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Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Initiative parlementaire – Prolongation de la validité de l’art. 55a LAMal [limitation de l’admission à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie]

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Initiative parlementaire – Prolongation de la validité de l’art. 55a LAMal [limitation de l’admission à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie]

Avis du Conseil fédéral du 06.04.2016, paru in FF 2016 3359

 

Avis du Conseil fédéral

Le système de santé suisse est en pleine évolution et il doit relever des défis importants, même si les spécialistes et la population s’accordent généralement sur son bon fonctionnement et sur la qualité des prestations qui y sont fournies. En raison de l’évolution démographique, les maladies chroniques ne cesseront de prendre de l’ampleur, les prestations continueront de se développer et il faudra financer des besoins en augmentation. De plus, la complexité croissante et les intérêts contradictoires en présence requièrent un pilotage et une transparence plus marqués.

Ces défis sont de grande ampleur et le Conseil fédéral s’est donné début 2013 les moyens de les relever en fixant ses priorités dans la stratégie globale « Santé2020 ». La population et son bien-être sont au cœur de cette stratégie : le système de santé doit se développer en fonction de la population et de ses besoins. La problématique de l’offre de soins n’est dès lors plus uniquement centrée sur les coûts, mais aussi sur l’accès optimal des assurés aux prestations dont ils ont réellement besoin. Certes, sans régulation du domaine ambulatoire, l’offre croît et avec elle la quantité de prestations fournies, et donc les coûts à la charge de l’AOS. L’organisation optimale de l’offre de soins constitue ainsi une mesure de la stratégie « Santé 2020 » qui doit permettre d’endiguer la hausse des coûts de la santé.

Le Conseil fédéral regrette que le Parlement ait rejeté le projet qu’il a proposé dans son message du 18 février 2015 : fondée sur la stratégie globale en matière de politique de santé, cette proposition était plus équilibrée, plus appropriée et plus fédéraliste. Selon le Conseil fédéral, la prolongation demandée de la validité de l’art. 55a LAMal pour une durée limitée assure le maintien d’un instrument qui, s’il permet d’endiguer l’évolution des coûts dans le domaine ambulatoire, ne place pas la qualité de l’offre de soins au premier plan.

Le Conseil fédéral considère qu’une levée de la limitation des admissions n’est pas envisageable eu égard au risque d’afflux massif de médecins indépendants sur le marché. Ce phénomène a déjà pu être observé lorsque la limitation des admissions a été levée en 2012, en particulier dans les cantons frontaliers. Ainsi, le nombre de numéros au registre des codes-créanciers remis a presque triplé dans le canton de Genève, et même quadruplé dans le canton du Tessin. Sur l’ensemble de la Suisse, le nombre de numéros au registre des codes-créanciers remis a doublé. Il en a également résulté une augmentation des prestations facturées à la charge de l’AOS par les médecins indépendants : les coûts par assuré, qui n’avaient augmenté que de 2,4 % en 2010 et de 2,5 % en 2011, ont affiché après la levée de la limitation des admissions une hausse de 3,5 % en 2012 et même 6,4 % en 2013. L’accroissement du volume des prestations, lié à la levée de la limitation des admissions, ne se ressent pas uniquement sur le court terme : il continue de peser sur l’AOS sur le long terme. Étant donné que le secteur ambulatoire représente près de 40 % du total des coûts de l’AOS et qu’une abrogation de l’art. 55a LAMal entraînerait une nouvelle augmentation du nombre de praticiens, le Conseil fédéral approuve la prolongation pour une durée limitée de la validité de cette disposition. Les cantons demandent d’ailleurs un outil de pilotage du domaine ambulatoire. Le Conseil fédéral souligne toutefois qu’il faut trouver en parallèle de nouvelles solutions qui permettraient d’assurer une offre de soins de haute qualité et d’endiguer l’évolution des coûts de manière ciblée. C’est dans ce but qu’il a proposé d’accepter et entend exécuter le postulat no 16.3000 de la CSSS-E « Possibilités de remplacer le système actuel de gestion en matière d’admission de médecins » et la motion no 16.3001 de la CSSS-N « Système de santé. Équilibrer l’offre de soins en différenciant la valeur du point tarifaire ». La prolongation étant limitée à trois ans, le Conseil fédéral s’efforce de procéder rapidement aux travaux pour un nouveau projet. Le rapport en réponse au postulat no 16.3000 sera ainsi disponible d’ici à la fin de 2016. Les propositions de révision de l’art. 55a LAMal seront élaborées sur cette base d’ici à mi-2017. Le Conseil fédéral est toutefois d’avis que le mandat qui lui est attribué au ch. II a du projet et qui constitue un corps étranger dans une loi ne doit pas être maintenu. Le fait que la motion no 16.3001 qui y est mentionnée n’a pas encore été traitée par le second conseil plaide aussi pour cette suppression.

La prolongation de la validité de l’art. 55a LAMal maintient l’exception figurant à l’al. 2, à savoir que les médecins qui ont exercé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu sont exemptés de la preuve du besoin. Lors des débats parlementaires, le Conseil fédéral a rappelé à plusieurs reprises que cette exception pourrait être incompatible avec l’accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses États membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ALCP) et ses annexes, notamment par rapport au principe général de non-discrimination. Les mêmes craintes ont été exprimées lors de séances du Comité mixte ALCP, lors desquelles l’Union européenne a critiqué cette disposition, qui représenterait une discrimination indirecte.

