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LAMal : Pour une franchise ordinaire à 400 francs

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LAMal : Pour une franchise ordinaire à 400 francs

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2FtOSos

 

La franchise ordinaire de l’assurance maladie devrait être augmentée à 400 francs. Le National a accepté par 140 voix contre 52 une motion de Martin Landolt (PBD/GL), contre l’avis du Conseil fédéral. Le Conseil des Etats doit encore se prononcer.

 

Actuellement, la franchise ordinaire est fixée à 300 francs. Mais selon Martin Landolt (PBD/GL), elle perd de son efficacité, parce qu’elle est trop rapidement atteinte. L’augmenter renforcerait la responsabilité individuelle des assurés et diminuerait les consultations pour des bagatelles. Les coûts qui pèsent sur système de santé seraient allégés, estime le Glaronais.

Selon lui, une hausse se justifie au vu de l’évolution de coûts bruts. Ceux-ci s’élevaient à 2592 francs par assuré en 2004. Dix ans plus tard ils sont passés à 3515 francs, soit une augmentation de 35%. La faîtière des assureurs santésuisse a elle aussi réclamé récemment une hausse de la franchise, de 300 à 500 francs par an.

 

Changement en cours

Alain Berset a rappelé en vain, que le Parlement avait déjà adopté une motion d’Ivo Bischofberger (PDC/AI). Celle-ci demandait d’adapter régulièrement les franchises. Sa mise en œuvre est en cours. Un message sera prochainement transmis au Parlement.

La franchise minimale serait portée à 350 francs. Un saut important pour les assurés car les salaires n’ont pas augmenté autant que leur participation aux coûts. « Il n’est pas nécessaire de la porter à un montant plus élevé. » « On ne réduit pas les coûts. Seule la répartition sera différente: les assurés devront plus puiser dans leurs poches », a conclu M. Berset.

 

Franchises plus élevées

Dans la foulée, le National a accepté par 140 voix contre 53 une motion du groupe libéral-radical pour une adaptation régulière des franchises à l’évolution des coûts et des salaires. Le groupe libéral voulait ainsi éviter d’attendre plusieurs années avant d’avoir une nouvelle adaptation. Régine Sauter (PLR/ZH) a nommé les mêmes arguments que M. Landolt peu auparavant.

Les députés ont également adopté deux autres motions déposées par le groupe PLR. L’une aurait voulu introduire une nouvelle franchise maximale au-delà de 2500 francs (118 voix contre 75). L’autre demandait au gouvernement d’augmenter la franchise minimale (138 contre 55).

 

Analyses en laboratoire

Une motion de Lorenz Hess (PBD/BE) a également été adoptée par 140 voix contre 52. Le Bernois demandait que les tarifs des analyses pratiquées par des laboratoires médicaux soient négociés par les partenaires tarifaires.

 

Pour M. Berset, le système actuel fonctionne bien. Aujourd’hui déjà, rien ne s’oppose à ce que les partenaires s’entendent sur les tarifs définis par le Département fédéral de l’intérieur. « Mais ils ne le font pas. » Et de rappeler en vain: « Nous avons attendus des années pour qu’ils se mettent d’accord sur le TARMED ». Le partenariat n’est donc pas si évident.

 

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 07.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2FtOSos

Motion Landolt 16.3084 « Assurance-maladie. Adapter le montant de la franchise ordinaire » consultable ici : http://bit.ly/2Fm2iHl

 

 

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La partie générale du droit des assurances sociales doit être révisée

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La partie générale du droit des assurances sociales doit être révisée

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 02.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2tdc60q

 

Le Conseil fédéral souhaite adapter les dispositions légales relatives à la lutte contre les abus et optimiser l’application de la loi fédérale sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA). Lors de sa séance du 2 mars 2018, il a pris connaissance des résultats de la consultation sur la révision de la LPGA et a adopté le message et le projet de loi correspondants.

La LPGA contient des règles qui s’appliquent, en principe, à toutes les assurances sociales, à l’exception de la prévoyance professionnelle. Par la présente révision, le Conseil fédéral souhaite répondre à plusieurs demandes émanant du Parlement, de la jurisprudence et de la doctrine. L’orientation générale de la proposition de révision a été approuvée par une majorité des participants à la consultation. Le Conseil fédéral a tenu compte de diverses demandes formulées à cette occasion.

 

Lutte contre les abus dans les assurances

La révision entend améliorer les procédures de lutte contre les abus dans les assurances et concrétiser ainsi deux motions (12.3753 Lustenberger et 13.3990 Schwaller, point 2). Le versement des rentes ou des indemnités journalières devrait pouvoir être suspendu non seulement lorsqu’une mesure ou une peine privative de liberté est effectivement mise à exécution, mais aussi lorsque l’assuré se soustrait indûment à l’exécution de la mesure ou de la peine à laquelle il a été condamné. La révision proposée précise aussi la possibilité de suspendre des prestations à titre provisionnel lorsqu’il existe des motifs sérieux de soupçonner que l’assuré perçoit une prestation à laquelle il n’a pas droit. Elle prévoit en outre de prolonger le délai pour les demandes de restitution des prestations indûment touchées. Le Conseil fédéral souhaite également une réglementation précisant dans quels cas une opposition ou un recours contre une décision portant sur une prestation en espèces n’auront plus d’effet suspensif, et qui devrait assumer les frais supplémentaires occasionnés par le recours à des spécialistes de la lutte contre la perception indue de prestations.

