Archives de catégorie : Jurisprudence

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_25/2017 (f) du 29.03.2017 – Assurance indemnité journalière maladie LCA / Réticence – 4 LCA – 6 LCA

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_25/2017 (f) du 29.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2twlo7g

 

Assurance indemnité journalière maladie LCA

Réticence / 4 LCA – 6 LCA

 

Exploitant d’un restaurant à Genève, en raison individuelle, l’assuré/le proposant a signé le 04.11.2013 une proposition d’assurance en vue de bénéficier, en cas de maladie, d’une indemnité journalière de 200 fr. à verser après un délai d’attente de 30 jours. Le proposant a répondu au questionnaire de santé. L’assureur a reçu la proposition le 11.11.2013 et a établi une police d’assurance perte de gain en cas de maladie, valable dès le 01.11.2013.

Le 02.12.2013, un spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie a certifié que l’assuré était en incapacité de travail totale à compter du même jour. Dans le formulaire d’indemnité journalière, le médecin a relevé que la maladie préexistait et avait débuté une semaine avant l’arrêt de travail, soit à la fin du mois de novembre 2013; l’assuré n’avait aucun antécédent psychiatrique et souffrait de conflits avec le propriétaire de son restaurant, ce qui provoquait une situation très anxiogène; le traitement consistait en un soutien psychothérapeutique et la prise de médicaments.

Après enquête, l’assureur a résilié le 28.04.2014 a résilié le contrat d’assurance avec effet immédiat, au motif que l’assuré avait répondu contrairement à la vérité à une question; en effet, il avait nié souffrir de problèmes de santé alors qu’il avait été en traitement médical auprès d’un spécialiste FMH en psychiatrie et psychothérapie le 14.10.2013 pour troubles dépressifs, avec une thérapie médicamenteuse (antidépresseur). En outre, cette maladie préexistante, cause de l’incapacité de travail actuelle, ne pouvait être assurée rétroactivement.

L’assuré s’est opposé à la résiliation, indiquant avoir complété le formulaire d’assurance au début octobre 2013 avec l’agent d’assurances alors qu’il était en parfaite santé. Certes, il avait consulté le médecin prénommé le 14.10.2013, mais uniquement parce qu’il se sentait tendu pour cause de stress. Il avait pris du Xanax, un anxiolytique, à trois reprises, s’était senti tout de suite mieux après l’arrêt de cette médication et avait pu reprendre son travail 24 heures plus tard. Il avait travaillé normalement jusqu’au 02.12.2013, avant de consulter un autre médecin, car il se sentait à nouveau stressé et souhaitait avoir « un vrai diagnostic ». Le nouveau psychiatre lui avait alors prescrit plusieurs médicaments et l’avait mis en arrêt de travail.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/991/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2s8FO1P)

L’assuré a saisi la juridiction cantonale compétente. L’assureur a invoqué la nullité du contrat d’assurance, au motif qu’il ressortait du formulaire de remise de commerce adressé par l’assuré à sa caisse de compensation le 27.11.2013 que celui-ci avait cessé ses activités le 08.11.2013. L’assureur s’est également prévalu de la réticence de l’assuré.

Par arrêt du 29.11.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal, confirmant que l’assuré avait commis une réticence.

 

TF

Selon l’art. 4 al. 1 LCA, le proposant doit déclarer par écrit à l’assureur suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent être connus lors de la conclusion du contrat. Les faits qu’il faut déclarer sont non seulement ceux qui peuvent constituer une cause de risque, mais aussi ceux qui permettent de supposer l’existence d’une cause de risque; en revanche, le preneur n’a pas à annoncer des faits au sujet desquels il n’est pas interrogé (ATF 134 III 511 consid. 3.3.2 p. 513). La question posée par l’assureur doit être formulée par écrit et être rédigée de manière précise et non équivoque (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 336; 134 III 511 consid. 3.3.4 p. 515). Le proposant doit répondre de manière véridique aux questions telles qu’il peut les comprendre de bonne foi; on ne saurait dire qu’il y a réponse inexacte si la question était ambiguë, de telle sorte que la réponse donnée apparaît véridique selon la manière dont la question pouvait être comprise de bonne foi par le proposant (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 336 s.).

Pour qu’il y ait réticence, il faut, d’un point de vue objectif, que la réponse donnée à la question ne soit pas conforme à la vérité, par omission ou inexactitude; la réticence peut consister à affirmer un fait faux, à taire un fait vrai ou à présenter une vision déformée de la vérité (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 337). D’un point de vue subjectif, la réticence suppose que le proposant connaissait ou aurait dû connaître la vérité (cf. art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 LCA). Le proposant doit déclarer non seulement les faits qui lui sont connus sans autre réflexion, mais aussi ceux qui ne peuvent lui échapper s’il réfléchit sérieusement à la question posée (ATF 136 III 334 consid. 2.3 p. 337; 134 III 511 consid. 3.3.3 p. 514).

Pour entraîner les effets de la réticence, il faut encore que la réponse inexacte porte sur un fait important pour l’appréciation du risque (art. 4 al. 1 et art. 6 al. 1 LCA). Sont importants tous les faits de nature à influer sur la détermination de l’assureur de conclure le contrat ou de le conclure aux conditions convenues (art. 4 al. 2 LCA). Pour faciliter le processus décisionnel, l’art. 4 al. 3 LCA présume que le fait est important s’il a fait l’objet d’une question écrite de l’assureur, précise et non équivoque. Il s’agit toutefois d’une présomption susceptible d’être renversée. Pour admettre le renversement de la présomption, on ne saurait se montrer trop exigeant. Certes, il n’appartient pas au proposant de déterminer – à la place de l’assureur – quels sont les éléments pertinents pour apprécier le risque et une certaine rigueur est de mise. Il n’en demeure pas moins que la présomption est renversée s’il apparaît que le proposant a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Ainsi, la jurisprudence a admis que celui qui tait des indispositions sporadiques qu’il pouvait raisonnablement et de bonne foi considérer comme sans importance et passagères, sans devoir les tenir pour une cause de rechutes ou des symptômes d’une maladie imminente aiguë, ne viole pas son devoir de renseigner (ATF 136 III 334 consid. 2.4 p. 337 s. et les arrêts cités; 134 III 511 consid. 3.3.4 p. 515). En prenant en considération toutes les circonstances du cas d’espèce et en se livrant à une appréciation objective fondée sur le principe de la bonne foi, il faut se demander si l’assureur, dans l’hypothèse où la vérité lui aurait été dite, n’aurait pas conclu le contrat ou ne l’aurait pas conclu aux mêmes conditions; il faut donc déterminer la volonté hypothétique de l’assureur, ce qui constitue une question de droit que le Tribunal fédéral revoit librement (ATF 136 III 334 consid. 2.4 p. 338 et les arrêts cités).

Les effets de la réticence sont lourds pour l’ayant droit, du moment que l’assureur est en droit de résilier le contrat (art. 6 al. 1 LCA). Non seulement l’assureur n’est plus lié pour l’avenir, mais il peut encore refuser sa prestation pour un sinistre déjà survenu et obtenir le remboursement de la prestation qu’il a accordée pour un tel sinistre, lorsque le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur la survenance ou l’étendue du sinistre (art. 6 al. 3 LCA).

