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Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_287/2017 (f) du 22.08.2017 – Renseignements et conseils de l’assureur social – 27 LPGA / Promesse orale de l’assureur-maladie de prendre en charge les frais d’une intervention à l’étranger / Pas d’information ou promesse erronées

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_287/2017 (f) du 22.08.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2xqjWVv

 

Renseignements et conseils de l’assureur social / 27 LPGA

Promesse orale de l’assureur-maladie de prendre en charge les frais d’une intervention à l’étranger – 36 OAMal / Pas d’information ou promesse erronées

 

Assuré auprès d’Arcosana SA pour l’assurance-maladie obligatoire et auprès de CSS Assurance-maladie SA pour des assurances complémentaires. Les deux sociétés font partie du Groupe CSS, organisé sous forme de holding. Par courriel du 13.10.2014, l’assuré a indiqué à un collaborateur du Groupe CSS, qu’il avait souffert de cécité à l’œil droit lors d’un séjour en France durant l’été 2014 et avait consulté un professeur, spécialiste en ophtalmologie, établi en France. Le médecin aurait diagnostiqué une cataracte et recommandé une intervention chirurgicale des deux yeux (opérations distinctes, pratiquées à quelques semaines d’intervalles, effectuées en ambulatoire). L’assuré a demandé qu’une indemnité forfaitaire pour les deux opérations lui soit versée « de la part de CSS ». Le 21.10.2014, une collaboratrice « spécialiste en prestations Etranger » du Groupe CSS a fait savoir à l’assuré que les conditions de la prise en charge d’une intervention à l’étranger par l’assurance-maladie obligatoire n’étaient pas remplies ; il en allait de même en ce qui concernait les assurances complémentaires.

L’assureur obligatoire des soins a refusé par décision la demande de prise en charge, motif pris qu’il ne s’agissait pas d’une situation d’urgence mais d’un traitement volontaire à l’étranger et que l’intervention pouvait être pratiquée en Suisse.

 

Procédure cantonale

Par jugement du 23.03.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Selon l’art. 27 LPGA, dans les limites de leur domaine de compétence, les assureurs et les organes d’exécution des diverses assurances sociales sont tenus de renseigner les personnes intéressées sur leurs droits et obligations (al. 1). Chacun a le droit d’être conseillé, en principe gratuitement, sur ses droits et obligations (al. 2). Le devoir de conseils de l’assureur social comprend l’obligation de rendre la personne intéressée attentive au fait que son comportement pourrait mettre en péril la réalisation de l’une des conditions du droit aux prestations (ATF 131 V 472 consid. 4.3 p. 480). Les conseils ou renseignements portent sur les faits que la personne qui a besoin des conseils doit connaître pour pouvoir correctement user de ses droits et obligations dans une situation concrète face à l’assureur-maladie. Le devoir de conseils s’étend non seulement aux circonstances de fait déterminantes, mais également aux circonstances de nature juridique. Son contenu dépend entièrement de la situation concrète dans laquelle se trouve l’assuré, telle qu’elle est reconnaissable pour l’administration (arrêt 8C_66/2009 du 7 septembre 2009 consid. 8.3, non publié in ATF 135 V 339 ; Meyer, Grundlagen, Begriff und Grenzen der Beratungspflicht der Sozialversicherungsträger nach Art. 27 Abs. 2 ATSG, in Sozialversicherungsrechtstagung 2006, n° 35 p. 27).

Le défaut de renseignement dans une situation où une obligation de renseigner est prévue par la loi, ou lorsque les circonstances concrètes du cas particulier auraient commandé une information de l’assureur, est assimilé à une déclaration erronée de sa part qui peut, à certaines conditions, obliger l’autorité à consentir à un administré un avantage auquel il n’aurait pu prétendre, en vertu du principe de la protection de la bonne foi découlant de l’art. 9 Cst. (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480).

Selon la jurisprudence, un renseignement ou une décision erronés de l’administration peuvent obliger celle-ci à consentir à un administré un avantage contraire à la réglementation en vigueur, à condition que (a) l’autorité soit intervenue dans une situation concrète à l’égard de personnes déterminées, (b) qu’elle ait agi ou soit censée avoir agi dans les limites de ses compétences et (c) que l’administré n’ait pas pu se rendre compte immédiatement (« ohne weiteres ») de l’inexactitude du renseignement obtenu. Il faut encore qu’il se soit fondé sur les assurances ou le comportement dont il se prévaut pour (d) prendre des dispositions auxquelles il ne saurait renoncer sans subir de préjudice, et (e) que la réglementation n’ait pas changé depuis le moment où l’assurance a été donnée (ATF 131 II 627 consid. 6.1 p. 636 s. et les références citées). Ces principes s’appliquent par analogie au défaut de renseignement, la condition (c) devant toutefois être formulée de la façon suivante : que l’administré n’ait pas eu connaissance du contenu du renseignement omis ou que ce contenu était tellement évident qu’il n’avait pas à s’attendre à une autre information (ATF 131 V 472 consid. 5 p. 480).

