Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Une plus grande responsabilité individuelle pour les assurés

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LAMal : Une plus grande responsabilité individuelle pour les assurés

 

Communiqué de presse de la CSSS-N du 24.06.2016 consultable ici : http://bit.ly/28ZqMaz

 

Toute personne choisissant une franchise élevée ou renonçant au libre choix du médecin devrait s’engager à conserver le même modèle d’assurance-maladie durant plus d’une année. C’est ainsi que la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national souhaite voir les assurés assumer une plus grande responsabilité individuelle.

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a procédé à l’examen préalable de l’iv. pa. Brand (Borer) «LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle» (15.468 n) et a décidé, par 17 voix contre 7, d’y donner suite. L’initiative vise à ce que les contrats prévoyant une forme particulière d’assurance (comme les franchises à option, le modèle du médecin de famille ou le modèle HMO) soient conclus pour une durée de trois ans. L’auteur de l’initiative fait notamment valoir le fait qu’une durée contractuelle plus longue simplifierait les aspects administratifs et contribuerait à faire baisser les coûts. En outre, il indique qu’une prolongation de la durée des contrats devrait renforcer la solidarité au sein de l’assurance-maladie, car les assurés ne pourraient par exemple plus revenir à court terme à une franchise ordinaire de 300 francs par an dans les cas où des frais médicaux élevés se profileraient à l’horizon. Si elle soutient l’objectif visé, la commission laisse ouverte la question du caractère contraignant de la prolongation de la durée des contrats. La prochaine étape du traitement de cet objet verra la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats se prononcer sur l’initiative.

 

 

Communiqué de presse de la CSSS-N du 24.06.2016 consultable ici : http://bit.ly/28ZqMaz

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_435/2015 (f) du 10.05.2016 – destiné à la publication – Assurance obligatoire des soins – 25 LAMal – 32 LAMal – OPAS / Prise en charge d’inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes pour une assurée âgée de 44 ans

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_435/2015 (f) du 10.05.2016, destiné à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/28RPWSx

 

Assurance obligatoire des soins – 25 LAMal – 32 LAMal – OPAS

Prise en charge d’inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes pour une assurée âgée de 44 ans

 

Assurée, née le 29.04.1968, a demandé, le 23.05.2011, à sa caisse-maladie de prendre en charge un traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité. La caisse-maladie a admis le remboursement du traitement (inséminations intra-utérines des 09.07.2011 et 27.08.2011 et stimulations ovariennes), qui a échoué. L’assurée a demandé le 14.03.2012 la prise en charge d’un second traitement. Le médecin-conseil a considéré qu’à l’âge de 44 ans, la baisse de la fécondité ne pouvait plus être considérée comme une maladie, quel que soit l’environnement hormonal de la patiente; il mentionnait une réserve ovarienne diminuée et un risque de fausse couche augmenté. Refus de la caisse-maladie, par décision, confirmée sur opposition, motif pris qu’en raison de son âge, la stérilité ne constituait plus une maladie mais relevait d’un problème physiologique et que le traitement prévu n’était plus efficace, dans la mesure où les chances de tomber enceinte et de mener une grossesse à terme étaient trop faibles.

 

TF

La question de l’âge peut effectivement entrer en ligne de compte dans l’évaluation du caractère efficace d’une prestation, à condition qu’elle repose sur des critères médicaux (ATF 131 V 271 consid. 4 p. 278 et les références citées). A cette fin, il faut pouvoir se référer à des données médicales largement admises. Une distinction valable relative à l’âge doit se fonder sur un motif d’ordre clinique convaincant qui constituerait une justification objective et raisonnable (ATF 136 I 121 consid. 5.2 p. 127 et les références citées); il n’appartient pas au juge ou aux caisses-maladies de se livrer à des conjectures à cet égard.

Le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion de se prononcer sur la question de l’efficacité d’un traitement en lien avec l’âge du patient. Il s’agissait en particulier de la limite d’âge fixée à 60 ans au ch. 1.1 de l’annexe I de l’OPAS, concernant le traitement de l’adiposité. La juridiction fédérale a admis que même si elle pouvait paraître surprenante, cette limitation, très exceptionnelle dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins, reposait sur des considérations médicales approuvées par les spécialistes en matière d’obésité morbide (cf. ATF 136 I 121 consid. 5.2 p. 127 et les références citées). Le Tribunal fédéral a donc constaté qu’au-delà de l’âge de 60 ans, l’efficacité dudit traitement était niée par les experts (arrêt cité, consid. 5.3). Dans cette mesure, c’est à raison que le DFI avait fait figurer cette limite d’âge au ch. 1.1 de l’annexe I de l’OPAS comme condition à la prise en charge des frais relatifs au traitement de l’adiposité. La situation n’est pas comparable en l’espèce, dans la mesure où le caractère efficace du traitement par insémination artificielle est admis mais aucune limite d’âge générale n’a été déterminée.

Il convient de préciser qu’aucune distinction en fonction de l’âge ne peut être trouvée dans la LAMal ni dans la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 (LPMA; RS 810.11). Dans le cadre de l’adoption de cette loi, le Conseil fédéral avait par ailleurs expliqué que la procréation médicalement assistée (PMA) était notamment réservée aux couples qui, en considération de leur âge et de leur situation personnelle, paraissaient être à même d’élever un enfant jusqu’à sa majorité (art. 3 al. 2 let. b du projet). Dans ce cadre, il a précisé que le projet de loi ne contenait pas de limite d’âge déterminée. D’une part, la fixation d’une telle limite aurait renfermé le danger qu’elle soit interprétée comme un droit à bénéficier d’un traitement et que celui-ci soit régulièrement effectué aussi longtemps que le seuil d’âge limite ne serait pas atteint. D’autre part, interdire l’accès à la PMA à une personne pour le motif qu’elle a dépassé d’un jour ou de quelques jours la limite d’âge légale n’était pas satisfaisant. Le Conseil fédéral avait préconisé de donner la préférence à la solution consistant à laisser la Commission nationale d’éthique pour la médecine humaine (CNE) la tâche de clarifier l’art. 3 al. 2 let. b LPMA dans une directive. Il avait également expliqué que la ménopause fixait par exemple une limite naturelle à la possibilité de procréer mais que dans la mesure où cette limite variait d’une femme à l’autre, il existait une relativement grande différence entre les âges auxquels les femmes l’atteignaient au sein de la population, créant ainsi une inégalité, ce qui était une raison supplémentaire pour ne pas fixer de limite d’âge (Message du 26 juin 1996 relatif à l’initiative populaire «Pour la protection de l’être humain contre les techniques de reproduction artificielle [Initiative pour une procréation respectant la dignité humaine», PPD] et à la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée [LPMA], FF 1996 197, p. 245 ch. 312.112).

De manière générale, au fur et à mesure de l’avancement de l’âge de la femme, les chances de procréer diminuent-, ce qui n’est pas contesté. Une limite d’âge fixe à partir de laquelle une femme ne pourrait plus tomber enceinte ni mener une grossesse à terme n’a en revanche pas été arrêtée. Il ressort des pièces présentées par la caisse-maladie recourante ainsi que d’autres documents de doctrine scientifique que les âges limites évoqués varient entre 42 et 51 ans (voir par exemple Aldo Campana et al., Intrauterine insemination: evaluation of the results according to the woman’s age, sperm quality, total sperm count per insemination and life table analysis, Human Reproduction, vol. 11 n° 4, pp. 732 et 735); Bruno Imthurn/Estilla Maurer-Major/Ruth Stiller, Stérilité/Infertilité – étiologies et investigations, Forum Med Suisse, 8/2008, p. 126) et Collège des médecins du Québec, Les activités de procréation médicalement assistée – Démarche clinique et thérapeutique, Guide d’exercice 10/2015, p. 92, <http://cmq.org/publications-pdf/p-1-2015-11-18-fr-activites-de-procreation-medicalement-assistee.pdf> [consulté le 6 avril 2016]).