In casu, l’assuré a commis une réticence en donnant une réponse négative à la question n° 4 du questionnaire de santé, libellée comme suit: « Avez-vous actuellement des problèmes de santé ? ». Selon le psychiatre, l’assuré présentait une symptomatologie anxio-dépressive depuis deux à trois semaines lorsqu’il l’avait rencontré le 14.10.2013; il lui avait d’ailleurs suggéré de suivre un traitement antidépresseur, avant de lui prescrire, à sa demande, un anxiolytique. L’état de santé de l’assuré ne s’était manifestement pas amélioré après cette consultation, puisqu’un mois plus tard – et seulement neuf jours après avoir signé le questionnaire de santé – il était allé chercher le Zyprexa prescrit par le psychiatre. L’assuré présentait une symptomatologie anxio-dépressive, que ses plaintes l’avaient conduit à la prise régulière de médicaments et à la consultation de deux psychiatres au cours des onze mois précédant la signature de la proposition d’assurance, dont la dernière fois seulement trois semaines auparavant.

En procédure fédérale, l’assuré soutient qu’il n’avait pas à déclarer ses problèmes de santé au moment de la signature de la proposition d’assurance puisqu’en toute bonne foi, il ne les considérait pas comme des faits importants pour l’appréciation du risque au sens de l’art. 4 al. 1 et de l’art. 6 al. 1 LCA. En se plaçant uniquement de son point de vue, il fait là aussi fausse route. La présomption selon laquelle il s’agissait de faits importants pour l’appréciation du risque – du moment qu’ils ont fait l’objet d’une question écrite de l’assureur – ne peut être renversée que s’il apparaît que le proposant a omis un fait qui, considéré objectivement, apparaît totalement insignifiant. Or, les problèmes de santé qui affectaient l’assuré ne sont objectivement pas insignifiants.

Le fait que l’assuré n’a pas subi d’arrêt de travail avant le 02.12.2013 n’est pas déterminant, car il ne pouvait raisonnablement pas attendre de se retrouver en incapacité de travail avant de prendre la mesure des problèmes de santé dont il souffrait.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_25/2017 consultable ici : http://bit.ly/2twlo7g

 

 

Jurisprudence

4A_508/2016 (f) du 16.06.2017 – Rétrocessions : le droit à la restitution se prescrit par dix ans

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_508/2016 (f) du 16.06.2017

 

Communiqué de presse du TF du 03.07.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sAIWbd

 

Rétrocessions au mandataire de primes d’assurance – Créances en restitution du mandant – 400 al. 1 CO

Dies a quo du délai de prescription – 127 CO

 

Le droit du mandant à la restitution de rétrocessions, qui ont été versées au mandataire par des tiers, est soumis à un délai de prescription de dix ans. La prescription commence à courir pour chaque créance en restitution d’un montant à rétrocéder le jour où le mandataire a reçu ce montant.

 

Une organisation internationale avait mandaté en 1994 une entreprise pour développer et organiser un concept d’assurance. Par la suite, la mandante a conclu par l’intermédiaire de la mandataire des contrats avec différentes sociétés d’assurance. En 2005, la mandante a appris qu’un certain pourcentage des primes qu’elle avait payées avait été rétrocédé par les compagnies d’assurance à la mandataire. La mandante a résilié le contrat de mandat avec effet immédiat et a exigé de la mandataire, en 2006, la restitution de ces remboursements assimilés à des prétendues « rétrocessions ». Cette dernière a soutenu le point de vue selon lequel le droit à la restitution de la mandante était soumis à un délai de prescription de cinq ans, de sorte que le droit à la restitution des montants reçus avant 2001 était prescrit. La Cour de justice du canton de Genève a jugé en 2016 que le délai de prescription applicable était de dix ans et qu’il n’avait commencé à courir qu’à la fin du contrat de mandat.

Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours de l’entreprise mandataire. Il rappelle dans son arrêt que (faute de convention contraire) le mandataire est tenu de restituer au mandant les rétrocessions qu’il a reçues de tiers dans le cadre de l’exécution du mandat. Selon le code des obligations (CO), le délai ordinaire de prescription pour les créances est de dix ans (article 127 CO). Un délai de prescription de cinq ans ne vaut que pour les redevances périodiques, comme les loyers et les intérêts de capitaux (article 128 chiffre 1 CO). Les rétrocessions n’entrent pas dans le champ d’application des redevances périodiques, lesquelles dérivent d’un rapport de durée. Au contraire, le droit à la restitution du mandant résulte du simple fait que le mandataire a perçu, de tiers, les rétrocessions. Chaque devoir de restitution du mandataire repose ainsi sur un fondement séparé, si bien que pour les rétrocessions, le délai ordinaire de prescription de dix ans trouve application.

Contrairement à l’opinion de la cour cantonale, ce délai ne commence cependant pas à courir seulement dès la fin du mandat, mais pour chaque créance en restitution le jour où le mandataire a reçu le montant à rétrocéder. C’est à ce moment que chaque prétention en restitution prend naissance et est ainsi exigible.

 

 

Arrêt 4A_508/2016 consultable ici : http://bit.ly/2tL67Qh

Communiqué de presse du TF du 03.07.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sAIWbd

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

B-1242/2016 (d) du 20.06.2017 – Rabais abusifs dans l’assurance-maladie complémentaire

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Arrêt du Tribunal fédéral B-1242/2016 (d) du 20.06.2017

 

Communiqué de presse du TAF du 27.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sGZJo1

 

Assurance-maladie complémentaire LCA

Inégalité de traitement – Comportement abusif – 117 al. 2 OS

 

Le Tribunal administratif fédéral défend le procédé adopté par la FINMA contre certaines pratiques de rabais dans l’assurance-maladie complémentaire. Il confirme que les rabais collectifs dans ce domaine ne peuvent pas conduire à des inégalités de traitement importantes et techniquement injustifiables entre les assurés.

 

Durant les années 2014 et 2015, l’Autorité fédérale de surveillance des marchés financiers FIN-MA a procédé à une collecte de données, dans toute la branche, sur les rabais prévus dans des accords-cadres (« rabais collectifs ») des assurances-maladie complémentaires. Elle est arrivée à la conclusion que les tarifs spéciaux et rabais examinés ne répondent pas tous aux exigences découlant du droit de la surveillance. Se fondant sur l’art. 117 al. 2 de l’ordonnance sur la surveillance des entreprises d’assurance privées (OS), la FINMA est d’avis que les rabais collectifs doivent être techniquement justifiés, autrement dit fondés sur le risque ou les coûts, et ne peuvent entraîner des inégalités de traitement importantes et techniquement injustifiables entre les assurés. L’article prescrit que toute inégalité de traitement importante et juridiquement ou techniquement injustifiable constitue un abus.

Jugeant cette disposition contraire à la Constitution, la compagnie Helsana Assurances Complémentaires SA a demandé à la FINMA de rendre une décision afin de soumettre cette question juridique au Tribunal administratif fédéral. Elle affirme que ce texte restreint sa liberté contractuelle et économique, une base légale suffisante faisant défaut. Il s’agit selon elle d’une atteinte qui fausse la concurrence, est contraire à l’intérêt public et disproportionnée.

Le Tribunal administratif fédéral conclut aujourd’hui que le recours est infondé. Quand bien même la loi ne définit pas elle-même la notion d’abus, le Conseil fédéral est habilité à édicter des restrictions pour protéger les assurés ainsi que des dispositions d’exécution pour contrôler les tarifs.

