Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Désignation des prestations dans l’AOS : bases légales

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Désignation des prestations dans l’AOS : bases légales

 

Article de Karin Schatzmann paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Conseillés par trois commissions extraparlementaires, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) et l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) définissent les prestations qui sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins. Celles-ci sont évaluées à la lumière des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité inscrits dans la loi.

L’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge les coûts des prestations médicales qui sont efficaces, appropriées et économiques (critères EAE ; art. 32, al. 1, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie , LAMal; RS 832.10). Le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou par un chiropraticien ne sont pas pris en charge par l’AOS ou ne le sont qu’à certaines conditions (art. 33, al. 1, LAMal). De plus i détermine dans quelle mesure l’AOS prend en charge les coûts d’une prestation, nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation (art. 33, al. 3, LAMal). Le Conseil fédéral détermine aussi quelles sont les prestations des autres prestataires (art. 33, al. 2, LAMal), les mesures médicales de prévention (art. 26 LAMal), les prestations en cas de maternité (art. 29, al. 2, LAMal), ainsi que les soins dentaires (art. 31, al. 1, LAMal) qui sont pris en charge. Il a délégué ces tâches au DFI respectivement l’OFSP (art. 33, al. 5, LAMal en relation avec l’art. 33 de l’ordonnance sur l’assurance-maladie , OAMal; RS 832.102). Le DFI a également la compétence de désigner les analyses de laboratoire, les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale, ainsi que les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques (art. 52, al. 1, let. a, ch. 1 à 3, LAMal) qui sont pris en charge ; l’OFSP a la même compétence pour les préparations pharmaceutiques et les médicaments confectionnés (liste des spécialités, LS ; art. 52, al. 1, let. b, LAMal).

 

Principe de la confiance appliqué aux prestations des médecins et des chiropraticiens

L’obligation de prise en charge au sens de l’art. 33, al. 1, LAMal est ainsi définie qu’elle signifie que, sauf disposition contraire, toutes les prestations des médecins et des chiropraticiens sont prises en charge par l’AOS. Il est donc présumé implicitement que ces prestations sont obligatoirement prises en charge (principe de la confiance). Les chiropraticiens sont placés sur un pied d’égalité avec les médecins dans leur domaine d’activité et peuvent pratiquer à la charge de l’assurance-maladie sociale sans prescription ni mandat. La présomption de prise en charge à titre obligatoire vaut pour eux au même titre que pour les médecins (cf. ATF 129 V 167, consid. 3.2). Les prestations médicales sont inscrites dans une liste ouverte en annexe 1 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS, RS 832.112.31), qui énonce les règles de prise en charge des coûts pour des prestations spécifiques : elle précise si celles-ci sont obligatoirement prises en charge ou non, et indique également les limitations définies pour certaines indications, les prescriptions faites aux fournisseurs de prestations ou – pour les prestations visées à l’art. 33, al. 3, LAMal – si celles-ci sont prises en charge pour une durée déterminée à condition de faire l’objet d’une évaluation.

Le principe de la confiance ne s’applique pas aux autres prestations, qui sont toutes inscrites dans des listes exhaustives (dites positives, art. 33, al. 2, LAMal).

 

Commissions consultatives extraparlementaires

Au total trois commissions extraparlementaires conseillent le Conseil fédéral, respectivement le DFI et l’OFSP pour la désignation des prestations (art. 33, al. 4, LAMal ; art. 37a  ss OAMal) : la Commission fédérale des prestations générales et des principes (CFPP, compétente pour les prestations médicales générales et les questions de principe ; art. 37d OAMal), la Commission fédérale des médicaments (CFM, compétente pour les produits et les substances actives et auxiliaires employés pour la prescription magistrale ainsi que pour les préparations pharmaceutiques et les médicaments confectionnés, inscrits par l’OFSP dans la liste des spécialités ; art. 37e OAMal) et la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA, compétente pour les analyses de laboratoire ainsi que pour les moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques ; art. 37f OAMal).

Les commissions extraparlementaires sont des commissions consultatives qui donnent des avis et préparent des projets. Elles n’ont aucun pouvoir de décision (art. 8a , al. 2, de l’ordonnance sur l’organisation du gouvernement et de l’administration , OLOGA ; RS 172.010.1). Elles examinent si les prestations remplissent les critères EAE, condition requise pour la prise en charge des coûts par l’AOS. Leurs recommandations ne sont pas contraignantes. Toutes les commissions ont leur propre règlement d’organisation, qui définit notamment leur mode de travail et la composition des sous-commissions éventuelles, mais qui contient aussi les directives et procédures relatives à la désignation des prestations, et qui règle la participation d’experts (art. 37b OAMal). Le secrétariat des commissions et des sous-commissions est assuré par l’OFSP (art. 37 b , al. 6, OAMal).

 

Publication

La désignation des prestations (à l’exception des médicaments) débouche en règle générale, deux fois par année, sur des adaptations de l’OPAS et de ses annexes. L’OPAS et ses annexes 1 (prestations médicales) et 1 a (restriction de prise en charge des coûts pour certaines interventions électives) sont publiées dans le recueil officiel (RO) et le recueil systématique (RS) du droit fédéral. En revanche, les annexes 2 (liste des moyens et appareils), 3 (liste des analyses) et 4 (liste des médicaments avec tarif) ne sont publiées que sur le site Internet de l’OFSP (art. 20a , 28, al. 2, et 29, al. 2, OPAS). La LS est publiée par l’OFSP (art. 71, al. 1, OAMal).