Dans la mesure où la loi ne prévoit pas de limite d’âge, ce seul critère ne saurait en soi justifier la négation du caractère efficace du traitement contre la stérilité et les troubles de la fertilité. Par ailleurs, il n’appartient pas au Tribunal fédéral de fixer un âge maximum. Les constatations médicales étant actuellement divergentes quant à l’éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en capacité de procréer, il s’agit plutôt de procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente. On ne peut dès lors reprocher au DFI, en l’état actuel de la loi et de la doctrine médicale, d’avoir mal évalué l’efficacité du traitement, tel que le préconise l’art. 32 al. 1 LAMal, en ne mentionnant pas la condition de l’âge au ch. 3 de l’annexe 1 de l’OPAS.

Le médecin-conseil de la caisse-maladie a nié le droit au remboursement du traitement en raison principalement de l’âge de l’assurée. Or l’âge ne constitue pas à lui seul un critère valable pour démontrer l’inefficacité du traitement dont il est question. Dans le même sens, les dispositions de la SSMC invoquées par la caisse-maladie recourante selon lesquelles les traitements de stérilité chez une femme de plus de 40 ans ne sont pas pris en charge (<www.medecins-conseils.ch> sous Manuel/Gynécologie et obstétrique/Stérilité et infertilité – Traitement [consulté le 6 avril 2016]) ne lui sont d’aucun secours; elles ont été adoptées par une association de médecins-conseils et de médecins d’assurance, qui d’ailleurs ne mentionne pas les raisons de la fixation d’une telle limite d’âge. La caisse-maladie ne les a au demeurant pas appliquées lorsqu’elle a admis la prise en charge du premier traitement, alors que l’intimée était âgée de 43 ans. Les considérations du médecin-conseil sont du reste brèves et ne reprennent ni ne contredisent celles du médecin-traitant, la seule référence à la diminution du taux d’AMH (hormone antimüllérienne) entre mars 2011 et novembre 2012 étant insuffisante pour démontrer l’inefficacité du traitement en question.

La situation médicale de l’assurée au moment des inséminations artificielles refusées n’était pas suffisamment établie pour pouvoir apprécier les chances de succès du traitement. La juridiction cantonale ne disposait pas des éléments cliniques nécessaires sur lesquels elle pouvait se fonder – le cas échéant avec l’aide d’un expert médical – pour évaluer l’état de santé de l’assurée et, partant, se déterminer sur l’efficacité du traitement.

Dans la mesure où les valeurs médicales concernant le moment ici déterminant ne pourront pas ou plus être connues, l’assurée supportera le fardeau de la preuve. L’assurée avait suffisamment connaissance du fait que la caisse-maladie avait refusé de rembourser les frais du premier traitement déjà. La prise en charge de ces coûts avait finalement eu lieu au motif qu’une grossesse était en cours. Si l’assurée entendait faire changer la caisse-maladie d’avis à propos de l’influence de son âge avancé sur le deuxième traitement dont il était question, elle aurait dû être consciente de la nécessité de pouvoir disposer des valeurs actuelles, rendant vraisemblable le fait que son infertilité constituait une maladie (cf. arrêt K 62/05 du 3 octobre 2005 consid. 4).

 

Le TF accepte partiellement le recours de la caisse-maladie, renvoie la cause à la juridiction cantonale. Il lui appartiendra d’examiner si le traitement par insémination artificielle administré en mars et août 2012 remplissait le critère de l’efficacité d’un point de vue médical.

 

 

Arrêt 9C_435/2015 consultable ici : http://bit.ly/28RPWSx

 

Autre article à ce sujet :

Communiqué de presse du TF

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_570/2015 (f) du 06.06.2016 – Assurance obligatoire des soins – Caractère économique et garantie de la qualité des prestations – Polypragmasie – 56 LAMal / Obligation de restitution du médecin – 59 LAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_570/2015 (f) du 06.06.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/1QeeEkx

 

Assurance obligatoire des soins – Caractère économique et garantie de la qualité des prestations – Polypragmasie – 56 LAMal

Obligation de restitution du médecin – 59 LAMal

 

Docteur en médecine titulaire d’une spécialisation en psychothérapie déléguée, exploite un cabinet médical. Elle a été à plusieurs reprises avertie par santésuisse que la facturation de ses honoraires dépassait de façon notable celle de ses confrères et qu’elle était susceptible de l’exposer au remboursement des coûts causés par sa pratique non économique. Invitée à se déterminer, la doctoresse a justifié la différence des coûts par la spécificité de sa patientèle (moyenne d’âge de ses patients plus élevée et patients nécessitant des traitements médicamenteux onéreux) et de sa pratique (psychothérapie déléguée et propharmacie).

 

TF

Polypragmasie

Selon l’art. 56 LAMal, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (al. 1). La rémunération des prestations qui dépassent cette limite peut être refusée. Le fournisseur de prestations peut être tenu de restituer les sommes reçues à tort au sens de la LAMal (al. 2).

En vertu de l’art. 59 al. 1 LAMal, les fournisseurs de prestations qui ne respectent pas les exigences relatives au caractère économique et à la garantie de la qualité des prestations qui sont prévues dans la loi (art. 56 et 58 LAMal) ou dans un contrat font l’objet de sanctions, dont notamment la restitution de tout ou partie des honoraires touchés pour des prestations fournies de manière inappropriée (let. b). Bien qu’elle soit désignée sous le terme de « sanction », l’obligation de restitution des honoraires ne présuppose aucune faute de la part du fournisseur de prestation (ATF 141 V 25 consid. 8.4 p. 29). Le Tribunal arbitral au sens de l’art. 89 LAMal prononce la sanction appropriée sur proposition d’un assureur ou d’une fédération d’assureurs (art. 59 al. 2 LAMal).

 

Méthodes d’examen pour l’établissement de l’existence d’une polypragmasie

Les méthodes statistique et analytique ou une combinaison de ces deux méthodes sont admises par le Tribunal fédéral pour établir l’existence d’une polypragmasie (« Überarztung »). Si les tribunaux arbitraux restent en principe libres de choisir la méthode d’examen, la préférence doit néanmoins être donnée à la méthode statistique par rapport à la méthode analytique qui est en règle générale appliquée seulement lorsque des données fiables pour une comparaison des coûts moyens font défaut (arrêt 9C_260/2010 du 27 décembre 2011 consid. 4.2 et les références, in SVR 2012 KV n° 12 p. 43). A la différence de la méthode analytique qui a les défauts d’être coûteuse, difficile à réaliser à large échelle et mal adaptée lorsqu’il s’agit de déterminer l’ampleur de la polypragmasie et le montant à mettre à la charge du médecin concerné, la méthode statistique permet un examen anonyme, standardisé, large, rapide et continu de l’économicité (ATF 136 V 415 consid. 6.2 p. 417 et les références).