Dans l’arrêt ATF 136 I 197, le Tribunal fédéral a examiné à titre préjudiciel la légalité et la constitutionnalité de l’art. 156 OS, autre disposition de la même ordonnance. Cette disposition limite également la possibilité pour les compagnies d’assurance de favoriser certaines catégories d’assurés. Le sens et le but dudit article consistent à éviter que les compagnies d’assurance orientent leurs activités de marketing et de commercialisation sur les « bons » risques (jeunes) et prélèvent les primes des « assurés captifs » (personnes âgées, malades chroniques) pour financer ces activités. Le Tribunal fédéral a ainsi conclu dans cet arrêt que l’art. 156 OS était conforme à la Constitution.

Si la recourante était libre de s’écarter à bien plaire des tarifs approuvés et, pour des raisons commerciales, de vendre à des nouveaux clients le même produit d’assurance avec un gros rabais, elle pourrait ainsi non seulement échapper au contrôle légal des tarifs par l’autorité de surveillance mais surtout contourner la mesure de protection de l’art. 156 OS. Finalement, la question posée en l’espèce est identique à celle traitée par l’arrêt du Tribunal fédéral ; il convient dès lors d’y apporter la même réponse.

L’arrêt est susceptible de recours au Tribunal fédéral.

 

 

Arrêt B-1242/2016 consultable ici : http://bit.ly/2tL9WVD

Communiqué de presse du TAF du 27.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sGZJo1

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_10/2017 (f) du 27.03.2017 – Valeur probante de l’avis du SMR – 59 al. 2bis LAI – 49 al. 1 RAI

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_10/2017 (f) du 27.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2sXXPmr

 

Valeur probante de l’avis du SMR / 59 al. 2bis LAI – 49 al. 1 RAI

 

Assurée, conseillère en assurances indépendante, requérant le 24.01.2013 des prestations de l’assurance-invalidité en raison des suites d’un accident de la circulation routière survenu le 16.08.2009.

Après avoir examiné les informations médicales reçues, le médecin du Service médical régional de l’office AI (SMR), spécialiste en médecine interne générale, a retenu que l’activité habituelle était entièrement exigible. Un second médecin du SMR, également spécialiste en médecine interne générale, a de même conclu que les diagnostics évoqués par les médecins traitants étaient sans répercussion sur la capacité de travail; une incapacité de travail pouvait seulement être retenue entre août 2009 et, au maximum, juillet 2010.

L’office AI a rejeté la demande.

 

Procédure cantonale

Après avoir passé en revue l’avis des différents médecins s’étant prononcés sur l’état de santé de l’assurée, le tribunal cantonal a considéré que les conclusions du second médecin du SMR, consistantes et clairement étayées, démontraient de manière convaincante que l’assurée disposait d’une capacité de travail entière dans son activité habituelle, sous réserve des périodes qui avaient immédiatement suivi les interventions chirurgicales subies en 2009 et 2012.

Par jugement du 11.11.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Comme l’a relevé la juridiction cantonale, lorsque le second médecin du SMR s’est prononcé sur dossier en mai, juin 2014 et janvier 2016, elle a fourni un avis au sens de l’art. 59 al. 2bis LAI, en corrélation avec l’art. 49 al. 1 RAI. Dès lors qu’elle n’avait pas examiné l’assurée, son rapport ne contient aucune observation clinique. De tels rapports, qui se distinguent des expertises ou des examens médicaux auxquels le SMR peut également procéder (art. 49 al. 2 LAI), ont seulement pour fonction d’opérer la synthèse des renseignements médicaux recueillis, de prendre position à leur sujet et de prodiguer des recommandations quant à la suite à donner au dossier sur le plan médical (ATF 142 V 58 consid. 5.1 p. 66; arrêt 8C_756/2008 du 4 juin 2009 consid. 4.4 in SVR 2009 IV n° 50 p. 153). Ces rapports ne sont certes pas dénués de toute valeur probante et il est admissible que l’office AI, ou la juridiction cantonale, se fonde de manière déterminante sur leur contenu. Il convient toutefois de poser des exigences strictes en matière de preuve; une expertise devra être ordonnée si des doutes, même faibles, subsistent quant à la fiabilité ou à la pertinence des constatations effectuées par le SMR (ATF 135 V 465 consid. 4.6 p. 471; arrêt 9C_335/2015 du 1 er septembre 2015 consid. 3.2 et les références citées).

Si les rapports du SMR permettent de susciter des doutes quant à la validité des conclusions des médecins traitants et des experts, ils ne suffisent pas à les écarter, ni à déterminer de manière définitive l’état de santé de l’assurée. On relève en particulier que l’avis du SMR provient d’une spécialiste en médecine générale, qui n’a pas examiné elle-même l’assurée, et qu’un spécialiste en chirurgie orthopédique du SMR ne s’est pas non plus exprimé sur les résultats d’une expertise du 27.10.2015. Or les experts parviennent à des conclusions qui divergent nettement de celles retenues par le second médecin SMR.

Dans ces circonstances, la juridiction cantonale n’était pas en droit d’écarter les conclusions des experts médicaux sur la capacité de travail, qui s’opposaient à l’avis du SMR. A ce stade, les documents médicaux au dossier ne lui permettaient pas de se prononcer sur l’état de santé de l’assurée.

Le TF admet le recours de l’assurée et la cause est renvoyée à l’office AI pour complément d’instruction et nouvelle décision.

 

 

Arrêt 9C_10/2017 consultable ici : http://bit.ly/2sXXPmr

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_367/2016 (f) du 20.03.2017 – Assurance perte de gain – Assurances de sommes vs de dommage / Notion de l’incapacité de gain / Fardeau de la preuve – Preuve de la perte de gain – 8 CC

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_367/2016 (f) du 20.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2t1LDSu

 

Assurance perte de gain – Assurances de sommes vs de dommage

Notion de l’incapacité de gain

Fardeau de la preuve – Preuve de la perte de gain – 8 CC

 

Assuré propriétaire, administrateur ou employé de nombreuses sociétés en Suisse et au Liechtenstein. Depuis 1992, il était au bénéfice d’une assurance perte de gain, lui garantissant une rente annuelle en cas d’invalidité. En 1998, il avait également conclu une assurance perte de gain relative à un capital invalidité.

Le 30.11.1998, A.________ Sàrl (preneur d’assurance) a souscrit une assurance invalidité en faveur de l’assuré auprès d’une compagnie d’assurance.

Le 17.09.1999, l’assuré a été victime d’un accident, à la suite duquel il s’est trouvé en incapacité de travail (à 100% jusqu’au 31.01.2000, puis à 75% jusqu’au 08.10.2000, puis à nouveau à 100% jusqu’au 20.10.2000). Un spécialiste FMH en psychiatrie et en neurologie s’est prononcé sur l’état de santé de l’assuré et a conclu qu’en raison des séquelles de l’accident, l’assuré était dans l’incapacité prononcée (80%), voire complète (100%) d’exercer son métier.

Le 16.03.2001, la compagnie d’assurance a invité le preneur d’assurance à lui adresser les documents relatifs à la perte de gain consécutive à l’accident de l’assuré. Sans réponse, elle l’a relancée le 11.06.2001. En été 2001, la compagnie d’assurance a demandé à deux reprises au preneur d’assurance de lui fournir les taxations fiscales pour les périodes 1997-1998 et 1999-2000, la déclaration fiscale 2001 relative aux revenus 1999-2000, ainsi que la comptabilité de la société pour les mêmes années. Ni le preneur d’assurance, ni l’assuré n’ont donné suite à ces demandes. La compagnie d’assurance n’a versé aucune rente à l’assuré depuis le 17.09.2001.

