Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_555/2016 (d) du 13.06.2017 – destiné à la publication – Coup donné par rage dans un mur – notion d’accident niée – 4 LPGA / Dol éventuel

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_555/2016 (d) du 13.06.2017, destiné à la publication

 

Communiqué de presse du TF du 13.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2rdMbAx

 

Coup donné par rage dans un mur – notion d’accident niée / 4 LPGA

Dol éventuel

 

Un homme s’étant blessé en frappant violemment contre un mur dans un moment de colère ne peut obtenir des prestations de l’assurance-accidents. Dès lors qu’il a accepté l’atteinte à la santé au cas où elle se produirait, l’existence d’un événement accidentel est exclue. Le Tribunal fédéral admet le recours de l’assureur-accidents de la personne concernée contre un arrêt du Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich.

 

TF

En février 2014, un homme avait donné un coup avec son poing droit dans un mur lors d’un accès de stress, d’énervement et de colère. Il avait subi une déchirure des tendons au petit doigt. Son assureur-accidents avait refusé de lui allouer des prestations d’assurance, au motif qu’il ne s’agissait ni d’un accident, ni d’une lésion corporelle assimilée à un accident, car l’homme avait provoqué intentionnellement l’atteinte à la santé. Le Tribunal des assurances sociales du canton de Zurich a admis en 2016 le recours de l’assureur-maladie de la personne concernée et reconnut l’obligation de verser des prestations par l’assureur-accidents.

Lors de sa délibération publique de mardi [13.06.2017], le Tribunal fédéral admet le recours de l’assureur-accidents. L’assurance-accidents doit en principe apporter ses prestations en cas d’accidents proprement dits, ainsi qu’en cas de certaines « lésions corporelles assimilées à un accident », telle qu’une déchirure de tendons. L’existence d’un événement accidentel est exclue lorsque la personne a provoqué intentionnellement l’atteinte à la santé ou lorsqu’elle l’a acceptée au cas où elle se produirait (dol éventuel). Tel est le cas en l’espèce. Celui qui frappe dans un mur dans un accès de colère sait qu’il peut se blesser. En cas de coup violent comme en l’espèce, la possibilité d’une blessure importante s’impose de manière tellement vraisemblable que la personne concernée l’accepte ; elle agit donc par dol éventuel. Dès lors que l’acte en question ne saurait être qualifié d’accident, l’assureur-accidents n’est pas tenu de verser des prestations.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents.

 

 

Communiqué de presse du TF du 13.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2rdMbAx

NB : L’arrêt sera accessible dès qu’il aura été rédigé (date encore inconnue). Nous attendons de pouvoir lire l’arrêt du Tribunal fédéral. L’ATF 139 V 327 (frappé le sol dans un geste de colère engendrant une fracture du calcanéum) restera-t-il d’actualité ?

 

 

Assurance-maladie LAMal

santésuisse salue la révision de la LPGA

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santésuisse salue la révision de la LPGA

 

santésuisse et les assureurs-maladie affiliés saluent la révision de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Notamment les nouvelles dispositions concernant la surveillance des personnes soupçonnées de fraude à l’assurance sont désormais ancrées légalement grâce à la création d’une base légale correspondante dans le droit des assurances sociales.

 

 

Prise de position de santésuisse du 24.05.2017 consultable ici : http://bit.ly/2rlfS6E

Communiqué de santésuisse du 31.05.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sWvsD3

 

 

News - Informations

ASA : Procédure de consultation de la révision de la LPGA

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ASA : Procédure de consultation de la révision de la LPGA

 

Dans le cadre de la révision de la partie générale du droit des assurances sociales LPGA, le Conseil fédéral entend définir les bases légales manquantes d’après la Cour européenne des droits de l’homme pour qu’il soit de nouveau possible de procéder à des observations en cas de soupçon de fraude à l’assurance. L’Association Suisse d’Assurances ASA soutient le but des adaptations correspondantes.

La révision de la LPGA comprend d’autres adaptations comme l’introduction d’une nouvelle règle soumettant à des frais de justice les procédures judiciaires devant les tribunaux cantonaux ou encore de nouvelles prescriptions pour l’application des conventions internationales de sécurité sociale. L’orientation de cette révision de loi est bonne dans l’ensemble.

