Archives par mot-clé : Assurance obligatoire des soins (AOS)

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

Laisser un commentaire

Accès au matériel de soins : remboursement uniforme dans toute la Suisse

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

Les patients ne seront plus privés d’un accès au matériel de soins parce que les coûts ne sont pas couverts par l’assurance maladie obligatoire. Les Chambres se sont accordées lundi sur ce projet d’uniformisation du remboursement de ce matériel.

Les assureurs maladie devront rembourser les gants, masques ou autres thermomètres médicaux prescrits par un médecin quel que soit l’utilisateur. Pour l’instant, la prise en charge diffère selon que le matériel est utilisé directement par le patient, un intervenant non professionnel ou du personnel soignant.

Un remboursement séparé est prévu pour le matériel de la liste des moyens et appareils que le patient utilise directement ou avec l’aide d’intervenants non professionnels. Par contre, ce n’est pas le cas pour le matériel de soins utilisé par le personnel soignant dans les EMS et pour les soins ambulatoires.

La révision mettra fin à cette insécurité juridique. L’abolition de la distinction entre les deux modes d’utilisation permettra un remboursement uniforme du matériel de soins dans toute la Suisse. Elle supprimera en outre les charges administratives des assureurs et des fournisseurs de prestation. Les assureurs pourront mieux contrôler les factures.

 

Disposition transitoire

Les sénateurs ont toutefois ajouté une disposition transitoire au texte. Celle-ci vise à éviter des problèmes de financement en attendant les dispositions du gouvernement. Dans ce cas, c’est l’ancien système qui restera en vigueur pendant une année après l’entrée en vigueur de la loi. Le National s’est tacitement rallié à cette proposition.

Le Conseil fédéral a soutenu cette proposition, dont la mise en œuvre est simple et ne retarde pas les travaux. Sans cela, des problèmes de financement du matériel pourraient surgir, notamment dans la situation particulière des « enfants papillons », qui souffrent d’une maladie rare.

 

65 millions par an

La nouvelle réglementation fera gonfler les dépenses de l’assurance obligatoire d’environ 65 millions de francs par an, soit de 0,2% des coûts totaux. Cantons et communes seront déchargés du même montant.

Les coûts bruts des produits figurant sur la liste des moyens et appareils facturés à la charge de l’assurance de base s’élevaient à 720 millions de francs en 2017 et représentaient 2,2 % des coûts totaux.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.12.2020 consultable ici

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_331/2020 (f) du 29.09.2020 – Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre / Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal / Traitement médical efficace, approprié et économique

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_331/2020 (f) du 29.09.2020

 

Consultable ici

 

Dysphorie de genre – Objectif thérapeutique à atteindre

Calvitie assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin – Prise en charge en AOS de transplantation de cheveux au niveau frontal

Traitement médical efficace, approprié et économique

 

Assurée A.__, née B.__ en 1991, présente une dysphorie de genre. Elle a requis la prise en charge de plusieurs opérations visant à lui conférer une apparence féminine. La caisse-maladie a accédé à sa demande en tant qu’elle concernait une augmentation mammaire mais l’a rejetée en tant qu’elle portait sur une rhinoplastie, des injections de toxine botulique au niveau des masséters, ainsi qu’une transplantation de cheveux au niveau frontal. A la suite de l’opposition de l’assurée, elle a toutefois accepté d’assumer le coût de la rhinoplastie mais a confirmé son refus de prendre en charge les injections de toxine botulique et la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/247/2020 – consultable ici)

Le tribunal cantonal a constaté l’existence d’une perte de cheveux au niveau fronto-temporal, qu’il a qualifiée de calvitie masculine antérieure et temporale, ainsi que la nécessité de pratiquer une greffe capillaire pour féminiser les traits du visage. Ces constatations sont tirées des avis de plusieurs médecins.

L’assureur maladie admettait le caractère sexuel secondaire typiquement masculin de la calvitie présentée par l’assurée, au motif qu’elle relevait d’un processus de vieillissement qui survenait plutôt chez les hommes. Il a dès lors considéré que dans le contexte d’une dysphorie de genre, la modification de ce caractère par une greffe capillaire devait être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins dans la mesure où cette intervention était en l’espèce efficace, appropriée et économique.

Par jugement du 17.03.2020, admission du recours par le tribunal cantonal, reconnaissant le droit de l’assurée à la prise en charge par l’assureur-maladie de la transplantation de cheveux au niveau frontal.

 

TF

L’opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou troubles de l’identité sexuelle) doit être envisagée de façon globale tant pour des raisons physiques que psychologiques. Aussi lorsque les conditions justifiant l’opération chirurgicale évoquée sont réalisées, les interventions complémentaires visant à modifier les caractères sexuels secondaires font en principe partie des prestations obligatoires devant être mises à la charge des assureurs-maladie pour autant que les conditions de l’art. 32 al. 1 LAMal soient réalisées (ATF 142 V 316 consid. 5.1 p. 320; 120 V 463 consid. 6b p. 471).

Les caractères sexuels primaires différents chez les femmes et chez les hommes désignent l’ensemble des organes génitaux qui permettent la reproduction et apparaissent in utero après quelques semaines de gestation. On les distingue des caractères sexuels secondaires qui confèrent également à l’individu une apparence féminine ou masculine mais apparaissent à la puberté. Sous l’angle médical, sont notamment mentionnés à cet égard l’apparition d’une pilosité du visage ainsi que d’autres partie du corps, la mue de la voix due à une modification du larynx ou l’augmentation du volume musculaire pour les hommes et le développement de la poitrine ainsi que des capacités de sécrétion lactée ou l’apparition des cycles menstruels chez les femmes (cf. dictionnaire médical Pschyrembel Online, sous www.pschyrembel.de, ad Geschlechtsmerkmale). La chevelure n’est pas considérée comme un caractère sexuel secondaire. Elle joue toutefois un rôle important du point de vue esthétique et participe en principe de l’apparence féminine ou masculine d’un individu. Il en va de même de la calvitie en tant qu’elle est une absence totale ou partielle définitive de cheveux. Celle-ci est une particularité physique qui est certes présente avant tout chez les hommes à l’instar de la pilosité du visage et de celle plus marquée de certaines parties du corps (cf. ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320) mais qui peut néanmoins également se manifester chez les femmes. Si une calvitie totale ou partielle n’est pas inhabituelle chez les hommes (arrêt 9C_550/2012 du 13 juillet 2013 consid. 2, in SVR 2013 IV n° 39 p. 117), une perte de cheveux d’une certaine ampleur – typiquement masculine – n’est en revanche pas compatible avec une apparence féminine (arrêt 9C_550/2012 cité consid. 3).

Par conséquent, dans le contexte d’une dysphorie de genre avec indication d’opération de changement de sexe, une calvitie d’une ampleur typiquement masculine, en tant que particularité physique incompatible avec une apparence féminine, doit être assimilée à un caractère sexuel secondaire. Le traitement visant à y remédier doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins à l’instar d’une intervention complémentaire destinée à modifier un caractère sexuel secondaire pour autant que cette mesure fasse partie d’un programme thérapeutique global établi en fonction de tous les éléments recueillis et puisse être considérée comme efficace, appropriée et économique à l’intérieur de ce plan. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui ne constitue en soi pas une mesure à la charge de l’assurance obligatoire des soins (ATF 142 V 316 consid. 5.2 p. 320 et la référence).

 

Dans la mesure où les médecins consultés parlent effectivement unanimement de calvitie et de nécessité de féminiser les traits du visage par une transplantation de cheveux, on ne saurait d’emblée qualifier la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale de manifestement inexacte ou d’arbitraire. Par ailleurs, l’argumentation de l’assureur maladie ne démontre pas que tel serait le cas. En effet, celui-ci n’invoque d’abord aucun document médical qui attesterait que l’implantation haute de la chevelure serait naturelle. Même dans cette hypothèse, cela ne signifierait pas pour autant que l’éventualité du caractère typiquement masculin devrait automatiquement être niée. L’invocation ensuite d’une origine probablement génétique plutôt que physiologique de l’absence de cheveux sur le haut du front ou de manque de cheveux sur les tempes ne change rien à ce qui précède. A supposer qu’il faille comprendre par cette argumentation que l’origine physiologique d’une calvitie impliquerait un processus progressif typiquement masculin et qu’une origine génétique sous-entendrait l’existence d’une caractéristique esthétique inscrite dans le génome et commune aux deux sexes – ce qu’aucun des documents médicaux figurant au dossier n’atteste -, rien n’empêche que des calvities d’origine physiologique ou génétique puissent évoluer de la même manière et aboutir à un même résultat, c’est-à-dire à une absence de cheveux projetant une image typiquement masculine. De plus, dans le cas particulier, le spécialiste en endocrinologie auquel se réfère la caisse-maladie pour étayer son raisonnement, a seulement fait état d’une probabilité quant à l’origine génétique de la calvitie et cela l’a malgré tout amené à soutenir la demande de greffe capillaire dans l’optique de féminiser les traits du visage ou, autrement dit, de rendre ce visage moins masculin en raison de la calvitie apparente.