En juillet 2003, l’assurance-invalidité de la Principauté du Liechtenstein a reconnu à l’assuré le droit à une rente entière depuis le 01.10.2001 et fixé le degré d’invalidité à 100%. En août 2003, l’assurance-invalidité fédérale (AI) a alloué à l’assuré une rente entière depuis le 01.09.2000, le degré d’invalidité étant fixé à 90%.

Le 23.12.2003, l’assuré a déposé une demande dirigée contre la compagnie d’assurance. En cours d’instruction, une expertise médicale et une expertise comptable ont été ordonnées. Selon le spécialiste en neurologie et psychiatrie, l’assuré présente toujours des éléments déficitaires sur le plan neuropsychologique et sa capacité de travail résiduelle n’est pas supérieure à 25%. L’expert-comptable a relevé que les revenus déclarés au fisc par l’assuré ont diminué de 79% en dix ans, à partir de 2001, et que ceux déclarés à l’AVS du Liechtenstein ont diminué de 98% en onze ans, à partir de 2000; il apparaît également que le preneur d’assurance a réalisé un chiffre d’affaires de 85’950 fr. en 1997 et de 76’000 fr. en 1998, l’expert ne disposant d’aucunes données comptables relatives à cette société pour les exercices 1999 et suivants (société déclarée en faillite en septembre 2010).

Par jugement du 04.03.2015, la Cour civile a condamné la compagnie à verser à l’assuré le montant de 3’094 fr.20, toutes autres ou plus amples conclusions étant rejetées (jugement 15/2015/SNR – http://bit.ly/2s1Vhjv ). Par arrêt du 05.04.2016, la Cour d’appel civile du Tribunal cantonal du canton de Vaud a rejeté l’appel et confirmé le jugement attaqué (arrêt 205 – http://bit.ly/2rIOBar).

 

TF

Assurance de sommes vs de dommage

En droit des assurances privées, la LCA distingue l’assurance contre les dommages (art. 48 à 72) de l’assurance de personnes (art. 73 à 96). Par rapport à l’assurance contre les dommages, l’assurance de personnes, conçue comme une assurance de sommes, se caractérise par sa nature non indemnitaire; elle est une promesse de capital, indépendante du montant effectif du préjudice subi par le preneur ou l’ayant droit (cf. ATF 133 III 527 consid. 3.2.4 p. 532). Cependant, même dans le cas d’une assurance qui a pour objet une personne physique, on est en présence d’une assurance de personnes uniquement lorsque les parties au contrat d’assurance n’ont subordonné la prestation de l’assureur, dont elles ont fixé le montant lors de la conclusion du contrat, qu’à la survenance de l’événement assuré, sans égard à ses conséquences pécuniaires. En revanche, l’assurance sera qualifiée d’assurance contre les dommages lorsque les parties au contrat font de la perte patrimoniale effective une condition autonome du droit aux prestations (ATF 119 II 361 consid. 4 p. 364 s.).

Selon la police d’assurance ici en cause, dont la teneur n’est pas contestée (cf. art. 11 et 12 LCA), la prestation assurée est une rente annuelle de 75’000 fr. versée en cas d’incapacité de gain. Dans son sens courant, l’incapacité de gain (Erwerbsunfähigkeit) consiste en la diminution concrète de la possibilité d’acquérir un revenu, synonyme de perte économique (cf. arrêt 4A_451/2015 du 26 février 2016 consid. 2.3). En l’espèce, la police renvoie expressément aux CGA, lesquelles, sous le ch. 3.1 définissant l’incapacité de gain, exigent bel et bien « une perte de gain ou un autre préjudice pécuniaire équivalent » en relation avec l’incapacité d’exercer une activité professionnelle appropriée pour cause de maladie ou d’accident.

La prestation de l’assureur étant subordonnée à l’existence d’une perte patrimoniale effective, la cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral en rangeant l’assurance litigieuse parmi les assurances contre les dommages, soumises au principe indemnitaire, comme le Tribunal fédéral a du reste déjà eu l’occasion de le juger en présence de clauses semblables à celles ici en cause (cf. arrêt précité du 26 février 2016 consid. 2.3; arrêt 5C.21/2007 du 20 avril 2007 consid. 3.1 et 3.2).

Selon l’arrêt attaqué, la perte de gain à prouver par le recourant devait l’être en relation avec l’activité qu’il exerçait au service du preneur d’assurance. Or, l’assuré n’a pas rapporté la preuve de l’étendue de la perte de gain qu’il aurait subie au sein de l’entreprise A.________.

 

Fardeau de la preuve

Conformément à la règle générale posée par l’art. 8 CC, la personne titulaire de la prétention – ici l’assuré – doit prouver les faits propres à la justification de ses prétentions, à savoir notamment la réalisation du risque assuré et l’étendue de la prétention (ATF 130 III 321 consid. 3.1 p. 323).

Une perte de gain effective constitue en l’espèce une condition à l’octroi des prestations d’assurance; dans le système adopté dans le contrat litigieux, elle exerce une incidence indirecte sur le montant de la prestation d’assurance, fixé forfaitairement mais susceptible de varier en fonction du degré d’incapacité de gain (cf. ATF 139 III 263 consid. 1.3.1 p. 266 et consid. 1.3.4 p. 267; arrêt précité du 26 février 2016 consid. 3.1.2; arrêt 4A_134/2015 du 14 septembre 2015 consid. 4). Une perte de gain doit donc être prouvée. Soit l’assuré démontre qu’en raison de l’incapacité de travail constatée médicalement, il ne réalise plus aucun revenu et n’est plus en mesure d’en acquérir; son incapacité de gain est alors totale et lui donne droit à la rente annuelle fixée dans le contrat d’assurance. Soit l’assuré établit un revenu inférieur à celui qu’il aurait pu réaliser sans l’incapacité de travail; son incapacité de gain est alors partielle et le montant de la rente éventuelle dépendra du degré d’incapacité de gain, correspondant à la différence, exprimée en pour-cent, entre le revenu que l’assuré aurait vraisemblablement pu acquérir et le revenu qu’il a effectivement acquis (cf. arrêt précité du 26 février 2016 consid. 3.1).

Le risque assuré correspond à l’événement redouté en vue duquel le contrat a été conclu (cf. ATF 136 III 334 consid. 3 p. 339). En l’espèce, il s’agit de l’incapacité de gain de l’assuré, due à une maladie ou à un accident.

