Assurance obligatoire des soins (AOS) : Modification du 20.06.2016 de l’OPAS
Paru in RO 2016 2537 du 12.07.2016
L’ordonnance modifiée entre en vigueur le 01.08.2016.
Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal
Signature d’un accord franco-suisse concernant l’assurance maladie des travailleurs frontaliers en Suisse et résidant en France
Signature d’un accord franco-suisse concernant l’assurance maladie des travailleurs frontaliers en Suisse et résidant en France
Communiqué de presse de l’OFAS, 08.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29BemmT
Le conseiller fédéral Alain Berset, en charge des assurances sociales et de la santé, et Marisol Touraine, ministre française des Affaires sociales et de la Santé, ont signé cette semaine un accord portant sur l’assurance maladie des frontaliers. Le nouvel accord permet aux personnes qui ne disposent pas d’une exemption formelle de l’assurance maladie suisse de déposer une telle demande. Le nouveau dispositif évite aussi l’affiliation simultanée à l’assurance maladie des deux pays. Les deux ministres vont se rencontrer cet automne afin de poursuivre le dialogue sur les relations bilatérales en matière de santé et de sécurité sociale.
Après un intense dialogue bilatéral, les autorités suisses et françaises se sont entendues sur un texte concernant l’assurance maladie des travailleurs frontaliers en Suisse résidant en France. L’accord signé par Marisol Touraine et Alain Berset permet de prendre en compte la jurisprudence sur la coordination des systèmes de sécurité sociale prévue dans l’accord sur la libre circulation des personnes entre la Suisse et l’UE.
Il permet aux personnes résidant en France, soumises aux dispositions de l’assurance maladie suisse, et qui sont assurées en France pour les soins en cas de maladie sans disposer d’une exemption formelle de l’assurance maladie suisse, de déposer une demande d’exemption entre le 1er octobre 2016 et le 30 septembre 2017 selon une procédure claire. Passé ce délai, ces personnes seront exclusivement soumises au régime suisse d’assurance maladie.
Les personnes assurées simultanément dans les deux pays, qui ne souhaitent pas être exemptées de l’assurance maladie suisse, seront radiées à leur demande de l’assurance maladie française sur présentation à leur caisse primaire d’assurance maladie française d’un formulaire E 106 ou d’une attestation S 1 émis par l’assureur maladie suisse.
Cet accord permettra également d’améliorer la procédure. L’établissement d’une exemption formelle par les autorités cantonales suisses au moyen d’un formulaire unique et l’échange d’informations entre la Suisse et la France faciliteront l’application correcte des textes.
Cette entente franco-suisse souligne l’importance d’une coordination étroite des assurances sociales en ce qui concerne les situations transfrontalières. Les deux ministres veulent profiter de cette dynamique bilatérale et se rencontrer cet automne afin de poursuivre le dialogue en matière de santé et de sécurité sociale.
LAMal : Réexamen du prix des médicaments selon de nouvelles modalités
Réexamen du prix des médicaments selon de nouvelles modalités
Communiqué de presse du Conseil fédéral, 06.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29GrYzv
A l’avenir, le réexamen du prix des médicaments remboursés par l’assurance-maladie inclura non seulement la comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger mais aussi la comparaison coûts-bénéfices avec d’autres médicaments. Suite à un arrêt du Tribunal fédéral, le Conseil fédéral entend adapter l’ordonnance concernée. Le réexamen reprendra en 2017. Parallèlement, le Conseil fédéral prévoit des mesures visant à abaisser le prix des génériques. En outre, il souhaite également réglementer de manière plus claire le remboursement des médicaments dans des cas spécifiques. Les ordonnances sont désormais en consultation.
Entre 2012 et 2014, l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a réalisé des économies de l’ordre de 600 millions de francs suite au réexamen de médicaments figurant sur la liste des spécialités (LS) et pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base). En effet, après en avoir vérifié l’économicité, il a ordonné une baisse de prix pour près de 1500 produits.