Compte tenu de ce qui précède, on ne saurait reprocher aux juges cantonaux d’avoir fait preuve d’arbitraire en retenant que la calvitie telle que présentée en l’occurrence conférait à l’assurée une apparence typiquement masculine.

 

Reste dès lors à déterminer si la greffe capillaire envisagée pour remédier à la calvitie conférant à l’assurée une apparence masculine est efficace, appropriée et économique, auquel cas elle devrait être mise à la charge de l’assureur maladie.

Les caractères efficace et approprié d’une mesure médicale s’examinent à la lumière du bénéfice thérapeutique escompté d’une telle mesure (résultat ou bilan diagnostique ou thérapeutique selon l’ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 et 4.4.2 p. 139 s.) On précisera que, dans les limites de l’assurance-maladie, le but d’un traitement médical est pour l’essentiel d’éliminer de la façon la plus complète possible les atteintes physiques ou psychiques à la santé (ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134 s.). Or le diagnostic pour le traitement duquel une transplantation de cheveux est envisagée en l’espèce est celui de dysphorie de genre ou de transsexualisme. Il est indubitable que ce diagnostic a valeur de maladie au sens juridique dès lors qu’il a atteint une ampleur et une intensité ayant rendu indispensables des soins médicaux (sur la notion juridique de maladie, cf. arrêt 9C_465/2010 du 6 décembre 2010 consid. 4.1, in SVR 2011 KV n° 11 p. 144). L’assureur maladie ne saurait le contester valablement dès lors qu’il a accepté de prendre en charge les coûts d’une hormonothérapie, d’une vaginoplastie, d’une augmentation mammaire et d’une rhinoplastie.

Comme l’a rappelé la juridiction cantonale, le diagnostic en question est non seulement défini comme un désir de vivre ou d’être accepté en tant que personne appartenant au sexe opposé mais il inclut également l’élément de malaise ou d’inadaptation accompagné d’une détresse cliniquement significative et d’une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants (à ce propos, cf. aussi P. PÉCOUD/F. PRALONG/O. BAUQUIS/F. STIEFEL, Transsexualisme: enjeux et spécificités liés à la prise en charge d’une demande de réassignation sexuelle, in Revue médicale suisse 2011, p. 395 ss). Ces aspects du diagnostic se retrouvent dans les Standards de Soins pour la santé des personnes transsexuelles, transgenres et de genre non-conforme (7e éd., septembre 2013), publiés par l’Association mondiale des professionnels pour la santé transgenre (The World Professional Association for Transgender Health [WPATH]). Selon ces Standards, en relation avec la chirurgie de réassignation (et des autres procédures chirurgicales pour le traitement des patients présentant une dysphorie de genre), « si beaucoup de personnes transsexuelles, transgenres ou de genre non-conforme trouvent un confort avec leur rôle, expression et identité de genre sans la chirurgie, pour beaucoup d’autres elle est essentielle et médicalement nécessaire pour soulager leur dysphorie de genre. Pour ce dernier groupe, le soulagement de la dysphorie ne peut être atteint sans la modification des caractéristiques sexuelles primaires et/ou secondaires pour une meilleure harmonie avec leur identité de genre » (p. 60). De plus, la chirurgie peut aider ces personnes à se sentir plus à l’aise en présence de tiers avec un effet bénéfique sur leur bien-être subjectif (Standards cité p. 61). Il apparaît dès lors que l’objectif thérapeutique recherché dans le cadre du traitement de la dysphorie de genre doit être non seulement d’accéder au désir de la personne concernée de changer de sexe mais aussi de soulager les effets négatifs du diagnostic, c’est-à-dire de procurer à la personne concernée un bien-être subjectif en éliminant ou en réduisant le malaise et la détresse cliniquement significatifs liés aux difficultés d’ordre somatique et psychique rencontrés lors d’une réassignation sexuelle.

Cet objectif implique le fait de donner à la personne concernée une apparence extérieure correspondant à son nouveau sexe, conformément à la jurisprudence citée par la caisse-maladie (cf. p. ex. ATF 120 V 463 consid. 6a p. 471). Il ne relève toutefois pas du seul désir de l’intéressée. Au contraire, encore faut-il que le caractère sexuel secondaire dont la modification est envisagée présente une apparence typique de l’autre sexe que celui attribué, faute de quoi l’opération projetée relèverait de la chirurgie esthétique (à ce propos, cf. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134). Il faut également que la mesure médicale envisagée soit susceptible de soulager la dysphorie de genre (cf. consid. 6.3.2 infra).

On ne saurait dès lors reprocher à la juridiction cantonale d’avoir violé le droit fédéral en se méprenant sur le but de la transplantation de cheveux et en érigeant ainsi le bien-être ou l’épanouissement des personnes transgenres en objectif thérapeutique.

 

Pour apprécier si la mesure envisagée permet d’obtenir le résultat diagnostique ou thérapeutique recherché (critère d’efficacité, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.1 p. 139 s. et les références) ou pour évaluer les effets de ladite mesure et les comparer avec ceux résultant de mesures alternatives ou de la solution qui consisterait à renoncer à toute mesure (critère d’adéquation, cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références), la caisse-maladie part de la prémisse selon laquelle le but du traitement à évaluer concrètement consiste à déterminer si la transplantation de cheveux est de nature à supprimer des attributs masculins qui altèrent l’apparence féminine de l’assurée mais ne s’exprime pas sur le point de savoir si cette opération est susceptible de soulager la dysphorie de genre voire de la faire disparaître. Son argumentation ne permet dès lors déjà pas de remettre en question les constatations cantonales. On rappellera en outre que le critère d’adéquation d’une mesure est rempli – ce qui présuppose que son caractère efficace le soit aussi – lorsque l’indication médicale est clairement établie (cf. ATF 139 V 135 consid. 4.4.2 p. 140 et les références). Or, se référant aux avis des divers médecins, la juridiction cantonale est parvenue à la conclusion que tel était le cas en l’espèce, de sorte que le caractère approprié de l’intervention chirurgicale devait être admis. En se contentant de faire valoir son opinion personnelle quant à l’impression féminine ou masculine produite par la chevelure de l’assurée, forgée sur une analyse subjective de photographies et non sur les rapports médicaux cités ou d’autres rapports médicaux figurant au dossier, l’assureur maladie ne développe pas d’argumentation pertinente susceptible de remettre valablement en cause l’établissement des faits ou l’appréciation des preuves par les premiers juges.

Dès lors que l’indication de la transplantation de cheveux a clairement été établie par les médecins cités par le tribunal cantonal, l’effort de l’assuré d’adopter des coiffures adaptées pour cacher sa calvitie, exigible de sa part selon la caisse-maladie, ne saurait être pris en considération au titre de l’obligation de diminuer le dommage.

Le raisonnement de l’assureur maladie n’est pas davantage fondé en tant qu’il porte sur l’existence d’une alternative thérapeutique efficace et appropriée à la transplantation de cheveux. A cet égard, le tribunal cantonal a relevé que, dans l’optique de la suppression la plus complète possible de la dysphorie de genre, la médecin-cheffe de l’Unité de médecine sexuelle et de sexologie de l’Hôpital F.__ et le psychologue avaient explicitement attesté le caractère plus approprié de la greffe capillaire par rapport au port d’une perruque et que le spécialiste en endocrinologie avait émis des doutes quant à l’influence bénéfique sur le diagnostic psychiatrique du port d’une perruque. Il a déduit de ces informations médicales que seule la transplantation de cheveux était appropriée. Le fait d’affirmer que le port d’une perruque serait tout aussi efficace que la greffe capillaire pour faire disparaître la calvitie ne repose sur aucun avis médical et, par conséquent, ne remet pas valablement en question la constatation des faits ou l’appréciation des preuves par la juridiction cantonale. De surcroît, cette affirmation démontre une fois de plus que l’assureur maladie se méprend sur l’objectif thérapeutique à atteindre, à savoir l’élimination la plus complète possible de la dysphorie de genre par la suppression d’une particularité physique dont il a échoué à démontrer qu’elle ne conférait pas à l’assurée une apparence typiquement masculine. A cet égard, on précisera que la référence à un cas dans lequel des douleurs dorsales provoquées par une hypertrophie mammaire avaient été traitées par physiothérapie plutôt que par réduction mammaire n’est d’aucune utilité à la caisse-maladie puisque l’objectif visé dans ce cas était la disparition des douleurs et non celle d’un trouble psychique découlant de la situation. Par ailleurs, l’invocation générale de risques inhérents à toute intervention chirurgicale, non étayés médicalement, ne saurait établir le caractère inapproprié de l’opération envisagée.

