Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Soins à domicile – Egalité juridique entre les organisations d’aide à domicile publiques et privées

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Soins à domicile – Egalité juridique entre les organisations d’aide à domicile publiques et privées

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mHjNGX

 

Le Conseil national a adopté par 114 voix contre 61 un postulat de sa commission de la santé qui demande des mesures pour éliminer les disparités entre organisations d’aide à domicile privées et publiques. L’approvisionnement en soins est une tâche qui relève des cantons, a rappelé en vain le ministre de la santé Alain Berset.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2mHjNGX

Bulletin officiel (version provisoire) – Débats du 13.03.2017 consultable ici : http://bit.ly/2lVJt4b

Postulat CSSS-CN 16.3909 « Egalité juridique entre les organisations d’aide à domicile publiques et privées » : http://bit.ly/2mHk5Ob

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_255/2016 (f) du 17.02.2017 – Implants mammaires : prise en charge refusée

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_255/2016 (f) du 17.02.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mRljrh

 

Une transsexuelle n’obtiendra pas le remboursement des frais liés à une augmentation du volume de sa poitrine. Le Tribunal fédéral a écarté son recours et confirmé le refus de sa caisse-maladie de prendre en charge l’intervention.

 

Un traitement hormonal débuté en 2007, une année avant l’opération de réassignation sexuelle subie à l’étranger, avait permis le développement d’une poitrine féminine de petite taille (petit bonnet A). L’assurée soutenait que cette poitrine trop menue constituait un « défaut ».

Elle avait demandé la prise en charge d’implants mammaires. Après l’intervention, qui avait eu lieu en 2014, la caisse-maladie avait confirmé son refus de prendre en charge l’intervention, un veto validé par la Cour des assurances sociales du canton du Valais.

Selon la cour cantonale, l’hormonothérapie avait permis la présence d’une poitrine féminine, soit une réassignation sexuelle complète au niveau de celle-ci.

 

Ni souffrance, ni défaut « hors du commun »

Comme l’intéressée n’avait pas démontré que la taille de ses seins constituait un défaut esthétique « tout à fait hors du commun » ou qu’elle en souffrait psychologiquement, il n’y avait pas de raison de traiter sa demande différemment de celle d’une femme née de sexe féminin et qui estimerait sa poitrine trop menue.

En dernière instance, le Tribunal fédéral confirme ce refus. Il indique que la recourante ne peut prétendre à une prise en charge par l’assurance obligatoire des soins d’une intervention qui avait pour but premier de contribuer à rendre sa poitrine plus belle.

 

Source : ATS

 

 

Arrêt 9C_255/2016 consultable ici : http://bit.ly/2mRljrh

 

 

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Vers une baisse des primes maladies pour les jeunes et les familles

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Vers une baisse des primes maladies pour les jeunes et les familles

 

Bulletin officiel (version provisoire) – Débats au Conseil des Etats du 07.03.2017 : http://bit.ly/2nhy0rL

 

Vers une baisse des primes maladies pour les jeunes et les familles

Le fardeau financier des jeunes et des familles dans l’assurance maladie devrait être allégé. Le Conseil des Etats a adopté mardi une révision de loi en ce sens. La droite a de justesse échoué à réduire l’ampleur du projet concocté par le National.

Le projet vise à appliquer des initiatives parlementaires de Stéphane Rossini (PS/VS) et Ruth Humbel (PDC/AG). L’idée est de soulager les familles avec enfants, qui ont des charges de plus en plus lourdes, surtout si elles n’ont pas droit à des subventions.

Un tel geste est nécessaire, a souligné Liliane Maury Pasquier (PS/GE). Certaines familles, plombées par des hausses de primes à répétition, consacrent plus de 20% de leur revenu à ce budget. Les primes pour enfants ne couvrant pas les coûts, il faut en outre s’attendre à ce qu’elles augmentent encore, a ajouté le conseiller fédéral Alain Berset.

 

Compensation des risques

Le concept passe par une refonte du système de compensation des risques entre assureurs. Pour les jeunes adultes, les caisses maladie devraient moins verser d’argent au pot commun. L’allégement équivaudrait à 50% pour les assurés de 19 à 25 ans. Les assureurs pourraient utiliser cette marge de manœuvre (92 francs par mois et par assuré) pour réduire les primes de cette classe d’âge.

