Arrêt du Tribunal fédéral 9C_9/2025 (d) du 23.02.2026

 

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NB : traduction personnelle ; seul l’arrêt fait foi

 

Assurance obligatoire des soins – Soins à domicile (Spitex) – Prestations de soins fournies par une proche aidante – Point de départ temporel de la prise en charge / 25a LAMal – 7 OPAS – 8 OPAS

Exigence d’une prescription médicale préalable – Exclusion d’une « autorisation » médicale rétroactive

 

Résumé
Le Tribunal fédéral précise le point de départ, dans le temps, de l’obligation de prester de l’assurance obligatoire des soins pour des prestations de soins à domicile dispensées par une proche aidante. Sous l’empire du droit en vigueur jusqu’au 30.06.2024, seules les prestations fournies sur prescription ou mandat médical sont rémunérées, de sorte que la prescription doit intervenir avant l’exécution de la mesure ; une simple approbation médicale rétroactive de prestations déjà fournies ne suffit pas à fonder l’obligation de prise en charge. Le Tribunal fédéral rappelle toutefois que le médecin ne peut pas temporiser et doit agir sans délai dès réception de l’évaluation des besoins.

En l’espèce, aucune prescription médicale ni aucun autre document médical ne permet d’établir une prescription antérieure au 27.04.2023. L’évaluation des besoins effectuée auparavant et l’engagement de la mère de l’assurée comme proche aidante dès le 01.01.2023 ne suffisent pas à déclencher l’obligation de l’assureur. Le Tribunal fédéral a dès lors confirmé que la prise en charge ne pouvait commencer qu’à compter du 27.04.2023.

 

Faits
Assurée, née en 1992, souffrait d’un syndrome dysmorphique (Dysmorphie-Syndrom) et dépendait de l’aide de tiers pour les activités de la vie quotidienne. Elle était prise en charge dans un foyer (Wohngruppe) durant la semaine et par ses parents le week-end.

Depuis le 01.01.2023, sa mère était employée par B.__ Sàrl en qualité de proche aidante. Cette société a demandé à la caisse-maladie la prise en charge des prestations de soins, en produisant une évaluation des besoins des 16/30 mars 2023 et une prescription médicale de prestations de soins à domicile (Spitex) du 27.04.2023.

Par décision du 28.11.2023, confirmée sur opposition le 18.06.2024, la caisse-maladie a accepté de prendre en charge, à compter du 16.03.2023 (début de l’évaluation des besoins) et jusqu’à nouvel avis, des prestations de soins à hauteur de 35h par mois.

 

Procédure cantonale

Après que l’assurée a formé recours contre la décision sur opposition devant l’instance cantonale, celle-ci a envisagé une reformatio in peius et donné à l’assurée l’occasion de se déterminer, respectivement de retirer éventuellement son recours. L’assurée ayant maintenu ses conclusions, le tribunal cantonal a rejeté le recours par jugement du 21.11.2024 et modifié la décision sur opposition en ce sens qu’il a reconnu l’obligation de prester de la caisse-maladie à compter du 27.04.2023 (et non plus du 16.03.2023).

 

TF

Consid. 2.2
Le tribunal cantonal a exposé correctement les dispositions applicables. Il est en particulier exact que, selon les dispositions applicables dans leur version déterminante en l’espèce, en vigueur jusqu’au 30.06.2024, l’assurance obligatoire des soins (AOS) prend en charge une contribution aux prestations de soins qui sont fournies en ambulatoire sur la base d’une prescription médicale et d’un besoin en soins avéré (art. 25a al. 1 LAMal).

Selon l’art. 7 al. 1 OPAS, sont réputés prestations au sens de l’art. 33 let. b OAMal les examens, les traitements et les soins qui, sur la base de l’évaluation des besoins prévue à l’al. 2 let. a et à l’art. 8 OPAS, sont fournis sur prescription médicale ou sur mandat médical, notamment par les organisations de soins et d’aide à domicile.

L’art. 8 al. 1 OPAS précise que la prescription ou le mandat médical détermine si le patient a besoin de prestations au sens de l’art. 7 al. 2 OPAS ou de prestations de soins aigus et de transition au sens de l’art. 25a al. 2 LAMal. Dans la prescription, le médecin peut déclarer la nécessité de certaines prestations au sens de l’art. 7 al. 2 OPAS. L’évaluation des besoins doit être effectuée par le personnel infirmier en collaboration avec le patient ou ses proches. Le résultat de l’évaluation des besoins doit être transmis sans délai, pour information, au médecin qui a donné la prescription ou le mandat médical (art. 8a al. 1 OPAS).