La disposition sur l’observation des assurés que contenait l’avant-projet mis en consultation a entre-temps été extraite du projet afin d’être traitée dans le cadre de l’initiative parlementaire de la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des États (16.479, Base légale pour la surveillance des assurés).

 

Autres adaptations

Le Conseil fédéral propose encore d’introduire une règle soumettant à des frais de justice les procédures judiciaires devant les tribunaux cantonaux des assurances sociales. Cette règle concrétisera la motion 09.3406 du groupe UDC, qui demande de supprimer le principe de la gratuité dans les procédures judiciaires relevant du droit des assurances sociales. Pour autant que les lois correspondantes le prévoient expressément, toutes les assurances soumises à la LPGA pourront ainsi imposer aux parties des frais de justice pour les procédures de recours. Cela n’est actuellement possible que pour l’assurance-invalidité. Le Conseil fédéral avait déjà proposé cette solution différenciée lors de débats antérieurs au Parlement.

Cette révision offre aussi l’occasion de mieux coordonner le système suisse de sécurité sociale avec celui de l’UE, notamment par des dispositions relatives à l’échange électronique de données. Enfin, le projet prévoit d’inscrire expressément dans la LPGA la pratique actuelle selon laquelle les conventions de sécurité sociale ne sont pas sujettes au référendum facultatif.

 

Contexte

La loi fédérale du 6 octobre 2000 sur la partie générale du droit des assurances sociales (LPGA) comprend des dispositions qui, par principe, s’appliquent à toutes les assurances sociales (à l’exception de la prévoyance professionnelle). Depuis son entrée en vigueur, la LPGA a été révisée à plusieurs reprises à l’occasion de modifications législatives dans le domaine des assurances sociales (par exemple avec la 5e révision de l’AI). Elle n’a toutefois jamais fait l’objet d’une révision spécifique. Or, les demandes de révision émanant du Parlement, de la jurisprudence, des autorités d’application et de la recherche se sont multipliées à tel point ces dernières années qu’il semble aujourd’hui indiqué de procéder à une première révision de la LPGA. Celle-ci se déploie le long de trois axes principaux : la lutte contre les abus dans les assurances, les adaptations dues au contexte international et l’optimisation du système

 

Contenu du projet

Amélioration des dispositifs de lutte contre les abus dans les assurances : les prestations en espèces ayant le caractère d’allocations pour perte de gain pourront être suspendues lorsque l’assuré retarde indûment l’exécution de la mesure ou de la peine à laquelle il a été condamné. Avec la réglementation prévue, le versement de la rente pourra être suspendu (fût-ce à titre provisoire) lorsque l’assuré condamné pour un délit se soustrait à l’exécution d’une peine privative de liberté. Actuellement, le versement de la rente n’est suspendu qu’à partir du moment où l’assuré purge effectivement sa peine.

Le projet prévoit en outre une amélioration des dispositifs de lutte contre les abus dans les assurances. De nouvelles dispositions sont proposées concernant les points suivants : la suspension des prestations à titre provisionnel lorsqu’il existe des motifs sérieux de soupçonner que l’assuré perçoit une prestation à laquelle il n ‘a pas droit ou qu’il a manqué à son obligation de renseigner ; la prolongation du délai pour les demandes de restitution des prestations indûment touchées ; le retrait de l’effet suspensif d’un recours éventuel contre une décision portant sur une prestation en espèces ; la mise à la charge de l’assuré des frais supplémentaires que le recours à des spécialistes de la lutte contre la perception indue de prestations a occasionnés.

 

Adaptations dues au contexte international : l’actualisation de l’annexe II de l’Accord sur la libre circulation des personnes conclu entre la Suisse et l’Union européenne, qui régit la coordination des systèmes de sécurité sociale au niveau international, rend nécessaire une codification expresse des compétences. Une adaptation de la norme de renvoi inscrite dans la loi fédérale sur les allocations familiales et déclarant le droit européen de coordination applicable dans le cadre de cette loi s’impose également.

Dans le cadre de l’application de l’annexe II de l’Accord sur la libre circulation des personnes, les formulaires papier utilisés pour l’échange international de données seront remplacés par un échange électronique, ce qui nécessite la création d’une base légale concernant les compétences, la mise sur pied de systèmes d’information et la communication de données également pour l’échange électronique de données.