Certaines entreprises pharmaceutiques ont fait recours contre ces baisses de prix. Au mois de décembre 2015, le Tribunal fédéral (TF) a conclu en dernière instance qu’un réexamen de l’économicité ne pouvait se limiter à une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger mais qu’il devait reposer sur une assise plus large et être complété par une comparaison coûts-bénéfices. Selon le Tribunal fédéral, cette comparaison thérapeutique avec d’autres médicaments pouvant être utilisés pour traiter la même maladie doit être considérée aussi bien lors de la fixation des prix que lors de leur réexamen. Il a par ailleurs conclu qu’outre le caractère économique, l’efficacité et la valeur thérapeutique de tous les médicaments figurant sur la LS devaient être régulièrement contrôlées.
Les réexamens devraient reprendre en 2017
La décision rendue par le TF implique d’adapter les dispositions d’ordonnance, lesquelles sont actuellement mises en consultation par le Conseil fédéral jusqu’au 6 octobre 2016. Selon ce projet, le réexamen des médicaments remboursés par l’AOS reposera systématiquement sur une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger et sur une comparaison thérapeutique, chacune comptant pour moitié. Le réexamen périodique reprendra en 2017 après avoir été suspendu en raison de l’arrêt du TF. Il est prévu ensuite de vérifier chaque année un tiers des médicaments de la LS, ce qui devrait générer des économies d’environ 180 millions de francs pour les trois prochaines années.
Mesures pour réaliser des économies dans le domaine des génériques
Le Conseil fédéral a chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) de préparer l’introduction d’un système de prix de référence pour les médicaments dont le brevet a expiré (préparations originales et génériques). Les modifications de loi nécessaires ne devraient pas entrer en vigueur avant 2019. Dans les pays européens de référence, les génériques sont en moyenne jusqu’à 50 % meilleur marché qu’en Suisse ; le Conseil fédéral prévoit donc déjà, dans le cadre des modifications d’ordonnances en cours, des mesures supplémentaires d’économie afin que les génériques soient moins chers que les préparations originales. Le principe est le suivant : plus le chiffre d’affaires réalisé pour la préparation originale est élevé, plus l’écart de prix avec le générique doit être important. Les critères de la quote-part différenciée seront également adaptés. Se basant sur des estimations de la branche pharmaceutique, l’OFSP table, pour ces trois prochaines années, sur des économies supplémentaires pouvant aller jusqu’à 80 millions de francs.
Remboursement de médicaments dans des cas spécifiques
Le Conseil fédéral souhaite, en outre, adapter les dispositions s’appliquant au remboursement de médicaments dans des cas particuliers. Les conditions pour la prise en charge par l’AOS de médicaments qui ne figurent pas sur la LS, dont le remboursement n’est pas prévu dans le cas en question ou qui ne sont pas autorisés par Swissmedic (utilisation pour une autre indication que celle autorisée ou prévue dans la limitation ou utilisation « hors étiquette ») sont déjà réglementées à ce jour. Un remboursement est possible dans de tels cas s’il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé et que la maladie est susceptible d’entraîner la mort de l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques. Dans ces cas-là, le médecin traitant établit une demande de garantie spéciale sur laquelle la caisse-maladie se prononce après avoir consulté son médecin-conseil. Selon le projet du Conseil fédéral, cette décision devra désormais être rendue dans un délai de deux semaines. L’assureur-maladie pourra toujours déterminer le prix auquel le médicament est remboursé sans toutefois aller au-delà de 90 % du prix affiché dans la LS. Les médicaments importés seront remboursés au prix effectif. Le fait que les entreprises pharmaceutiques doivent participer au processus de fixation des prix sera également réglé de façon plus claire.
Ces adaptations s’inscrivent dans le cadre du concept national « maladies rares », piloté par l’OFSP et visant à garantir des soins médicaux de qualité aux personnes atteintes de telles maladies.
