Archives de catégorie : Assurance-maladie LAMal

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Le Conseil fédéral a discuté du système de santé

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Le Conseil fédéral a discuté du système de santé

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 22.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2s1OBBV

 

Lors de sa séance spéciale du 21 juin 2017, le Conseil fédéral a discuté du système de santé tout en se penchant sur les moyens de freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS). En outre, il s’est informé des mesures prises dans le cadre de sa stratégie globale Santé2020 ainsi que de l’avancement des travaux entamés par le groupe d’experts pour maîtriser des coûts. Ce groupe est chargé de mettre en relief des approches susceptibles d’améliorer le système sanitaire.

 

La population bénéficie d’excellents soins de santé et facilement accessibles. En comparaison internationale, la Suisse figure toutefois parmi les pays présentant les coûts de la santé les plus élevés. Entre 1996 et 2015, les coûts de l’AOS sont passés de 10,8 à 26 milliards de francs, soit une augmentation de près de 4 % par an et par assuré. L’évolution démographique et les progrès médico-techniques expliquent en partie ce phénomène. Cela étant, la situation résulte également de la très nette augmentation des prestations injustifiées sur le plan médical, elle-même induite par les effets pervers du système.

Le Conseil fédéral souhaite des mesures efficaces pour enrayer cette évolution. Une attention particulière sera accordée à la multiplication des prestations injustifiées du point de vue médical et aux incidents médicaux évitables, car ces derniers provoquent de grandes souffrances et des frais considérables. Le Conseil fédéral s’est informé de l’avancement des mesures déjà en place telles que l’adaptation des tarifs dans le domaine stationnaire et ambulatoire ou l’ajustement des prix figurant sur la liste des moyens et appareils. Le Conseil fédéral souhaite renforcer les mesures visant à maîtriser les dépenses, surtout au niveau des principaux postes de coûts. Tous les acteurs impliqués doivent prendre leurs responsabilités. D’ici à l’automne prochain, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) précisera les projets qu’il entend déployer. Il s’agira, entre autres, d’accroître l’efficience du système en transférant une partie des soins stationnaires vers le domaine ambulatoire et de mettre en place un système de prix de référence pour les génériques.

Le Conseil fédéral a également pris connaissance des travaux réalisés depuis février 2017 par le groupe d’experts « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’AOS » institué par le DFI. Ce dernier lui remettra son rapport à l’automne prochain. Sur cette base, le Conseil fédéral pourra discuter et arrêter la suite des travaux.

 

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Médecine complémentaire : nouvelles règles de remboursement

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Médecine complémentaire : nouvelles règles de remboursement

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 16.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2rDpIfx

 

L’assurance obligatoire des soins (AOS, assurance de base) continuera de prendre en charge les prestations de la médecine complémentaire, sans limitation dans le temps. Lors de sa séance du 16 juin 2017, le Conseil fédéral a approuvé les nouvelles dispositions d’ordonnances mettant sur pied d’égalité les médecines complémentaires, administrées par des médecins, avec les autres disciplines médicales remboursées par l’AOS. Ces nouvelles réglementations entreront en vigueur le 01.08.2017.

 

En mai 2009, le peuple et les cantons ont largement accepté le nouvel article constitutionnel sur la prise en compte des médecines complémentaires. Depuis 2012, l’AOS rembourse les prestations de la médecine anthroposophique, de la médecine traditionnelle chinoise, de l’homéopathie et de la phytothérapie. Cette prise en charge est cependant limitée jusqu’à fin 2017.

Pour mettre en œuvre le mandat constitutionnel, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a décidé, en 2013, de suspendre l’évaluation de ces quatre disciplines. Il a demandé à l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) d’élaborer, en collaboration avec les milieux concernés, une solution alternative pour une prise en charge obligatoire des prestations de la médecine complémentaire en respectant les principes d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Pour concrétiser ce processus, il est nécessaire d’adapter l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) et l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS). La procédure de consultation a pris fin le 30 juin 2016.

À certaines conditions (tradition de recherche et d’application, preuve scientifique et expérience médicale, formation postgrade), les prestations de la médecine anthroposophique, de la médecine traditionnelle chinoise, de l’homéopathie et de la phytothérapie, administrées par des médecins, seront soumises au principe de confiance et prises en charge par l’AOS. Le principe de confiance suppose que les médecins ne fournissent que des prestations qui remplissent les obligations d’efficacité, d’adéquation et d’économicité. Seules certaines prestations controversées seront examinées, tout comme pour les autres disciplines médicales.

L’acupuncture, actuellement remboursée par l’AOS sans limite de durée, sera elle aussi mise au même niveau que les quatre disciplines prises en charge provisoirement. Le changement de statut des prestations médicales de médecine complémentaire n’aura pas de conséquences financières. Les nouvelles dispositions, élaborées en concertation avec les milieux concernés, entreront en vigueur le 1er août 2017. Les prestations médicales de la médecine complémentaire continueront ainsi d’être remboursées sans interruption.

