Désignation des moyens et appareils dans l’AOS

Désignation des moyens et appareils dans l’AOS

 

Article de Daniel Pulfer paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3 (consultable ici)

 

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) désigne les moyens et appareils qui sont remboursés dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins (AOS). Ceux-ci sont en règle générale inscrits sur demande dans la liste des moyens et appareils, qui est en cours de révision totale.

La liste des moyens et appareils (LiMA) constitue l’annexe 2 de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS ; cf. Schatzmann). Elle est subdivisée en positions pour chacune desquelles les propriétés du moyen ou de l’appareil en question sont décrites en termes généraux. Tous les produits de marque ayant les caractéristiques mentionnées peuvent être remboursés. Ceux qui ne correspondent pas à la description d’une position de la LiMA ne peuvent pas être facturés à la charge de l’AOS.

Un montant maximal de remboursement (MMR) est défini pour chaque position de la LiMA. Il correspond au montant maximal qu’un assureur rembourse dans le cadre de l’AOS pour le produit inscrit sous une position donnée (art. 24, al. 1, OPAS). En règle générale, celui-ci équivaut au prix moyen des produits appropriés disponibles sur le marché, les prix pratiqués à l’étranger étant également pris en considération. L’assuré est libre de choisir un produit spécifique dans les limites du MMR. Lorsqu’un produit est facturé pour un montant supérieur, la différence est à la charge de l’assuré (art. 24, al. 2, OPAS). Les moyens et appareils ne sont pas soumis à la protection tarifaire (art. 44, al. 1, LAMal).

Les MMR sont fixés principalement en fonction de la médiane des prix publics suisses. La comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger influe directement sur les positions de la LiMA qui se rapportent à des biens commercialisés exclusivement sur le plan international. Le MMR ne doit pas être plus élevé que le prix résultant de cette comparaison. Celui-ci correspond à la médiane des prix pratiqués à l’étranger, corrigés de la TVA, avec prise en compte d’une correction de coût pour la distribution et la remise en Suisse.

En revanche, pour les produits fabriqués sur mesure en Suisse ou qui consistent pour une part essentielle en prestations de service fournies en Suisse, le prix pratiqué à l’étranger n’est pas directement déterminant. Tout au plus, le coût à l’étranger de produits comparables peut être pris en compte lors de la détermination du MMR.

 

Produits remboursés dans le cadre de la LiMA (art. 20 OPAS)

  • Moyens et appareils thérapeutiques ou diagnostiques visant à surveiller le traitement d’une maladie et ses conséquences. En font notamment partie les bas de contention, le matériel de pansement et les tests d’autocontrôle de la glycémie.
  • Moyens et appareils remis sur prescription médicale par un centre de remise reconnu.
  • Moyens et appareils utilisés par l’assuré lui-même ou avec l’aide d’un intervenant non professionnel impliqué dans l’examen ou le traitement (p. ex. un membre de la famille).

Produits remboursés hors LiMA (art. 20a, al. 2, OPAS)

  • Moyens et appareils qui sont implantés dans le corps.
  • Moyens et appareils qui sont utilisés par les fournisseurs de prestations dans le cadre du traitement médical conformément à l’art. 35 LAMal (p. ex. par les médecins, les hôpitaux et les physiothérapeutes). Ceux-ci sont remboursés selon la convention tarifaire applicable (SwissDRG, Tarmed, tarif pour la physio­thérapie, etc.).
  • Moyens et appareils utilisés dans le contexte des soins donnés en EMS ou par les services de soins à domicile. Ceux-ci sont remboursés dans le cadre du régime de financement des soins.

 

Procédure de demande

Les positions de la LiMA n’étant définies qu’en fonction des caractéristiques essentielles qu’un produit doit présenter pour être admis dans la liste, les produits de marque nouveaux ou modifiés qui correspondent à une position donnée de la LiMA peuvent être directement facturés à la charge de l’AOS.

Une demande doit être déposée, en revanche, pour l’admission de nouvelles positions dans la LiMA. Les acteurs intéressés peuvent aussi demander la modification ou la suppression de positions existantes. La section compétente de l’OFSP examine si ces requètes sont complètes. Au besoin, elle réclame les informations manquantes, complète la demande au moyen de recherches et rédige un résumé standardisé incluant une estimation des conséquences financières. Elle soumet le dossier complet à la Commission fédérale des analyses, moyens et appareils (CFAMA), qui émet une recommandation à l’intention du DFI. Celui-ci décide à titre définitif de l’admission de la position, ainsi que du MMR.

 

Révision

Comme la LiMA n’a fait l’objet que d’adaptations partielles depuis 1996, une révision totale a été entamée en décembre 2015 et devrait s’achever fin 2019.

L’objectif principal du réexamen est d’adapter la structure de la LiMA et les MMR en fonction des progrès de la médecine et de l’évolution du marché. Cet examen se fait suivant les critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Pour ce qui est de l’adéquation, on examine aussi si tous les produits se prêtent à être utilisés par l’assuré lui-même et si des suppressions ou limitations concernant notamment la quantité, la durée d’utilisation, l’indication médicale ou l’âge de l’assuré sont indiquées (art. 22 OPAS). Enfin, il s’agit aussi d’optimiser l’applicabilité de la LiMA (attribution des produits sans équivoque aux positions respectives, possibilité de vérification de la part des assureurs).

Des groupes de travail, organisés par catégories de produits (fabricants/importateurs, centres de remise, médecins prescripteurs, assureurs) réexaminent les chapitres de la liste. Leurs propositions sont discutées par la sous-commission LiMA de la CFAMA, puis soumises au DFI pour décision. Fin 2017, les produits pour diabétiques et le matériel de pansement et de stomie, qui représentent deux tiers environ des coûts au titre de la LiMA avaient été réexaminés. Les modifications relatives aux produits pour diabétiques et au matériel de pansement sont entrées en vigueur les 1er mars, 1er avril et 1er juillet 2018.

 

Réexamen périodique

Pour le réexamen périodique prévu à l’art. 32, al. 2, LAMal, un système de réexamen de la LiMA à intervalles réguliers est mis en place dans le cadre de la révision en cours. Il sera mis en application probablement en 2020, dès que les structures, les processus, les méthodes et le rythme de réexamen auront été définis.

 

 

Article de Daniel Pulfer paru in Sécurité sociale CHSS 2018/3, édité par l’OFAS (consultable ici)

 

 

Laisser un commentaire

Votre adresse de messagerie ne sera pas publiée. Les champs obligatoires sont indiqués avec *

*

Ce site utilise Akismet pour réduire les indésirables. En savoir plus sur comment les données de vos commentaires sont utilisées.