Communiqué de presse du Conseil fédéral, 06.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29GrYzv
Texte de l’ordonnance et commentaire : http://bit.ly/29Gs0al
Concept national « maladies rares » : http://bit.ly/29rjAym
Autres articles à ce sujet :
Querelle entre les caisses et le secteur pharmaceutique sur les médicaments
Modification des ordonnances régissant la fixation du prix des médicaments
Maintien au niveau actuel du montant des rentes AVS/AI
Maintien au niveau actuel du montant des rentes AVS/AI
Communiqué de presse de l’OFAS, 06.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29NBRam
Le Conseil fédéral décide de maintenir les rentes AVS/AI au niveau actuel au 1er janvier 2017. Les rentes du 1er pilier sont adaptées lorsque l’évolution des salaires et des prix le justifie, ce qui n’est pas le cas pour 2017. Cette absence d’augmentation signifie le maintien au niveau actuel des valeurs calculées sur la base de la rente minimale AVS/AI, comme les montants-limites dans la prévoyance professionnelle obligatoire ou les montants destinés à la couverture des besoins vitaux dans les prestations complémentaires.
Le Conseil fédéral examine, en règle générale, tous les deux ans la nécessité d’adapter les rentes AVS/AI. Cette décision s’appuie sur la proposition de la Commission fédérale AVS/AI, et se base sur la moyenne arithmétique de l’indice des salaires et de l’indice suisse des prix à la consommation (indice mixte). L’évolution négative du renchérissement pour l’indice des prix à la consommation et la faible augmentation des salaires ont pour résultat un indice mixte ne justifiant pas l’adaptation du montant des rentes AVS/AI. La dernière augmentation des rentes AVS/AI a eu lieu au 1er janvier 2015.
Autres montants maintenus
La rente minimale AVS est maintenue à 1 175 francs par mois (pour une durée complète de cotisation) et la rente maximale à 2350 francs par mois. Etant donné que la rente minimale AVS sert de base pour le calcul des autres prestations et cotisations, celles-ci seront également maintenues au niveau actuel en 2017.
Vue d’ensemble : montants valables dès le 1er janvier 2017 : http://bit.ly/2a0iDyx
Autre article à ce sujet :
La commission recommande au Conseil fédéral de ne pas augmenter les rentes AVS et AI en 2017
Renforcer la protection des données dans la surveillance de l’assurance-maladie
Renforcer la protection des données dans la surveillance de l’assurance-maladie
Communiqué de presse de la CSSS-E, 05.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29q58uN
Les assureurs-maladie ne doivent pas fournir à l’Office fédéral de la santé publique de données individuelles des assurés, même sous une forme anonymisée. La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats a donné suite à une initiative parlementaire en ce sens. Par ailleurs, elle a entamé l’examen de la loi sur les fonds de compensation.
La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) a décidé, par 8 voix contre 1 et 3 abstentions, de donner suite à l’initiative parlementaire intitulée «Surveillance de l’assurance-maladie. Garantir la protection de la personnalité» et déposée par le conseiller aux Etats Joachim Eder (16.411 é). L’initiative vise à ce que les assureurs-maladie ne soient tenus de livrer à l’Office fédéral de la santé publique que des données portant sur des groupes d’assurés, de sorte qu’aucune conclusion sur des données individuelles ne puisse en être tirée. La prochaine étape du traitement de cet objet verra la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) se prononcer sur l’initiative.
Tarif médical : Echec de la révision TARMED
Echec de la révision TARMED
Communiqué de presse du Département fédéral de l’intérieur (DFI) du 01.07.2016 consultable ici : http://bit.ly/29sCWYy
Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) prend acte du fait que les partenaires tarifaires n’ont pas réussi à se mettre d’accord sur la nouvelle structure des prestations ambulatoires (TARMED). Le DFI leur accorde un nouveau délai de quatre mois pour s’entendre ou pour lui transmettre des propositions. S’ils n’y parviennent pas, le Conseil fédéral adaptera lui-même la structure tarifaire. De plus, le DFI a pris connaissance que l’un des partenaires a résilié le contrat actuel pour la fin de l’année. Si nécessaire, le Conseil fédéral fixera l’actuel TARMED dans une ordonnance pour éviter un vide conventionnel.