Compte tenu de ce qui précède, il y a lieu d’admettre que la transplantation de cheveux au niveau frontal est en l’occurrence le seul moyen efficace et approprié en relation avec la calvitie pour faire diminuer la dysphorie de genre persistante.

Dans la mesure où il n’y a pas d’alternative thérapeutique, il n’y a pas lieu de se poser la question de son économicité. L’assureur maladie ne conteste de toute façon pas ce point. L’absence d’alternative thérapeutique en l’espèce rend en outre inutile l’examen de la question de la coordination avec l’assurance-invalidité. Par ailleurs, la jurisprudence sur les défauts esthétiques (cf. p. ex. ATF 138 V 131 consid. 5.1 p. 134) ne trouve pas application dès lors que la calvitie est en l’espèce assimilable à un caractère sexuel secondaire typiquement masculin dont la modification, dans le cadre d’une dysphorie de genre, doit être mise à la charge de l’assurance obligatoire des soins (cf. arrêt 9C_255/2016 du 17 février 2017 consid. 6.1).

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_331/2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions de primes

Laisser un commentaire

Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions de primes

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral rejette l’initiative populaire « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) ». Il lui oppose un contre-projet indirect et propose que la part cantonale versée pour les réductions de primes soit liée aux coûts bruts de la santé. Le Conseil fédéral a ouvert lors de sa séance du 21.10.2020 la consultation relative à une modification de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal).

L’initiative demande que les primes d’assurance-maladie obligatoire ne dépassent pas le 10% du revenu disponible. Pour y parvenir, la réduction des primes (RP) serait financée pour au moins deux tiers par la Confédération et le reste par les cantons. Le Conseil fédéral est conscient que les primes d’assurance-maladie constituent une charge importante dans le budget des ménages. Il s’oppose toutefois à l’initiative car celle-ci se concentre uniquement sur le financement des subsides et ne prend pas en compte la maîtrise des coûts de la santé. Pour améliorer le financement des réductions de primes, le Conseil fédéral propose un contre-projet indirect qui prévoit de lier la contribution des cantons à leurs coûts de la santé.

 

Les cantons sont tenus de verser une contribution minimale

Les réductions de primes sont financées par la Confédération et les cantons. Ces derniers cantons sont tenus par la loi d’accorder des réductions de primes aux assurés de condition économique modeste. En 2019, plus de 27% des assurés ou 2 millions de personnes en bénéficiaient. Au cours des dernières années, certains cantons ont réduit leur contribution, entraînant une grande disparité des subsides accordés. En 2010, les cantons contribuaient encore pour 50% aux réductions de primes. Ce taux ne s’élevait plus qu’à 43% en 2019 alors que dans le même intervalle la prime moyenne de l’assurance-maladie a augmenté de 3,2% par an en moyenne.

Le contre-projet du Conseil fédéral prévoit que chaque canton verse une contribution minimale liée à ses coûts bruts. Cette contribution minimale correspond à un pourcentage des coûts bruts cantonaux. Ceux-ci sont calculés en additionnant les primes d’assurance-maladie payées par les assurés du canton et la participation aux coûts payés par les assurés. Si les primes payées par les assurés d’un canton représentent en moyenne plus de 14% de leur revenu disponible, le canton en question devra consacrer un montant équivalent à 7,5% des coûts bruts pour réduire les primes des assurés. Si les primes représentent en moyenne 10% au plus du revenu disponible, le pourcentage minimal ne s’élèvera qu’à 4%. Si elles représentent en moyenne entre 10 et 14%, le montant à verser par le canton s’élèvera à 5% des coûts bruts.

Avec le contre-projet, les cantons ayant des coûts de santé plus élevés et dans lesquels la charge des primes pesant sur les ménages est plus importante devraient globalement payer plus que les cantons avec des coûts plus bas. Les cantons seront ainsi incités à limiter la hausse des coûts de la santé. La contribution fédérale resterait en revanche inchangée, à 7,5% des coûts bruts.

 

Pas d’incitation à faire des économies

Le Conseil fédéral reproche à l’initiative d’exiger que la Confédération contribue majoritairement aux réductions de primes, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales. C’est par exemple le cas avec la planification hospitalière ou les tarifs de certains professionnels de soins. Dans ce sens, l’initiative ne crée pas suffisamment d’incitation à maîtriser les coûts de la santé.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 21.10.2020 pour l’ouverture de la procédure de consultation disponible ici

Avant-projet de modification de la LAMal consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

L’assurance-maladie continuera de prendre en charge les coûts des certificats médicaux

Laisser un commentaire

L’assurance-maladie continuera de prendre en charge les coûts des certificats médicaux

 

Communiqué de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

 

Délivrer un certificat médical engendre des coûts, assumés par l’assurance obligatoire des soins (AOS). À la suite d’un postulat, le Conseil fédéral a été chargé d’examiner des sources de financement alternatives. Dans le rapport adopté lors de sa séance du 21.10.2020, il propose de maintenir la solution actuelle.

Les employeurs exigent souvent de leurs salariés qu’ils présentent une attestation médicale après un ou trois jours d’absence pour cause de maladie. Nombre de ces consultations pourraient être évitées, car certaines maladies comme la grippe ne nécessitent pas toujours une visite chez le médecin. Les coûts engendrés sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

C’est pourquoi le Parlement a chargé le Conseil fédéral (postulat 13.3224 Ruth Humbel) de chiffrer les coûts liés à la délivrance de certificats médicaux assumés par l’assurance obligatoire des soins. Il a également étudié la possibilité que ces coûts soient reportés sur les partenaires sociaux, dans la mesure où ils concernent la relation de travail.

Dans son rapport, le Conseil fédéral écrit que les coûts liés à la délivrance de certificats médicaux sont difficiles à chiffrer. Il n’existe pas d’informations spécifiques sur le nombre de certificats médicaux établis, car l’attestation de l’incapacité de travail fait partie intégrante de la consultation et n’est pas facturée séparément.

Le Conseil fédéral a également étudié quelles alternatives seraient possibles pour financer les certificats médicaux. Il ressort d’une enquête que les employeurs ne seraient pas prêts à en assumer les coûts. Si ces coûts étaient à la charge de l’employé, cela pourrait pousser de nombreuses personnes à renoncer à un traitement médical pour des motifs économiques. La maladie pourrait alors s’aggraver et d’autres collaborateurs pourraient être contaminés. En fin de compte, le coût total pour l’ensemble de la société serait plus lourd.

La délivrance du certificat médical par téléphone figure aussi parmi les alternatives étudiées. Elle se prête bien aux cas bénins et permet de réduire les coûts. Toutefois, ces certificats ont une force probante plus faible et ne suffisent pas à prouver la maladie en cas de litige. Les certificats médicaux par téléphone sont toutefois appelés à se développer à l’avenir en cas de crise sanitaire. Ils se sont par exemple avérés utiles lors de la pandémie de coronavirus alors que l’accès aux cabinets médicaux était restreint.

 

Potentiel d’économie limité

Compte tenu du caractère incertain du potentiel d’économie et faute d’alternatives envisageables, le Conseil fédéral estime que l’assurance obligatoire des soins doit continuer à rembourser les attestations médicales.

Pour contribuer à la baisse des coûts générés par l’établissement de certificats médicaux, les employeurs peuvent toutefois prolonger la période d’exemption. Nombre d’entre eux renoncent d’ailleurs déjà à demander des certificats médicaux pour des absences de courte durée. La loi leur laisse une grande marge de manœuvre à cet égard, car ni le code des obligations ni la loi sur le travail ne précisent à partir de quelle durée un certificat doit être présenté.