La méthode statistique ou de comparaison des coûts moyens consiste à comparer les coûts moyens causés par la pratique du médecin concerné avec ceux causés par la pratique d’autres médecins travaillant dans des conditions semblables. Pour que cette méthode puisse être appliquée, il faut que les bases de comparaison soient sensiblement identiques et que la comparaison s’étende sur une période suffisamment longue, afin de réduire plus ou moins les éventuelles différences qui peuvent se présenter. Il convient de parler de polypragmasie lorsque les notes d’honoraires communiquées par un médecin à une caisse maladie sont, en moyenne, sensiblement plus élevées que celles d’autres médecins relevant de la même spécialité, exerçant dans la même région et disposant d’une patientèle similaire, sans que des circonstances particulières ne puissent justifier cette différence. On ne saurait toutefois inférer d’un dépassement de la valeur statistique de référence (indice de 100) l’existence d’une pratique médicale non économique. Il convient d’accorder au médecin une marge de tolérance ainsi que, le cas échéant, un supplément sur cette marge de tolérance permettant d’intégrer les spécificités d’une pratique médicale. Selon la jurisprudence, cette marge de tolérance doit se situer entre un indice de 120 et de 130 (ATF 137 V 43 consid. 2.2 p. 45 et les références). Les résultats fournis par la méthode statistique ne constituent toutefois pas une présomption irréfragable, dans la mesure où le médecin concerné a toujours la possibilité de justifier une pratique plus onéreuse que celle de ses confrères appartenant à son groupe de comparaison (ATF 136 V 415 consid. 6.2 p. 417 et les références).

L’obligation de restitution fondée sur l’art. 59 al. 1 let. b LAMal ne peut englober que les coûts directement liés à la pratique du médecin (y compris les médicaments délivrés par lui; ATF 137 V 43 consid. 2.5 p. 47). L’exclusion des coûts indirects de l’obligation de restitution n’enlève rien au fait que l’examen du caractère économique de la pratique médicale doit se faire – dans un premier temps – sur la base d’une appréciation globale de la situation. Ne constitue pas par exemple une pratique médicale contraire au principe de l’économicité la pratique qui, tout en étant à l’origine d’importants coûts directs, engendre des coûts indirects limités et des coûts globaux (directs et indirects) dans la moyenne, voire inférieurs à celle-ci – parce que le médecin concerné conduit personnellement de nombreux traitements qu’un autre médecin aurait délégué en principe à des tiers (ATF 137 V 43 consid. 2.5.6 p. 49). Autrement dit, si l’indice des coûts globaux (directs et indirects) se situe dans la marge de tolérance, le principe d’économicité n’est pas violé. Dans le cas contraire, il convient d’examiner – dans un second temps – si les coûts directs dépassent la marge de tolérance. Si tel n’est pas le cas, il n’existe aucune obligation de restitution malgré l’existence d’une pratique médicale non économique (ATF 137 V 43 consid. 3.1 p. 49). Des sanctions au sens de l’art. 59 al. 1 let. a, c ou d LAMal peuvent néanmoins s’imposer (ATF 137 V 43 consid. 2.5.4 p. 48; arrêt 9C_110/2012 du 5 juillet 2012 consid. 4.1).

 

Cas d’espèce – Exercice de la psychothérapie déléguée

D’après la jurisprudence, une psychothérapie déléguée n’est susceptible d’être prise en charge par l’assurance obligatoire des soins que si l’exécution du traitement psychothérapeutique a lieu dans le cabinet du médecin et sous la surveillance et la responsabilité de celui-ci et pour autant qu’il s’agisse d’une mesure qui peut faire l’objet d’une délégation à un thérapeute non médecin (psychologue ou psychothérapeute), compte tenu des règles de la science médicale, de l’éthique professionnelle et des circonstances concrètes du cas (ATF 125 V 284 consid. 2a p. 286; voir également arrêt K 111/00 du 23 janvier 2001 consid. 2a, in SVR 2001 KV n° 46 p. 133). Dans ce cadre, le médecin doit exécuter personnellement tous les actes strictement médicaux nécessités par la psychothérapie, soit en particulier le diagnostic, le choix et les modifications de la thérapie proprement dite ou la prescription de médicaments. Le médecin ne peut donc déléguer au thérapeute que l’exécution du traitement psychologique qu’il a lui-même déterminé. Le thérapeute doit travailler sous la direction et la responsabilité du médecin, qui doit l’instruire et le surveiller correctement. Tout au long de la thérapie, le médecin doit conserver un contact personnel suffisamment intense avec le patient et pouvoir, si nécessaire, intervenir immédiatement ou revenir sur les mesures ordonnées (ATF 114 V 266 consid. 2a p. 270; voir également ARIANE MORIN, Les rapports contractuels dans la psychothérapie déléguée, in Assurance sociale, responsabilité de l’employeur, assurance privée. Psychothérapie déléguée. LAMal: soins à domicile, soins en EMS, 2005, p. 181 s.).

L’art. 3 OPAS fixe le nombre de séances qui sont obligatoirement à la charge de l’assurance. Au-delà du chiffre fixé dans l’ordonnance (soixante du 1er janvier 1996 au 31 décembre 2006, dix du 1er janvier 2007 au 30 juin 2009 et quarante depuis le 1er juillet 2009), le médecin-traitant doit requérir l’approbation de l’assureur. D’après la jurisprudence, une pratique non économique constitutive de polypragmasie doit être niée dans le cas où les traitements ont été pour la plupart approuvés de manière spécifique par les assureurs (respectivement par les médecins-conseil de ceux-ci). Les approbations ne représentent pas seulement des garanties de remboursement des coûts, mais comprennent également la confirmation du caractère économique du traitement correspondant (arrêt K 172/97 du 23 avril 1999 consid. 5e, in RAMA 1999 n° K 994 p. 320).

In casu, il convient d’admettre que la psychothérapie déléguée constitue une pratique dont l’exercice revêt des caractéristiques particulières, en tant qu’elle implique des obligations liées au suivi du traitement délégué qui conduisent nécessairement à consacrer plus de temps au patient concerné. Indépendamment du nombre de cas traités au regard de l’ensemble de la patientèle, les actes qui relèvent de la psychothérapie déléguée ne sauraient être assimilés à ceux qui relèvent de la médecine générale. L’examen de l’économicité de la pratique de la doctoresse implique par conséquent une analyse séparée des actes relevant spécifiquement de la psychothérapie déléguée et des actes relevant plus généralement de la médecine générale.

Cela étant, il convient de préciser qu’il n’y a pas lieu de dissocier de l’ensemble des cas relevant de la médecine générale ceux des patients qui font l’objet d’une prise en charge essentiellement psychologique (sans psychothérapie déléguée). La prise en charge de troubles psychiques constitue en effet un élément central de la pratique du médecin généraliste et ne justifie par conséquent pas, par principe, qu’elle soit considérée comme une particularité de cette pratique.

 

Cas d’espèce – Propharmacie

La propharmacie, en tant qu’elle permet à un médecin de tenir une pharmacie privée et de délivrer directement des médicaments à ses patients, ne saurait constituer, en soi, une pratique à l’origine de coûts importants. Dans la mesure où les médicaments prescrits sont englobés dans les coûts globaux liés à la pratique du médecin, il importe peu qu’ils soient remis directement par le médecin ou par l’intermédiaire d’un pharmacien. Il semblerait au contraire que cette pratique devrait, d’un point de vue général, aboutir à une diminution des coûts, dès lors que certaines prestations spécifiques du pharmacien n’ont pas à être rémunérées (cf. art. 4a OPAS).