En l’espèce, l’assuré allègue avoir décidé de se faire opérer en France en se fondant sur une promesse orale de l’assureur-maladie de prendre en charge les frais y relatifs. Le fait qu’un collaborateur du Groupe CSS lui aurait oralement indiqué lors d’un entretien téléphonique du 13.10.2014 qu’à son avis les frais lui seraient remboursés importe peu. En effet, l’assuré s’est adressé par courriel du même jour à ce collaborateur du Groupe CSS faisant référence à leur conversation téléphonique sans pourtant mentionner une quelconque promesse que ce dernier lui aurait faite quant au remboursement des frais, et demandant expressément l’accord de l’assurance-maladie quant à la prise en charge d’une indemnité forfaitaire pour les opérations proposées par le spécialiste établi en France. Par ailleurs, selon les termes employés dans son courriel (« il s’agirait de deux opérations distinctes, pratiquées à quelques semaines d’intervalles »), les interventions dont il est question n’avaient à ce moment-là manifestement pas encore eu lieu. En réponse à sa demande, la collaboratrice « spécialiste en prestations Etranger » du Groupe CSS a fait savoir à l’assuré par courriel du 21.10.2014 que les conditions prévues à l’art. 36 OAMal n’étaient pas remplies. L’assuré a donc été informé, en temps utile, de l’absence de prise en charge. Il n’avait alors pas encore subi l’opération – dont il n’a au demeurant jamais indiqué la date tout au long de la procédure – ni partant pris des dispositions auxquelles il n’aurait pas pu renoncer. Il ne s’est pas trouvé, contrairement à ce qu’il invoque, devant le fait accompli. On ne peut dès lors reprocher à la caisse-maladie de ne pas l’avoir informé correctement ou d’avoir créé une attente légitime à son égard.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_287/2017 consultable ici : http://bit.ly/2xqjWVv

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Ouverture de la procédure de consultation – Initiative parlementaire « LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle: Obligation de conserver les franchises à option pour une durée de trois ans »

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Initiative parlementaire. LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle: Obligation de conserver les franchises à option pour une durée de trois ans – ouverture de la procédure de consultation

 

Communiqué de presse du Parlement du 18.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2w4uYvP

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) veut renforcer la responsabilité individuelle dans le domaine de l’assurance-maladie. Elle propose ainsi que les contrats d’assurance-maladie assortis d’une franchise à option soient conclus pour une durée de trois ans.

 

Dans le cadre de la mise en œuvre de l’initiative parlementaire 15.468 LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle (Brand (Borer)), la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a élaboré un avant-projet de modification de la loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal). Celui-ci prévoit que tout assuré contractant une assurance de forme particulière avec franchise à option doit conserver la franchise choisie durant une période de trois années civiles. Si, durant cette période, les assurés peuvent changer d’assureur, ils doivent néanmoins conserver la franchise choisie. Cette nouvelle réglementation vise en premier lieu à éviter que certains assurés abaissent provisoirement leur franchise avant à un recours aux prestations, pour ensuite la remonter. Selon la commission, une telle disposition permettrait de renforcer le principe de solidarité des assurés et encouragerait la responsabilité individuelle.

Une minorité de la commission propose de ne pas entrer en matière sur le projet. Elle estime en effet que la mesure prévue constitue une restriction à la liberté de choix des assurés. L’obligation de conserver une franchise à option durant plusieurs années représenterait un risque considérable, en particulier pour les personnes qui, dans cet intervalle, rencontreraient des problèmes de santé ou des difficultés financières.

La commission met en consultation l’avant-projet, accompagné d’un rapport explicatif, jusqu’au 18 décembre 2017.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 18.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2w4uYvP

Rapport explicatif de la CSSS-N du 31.08.2017 : http://bit.ly/2f5CEH6

Modification de la LAMal (avant-projet) : http://bit.ly/2xa5ZLe

 

 

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Soins en EMS : financement des soins en EMS fournis hors du canton de domicile et non pris en charge

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Soins en EMS : financement des soins en EMS fournis hors du canton de domicile et non pris en charge

 

Communiqué de presse du Conseil des Etats du 14.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2wbml6E

Communiqué de presse du Conseil national du 14.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2eXVS1m

 

Le canton où réside le patient devra plus souvent financer les soins en EMS fournis hors du canton de domicile et non pris en charge. Le National a fini par donner son feu vert jeudi à une réforme rendue nécessaire pour régler des problèmes de facturation.

 

Il a tacitement approuvé la proposition de la conférence de conciliation, chargée de régler la bataille entre les Chambres sur le financement résiduel des coûts de soins extracantonaux.

