Archives mensuelles : juin 2016

News - Informations

LPP : Association pour le renseignement gratuit des assurés

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LPP : Association pour le renseignement gratuit des assurés

 

Site de l’Association pour le renseignement gratuit des assurés : http://www.bvgauskuenfte.ch/

 

L’Association pour le renseignement gratuit des assurés de caisses de pensions (Renseignements LPP en abrégé) et de leurs proches a été fondée en 1998 par quelques spécialistes engagés du domaine de la prévoyance professionnelle.

L’idée qui avait motivé et qui motive encore ceux qui portent l’association, c’était la volonté de mettre à la disposition des assurés de caisses de pensions et de leurs proches un service-conseil indépendant et gratuit. L’expérience a en effet montré qu’en dépit des efforts entrepris par les caisses de pensions pour tenir leurs membres au courant de l’actualité, les informations ne passent souvent pas ou ne sont que partiellement comprises. Souvent, les assurés ne savent même pas à qui s’adresser en cas de questions ou de problèmes.

Chaque caisse de pensions obéit à ses propres règles. Beaucoup plus que dans d’autres assurances sociales, les réponses aux questions doivent donc être personnalisées pour en tenir compte. Sur présentation des documents nécessaires lors d’un rendez-vous, nos expertes et nos experts sont en mesure d’éclairer bon nombre de questions. Même les cas difficiles et complexes trouvent souvent leur dénouement dans le quart d’heure disponible par entretien et si cela ne suffit pas, les personnes en quête de renseignements pourront au moins être aiguillées vers l’endroit où elles trouveront de l’aide.

A l’heure actuelle, l’association compte à peu près 200 membres partout en Suisse. Ses frais sont financés par les cotisations des membres. En plus, l’association bénéficie du soutien de sponsors et de donateurs qui s’identifient à ses objectifs et contribuent à leur réalisation.

 

 

Site de l’Association pour le renseignement gratuit des assurés : http://www.bvgauskuenfte.ch/

Prochaines dates et lieux : http://bit.ly/25IY6Vi

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal – Prestations de soins dans un EMS et à domicile : Le canton de provenance doit prendre en charge les soins non couverts

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LAMal – Prestations de soins dans un EMS et à domicile : Le canton de provenance doit prendre en charge les soins non couverts

 

Communiqué de presse de l’OFAS, 03.06.2016 : http://bit.ly/1XnP4Ml

 

Une partie des prestations de soins fournies dans les établissements médico-sociaux (EMS) sont prises en charge par l’assurance-maladie et par le patient lui-même. Les coûts non couverts sont à la charge du canton de domicile. A l’avenir, le canton de provenance doit participer au financement résiduel même si le patient entre dans un EMS situé dans un autre canton. Le Conseil fédéral soutient la modification de loi correspondante proposée par la commission parlementaire compétente.

 

Depuis l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins le 1er janvier 2011, les prestations de soins dans un EMS et à domicile sont financées par l’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base), par la personne assurée et par le canton. L’AOS verse une contribution déterminée en fonction des besoins en soins, la personne assurée assume un montant correspondant au plus à 20% de la contribution maximale fixée par le Conseil fédéral et les cantons règlent le financement résiduel. Ce dernier concerne tous les coûts qui ne sont pas couverts par l’AOS ou la personne assurée.

Cependant, l’expérience de ces dernières années a montré qu’en cas de séjour en EMS hors du canton de résidence, il n’est pas clairement établi quel canton doit prendre en charge le financement résiduel. Il peut s’agir du canton dans lequel le patient résidait avant d’entrer en EMS ; à l’heure actuelle, la plupart des cantons appliquent cette réglementation. Certains cantons sont toutefois d’avis que ces coûts incombent au canton dans lequel se situe l’EMS.

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) entend modifier la loi pour créer une réglementation uniforme, selon laquelle le financement résiduel sera toujours à la charge du canton de provenance en cas d’admission dans une structure extra-cantonale.

Le Conseil fédéral est favorable à cette nouvelle réglementation, qui détermine précisément quel canton doit supporter le financement résiduel des prestations de soins. Les cantons offrant un nombre de places en EMS supérieur aux besoins de la population vivant sur leur territoire ne sont ainsi pas pénalisés sur le plan financier. Le Conseil fédéral estime que cette réglementation favorise une planification des EMS intercantonale. Enfin, le même canton sera compétent à la fois pour le financement résiduel des coûts des soins et pour le versement des prestations complémentaires, ce qui facilitera la coordination de ces différentes prestations financières.

 

 

Communiqué de presse de l’OFAS, 03.06.2016 : http://bit.ly/1XnP4Ml

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

141 V 455 – 9C_233/2015 (f) du 02.07.2015 – Remise de la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins – Refus de l’assureur-maladie de délivrer la carte –42a LAMal – 1 OCA / Primauté du droit fédéral – 49 Cst.

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_233/2015 (f) du 02.07.2015, publié 141 V 455

 

Arrêt 9C_233/2015 consultable ici : http://bit.ly/1NYOcKX

ATF 141 V 455 : http://bit.ly/27YVKDV

 

Remise de la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins – Refus de l’assureur-maladie de délivrer la carte –42a LAMal – 1 OCA

Primauté du droit fédéral – 49 Cst.

 

Assuré, au bénéfice d’une admission provisoire en Suisse, vivant dans le canton de Vaud, affilié dès le 01.01.2006 auprès d’une caisse-maladie, pour l’assurance obligatoire des soins, dans le cadre d’un contrat d’assurance collective conclu par le biais de l’Etablissement vaudois d’accueil des migrants (EVAM). La caisse-maladie a refusé de délivrer une carte d’assuré. En bref, elle a considéré que l’assuré avait accès aux soins de base par le réseau de soins FARMED mis sur pied par l’Etat de Vaud, que des certificats d’assurance attestant de son affiliation à l’assurance obligatoire des soins lui avaient été transmis et que la détention d’une carte d’assuré contrevenait au bon fonctionnement du système instauré par le canton de Vaud. L’EVAM a également refusé de lui faire délivrer une carte d’assurance et d’entreprendre des démarches à cette fin auprès de la caisse-maladie.