Il n’en demeure pas moins que la pratique de la propharmacie a pour effet que les médicaments délivrés directement par le médecin sont inclus dans son indice des coûts directs, ce qui peut aboutir à de très nettes différences par rapport à des médecins pour qui la remise de médicament ne constitue qu’une pratique marginale. Il n’est par conséquent pas possible d’inclure dans le même groupe de comparaison des médecins avec et des médecins sans pratique de la propharmacie (sur la question, voir GEBHARD EUGSTER, KVG: Statistische Wirtschaftlichkeitsprüfung im Wandel, in Jusletter du 25 juin 2012 n. 76 ss).

Au surplus, il convient de s’assurer que les médicaments en question relèvent directement de la pratique du médecin concerné. Il n’est pas rare en effet que pour des raisons pratiques, un médecin propharmacien remette à ses patients des médicaments dispensés sur ordonnance par un tiers médecin. Ces médicaments doivent être déduits des médicaments délivrés directement par le médecin.

 

Arrêt 9C_570/2015 consultable ici : http://bit.ly/1QeeEkx

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Mise en œuvre de l’arrêt du Tribunal fédéral du 03.12.2015 (9C_268/2015) relatif à la divisibilité de la prime de l’assurance obligatoire des soins

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Mise en œuvre de l’arrêt du Tribunal fédéral du 03.12.2015 (9C_268/2015) relatif à la divisibilité de la prime de l’assurance obligatoire des soins

 

Lettre circulaire de l’OFSP du 06.04.2016 consultable ici : http://bit.ly/1WHNS60

 

Afin de garantir une mise en œuvre uniforme, l’OFSP a publié la lettre circulaire, adressée aux assureurs-maladie, concernant la mise en œuvre de la jurisprudence relative à la divisibilité de la prime de l’assurance obligatoire des soins.

 

 

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Les SwissDRG, ou comment contrôler efficacement les prestations

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Les SwissDRG, ou comment contrôler efficacement les prestations

 

Paru in Sécurité sociale [CHSS] 2-2016, consultable ici : Les SwissDRG, ou comment contrôler efficacement les prestations

 

La facturation des soins somatiques aigus sur la base de forfaits liés aux prestations fixés à l’avance permet aux assureurs qui mettent en place des mécanismes de contrôle ad hoc de réaliser des économies substantielles.

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal – Prestations de soins dans un EMS et à domicile : Le canton de provenance doit prendre en charge les soins non couverts

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LAMal – Prestations de soins dans un EMS et à domicile : Le canton de provenance doit prendre en charge les soins non couverts

 

Communiqué de presse de l’OFAS, 03.06.2016 : http://bit.ly/1XnP4Ml

 

Une partie des prestations de soins fournies dans les établissements médico-sociaux (EMS) sont prises en charge par l’assurance-maladie et par le patient lui-même. Les coûts non couverts sont à la charge du canton de domicile. A l’avenir, le canton de provenance doit participer au financement résiduel même si le patient entre dans un EMS situé dans un autre canton. Le Conseil fédéral soutient la modification de loi correspondante proposée par la commission parlementaire compétente.

 

Depuis l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins le 1er janvier 2011, les prestations de soins dans un EMS et à domicile sont financées par l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base), par la personne assurée et par le canton. L’AOS verse une contribution déterminée en fonction des besoins en soins, la personne assurée assume un montant correspondant au plus à 20% de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral et les cantons règlent le financement résiduel. Ce dernier concerne tous les coûts qui ne sont pas couverts par l’AOS ou la personne assurée.

Cependant, l’expérience de ces dernières années a montré qu’en cas de séjour en EMS hors du canton de résidence, il n’est pas clairement établi quel canton doit prendre en charge le financement résiduel. Il peut s’agir du canton dans lequel le patient résidait avant d’entrer en EMS ; à l’heure actuelle, la plupart des cantons appliquent cette réglementation. Certains cantons sont toutefois d’avis que ces coûts incombent au canton dans lequel se situe l’EMS.

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) entend modifier la loi pour créer une réglementation uniforme, selon laquelle le financement résiduel sera toujours à la charge du canton de provenance en cas d’admission dans une structure extra-cantonale.

Le Conseil fédéral est favorable à cette nouvelle réglementation, qui détermine précisément quel canton doit supporter le financement résiduel des prestations de soins. Les cantons offrant un nombre de places en EMS supérieur aux besoins de la population vivant sur leur territoire ne sont ainsi pas pénalisés sur le plan financier. Le Conseil fédéral estime que cette réglementation favorise une planification des EMS intercantonale. Enfin, le même canton sera compétent à la fois pour le financement résiduel des coûts des soins et pour le versement des prestations complémentaires, ce qui facilitera la coordination de ces différentes prestations financières.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS, 03.06.2016 : http://bit.ly/1XnP4Ml

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

141 V 455 – 9C_233/2015 (f) du 02.07.2015 – Remise de la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins – Refus de l’assureur-maladie de délivrer la carte –42a LAMal – 1 OCA / Primauté du droit fédéral – 49 Cst.

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_233/2015 (f) du 02.07.2015, publié 141 V 455

 

Arrêt 9C_233/2015 consultable ici : http://bit.ly/1NYOcKX

ATF 141 V 455 : http://bit.ly/27YVKDV

 

Remise de la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins – Refus de l’assureur-maladie de délivrer la carte –42a LAMal – 1 OCA

Primauté du droit fédéral – 49 Cst.

 

Assuré, au bénéfice d’une admission provisoire en Suisse, vivant dans le canton de Vaud, affilié dès le 01.01.2006 auprès d’une caisse-maladie, pour l’assurance obligatoire des soins, dans le cadre d’un contrat d’assurance collective conclu par le biais de l’Etablissement vaudois d’accueil des migrants (EVAM). La caisse-maladie a refusé de délivrer une carte d’assuré. En bref, elle a considéré que l’assuré avait accès aux soins de base par le réseau de soins FARMED mis sur pied par l’Etat de Vaud, que des certificats d’assurance attestant de son affiliation à l’assurance obligatoire des soins lui avaient été transmis et que la détention d’une carte d’assuré contrevenait au bon fonctionnement du système instauré par le canton de Vaud. L’EVAM a également refusé de lui faire délivrer une carte d’assurance et d’entreprendre des démarches à cette fin auprès de la caisse-maladie.

 

TF

Assurance obligatoire des soins pour les personnes au bénéfice d’une admission provisoire

L’assurance-maladie obligatoire pour les personnes pour lesquelles une admission provisoire a été décidée conformément à l’art. 83 de la loi fédérale sur les étrangers [LEtr], tenues de s’assurer à l’assurance obligatoire des soins (art. 1 al. 2 let. c OAMal, en relation avec l’art. 3 LAMal), est régie par les dispositions de la loi fédérale sur l’asile (LAsi) et de la LAMal applicables aux requérants d’asile (art. 86 al. 2 LEtr).

En particulier, l’art. 82a al. 1 LAsi prévoit que l’assurance-maladie pour les requérants d’asile et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de séjour doit être adaptée en vertu de celles de la LAMal.