 

 

Prise de position de l’ASA du 29.05.2017 consultable ici : http://bit.ly/2tfNqQf

Communiqué de l’ASA du 29.05.2017 consultable ici : http://bit.ly/2tfVmB5

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_711/2016+9C_716/2016 (i) du 09.05.2017 – proposé à la publication – Prise en charge par l’AOS d’un médicament ne figurant pas dans la liste des spécialités / Economicité du traitement – Utilité thérapeutique élevée – 32 LAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_711/2016+9C_716/2016 (i) du 09.05.2017, proposé à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/2sjdq0N

 

Prise en charge par l’AOS d’un médicament ne figurant pas dans la liste des spécialités / 71b al. 2 OAMal – 71a al. 1 OAMal (teneur jusqu’au 28.02.2017)

Economicité du traitement – Utilité thérapeutique élevée – 32 LAMal

 

Assurée atteinte d’une maladie rare (protoporphyrie érythropoïétique). Depuis 2008, l’assurée a été traitée avec le médicament Scenesse®, dont les coûts ont été pris en charge dans le cadre d’un « compassionate use programm ». Ce médicament ne figure pas dans la liste des spécialités (LS) qui définit les médicaments à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et n’a pas été homologué par Swissmedic. A partir de mai 2012, la caisse-maladie a remboursé les coûts du médicament pour un montant de CHF 6’560 la dose pour 4, respectivement 5 fois par an jusqu’à fin novembre 2015. Le entreprise produisant le médicament a augmenté son prix pour la période 2016-2018 à CHF 18’989 par injection et, à partir de 2019, à CHF 24’772.

Le 01.12.2015, la caisse-maladie a informé l’assurée que les coûts du médicament continueront à être pris en charge seulement à raison de CHF 6’560, 4 fois par an, et à partir de novembre 2016 à 80% de ce montant, soit CHF 5’248.

 

Procédure cantonale (arrêt 36.2016.72 – consultable ici : http://bit.ly/2sSvJ9T)

Par jugement du 21.09.2016, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, dans le sens où il a été reconnu le droit au remboursement de 4 doses (au lieu de 5) par an pour un coût unitaire de CHF 18’989. Vu l’issue du litige, le tribunal cantonal a renoncé à examiner si le refus du remboursement du médicament pouvait constituer une violation du droit au respect de la vie privée et de famille garanti par l’art. 8 CEDH.

 

TF

Le TF rappelle que, selon l’art. 32 LAMal, les prestations qui sont à charge de l’AOS doivent être efficaces, appropriées et économiques. Dans le sens de l’art. 71b al. 2 OAMal (dans la teneur en vigueur jusqu’au 28.02.2017), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’un médicament non autorisé par Swissmedic mais pouvant être importé selon la LPTh si les conditions mentionnées à l’art. 71a al. 1 let. a ou b OAMal, sont remplies et que le médicament est autorisé pour l’indication correspondante par un Etat ayant institué un système équivalent d’autorisation de mise sur le marché reconnu par Swissmedic. Selon l’art. 71a al. 1 OAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’un médicament si l’usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en charge par l’assurance obligatoire des soins et que celle-ci est largement prédominante (lit. a) ou l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé (lit. b ; dès le 01.03.2017 art. 71c al. 1 OAMal).

La cour cantonale a constaté que le remboursement du médicament Scenesse®, ne figurant pas dans la liste des spécialités et homologué par Swissmedic, peut entrer en considération selon l’art. 71b al. 2 OAMal, qui renvoie à l’art. 71a al. 1 OAMal, notamment la lettre b. L’agence européenne pour les médicaments (European Medicines Agency ; EMA) a reconnu le médicament en décembre 2014 pour l’indication litigieuse et, en Allemagne, l’administration compétente (Gemeinsame Bundesausschuss ; G-BA) l’a homologué pour une période limitée, du 04.08.2016 au 01.01.2021, sous certaines conditions. Par ailleurs, la juridiction cantonale estime que le prix de CHF 18’989 la dose est justifiée à la lumière du rapport couts/bénéfice.

Il est admis que le Scenesse® est l’unique traitement existant efficace – au sens de l’art. 32 LAMal – pour le traitement de la protoporphyrie érythropoïétique. Le caractère approprié du médicament – qui doit être évalué à la lumière de critères médicaux et non économique (ATF 136 V 395 consid. 7 p. 406; 125 V 95 consid. 4a p. 99) n’est pas contesté par les parties.

Savoir s’il y a une utilité thérapeutique c’est une question de fait. En revanche, savoir s’il y a un bénéfice thérapeutique « élevé » c’est une question de droit qui peut être librement examiné par le TF (ATF 136 V 395 consid. 6.3 p. 401).