 

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 16.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2rDpIfx

Ordonnance sur l’assurance-maladie OAMal, Modification du 16.06.2017 (version provisoire) : http://bit.ly/2ruMsiH

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins OPAS, Modification du 16.06.2017 (version provisoire) : http://bit.ly/2sJb2kb

Commentaire « Modifications OAMal et OPAS Médecine complémentaire » (version provisoire) : http://bit.ly/2tDW7UF

Processus et critères Médecines complémentaires (version provisoire) : http://bit.ly/2rGJbkt

 

NB : publication dans le recueil officiel du droit fédéral (RO) est prévue le 25.07.2017

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Financement des soins en EMS : la question de la participation de l’assuré pas encore réglée

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La question de la participation de l’assuré pas encore réglée

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2tgq4tI

 

Le financement des soins en EMS fournis hors du canton de domicile et non pris en charge devrait être assumé par le canton où réside le patient. Les deux Chambres n’ont pas encore réussi à s’entendre jusqu’ici sur la participation finale de l’assuré. Le Conseil des Etats a lancé mardi une nouvelle proposition de compromis.

Depuis l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins en 2011, des problèmes persistent concernant la facturation. La loi prévoit que l’assurance maladie prenne en charge un montant dépendant du besoin en soins. L’assuré verse jusqu’à 20% d’un montant maximal fixé par le Conseil fédéral.

 

Coûts résiduels

Enfin, les cantons règlent les coûts résiduels. Mais il n’est pas clairement établi quel canton doit les prendre en charge. Une révision de la loi sur l’assurance maladie a été lancée sur la base d’une initiative parlementaire de l’ancienne conseillère aux Etats Christine Egerszegi (PLR/AG). Elle prévoit que le financement résiduel soit toujours assuré par le canton de domicile, comme c’est le cas pour les prestations complémentaires.

La nouvelle réglementation s’appliquera aussi aux soins ambulatoires dispensés dans un autre canton. Le Conseil des Etats avait prévu que chaque canton définisse le montant du financement résiduel selon ses propres règles. Cette liberté comprend toutefois le risque que l’argent qu’il verse ne couvre pas toujours les coûts effectivement pratiqués.

 

Et l’assuré ?

Ils pourraient être plus bas que ceux fixés dans le canton où se trouve l’EMS. Et l’assuré pourrait bien passer à la caisse. Le National voulait l’éviter. Il avait donc décidé que le canton de domicile prend en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS.

Ne souhaitant pas trop empiéter sur la compétence des cantons, le Conseil des Etats ne s’était pas rallié entièrement à cette proposition. Le canton de domicile ne devrait prendre en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS que s’il a été incapable de fournir à l’assuré une place dans l’un de ses établissements.

La Chambre du peuple n’a pas été convaincue par cette solution qui pourrait empêcher les assurés de choisir leur EMS faute d’argent. Mais elle a accepté de poser une autre cautèle : le canton de domicile prendrait en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS, si aucune convention cantonale n’en dispose autrement.

Les sénateurs ont préféré une autre voie de compromis. Ils ont complété leur proposition en précisant que la prise en charge par le canton de domicile selon les règles du canton de l’EMS s’appliquerait si « au moment de l’admission » aucune place ne peut être mise à disposition dans le canton de domicile. Ce financement résiduel et le droit de séjourner dans l’EMS hors canton seraient garantis pour une durée indéterminée.

 

Communiqué de presse du Parlement du 13.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2tgq4tI

Initiative parlementaire Egerszegi-Obrist Christine 14.417 « Amender le régime de financement des soins » consultable ici : http://bit.ly/2dNWQv9

 

 

Assurance-maladie LAMal

santésuisse salue la révision de la LPGA

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santésuisse salue la révision de la LPGA

 

santésuisse et les assureurs-maladie affiliés saluent la révision de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Notamment les nouvelles dispositions concernant la surveillance des personnes soupçonnées de fraude à l’assurance sont désormais ancrées légalement grâce à la création d’une base légale correspondante dans le droit des assurances sociales.

 

 

Prise de position de santésuisse du 24.05.2017 consultable ici : http://bit.ly/2rlfS6E

Communiqué de santésuisse du 31.05.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sWvsD3

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_711/2016+9C_716/2016 (i) du 09.05.2017 – proposé à la publication – Prise en charge par l’AOS d’un médicament ne figurant pas dans la liste des spécialités / Economicité du traitement – Utilité thérapeutique élevée – 32 LAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_711/2016+9C_716/2016 (i) du 09.05.2017, proposé à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/2sjdq0N

 

Prise en charge par l’AOS d’un médicament ne figurant pas dans la liste des spécialités / 71b al. 2 OAMal – 71a al. 1 OAMal (teneur jusqu’au 28.02.2017)

Economicité du traitement – Utilité thérapeutique élevée – 32 LAMal

 

Assurée atteinte d’une maladie rare (protoporphyrie érythropoïétique). Depuis 2008, l’assurée a été traitée avec le médicament Scenesse®, dont les coûts ont été pris en charge dans le cadre d’un « compassionate use programm ». Ce médicament ne figure pas dans la liste des spécialités (LS) qui définit les médicaments à charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS) et n’a pas été homologué par Swissmedic. A partir de mai 2012, la caisse-maladie a remboursé les coûts du médicament pour un montant de CHF 6’560 la dose pour 4, respectivement 5 fois par an jusqu’à fin novembre 2015. Le entreprise produisant le médicament a augmenté son prix pour la période 2016-2018 à CHF 18’989 par injection et, à partir de 2019, à CHF 24’772.

