Arrêt du Tribunal fédéral 8C_670/2025 (f) du 01.09.2026
Causalité naturelle – Lésion de la coiffe des rotateurs – Appréciation du médecin-conseil vs du médecin traitant / 6 LAA
Interprétation de constatations et de notions médicales par le juge
Résumé
Le litige portait sur la prise en charge par l’assurance-accidents CNA d’une opération de l’épaule, refusée sur la base de l’appréciation de son médecin-conseil, qui attribuait la lésion du tendon supra-épineux à un processus dégénératif. La cour cantonale avait écarté l’avis contraire du chirurgien traitant, notamment parce qu’il avait successivement qualifié la lésion de « pratiquement transfixiante », « transfixiante » et « partielle ».
Le Tribunal fédéral censure cette approche. La portée de ces qualifications et leur compatibilité relèvent d’une question médicale, que le juge ne peut pas trancher selon sa propre compréhension de la terminologie. L’imagerie faisait d’ailleurs état d’une désinsertion subtotale.
La divergence entre les deux médecins portait en outre sur la signification de constatations objectives issues de l’imagerie et du tableau clinique. Le médecin-conseil avait lui-même initialement admis le lien de causalité. Le Tribunal fédéral rappelle que des doutes même faibles quant à l’appréciation d’un médecin interne à l’assureur imposent des investigations complémentaires. Il admet le recours et renvoie la cause à l’assurance-accidents pour qu’elle mette en œuvre une expertise médicale indépendante au sens de l’art. 44 LPGA.
Faits
Le 18.10.2021, l’assurée, née en 1968 et alors au chômage, a été percutée à moto par une voiture. Elle a subi un polytraumatisme (fracture du bassin, douleurs aux épaules, traumatisme cérébral léger et possible lésion sous-corticale gauche). Le Dr B.__, chirurgien orthopédiste, a diagnostiqué une lésion post-traumatique pratiquement transfixiante du tendon supra-épineux droit et une lésion partielle du tendon supra-épineux gauche. Le 25.08.2022, une arthro-IRM de l’épaule droite a mis en évidence une désinsertion distale du tendon supra-épineux sans répercussion musculaire ainsi qu’un SLAP IIA. Le 23.12.2022, la Dre C.__, médecin-conseil de l’assurance-accidents, a estimé que l’atteinte au niveau de l’épaule droite (lésion transfixiante du tendon du muscle sus-épineux) et l’intervention envisagée à ce niveau par le Dr B.__ ainsi que l’atteinte de l’épaule gauche (lésion partielle du tendon du muscle sus-épineux) étaient probablement en lien de causalité avec l’accident du 18.10.2021. L’assurée a repris une activité lucrative à 80% dès le 01.08.2023.
Le 14.09.2023, l’assurée, circulant en scooter, a subi un second accident de la circulation, avec réception sur l’hémicorps droit et notamment une entorse acromio-claviculaire droite. En raison de la persistance des troubles, le Dr B.__ a proposé une réparation arthroscopique du tendon supra-épineux droit. Le 01.02.2024, la médecin-conseil a toutefois réévalué sa position et estimé que les troubles de l’épaule droite et l’intervention projetée n’étaient que tout au plus possiblement en lien avec l’accident de 2021. Le 12.02.2024, le Dr B.__ a fait part de son désaccord.
Par décision du 16.02.2024, confirmée sur opposition le 29 octobre 2024, l’assurance-accidents a refusé de prendre en charge cette intervention, pratiquée le 26.03.2024.
Procédure cantonale (arrêt 605 2024 189 – consultable ici)
Par jugement du 08.10.2025, rejet du recours par le tribunal cantonal.
TF
Consid. 3.1
Le droit à des prestations découlant d’un accident assuré suppose notamment, entre l’événement dommageable de caractère accidentel et l’atteinte à la santé, un lien de causalité naturelle et adéquate. Dans le domaine de l’assurance-accidents obligatoire, en cas d’atteinte à la santé physique, la causalité adéquate se recoupe largement avec la causalité naturelle, de sorte qu’elle ne joue pratiquement pas de rôle (ATF 123 V 102; 122 V 417; 118 V 286 consid. 3a; 117 V 359 consid. 5d/bb). Un rapport de causalité naturelle doit être admis lorsque le dommage ne se serait pas produit du tout ou ne serait pas survenu de la même manière. Il n’est pas nécessaire que cet événement soit la cause unique, prépondérante ou immédiate de l’atteinte à la santé. Il suffit qu’associé éventuellement à d’autres facteurs, il ait provoqué l’atteinte à la santé, c’est-à-dire qu’il se présente comme la condition sine qua non de cette atteinte (ATF 148 V 356 consid. 3; 148 V 138 consid. 5.1.1; 142 V 435 consid. 1).
