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Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_136/2021 (f) du 10.12.2021 – Dysphorie de genre – Interventions chirurgicales cranio-maxillo-faciales et de féminisation du visage pratiquées à l’étranger / Assurance obligatoire des soins – Traitement médical effectué à l’étranger / 34 LAMal – 36 OAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_136/2021 (f) du 10.12.2021

 

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Dysphorie de genre – Interventions chirurgicales cranio-maxillo-faciales et de féminisation du visage pratiquées à l’étranger

Assurance obligatoire des soins – Traitement médical effectué à l’étranger / 34 LAMal – 36 OAMal

 

Assurée, née en 1974, suivie par le Service de psychiatrie de liaison et le Service d’endocrinologie de l’Hôpital B.__ dans le contexte d’une dysphorie de genre (réassignation du genre masculin vers le genre féminin) depuis septembre 2017.

A la demande des médecins de l’assurée, la caisse-maladie a accepté de prendre en charge les frais d’une épilation définitive du visage au laser, d’une mammoplastie et d’une vaginoplastie en Suisse.

La caisse-maladie a en revanche refusé la prise en charge en Suisse des frais d’une septorhinoplastie de féminisation et d’une génioplastie demandées le 03.05.2018 (décision du 27.02.2019). Ensuite de l’opposition qu’elle a formée contre cette décision, l’assurée a annoncé le 08.07.2019 à la caisse-maladie qu’elle s’était soumise à une intervention tendant à la féminisation faciale dans une clinique à Marseille (France) le 10.07.2018 (frontoplastie, rhinoplastie de réduction et génioplastie de recul). Elle a produit l’avis du docteur E.__, spécialiste en chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, qui a procédé à l’intervention chirurgicale, puis de la doctoresse F.__, psychiatre traitante. En se fondant sur l’avis de son médecin conseil, spécialiste en médecine physique et réadaptation, la caisse-maladie a réformé la décision du 27.02.2019, en ce sens que le coût de l’intervention du 10.07.2018 d’un montant de 15’905 euros n’est pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins (décision sur opposition du 28.11.2019).

 

Procédure cantonale (arrêt AM 2/20-4/2021 – consultable ici)

Par jugement du 19.01.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le jugement entrepris expose de manière complète les dispositions légales et la jurisprudence en la matière, notamment les conditions auxquelles un traitement médical effectué à l’étranger doit être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (art. 34 LAMal et 36 OAMal). Il suffit d’y renvoyer.

En particulier, reprenant les motifs de l’arrêt publié aux ATF 131 V 271 consid. 3.2, les premiers juges ont rappelé qu’une exception au principe de la territorialité selon l’art. 36 al. 1 OAMal, en corrélation avec l’art. 34 LAMal, n’est admissible que dans deux éventualités. Ou bien il n’existe aucune possibilité de traitement de la maladie en Suisse; ou bien il est établi, dans un cas particulier, qu’une mesure thérapeutique en Suisse, par rapport à une alternative de traitement à l’étranger, comporte pour le patient des risques importants et notablement plus élevés. Il s’agit, en règle ordinaire, de traitements qui requièrent une technique hautement spécialisée ou de traitements complexes de maladies rares pour lesquelles, en raison précisément de cette rareté, on ne dispose pas en Suisse d’une expérience diagnostique ou thérapeutique suffisante. En revanche, quand des traitements appropriés sont couramment pratiqués en Suisse et qu’ils correspondent à des protocoles largement reconnus, l’assuré n’a pas droit à la prise en charge d’un traitement à l’étranger en vertu de l’art. 34 al. 2 LAMal. C’est pourquoi les avantages minimes, difficiles à estimer ou encore contestés d’une prestation fournie à l’étranger, ne constituent pas des raisons médicales au sens de cette disposition; il en va de même du fait qu’une clinique à l’étranger dispose d’une plus grande expérience dans le domaine considéré.

On précisera que l’assurée n’invoque à juste titre pas le droit de coordination de l’Union européenne, dont elle ne pourrait rien tirer en sa faveur, compte tenu des conditions posées par le droit communautaire en cas de soins programmés à l’étranger (cf. art. 20 du Règlement [CE] n° 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale, modifié par le Règlement [CE] n° 988/2009 du Parlement européen et du Conseil du 16 septembre 2009 [RS 0.831.109. 268.1]).

 

Selon les faits constatés par la juridiction cantonale, l’un des médecins de l’assurée (spécialiste en chirurgie cervico-faciale et médecin chef du Département des services de chirurgie et d’anesthésiologie de l’Hôpital B.__) a requis la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des frais d’une septorhinoplastie et d’une génioplastie le 03.05.2018. Dans sa requête, le chirurgien n’a énoncé aucune réserve quant à la disponibilité et à l’accessibilité de ces interventions chirurgicales en Suisse. Aucun médecin n’a en outre prétendu qu’une frontoplastie ne pouvait pas être réalisée en Suisse. Au contraire, le médecin-conseil a indiqué que cette intervention chirurgicale était disponible à la Clinique de chirurgie plastique et de chirurgie de la main de l’Hôpital H.__. A l’inverse de ce que prétend l’assurée, il ne résulte en outre pas de cet avis que cette intervention était disponible en Suisse dans ce seul établissement médical universitaire. Il ne revenait en effet pas au médecin-conseil de donner une liste exhaustive des centres médicaux où une frontoplastie était disponible, mais d’examiner au regard de l’ensemble des établissements hospitaliers aptes à dispenser des soins en Suisse si le traitement pouvait être fourni dans ce pays. Le médecin-conseil pouvait donc se limiter à mentionner l’un des centres fournissant cette prestation en Suisse. Dans ces conditions, la juridiction cantonale a retenu sans arbitraire que les prestations médicales dont le remboursement des frais était requis (septorhinoplastie, génioplastie et frontoplastie) pouvaient être fournies en Suisse (au sens de l’art. 36 al. 1 OAMal).

 

En ce qui concerne l’évaluation des raisons médicales au sens de l’art. 36 al. 1 OMal, en corrélation avec l’art. 34 LAMal, pour lesquelles l’assurée demande la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins de l’intervention pratiquée à l’étranger, le Tribunal fédéral a rappelé que l’ensemble des circonstances caractérisant chaque cas concret doit être interprété de manière restrictive (ATF 145 V 170 consid. 2.3 et les références). La comparaison entre le risque important et notablement plus élevé d’une intervention médicale pratiquée en Suisse, par rapport à son alternative à l’étranger, doit en particulier être examinée selon des critères objectifs, fondés sur des éléments concrets et actuels, et non pas subjectifs tels que la crainte d’une opération (cf. ATF 145 V 170 consid. 7.5 et les références).

Reprenant l’argumentation qu’elle avait déjà développée devant l’instance cantonale, l’assurée fait valoir que le docteur E.__ disposerait d’une grande expérience dans le domaine de la chirurgie maxillo-faciale et de féminisation du visage, qu’il serait le seul médecin à pratiquer une frontoplastie, une rhinoplastie et une génioplastie lors de la même session opératoire et que la technique employée (la piézochirurgie) serait nettement moins invasive que la méthode traditionnelle pratiquée en Suisse, qui consisterait à casser les os. L’assurée ne fait donc pas valoir devant le Tribunal fédéral que la réalisation (successive) des interventions en cause comporteraient en Suisse des risques de complications élevées en raison de leur faible fréquence opératoire. Elle ne conteste d’ailleurs pas le fait que des septorhinosplasties et des génioplasties sont couramment pratiquées en Suisse. L’assurée ne peut donc rien tirer en sa faveur de l’arrêt du Tribunal cantonal du canton de Vaud, Cour des assurances sociales, du 9 décembre 2015 (AM 67/09 – 4/2016, ZE09.036546) auquel elle se réfère et qui concerne l’examen du risque de complications d’interventions de la vagino-clitoroplastie en Suisse au regard de leur faible fréquence opératoire. Aussi, en se fondant sur les avantages d’une unique intervention chirurgicale, notamment en tant qu’elle permet d’éviter de renouveler l’anesthésie et le stress face à des opérations à répétition, l’assurée fait valoir des éléments qui entrent en considération dans les choix personnels en matière de soins médicaux, mais qui n’établissent nullement que l’offre suisse de soins impliquerait en la matière un risque important et notablement plus élevé que les soins existants à l’étranger. Ce serait par ailleurs remettre en cause le financement des soins en Suisse – et la planification hospitalière qui lui est intrinsèquement liée – que de reconnaître aux assurés le droit de se faire soigner aux frais de l’assurance obligatoire des soins dans un établissement très spécialisé à l’étranger afin d’obtenir les meilleures chances de guérison possibles ou de se faire traiter par les dernières innovations en date en matière de chirurgie (ATF 145 V 170 consid. 2.4 et les références). Partant, il n’y a pas lieu de s’écarter de l’appréciation des premiers juges selon laquelle les interventions chirurgicales en cause ne comportaient pas en Suisse des risques importants et notablement plus élevés que ceux de l’intervention du 10.07.2018, même s’ils nécessitaient deux, voire trois temps opératoires.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_136/2021 consultable ici

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_445/2021 (f) du 30.12.2021 – Exception à l’obligation de s’assurer auprès d’une caisse-maladie / Comportement de l’administration de manière contraire aux règles de la bonne foi nié / 5 al. 3 Cst.