Enfin, il convient d’inscrire expressément dans les différentes lois sur les assurances sociales la pratique selon laquelle les conventions de sécurité sociale sont exclues du référendum facultatif lorsqu’elles ne contiennent pas de dispositions allant au- delà de ce à quoi la Suisse s’est déjà engagée dans d’autres accords internationaux comparables. Cela permettra de créer la base légale nécessaire pour la pratique consistant à exclure du référendum facultatif certains accords internationaux touchant la coordination de la législation en matière de sécurité sociale.

 

Optimisation du système et de l’application de la LPGA : afin de faciliter l’exécution du droit en vigueur et de répondre à la jurisprudence actuelle du Tribunal fédéral en matière de responsabilité civile, il est nécessaire d’adapter les dispositions relatives au recours, notamment en renforçant les obligations de coopération de l’assuré et en complétant la liste des prestations des assurances sociales susceptibles de recours. En outre, à la suite d’un arrêt du Tribunal fédéral, une clarification doit être apportée dans le domaine de la prévoyance professionnelle pour préciser que le délai prévu pour la restitution de prestations touchées indûment est un délai de péremption et non de prescription.

Enfin, le projet prévoit que la procédure de recours devant les tribunaux cantonaux des assurances sociales soit, dans certains cas, soumise à des frais de justice et adaptée aux règles générales du droit administratif. Cela devrait supprimer un des facteurs qui allongent la durée des procédures et prévenir un certain nombre de procès inutiles.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 02.03.2018 consultable ici : http://bit.ly/2tdc60q

Message, commentaire et loi (version provisoire) consultable ici : http://bit.ly/2oBGsoF

Résumé des principaux résultats de la consultation (rapport de résultats), 02.03.2018, consultable ici : http://bit.ly/2HTX7ff

 

 

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CSSS-N : Examen du projet relatif à la surveillance des assurés achevé

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CSSS-N : Examen du projet relatif à la surveillance des assurés achevé

 

Communiqué de presse du Parlement du 23.02.2018 consultable ici : https://www.parlament.ch/press-releases/Pages/mm-sgk-n-2018-02-23.aspx?lang=1036

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national a achevé l’examen du projet relatif à la surveillance des assurés et est entrée en matière sur le projet de développement continu de l’AI.

Lors du dernier examen du projet relatif à l’initiative parlementaire «Base légale pour la surveillance des assurés» (CSSS-CE; 16.479 é), la Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil national (CSSS-N) est revenue sur la décision qu’elle avait prise selon laquelle une observation doit toujours être soumise à l’autorisation d’un juge du tribunal cantonal des assurances, quels que soient les instruments utilisés pour la surveillance. Par 14 voix contre 9 et 1 abstention, elle propose désormais, à l’instar du Conseil des Etats, de prévoir l’autorisation d’un juge uniquement pour l’utilisation d’instruments techniques visant à localiser l’assuré (traceurs GPS; art. 43a, al. 1, let. c). Selon les informations fournies par l’Office fédéral de la justice, une telle solution constitue déjà une condition essentielle pour que les preuves réunies puissent être exploitées dans une éventuelle procédure pénale. La commission a en outre précisé la procédure et les modalités relatives à l’autorisation, par un juge, d’utiliser des traceurs GPS (proposition adoptée par 16 voix contre 9; art. 43b). Sur les autres points, elle a suivi le Conseil des Etats.
Au vote sur l’ensemble, le projet a été adopté par 18 voix contre 7. Il sera examiné par le Conseil national à la session de printemps.

La commission a siégé à Berne les 21, 22 et 23 février 2018, sous la direction de Thomas de Courten (UDC, BL) et, pour partie, en présence du président de la Confédération, Alain Berset.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 23.02.2018 consultable ici : https://www.parlament.ch/press-releases/Pages/mm-sgk-n-2018-02-23.aspx?lang=1036

 

 

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L’ambulatoire avant le stationnaire : la liste des interventions a été approuvée

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L’ambulatoire avant le stationnaire : la liste des interventions a été approuvée

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.02.2018 consultable ici : http://bit.ly/2of8h68

 

Dès le 1er janvier 2019, six groupes d’interventions chirurgicales seront pris en charge par l’Assurance obligatoire des soins (AOS) uniquement en ambulatoire. Ainsi en a décidé le Département fédéral de l’intérieur (DFI). Un traitement stationnaire pourra être pris en charge par l’assurance obligatoire en cas de motifs justifiés. Par cette décision, le DFI compte encourager les prestations ambulatoires dans l’intérêt des patients et contribuer à freiner la hausse des coûts dans le domaine de la santé.

En Suisse, les interventions chirurgicales se déroulent plus souvent dans le secteur stationnaire qu’à l’étranger, alors même qu’une une prise en charge ambulatoire serait plus indiquée d’un point de vue médical, mieux adaptée aux patients et nécessiterait moins de ressources.