Consid. 3.2
En vertu de l’art. 36 al. 1 LAA, les prestations pour soins, les remboursements de frais ainsi que les indemnités journalières et les allocations pour impotent ne sont pas réduits lorsque l’atteinte à la santé n’est que partiellement imputable à l’accident. Lorsqu’un état maladif préexistant est aggravé ou, de manière générale, apparaît consécutivement à un accident, le devoir de l’assurance-accidents d’allouer des prestations cesse si l’accident ne constitue pas la cause naturelle (et adéquate) du dommage, soit lorsque ce dernier résulte exclusivement de causes étrangères à l’accident. Tel est le cas lorsque l’état de santé de l’intéressé est similaire à celui qui existait immédiatement avant l’accident (statu quo ante) ou à celui qui existerait même sans l’accident par suite d’un développement ordinaire (statu quo sine). A contrario, aussi longtemps que le statu quo sine vel ante n’est pas rétabli, l’assureur-accidents doit prendre à sa charge le traitement de l’état maladif préexistant, dans la mesure où il s’est manifesté à l’occasion de l’accident ou a été aggravé par ce dernier (ATF 146 V 51 consid. 5.1 et les arrêts cités).
En principe, on examinera si l’atteinte à la santé est encore imputable à l’accident ou ne l’est plus (statu quo ante ou statu quo sine) sur le critère de la vraisemblance prépondérante, usuel en matière de preuve dans le domaine des assurances sociales (ATF 129 V 177 consid. 3.1), étant précisé que le fardeau de la preuve de la disparition du lien de causalité appartient à la partie qui invoque la suppression du droit (ATF 146 V 51 précité; arrêt 8C_675/2023 du 22 mai 2024 consid. 3).
Consid. 3.3
Lorsqu’une décision administrative s’appuie exclusivement sur l’appréciation d’un médecin interne à l’assureur social et que l’avis d’un médecin traitant ou d’un expert privé auquel on peut également attribuer un caractère probant laisse subsister des doutes même faibles quant à la fiabilité et la pertinence de cette appréciation, la cause ne saurait être tranchée en se fondant sur l’un ou sur l’autre de ces avis et il y a lieu de mettre en oeuvre une expertise par un médecin indépendant selon la procédure de l’art. 44 LPGA ou une expertise judiciaire (ATF 135 V 465 consid. 4.6 et 4.7).
Consid. 4 [résumé]
Les juges cantonaux ont retenu la thèse d’une origine dégénérative des troubles de l’épaule droite, défendue par la médecin-conseil. Dans ses rapports, celle-ci a relevé notamment l’absence de perte de force et de signes cliniques habituellement associés à une rupture traumatique complète, l’atteinte de plusieurs tendons de la coiffe, l’existence d’une arthropathie acromio-claviculaire et le caractère bilatéral des lésions. Elle a souligné également que l’assurée avait pu se déplacer en béquilles dès la première semaine suivant sa fracture du bassin, ce qui paraissait peu compatible avec une lésion traumatique invalidante de la coiffe.
Les juges cantonaux ont considéré que l’avis du Dr B.__ ne mettait pas en doute cette analyse, en raison de ses imprécisions. Le 12.02.2024, il avait expliqué que l’absence de déficit fonctionnel de l’épaule droite, de manque de force et d’atrophie musculaire s’expliquait par le fait que la lésion du tendon supra-épineux n’était que partielle.
Selon les juges cantonaux, le Dr B.__ semblait se contredire, en diagnostiquant une lésion pratiquement transfixiante le 02.06.2022, puis transfixiante le 26.10.2022. Les juges cantonaux ont précisé que la notion de lésion transfixiante, soit une rupture complète du tendon, ne s’accordait pas avec celle de lésion partielle, qui ne toucherait qu’une partie de l’épaisseur du tendon. Ils se sont enfin demandé s’il ne confondait pas l’épaule droite avec l’épaule gauche, seule atteinte d’une lésion partielle.
Consid. 6.1
En l’espèce, il ressort de l’arthro-IRM de l’épaule droite réalisée le 25.08.2022 que celle-ci a mis en évidence une « désinsertion subtotale du tendon supra-épineux et de la facette supérieure trochitérienne avec présence de quelques fibres superficielles antérieures du tendon supra-épineux qui persistent », sans rétraction tendineuse, ainsi qu’un discret oedème médullaire osseux au niveau du site de désinsertion et une bursite sous-acromio-deltoïdienne. Le radiologue a en outre relevé que la trophicité musculaire des muscles de la coiffe des rotateurs demeurait excellente, sans signe d’amyotrophie ni d’infiltration graisseuse, et signalé la présence d’une lésion de type SLAP IIA.