 

TF

Assurance obligatoire des soins pour les personnes au bénéfice d’une admission provisoire

L’assurance-maladie obligatoire pour les personnes pour lesquelles une admission provisoire a été décidée conformément à l’art. 83 de la loi fédérale sur les étrangers [LEtr], tenues de s’assurer à l’assurance obligatoire des soins (art. 1 al. 2 let. c OAMal, en relation avec l’art. 3 LAMal), est régie par les dispositions de la loi fédérale sur l’asile (LAsi) et de la LAMal applicables aux requérants d’asile (art. 86 al. 2 LEtr).

En particulier, l’art. 82a al. 1 LAsi prévoit que l’assurance-maladie pour les requérants d’asile et les personnes à protéger qui ne sont pas titulaires d’une autorisation de séjour doit être adaptée en vertu de celles de la LAMal.

L’art. 82a al. 1 à 4 LAsi permet aux cantons de limiter, pour la catégorie des personnes mentionnées (également par renvoi de l’art. 86 al. 2 LEtr), le libre choix de l’assureur (art. 4 LAMal) et du fournisseur de prestations (art. 41 LAMal). Il s’agit, avec cette limitation, de permettre aux cantons de mieux contrôler l’accès des personnes concernées au système de santé, mais non de réduire les prestations médicales en faveur de celles-ci. Toutes les prestations obligatoires en vertu de la LAMal sont garanties et doivent être fournies par les fournisseurs de prestations au sens des art. 36 à 40 LAMal (Message du 4 septembre 2002 concernant la modification de la loi sur l’asile, de la loi fédérale sur l’assurance-maladie et de la loi fédérale sur l’assurance-vieillesse et survivants, FF 2002 6436 s. ch. 2.5.3.2).

Avant l’entrée en vigueur de l’art. 82a LAsi au 01.01.2008 (RO 2007 5575), le principe selon lequel les cantons étaient autorisés à limiter les requérants d’asile et les personnes à protéger sans autorisation de séjour dans le choix de leur assureur et de leur fournisseur de prestations avait déjà été prévu à l’art. 26 al. 4 de l’ordonnance 2 sur l’asile relative au financement (dans sa version en vigueur jusqu’au 31.12.2007 [OA 2]).

Faisant usage de la compétence prévue par le droit fédéral, l’Etat de Vaud a, en adoptant la loi sur l’aide aux requérants d’asile et à certaines catégories d’étrangers (LARA; RSVD 142.21), limité le choix, notamment des personnes au bénéfice d’une admission provisoire (art. 2 et 3 LARA), de leur assureur et de leur fournisseur de prestations.

Selon l’art. 34 LARA, le département en charge de la santé conclut des conventions avec un ou plusieurs assureurs concernant l’affiliation à l’assurance-maladie et accidents des demandeurs d’asile [et personnes assimilées] (al. 1) ou veille, à défaut de convention, à affilier celles-ci auprès d’un ou plusieurs assureurs autorisés à pratiquer dans le canton au sens de l’art. 13 LAMal (al. 2); il peut confier l’affiliation et la gestion des dossiers qui en découlent à un tiers (al. 3).

Le fait qu’en raison de facilités administratives, les personnes assurées concernées – dont le choix de l’assureur-maladie est ainsi restreint – puissent être réunies au sein d’un contrat-cadre conclu entre un preneur d’assurance et un assureur pour la gestion d’un nombre déterminé d’assurés individuels, ne saurait constituer une dérogation aux règles de la LAMal. De tels contrats ne constituent pas un contrat collectif au sens de la LAMA, qui n’est plus admissible sous l’empire de la LAMal (arrêt K 47/01 du 25 août 2003, RAMA 2003 n° KV 259 p. 295). Singulièrement, les personnes concernées restent soumises aux règles et obligations de la LAMal en tant qu’assuré individuel (ATF 128 V 263 consid. 3c/aa p. 269 s; cf. RAMA 1996 p. 139). Même si elles sont affiliées à une caisse-maladie pour l’assurance-maladie obligatoire par le biais d’un preneur d’assurance, elles sont assurées à titre personnel, conformément au principe de l’assurance individuelle (sur ce principe, EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit [SBVR], 2 ème éd., n° 16 s. p. 406; GUY LONGCHAMP, Conditions et étendue du droit aux prestations de l’assurance-maladie sociale […], thèse 2004, p. 200).

 

Primauté du droit fédéral

Garanti à l’art. 49 al. 1 Cst., le principe de la primauté du droit fédéral fait obstacle à l’adoption ou à l’application de règles cantonales qui éludent des prescriptions de droit fédéral ou qui en contredisent le sens ou l’esprit, notamment par leur but ou par les moyens qu’elles mettent en œuvre, ou qui empiètent sur des matières que le législateur fédéral a réglementées de façon exhaustive. Cependant, même si la législation fédérale est considérée comme exhaustive dans un domaine donné, une loi cantonale peut subsister dans le même domaine en particulier si elle poursuit un autre but que celui recherché par le droit fédéral. En outre, même si, en raison du caractère exhaustif de la législation fédérale, le canton ne peut plus légiférer dans une matière, il n’est pas toujours privé de toute possibilité d’action. Ce n’est que lorsque la législation fédérale exclut toute réglementation dans un domaine particulier que le canton perd toute compétence pour adopter des dispositions complétives, quand bien même celles-ci ne contrediraient pas le droit fédéral ou seraient même en accord avec celui-ci (ATF 140 I 218 consid. 5.1 p. 221 et les arrêts cités).

