Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_417/2015 (d) du 14.12.2015 – proposé à la publication – Contrôle du prix des médicaments : l’OFSP doit étendre les comparaisons

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_417/2015 (d) du 14.12.2015, proposé à la publication

 

Consultable ici : bit.ly/1MVjcDL

 

Contrôle du prix des médicaments : l’OFSP doit étendre les comparaisons

 

Lors des contrôles périodiques des médicaments figurant sur la liste des spécialités, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ne doit pas limiter ses comparaisons avec les prix pratiqués à l’étranger. Les comparaisons doivent aussi porter sur d’autres produits admis pour les mêmes indications thérapeutiques, respectivement qui ont une valeur thérapeutique analogue (comparaison thérapeutique). Le Tribunal fédéral confirme la décision du Tribunal administratif fédéral et rejette le recours de l’OFSP.

 

Les médicaments admis dans la liste des spécialités sont en principe remboursés par l’assurance obligatoire des soins. L’OFSP examine tous les trois ans si les médicaments qui figurent sur la liste remplissent encore les conditions d’admission dans celle-ci, en particulier le critère de l’économicité. En application de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (ancien droit), l’OFSP a procédé – à défaut d’exception déterminante – uniquement à une comparaison du prix du médicament en cause dans plusieurs pays. A la suite de cet examen, l’OFSP a rendu une décision, en 2013, ordonnant la diminution du prix d’un médicament. En avril dernier, le Tribunal administratif fédéral a admis le recours du titulaire de l’autorisation. Il est parvenu à la conclusion que le contrôle périodique de l’OFSP ne doit pas se limiter à une comparaison des prix pratiqués à l’étranger. L’OFSP a été invité à procéder en plus à une comparaison thérapeutique.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de l’OFSP. Limitée aux prix pratiqués à l’étranger, la comparaison ne tient pas compte du rapport prix-efficacité des médicaments. Ceci est contraire au but de la LAMal, d’après lequel les médicaments figurant dans la liste des spécialités doivent remplir en tout temps les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Un examen restreint aux coûts ne permet pas à la liste des spécialités de servir de référence pour déterminer le médicament qualitativement le mieux approprié. Le Tribunal administratif fédéral a ainsi invité à juste titre l’OFSP à procéder également à une comparaison thérapeutique. A cette occasion, l’efficacité d’un médicament sera comparée avec celle d’autres médicaments dont les indications thérapeutiques sont analogues, cela en relation avec les coûts. Dans le cas d’espèce, l’OFSP doit statuer à nouveau sur la réduction du prix du médicament en cause, sur la base d’un examen étendu.

 

Communiqué de presse du Tribunal fédéral du 07.01.2016 : bit.ly/1Z7Kxd1

 

Arrêt 9C_417/2015 consultable ici : bit.ly/1MVjcDL

 

Voir aussi : Modification des ordonnances régissant la fixation du prix des médicaments

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_220/2015 (f) du 23.11.2015 – Récusation des juges fédéraux – 34 al. 1 LTF / Lunettes – traitement médical vs moyens auxiliaires – LiMA – annexe 2 à l’OPAS / Prise en charge de lunettes dans l’AOS – LiMA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_220/2015 (f) du 23.11.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Y258Pk

 

Récusation des juges fédéraux / 34 al. 1 LTF

Lunettes – traitement médical vs moyens auxiliaires / LiMA – annexe 2 à l’OPAS

Prise en charge de lunettes dans l’AOS / LiMA

 

Une assurée a acheté deux paires de lunettes, achetées respectivement en 2013 et 2014, et a demandé à la caisse-maladie (assurance obligatoire des soins) une participation à hauteur d’au moins 180 fr.. La caisse-maladie a refusé de participer aux frais d’acquisition des lunettes.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 04.03.2015, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Récusation des juges fédéraux

L’assurée demande la récusation des juges fédéraux qui ne sont pas atteints de myopie, sont assurés « auprès du Groupe M. » ou auraient des intérêts liés à l’assureur-maladie.

En vertu de l’art. 34 al. 1 let. a et e LTF, les juges se récusent notamment s’ils ont un intérêt personnel dans la cause ou s’ils pouvaient être prévenus de toute autre manière. L’art. 36 al. 1 LTF prévoit que la partie qui sollicite la récusation d’un juge doit rendre vraisemblable les faits qui motivent sa demande.