Notons toutefois qu’une disposition nationale indirectement discriminatoire est admissible si elle est justifiée par des considérations objectives. Le droit européen prévoit que l’ordre, la sécurité et la santé publics constituent des motifs recevables. La Cour de justice de l’Union européenne (CJUE) a de plus reconnu que des raisons impérieuses d’intérêt général (par ex. la protection des consommateurs, la protection des travailleurs ou un risque concret de compromettre gravement l’équilibre financier d’un système de sécurité sociale) peuvent justifier des discriminations indirectes, argument que la Suisse a notamment avancé devant le Comité mixte ALCP pour justifier sa pratique. Au vu des critères développés par la CJUE dans sa jurisprudence, il semble toutefois douteux que la discrimination indirecte que crée l’art. 55a, al. 2, LAMal se justifie. Il appartient toutefois au Tribunal fédéral de décider si les raisons invoquées par le législateur (assurance de la qualité, intégration dans le système de santé suisse, sécurité des patients et stabilisation des coûts) justifient objectivement l’exigence d’une pratique d’au moins trois ans dans un établissement suisse de formation reconnu.

Enfin, le Conseil fédéral attire l’attention du Parlement sur le fait que la prolongation de la validité de l’art. 55a LAMal suscitera probablement de nouvelles critiques de la part de l’UE.

 

Rapport de la Commission consultable ici : http://bit.ly/1Qy3G2l

Projet de modification de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), paru in FF 2016 3357 : http://bit.ly/1rwef1V

Avis du Conseil fédéral du 06.04.2016, paru in FF 2016 3359 : http://bit.ly/1WQRotu

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal – Initiative parlementaire « Accorder plus d’autonomie au personnel soignant »

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Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 22.01.2016, paru in FF 2016 3219

Avis du Conseil fédéral du 23.03.2016, paru in FF 2016 3253

 

Le texte proposé pour la révision de la loi prévoit une revalorisation du statut professionnel des infirmières et des infirmiers, visant à améliorer l’image depuis bien longtemps obsolète selon laquelle ces derniers ne seraient que des auxiliaires. Il s’agit ainsi de mieux prendre en considération leurs compétences spécifiques et de renforcer le rôle qu’ils jouent dans un système de soins axé sur les patients.

Désormais, le personnel infirmier ne doit plus être tenu de fournir une partie des prestations de soins, soit les prestations d’évaluation, de conseil et de coordination et les soins de base (y c. les soins de base psychiatriques) sur prescription ou sur mandat d’un médecin; ils doivent au contraire pouvoir accéder directement aux patients, qu’il s’agisse d’infirmiers ou d’infirmières exerçant leur activité à titre indépendant et à leur propre compte ou de personnel infirmier engagé par un hôpital, un établissement médico-social (EMS) ou une organisation de soins et d’aide à domicile. Les soins de traitement, en revanche, continuent d’être dispensés sur prescription ou sur mandat d’un médecin. Le Conseil fédéral définit les prestations. Cette revalorisation doit contribuer à améliorer l’attrait des professions de la santé, à faciliter le recrutement de jeunes professionnels et les reconversions et à prolonger la durée pendant laquelle le personnel soignant qualifié reste actif dans le métier.

Pour ces raisons, les infirmiers doivent expressément figurer dans la liste des fournisseurs de prestations visés à l’art. 35, al. 2, LAMal. Les autres dispositions relatives au personnel infirmier doivent également être adaptées, de même que les dispositions correspondantes au niveau de l’ordonnance. Il convient également de clarifier au niveau de l’ordonnance les questions relatives à la mise en œuvre, notamment les compétences et les diplômes nécessaires. D’autres questions, telles que le contrôle du caractère économique des prestations de soins, doivent être examinées par les partenaires tarifaires.

Vu qu’on ne peut exclure une augmentation du volume des prestations et, partant, des coûts et des primes en raison de la nouvelle réglementation, des mesures d’accompagnement sont prévues: la compétence – actuellement limitée au 30 juin 2016 – des cantons concernant l’admission des fournisseurs de prestations en fonction du besoin doit être étendue au personnel infirmier. De plus, les infirmiers doivent pouvoir facturer directement leurs prestations uniquement aux assureurs avec lesquels ils ont pu, au préalable, conclure un contrat d’admission.

Cinq ans après l’entrée en vigueur de la nouvelle réglementation, le Conseil fédéral doit remettre au Parlement un rapport portant particulièrement sur les conséquences économiques. De plus, par mesure de précaution, il est prévu de limiter à six ans la durée de validité des modifications.

 

Rapport de la Commission consultable ici : http://bit.ly/1WCtlhW

Projet de modification de la Loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), paru in FF 2016 3249 : http://bit.ly/1XFWPdb

Avis du Conseil fédéral, paru in FF 2016 3253 : http://bit.ly/1WCtG45

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

La médecine complémentaire mise au même niveau que les autres disciplines médicales

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L’assurance obligatoire des soins continuera de prendre en charge les prestations de la médecine complémentaire. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) souhaite mettre les médecines complémentaires au même niveau que les autres disciplines médicales. Il lance aujourd’hui la procédure d’audition concernant les modifications d’ordonnances correspondantes.