Les plus vieux en feraient alors les frais. Les caisses maladies devraient verser davantage, au titre de la compensation des risques, pour les adultes âgés d’au moins 26 ans (en moyenne 10 francs par mois). Elles pourraient dans la foulée augmenter en conséquence les primes concernées.

Ce nouveau système permettrait aux cantons d’économiser 75 millions dans les réductions de primes. Cet allégement devrait être utilisé dans un délai de deux ans pour augmenter le coup de pouce aux familles de 80 millions.

 

Geste des cantons

Les cantons devraient en effet réduire non plus de 50% au moins, mais de 80% au moins les primes pour les enfants qui vivent dans un ménage doté d’un revenu bas ou moyen. Les primes pour les jeunes adultes en formation devraient continuer d’être réduites d’au moins 50%.

La droite voulait en rester au droit actuel: au moins 50% pour les enfants et les jeunes en formation. Presque tous les cantons se sont exprimés contre la hausse à 80% et la Confédération n’a pas à s’immiscer dans un domaine où ils doivent rester autonomes. D’autant plus que les coûts pour eux pourraient encore augmenter, a critiqué Josef Dittli (PLR/UR).

 

Score serré

En vain, sa proposition a été rejetée par 22 voix contre 21. Au National, une proposition similaire avait été refusée par 96 voix contre 91 et 4 abstentions. Les cantons resteront libres de définir ce qu’est un revenu bas ou moyen et développer leur propre modèle de réduction des primes, a fait valoir Hans Stöckli (PS/BE).

Si on s’en tient au statu quo sur ce point, le geste envers les familles risque de rester lettre morte, a ajouté Konrad Graber (PDC/LU). Et Alain Berset d’affirmer qu’il s’agissait d’un compromis, en rappelant qu’à l’origine il était question de ramener les primes pour enfants à zéro franc.

 

 

Bulletin officiel (version provisoire) – Débats au Conseil des Etats du 07.03.2017 : http://bit.ly/2nhy0rL

Initiative parlementaire Humbel 10.407 « Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie » : http://bit.ly/2dxIw9H

Initiative parlementaire Rossini 13.477 « LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes » : http://bit.ly/2e9pJBL

 

Voir également :

Avis du Conseil fédéral – Initiatives parlementaires Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes

Le Conseil fédéral salue l’allégement des primes enfants et jeunes adultes

Initiatives parlementaires – Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie / LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_151/2016, 9C_153/2016, 9C_155/2016, 9C_507/2016 (f) du 27.01.2017 – Le canton de Vaud devra participer aux frais d’hospitalisation de ses ressortissants dans trois cliniques genevoises

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_151/2016, 9C_153/2016, 9C_155/2016, 9C_507/2016 (f) du 27.01.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mRmg39

 

Le canton de Vaud devra participer aux frais d’hospitalisation de ses ressortissants dans trois cliniques genevoises. Le Tribunal fédéral a accepté un recours des établissements concernés.

 

Le canton de Vaud devra participer aux frais d’hospitalisation de ses ressortissants dans trois cliniques genevoises. Le Tribunal fédéral (TF) a accepté un recours des établissements concernés.

Comme le révèlent les quotidiens 24 Heures et Tribune de Genève dans leur édition de mercredi 1er mars 2017, Mon Repos a annulé une décision du Tribunal cantonal vaudois.

Ce dernier avait confirmé la décision du Département de la santé et de l’action sociale du canton de Vaud, qui avait refusé de prendre en charge la part cantonale des frais d’hospitalisation des patients vaudois hospitalisés dans l’une ou l’autre des trois cliniques genevoises concernées.

Au total, les factures litigieuses se montent à près de 400’000 francs. Dans son arrêt, le TF reconnaît toutefois que les cantons peuvent instituer des quotas pour limiter leur offre hospitalière, ce que les cliniques contestaient.

 

Autres décisions judiciaires attendues

Malgré ce bémol, l’Association des cliniques privées de Genève se réjouit de l’arrêt du TF. Selon l’association, la décision des juges confirme « le libre choix de l’hôpital pour les patients désireux de se faire hospitaliser dans un autre canton. »

La question de la prise en charge des patients extra-cantonaux n’a pas fini d’occuper les tribunaux. Parallèlement aux procédures qui ont donné gain de cause en dernière instance aux trois cliniques genevoises, d’autres décisions judiciaires sont attendues concernant des demandes de cliniques vaudoises contre le canton de Genève.