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_445/2021 (f) du 30.12.2021

 

Consultable ici

 

Exception à l’obligation de s’assurer auprès d’une caisse-maladie / 3 LAMal – 2 ss OAMal

Affiliation d’office à une caisse-maladie / 6 LAMal

Comportement de l’administration de manière contraire aux règles de la bonne foi nié / 5 al. 3 Cst.

 

Les époux (Madame B.__, née en 1969, et Monsieur A.__, né en 1965) sont domiciliés dans le canton de Genève. Monsieur A.__, binational suisse et américain, est membre du personnel administratif d’une mission permanente auprès de l’Office des Nations Unies à Genève depuis décembre 2013. Il est titulaire d’une carte de légitimation de type « R » (personnel local de nationalité suisse).

Le 10.01.2020, le Service de l’assurance-maladie de la République et canton de Genève (ci-après: le SAM) a constaté que les époux n’étaient plus affiliés au système de l’assurance-maladie obligatoire suisse depuis le 01.12.2014 et les a invités à déposer une demande d’affiliation, à défaut de quoi il serait procédé à leur affiliation d’office. Par décisions des 08.06.2020 et 03.07.2020, confirmées sur opposition, le SAM a procédé à l’affiliation d’office des époux à l’assurance obligatoire des soins auprès d’une caisse-maladie avec effet respectivement au 01.06.2020 (pour Madame) et au 01.07.2020 (pour Monsieur).

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/657/2021 – consultable ici)

Le tribunal cantonal a joint les causes et a retenu que le SAM avait procédé à bon droit à l’affiliation d’office des époux auprès d’un assureur autorisé à pratiquer l’assurance-maladie sociale en Suisse. Il n’était en particulier pas établi que le SAM avait été informé de la résiliation par les époux de leur contrat d’assurance-maladie obligatoire fin 2014. On ignorait en outre comment cette résiliation avait été obtenue. Aussi, faute d’avoir informé le SAM de la résiliation de leur contrat d’assurance, les époux ne pouvaient conclure du silence du SAM que celui-ci était au courant de leur situation et qu’il l’avait acceptée. Quant à l’acceptation de la résiliation par l’assurance-maladie de l’époque, les juges cantonaux ont retenu qu’elle n’était pas déterminante. Les époux avaient en effet produit une lettre type de résiliation du contrat d’assurance qui mentionnait expressément qu’ils devaient produire une dispense de l’obligation de s’assurer en Suisse à leur caisse-maladie. Ils savaient donc qu’ils devaient obtenir une décision d’exemption de l’obligation de s’assurer en Suisse.

Par jugement du 23.06.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Les époux ne contestent pas le fait que, domiciliés en Suisse, ils devaient s’assurer pour les soins en cas de maladie (art. 3 al. 1 LAMal). Est seul litigieux le point de savoir s’ils peuvent se prévaloir d’une exception à l’obligation de s’assurer auprès d’une caisse-maladie autorisée à pratiquer l’assurance-maladie sociale en vertu de la LSAMal (RS 832.12). A cet égard, l’arrêt attaqué expose de manière complète les dispositions légales applicables concernant l’obligation d’assurance pour toute personne domiciliée en Suisse et ses exceptions (art. 3 LAMal, en lien avec les art. 2 ss OAMal). Il suffit d’y renvoyer.

On ajoutera aux considérations cantonales que selon l’art. 6 LAMal, les cantons veillent au respect de l’obligation de s’assurer (al. 1); l’autorité désignée par le canton affilie d’office toute personne tenue de s’assurer qui n’a pas donné suite à cette obligation en temps utile (al. 2). Dans le canton de Genève, le Service de l’assurance-maladie (SAM) contrôle l’affiliation des assujettis (art. 4 al. 1 de la loi genevoise du 29 mai 1997 d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [LaLAMal/GE; rs/GE J 3 05]).

Selon l’art. 10 al. 2 OAMal, l’autorité cantonale compétente statue en outre sur les requêtes prévues aux art. 2 al. 2 à 5 OAMal (exceptions à l’obligation de l’assurer) et 6 al. 3 OAMal (personnes jouissant de privilèges en vertu du droit international).

 

Se prévalant du principe de la bonne foi, les époux reprochent à la juridiction cantonale d’avoir omis le fait que le contrôle des conditions d’exemption de l’obligation de s’assurer à l’assurance-maladie suisse appartenait aux caisses d’assurance-maladie. Ils font valoir qu’ils ne pouvaient en particulier pas savoir que les assureurs-maladie – qui sont « quasiment des administrations publics/privées » en charge de l’application de la LAMal – n’appliquaient pas correctement la LAMal. Ils s’étaient dès lors affiliés de bonne foi à un assureur maladie étranger et encourraient un dommage financier très important s’ils devaient s’affilier à une caisse-maladie suisse.

Aux termes de l’art. 5 al. 3 Cst., les organes de l’État et les particuliers doivent agir de manière conforme aux règles de la bonne foi. De ce principe général découle notamment le droit fondamental du particulier à la protection de sa bonne foi dans ses relations avec l’État, consacré à l’art. 9 Cst., dont le Tribunal fédéral contrôle librement le respect (ATF 147 IV 274 consid. 1.10.1 et la référence). Le principe de la bonne foi protège le justiciable, à certaines conditions, dans la confiance légitime qu’il met dans les assurances reçues des autorités, lorsqu’il a réglé sa conduite d’après des décisions, des déclarations ou un comportement déterminé de l’administration (ATF 141 V 530 consid. 6.2; 131 II 627 consid. 6.1). Selon la jurisprudence, un renseignement ou une décision erroné de l’administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (1) l’autorité soit intervenue dans une situation concrète à l’égard de personnes déterminées, (2) qu’elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (3) que l’administré n’ait pas pu se rendre compte immédiatement de l’inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore (4) qu’il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, (5) que la réglementation n’ait pas changé depuis le moment où l’assurance a été donnée et (6) que l’intérêt à l’application du droit n’apparaisse pas prépondérant (ATF 143 V 95 consid. 3.6.2; 137 I 69 consid. 2.5.1).

A l’inverse de ce que soutiennent les époux, il n’appartient pas aux caisses-maladie de statuer sur les exceptions à l’obligation de s’assurer à l’assurance obligatoire des soins. Cette tâche incombe à l’organe cantonal de contrôle de l’assurance-maladie (art. 10 al. 2 OAMal), soit à Genève au SAM. Dans la mesure où la juridiction cantonale a constaté que les époux savaient en 2014 qu’ils devaient obtenir une telle décision et qu’ils n’ont pas établi l’avoir requise auprès du SAM à l’époque, ils ne sauraient rien tirer en leur faveur du fait que la caisse-maladie à laquelle ils avaient été affiliés jusqu’en novembre 2014 a omis d’informer le SAM de la résiliation de leur contrat d’assurance. L’organe cantonal de contrôle de l’assurance-maladie est en effet intervenu pour veiller à leur affiliation à l’assurance obligatoire des soins dès qu’il a eu connaissance, en décembre 2019, de cette résiliation et constaté que les conditions d’une exemption n’étaient pas réalisées.