 

 

Communiqué de l’OFSP du 21.10.2020 consultable ici

Rapport du Conseil fédéral du 21.10.2020 donnant suite au postulat 13.3224 Humbel consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

Laisser un commentaire

Le Conseil fédéral veut inciter les assurances-maladie à réduire les réserves

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut un calcul des primes plus précis. Les assurés ne doivent en principe pas payer des primes trop élevées et recevoir après coup un remboursement. Ils doivent par ailleurs pouvoir bénéficier des réserves excédentaires de certains assureurs. Le Conseil fédéral entend donc préciser les conditions d’application de la réduction volontaire des réserves et du remboursement des primes encaissées en trop par les assureurs. Il a ouvert lors de sa séance du 18.09.2020 la consultation concernant la modification de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie (OSAMal). L’entrée en vigueur est prévue pour juin 2021.

Les assureurs fixent leurs primes en se fondant sur les coûts de l’année précédente, les projections pour l’année en cours et les estimations pour l’année suivante. En raison d’événements imprévisibles, il arrive que les primes payées soient nettement plus élevées que les coûts effectifs. La loi sur la surveillance de l’assurance-maladie (LSAMal) et l’OSAMal prévoient deux mécanismes pour corriger a posteriori de trop grandes différences entre les primes et les coûts : la réduction volontaire des réserves et le remboursement des primes encaissées en trop. La réduction volontaire des réserves profite à tous les assurés de l’assureur concerné. Le remboursement des primes encaissées en trop est quant à lui accordé uniquement aux assurés des cantons où les primes ont nettement dépassé les coûts.

 

Faciliter le recours à la réduction volontaire des réserves

Le Conseil fédéral estime que les réserves très élevées de certains assureurs devraient être réduites au profit des assurés. Il propose ainsi de simplifier les conditions nécessaires pour qu’un assureur puisse recourir à une réduction volontaire des réserves. Actuellement, les réserves disponibles après une réduction doivent dans tous les cas être supérieures de 50% au niveau minimal fixé par les prescriptions légales. Avec la révision, il suffira de respecter le niveau minimal. L’objectif de la modification de l’OSAMal est aussi d’éviter que les assureurs utilisent les deux instruments correctifs à des fins commerciales, pour acquérir de nouveaux assurés.

 

La proposition du Conseil fédéral renforce la sécurité du droit en définissant dans l’ordonnance, plutôt que dans une circulaire de l’OFSP, les conditions requises pour une réduction volontaire des réserves. Selon la loi, l’OFSP n’approuve pas des primes qui entraînent des réserves excessives. Afin d’éviter des réserves excédentaires, les assureurs devraient fixer leurs primes de l’année suivante au plus juste.

Le Conseil fédéral définira en outre le rapport entre les coûts et les recettes de primes (combined ratio) qu’un assureur doit présenter pour que sa demande de compensation des primes encaissées en trop soit approuvée. La modification de l’ordonnance devrait entrer en vigueur en juin 2021 et s’appliquer pour la première fois dans le cadre de l’approbation des primes 2022.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.09.2020 consultable ici

Rapport de septembre 2020, Teneur des modifications et commentaire, consultable ici

Projet de modification de l’OSAMal consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_222/2020 (f) du 18.06.2020 – Contestation par l’assuré de la prise en charge de médicaments par la caisse-maladie / Procédure simplifiée – 51 LPGA – 80 al. 1 LAMal / Obligation de rendre une décision en cas de désaccord – 49 LPGA / Recours (au tribunal cantonal) pour déni de justice – 56 al. 2 LPGA

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_222/2020 (f) du 18.06.2020

 

Consultable ici

 

Contestation par l’assuré de la prise en charge de médicaments par la caisse-maladie

Procédure simplifiée / 51 LPGA – 80 al. 1 LAMal

Obligation de rendre une décision en cas de désaccord / 49 LPGA

Recours (au tribunal cantonal) pour déni de justice / 56 al. 2 LPGA

 

Assuré AOS qui, par courrier du 28.08.2019, a requis de la caisse-maladie la prise en charge de deux médicaments prescrits le 22.08.2019 par son médecin-dentiste traitant. Il lui demandait, en cas de refus, de rendre une « décision motivée, susceptible de recours et avec les voies de droit ».

La caisse-maladie a envoyé à l’assuré deux décomptes de prestations, datés des 06.09.2019 et 07.09.2019, selon lesquels les coûts des médicaments (de respectivement 27 fr. 10 et 16 fr. 15) étaient à la charge de l’assuré.

Le 13.10.2019, le prénommé a contesté les « décisions daté[es] » du 06.09.2019 et 07.09.2019 et réclamé leur annulation ainsi que le remboursement des médicaments en cause. Répondant le 27.12.2019, la caisse-maladie a refusé le remboursement des coûts au titre de l’assurance obligatoire des soins, parce que les médicaments en cause avaient été prescrits en lien avec un traitement dentaire qui n’était pas obligatoirement pris en charge par cette assurance.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 6/20 – 5/2020 – consultable ici)

Par acte du 03.02.2020, l’assuré a saisi le tribunal cantonal d’un recours contre « la décision de la [caisse-maladie] » du 27.12.2019 dont il a demandé l’annulation ; il a conclu notamment à la prise en charge des médicaments.

La juridiction cantonale a considéré qu’au moment où elle a été saisie, la caisse-maladie n’avait pas rendu de décision sur opposition sujette à recours : le courrier de la caisse-maladie du 27.12.2019 ne constituait pas un tel prononcé, mais un acte rendu selon la procédure simplifiée de l’art. 51 al. 1 LPGA. Aussi, le recours formé devant elle était-il prématuré et l’assuré devait d’abord procéder en la forme prévue par l’art. 51 al. 2 LPGA.

Par jugement du 10.02.2020, la juridiction cantonale a déclaré le recours irrecevable.

 

TF

Selon l’art. 49 al. 1 LPGA, l’assureur doit rendre par écrit les décisions qui portent sur des prestations, créances ou injonctions importantes ou avec lesquelles l’intéressé n’est pas d’accord. Les prestations, créances et injonctions qui ne sont pas visées à l’art. 49 al. 1 peuvent être traitées selon une procédure simplifiée (art. 51 al. 1 LPGA), mais l’intéressé peut exiger qu’une décision soit rendue (art. 51 al. 2 LPGA).

Les décisions peuvent être attaquées dans les trente jours par voie d’opposition auprès de l’assureur qui les a rendues (art. 52 al. 1 LPGA) et les décisions sur opposition peuvent faire l’objet d’un recours devant le tribunal cantonal des assurances compétent (art. 56 al. 1 en relation avec les art. 57 al. 1 et 58 al. 1 LPGA).

En matière d’assurance-maladie obligatoire, les prestations d’assurance sont allouées selon la procédure simplifiée prévue par l’art. 51 LPGA (art. 80 al. 1 LAMal). Cette règle, qui s’applique également, en dérogation à l’art. 49 al. 1 LPGA, aux prestations importantes (art. 80 al. 2 LAMal), ne modifie ni l’obligation de l’assureur-maladie de rendre une décision par écrit en cas de désaccord de l’assuré (prévue par l’art. 49 al. 1 LPGA), ni le droit de celui-ci d’exiger qu’une décision soit rendue, en vertu de l’art. 51 al. 2 LPGA (ATF 133 V 188 consid. 3.3 p. 190).

Comme le fait valoir à juste titre l’assuré, en le renvoyant à agir en la forme prévue par l’art. 51 al. 2 LPGA, soit en l’obligeant à exiger de la caisse-maladie qu’elle rende une décision, la juridiction cantonale a appliqué de façon incorrecte les art. 49 et 51 LPGA en relation avec l’art. 80 al. 1 LAMal.