 

Source : ATS

 

 

Arrêt 9C_151/2016, 9C_153/2016, 9C_155/2016, 9C_507/2016 consultable ici : http://bit.ly/2mRmg39

 

 

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Motion 16.4065 Hess « Droit des assurances sociales. Il faut pouvoir poursuivre les observations » : avis du Conseil fédéral

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Motion 16.4065 Hess « Droit des assurances sociales. Il faut pouvoir poursuivre les observations » : avis du Conseil fédéral

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mfefRS

 

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de présenter un projet d’article qui fixe dans la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) la base légale nécessaire à la réalisation d’observations dans le domaine du droit des assurances sociales.

 

Avis du Conseil fédéral du 22.02.2017

L’arrêt de la Cour européenne des droits de l’homme (CrEDH) du 18 octobre 2016 dans l’affaire S. Vukota Bojic contre la Suisse a fait sensation et suscité certaines inquiétudes. En particulier les assureurs-accidents au sens de la loi fédérale sur l’assurance-accidents (LAA ; RS 832.20) ne disposent pas des bases légales nécessaires pour effectuer des observations. Si, pour les compagnies d’assurance, l’observation n’est pas le seul instrument permettant d’empêcher la perception abusive de prestations, elle reste cependant un précieux outil. Le Conseil fédéral est conscient du fait qu’une lutte efficace contre les abus contribue à renforcer la confiance dans les assurances sociales.

Il est donc intéressé à ce que tous les assureurs sociaux puissent de nouveau recourir à cet instrument le plus rapidement possible. C’est pourquoi il a décidé d’agir au plus vite en élaborant un projet d’article de loi tenant compte des critères mentionnés dans l’arrêt de la CrEDH. Cette base juridique a été mise en consultation dans le cadre de la révision de la LPGA. En outre, la CSSS-E a décidé le 8 novembre 2016 de lancer une initiative parlementaire portant sur le même sujet. Il est donc vraisemblable que l’Assemblée fédérale puisse débattre dans les meilleurs délais d’un article de loi englobant les objectifs de la motion, même sans que celle-ci soit transmise.

Le Conseil fédéral propose de rejeter la motion.

 

Voir aussi :

Base légale pour la surveillance des assurés

CSSS-N : Régler rapidement la question de la surveillance des assurés

Arrêt de la CrEDH Vukota-Bojić c. Suisse (en) du 18.10.2016 – Surveillance illicite d’une victime d’accident de la route par une compagnie d’assurances contraire à son droit à la vie privée

 

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La partie générale du droit des assurances sociales doit être révisée

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La partie générale du droit des assurances sociales doit être révisée

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.02.2017 consultable ici : http://bit.ly/2lyg8t6

 

 

Le Conseil fédéral entend créer une base légale uniforme dans le droit des assurances sociales afin de permettre à ces dernières de procéder à des observations. Il importe en outre d’adapter les dispositions relatives à la lutte contre les abus et d’optimiser l’application du droit. Lors de sa séance du 22 février 2017, le Conseil fédéral a lancé la procédure de consultation relative à la révision de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA).

 

En Suisse, les bases légales sont insuffisantes pour que les assurances sociales puissent procéder à des observations lorsqu’elles soupçonnent un assuré d’abus. C’est ce qu’a établi en octobre 2016 la Cour européenne des droits de l’homme. Il importe donc d’inscrire dans la LPGA une norme qui le permette, et d’adapter simultanément quelques dispositions relatives à la lutte contre les abus. Par exemple, les prestations en espèces pourront être suspendues lorsqu’un assuré condamné pénalement se soustrait à l’exécution de la mesure ou de la peine prononcée contre lui. Actuellement, les versements ne peuvent être suspendus qu’à partir du moment où l’assuré purge effectivement sa peine. Le projet de révision prévoit en outre d’améliorer les dispositifs de lutte contre les abus dans l’assurance.

 

Autres adaptations

Le Conseil fédéral propose en parallèle d’autres adaptations, et notamment l’introduction d’une nouvelle règle soumettant à des frais de justice les procédures judiciaires devant les tribunaux cantonaux des assurances sociales. Toutes les assurances soumises à la LPGA pourront ainsi imposer aux parties des frais de justice pour les procédures de recours, ce qui n’est actuellement possible que pour le domaine de l’AI. Le Conseil fédéral met à cet effet deux variantes en consultation. Cette révision offre aussi l’occasion de mieux coordonner le système suisse de sécurité sociale avec celui de l’UE, notamment par des dispositions relatives à l’échange électronique de données. Enfin, la pratique actuelle selon laquelle les conventions de sécurité sociale ne sont pas sujettes au référendum facultatif, sera inscrite expressément dans la LPGA.

La loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales contient des règles applicables en principe à l’ensemble de ces assurances, à l’exception de la prévoyance professionnelle. Depuis son entrée en vigueur, le 6 octobre 2000, elle a fait l’objet de plusieurs modifications ponctuelles, mais jamais d’une révision d’ensemble. Or, ces dernières années, les demandes de révision émanant du Parlement (motions 12.3753 Lustenberger, 13.3990 Schwaller et 09.3406 groupe UDC), de la jurisprudence, des autorités d’application ainsi que de la recherche se sont multipliées au point que le Conseil fédéral juge indiquée une première révision de la LPGA.

 

Procédure de consultation : date d’ouverture: 22.02.2017 / date limite: 29.05.2017

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.02.2017 consultable ici : http://bit.ly/2lyg8t6

Projet de modification de la LPGA : http://bit.ly/2l2HN3f

Rapport explicatif relatif à l’ouverture de la procédure de consultation : http://bit.ly/2mapLRG

 

 

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CSSS-E : Exécution de l’obligation de payer les primes selon l’art. 64a LAMal

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CSSS-E : Exécution de l’obligation de payer les primes selon l’art. 64a LAMal

 

Communiqué de presse du 14.02.2017 du Parlement consultable ici : http://bit.ly/2lF5zaq

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) s’est penchée sur l’initiative «Exécution de l’obligation de payer les primes. Modification de l’article 64a de la loi fédérale sur l’assurance-maladie» (16.312 é), déposée par le canton de Thurgovie, et a auditionné à ce sujet une délégation de ce canton. Selon les dispositions actuellement en vigueur, les cantons doivent payer 85% des créances des assurés qui ne règlent pas leurs primes, sans toutefois disposer de l’acte de défaut de bien. Avec cette initiative, le canton de Thurgovie aimerait permettre un changement de créancier de l’assureur au canton si ce dernier prend en charge 90% de ces créances. L’initiative vise à éviter que les cantons soient dans l’obligation de prendre en charge une dette sans pouvoir influer sur son recouvrement. Avant de prendre une décision à ce sujet, la commission a décidé de demander l’avis de la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS).

 

La commission a siégé le 13.02.2017 à Berne, sous la présidence de Konrad Graber (PDC, LU) et, pour partie, en présence du conseiller fédéral Alain Berset.

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_51/2016 (f) du 02.11.2016 – Changement d’assureur – primes impayées – notion d’« assurés en retard de paiement » – 64a LAMal – 105b OAMal – 105l OAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_51/2016 (f) du 02.11.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2kh2KHQ

 

Changement d’assureur – primes impayées – notion d’« assurés en retard de paiement » / 64a LAMal – 105b OAMal – 105l OAMal

 

TF

D’après l’art. 64a al. 6 LAMal, seuls les assurés « en retard de paiement » ne peuvent pas changer d’assureur. Ce retard de paiement ne se produit qu’au moment de la notification de la sommation visée à l’art. 105b al. 1 OAMal (art. 105l al. 1 OAMal) qui doit être précédée d’un rappel écrit au moins (art. 64a al. 1 LAMal; à propos des deux mesures que doit adopter l’assureur en cas de non-paiement de primes et de participations aux coûts, cf. Rapport de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national du 28 août 2009 concernant l’Initiative parlementaire Article 64a LAMal et primes non payées, FF 2009 5973, p. 5976 ch. 3 ad art. 64a al. 1). Selon la jurisprudence, en présence de sommations prématurées – en l’occurrence, à défaut de sommation – l’assuré ne peut pas être considéré comme « en retard de paiement » au sens de l’art. 64a al. 6 LAMal en relation avec l’art. 105l OAMal (arrêt 9C_653/2015 du 7 juillet 2016 consid. 4.2).

En l’espèce, la facture afférente à la prime du mois de décembre 2011 est datée du 26.08.2011 et a été suivie d’un rappel daté du 16.12.2011, ainsi que d’une sommation datée du 20.01.2012. Cette dernière n’a ainsi pu être notifiée à l’assuré que postérieurement à cette date. Par conséquent, la juridiction cantonale ne pouvait constater que le recourant se trouvait « en retard de paiement » lors de la dissolution des relations contractuelles à la fin de l’année 2011 sans violer les normes citées.