Consid. 3.1
L’instance précédente a considéré que, conformément à l’art. 34 al. 1 LAMal, l’assureur-maladie ne pouvait prendre en charge d’autres coûts que ceux afférents aux prestations prévues aux art. 25 à 33 LAMal. Selon l’art. 25a LAMal, respectivement les art. 7 ss OPAS, seules les prestations prescrites par un médecin pouvaient être remboursées. La prescription doit toujours intervenir avant l’exécution de la mesure concernée, la preuve correspondante pouvant aussi être apportée sur la base d’inscriptions dans le dossier du patient (Patientenkarte) ou par d’autres moyens de preuve. En matière de soins extrahospitaliers (spitalexterne Krankenpflege), des exigences particulières supplémentaires s’ajoutent en outre à la prescription médicale (art. 8 al. 1 et 4 OPAS).

Les mesures effectuées avant la prescription médicale n’étant ainsi, en principe, pas susceptibles d’être remboursées, l’obligation de prester de la caisse-maladie n’a commencé que le 27.04.2023. Le texte des art. 7 s. OPAS plaide également en ce sens, selon lequel les prestations de soins peuvent être facturées sur la base de l’évaluation des besoins et sur prescription médicale, ce qui indique une succession chronologique claire.

Il ne résulte rien d’autre de l’arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3 cité par l’assurée, lequel ne couvre pas l’admissibilité de prescriptions rétroactives. La prescription étant intervenue seulement après des mesures déjà fournies, la question de savoir quand l’évaluation des besoins a effectivement eu lieu et dans quelle mesure celle-ci aurait fait naître une obligation de remboursement peut rester indécise.

Consid. 4.1.1
L’art. 7 al. 1 OPAS définit le domaine des prestations de l’assurance obligatoire des soins par les prestations qui sont fournies « sur prescription médicale ou sur mandat médical ». La prise en charge de prestations de soins ambulatoires extrahospitaliers suppose ainsi un mandat médical clair ou une prescription médicale claire quant aux mesures nécessaires, lesquelles doivent être décrites de manière plus précise sur la base de l’évaluation des besoins et de la planification commune (arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3).

À la différence de l’ancien droit (à ce sujet ATF 103 V 79 consid. b), la prescription ne doit pas nécessairement revêtir la forme écrite. Elle peut aussi résulter des circonstances, notamment du dossier du patient, dans la mesure où l’on peut en déduire à partir de quel moment, selon l’appréciation médicale, le besoin en soins invoqué est devenu nécessaire. Une « autorisation » (Genehmigung) rétrospective des prestations déjà fournies ne suffit toutefois pas à elle seule.

Le Tribunal fédéral a considéré, à l’ATF 145 V 161 consid. 5.1.3, que, s’agissant de prestations fournies par des proches aidants, un examen particulièrement soigneux est nécessaire pour déterminer si les prestations sont efficaces, appropriées et économiques au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal. C’est dans ce contexte que doit également être comprise la vérification médicale préalable, requise selon l’état du droit déterminant en l’espèce, de l’évaluation des besoins établie par le personnel infirmier. Seuls les médecins doivent pouvoir prescrire des mesures thérapeutiques ou des soins pris en charge par l’assurance-maladie sociale. Il est dès lors toujours nécessaire que la prescription intervienne avant l’exécution de la mesure concernée (cf. aussi MIRJAM OLAH, in: Gabor P. Blechta et al. [Hrsg.], Basler Kommentar Krankenversicherungsgesetz / Krankenversicherungsaufsichtsgesetz, 2020, N. 60 zu Art. 25 KVG).

La marge d’appréciation reconnue au personnel infirmier dans l’évaluation du besoin en soins concret (tant du point de vue temporel qu’en ce qui concerne la forme et le contenu ; cf. arrêt 9C_698/2016 du 4 mai 2017 consid. 3.4.3) n’y change rien. Le fait que, avec l’entrée en vigueur de la première étape de l’initiative « Pour des soins infirmiers forts (initiative sur les soins infirmiers) » le 01.07.2024, la possibilité pour le personnel infirmier de fournir et de facturer directement des prestations de soins de base a été introduite reste sans incidence pour le cas d’espèce.