Le 01.12.2015, la caisse-maladie a informé l’assurée que les coûts du médicament continueront à être pris en charge seulement à raison de CHF 6’560, 4 fois par an, et à partir de novembre 2016 à 80% de ce montant, soit CHF 5’248.

 

Procédure cantonale (arrêt 36.2016.72 – consultable ici : http://bit.ly/2sSvJ9T)

Par jugement du 21.09.2016, admission partielle du recours par le tribunal cantonal, dans le sens où il a été reconnu le droit au remboursement de 4 doses (au lieu de 5) par an pour un coût unitaire de CHF 18’989. Vu l’issue du litige, le tribunal cantonal a renoncé à examiner si le refus du remboursement du médicament pouvait constituer une violation du droit au respect de la vie privée et de famille garanti par l’art. 8 CEDH.

 

TF

Le TF rappelle que, selon l’art. 32 LAMal, les prestations qui sont à charge de l’AOS doivent être efficaces, appropriées et économiques. Dans le sens de l’art. 71b al. 2 OAMal (dans la teneur en vigueur jusqu’au 28.02.2017), l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’un médicament non autorisé par Swissmedic mais pouvant être importé selon la LPTh si les conditions mentionnées à l’art. 71a al. 1 let. a ou b OAMal, sont remplies et que le médicament est autorisé pour l’indication correspondante par un Etat ayant institué un système équivalent d’autorisation de mise sur le marché reconnu par Swissmedic. Selon l’art. 71a al. 1 OAMal, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les coûts d’un médicament si l’usage du médicament constitue un préalable indispensable à la réalisation d’une autre prestation prise en charge par l’assurance obligatoire des soins et que celle-ci est largement prédominante (lit. a) ou l’usage du médicament permet d’escompter un bénéfice élevé contre une maladie susceptible d’être mortelle pour l’assuré ou de lui causer des problèmes de santé graves et chroniques et que, faute d’alternative thérapeutique, il n’existe pas d’autre traitement efficace autorisé (lit. b ; dès le 01.03.2017 art. 71c al. 1 OAMal).

La cour cantonale a constaté que le remboursement du médicament Scenesse®, ne figurant pas dans la liste des spécialités et homologué par Swissmedic, peut entrer en considération selon l’art. 71b al. 2 OAMal, qui renvoie à l’art. 71a al. 1 OAMal, notamment la lettre b. L’agence européenne pour les médicaments (European Medicines Agency ; EMA) a reconnu le médicament en décembre 2014 pour l’indication litigieuse et, en Allemagne, l’administration compétente (Gemeinsame Bundesausschuss ; G-BA) l’a homologué pour une période limitée, du 04.08.2016 au 01.01.2021, sous certaines conditions. Par ailleurs, la juridiction cantonale estime que le prix de CHF 18’989 la dose est justifiée à la lumière du rapport couts/bénéfice.

Il est admis que le Scenesse® est l’unique traitement existant efficace – au sens de l’art. 32 LAMal – pour le traitement de la protoporphyrie érythropoïétique. Le caractère approprié du médicament – qui doit être évalué à la lumière de critères médicaux et non économique (ATF 136 V 395 consid. 7 p. 406; 125 V 95 consid. 4a p. 99) n’est pas contesté par les parties.

Savoir s’il y a une utilité thérapeutique c’est une question de fait. En revanche, savoir s’il y a un bénéfice thérapeutique « élevé » c’est une question de droit qui peut être librement examiné par le TF (ATF 136 V 395 consid. 6.3 p. 401).

Le bénéfice thérapeutique élevé ne peut pas être examiné en faisant abstraction de l’intérêt économique du traitement. Cela présuppose un rapport « utilité thérapeutique / coûts » favorable, dans le sens où plus les coûts sont élevés, plus un grand bénéfice thérapeutique est à attendre (ATF 142 V 26 consid. 5.2.1 p. 34 et références). Il est vrai que le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion d’affirmer que, en l’absence d’une alternative efficace et appropriée, la question de l’économicité d’un médicament ne se pose pas (ATF 142 V 144 consid. 6 p. 150). Cela ne signifie toutefois pas que l’assurance obligatoire, en l’absence d’une alternative efficace et appropriée, doit assumer tous les coûts. Dans ce cas également il doit exister un rapport raisonnable entre les coûts et les bénéfices, pour des raisons du principe constitutionnel de la proportionnalité (art. 5 al. 2 Cst. ; ATF 142 V 144 consid. 7 p. 151; 139 V 375 consid. 4.4 in fine p. 378; 136 V 395 consid. 7.4 p. 407 ss).