L’art. 82a al. 1 à 4 LAsi permet aux cantons de limiter, pour la catégorie des personnes mentionnées (également par renvoi de l’art. 86 al. 2 LEtr), le libre choix de l’assureur (art. 4 LAMal) et du fournisseur de prestations (art. 41 LAMal). Il s’agit, avec cette limitation, de permettre aux cantons de mieux contrôler l’accès des personnes concernées au système de santé, mais non de réduire les prestations médicales en faveur de celles-ci. Toutes les prestations obligatoires en vertu de la LAMal sont garanties et doivent être fournies par les fournisseurs de prestations au sens des art. 36 à 40 LAMal (Message du 4 septembre 2002 concernant la modification de la loi sur l’asile, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie et de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants, FF 2002 6436 s. ch. 2.5.3.2).

Avant l’entrée en vigueur de l’art. 82a LAsi au 01.01.2008 (RO 2007 5575), le principe selon lequel les cantons étaient autorisés à limiter les requérants d’asile et les personnes à protéger sans autorisation de séjour dans le choix de leur assureur et de leur fournisseur de prestations avait déjà été prévu à l’art. 26 al. 4 de l’ordonnance 2 sur l’asile relative au financement (dans sa version en vigueur jusqu’au 31.12.2007 [OA 2]).

Faisant usage de la compétence prévue par le droit fédéral, l’Etat de Vaud a, en adoptant la loi sur l’aide aux requérants d’asile et à certaines catégories d’étrangers (LARA; RSVD 142.21), limité le choix, notamment des personnes au bénéfice d’une admission provisoire (art. 2 et 3 LARA), de leur assureur et de leur fournisseur de prestations.

Selon l’art. 34 LARA, le département en charge de la santé conclut des conventions avec un ou plusieurs assureurs concernant l’affiliation à l’assurance-maladie et accidents des demandeurs d’asile [et personnes assimilées] (al. 1) ou veille, à défaut de convention, à affilier celles-ci auprès d’un ou plusieurs assureurs autorisés à pratiquer dans le canton au sens de l’art. 13 LAMal (al. 2); il peut confier l’affiliation et la gestion des dossiers qui en découlent à un tiers (al. 3).

Le fait qu’en raison de facilités administratives, les personnes assurées concernées – dont le choix de l’assureur-maladie est ainsi restreint – puissent être réunies au sein d’un contrat-cadre conclu entre un preneur d’assurance et un assureur pour la gestion d’un nombre déterminé d’assurés individuels, ne saurait constituer une dérogation aux règles de la LAMal. De tels contrats ne constituent pas un contrat collectif au sens de la LAMA, qui n’est plus admissible sous l’empire de la LAMal (arrêt K 47/01 du 25 août 2003, RAMA 2003 n° KV 259 p. 295). Singulièrement, les personnes concernées restent soumises aux règles et obligations de la LAMal en tant qu’assuré individuel (ATF 128 V 263 consid. 3c/aa p. 269 s; cf. RAMA 1996 p. 139). Même si elles sont affiliées à une caisse-maladie pour l’assurance-maladie obligatoire par le biais d’un preneur d’assurance, elles sont assurées à titre personnel, conformément au principe de l’assurance individuelle (sur ce principe, EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit [SBVR], 2 ème éd., n° 16 s. p. 406; GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l’assurance-maladie sociale […], thèse 2004, p. 200).

 

Primauté du droit fédéral

Garanti à l’art. 49 al. 1 Cst., le principe de la primauté du droit fédéral fait obstacle à l’adoption ou à l’application de règles cantonales qui éludent des prescriptions de droit fédéral ou qui en contredisent le sens ou l’esprit, notamment par leur but ou par les moyens qu’elles mettent en œuvre, ou qui empiètent sur des matières que le législateur fédéral a réglementées de façon exhaustive. Cependant, même si la législation fédérale est considérée comme exhaustive dans un domaine donné, une loi cantonale peut subsister dans le même domaine en particulier si elle poursuit un autre but que celui recherché par le droit fédéral. En outre, même si, en raison du caractère exhaustif de la législation fédérale, le canton ne peut plus légiférer dans une matière, il n’est pas toujours privé de toute possibilité d’action. Ce n’est que lorsque la législation fédérale exclut toute réglementation dans un domaine particulier que le canton perd toute compétence pour adopter des dispositions complétives, quand bien même celles-ci ne contrediraient pas le droit fédéral ou seraient même en accord avec celui-ci (ATF 140 I 218 consid. 5.1 p. 221 et les arrêts cités).

Dans le cadre de la compétence qui lui a été attribuée par l’art. 117 Cst. de légiférer en matière d’assurance-maladie, la Confédération a réglé de manière exhaustive aux art. 42a LAMal et 1 OCA la remise de la carte d’assuré. Le Conseil fédéral a posé le principe de la délivrance de la carte à toutes les personnes tenues de s’assurer en vertu de l’OAMal. Il a prévu une seule exception concernant les personnes visées à l’art. 1 al. 2 let. d et e OAMal (assurés résidant dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et soumises aux Accords cités, qui ne peuvent recevoir des prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire que par le biais de l’entraide internationale; cf. aussi Commentaire de l’OCA de l’OFSP du 14 février 2007, <http://www.ehealth.admin.ch>). Aucune dérogation n’a été instaurée pour la catégorie de personnes tenues de s’assurer en vertu de l’art. 1 al. 2 let. c OAMal, dont fait partie le recourant.

Par ailleurs, le législateur fédéral n’a prévu aucune compétence résiduelle des cantons pour légiférer sur ce point ou de marge de manœuvre leur permettant de prévoir une exception supplémentaire à celle découlant de l’art. 1 al. 2 OCA.

 

Carte d’assuré

En adoptant l’art. 42a LAMal (entré en vigueur le 01.01.2005), le législateur fédéral a attribué au Conseil fédéral la compétence de décider qu’une carte d’assuré portant un numéro d’identification attribué par la Confédération soit remise à chaque assuré pour la durée de son assujettissement à l’assurance obligatoire des soins (art. 42a al. 1 première phrase LAMal). Cette carte comporte une interface utilisateur et est utilisée pour la facturation des prestations selon la LAMal (art. 42a al. 2 LAMal).

Le but visé par la carte d’assuré est une simplification des procédures administratives entre les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations. Elle contribue aux efforts de rationalisation entrepris par ces derniers et améliore l’information tout en augmentant le confort du patient/de l’assuré (Message du 26 mai 2004 concernant la révision de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [Stratégie et thèmes urgents], FF 2004 4042 s. ch. 3.1). Comme il ressort de l’art. 42a al. 2 LAMal, l’objectif principal de l’utilisation de la carte se limite aux aspects administratifs visant à simplifier la facturation des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins. L’idée en est que du moment que tous les assurés seront en possession de la carte d’assuré et qu’une grande partie des fournisseurs de prestations seront équipés des systèmes nécessaires, les prestations ne pourront plus être facturées et remboursées autrement que par ce biais. Les fournisseurs de prestations, tout comme les personnes assurées, seraient donc obligés d’utiliser la carte pour faire valoir leur droit au remboursement d’une prestation (message cité, FF 2004 4043 ch. 3.1).

Le gouvernement fédéral a usé des compétences attribuées par l’art. 42a LAMal et édicté l’ordonnance sur la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins (OCA), en vigueur depuis le 01.03.2007 (pour les dispositions ici pertinentes: art. 20 OCA).

Les standards techniques auxquels la carte d’assuré doit satisfaire ont été fixés par le Département fédéral de l’intérieur dans l’ordonnance concernant les exigences techniques et graphiques relatives à la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins (OCA-DFI; RS 832.105.1).