Le TF a écarté cette requête, sans recourir à la procédure prévue à l’art. 37 LTF (voir par exemple arrêt 2C_980/2013 du 21 juillet 2014 consid. 1 et les références).

 

Lunettes – traitement médical vs moyens auxiliaires

L’assurée considère que la myopie et la presbytie sont des maladies tombant sous le coup de l’assurance obligatoire des soins et que ces pathologies nécessitent un traitement médical sous la forme du port de lunettes.

Les lunettes ne constituent pas un traitement au sens de la LAMal; il s’agit d’un moyen auxiliaire, soit d’un objet qui est utilisé pour remplacer une partie ou une fonction du corps humain et qui peut être mis puis retiré sans changement structurel (Ueli Kieser, ATSG-Kommentar, 3e éd. 2015, p. 211 n. 23; voir aussi arrêt 9C_710/2009 du 10 mai 2010 consid. 2.3.1, SVR 2010 KV n° 16 p. 65;). Dans de nombreuses situations, le port de lunettes compense une déficience visuelle, sans pour autant la soigner; mettre et enlever les lunettes ne provoquent aucune amélioration de l’altération de la vue.

En ce qui concerne les moyens auxiliaires au sens de la LAMal, l’art. 25 al. 2 let. b LAMal prévoit que les prestations dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins comprennent notamment les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien. Par renvoi des art. 33 al. 1 et 5 ainsi que 52 al. 1 let. a ch. 3 LAMal, en corrélation avec l’art. 33 let. e OAMal (RS 832.102), le Département fédéral de l’intérieur (ci-après: DFI) a prévu un système dit de liste positive de ces prestations, soit la LiMA. Celle-ci constitue une liste exhaustive et contraignante (art. 34 al. 1 LAMal; ATF 136 V 84 consid. 2.2 p. 86). S’agissant des lunettes, le DFI a décidé, avec effet au 1er janvier 2011, de mettre fin à la participation, à hauteur de 180 fr. tous les cinq ans, aux frais d’acquisition des aides visuelles, par l’abrogation de la position n° 25.01.02.00.1 de la LiMA. Depuis lors, une participation n’est prévue que pour les « cas spéciaux » (position n° 25.02.01.00.1) tels que les modifications de la réfraction dues à une maladie (cataracte, diabète, pathologies maculaires, troubles des muscles oculomoteurs, amblyopie, suites de la prise de médicaments) ou en cas de nécessité après une opération (cataracte, glaucome, décollement de la rétine).

Préalablement à leur admission dans la LiMA, les moyens et appareils diagnostics et thérapeutiques font l’objet, par le biais du DFI et de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils, d’un examen sous l’angle des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité (ATF 139 V 509 consid. 5.3 p. 513). Comme l’a rappelé la juridiction cantonale, la décision de limiter la contribution aux frais de verres de lunettes à certaines situations précises avait été examinée préalablement par la sous-commission Moyens et appareils de la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA-LiMA), qui avait recommandé au DFI de l’approuver (voir l’avis et la réponse du Conseil fédéral à la motion du 16 décembre 2010 [10.489 – LAMal et AOS. Prise en charge des lunettes. Retour à la situation de 2010] et à l’interpellation du 18 mars 2011 [11.3269 – LAMal et prise en charge des lunettes] du Conseiller national Stéphane Rossini). Les membres de la sous-commission ont considéré que dans les cas où les aides visuelles servaient au traitement d’une autre maladie primaire et non uniquement de compensation au déficit visuel, la participation forfaitaire de 180 fr. devait être maintenue.

Selon le TF, aucun élément ne permet de penser que la décision du DFI serait la conséquence d’une lacune manifeste ou reposerait sur des considérations arbitraires de la part du législateur.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_220/2015 consultable ici : http://bit.ly/1Y258Pk

 

 

Note : cette assurée a fait un recours identique pour les paires de lunettes de sa fille (arrêt 9C_230/2015, du 23.11.2015), avec un sort identique (rejeté par le TF pour les mêmes motifs).