 

 

Article de Karin Schatzmann paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

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Obligation de prise en charge des prestations : évaluation à l’aide des critères EAE

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Obligation de prise en charge des prestations : évaluation à l’aide des critères EAE

 

Article de Stefan Otto paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Les prestations de santé qui sont remboursées par l’assurance obligatoire des soins doivent être efficaces, appropriées et économiques. L’opérationnalisation de ces critères sert d’instrument de travail aux commissions consultatives extraparlementaires.

L’art. 32 de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) prévoit que les prestations qui sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) doivent être efficaces, appropriées et économiques (critères EAE). Leur efficacité doit être démontrée selon des méthodes scientifiques. Les commissions fédérales extraparlementaires compétentes (cf. Schatzmann) pour conseiller le Département fédéral de l’intérieur (DFI) ou l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) ont précisé et opérationnalisé ces critères et leur application. Au niveau international, le terme d’évaluation des technologies de la santé (ETS, en anglais Health Technology Assessment, HTA) est utilisé pour désigner l’évaluation systématique de ces technologies. L’opérationnalisation des critères EAE s’inspire des méthodes ETS appliquées à l’international.

 

Remaniement de l’opérationnalisation des critères EAE

Un manuel de standardisation de l’évaluation médicale et économique des prestations médicales avait déjà été rédigé dans les années 1990 ; il servait de base pour la présentation des demandes et pour les travaux des commissions. Il a été développé sous la forme d’un document de travail, publié en 2011 et intitulé « Opérationnalisation des critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité », qui décrit et commente les critères EAE pour l’évaluation de toutes les prestations AOS. Le remaniement de ce document, qui a commencé en 2015 et devrait être achevé à l’automne 2018, s’appuie sur les expériences faites par les commissions fédérales avec les procédures de demande, ainsi que sur l’évolution observée en Suisse et à l’étranger dans le domaine de l’ETS.

Le document remanié servira de ligne directrice aux requérants, aux commissions extraparlementaires ainsi qu’aux instances de décision. Des documents complémentaires plus détaillés préciseront l’application des critères EAE à des types de prestations spécifiques. Une partie de ces documents sont déjà disponibles (p. ex. processus et critères relatifs aux médecines complémentaires, instructions concernant la liste des spécialités [LS], listes de contrôle CED), d’autres sont en cours de remaniement ou d’élaboration. Le recours à de nouvelles prestations coûteuses ou rares, en particulier, confronte le système de santé à ses limites et exige, en Suisse aussi, une opérationnalisation plus poussée.

 

Efficacité, adéquation et économicité : définitions

Les trois critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité portent sur les caractéristiques spécifiques d’une prestation, mais ils sont aussi hautement interdépendants, ce qui se reflète dans leur définition.

  • Efficacité : Une prestation est efficace lorsqu’elle est propre à atteindre les objectifs diagnostiques et thérapeutiques visés, que son utilité est prouvée par des études cliniques, que le rapport entre bénéfices et dommages est favorable comparativement aux autres procédures diagnostiques ou thérapeutiques et que l’on peut admettre que les résultats de l’étude peuvent être transposés au cadre d’application suisse.
  • Adéquation : Une prestation est appropriée lorsqu’elle est pertinente par rapport aux autres prestations possibles et propre à soigner les patients, lorsqu’elle est compatible avec les conditions légales et les aspects ou les valeurs sociaux et éthiques, et que la qualité et une application appropriée sont garanties dans la pratique.
  • Économicité : Une prestation est économique lorsqu’elle présente un meilleur profil coût/bénéfice que les autres prestations possibles ou que son surcoût correspond à un bénéfice supplémentaire.

 

Bases d’évaluation pour la détermination des critères EAE

La préparation des informations et des bases scientifiques concernant une prestation (évaluation) doit tenir compte des éléments suivants :

Contexte médical de la prestation

  • Population cible
  • Domaine d’indication
  • Aspects épidémiologiques
  • Description de la prestation
  • Résultats pertinents (indicateurs relatifs au succès de la thérapie, p. ex. prolongement de la survie, disparition des douleurs)
  • Position de la prestation dans le processus de traitement 
(à l’intérieur d’une suite de mesures diagnostiques et théra­peutiques)
  • Diffusion de la prestation en Suisse
  • Professionnels/fournisseurs de prestations impliqués
  • Autorisation de mise sur le marché
  • Situation en matière de prise en charge dans d’autres pays

Aspects touchant l’efficacité

  • Efficacité démontrée par les études (efficacy) et efficacité ­selon l’usage courant (effectiveness)
  • Sécurité
  • Études en cours, carences dans les données factuelles

Aspects touchant l’adéquation

  • Exigences de qualité/garantie de la qualité
  • Position dans la pratique
  • Évolution attendue (sous l’angle des technologies médicales, de l’importance relative dans le processus de traitement) par rapport à la prestation
  • Aspects touchant l’adéquation du recours à la prestation (p. ex. risque d’offre excessive)
  • Aspects éthiques
  • Aspects sociaux
  • Aspects juridiques

Aspects touchant l’économicité

  • Coût de la prestation (par rapport aux autres prestations possibles et aux coûts à l’étranger)
  • Conséquences financières : prise en compte de ces conséquences pour les agents financeurs de l’AOS (assureurs, cantons), bilan des coûts supplémentaires et des coûts ­évités.
  • Rapport coût/bénéfice

Les répercussions sur les coûts hors de l’AOS (coûts indirects, p. ex. arrêts de travail) peuvent être prises en compte au titre des aspects sociaux dans le critère d’adéquation. Elles ne sont pas utilisées dans l’évaluation de l’économicité. On ne peut pas non plus, en général, les déterminer avec suffisamment de fiabilité ; elles admettent une grande marge d’appréciation, leur volume varie beaucoup et elles concernent d’autres budgets.