Les ennuis sont apparus dès l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins en 2011. La loi prévoit que l’assurance maladie prend en charge un montant dépendant du besoin en soins. L’assuré verse jusqu’à 20% d’un montant maximal fixé par le Conseil fédéral.

Les cantons règlent les coûts résiduels. Mais il n’est pas clairement établi quel canton doit les prendre en charge et les pratiques divergent. Un des problèmes est la question du domicile. Il est compliqué par la distinction entre une entrée volontaire dans un EMS (le lieu devient le nouveau domicile civil) et un placement, considéré comme une entrée forcée.

En 2013, le nombre de séjours extracantonaux s’élevait à 5339, soit 3,6 % du total des clients d’EMS. Mais la proportion varie fortement d’un endroit à l’autre. Seuls 1% des pensionnaires vaudois sont dans un home hors du canton. A Soleure, cette part est de 10%.

 

Canton de domicile

Le Conseil fédéral n’a pas réussi à régler le problème avec les cantons. Le Parlement l’a donc empoigné lui-même sur la base d’une initiative parlementaire de l’ancienne conseillère aux Etats Christine Egerszegi (PLR/AG).

La révision de la loi sur l’assurance maladie prévoyait au départ que le financement résiduel soit toujours assuré par le canton de domicile, comme c’est le cas pour les prestations complémentaires. La nouvelle réglementation s’appliquera aussi aux soins ambulatoires dispensés dans un autre canton.

Quelque 2000 personnes seraient concernées par ce dernier cas. Le problème est alors moins celui du domicile. Mais des patients paient la facture qu’ils devraient renvoyer au canton, se font rembourser très tard ou écopent au final de la douloureuse.

La solution définitive sera moins claire que pour les prestations complémentaires. Le canton de domicile prendra en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS, si au moment de l’admission aucune place ne peut être mise à disposition « à proximité » dans le canton de domicile. Les règles du canton où se situe le fournisseur de prestations vaudront aussi pour les soins ambulatoires.

 

Un an de bataille

Le Parlement a bataillé un an sur le sujet. Le Conseil des Etats avait d’abord stipulé que chaque canton devait définir le montant du financement résiduel selon ses propres règles. Avec le risque que l’argent qu’il verse ne couvre pas toujours les coûts réels et que l’assuré doive tout de même passer à la caisse.

Pour l’éviter, le National avait décidé que le canton de domicile prendrait en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS. Mais pour le Conseil des Etats, pas question de trop empiéter sur la compétence des cantons. Les sénateurs ont développé leur propre modèle.

La Chambre du peuple a eu peur que cette solution empêche les assurés de choisir leur EMS faute d’argent. Chaque conseil a continué à développer sa propre piste.

 

 

Communiqué de presse du Conseil des Etats du 14.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2wbml6E

Communiqué de presse du Conseil national du 14.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2eXVS1m

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-chômage LACI, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

9C_155/2017 (f) du 01.06.2017 – Nouvelle contestation après jugement de renvoi / 107 al. 2 LTF

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_155/2017 (f) du 01.06.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2iZpjVO

 

Nouvelle contestation après jugement de renvoi / 107 al. 2 LTF

 

Assuré employé d’une société dès le 01.11.1996, d’abord à plein temps, puis à 60% dès le 01.03.2002. A ce titre et dès cette date, il a été affilié à la Fondation de prévoyance B.__ SA (ci-après: la Fondation).

L’office AI a octroyé à l’assuré une demi-rente d’invalidité dès le 01.03.2002, puis un quart de rente dès le 01.12.2002. Cette prestation a été confirmée à l’issue d’une procédure de révision en 2008.

L’assuré a requis la révision de son droit à une rente d’invalidité en mai 2011. Le 01.07.2012, il a débuté une nouvelle activité à mi-temps auprès de la société D.__ AG. L’office AI a octroyé à l’assuré une rente entière d’invalidité dès le 01.05.2011, puis une demi-rente dès le 01.08.2011.

Le recours formé par la Fondation a été rejeté ; le TF a précédemment admis partiellement le recours de dite Fondation, renvoyant la cause à la cour cantonale pour qu’elle complète l’instruction et rende une nouvelle décision concernant le droit de l’assuré à une rente de l’assurance-invalidité à compter de cette date (arrêt 9C_33/2016 du 16.08.2016).

 

Procédure cantonale (arrêt AI 226/16 ap. TF – 19/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2xLyKv8)

Des certificats de salaire de l’assuré produits par la société D.__ AG, la juridiction cantonal a constaté que le salaire en cause s’élevait à 75’400 fr. par année (5’800 fr. x 13, entre le 1 er juillet 2012 et le 28 février 2014), puis à 99’840 fr. (7’680 fr. x 13, dès le 1 er mars 2014).