Dans le cadre de la compétence qui lui a été attribuée par l’art. 117 Cst. de légiférer en matière d’assurance-maladie, la Confédération a réglé de manière exhaustive aux art. 42a LAMal et 1 OCA la remise de la carte d’assuré. Le Conseil fédéral a posé le principe de la délivrance de la carte à toutes les personnes tenues de s’assurer en vertu de l’OAMal. Il a prévu une seule exception concernant les personnes visées à l’art. 1 al. 2 let. d et e OAMal (assurés résidant dans un Etat membre de l’Union européenne, en Islande ou en Norvège et soumises aux Accords cités, qui ne peuvent recevoir des prestations prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire que par le biais de l’entraide internationale; cf. aussi Commentaire de l’OCA de l’OFSP du 14 février 2007, <http://www.ehealth.admin.ch>). Aucune dérogation n’a été instaurée pour la catégorie de personnes tenues de s’assurer en vertu de l’art. 1 al. 2 let. c OAMal, dont fait partie le recourant.

Par ailleurs, le législateur fédéral n’a prévu aucune compétence résiduelle des cantons pour légiférer sur ce point ou de marge de manœuvre leur permettant de prévoir une exception supplémentaire à celle découlant de l’art. 1 al. 2 OCA.

 

Carte d’assuré

En adoptant l’art. 42a LAMal (entré en vigueur le 01.01.2005), le législateur fédéral a attribué au Conseil fédéral la compétence de décider qu’une carte d’assuré portant un numéro d’identification attribué par la Confédération soit remise à chaque assuré pour la durée de son assujettissement à l’assurance obligatoire des soins (art. 42a al. 1 première phrase LAMal). Cette carte comporte une interface utilisateur et est utilisée pour la facturation des prestations selon la LAMal (art. 42a al. 2 LAMal).

Le but visé par la carte d’assuré est une simplification des procédures administratives entre les assureurs, les assurés et les fournisseurs de prestations. Elle contribue aux efforts de rationalisation entrepris par ces derniers et améliore l’information tout en augmentant le confort du patient/de l’assuré (Message du 26 mai 2004 concernant la révision de la loi fédérale sur l’assurance-maladie [Stratégie et thèmes urgents], FF 2004 4042 s. ch. 3.1). Comme il ressort de l’art. 42a al. 2 LAMal, l’objectif principal de l’utilisation de la carte se limite aux aspects administratifs visant à simplifier la facturation des prestations remboursées par l’assurance obligatoire des soins. L’idée en est que du moment que tous les assurés seront en possession de la carte d’assuré et qu’une grande partie des fournisseurs de prestations seront équipés des systèmes nécessaires, les prestations ne pourront plus être facturées et remboursées autrement que par ce biais. Les fournisseurs de prestations, tout comme les personnes assurées, seraient donc obligés d’utiliser la carte pour faire valoir leur droit au remboursement d’une prestation (message cité, FF 2004 4043 ch. 3.1).

Le gouvernement fédéral a usé des compétences attribuées par l’art. 42a LAMal et édicté l’ordonnance sur la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins (OCA), en vigueur depuis le 01.03.2007 (pour les dispositions ici pertinentes: art. 20 OCA).

Les standards techniques auxquels la carte d’assuré doit satisfaire ont été fixés par le Département fédéral de l’intérieur dans l’ordonnance concernant les exigences techniques et graphiques relatives à la carte d’assuré pour l’assurance obligatoire des soins (OCA-DFI; RS 832.105.1).

La remise à chaque assuré pour la durée de son assujettissement de la carte d’assuré prévue par l’art. 42a LAMal est une prérogative liée à la qualité de personne soumise à l’assurance obligatoire des soins et non pas une circonstance relative au choix de la caisse-maladie et de l’affiliation à l’assurance-maladie obligatoire.

La carte d’assuré remplit aussi un autre rôle: elle facilite le décompte des prestations (données administratives sous forme électronique) et peut contribuer à améliorer le traitement des patients (données médicales enregistrées sur la carte; Circulaire de l’OFSP n° 7.7 du 12 décembre 2008 sur la carte d’assuré, p. 4 ch. 3.3 « Utilisation de la carte »); la carte permettrait d’influencer les gestes thérapeutiques (déclaration Brunner, BO 2004 E 458). Elle a donc aussi la fonction de « carte de patient » ou « carte d’urgence » (termes évoqués lors des débats parlementaires sur l’art. 42a LAMal, déclarations Rossini et Brunner, BO 2004 N 1503 et 1505), en ce sens qu’elle contient et donne accès à des données personnelles et d’ordre médical, qui peuvent être utiles lors d’une consultation médicale ou en cas d’urgence (Le système « carte d’assuré », 1er avril 2008, OFSP, <http://www.ehealth.admin.ch>, p. 4). Sous cet angle, on ne saurait nier ni l’utilité ni la nécessité de l’instrument en question pour l’assuré.

Si l’utilisation de la carte d’assuré devait entraîner des inconvénients systématiques pour les assureurs-maladie ou les organes d’assistance impliqués dans l’organisation et la prise en charge des prestations de l’assurance-maladie obligatoire des personnes au bénéfice d’une admission provisoire en Suisse, il appartiendrait au législateur fédéral, respectivement au Conseil fédéral, – et non au Tribunal fédéral – d’intervenir et d’introduire une nouvelle exception à l’art. 1 al. 2 OCA.

 

Le TF admet le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_233/2015 consultable ici : http://bit.ly/1NYOcKX

ATF 141 V 455 : http://bit.ly/27YVKDV

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

8C_509/2015 (f) du 07.09.2015 – Violation du droit d’être entendu (motivation du jugement) acceptée dans le cadre d’un refus de l’assistance judiciaire – 29 al. 2 Cst. / Exigences de motivation des décisions au sens de l’art. 112 al. 1 LTF

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_509/2015 (f) du 07.09.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/1KCuufq

 

Violation du droit d’être entendu (motivation du jugement) acceptée dans le cadre d’un refus de l’assistance judiciaire / 29 al. 2 Cst.