En l’espèce, le 13.10.2019, l’assuré a exprimé son désaccord avec les décomptes de prestations des 06.07.2019 et 07.09.2019, par lesquels la caisse-maladie avait indiqué, selon la procédure simplifiée de l’art. 80 al. 1 LAMal, que les médicaments étaient à sa charge. Compte tenu de ce désaccord, du reste précédé par une demande tendant à ce que la caisse-maladie se prononce par une décision susceptible d’être attaquée en justice en cas de refus (courrier du 28.08.2019), il incombait à la caisse-maladie de rendre une décision conformément aux art. 49 al. 1 et 51 al. 2 LPGA. En réponse, la caisse-maladie a toutefois envoyé un courrier, le 27.12.2019, selon lequel elle refusait la prise en charge des coûts au titre de l’assurance-maladie obligatoire et espérait que ses explications contribueraient à clarifier la situation pour l’assuré. La lettre n’était pas intitulée comme décision et n’indiquait pas de voies de droit. Selon la jurisprudence relative à l’art. 49 al. 1 LPGA (ATF 134 V 145 consid. 3.2 in fine p. 148), à défaut de réaliser ces exigences, elle ne pouvait pas être considérée comme une décision, quoi qu’en dise l’assuré, qui se réfère à une situation où, à la différence d’avec son cas, l’acte qualifié de décision imposait de manière contraignante le paiement d’une prestation d’une somme d’argent à l’Etat (cf. ATF 143 III 162 consid. 2 p. 163).

A ce stade de la procédure, où il appartenait à la caisse-maladie de se prononcer par une décision formelle au sens de l’art. 49 al. 1 LPGA, dans un délai de trente jours (art. 127 OAMal), le recours dont a été saisie l’autorité de première instance apparaissait certes prématuré, faute de décision et décision sur opposition, susceptible de recours. Mais la juridiction cantonale ne pouvait pas se contenter de déclarer irrecevable le recours et de renvoyer l’assuré à exiger une nouvelle fois une décision de la part de la caisse-maladie, selon l’art. 51 al. 2 LPGA, alors qu’il s’était déjà conformé à cette disposition en exprimant son désaccord et en réclamant la décision que la caisse-maladie a manqué de rendre selon les formes prévues. Au vu des circonstances, l’autorité judiciaire de première instance aurait dû considérer le recours de l’assuré comme un recours au sens de l’art. 56 al. 2 LPGA, selon lequel le recours peut aussi être formé lorsque l’assureur, malgré la demande de l’intéressé, ne rend pas de décision ou de décision sur opposition. Ce recours (pour déni de justice) a précisément pour but d’obtenir une décision de la part de l’assureur social (cf. ATF 133 V 188 consid. 3.2 p. 190; arrêt 8C_738/2016 du 28 mars 2017 consid. 3.1.1) dans une situation dans laquelle celui-ci est tenu d’en rendre une. Or l’assuré était confronté à l’absence de décision de la part de la caisse-maladie qui s’était prononcée à tort de manière informelle et non par le biais d’un prononcé au sens de l’art. 49 al. 1 LPGA, malgré sa requête dans ce sens (cf. ATF 134 V 145 consid. 5.1 p. 149; cf. KIESER, ATSG-Kommentar, 4e éd. 2020, ad art. 49 LPGA n° 39).

En conséquence, la juridiction cantonale aurait été tenue d’entrer en matière sur le recours conformément à l’art. 56 al. 2 LPGA. Dès lors que la cause est en l’état d’être jugée et que les parties ont eu l’occasion de se déterminer, il y a lieu, par économie de procédure, de réformer directement le jugement cantonal : à ce stade, il appartient à la caisse-maladie de rendre une décision conformément à l’art. 49 al. 1 LPGA, de sorte que l’autorité de première instance aurait dû admettre le recours dans ce sens. Aussi, la cause doit-elle être renvoyée à la caisse-maladie pour qu’elle se prononce dans les meilleurs délais.

 

Le TF admet le recours de l’assuré, réforme le jugement cantonal en ce sens que le recours est admis et la cause est renvoyée à la caisse-maladie pour qu’elle rende une décision.

 

 

Arrêt 9C_222/2020 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

Laisser un commentaire

Le Conseil fédéral prend de nouvelles mesures contre la hausse des coûts de la santé

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral entend réduire la charge que les primes font peser sur les ménages en Suisse. Lors de sa séance du 19.08.2020, il a adopté un deuxième volet de mesures visant à poursuivre l’amélioration des soins médicaux et à freiner l’augmentation des coûts de la santé. Le potentiel d’économies s’élève à près d’un milliard de francs. La consultation prendra fin le 19.11.2020.

En adoptant ce deuxième volet de mesures, le Conseil fédéral met en œuvre sa décision du 20.05.2020 de présenter un contre-projet indirect à l’initiative populaire « Pour des primes plus basses – Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » du Parti démocrate-chrétien (PDC).

L’introduction d’un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) constitue la mesure centrale du projet du Conseil fédéral. Pour ce faire, la Confédération et les cantons définissent chaque année dans quelle mesure les coûts peuvent augmenter, par exemple pour les soins hospitaliers stationnaires, les traitements médicaux ambulatoires ou les médicaments. Les principaux acteurs sont donc impliqués, car ce sont eux qui déterminent en premier lieu quelles mesures doivent être prises lorsque les objectifs ne sont pas respectés. Toutefois, les patients ont en tout temps accès à toutes les prestations de l’AOS. À l’heure actuelle, des réflexions systématiques sur la croissance des coûts appropriée dans chaque domaine font défaut. L’objectif de maîtrise des coûts améliore la transparence, renforce la responsabilité et réduit les prestations inutiles d’un point de vue médical.

L’objectif de maîtrise des coûts répond aux demandes formulées dans l’initiative du PDC pour un frein aux coûts et indique en outre comment atteindre les objectifs de croissance fixés sans devoir rationner les prestations nécessaires d’un point de vue médical.

 

Améliorer la coordination

En outre, le Conseil fédéral souhaite introduire trois mesures pour renforcer la coordination, pour éviter les traitements inutiles et, ainsi, pour améliorer la qualité des soins. Toutes les personnes en Suisse doivent choisir un premier point de contact auquel elles peuvent s’adresser dans un premier temps en cas de problème de santé. Il peut s’agir, par exemple, d’un médecin de famille, d’un cabinet HMO ou d’un centre de télémédecine. Ces points de contact conseillent les patients, les traitent eux-mêmes ou les adressent à un spécialiste. Les modèles avec choix limité des fournisseurs de prestations, comme celui du médecin de famille, ont fait leurs preuves et sont aujourd’hui largement acceptés.

Les réseaux de soins coordonnés représentent la deuxième mesure visant à renforcer la qualité des soins. Des spécialistes issus de différentes professions de la santé se regroupent et proposent un accompagnement médical coordonné. Ces réseaux profitent avant tout aux patients souffrant de plusieurs maladies chroniques (diabète, maladies cardiaques, arthrose), qui sont accompagnés par des professionnels tout au long de la chaîne de traitement. À l’heure actuelle, les nombreuses interfaces et le manque de structure dans les mesures isolées entraînent une charge supplémentaire et des erreurs médicales. En outre, les programmes coordonnés auxquels participent différents spécialistes tout au long du traitement permettent d’améliorer les soins et de les rendre plus efficaces, par exemple pour certaines maladies chroniques comme le diabète ou pour des programmes de prévention contre le cancer du côlon. Le Conseil fédéral souhaite régler les conditions de prise en charge des coûts de ces programmes de prise en charge des patients.

 

Modèles de prix pour les médicaments

Enfin, le Conseil fédéral souhaite garantir un accès rapide et le plus avantageux possible aux médicaments innovants et coûteux. À cet effet, il s’agit de fixer au niveau de la loi la pratique actuelle consistant à prévoir des conventions avec les entreprises pharmaceutiques (« modèles de prix »). Dans ce cadre, celles-ci doivent rembourser aux assureurs une partie des coûts. Des modèles de prix avec restitution sur le prix, sur le volume du chiffre d’affaires ou en raison d’un manque d’effets sont notamment fixés.

Le volet comprend encore d’autres mesures : examen différencié de l’efficacité, de l’adéquation et de l’économicité des médicaments, des analyses ainsi que des moyens et appareils ; introduction de tarifs de référence équitables pour garantir la concurrence entre les hôpitaux ; obligation de transmettre les factures par voie électronique selon des standards uniformes.

 

Un milliard de francs d’économies

Ces mesures recèlent un potentiel d’économies de près d’un milliard de francs, soit environ 3% sur le montant des primes. L’objectif de maîtrise des coûts et le premier point de contact apportent la principale contribution. Les expériences tirées de différents modèles d’assurance laissent supposer que le premier point de contact permettra d’économiser plusieurs centaines de millions de francs. La mise en œuvre des mesures déterminera dans quelle proportion les coûts seront effectivement maîtrisés.