Les partenaires tarifaires avaient prévu de présenter au Conseil fédéral une nouvelle tarification des prestations ambulatoires jusqu’à fin juin 2016, sans succès. Le DFI leur accorde maintenant un délai supplémentaire de quatre mois pour s’entendre sur le principe d’une nouvelle structure tarifaire. Pour ce faire, les partenaires tarifaires doivent respecter le cadre légal, comme l’a communiqué le Conseil fédéral a plusieurs reprises. En particulier, les nouvelles structures tarifaires ne doivent pas engendrer des coûts supplémentaires. A défaut d’accord les partenaires tarifaires devront durant le même délai au moins soumettre des propositions en vue d’adapter de manière ciblée les prestations trop chères de la structure tarifaire actuelle.
Si les partenaires tarifaires ne soumettent aucune demande d’autorisation durant ce délai, le Conseil fédéral fera usage de sa compétence subsidiaire et adaptera la structure tarifaire. L’Office fédéral de la santé publique préparera les adaptations et les soumettra au Conseil fédéral pour approbation. Le Conseil fédéral a été informé mercredi de la marche à suivre.
Etant donné que l’Association suisse des hôpitaux H+ a résilié l’actuelle structure tarifaire, les prestations ambulatoires des médecins risquent de se retrouver sans convention. Si les partenaires tarifaires n’arrivent pas à s’entendre dans un délai d’un mois pour prolonger, au moins à durée déterminée, l’actuelle structure tarifaire, le Conseil fédéral fixera celle-ci dans une ordonnance pour éviter un vide conventionnel.
TARMED (le tarif médical) est une structure tarifaire nationale pour les prestations médicales ambulatoires des cabinets médicaux, des cliniques et des hôpitaux. Elle est négociée entre les partenaires tarifaires, à savoir les assureurs-maladie, la Fédération des médecins suisses (FMH) et l’association des hôpitaux H+. Depuis son introduction en 2004, TARMED a été adapté régulièrement, sans jamais faire l’objet d’une révision complète, et un remaniement s’impose à l’avenir.
Communiqué de presse du DFI du 01.07.2016 consultable ici : http://bit.ly/29sCWYy
LAMal : Augmenter la franchise pour mieux sensibiliser aux coûts
Augmenter la franchise pour mieux sensibiliser aux coûts
Article paru in Assurance Sociale Actualités 14/16
Pour la première fois, les Suisses sentent que les factures de soins dentaires et médicaux ainsi que les médicaments pèsent plus lourdement sur leur budget que les primes d’assurance-maladie. Pourtant, une personne sur deux est favorable à une participation individuelle plus importante aux frais de santé. 51% des sondés du Moniteur de la santé 2016 de gfs.bern accepteraient un relèvement de la franchise maximale. La sensibilisation aux coûts des assurés doit ainsi être encouragée. 51% veulent également la suppression du rabais de prime pour les franchises très élevées car il bénéficierait essentiellement aux personnes en bonne santé.
Transmission des données : concrétisation dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie
Transmission des données : concrétisation dans l’ordonnance sur l’assurance-maladie
Communiqué de presse du Conseil fédéral, 29.06.2016, consultable ici : http://bit.ly/29h13He
Le Conseil fédéral approuve des adaptations de l’ordonnance sur l’assurance maladie (OAMal) qui règlent de façon plus précise la transparence et la sécurité juridique lors de la transmission des données des fournisseurs de prestations. En outre, lors de la transmission des données par les assureurs, la responsabilité de garantir l’anonymat des assurés incombera désormais à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP), plutôt qu’aux assureurs. Ces nouvelles dispositions entrent en vigueur le 1er août 2016.
Dans la perspective d’une meilleure transparence du système de santé, comme le prône la stratégie Santé2020, le Conseil fédéral concrétise dans l’OAMal les modalités d’application de l’art 59a de la loi sur l’assurance-maladie (LAMal), concernant la collecte et le traitement des données transmises par les fournisseurs de prestations tels que les hôpitaux, les EMS et les médecins. Ces données, échangées conformément à la protection des données, sont nécessaires pour surveiller l’application des dispositions de la LAMal relatives au caractère économique et la qualité des prestations sans pour autant générer une charge disproportionnée pour les prestataires.