Il ne ressort pas des constatations de l’arrêt attaqué que ce risque se serait entièrement réalisé, en ce sens que l’assuré n’aurait plus rien gagné, ni été en mesure d’acquérir un revenu à la suite de l’accident du 17.09.1999. Pour justifier sa prétention à une rente annuelle de 75’000 fr., l’assuré devait établir que le degré de son incapacité de gain atteignait au moins 662 /3%, une rente d’un montant inférieur supposant pour sa part un taux d’incapacité de gain d’au moins 25%. La détermination du degré d’incapacité de gain, pertinent pour fixer le montant de la rente, implique une comparaison entre le revenu que l’assuré aurait pu réaliser sans l’accident et le gain acquis malgré l’accident. Comme la prestation assurée tendait indirectement à compenser un manque à gagner de l’assuré en tant qu’employé du preneur d’assurance, cette opération nécessitait d’établir les revenus réalisés, avant l’accident, ainsi que ceux acquis après l’accident grâce à cette activité, voire l’absence de tels revenus. Or, l’assuré, qui avait la charge de la preuve, n’a pas fourni les moyens de preuve permettant d’apprécier ces éléments. Faute d’avoir disposé des données comptables du preneur d’assurance pour les exercices 1999 et suivants, l’expert n’a en effet pas été en mesure de comparer les revenus d’honoraires perçus par le recourant avant et après l’accident de septembre 1999.

 

En jugeant que l’assuré n’avait ainsi pas démontré un taux d’incapacité de gain suffisant pour justifier une rente, la cour cantonale n’a pas violé le droit fédéral.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 4A_367/2016 consultable ici : http://bit.ly/2t1LDSu

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_312/2016 (f) du 13.03.2017 – Frais de l’expertise judiciaire mis à charge – à tort – de l’AI

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_312/2016 (f) du 13.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2sS7ifr

 

Frais de l’expertise judiciaire mis à charge – à tort – de l’AI

 

Assurée, associée-gérante de deux Sàrl, exploite en cette qualité un magasin de sport et dispensait également des cours de plongée, entre autres activités, avant de subir plusieurs accidents au cours des années 2009 et 2010, pris en charge par l’assurance-accidents LAA. Dépôt d’une demande AI en raison d’une double hernie discale, opérée le 14.05.2010 selon Cloward avec exérèse des deux hernies et mise en place de deux cages. Dans la procédure opposant l’assurée à son assureur-accidents, une expertise pluridisciplinaire a été réalisée, où la capacité de travail a été considérée comme nulle en ce qui concernait les activités de plongée mais comme totale dans une activité adaptée.

L’office AI a nié le droit de l’assurée à des mesures professionnelles en raison d’un manque d’intérêt de sa part. En outre, il a refusé de lui allouer une rente d’invalidité, au motif que le taux d’invalidité (de 36% si des mesures de réorganisation de l’entreprise étaient exigibles et de 18% dans le cas contraire) n’était pas suffisant pour ouvrir droit à cette prestation.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/256/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2rSSbD8)

La cour cantonale a ordonné la mise en œuvre d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire. Les deux spécialistes en chirurgie orthopédique et traumatologie de l’appareil locomoteur ont considéré que la capacité de travail était nulle dans toute activité. Le spécialiste en neurologie a, pour sa part, a retenu une capacité de travail de 25% dans une activité adaptée.

Par jugement du 24.03.2016, admission du recours par le tribunal cantonal qui a, en outre, mis les frais de l’expertise judiciaire à la charge de l’office AI.

 

TF

Conformément à la jurisprudence du Tribunal fédéral (cf. ATF 139 V 496 consid. 4.3 p. 501 s.), les frais qui découlent de la mise en œuvre d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire confiée à un Centre d’observation médicale de l’assurance-invalidité (COMAI) peuvent le cas échéant être mis à la charge de l’assurance-invalidité. En effet, lorsque l’autorité judiciaire de première instance décide de confier la réalisation d’une expertise judiciaire pluridisciplinaire à un COMAI parce qu’elle estime que l’instruction menée par l’autorité administrative est insuffisante (au sens du consid. 4.4.1.4 de l’ATF 137 V 210), elle intervient dans les faits en lieu et place de l’autorité administrative qui aurait dû, en principe, mettre en œuvre cette mesure d’instruction dans le cadre de la procédure administrative. Dans ces conditions, les frais de l’expertise ne constituent pas des frais de justice au sens de l’art. 69 al. 1 bis LAI, mais des frais relatifs à la procédure administrative au sens de l’art. 45 LPGA qui doivent être pris en charge par l’assurance-invalidité.

Cette règle, qu’il convient également d’appliquer dans son principe aux expertises judiciaires mono- et bidisciplinaires (cf. ATF 139 V 349 consid. 5.4 p. 357), ne saurait entraîner la mise systématique des frais d’une expertise judiciaire à la charge de l’autorité administrative. Encore faut-il que l’autorité administrative ait procédé à une instruction présentant des lacunes ou des insuffisances caractérisées et que l’expertise judiciaire serve à pallier les manquements commis dans la phase d’instruction administrative. En d’autres mots, il doit exister un lien entre les défauts de l’instruction administrative et la nécessité de mettre en œuvre une expertise judiciaire (ATF 137 V 210 consid. 4.4.2 p. 265 s.). Tel est notamment le cas lorsque l’autorité administrative a laissé subsister, sans la lever par des explications objectivement fondées, une contradiction manifeste entre les différents points de vue médicaux rapportés au dossier, lorsqu’elle a laissé ouverte une ou plusieurs questions nécessaires à l’appréciation de la situation médicale ou lorsqu’elle a pris en considération une expertise qui ne remplissait manifestement pas les exigences jurisprudentielles relatives à la valeur probante de ce genre de documents (voir par exemple arrêt 8C_71/2013 du 27 juin 2013 consid. 2). En revanche, lorsque l’autorité administrative a respecté le principe inquisitoire et fondé son opinion sur des éléments objectifs convergents ou sur les conclusions d’une expertise qui répondait aux réquisits jurisprudentiels, la mise à sa charge des frais d’une expertise judiciaire ordonnée par l’autorité judiciaire de première instance, pour quelque motif que ce soit (à la suite par exemple de la production de nouveaux rapports médicaux ou d’une expertise privée), ne saurait se justifier (ATF 139 V 496 précité consid. 4.4 p. 502).

En l’espèce, l’office AI aurait dû procéder à des investigations complémentaires au niveau médical. En entreprenant aucune démarche dans ce sens, il a laissé ouverte une question nécessaire à l’appréciation de l’état de santé de l’assurée. Aussi, la cour cantonale pouvait-elle mettre à sa charge les frais de l’expertise judiciaire sans violer le droit fédéral.

 

 

Arrêt 8C_312/2016 consultable ici : http://bit.ly/2sS7ifr

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_815/2016 (f) du 14.03.2017 – Lésions corporelles assimilées à un accident – Déchirures du ménisque – 9 al. 2 OLAA (teneur jusqu’au 31.12.2016) / Changement de position dans le lit en allaitant – Déclarations successives contradictoires

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_815/2016 (f) du 14.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2sCm47G

 

Lésions corporelles assimilées à un accident – Déchirures du ménisque / 9 al. 2 OLAA (teneur jusqu’au 31.12.2016)

Changement de position dans le lit en allaitant – Déclarations successives contradictoires

 

Assurée qui annonce, par l’intermédiaire de la caisse publique cantonale d’assurance-chômage l’événement du 26.10.2013 : « L’assurée était en train d’allaiter son enfant (2 ans) et changeant de position dans le lit, le genou est parti dans l’autre sens du pied ». Dans ses réponses à un questionnaire sur les circonstances de l’événement, l’intéressée a indiqué qu’elle allaitait sa deuxième fille (2 mois 1/2) couchée sur le côté gauche et quand elle avait voulu se retourner sur la droite, elle avait mis tout le poids sur le genou droit pour se donner de l’élan et elle a entendu un craquement suivi d’une légère douleur. A la question de savoir s’il s’était produit quelque chose de particulier (glissade, chute, etc.), elle a répondu « non », précisant entre parenthèses « mouvement brusque du genou plié qui s’est tordu ».