Il découle de la disposition légale mentionnée en relation avec l’art. 105l al. 2 OAMal que la sommation doit avoir été notifiée à l’assuré un mois avant l’échéance du délai de résiliation, pour que la conséquence prévue par la loi – l’impossibilité de changer d’assureur – puisse intervenir; une sommation postérieure ne peut pas empêcher le changement d’assureur (Gebhard Eugster, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3ème éd. 2016, p. 457, n° 168). L’assuré doit alors s’acquitter de la prime impayée, mais n’est pas tenu à d’autres obligations contractuelles à l’égard de l’assureur (arrêt 9C_653/2015 précité, consid. 4.2 in fine).

 

 

Arrêt 9C_51/2016 consultable ici : http://bit.ly/2kh2KHQ

 

 

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Réduction de prime plus importante pour les enfants de milieu modeste

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Réduction de prime plus importante pour les enfants de milieu modeste

 

Communiqué de presse du 24.01.2017 du Parlement consultable ici : http://bit.ly/2jNF6DQ

 

La commission est entrée en matière à l’unanimité sur le projet du Conseil national visant à alléger la charge financière des familles en matière de primes d’assurance-maladie (10.407 Iv. pa. Exonérer les enfants du paiement des primes d’assurance-maladie [Humbel]; 13.477 Iv. pa. LAMal. Révision des catégories de primes enfants, jeunes et jeunes adultes [Rossini]). Au cours de la discussion par article, la CSSS-E a approuvé à l’unanimité l’idée de modifier le système de compensation des risques. Cette mesure doit permettre aux assureurs d’accorder une remise de prime importante aux jeunes adultes, ce qui aura notamment pour conséquence de diminuer de 75 millions de francs, selon les estimations, le montant des réductions de primes accordées par les cantons.

Les membres de la commission ont longuement débattu la question de savoir si, en contrepartie, les cantons devaient être obligés de réduire dorénavant de 80% au moins et non plus uniquement de 50% au moins les primes des enfants qui vivent dans des ménages à bas ou moyen revenu. Les partisans d’une adaptation du taux, qui devrait coûter 80millions de francs environ, souhaitent garantir que les cantons conservent bien dans le système de réduction des primes l’argent économisé auprès des jeunes adultes. Ils insistent sur le fait que, globalement, le projet n’aurait pratiquement aucune incidence sur les finances cantonales. À l’inverse, un certain nombre de députés se sont opposés au relèvement du pourcentage, qu’ils considèrent comme une atteinte à la souveraineté des cantons: ces derniers doivent pouvoir décider librement, en tenant compte de la politique sociale et fiscale générale, d’accorder ou non des remises supérieures à 50% pour les primes des enfants qui vivent dans des familles plus modestes. Par 7 voix contre 6, la commission propose finalement à son conseil de se rallier au point de vue du Conseil national en relevant à 80% le taux en question. Au vote sur l’ensemble, la CSSS-E a approuvé le projet par 9 voix contre 0 et 4 abstentions.

 

La commission a siégé les 23 et 24 janvier 2017 à Berne sous la présidence de Konrad Graber (PDC, LU) et, pour partie, en présence du conseiller fédéral Alain Berset.

 

 

 

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LAMal : Nouvelles circulaires et lettres d’informations, juillet – décembre 2016

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LAMal : Nouvelles circulaires et lettres d’informations, juillet – décembre 2016

 

Circulaires Suisses :

Circulaire n° 5.5 du 24.11.2016 : Compensation des primes encaissées en trop

Circulaire n° 2.2 du 1.7.2016 : Fondation Promotion Santé Suisse; Réglementation de l’encaissement des contributions au sens de l’art. 20 LAMal

 

Lettres d’information Suisse :

Lettre d’information aux assureurs LAMal du 16.12.2016 : Nouveautés en 2017

Lettre d’information aux cantons du 16.12.2016 : Nouveautés en 2017

 

Lettres d’information Affaires internationales :

Lettre d’information du 22.12.2016 : Entrée en vigueur du protocole qui prévoit l’extension à la Croatie de l’accord sur la libre circulation des personnes

Lettre d’information du 11.7.2016 : Accord entre la Confédération suisse et la République française concernant l’assurance-maladie