 

Appréciation EAE et recommandation relative à l’obligation de prise en charge

Se fondant sur les informations préparées dans l’évaluation, les commissions fédérales évaluent si les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité sont remplis et émettent une recommandation concernant l’obligation de prise en charge (appraisal). Cette appréciation ne consiste pas simplement en un « oui » ou un « non » ; il existe plusieurs degrés de satisfaction des critères (p. ex. le bénéfice clinique est moindre, équivalent ou plus grand que celui des autres options thérapeutiques ; les résultats de l’étude ne peuvent pas être transposés à la Suisse, peuvent l’être en partie ou en totalité ; la prestation est globalement inefficace, partiellement ou tout à fait efficace). Ces différents degrés de satisfaction ont un impact sur l’appréciation globale de la satisfaction des exigences EAE. Si par exemple une prestation présente un faible bénéfice supplémentaire, une qualité moyenne des données factuelles, une faible pertinence par rapport aux options existantes et des conséquences financières importantes, l’appréciation générale peut être négative. En revanche, pour une prestation dont le bénéfice thérapeutique attendu est moindre par rapport à certaines options, mais qui est pertinente en raison de sa plus grande simplicité d’application et d’un coût moins élevé, l’appréciation peut être positive. Si les critères EAE ne peuvent être évalués qu’incomplètement ou qu’il reste très incertain qu’ils soient vraiment remplis, la recommandation peut être une prise en charge provisoire de la prestation à condition que le fournisseur de prestations la soumette à une évaluation scientifique, qu’il peut effectuer lui-même ou confier à un tiers.

 

 

Article de Stefan Otto paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

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Désignation des moyens et appareils dans l’AOS

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Désignation des moyens et appareils dans l’AOS

 

Article de Daniel Pulfer paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) désigne les moyens et appareils qui sont remboursés dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Ceux-ci sont en règle générale inscrits sur demande dans la liste des moyens et appareils, qui est en cours de révision totale.

La liste des moyens et appareils (LiMA) constitue l’annexe 2 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; cf. Schatzmann). Elle est subdivisée en positions pour chacune desquelles les propriétés du moyen ou de l’appareil en question sont décrites en termes généraux. Tous les produits de marque ayant les caractéristiques mentionnées peuvent être remboursés. Ceux qui ne correspondent pas à la description d’une position de la LiMA ne peuvent pas être facturés à la charge de l’AOS.

Un montant maximal de remboursement (MMR) est défini pour chaque position de la LiMA. Il correspond au montant maximal qu’un assureur rembourse dans le cadre de l’AOS pour le produit inscrit sous une position donnée (art. 24, al. 1, OPAS). En règle générale, celui-ci équivaut au prix moyen des produits appropriés disponibles sur le marché, les prix pratiqués à l’étranger étant également pris en considération. L’assuré est libre de choisir un produit spécifique dans les limites du MMR. Lorsqu’un produit est facturé pour un montant supérieur, la différence est à la charge de l’assuré (art. 24, al. 2, OPAS). Les moyens et appareils ne sont pas soumis à la protection tarifaire (art. 44, al. 1, LAMal).

Les MMR sont fixés principalement en fonction de la médiane des prix publics suisses. La comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger influe directement sur les positions de la LiMA qui se rapportent à des biens commercialisés exclusivement sur le plan international. Le MMR ne doit pas être plus élevé que le prix résultant de cette comparaison. Celui-ci correspond à la médiane des prix pratiqués à l’étranger, corrigés de la TVA, avec prise en compte d’une correction de coût pour la distribution et la remise en Suisse.

En revanche, pour les produits fabriqués sur mesure en Suisse ou qui consistent pour une part essentielle en prestations de service fournies en Suisse, le prix pratiqué à l’étranger n’est pas directement déterminant. Tout au plus, le coût à l’étranger de produits comparables peut être pris en compte lors de la détermination du MMR.

 

Produits remboursés dans le cadre de la LiMA (art. 20 OPAS)

  • Moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d’une maladie et ses conséquences. En font notamment partie les bas de contention, le matériel de pansement et les tests d’autocontrôle de la glycémie.
  • Moyens et appareils remis sur prescription médicale par un centre de remise reconnu.
  • Moyens et appareils utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement (p. ex. un membre de la famille).

Produits remboursés hors LiMA (art. 20a, al. 2, OPAS)

  • Moyens et appareils qui sont implantés dans le corps.
  • Moyens et appareils qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations dans le cadre du traitement médical conformément à l’art. 35 LAMal (p. ex. par les médecins, les hôpitaux et les physiothérapeutes). Ceux-ci sont remboursés selon la convention tarifaire applicable (SwissDRG, Tarmed, tarif pour la physio­thérapie, etc.).
  • Moyens et appareils utilisés dans le contexte des soins donnés en EMS ou par les services de soins à domicile. Ceux-ci sont remboursés dans le cadre du régime de financement des soins.

 

Procédure de demande

Les positions de la LiMA n’étant définies qu’en fonction des caractéristiques essentielles qu’un produit doit présenter pour être admis dans la liste, les produits de marque nouveaux ou modifiés qui correspondent à une position donnée de la LiMA peuvent être directement facturés à la charge de l’AOS.

Une demande doit être déposée, en revanche, pour l’admission de nouvelles positions dans la LiMA. Les acteurs intéressés peuvent aussi demander la modification ou la suppression de positions existantes. La section compétente de l’OFSP examine si ces requètes sont complètes. Au besoin, elle réclame les informations manquantes, complète la demande au moyen de recherches et rédige un résumé standardisé incluant une estimation des conséquences financières. Elle soumet le dossier complet à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA), qui émet une recommandation à l’intention du DFI. Celui-ci décide à titre définitif de l’admission de la position, ainsi que du MMR.