L’assurée a subi une luxation en anse de seau du ménisque interne ayant nécessité une arthroscopie du genou droit.

L’assurance-accidents a refusé de prester, motif pris que l’atteinte à la santé ne résultait ni d’un accident ni d’une lésion corporelle assimilée à un accident. Lors de son opposition, l’assurée a précisé que son pied droit était resté coincé au fond du lit sous le drap tendu et sous le poids de plusieurs couvertures ainsi que celui de son appareil à tirer le lait qu’elle avait posé au bout du lit. L’opposition a été rejetée.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 28.10.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

La jurisprudence (ATF 129 V 466) a précisé les conditions d’octroi des prestations en cas de lésion corporelle assimilée à un accident. C’est ainsi qu’à l’exception du caractère « extraordinaire » de la cause extérieure, toutes les autres conditions constitutives de la notion d’accident doivent être réalisées (cf. art. 4 LPGA). En particulier, en l’absence d’une cause extérieure – soit d’un événement similaire à un accident, externe au corps humain, susceptible d’être constaté de manière objective et qui présente une certaine importance -, fût-ce comme simple facteur déclenchant des lésions corporelles énumérées à l’art. 9 al. 2 OLAA, les troubles constatés sont à la charge de l’assurance-maladie.

L’exigence d’un facteur dommageable extérieur n’est pas donnée lorsque l’assuré fait état de douleurs apparues pour la première fois après avoir accompli un geste de la vie courante (par exemple en se levant, en s’asseyant, en se couchant ou en se déplaçant dans une pièce, etc.) à moins que le geste en question n’ait requis une sollicitation du corps, en particulier des membres, plus élevée que la normale du point de vue physiologique et dépasse ce qui est normalement maîtrisé d’un point de vue psychologique. La notion de cause extérieure suppose en effet qu’un événement générant un risque de lésion accru survienne. Tel est le cas, notamment, lors de changements de position du corps, qui sont fréquemment de nature à provoquer des lésions corporelles selon les constatations de la médecine des accidents (brusque redressement du corps à partir de la position accroupie, le fait d’accomplir un mouvement violent ou en étant lourdement chargé, ou le changement de position corporelle de manière incontrôlée sous l’influence de phénomènes extérieurs; ATF 129 V 466 consid. 4.2.2 p. 470).

Au sujet de la preuve de l’existence d’une cause extérieure prétendument à l’origine de l’atteinte à la santé, on rappellera que les explications d’un assuré sur le déroulement d’un fait allégué sont au bénéfice d’une présomption de vraisemblance. Il peut néanmoins arriver que les déclarations successives de l’intéressé soient contradictoires entre elles. En pareilles circonstances, selon la jurisprudence, il convient de retenir la première affirmation, qui correspond généralement à celle que l’assuré a faite alors qu’il n’était pas encore conscient des conséquences juridiques qu’elle aurait, les nouvelles explications pouvant être, consciemment ou non, le produit de réflexions ultérieures (ATF 121 V 45 consid. 2a p. 47 et les arrêts cités, arrêt 8C_752/2016 du 3 février 2017, consid. 5.2.2 destiné à la publication).

Aussi bien dans la déclaration de sinistre que dans le questionnaire complémentaire, l’assurée ne décrit aucun phénomène particulier qui serait venu interférer le changement de position dans son lit (« j’ai mis tout le poids sur le genou droit pour me donner de l’élan et j’ai entendu un craquement »). La description de l’événement correspond à l’apparition de douleurs au genou pour la première fois après avoir accompli un geste de la vie courante consistant à se tourner dans son lit. Cette description ne fait toutefois pas apparaître la présence d’un facteur extérieur. Le fait qu’en tenant son enfant dans ses bras, l’assurée n’avait pas pu se servir de ceux-ci au moment de se tourner n’équivaut pas à un mouvement non maîtrisé d’un point de vue psychologique ou à une sollicitation du corps dont on peut dire qu’elle est plus élevée que la normale du point de vue physiologique.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_815/2016 consultable ici : http://bit.ly/2sCm47G

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_160/2016 (f) du 02.03.2017 – Revenu d’invalide – 16 LPGA / Diminution de rendement – Abattement sur salaire statistique

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_160/2016 (f) du 02.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2srNPS9

 

Revenu d’invalide / 16 LPGA

Diminution de rendement – Abattement sur salaire statistique

 

TF

Le TF a rappelé que la jurisprudence considère que lorsqu’un assuré est capable de travailler à plein temps mais avec une diminution de rendement, celle-ci est prise en considération dans la fixation de la capacité de travail et il n’y a pas lieu, en sus, d’effectuer un abattement à ce titre (arrêts 8C_80/2013 du 17 janvier 2014 consid. 4.2; 9C_677/2012 du 3 juillet 2013 consid. 2.2 et les références).

En l’espèce, une diminution de rendement de 30% admise par la cour cantonale tient compte de manière globale des facteurs liés à l’atteinte à la santé comme les limitations fonctionnelles, les douleurs, ainsi que les déplacements rendus plus lents en raison de l’amputation.

 

 

Arrêt 8C_160/2016 consultable ici : http://bit.ly/2srNPS9

Pour le volet AI : arrêt 8C_162/2016 du même jour consultable ici : http://bit.ly/2sCnVcH

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_208/2016 (f) du 09.03.2017 – Causalité adéquate / Affection psychique additionnelle à une atteinte à la santé physique selon 115 V 133 / Critère du degré et de la durée de l’incapacité de travail due aux lésions physiques

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_208/2016 (f) du 09.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2rDQ9CF

 

Causalité adéquate / 6 LAA

Affection psychique additionnelle à une atteinte à la santé physique selon 115 V 133

Critère du degré et de la durée de l’incapacité de travail due aux lésions physiques

 

Assuré, poseur de faux-plafonds, a été victime d’un accident le 21.04.2011 : alors qu’il posait un faux-plafond, une plaque métallique s’est détachée et est tombée sur son avant-bras gauche, provoquant une lésion complexe du bras avec fracture ouverte de l’humérus, section de l’artère brachiale, section du nerf médian, du nerf cutané de l’avant-bras et du nerf cutané latéral et section des muscles brachial et biceps. Il a bénéficié d’une intervention chirurgicale en urgence, d’une deuxième hospitalisation du 05.05.2011 au 16.05.2011. Un état anxio-dépressif avec troubles d’adaptation post-traumatique a également été diagnostiqué à cette occasion.

A l’issue de l’hospitalisation à la Clinique romande de réadaptation (CRR), du 16.11.2011 au 14.12.2011, les médecins ont posé, outre les diagnostics déjà connus, celui de douleurs persistantes et limitations fonctionnelles de l’avant-bras et de la main gauches, d’algodystrophie de l’avant-bras gauche (CRPS type II), de syndrome de stress post-traumatique et de troubles de l’adaptation, avec réaction mixte, anxieuse et dépressive.

Après consilium neurologique en novembre 2012, une atteinte complète du nerf médian a été objectivée. Une neurolyse de ce nerf a été réalisée le 19.03.2013. En dépit de cette intervention, l’assuré souffrait toujours d’un déficit sensitivo-moteur dans le territoire du nerf médian gauche. En dehors des aspects somatiques, il persistait une incapacité de travail pour des raisons psychiques.