L’existence d’une utilité thérapeutique élevée doit être jugée aussi bien d’une façon générale -sur la base p.ex. d’études cliniques – qu’en lien avec le cas particulier (ATF 136 V 395 consid. 6.5 p. 401; 139 V 375 consid. 7.3 p. 382).

Dans le cas d’espèce, la juridiction cantonale s’est basée sur un établissement incomplet des faits, qui aurait dû inciter, au vu du principe inquisitoire, a ordonné une nouvelle expertise médicale. La cause est renvoyée au tribunal cantonal pour mise en œuvre d’une expertise médicale judiciaire.

Au vu de l’issue de la procédure, il n’est pas nécessaire, pour le moment, d’examiner le prix du médicament car l’économicité du traitement ne peut être examinée en faisant abstraction de l’utilité thérapeutique. Au vu du renvoi de la cause, le TF ne se prononce pas sur la violation de l’art. 8 CEDH évoquée.

 

Les frais judiciaires ont été partagés par moitié, entre la caisse-maladie et l’assurée. La caisse-maladie doit verser à l’assurée un montant de CHF 2’800 pour les frais de dépens pour la procédure 9C_711/2016.

 

 

Arrêt 9C_711/2016+9C_716/2016 consultable ici : http://bit.ly/2sjdq0N

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Financement des soins en EMS : la question de la participation de l’assuré pas encore réglée

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Financement des soins en EMS : la question de la participation de l’assuré pas encore réglée

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sEKfCn

 

Le financement des soins en EMS fournis hors du canton de domicile et non pris en charge devrait être assumé par le canton où réside le patient. Les deux Chambres n’ont pas encore réussi à s’entendre jusqu’ici sur la participation finale de l’assuré. Le National a lancé mercredi un compromis.

 

Depuis l’entrée en vigueur du nouveau régime de financement des soins en 2011, des problèmes persistent concernant la facturation. La loi prévoit que l’assurance maladie prend en charge un montant dépendant du besoin en soins. L’assuré verse jusqu’à 20% d’un montant maximal fixé par le Conseil fédéral.

 

Coûts résiduels

Enfin, les cantons règlent les coûts résiduels. Mais il n’est pas clairement établi quel canton doit les prendre en charge. Un des problèmes est la question du domicile. Il est compliqué par la distinction entre une entrée volontaire dans un EMS (le lieu devient le nouveau domicile civil) et un placement, considéré comme une entrée forcée.

Une révision de la loi sur l’assurance maladie a été lancée sur la base d’une initiative parlementaire de l’ancienne conseillère aux Etats Christine Egerszegi (PLR/AG). Elle prévoit que le financement résiduel soit toujours assuré par le canton de domicile, comme c’est le cas pour les prestations complémentaires.

La nouvelle réglementation s’appliquera aussi aux soins ambulatoires dispensés dans un autre canton. Le Conseil des Etats avait prévu que chaque canton définisse le montant du financement résiduel selon ses propres règles. Cette liberté comprend toutefois le risque que l’argent qu’il verse ne couvre pas toujours les coûts effectivement pratiqués.

 

Et l’assuré ?

Ils pourraient être plus bas que ceux fixés dans le canton où se trouve l’EMS. Et l’assuré pourrait bien passer à la caisse. Le National voulait l’éviter. Il avait donc décidé que le canton de domicile prend en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS.

Ne souhaitant pas trop empiéter sur la compétence des cantons, le Conseil des Etats ne s’était pas rallié entièrement à cette proposition. Le canton de domicile ne devrait prendre en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS que s’il a été incapable de fournir à l’assuré une place dans l’un de ses établissements. Cette option aurait la préférence du ministre de la santé Alain Berset.

La Chambre du peuple ne s’est pas ralliée à cette solution qui pourrait empêcher les assurés de choisir leur EMS faute d’argent. Mais elle a accepté de poser une autre cautèle: le canton de domicile prendrait en charge les coûts résiduels selon les règles du canton où se situe l’EMS, si aucune convention cantonale n’en dispose autrement.

La gauche ne voulait pas de ce « compromis ». De telles conventions n’ont pas encore vu le jour et elles pourraient être faites sur le dos de l’assuré, a critiqué la soleuroise Bea Heim (PS).

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.06.2017 consultable ici : http://bit.ly/2sEKfCn

Bulletin officiel – Séance du 07.06.2017 du Conseil national (version provisoire) : http://bit.ly/2rMubOy

Initiative parlementaire Egerszegi-Obrist Christine 14.417 « Amender le régime de financement des soins » consultable ici : http://bit.ly/2dNWQv9

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, News - Informations

Soins : La coopération transfrontalière avec la France sera plus facile

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Soins : La coopération transfrontalière avec la France sera plus facile

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 17.05.2017 consultable ici : http://bit.ly/2rslU4Y

Paru in OFSP-Bulletin 21/2017, édition du 22 mai 2017

 

 

Le Conseil fédéral entend faciliter la coopération sanitaire transfrontalière. Il a signé un accord-cadre à cet effet avec la France en septembre 2016. Les services compétents des régions frontalières pourront conclure des conventions de coopération afin que la population vivant dans ces régions accède plus facilement au système de santé. Lors de sa séance du 17 mai 2017, le Conseil fédéral a adopté, à l’attention du Parlement, le message portant approbation de cet accord-cadre.

