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Lettre circulaire AI n° 375 / Moyens auxiliaires – Explications relatives au tarif pour la remise de fauteuils roulants

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Lettre circulaire AI n° 375 du 19.06.2018 / Moyens auxiliaires – Explications relatives au tarif pour la remise de fauteuils roulants (en vigueur depuis le 01.01.2018)

 

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Plusieurs questions ont suivi l’introduction de la nouvelle convention tarifaire pour la remise de fauteuils roulants le 01.01.2018. Ces questions liées à sa mise en œuvre portent sur l’ordonnance médicale et sur la procédure de demande au dépôt AI. La commission paritaire tarifaire (CPT) dans laquelle siège l’OFAS s’est penchée sur ces questions au cours de ses dernières séances. Par le biais de la lettre circulaire AI n° 375, l’OFAS souhaite informer des décisions qui ont été adoptées.

 

Ordonnance médicale

En vertu de la nouvelle convention tarifaire, l’ordonnance médicale est essentielle pour la remise de fauteuils roulants. Elle doit donc être impérativement présentée pour tout nouvel appareillage. Après l’entrée en vigueur de la nouvelle convention tarifaire, les médecins spécialistes ont exprimé quelques réserves sur la structure et le contenu de ce formulaire. Celui-ci, mis au point par les parties contractantes (agents payeurs et fournisseurs de prestations), présente selon eux des insuffisances pour ce qui est de l’appareillage des enfants. Après discussion entre les parties contractantes et le corps médical, il a été décidé d’élaborer une solution transitoire pour l’appareillage des enfants.

Lors de sa séance du 30.04.2018, la CPT a approuvé un formulaire d’ordonnance raccourci pour l’appareillage des patients jusqu’à l’âge de 20 ans, formulaire qui entre immédiatement en vigueur. Le formulaire utilisé jusqu’à présent demeure valable et peut être utilisé pour les patients de tous les groupes d’âge. Autrement dit, pour l’appareillage des patients jusqu’à l’âge de 20 ans, il est possible d’utiliser le formulaire raccourci ou celui utilisé jusqu’à maintenant. Pour les patients de plus de 20 ans, seul ce dernier peut être utilisé. Les formulaires en allemand et en français sont disponibles et le seront très prochainement en italien.

Ces divergences concernant le formulaire ont entraîné des retards dans le traitement de certaines demandes. Nous vous serions reconnaissants de traiter prioritairement les demandes qui sont en attente depuis un certain temps.

 

Procédure de demande au dépôt AI

L’annexe II des remarques concernant les tarifs pour la remise des fauteuils roulants (https://www.bsvlive.admin.ch/vollzug/documents/index/category:55/lang:fre), propose un schéma présentant la procédure de remise. Suivant cette procédure, la demande au dépôt est formulée directement par le revendeur spécialisé auprès de la FSCMA. Il s’agit donc là d’un changement par rapport au contrat-cadre de 2001 régissant la remise de fauteuils roulants, qui prévoyait que les demandes au dépôt relevaient des offices AI.

Le ch. 2074 de la dernière version de la CMAI n’a, par erreur, pas été adapté et est rédigé ainsi : „Avant toute décision d’octroi, l’office AI vérifie si le dépôt peut fournir un moyen adéquat“.

Le passage de l’ancienne à la nouvelle convention tarifaire et l’absence de modification du ch. 2074 CMAI ont conduit à des différences d’ordre procédural entre les offices AI.

La CPT a décidé que la procédure à suivre serait celle de la nouvelle convention tarifaire. Toute demande au dépôt doit être formulée directement auprès de la FSCMA par le revendeur spécialisé. Il convient d’éviter tout doublon, c’est-à-dire une demande du revendeur spécialisé suivie d’une demande de l’office AI portant sur le même fauteuil roulant.

Lors de la prochaine mise à jour de la CMAI, le libellé du ch. 2074 sera modifié comme suit :

Nouvelle formulation du ch. 2074 :

Avant toute demande de prise en charge auprès de l’office AI, le fournisseur de prestations vérifie si le dépôt peut fournir un moyen auxiliaire adéquat. Le résultat de cette demande de fauteuil roulant manuel doit être clairement identifiable dans le dossier de l’office AI.

 

 

Lettre circulaire AI n° 375 du 19.06.2018 « Moyens auxiliaires – Explications relatives au tarif pour la remise de fauteuils roulants » consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_644/2017 (f) du 19.01.2018 – Incarcération de l’assuré – 21 al. 5 LPGA / Obligation de restituer la rente versée à tort – 25 al. 1 LPGA / Remise de l’obligation de restituer – Bonne foi de l’assuré acceptée

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_644/2017 (f) du 19.01.2018

 

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Incarcération de l’assuré – 21 al. 5 LPGA / Obligation de restituer la rente versée à tort – 25 al. 1 LPGA

Remise de l’obligation de restituer – Bonne foi de l’assuré acceptée

 

Assuré, né en 1981, a été mis au bénéfice d’une rente entière de l’assurance-invalidité à partir du 01.09.2001, ainsi que de prestations complémentaires à compter du 01.12.2006.

Par décision du 25.07.2014, l’office AI a suspendu le versement de la rente dès le 01.09.2013, en raison d’une incarcération intervenue le 15.05.2013. L’administration a ensuite exigé la restitution d’un montant de 18’720 fr. correspondant aux rentes versées à tort entre le 01.09.2013 et le 31.08.2014. A la suite de la demande formée pour son compte par son curateur, l’assuré s’est vu accorder la remise de l’obligation de restituer, excepté pour la période allant du 01.09.2013 au 30.09.2013 où sa bonne foi a été niée. La caisse de compensation a aussi exigé la restitution des prestations complémentaires versées indûment dès le 01.09.2013, avant d’accorder la remise partielle de ce paiement.

L’assuré a été une nouvelle fois incarcéré, à compter du 25.08.2015. A la suite de l’annonce de cet événement par un courrier de son curateur daté du 31.08.2015, l’office AI a suspendu le versement de la rente à compter du 01.09.2015 (décision du 18.03.2016) et a demandé la restitution des prestations allouées à tort dès cette date et jusqu’au 31.03.2016, pour un montant de 10’969 fr. Il a rejeté la demande de remise, au motif que la condition de la bonne foi n’était pas remplie. La caisse de compensation a également suspendu le versement des prestations complémentaires, exigé la restitution des prestations versées à tort et refusé d’accorder la remise de l’obligation de restituer.

 

Procédure cantonale

Les juges cantonaux ont d’abord constaté que faute d’avoir fait l’objet d’une contestation de l’assuré, la décision portant sur la restitution de la rente à compter du 01.09.2015 (décision du 31.03.2016) était entrée en force, si bien qu’il n’y avait pas lieu de revenir sur son bien-fondé. Ils ont ensuite examiné si la condition afférente à la bonne foi de l’assuré nécessaire à l’obtention d’une remise de l’obligation de restituer (art. 25 al. 1 LPGA) était réalisée en l’espèce. Ils sont parvenus à la conclusion que tel était le cas, considérant que l’assuré, par le biais de son curateur, avait fait preuve de toute l’attention que sa situation personnelle permettait raisonnablement d’exiger de lui et qu’il ne s’était dès lors rendu coupable d’aucune négligence. L’instance cantonale a donc admis le recours de l’assuré, annulé la décision et, dans la mesure où cette dernière ne portait pas sur la seconde condition cumulative posée par l’art. 25 al. 1 LPGA (soit, sur le critère de la situation difficile), renvoyé la cause à l’administration pour instruction complémentaire sur ce point et nouvelle décision.

Par jugement du 19.07.2017, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

A teneur de l’art. 25 al. 1 LPGA, la restitution de prestations indûment touchées ne peut être exigée lorsque l’intéressé était de bonne foi et qu’elle le mettrait dans une situation difficile. Selon la jurisprudence relative à la disposition légale précitée, l’ignorance, par le bénéficiaire des prestations, du fait qu’il n’avait pas droit aux prestations ne suffit pas pour admettre qu’il était de bonne foi. Il faut bien plutôt qu’il ne se soit rendu coupable, non seulement d’aucune intention malicieuse, mais aussi d’aucune négligence grave. (ATF 138 V 218 consid. 4 p. 220 et 112 V 97 consid. 2c p. 103; arrêt 9C_496/2014 du 22 octobre 2014 consid. 3.1). Il y a négligence grave quand un ayant droit ne se conforme pas à ce qui peut raisonnablement être exigé d’une personne capable de discernement dans une situation identique et dans les mêmes circonstances (ATF 110 V 176 consid. 3d p. 181). Le comportement et le degré de connaissance du curateur est opposable à l’assuré (ATF 112 V 97 consid. 3b p. 104; arrêt 9C_496/2014 du 22 octobre 2014 consid. 3.1).