On cherche en outre en vain dans le recours en quoi le SAM – respectivement une caisse-maladie – se serait comportée de manière contraire aux règles de la bonne foi ou de manière propre à créer des attentes légitimes. En particulier, les époux n’établissent pas qu’ils se seraient fondés sur des indications concrètes de leur caisse-maladie de l’époque pour prendre des dispositions auxquelles ils ne sauraient renoncer aujourd’hui sans subir de préjudice. Ils n’indiquent enfin pas ce qu’une nouvelle interpellation de leur caisse-maladie de l’époque apporterait de plus aux informations déjà communiquées par celle-ci au SAM le 19.10.2020. Leur argumentation, selon laquelle les assureurs-maladie concernés n’auraient pas dû procéder à une résiliation de leur contrat d’assurance n’a pas d’influence sur le bien-fondé de leur affiliation d’office. Dans ces conditions, le grief de violation des règles de la bonne foi ne résiste pas à l’examen.

 

Le TF rejette le recours des assurés.

 

 

Arrêt 9C_445/2021 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_780/2020 (f) du 07.12.2021 – Procédure relative au non-paiement des primes et des participations aux coûts – Désignation d’un expert (organe de contrôle) par le canton – Décision incidente – Pas de préjudice irréparable – 93 LTF

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_780/2020 (f) du 07.12.2021

 

Consultable ici

 

Procédure relative au non-paiement des primes et des participations aux coûts / 64a LAMal – 105f OAMal – 105j OAMal

Contrôle par le canton des actes de défaut de biens

Désignation d’un expert (organe de contrôle) – Décision incidente – Pas de préjudice irréparable – 93 LTF

 

Une caisse-maladie autorisée à pratiquer dans le domaine de l’assurance-maladie sociale adresse chaque année au Service cantonal genevois de l’assurance-maladie (ci-après: le SAM) un décompte des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent (par la suite: ADB) a été délivré l’année précédente dans le canton de Genève. Ces décomptes annuels sont contrôlés par son organe de révision A.__ SA. Le canton de Genève prend en charge 85% des créances ainsi annoncées, la caisse-maladie étant par la suite tenue de lui rétrocéder 50% des éventuels remboursements des ADB.

Les décomptes finaux de la caisse-maladie concernant d’abord les ADB 2013, puis les ADB pour les années suivantes, ainsi que les rapports de contrôle de A.__ SA y afférents ont suscité des questions de la part du SAM. Au cours d’échanges de correspondance sur plusieurs années, la caisse-maladie et le SAM ont discuté des actes de défaut de biens, des rapports de contrôle de l’organe de révision et du taux de rétrocession des remboursements des ADB. Par décision du 30.10.2018, le SAM a désigné le Service d’audit interne de l’Etat de Genève (ci-après: SAI) afin de procéder à la vérification du décompte final des ADB 2018 établi par la caisse-maladie ; il a par ailleurs prié la caisse-maladie d’informer A.__ SA que celle-ci n’exercerait pas la fonction d’organe de contrôle du décompte final des ADB 2018. Par décision sur opposition du 07.02.2019, le SAM a confirmé sa décision, écarté l’opposition formée par la caisse-maladie et retiré l’effet suspensif à un éventuel recours.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/1052/2020 – consultable ici)

La caisse-maladie a formé recours contre la décision sur opposition.

Par jugement du 29.10.2020, la cour cantonale a rejeté le recours dans la mesure de sa recevabilité.

 

TF

La décision attaquée porte sur la désignation, par le canton de Genève (pour lui le SAM), d’un organe de contrôle (autre que l’organe de révision mandaté par la caisse-maladie) chargé de vérifier le décompte final des ADB 2018 établi par la caisse-maladie et d’attester l’exactitude des données communiquées (cf. art. 64a al. 3 LAMal et art. 105j OAMal).

La désignation de l’organe de contrôle pour la vérification du décompte final des ADB 2018 établi par la caisse-maladie s’inscrit dans le cadre de la procédure relative au non-paiement des primes et des participations aux coûts, prévue par l’art. 64a LAMal, pour l’année 2018. Parmi les obligations prévues par la loi, la caisse-maladie est tenue d’annoncer à l’autorité cantonale compétente notamment le montant total des créances relevant de l’assurance obligatoire des soins pour lesquelles un acte de défaut de biens ou un titre équivalent a été délivré durant la période concernée et de transmettre l’attestation y relative de l’organe de contrôle (art. 64a al. 3 et 8 LAMal en relation avec les art. 105f et 105j al. 1 OAMal). L’assureur-maladie doit également rétrocéder au canton 50% du montant versé par l’assuré lorsque celui-ci a payé tout ou partie de sa dette, l’organe de contrôle étant appelé à vérifier l’exactitude et l’exhaustivité des informations des assureurs concernant le paiement des créances arriérées après l’établissement de l’acte de défaut de biens et les remboursements au canton (art. 64a al. 5 et 8 LAMal en relation avec l’art. 105j al. 2 OAMal [dans sa teneur en vigueur à partir du 1er janvier 2018]). De son côté, le canton a l’obligation de prendre en charge 85% des créances ayant fait l’objet de l’annonce prévue (art. 64 al. 4 LAMal).

 

Le canton de Genève a déjà payé les 85% des créances ayant fait l’objet de l’annonce 2018 par la caisse-maladie en vertu de l’art. 64a al. 3 LAMal (en relation avec l’art. 64a al. 4 LAMal); il ne l’a cependant fait que sous la réserve de la possibilité de demander le remboursement de versements éventuellement indus. Le canton de Genève n’a donc pas procédé à un versement sans réserve, et son paiement ne peut dès lors pas avoir l’effet d’une décision définitive (cf. par analogie la situation décrite par la doctrine en matière de procédure de taxation spontanée, p. ex. MARTIN KOCHER in Bundesgesetz über die Mehrwertsteuer [MWSTG], Zweifel et al. [éd], 2015, n. 16 ad art. 82 LTVA, MARKUS KÜPFER in Bundesgesetz über die Verrechnungssteuer, Zweifel et al. [éd], 2 e éd. 2012, n. 12 ad art. 38 LIA).

La procédure concernant la prise en charge des créances de la caisse-maladie par le canton de Genève pour l’année 2018 n’est donc pas terminée et ne prendra fin qu’avec la confirmation du SAM qu’il retire la réserve émise précédemment ou une décision quant au montant des créances relatives aux ADB 2018. Quelle qu’en soit l’issue, à ce stade de la procédure, la désignation de l’organe de contrôle par le canton ne représente qu’une étape de la procédure administrative en cours tendant à établir le montant des créances selon les art. 64a al. 4 et 5 LAMal; cette étape n’est pas séparée ou indépendante de la procédure sur le fond mais s’inscrit dans le cadre de celle-ci. La décision en cause constitue par conséquent une décision incidente au sens de l’art. 93 al. 1 LTF, tout comme par exemple l’ordonnance portant sur la nomination d’un expert en matière d’assurance-invalidité (cf. p. ex. ATF 136 V 156 consid. 3.1) ou une ordonnance de preuve en matière civile (cf. p. ex. ATF 138 III 46 consid. 1 et regeste).

 

En ce qui concerne le préjudice irréparable au sens de l’art. 93 al. 1 let. a LTF, il s’agit d’un inconvénient de nature juridique (ATF 139 V 42 consid. 3.1; 138 III 46 consid. 1.2; 137 III 324 consid. 1.1); tel est le cas lorsqu’une décision finale même favorable à la partie recourante ne le ferait pas disparaître entièrement (ATF 138 III 190 consid. 6; 134 III 188 consid. 2.1). En revanche, un dommage de pur fait, comme la prolongation de la procédure ou un accroissement des frais de celle-ci, n’est pas considéré comme irréparable (ATF 139 V 99 consid. 2.4; 131 I 57 consid. 1; arrêt 2C_814/2012 du 7 mai 2013 consid. 3.2). Il appartient à la partie recourante d’expliquer en quoi la décision entreprise remplit les conditions de l’art. 93 LTF, sauf si ce point découle manifestement de la décision attaquée ou de la nature de la cause (ATF 141 III 80 consid. 1.2).

Contrairement à ce que soutient la caisse-maladie, la désignation du SAI comme organe de contrôle ne lui cause pas un préjudice irréparable au sens de l’art. 93 al. 1 let. a LTF. On ne voit pas que le fait de devoir se soumettre à un contrôle portant sur la vérification du décompte final des ADB 2018 constitue un tel préjudice. En particulier, la circonstance alléguée qu’un tel contrôle interrompra « le déroulement habituel des affaires d’une entreprise » ne représente pas un inconvénient de nature juridique. Dans l’éventualité où la désignation de l’organe de contrôle litigieuse lui cause un préjudice de fait, la caisse-maladie pourra, le cas échéant, l’invoquer dans le cadre d’une contestation de la décision finale.