La société D.__ AG a attesté que son employé devait mettre à sa disposition un bureau, un dépôt, ainsi qu’une connexion internet, prestations dont la valeur mensuelle s’élevait à 1’300 fr. Les premiers juges ont considéré qu’il n’y avait par ailleurs pas lieu de déduire ce montant mensuel, dont ils n’avaient trouvé aucune trace dans le contrat de travail et qui n’apparaissait pas plausible.

Par jugement du 19.01.2017, admission du recours de la Fondation par le tribunal cantonal, réformant la décision de l’office AI, en ce sens que l’assuré a droit à une rente entière d’invalidité du 01.05.2011 au 31.07.2011, à une demi-rente d’invalidité du 01.08.2011 au 30.09.2013 et à un quart de rente d’invalidité du 01.10.2013 au 31.05.2014. A partir du 01.03.2014 (avec effet au 01.06.2014), la comparaison des revenus aboutissait à un degré d’invalidité de 31%, soit à un taux insuffisant pour maintenir le droit à une rente d’invalidité.

 

TF

Revenu sans invalidité

Le jugement attaqué a été rendu à la suite de l’arrêt de renvoi du Tribunal fédéral. Dans un tel cas, l’autorité cantonale à laquelle une affaire est renvoyée est tenue de fonder sa nouvelle décision sur les considérants de droit de l’arrêt du Tribunal fédéral ; son pouvoir d’examen est limité par les motifs de l’arrêt de renvoi (art. 107 al. 2 LTF), en ce sens qu’elle est liée par ce qui a déjà été tranché définitivement par le Tribunal fédéral ainsi que par les constatations de fait qui n’ont pas été critiquées devant lui ; des faits nouveaux ne peuvent être pris en considération que sur les points qui ont fait l’objet du renvoi, lesquels ne peuvent être ni étendus, ni fixés sur une base juridique nouvelle.

Saisi d’un recours contre la nouvelle décision cantonale, le Tribunal fédéral est aussi lié par son arrêt de renvoi ; il ne saurait se fonder sur les motifs qu’il avait écartés ou qu’il n’avait pas eu à examiner, faute pour les parties de les avoir invoqués dans la précédente procédure de recours, alors qu’ils pouvaient – et devaient – le faire. La portée de l’arrêt de renvoi dépend donc du contenu de cet arrêt en relation avec les mémoires de recours et de réponse qui avaient été déposés: le procès doit parvenir un jour à sa fin et les parties – aussi bien la partie recourante que la partie intimée – doivent soulever tous les griefs qu’ils souhaitent voir traités de façon que le Tribunal fédéral soit en mesure de rendre une décision finale qui clôt le litige (cf. ATF 135 III 334 consid. 2 p. 335; 131 III 91 consid. 5 p. 93; arrêt 9C_53/2015 du 17 juillet 2015 consid. 2.1).

Dans son arrêt de renvoi (9C_33/2016), le TF a, sur recours de la Fondation, examiné le droit de l’assuré à une demi-rente de l’assurance-invalidité au-delà du 01.08.2011. Pour la période courant à partir du 01.10.2013, il a tout d’abord jugé qu’il n’y avait pas lieu de s’écarter du dernier salaire réalisé avant l’atteinte à la santé de l’assuré, que les premiers juges avaient arrêté à 132’605 fr. (valeur 2000). Compte tenu du renchérissement intervenu entre 2000 (indice: 106,4 points) et 2012 (indice: 115,5 points), ce revenu correspondait à 143’946 fr. (valeur 2012). Pour ce qui était du revenu avec invalidité, le TF a retenu que la juridiction cantonale avait renoncé à tort à lever l’incertitude qui pesait sur le versement de primes de la part de l’employeur. Ainsi qu’elle l’a d’ailleurs rappelé dans l’arrêt attaqué, la cour cantonale était dès lors invitée, sur renvoi du Tribunal fédéral, à réexaminer et à fixer uniquement le revenu d’invalide, ce qu’elle a fait.

En critiquant le revenu sans invalidité de 143’946 fr. retenu par les premiers juges, l’assuré s’en prend à un aspect du litige qui a déjà été tranché par le Tribunal fédéral. L’arrêt de renvoi n’impliquait en particulier nullement le droit pour l’assuré de faire administrer de nouvelles preuves sur le montant du revenu sans invalidité ; les faits sur lesquels il se fonde pour dénoncer « une erreur de calcul » auraient déjà pu et dû être invoqués dans la précédente procédure de recours. Faute pour l’assuré d’avoir fait valoir ces éléments précédemment, il ne peut y revenir dans la présente procédure.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_155/2017 consultable ici : http://bit.ly/2iZpjVO

 

 

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9C_54/2017 (f) du 02.06.2015 – Avance de frais à la juridiction cantonale – Restitution d’un délai de paiement / 41 LPGA

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_54/2017 (f) du 02.06.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/2iYu69O

 

Avance de frais à la juridiction cantonale – Restitution d’un délai de paiement / 41 LPGA

 

Dans le cadre d’un recours que l’assurée avait formé contre une décision de l’office AI, le Tribunal administratif du canton de Berne lui avait imparti un délai supplémentaire échéant le 27.09.2016 pour verser l’avance de frais.