La jurisprudence distingue entre la bonne foi en tant que manque de conscience, de la part de l’intéressé, d’agir contrairement au droit et la question de savoir s’il peut invoquer la bonne foi dans les circonstances données ou s’il aurait dû, en faisant preuve de l’attention que l’on pouvait exiger de lui, reconnaître l’irrégularité juridique qui s’est produite. Alors que la présence ou le défaut de conscience d’agir contrairement au droit relève d’une question de fait, qui ne peut être examinée par le Tribunal fédéral que sous l’angle de l’art. 105 al. 2 LTF, l’examen de l’attention exigible constitue une question de droit qui peut être revue librement, dans la mesure où il s’agit d’examiner si l’intéressé peut invoquer sa bonne foi au vu des circonstances de fait données (ATF 122 V 221 consid. 3 p. 223; voir aussi arrêt 9C_496/2014 du 22 octobre 2014 consid. 3.2).

 

En l’espèce, seule est litigieuse devant le TF la question de savoir si un défaut de diligence peut être reproché à l’assuré. A cet égard, conformément à ce qu’ont relevé les premiers juges, le curateur a informé l’administration de la détention préventive de son pupille le 31.08.2015, soit le jour même où il a lui-même eu connaissance de ce fait; il l’a, au demeurant, renseignée par la suite, spontanément et à plusieurs reprises, au sujet de l’évolution de la situation (courriel du 19.11.2015 et courrier du 26.01.2016 notamment). Bien que dûment informée de l’incarcération et de la situation de l’assuré par l’intermédiaire de son curateur, l’administration avait cependant continué à verser la rente jusqu’au 31.03.2016, sans aucune réserve.

Le fait que l’assuré avait été incarcéré une première fois en 2013 ne suffit pas pour admettre qu’il aurait dû se rendre compte que la continuation du paiement des prestations était indue. En effet, d’une part, dans la mesure où la précédente décision de restitution ne portait pas sur les trois premiers mois de l’incarcération, l’assuré était fondé à en déduire qu’il en irait de même s’il venait à être à nouveau incarcéré; cela vaut d’autant plus que ladite décision ne comportait aucune motivation sur l’obligation de restitution ni aucune référence à une base légale, de sorte qu’il n’en ressortait pas pourquoi la restitution n’était due que pour une partie de la période de détention. Au demeurant, lors de la première procédure, le curateur avait apparemment en vain sollicité des informations sur le sort de la rente de son pupille sans que l’office AI ne l’informe sur ce point.

En outre dans la mesure où la bonne foi avait été admise dans le cadre de l’incarcération qui avait débuté le 15.05.2013, et qu’une remise partielle avait été accordée à la suite de l’annonce de cet événement faite par le biais du curateur au mois d’octobre 2013 (soit, un mois après la nomination du curateur, le 01.09.2013), ce dernier pouvait de bonne foi partir de l’idée qu’en informant l’administration de la nouvelle incarcération de son pupille (survenue le 25.08.2015) le jour où il avait lui-même eu connaissance de ce fait (soit, le 31.08.2015), il satisfaisait à son obligation d’annoncer et ne s’exposait pas à une éventuelle restitution; en 2013, en effet, sa bonne foi n’avait été niée que pour le mois de septembre 2013 et admise pour toute la période de versement postérieure. Par ailleurs, le fait que la caisse de compensation avait rendu une décision reconnaissant le droit de l’assuré à des prestations complémentaires pour la période du 01.08.2015 au 31.10.2015, le 18.12.2015, soit à une date où elle était avisée de l’incarcération de ce dernier, ne pouvait également que renforcer l’assuré dans son idée que le versement n’était pas indu.

Au vu de ce qui précède, c’est à bon droit que les premiers juges ont considéré que le curateur avait fait tout ce qui était en son pouvoir pour annoncer en temps utile les faits susceptibles d’entraîner une suspension du droit à la rente, comme l’exigent les art. 31 LPGA et 77 RAI et donc, qu’il avait fait preuve de la diligence requise.

A l’inverse de ce que prétend finalement l’office AI recourant, ce résultat n’a pas pour conséquence « qu’aucune restitution de la rente perçue pendant la durée de la détention préventive ne pouvait intervenir si l’assuré en informe l’office AI ». La bonne foi de l’assuré résulte en effet de l’ensemble des circonstances du cas d’espèce que la juridiction cantonale a apprécié à satisfaction de droit, en particulier au regard de l’absence, qu’elle a constatée, de toute information donnée par l’office recourant au curateur quant aux conséquences d’une détention sur une éventuelle restitution des prestations, et des différentes interventions du curateur pour renseigner l’administration sur l’évolution de la procédure pénale.

 

Le TF rejette le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_644/2017 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

« La réadaptation vue par les assurés » étude dans le cadre du troisième programme de recherche AI (PR-AI3)

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« La réadaptation vue par les assurés » étude dans le cadre du troisième programme de recherche AI (PR-AI3)

 

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Cette enquête est la première à décrire de façon aussi détaillée et approfondie la façon dont les personnes assurées ont vécu les mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité (AI), comment elles perçoivent leur situation et comment celle-ci a évolué au cours de la réadaptation.

L’assurance-invalidité vise à réinsérer professionnellement les personnes dont la capacité de gain est limitée ou compromise pour des raisons de santé. Les révisions adoptées depuis 2008 ont doté l’assurance d’une série de mesures pour atteindre cet objectif.

Dans le cadre du programme de recherche sur l’assurance-invalidité (PR-AI), plusieurs projets ont porté sur la mise en œuvre des mesures de réadaptation, en particulier des évaluations portant sur les révisions de l’AI et des projets ayant trait au rôle de différents acteurs dans le processus de réadaptation (offices AI, médecins et employeurs). Les assurés, quant à eux, ont certes pu donner leur avis sur certains thèmes comme la qualité de l’appareillage auditif, les organisations d’aide aux personnes handicapées ou la contribution d’assistance, mais jamais d’une manière globale au sujet des mesures de réadaptation.

Cette étude vient combler cette lacune. Plus de 900 personnes ayant bénéficié de mesure de réadaptation ont répondu par écrit à un questionnaire qui passait en revue leur situation personnelle et professionnelle, le déroulement de la réadaptation et les effets subjectivement ressentis en termes d’intégration sociale et professionnelle. Une vingtaine d’entretiens menés avec des personnes concernées ont complété la démarche. Le projet visait à recenser les facteurs influençant favorablement l’état de santé et le cours de la réadaptation sur le plan individuel, professionnel, social et institutionnel. Le questionnaire s’est ainsi concentré sur le parcours familial et professionnel des assurés, leur état de santé et le traitement qu’ils ont suivi, leur entourage, leurs expériences de la réadaptation et leur qualité de vie. Les résultats montrent clairement que les mesures qui traitent spécifiquement une atteinte à la santé ont un net impact sur la confiance en soi et l’attitude face au travail, et partant sur le succès de la réadaptation. Il apparaît aussi que la personne de référence de l’office AI a aussi sa part dans ce succès par sa compréhension et son appréciation de la situation de vie de l’assuré et par ses conseils et son engagement auprès de lui, sans formalités inutiles.

L’expérience des personnes interrogées ayant bénéficié de mesures de réadaptation révèle que le caractère personnel et ininterrompu de la relation avec les référents AI est d’une grande importance. Au lieu d’un commerce distant et par courrier interposé suivant des procédures schématiques, un contact direct aussi tôt que possible et un accompagnement personnel suscitent une relation de confiance et favorisent grandement la réadaptation. Les référents AI ne sont pas les seuls concernés. Une collaboration étroite et aussi consensuelle que possible avec le personnel soignant et les autres acteurs impliqués, de l’anamnèse au placement en passant par les mesures de réadaptation, représente aussi un facteur de succès. Sans une bonne coopération entre le médecin traitant et l’employeur, notamment, il est peu probable que la réadaptation puisse progresser correctement. Des efforts allant dans le sens d’une sensibilisation et d’une bonne coopération doivent donc être poursuivis et renforcés.