En mai 2009, le peuple et les cantons ont largement accepté le nouvel article constitutionnel sur la prise en compte des médecines complémentaires. Depuis 2012, l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) rembourse les prestations de la médecine anthroposophique, de la médecine traditionnelle chinoise, de l’homéopathie et de la phytothérapie. Cette prise en charge est limitée jusqu’en 2017.

Le remboursement des prestations a été inscrit provisoirement et pour une durée limitée, car il manquait la preuve que les quatre disciplines de médecine complémentaire soient efficaces, adéquates et économiques. Or il s’avère qu’il est impossible d’apporter cette preuve pour ces disciplines dans leur globalité. Une procédure échelonnée a donc été élaborée avec le concours des milieux concernés. Les quatre disciplines de la médecine complémentaires seront mises sur un pied d’égalité avec les autres disciplines médicales remboursées par l’AOS. A certaines conditions (tradition de recherche et d’application, preuve scientifique et expérience médicale, formation postgrade), elles seront soumises au principe de confiance et, a priori, prises en charge par l’AOS. A l’instar des autres disciplines médicales, seules certaines prestations controversées seront examinées.

Afin de concrétiser ces objectifs, des adaptations d’ordonnances sont nécessaires, d’une part, pour déterminer si le principe de confiance doit s’appliquer aux prestations exécutées dans une discipline déterminée et, d’autre part, pour pouvoir évaluer, dans des cas controversés, certaines prestations à l’intérieur d’une discipline selon les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité.

L’acupuncture, actuellement remboursée par l’AOS sans limite de durée, sera elle aussi mise au même niveau que les quatre disciplines prises en charge provisoirement. Le DFI ouvre l’audition concernant les modifications d’ordonnances. La procédure durera jusqu’au 30 juin 2016.

Les milieux intéressés ont participé aux travaux. Les nouvelles dispositions d’ordonnances devraient entrer en vigueur le 1er mai 2017. Les prestations de la médecine complémentaire continueront ainsi d’être remboursées par l’AOS sans interruption.

 

Communiqué de presse de l’OFSP, 29.03.2016 : http://bit.ly/22QLLAD

 

Nouvelle réglementation de l’obligation de prise en charge des prestations de médecine complémentaire / Modifications et commentaire : http://bit.ly/1PGYaKm

Proposition de modification de l’OAMal : http://bit.ly/1SzUZss

Proposition de modification de l’OPAS : http://bit.ly/233IF8S

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

141 V 546 – 9C_65/2015 (f) du 29.09.2015 – Limitation du choix du fournisseur de prestations –41 al. 4 LAMal – 42 al. 2 LAMal / Système du tiers payant – reprise de la dette de l’assuré vis-à-vis du fournisseur de prestations

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_65/2015 (f) du 29.09.2015, publié ATF 141 V 546

 

ATF 141 V 546 consultable ici : http://bit.ly/21Nj0Ei

 

Limitation du choix du fournisseur de prestations –41 al. 4 LAMal – 42 al. 2 LAMal

Système du tiers payant – reprise de la dette de l’assuré vis-à-vis du fournisseur de prestations

 

Une assurance-maladie est une assurance autorisée à pratiquer l’assurance-maladie sociale. Parmi ses modèles d’assurance alternatifs à l’assurance obligatoire des soins, elle offre une assurance du médecin de famille et un modèle de télé-médecine. Lors de la conclusion du contrat d’assurance, la personne assurée choisit un médecin (médecin coordinateur) sur une liste fournie par l’assureur-maladie. La personne assurée s’engage à s’adresser au préalable à ce médecin avant qu’un traitement médical soit prodigué par un autre fournisseur de prestations; si elle ne respecte pas cette obligation, elle devra prendre en charge les frais du traitement. Des exceptions sont prévues en relation avec les traitements d’urgence, les traitements auprès de spécialistes, tels qu’ophtalmologues et gynécologues, et lors de l’absence du médecin coordinateur. La personne assurée s’engage à prendre contact avec le centre de télé-médecine mandaté par l’assureur-maladie avant de consulter un fournisseur de prestations ou de commencer un traitement médical et d’en suivre les recommandations. A défaut de respecter ces obligations, l’assureur-maladie ne prend pas en charge les frais des traitements. Comme pour le premier modèle, des exceptions sont prévues pour les cas d’urgence et la consultation de certains spécialistes.

L’assureur-maladie a adhéré à la Convention-cadre TARMED conclue entre santésuisse, d’une part, et H+ Les Hôpitaux suisses, d’autre part. L’assureur-maladie a en outre adhéré à la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED conclue entre santésuisse, d’une part, et la Fédération des hôpitaux vaudois et le Centre hospitalier universitaire vaudois (CHUV), d’autre part. Ce dernier établissement est également lié par la Convention-cadre TARMED.

Entre le mois de mars 2011 et le mois de janvier 2013, le CHUV a adressé plusieurs factures à l’assureur-maladie pour les traitements (ambulatoires et stationnaires) dispensés à ses assurés. L’assureur a refusé d’en payer plusieurs pour le motif que ses assurés n’avaient pas contacté au préalable le médecin coordinateur ou n’avaient pas saisi le centre de télé-médecine.