Enfin, il est évident que l’admission du recours ne conduirait pas immédiatement à une décision finale qui permettrait d’éviter une procédure probatoire longue et coûteuse (cf. art. 93 al. 1 let. b LTF), la décision sur la désignation de l’organe de contrôle ne permettant pas de trancher le litige sur le fond, c’est-à-dire de fixer définitivement le montant des créances relatives aux ADB 2018.

Ensuite de ce qui précède, les conditions de l’art. 93 al. 1 LTF ne sont pas réalisées, de sorte que les recours doivent être déclarés irrecevables. En principe, la caisse-maladie pourra remettre en cause la décision incidente dans le cadre d’un recours dirigé contre la décision finale ou, si celle-ci n’est pas remise en cause ou ne peut pas l’être, dès le moment où elle a été rendue, en vertu de l’art. 93 al. 3 LTF (cf. ATF 135 III 329 consid. 1.2.2; ATF 133 V 645 E. 2.2 i.f. et l’arrêt cité).

 

Le TF rejette le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_780/2020 consultable ici

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_338/2021 (f) du 18.11.2021 – Refus de prise en charge, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de l’huile de cannabis utilisée à titre thérapeutique

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_338/2021 (f) du 18.11.2021

 

Consultable ici

 

Refus de prise en charge, à titre de prestations couvertes par la LAMal, des coûts de l’huile de cannabis utilisée à titre thérapeutique / 25 al. 2 let. b LAMal – 32 ss LAMal – 52 al. 1 LAMal – 34 OAMal – 35a OAMal – 63 ss OAMal – 29 ss OPAS

Absence de bénéfice thérapeutique élevé en l’espèce

Rappel que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques

 

Assurée, souffrant notamment d’une arthrite rhumatoïde occasionnant de fortes douleurs, a présenté à sa caisse-maladie une demande de prise en charge pour de l’huile de cannabis, par l’intermédiaire de son médecin traitant. Par décision, confirmée sur opposition, la caisse-maladie a rejeté la demande.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 39/20 – 17/2021 – consultable ici)

Retenant que le traitement en cause est une formule magistrale au sens de l’art. 9 al. 2 let. b de la Loi fédérale du 15 décembre 2000 sur les médicaments et les dispositifs médicaux (Loi sur les produits thérapeutiques [LPTh]), dont le principe actif (le tétrahydrocannabinol) ne figure pas dans la liste des médicaments avec tarifs (LMT), la juridiction cantonale a examiné s’il remplissait les conditions posées par l’art. 71b al. 1 OAMal, en relation avec l’art. 71a al. 1 let. b OAMal, pour être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. Elle a nié cela en considérant que le traitement par huile de cannabis ne remplissait pas la condition du bénéfice thérapeutique élevé (au sens de l’art. 71a al. 1 let. b OAMal).

Par jugement du 27.04.2021, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon la jurisprudence, dûment rappelée par les juges cantonaux, la question de savoir s’il existe un bénéfice thérapeutique élevé – en tant que condition pour la prise en charge d’un médicament ne figurant pas dans la liste des spécialités ou d’une préparation magistrale (cf. art. 71b al. 1 OAMal, en relation avec l’art. 71a al. 1 let. b OAMal) – est une question de droit, qui doit être jugée en fonction non seulement du cas d’espèce, mais aussi d’un point de vue général. La preuve doit être apportée au moyen d’études cliniques publiées ou au moyen d’autres résultats scientifiques publiés (ATF 144 V 333 consid. 11.1.3 et les références citées).

Or en l’occurrence, l’assurée ne démontre pas, pas plus qu’elle ne l’allègue, que des études répondant aux critères scientifiques exigés par la LAMal établiraient que l’huile de cannabis présente un bénéfice thérapeutique élevé, que ce soit en lien avec l’arthrite rhumatoïde dont elle est atteinte ou en relation avec le traitement d’autres pathologies. A cet égard, comme l’ont expliqué de manière circonstanciée les premiers juges, en se référant notamment au Rapport du Conseil fédéral en réponse à la motion Kessler (14.4164) « Traiter les personnes gravement malades avec du cannabis » du 7 juillet 2018, en l’état actuel des connaissances, les preuves scientifiques sont globalement insuffisantes pour répondre aux exigences du droit de l’assurance-maladie pour une prise en charge des coûts pour les médicaments à base de cannabis. Seule l’efficacité du Sativex®, pour l’atténuation des symptômes de spasticité modérée à sévère due à une sclérose en plaques, a pu être démontrée. On ajoutera que dans le cadre de la révision de la Loi fédérale du 3 octobre 1951 sur les stupéfiants et les substances psychotropes (LStup), l’absence de données permettant d’établir l’efficacité des médicaments à base de cannabis a à nouveau été constatée par le Conseil fédéral, qui a indiqué que ces médicaments ne sont donc pas remboursés par l’assurance-maladie obligatoire des soins (cf. Message du 24 juin 2020 concernant la modification de la loi fédérale sur les stupéfiants [Médicaments à base de cannabis], FF 2020 5875 [5876 et 5883-5884]). Cette modification, qui a été adoptée le 19 mars 2021 (Loi fédérale sur les stupéfiants et les substances psychotropes [Loi sur les stupéfiants, LStup], Modification du 19 mars 2021, FF 2021 666), vise essentiellement à lever l’interdiction légale de commercialiser, à des fins médicales, des stupéfiants ayant des effets de type cannabique en vue de simplifier leur utilisation et ne porte pas sur les questions relatives au remboursement, qui relèvent du droit de l’assurance-maladie (FF 2020 5875 [5876, 5887 et 5902]).

Pour le surplus, en ce qu’elle s’apparente à une demande de changement de la jurisprudence constante du Tribunal fédéral, l’argumentation de l’assurée, selon laquelle la jurisprudence relative aux « cas d’application des art. 71 ss OAMal » devrait être précisée afin que les effets bénéfiques d’un traitement soient appréciés à l’aune de son efficacité ressentie par le patient, c’est-à-dire en se fondant sur des éléments « essentiellement, pour ne pas dire exclusivement, subjectifs », n’est pas non plus fondée. Un changement de jurisprudence ne se justifie, en principe, que lorsque la nouvelle solution procède d’une meilleure compréhension de la ratio legis, repose sur des circonstances de fait modifiées ou répond à l’évolution des conceptions juridiques; sinon, la pratique en cours doit être maintenue. Un changement doit par conséquent reposer sur des motifs sérieux et objectifs qui, dans l’intérêt de la sécurité du droit, doivent être d’autant plus importants que la pratique considérée comme erronée, ou désormais inadaptée aux circonstances, est ancienne (ATF 144 V 72 consid. 5.3.2; 142 V 112 consid. 4.4 et les références). Ces conditions ne sont pas remplies en l’espèce. Les critiques développées par l’assurée ne tiennent en effet pas compte du fait que selon l’art. 32 al. 1 LAMal, les prestations remboursées par l’assurance-maladie sociale doivent être efficaces, appropriées et économiques et que l’efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Or en l’espèce, l’efficacité de l’huile de cannabis n’est pas établie d’un point de vue général, que ce soit sous l’angle de l’art. 32 LAMal ou de l’art. 71a OAMal, en relation avec l’art. 71b OAMal. En conséquence les coûts du traitement litigieux ne doivent pas être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins.