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_209/2015 (d) du 14.10.2015 – proposé à la publication – Traitement d’urgence à l’étranger (France) – Quote-part à charge de l’assuré selon le droit français et non le droit helvétique

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_209/2015 (f) du 14.10.2015 – proposé à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Ses5gm

 

Traitement d’urgence à l’étranger (France)

Quote-part à charge de l’assuré selon le droit français et non le droit helvétique

24 LAMal – 34 LAMal – 64 LAMal – ALCP – Règl. CE 883/2004 – Règl. CE 988/2009

 

Résumé tiré de Assurance Sociale Actualités 23/15 du 09.11.2015

 

Une femme domiciliée et couverte par une assurance-maladie en Suisse devra payer de sa propre poche 20% des coûts d’un traitement hospitalier d’urgence subi en France. Le Tribunal fédéral a confirmé une décision du tribunal des assurances argovien en ce sens. Dans son arrêt, le Tribunal fédéral souligne que l’octroi de prestations dans le cadre de l’entraide internationale en matière de prestations a lieu selon le système juridique du pays concerné. Les assureurs-maladie suisses n’ont pas obligation de couvrir les coûts qui ne seraient pas pris en charge par l’assurance étrangère. Le montant qu’un assuré doit supporter peut varier en fonction du pays et de ses dispositions en matière d’assurance.

 

Arrêt 9C_209/2015 consultable ici : http://bit.ly/1Ses5gm

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Droit d’option en matière d’assurance-maladie obligatoire

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A la suite de l’arrêt du Tribunal fédéral du 10 mars 2015 (9C_801/2014), l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a établi une nouvelle lettre d’information, à l’intention des assureurs LAMal et des gouvernements cantonaux.

 

La lettre d’information – au format pdf – est consultable ici : http://bit.ly/1cmQ5yi

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Modification de l’OMal du 29.04.2015

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Modification de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie du 29.04.2015 qui entrera en vigueur le 01.06.2015.

Publié au RO 2015 p. 1255 ss

Consultable ici : http://bit.ly/1JDROuC

 

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence, News - Informations

8C_251/2014 (f) du 11.03.2015 – Légitimation active / Remboursement de prestations de la caisse-maladie à l’assureur-accidents

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_251/2014 (f) du 11.03.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1EJI9P1

 

Légitimation active de la caisse-maladie / 49 al. 4 LPGA

Remboursement de prestations de la caisse-maladie à l’assureur-accidents

 

Assuré victime d’un accident le 29.10.2011. Décision le 09.04.2013, mettant fin aux prestations d’assurance avec effet rétroactif au 31.07.2012, après expertise médicale (rapport du 22.02.2013). En ce qui concerne les frais médicaux, l’assureur-accidents a indiqué qu’’il demanderait à la caisse-maladie le remboursement des frais payés à tort après cette date. En revanche, l’assureur-accidents a renoncé au remboursement des indemnités journalières allouées postérieurement au 31.07.2012. L’assureur-accidents a notifié cette décision à la caisse-maladie en l’avertissant que cette communication avait valeur de décision à son égard et en la rendant attentive aux voies de droit prévues par la loi.

Oppositions de l’assuré et de la caisse-maladie rejetées par décision sur opposition du 09.07.2013.

 

Procédure cantonale

La caisse-maladie a recouru à l’instance supérieure, concluant à ce qu’elle n’était pas tenue de restituer à l’assureur-accidents les prestations allouées au-delà du 31.07.2012. L’assuré n’a pas recouru contre la décision sur opposition. La cour cantonale a déclaré le recours irrecevable au motif que la caisse-maladie n’avait pas d’intérêt à recourir contre la décision sur opposition.

 

TF

L’assureur qui rend une décision touchant l’obligation d’un autre assureur d’allouer des prestations est tenu de lui en communiquer un exemplaire; cet autre assureur dispose des mêmes voies de droit que l’assuré (art. 49 al. 4 LPGA). Les termes « touchant l’obligation d’un autre assureur » sont assimilables à l’intérêt digne d’être protégé (à l’annulation ou la modification de la décision attaquée) au sens de l’art. 59 LPGA (ATF 133 V 539 consid. 3 p. 551; 132 V 74 consid. 3.1 p. 77 et les références; arrêt 8C_606/2007 du 27 août 2008 consid. 5.2; consid. 3.2 non publié de l’arrêt ATF 134 V 153).