 

Révision

Comme la LiMA n’a fait l’objet que d’adaptations partielles depuis 1996, une révision totale a été entamée en décembre 2015 et devrait s’achever fin 2019.

L’objectif principal du réexamen est d’adapter la structure de la LiMA et les MMR en fonction des progrès de la médecine et de l’évolution du marché. Cet examen se fait suivant les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Pour ce qui est de l’adéquation, on examine aussi si tous les produits se prêtent à être utilisés par l’assuré lui-même et si des suppressions ou limitations concernant notamment la quantité, la durée d’utilisation, l’indication médicale ou l’âge de l’assuré sont indiquées (art. 22 OPAS). Enfin, il s’agit aussi d’optimiser l’applicabilité de la LiMA (attribution des produits sans équivoque aux positions respectives, possibilité de vérification de la part des assureurs).

Des groupes de travail, organisés par catégories de produits (fabricants/importateurs, centres de remise, médecins prescripteurs, assureurs) réexaminent les chapitres de la liste. Leurs propositions sont discutées par la sous-commission LiMA de la CFAMA, puis soumises au DFI pour décision. Fin 2017, les produits pour diabétiques et le matériel de pansement et de stomie, qui représentent deux tiers environ des coûts au titre de la LiMA avaient été réexaminés. Les modifications relatives aux produits pour diabétiques et au matériel de pansement sont entrées en vigueur les 1er mars, 1er avril et 1er juillet 2018.

 

Réexamen périodique

Pour le réexamen périodique prévu à l’art. 32, al. 2, LAMal, un système de réexamen de la LiMA à intervalles réguliers est mis en place dans le cadre de la révision en cours. Il sera mis en application probablement en 2020, dès que les structures, les processus, les méthodes et le rythme de réexamen auront été définis.

 

 

Article de Daniel Pulfer paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

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Dossier électronique du patient, admission des fournisseurs de prestations et pratique à la charge de l’assurance de base

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Dossier électronique du patient, admission des fournisseurs de prestations et pratique à la charge de l’assurance de base

 

Communiqué de presse du Parlement du 31.08.2018 consultable ici

 

Le dossier électronique du patient doit être introduit dans les hôpitaux d’ici 2020 et d’ici 2022 dans les établissements médico-sociaux. Par contre, aucun délai n’a été fixé aux médecins libéraux lors de l’entrée en vigueur de la loi fédérale sur le dossier électronique du patient (LDEP) au printemps 2017. Dans le cadre de l’objet 18.047 n «LAMal. Admission des fournisseurs de prestations», la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) propose aujourd’hui, par 19 voix contre 1 et 3 abstentions, que, à l’avenir seuls soient admis à pratiquer à la charge de l’assurance de base les médecins affiliés à une communauté certifiée au sens de la LDEP. Comme autre condition, elle propose, par 14 voix contre 7 et 2 abstentions, que les médecins doivent avoir travaillé pendant au moins deux ans dans un établissement suisse, dans le domaine de spécialité concerné, et une année dans un « hôpital de soins de base » suisse, et disposer des compétences linguistiques nécessaires. Soucieux de trouver une solution aussi eurocompatible que possible, le Conseil fédéral avait proposé que les médecins passent un examen visant à apporter la preuve qu’ils possèdent les connaissances du système de santé suisse pour être à même de fournir un travail de qualité; les fournisseurs de prestations qui ont travaillé pendant au moins trois ans dans un établissement suisse seraient dispensés de l’examen (art. 37).

Pour pouvoir piloter l’offre, les cantons doivent être tenus de définir des fourchettes, à savoir un nombre maximal et un nombre minimal de médecins admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire (art. 55a; par 12 voix contre 10 et 1 abstention). Les critères et les méthodes visant à définir les plafonds devront être fixés par le Conseil fédéral (par 14 voix contre 7 et 2 abstentions). A titre de solution de rechange, les cantons pourraient assouplir l’obligation de contracter (par 15 voix contre 8). Si les coûts augmentent de manière disproportionnée dans un domaine particulier, les cantons doivent refuser d’admettre de nouveaux médecins (par 12 voix contre 10 et 1 abstention). La majorité de la commission entend lier de manière contraignante le projet, qui donne aux cantons de nouvelles possibilités de pilotage, à un modèle de financement uniforme des prestations du secteur ambulatoire et du secteur stationnaire (par 16 voix contre 7). La commission mettra un terme à la discussion par article après la session d’automne 2018. Afin que le Parlement dispose de suffisamment de temps pour examiner minutieusement le projet, la commission soumet à son conseil un projet, assorti d’un rapport, visant la prolongation pour une durée déterminée de la limitation de l’admission à pratiquer définie à l’art. 55a LAMal (18.440 n, iv. pa. CSSS-N). Par 20 voix contre 0 et 1 abstention, elle propose que le régime actuel soit prorogé jusqu’à la fin juin 2021.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 31.08.2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Pour un maintien de la délimitation actuelle des régions de primes

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LAMal : Pour un maintien de la délimitation actuelle des régions de primes

 

Communiqué de presse du Parlement du 22.08.2018 consultable ici

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) a consacré plusieurs séances à la question des régions de primes dans l’assurance-maladie. Plutôt que d’approuver la motion 16.4083 Germann Régions de primes de l’assurance-maladie. Ne pas changer une formule qui a fait ses preuves, dont l’objectif rejoint celui que vise la commission, cette dernière a décidé, par 7 voix contre 1 et 3 abstentions, de déposer une motion (18.3713) qui prévoit d’adapter les bases légales existantes de sorte que la délimitation actuelle des régions de primes au niveau des communes puisse être maintenue. Des hausses de primes difficilement compréhensibles devraient ainsi pouvoir être évitées.