Par jugement du 30.09.2016, la juridiction cantonale a déclaré le recours irrecevable car l’avance de frais avait été versée tardivement, le 28.09.2016.

Le 04.10.2016, l’assurée a demandé au Tribunal administratif d’annuler son jugement du 30.09.2016 et de lui restituer le délai de paiement de l’avance de frais.

Le Tribunal administratif bernois a constaté que le mandataire avait donné l’ordre de virement bancaire de l’avance de frais le 27.09.2016 à 17h11, lequel portait la date d’exécution du jour suivant. Il a considéré que les motifs invoqués par le mandataire de l’assurée, singulièrement la communication du décès de son ex-beau-frère le matin même à 11 heures, ne constituaient pas un motif de restitution du délai. Le mandataire devait savoir qu’un ordre de virement ordinaire donné par e-banking le 27.09.2016, a fortiori à 17h11, portant la date d’exécution du 28.09.2016, ne serait pas exécuté le 27. D’autres possibilités existaient, en particulier le versement de l’avance à un guichet postal, par l’avocat ou un auxiliaire de l’étude.

La demande de restitution du délai et de révision a été rejetée par jugement du 01.12.2016.

 

TF

Selon l’article 41 LPGA, si le requérant ou son mandataire a été empêché, sans sa faute, d’agir dans le délai fixé, celui-ci est restitué pour autant que, dans les 30 jours à compter de celui où l’empêchement a cessé, le requérant ou son mandataire ait déposé une demande motivée de restitution et ait accompli l’acte omis.

Par empêchement non fautif d’accomplir un acte de procédure, il faut comprendre non seulement l’impossibilité objective ou la force majeure, mais également l’impossibilité subjective due à des circonstances personnelles ou une erreur excusable. La maladie ou l’accident peuvent, à titre d’exemples, être considérés comme un empêchement non fautif et, par conséquent, permettre la restitution d’un délai de recours, s’ils mettent la partie recourante ou son représentant légal objectivement ou subjectivement dans l’impossibilité d’agir par soi-même ou de charger une tierce personne d’agir en son nom dans le délai (ATF 119 II 86 consid. 2 p. 87; 112 V 255; voir également arrêts 9C_209/2012 du 26 juin 2012 consid. 3.1 et 8C_767/2008 du 12 janvier 2009 consid. 5.3.1).

La jurisprudence admet également que le décès d’un proche puisse constituer un empêchement non fautif d’agir à temps et justifier une restitution du délai s’il survient peu avant l’échéance de celui-ci (arrêts 1C_293/2010 du 21 juin 2010 consid. 2; 1P.319/1998 du 8 février 1999 in RDAT 1999 II n° 8 p. 32).

Contrairement à ce que soutient l’assurée, son mandataire n’a pas été empêché, au sens de l’art. 41 LPGA, d’accomplir l’acte de procédure dans le délai fixé. En effet, nonobstant les circonstances pénibles auxquelles il a été confronté, le mandataire a pu donner un ordre de virement bancaire le 27.09.2016 à 17h11, démontrant qu’il était en mesure de gérer la situation. Sachant à ce moment-là, ou devant savoir, que cette voie était sans issue puisque l’ordre ne pouvait être exécuté que le lendemain, soit après l’échéance du délai fixé par la juridiction cantonale, il aurait été loisible au mandataire d’y renoncer et de se rendre encore le jour même à un guichet postal afin d’y effectuer un versement en espèces.

On ajoutera que la partie recourante qui donne un ordre de virement d’une avance de frais le dernier jour du délai où le transfert doit être effectué, à peine d’irrecevabilité du recours, supporte le risque d’une mauvaise exécution de l’ordre par l’institut financier (cf. arrêt 2C_1096/2013 du 19 juillet 2014 consid. 3). Ainsi, dans l’éventualité où un ordre de virement transmis le 27.09.2016 n’aurait pas été exécuté le jour même, les circonstances évoquées par l’assurée n’auraient eu aucune incidence sur l’issue du litige. Il s’ensuit que la demande de restitution du délai a été rejetée à juste titre.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_54/2017 consultable ici : http://bit.ly/2iYu69O

 

 

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CSSS-E : Pas d’adaptation des rabais pour les franchises à option

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Pas d’adaptation des rabais pour les franchises à option

 

Communiqué de presse du 08.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2wNdkj0

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) a a poursuivi la discussion entamée lors de sa dernière séance au sujet de la modification que le Conseil fédéral prévoit d’apporter aux rabais pour les franchises à option dans l’assurance obligatoire des soins.