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a donc décidé que les six groupes d’interventions suivants ne seraient pris en charge qu’en ambulatoire à l’avenir :

  • opérations unilatérales des veines variqueuses des jambes
  • interventions pour hémorroïdes
  • opérations unilatérales de hernies inguinales
  • examens / interventions au niveau du col utérin ou de l’utérus
  • arthroscopies du genou, y compris opérations du ménisque
  • opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes

La décision du DFI vise à créer une réglementation uniforme de ces interventions pour tous les assurés en Suisse. Certains cantons (AG, LU, VS, ZG, ZH) appliquent déjà leurs propres listes, qui s’étendent parfois au-delà des six groupes mentionnés ; ces réglementations pourront rester en vigueur.

L’adaptation en la matière de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) entrera en vigueur le 1er janvier 2019. Tous les acteurs concernés ont pris part à l’élaboration de ce projet. Le délai transitoire permettra aux hôpitaux et aux assureurs de s’organiser. Sont en outre en cours de définition les critères selon lesquels les interventions pourront également être prises en charge dans le domaine stationnaire.

 

Potentiel de transfert et d’économies

En 2016, le potentiel de transfert était de 33’000 cas traités dans le secteur stationnaire, mais qui auraient pu être opérés en ambulatoire. L’étude commandée par l’Office fédéral de la santé publique à l’Observatoire suisse de la santé s’inscrit dans cette perspective. Par sa décision, le DFI encourage les prestations ambulatoires et contribue à freiner la hausse des coûts dans le domaine de la santé. L’étude révèle en effet un potentiel d’économie dans les cantons de près de 90 millions de francs pour les interventions réalisées en ambulatoire à partir de 2019.

 

Monitorage et évaluation

Afin d’observer les effets des mesures sur les patients, les fournisseurs de prestations et les assureurs, un monitorage sera mis en place. Il sera ensuite décidé de l’opportunité d’étendre la liste des interventions à effectuer en ambulatoire.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.02.2018 consultable ici : http://bit.ly/2of8h68

Modification de l’OPAS parue dans le RO du 06.03.2018 : RO 2018 967

Version provisoire de l’Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS) consultable ici : http://bit.ly/2CA0RyH

Document de référence de l’OFSP, Liste des interventions à effectuer en ambulatoire, Version 1.0 du 23.11.2017, Version provisoire consultable ici : http://bit.ly/2FlXjDm

Rapport « Le potentiel de transfert du stationnaire vers l’ambulatoire – Analyse pour une sélection d’interventions chirurgicales. Étude réalisée sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) [Obsan Rapport 68] » de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) consultable ici : http://bit.ly/2BEYw90

 

 

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Lettre d’information du 13.12.2017 aux assureurs LAMal : Nouveautés en 2018

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Lettre d’information de l’OFSP du 13.12.2017 aux assureurs LAMal : Nouveautés en 2018

 

Consultable ici : http://bit.ly/2Dbcwt0

 

Thèmes abordés dans la lettre d’information du 13.12.2017 de l’OFSP :

  • Modification de la LAMal et de l’OAMal au 01.01.2018
  • Autres modifications d’ordonnances au 01.01.2018
  • Publication du système de rémunération et des indemnités des organes dirigeants
  • Motif d’exemption selon l’art. 2 al. 8 OAMal
  • Début et fin de l’assurance en cas de séjour de courte durée et dans d’autres cas spéciaux
  • Modification de l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie, de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) concernant TARPSY et de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

 

 

« Lettre d’information aux assureurs LAMal, leurs réassureurs et l’Institution commune LAMal du 13.12.2017 : Nouveautés en 2018 » consultable ici : http://bit.ly/2Dbcwt0

 

 

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Les détectives devraient pouvoir pister des fraudeurs sociaux

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Les détectives devraient pouvoir pister des fraudeurs sociaux

 

Communiqués de presse du Parlement du 14.12.2017 consultable ici : http://bit.ly/2o4zKK8 (10h36) et http://bit.ly/2j0WiGf (12h37)

 

Des détectives devraient à nouveau pouvoir surveiller d’éventuels fraudeurs aux assurances sociales. Le Conseil des Etats a décidé jeudi par 23 voix contre 15 d’entrer en matière sur un projet de base légale. Le Conseil des Etats a adopté jeudi par 32 voix contre 8 un projet de base légale. Le National doit encore se prononcer.

La nécessité de légiférer n’était pas contestée. « Il en va de millions de francs détournés. Les observations sont décisives pour la récupération de l’argent du contribuable. Il faut donner aux assureurs le moyen de le faire afin de protéger les assurés honnêtes », a plaidé Alex Kuprecht (UDC/SZ).

Pour Hans Stöckli (PS/BE), il faut agir mais ne pas dépasser les bornes. Un tiers des surveillances menées jusqu’ici l’ont été à tort. Il faut respecter l’Etat de droit et prévoir les garde-fous nécessaires. Une proposition de renvoi en commission déposée par Raphaël Comte (PLR/NE) a toutefois échoué par 23 voix contre 15.

 

Pister au GPS

Le projet élargit les possibilités de surveillance. Outre les enregistrements visuels, il permet les enregistrements sonores et le recours à des instruments techniques permettant de localiser l’assuré, comme les GPS.