 

Procédure cantonale (arrêt Tarb 12/13 – 5/2014 – consultable ici : http://bit.ly/1UHQA9e)

En application du système de tiers payant introduit par la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED, l’assureur devient le débiteur direct de la facture du fournisseur de prestations en lieu et place de l’assuré. S’il devait s’avérer que l’assuré n’a pas respecté ses obligations contractuelles vis-à-vis de l’assureur, à savoir s’il n’a pas consulté au préalable le médecin coordinateur ou le centre de télé-médecine avant de s’adresser à un fournisseur de prestations, il appartiendrait à l’assureur dans un deuxième temps (une fois payé le fournisseur de prestations) de se retourner contre l’assuré. Par jugement du 10.11.2014, admission de la demande de l’Etat de Vaud et condamnation de l’assureur-maladie à payer les notes en souffrance, ainsi que les intérêts moratoires sur les 51 autres factures déjà payées.

 

TF

En principe, en cas de traitement ambulatoire, l’assuré a le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et aptes à traiter sa maladie (art. 41 al. 1 LAMal). En cas de traitement hospitalier, l’assuré a également le libre choix entre les hôpitaux aptes à traiter sa maladie et figurant sur la liste de son canton de résidence ou celle du canton où se situe l’hôpital (hôpital répertorié; art. 41 al. 1 bis LAMal). Toutefois, « l’assuré peut, en accord avec l’assureur, limiter son choix aux fournisseurs de prestations que l’assureur désigne en fonction de leurs prestations plus avantageuses (art. 62 al. 1 et 3 LAMal). L’assureur ne prend en charge que les coûts des prestations prodiguées ou ordonnées par ces fournisseurs; l’al. 2 est applicable par analogie. Les prestations que la loi rend obligatoires sont en tout cas garanties » (art. 41 al. 4 LAMal). Selon l’art. 41 al. 2 LAMal, si, pour des raisons médicales, l’assuré se soumet à un traitement ambulatoire administré par un autre fournisseur de prestations, l’assureur prend en charge les coûts correspondant au tarif applicable à cet autre fournisseur. L’assureur peut réduire les primes des assurances impliquant un choix limité du fournisseur de prestations d’après l’art. 41 al. 4 LAMal (art. 62 al. 1 LAMal).

L’art. 42 LAMal règle les modalités de facturation et définit le débiteur de la prestation. Ainsi, sauf convention contraire entre les assureurs et les fournisseurs de prestations, l’assuré est le débiteur de la rémunération envers le fournisseur de prestations. L’assuré a, dans ce cas, le droit d’être remboursé par son assureur (système du tiers garant). En dérogation à l’art. 22 al. 1 LPGA, ce droit peut être cédé au fournisseur de prestations (al. 1). Les assureurs et fournisseurs de prestations peuvent convenir que l’assureur est le débiteur de la rémunération (système du tiers payant). En cas de traitement hospitalier, l’assureur, en dérogation à l’al. 1, est le débiteur de sa part de rémunération (al. 2). Le fournisseur de prestations doit remettre au débiteur de la rémunération une facture détaillée et compréhensible. Il doit aussi lui transmettre toutes les indications nécessaires lui permettant de vérifier le calcul de la rémunération et le caractère économique de la prestation. Dans le système du tiers payant, l’assuré reçoit une copie de la facture qui a été adressée à l’assureur. En cas de traitement hospitalier, l’hôpital atteste la part du canton et celle de l’assureur de manière séparée. Le Conseil fédéral règle les détails (al. 3).

Lors d’un traitement hospitalier, le système du tiers payant s’impose de par la loi (art. 42 al. 2 LAMal). Pour les prestations ambulatoires, la loi laisse le soin aux parties de prévoir l’introduction de ce système. La Convention relative à la valeur du point taxe TARMED prévoit explicitement ce système dans son art. 7.

Le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion d’exposer que le système du tiers payant est une forme de reprise de dette contractuelle de l’assureur vis-à-vis du fournisseur de prestations. Dans ce système, l’assuré envoie les factures à son assureur ou ce dernier les reçoit directement du fournisseur de prestations. L’assureur est alors tenu d’indemniser la personne qui fournit les prestations (ATF 132 V 18 consid. 5.2 p. 23). Comme dans le cas d’une reprise de dette au sens de l’art. 175 ss CO, le système du tiers payant suppose l’existence d’une reprise de dette interne et d’une reprise de dette externe (voir Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit [SBVR], 2 ème éd., n° 986 s. p. 732, et Grégoire Geissbühler, Tiers garant, tiers payant (42 LAMal), Un point de vue du droit des obligations, in AJP/PJA 2015, p. 1012 ss, p. 1016). Ainsi, l’assureur s’engage à reprendre la dette de l’assuré (reprise de dette interne, art. 175 al. 1 CO), ce qui a pour effet de libérer l’assuré de ses obligations vis-à-vis du fournisseur de prestations, sous réserve de la franchise et de la quote-part qui ne sont pas pris en charge par l’assurance sociale. Par le choix du système de rémunération, le catalogue des prestations ne peut en effet ni être élargi (art. 34 LAMal) ni être restreint (cf. art. 41 al. 4, 3 e phrase LAMal). L’assureur remplace en outre l’assuré dans la relation contractuelle qui l’unit au fournisseur de prestations (reprise de dette externe, art. 176 al. 1 CO).