La remise à chaque assuré pour la durée de son assujettissement de la carte d’assuré prévue par l’art. 42a LAMal est une prérogative liée à la qualité de personne soumise à l’assurance obligatoire des soins et non pas une circonstance relative au choix de la caisse-maladie et de l’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire.

La carte d’assuré remplit aussi un autre rôle: elle facilite le décompte des prestations (données administratives sous forme électronique) et peut contribuer à améliorer le traitement des patients (données médicales enregistrées sur la carte; Circulaire de l’OFSP n° 7.7 du 12 décembre 2008 sur la carte d’assuré, p. 4 ch. 3.3 « Utilisation de la carte »); la carte permettrait d’influencer les gestes thérapeutiques (déclaration Brunner, BO 2004 E 458). Elle a donc aussi la fonction de « carte de patient » ou « carte d’urgence » (termes évoqués lors des débats parlementaires sur l’art. 42a LAMal, déclarations Rossini et Brunner, BO 2004 N 1503 et 1505), en ce sens qu’elle contient et donne accès à des données personnelles et d’ordre médical, qui peuvent être utiles lors d’une consultation médicale ou en cas d’urgence (Le système « carte d’assuré », 1er avril 2008, OFSP, <http://www.ehealth.admin.ch>, p. 4). Sous cet angle, on ne saurait nier ni l’utilité ni la nécessité de l’instrument en question pour l’assuré.

Si l’utilisation de la carte d’assuré devait entraîner des inconvénients systématiques pour les assureurs-maladie ou les organes d’assistance impliqués dans l’organisation et la prise en charge des prestations de l’assurance-maladie obligatoire des personnes au bénéfice d’une admission provisoire en Suisse, il appartiendrait au législateur fédéral, respectivement au Conseil fédéral, – et non au Tribunal fédéral – d’intervenir et d’introduire une nouvelle exception à l’art. 1 al. 2 OCA.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_233/2015 consultable ici : http://bit.ly/1NYOcKX

ATF 141 V 455 : http://bit.ly/27YVKDV

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_435/2015 du 10.05.2016 – Traitement de la fertilité chez la femme : l’obligation de la caisse-maladie ne s’éteint pas à partir d’une limite d’âge déterminée

Un commentaire

Arrêt du Tribunal fédéral 9C_435/2015 du 10.05.2016

 

Communiqué de presse du TF, 10.05.2016 : http://bit.ly/1Wlk4vv

 

Traitement de la fertilité chez la femme : l’obligation de la caisse-maladie ne s’éteint pas à partir d’une limite d’âge déterminée

 

L’obligation de prise en charge des frais d’un traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité ne s’éteint pas, pour l’assurance obligatoire des soins, à partir d’une limite d’âge maximale de la femme concernée. Si un traitement dû à l’âge de l’assurée peut encore être efficace et doit être pris en charge par l’assurance de base, il doit être fondé sur un examen médical individuel.

 

En 2011, une femme a suivi un premier traitement au moyen d’une insémination intra-utérine et de stimulations ovariennes qui lui a été remboursé par l’assurance obligatoire des soins. L’année suivante, elle a demandé à la caisse-maladie de prendre en charge un autre traitement similaire. L’assurance a rejeté la demande de l’assurée, alors âgée de 44 ans, au motif que les problèmes de fertilité chez une femme de plus de 40 ans ne pouvaient pas être considérés comme une maladie mais représentaient un problème physiologique en raison de l’âge. Un traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité chez une femme de plus de 40 ans ne remplit donc pas le critère de l’efficacité et ne peut plus être supporté par l’assurance obligatoire des soins. Le Tribunal des assurances sociales du canton de Vaud a toutefois décidé en 2015 que la caisse devait prendre en charge le traitement.

Le Tribunal fédéral admet partiellement le recours de la caisse-maladie, annule le jugement du tribunal cantonal et lui renvoie la cause lors de sa délibération publique de mardi. En principe, la diminution de la fertilité due à l’âge n’est certes pas une maladie. La fixation d’une limite d’âge déterminée, à partir de laquelle un traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité ne serait plus pris en charge par l’assurance-maladie obligatoire, devrait néanmoins pouvoir s’appuyer, conformément à la jurisprudence, sur une justification objective et médicale largement soutenue. La doctrine médicale ne retient pas une limite d’âge déterminée à partir de laquelle les chances de voir naître un enfant ne seraient plus réalistes. C’est pourquoi le manque d’efficacité d’un traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité ne peut pas être motivé seulement en raison de l’âge de la femme. Les chances de succès doivent plutôt être déterminées au moyen d’une approche médicale propre à chaque cas particulier. Dans la mesure où il manque une constatation suffisante des faits d’un point de vue médical, la juridiction de première instance devra examiner le cas compte tenu des circonstances du cas d’espèce et rendre une nouvelle décision.

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_580/2015 (f) du 22.03.2016 – Assurance obligatoire des soins – modèle « médecin de famille » / Médecin de famille disposant, en plus du titre de généraliste, d’une spécialisation supplémentaire

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_580/2015 (f) du 22.03.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/24hNfo7

 

Assurance obligatoire des soins – modèle « médecin de famille » – 41 LAMal – 62 LAMal

Médecin de famille disposant, en plus du titre de généraliste, d’une spécialisation supplémentaire

 

Les époux B.__ et A.__ sont au bénéfice d’une couverture pour l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie selon le modèle « médecin de famille ». Dans un courrier du 10.10.2012, la caisse-maladie a réitéré les informations données précédemment aux époux (cf. lettre du 16.06.2012), selon lesquelles elle acceptait comme « médecin de famille » exclusivement un médecin généraliste, interniste sans autre spécialisation. Dans la mesure où le docteur C.__, choisi comme médecin de famille, bénéficiait d’une spécialisation en hématologie, s’ajoutant au titre de spécialiste en médecine interne générale, elle ne pouvait plus l’accepter en cette qualité. La caisse-maladie a prié ses assurés de lui indiquer les coordonnées d’un médecin agréé ou de l’informer s’ils optaient pour le modèle d’assurance obligatoire des soins ordinaire offrant le libre choix du médecin.

Par décision du 09.01.2013, la caisse-maladie a refusé de prendre en charge les frais médicaux liés aux consultations suivies par les assurés auprès du docteur C.__, à partir de la notification de sa correspondance du 16.06.2012.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 18/13 – 22/2015 – consultable ici : http://bit.ly/26JM3sd)

Par jugement du 19.06.2015, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

En instance fédérale, l’assuré se réfère à une cause 9C_201/2015, sur laquelle le Tribunal fédéral a statué le 22.09.2015, dans un arrêt publié in ATF 141 V 557. La IIe Cour de droit social a jugé que le refus de l’assureur-maladie d’inclure un médecin dans son modèle d’assurance « médecin de famille » impliquant un choix limité du fournisseur de prestations au seul motif qu’il bénéficie d’un double titre de généraliste et de spécialiste ne repose pas sur une raison objective liée au caractère désavantageux, du point de vue des coûts, des prestations fournies. Ce refus est contraire au droit, notamment sous l’angle de l’interdiction de l’arbitraire, principe auquel est tenu l’assureur-maladie dans l’exercice de ses tâches étatiques (ATF 141 V 557 consid. 9 p. 571 ss).