 

Motion CSSS-E 18.3713 « Maintenir des régions de primes dans leur état actuel » consultable ici

Texte déposé

Le Conseil fédéral est chargé de modifier les bases légales pertinentes (Loi fédérale sur l’assurance-maladie, LAMal) de manière à ce que les régions de primes soient maintenues dans leur état actuel. En outre, il édicte des règles permettant de déterminer à quelle région doit être attribuée une commune née d’une fusion.

 

Développement

L’article 61, alinéa 2bis de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal), entré en vigueur le 1er janvier 2016, prescrit que les régions de primes et les différences maximales de primes sont définies selon des critères uniformes sur la base des différences de coûts entre les régions. Les régions de primes actuelles ne répondent pas à ces exigences. Le projet d’ordonnance que le DFI a mis en consultation s’est heurté à une forte opposition, notamment parce que, contrairement à la délimitation des régions actuelle, il ne se base pas sur le critère de la commune. Un grand nombre de participants à la consultation souhaite que les régions de primes actuelles soient conservées telles quelles.

Le Conseil fédéral est chargé d’adapter les bases légales existantes afin que la délimitation actuelle des régions de primes puisse être maintenue: les cantons comptant plusieurs régions de primes doivent conserver le même nombre de régions et la délimitation géographique de celles-ci doit rester à peu près la même que celle qui est en vigueur.

En cas de fusion de plusieurs communes appartenant à des régions différentes, il faut déterminer à quelle région de primes la nouvelle commune issue de la fusion doit être attribuée. Actuellement, la décision relève de la compétence des cantons. Or, il leur est parfois difficile de trancher; c’est pourquoi, il serait judicieux d’édicter des règles générales en la matière.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 22.08.2018 consultable ici

Motion 18.3713 « Maintenir des régions de primes dans leur état actuel » consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_232/2018 (f) du 08.06.2018 – Garanties de procédure judiciaire – Composition irrégulière du tribunal – 30 al. 1 Cst. / Composition du Tribunal arbitral – 89 LAMal – 42 LaLAMal/GE

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_232/2018 (f) du 08.06.2018

 

Consultable ici

 

Garanties de procédure judiciaire – Composition irrégulière du tribunal / 30 al. 1 Cst.

Composition du Tribunal arbitral / 89 LAMal – 42 LaLAMal/GE

 

Par arrêt du 12.12.2017 (9C_778/2016), le Tribunal fédéral a partiellement admis le recours en matière de droit public formé par A.__ contre le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève (ci-après: le Tribunal arbitral) du 16.09.2016. Il a réformé le jugement en ce sens que A.__, en sa qualité de prestataire de soins, était condamnée à restituer, pour l’année 2013, la somme de 96’930 fr. à différentes caisses-maladie. Il a en outre renvoyé la cause à l’autorité précédente pour nouvelle décision sur les frais et dépens de la procédure antérieure.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/88/2018 – consultable ici)

Statuant le 06.02.2018, la Présidente suppléante du Tribunal arbitral a mis les frais du Tribunal et l’émolument à la charge, d’une part, de A.__ à hauteur de 5’736 fr. 80 et, d’autre part, à la charge des caisses-maladie, prises conjointement et solidairement, à hauteur de 12’210 fr. 45; elle a par ailleurs compensé les dépens.

 

TF

Selon l’art. 30 al. 1 Cst., toute personne dont la cause doit être jugée dans une procédure judiciaire a droit à ce qu’elle soit portée devant un tribunal établi par la loi, compétent, indépendant et impartial. Autrement dit, cette disposition confère au justiciable le droit de voir les litiges auxquels il est partie soumis à un tribunal régulièrement constitué d’après une organisation judiciaire et une procédure déterminées par un texte légal (ATF 131 I 31 consid. 2.1.2.1 p. 34; 129 V 335 consid. 1.3.1 p. 338 et les références).

Dans le domaine de l’assurance-maladie, l’art. 89 al. 1 et 4 première et deuxième phrases LAMal, prévoit que le Tribunal arbitral, compétent pour les litiges entre assureurs et fournisseurs de prestations et désigné par les cantons, se compose d’un président neutre et de représentants en nombre égal des assureurs d’une part, et des fournisseurs de prestations concernés, d’autre part. Selon la jurisprudence, la composition paritaire du Tribunal arbitral sous la présidence d’un membre neutre, prévue à l’art. 89 al. 4 LAMal, est une caractéristique essentielle de la procédure devant le Tribunal arbitral et doit être suivie par les cantons (art. 49 al. 1 Cst.). Le caractère paritaire doit être respecté par le tribunal arbitral pour toutes les décisions d’ordre matériel, y compris lorsqu’il examine l’entrée en matière sur une demande, statue sur celle-ci et la déclare irrecevable à défaut de compétence en raison de la matière; une décision rendue par un juge unique peut tout au plus être envisagée en cas de retrait de recours ou de transaction (arrêt [du Tribunal fédéral des assurances] K 139/04 du 29 mars 2006 consid. 3.3.1 non publié in ATF 132 V 303; arrêt 9C_149/2007 du 4 juin 2007 consid. 2.2.2).

L’art. 42 LaLAMal (loi [de la République et canton de Genève] du 29 mai 1997 d’application de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [LaLAMal; RSG J 3 05]) sur la composition du Tribunal arbitral, prévoit qu’il siège à trois juges, y compris le président; le droit cantonal ne prévoit aucune exception (cf. art. 39 à 46 LaLAMal).