 

Actuellement, la coopération sanitaire entre la France et la Suisse repose sur différentes conventions portant sur des domaines spécifiques. L’accord-cadre facilitera et renforcera la coopération transfrontalière, notamment pour ce qui touche à la protection de la santé, à la prévention et à l’accès aux offres de soins notamment.

Les cantons concernés ont participé à l’élaboration de cet accord, qui n’entraîne pas de modifications dans le droit suisse. En septembre 2016, dans le cadre de la révision de la loi sur l’assurance-maladie, le Parlement a créé la base légale permettant la prise en charge, par l’assurance obligatoire des soins, des prestations fournies dans le cadre des projets de coopération transfrontière. Les projets-pilotes menés depuis de nombreuses années dans les régions de Bâle/Lörrach (DE) et St-Gall/Principauté de Liechtenstein ont fait leurs preuves. Le Conseil fédéral propose donc au Parlement d’adopter l’accord-cadre.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 17.05.2017 consultable ici : http://bit.ly/2rslU4Y

Site de l’OFSP, Collaboration avec les Etats voisins, consultable ici : http://bit.ly/2rsM07V

Message du Conseil fédéral portant approbation de l’accord-cadre entre la Suisse et la France sur la coopération sanitaire transfrontalière et de son protocole d’application (projet) : http://bit.ly/2rt5kSu

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_462/2016 (f) du 25.04.2017 – Assurance obligatoire des soins – Prise en charge d’analyses chromosomiques et moléculaires – 25 LAMal / Prestations efficaces, appropriées et économiques – 56 LAMal

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_462/2016 (f) du 25.04.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2r9hKM0

 

Assurance obligatoire des soins – Prise en charge d’analyses chromosomiques et moléculaires – 25 LAMal

Prestations efficaces, appropriées et économiques – 56 LAMal

 

Après avoir constaté que l’enfant présentait un important retard du langage et des signes dysmorphiques, le spécialiste en génétique médicale a prescrit la réalisation d’analyses chromosomiques et moléculaires (ci-après: les analyses), pour un montant total de 4’285 fr.

A l’invitation de la caisse-maladie, le médecin a indiqué qu’il avait besoin du résultat de ces analyses pour trouver l’étiologie du syndrome (probablement génétique) pour l’instant d’origine indéterminée présenté par l’enfant et que la poursuite du traitement dépendait du diagnostic en cours d’investigation par l’entremise d’analyses parentales.

En se fondant sur l’avis de son médecin-conseil, la caisse-maladie a refusé la prise en charge des analyses. La caisse-maladie a retenu que le spécialiste en génétique médicale avait été en mesure de poser un diagnostic avant de connaître le résultat des analyses, que le résultat de celles-ci ne permettait pas d’orienter le choix du traitement et qu’elles n’étaient en aucun cas un traitement en soi.

 

Procédure cantonale

Par arrêt du 25.05.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’assurance-maladie sociale alloue des prestations en cas de maladie (art. 3 LPGA et art. 1a al. 2 let. a LAMal). Selon l’art. 25 al. 1 et al. 2 let. b LAMal, les prestations dont les coûts sont pris en charge par l’assurance obligatoire des soins comprennent notamment les analyses, médicaments, moyens et appareils diagnostiques ou thérapeutiques prescrits par un médecin ou, dans les limites fixées par le Conseil fédéral, par un chiropraticien.

Selon l’art. 33 al. 1 LAMal, le Conseil fédéral peut désigner en détail les prestations fournies par un médecin ou un chiropraticien, dont les coûts ne sont pas pris en charge par l’assurance obligatoire des soins ou le sont à certaines conditions. S’agissant des prestations énumérées à l’art. 25 al. 2 let. b LAMal, le Département fédéral de l’intérieur (DFI), auquel le Conseil fédéral a délégué à son tour la compétence mentionnée (art. 33 al. 5 LAMal en corrélation avec les art. 33 let. e et 34 OAMal), a prévu un système dit de liste positive. Ces listes – notamment la liste des analyses (LA; art. 52 al. 1 let. a ch. 1 LAMal; art. 34 et art. 60 à 62 OAMal; art. 28 OPAS; annexe 3 à l’OPAS) – ont pour caractéristique d’être à la fois exhaustives et contraignantes (ATF 139 V 509 consid. 4.1 p. 510).

Parmi les analyses cytogénétiques moléculaires, les positions n° 2018.00 et n° 2018.05 du chiffre 2.2.1.3 de la liste des analyses, dans leur version en vigueur au moment de la prescription des analyses de laboratoire du 20 novembre 2013 (cf. arrêt 9C_1011/2012 du 18 avril 2013 consid. 2.1), sont prises en charge par l’assurance obligatoire des soins l’analyse chromosomique, caryotype constitutionnel ou hémopathies malignes, supplément pour hybridation in situ métaphasique ou interphasique, par sonde, max. 7 fois (n° 2018.00), et l’hybridation en série in situ ou génomique, caryotype constitutionnel ou hémopathies malignes, forfait pour 8 sondes ou davantage (n° 2018.05).