Dans son recours devant la cour cantonale, la caisse-maladie n’a pas contesté la décision sur opposition du 09.07.2013 en tant que l’assureur-accidents avait refusé de prendre en charge les suites de l’événement du 29.10.2011 au-delà du 31.07.2012, bien que ce refus eût des conséquences en ce qui concerne l’obligation de l’assureur-maladie obligatoire de prendre en charge le cas à compter de cette date, dans les limites de ses obligations légales (sur cette question, cf. ATF 134 V 153 consid. 4.1 p. 154 s.).

La caisse-maladie a attaqué la décision sur opposition en cause uniquement en tant qu’elle confirmait la décision du 09.04.2013, laquelle contenait l’indication suivante:

« Nous (…) demanderons à votre caisse-maladie le remboursement des factures réglées à tort ».

La caisse-maladie alléguait que le rapport d’expertise n’établissait pas de faits nouveaux autorisant l’assureur-accidents à procéder à la révision (procédurale) d’une décision entrée force au sens de l’art. 53 al. 1 LPGA ni, partant, à lui réclamer le remboursement des prestations allouées à l’assuré. La caisse-maladie croit – à tort – que l’assureur-accidents serait habilité à lui réclamer le remboursement des prestations allouées si la décision sur opposition litigieuse acquerrait force de chose décidée.

Sur la base de la simple déclaration d’intention mentionnée dans la décision du 09.04.2013, confirmée par décision sur opposition, l’assureur-accidents ne peut pas, en effet, réclamer à l’assureur-maladie le remboursement de prestations dont le montant, par ailleurs, n’est même pas mentionné.

En l’espèce, la caisse-maladie n’est dès lors pas « touchée » dans son obligation d’allouer des prestations, au sens de l’art. 49 al. 4 en liaison avec l’art. 59 LPGA.

Le TF estime qu’il n’est pas nécessaire de trancher les points laissés indécis à l’arrêt 8C_512/2008, notamment celui de savoir si, en vertu de l’art. 25 al. 1, première phrase, LPGA en liaison avec l’art. 2 al. 3 OPGA, un assureur-accidents peut, par la voie d’une décision, réclamer à un assureur maladie des prestations allouées à un assuré.

Le TF confirme le jugement cantonal et rejette le recours de la caisse-maladie.

 

Arrêt 8C_251/2014 consultable ici : http://bit.ly/1EJI9P1

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Message concernant la modification de la LAMal (Pilotage du domaine ambulatoire)

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Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Pilotage du domaine ambulatoire)

 

Condensé

Le présent projet vise à offrir aux cantons une solution durable pour piloter l’offre de prestations ambulatoires, de manière à assurer un approvisionnement en soins de qualité et à limiter la hausse des coûts à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Il doit prendre le relais de l’actuelle limitation des admissions fixée à l’art. 55a LAMal, qui prend fin le 30 juin 2016. Les nouvelles dispositions permettront aux cantons non seulement de limiter l’admission de fournisseurs de prestations en cas d’offre excédentaire, mais aussi de prendre des mesures en cas d’offre insuffisante. La mise en place de commissions consultatives permettra d’associer les milieux intéressés aux décisions.

 

Publié in : FF 2015 2109 ss

 

Message consultable ici : http://bit.ly/1EDUWCy

 

Modification de la LAMal proposée : http://bit.ly/1EDUZyk

 

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence, News - Informations

9C_639/2014 (f) du 24.02.2015 – Dommage dentaire – Causalité adéquate

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_639/2014 (f) du 24.02.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1ARUm1X

 

Droit d’être entendu – Dépôt de nouvelles observations – Délai / 29 al. 2 Cst. – 6 CEDH

Notion d’accident – Dommage dentaire – Causalité adéquate / 4 LPGA

 

Un assuré annonce à sa caisse-maladie (assurance obligatoire des soins en cas de maladie et d’accident) l’accident survenu le 06.07.2011 : alors qu’il était en train de manger des spaghettis bolognaise, un caillou s’était retrouvé sous sa 2ème prémolaire en haut à droite et que, sous la pression, la dent avait éclaté en deux.

Le médecin-dentiste de l’assuré a indiqué que la dent lésée (n° 15) était fracturée et proposé comme traitement une obturation provisoire avant la pose d’une couronne en céramique.

L’assuré a, à la demande de l’assureur, fourni les renseignements complémentaires suivants : en mangeant des spaghettis bolognaise, il avait mordu sur un petit caillou se trouvant dans la sauce pour une raison inconnue, et qu’il avait recraché ce corps étranger, dont il n’était plus en possession.