La décision entreprise a été rendue par un juge unique. Comme l’admet du reste le Tribunal arbitral, elle a été prononcée dans une composition irrégulière. En effet, l’art. 42 LaLAMal prévoit que le Tribunal arbitral statue dans une composition à trois juges, ce qui est conforme au nombre minimum prévu par l’art. 89 al. 4 LAMal. Le droit cantonal ne prévoit par ailleurs aucune exception quant à une composition inférieure à trois juges. De plus, le jugement attaqué porte sur les frais et dépens et a été prononcé accessoirement à la décision sur le fond; il ne s’agit donc pas d’une décision purement formelle au sens de la jurisprudence rappelée ci-avant. Partant, le Tribunal arbitral aurait dû statuer dans une composition à trois juges. Le grief est dès lors bien fondé.

 

Compte tenu des circonstances, il n’est pas perçu de frais judiciaires (art. 66 al. 1 deuxième phrase LTF). Le canton de Genève versera à A.__ une indemnité de dépens (art. 66 al. 3 en relation avec l’art. 68 al. 4 LTF). Les intimées, qui s’en sont remis à justice dans une brève écriture, n’ont pas droit à des dépens.

 

Le TF admet le recours de A.__, annule le jugement du Tribunal arbitral des assurances de la République et canton de Genève et renvoie la cause à cette autorité pour nouvelle décision au sens des considérants.

 

 

Arrêt 9C_232/2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Assurance obligatoire des soins : Modification de l’OPAS

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Assurance obligatoire des soins : Modification de l’OPAS

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 19.06.2018 consultable ici

 

Les montants maximaux de remboursement des bandelettes de test pour la glycémie pris en charge par l’assurance obligatoire des soins baissent une nouvelle fois. Le Département fédéral de l’intérieur a également décidé que les coûts des transplantations de cellules souches seront désormais remboursés à certains patients atteints de sclérose en plaques. La liste des analyses est, en outre, mise à jour : des positions obsolètes sont supprimées et celles faisant l’objet de plusieurs tarifications sont simplifiées.

 

Bandelettes de test pour la glycémie : nouvelle baisse des montants maximaux de remboursement

L’abaissement des montants maximaux de remboursement (MMR) des réactifs pour les tests de glycémie sera progressif : le MMR diminuera, selon la taille de l’emballage, de 10% au 1er juillet 2018. Puis une nouvelle baisse prendra effet au 1er janvier 2019, cette fois indépendamment de la taille de l’emballage. Au total, on table sur des économies de l’ordre de 10 millions de francs par an pour l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les MMR avaient déjà été réduits de 10% le 1er janvier 2017, dans le cadre des mesures immédiates.

 

Prise en charge des coûts lors de transplantations de cellules souches et de graisse

À compter du 1er juillet 2018, l’assurance obligatoire des soins remboursera les coûts des transplantations de cellules souches réalisées dans le cadre d’une étude à l’Hôpital universitaire de Zurich en vue de traiter certains patients atteints de sclérose en plaques. La prise en charge est limitée à fin 2024 ; ce délai sera mis à profit pour évaluer l’efficacité des traitements. Sont concernées les interventions menées sur les patients atteints de la forme agressive de la maladie.

À partir du 1er juillet 2018, les transplantations de graisse prélevée sur la patiente elle-même aux fins d’une reconstruction mammaire seront également prises en charge à la condition suivante : l’intervention devra être effectuée par un spécialiste en chirurgie plastique, reconstructive et esthétique suite à une mastectomie partielle ou totale médicalement indiquée. Soumise à évaluation, cette prestation sera prise en charge jusqu’au 30 juin 2023.

 

Révision de la liste des analyses

La liste des analyses (LA) a été entièrement révisée et est entrée en vigueur le 1er juillet 2009. Vu la vitesse à laquelle évoluent les techniques d’analyse de laboratoire, la LA doit être régulièrement mise à jour. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) procède donc à une nouvelle révision de la LA (projet transAL), qui s’inscrit dans la stratégie Santé2020. Dans une première étape, prévue au 1er septembre 2018, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a décidé de supprimer 30 positions et d’en adapter 89 autres en fonction des connaissances scientifiques et des techniques de laboratoire actuelles.

 

Fin de la révision des chapitres sur le matériel de pansement et les appareils de mesure pour diabétiques

La révision de la liste des moyens et appareils s’est poursuivie, et les chapitres sur le matériel de pansement et les appareils de mesure pour diabétiques sont désormais clos.

 

Convertir les prestations stationnaires en prestations ambulatoires

À partir du 1er janvier 2019, six groupes d’interventions seront pris en charge par l’AOS uniquement à la condition d’être réalisés en ambulatoire. Le DFI avait déjà pris cette décision en février 2018. Les conditions particulières qui peuvent justifier une intervention dans le domaine stationnaire ont été définies en amont et figurent dans l’ordonnance sur les prestations de soins (annexe 1a). Les partenaires tarifaires sont à présent tenus de se concerter pour mettre en place les procédures de contrôle correspondantes. L’OFSP encadre les travaux.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 19.06.2018 consultable ici

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le National relance un projet sur la qualité des soins

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Le National relance un projet sur la qualité des soins

 

Communiqué de presse du Parlement du 11.06.2018 consultable ici

 

Des efforts doivent être faits pour améliorer la qualité des soins. Le National a lancé lundi un nouveau concept. Les médecins devraient se soumettre à des conventions passées avec les assureurs. Une commission fédérale devrait être mise sur pied.