L’enquête menée auprès des assurés indique que l’effet des mesures de réadaptation ne doit pas être rapporté uniquement à l’indépendance financière et donc à la réinsertion professionnelle, mais qu’il englobe l’intégralité de la situation de vie des assurés. Les résultats obtenus et les recommandations qui en sont tirées confirment le Conseil fédéral dans l’idée que les principaux facteurs de succès sont abordés par le développement continu de l’AI et qu’il convient bel et bien d’optimiser et de renforcer le processus de la réadaptation.

 

Contexte

Jusqu’ici, les sources des enquêtes réalisées pour les deux premiers programmes de recherche sur l’assurance-invalidité (PR-AI) étaient généralement des données de registres, des dossiers d’assurés, des données de décompte, des entretiens avec des spécialistes ou des documents internes des offices AI. Il manquait toutefois une connaissance détaillée et approfondie du point de vue des personnes assurées elles-mêmes. La présente recherche avait pour but de combler cette lacune par une enquête nationale significative auprès de ces personnes. Seuls les assurés qui ont bénéficié de mesures de réadaptation ou en entamaient une ont pu indiquer, par exemple, quels sont les sentiments, les attentes et les craintes qui accompagnent le dépôt d’une demande AI, quels comportements des conseillers AI les ont particulièrement aidés, quelle utilité ils en ont retirée ou peut-être quels inconvénients ils ont subis, ce qu’ils ont ressenti dans leur vie professionnelle, sociale et privée, et comment leur situation et leur qualité de vie ont, le cas échéant, évolué.

 

Objectifs et principales questions de recherche

Avec le présent projet de recherche, l’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) poursuivait deux objectifs généraux :

  • Retracer l’évolution : le premier objectif était de suivre dans le temps la situation sociale et professionnelle des bénéficiaires de mesures de réadaptation de l’AI, qu’ils aient terminé celles-ci ou qu’ils en suivent au moment de l’enquête. Outre l’évolution de la réadaptation, il concernait aussi la situation professionnelle et financière, l’environnement social, la situation familiale, la santé et le traitement, les limitations dans la vie quotidienne et la participation à la vie sociale – ou encore la souffrance due aux symptômes, aux limitations et à l’exclusion ressentie.
  • Évaluer la réussite : le second objectif était d’analyser les facteurs qui ont favorisé ou contrarié la réussite des mesures de réadaptation. Ces facteurs ne sont pas uniquement en rapport avec cette dernière, mais tiennent également compte du comportement des médecins traitants, des employeurs et de l’environnement familial et social, tel qu’il est ressenti par les personnes concernées.

Dans les deux domaines, il s’agissait de recueillir des données aussi bien « extérieures » (objectives) qu’« intérieures » (subjectives), puis d’étudier s’il existe des différences entre les bénéficiaires de mesures atteints de troubles psychiques et ceux présentant des limitations physiques et, si oui, de déterminer lesquelles.

Les principales questions de recherche étaient les suivantes :

– Quelle est la situation des bénéficiaires de mesures de réadaptation de l’AI qui les ont terminées et de ceux qui en suivent au moment de l’enquête (atteintes à la santé, limitations fonctionnelles, environnement social, logement, situation professionnelle et revenu, traitement) ?

– Par quelle biographie familiale et quel parcours professionnel les bénéficiaires sont-ils passés et quel rôle ces éléments jouent-ils dans la réussite de la réadaptation ?

– Comment la situation sociale et professionnelle, la santé et les perspectives évoluent-elles au cours des mesures de réadaptation de l’AI ?

– Quels sont les facteurs susceptibles de prédire au mieux la réussite de la réadaptation ?

– Comment le contact avec les conseillers des offices AI a-t-il été vécu ? Comment les autres acteurs (médecins, supérieurs hiérarchiques, professionnels impliqués dans les mesures en lien avec le travail, mais extérieures à l’AI) ont-ils été perçus ?

– Quels sont l’état de santé et la situation sociale des bénéficiaires de mesures de réadaptation, par comparaison avec la population générale suisse ? À quel point sont-ils satisfaits de leur situation, quelles perspectives ont-ils et comment évaluent-ils leur qualité de vie ?

 

Recommandations

Les conclusions et les implications de ces résultats sont présentées en détail dans le rapport. Nous citerons ici, sous une forme très simplifiée, les principaux domaines où l’enquête auprès des personnes assurées permet d’envisager des améliorations.

La réadaptation, un processus aussi bien intérieur qu’extérieur

Le dépôt d’une demande de prestations auprès de l’AI représente, dans la vie des assurés, un moment difficile sur le plan professionnel et personnel, qui les oblige à s’adapter aux circonstances extérieures et à faire un travail intérieur d’élaboration. Ces processus doivent être coordonnés, surtout avec les personnes impliquées dans le traitement.

  • Coopération d’emblée systématique avec les médecins et les thérapeutes, dès le premier entretien
  • Analyse plus précise des effets négatifs sur la santé des mesures d’ordre professionnel et, le cas échéant, création d’incitations et de sanctions à l’adresse des médecins qui ne sont pas disposés à coopérer.

Réussite minime des mesures de réadaptation de l’AI chez les personnes atteintes d’une maladie psychique

  • Mise en œuvre du « Développement continu de l’AI » en cours
  • Formation des encadrants dans les organes d’exécution, portant sur les principaux symptômes pathologiques et les principales limitations fonctionnelles chez les personnes atteintes d’une maladie psychique ou musculo-squelettique
  • Importance cruciale de la relation avec les conseillers de l’AI, de la constance de cette relation et des entretiens individuels : nécessité ici d’adapter le nombre de cas à la charge de chacun des conseillers et d’investir dans leur formation
  • Mesures plus spécifiques, assessment amélioré et rendu obligatoire (sauf dans les cas de routine) avant toute planification d’une réadaptation, exploitation de la source d’informations que constitue le parcours professionnel
  • Réduction des délais d’attente pour les décisions de l’AI et prise de contact proactive par l’AI avec les assurés
  • Abord précoce, dans le cadre du conseil AI, de la question de la peur de l’échec et des souhaits après un reclassement professionnel
  • Garantie que les assurés, qu’ils soient atteints de troubles psychiques ou physiques, suivent un traitement général de longue durée, y compris après la réinsertion
  • Implication des partenaires des assurés AI et soutien allégeant leur charge
  • Attribution plus précise des tâches aux organes d’exécution de l’AI et amélioration de l’instruction
  • Poursuite du processus de réadaptation même si les interventions n’aboutissent pas directement à la réinsertion, mais qu’elles ont des effets positifs sur les capacités de travail de base et sur l’image de soi des assurés
  • Focalisation encore plus marquée sur les mesures relatives au marché primaire du travail et renforcement de l’aide au placement.

Multiplication des annonces à l’AI par les employeurs

  • Obligation des employeurs de s’investir davantage en ce qui concerne les problèmes de santé en entreprise : sensibilisation, formation des cadres et des responsables des ressources humaines, incitations et sanctions financières en cas de non-respect du devoir d’assistance, etc.
  • Intensification du travail de relations publiques de la part de l’AI :

a) les assurés – surtout ceux qui perçoivent une rente – sont des personnes qui ont de réelles limitations ;

b) l’AI est avant tout une assurance d’intégration et non pas un « constat d’échec ».

Recherche

  • Analyse plus fine des effets des obligations en matière de réadaptation (obligation de réduire le dommage et de collaborer)
  • Recherche relative aux possibilités de l’ergonomie psychiatrique, délaissée jusqu’ici (aménagements concrets du travail selon la maladie psychique).

 

Rapport « Beruflich-soziale Eingliederung aus Perspektive von IV-Versicherten. Erfolgsfaktoren, Verlauf und Zufriedenheit (2018; No du rapport 8/18) » consultable ici

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_469/2017 (f) du 10.01.2018 – Mesures médicales – 12 LAI – Déformation des seins de type tubéreux avec un thélothisme / Frais de l’expertise judiciaire – Instruction menée par l’office AI non lacunaire

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_469/2017 (f) du 10.01.2018

 

Consultable ici

 

Mesures médicales – 12 LAI – Déformation des seins de type tubéreux avec un thélothisme

Frais de l’expertise judiciaire – Instruction menée par l’office AI non lacunaire

 

Assurée, née en 1998, est atteinte de plusieurs infirmités congénitales psychiques et physiques. L’office AI lui a octroyé différentes prestations en nature. Dans un rapport du 27.06.2013, le spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, a diagnostiqué un sein tubéreux de stade IV selon la classification de Grolleau ; l’assurée portait des prothèses externes faites sur mesure et une reconstruction bilatérale des seins était envisagée. L’office AI a pris en charge les coûts des exoprothèses des seins mais a refusé de prendre en charge l’intervention chirurgicale projetée.