En l’absence d’études cliniques publiées ou d’autres résultats scientifiques publiés établissant que l’huile de cannabis présente un bénéfice thérapeutique élevé, c’est à bon droit que les premiers juges ont laissé ouverte la question de savoir s’il existait, en l’espèce, une alternative thérapeutique, quoi qu’en dise l’assurée à cet égard. Pour cette même raison, c’est en vain que l’assurée rappelle les motifs pour lesquels le traitement à base d’huile de cannabis lui a été prescrit (diagnostics de maladies graves engageant son pronostic vital et nécessité d’assouvir le besoin vital de se nourrir, notamment). L’existence d’un bénéfice thérapeutique élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques, ainsi que l’absence d’alternative thérapeutique au sens de l’art. 71a al. 1 lit. b OAMal, en relation avec l’art. 71b al. 1 OAMal, sont en effet des conditions qui doivent être remplies de manière cumulative pour fonder l’obligation de l’assurance obligatoire des soins de prendre en charge les coûts d’un médicament prêt à l’emploi autorisé par l’institut qui ne figure pas dans la liste des spécialités.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_338/2021 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Prévoyance professionnelle

Assurances sociales : ce qui va changer en 2022

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Assurances sociales : ce qui va changer en 2022

 

Article de Mélanie Sauvain paru in Sécurité sociale CHSS consultable ici

 

Le projet Développement continu de l’AI entre en vigueur le 1er janvier 2022, avec notamment l’introduction d’un système linéaire de rentes. C’est la principale modification dans le domaine des assurances sociales suisses. La présente contribution donne un aperçu de ce qui change en 2022, sur la base des informations disponibles mi-novembre 2021.

Changements au 1er janvier 2022

  • Assurance-invalidité (AI)

Le projet Développement continu de l’AI s’inscrit dans la lignée des réformes précédentes qui ont transformé l’AI en une assurance de réadaptation grâce à l’introduction et l’extension d’une multitude de mesures d’intégration et de réintégration professionnelle. Les nouvelles dispositions (RO 2021 706), adoptées en juin 2020 par le Parlement et en vigueur dès le 1er janvier 2022, se concentrent sur trois groupes-cibles : les enfants, les jeunes adultes et les personnes atteintes dans leur santé psychique. Elles visent en premier lieu à intensifier le suivi des personnes concernées, à étendre des mesures qui ont déjà fait leurs preuves et à renforcer la collaboration avec les médecins traitants et les employeurs.

La principale mesure qui concerne les enfants est l’actualisation de la liste des infirmités congénitales (IC ou OIC-DFI ; RO 2021 708), révisée pour la dernière fois en 1985. Le but était d’adapter la liste à l’état actuel des connaissances scientifiques. Certaines maladies, pouvant être aujourd’hui facilement traitées, ont été retirées de la liste et sont désormais prises en charge par l’assurance-maladie. D’autres affections sont simplement regroupées sous une nouvelle position, en l’occurrence un nouveau chiffre, et restent donc à la charge de l’AI. Enfin, plusieurs maladies ont été ajoutées à cette liste : c’est le cas de certaines maladies rares dorénavant considérées comme des infirmités congénitales. En parallèle, les critères pour définir une IC figurent désormais dans la loi (art. 13 LAI), ce qui apporte clarté et sécurité juridique pour les personnes assurées, ainsi que pour les organes d’exécution. En cas d’atteintes à la santé complexes, un accompagnement plus étroit sera proposé à l’enfant et à sa famille par l’AI. Les traitements médicaux seront mieux coordonnés afin de favoriser une réadaptation professionnelle ultérieure. Dans cette optique, l’AI renforce sa collaboration avec les médecins traitants.

Pour les adolescents et jeunes adultes atteints dans leur santé, notamment psychique, des mesures ciblées sont mises en place pour éviter autant que possible qu’ils ne touchent une rente d’invalidité dès leur entrée dans la vie adulte. Améliorer les transitions entre scolarité obligatoire et formation professionnelle, et entre formation professionnelle et marché du travail, est une priorité. En ce sens, il s’agit d’intervenir le plus vite possible auprès de ce public. Si un jeune présente par exemple une psychose, l’extension de la détection précoce augmente les chances d’une prise en charge rapide. Il pourra ainsi bénéficier d’un accompagnement continu par exemple ou/et d’une mesure de réinsertion visant à structurer sa journée. Pour lui permettre d’achever sa formation, les mesures médicales de réadaptation de l’AI pourront désormais lui être octroyées jusqu’à l’âge de 25 ans au besoin. Une autre mesure importante est le renforcement de la collaboration avec les médecins traitants, pour que ces derniers mettent rapidement leurs patients en contact avec l’AI et soutiennent les mesures de celle-ci.

Plusieurs nouvelles dispositions visent à améliorer la (ré)-insertion professionnelle des personnes atteintes dans leur santé psychique, ces troubles étant la cause la plus fréquente d’octroi d’une rente AI. Les prestations de conseil et de suivi sont davantage adaptées aux besoins des assurés avec une augmentation de leur continuité et de leur durée. La détection précoce sera étendue afin que l’AI puisse fournir un soutien dès que les premiers signes annonçant une incapacité de travail se manifestent. Les mesures de réinsertion seront octroyées de manière plus souple et pourront notamment être reconduites. Une nouvelle mesure d’ordre professionnel est mise en place après avoir fait ses preuves lors de projets-pilote : la location de services. Elle permet à une entreprise de faire connaissance avec un futur employé potentiel sans engagement. L’employeur n’a pas besoin de conclure un contrat de travail et est exempté de l’obligation d’assurance. La démarche permet à la personne assurée de mettre un pied dans le marché primaire du travail, de se faire connaître, d’élargir son expérience professionnelle et d’augmenter ses chances d’être engagée.

Le principal changement pour tous les assurés est le passage à un nouveau système de rentes linéaire. Il s’appliquera à tout nouveau bénéficiaire dès le 1er janvier 2022. Les rentes en cours seront calculées selon le nouveau système si, lors d’une révision, le taux d’invalidité a subi une modification d’au moins 5 points. Les rentes des bénéficiaires de moins de 30 ans seront transposées dans le système linéaire dans les dix ans à venir au maximum. Les droits acquis sont garantis pour les personnes de 55 ans et plus. Avec l’introduction du nouveau modèle, la quotité de la rente d’invalidité est fixée en pourcentage d’une rente entière, et non plus par paliers de quarts de rente. Comme jusqu’ici, l’assuré a droit à une rente à partir d’un taux d’invalidité de 40% ; à une rente entière à partir d’un taux d’invalidité de 70%. Pour un taux d’invalidité compris entre 50 et 69%, la quotité de la rente correspond désormais précisément au taux d’invalidité. Pour les taux d’invalidité compris entre 40 et 49%, la rente s’échelonne de 25 à 47,5% (voir graphique). Le nouvel échelonnement en pourcentage exact est utilisé dans l’assurance-invalidité et dans la prévoyance professionnelle obligatoire. En faisant disparaître les effets de seuil sur le revenu disponible, dus aux quatre paliers, le législateur a voulu encourager la reprise d’une activité lucrative ou l’augmentation du taux d’occupation des bénéficiaires de rente.

Systèmes de rente, avant et après le Développement continu de l’AI

 

La méthode pour fixer le taux d’invalidité de personnes travaillant à temps partiel a également été modifiée sur le fond. Désormais, on considère systématiquement que les personnes à temps partiel accomplissent également des travaux habituels (ménage) qui doivent être pris en compte dans le calcul.

Le Développement continu de l’AI introduit aussi plusieurs nouveautés concernant les expertises médicales, expertises souvent nécessaires lors de l’instruction pour déterminer si une personne a droit aux prestations de l’AI. La voie du consensus est privilégiée dans l’attribution du mandat d’expertise, la personne assurée devant être concertée si elle le souhaite. L’expérience a montré qu’une expertise décidée par consensus est mieux acceptée par la personne concernée. La transparence des expertises est aussi améliorée, puisque les entretiens entre experts et assurés font désormais l’objet d’un enregistrement sonore, joint au dossier. Les offices AI tiennent eux une liste publique contenant des informations sur les experts auxquels ils font appel. Désormais, les expertises bidisciplinaires sont attribuées de manière aléatoire comme c’était déjà le cas pour les expertises pluridisciplinaires.

Dans un souci d’évaluer et de garantir la qualité de ces expertises, une commission extraparlementaire indépendante entrera en fonction au 1er janvier 2022. Elle a pour tâche de surveiller l’accréditation des centres d’expertises, la procédure d’établissement des expertises médicales et les résultats de celles-ci. Sa composition n’était pas encore connue au moment de la rédaction de cet article. Elle comprendra des représentants des différentes assurances sociales, du corps médical, des experts, des milieux scientifiques, des institutions de formation de la médecine des assurances, ainsi que des organisations de patients et des organisations d’aide aux personnes handicapées.

