires par A.__ SA, en raison de la gestion commune des deux sociétés d’assurance, et que le délai de quatre semaines à observer pour la résiliation, imposé par l’art. 6 al. 2 LCA, s’est écoulé dès cette époque. La résiliation est jugée tardive et dépourvue d’influence sur les obligations contractuelles de l’assureur.

Devant le Tribunal fédéral, la compagnie d’assurances B.__ SA argue l’indépendance juridique des deux sociétés d’assurance en cause, soit elle-même et A.________ SA. Elle fait valoir que cette dernière n’est pas autorisée à communiquer des données aux tiers, sinon dans les limites strictement définies par l’art. 84a LAMal, et elle affirme que le demandeur n’a pas consenti, en présentant sa proposition d’assurance, à une transmission systématique de ses données médicales mais seulement aux vérifications nécessaires en cas de soupçon de réticence. Au regard des réponses exclusivement négatives insérées dans le questionnaire, la compagnie d’assurances B.__ SA n’avait prétendument aucun motif de soupçonner une réticence.

L’écoulement du délai fixé par l’art. 6 al. 2 LCA ne débute que lorsque l’assureur est complètement orienté sur tous les points concernant la réticence et qu’il en a une connaissance effective. Des renseignements dignes de foi sur des faits dont on peut déduire avec certitude qu’une réticence a été commise sont à cet égard suffisants; en revanche, de simples soupçons, même propres à inciter un assureur diligent à vérifier les déclarations du proposant et assuré, ne déclenchent pas l’écoulement du délai (ATF 118 II 333 consid. 3 p. 340; 119 V 283 consid. 5a p. 287/288). L’assureur est censé connaître des faits ou disposer de renseignements dès que cette information est accessible au sein de son organisation (arrêts 4A_112/2013 du 20 août 2013, consid. 2.4; 9C_199/2008 du 19 novembre 2008, consid. 4.1, SVR 2009 BVG n° 12 p. 37).

La compagnie d’assurances ne met pas en doute que B.__ SA et et A.__ SA reçoivent leur correspondance à la même adresse, partagent les mêmes numéros de téléphone, usent d’un papier à en-tête commun et emploient les mêmes collaborateurs. Au regard de cette situation, la Chambre des recours peut admettre sans arbitraire que les deux sociétés d’assurance ont adopté une organisation commune et s’administrent en commun, avec cet effet que les documents que des tiers adressent à l’une d’elles, tels les factures des fournisseurs de prestations, sont accessibles aussi à l’autre. L’indépendance juridique des deux sociétés est sous cet aspect dépourvue de pertinence; la situation de fait est seule déterminante. Il n’importe pas davantage que l’organisation ainsi établie soit éventuellement inconciliable avec le régime légal de la protection des données dans l’assurance-maladie sociale. Cette incompatibilité est d’ailleurs très douteuse car l’art. 12 al. 2 LAMal autorise un assureur à pratiquer cumulativement l’assurance-maladie sociale et d’autres assurances qui lui sont complémentaires; on peut donc admettre sans arbitraire que deux assureurs juridiquement indépendants, pratiquant l’un l’assurance sociale, l’autre des assurances complémentaires, sont aussi autorisés à adopter une organisation unique.

 

Le TF rejette le recours de la compagnie d’assurances et considère la résiliation comme tardive.

 

 

Arrêt 4A_294/2014 consultable ici : http://bit.ly/1Ue0s6r