Exigences de motivation des décisions au sens de l’art. 112 al. 1 LTF

 

TF

Le droit d’être entendu consacré à l’art. 29 al. 2 Cst. implique notamment l’obligation pour le juge de motiver sa décision, afin que le justiciable puisse la comprendre, la contester utilement s’il y a lieu et que l’autorité de recours puisse exercer son contrôle. Il suffit cependant, selon la jurisprudence, que le juge mentionne, au moins brièvement, les motifs qui l’ont guidé et sur lesquels il a fondé sa décision (ATF 141 III 28 consid. 3.2.4 p. 41; 139 IV 179 consid. 2.2 p. 183, 138 I 232 consid. 5.1 p. 237 et les références).

Du droit d’être entendu, garanti par l’art. 29 al. 2 Cst, sont notamment déduites les exigences de motivation de l’art. 112 al. 1 let. b LTF, à teneur duquel les décisions qui peuvent faire l’objet d’un recours devant le Tribunal fédéral doivent contenir les motifs déterminants de fait et de droit (ATF 138 IV 81 consid. 2.2 p. 84). Il résulte de cette norme que l’état de fait figurant dans les décisions susceptibles de recours devant le Tribunal fédéral doit être suffisant pour lui permettre de contrôler de quelle manière le droit fédéral a été appliqué (arrêt 5D_10/2014 du 25 mars 2014 consid. 2.1 et les références). Ainsi, lesdites décisions doivent indiquer clairement les faits qui sont établis et les déductions juridiques qui sont tirées de l’état de fait déterminant (Bernard Corboz, Commentaire de la LTF, 2e éd. 2014, n° 23 ad art. 112 LTF).

Si une décision attaquée ne satisfait pas aux exigences fixées à l’art. 112 al. 1 LTF, le Tribunal fédéral peut alternativement la renvoyer à l’autorité cantonale en invitant celle-ci à la parfaire, ou l’annuler (art. 112 al. 3 LTF; arrêt 5D_10/2014 précité consid. 2.1 et les références). L’annulation de l’arrêt entrepris suppose que le vice constaté ne soit pas susceptible d’être amélioré, à savoir lorsqu’il s’avère important. Lorsque les motifs déterminants de fait et de droit font défaut (al. 1 let. b), il n’incombe pas au Tribunal fédéral de se substituer à l’autorité précédente – qui n’a en réalité pas rempli entièrement son devoir de juger la cause – et de trancher à sa place. Dans une telle situation, la décision attaquée doit être annulée et la cause renvoyée à l’autorité précédente pour qu’elle statue à nouveau dans une décision conforme aux exigences de l’art. 112 LTF ( BERNARD CORBOZ, op. cit., n° 60 ad art. 112 LTF).

En l’espèce, la décision attaquée ne contient aucune précision quant aux faits sur la base desquels le juge fonde son raisonnement pour considérer que les revenus de la recourante lui permettent d’assumer les frais du procès sans entamer la part de ses biens nécessaires à son entretien et à celui de sa famille. En droit, il est simplement fait référence à l’art. 18 al. 1 LPA-VD. A cet égard, la décision ne contient aucun examen concret des conditions posées par cette norme, en particulier de celle liée à la situation économique de la partie requérante. Elle se limite à indiquer que cette condition n’est en l’espèce pas remplie. Dans de telles circonstances, il s’impose d’annuler la décision attaquée et de renvoyer la cause à l’autorité cantonale pour nouvelle décision conforme aux exigences de motivation.

 

Le TF admet le recours de l’assuré et renvoie la cause à l’autorité cantonale pour nouvelle décision.

 

 

Arrêt 8C_509/2015 consultable ici : http://bit.ly/1KCuufq

 

 

Assurances privées LCA, Jurisprudence

4A_294/2014 (f) du 30.10.2014 – Réticence – 4 LCA – 6 LCA / Deux compagnies d’assurances juridiquement indépendantes liées au sein d’un même Groupe – Dies a quo du délai de quatre semaines pour la résiliation

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Arrêt du Tribunal fédéral 4A_294/2014 (f) du 30.10.2014

 

Consultable ici : http://bit.ly/1Ue0s6r

 

Réticence / 4 LCA – 6 LCA

Deux compagnies d’assurances juridiquement indépendantes liées au sein d’un même Groupe – Dies a quo du délai de quatre semaines pour la résiliation

 

Un cuisinier-restaurateur est assuré auprès de A.__ SA pour la couverture obligatoire des soins en cas de maladie. Ili a consulté un spécialiste en chirurgie cardio-vasculaire puis un spécialiste en angiologie fin 2010. Diagnostic retenu : insuffisance veineuse superficielle avec récidive de varices aux deux membres inférieurs. L’assuré a transmis fin 2010, début 2011 les notes d’honoraires à son assurance obligatoire des soins.

Le 14 décembre 2010, cet assuré a souscrit une proposition d’assurance tendant à la couverture des frais d’hospitalisation en division semi-privée dans les établissements suisses. La proposition était adressée à B.__ SA. Répondant aux questions qui lui étaient soumises, l’assuré a déclaré n’avoir pas été en traitement médical au cours des cinq dernières années.

A.__ SA et B.__ SA sont deux sociétés liées au sein du Groupe B.__. Elles ont les mêmes adresses et numéros de téléphone, elles usent d’un papier à en-tête commun et elles emploient les mêmes collaborateurs. Dans sa proposition d’assurance, l’assuré a expressément autorisé B.__ SA à recueillir des renseignements médicaux auprès d’autres assureurs membres du Groupe B.__.

 

TF

A teneur de l’art. 4 al. 1 LCA, celui qui présente une proposition d’assurance doit déclarer par écrit à l’assureur, suivant un questionnaire ou en réponse à toutes autres questions écrites, tous les faits qui sont importants pour l’appréciation du risque, tels qu’ils lui sont ou doivent être connus lors de la conclusion du contrat. Selon l’art. 6 al. 1 à 3 LCA, l’assureur est en droit de résilier le contrat en cas de réticence, c’est-à-dire lorsque les déclarations du proposant se révèlent inexactes ou incomplètes (al. 1); il est autorisé à refuser sa prestation aussi pour les sinistres déjà survenus, si le fait qui a été l’objet de la réticence a influé sur leur survenance ou leur étendue (al. 3). Ce droit de résiliation s’éteint quatre semaines après que l’assureur a eu connaissance de la réticence (al. 2).