Le bénéfice thérapeutique élevé ne peut pas être examiné en faisant abstraction de l’intérêt économique du traitement. Cela présuppose un rapport « utilité thérapeutique / coûts » favorable, dans le sens où plus les coûts sont élevés, plus un grand bénéfice thérapeutique est à attendre (ATF 142 V 26 consid. 5.2.1 p. 34 et références). Il est vrai que le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion d’affirmer que, en l’absence d’une alternative efficace et appropriée, la question de l’économicité d’un médicament ne se pose pas (ATF 142 V 144 consid. 6 p. 150). Cela ne signifie toutefois pas que l’assurance obligatoire, en l’absence d’une alternative efficace et appropriée, doit assumer tous les coûts. Dans ce cas également il doit exister un rapport raisonnable entre les coûts et les bénéfices, pour des raisons du principe constitutionnel de la proportionnalité (art. 5 al. 2 Cst. ; ATF 142 V 144 consid. 7 p. 151; 139 V 375 consid. 4.4 in fine p. 378; 136 V 395 consid. 7.4 p. 407 ss).

L’existence d’une utilité thérapeutique élevée doit être jugée aussi bien d’une façon générale -sur la base p.ex. d’études cliniques – qu’en lien avec le cas particulier (ATF 136 V 395 consid. 6.5 p. 401; 139 V 375 consid. 7.3 p. 382).

Dans le cas d’espèce, la juridiction cantonale s’est basée sur un établissement incomplet des faits, qui aurait dû inciter, au vu du principe inquisitoire, a ordonné une nouvelle expertise médicale. La cause est renvoyée au tribunal cantonal pour mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire.

Au vu de l’issue de la procédure, il n’est pas nécessaire, pour le moment, d’examiner le prix du médicament car l’économicité du traitement ne peut être examinée en faisant abstraction de l’utilité thérapeutique. Au vu du renvoi de la cause, le TF ne se prononce pas sur la violation de l’art. 8 CEDH évoquée.

 

Les frais judiciaires ont été partagés par moitié, entre la caisse-maladie et l’assurée. La caisse-maladie doit verser à l’assurée un montant de CHF 2’800 pour les frais de dépens pour la procédure 9C_711/2016.

 

 

Arrêt 9C_711/2016+9C_716/2016 consultable ici : http://bit.ly/2sjdq0N

 

 

Jurisprudence, News - Informations

CJUE : Uber ne bénéficie en effet pas du principe de libre prestation des services garanti par le droit de l’Union aux services de la société de l’information

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Uber ne bénéficie en effet pas du principe de libre prestation des services garanti par le droit de l’Union aux services de la société de l’information

 

Communiqué de presse de la CUJE du 11.05.2017 consultable ici : http://bit.ly/2qEX0fz

 

Selon l’avocat général Szpunar, la plateforme électronique Uber, tout en étant un concept innovant, relève du domaine du transport, si bien qu’Uber peut être obligée de posséder les licences et agréments requis par le droit national.

Uber est une plateforme électronique qui permet, à l’aide d’un smartphone muni de l’application correspondante, de commander un service de transport urbain dans les villes desservies. L’application reconnaît la localisation de l’utilisateur et trouve les chauffeurs disponibles à proximité. Lorsqu’un chauffeur accepte la course, l’application en informe l’utilisateur en montrant le profil du chauffeur ainsi qu’une estimation du prix du trajet vers la destination indiquée par l’utilisateur. Une fois la course effectuée, son montant est automatiquement prélevé sur la carte bancaire que l’utilisateur est obligé d’indiquer en souscrivant à l’application. L’application contient également une fonctionnalité d’évaluation : les chauffeurs peuvent être évalués par les passagers et inversement. Des notes moyennes en dessous d’un certain seuil peuvent entraîner l’expulsion de la plateforme. Dans le cadre du service nommé UberPop, ce sont des chauffeurs particuliers non professionnels qui assurent le transport des passagers au moyen de leurs propres véhicules.