L’idée du PS d’en rester aux enregistrements visuels pour éviter que toutes les conversations menées dans une maison puissent être écoutées grâce à la pose de micros directionnels n’a même pas convaincu tout le parti. Le Conseil fédéral s’est opposé uniquement à l’utilisation d’instruments techniques pour pister l’assuré.

Cela irait au-delà de ce que prévoit la procédure pénale dans d’autres cas. On ne sait pas non plus si cela concernerait uniquement des trackeurs GPS ou si cela permettrait le détournement du système GPS de la voiture, a fait valoir le conseiller fédéral Alain Berset. Il a été désavoué par 29 voix contre 13.

La gauche voulait protéger l’atteinte à la vie privée en stipulant que l’assureur doit obtenir l’autorisation d’un juge du tribunal cantonal des assurances. Les sénateurs ont préféré soutenir par 32 voix contre 10 un compromis d’Andrea Caroni (PLR/AR).

Il faudra l’aval d’un juge seulement en cas de recours à des instruments techniques de localisation de l’assuré. Le flou autour de ces moyens et l’ampleur de l’atteinte à la vie privée le justifient, ont soutenu Pirmin Bischof (PDC/SO) et le Conseil fédéral. Pour les autres cas, la surveillance sera ordonnée par une personne de la direction de l’assurance.

 

Détectives dans la rue

La gauche a fait chou blanc pour limiter la possibilité d’observer un assuré aux lieux librement accessibles. La personne pourra aussi être surveillée s’il se trouve dans un lieu visible depuis un lieu librement accessible. En clair, elle pourra être observée de la route dans son jardin ou son garage, mais pas chez elle à travers la vitre, a illustré Konrad Graber (PDC/LU).

Pour Hans Stöckli (PS/BE), pas question d’aller au-delà de ce que prévoit le droit pénal qui limite l’observation aux lieux publics. Le projet correspond à la pratique actuelle, ont répliqué plusieurs orateurs avec succès.

 

Délais

Le Conseil fédéral a eu gain de cause sur les délais. L’observation pourra être menée durant au plus 30 jours sur une période de six mois. Si des motifs suffisants le justifient, cette période pourra être prolongée de six mois au maximum, mais sans augmentation du nombre total de jours d’observation.

Si le matériel d’observation ne permet pas de confirmer des soupçons d’abus, l’assureur devra notifier l’observation et détruire le matériel recueilli. L’assuré pourra toutefois l’empêcher par une demande expresse de conservation dans son dossier. Le gouvernement réglera la procédure d’accès au matériel et les modalités de conservation.

 

Critique de Strasbourg

La Cour européenne des droits de l’homme avait tapé sur les doigts de la Suisse l’an dernier. Les juges avaient accordé une réparation de 8000 euros pour tort moral à une Zurichoise de 62 ans qui avait été espionnée par des détectives engagés par son assurance.

Selon les juges, l’assurée avait subi une surveillance contraire à la Convention européenne des droits de l’homme, qui protège le droit au respect de la vie privée et familiale. Les bases légales pour surveiller quelqu’un en Suisse sont trop vagues.

La caisse nationale d’assurance accidents et les offices d’assurance invalidité ont suspendu leur recours aux détectives privés, le temps que le Parlement légifère.

 

 

Communiqués de presse du Parlement du 14.12.2017 consultable ici : http://bit.ly/2o4zKK8 (10h36) et http://bit.ly/2j0WiGf (12h37)

Procès-verbal des débats, Bulletin officiel (version provisoire) : http://bit.ly/2C64DQs

 

 

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Le National veut maintenir les rabais liés aux franchises

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Le National veut maintenir les rabais liés aux franchises

 

Communiqué de presse du Parlement du 11.12.2017 consultable ici : http://bit.ly/2ksRWYP

 

Le Conseil national ne veut pas d’un échelonnement des rabais pour les franchises à option dans l’assurance maladie. Il a adopté lundi, par 118 voix contre 54, une motion de sa commission de la santé publique chargeant le Conseil fédéral de maintenir le rabais maximal à 70% du risque encouru.

 

Fin juin, le gouvernement avait annoncé son intention de moduler les rabais maximaux. Selon lui, un taux uniforme de 70% n’est pas optimal. La réduction de prime pour la franchise de 500 francs devrait augmenter à 80% (soit de 140 à 160 francs).

Le taux de 70% serait maintenu pour la franchise de 1000 francs, et il baisserait à 60, 55 et 50% pour les franchises de 1500, 2000 et 2500 francs. Pour les franchises à option des enfants, le taux diminuerait de 5% par tranche de 100 francs supplémentaire, de 85% pour 100 francs à 60% pour 600 francs.

Pour le Conseil national, une telle solution pénaliserait avant tout les assurés qui assument une plus grande responsabilité en optant pour la franchise maximale. Or, ces assurés font preuve d’un esprit de solidarité notable et contribuent à limiter les coûts dans le domaine de la santé, a expliqué Bruno Pezzatti (PLR/ZG) au nom de la commission.