Le 24.11.2014, l’office AI a reçu un nouvel avis du spécialiste en chirurgie plastique faisant état d’une péjoration de l’état de santé de l’assurée et mentionnant une déformation des seins de type tubéreux avec un thélothisme. L’office AI a refusé la prise en charge des coûts de l’opération chirurgicale.

Le 12.02.2016, l’assurée a été opérée comme prévu pour une reconstruction mammaire bilatérale.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/424/2017 – consultable ici)

Une expertise judiciaire psychiatrique a été confiée à une spécialiste en psychiatrie et psychothérapie pour enfants et adolescents. Les premiers juges ont constaté que l’affection dont souffrait l’assurée (déformation des seins de type tubéreux avec un thélothisme) ne figurait pas dans la liste des infirmités congénitales annexées à l’OIC, de sorte que le droit au traitement de cette anomalie en vertu de l’art. 13 LAI n’était pas ouvert. Ils ont en revanche retenu qu’en application de l’art. 12 LAI, l’assurée avait droit à la prise en charge, par l’office AI, de l’intervention de reconstruction mammaire. Ils ont considéré que l’aptitude à se former et à exercer une activité lucrative était influencée négativement par la malformation mammaire.

Par jugement du 22.05.2017, admission du recours par le tribunal cantonal, mettant les frais de l’expertise judiciaire, s’élevant à 5’000 fr., à la charge de ce dernier.

 

TF

Mesures médicales – 12 LAI

Conformément à la constante jurisprudence fédérale, pour les jeunes assurés, une mesure médicale permet d’atteindre une amélioration durable au sens de l’art. 12 al. 1 LAI lorsque, selon toute vraisemblance, elle se maintiendra durant une partie significative des perspectives d’activités (ATF 104 V 79; 101 V 43 p. 50 consid. 3b avec les références). De plus, l’amélioration au sens de cette disposition légale doit être qualifiée d’importante. En règle générale, on doit pouvoir s’attendre à ce que des mesures médicales atteignent, en un laps de temps déterminé, un résultat certain par rapport au but visé (ATF 101 V 43 p. 52 consid. 3c; 98 V 205 p. 211 consid. 4b). Une disposition de nature thérapeutique dont l’effet se limite à la réduction des symptômes ne peut être considérée comme une mesure d’ordre médical au sens de l’art. 12 LAI, même si elle est indispensable en vue de la réadaptation sur le plan scolaire et professionnel (arrêt I 501/06 du 29 juin 2007 consid. 5.2).

Les différents éléments retenus par l’instance cantonale ne suffisent pas à établir que la mesure médicale dont il est question était directement nécessaire à améliorer l’aptitude de l’assurée à se former ou à exercer une activité lucrative ou à préserver sa capacité de gain d’une diminution notable. Si la malformation mammaire intervenait dans la fragilité psychique de l’assurée, elle ne restait pourtant qu’un facteur parmi d’autres. L’experte a expliqué que la malformation mammaire n’était pas la seule cause des difficultés sociales ou scolaires de l’assurée. De plus, l’intervention chirurgicale participe à une amélioration de la situation mais que l’aptitude à se former et la capacité ultérieure de gain de l’assurée dépend bien plus du trouble du spectre autistique et de sa capacité à s’y adapter. Ainsi, les premiers juges ne pouvaient considérer que l’opération chirurgicale de reconstruction mammaire était suffisamment importante au sens où l’entend la jurisprudence.

 

Frais de l’expertise judiciaire

Au consid. 4.4.2 de l’ATF 137 V 210, le Tribunal fédéral a indiqué que les frais qui découlaient de la mise en œuvre d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire confiée à un COMAI pouvaient le cas échéant être mis à la charge de l’assurance-invalidité. En effet, lorsque l’autorité judiciaire de première instance décidait de confier la réalisation d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire à un COMAI parce qu’elle estimait que l’instruction menée par l’autorité administrative était insuffisante (au sens du consid. 4.4.1.4 de l’ATF 137 V 210), elle intervenait dans les faits en lieu et place de l’autorité administrative, qui aurait dû, en principe, mettre en œuvre cette mesure d’instruction dans le cadre de la procédure administrative. Dans ces conditions, les frais de l’expertise ne constituaient pas des frais de justice au sens de l’art. 69 al. 1bis LAI, mais des frais relatifs à la procédure administrative au sens de l’art. 45 LPGA qui devaient être pris en charge par l’assurance-invalidité.

Cette règle, qu’il convient également d’appliquer, dans son principe, aux expertises judiciaires mono- et bidisciplinaires, ne saurait entraîner la mise systématique des frais d’une expertise judiciaire à la charge de l’autorité administrative. Encore faut-il que l’autorité administrative ait procédé à une instruction présentant des lacunes ou des insuffisances caractérisées et que l’expertise judiciaire serve à pallier les manquements commis dans la phase d’instruction administrative. En d’autres mots, il doit exister un lien entre les défauts de l’instruction administrative et la nécessité de mettre en œuvre une expertise judiciaire. Tel sera notamment le cas lorsque l’autorité administrative aura laissé subsister, sans la lever par des explications objectivement fondées, une contradiction manifeste entre les différents points de vue médicaux rapportés au dossier, lorsqu’elle aura laissé ouvertes une ou plusieurs questions nécessaires à l’appréciation de la situation médicale ou lorsqu’elle aura pris en considération une expertise qui ne remplissait manifestement pas les exigences jurisprudentielles relatives à la valeur probante de ce genre de documents. En revanche, lorsque l’autorité administrative a respecté le principe inquisitoire et fondé son opinion sur des éléments objectifs convergents ou sur les conclusions d’une expertise qui répondait aux réquisits jurisprudentiels, la mise à sa charge des frais d’une expertise judiciaire ordonnée par l’autorité judiciaire de première instance, pour quelque motif que ce soit (à la suite par exemple de la production de nouveaux rapports médicaux ou d’une expertise privée), ne saurait se justifier (sur l’ensemble de la question, ATF 139 V 496 consid. 4.3 et 4.4 p. 502).

En l’espèce, c’est à tort que la juridiction cantonale a considéré que l’instruction menée par l’office AI était lacunaire et qu’il fallait mettre les frais de l’expertise judiciaire à sa charge.

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annule le jugement cantonal et confirme la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_469/2017 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_773/2016 (f) du 12.01.2018 – destiné à la publication – Droit à une formation professionnelle initiale – 16 LAI – ALCP / Qualification d’une mesure de FPI de l’AI suisse – Règl. 883/2004 / Principe d’égalité de traitement au sens de l’art. 4 du Règl. 883/2004

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_773/2016 (f) du 12.01.2018, destiné à la publication

 

Consultable ici

 

Droit à une formation professionnelle initiale / 16 LAI – ALCP

Qualification d’une mesure de formation professionnelle initiale de l’assurance-invalidité suisse – Prestations d’une des branches de la sécurité sociale couvertes par le règlement n° 883/2004

Principe d’égalité de traitement au sens de l’art. 4 du règlement n° 883/2004

 

Assuré, ressortissant français et allemand, né en Birmanie en 1994, souffre de bêta-thalassémie majeure. Il habite en France avec ses parents adoptifs. Son père exerce une activité lucrative en Suisse et cotise à l’AVS/AI suisse

Après s’être vu refuser une première demande de prestations, l’assuré a, par l’intermédiaire de ses parents, requis de l’AI la prise en charge d’une formation professionnelle initiale dans le domaine de la restauration et de l’hôtellerie en Suisse. L’Office de l’assurance-invalidité pour les assurés résidant à l’étranger (ci-après: l’office AI) a rejeté cette nouvelle demande au motif que l’enfant n’était pas assujetti à l’AVS/AI suisse.