En 2014, l’Asociación Profesional Elite Taxi (ci-après « Elite Taxi »), une organisation professionnelle qui regroupe des chauffeurs de taxi de la ville de Barcelone en Espagne, a formé un recours devant le Juzgado de lo Mercantil n° 3 de Barcelona (tribunal de commerce n° 3 de Barcelone, Espagne) en demandant notamment de sanctionner la société espagnole Uber Systems Spain (ci-après « Uber Spain »), société faisant partie d’un groupe qui gère la plateforme mentionnée, pour concurrence déloyale envers les chauffeurs d’Elite Taxi. En particulier, Elite Taxi considère qu’Uber Spain n’a pas le droit de fournir le service UberPop dans la ville de Barcelone. En effet, ni Uber Spain ni les propriétaires ni les chauffeurs des véhicules concernés ne disposent des licences et agréments prévus par le règlement sur les services de taxi adopté par la ville de Barcelone.

Considérant que la solution du litige nécessite l’interprétation de plusieurs dispositions du droit de l’Union, le Juzgado Mercantil n° 3 de Barcelona a décidé de poser à la Cour de justice plusieurs questions concernant la qualification de l’activité d’Uber au regard du droit de l’Union ainsi que les conséquences qui doivent être tirées de cette qualification.

Dans ses conclusions de ce jour, l’avocat général Maciej Szpunar relève tout d’abord qu’il convient de déterminer, en substance, si les prestations offertes par la plateforme Uber bénéficient du principe de la libre prestation des services en tant que « services de la société de l’information » ou bien si elles relèvent du domaine des transports réglementé par le droit des États membres. Dans le premier cas, les licences et agréments prévus par le règlement de la ville de Barcelone concernant le fonctionnement d’Uber pourraient être incompatibles avec le principe de libre prestation des services, tandis que, dans le second cas, les États membres seraient en principe libres de réglementer son activité.

L’avocat général estime que, bien qu’il appartienne au juge national de déterminer et d’évaluer les faits, le service en question est un service mixte, une partie de ce service étant réalisée par voie électronique et l’autre, par définition, non.

Or, un service mixte peut relever du concept de « service de la société de l’information » lorsque 1) la prestation qui n’est pas fournie par voie électronique est économiquement indépendante de celle fournie par cette voie (tel est le cas, notamment, des plateformes d’intermédiation pour l’achat des billets d’avion ou pour la réservation des hôtels) ou 2) le prestataire fournit l’intégralité du service (c’est-à-dire tant la partie du service fournie par voie électronique que celle fournie par voie non-électronique) ou exerce une influence décisive sur les conditions de la prestation de ce dernier, de sorte que les deux services forment un tout indissociable, à condition que l’élément principal (voire l’ensemble des éléments essentiels de la transaction) soit accompli par voie électronique (tel est le cas, par exemple, de la vente de biens en ligne).

Selon l’avocat général, aucune de ces deux conditions n’est remplie par le service offert par Uber. À ce propos, l’avocat général observe que les chauffeurs qui roulent dans le cadre de la plateforme Uber n’exercent pas une activité propre qui existerait indépendamment de cette plateforme. Au contraire, cette activité ne peut exister que par l’intermédiaire de la plateforme, sans laquelle elle n’aurait aucun sens. L’avocat général remarque également qu’Uber contrôle les facteurs économiquement importants du service de transport urbain offert dans le cadre de cette plateforme. En effet, Uber i) impose aux chauffeurs des conditions préalables pour l’accès à l’activité et pour sa poursuite ; ii) récompense financièrement les chauffeurs qui accomplissent un nombre important de trajets et leur indique les endroits et les périodes où ils peuvent compter sur un nombre de courses important et/ou sur des tarifs avantageux (ce qui permet ainsi à Uber d’adapter son offre à la fluctuation de la demande sans exercer une contrainte formelle sur les chauffeurs) ; iii) exerce un contrôle, bien qu’indirect, sur la qualité du travail des chauffeurs, ce qui peut même conduire jusqu’à l’expulsion des chauffeurs de la plateforme, et iv) détermine, dans les faits, le prix du service.

Toutes ces caractéristiques excluent qu’Uber puisse être considérée comme un simple intermédiaire entre les chauffeurs et les passagers. En outre, dans le cadre du service mixte offert par la plateforme Uber, c’est indubitablement le transport (donc le service non fourni par voie électronique) qui est la principale prestation et qui lui confère son sens économique.

L’avocat général conclut que la prestation de mise en relation du passager avec le chauffeur, fournie par voie électronique, n’est ni autonome (voir point 1 ci-dessus) ni principale (voir point 2 ci-dessus) par rapport à la prestation de transport. De ce fait, le service offert par Uber ne saurait être qualifié de « service de la société de l’information ». Il s’agit plutôt de l’organisation et de la gestion d’un système complet de transport urbain à la demande.