Il découle de ce système que le contrat passé entre l’assureur et l’assuré, soit la reprise de dette interne, constitue pour le créancier une res inter alios acta. Par conséquent, l’assureur ne peut pas opposer au fournisseur de prestations les exceptions qu’il aurait pu avoir à l’encontre de l’assuré (cf. par analogie Thomas Probst, in Commentaire romand du Code des obligations, 2ème éd. 2012, no 7 ad art. 175 CO et n° 7 ad art. 179 CO).

Il s’avère que le système du tiers payant, au contraire du système dit du tiers garant, oblige l’assureur à reprendre la dette de l’assuré vis-à-vis du fournisseur de prestations. L’assureur ne peut pas se libérer de son obligation en invoquant une éventuelle violation contractuelle de la part de l’assuré parce que les relations juridiques qui l’unissent à l’assuré constituent un acte qui juridiquement ne concerne pas le fournisseur de prestations. Ni la Convention-cadre TARMED ni la Convention relative à la valeur du point taxe TARMED ne prévoient une dérogation ou une réserve à l’application stricte du système du tiers payant. En ces circonstances, l’assureur-maladie est donc tenu de payer les factures concernant les traitements médicaux fournis par le CHUV et ceci même s’il devait s’avérer que la personne assurée ne s’est pas adressée préalablement au médecin coordinateur ou au centre de télé-médecine.

 

Le TF rejette le recours de l’assureur-maladie.

 

 

ATF 141 V 546 consultable ici : http://bit.ly/21Nj0Ei

Arrêt 9C_65/2015 consultable ici : http://bit.ly/1QsQFKV

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Modification des ordonnances régissant la fixation du prix des médicaments

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Modification des ordonnances régissant la fixation du prix des médicaments

 

Communiqué de presse de l’OFSP, 24.02.2016 : http://bit.ly/1WKySk4

 

Le Conseil fédéral a décidé de modifier les dispositions d’ordonnances régissant la fixation du prix des médicaments pris en charge par les caisses-maladie. Il s’appuie sur un arrêt du Tribunal fédéral selon lequel le réexamen périodique du prix doit inclure non seulement la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger, mais aussi le rapport coût-bénéfice des produits admis pour les mêmes indications thérapeutiques. L’objectif est de reprendre le réexamen en 2017. Par ailleurs, un système de prix de référence devrait voir le jour en 2019 pour les génériques. Des économies devront néanmoins être réalisées avant cette date dans ce domaine. Le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de l’intérieur d’élaborer les mesures correspondantes dans le cadre des modifications d’ordonnances.

Entre 2012 et 2014, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a réexaminé chaque année les prix de près d’un tiers des médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS) et remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base). En application de l’ordonnance alors en vigueur, l’OFSP se basait essentiellement sur une comparaison des prix avec l’étranger. A la suite de ce réexamen, il a ordonné une baisse de prix pour environ 1500 médicaments, ce qui a permis de générer des économies de quelque 600 millions de francs.

Certaines entreprises pharmaceutiques ont déposé un recours auprès du Tribunal administratif fédéral contre ces baisses de prix. En décembre 2015, au terme d’une procédure de recours, le Tribunal fédéral a conclu en dernière instance qu’un réexamen du prix des médicaments ne pouvait se limiter à une comparaison incluant uniquement les prix pratiqués à l’étranger, mais qu’il devait reposer sur une assise plus large. Ainsi, selon le Tribunal fédéral, le réexamen doit également tenir compte de la comparaison thérapeutique, c’est-à-dire du rapport coût-bénéfice d’autres médicaments admis pour les mêmes indications thérapeutiques ou ayant un effet thérapeutique analogue. Cette comparaison est utilisée pour fixer le prix des médicaments nouvellement admis dans la liste des spécialités. Outre le caractère économique, l’efficacité et l’adéquation doivent donc aussi être réexaminées périodiquement.

 

Le réexamen reprendra en 2017

Le Conseil fédéral et le Département fédéral de l’intérieur (DFI) avaient adapté les ordonnances régissant le prix des médicaments avant que le Tribunal fédéral ne rende sa décision ; les dispositions correspondantes sont en vigueur depuis le 1er juin 2015 et prévoient que la comparaison thérapeutique soit davantage prise en compte lors du réexamen triennal des conditions d’admission. Or, après avoir analysé en détail l’arrêt du Tribunal fédéral, le DFI et l’OFSP sont parvenus à la conclusion que les dispositions en vigueur ne sont pas compatibles avec la jurisprudence appliquée, car la comparaison thérapeutique n’est pas systématiquement considérée. Les dispositions en vigueur doivent donc être de nouveau adaptées. Le Conseil fédéral a décidé de suspendre le réexamen périodique du prix des médicaments jusqu’à l’entrée en vigueur des nouvelles dispositions, prévue en 2017.