 

Le programme de maîtrise des coûts

En mars 2018, le Conseil fédéral a adopté un programme de maîtrise des coûts contenant deux volets législatifs. Le premier, sur lequel le Parlement est en train de débattre, prévoit notamment l’introduction d’un article relatif aux projets pilotes, la création d’une organisation tarifaire nationale et un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré. Le potentiel d’économies s’élève à plusieurs centaines de millions de francs. Le deuxième volet est en consultation jusqu’au 19.11.2020.

Ces dernières années, le Conseil fédéral a déjà pris différentes mesures pour réduire la hausse des coûts de la santé, notamment en ce qui concerne le prix des médicaments, le tarif médical Tarmed ou la liste des moyens et appareils (LiMA). Grâce à ces mesures également, la hausse des primes a été inférieure à la moyenne ces deux dernières années.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 19.08.2020 consultable ici

Rapport explicatif du 19.08.2020 relatif à la modification la LAMal (mesures visant à freiner la hausse des coûts, 2e volet) à titre de contre-projet indirect à l’initiative populaire fédérale « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » disponible ici

Fiche d’information « Premier point de contact » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Modèles de prix pour médicaments » du 19.08.2020 disponible ici

Fiche d’information « Objectif de maîtrise des coûts dans le système de santé » du 19.08.2020 disponible ici

Aperçu des « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins : deuxième volet en consultation » disponible ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_388/2019+9C_389/2019 (f) du 21.04.2020 – Extension de l’obligation d’assurance aux demandeurs d’asile / Exceptions à l’obligation de s’assurer – Personnes séjournant en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure – Examen des délégations de compétences et de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal

Laisser un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_388/2019+9C_389/2019 (f) du 21.04.2020

 

NB : arrêt à 5 juges ; non destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Assujettissement à l’assurance obligatoire des soins – Extension de l’obligation d’assurance aux demandeurs d’asile / 3 LAMal – 1 al. 2 let. c OAMal

Exceptions à l’obligation de s’assurer – Personnes séjournant en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure – Examen des délégations de compétences et de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal

 

A.__, de nationalité russe, est entré en Suisse le 17.03.2018. Il était accompagné de son épouse, B.__, ressortissante arménienne. Ils ont déposé leurs demandes d’asile respectivement les 26.03.2018 et 19.03.2018. Tous deux ont été affiliés à une caisse-maladie pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Leur couverture d’assurance a pris effet aux respectivement 17.03.2018 et 26.03.2018.

L’assureur-maladie a reçu une demande de garantie datée du 28.05.2018 portant sur la prise en charge financière d’une évaluation multidisciplinaire d’A.__ dans une clinique de réadaptation. Il y était notamment indiqué que celui-ci était hospitalisé depuis le 17.03.2018. La caisse-maladie a requis du Secrétariat d’Etat aux Migrations (SEM) des informations concernant les motifs des demandes d’asile. Sur la base des renseignements obtenus, dont il déduisait que le couple était venu en Suisse essentiellement pour que l’époux puisse se faire soigner, l’assureur-maladie a annulé les polices d’assurance avec effet rétroactif aux respectivement 17.03.2018 et 26.03.2018.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 52/18 – 17/2019  /  AM 53/18 – 18/2019)

A.__, B.__ et l’Etablissement vaudois d’accueil des migrants (EVAM) ont déféré les décisions sur opposition à la Cour des assurances sociales du Tribunal cantonal du canton de Vaud. Ils ont en substance conclu au maintien sans interruption depuis le 17.03.2018 de la couverture d’assurance. Ils ont entre autres pièces déposé une prise de position du 19.09.2018 de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) relative aux décisions sur opposition et établie en réponse à un courrier du 09.08.2018 du chef du Département vaudois de la santé et de l’action sociale.

Par jugements du 29.04.2019, rejet des recours par le tribunal cantonal.

 

TF

En matière d’assurance-maladie, le législateur a prévu l’obligation de s’assurer pour toutes les personnes qui sont domiciliées en Suisse (art. 3 al. 1 LAMal). Il a délégué au Conseil fédéral la compétence de prévoir des exceptions à cette obligation ou d’étendre cette obligation à des personnes qui n’ont pas leur domicile en Suisse. D’une part, sur la base de l’art. 3 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral a édicté l’art. 2 OAMal qui prévoit des exceptions à l’obligation d’assurance, parmi lesquelles figurent notamment les personnes qui séjournent en Suisse dans le seul but de suivre un traitement médical ou une cure (al. 1 let. b). Une personne qui se trouve en Suisse uniquement pour se faire soigner ne doit pas être affiliée à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (cf. arrêt 9C_217/2007 du 8 avril 2008 consid. 5, in SVR 2008 KV n° 13 p. 50). D’autre part, sur la base de l’art. 3 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral a édicté l’art. 1 OAMal qui étend l’obligation d’assurance à des personnes qui n’ont pas leur domicile en Suisse, parmi lesquelles figurent notamment les personnes qui ont déposé une demande d’asile en Suisse conformément à l’art. 18 LAsi (art. 1 al. 2 let. c OAMal), c’est-à-dire les personnes qui demandent à la Suisse de les protéger contre des persécutions (art. 18 LAsi). Il découle de ce qui précède qu’une personne qui dépose formellement une demande d’asile mais qui n’invoque comme fondement à sa demande que des motifs de santé ne devrait pas être affiliée à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie.

Une loi fédérale peut par le biais d’une clause de délégation législative autoriser le pouvoir exécutif à édicter des règles de droit (art. 164 al. 2 Cst.). Une telle délégation de compétences ne doit pas être interdite par le droit constitutionnel. Elle doit figurer dans une loi au sens formel. Le cadre de la délégation doit être clairement défini et ne doit pas être dépassé (cf. notamment ATF 132 I 7 consid. 2.2 p. 9; 128 I 113 consid. 3c p. 122). La jurisprudence ne définit pas une fois pour toute quelle réglementation est si importante qu’elle devrait figurer dans une loi formelle ou quel degré de précision devrait revêtir une délégation de compétences. Cela dépend toujours des circonstances du cas particulier. Il existe néanmoins divers critères qui se dégagent de la jurisprudence. Ainsi, une réglementation devrait plutôt être contenue dans une loi au sens formel lorsque, notamment, elle exerce une influence considérable sur les droits et les libertés fondamentales des particuliers, elle concerne un grand cercle de personnes, elle crée des obligations de droit public, elle est susceptible d’engendrer une grande résistance de la part des personnes concernées ou porte sur des questions politiques importantes (cf. ATF 133 II 331 consid. 7.2.1 p. 347; 128 I 113 consid. 3c p. 122).

Les délégations de compétences, prévues à l’art. 3 al. 2 et 3 de la LAMal, qui est une loi au sens formel soumise à référendum, sont ensuite clairement délimitées. Elles s’inscrivent toutes deux dans le cadre des objectifs principaux de la loi qui sont de garantir aux personnes assurées des soins de haute qualité aux prix les plus bas (cf. p. ex. Message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie, FF 1992 I 77, p. 116 et 150) et de renforcer le principe de solidarité (cf. p. ex. Message du 6 novembre 1991 concernant la révision de l’assurance-maladie, FF 1992 I 77, p. 117). La première concerne la possibilité de prévoir des exceptions à l’obligation de s’assurer (notamment pour les personnes bénéficiant de l’immunité diplomatique) et la seconde la possibilité d’étendre cette obligation à des personnes qui n’ont pas de domicile en Suisse (en particulier celles qui exercent une activité en Suisse ou y séjournent habituellement ainsi que celles qui travaillent à l’étranger pour une entreprise suisse). Le Conseil fédéral n’a pas dépassé ce cadre en édictant les art. 1 et 2 OAMal.