Il ressort de cet arrêt (rendu après le prononcé du jugement entrepris), qu’une caisse-maladie qui propose le modèle « médecin de famille » n’est pas en droit de refuser l’admission d’un praticien comme médecin de famille au seul motif que ce dernier dispose, en plus du titre de généraliste (médecine interne générale), d’une spécialisation supplémentaire.

 

In casu, le refus de la caisse-maladie de prendre en charge les consultations de l’assuré auprès du docteur C.__, médecin traitant choisi comme « médecin de famille », repose uniquement sur la spécialisation en hématologie dont bénéficie celui-ci, en plus du titre de médecine interne générale.

Sous l’angle du droit aux prestations de l’assuré, en particulier des conséquences du refus d’admettre le docteur C._ comme « médecin de famille » pour la forme particulière d’assurance conclue, la situation est identique à celle qui était à l’origine du litige tranché par l’arrêt 9C_201/2015 (qui opposait cependant un médecin à un assureur-maladie). Dans les deux cas, le refus d’admettre le médecin en tant que « médecin de famille » est entaché d’arbitraire, de sorte que la caisse-maladie ne peut en tirer une absence d’obligation de prester.

Par conséquent, compte tenu de la situation juridique prévalant depuis le 22.09.2015, il se justifie de reconnaître le droit de l’assuré à la prise en charge par sa caisse-maladie des soins dispensés par le docteur C.__, en qualité de  » médecin de famille » dans le modèle particulier d’assurance choisi par l’assuré.

 

Le TF admet partiellement le recours de l’assuré, annule le jugement cantonal et la décision sur opposition de l’assurance-maladie.

 

 

Arrêt 9C_580/2015 consultable ici : http://bit.ly/24hNfo7

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_105/2016 (f) du 05.04.2016 – Droit d’option – Exemption de l’affiliation à l’assurance obligatoire des soins suisse refusée – ALCP – 2 al. 6 OAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_105/2016 (f) du 05.04.2016, proposé à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Z29iIt

 

Droit d’option – Exemption de l’affiliation à l’assurance obligatoire des soins suisse refusée – ALCP – 2 al. 6 OAMal

 

NB : je conseille vivement au praticien de lire l’arrêt du Tribunal fédéral en entier, qui comporte moult détails. Le long jugement du Tribunal cantonal est également riche d’utiles précisions.

 

A.__, ressortissante française domiciliée en France, ayant débuté une activité lucrative salariée en Suisse à partir du 19.06.2014, titulaire d’un permis G (autorisation de travail pour frontalier) depuis le 25.08.2014.

Dans un courrier du 02.09.2014, le Service de l’assurance maladie du canton de Genève (ci-après: SAM) a informé A.__ des modalités d’exercice du droit d’option entre l’affiliation à l’assurance maladie suisse et la couverture maladie française. Le 09.09.2014, A.__ a demandé au SAM d’être exemptée de l’affiliation à l’assurance maladie suisse, en indiquant être au bénéfice d’un contrat d’assurance couvrant ce risque en France, en Suisse et dans l’Union européenne souscrit le 18.06.2014. Elle précisait ne pas avoir à soumettre sa requête à la CPAM, motif pris de la nullité de plein droit de toute disposition légale, réglementaire ou conventionnelle « ne respectant pas les principes et l’esprit d’un règlement européen ».

Par décision du 22.12.2014, le SAM a refusé de dispenser A.__ de l’affiliation à l’assurance obligatoire des soins suisse. Affiliation d’office à un assureur-maladie par décision du 08.01.2015. Le SAM a par ailleurs indiqué à A.__ qu’elle pouvait encore lui transmettre dans les trente jours le formulaire dûment complété, démarche qui serait alors considérée comme une demande d’annulation de son affiliation d’office. Les oppositions ont été rejetées par le SAM le 07.04.2015.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/955/2015 – consultable ici : http://bit.ly/1WBVWUd)

Par jugement du 15.12.2015, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 11 par. 3 let. a du Règlement n° 883/2004, la personne qui exerce une activité salariée ou non salariée dans un Etat membre est, sous réserve des art. 12 à 16, soumise à la législation de cet Etat membre. Cette disposition fait du lieu de travail le critère principal de rattachement et consacre le principe de la lex loci laboris. L’Etat d’emploi est alors seul compétent en vertu du principe de l’unicité de la législation applicable prévu à l’art. 11 par. 1 du Règlement n° 883/2004, selon lequel les personnes auxquelles le règlement est applicable ne sont soumises qu’à la législation d’un seul Etat membre.

Ce principe peut être assorti d’exceptions. En effet, en application de l’art. 83 du Règlement n° 883/2004, l’Annexe XI audit règlement régit les modalités particulières d’application des législations de certains États membres. Il en ressort notamment que les personnes soumises aux dispositions légales suisses peuvent, sur demande, être exemptées de l’assurance maladie obligatoire (LAMal) en tant qu’elles résident dans l’un des États suivants et peuvent prouver qu’elles y bénéficient d’une couverture en cas de maladie: Allemagne, Autriche, France, Italie et, dans certains cas, la Finlande et le Portugal (voir également Annexe II ALCP, section A, par. 1, let. i, ch. 3b). Cette faculté est communément appelée « droit d’option » (pour la situation sous l’empire du Règlement [CE] n° 1408/71 [RO 2004 121], applicable dans les rapports entre la Suisse et les Etats membres de l’UE jusqu’au 31 mars 2012, voir ATF 135 V 339 consid. 4.3.2 p. 344).

Le droit suisse a été adapté pour tenir compte du droit d’option instauré par la réglementation européenne (cf. art. 2 al. 6 OAMal).

Jusqu’au 01.06.2002, les relations entre la Suisse et la France en matière de sécurité sociale étaient exclusivement régies par la Convention de sécurité sociale entre la Confédération suisse et la République française du 3 juillet 1975 (RS 0.831.109.349.1). Les travailleurs frontaliers – sur cette notion, voir l’art. 1 let. f du Règlement n° 883/2004 – n’avaient alors pas l’obligation de s’affilier à la LAMal, faute de domicile en Suisse (art. 3 LAMal), mais ils en avaient la faculté (art. 3 OAMal).

Le législateur français a mis en œuvre le droit d’option par la loi n° 2002-1487 du 20 décembre 2002 de financement de la sécurité sociale, qui a institué à cette fin l’art. L. 380-3-1 du Code de la sécurité sociale. Dans sa teneur en vigueur du 19 décembre 2008 au 31 décembre 2014, cette disposition prévoyait:

I.- Les travailleurs frontaliers résidant en France et soumis obligatoirement à la législation suisse de sécurité sociale au titre des dispositions de l’accord du 21 juin 1999 entre la Communauté européenne et ses Etats membres, d’une part, et la Confédération suisse, d’autre part, sur la libre circulation des personnes, mais qui, sur leur demande, sont exemptés d’affiliation obligatoire au régime suisse d’assurance maladie en application des dispositions dérogatoires de cet accord, sont affiliés obligatoirement au régime général dans les conditions fixées par l’article L. 380-1.