La présence d’une prestation dans une liste positive ne signifie pas qu’elle est systématiquement prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. Les prestations mentionnées aux art. 25 à 31 LAMal doivent encore être efficaces, appropriées et économiques dans le cas d’espèce (art. 32 al. 1, 1ère phrase, LAMal; ATF 137 V 295 consid. 6 p. 302 et les références).

Selon le Préambule de la liste des analyses, en vigueur depuis le 1er janvier 2013, les analyses à la charge des assureurs-maladie dans le cadre de l’assurance obligatoire des soins doivent servir à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal). Une analyse diagnostique doit permettre, avec une probabilité acceptable,

  • de décider si un traitement est nécessaire, et si oui, lequel, ou
  • de réorienter le traitement médical appliqué jusqu’alors, ou
  • de redéfinir les examens qui sont nécessaires (p. ex., pour prévenir, dépister ou traiter à temps les complications typiques auxquelles on peut s’attendre) ou
  • de renoncer à d’autres examens visant à explorer les symptômes, les séquelles ou les problèmes typiques auxquels on peut s’attendre.

Les analyses, pour lesquelles il apparaît clairement, au moment où elles sont prescrites, qu’elles ne satisferont à aucun des quatre points précités, ne sont pas prises en charge. De plus, le fournisseur de prestations doit limiter ses prestations à la mesure exigée par l’intérêt de l’assuré et le but du traitement (art. 56 al. 1 LAMal).

Il n’est pas contesté que les analyses de laboratoire prescrites correspondent en l’espèce aux positions n° 2018.00 et n° 2018.05 du chiffre 2.2.1.3 LA. Cette inscription ne suffit pas à leur prise en charge systématique pour un enfant présentant une dysmorphie ou un retard du développement (arrêt 9C_1011/2012 du 18 avril 2013 consid. 2.3.1 et les références). L’assurance obligatoire des soins assume en effet les (seuls) coûts des prestations qui servent à diagnostiquer ou à traiter une maladie et ses séquelles (art. 25 al. 1 LAMal) et qui sont efficaces, appropriées et économiques dans le cas d’espèce.

Pour pouvoir être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, les actes diagnostiques prévus dans la liste des analyses doivent donc – à la différence par exemple des mesures de prévention au sens de l’art. 26 al. 1 LAMal – servir au diagnostic ou au traitement d’une maladie qui s’est déjà manifestée (présence de symptômes ou d’autres éléments concrets et fondés faisant soupçonner une maladie; arrêt 9C_1011/2012 précité; GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3ème éd. 2016, n° 353 s. p. 514).

 

Selon le TF, une lecture attentive du jugement attaqué et de l’avis sur lequel les premiers juges se sont appuyés révèle singulièrement que le médecin prescripteur n’attendait pas un effet médico-thérapeutique du résultat des analyses prescrites. Selon les termes du spécialiste en génétique médicale, « tout [allait en effet] dépendre du diagnostic (cf. suspicion d’anomalie chromosomique, en cours d’investigation via analyses parentales) ! ». En présence d’une personne susceptible d’être porteuse d’une anomalie génétique sans expression clinique actuelle, les analyses prescrites entraient ainsi dans le cadre d’un bilan étiologique.

En d’autres termes, pour être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins, il manquait au moment de la prescription une suspicion concrète évoquant ou suggérant la présence d’anomalies dans une ou des régions spécifiques du génome. Qui plus est, toutes les anomalies détectées par des analyses cytogénétiques ne sont pas pathogènes. Dans ces circonstances, les premiers juges ont retenu sans arbitraire que les analyses prescrites ne répondaient pas au moment de la prescription à des nécessités thérapeutiques ou de soins, soit en particulier de décider si un traitement est nécessaire, de réorienter le traitement appliqué jusqu’alors, de redéfinir les examens nécessaires ou de renoncer à d’autres examens (Préambule de la liste des analyses).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_462/2016 consultable ici : http://bit.ly/2r9hKM0

 

 

Assurance-maladie LAMal, Conventions internationales / Accords bilatéraux, Jurisprudence

9C_561/2016 (f) du 27.03.2017 – Exercice du droit d’option – Caractère irrévocable du droit d’option – ALCP / Renseignements et choix éclairés

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_561/2016 (f) du 27.03.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2o7Nh3o

 

Exercice du droit d’option – Caractère irrévocable du droit d’option / ALCP

Renseignements et choix éclairés

Egalité de traitement et légalité de l’activité administrative

 

Ressortissante suisse et française, résidant et travaillant sur le territoire suisse, a averti le 28.03.2006 l’Office cantonal genevois de la population qu’elle entendait s’établir en France à compter du 15.04.2006, mais maintenir son activité professionnelle en Suisse. Elle a également informé le Service de l’assurance-maladie du canton de Genève (ci-après le SAM), le 08.09.2006, qu’en tant que travailleuse frontalière, elle optait pour l’assurance dans son pays de résidence. Elle a encore produit l’attestation d’un assureur privé corroborant son choix.