Les conséquences de la réglementation déléguée (en relation avec le degré de précision que doit revêtir une délégation de compétences) ne sont finalement pas si importantes que veulent le faire accroire les recourants. S’il est indéniable que, compte tenu du contexte migratoire actuel, la question des réfugiés est d’une importance politique considérable, l’enjeu découlant de l’application de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal aux requérants d’asile en Suisse ne saurait se voir accorder la même importance politique. Cette question est certes sensible mais ne concerne qu’un cercle de personnes somme toute limité. Au regard du nombre de personnes visées par l’obligation d’assurance de l’art. 3 al. 1 LAMal (soit toutes celles domiciliées en Suisse, c’est-à-dire plus de huit millions d’individus), le nombre de requérants d’asile soumis à l’obligation d’assurance en vertu de l’art. 1 al. 2 let. c OAMal doit être qualifié de faible (15’255 en 2018; 14’269 en 2019 selon des communiqués du SEM des 1er février 2019 et 31 janvier 2020 consulté sur le site internet du SEM [ www.sem.admin.ch]) et celui de requérants d’asile venant en Suisse essentiellement pour se faire soigner encore plus faible. La réglementation litigieuse n’empêche de surcroît aucunement une bonne application de la LAsi dans la mesure où cette loi concerne toute personne qui demande à la Suisse de la protéger contre des persécutions (art. 18 LAsi). On ne peut en outre pas parler d’ouverture d’une brèche importante dans le système suisse de sécurité sociale dès lors que, d’une part, il serait contraire au principe de la solidarité de permettre à quiconque de bénéficier d’un système de santé financé en grande partie par les personnes visées à l’art. 3 al. 1 LAMal sans jamais avoir cotisé et que, d’autre part, il est toujours possible à une personne atteinte dans sa santé d’obtenir un permis humanitaire de courte durée afin de se faire soigner.

Ces considérations permettent donc de conclure que l’art. 2 al. 1 let. b OAMal a été édicté sur la base de délégations de compétences valables.

 

L’art. 7 al. 5 OAMal figure dans la section 2 de l’OAMal qui traite du début et de la fin de l’assurance des personnes tenues de s’assurer conformément à la section 1 de l’OAMal. Il détermine concrètement le moment où interviennent l’affiliation à l’assurance obligatoire des soins ainsi que le début et la fin de la couverture d’assurance des personnes visées par l’art. 1 al. 2 let. c OAMal. Il ne fait pas explicitement allusion à une interdiction de procéder à un examen préjudiciel d’une demande d’asile. Il est par ailleurs peu vraisemblable que l’on puisse en déduire implicitement une telle interdiction. La jurisprudence déjà mentionnée conditionne en effet la possibilité d’analyser à titre préjudiciel certaines questions ressortissant à d’autres domaines du droit à l’absence de « règles spéciales contraires ». Or, pour justifier la restriction d’une telle possibilité, il paraît indispensable que la règle spéciale soit édictée de manière claire et univoque. Tel n’est de toute évidence pas le cas en l’espèce. Certes, la disposition réglementaire invoquée prévoit un système d’annonce qui intervient temporellement bien avant la fin de la procédure d’asile. Dans la mesure où le législateur a toutefois voulu permettre au Conseil fédéral d’étendre l’obligation d’assurance à certaines catégories de personnes non domiciliées en Suisse et d’exclure de cette obligation certaines catégories de personnes domiciliées en Suisse, il paraît raisonnable de penser que le Conseil fédéral n’a pas pu vouloir déterminer quand une personne devait être assurée avant même de savoir si elle devait être assurée. Outre le fait qu’un tel système institutionnaliserait les abus de droit (sur cette notion, cf. notamment ATF 143 III 279 consid. 3.1 p. 281 et les références), il contreviendrait aux objectifs principaux de la LAMal que sont la garantie de soins de haute qualité aux prix les plus bas et le renforcement du principe de la solidarité (cf. consid. 7.4 supra). Il apparaît ainsi que l’interprétation que veulent faire les recourants de l’art. 7 al. 5 OAMal ne remet pas véritablement en cause celle de la juridiction cantonale selon laquelle l’exclusion de l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie prévue à l’art. 2 al. 1 let. b OAMal s’applique aussi aux personnes visées par l’art. 1 al. 2 let. c OAMal et, par conséquent, autorise un examen préjudiciel des motifs de la demande d’asile. Elle n’est en tout cas pas décisive.

 

Sur la base de l’art. 3 al. 2 LAMal, le Conseil fédéral a étendu l’obligation d’assurance aux personnes qui ont déposé une demande d’asile en Suisse conformément à l’art. 18 LAsi. Selon l’art. 82a LAsi, les cantons qui se sont vu attribuer des requérants d’asile en vertu de l’art. 27 LAsi peuvent directement ou par le biais d’un tiers leur fournir l’assistance sociale nécessaire pour ce qui concerne les soins de santé par la souscription d’une assurance-maladie. Ils peuvent aussi limiter le choix des assureurs et des fournisseurs de prestations. Le canton de Vaud a concrétisé ces délégations de compétences dans la loi du 7 mars 2006 sur l’aide aux requérants d’asile et à certaines catégories d’étrangers (LARA; RS VD 142.21). L’art. 35 LARA désigne l’EVAM pour représenter les demandeurs d’asile dans le système d’affiliation de l’assurance-maladie obligatoire. Il ressort donc de ce qui précède que la marge de manœuvre accordée aux cantons par le législateur fédéral se limite à des mesures d’ordre organisationnel visant à une meilleure maîtrise des coûts. Le seul fait que le contrat d’assurance soit conclu par le canton ou par l’autorité désignée par lui ne saurait faire obstacle au fait que la personne visée par ce contrat doit impérativement remplir les conditions d’affiliation pour pouvoir bénéficier de la couverture d’assurance prévue par ledit contrat. Ainsi, si le système mis en place par le droit fédéral et le droit cantonal vaudois en l’occurrence peut certes être qualifié de spécifique aux requérants d’asile (et à d’autres personnes à protéger), il ne permet toutefois pas de conclure que le seul fait d’avoir formellement déposé une demande d’asile suffit pour ne pas appliquer l’exception de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal.

 

L’assujettissement – en l’occurrence au sens de l’art. 3 LAMal qui vise à définir le cercle des personnes assurées obligatoirement à un système de santé déterminé – a forcément des répercussions sur les coûts engendrés par ce système (dans le sens où plus le nombre de bénéficiaires est élevé, plus les coûts le seront également) sans pour autant avoir pour but d’en assurer la maîtrise. La réciproque n’est toutefois pas nécessairement vraie. Une règle qui vise spécifiquement la maîtrise des coûts n’a pas automatiquement pour objectif de définir le cercle des bénéficiaires. Tel est le cas en l’espèce comme l’a dûment relevé la juridiction cantonale. Il ressort clairement du Message du 4 septembre 2002 concernant la modification de la loi sur l’asile, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie et de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants que les propositions du Conseil fédéral (concrétisées à l’art. 82a LAsi) visant à permettre aux cantons de limiter les personnes désignées à l’art. 1 al. 2 let. c OAMal dans le choix de leur assureur ou de leurs fournisseurs de prestations avaient pour but exclusif de maîtriser les coûts de la santé dans le domaine de l’asile (FF 2002 I 6359, n° 2.5 p. 6431), c’est-à-dire d’élaborer dans le cadre de la tradition humanitaire de la Suisse des solutions adaptées qui ne constituent pas une charge financière et administrative démesurée pour les cantons et les assureurs (FF 2002 I 6359, n° 2.5.1 p. 6431). L’objectif n’était pas de modifier d’une quelconque manière le cercle des personnes assujetties à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie. Il ne saurait donc être déduit de la seule absence de mention, dans les travaux préparatoires, de la possibilité d’exclure les demandeurs d’asile de l’assurance-maladie la volonté du législateur de constituer un régime spécifique à cette catégorie de personnes contraire à celui mis en place sur la base de l’art. 3 LAMal.

 

L’obligation d’assurance a été introduite pour garantir la solidarité entre les personnes malades et celles qui sont en bonne santé et que, dans cette optique, il était logique que les exceptions à l’obligation d’assurance et, par conséquent, à l’appartenance à une communauté solidaire devaient être définies de manière restrictive (ATF 132 V 310 consid. 4.3 p. 313 s.; 129 V 77 consid. 4.2 p. 78). Le fait que la liste d’exception figurant à l’art. 2 al. 1 OAMal ne mentionne pas expressément les demandeurs d’asile ne signifie pas pour autant qu’une personne ayant formellement requis l’asile en Suisse mais dont la demande repose uniquement sur des motifs de santé ne puisse tomber sous le coup de l’art. 2 al. 1 let. b OAMal. Le caractère restrictif de la définition des exceptions au regard du principe de la solidarité ne signifie effectivement pas que la liste de ces dernières doit être exhaustive mais seulement qu’une exception ne doit pas porter atteinte à la communauté solidaire des personnes obligatoirement assurées (soit toutes celles domiciliées en Suisse), en exceptant toute une catégorie de personnes en bonne santé au détriment des malades et inversement. Faire une exception à l’obligation d’assurance pour les personnes ayant formellement requis l’asile en Suisse mais dont la demande repose uniquement sur des motifs de santé ne lèse pas le principe de la solidarité dès lors qu’un requérant d’asile n’a pas de domicile en Suisse et qu’une telle exception ne touche qu’un nombre relativement peu élevé de personnes qui ne bénéficieraient ainsi pas de tous les avantages d’un système de santé pour lesquels elles se verraient exemptées de l’obligation de cotiser.