L’instance précédente retient que l’assureur B.__ SA a connu la réticence dès réception des notes d’honoraires par A.__ SA, en raison de la gestion commune des deux sociétés d’assurance, et que le délai de quatre semaines à observer pour la résiliation, imposé par l’art. 6 al. 2 LCA, s’est écoulé dès cette époque. La résiliation est jugée tardive et dépourvue d’influence sur les obligations contractuelles de l’assureur.

Devant le Tribunal fédéral, la compagnie d’assurances B.__ SA argue l’indépendance juridique des deux sociétés d’assurance en cause, soit elle-même et A.________ SA. Elle fait valoir que cette dernière n’est pas autorisée à communiquer des données aux tiers, sinon dans les limites strictement définies par l’art. 84a LAMal, et elle affirme que le demandeur n’a pas consenti, en présentant sa proposition d’assurance, à une transmission systématique de ses données médicales mais seulement aux vérifications nécessaires en cas de soupçon de réticence. Au regard des réponses exclusivement négatives insérées dans le questionnaire, la compagnie d’assurances B.__ SA n’avait prétendument aucun motif de soupçonner une réticence.

L’écoulement du délai fixé par l’art. 6 al. 2 LCA ne débute que lorsque l’assureur est complètement orienté sur tous les points concernant la réticence et qu’il en a une connaissance effective. Des renseignements dignes de foi sur des faits dont on peut déduire avec certitude qu’une réticence a été commise sont à cet égard suffisants; en revanche, de simples soupçons, même propres à inciter un assureur diligent à vérifier les déclarations du proposant et assuré, ne déclenchent pas l’écoulement du délai (ATF 118 II 333 consid. 3 p. 340; 119 V 283 consid. 5a p. 287/288). L’assureur est censé connaître des faits ou disposer de renseignements dès que cette information est accessible au sein de son organisation (arrêts 4A_112/2013 du 20 août 2013, consid. 2.4; 9C_199/2008 du 19 novembre 2008, consid. 4.1, SVR 2009 BVG n° 12 p. 37).

La compagnie d’assurances ne met pas en doute que B.__ SA et et A.__ SA reçoivent leur correspondance à la même adresse, partagent les mêmes numéros de téléphone, usent d’un papier à en-tête commun et emploient les mêmes collaborateurs. Au regard de cette situation, la Chambre des recours peut admettre sans arbitraire que les deux sociétés d’assurance ont adopté une organisation commune et s’administrent en commun, avec cet effet que les documents que des tiers adressent à l’une d’elles, tels les factures des fournisseurs de prestations, sont accessibles aussi à l’autre. L’indépendance juridique des deux sociétés est sous cet aspect dépourvue de pertinence; la situation de fait est seule déterminante. Il n’importe pas davantage que l’organisation ainsi établie soit éventuellement inconciliable avec le régime légal de la protection des données dans l’assurance-maladie sociale. Cette incompatibilité est d’ailleurs très douteuse car l’art. 12 al. 2 LAMal autorise un assureur à pratiquer cumulativement l’assurance-maladie sociale et d’autres assurances qui lui sont complémentaires; on peut donc admettre sans arbitraire que deux assureurs juridiquement indépendants, pratiquant l’un l’assurance sociale, l’autre des assurances complémentaires, sont aussi autorisés à adopter une organisation unique.

 

Le TF rejette le recours de la compagnie d’assurances et considère la résiliation comme tardive.

 

 

Arrêt 4A_294/2014 consultable ici : http://bit.ly/1Ue0s6r

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_855/2014 (f) du 07.08.2015 – Revenu d’invalide selon les salaires statistiques ESS / 16 LPGA / Assuré de nationalité étrangère disposant d’un permis C – pas d’abattement sur le salaire statistique

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_855/2014 (f) du 07.08.2015

 

Consultable ici : http://bit.ly/24bjm3B

 

Revenu d’invalide selon les salaires statistiques ESS / 16 LPGA

Assuré de nationalité étrangère disposant d’un permis C – pas d’abattement sur le salaire statistique

Abattement de 15% pour limitations fonctionnelles et âge (61 ans)

 

TF

Divers éléments peuvent influencer le revenu d’une activité lucrative. Il s’agit de circonstances personnelles et professionnelles, exhaustivement énumérées par la jurisprudence (les limitations fonctionnelles liées au handicap, l’âge, les années de service, la nationalité/catégorie d’autorisation de séjour et le taux d’occupation), dont il y a lieu de tenir compte au moment de la détermination du revenu hypothétique d’invalide au moyen de salaires statistiques par une déduction globale maximale de 25% (cf. ATF 126 V 75 consid. 5b/aa-cc p. 79 sv.).

En l’espèce, le critère de la nationalité de l’assuré n’a plus de rôle prépondérant, si bien qu’il ne justifie pas d’abattement sur le salaire statistique. L’assuré dispose en effet d’une autorisation d’établissement en Suisse (permis C), où il travaille depuis 1986.

En revanche, un abattement en raison des limitations fonctionnelles (pas de port de charge de plus de 15kg notamment en position de porte-à-faux, alternance des positions assise et debout toutes les 30 minutes, pas d’activité au-dessus de l’horizontale avec les membres supérieurs et pas d’activité de flexion-extension de la nuque), ainsi que de l’âge de l’assuré (61 ans), apparaît justifié. Pris ensemble, ces deux critères ne justifient pas un facteur de réduction supérieur à 15%. Une diminution globale de 25%, qui correspond au maximum autorisé par la jurisprudence en présence de circonstances personnelles et professionnelles défavorables, ne tient pas raisonnablement compte de la réalité de la situation.

 

Le TF admet le recours de l’office AI.