 

Mesures dans le domaine des génériques

Dans le même temps, l’OFSP élabore un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré (génériques compris). La modification de loi correspondante ne devrait pas entrer en vigueur avant 2019. Dans les pays de référence européens, les génériques sont en moyenne jusqu’à deux fois moins chers qu’en Suisse. Le Conseil fédéral a donc chargé le DFI d’élaborer avant cette date des mesures d’économie dans le cadre des modifications d’ordonnances.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP, 24.02.2016 : http://bit.ly/1WKySk4

Fiche d’information de l’OFSP, 24.02.2016 : http://bit.ly/1VGdVGF

 

 

Voir également :

9C_417/2015 (d) du 14.12.2015 – proposé à la publication – Contrôle du prix des médicaments : l’OFSP doit étendre les comparaisons

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Assurance-maladie : La réforme des franchises donne du fil à retordre à Alain Berset

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La réforme des franchises donne du fil à retordre à Alain Berset

 

Le ministre de la santé a décidé d’ajourner cette révision d’ordonnance très contestée.

Le projet de supprimer certaines franchises et de réduire les rabais de primes dans l’assurance maladie obligatoire donne du fil à retordre à Alain Berset. Le ministre de la santé a ajourné cette révision d’ordonnance très contestée.

«J’ai pris note du résultat très réservé voire parfois négatif de la consultation», a signalé le conseiller fédéral mercredi devant la presse. Dans ces conditions, il y a lieu, selon lui, d’approfondir certains points. «On se donne le temps de réfléchir à tête reposée», a commenté le ministre de la santé sans préciser dans quelle direction allait avancer le projet.

On devrait en savoir plus d’ici le premier semestre 2017, selon la la commission de la santé du Conseil des Etats qui s’est félicitée dans un communiqué que le projet soit ajourné.

Selon le porte-parole d’Alain Berset Peter Lauener, le ministre de la santé veut examiner quelles raisons poussent les assurés à changer de franchise et qui serait prêt à se lier les mains pendant une période donnée. Le conseiller fédéral veut aussi en savoir plus sur le rapport entre prestations médicales et choix de franchises.

 

Levée de boucliers

La révision d’ordonnance a été lancée en août dernier et a provoqué une véritable levée de boucliers. Le projet vise à simplifier la jungle de quelque 250’000 tarifs de primes différents dans l’assurance de base.

L’idée est de supprimer certaines franchises peu utilisées, celles de 1000 et 2000 francs pour les adultes, et de ne garder que celles de 400 et 600 francs pour les enfants. Alain Berset veut aussi réduire les rabais de primes octroyés à ceux qui choisissent des franchises hautes.

Actuellement, une personne qui choisit la plus élevée, à 2500 francs, obtient un rabais de prime de 70%, soit 1540 francs du risque encouru. Le projet vise à réduire ce taux à 50%, soit 1100 francs.

 

Renchérissement des primes

La faîtière des caisses maladie santésuisse dénonce un renchérissement des primes et une solution qui pénalisera les jeunes et les familles qui assument des franchises élevées. Un avis partagé par la Fédération romande des consommateurs.

L’Organisation suisse des patients et la Fédération des médecins suisses (FMH) estiment aussi qu’il faut récompenser celui qui choisit d’assumer une franchise élevée.

Les assureurs dénoncent aussi la volonté de limiter l’offre. Tous les acteurs consultés préconisent d’autres pistes. Economiesuisse, dans la ligne des caisses maladie, prône une hausse des franchises.

L’idée a ses émules au Parlement. Dans une motion signée par la majorité des conseillers aux Etats, Ivo Bischofberger (PDC/AI) demande ainsi d’adapter régulièrement la franchise minimale (300 francs) à l’évolution des coûts. Selon le motionnaire, les assurés ne se rendraient ainsi plus chez le médecin pour un «oui» ou un «non».

D’autres proposent que les franchises à option soient liées à des contrats plus longs, qu’elles ne soient possibles que pour des périodes de trois ans au moins. Au Parlement, une commission a proposé d’agir sur la compensation des risques entre assureurs. (ats ; 03.02.2016)

 

 

Cf. également «  ASSURANCE-MALADIE / Primes », paru in Assurance Sociale Actualités 04/16 du 15 février 2015

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_545/2015 (f) du 15.10.2015 – Assurance obligatoire des soins (AOS) – 3 al. 1 LAMal / Obligation d’assurance pas contraire à la liberté de conscience et de croyance

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_545/2015 (f) du 15.10.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1K5B5FG

 

Assurance obligatoire des soins (AOS) – 3 al. 1 LAMal

Obligation d’assurance pas contraire à la liberté de conscience et de croyance

 

Assuré qui conteste son affiliation d’office, procédé par l’Office vaudois de l’assurance-maladie (ci-après: OVAM). L’assuré fait valoir qu’il ne veut plus être soumis à l’assurance obligatoire des soins. Il n’entend plus cautionner un système dans lequel, selon lui, l’intérêt des assureurs s’est substitué à celui du public. Il réclame le droit de pouvoir prendre lui-même en charge sa santé.