 

Procédure au TAF

Statuant par un juge unique le 06.10.2014 (C-4842/2013), le Tribunal administratif fédéral (ci-après : TAF) a rejeté le recours formé par l’enfant contre cette décision. Le Tribunal fédéral a, partiellement admis le recours déposé par l’assuré, renvoyant la cause à celui-ci pour qu’il statue dans une composition conforme à la loi (arrêt 9C_807/2014 du 09.09.2015).

Par jugement du 24.10.2016 (C-5859/2015), admission du recours par le TAF et renvoi de la cause à l’office AI pour instruction complémentaire au sens des considérants et nouvelle décision.

 

TF

Selon l’art. 16 al. 1 LAI, l’assuré qui n’a pas encore eu d’activité lucrative et à qui sa formation professionnelle initiale occasionne, du fait de son invalidité, des frais beaucoup plus élevés qu’à un non-invalide a droit au remboursement de ses frais supplémentaires si la formation répond à ses aptitudes. Sont réputées formation professionnelle initiale toute formation professionnelle initiale au sens de la loi fédérale sur la formation professionnelle (LFPr), ainsi que la fréquentation d’écoles supérieures, professionnelles ou universitaires faisant suite aux classes de l’école publique ou spéciale fréquentées par l’assuré, de même que la préparation professionnelle à un travail auxiliaire ou à une activité en atelier protégé (art. 5 al. 1 RAI).

En application de la seule législation interne suisse, l’assurance-invalidité n’a pas à prendre en charge la mesure de réadaptation litigieuse. Comme l’ont retenu les premiers juges, l’assuré ne réalise en effet pas les conditions d’assurance prévues à l’art. 9 al. 2 LAI. Aux termes de cette disposition, une personne qui n’est pas ou n’est plus assujettie à l’assurance a droit aux mesures de réadaptation jusqu’à l’âge de 20 ans au plus si l’un de ses parents: a. est assuré facultativement ou b. est assuré obligatoirement pour une activité professionnelle exercée à l’étranger conformément à l’art. 1a al. 1 let. c LAVS (ch. 1), à l’art. 1a al. 3 let. a LAVS (ch. 2) ou en vertu d’une convention internationale (ch. 3). Le père de l’assuré est assuré obligatoirement à l’AVS/AI en raison d’une activité exercée en Suisse et la mère de celui-ci n’est pas assurée de manière facultative à l’AVS/AI.

Le litige présente un caractère transfrontalier, de sorte qu’il doit être examiné à la lumière des dispositions de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP; RS 0.142.112.681) et des règlements auxquels il renvoie. A cet égard, compte tenu de la période à laquelle se sont déroulés les faits déterminants (cf. consid. 1.2 de l’arrêt I 484/05 du 13 avril 2006, non publié in ATF 132 V 244), le règlement (CE) no 883/2004 du Parlement européen et du Conseil du 29 avril 2004 portant sur la coordination des systèmes de sécurité sociale (RS 0.831.109.268.1; ci-après: le règlement n° 883/2004), qui a remplacé le règlement (CEE) n° 1408/71 du Conseil du 14 juin 1971 relatif à l’application des régimes de sécurité sociale aux travailleurs salariés, aux travailleurs non salariés et aux membres de leur famille qui se déplacent à l’intérieur de la Communauté (ci-après: le règlement n° 1408/71) à partir du 1er avril 2012 dans les relations entre la Suisse et les autres Etats membres, est applicable.

En sa qualité de membre de la famille d’un travailleur français qui est soumis à la législation d’un Etat membre, l’assuré entre également dans le champ d’application personnel du règlement n° 883/2004 (art. 2 par. 1, en relation avec l’art. 1 let. i dudit règlement).

Le Tribunal fédéral ne s’est jamais encore prononcé sur la qualification d’une mesure de formation professionnelle initiale de l’assurance-invalidité suisse, en tant que prestations d’une des branches de la sécurité sociale couvertes par le règlement n° 883/2004. A cet égard, l’OFAS relève à raison que l’application des règles européennes de coordination peut conduire à une solution différente quant à la législation applicable et à l’institution compétente selon la branche ou le risque concerné.

La mesure de réadaptation en cause constitue une prestation de sécurité sociale au sens de l’art. 3 par. 1 du règlement n° 883/2004 puisqu’elle est allouée en fonction de critères objectivement définis par la législation suisse et non pas en fonction d’une appréciation discrétionnaire des besoins du bénéficiaire.

Reste à déterminer s’il est possible d’établir un lien suffisant entre cette mesure et l’un des risques mentionnés à l’art. 3 par. 1 du règlement n° 883/2004, seules les let. a (maladie), c (invalidité) et h (chômage) entrant en ligne de compte.

A la suite des premiers juges, il y a lieu de qualifier la mesure de formation professionnelle initiale prévue à l’art. 16 LAI de prestation d’invalidité au sens de l’art. 3 par. 1 let. c du règlement n° 883/2004.

Le règlement n° 883/2004 met en place un système de coordination des différents régimes nationaux de sécurité sociale et établit, à son Titre II (art. 11 à 16), des règles relatives à la détermination de la législation applicable aux travailleurs qui se déplacent à l’intérieur des Etats membres. Celles-ci tendent notamment à ce que les personnes concernées soient soumises au régime de la sécurité sociale d’un seul Etat membre, de sorte que les cumuls (partiel ou total) des législations nationales applicables et les complications qui peuvent en résulter soient évités. Ce principe de l’unicité de la législation applicable trouve son expression, en particulier, à l’art. 11 par. 1 du règlement n° 883/2004 qui dispose que les personnes auxquelles le présent règlement est applicable ne sont soumises qu’à la législation d’un seul Etat membre (ATF 142 V 192 consid. 3.1 p. 194).

Selon l’art. 11 par. 3 let. a du règlement n° 883/2004, la personne qui exerce une activité salariée ou non salariée dans un Etat membre est soumise à la législation de cet Etat membre. Cette disposition consacre le principe de l’assujettissement à la législation du pays de l’emploi (lex loci laboris). Des règles particulières sont prévues pour les fonctionnaires (let. b), les personnes qui bénéficient de prestations de chômage (let. c) et celles qui sont appelées ou rappelées sous les drapeaux ou pour effectuer le service civil (let. d). Le principe général de la lex loci laboris connaît par ailleurs l’exception de l’art. 11 par. 3 let. e qui prévoit que, sous réserve des art. 12 à 16, les personnes autres que celles visées aux let. a à d dudit paragraphe, sont soumises à la législation de l’Etat membre de résidence, sans préjudice d’autres dispositions du présent règlement qui leur garantissent des prestations en vertu de la législation d’un ou de plusieurs autres Etats membres.

L’assuré n’entre pas dans les catégories de personnes visées à l’art. 11 par. 3 let. a à d du règlement n° 883/2004, mais dans celle prévue à la let. e. Le règlement n° 883/2004 n’impose en effet pas d’appliquer la même législation au travailleur migrant et aux membres de sa famille n’exerçant pas d’activité lucrative et résidant dans un Etat autre que l’Etat compétent (pour le travailleur; ATF 140 V 98 consid. 8.1 p. 102; STEINMEYER, in Europäisches Sozialrecht, op. cit., n° 36 ad art. 11 du règlement n° 883/2004). Il s’ensuit que l’assuré est soumis à la législation de son Etat de résidence, soit à la législation française, à moins que d’autres dispositions, générales ou particulières, du règlement ne lui garantissent des prestations en vertu de la législation d’un autre ou d’autres Etats membres (art. 11 par. 3 let. e du règlement).

A cet égard, le Titre III du règlement n° 883/2004 contient des dispositions particulières aux différentes catégories de prestations et renferme plusieurs règles de rattachement qui peuvent déroger aux règles générales. Comme sous l’empire du règlement n° 1408/71 (ATF 132 V 244 consid. 4.3.2 p. 250 et la référence), le Titre III, chapitre 4, du règlement n° 883/2004 concernant les prestations d’invalidité ne vise cependant que les prestations servies en espèces, à l’exclusion des prestations en nature. Les dispositions du Titre III ne s’appliquent dès lors pas à la mesure de réadaptation requise qui constitue indubitablement une prestation en nature. L’assuré, qui est soumis à la législation française, ne peut donc déduire aucun droit à des mesures de réadaptation de l’assurance-invalidité suisse en vertu des Titres II et III du règlement n° 883/2004.