L’assurance-accidents a alloué à l’assuré une rente d’invalidité ainsi qu’une indemnité pour atteinte à l’intégrité (IPAI), tout en refusant de tenir compte d’une éventuelle incapacité de travail sur le plan psychique.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/117/2016  – consultable ici : http://bit.ly/2tPeXIy)

S’agissant du lien de causalité adéquate, les premiers juges retiennent que sont réalisés les critères de la gravité des lésions physiques, des douleurs physiques persistantes ainsi que du degré et de la durée de l’incapacité de travail, sans que l’un d’entre eux ne se soit manifesté de manière particulièrement marquante. Les autres critères ne sont quant à eux pas réalisés. Dans la mesure où, dans le cas d’un accident de gravité moyenne, au moins trois critères sont réalisés, les juges cantonaux considèrent que l’atteinte psychique de l’assuré est en lien de causalité adéquate avec l’accident qu’il a subi.

Par jugement du 11.02.2016, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Causalité adéquate

Le droit à des prestations de l’assurance-accidents suppose, outre un lien de causalité naturelle, un lien de causalité adéquate entre l’événement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé (sur ces notions, voir ATF 129 V 177 consid. 3.1 et 3.2 p. 181).

En présence d’une affection psychique additionnelle à une atteinte à la santé physique, le caractère adéquat du lien de causalité ne peut être admis que si l’accident revêt une importance déterminante dans le déclenchement de l’affection psychique. Ainsi, lorsque l’événement accidentel est insignifiant, l’existence du lien en question peut d’emblée être niée, tandis qu’il y a lieu de le considérer comme établi, lorsque l’assuré est victime d’un accident grave. Par contre, lorsque la gravité de l’événement est qualifiée de moyenne, la jurisprudence a dégagé un certain nombre de critères objectifs à prendre en considération pour l’examen du caractère adéquat du lien de causalité, dont les plus importants sont les suivants (ATF 115 V 133 consid. 6c/aa p. 140; 403 consid. 5c/aa p. 409) :

– les circonstances concomitantes particulièrement dramatiques ou le caractère particulièrement impressionnant de l’accident;

– la gravité ou la nature particulière des lésions physiques, compte tenu notamment du fait qu’elles sont propres, selon l’expérience, à entraîner des troubles psychiques;

– la durée anormalement longue du traitement médical;

– les douleurs physiques persistantes;

– les erreurs dans le traitement médical entraînant une aggravation notable des séquelles de l’accident;

– les difficultés apparues au cours de la guérison et des complications importantes;

– le degré et la durée de l’incapacité de travail due aux lésions physiques.

De manière générale, lorsque l’on se trouve en présence d’un accident de gravité moyenne, il faut un cumul de trois critères sur les sept ou au moins que l’un des critères retenus se soit manifesté de manière particulièrement marquante pour l’accident (arrêts 8C_897/2009 du 29 janvier 2010 consid. 4.5, in SVR 2010 UV n° 25 p. 100; 8C_510/2015 du 20 octobre 2015 consid. 6.2; 8C_804/2014 du 16 novembre 2015 consid. 4.1).

 

Critère du degré et de la durée de l’incapacité de travail due aux lésions physiques

L’incapacité de travail en tant que monteur de faux- plafonds était définitive. Selon la juridiction cantonale, le seul fait que les troubles psychiques ont aussi pu avoir des répercussions sur l’incapacité de travail ne permettait pas de faire abstraction « de l’incidence des atteintes somatiques ». Le TF ne partage pas ce point de vue.

Le critère du degré et de la durée de l’incapacité de travail ne se mesure pas uniquement au regard de la profession antérieurement exercée par l’assuré. Ce critère n’est pas rempli lorsque l’assuré est apte, même après un certain laps de temps, à exercer une activité adaptée aux séquelles accidentelles qu’il présente (p. ex arrêt 8C_566/2013 du 18 août 2014 consid. 6.2.7).

En l’espèce, il ressort effectivement du rapport de la CRR du 23.12.2011 que l’incapacité de travail de monteur en faux-plafonds était considérée comme définitive. Cependant, il ressort des pièces qu’en accord avec l’employeur, une reprise du travail au sein de l’entreprise devait être tentée en mai 2012, cela dans un but de réinsertion professionnelle et dans un poste adapté au handicap de l’assuré. Le psychiatre-traitant a précisé en avril 2012 que la réexposition de l’assuré au milieu du travail habituel (chantier, ancienne entreprise) était contre-indiquée du point de vue psychiatrique.

On peut en déduire que l’échec d’une reprise d’activité, même dans un poste adapté, résulte de l’apparition de troubles psychiques qui ont dominé le tableau clinique dans les suites immédiates de l’accident.

Contrairement à l’avis de la juridiction cantonale, le critère du degré et de la durée de l’incapacité de travail lié aux lésions physiques ne peut donc pas être retenu.

 

Le point de savoir si les deux autres critères (à savoir la gravité des lésions physiques ainsi que les douleurs physiques persistantes) doivent être admis, peut demeurer indécis, la condition du cumul de trois critères au moins faisant défaut.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_208/2016 consultable ici : http://bit.ly/2rDQ9CF

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_662/2016 (f) du 23.05.2017 – Lésions assimilées – Déboîtements d’articulations – 9 al. 2 OLAA / Déboîtement de l’épaule lors d’un stretching / Première déclaration de l’assuré anglophone

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_662/2016 (f) du 23.05.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2sFWYqQ

 

Lésions assimilées – Déboîtements d’articulations – 9 al. 2 OLAA (teneur jusqu’au 31.12.2016)

Déboîtement de l’épaule lors d’un stretching

Première déclaration de l’assuré anglophone

 

L’employeur de l’assuré, travaillant comme « Managing Partner », a informé par déclaration d’accident du 29.06.2015 que l’assuré s’était déboîté l’épaule le 27.06.2015 durant un exercice de stretching (« Shoulder dislocated during a stretching exercise after the work out »).

Dans un questionnaire complémentaire sur les circonstances de l’accident, l’assuré a indiqué : « au fin d’un cours de gym, pendant un exercise du stretching j’ai fait un luxation d’épaule » (sic). Il s’agissait pour lui d’une activité habituelle, pratiquée deux à trois fois par semaine. A la question de savoir si quelque chose d’extraordinaire ou un contretemps s’était produit, l’assuré a répondu par la négative. Il a précisé par ailleurs que les douleurs étaient apparues immédiatement.

L’assurance-accidents a refusé l’événement par décision du 14.12.2015, au motif qu’il ne s’agissait ni d’un accident ni d’une lésion corporelle assimilée à un accident. Dans son opposition, l’assuré a précisé les circonstances de l’événement comme suit : « J’étais en cours de gymnastique, au fitness et la monitrice de sport m’a déboité l’épaule en m’étirant le bras trop violemment ». L’assurance-accidents a rejeté l’opposition.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/687/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2sNWO0L)

Retenant que l’assuré avait subi une luxation de l’épaule alors qu’un moniteur lui faisait faire un exercice de stretching, la juridiction cantonale a nié le caractère accidentel de l’événement du 27.06.2015, motif pris de l’absence d’un facteur extérieur extraordinaire. Elle a cependant considéré que l’atteinte subie par l’assuré constituait une lésion assimilée à un accident au sens de l’art. 9 al. 2 OLAA.