 

Assurés pénalisés

Avec la proposition du Conseil fédéral, un certain nombre d’effets pervers en matière de coûts sont à craindre, selon lui. Pour la minorité socialiste, toutes les franchises devraient bénéficier financièrement aux assurés. Sous prétexte de responsabilité individuelle, on pénalise les personnes malades ou souffrantes, a expliqué la Tessinoise Marina Carobbio.

« Actuellement, nous avons l’illusion qu’il y a six franchises mais il n’y en a que deux qui sont économiquement rationnelles », a renchéri le conseiller fédéral Alain Berset. La motion bétonne ce système. Le chef du Département fédéral de l’intérieur a toutefois rappelé être disposé à dialoguer sur la question.

Le projet est contesté depuis le début. La commission compétente du Conseil des Etats a elle aussi élaboré une motion. Alain Berset avait lancé le projet dans le cadre d’un plan plus vaste visant à simplifier la jungle de quelque 250’000 tarifs de primes différents dans l’assurance de base.

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 11.12.2017 consultable ici : http://bit.ly/2ksRWYP

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_177/2017 (f) du 20.06.2017 – Assurance obligatoire des soins (AOS) / Traitement médical à l’étranger – Alternative thérapeutique en Suisse – 34 al. 2 LAMal – 36 OAMal / Participation à des essais cliniques – Prise en charge des frais annexes / Cas d’urgence

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_177/2017 (f) du 20.06.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2zCw9rr

 

Assurance obligatoire des soins (AOS)

Traitement médical à l’étranger – Alternative thérapeutique en Suisse / 34 al. 2 LAMal – 36 OAMal

Participation à des essais cliniques – Prise en charge des frais annexes

Traitement médical à l’étranger et cas d’urgence

 

Assurée, née en 1951, a débuté des essais cliniques de phase I dans un hôpital aux Etats-Unis afin de traiter un adénocarcinome des poumons de stade IV avec multiples métastases osseuses, hépatiques et cérébrales. Elle a convenu avec cet hôpital que les coûts du traitement étaient pris en charge par le programme d’essais cliniques de cet établissement, tandis que ceux relevant de l’évolution de la maladie, y compris les soins de contrôle, étaient à sa charge, voire à celle de son assurance-maladie. A la suite d’une détérioration de son état de santé, l’assurée a été hospitalisée jusqu’à son décès, survenu le 19.04.2014 à l’hôpital américain où elle a notamment subi un accident vasculaire cérébral (AVC) le 30.03.2014.

Avant de se rendre aux Etats-Unis, l’assurée, par l’intermédiaire du médecin-traitant, spécialiste en oncologie médicale, a demandé à la caisse-maladie de prendre en charge les frais médicaux qui ne seraient pas couverts par le programme d’essais cliniques. En se fondant sur l’avis de ses médecins-conseils, spécialistes en médecine interne générale, la caisse-maladie a refusé le remboursement d’une part des prestations annexes aux essais cliniques et d’autre part des frais d’hospitalisation.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 7/15 – 4/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2AKcO5b)

Le tribunal cantonal a distingué dans les motifs de la décision les périodes correspondant aux essais cliniques (du 06.02.2014 au 25.03.2014), à l’hospitalisation (dès le 26.03.2014) et aux suites de l’accident vasculaire cérébral (AVC) (du 30.03.2014 au décès de l’assurée survenu le 19.04.2014).

Pour la première période, la juridiction cantonale a retenu que l’assurée n’avait eu d’autre choix que de se rendre aux Etats-Unis pour suivre la seule option thérapeutique raisonnable existante, sauf à péjorer ses chances de survie, et dont le coût des prestations était pris en charge par l’établissement médical américain. Les prestations médicales (notamment les examens de contrôle, les analyses biochimiques et les investigations radiologiques de caractère standard) dispensées en marge de la phase d’essais cliniques du 06.02.2014 au 25.03.2014 ne pouvaient par ailleurs être effectuées que sur place, compte tenu de l’état de santé de l’assurée, et visaient uniquement à contrôler et à suivre l’évolution de la maladie, comme cela aurait été le cas en Suisse. Les frais afférents à ces prestations devaient par conséquent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. S’agissant des frais d’hospitalisation, les premiers juges ont retenu que l’assurée avait eu besoin de manière urgente de prestations médicales à l’étranger et qu’un rapatriement en Suisse était impossible. La détérioration de l’état de santé de l’assurée était en effet survenue de manière inattendue aux Etats-Unis et sans aucune relation de causalité avec le traitement expérimental suivi. Il était dès lors apparu urgent de tenter d’en comprendre les raisons, ce d’autant plus après l’AVC survenu le 30.03.2014, que personne n’avait prévu ni pu prévoir.