Il reste à déterminer si la prestation litigieuse peut être allouée à l’assuré en vertu du principe d’égalité de traitement de l’art. 4 du règlement n° 883/2004. Conformément à cette disposition, à moins que le règlement n’en dispose autrement, les personnes auxquelles le présent règlement s’applique bénéficient des mêmes prestations et sont soumises aux mêmes obligations, en vertu de la législation de tout Etat membre, que les ressortissants de celui-ci.

L’art. 9 al. 2 let. a LAI, en relation avec l’art. 2 LAVS, ne prévoit pas de conditions liées à la nationalité, si bien qu’il n’entraîne aucune discrimination directe. Seul l’art. 9 al. 2 let. b ch. 1 en relation avec l’art. 1a al. 1 let. c LAVS prévoit une exigence liée à la nationalité suisse – dans des cas particuliers d’activités exercées au service de la Confédération ou d’organisations internationales ou d’entraide particulières – mais ce cas de figure spécifique n’est pas en cause ici.

C’est le lieu de préciser que le législateur suisse a introduit dans une loi fédérale (art. 9 al. 2 LAI; cf. ATF 137 V 167 consid. 4.6 p. 174), qui s’impose au Tribunal fédéral (art. 190 Cst.; ATF 140 I 353 consid. 4.1 p. 358), les conditions auxquelles une personne qui n’est pas ou n’est plus assujettie à l’assurance a droit aux mesures de réadaptation jusqu’à l’âge de 20 ans au plus. Un citoyen suisse ne pourrait dès lors plus se prévaloir avec succès de la jurisprudence mentionnée par l’autorité précédente et fondée sur une inégalité de traitement au sens de l’art. 8 al. 1 Cst., en relation avec une disposition réglementaire (anc. art. 22quater al. 2 RAI).

Pour être assuré à l’assurance facultative suisse (cf. art. 9 al. 2 let. a LAI), les ressortissants suisses et les ressortissants des Etats membres de la Communauté européenne ou de l’Association européenne de libre-échange (AELE) vivant dans un Etat non membre de la Communauté européenne ou de l’AELE qui cessent d’être soumis à l’assurance obligatoire après une période d’assurance ininterrompue d’au moins cinq ans, peuvent adhérer à l’assurance facultative (art. 2 LAVS). Pour avoir été assuré à l’assurance obligatoire suisse pendant au moins cinq ans sans interruption, il faut avoir été domicilié en Suisse ou y avoir exercé une activité lucrative (art. 1a al. 1 LAVS). Or il est plus facile pour un ressortissant suisse que pour une personne de nationalité étrangère de remplir ces exigences légales. En ce sens l’art. 9 al. 2 let. a LAI en relation avec l’art. 2 LAVS défavorise donc les ressortissants d’autres Etats membres, de sorte qu’il y aurait une discrimination indirecte dans la mesure où la réglementation nationale ne serait pas objectivement justifiée et proportionnée à l’objectif poursuivi.

Sous l’angle de l’objectif de la réglementation nationale en cause, on ajoutera que l’art. 9 al. 2 LAI a pour but de garantir, à certaines conditions, le droit aux mesures de réadaptation notamment à des enfants qui ne peuvent pas adhérer à l’assurance sociale suisse ou à l’assurance sociale d’un Etat membre de l’Union européenne ou de l’AELE (Message, du 22 juin 2005, concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-invalidité [5e révision de l’AI], FF 2005 4215, ch. 2.1. p. 4316 s.). Devant le TF, l’assuré n’a pas fait valoir que tel serait son cas, en particulier qu’il ne bénéficierait pas de la protection du système de sécurité sociale français. Il ne s’agit par ailleurs pas, en l’occurrence, de l’affiliation en tant que telle de l’assuré à l’assurance-invalidité suisse, mais seulement en relation avec la mesure de réadaptation d’ordre professionnel prévue par l’assurance-invalidité suisse à l’art. 16 LAI. Or la mesure de formation professionnelle initiale vise à rétablir, maintenir ou améliorer la capacité de gain (cf. art. 8 al. 1 LAI) de la personne concernée et de lui permettre, dans la mesure du possible, de mettre en valeur cette capacité de travail sur le marché du travail du lieu où elle vit, en principe en Suisse. Le lien étroit entre la mesure de réadaptation allouée par l’assurance-invalidité helvétique et la Suisse est mis en évidence par l’art. 9 al. 1 LAI, selon lequel « les mesures de réadaptation sont appliquées en Suisse, elles peuvent l’être exceptionnellement aussi à l’étranger ». Il y a également lieu de prendre en considération que seul un nombre très restreint d’enfants de travailleurs frontaliers (au plus tôt après l’accomplissement de leur dix-huit ans; art. 29 al. 1 LAI) réalisent les conditions d’assurance pour le droit à une rente de l’assurance-invalidité suisse (cf. art. 6 al. 1, art. 6 al. 3, art. 36 al. 1 et 39 LAI, ainsi que l’art. 24 de l’Annexe I ALCP), de sorte qu’une réadaptation en Suisse n’aurait qu’une portée limitée (en ce sens ATF 143 V 1 consid. 5.2.4.2 p. 7). Il semble dès lors objectivement justifié, y compris sous l’aspect de la proportionnalité, de réserver l’exception de l’accès d’une personne non assurée de moins de 20 ans à la mesure de formation professionnelle à la charge de l’assurance-invalidité à des situations particulières dans lesquelles l’intéressé n’est pas soumis au système de la sécurité sociale suisse ou d’un Etat de l’Union européenne ou de l’AELE.

Le principe d’égalité de traitement de l’art. 4 du règlement n° 883/2004 n’a pas pour effet d’obliger les autorités suisses à traiter tous les ressortissants européens (entre eux) de manière identique, sans égard à la législation nationale qui leur est applicable, et de les soumettre à des règles relatives à un Etat avec lequel ils n’ont aucun lien (direct) et dont la législation ne leur est pas applicable en vertu du règlement n° 883/2004 (ATF 142 V 192 consid. 6.2 p. 201; cf. ég. ATF 143 V 1 consid. 5.2.3 p. 5). Dans cette mesure, il importe peu pour la solution du présent litige qu’un ressortissant européen domicilié en France soit exclu de l’affiliation à l’assurance facultative suisse, alors qu’il peut y être assujetti, à certaines conditions, s’il vit en dehors de l’Union européenne. Il n’est en effet pas traité de manière différente qu’un citoyen suisse (sous réserve de l’art. 2 LAVS en relation avec le ch. 1 sous « Suisse » de l’Annexe XI au règlement n° 883/2004 [consid. 7.4.1 supra]).

Il résulte de ce qui précède que la décision de refuser à l’assuré la mesure de réadaptation en cause au motif que l’un de ses parents (au moins) ne réalise pas les conditions de l’art. 9 al. 2 LAI, en relation avec l’art. 2 LAVS, ne porte pas atteinte au principe d’égalité de traitement au sens de l’art. 4 du règlement n° 883/2004.

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annule le jugement du TAF et confirme la décision de l’OAIE.

 

 

Arrêt 9C_773/2016 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Statistique AI 2017

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Statistique AI 2017

 

Consultable ici

 

L’assurance-invalidité fédérale (AI) a octroyé en 2017 des prestations à quelque 432’000 personnes. Grâce à des recettes de 10,0 milliards de francs pour des dépenses de 9,2 milliards, l’assurance a enregistré un résultat de répartition positif de 0,8 milliard de francs. Avec 5,3 milliards, les rentes représentent la plus grande part des dépenses. Sur les 249’000 rentes d’invalidité versées, 219’000 l’ont été en Suisse et 31’000 à l’étranger. Les mesures individuelles – qui visent l’intégration de personnes invalides ou menacées d’invalidité – ont été octroyées à environ 200’000 assurés pour un total de dépenses de 1,8 milliard de francs. Les mesures médicales viennent en tête avec 106’000 prestations (fournies essentiellement à des enfants atteints d’infirmités congénitales), suivies par la remise de moyens auxiliaires, à 66’000 personnes. Enfin, l’AI a fourni à 41’000 personnes des prestations visant l’intégration professionnelle, pour un montant de 690 millions de francs.