Consid. 4.1.2
Par ailleurs, les médecins ne sont pas libres de simplement attendre après avoir reçu l’évaluation des besoins. L’art. 8a al. 1 OPAS (dernière phrase) prévoit que le résultat de cette évaluation doit être transmis immédiatement aux médecins (consid. 2.2 supra). Dans la mesure où l’assurée se prévaut du contrat administratif Spitex du 01.05.2023 – lequel n’est toutefois pas déterminant pour B.__ Sàrl, comme elle l’a elle-même fait valoir dans la procédure devant l’instance cantonale –, celui-ci prévoit que l’évaluation des besoins doit être achevée dans les 14 jours suivant son ouverture.

Il découle naturellement de la mise en œuvre diligente de l’évaluation des besoins, prescrite (également) par la loi et qui doit être comprise à la lumière du fait que l’obligation de prester des caisses-maladie se limite aux prestations prescrites médicalement, que les médecins sont eux aussi tenus de traiter sans délai les évaluations des besoins qui leur sont soumises.

Consid. 4.2.1 [résumé]
Sur le plan chronologique, le tribunal cantonal n’a retenu que le principe selon lequel la prescription médicale doit toujours intervenir avant l’exécution de la mesure.

Le tribunal cantonal a seulement retenu que la prescription médicale devait intervenir avant l’exécution de la mesure concernée, sans se prononcer sur l’ordre de succession entre la prescription médicale et l’évaluation des besoins. Certes, l’art. 8a al. 1, première phrase, OPAS pourrait suggérer que la prescription médicale précède l’évaluation des besoins, mais cette question n’a pas été tranchée.

Il est par ailleurs douteux que la première évaluation du 16.12.2022 ait constitué une évaluation des besoins au sens de l’art. 8a OPAS, dès lors que le formulaire prévu par l’art. 8a al. 4 OPAS, comprenant les mesures nécessaires d’évaluation et de conseils (art. 7 al. 2 let. a OPAS) ainsi que de soins de base (art. 7 al. 2 let. c OPAS), n’a été rempli que les 16/30 mars 2023. Cette question n’a toutefois pas à être tranchée, pas plus qu’est pertinente la conclusion du contrat de travail avec effet au 1er janvier 2023.

Consid. 4.2.2
Il est établi et non contesté que la prescription médicale date du 27.04.2023. Selon ce qui précède, une « autorisation » médicale rétroactive de prestations déjà fournies ne suffit pas à elle seule à faire naître l’obligation de prise en charge de la caisse-maladie. L’assurée ne fait pas valoir, et le dossier ne contient aucun indice en ce sens, notamment pas de la documentation complète relative aux soins produite par la caisse-maladie en exécution de son devoir d’instruction, que la prescription des prestations de soins fournies pourrait être attestée, au moyen d’autres documents médicaux, à une date antérieure.

Dans ces circonstances, le tribunal cantonal a considéré à juste titre que la prescription du 27.04.2023 était déterminante pour le déclenchement des prestations.

Au demeurant, le contrat administratif Spitex du 01.05.2023 (dont il est incontesté qu’il ne lie pas B.__ Sàrl ; consid. 4.1.2 supra) prévoit lui aussi qu’aucune prestation n’est remboursée sans annonce valable des besoins et que les prescriptions rétroactives ne sont pas admises (art. 8 al. 2 et 3 du contrat administratif Spitex du 01.05.2023).

Consid. 4.2.3
Dans la mesure où l’assurée fait valoir que la date de la signature du médecin serait fortuite, il y a lieu de retenir, avec le tribunal cantonal et conformément à ce qui précède (consid. 4.1.2 supra), que le médecin ne peut pas différer l’examen et la prescription, mais doit agir après réception de l’évaluation des besoins. La question de savoir quelle durée de traitement (« délai de tolérance ») doit être reconnue au médecin peut demeurer ouverte en l’espèce.

L’assurée ne soutient pas, et rien ne permet non plus de retenir, que le médecin compétent aurait temporisé de manière indue avant de signer la prescription.

Le fait que B.__ Sàrl ait apparemment attendu, après l’entretien initial du 16.12.2022, jusqu’aux 16/30 mars 2023 pour procéder à l’évaluation des besoins ne saurait faire naître une obligation de prise en charge de la caisse-maladie à une date antérieure.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

Arrêt 9C_9/2025 consultable ici

 

Proposition de citation : 9C_9/2025 (d) du 23.02.2026, in assurances-sociales.info – ionta (https://assurances-sociales.info/2026/09/9c_9-2025)