Par jugement du 29.08.2016, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le 01.01.2017 est entrée en vigueur la modification du 25 septembre 2015 de la LAA. Dans la mesure où l’événement litigieux est survenu avant cette date, le droit de l’assuré aux prestations d’assurance est soumis à l’ancien droit (cf. dispositions transitoires relatives à la modification du 25 septembre 2015). Les dispositions visées seront citées ci-après dans leur teneur en vigueur jusqu’au 31.12.2016.

Aux termes de l’art. 6 al. 2 LAA, le Conseil fédéral peut inclure dans l’assurance-accidents des lésions corporelles qui sont semblables aux conséquences d’un accident. En vertu de cette délégation de compétence, il a édicté l’art. 9 al. 2 OLAA, selon lequel certaines lésions corporelles sont assimilées à un accident même si elles ne sont pas causées par un facteur extérieur de caractère extraordinaire, pour autant qu’elles ne soient pas manifestement imputables à une maladie ou à des phénomènes dégénératifs. La liste exhaustive de l’art. 9 al. 2 OLAA mentionne les déboîtements d’articulations (let. b).

La jurisprudence (ATF 139 V 327 ; 129 V 466) a précisé les conditions d’octroi des prestations en cas de lésion corporelle assimilée à un accident. C’est ainsi qu’à l’exception du caractère « extraordinaire » de la cause extérieure, toutes les autres conditions constitutives de la notion d’accident doivent être réalisées (cf. art. 4 LPGA). En particulier, en l’absence d’une cause extérieure – soit d’un événement similaire à un accident, externe au corps humain, susceptible d’être constaté de manière objective et qui présente une certaine importance -, fût-ce comme simple facteur déclenchant des lésions corporelles énumérées à l’art. 9 al. 2 OLAA, les troubles constatés sont à la charge de l’assurance-maladie.

L’existence d’une lésion corporelle assimilée à un accident doit ainsi être niée dans tous les cas où le facteur dommageable extérieur se confond avec l’apparition (pour la première fois) de douleurs identifiées comme étant les symptômes des lésions corporelles énumérées à l’art. 9 al. 2 let. a à h OLAA (ATF 129 V 466 consid. 4.2.1 p. 469).

L’exigence d’un facteur dommageable extérieur n’est pas non plus donnée lorsque l’assuré fait état de douleurs apparues pour la première fois après avoir accompli un geste de la vie courante. La notion de cause extérieure présuppose qu’un événement générant un risque de lésion accru survienne. Tel est le cas lorsque l’exercice de l’activité à la suite de laquelle l’assuré a éprouvé des douleurs incite à une prise de risque accrue, à l’instar de la pratique de nombreux sports. L’existence d’un facteur extérieur comportant un risque de lésion accru doit être admise lorsque le geste quotidien en cause équivaut à une sollicitation du corps, en particulier des membres, qui est physiologiquement plus élevée que la normale et dépasse ce qui est normalement maîtrisé du point de vue psychologique (ATF 139 V 327 consid. 3.3.1 p. 329). C’est la raison pour laquelle les douleurs identifiées comme étant les symptômes de lésions corporelles au sens de celles énumérées à l’art. 9 al. 2 OLAA ne sont pas prises en considération lorsqu’elles surviennent à la suite de gestes quotidiens accomplis sans qu’interfère un phénomène extérieur reconnaissable. A eux seuls, les efforts exercés sur le squelette, les articulations, les muscles, les tendons et les ligaments ne constituent pas une cause dommageable extérieure en tant qu’elle présuppose un risque de lésion non pas extraordinaire mais à tout le moins accru en regard d’une sollicitation normale de l’organisme (ATF 129 V 470 consid. 4.2.2).

Au sujet de la preuve de l’existence d’une cause extérieure prétendument à l’origine de l’atteinte à la santé, on rappellera que les explications d’un assuré sur le déroulement d’un fait allégué sont au bénéfice d’une présomption de vraisemblance. Il peut néanmoins arriver que les déclarations successives de l’intéressé soient contradictoires avec les premières. En pareilles circonstances, selon la jurisprudence, il convient de retenir la première affirmation, qui correspond généralement à celle que l’assuré a faite alors qu’il n’était pas encore conscient des conséquences juridiques qu’elle aurait, les nouvelles explications pouvant être, consciemment ou non, le produit de réflexions ultérieures (ATF 121 V 45 consid. 2a p. 47 et les arrêts cités, arrêt 8C_752/2016 du 3 février 2017, consid. 5.2.2 destiné à la publication).

In casu, tant dans sa déclaration d’accident que dans les informations plus détaillées fournies ultérieurement à la demande de l’assureur-accidents, l’assuré a déclaré qu’il s’était luxé l’épaule en faisant un exercice de stretching à la fin d’une séance de gym. A ce stade, l’assuré n’a décrit aucun phénomène particulier qui se serait produit au moment où il a fait son stretching, ni l’implication d’une quelconque personne l’aidant à s’étirer. Ce n’est qu’au stade de l’opposition que l’assuré a mentionné la présence d’une monitrice de fitness lui ayant déboîté l’épaule en étirant trop violemment son bras. Si ces nouvelles déclarations ne constituent pas à proprement parler des contradictions mais une version plus précise de l’événement en cause, il semble pour le moins curieux que l’assuré n’ait pas jugé utile de mentionner la présence d’une tierce personne au moment de remplir le questionnaire envoyé par l’assurance-accidents. Le fait que l’assuré n’était pas de langue maternelle française mais anglaise n’est pas déterminant. En effet, le formulaire de déclaration d’accident était quant à lui en anglais et contenait une rubrique intitulée « Involved persons », laquelle a été laissée en blanc par l’assuré. Dès lors qu’il était expressément invité à déclarer si une tierce personne était impliquée dans l’événement annoncé, on doit partir de l’idée que l’assuré aurait mentionné la monitrice du fitness si celle-ci avait eu une implication dans le déroulement des faits litigieux, un déboîtement d’épaule par l’intervention d’un tiers n’étant pas un fait anodin. Dans ces circonstances, on doit retenir que la luxation de l’épaule de l’assuré est survenue lors d’un exercice de stretching après la fin d’un cours de gym, sans qu’aucune tierce personne ne soit intervenue, comme cela ressort des premières déclarations de l’assuré.

Cette description ne fait pas apparaître la présence d’un facteur extérieur mais correspond à l’apparition de douleurs pour la première fois après avoir accompli un geste de la vie courante. Défini comme une pratique destinée à développer la souplesse corporelle ou à préparer le corps à l’exercice et à favoriser la récupération consécutive à un effort physique, l’étirement est un acte naturellement pratiqué après une période d’inactivité ou d’inconfort (L’encyclopédie libre Wikipédia, https://fr.wikipedia.org/wiki/Etirement). Contrairement à l’opinion des premiers juges, on ne saurait dès lors considérer que le stretching constitue une activité comprenant un risque de lésion accru. Pour autant que les conditions de réalisation des étirements soient respectées, le stretching ne requiert en effet pas une sollicitation anormale et non maîtrisable d’un point de vue physiologique. Pratiqué régulièrement, comme c’était le cas de l’assuré, le stretching peut même prévenir les blessures face à l’effort physique.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal et confirme la décision sur opposition.

 

 

Arrêt 8C_662/2016 consultable ici : http://bit.ly/2sFWYqQ