L’obligation d’assurance n’est d’aucune manière contraire à la liberté de conscience et de croyance garantie par l’art. 15 Cst., ni à la liberté d’opinion garantie par l’art. 16 Cst., ni à la liberté économique garantie par l’art. 27 Cst. (arrêt K 57/00 du 14 novembre 2000 consid. 3a, in RAMA 2001 n° KV 151 p. 119 et les références), ni à la liberté d’association garantie par l’art. 23 Cst. (arrêts K 48/01 du 26 juin 2001 et K 166/04 du 16 février 2005 consid. 3). On ne voit pas en quoi il en irait différemment en ce qui concerne la liberté personnelle invoquée par l’assuré, compte tenu du mandat constitutionnel prévu à l’art. 117 Cst. et des conditions d’une restriction aux droits fondamentaux prévue à l’art. 36 Cst.

 

Le recours constitutionnel subsidiaire est déclaré irrecevable et le recours en matière de droit public est rejeté.

 

 

Arrêt 9C_545/2015 consultable ici : http://bit.ly/1K5B5FG

 

 

Assurance-maladie LAMal

Querelle entre les caisses et le secteur pharmaceutique sur les médicaments

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Paru in : Assurance Sociale Actualités 03/2016

Les prix moins élevés des médicaments à l’étranger incitent à les acheter de l’autre côté de la frontière. Mais ceux qui souhaitent se faire rembourser par leur caisse d’assurance-maladie doivent être vigilants: dans ce cas de figure, les caisses n’ont en effet pas le droit de payer. Certaines le font quand même, ce qui suscite la colère du secteur pharmaceutique. «Certaines caisses se montrent conciliantes en remboursant aussi les médicaments qui ont été achetés à l’étran­ger», indique Andreas Schiesser, chef de projet Médicaments à l’association faîtière des assureurs-maladie santésuisse. Ce serait plus avantageux pour les assurés et les assureurs. Ce que les caisses appellent «conciliation» est qualifié de violation du droit par l’association des entreprises pharmaceutiques Interpharma. De fait, la loi stipule que les assureurs ne peuvent prendre en charge les médicaments achetés à l’étranger que si le patient a besoin d’un traitement en raison d’une maladie survenue pendant son séjour à l’étranger.

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Renforcement de la qualité et de l’économicité)

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Message du Conseil fédéral concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Renforcement de la qualité et de l’économicité)

 

Message consultable ici (FF 2016 217) : http://bit.ly/1SgzIFe

Projet consultable ici (FF 2016 265) : http://bit.ly/1SgzPAp

 

Condensé

La présente modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) vise à garantir et à améliorer la qualité des prestations fournies, à accroître durablement la sécurité des patients et à permettre de maîtriser l’augmentation des coûts dans l’assurance obligatoire des soins.

La répartition des rôles et le système de pilotage prévus dans la LAMal restent inchangés dans les grandes lignes. La garantie de la qualité par les fournisseurs de prestations fait partie intégrante de la fourniture des prestations et concerne tous les fournisseurs de prestations mentionnés dans la loi.

 

Cadre général

Le Parlement, la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national et la Commission de gestion du Conseil des Etats, ont invité le Conseil fédéral à faire davantage usage de ses compétences. D’autres motions demandent au Conseil fédéral de concentrer les forces et le savoir-faire pour la mise en œuvre de ce mandat par la création d’un institut national pour la qualité. Le Conseil fédéral a, pour sa part, adopté en 2011, le rapport relatif à la concrétisation de la stratégie en matière de qualité et a inscrit les objectifs dans la stratégie « Santé2020 ».

 

Contenu du projet

Le présent projet modifie la LAMal. Il doit permettre de créer les bases financières et structurelles nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie fédérale en matière de qualité. Il prévoit:

– une solution durable du financement de l’élaboration, de la mise en œuvre et de l’évaluation des programmes ainsi qu’un soutien financier aux projets en matière de promotion de la qualité et de l’élaboration des bases à cette fin par le biais de contributions annuelles des assureurs à la charge de l’assurance obligatoire des soins

– la création d’une commission extraparlementaire «Qualité dans l’assurance-maladie», chargée de conseiller le Conseil fédéral pour la définition et la poursuite des objectifs ainsi que pour le choix et l’évaluation de programmes et de projets appropriés

Les nouvelles ressources et structures doivent garantir la réalisation des programmes et des projets déployant des effets à l’échelle nationale. Il convient pour cela de collaborer avec les organisations existantes, notamment avec la « Fondation pour la sécurité des patients » déjà soutenue financièrement par la Confédération depuis 2012 pour la réalisation de programmes nationaux visant la sécurité des patients.

L’on a délibérément choisi de ne pas financer les activités de fournisseurs de prestations particuliers ou d’associations de fournisseurs de prestations, dans la mesure où la garantie de la qualité dans la fourniture des prestations fait partie intégrante du mandat de base de la LAMal. Il n’est pas non plus question de reprendre des activités des partenaires tarifaires qui, en application des art. 59d et 77 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, s’accordent sur des mesures de la qualité ou sur des programmes en la matière dans leurs conventions tarifaires ou des conventions spécifiques. La primauté des partenaires contractuels doit être respectée et il doit se créer par ce biais une plus-value là où l’activité propre des fournisseurs de prestations et des partenaires tarifaires ne suffit pas à produire l’effet voulu.