Par décision et décision sur opposition, l’assureur a refusé la prise en charge du cas, au motif que l’événement en question n’était pas en relation de causalité adéquate avec le bris de la dent, celle-ci présentant déjà une grosse obturation avant la survenance de celui-ci.

 

Procédure cantonale (AM 17/12 – 30/2014 – http://bit.ly/1EsnAZT)

L’assureur a produit un avis de leur médecin-dentiste conseil indiquant que la fracture de la dent n° 15 de l’assuré était liée directement à sa fragilité, antérieure à l’événement du 06.07.2011.

Par arrêt du 17.07.2014, la juridiction cantonale a rejeté le recours et confirmé la décision sur opposition.

 

TF

Droit d’être entendu

L’assuré fait valoir que le premier juge ne l’a pas invité à se déterminer sur les écritures de l’assureur, dans lesquelles l’assureur avait relevé des contradictions en ce qui concerne les indications relatives au corps étranger sur lequel l’assuré avait mordu.

Le TF rappelle (consid. 2.3) que, lorsque la partie est représentée par un avocat, la jurisprudence du Tribunal fédéral considère que le droit de répliquer n’impose pas à l’autorité judiciaire l’obligation de fixer un délai à la partie pour déposer de nouvelles observations. On peut attendre de l’avocat à qui une détermination ou une pièce est envoyée pour information qu’il connaisse la pratique selon laquelle, s’il entend prendre position, il le fasse directement ou demande à l’autorité de lui fixer un délai pour ce faire; sinon, il est réputé avoir renoncé à se prononcer (ATF 138 I 484 consid. 2.2 p. 486; 133 I 100 consid. 4.8 p. 105 et les références). Pour que le droit à la réplique soit garanti, il faut toutefois que le tribunal laisse un laps de temps suffisant à l’avocat, entre la remise des documents et le prononcé de sa décision, pour que le mandataire ait la possibilité de déposer des observations s’il l’estime nécessaire à la défense des intérêts de son client. Cette pratique peut certes engendrer une certaine incertitude, dès lors que la partie ignore de combien de temps elle dispose pour formuler une éventuelle prise de position. La CourEDH a toutefois admis la conformité de ce procédé avec l’art. 6 § 1 CEDH, dès lors qu’il suffit à la partie de demander à l’autorité de pouvoir prendre position et de requérir la fixation d’un délai (arrêt Joos c/Suisse, du 15 novembre 2012 [requête n° 43245/07], §§ 27 s., en particulier §§ 30-32).

L’avocat de l’assuré n’a pas directement pris position sur les écritures de l’assureur, ni demandé à la juridiction cantonale de lui fixer un délai pour ce faire. Celui-ci est ainsi réputé avoir renoncé à se prononcer sur ces écritures. Le TF considère comme infondé le grief de violation du droit d’être entendu.

 

Avis du médecin-dentiste conseil sur dossier

Le fait que le médecin-dentiste conseil, qui n’a pas vu l’assuré, s’est fondé sur le dossier radiologique de l’assuré du 07.07.2011 ne prête pas à la critique. Sur le vu des constatations du médecin-dentiste conseil, ses conclusions sont dûment motivées (ATF 134 V 231 consid. 5.1 p. 232; 133 V 450 consid. 11.1.3 p. 469; 125 V 351 consid. 3a p. 352). Ainsi, le premier juge pouvait, sans violer le droit fédéral, accorder valeur probante à l’avis du médecin-dentiste conseil.

 