 

 

Arrêt 9C_855/2014 consultable ici : http://bit.ly/24bjm3B

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Assurance-invalidité : faits et chiffres 2015 – Mise en place du monitoring «Durabilité de l’insertion professionnelle», le nombre de nouvelles rentes demeure stable

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Assurance-invalidité : faits et chiffres 2015 – Mise en place du monitoring «Durabilité de l’insertion professionnelle», le nombre de nouvelles rentes demeure stable

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 31.05.2016 consultable ici : http://bit.ly/24jVF9e

 

En 2015, l’AI a de nouveau mis en œuvre davantage de mesures ayant pour objectif la réadaptation professionnelle des assurés. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) instaure le monitoring «Durabilité de l’insertion professionnelle» pour pouvoir mesurer le succès dans le temps de ces mesures. De premiers résultats ponctuels sont déjà disponibles. Le nombre de nouvelles rentes AI reste stable et se situait autour de 14’000 rentes pondérées en 2015. Par ailleurs, l’OFAS publie le bilan 2015 des activités de lutte contre les abus dans l’AI.

 

Mise en place d’un monitoring de la durabilité de l’insertion professionnelle

Entre 2003 et 2012, le nombre de nouvelles rentes AI a diminué de moitié, tandis que le nombre de mesures visant la réadaptation professionnelle augmente nettement depuis 2008 (+4,6 % de 2014 à 2015). Ces données reflètent la transformation de l’AI d’une assurance de rentes en une assurance de réadaptation. Les chiffres disponibles témoignent du succès des mesures visant la réadaptation, mais il n’existe pas encore de données fiables sur leurs effets à plus long terme.

C’est pourquoi l’OFAS est en train d’instaurer le monitoring «Durabilité de l’insertion professionnelle». Il doit permettre d’étudier sur une période prolongée le parcours des assurés ayant bénéficié de mesures de réadaptation de l’AI, s’agissant de l’exercice d’une activité lucrative, du revenu professionnel et du recours aux rentes. Une analyse approfondie devrait paraître en 2017, mais des résultats ponctuels sont d’ores et déjà disponibles.

Réadaptation professionnelle : évolution et durabilité (fiche d’information)

 

Le nombre de nouvelles rentes reste stable

En 2015, le nombre de rentes pondérées nouvellement octroyées (en Suisse et à l’étranger) s’est établi à 14 000. Par rapport à 2003, où le nombre de nouvelles rentes pondérées se chiffrait à 28 200, cet indicateur a diminué de 50 %. Il s’est stabilisé autour de 14 000 rentes depuis 2012. En janvier 2016, le nombre de rentes AI en cours était de 222 000. Cela correspond à une baisse de 3700 rentes pondérées ( 1,6 %) par rapport à 2015. En comparaison du niveau record atteint en janvier 2006, la baisse est de 14 %.

Le nombre de nouvelles rentes AI demeure stable (fiche d’information)

 

Les mécanismes de lutte contre les abus dans l’AI ont fait leurs preuves

Le bilan de la lutte contre les abus dans l’AI en 2015 montre que les chiffres se sont stabilisés au niveau de 2013. Les offices AI cantonaux ont commencé à mettre en place une structure de lutte professionnelle et uniforme contre les abus en août 2008. Les chiffres des dernières années montrent que les mécanismes sont bien implantés et les procédures établies.

Lutte contre les abus dans l’AI (fiche d’information)

 

Communiqué de presse de l’OFAS du 31.05.2016 consultable ici : http://bit.ly/24jVF9e

 

 

Doctrine - Revue - Littérature, News - Informations

ARTICLES ET OUVRAGES – SELECTION MAI 2016

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Voici une sélection (personnelle et subjective) des divers articles, contributions et ouvrages parus récemment :

  • Ulrich Meyer/Florian Cretton, Question de fait – question de droit, in: Revue de l’avocat, Vol. 19(2016), no 4, p. 170-179

 

  • Gertrud Bollier, L’allocation pour impotent, qu’est-ce que c’est? : soutien financier pour l’aide dans les actes ordinaires de la vie, in: Assurance sociale suisse, Vol. 4(2016), no 2, p. 21-23

 

  • Nicole Kunz, Coordination des prestations en nature et en espèces : l’allocation pour impotent du point de vue de l’assurance-maladie, in: Assurance sociale suisse, Vol. 4(2016), no 2, p. 38-39

 

  • Marco Reichmuth, Questions de droit relatives au 1er pilier : explications des arrêts du Tribunal fédéral pour la pratique, in: Assurance sociale suisse, Vol. 4(2016), no 2, p. 51-52

 

  • Gian Andrea Schmid, Gutachten immer teurer, in: Plädoyer, Jg. 34(2016), Nr. 2, S. 14-15

 

  • Anne-Sylvie Dupont, L’évaluation de l’invalidité des personnes travaillant à mi-temps ne plaît pas à la Cour : jurisprudence de Strasbourg, in: Plaidoyer, Année 34(2016), no 2, p. 58

 

  • Marcel Attinger, Ergänzungsleistungen zur AHV/IV : interkantonale Zuständigkeit für die Festsetzung und die Auszahlung bei Heimbewohnern : Urteil 9C_181/2015 vom 10. Februar 2016, in: Zeitschrift des Bernischen Juristenvereins, Jg. 152(2016), H. 4, S. 303-306

 

  • Jürg Rimle/Olivier Kündig, Aus traditionell wird alternativ : BVV 2-Revision : eine kritische Betrachtung, in: Schweizer Personalvorsorge, Bd. 29(2016), H. 4, S. 94-95

 

  • Claudia M. Witt, Akupunktur bei chronischen Schmerzen : Stellenwert im multimodalen Therapiekonzept, in: Primary and Hospital Care, Bd. 16(2016), Nr. 6, S. 113-116

 

  • Christoph Senti, Gratisarbeit und Soziallohn : Folgen eines « falschen » Lohnes, in: AJP, Jg. 25(2016), Nr. 1, S. 59-79

 

