9C_469/2017 (f) du 10.01.2018 – Mesures médicales – 12 LAI – Déformation des seins de type tubéreux avec un thélothisme / Frais de l’expertise judiciaire – Instruction menée par l’office AI non lacunaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_469/2017 (f) du 10.01.2018

 

Consultable ici

 

Mesures médicales – 12 LAI – Déformation des seins de type tubéreux avec un thélothisme

Frais de l’expertise judiciaire – Instruction menée par l’office AI non lacunaire

 

Assurée, née en 1998, est atteinte de plusieurs infirmités congénitales psychiques et physiques. L’office AI lui a octroyé différentes prestations en nature. Dans un rapport du 27.06.2013, le spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique, a diagnostiqué un sein tubéreux de stade IV selon la classification de Grolleau ; l’assurée portait des prothèses externes faites sur mesure et une reconstruction bilatérale des seins était envisagée. L’office AI a pris en charge les coûts des exoprothèses des seins mais a refusé de prendre en charge l’intervention chirurgicale projetée.

Le 24.11.2014, l’office AI a reçu un nouvel avis du spécialiste en chirurgie plastique faisant état d’une péjoration de l’état de santé de l’assurée et mentionnant une déformation des seins de type tubéreux avec un thélothisme. L’office AI a refusé la prise en charge des coûts de l’opération chirurgicale.

Le 12.02.2016, l’assurée a été opérée comme prévu pour une reconstruction mammaire bilatérale.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/424/2017 – consultable ici)

Une expertise judiciaire psychiatrique a été confiée à une spécialiste en psychiatrie et psychothérapie pour enfants et adolescents. Les premiers juges ont constaté que l’affection dont souffrait l’assurée (déformation des seins de type tubéreux avec un thélothisme) ne figurait pas dans la liste des infirmités congénitales annexées à l’OIC, de sorte que le droit au traitement de cette anomalie en vertu de l’art. 13 LAI n’était pas ouvert. Ils ont en revanche retenu qu’en application de l’art. 12 LAI, l’assurée avait droit à la prise en charge, par l’office AI, de l’intervention de reconstruction mammaire. Ils ont considéré que l’aptitude à se former et à exercer une activité lucrative était influencée négativement par la malformation mammaire.

Par jugement du 22.05.2017, admission du recours par le tribunal cantonal, mettant les frais de l’expertise judiciaire, s’élevant à 5’000 fr., à la charge de ce dernier.

 

TF

Mesures médicales – 12 LAI

Conformément à la constante jurisprudence fédérale, pour les jeunes assurés, une mesure médicale permet d’atteindre une amélioration durable au sens de l’art. 12 al. 1 LAI lorsque, selon toute vraisemblance, elle se maintiendra durant une partie significative des perspectives d’activités (ATF 104 V 79; 101 V 43 p. 50 consid. 3b avec les références). De plus, l’amélioration au sens de cette disposition légale doit être qualifiée d’importante. En règle générale, on doit pouvoir s’attendre à ce que des mesures médicales atteignent, en un laps de temps déterminé, un résultat certain par rapport au but visé (ATF 101 V 43 p. 52 consid. 3c; 98 V 205 p. 211 consid. 4b). Une disposition de nature thérapeutique dont l’effet se limite à la réduction des symptômes ne peut être considérée comme une mesure d’ordre médical au sens de l’art. 12 LAI, même si elle est indispensable en vue de la réadaptation sur le plan scolaire et professionnel (arrêt I 501/06 du 29 juin 2007 consid. 5.2).

Les différents éléments retenus par l’instance cantonale ne suffisent pas à établir que la mesure médicale dont il est question était directement nécessaire à améliorer l’aptitude de l’assurée à se former ou à exercer une activité lucrative ou à préserver sa capacité de gain d’une diminution notable. Si la malformation mammaire intervenait dans la fragilité psychique de l’assurée, elle ne restait pourtant qu’un facteur parmi d’autres. L’experte a expliqué que la malformation mammaire n’était pas la seule cause des difficultés sociales ou scolaires de l’assurée. De plus, l’intervention chirurgicale participe à une amélioration de la situation mais que l’aptitude à se former et la capacité ultérieure de gain de l’assurée dépend bien plus du trouble du spectre autistique et de sa capacité à s’y adapter. Ainsi, les premiers juges ne pouvaient considérer que l’opération chirurgicale de reconstruction mammaire était suffisamment importante au sens où l’entend la jurisprudence.

 

Frais de l’expertise judiciaire

Au consid. 4.4.2 de l’ATF 137 V 210, le Tribunal fédéral a indiqué que les frais qui découlaient de la mise en œuvre d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire confiée à un COMAI pouvaient le cas échéant être mis à la charge de l’assurance-invalidité. En effet, lorsque l’autorité judiciaire de première instance décidait de confier la réalisation d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire à un COMAI parce qu’elle estimait que l’instruction menée par l’autorité administrative était insuffisante (au sens du consid. 4.4.1.4 de l’ATF 137 V 210), elle intervenait dans les faits en lieu et place de l’autorité administrative, qui aurait dû, en principe, mettre en œuvre cette mesure d’instruction dans le cadre de la procédure administrative. Dans ces conditions, les frais de l’expertise ne constituaient pas des frais de justice au sens de l’art. 69 al. 1bis LAI, mais des frais relatifs à la procédure administrative au sens de l’art. 45 LPGA qui devaient être pris en charge par l’assurance-invalidité.

Cette règle, qu’il convient également d’appliquer, dans son principe, aux expertises judiciaires mono- et bidisciplinaires, ne saurait entraîner la mise systématique des frais d’une expertise judiciaire à la charge de l’autorité administrative. Encore faut-il que l’autorité administrative ait procédé à une instruction présentant des lacunes ou des insuffisances caractérisées et que l’expertise judiciaire serve à pallier les manquements commis dans la phase d’instruction administrative. En d’autres mots, il doit exister un lien entre les défauts de l’instruction administrative et la nécessité de mettre en œuvre une expertise judiciaire. Tel sera notamment le cas lorsque l’autorité administrative aura laissé subsister, sans la lever par des explications objectivement fondées, une contradiction manifeste entre les différents points de vue médicaux rapportés au dossier, lorsqu’elle aura laissé ouvertes une ou plusieurs questions nécessaires à l’appréciation de la situation médicale ou lorsqu’elle aura pris en considération une expertise qui ne remplissait manifestement pas les exigences jurisprudentielles relatives à la valeur probante de ce genre de documents. En revanche, lorsque l’autorité administrative a respecté le principe inquisitoire et fondé son opinion sur des éléments objectifs convergents ou sur les conclusions d’une expertise qui répondait aux réquisits jurisprudentiels, la mise à sa charge des frais d’une expertise judiciaire ordonnée par l’autorité judiciaire de première instance, pour quelque motif que ce soit (à la suite par exemple de la production de nouveaux rapports médicaux ou d’une expertise privée), ne saurait se justifier (sur l’ensemble de la question, ATF 139 V 496 consid. 4.3 et 4.4 p. 502).

En l’espèce, c’est à tort que la juridiction cantonale a considéré que l’instruction menée par l’office AI était lacunaire et qu’il fallait mettre les frais de l’expertise judiciaire à sa charge.

 

Le TF admet le recours de l’office AI, annule le jugement cantonal et confirme la décision de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_469/2017 consultable ici

 

 

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

*

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.