 

 

Statistique de l‘AI 2017 consultable ici

Statistique de l‘AI 2017, tableaux détaillés, consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_709/2017 (f) du 12.01.2018 – Droit à une mesure de réadaptation d’ordre professionnel – 17 LAI – 6 RAI / Assuré ayant renoncé à l’exercice d’une activité prof depuis 20 ans, vivant en marge de la société

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_709/2017 (f) du 12.01.2018

 

Consultable ici

 

Droit à une mesure de réadaptation d’ordre professionnel / 17 LAI – 6 RAI

Rééducation dans la même profession, assimilée au reclassement / 17 al. 2 LAI

Assuré ayant renoncé à l’exercice d’une activité prof depuis 20 ans, vivant en marge de la société

 

Assuré, né en 1959, titulaire d’un CFC d’employé de commerce, a travaillé jusqu’au début des années 1990, puis émargé à l’aide sociale dès 1995. Le 12.03.2015, il a déposé une demande de prestations de l’assurance-invalidité. Après les investigations et démarches usuelles, ont été diagnostiqués – avec répercussion sur la capacité de travail – une insuffisance rénale chronique de stade III sur néphropathie hypertensive et diabétique. La capacité de travail exigible était fixée à 70% dans toute activité professionnelle depuis juillet 2015. L’office AI a rejeté la demande de prestations, motif pris que le taux d’invalidité se confondait avec celui de l’incapacité de travail (30%).

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/701/2017 consultable ici)

La juridiction cantonale a considéré que l’assuré avait droit à la mise en place de mesures visant à une remise à niveau de ses connaissances. Les activités professionnelles exercées par l’assuré jusqu’en 1995 avaient en effet sensiblement évolué, si bien qu’une formation professionnelle était à l’évidence nécessaire.

Par jugement du 22.08.2017, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, « en ce sens que l’assuré a droit à la mise en place de mesures visant à une remise à niveau de ses connaissances ».

 

TF

La rééducation dans la même profession, que la loi assimile au reclassement (art. 17 al. 2 LAI), comprend un ensemble de mesures de réadaptation de nature professionnelle, nécessaires et adéquates pour procurer à la personne assurée – dans l’activité qui est déjà la sienne – une possibilité de gain équivalant à peu près à celle dont il disposerait s’il n’était pas invalide (ATF 99 V 34 consid. 2 p. 35).

Selon les faits constatés par la juridiction cantonale, l’assuré a renoncé à l’exercice d’une activité professionnelle en 1995 et vécu en marge de la société depuis lors. Il a de plus présenté pour la première fois une atteinte à la santé susceptible de restreindre sa capacité de travail en juillet 2015 (insuffisance rénale chronique de stade III sur néphropathie hypertensive et diabétique), soit après le dépôt de sa demande de prestations. Il faut donc en conclure que l’assuré n’a entrepris aucune démarche pour exercer une activité professionnelle durable ou, à tout le moins, pour se réinsérer dans le monde du travail depuis plus de vingt années, hormis des mesures de réinsertion socioprofessionnelle entre 2001 à 2006. La juridiction cantonale n’a mis en évidence aucune circonstance particulière qui aurait justifié que l’assuré change un mode de vie dont il s’était accommodé depuis de nombreuses années. Celui-ci a du reste expressément indiqué à l’office AI qu’il n’était pas à la recherche d’un emploi.

Aussi, il n’existait aucun indice au dossier que des mesures de réadaptation apparaissaient indiquées, tant objectivement que subjectivement. A l’inverse de ce que prétend la juridiction cantonale, la distance prise par l’assuré à l’égard des règles de la société et la marginalisation que celle-ci a entraînée ne sauraient en particulier justifier une mesure de réadaptation de l’assurance-invalidité après la survenance d’une atteinte à la santé (cf. arrêts 9C_36/2013 du 21 juin 2013 consid. 4.4.2 et 4.5 et I 170/06 du 16 février 2007 consid. 3.4).

 

Le TF admet le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_709/2017 consultable ici

 

 

Assurance-invalidité AI

Rente AI: abandon de l’idée d’un âge minimal de 30 ans

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Rente AI: abandon de l’idée d’un âge minimal de 30 ans

 

Communiqué de presse de la CSSS-N du 18.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2ISo2fw

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a poursuivi la discussion par article du projet «Développement continu de l’AI» (17.022 n). Elle a débattu longuement de la proposition consistant à n’octroyer en principe aucune rente de l’assurance-invalidité (AI) aux personnes âgées de moins de 30 ans afin d’inciter ces dernières à redoubler d’efforts pour s’insérer dans le monde professionnel, des exceptions étant toutefois prévues pour certaines infirmités congénitales ou conséquences résultant d’un accident ou d’une maladie. Octroyer trop tôt une rente à de jeunes gens entraîne des dommages importants sur les plans humain et économique, ont avancé les partisans de cette proposition. Reconnaissant qu’une minorité de jeunes gens atteints d’une maladie psychique ont reçu trop rapidement une rente, comme l’indique une étude, les opposants ont affirmé qu’il était important que toutes les parties concernées appliquent activement, moyennant des ressources suffisantes, le principe selon lequel «la réadaptation prime la rente». Ils ont cependant souligné que certaines personnes souffrant d’une maladie psychique étaient incapables, en dépit de la meilleure volonté, d’exercer une activité lucrative et avaient donc impérativement besoin d’une rente AI pour éviter de recourir à l’aide sociale. Et d’ajouter que l’introduction d’un âge minimal créerait de nouveaux problèmes, s’agissant notamment de la définition des exceptions. Par 16 voix contre 9, la commission s’est finalement opposée à ce que l’administration concrétise sous cette forme la proposition «pas de rente avant 30 ans». Quant à savoir si une telle proposition pourrait ressurgir dans le cadre d’un projet plus général prévoyant également des mesures de réinsertion plus étendues, la question est encore en suspens.

Par 12 voix contre 11 et 1 abstention, la commission propose que l’AI continue de rembourser les frais de voyage selon les règles en vigueur. Une minorité souhaitait réaliser des économies dans ce domaine, ainsi qu’il en était question à l’origine dans la révision 6b de l’AI (art. 51). La majorité a cependant indiqué qu’une telle mesure toucherait les familles ayant des enfants handicapés, lesquelles doivent déjà supporter de lourdes charges. De plus, seuls 6 millions de francs pourraient être économisés, au lieu des 20 millions initialement prévus. Enfin, par 14 voix contre 4 et 5 abstentions, la commission a voulu garantir que l’AI financerait également le traitement des infirmités congénitales qui sont des maladies rares, même si l’efficacité de celui-ci ne peut pas encore être démontrée scientifiquement (art. 14, al. 2).

 

 

Communiqué de presse de la CSSS-N du 18.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2ISo2fw

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_539/2017 (f) du 28.11.2017 – Allocation pour impotent – 9 LPGA / Besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie – 42 al. 3 LAI – 38 al. 1 RAI

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_539/2017 (f) du 28.11.2017

 

Consultable ici : https://bit.ly/2L3Td5j

 

Allocation pour impotent / 9 LPGA

Besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie / 42 al. 3 LAI – 38 al. 1 RAI

 

Assurée, née en 1974, mère de quatre enfants, a déposé une demande AI le 07.07.2010. L’assurée souffrait d’un trouble affectif bipolaire à l’origine d’une incapacité totale de travailler depuis le 17.09.2000. Octroi d’une rente entière d’invalidité dès le 01.01.2011.

Demande d’allocation pour impotent le 06.11.2015. Sous la rubrique « Accompagnement permettant de faire face aux nécessités de la vie », elle précisait avoir besoin d’une aide au ménage, d’une aide administrative, ainsi que d’une aide pour se rendre à ses rendez-vous à l’extérieur et pour entretenir des contacts sociaux.

Diverses mesures d’instructions ont été mises en œuvre par l’office AI, dont une enquête à domicile. Contrairement aux médecins traitants et à l’enquêtrice, le Service médical régional (SMR) n’a pas retenu l’existence d’un besoin d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie, estimant que celui-ci n’avait pas un caractère régulier et actuel, mais plutôt préventif. Sur cette base, l’administration a rejeté la demande de l’assurée.

 

Procédure cantonale (arrêt AI 279/16 – 184/2017 – consultable ici : https://bit.ly/2wLt6wB)

Il ressort des constatations de la juridiction cantonale que l’assurée présentait un besoin d’accompagnement régulier et actuel pour faire face aux nécessités de la vie; ce besoin était justifié non seulement par la nécessité de prévenir une phase de décompensation, mais également par la présence de limitations induites par le trouble affectif bipolaire et par sa maîtrise au moyen de psychotropes (fatigue matinale intense et somnolences liées à la prise des médicaments, notamment) qui empêchaient déjà actuellement l’assurée d’effectuer ses tâches ménagères et d’organiser son quotidien. Les juges cantonaux ont ajouté que l’aide requise des membres de la famille allait au-delà de ce qui pouvait être raisonnablement exigé dans le cadre de l’obligation de diminuer le dommage, de sorte qu’il convenait de reconnaître à l’assurée un droit à une allocation pour impotent de degré faible.