Données des assureurs
Par ailleurs, lors de la transmission des données des assureurs, le Conseil fédéral transfère à l’OFSP la responsabilité de veiller à l’anonymat des assurés. En effet, selon l’ordonnance actuelle, issue de la loi sur la surveillance et de la loi sur l’assurance-maladie, cette compétence appartient aux assureurs. Dès le 1er août 2016, l’OFSP sera responsable de garantir l’anonymat des assurés.
La procédure d’anonymisation en vue de la transmission des données entre les assureurs et l’OFSP a été renforcée, de même que le processus de traitement de ces informations anonymisées. Aucune donnée collectée de l’OFSP ne permet de révéler l’identité de l’assuré. Le processus de sécurité répond aux exigences de la loi fédérale sur la protection des données. Toutes ces informations permettent à l’OFSP de vérifier que tous les assurés soient traités de façon égale. Elles servent aussi à affiner la compensation des risques.
Communiqué de presse du Conseil fédéral, 29.06.2016, consultable ici : http://bit.ly/29h13He
Modification de l’ordonnance du 27 juin 1995 sur l’assurance-maladie (OAMal) [version provisoire] : http://bit.ly/296hLsl
Teneur et commentaire modification de l’OAMal : http://bit.ly/29crn6Q
Parution du rapport annuel « Assurances sociales 2015 »
Parution du rapport annuel « Assurances sociales 2015 »
Le rapport annuel sur les assurances sociales prévu à l’art. 76 de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) a été approuvé par le Conseil fédéral le 29 juin 2016. Le rapport « Assurances sociales 2015 » présente toute une série de données actualisées, passe en revue les objets soumis au débat politique et évoque les perspectives futures. On y découvrira en particulier les derniers chiffres de chacune des branches d’assurance et les relations transversales qu’elles entretiennent entre elles. Le rapport fournit par ailleurs une vue d’ensemble des défis à relever et présente les stratégies mises en œuvre par le Conseil fédéral pour y faire face et les mesures qui s’imposent.
Rapport annuel 2015 sur les assurances sociales selon l’art. 76 LPGA : http://bit.ly/29bs69j
LAMal : Une plus grande responsabilité individuelle pour les assurés
LAMal : Une plus grande responsabilité individuelle pour les assurés
Communiqué de presse de la CSSS-N du 24.06.2016 consultable ici : http://bit.ly/28ZqMaz
Toute personne choisissant une franchise élevée ou renonçant au libre choix du médecin devrait s’engager à conserver le même modèle d’assurance-maladie durant plus d’une année. C’est ainsi que la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national souhaite voir les assurés assumer une plus grande responsabilité individuelle.
La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a procédé à l’examen préalable de l’iv. pa. Brand (Borer) «LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle» (15.468 n) et a décidé, par 17 voix contre 7, d’y donner suite. L’initiative vise à ce que les contrats prévoyant une forme particulière d’assurance (comme les franchises à option, le modèle du médecin de famille ou le modèle HMO) soient conclus pour une durée de trois ans. L’auteur de l’initiative fait notamment valoir le fait qu’une durée contractuelle plus longue simplifierait les aspects administratifs et contribuerait à faire baisser les coûts. En outre, il indique qu’une prolongation de la durée des contrats devrait renforcer la solidarité au sein de l’assurance-maladie, car les assurés ne pourraient par exemple plus revenir à court terme à une franchise ordinaire de 300 francs par an dans les cas où des frais médicaux élevés se profileraient à l’horizon. Si elle soutient l’objectif visé, la commission laisse ouverte la question du caractère contraignant de la prolongation de la durée des contrats. La prochaine étape du traitement de cet objet verra la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats se prononcer sur l’initiative.
Communiqué de presse de la CSSS-N du 24.06.2016 consultable ici : http://bit.ly/28ZqMaz