  • Michel Verde, Die Widerrechtlichkeit im Haftpflichtrecht : Gedanken zu dieser Haftungsvoraussetzung und den dazu entwickelten Lehren, in: Jusletter, 18. April 2016

 

  • Christine Kaufmann, Konzernverantwortungsinitiative : grenzenlose Verantwortlichkeit?, in: Schweizerische Zeitschrift für Wirtschafts- und Finanzmarktrecht, Jg. 88(2016), H. 1, S. 45-54

 

  • Thomas Ackermann, Tat- und Rechtsfrage : wo steht die Rechtsprechung ?, in: Sozialversicherungsrechtstagung 2015, S. 1-42

 

  • Tobias Bolt, Unentgeltliche Rechtsverbeiständung im kantonalen Verfahren : Eintretenspraxis des Bundesgerichts, in: Sozialversicherungsrechtstagung 2015, S. 43-65

 

  • Ulrike Hoffmann-Richter, Psychische Beeinträchtigungen in der Rechtsprechung : ein Blick aus psychiatrischer Sicht, in: Sozialversicherungsrechtstagung 2015, S. 67-94

 

  • Jörg Jeger, Unklare Beschwerdebilder: ist die Rechtsprechung klar? : von der Überwindbarkeitspraxis zum Beweis der Behinderung, in: Sozialversicherungsrechtstagung 2015, S. 95-150

 

  • Janna Kaltsunis-Apeltsotou, Invaliditätsgrad : Parallelität der Vergleichseinkommen : bisherige Rechtsprechung und mögliche Herausforderungen für das Bundesgericht hinsichtlich der neuen LSE-Tabellen, in: Sozialversicherungsrechtstagung 2015, S. 151-167

 

  • Ralf Kocher, Rechtsprechung : Verarbeitung und Analyse durch das Bundesamt für Sozialversicherungen (BSV), in: Sozialversicherungsrechtstagung 2015, S. 169-186

 

  • Orlando Rabaglio, Internationaler Sachverhalt : Beschäftigungsland: ist die Rechtsprechung überzeugend?, in: Sozialversicherungsrechtstagung 2015, S. 187-199

 

  • Marc Hürzeler, Betriebsschliessung und Betriebsübernahme : Auswirkungen auf die berufliche Vorsorge, in: BVG-Tagung 2015, S. 1-35

 

  • Ueli Keiser, Die Abänderung der laufenden BVG-Rente : Grenzen und Möglichkeiten , in: BVG-Tagung 2015, S. 37-80

 

  • Markus Moser, Überentschädigung in der 2. Säule : wo stehen wir heute?, in: BVG-Tagung 2015, S. 81-99

 

  • Christina Ruggli-Wüest, Follow-up zum Stand der öffentlich-rechtlichen Vorsorgeeinrichtungen, in: BVG-Tagung 2015, S. 101-121

 

  • Hans-Ulrich Stauffer, Entwicklungen in der Rechtsprechung zu Begünstigung und Anrechnungsprinzip, in: BVG-Tagung 2015, S. 123-140

 

  • Astrid Epiney … [et al.], Big data et droit de la protection des données, avec les contrib. de Rolf H. Weber … [et al.], Schulthess, 2016, (Forum droit européen ; Bd. 37)

 

  • Daniel Durante, Le renouvellement des contrats de durée : solutions légales et contractuelles, Université de Genève, Faculté de droit, 2016, Ed. commerciale de la thèse de droit no 897

 

  • Markus Müller, Proportionnalité, Stämpfli Bern, 2016

 

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, News - Informations

Estimation trimestrielle de l’évolution des salaires nominaux: premier trimestre 2016

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Estimation trimestrielle de l’évolution des salaires nominaux: premier trimestre 2016

 

La nouvelle estimation trimestrielle de l’évolution des salaires nominaux est parue le 31.05.2016. Il s’agit de la première estimation basée sur les données du premier trimestre (2016 I).

 

 

Assurance-vieillesse AVS, Jurisprudence

9C_747/2015 (f) du 12.05.2016 – Affiliation obligation à l’AVS et notion de domicile – 1a al. 1 let. a LAVS – 23 CC / Caducité de l’autorisation d’établissement – 61 al. 2 LEtr

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_747/2015 (f) du 12.05.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/1WtwP7B

 

Affiliation obligation à l’AVS et notion de domicile – 1a al. 1 let. a LAVS – 23 CC

Caducité de l’autorisation d’établissement – 61 al. 2 LEtr

 

A.__, ressortissant français, résidant en Suisse depuis 1992, titulaire d’une autorisation d’établissement (jusqu’au 31.10.2018), qui est officiellement domiciliée, depuis le 01.11.2004, sur le territoire de la commune de U.__, où il est propriétaire d’un appartement.

A.__ a été employé, du 01.06.2008 au 30.01.2014, en qualité de « Corporate Communication Advisor » par une entreprise située aux Émirats Arabes Unis. Le contrat prévoyait un salaire mensuel de 60’000 AED. Par la fonction qu’il occupait, A.__ s’était contractuellement engagé à effectuer 40 heures de travail hebdomadaire, ce qui l’avait vraisemblablement contraint à demeurer dans ce pays. A cette fin, les autorités des Émirats Arabes Unis lui avaient notamment délivré une carte attestant de son statut d’employé, deux permis de résidence, une carte d’identité nationale et un permis de conduire. A.__ ne remplissait toutefois pas l’élément subjectif de la notion de domicile, l’intention de se fixer au lieu de sa résidence ne ressortant pas de circonstances reconnaissables pour les tiers.

A.__ n’a jamais interrompu son assujettissement à l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie, de sorte qu’il a payé des primes en Suisse alors qu’il contribuait déjà auprès d’une assurance maladie aux Émirats Arabes Unis.