Par ailleurs, Uber n’offre pas un service de covoiturage, puisque la destination est choisie par les passagers et puisque les chauffeurs sont rémunérés à concurrence d’un montant qui excède largement le simple remboursement des frais exposés.

Compte tenu du fait que la prestation de transport constitue, d’un point de vue économique, l’élément principal, alors que le service de mise en relation des passagers avec les chauffeurs au moyen de l’application pour smartphones est un élément secondaire, l’avocat général propose à la Cour de répondre que le service offert par la plateforme Uber doit être qualifié de « service dans le domaine des transports ».

Il découle de cette interprétation que l’activité d’Uber n’est pas régie par le principe de la libre prestation des services dans le cadre des « services de la société de l’information » et qu’elle est donc soumise aux conditions d’admission des transporteurs non-résidents aux transports nationaux dans les États membres (en l’espèce, possession des licences et agréments prévus par le règlement de la ville de Barcelone).

 

 

 

Communiqué de presse de la CUJE du 11.05.2017 consultable ici : http://bit.ly/2qEX0fz

Demande de décision préjudicielle présentée par le Tribunal Supremo (Espagne) le 31.07.2015 consultable ici : http://bit.ly/2sSonTP

Conclusions de l’avocat général M. M. Szpunar, présentées le 11.05.2017 consultables ici : http://bit.ly/2s1oTz5

 

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_722/2016 (f) du 17.02.2017 – Rente d’invalidité – Choix de la méthode d’évaluation

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_722/2016 (f) du 17.02.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2mUMD8s

 

Rente d’invalidité – Choix de la méthode d’évaluation

 

1ère demande AI le 17.06.1975 pour une assurée, vendeuse de mars à juin 1973 et de janvier à décembre 1974. Elle était sans activité professionnelle depuis cette date en raison de ses difficultés à marcher, en relation avec lesquelles elle avait subi deux opérations de la colonne vertébrale (excision de lipomes intramédullaires). Octroi d’une rente entière dès le 01.12.1975.

A la suite de la reprise d’une activité par l’assurée, suppression de la rente entière dès le 30.11.1977, mais maintien du droit à une demi-rente pour cas pénible. Suppression de ce droit à partir du 31.07.1980, en raison du mariage de l’assurée et de l’amélioration des conditions financières qui en résultait.

Nouvelle demande AI le 07.11.2011. Elle a indiqué être femme au foyer et souffrir de différentes atteintes à la santé depuis 1973.

Par projet de décision, l’office AI a informé l’assurée qu’il prévoyait de rejeter sa demande de prestations, considérant qu’elle était femme au foyer et, selon les résultats de l’enquête ménagère, présentait un taux d’empêchement de 28,3 % dans l’accomplissement des travaux habituels. L’intéressée a présenté ses objections ; elle a notamment informé l’administration qu’elle avait travaillé comme concierge d’une paroisse communale durant 25 ans jusqu’à fin 2010.

Après nouvelles investigations, l’office AI a rejeté la demande de l’assurée, considérant que le taux d’incapacité ménagère de 28,3 % n’ouvrait pas le droit à une rente.

 

Procédure cantonale

Le tribunal cantonal a considéré que l’assurée se consacrait à l’entretien de son ménage par choix, plutôt qu’en raison de ses problèmes de santé, ce qui devait conduire à appliquer la méthode spécifique. Pour parvenir à cette conclusion, il a passé en revue le parcours professionnel de l’assurée (vendeuse et caissière entre 1973 et 1980, avec plusieurs périodes d’interruption en raison de ses atteintes à la santé ; concierge à temps partiel [12 %] de 1988 à 2010 ; marchés artisanaux entre 2007 et 2010). Il a aussi retenu que les déclarations de l’assurée relatives à sa situation professionnelle avaient évolué en cours de procédure.