Au début de l’année 2015, l’intéressée a requis du SAM qu’il l’affilie au système d’assurance-maladie suisse avec effet immédiat, à cause des difficultés qu’elle rencontrait en France pour se faire assurer auprès de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) lors d’une redéfinition des conditions d’affiliation à la branche « assurance maladie » du régime français de la sécurité sociale (transfert des frontaliers bénéficiant d’un contrat privé dans le régime de Couverture maladie universelle [CMU]).

Le SAM a rejeté cette demande dès lors qu’elle avait opté de façon irrévocable pour l’assurance de son pays de résidence et que les difficultés invoquées ne relevaient nullement de la compétence des autorités administratives suisses.

 

Procédure cantonale (arrêt ATAS/469/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2ouAAee)

Les juges cantonaux ont concrètement constaté que, comme frontalière, la recourante avait exercé son droit d’option. Ils ont aussi considéré que les autorités suisses n’avaient pas violé leur devoir d’information à propos du caractère irrévocable du choix ou provisoire de la possibilité de contracter une assurance, privée, dans le système français dès lors que l’irrévocabilité du droit d’option était explicitement indiquée dans le formulaire signé par la recourante ainsi que dans les explications qui y étaient annexées et que le droit de sous-option entre CMU et assureur privé relevait de la compétence de l’administration française. Ils ont encore expliqué que la notion « d’équivalence dans la couverture d’assurance », parfois utilisée pour justifier l’exemption de l’obligation d’assurance en Suisse, ne concerne aucunement la qualité des prestations mais seulement l’existence d’une couverture « maladie » privée ou universelle en France.

Par jugement du 16.06.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Délai de 3 mois pour se départir du choix du régime d’assurance

Selon le TF, conformément à ce que le tribunal cantonal a indiqué, le fait de se prévaloir du dépassement du délai de trois mois pour se départir du choix du régime d’assurance effectué quelques neuf ans auparavant en toute connaissance de cause est un comportement contradictoire constitutif d’un abus de droit (à cet égard, cf. ATF 133 III 61 consid. 4.1 p. 76 par analogie).

 

Renseignements et choix éclairés

Selon le TF, peu importe de savoir si la recourante a concrètement reçu le document informatif censé être joint au formulaire concernant le droit d’option, si les explications des autorités administratives et judiciaires à ce sujet sont convaincantes, ou pas, ou si les informations transmises par le courtier en assurances étaient complètes, ou pas, puisque les premiers juges ont établi que la recourante avait opté pour l’assurance dans son pays de résidence en signant le 08.09.2006 un formulaire sur lequel l’irrévocabilité de son choix était en outre expressément mentionnée. La seule signature de ce formulaire permet assurément de retenir que l’intéressée a exercé son droit d’option en étant renseignée sur les implications de son choix. Le fait que la législation française applicable à l’époque autorisait, à titre provisoire (cf. ATF 142 V 192 consid. 3.4.3 p. 197), la conclusion d’un contrat avec un assureur privé relevait de la compétence exclusive des autorités françaises, comme mentionné par le tribunal cantonal sur la base de la récente jurisprudence du Tribunal fédéral (cf. ATF 142 V 192 consid. 5.2 p. 199 s.). Il n’appartenait donc pas à l’administration genevoise de renseigner la recourante sur le « droit de sous-option ».

S’il est exact que les notes conjointes relatives à l’exercice du droit d’option en matière d’assurance maladie dans le cadre de l’Accord du 21 juin 1999 entre la Confédération suisse, d’une part, et la Communauté européenne et ses Etats membres, d’autre part, sur la libre circulation des personnes (ci-après l’ALCP; RS 0.142.112.681) mentionnent cette problématique depuis 2008 et si cet effort conjoint de la Suisse et de la France est positif, il n’en demeure pas moins que tel n’était pas le cas auparavant et que cet élément ne faisait pas – et ne fait toujours pas – partie du devoir d’information des autorités suisses.

 

Droit d’option et « nouveau fait générateur »

Les législations suisses et françaises ont été adaptées afin de prendre en compte le droit d’option instauré par la réglementation européenne (à ce propos, cf. ATF 142 V 192 consid. 3 p. 194 ss). Dans ce cadre juridique, il a été convenu que le droit d’option ne pouvait être exercé qu’une seule fois à moins qu’un « nouveau fait générateur » n’intervienne. Cette notion de fait générateur a été interprétée de concert par les autorités suisses et françaises, qui en ont dressé la liste exhaustive dont ne fait pas partie le transfert des frontaliers bénéficiant d’un contrat d’assurance privé dans le régime de la CMU (cf. GHISLAINE RIONDEL, La prise en charge des soins de santé dans un contexte transfrontalier européen, 2016, nos 676 s. p. 344 s.). Qu’il existe des situations dans lesquelles comme l’allègue l’intéressée un frontalier particulier a pu réintégrer le régime suisse d’assurance ne change rien au système du droit d’option dit « irrévocable » mis en place d’autant moins que, même si en l’occurrence un courrier passablement détaillé a été produit, on ignore beaucoup des circonstances concrètes dans lesquelles la réintégration évoquée s’est passée.