Par jugement du 18.07.2017, admission du recours par le tribunal cantonal et octroi d’une allocation pour impotent de degré faible dès le 01.06.2016.

 

TF

Le jugement attaqué expose de manière complète les dispositions légales et les principes jurisprudentiels relatifs à la notion d’impotence (art. 9 LPGA) et à son évaluation (art. 42 LAI et art. 37 RAI), en particulier s’agissant de la notion d’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie (art. 38 RAI; cf. aussi ATF 133 V 450), ainsi que sur la valeur probante des rapports médicaux et des enquêtes administratives destinées à déterminer l’impotence d’un assuré (ATF 130 V 61 consid. 6.1.2 p. 62), de telle sorte qu’il suffit d’y renvoyer.

Selon la jurisprudence, la nécessité de l’aide d’une tierce personne doit être examinée de manière objective, en se fondant sur l’état de santé de la personne assurée, si bien qu’il s’agit de trancher le point de savoir si, dans la situation où elle ne dépendrait que d’elle-même, elle aurait besoin de l’aide d’un tiers. L’environnement dans lequel l’assuré se trouve n’est donc, en principe, pas déterminant. L’assistance qu’apportent concrètement les membres de la famille à l’assurée a trait à l’obligation de diminuer le dommage, soit une circonstance qui ne doit être examinée que dans une seconde étape (arrêts 9C_425/2014 du 26 septembre 2014 consid. 4.2 et 9C_410/2009 du 1er avril 2010 consid. 5.1).

Par ailleurs, dans le cadre de l’art. 38 al. 1 let. a RAI, l’accompagnement pour faire face aux nécessités de la vie doit permettre à la personne concernée de vivre de manière indépendante sans l’accompagnement d’une tierce personne, c’est-à-dire de gérer elle-même sa vie quotidienne. Il intervient lorsque la personne nécessite de l’aide pour au moins l’une des activités suivantes: structurer la journée, faire face aux situations qui se présentent tous les jours (p. ex. problèmes de voisinage, questions de santé, d’alimentation et d’hygiène, activités administratives simples), et tenir son ménage (aide directe ou indirecte d’un tiers; ATF 133 V 450 consid. 10 p. 466 ss; arrêt 9C_425/2014 du 26 septembre 2014, consid. 4.1).

En l’espèce, sans l’accompagnement d’un tiers, l’assurée ne pourrait pas « vivre de manière indépendante ». L’évaluation du besoin d’accompagnement a été effectuée sur la base de l’état de santé de l’assurée, en examinant quels seraient ses besoins d’aide si elle se retrouvait dans une situation où elle ne dépendait que d’elle-même, et sans tenir compte de l’incidence exercée par sa situation familiale sur ceux-ci. Dans le rapport d’enquête auquel se réfère la juridiction cantonale, l’enquêtrice fait en particulier état d’un besoin d’accompagnement de l’assurée pour gérer ses rendez-vous et structurer ses journées, qui est dû à « son état psychique ». L’assurée nécessite également de l’aide pour tenir le ménage et pour faire face aux situations quotidiennes (gérer son courrier et effectuer d’autres tâches administratives, par exemple) en raison notamment d’un manque de compréhension des événements lié aux difficultés qu’elle rencontre pour se concentrer.

En outre, le fait que l’assurée s’occupe de sa fille cadette n’est pas déterminant, dès lors que la circonstance qu’une personne garde un enfant ne signifie pas nécessairement qu’elle est apte à faire le ménage ou à accomplir des démarches administratives. Par ailleurs, si l’assurée est à même de s’occuper de sa fille, c’est justement parce qu’elle bénéficie elle-même d’aide.

S’agissant de l’obligation de diminuer le dommage, l’aide nécessaire de la part des enfants de l’assurée allait au-delà de ce qui peut être raisonnablement exigé dans le cadre de l’obligation de diminuer le dommage. Pour ce faire, les premiers juges se sont fondés sur le rapport d’enquête sur l’impotence, dans lequel les tâches auxquelles les enfants participaient avaient été déterminées en détail. La juridiction cantonale a constaté que l’enquêtrice avait en particulier indiqué que les enfants aidaient leur mère pour le rangement, la préparation des repas et la lessive, ainsi que pour les paiements à effectuer, et qu’elle avait relevé, qu’en sus de cette aide, l’intéressée présentait un besoin d’accompagnement de 2.35 heures par semaine hors périodes de décompensation.

 

Le TF rejette le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_539/2017 consultable ici : https://bit.ly/2L3Td5j

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Assurance-invalidité – faits et chiffres 2017 : Stabilité du nombre de nouvelles rentes, poursuite des efforts de réadaptation professionnelle et de lutte contre les abus

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Assurance-invalidité – faits et chiffres 2017 : Stabilité du nombre de nouvelles rentes, poursuite des efforts de réadaptation professionnelle et de lutte contre les abus

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 14.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2IEt1zD

 

Le nombre de nouvelles rentes AI se situait autour de 14’700 rentes pondérées en 2017 et est ainsi resté stable par rapport aux années précédentes. Le déploiement de mesures visant la réadaptation professionnelle a encore augmenté, et la lutte contre les abus a été poursuivie, malgré l’arrêt des observations à partir d’août 2017.

 

En 2017, le nombre de rentes pondérées nouvellement octroyées (en Suisse et à l’étranger) s’est établi à 14’700. Par rapport à 2003, où le nombre de nouvelles rentes pondérées se chiffrait au maximum de 28’200, cet indicateur a diminué de 48%. Il est resté stable depuis 2012. En janvier 2018, le nombre de rentes AI en cours était de 217’200. Cela correspond à une baisse de 1’900 rentes pondérées (-1%) par rapport à janvier 2017, un recul qui s’élève à près de 16% en comparaison du niveau record atteint en janvier 2006.

 

Résultats du monitoring de l’insertion professionnelle

Entre 2003 et 2012, le nombre de nouvelles rentes AI a diminué de moitié, tandis que le nombre de mesures visant la réadaptation professionnelle augmente nettement depuis 2008 (+2% de 2016 à 2017). En 2017, 40’800 personnes ont eu droit à de telles mesures. Ces chiffres reflètent la transformation de l’AI d’une assurance de rentes en une assurance de réadaptation. Le monitoring de l’insertion professionnelle permet de déterminer sur une période prolongée le parcours des assurés ayant bénéficié de mesures de réadaptation de l’AI, s’agissant de l’exercice d’une activité lucrative, du revenu et du recours aux prestations de l’AI, de l’assurance-chômage ou de l’aide sociale. Il est ainsi possible de faire des déductions sur l’effet des mesures de réadaptation visant l’insertion professionnelle, à défaut de pouvoir en tirer une évaluation complète et définitive.

 

Lutte contre les abus

En 2017, l’AI a bouclé 2’130 enquêtes ouvertes pour soupçon d’abus, lequel a été confirmé dans 630 cas, ce qui a conduit l’assurance à réduire ou à supprimer la rente en cours ou à renoncer à octroyer une rente. Il en résulte pour l’AI, par extrapolation, des économies totales de l’ordre de 178 millions de francs, pour des coûts d’environ 8 millions de francs. La base légale pour l’observation est en cours de révision. Lors de la session de printemps 2018, le Parlement a adopté une nouvelle base légale qui s’appliquerait aussi bien à l’assurance-accidents, à l’assurance-invalidité, à l’assurance-maladie et à l’assurance-chômage qu’à l’AVS et aux prestations complémentaires, et contre laquelle un référendum a été lancé.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 14.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2IEt1zD

Fiche d’information « Le nombre de nouvelles rentes AI demeure stable » consultable ici : https://bit.ly/2IdQ7h7

Fiche d’information « Évolution de la réadaptation professionnelle » consultable ici : https://bit.ly/2KmOZ7v

Fiche d’information « Lutte contre les abus dans l’AI » consultable ici : https://bit.ly/2rGl9Ux