Le projet Développement continu de l’AI a été conçu comme une révision visant à améliorer le système de l’AI, neutre en termes de coûts. Cela veut dire que les coûts supplémentaires et les économies réalisées devraient s’équilibrer. À plus long terme, le renforcement de la réadaptation doit permettre un allègement des finances de l’AI.

 

  • Contribution d’assistance de l’AI

Le montant du forfait de nuit de la contribution d’assistance est relevé, de 88 fr. 50 à 160 fr. 50 dès 2022. L’évaluation de cette prestation, entre 2012 et 2019, a mis en évidence l’insuffisance de ces montants pour rémunérer les assistants conformément aux dispositions figurant dans les contrats-types de travail pour les travailleurs de l’économie domestique (Guggisberg 2020).

 

  • Assurance-maladie

En 2022 et pour la première fois depuis 2008, la prime moyenne de l’assurance obligatoire des soins va diminuer. La prime mensuelle s’élèvera à 315.30 francs par mois, en baisse de 0,2% par rapport à 2021.

Cette diminution est à mettre sur le compte de la révision de l’ordonnance sur la surveillance de l’assurance-maladie, entrée en vigueur en juin 2021 (RO 2021 254). La réforme incite les assureurs, d’une part, à calculer les primes au plus juste et, d’autre part, à recourir aux réductions volontaires des réserves. L’Office fédéral de la santé publique a ainsi approuvé pour 2022 une baisse volontaire des réserves de certains assureurs à hauteur de 380 millions de francs (28 millions en 2021). Les réserves cumulées dépassent encore les 12,4 milliards, ce qui plaide pour d’autres réductions à l’avenir.

Pour le moment, il n’est pas encore possible de connaître l’impact de la pandémie de Covid-19 sur les coûts de la santé, et donc sur les futures primes-maladie. Le Conseil fédéral publiera un rapport sur le sujet à la fin de 2022.

Le 1er janvier 2022 entre en vigueur l’ordonnance sur l’assurance-maladie révisée (RO 2021 439) avec de nouvelles dispositions relatives aux critères d’admission et à la planification des hôpitaux, des maisons de naissance et des établissements médico-sociaux. Les cantons appliqueront désormais des critères uniformes en vue d’améliorer la coordination entre eux. Les hôpitaux qui figurent sur les listes cantonales ne sont eux plus autorisés à offrir des rémunérations ou des bonus liés au volume. L’objectif consiste à lutter contre la multiplication des prestations non justifiées du point de vue médical.

 

  • Prévoyance professionnelle : pas de retrait du capital en cas de créance d’entretien

Il sera plus difficile de retirer son capital de prévoyance professionnelle en cas de manquement à l’obligation d’entretien. Les offices actifs dans l’aide au recouvrement et les institutions de prévoyance devront se conformer à de nouvelles obligations d’annonce dès le 1er janvier 2022 (RO 2020 7) Concrètement, l’institution de prévoyance et de libre passage d’une personne qui manque à son obligation d’entretien, par exemple envers son enfant, sera informée de cette créance par l’office de recouvrement compétent. L’institution de prévoyance sera ensuite tenue de communiquer sans délai une éventuelle échéance d’un versement sous forme de capital. Ces annonces permettront d’engager à temps des démarches judiciaires en vue de garantir les créances d’entretien.

 

  • Adaptation des rentes invalidité et survivants de la PP

Certaines rentes de survivants et d’invalidité de la prévoyance professionnelle obligatoire seront adaptées pour la première fois à l’évolution des prix au 1er janvier 2022. Le taux d’adaptation sera de 0,3% pour les rentes ayant pris naissance en 2018 ; de 0,1% pour celles nées en 2012.

 

  • Taux d’intérêt minimal dans la PP

Le taux d’intérêt minimal dans la prévoyance professionnelle (PP) obligatoire reste fixé à 1% en 2022. Le taux d’intérêt minimal ne concerne que les avoirs relevant du domaine obligatoire du 2e pilier. Pour le reste, les instituts de prévoyance sont libres de fixer une autre rémunération. Le taux de 1% est en vigueur depuis 2017.

 

  • Numéro AVS : utilisation étendue

Les autorités seront autorisées dès le 1er janvier 2022 à utiliser systématiquement le numéro AVS comme identificateur de personnes pour accomplir leurs tâches légales. Cette modification de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants (LAVS) (RO 2021 758) doit rendre plus efficaces les procédures administratives et permettre d’éviter des confusions lors du traitement de dossiers personnels. L’utilisation étendue du numéro AVS contribue à la mise en œuvre de la stratégie suisse de cyberadministration. L’accès aux banques de données utilisant le numéro AVS sera sécurisé de manière optimale (droits d’accès limités, transmission sécurisée, cryptage, protection antivirus, etc.).

 

Changements courant 2022

  • Assurance-maladie : prise en charge des psychothérapies

Les psychologues-psychothérapeutes pourront dès le 1er juillet 2022 fournir leurs prestations à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) (RO 2021 188) sur prescription médicale. Le but de la révision de l’ordonnance correspondante est de faciliter et d’accélérer la prise en charge des personnes atteintes de troubles psychiques. Une prescription par un médecin de famille remplacera le modèle actuel de la délégation qui nécessite de consulter au préalable un médecin spécialiste en psychothérapie ou psychiatrie. Une prescription médicale donne droit à quinze séances au maximum. À partir de 30 séances, il faut consulter l’assureur afin de prolonger la thérapie. Dans le cadre d’une situation de crise ou d’une thérapie de courte durée chez les patients atteints de maladies graves, tous les médecins peuvent prescrire une fois dix séances au maximum. Cette disposition doit prévenir une augmentation injustifiée des prestations et encourager la coordination entre les médecins et les psychothérapeutes. Selon les estimations du Conseil fédéral, l’AOS remboursera à l’avenir un montant de 100 millions de francs pour des prestations payées auparavant par les patients eux-mêmes. Les répercussions de cette nouvelle réglementation au niveau des coûts et des soins feront l’objet d’une évaluation ces prochaines années.

 

  • APG : congé d’adoption

Le Parlement a donné son feu vert à l’introduction d’un congé d’adoption (13.478) de deux semaines, indemnisé par les allocations perte de gain (APG), en automne 2021. Le délai référendaire pour combattre ce projet court jusqu’au 20 janvier 2022 (FF 2021 2323). S’il n’y a pas d’opposition, la date d’entrée en vigueur sera alors fixée par le Conseil fédéral. Cela pourra être à la mi-2022 ou en 2023. Ce congé sera réservé aux parents adoptifs d’enfant de moins de 4 ans et qui exercent une activité lucrative. Les parents adoptifs pourront choisir lequel des deux bénéficiera du congé ou de le partager entre eux. Les deux semaines pourront être prises en bloc ou sous forme de 10 jours de congé isolés.

 

Principaux chantiers 2022

  • Prévoyance vieillesse : réformes et initiatives

Les projets de Stabilisation de l’AVS (AVS 21, 19.050) et réforme de la prévoyance professionnelle (Réforme LPP 2021, 20.089) se trouvent à des stades différents au Parlement. La première est bientôt sous toit (session d’hiver 2021 ou session de printemps 2022), alors que la seconde va être examinée par la première chambre.

Deux initiatives populaires en lien avec la prévoyance vieillesse ont par ailleurs abouti et vont être mises en votation ces prochaines années. La première demande le versement d’une 13e rente AVS (FF 2021 1505). La seconde, nommée initiative sur les rentes (FF 2021 1957), veut dans une première phase augmenter l’âge de la retraite à 66 ans pour tout le monde, et dans une deuxième phase lier cet âge à l’espérance de vie de la population à 65 ans. Ces deux initiatives ont déjà été rejetées par le Conseil fédéral.

 

  • Assurance-maladie : initiative et contre-projet

Le Conseil fédéral a transmis au Parlement un contre-projet indirect (FF 2021 2383) à l’initiative populaire « Maximum 10 % du revenu pour les primes d’assurance-maladie » qu’il propose de rejeter. L’initiative dite d’allègement des primes vise à ce que les assurés ne doivent pas consacrer plus de 10% de leur revenu disponible au paiement de leurs primes-maladie. La réduction des primes serait financée à raison de deux tiers au moins par la Confédération, le reste par les cantons. Comme contre-projet, le Conseil fédéral propose une modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie : les cantons seront tenus de réglementer la réduction des primes de telle sorte que le montant annuel accordé en ce sens corresponde au moins à un pourcentage déterminé des coûts de la santé. Pour ce faire, ils devront tenir compte du poids des primes sur le budget des assurés aux revenus les plus faibles du canton. Les cantons continueront à organiser comme ils l’entendent la réduction des primes.