Avec les nouvelles dispositions, le Conseil fédéral poursuit les lignes directrices suivantes:

– le pilotage de la mise en œuvre de la stratégie de la qualité du Conseil fédéral sur la base d’objectifs définis;

– le développement, la réalisation et l’évaluation de programmes nationaux de promotion de la qualité et de la sécurité des patients par l’introduction de standards et de méthodes sur tout le territoire;

– la mise en œuvre et l’évaluation d’autres projets par l’attribution d’aides financières particulièrement en vue de l’élaboration des bases nécessaires pour le développement des indicateurs de qualité en particulier dans les domaines dans lesquels ceux-ci ne font pas l’objet d’une utilisation générale;

– le renforcement du caractère obligatoire des mesures de qualité et la création de la transparence sur la mise en œuvre et les résultats obtenus, en collaboration avec les partenaires (cantons, fournisseurs de prestations, assureurs).

Les nouvelles ressources et structures doivent soutenir la Confédération, les cantons et les partenaires tarifaires dans leurs domaines de compétence respectifs. Ces ressources de près de 19,85 millions de francs par an sont financées, selon le principe d’équivalence, par une contribution des assureurs pour chaque adulte et jeune adulte assurés en vertu de la LAMal. Les nouvelles ressources et structures ne doivent par contre pas être utilisées pour accomplir des tâches à caractère régulateur ou étatique.

La mise à disposition des moyens financiers est une priorité étant donné les déficits constatés dans la qualité et la sécurité des processus de traitement. Le système suisse de santé, en dépit du niveau élevé des ressources engagées, n’est pas plus sûr que ceux de France, d’Allemagne ou de Grande-Bretagne. Améliorer la qualité et la sécurité des processus de traitement ne réduira pas seulement les coûts liés aux incidents évitables, mais permettra aussi de simplifier les processus et d’en augmenter l’efficience. Le projet contribue ainsi à freiner la hausse des coûts et des primes dans l’assurance obligatoire des soins.

 

 

Intégralité du Message du Conseil fédéral (FF 2016 217) : http://bit.ly/1SgzIFe

Projet de modification de la LAMal (FF 2016 265) : http://bit.ly/1SgzPAp

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Adaptation de dispositions à caractère international) du 18.11.2015

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Message concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Adaptation de dispositions à caractère international) du 18 novembre 2015

 

Paru in FF 2016 1, consultable ici : http://bit.ly/1W2pEQo

 

 

Condensé

La présente révision de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) concerne principalement des dispositions qui ont une portée internationale. Une coopération transfrontalière dans le secteur de la santé doit à l’avenir être possible dans les régions proches de la frontière. Il s’agit de créer une base légale suffisante pour les dispositions d’ordonnance déjà en place concernant le non-paiement des primes et des participations aux coûts par les assurés qui résident dans un Etat de l’UE de l’AELE. Autre nouveauté, toute personne assurée en Suisse aura la possibilité de choisir librement son médecin partout en Suisse et ce, sans subir de préjudice financier.

 

Le premier groupe de dispositions prévoit un certain assouplissement du principe de territorialité en vigueur dans l’assurance-maladie. Depuis 2006, des projets pilotes prévoyant la prise en charge de prestations fournies à l’étranger, dans des zones frontières, peuvent être réalisés à des conditions clairement définies (art. 36a de l’ordonnance sur l’assurance-maladie, OAMal). Les projets pilotes menés dans les régions de Bâle/Lörrach et de Saint-Gall/Liechtenstein ont fait leurs preuves. Aussi le Conseil fédéral propose-t-il de rendre possible de façon durable une telle coopération internationale dans toutes les régions frontalières.

Les deuxième et troisième parties du projet concernent les personnes qui résident dans un Etat membre de l’UE ou de l’AELE et qui sont assurées en Suisse (assurés UE/AELE).

Au niveau de la prise en charge des frais hospitaliers, les nouvelles dispositions corrigent un avantage actuel que possèdent les assurés UE/AELE sur ceux qui résident en Suisse.

Le Conseil fédéral propose par ailleurs de compléter l’art. 64a LAMal, de façon à créer une base légale suffisante pour une réglementation différenciée dans l’OAMal du non-paiement des primes et des participations aux coûts par les assurés qui résident dans un Etat de l’UE/AELE.

Dans un quatrième et dernier domaine, le Conseil fédéral vise à répondre aux motions Kuprecht 12.4098 et Humbel 12.4224 «LAMal. Abrogation d’une disposition inadéquate et inéquitable» adoptées par le Parlement. La LAMal doit encore être adaptée afin qu’en cas de traitement ambulatoire, toutes les personnes assurées en Suisse aient comme jusqu’ici le libre choix entre les fournisseurs de prestations admis et que dorénavant, l’assureur-maladie prenne en charge dans tous les cas les coûts selon le tarif applicable au fournisseur de prestations choisi. Une disposition analogue de la loi fédérale du 19 juin 1992 sur l’assurance militaire doit être adaptée par la même occasion.

 

 

Message du Conseil fédéral consultable ici : http://bit.ly/1W2pEQo

 

Projet d’adaptation de la LAMal, parue in FF 2016 21, consultable ici : http://bit.ly/1KaE4Hd