Le Conseil des Etats n’a rien voulu savoir du premier concept présenté par le ministre de la santé Alain Berset et qui prévoyait une obole des assurés.

Selon la majorité des sénateurs, la législation en vigueur donne suffisamment de possibilités à la Confédération de promouvoir la qualité des soins. Et c’est d’abord aux hôpitaux, aux médecins, aux pharmaciens et aux assureurs de régler la question.

La Chambre du peuple a en revanche jugé nécessaire de légiférer. Améliorer la qualité des soins permettrait non seulement d’éviter un certain nombre de souffrances, mais aussi d’épargner des coûts inutiles. Selon le Conseil fédéral, le potentiel d’économies se chiffre en centaines de millions de francs.

 

Obligations des médecins

La révision de la loi sur l’assurance maladie a été revue de fond en comble, avec le soutien d’Alain Berset. Deux volets principaux sont prévus. Le premier porte sur les obligations des médecins. Comme dans les hôpitaux, la médecine ambulatoire devrait être soumise à des règles de qualité.

Les tarifs et les prix seront déterminés en fonction de la rémunération des médecins qui fournissent la prestation considérée, dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et avantageuse. Les fournisseurs de prestations et les assureurs seraient en outre tenus de conclure des conventions nationales de qualité contraignantes.

Les premières devraient être prêtes un an après l’entrée en vigueur de la révision de loi. Les conventions seraient soumises au Conseil fédéral, qui fixera lui-même les règles si les parties ne s’entendent pas. Si un médecin ne s’y tient pas, ses prestations ne seront pas prises en charge par l’assurance maladie. Des sanctions sont en outre prévues pour ceux qui ne respectent pas les exigences légales ou conventionnelles.

 

Crédits

Le produit des amendes et des sanctions sera utilisé par le Conseil fédéral pour financer des mesures renforçant la qualité. La Confédération pourrait mettre jusqu’à 45,2 millions de francs de 2019 à 2022.

Cinq millions sur quatre ans iraient à la production d’indicateurs de qualité, 7,5 millions à des études, 27,7 millions à des programmes nationaux et 5 millions à des projets nationaux ou régionaux. Dans les trois premiers cas, il s’agirait d’indemniser des prestations fournies par des tiers, dans le deuxième d’aides financières couvrant au maximum 50% des coûts.

L’Office fédéral de la santé publique pourra procéder à des transferts entre les différents crédits à hauteur de 4 millions de francs au maximum. Les cantons devraient aussi passer à la caisse.

 

Commission fédérale

Le projet prévoit que la promotion de la qualité passe par une Commission fédérale instituée par le Conseil fédéral et réunissant représentants des cantons, des fournisseurs de prestations, assurés, des assureurs et de spécialistes.

Cet organe aura pour tâche de réaliser les objectifs fixés tous les quatre ans par le gouvernement en matière de développement de la qualité ainsi que de conseiller les autorités, les fournisseurs de prestations et les assureurs. Les mandats donnés à des tiers et le soutien à des projets passeront par lui.

Son financement ainsi que celui des indemnités et des aides financières sera assuré à moitié par la Confédération et à moitié par les cantons. Le centre-droit aurait souhaité une répartition par tiers incluant aussi les assureurs. Cette proposition a été rejetée par 119 voix contre 66.

Cela risquerait de faire augmenter les primes, a rétorqué Rebecca Ruiz (PS/VD). Et Heinz Brand (UDC/GR) s’est demandé pourquoi ne pas faire passer les médecins à la caisse.

Les dépenses annuelles ne devront pas dépasser l’équivalent de 0,07% de la prime annuelle moyenne, soit environ 3,50 francs par an et par assuré et 20 millions au total.

 

Grogne libérale-radicale

Le Plr aurait aimé passer outre la Commission fédérale et se baser sur les structures déjà existantes (Association nationale pour le développement de la qualité dans les hôpitaux et les cliniques. fondation Sécurité des patients Suisse). La proposition de renvoi du dossier en commission en ce sens a été rejetée par 154 voix contre 27. Même l’UDC n’a pas cru à l’argument d’une bureaucratie inutile.

Le National veut en outre renforcer le concept en autorisant le Conseil fédéral à prévoir que l’accord du médecin-conseil est nécessaire avant l’exécution de certaines mesures particulièrement coûteuses ou que ces dernières ne soient prises en charge que lorsqu’elles sont pratiquées par des médecins qualifiés.

 

Le dossier retourne au Conseil des Etats.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 11.06.2018 consultable ici

Bulletin officiel, Conseil national Session d’été 2018, séance du 11.06.2018 consultable ici

Objet du Conseil fédéral 15.083 « LAMal. Renforcement de la qualité et de l’économicité » consultable ici

Message du 4 décembre 2015 concernant la modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (Renforcement de la qualité et de l’économicité), in FF 2016 217

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Assurances privées LCA, Jurisprudence, Prévoyance professionnelle, Responsabilité civile RC

5A_701/2017 (f) du 14.05.2018 – destiné à la publication – « Amitié sur Facebook » avec une partie à la procédure : le juge ne doit pas se récuser

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Arrêt du Tribunal fédéral 5A_701/2017 (f) du 14.05.2018, destiné à la publication

 

Consultable ici : https://bit.ly/2Ha5DVK

Communiqué de presse du TF du 01.06.2018 consultable ici : https://bit.ly/2HesuQo

 

« Amitié sur Facebook » avec une partie à la procédure : le juge ne doit pas se récuser

 

Le seul fait qu’un juge soit « ami » sur Facebook avec une partie à la procédure ne constitue pas un motif de récusation. En l’absence d’autres indices, on ne peut en tirer l’existence d’un lien d’amitié propre à fonder l’apparence de prévention d’un juge. Le Tribunal fédéral rejette le recours d’une mère valaisanne.