 

 

Article de Mélanie Sauvain paru in Sécurité sociale CHSS consultable ici

Article «Sozialversicherungen: Was ändert sich 2022?» disponible ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Ambulatoire avant le stationnaire : le monitorage confirme le transfert

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Ambulatoire avant le stationnaire : le monitorage confirme le transfert

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 06.12.2021 consultable ici

 

Le deuxième monitorage sur l’introduction d’une liste des interventions à effectuer en ambulatoire confirme le transfert du secteur stationnaire au secteur ambulatoire. Telle est la conclusion du rapport mandaté par l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) auprès de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan).

Depuis janvier 2019, six groupes d’interventions chirurgicales sont pris en charge uniquement en ambulatoire par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les cas justifiés ne sont pas concernés par ces dispositions. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) estime qu’une prise en charge en ambulatoire dans des cas plus indiqués d’un point de vue médical est mieux adaptée aux patients et nécessite moins de ressources. Plusieurs cantons avaient déjà établi leurs propres listes, dont certaines vont au-delà des six groupes d’interventions décidé au niveau fédéral. La décision du DFI visait à encourager la réalisation d’interventions en ambulatoire dans toute la Suisse et à créer une réglementation uniforme de ces six groupes d’interventions pour tous les assurés.

 

Répercussions de la pandémie sur les données

Depuis son lancement il y a deux ans, le monitorage montre que le nombre d’opérations réalisées en stationnaire a diminué et que celui des interventions en milieu ambulatoire a augmenté. Les objectifs visés par le transfert ont ainsi été atteints.

Selon le deuxième monitorage de l’Obsan, le nombre d’opérations en milieu stationnaire a diminué plus fortement en 2020 que l’année précédente. Le taux d’opérations réalisées en ambulatoire a aussi légèrement baissé en 2020 par rapport à 2019 (à l’exception des interventions sur les varices). Il faut partir du principe que la baisse du nombre d’interventions en milieu ambulatoire est due au report des opérations non urgentes au printemps 2020 en raison de la pandémie. Selon le rapport de l’Obsan, le transfert du stationnaire à l’ambulatoire s’est, dans l’ensemble, poursuivi en 2020. Il confirme que les mesures prises par la Confédération se sont avérées efficaces, y compris au cours de la deuxième année de monitorage. Toutefois, les données disponibles ne permettent pas d’examiner plus en détail les répercussions exactes de la pandémie.

 

Interventions stationnaires pas toujours justifiées

En 2020, entre 43% (pour les hémorroïdes) et 95% (pour l’arthroscopie du genou) des interventions réalisées en stationnaire étaient justifiées. Il se peut qu’une maladie sous-jacente ait été observée ou qu’une intervention multiple ait été effectuée, par exemple lors d’une arthroscopie du genou réalisée en même temps qu’une opération du ligament croisé.

Cependant, entre 5 et 57% des interventions effectuées exceptionnellement en stationnaire n’étaient pas justifiées, et quelques-uns des critères de dérogation ne peuvent pas être recensés dans les statistiques. C’est pourquoi l’Obsan rend attentif au fait que les résultats doivent être interprétés avec une certaine prudence. Rien ne permet d’affirmer si ces données manquantes peuvent expliquer l’écart.

 

Baisse des coûts

Par ailleurs, le monitorage montre que les coûts (milieux ambulatoire et stationnaire) ont aussi légèrement diminué en 2020 pour les six groupes d’interventions. Tandis que la baisse des coûts stationnaires de l’AOS a été compensée par la hausse des frais en milieu ambulatoire en 2019, les coûts liés aux interventions réalisées en ambulatoire ont également chuté en 2020. Cette diminution pourrait s’expliquer par la baisse des interventions ambulatoires en raison de la pandémie.

L’annexe 1a de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) contient les listes des six groupes d’interventions et des critères de dérogation. Toutes les données statistiques sur le monitorage sont disponibles sur le site Internet de l’Obsan.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 06.12.2021 consultable ici

Rapport de l’Obsan « L’ambulatoire avant le stationnaire », paru le 06.12.2021, disponible ici

L’ambulatoire avant le stationnaire, site de l’OFSP

 

 

Assurance-maladie LAMal

Système de santé : le Conseil fédéral met en vigueur des mesures pour freiner la hausse des coûts

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Système de santé : le Conseil fédéral met en vigueur des mesures pour freiner la hausse des coûts

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 03.12.2021 consultable ici

 

Les premières mesures visant à freiner la hausse de l’assurance obligatoire des soins (AOS) entrent en vigueur le 01.01.2022. Le Conseil fédéral en a décidé ainsi lors de sa séance du 03.12.2021. À l’avenir, tous les assurés recevront une copie de la facture. De plus, une organisation tarifaire nationale sera créée dans le domaine ambulatoire. Enfin, un montant maximal de l’amende sera fixé pour les sanctions.

Les mesures font partie du premier volet du programme du Conseil fédéral visant à contenir les coûts. L’objectif est de freiner la hausse des coûts dans l’AOS et la hausse des primes. Le 18 juin 2021, le Parlement a décidé de modifier la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) dans ce sens.

 

Meilleur contrôle des factures

Le contrôle des factures par les patients doit être amélioré. Jusqu’ici, ces derniers ne recevaient pas systématiquement une copie de leur facture, en particulier de la part des hôpitaux, et ne pouvaient donc pas la contrôler. À l’avenir, tous les fournisseurs de prestations seront tenus légalement d’envoyer une copie de la facture à la personne assurée sans qu’elle n’ait à la demander. Cette transmission peut également se faire par voie électronique. En cas de non-respect de cette nouvelle règle, des sanctions telles que des amendes peuvent s’appliquer.

 

Une organisation tarifaire nationale pour supprimer les blocages

Afin de professionnaliser et de mieux structurer les négociations tarifaires, les partenaires doivent créer une organisation tarifaire nationale pour le domaine des soins ambulatoires. Le législateur prévoit une disposition transitoire de deux ans pour la mettre en place. Une telle organisation existe déjà dans le domaine stationnaire. Actuellement, les négociations tarifaires entre les fournisseurs de prestations et les assureurs donnent toujours lieu à des blocages, qui empêchent d’adapter des tarifs obsolètes.

 

Autres mesures prévues

D’autres mesures du premier volet devraient entrer en vigueur le 01.01.2023. Il s’agit de la promotion de forfaits dans le domaine ambulatoire, de la communication des données dans le domaine des tarifs et de l’introduction de projets pilotes pour limiter l’évolution des coûts. Ces mesures doivent être concrétisées au niveau de l’ordonnance et requièrent ainsi une consultation.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 03.12.2021 consultable ici

Message du 21.08.2019 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Mesures visant à freiner la hausse des coûts, 1er volet), paru in FF 2019 5765

Modification de la LAMal :1er volet de mesures visant à maîtriser les coûts, site de l’OFSP

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Réexamen 2021 : l’Office fédéral de la santé publique baisse le prix de près de 300 médicaments

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Réexamen 2021 : l’Office fédéral de la santé publique baisse le prix de près de 300 médicaments

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 05.11.2021 consultable ici

 

Dans le cadre du réexamen triennal 2021, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a baissé le prix de près de 300 médicaments de 10 % en moyenne. Sur la base de ce réexamen, des économies supplémentaires s’élevant à au moins 60 millions de francs sont attendues. Elles viendront s’ajouter aux 100 millions de francs économisés l’année dernière.

Depuis 2017, l’OFSP examine chaque année un tiers des médicaments de la liste des spécialités pour déterminer s’ils sont efficaces, appropriés et économiques. Il réexamine également les prix de ces médicaments dans ce cadre. En 2020, le deuxième cycle de réexamen a débuté après que tous les médicaments ont été évalués une fois entre 2017 et 2019. Les médicaments soumis au réexamen de 2021 sont utilisés, par exemple, pour le traitement de maladies de la peau ainsi que de maladies du système nerveux et du sang.

