Arrêt du Tribunal fédéral 9C_328/2016 (f) du 10.10.2016

Consultable ici : http://bit.ly/2gQyan9

Prise en charge d’un traitement médical « hors indication » – Assurance obligatoire des soins – 25 ss LAMal – OPAS

Stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence pour un syndrome de Gilles de la Tourette

Assuré souffrant d’un syndrome de Gilles de la Tourette (caractérisé par des tics moteurs et sonores) pharmaco-résistant, pour lequel une stimulation cérébrale profonde bilatérale à haute fréquence a été préconisée en avril 2013. Le médecin a demandé à la caisse-maladie la prise en charge financière de ce traitement au titre de l’assurance-obligatoire des soins « hors indication ». La caisse-maladie a refusé la prise en charge requise.

Procédure cantonale (arrêt ATAS/264/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2gvthna)

Après avoir notamment requis des renseignements auprès de l’OFSP (prise de position du 10.01.2015) et tenu une audience d’enquêtes, la Cour de justice a rejeté le recours (jugement du 04.04.2016).

TF

L’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts des prestations définies aux art. 25 à 31 en tenant compte des conditions des art. 32 à 34 (art. 24 LAMal). A ce titre, les assureurs ne peuvent pas prendre en charge d’autres coûts que ceux des prestations prévues aux art. 25 à 33 (art. 34 al. 1 LAMal).

Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. Cette disposition se fonde sur la présomption que médecins et chiropraticiens appliquent des traitements et mesures qui répondent aux conditions posées par l’art. 32 al. 1 LAMal. D’après l’art. 33 al. 3 LAMal, le Conseil fédéral détermine également dans quelle mesure l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’une prestation nouvelle ou controversée, dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique sont en cours d’évaluation. Le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour les compétences susmentionnées (art. 33 al. 5 LAMal en relation avec l’art. 33 let. a et c OAMal), a promulgué l’ordonnance du 29 septembre 1995 sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (OPAS).

Conformément à l’art. 1 OPAS, l’Annexe 1 de cette ordonnance énumère les prestations visées par l’art. 33 let. a et c OAMal – dispositions reprenant textuellement les règles posées aux al. 1 et 3 de l’art. 33 LAMal – dont l’efficacité, l’adéquation ou le caractère économique ont été examinés par la Commission fédérale des prestations générales et des principes de l’assurance-maladie (CFPP) et dont l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts, avec ou sans condition, ou ne les prend pas en charge. Cette annexe ne contient pas une énumération exhaustive des prestations (remarques préliminaires à l’Annexe 1 de l’OPAS; ATF 142 V 249 consid. 4.2 p. 251).

En présence de prestations fournies par un médecin (ou par un chiropraticien), qui n’ont pas été soumises à l’avis de la commission (art. 33 al. 3 LAMal et 33 let. c OAMal), il convient donc d’appliquer la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique. En effet, nombre de traitements remplissent ces conditions sans pour autant figurer dans l’annexe 1 à l’OPAS (arrêt K 9/05 du 12 mai 2005 consid. 4.1).

Aux termes du chiffre 2.3 « Neurologie, y compris la thérapie des douleurs et l’anesthésie » de l’annexe 1 de l’OPAS, dans sa version en vigueur au moment de la survenance des faits juridiquement déterminants (ATF 136 I 121 consid. 4.1 p. 125), est obligatoirement prise en charge par l’assurance-maladie la mesure « Electrostimulation des structures cérébrales profondes par implantation d’un système de neurostimulation », aux conditions suivantes:

– Traitement des douleurs chroniques graves: douleurs de désafférentation d’origine centrale (par ex. lésion cérébrale ou intrarachidienne, lacération intradurale du nerf), lorsqu’il existe une indication stricte et qu’un test a été effectué au moyen d’une électrode percutanée. Le remplacement du générateur d’impulsions est une prestation obligatoire (dès le 01.03.1995).

– Sévères dystonies et contrôle insuffisant des symptômes par le traitement médicamenteux (dès le 01.07.2011).

– Examens et opérations dans des centres spécialisés qui disposent des infrastructures nécessaires (neurochirurgie stéréotaxique, neurologie spécialisée dans les troubles moteurs, neuroradiologie).

Dans le cas particulier, il est constant que la mesure en cause constitue une prestation dont la prise en charge a été admise par le DFI pour certaines indications qui n’incluent pas le syndrome de Gilles de la Tourette. Compte tenu de la grande retenue que s’impose le Tribunal fédéral dans l’examen de l’OPAS et de ses annexes (ATF 142 V 249 consid. 4.3 p. 252), il ne saurait être question en l’espèce d’intervenir en cas de silence qualifié du DFI (arrêt 9C_739/2012 du 7 février 2013 consid. 4), soit lorsqu’il apparaît que celui-ci – avec l’aide de la CFPP – s’est penché sur une indication particulière qu’il a implicitement exclue.

En l’occurrence et à l’inverse du cas 9C_739/2012 précité, on ne peut parler de silence qualifié en ce qui concerne l’indication du traitement envisagé pour un syndrome de Gilles de la Tourette.

Comme l’a mentionné l’OFSP lors de la procédure cantonale (jugement attaqué, p. 7), aucune demande d’étendre les indications en vue d’une prise en charge obligatoire de l’électrostimulation des structures cérébrales profondes par implantation d’un système de neurostimulation n’a été soumise pour avis à la CFPP pour ledit syndrome. La commission s’est exclusivement prononcée à la requête des fournisseurs de prestations sur un certain nombre d’autres indications médicales. Dans ces circonstances, la juridiction cantonale ne saurait être suivie lorsqu’elle affirme que l’énumération des conditions pour qu’une électrostimulation des structures cérébrales profondes soit prise en charge est exhaustive. En présence d’une prestation prescrite par un médecin pour une indication qui n’a pas été soumise à l’avis de la commission ou qui n’a pas été écartée implicitement par celle-ci, la présomption légale que le traitement répond aux exigences de la loi quant à son efficacité, son caractère approprié et économique s’applique pleinement (ATF 129 V 167 consid. 4 p. 173).

Le fait que l’OFSP ne procède à l’examen d’une nouvelle indication liée à un traitement admis dans l’OPAS que sur demande d’un fournisseur de prestations n’y change rien. On rappellera à cet égard que d’innombrables prestations médicales – ici indications médicales – ne figurent pas dans l’Annexe 1 de l’OPAS parce que la CFPP ne les a pas (ou pas encore) évaluées, faute de temps ou de moyens (ATF 129 V 167 consid. 4 p. 173), respectivement de demande du fournisseur.

Le TF accepte le recours de l’assuré. La cause est renvoyée au tribunal cantonal pour examiner si la mesure en cause est couverte par la présomption légale posée par l’art. 32 al. 1 LAMal.

Arrêt 9C_328/2016 consultable ici : http://bit.ly/2gQyan9