Notion d’accident – Dommage dentaire – Causalité adéquate

Le TF rappelle, au consid. 4.1, que le bris d’une dent lors d’une mastication normale est réputé accidentel lorsqu’il s’est produit au contact d’un élément dur extérieur à l’aliment consommé, de nature à causer la lésion incriminée. La dent ne doit pas nécessairement être parfaitement saine, il suffit qu’elle remplisse normalement sa fonction (ATF 114 V 169 consid. 3b p. 170; arrêt du TFA U 367/04 du 18 octobre 2005, consid. 3.2 in RAMA 2006 n° U 572 p. 85). Une lésion dentaire causée par un objet, qui normalement ne se trouve pas dans l’aliment consommé, est de nature accidentelle (arrêt du TFA U 246/96 du 22 octobre 1998, consid. 3c/cc in RAMA 1999 n° U 333 p. 199; ALEXANDRA RUMO-JUNGO/ANDRÉ PIERRE HOLZER, Bundesgesetz über die Unfallversicherung [UVG], 4ème éd. 2012, ad art. 6 al. 1, ch. 4 p. 37). La simple présomption que le dommage dentaire se soit produit après avoir mordu sur un corps étranger dur ne suffit pas pour admettre l’existence d’un facteur extérieur extraordinaire (arrêt du TFA U 64/02 du 26 février 2004, consid. 2.2 in RAMA 2004 n° U 515 p. 421 et la référence). Cette conclusion est valable non seulement lorsque la personne déclare avoir mordu sur «un corps étranger» ou «quelque chose de dur», mais encore lorsqu’elle croit avoir identifié l’objet. Lorsque les indications de la personne assurée ne permettent pas de décrire de manière précise et détaillée le «corpus delicti», l’autorité administrative (ou le juge, s’il y a eu un recours) n’est en effet pas en mesure de porter un jugement fiable sur la nature du facteur en cause, et encore moins sur le caractère extraordinaire de celui-ci (arrêt U 200/99 du 20 décembre 1999 consid. 2; Turtè Baer, Die Zahnschädigung als Unfall in der Sozialversicherung, in SJZ 1992 p. 324 et la référence aux arrêts du TFA K 60/91 du 16 novembre 1992 et U 37/90 du 21 novembre 1990).

La dent n° 15 était fragilisée et avait déjà été traitée auparavant. La dent en question avait été traitée par un composite mésio-occluso-distal en septembre 2009 à la suite d’une reprise de carie sous un composite mésio-occluso-distal déjà existant. Le médecin-dentiste traitant avait également affirmé que la dent était légèrement à moyennement fragilisée.

Selon le TF (consid. 5.2), il n’est pas critiquable de la part de la juridiction cantonale d’avoir laissé indécise la question du facteur extérieur extraordinaire (sur ce point, cf. arrêt du TFA U 236/98 du 3 janvier 2000, consid. 3b in RAMA 2000 n° U 377 p. 184 s.), dans la mesure où le lien de causalité adéquate entre l’événement du 06.07.2011 et le dommage subi devait être nié compte tenu de l’état antérieur de la dent lésée (à ce propos, voir l’arrêt du TFA K 69/02 du 21 juillet 2004, consid. 4 in SVR 2005 KV n° 12 p. 42 s.).

Le TF confirme le jugement cantonal et rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_639/2014 consultable ici : http://bit.ly/1ARUm1X

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Santé mobile (mHealth) et eHealth Suisse

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Les technologies mobiles permettent d’améliorer la prise en charge des malades chroniques et la coordination des traitements. A cet égard, les smartphones peuvent aussi servir à transmettre des données sanitaires. Cependant, le domaine de la santé mobile (mHealth) dépend pour l’heure fortement de l’offre et de la demande ; une approche coordonnée fait défaut en Suisse. Pour cette raison, « eHealth Suisse » a chargé la Haute école spécialisée de St-Gall (FHSG) de rédiger un rapport sur ce thème et ses liens avec le dossier électronique du patient et de formuler des propositions pour un traitement coordonné. Lors de sa séance stratégique annuelle du 5 mars 2015, le comité de pilotage de « eHealth Suisse » a pris connaissance du rapport de la FHSG et chargé l’organe de coordination d’élaborer d’ici la fin 2015 une carte présentant la santé mobile en Suisse.

 

Newsletter de eHealth Suisse : http://bit.ly/1x8Cz5X

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence, News - Informations

Des frontaliers suisses peuvent rejoindre la LAMal (arrêt du 29.01.2015, ATAS/58/2015)

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Un arrêt de la Cour de justice genevoise permet à une habitante de Saint-Genis de réintégrer la couverture maladie suisse

Arrêt du 29 janvier 2015, ATAS/58/2015, Chambre des assurances sociales, consultable ici : http://bit.ly/1A58w04

 

Article paru dans Tribune de Genève, 06.03.2015, 20h39 : http://bit.ly/1Exm49I

 

Cet arrêt de la Chambre des assurances-maladie promet de faire du bruit de Genève à Paris. En substance, la Cour de justice genevoise autorise une Suissesse habitant Saint-Genis-Pouilly à réintégrer la LAMal. S’appuyant sur cette jurisprudence, des milliers de Suisses résidant en France voisine pourraient suivre le mouvement.