A l’instar de son homologue du Conseil national, elle s’oppose concrètement à l’échelonnement des rabais pour les franchises à option, en adoptant elle aussi, par 9 voix contre 4, une motion de même teneur (17.3637) que celle déposée par la CSSS-N. Cette dernière charge le Conseil fédéral de maintenir le rabais maximal applicable à toutes les franchises à option à 70% du risque supplémentaire encouru. De l’avis de la CSSS-E, il ne faut surtout pas réduire les incitations qui poussent actuellement les assurés, et en particulier ceux qui optent pour la franchise maximale, à assumer leur responsabilité. Ces derniers font en effet preuve d’un grand esprit de solidarité en contribuant de manière considérable au financement du secteur de la santé. Une minorité propose de rejeter la motion de commission.

 

 

Communiqué de presse du 08.09.2017 consultable ici : http://bit.ly/2wNdkj0

Motion 17.3637 « Rabais maximal applicable aux franchises à option. Ne pas sanctionner les assurés qui font des choix responsables » consultable ici : http://bit.ly/2eKNYIy

 

Voir également :

Non à l’échelonnement des rabais pour les franchises à option, Communiqué de presse de la CSSS-N du 01.09.2017

Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats : L’échelonnement des rabais pour les franchises à option contesté

 

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AOS : Le DFI définit trois nouvelles prestations médicales dont l’utilité doit être vérifiée

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AOS : Le DFI définit trois nouvelles prestations médicales dont l’utilité doit être vérifiée

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2017 consultable ici : http://bit.ly/2xkLckM

 

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a défini trois thèmes qui doivent être soumis à l’évaluation des technologies de la santé (ETS). Le DFI fait régulièrement examiner l’utilité de prestations et de technologies médicales. Le but visé est d’identifier les prestations inefficaces ou inefficientes, qui ne seront alors plus remboursées par l’assurance obligatoire des soins.

 

Le programme de la Confédération sur l’évaluation des prestations médicales devrait contribuer à améliorer l’efficience et la qualité du système de santé. Le DFI vient de déterminer les trois thèmes à réévaluer dans le programme d’évaluation des technologies de la santé (ETS) :

  • le traitement de l’hypertension avec des préparations à base d’Olmesartan
  • l’usage de test permettant de déterminer le taux de vitamine D dans le sérum sanguin
  • le traitement de longue durée avec inhibiteur de la pompe à protons chez les patients souffrant de reflux non érosif et non détectable par endoscopie

Les thèmes sont examinés et sélectionnés avec les acteurs concernés et les commissions fédérales (Commission fédérale des médicaments, Commission fédérale des prestations générales et des principes). Dans une prochaine étape, les questions scientifiques seront développées et des mandats seront confiés à des institutions externes pour élaborer des rapports ETS sur ces thèmes.

Si certaines des prestations se révèlent inefficaces ou inutiles en comparaison avec d’autres mesures, dans leur totalité ou en partie, le DFI devra déterminer s’il convient de maintenir leur prise en charge par l’AOS et, le cas échéant, dans quelles situations. Pour ce qui concerne les médicaments, c’est à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) qu’il reviendra de trancher. Selon les estimations, une économie de 50 millions de francs par an devrait pouvoir être réalisée.

Plusieurs évaluations sont déjà en cours dans le cadre du programme ETS de la Confédération. Elles concernent par exemple les interventions de l’arthroscopie du genou ainsi que des thérapies à base de fer en cas de carence en fer sans anémie. Toute personne ou institution peut soumettre une proposition de thème pour 2018 à l’OFSP. Le délai est fixé à la fin octobre 2017.

La loi fédérale sur l’assurance-maladie (LAMal) établit que toutes les prestations remboursées par l’AOS (assurance de base) doivent satisfaire aux critères d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Le renforcement de l’ETS, à savoir le réexamen systématique de l’utilité des prestations médicales, est une priorité de la stratégie « Santé2020 » du Conseil fédéral. Le but visé est d’éviter des soins inadaptés ou excédentaires, qui coûtent cher, et d’augmenter la qualité des traitements dispensés ; en effet, certains traitements et interventions inutiles peuvent comporter des risques pour les patients.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 21.08.2017 consultable ici : http://bit.ly/2xkLckM

Pour plus d’informations sur l’évaluation des technologies de santé (ETS; en anglais HTA – Health Technology Assessment) : http://bit.ly/2wwYoFV

 

 

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Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats : L’échelonnement des rabais pour les franchises à option contesté

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Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) : L’échelonnement des rabais pour les franchises à option contesté