Par jugement du 06.09.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Pour déterminer la méthode d’évaluation de l’invalidité applicable au cas particulier, il faut se demander ce que l’assuré aurait fait si l’atteinte à la santé n’était pas survenue. Lorsque l’assuré accomplit ses travaux habituels, il convient d’examiner, à la lumière de sa situation personnelle, familiale, sociale et professionnelle, si, étant valide il aurait consacré l’essentiel de son activité à son ménage ou s’il aurait exercé une activité lucrative. Pour déterminer le champ d’activité probable de l’assuré, il faut notamment prendre en considération la situation financière du ménage, l’éducation des enfants, l’âge de l’assuré, ses qualifications professionnelles, sa formation ainsi que ses affinités et talents personnels. L’éventualité de l’exercice d’une activité lucrative partielle ou complète doit être établie au degré de la vraisemblance prépondérante (ATF 137 V 334 consid. 3.2 p. 338 et les références). Le point de savoir si et dans quelle mesure l’assuré exercerait une activité lucrative ou resterait au foyer s’il n’était pas atteint dans sa santé, en tant qu’il repose sur l’évaluation du cours hypothétique des évènements, est une question de fait, pour autant qu’il repose sur une appréciation des preuves, et cela même si les conséquences tirées de l’expérience générale de la vie sont également prises en considération (ATF 133 V 477 consid. 6.1; arrêt 9C_33/2016 du 16 août 2016 consid. 7.2). Dès lors, les constatations du jugement attaqué lient en principe le Tribunal fédéral, sauf si elles sont manifestement inexactes ou établies en violation du droit (art. 105 al. 2 LTF).

L’assurée souffre d’atteintes à la santé depuis l’adolescence et sa capacité de travail en est diminuée, voire nulle, depuis une trentaine d’années. Il convient donc de se demander non pas si l’assurée aurait chercher à se réinsérer sur le marché du travail au moment du départ à la retraite de son époux, après avoir été inactive pendant plusieurs dizaines années et alors qu’elle était déjà atteinte dans sa santé, mais d’examiner quelle aurait vraisemblablement été son activité au moment du prononcé de la décision litigieuse si elle n’avait pas été atteinte dans sa santé de manière invalidante, et ce depuis 1980 en tout cas.

La question est certainement délicate à résoudre compte tenu de la période relativement courte et remontant loin dans le passé pendant laquelle l’assurée jouissait d’une bonne santé, de l’écoulement du temps depuis lors et d’autres facteurs (naissance et éducation d’un enfant, situation financière, etc.) qui auraient pu influencer ses décisions.

Les constatations de l’autorité cantonale font donc apparaître que, sous réserve des années suivant immédiatement la naissance de son fils, l’assurée a toujours exercé certaines activités malgré ses atteintes à la santé, dans une mesure correspondant à la mise en œuvre maximale de sa capacité de travail. Le faible taux d’activité de l’assurée ne s’explique donc pas, ou à tout le moins pas uniquement, par un choix ou par le souhait de privilégier son activité au foyer ou des hobbys. Il reflète également la capacité de travail réduite de l’assurée, qui ne lui aurait pas permis de reprendre un emploi à temps plein même après l’indépendance de son fils.

Selon le TF, l’assurée a rendu plausible, au degré de la vraisemblance prépondérante, que si elle n’avait pas été atteinte dans sa santé, elle aurait exercé une activité lucrative à 100 % au moment du prononcé de la décision litigieuse. Sur la base des éléments au dossier, le TF conclut que l’assurée présente une incapacité de gain suffisante pour ouvrir le droit à une rente entière de l’assurance-invalidité (art. 28 al. 2 LAI), et ce dès le 01.05.2011 (art. 29 al. 1 LAI; cf. ATF 140 V 2 consid. 5 p. 5).

 

Le TF admet le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_722/2016 consultable ici : http://bit.ly/2mUMD8s

 

 

Assurance-invalidité AI, Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Vers une nouvelle administration des fonds de compensation

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Vers une nouvelle administration des fonds de compensation

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2rCfteG

 

Un nouvel établissement de droit public, baptisé compenswiss, administrera les fonds de compensation de l’AVS, de l’AI et du régime des allocations pour perte de gain (APG). Le National a porté la dernière main mercredi à cette réforme en éliminant la dernière divergence.

Seule l’UDC a encore milité pour dispenser le conseil d’administration de compenswiss de l’aval du Département fédéral de l’intérieur (DFI) lorsqu’il édicte le règlement d’organisation. Par 118 voix contre 70, le National a finalement accepté l’exigence d’un feu vert du DFI.

Selon ses partisans, elle s’impose pour des raisons de politique financière. L’Etat doit garder un certain contrôle car il contribue à hauteur de plus de 10 milliards au financement des assurances sociales.

L’essentiel des débats au Parlement sur cette loi qui doit clarifier la situation juridique des fonds et pallier leurs difficultés de représentation a porté sur la surveillance de compenswiss. Le Conseil fédéral nommera l’organe de révision sur proposition du conseil d’administration.