Par jugement du 12.01.2017, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’objet du litige porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts afférents aux traitements médicaux dispensés à l’assurée aux États-Unis (du 06.02.2014 au 19.04.2014), étant rappelé que les frais liés aux essais cliniques ont été couverts par l’hôpital américain.

 

Traitement médical à l’étranger et alternative thérapeutique en Suisse

En ce qui concerne la période allant du 06.02.2014 au 25.03.2014, il est constant que seuls les frais annexes aux essais cliniques sont contestés. Selon les faits établis par la juridiction cantonale, vu leur caractère standard, les prestations médicales dispensées durant cette période pouvaient être effectuées en Suisse, ce qui exclut en principe leur prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. La demande de remboursement est toutefois motivée par le fait que des raisons médicales impérieuses justifiaient le séjour de l’assurée aux Etats-Unis, soit sa participation à des essais cliniques qui étaient susceptibles de traiter son cancer de stade IV. Les frais annexes aux essais cliniques ne pouvaient par conséquent être réalisés que sur place. Pour résoudre le litige, il est donc nécessaire d’examiner si le traitement médical suivi aux Etats-Unis était justifié du point de vue médical ou, plus précisément, s’il n’existait pas en Suisse une alternative thérapeutique. Cette question doit être tranchée préalablement à celle de savoir si le traitement expérimental suivi remplit les conditions d’efficacité (art. 32 LAMal).

Selon la jurisprudence, le critère économique n’est pas déterminant pour autoriser la prise en charge d’un traitement médical dispensé à l’étranger par l’assurance obligatoire des soins; seul importe le point de savoir s’il existe un traitement alternatif en Suisse (parmi d’autres, cf. arrêt 9C_630/2010 du 14 octobre 2010 consid. 2.2 et les références). Un avantage thérapeutique minime d’une prestation fournie à l’étranger ne saurait justifier une dérogation au principe de la territorialité consacré à l’art. 34 al. 2 LAMal, les avantages médicaux devant s’interpréter restrictivement (ATF 134 V 330 consid. 3.2 p. 336 et 131 V 271 consid. 3.2 p. 275).

Le TF retient que la juridiction cantonale a violé le droit fédéral en s’abstenant de mettre en œuvre les mesures d’instruction nécessaires pour trancher le point de savoir si un traitement médical alternatif aux essais cliniques menés aux Etats-Unis était disponible en Suisse.

La cause est renvoyée à l’autorité précédente pour qu’elle mette en œuvre les mesures d’instruction qui s’imposent sur le plan médical pour examiner si un patient atteint de la même maladie que l’assurée pouvait être traité en Suisse, puis rende une nouvelle décision.

 

Traitement médical à l’étranger et cas d’urgence

Pour les périodes postérieures au 25.03.2014 : Une prise en charge des coûts relatifs à une hospitalisation à l’étranger ne peut entrer en ligne de compte qu’en cas d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal. Selon cette disposition, il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre un traitement médical. Aussi, même en cas d’urgence, si l’atteinte à la santé est imputable d’une manière ou d’une autre au traitement médical suivi à l’étranger, l’assurance obligatoire des soins n’a pas à prendre en charge les coûts dérivant de ce traitement.

L’existence d’un simple risque imputable au traitement médical suivi à l’étranger peut en principe suffire pour exclure la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins (comp. arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2).

En l’espèce, aucun médecin n’a suggéré que la détérioration de l’état de santé de l’assurée était imputable aux essais cliniques. Selon un avis médical au dossier, la détérioration de l’état de santé de l’assurée ne correspondait pas au décours habituel du traitement et que des complications majeures et rapides étaient dans ce contexte très rares. L’aggravation de la maladie et l’AVC survenu le 30.03.2014 n’étaient pas imputables au traitement expérimental mais correspondaient plutôt à l’évolution naturelle de la maladie. Vu l’état avancé de la tumeur, les complications étaient par ailleurs prévisibles et une hospitalisation immédiate justifiée.

La détérioration de l’état de santé de l’assurée ne présentait par conséquent aucun lien avec le traitement expérimental suivi à l’étranger mais correspondait à une évolution prévisible d’un cancer des poumons de stade IV. En d’autres termes, l’hospitalisation serait également survenue même si l’assurée n’avait pas suivi les essais cliniques aux Etats-Unis. Dans ces circonstances, le seul fait que l’assurée se trouvait à l’étranger pour suivre un traitement expérimental ne saurait la priver de la couverture de l’assurance obligatoire des soins ; peu importe donc le motif de son voyage à l’étranger.

Le fait qu’une détérioration rapide de son état de santé était prévisible ne change rien. Il aurait encore fallu, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, que cette détérioration soit imputable au traitement médical suivi à l’étranger (voir arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2  in fine). Pour le surplus, les autres conditions liées à l’impossibilité de reporter le traitement ou d’organiser un rapatriement en Suisse sont manifestement remplies. Il s’ensuit que la caisse-maladie doit prendre en charge les frais relatifs aux traitements médicaux dispensés à l’assurée aux Etats-Unis du 26.03.2014 au 19.04.2014 aux conditions de l’art. 36 al. 4 OAMal.