 

Communiqué de presse du 15.08.2017 consultable ici : http://bit.ly/2x5AIq1

 

La commission s’est informée au sujet de la modification concernant les rabais pour les franchises à option que le Conseil fédéral prévoit d’apporter à l’ordonnance sur l’assurance-maladie et a mené une première discussion sur ce thème. Fin juin, le Conseil fédéral avait décidé, sur le principe, d’échelonner les rabais de primes accordés pour les franchises à option en fonction du montant de la franchise. Actuellement, le rabais maximal applicable à toutes les franchises à option s’élève à 70% du risque supplémentaire encouru. Dorénavant, les rabais pour les adultes devraient être compris dans une fourchette allant de 80% (franchise de 500 francs) à 50% (franchise de 2500 francs). La commission juge cette mesure inappropriée. Elle estime en effet qu’une telle solution pénaliserait avant tout les assurés qui assument une plus grande responsabilité en optant pour la franchise maximale, lesquels se verraient, à l’avenir, octroyer des rabais moins élevés. Elle relève qu’une telle approche n’est pas défendable compte tenu de l’augmentation croissante des coûts de la santé. Elle poursuivra la discussion à ce sujet lors de sa prochaine séance et déterminera également s’il y a lieu de prendre des mesures concrètes dans ce domaine.

 

 

Communiqué de presse du 15.08.2017 consultable ici : http://bit.ly/2x5AIq1

 

Cf. également :

LAMal – Adaptation des franchises à l’évolution des coûts : Ouverture de la procédure de consultation

Assurance-maladie : le système des franchises a fait ses preuves

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal – Adaptation des franchises à l’évolution des coûts : Ouverture de la procédure de consultation

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LAMal – Adaptation des franchises à l’évolution des coûts : Ouverture de la procédure de consultation

 

Le 28.06.2017, le Conseil fédéral a chargé le DFI de consulter les cantons, les partis politiques, les associations faîtières des communes, des villes et des régions de montagne qui œuvrent au niveau national, les associations faîtières de l’économie qui œuvrent au niveau national et les autres milieux intéressés sur le projet de modification de la LAMal.

Le projet met en œuvre la motion Bischofberger (15.4157) adoptée par le Parlement et qui charge le Conseil fédéral d’adapter les franchises à l’évolution des coûts de l’assurance obligatoire des soins.

 

 

Projet de modification de la LAMal (64 al. 3 2ème phrase) : http://bit.ly/2spW3H9

Rapport pour la procédure de consultation du 28.06.2017 : http://bit.ly/2skNFxp

 

Cf. également :

Assurance-maladie : le système des franchises a fait ses preuves

 

 

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Santé2020 : rétrospective 2016, perspectives pour 2017

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Santé2020 : rétrospective 2016, perspectives pour 2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2u1zLNN

 

Le 28.06.2017, le Conseil fédéral a été informé des progrès réalisés dans le cadre de la stratégie Santé2020. Pour cette année également, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a fixé dix priorités. Trois de ces tâches prioritaires ont déjà pu être réalisées au cours des derniers mois. En avril, le Conseil fédéral a, par exemple, fait usage de sa compétence subsidiaire et mis en consultation des adaptations des tarifs médicaux TARMED. Les mesures visant à freiner la hausse des coûts de la santé s’avèrent particulièrement urgentes.

 

Contexte

Le 23.01.2013, le Conseil fédéral a approuvé la stratégie Santé2020 en y définissant quatre domaines d’action et douze objectifs. Le but est d’aménager le système de santé suisse de manière optimale afin de pouvoir relever les défis à venir.

La stratégie Santé2020 s’inscrit à moyen terme et s’étend sur plus de deux législatures, raison pour laquelle cette rétrospective contient également un bilan des activités à mi-parcours. Le but de la stratégie Santé2020 est d’aménager le système de santé suisse de manière optimale afin de pouvoir relever les défis à venir. Elle définit quatre domaines d’action et douze objectifs.

Dès le début, le Conseil fédéral a tenu à ce que tous les acteurs concernés soient impliqués dans la mise en oeuvre de Santé2020. Les cantons y sont étroitement associés en tant que partenaires principaux de la Confédération en matière de politique de la santé. Un échange régulier sur les différentes mesures de Santé2020 se fait dans le cadre du Dialogue Politique nationale de la santé.

En outre, la Conférence suisse des directrices et directeurs cantonaux de la santé (CDS) et le Département fédéral de l’intérieur (DFI) invitent chaque année les partenaires du système de santé à la conférence nationale Santé2020. Le 31.01.2017, près de 400 personnes (scientifiques, experts, représentants de la Confédération, des cantons et des communes, du corps médical, des patients, des pharmacies, des professions de la santé, de l’économie, etc.) ont ainsi abordé la question de la prévention des maladies non transmissibles et de son impact pour le système de santé. Ainsi, la section 2 se réfère aux activités fixées pour l’année 2016, la section 3 livre un bilan intermédiaire 2013 – 2016 de la réalisation des objectifs Santé2020 et la section 4 fixe les travaux prioritaires pour 2017.