Le gouvernement voulait au départ que le Contrôle fédéral des finances se charge dans tous les cas de la révision. Le Conseil des Etats voulait dans un premier temps laisser le conseil d’administration choisir librement un organe indépendant chaque année.

 

Problématique

Depuis l’entrée en vigueur de la loi sur l’assainissement de l’assurance invalidité, en 2011, les fonds de compensation des trois assurances sont gérés conjointement, mais ils sont juridiquement autonomes. Le bilan et le compte de résultats de chaque fonds sont tenus séparément, les placements et les liquidités sont administrés en commun.

Cette situation est problématique pour les opérations de placement, surtout sur le marché financier international. Les fonds de compensation ne sont en effet pas perçus par tous les acteurs financiers comme des partenaires à part entière.

Le nouvel établissement de droit public sera facilement identifiable. La séparation financière des fonds de compensation des trois assurances ne change pas. Aucun financement croisé n’est admis même si la fortune des trois fonds continuera en principe d’être placée en commun.

 

Placements

Compenswiss devra assurer en tout temps les liquidités nécessaires aux paiements des prestations légales et investir la fortune de manière à garantir un rapport optimal entre la sécurité et le rendement. L’établissement devrait aussi se voir accorder le statut d’employeur. Son personnel restera toutefois soumis au droit public.

Contrairement aux fonds de compensation de l’AVS, de l’AI et du régime des APG, compenswiss sera soumis aux règles régissant les marchés publics (sauf pour les mandats de gestion de fortune).

 

Dette de l’AI

Le Parlement a souscrit aux modalités définies par le Conseil fédéral pour le remboursement de la dette de l’AI envers l’AVS. Jusqu’au désendettement complet de l’AI, la part des avoirs en liquidités et en placements du Fonds de compensation de l’AI excédant en fin d’exercice 50% des dépenses annuelles sera créditée au Fonds de compensation de l’AVS.

Jusqu’à la fin du financement additionnel par la TVA, la Confédération supportera la charge annuelle des intérêts sur le report des pertes de l’AI. Puis dès 2018, l’AI reprendra le fardeau.

Le conseil d’administration de compenswiss fixera le taux d’intérêt applicable en veillant à ce qu’il soit conforme aux conditions du marché.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2rCfteG

Bulletin officiel – Séance du 07.06.2017 du Conseil national (version provisoire) : http://bit.ly/2r6Fnni

Objet du Conseil fédéral 15.087 « Loi sur les fonds de compensation » consultable ici : http://bit.ly/2rC15Dm

 

 

News - Informations, Prévoyance professionnelle

Rejet de la motion 15.3740 Kiener Nellen Margret « Garantir la prévoyance vieillesse même en cas de fraude »

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Rejet de la motion 15.3740 Kiener Nellen Margret « Garantir la prévoyance vieillesse même en cas de fraude »

 

La motion avait pour but de charger le Conseil fédéral d’élaborer un projet de normes légales afin que les avoirs vieillesse du deuxième pilier soient garantis non seulement en cas d’insolvabilité de la caisse de pension, mais aussi en cas d’abus de confiance. Exemple était pris d’un cas où les avoirs de vieillesse de quelque 250 retraités ont été détournés ; une grande partie de cet argent (plusieurs millions de francs) a été utilisée pour financer le train de vie luxueux de l’indélicat.

Le conseiller fédéral Alain Berset a rappelé que lorsque les avoirs se trouvent dans le système du deuxième pilier, ils sont protégés. En cas de dommage à l’assuré, l’institution de prévoyance engage sa responsabilité, à moins qu’elle puisse prouver qu’aucune faute ne lui est imputable. En cas de versement de capital à l’assuré, l’institution de prévoyance doit vérifier que toutes les conditions sont remplies. Ces devoirs de diligence et de vigilance est accru en cas de transfert sur le compte d’une tierce personne. Lors du versement des avoirs par l’institution de prévoyance, les fonds quittent alors le système de la prévoyance professionnelle et sont exclusivement soumis au pouvoir qu’a l’assuré de disposer de ses moyens, l’assuré étant seul habilité à décider du placement ou de l’utilisation de son capital.

Par 138 voix contre 53, le Conseil national a rejeté la motion 15.3740 Kiener Nellen Margret « Garantir la prévoyance vieillesse même en cas de fraude ».