Pour l’heure, l’OFSP a décidé de réduire le prix de plus de 220 (53 %) des préparations originales examinées. Certaines baisses sont incertaines, les titulaires d’autorisation concernés ayant annoncé qu’ils déposeraient un recours. Aucune réduction de prix ne s’avère nécessaire pour environ 200 médicaments. Ces derniers restent économiques en comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger et d’autres médicaments.

Parallèlement, les génériques, les médicaments en co-marketing et les biosimilaires correspondants ont également été réexaminés. Dans près de 40 % des cas, les prix seront aussi réduits.

À ce stade, on escompte des économies de l’ordre d’au moins 60 millions de francs. Comme annoncé, les baisses de prix prendront effet au 1er décembre 2021. Le réexamen des médicaments restants se terminera dans les prochains mois.

 

Économies supplémentaires pour l’année 2020

Le réexamen 2020 est désormais en grande partie terminé : les médicaments faisant l’objet d’un recours depuis 2017 sont encore en cours d’examen. Il en résulte des économies de 100 millions de francs, un montant nettement supérieur à l’estimation de l’automne dernier qui prévoyait 60 millions de francs.

 

Répartition en groupes thérapeutiques

Tous les trois ans, l’OFSP réexamine les conditions d’admission et notamment les prix des médicaments figurant sur la liste des spécialités, qui sont remboursés par l’assurance obligatoire des soins. L’OFSP les a répartis en trois unités de taille équivalente. Pour des raisons d’équité, tous les médicaments faisant partie du même groupe thérapeutique sont passés en revue en même temps. Entre 2017 et 2019 déjà, les économies réalisées ont dépassé les 450 millions de francs.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 05.11.2021 consultable ici

Page internet de l’OFSP « Réexamen triennal des conditions d’admission des médicaments dans la LS »

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral adopte le message sur le contre-projet à l’initiative d’allègement des primes

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Le Conseil fédéral adopte le message sur le contre-projet à l’initiative d’allègement des primes

 

Message de l’OFSP du 17.09.2021 consultable ici

 

Le Conseil fédéral veut améliorer le financement des réductions des primes d’assurance-maladie. Lors de sa séance du 17 septembre 2021, il a adopté et transmis au Parlement le message qui propose le rejet de l’initiative « Maximum 10% du revenu pour les primes d’assurance-maladie (initiative d’allègement des primes) » au profit d’un contre-projet indirect. Celui-ci prévoit de lier la contribution minimale de chaque canton versée à titre de réductions de primes à un pourcentage des coûts de la santé.

L’initiative du Parti socialiste demande qu’aucun assuré ne doive payer plus de 10% de son revenu disponible pour les primes d’assurance maladie. Pour y parvenir, elle prévoit que la Confédération et les cantons contribuent davantage aux réductions de primes. La Confédération prendrait en charge deux tiers des dépenses, les cantons assumant le reste des dépenses.

Le Conseil fédéral s’oppose à l’initiative. Celle-ci exige en effet de la Confédération de contribuer majoritairement aux réductions de primes, alors même que les coûts de la santé sont fortement influencés par les décisions cantonales, par exemple s’agissant de la planification hospitalière. De plus, l’initiative tient compte uniquement du financement des primes, sans incitation à freiner la hausse des coûts de la santé.

Dans son message envoyé au Parlement, le Conseil fédéral reconnaît le problème de la charge des primes d’assurance-maladie qui pèse sur les ménages suisses. Il relève aussi que ces dernières années, certains cantons n’ont pas augmenté leur contribution aux réductions de primes dans les mêmes proportions que la Confédération, et ce malgré la hausse continue des coûts de la santé. En 2020, la contribution de la Confédération aux réductions de primes s’élevait à 2,9 milliards de francs et celle des cantons à 2,6 milliards de francs. Les contributions des cantons sont toutefois très variables, représentant entre 12 et 67% du total.

 

Lier la contribution cantonale aux coûts bruts de l’assurance maladie obligatoire

Le contre-projet du Conseil fédéral demande à chaque canton d’affecter aux réductions de primes un montant qui correspond à un pourcentage minimal des coûts bruts de l’assurance obligatoire des soins (AOS) générés par les assurés domiciliés sur son territoire. Ce pourcentage dépendra de la charge que les primes font peser sur les 40% des assurés aux revenus les plus bas. La contribution fédérale, qui est déjà liée aux coûts, resterait en revanche inchangée.

Si le montant des primes à payer représente moins de 10% du revenu, le pourcentage minimal des coûts bruts de l’AOS s’élève à 5%. Si elles représentent 18,5% ou plus du revenu, le pourcentage minimal s’élève à 7,5%, comme le subside de la Confédération. Entre ces limites, le pourcentage minimal augmente de manière linéaire. Les deux premières années après l’entrée en vigueur, il ne s’élève qu’à 5% pour tous les cantons.

Le contre-projet du Conseil fédéral doit permettre d’agir plus efficacement et durablement sur la charge financière que représentent les primes pour le budget des ménages. Il incite en plus les cantons à maîtriser les coûts bruts de l’AOS. Selon les estimations de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), les coûts supplémentaires à la charge des cantons générés par le contre-projet s’élèvent, pour l’année 2024, à environ 600 millions francs. En cas d’acceptation de l’initiative, les coûts supplémentaires à la charge des cantons s’élèveraient à 1,1 milliard de francs.

 

 

Message de l’OFSP du 17.09.2021 consultable ici

Fiche d’information « Contre-projet indirect à l’initiative d’allègement des primes » du 17.09.2021 consultable ici

Modification de la LAMal (réduction des primes) à titre de contre-projet indirect à l’initiative d’allègement des primes, site de l’OFSP, consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Conseil des Etats : Non à la création d’institutions cantonales d’assurance maladie

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Conseil des Etats : Non à la création d’institutions cantonales d’assurance maladie

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.09.2021 consultable ici

 

Les cantons ne devraient pas pouvoir créer des institutions cantonales, régionales ou intercantonale d’assurance maladie. Le Conseil des Etats a rejeté mercredi par 26 voix contre 9 une initiative du canton de Neuchâtel en ce sens.

Pour le Grand Conseil neuchâtelois, qui a approuvé cette initiative début 2020, la création d’une telle institution « répond à la préoccupation de l’augmentation des primes maladie, devenue un souci populaire et politique majeur ». Une caisse maladie cantonale permettrait notamment « un contrôle des dépenses ou des financements et de mutualiser les flux financiers ».

Cette proposition comporterait « une modification fondamentale » de la loi sur l’assurance maladie. Elle impliquerait un « changement radical de paradigme » en ce qui concerne la fixation et la perception des primes ainsi que le financement de l’assurance obligatoire des soins, a souligné Josef Dittli (PLR/UR) au nom de la commission.

Plusieurs mesures visant à réduire et maîtriser les coûts pour freiner la hausse des primes sont déjà en cours d’examen, a-t-il ajouté. En outre, la mise en oeuvre de cette initiative comporterait de nombreuses difficultés, notamment en ce qui concerne le statut juridique d’une telle institution ainsi que par rapport à la surveillance de son travail, a ajouté le sénateur uranais.

La gauche a plaidé en vain en faveur d’un texte qui vise à simplifier le système actuel et à en combattre les lacunes. Une caisse maladie cantonale pourrait se concentrer sur l’encaissement des primes et le remboursement des frais médicaux, a souligné Marina Carobbio (PS/TI).

Elle n’exclut pas la coexistence entre différentes assurances, comme le montre par exemple le cas de l’assurance chômage, a-t-elle ajouté. Selon elle, les difficultés mentionnées par M. Dittli pourraient faire l’objet d’une analyse plus approfondie lors de la deuxième phase.

Le Conseil national doit encore se prononcer sur cette initiative, qui a vu le jour après le refus par le peuple suisse de l’initiative fédérale pour une caisse publique en 2014. Les Neuchâtelois avaient accepté ce texte, tout comme les Vaudois, les Genevois et les Jurassiens.

Le canton de Vaud a déposé une initiative similaire. Le texte a été approuvé en février dernier par le Grand Conseil.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 15.09.2021 consultable ici

Bulletin officiel, Conseil des Etats, session d’automne 2021, séance du 15.09.2021 disponible ici

Initiative 20.315 « Pour introduire la possibilité pour les cantons de créer ou non une institution cantonale, régionale ou intercantonale d’assurance-maladie » consultable ici

Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du 09.08.2021 disponible ici