 

Le TF admet partiellement le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_177/2017 consultable ici : http://bit.ly/2zCw9rr

 

 

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La coopération transfrontalière dans le domaine de la santé devient durable

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La coopération transfrontalière dans le domaine de la santé devient durable

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 15.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zZimvk

 

Lors de sa séance du 15 novembre 2017, le Conseil fédéral a adopté les bases légales qui permettront d’établir durablement dans le domaine de la santé la coopération entre les régions frontalières. L’assurance-maladie assumera, à certaines conditions, les coûts afférents.

Depuis 2006, l’assurance obligatoire des soins (AOS) peut, dans le cadre de projets pilotes menés par les cantons et les assureurs, prendre en charge les coûts de traitements médicaux fournis à l’étranger en zone frontalière. Deux projets de ce type sont en cours dans les régions de Bâle/Lörrach et de Saint-Gall/Liechtenstein. Les nouvelles bases légales, qui entreront en vigueur au 1er janvier 2018, permettront de poursuivre ces projets sur le long terme. En outre, les cantons auront la possibilité de déposer des demandes d’autorisation pour d’autres programmes illimités de coopération transfrontalière dans les zones proches de la frontière. Les assurés pourront choisir librement de se faire traiter par les fournisseurs de prestations admis à pratiquer dans le cadre de ces programmes.

Par ailleurs, à partir du 1er janvier 2018 également, toutes les personnes assurées en Suisse pourront librement choisir leur médecin et d’autres fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire partout en Suisse, et ce, sans subir de préjudice financier. Jusqu’ici, l’AOS prenait en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs. Si les coûts du traitement effectué ailleurs étaient plus élevés, l’assuré devait financer lui-même la différence.

D’autres modifications entreront en vigueur le 1er janvier 2019. Elles concernent notamment les frontaliers ainsi que les retraités et les membres de leur famille qui sont affiliés à l’AOS et habitent dans un État de l’UE ou de l’AELE. Pour ces assurés, les cantons devront financer la moitié des coûts des traitements hospitaliers stationnaires effectués en Suisse, au même titre que pour les assurés domiciliés en Suisse. L’assurance-maladie assumera l’autre moitié des coûts. Ces assurés ont, en cas de traitement hospitalier, le libre choix entre les hôpitaux répertoriés. Pour les frontaliers, les coûts seront pris en charge jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où se situe leur lieu de travail tandis que, pour les retraités, le Conseil fédéral a désigné le canton de Berne comme référence.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 15.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zZimvk

Modification de l’OAMal (projet) : http://bit.ly/2zEGVNS

Rapport explicatif des modifications de l’AOS prévues pour le 01.01.2018 et le 01.01.2019 : http://bit.ly/2AKaIkZ

 

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Maîtrise des coûts de la santé : c’est au Conseil fédéral d’agir

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Maîtrise des coûts de la santé : c’est au Conseil fédéral d’agir

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2igWoK8

 

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique attend du Conseil fédéral qu’il décide, sur la base d’une vue d’ensemble, quelles mesures doivent être suivies en priorité afin que les coûts de la santé soient maîtrisés. Elle renonce donc à mettre en œuvre certaines mesures dans le cadre d’interventions parlementaires.

La Commission de la sécurité sociale et de la santé publique du Conseil des Etats (CSSS-E) a entendu le conseiller fédéral Alain Berset, qui lui a présenté le rapport d’experts intitulé « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins », dont le Conseil fédéral a pris acte le 25 octobre 2017. La commission, qui estime que le rapport constitue une bonne base pour la suite des discussions, a pris acte du fait que le Conseil fédéral procédera à un examen approfondi des 38 propositions faites par les experts et qu’il décidera, d’ici au printemps prochain, quelles seront les mesures qui devront être mises en œuvre en priorité. La commission ne veut préjuger ni de cet état des lieux, ni des priorités qui seront fixées. Aussi a-t-elle proposé, respectivement par 7 voix contre 0 et 6 abstentions et par 9 voix contre 0 et 4 abstentions, de rejeter l’initiative parlementaire 17.401 n «Maintenance et développement des tarifs» ainsi que l’initiative parlementaire 17.402 n «Pilotage des coûts dans le cadre de la LAMal par les partenaires tarifaires». Ces deux textes, qui émanent de son homologue du Conseil national, vont dans le même sens que les mesures proposées par les experts. Pour la même raison, la commission propose, par 9 voix contre 4, de rejeter les motions Ettlin 16.3987 é «Hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins. Prendre des mesures de maîtrise des coûts adaptées» et 16.3988 é «AOS. Introduction d’une obligation de remboursement pour les prestations que le patient choisit de se procurer à l’étranger», auxquelles les experts ont fait référence dans leur rapport.

 

 

 

Communiqué de presse du Parlement du 14.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2igWoK8