 

 

Motion 15.3740 Kiener Nellen Margret « Garantir la prévoyance vieillesse même en cas de fraude » consultable ici : http://bit.ly/2r76IFX

Bulletin officiel – Séance du 07.06.2017 du Conseil national (version provisoire) : http://bit.ly/2sELy3W

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Financement des soins en EMS : la question de la participation de l’assuré pas encore réglée

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Financement des soins en EMS : la question de la participation de l’assuré pas encore réglée

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sEKfCn

 

Le financement des soins en EMS fournis hors du canton de domicile et non pris en charge devrait être assumé par le canton où réside le patient. Les deux Chambres n’ont pas encore réussi à s’entendre jusqu’ici sur la participation finale de l’assuré. Le National a lancé mercredi un compromis.

 

Depuis l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins en 2011, des problèmes persistent concernant la facturation. La loi prévoit que l’assurance maladie prend en charge un montant dépendant du besoin en soins. L’assuré verse jusqu’à 20% d’un montant maximal fixé par le Conseil fédéral.

 

Coûts résiduels

Enfin, les cantons règlent les coûts résiduels. Mais il n’est pas clairement établi quel canton doit les prendre en charge. Un des problèmes est la question du domicile. Il est compliqué par la distinction entre une entrée volontaire dans un EMS (le lieu devient le nouveau domicile civil) et un placement, considéré comme une entrée forcée.

Une révision de la loi sur l’assurance maladie a été lancée sur la base d’une initiative parlementaire de l’ancienne conseillère aux Etats Christine Egerszegi (PLR/AG). Elle prévoit que le financement résiduel soit toujours assuré par le canton de domicile, comme c’est le cas pour les prestations complémentaires.

La nouvelle réglementation s’appliquera aussi aux soins ambulatoires dispensés dans un autre canton. Le Conseil des Etats avait prévu que chaque canton définisse le montant du financement résiduel selon ses propres règles. Cette liberté comprend toutefois le risque que l’argent qu’il verse ne couvre pas toujours les coûts effectivement pratiqués.

 

Et l’assuré ?

Ils pourraient être plus bas que ceux fixés dans le canton où se trouve l’EMS. Et l’assuré pourrait bien passer à la caisse. Le National voulait l’éviter. Il avait donc décidé que le canton de domicile prend en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS.

Ne souhaitant pas trop empiéter sur la compétence des cantons, le Conseil des Etats ne s’était pas rallié entièrement à cette proposition. Le canton de domicile ne devrait prendre en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS que s’il a été incapable de fournir à l’assuré une place dans l’un de ses établissements. Cette option aurait la préférence du ministre de la santé Alain Berset.

La Chambre du peuple ne s’est pas ralliée à cette solution qui pourrait empêcher les assurés de choisir leur EMS faute d’argent. Mais elle a accepté de poser une autre cautèle: le canton de domicile prendrait en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS, si aucune convention cantonale n’en dispose autrement.

La gauche ne voulait pas de ce « compromis ». De telles conventions n’ont pas encore vu le jour et elles pourraient être faites sur le dos de l’assuré, a critiqué la soleuroise Bea Heim (PS).

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sEKfCn

Bulletin officiel – Séance du 07.06.2017 du Conseil national (version provisoire) : http://bit.ly/2rMubOy

Initiative parlementaire Egerszegi-Obrist Christine 14.417 « Amender le régime de financement des soins » consultable ici : http://bit.ly/2dNWQv9

 

 

Assurance-accidents LAA, News - Informations

LAA : Facturation lors de transferts dans le régime SwissDRG

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LAA : Facturation lors de transferts dans le régime SwissDRG

 

Depuis juin 2012, figure sur le site web de la CTM un document concernant le traitement des transferts stationnaires selon SwissDRG. Ce document a pour fonction de rendre attentif au fait que des surcoûts peuvent survenir lors de transferts non médicalement nécessaires. Ces surcoûts sont à la charge du donneur d’ordre.

Dans les conventions SwissDRG avec les hôpitaux de soins somatiques en vigueur depuis 2017, ce point a été précisé de manière explicite. Cependant, les transferts depuis les hôpitaux universitaires ont été réglés différemment, afin que d’inutiles problèmes de capacité dans l’infrastructure universitaire ne surviennent.

Le document a donc été actualisé et complété avec un diagramme de flux. En cas de question, le Service central des tarifs médicaux (LAA) reste à votre disposition.

 

 

« Facturation des transferts selon SwissDRG » consultable ici : http://bit.ly/2rO7WYz

Plus d’informations sur SwissDRG sur le site de la SCTM : https://www.mtk-ctm.ch/fr/tarifs/swissdrg/