 

Le TF rejette les recours de A.__ et B.__.

 

 

Arrêt 9C_388/2019+9C_389/2019 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral souhaite faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical

Laisser un commentaire

Le Conseil fédéral souhaite faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral entend faciliter l’accès aux traitements à base de cannabis médical. Lors de sa séance du 24 juin 2020, il a adopté le message à l’intention du Parlement portant sur la modification de la Loi sur les stupéfiants (LStup). Cette dernière prévoit que les patients puissent, sur prescription médicale, avoir accès aux traitements à base de cannabis. Cette prescription ne sera, à l’avenir, plus subordonnée à l’octroi d’une autorisation exceptionnelle de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Un suivi des prescriptions sera néanmoins mis en place. Rien ne change en revanche pour le cannabis récréatif qui continue d’être interdit.

Des milliers de patients reçoivent aujourd’hui déjà du cannabis médical dans le cadre de leur traitement. Cela concerne notamment les cas de cancer ou de sclérose en plaques pour lesquels il permet de soulager les douleurs chroniques.

A l’heure actuelle, les médecins qui souhaitent prescrire un traitement à base de cannabis doivent, dans la plupart des cas, faire une demande d’autorisation exceptionnelle auprès de l’OFSP. Cette procédure complique l’accès au traitement, retarde le début des thérapies et n’est plus adéquate vu le nombre croissant des demandes. En 2019, l’OFSP a délivré près de 3000 autorisations auxquelles viennent s’ajouter, au vu de la complexité de la procédure, les patients qui se fournissent directement sur le marché illicite du cannabis.

 

Levée de l’interdiction de l’usage du cannabis à des fins médicales

Afin de faciliter l’utilisation du cannabis à des fins médicales, le Conseil fédéral propose la suppression de l’interdiction actuelle dans la loi sur les stupéfiants. La décision de fond quant à l’opportunité de recourir à un médicament à base de cannabis sera prise entre le médecin et le patient. Le cannabis récréatif, en revanche, continue, lui, d’être interdit. Lors de la consultation, tant les cantons, que les partis politiques et les milieux concernés ont soutenu le principe de la modification de loi.

 

Culture et exportation autorisées

La culture, la fabrication et la mise sur le marché du cannabis à usage médical seront possibles dans le cadre du système d’autorisation et de contrôle assuré par Swissmedic. Il en va de même pour l’exportation du cannabis à des fins médicales. L’adaptation parallèle de la législation agricole permettra à l’agriculture de bénéficier aussi de la levée de l’interdiction.

 

Suivi et évaluation souhaités par les cantons

Afin de suivre l’évolution de l’utilisation du cannabis à usage médical et d’accroître les connaissances sur son efficacité, une collecte de données systématique d’une durée déterminée sera mise en place. Les médecins traitants auront ainsi l’obligation de transmettre à l’OFSP les données relatives au traitement incluant l’usage de médicaments à base de cannabis. Ces données serviront, d’une part, de base à l’évaluation scientifique des mesures découlant de cette révision et, d’autre part, de référence aux services des médecins et pharmaciens cantonaux, aux médecins prescripteurs et à la recherche clinique.

 

Examen d’un remboursement obligatoire

Le remboursement des traitements à base de cannabis par l’assurance obligatoire des soins n’a pas été abordé dans le cadre de cette modification de loi. Cet aspect fait l’objet d’une évaluation distincte. Celle-ci visera notamment à apprécier l’efficacité et l’économicité des traitements à base de cannabis pouvant ouvrir la voie à un remboursement. Le rapport sur ce sujet est attendu en 2021.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 24.06.2020 consultable ici

Fiche d’information « Modification de la loi sur les stupéfiants : Médicaments à base de cannabis » disponible ici

Message concernant la modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (Médicaments à base de cannabis) [version provisoire] disponible ici

Rapport relatif aux résultats de la procédure de consultation « Modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (médicaments à base de cannabis) » disponible ici

Rapport explicatif « Modification de la loi fédérale sur les stupéfiants (médicaments à base de cannabis) » de juin 2019 disponible ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Réductions individuelles de primes : le Conseil fédéral veut lier la part cantonale aux coûts de la santé

Laisser un commentaire

Réductions individuelles de primes : le Conseil fédéral veut lier la part cantonale aux coûts de la santé

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

 

Le Conseil fédéral s’oppose à l’initiative populaire du Parti socialiste « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) ». Il reconnaît que les primes représentent une charge importante pour les ménages, mais déplore que l’initiative n’aborde pas la problématique des coûts. Lors de sa séance du 20.05.2020, il a décidé de proposer un contre-projet indirect à l’initiative, qui prévoit que la part cantonale versée pour les réductions de primes soit liée aux coûts bruts de la santé.

L’initiative du Parti socialiste (PS) demande que les primes d’assurance maladie obligatoire ne dépassent pas le 10% du revenu disponible. Pour y parvenir, la réduction individuelle des primes (RIP) serait financée pour au moins deux tiers par la Confédération et le reste par les cantons.

 

Pas d’incitation à faire des économies

Le Conseil fédéral reconnaît que les primes d’assurance-maladie représentent une charge toujours plus importante dans le budget des ménages. Au cours des dernières années, la part de certains cantons au financement des RIP a par ailleurs fortement diminué. Le Conseil fédéral reproche toutefois à l’initiative de se concentrer uniquement sur le financement des subsides, sans prendre en compte la maîtrise des coûts de la santé.

Le Conseil fédéral s’oppose notamment au fait que la Confédération doive contribuer majoritairement aux RIP, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales. C’est par exemple le cas avec la planification hospitalière ou les tarifs de certains professionnels de soins. Dans ce sens, l’initiative ne crée pas suffisamment d’incitation à maîtriser les coûts de la santé.

Les auteurs de l’initiative estiment que leur proposition coûtera entre 2,5 et 3 milliards de francs à la Confédération et entre 0,7 et 1 milliard aux cantons, soit un total de 3,2 à 4 milliards de francs selon les chiffres de 2016. Le Conseil fédéral estime de son côté que si l’initiative devait entrer en vigueur en 2025, les coûts supplémentaires s’élèveraient à 6 milliards de francs.

 

Une contribution plus importante dans les cantons où les primes sont élevées

Le contre-projet indirect du Conseil fédéral cherche à améliorer le financement des réductions individuelles de primes en créant parallèlement des incitations à limiter la hausse des coûts de la santé.

Le Conseil fédéral propose à l’avenir de calculer la contribution cantonale aux RIP en fonction de deux facteurs : les coûts bruts cantonaux (primes + participation aux coûts payés par les assurés) et la charge de la prime restante (prime à charge du ménage par rapport au revenu disponible). Les cantons avec des coûts plus élevés et dans lesquels la charge des primes pesant sur les ménages est plus importante devraient globalement payer plus que les cantons avec des coûts plus bas. La contribution fédérale, qui est déjà liée aux coûts, resterait en revanche inchangée.

L’objectif du contre-projet est d’agir plus efficacement et durablement sur la charge financière que représentent les primes pour le budget des ménages. L’OFSP a évalué son coût à 777 millions de francs pour les cantons, sur la base des chiffres de 2017. Par rapport à l’initiative populaire du PS, ces coûts supplémentaires augmenteront nettement moins au fil du temps.

Le contre-projet du Conseil fédéral est l’une des propositions faites dans le rapport répondant au postulat 17.3880 Humbel, qui demande de rendre plus efficace et plus équilibré le financement des RIP par la Confédération et les cantons. Le Conseil fédéral a également adopté ce rapport lors de sa séance du 20.05.2020.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.05.2020 consultable ici

« Réduction des primes de l’assurance-maladie. Contrôle du financement. », Rapport du Conseil fédéral donnant suite au postulat 17.3880 Humbel du 29.9.2017, disponible ici