Se fondant notamment sur ces constatations, le Dr B.__ a défendu l’origine traumatique de l’atteinte de l’épaule droite. Dans son rapport du 12.02.2024, il a notamment expliqué l’absence de déficit fonctionnel, de manque de force et d’atrophie musculaire par le caractère partiel de la rupture tendineuse. Contrairement à ce qu’ont retenu les juges cantonaux, on ne saurait écarter cette appréciation au seul motif que ce médecin a employé, dans ses différents rapports, les termes de lésion « pratiquement transfixiante », « transfixiante » et « partielle ». L’imagerie précitée fait elle-même état d’une désinsertion « subtotale » avec persistance de quelques fibres du tendon. La portée médicale exacte de ces différentes qualifications, ainsi que leur éventuelle compatibilité, constitue une question d’ordre médical que le juge ne saurait résoudre sur la base de sa propre interprétation de cette terminologie.
Consid. 6.2
L’appréciation de la médecin-conseil diverge par ailleurs de celle du Dr B.__ sur plusieurs éléments susceptibles d’être déterminants pour l’étiologie de l’atteinte.
La première a notamment tiré argument de l’absence initiale de perte de force et d’impotence fonctionnelle, de l’atteinte de plusieurs tendons de la coiffe, de l’atteinte bilatérale des épaules, de l’arthropathie acromio-claviculaire et de la faible perte musculaire pour conclure au caractère dégénératif des lésions.
Le Dr B.__ attribue pour sa part une autre portée à certains de ces éléments et retient une origine traumatique de l’atteinte de l’épaule droite.
Il existe ainsi entre ces deux médecins une divergence qui ne porte pas seulement sur la conclusion relative au lien de causalité, mais également sur l’interprétation médicale de constatations objectives issues de l’imagerie et du tableau clinique.
Consid. 6.3
À cela s’ajoute que, dans son appréciation du 23.12.2022, rendue après qu’elle avait eu connaissance de l’arthro-IRM du 25.08.2022, la médecin-conseil avait encore considéré que les plaintes de l’épaule droite étaient probablement en lien de causalité avec l’accident du 18.0.2021. Dans son rapport du 01.02.2024, elle a en revanche retenu une origine dégénérative de l’atteinte.
Il n’appartient pas au Tribunal fédéral de déterminer si cette évolution de son appréciation est médicalement justifiée, pas davantage que de décider laquelle des interprétations défendues par les docteurs C.__ et B.__ doit finalement prévaloir. Elle constitue néanmoins, avec les divergences précitées, un élément supplémentaire dont il convient de tenir compte dans l’appréciation des preuves. Or l’assurance-accidents a fondé son refus de prestations sur l’appréciation de la Dre C.__, médecin interne à l’assureur. Selon la jurisprudence (cf. consid. 3.2 supra), lorsqu’une décision repose exclusivement sur l’appréciation d’un médecin interne à l’assureur social, il suffit que subsistent des doutes même faibles quant à la fiabilité et à la pertinence de ses constatations pour que des investigations complémentaires s’imposent. Tel est le cas en l’espèce. L’avis circonstancié du Dr B.__, spécialiste dans le domaine concerné, les constatations objectives ressortant de l’arthro-IRM et les divergences médicales exposées ci-dessus suffisent à faire naître de tels doutes.
Consid. 6.4
Dans ces circonstances, les juges cantonaux ne pouvaient lever ces divergences en donnant la préférence à l’appréciation du médecin interne sur la base de leur propre compréhension de la notion de lésion transfixiante. Il leur appartenait bien plutôt de constater que l’état du dossier ne permettait pas de statuer en connaissance de cause sur l’origine traumatique ou dégénérative de l’atteinte de l’épaule droite. Une expertise médicale indépendante au sens de l’art. 44 LPGA s’impose dès lors afin de départager les appréciations médicales contradictoires et, en particulier, de déterminer la nature de la lésion du tendon supra-épineux droit ainsi que l’existence d’un rapport de causalité entre cette atteinte et l’accident du 18.10.2021. Il convient dès lors de renvoyer la cause à l’assurance-accidents afin qu’elle mette en oeuvre une expertise orthopédique puis rende une nouvelle décision. En ce sens, le recours se révèle bien fondé.
Le TF admet le recours de l’assurée.
Arrêt 8C_670/2025 consultable ici