Revenons au point de départ: l’exercice du droit d’option. Pour s’assurer, le frontalier a le choix entre le régime français et le régime suisse. Jusqu’au 1er mai 2014, il pouvait même choisir une assurance privée française. Or, cette dernière option a pris fin et a entraîné le basculement obligatoire des frontaliers assurés dans le privé vers la Sécurité sociale française. Considérant que le droit d’option n’est en principe possible qu’une seule fois et qu’il est irrévocable, il s’avérait impossible pour les frontaliers de réintégrer la LAMal. Jusqu’à ce jour…

Refus de passer à la Sécu

Refusant de passer à la Sécu et désireuse de continuer à se faire soigner à Genève, une Suissesse du Pays de Gex a donc fait recours contre le Service de l’assurance-maladie (SAM) de Genève qui refusait a priori de la réintégrer. Son argumentation étant en substance la suivante: «Je n’ai jamais exercé ce droit d’option.» Le conseiller d’Etat chargé du Département de l’emploi, des affaires sociales et de la santé (DEAS), Mauro Poggia, résume: «La Cour devait se prononcer sur la question suivante: prendre une assurance privée française signifie-t-il de facto que l’on a exercé son droit d’option? La Chambre administrative a dit non.»

Résultat, tous les Suisses devenus frontaliers avant l’entrée en vigueur des bilatérales en 2002 et qui n’ont donc pas fait de déclaration au SAM pourraient demander à réintégrer la LAMal. «Le fait qu’ils aient souscrit une assurance privée en France ne peut plus leur être opposé», stipule Mauro Poggia. D’autres pourraient suivre.

Pour l’Etat de Genève, qui était en droit de faire recours contre un jugement lui donnant tort, le résultat est en vérité positif. «Cette décision rejoint notre intérêt», confirme Mauro Poggia. Celui qui, en tant que député au Grand Conseil et au Conseil national, s’était battu en faveur de la réouverture du droit d’option, sourit face à ce revirement de situation. Pour cause: des milliers de Suisses frontaliers pourraient revenir à la LAMal. Un gain humain et financier! En raison du retour des primes payées par lesdits frontaliers. Mais aussi grâce au retour de cette patientèle auprès des spécialistes genevois ou dans les établissements de soins. «La perte était estimée pour les HUG entre 20 et 25 millions de francs», rappelle Mauro Poggia.

Selon le conseiller d’Etat, au-delà des conséquences financières, c’est l’accès aux soins qui remporte ici une bataille. «Dans certains secteurs, l’absence de spécialistes ou l’éloignement des hôpitaux est tel qu’il paraît logique que les habitants aient accès à des soins à Genève.» A noter, les frontaliers assurés à la Sécu sont en droit de demander le remboursement de certains soins effectués en Suisse. «Mais au prix d’un long cheminement administratif», précise Mauro Poggia.

Réactions françaises?

C’est d’ailleurs ce point qui pourrait inciter les Suisses frontaliers à revenir vers la LAMal. Mais aussi, pour certains d’entre eux, le montant de leur prime. La cotisation à la Sécu s’élève à 8% du revenu fiscal de référence. Contre une prime allant de 350 à 900 francs par mois pour la LAMal, avec une franchise obligatoire de 300 francs. Pour les gros salaires, le calcul peut valoir la peine.

Le conseiller d’Etat va plus loin: «Il n’était pas logique de fermer la porte de nos hôpitaux, de nos assurances, qui plus est à des ressortissants suisses, sous prétexte qu’ils s’étaient installés de l’autre côté de la frontière. D’autant que nombre d’entre eux ont fait ce choix par défaut, parce qu’ils n’ont pas trouvé à se loger à Genève.» Et d’ajouter: «On parle beaucoup de cette région. Et même si je viens d’un parti qui pense que l’on doit d’abord regarder ce qui se passe chez nous, on ne peut pas nier l’existence de cette région et tout à coup ériger des murs!»

Reste à savoir comment le gouvernement français réagira à cet arrêt. «J’espère que cela ne tournera pas au conflit de compétences», insiste Mauro Poggia, rappelant que «la règle de base des accords bilatéraux est d’être assuré sur son lieu de travail». (TDG)