 

Etat de la mise en œuvre et travaux prioritaires 2016

La stratégie Santé2020 comprend les quatre domaines d’action Qualité de vie, Egalité des chances, Qualité des soins et Transparence, avec douze objectifs en tout. Au cours des quatre dernières années, les travaux lancés ont permis de relever les défis d’un système de santé de qualité, mais néanmoins complexe, et le Conseil fédéral poursuivra ces objectifs avec les projets actuels de la stratégie. En même temps, cinq thèmes émergent tout particulièrement pour ces prochaines années :

  • le renforcement de la qualité
  • l’amélioration des soins coordonnés
  • un personnel de santé suffisant et qualifié
  • la lutte contre les Maladies non transmissibles MNT et
  • un système de santé efficace.

Le bilan à mi-parcours de la stratégie Santé2020 est globalement réjouissant : sur une centaine d’activités que comprend la stratégie, près de 90 projets sont en cours, en phase finale ou même terminés.

La santé est l’un des piliers de notre qualité de vie. La plupart des activités dans ce domaine d’action vont contribuer à améliorer les soins coordonnés, notamment la stratégie sur la démence, les soins palliatifs, la santé psychique ou encore le soutien aux proches aidants. Ces projets (une quarantaine environ) ont été menés en collaboration étroite avec nos partenaires, cantons et organisations de soins et le réseau ainsi établi a grandement contribué à leur réussite.

Dans le domaine de l’Egalité des chances, qui comprend une vingtaine de projets, on constate un degré de réalisation positif des objectifs, en partie due aux mesures prises pour réduire le coût des médicaments et assurer la sécurité de l’approvisionnement. En 2016, de nouvelles activités ont été renforcées pour prendre en considération les droits des patients et des assurés. Elles permettront entre autres de promouvoir les compétences en matière de santé des groupes de population vulnérable.

Un important jalon du champ d’action Qualité des soins (une vingtaine de projets) a été réalisé grâce aux progrès faits dans la cybersanté. De plus, un accent particulier a été porté à la formation des professionnels de la santé, afin d’assurer à long terme des soins de santé de qualité. Enfin, le système de l’évaluation des technologies de santé (Health Technology Assessment/HTA) a été mis en œuvre et les premières évaluations de prestations ont été établies. Ceci contribuera de manière significative à endiguer les coûts dans le domaine de la santé, ainsi qu’à assurer des prestations adéquates.

Le domaine Transparence comprend également une vingtaine de projets. De nombreux acteurs aux intérêts divergents forment l’arrière-plan de la mise en œuvre de ces projets, raison pour laquelle tous les projets n’avancent pas au rythme souhaité. Néanmoins, nous sommes parvenus à améliorer les bases statistiques indispensables à la prise des décisions politiques en matière de santé. Des efforts soutenus seront nécessaires pour le règlement de la gestion des admissions, le financement ambulatoire/stationnaire et l’élaboration des nouvelles structures tarifaires.

Au niveau international, et malgré des horizons parfois incertains, la Suisse a pu renforcer sa position en Europe, notamment avec les pays limitrophes, a été un acteur de premier plan pour la mise en œuvre de la politique extérieure en matière de santé (Agenda 2030) et a participé activement aux travaux concernant les différents systèmes de santé, notamment par sa participation à la conférence des Ministres de la santé de l’OCDE (janvier 2017) et sa nomination au bureau du Comité santé de l’OCDE (2017-2019). Elle a en outre retrouvé un siège au sein de la Commission des stupéfiants de l’ONU dès 2018.

Il convient de citer également ici les conférences nationales Santé2020, qui ont permis annuellement de dialoguer avec un large public sur la stratégie elle-même (2013), sur la coordination des soins (2015), sur les soins inadaptés (2016) et sur la prévention des maladies non transmissibles (2017). En 2018, cette conférence se penchera sur la question de la maîtrise des coûts de la santé.

 

Etat de la mise en œuvre et travaux prioritaires en 2017

Nous renvoyons le lecteur aux pages 3 à 10 du document « Santé2020: Priorités 2017 et bilan » du 28.06.2017 pour les détails.

 

 

« Priorités Santé2020 » consultable ici : http://bit.ly/2u1zLNN

« Santé2020: Priorités 2017 et bilan », du 28.06.2017, consultable ici : http://bit.ly/2spb8ZD

« Les indicateurs « Santé 2020″ édition 2017 », du 02.03.2017, consultable ici : http://bit.ly/2u1hujM