L’épouse de A.__ est restée domiciliée en Suisse (commune de U.__) durant encore près d’un an après le départ de son mari pour les Émirats Arabes Unis, qu’elle n’est pas partie vivre avec lui, que celui-ci est resté propriétaire de son immeuble à U.__ et qu’il y est revenu régulièrement pour ses vacances, que son épouse est ensuite partie vivre au Liban auprès de sa famille – et non aux Émirats Arabes Unis auprès de son époux, que celle-ci est ensuite revenue vivre en Suisse (commune de U.__) et que son époux l’a rejointe à la fin de son contrat de travail.

La question de l’assujettissement au régime de la sécurité sociale helvétique est posée.

 

TF

Affiliation obligation à l’AVS

L’art. 1a al. 1 let. a LAVS prévoit l’affiliation obligatoire à l’assurance-vieillesse et survivants des personnes physiques qui sont domiciliées en Suisse (pour les autres assurances concernées, voir les art. 1b LAI, 27 LAPG et 11 LAFam).

 

Notion de domicile

Le domicile de toute personne est au lieu où elle réside avec l’intention de s’y établir (art. 23 al. 1 CC) et est conservé aussi longtemps que celle-ci ne s’en est pas créé un nouveau (art. 24 al. 1 CC). La notion de domicile comporte donc deux éléments: l’un objectif, la résidence, soit un séjour d’une certaine durée dans un endroit donné et la création en ce lieu de rapports assez étroits; l’autre, l’intention d’y résider, soit de se fixer pour une certaine durée au lieu de sa résidence qui doit être reconnaissable pour les tiers et donc ressortir de circonstances extérieures et objectives. Cette intention implique la volonté manifestée de faire d’un lieu le centre de ses relations personnelles et professionnelles. Le domicile d’une personne se trouve ainsi au lieu avec lequel elle a les relations les plus étroites, compte tenu de l’ensemble des circonstances. Le lieu où les papiers d’identité ont été déposés ou celui figurant dans des documents administratifs, comme des attestations de la police des étrangers, des autorités fiscales ou des assurances sociales constituent des indices qui ne sauraient toutefois l’emporter sur le lieu où se focalise un maximum d’éléments concernant la vie personnelle, sociale et professionnelle de l’intéressé. Les constatations relatives à ces circonstances relèvent du fait, mais la conclusion que le juge en tire quant à l’intention de s’établir est une question de droit (ATF 136 II 405 consid. 4.3 p. 409 et les références).

Depuis la révision du droit de la famille entrée en vigueur le 01.01.1988, le législateur a expressément consacré une plus grande indépendance des époux, notamment le droit pour chacun d’eux, en dehors même de toute hypothèse de séparation (de fait ou de droit), de se constituer un domicile propre conformément aux règles ordinaires applicables en la matière (ATF 121 I 14 consid. 5b p. 18; 115 II 120; DESCHENAUX/STEINAUER/BADDELEY, Les effets du mariage, 2ème éd. 2009, nos 159 p. 117 et 169 ss p. 120). La juridiction cantonale ne pouvait par conséquent tirer de conclusions sur la base de la situation de l’épouse de A.__ sans examiner au préalable sa situation concrète sur les plans personnel et professionnel. Cet examen se justifiait d’autant plus que l’épouse s’était également éloignée de la Suisse pour une durée prolongée au cours de la période litigieuse.

 

Caducité de l’autorisation d’établissement

Selon l’art. 61 al. 2 de la loi fédérale sur les étrangers du 16 décembre 2005 (LEtr), si un étranger quitte la Suisse sans déclarer son départ, l’autorisation d’établissement prend automatiquement fin après six mois; sur demande, ladite autorisation peut être maintenue pendant quatre ans. D’après la jurisprudence établie en lien avec l’art. 9 al. 3 let. c de la loi fédérale du 26 mars 1931 sur le séjour et l’établissement des étrangers (LSEE) abrogée par l’entrée en vigueur de la LEtr (RO 2007 5488), l’autorisation d’établissement prend fin lorsque l’étranger séjourne hors de Suisse de manière ininterrompue pendant six mois consécutifs, quels que soient les causes de cet éloignement et les motifs de l’intéressé (ATF 120 Ib 369 consid. 2c p. 372; 112 Ib 1 consid. 2a p. 2; cf. aussi arrêt 2C_43/2011 du 4 février 2011 consid. 2). Le Tribunal fédéral a aussi précisé que le délai de six mois n’était pas interrompu lorsque l’étranger revenait en Suisse avant l’échéance de ce délai non pas durablement, mais uniquement pour des séjours d’affaires ou de visite (ATF 120 Ib 369 consid. 2c p. 372). Cette règle a d’ailleurs été reprise à l’art. 79 de l’ordonnance relative à l’admission, au séjour et à l’exercice d’une activité lucrative du 24 octobre 2007 (OASA), qui dispose que les délais prévus à l’art. 61 al. 2 LEtr ne sont pas interrompus en cas de séjour temporaire en Suisse à des fins de visite, de tourisme ou d’affaires (al. 1) et qui précise que la demande de maintien de l’autorisation d’établissement doit être déposée avant l’échéance du délai de six mois (al. 2; cf. arrêt 2C_408/2010 du 15 décembre 2010 consid. 4.1).

Dans le cas d’espèce, dès lors que A.__ – de nationalité étrangère – résidait à demeure à l’étranger, la situation de fait et de droit était incompatible avec le maintien d’un domicile en Suisse. Selon les dispositions de police des étrangers, la résidence prolongée du recourant aux Émirats Arabes Unis a rendu caduque l’autorisation d’établissement dont il bénéficiait, si bien qu’il ne disposait plus – hormis pour un séjour de courte durée (inférieur à nonante jours) – d’aucun droit de présence en Suisse. La conjonction de ces faits – résidence à l’étranger et absence d’autorisation de séjour prolongé – n’autorisait par conséquent pas la caisse de compensation à considérer que A.__ avait conservé son domicile en Suisse, la réalisation de l’intention de rester durablement établi en Suisse étant écartée par les prescriptions du droit public en matière de police des étrangers.

 

Le TF admet le recours de A.__.

 

 

Arrêt 9C_747/2015 consultable ici : http://bit.ly/1WtwP7B