II.- Toutefois, les travailleurs frontaliers occupés en Suisse et exemptés d’affiliation obligatoire au régime suisse d’assurance maladie peuvent demander à ce que les dispositions du I ne leur soient pas appliquées, ainsi qu’à leurs ayants droit, jusqu’à la fin des dispositions transitoires relatives à la libre circulation des personnes entre la Suisse et l’Union européenne, soit douze ans à partir de l’entrée en vigueur de l’accord du 21 juin 1999 précité, à condition d’être en mesure de produire un contrat d’assurance maladie les couvrant, ainsi que leurs ayants droit, pour l’ensemble des soins reçus sur le territoire français. Ces dispositions ne sont pas applicables aux travailleurs frontaliers, ainsi qu’à leurs ayants droit, affiliés au régime général à la date d’entrée en vigueur de la loi n° 2006-1640 du 21 décembre 2006 de financement de la sécurité sociale pour 2007. Les travailleurs ayant formulé une telle demande peuvent ultérieurement y renoncer à tout moment, pour eux-mêmes et pour leurs ayants droit indistinctement, et sont, à partir de la date de cette renonciation, affiliés au régime général en application des dispositions du I.

Il ressort de cette disposition que le droit de sous-option – choix du régime français d’assurance maladie avec possibilité de souscrire à une assurance maladie privée – ne pouvait être exercé que jusqu’à la fin des dispositions transitoires relatives à la libre circulation des personnes entre la Suisse et l’UE, soit douze ans à partir de l’entrée en vigueur le 1er juin 2002 de l’ALCP, à savoir jusqu’au 31 mai 2014. Depuis le 01.06.2014, les travailleurs frontaliers résidant en France ne peuvent plus choisir, en cas d’option – exercée pour la première fois après cette date – en faveur du régime français d’assurance maladie, entre souscrire un contrat d’assurance maladie privée et l’assurance au régime général d’assurance maladie (CMU); ils sont désormais affiliés obligatoirement à ce régime. Les par. I et II de l’art. L. 380-3-1 du Code de la sécurité sociale français ont été jugés conformes à la Constitution française par le Conseil constitutionnel de la République française (décision n° 2015-460 QPC du 26 mars 2015, JORF n°0075 du 29 mars 2015 p. 5775, texte n° 78), lequel a indiqué que « l’atteinte portée aux conventions légalement conclues par les résidents français travaillant en Suisse qui étaient affiliés en France à un régime d’assurance privée est justifiée par le motif d’intérêt général qui s’attache à la mutualisation des risques dans le cadre d’un régime de sécurité sociale fondé sur le principe de la solidarité nationale ».

Le droit d’option constitue une dérogation au principe de la lex loci laboris (art. 11 par. 3 let. a du Règlement n° 883/2004) ainsi que du principe de l’unicité du droit applicable (art. 11 par. 1 du Règlement n° 883/2004). En instaurant le droit d’option des travailleurs frontaliers, la France a fait usage de la possibilité qui lui était offerte d’assurer sur son territoire des personnes qui y résident et qui, normalement, devraient être assurées en Suisse en raison de l’activité qu’elles y exercent, et, partant, de les libérer de l’obligation d’assurance dans cet Etat. Comme l’a rappelé à plusieurs reprises la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE), il appartient à la législation de chaque Etat membre de déterminer ces conditions; celles-ci ne peuvent toutefois pas avoir pour effet d’exclure de l’application de la législation en cause les personnes auxquelles cette législation est applicable en vertu du Règlement n° 1408/71, respectivement du Règlement n° 883/2004 (arrêts de la CJUE du 3 mai 1990 C-2/89  Kits van Heijningen, Rec. 1990 I-1755, points 19 et 20 et du 4 juin 2015 C-543/13  Fischer-Lintjens, non encore publié au Recueil général, point 49 et l’arrêt  Salemink cité).

En conséquence, c’est à la France qu’il incombe de déterminer les conditions auxquelles les travailleurs frontaliers qui résident sur son territoire et souhaitent exercer leur droit d’option peuvent s’affilier à la branche « assurance maladie » du régime français de la sécurité sociale (voir LIONEL TAUXE, Assurance-maladie des travailleurs frontaliers: fin d’une solution sur mesure ou d’un privilège?, Sécurité sociale CHSS 4/2014 p. 251). En réaménageant à compter du 01.06.2014 le droit d’option de telle sorte que les travailleurs frontaliers qui demandent à être assujettis en France sont obligatoirement assurés au régime général de l’assurance maladie (CMU) et en excluant à compter de la même date la possibilité de bénéficier d’un assujettissement équivalent par le biais de la souscription d’une assurance maladie privée, l’Etat français a opéré un choix législatif qui relève de sa compétence exclusive et qui ne saurait être remis en cause par les autorités suisses. Il n’en demeure pas moins que ce choix n’a pas pour effet d’exclure les travailleurs frontaliers du champ d’application de la législation nationale (suisse) qui leur est applicable en premier lieu en vertu du Règlement n° 883/2004.

Il n’existe en effet aucune raison pour les autorités administratives suisses de s’écarter des dispositions de mise en œuvre destinées à faciliter la collaboration interinstitutionnelle convenues par la France et la Suisse au moyen de la note conjointe du 23.05.2014, comme l’a du reste retenu le Conseil fédéral à plusieurs reprises, dès lors qu’elles ne font qu’expliciter les modalités d’exercice du droit d’option entre les deux Etats (voir à ce sujet les réponses données par le Conseiller fédéral Alain Berset [BO 2014 CE 29] à l’interpellation du 12 décembre 2013 du Conseiller aux Etats Robert Cramer [13.4192 – Fin du régime particulier d’assurance-maladie pour les travailleurs suisses et français frontaliers. Une intervention du Conseil fédéral est nécessaire], ainsi que les réponses du Conseil fédéral à la motion du 17 avril 2013 du Conseiller national Luc Barthassat [13.3336 – Assurance-maladie pour les citoyens suisses vivant en France] et à l’interpellation du 20 juin 2013 du Conseiller national Markus Lehmann [13.3564 – Exercice du droit d’option en matière d’assurance-maladie. Révision de la note conjointe adoptée par la France et la Suisse]).

D’après l’art. 4 du Règlement n° 883/2004, les personnes auxquelles le présent règlement s’applique bénéficient, à moins que le présent règlement n’en dispose autrement, des mêmes prestations et sont soumises aux mêmes obligations, en vertu de la législation de tout Etat membre, que les ressortissants de celui-ci. Pour la Suisse, l’égalité de traitement ainsi définie interdit tout traitement discriminatoire dans l’application de sa propre législation entre un ressortissant de l’UE, entrant dans le champ d’application du Règlement n° 883/2004, et un citoyen suisse (voir ATF 136 V 182 consid. 7.1 p. 192 et les références). Ce principe n’a pas pour effet d’obliger les autorités suisses à traiter tous les ressortissants européens de manière identique, sans égard à la législation nationale qui leur est applicable, et de les soumettre à des règles relatives à un Etat européen avec lequel ils n’ont aucun lien et dont la législation ne leur est pas applicable en vertu du Règlement n° 883/2004. En d’autres termes, il ne permet pas à la recourante de bénéficier d’un droit qui serait reconnu à un autre ressortissant européen (par exemple allemand) en vertu des modalités d’exercice du droit d’option applicables aux personnes résidant en Allemagne, dès lors qu’elle ne réside pas dans cet Etat et que, partant, l’application du régime allemand de sécurité sociale n’entre pas en considération. Il convient en revanche de relever qu’un travailleur frontalier de nationalité suisse, résidant en France et travaillant en Suisse, est confronté au même choix que la recourante et est tenu d’exercer son droit d’option entre l’assurance obligatoire des soins suisse ou le régime général d’assurance maladie français.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_105/2016 consultable ici : http://bit.ly/1Z29iIt