 

Egalité de traitement et légalité de l’activité administrative

La recourante ne peut valablement se prévaloir du principe de l’égalité de traitement en l’espèce dès lors que ce principe cède – en général – le pas à celui de la légalité de l’activité administrative. Or, afin de pouvoir se prétendre victime d’une inégalité devant la loi, alors que celle-ci a été correctement appliquée à son cas mais pas à d’autres, encore faut-il démontrer que l’administration a fait de l’inobservation de la loi une pratique constante sur laquelle elle n’a pas l’intention de revenir (sur le principe d’égalité dans l’illégalité, cf. p. ex. ATF 139 II 49 consid. 7.1 p. 61), ce qui n’est de toute évidence pas le cas en l’espèce.

 

Caractère irrévocable du droit d’option

Si les annexes de l’ALCP et des règlements en découlant prévoient le droit d’option (cf. RIONDEL, op. cit., nos 658 ss p. 336 ss), les modalités d’exercice de ce droit (dont le caractère relativement irrévocable, dès lors que celui-ci peut être exercé une nouvelle fois dès qu’un nouveau fait générateur se produit) ont été arrêtées par les autorités compétentes en Suisse et en France dès 2002 et figurent dès 2008 dans une note conjointe plusieurs fois modifiée par la suite afin d’unifier la procédure d’exercice dudit droit (cf. RIONDEL, op. cit., no 675 p. 344). Le caractère irrévocable du droit d’option était ainsi connu depuis l’origine (puisqu’il est mentionné dans le formulaire signé par l’intéressée le 08.09.2009) et tous les frontaliers en étaient dûment informés. Si la notion d’irrévocabilité pouvait leur sembler vague et discutable, rien ne les empêchait de requérir des précisions à ce propos.

Le caractère irrévocable du droit d’option et ses implications, résultat de la collaboration interinstitutionnelle franco-suisse, ne sauraient être qualifiés de contraires aux buts de l’ALCP puisque l’entente évoquée a justement permis d’aboutir à la coordination des systèmes de sécurité sociale dans le respect notamment du principe d’égalité de traitement. On rappellera à ce sujet que les difficultés consécutives à l’abrogation du droit de sous-option par la France ont été réglées conformément aux modalités d’exercice du droit d’option qui avaient été discutées par les deux Etats et précisées par l’Accord des 30 juin et 7 juillet 2016 entre les autorités compétentes de la Confédération suisse et de la République française concernant la possibilité d’exemption de l’assurance-maladie suisse.

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 9C_561/2016 consultable ici : http://bit.ly/2o7Nh3o

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Un contrat de trois ans pour les franchises à option

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LAMal : Un contrat de trois ans pour les franchises à option

 

Communiqué de presse de la CSSS-N du 07.04.2017 consultable ici : http://bit.ly/2oIG8mU

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a adopté un avant-projet visant à introduire dans la loi sur l’assurance-maladie la règle selon laquelle les franchises à option ne pourront pas être modifiées pendant trois ans.

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) a élaboré un avant-projet de modification de la loi sur l’assurance-maladie en réponse à l’initiative parlementaire 15.468 « LAMal. Renforcer la responsabilité individuelle », déposée par le conseiller national Roland Borer et reprise par Heinz Brand. La mesure prévue dans cet avant-projet vise notamment à empêcher les assurés de passer de manière opportuniste à la franchise de base lorsqu’ils s’attendent à subir des opérations médicales coûteuses. La majorité de la commission considère qu’une telle mesure devrait renforcer la solidarité au sein de l’assurance-maladie et faire baisser les frais administratifs des assureurs, baisse qui devrait se répercuter sur le montant des primes. Les assurés pourront toutefois changer de caisse-maladie au cours des trois ans, pour autant qu’ils conservent la même franchise en s’affiliant auprès du nouvel assureur. L’avant-projet prévoit une exception pour les assurés qui atteignent l’âge de 18 ans: ces derniers doivent pouvoir choisir une autre franchise à leur majorité. Une proposition visant à prévoir également une exception pour les assurés qui découvrent, au cours des trois ans, qu’ils sont atteints d’une maladie grave ou chronique, a été rejetée par 17 voix contre 6. La majorité de la commission a en effet estimé qu’une telle exception irait à l’encontre de l’objectif poursuivi, qui est de responsabiliser les assurés. Une minorité de la commission a toutefois proposé d’adopter cette proposition.

La commission a approuvé l’avant-projet par 17 voix contre 6 au vote sur l’ensemble. Une minorité a proposé de ne pas entrer en matière au motif que le projet risquait notamment de désavantager les patients souffrant de maladies chroniques. Le rapport explicatif va maintenant être élaboré et sera vraisemblablement examiné vers la fin du troisième trimestre par la commission, qui prendra alors une décision quant au lancement de la consultation.

 

 

 

Communiqué de presse de la CSSS-N du 07.04.2017 consultable ici : http://bit.ly/2oIG8mU