En 2016, sur requête du père, l’autorité de protection de l’enfant et de l’adulte (APEA) d’une commune valaisanne avait, entre autres mesures, institué l’autorité parentale conjointe sur un enfant né hors mariage. La mère requit ultérieurement l’annulation de la décision de l’APEA, motif pris que son président aurait été « ami » sur Facebook avec le père de l’enfant. Le Tribunal cantonal valaisan rejeta cette requête.

Le Tribunal fédéral rejette le recours de la mère. Selon la Constitution fédérale et la Convention européenne des droits de l’homme, toute personne a droit à ce que sa cause soit tranchée par un juge impartial et exempt de préjugé ou de parti pris. Pour qu’un juge doive se récuser, il n’est pas nécessaire qu’il soit effectivement prévenu. Il suffit que, selon une appréciation objective, les circonstances donnent l’apparence d’une prévention ou fassent redouter une activité partiale. Pour des relations amicales, une certaine proximité allant au-delà du fait de se connaître ou de se tutoyer est requise (consid. 4.4). Une « amitié » sur Facebook ne renvoie pas encore à des relations d’amitié au sens traditionnel. Pour fonder une « amitié Facebook », un sentiment réciproque d’affection ou de sympathie n’est pas forcément nécessaire. Certes, le cercle des « amis Facebook » peut aussi comprendre des personnes avec lesquelles on entretient régulièrement des relations dans la vie réelle ; peuvent toutefois également en faire partie des gens que l’on qualifierait uniquement de simples connaissances ou des individus avec lesquels on ne partage qu’un intérêt commun pour un domaine particulier et uniquement sur le réseau social. Selon des études récentes, à partir de plus de 150 « amis Facebook », il faut par ailleurs aussi compter avec des personnes avec lesquelles on n’entretient aucune relation ou que l’on ne connaît même pas (consid. 4.5). Par conséquent, en l’absence d’autres indices, une « amitié Facebook » ne permet pas à elle seule de conclure à l’existence d’une relation d’amitié propre à fonder une apparence de prévention. De telles circonstances supplémentaires font défaut dans le cas concret (consid. 4.6).

 

 

Arrêt 5A_701/2017 consultable ici : https://bit.ly/2Ha5DVK

Communiqué de presse du TF du 01.06.2018 consultable ici : https://bit.ly/2HesuQo

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Vers des forfaits aussi dans le domaine ambulatoire

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LAMal : Vers des forfaits aussi dans le domaine ambulatoire

 

Communiqué de presse du 30.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2JevPE3

 

Face au blocage entre médecins et assureurs, qui n’arrivent pas à se mettre d’accord sur la tarification médicale (Tarmed), le Parlement met la pression. Le Conseil des Etats a transmis mercredi une motion PLR du National qui demande des modifications, par exemple en introduisant des forfaits dans l’ambulatoire.

Le Conseil fédéral a récemment dû imposer une adaptation du Tarmed, entrée en vigueur début 2018. Pour le PLR, cette solution doit rester provisoire. Dans sa motion, approuvée tacitement par les sénateurs, le parti demande de revoir la loi sur l’assurance maladie pour garantir les futures adaptations de la grille tarifaire.

Un des modèles à suivre pourrait être le recours à des forfaits par cas comme c’est le cas dans le domaine stationnaire hospitalier. La tarification à la prestation serait conservée, mais les partenaires tarifaires auraient parallèlement la possibilité de convenir d’autres formes de facturation. Le PLR souhaite en outre qu’aucun des acteurs du domaine de la santé ne détienne un droit de veto.

Faute d’être revue, la grille tarifaire Tarmed incite à un accroissement du volume des prestations, pointe du doigt le PLR. Les soins excédentaires qui en résultent coûtent cher et exposent les patients à des risques inutiles pour leur santé. Des procédures qui sont devenues meilleur marché sont rémunérées à un tarif trop élevé, attisant inutilement la hausse des primes.

Les indemnités forfaitaires ont l’avantage de favoriser la réalisation efficace de prestations de soins et d’être facilement mises en œuvre.

 

Le Conseil fédéral ouvert

Le Conseil fédéral est ouvert à une telle solution, a expliqué le ministre de la santé Alain Berset. Il a rappelé que le groupe d’experts institué par son département s’est lui aussi attelé à cette question dans son rapport d’août 2017 intitulé « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins ».

Un premier paquet de mesure sera mis en consultation avant la fin de l’année, a annoncé M. Berset. Un des éléments de ce paquet sera précisément les forfaits dans le domaine des soins ambulatoires.

 

Déjà un accord signé

Certains acteurs de la santé ont déjà pris les devants. En février, l’association d’assureurs maladie santésuisse et les ophtalmologues ont signé un accord sur des forfaits. Ils s’appliqueront désormais aux opérations de la cataracte et du glaucome ainsi qu’aux injections intravitréennes (intervention sur le corps vitré).

Ce tarif doit encore être approuvé par les directeurs cantonaux de la santé. L’adhésion est facultative pour les médecins spécialistes. D’autres forfaits pour la chirurgie de la main, la radiologie, la chirurgie pédiatrique et l’orthopédie sont en préparation.

 

Communiqué de presse du 30.05.2018 consultable ici : https://bit.ly/2JevPE3

Bulletin officiel, Conseil des Etats Session d’été 2018, séance du 30.05.2018 : https://bit.ly/2srPOop

Motion Moret 17.3607 « LAMal. Adaptation régulière des tarifs pour garantir des soins de qualité à des coûts abordables » consultable ici : https://bit.ly/2sugk0l