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Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_202/2017 (f) du 21.02.2018 – Fin du traitement médical – Notion de l’état de santé stabilisé – 10 LAA – 19 LAA

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_202/2017 (f) du 21.02.2018

 

Consultable ici : https://bit.ly/2rB3Mnx

 

Fin du traitement médical – Notion de l’état de santé stabilisé – 10 LAA – 19 LAA

 

Assuré victime d’un accident professionnel le 25.07.2008 : il a glissé et fait une chute en se réceptionnant sur les mains, ce qui lui a occasionné des douleurs au poignet et à l’épaule gauche (atteinte au niveau de la coiffe des rotateurs). L’assuré a subi de multiples interventions à l’épaule gauche, la dernière le 25.04.2014 (implantation d’une prothèse totale inversée). La persistance, chez l’assuré, de douleurs localisées au niveau de l’articulation acromio-claviculaire gauche a conduit le médecin-traitant à procéder à une infiltration dans cette articulation et, au vu du résultat de celle-ci, à envisager une nouvelle intervention sous la forme d’une résection acromio-claviculaire.

L’assureur-accidents a mandaté un chirurgien spécialiste des membres supérieurs pour qu’il se prononce sur le point de savoir si l’on pouvait attendre de la continuation du traitement médical une amélioration sensible de l’état de l’assuré. A l’issue de son examen du 02.02.2015, ce médecin a déclaré qu’une résection acromio-claviculaire pourrait éventuellement réduire le syndrome douloureux, mais n’aurait pas d’influence sur la mobilité et la force du membre supérieur gauche, ni sur la capacité de travail de l’assuré en tant que chauffeur de poids lourds qui était nulle ; d’autres thérapies n’étaient pas indiquées ; des activités légères ne sollicitant pas l’épaule gauche étaient envisageables. Le médecin-traitant, qui s’était dans un premier temps rallié à cet avis, a demandé à l’assureur-accidents de réévaluer la question de la prise en charge de l’intervention en cause dans un rapport subséquent.

L’assurance-accidents a retenu, par décision du 23.07.2015 confirmée sur opposition, que l’épaule gauche de l’assuré avait atteint un état définitif, et mis un terme aux indemnités journalières au 31.07.2015. Elle a alloué à l’assuré une rente d’invalidité fondée sur un degré d’invalidité à 53% à compter du 01.08.2015, considérant qu’il pourrait encore exercer une activité adaptée avec une diminution de rendement de 50%. L’assuré a formé opposition à cette décision.

 

Procédure cantonale

La cour cantonale a considéré que l’opinion du médecin-traitant n’était contredite par aucune pièce médicale au dossier, et en a retenu qu’une nouvelle intervention chirurgicale était susceptible d’apporter une amélioration sensible de l’état de santé de l’assuré au sens de l’art. 19 LAA.

Par jugement du 08.02.2017, admission du recours par le tribunal cantonal, annulation de la décision litigieuse et renvoi du dossier à l’assureur-accidents pour qu’il procède conformément aux considérants.

 

TF

Fin du traitement médical – Notion de l’état de santé stabilisé – 10 LAA – 19 LAA

Le traitement médical n’est alloué qu’aussi longtemps que sa continuation est susceptible d’apporter une amélioration sensible de l’état de l’assuré (art. 19 al. 1, seconde phrase, LAA a contrario). Une telle évaluation doit être évaluée au regard de l’augmentation ou du rétablissement de la capacité de travail à attendre du traitement médical, une amélioration insignifiante de celle-ci n’étant pas suffisante (FRÉSARD/MOSER-SZELESS, L’assurance-accidents obligatoire in: Schweizerisches Bundesverwaltungsrecht [SBVR], Soziale Sicherheit, 3ème éd., 2016, n. 200; voir aussi ATF 134 V 109 consid. 4.3 p. 115). Il n’y a pas d’amélioration sensible de l’état de santé quand la mesure thérapeutique (par exemple une cure annuelle) ne fait que soulager momentanément des douleurs occasionnées par un état par ailleurs stationnaire (RAMA 2005 n° U 557 p. 388, U 244/04 consid. 3.1). Si une amélioration n’est plus possible, le traitement prend fin et l’assuré peut prétendre une rente d’invalidité (pour autant qu’il présente une incapacité de gain de 10% au moins). L’art. 19 al. 1 LAA délimite ainsi du point de vue temporel le droit au traitement médical et le droit à la rente d’invalidité.

Selon la jurisprudence, il y a arbitraire dans l’appréciation des preuves et l’établissement des faits, lorsque l’autorité ne prend pas en compte, sans aucune raison sérieuse, un élément de preuve propre à modifier la décision, lorsqu’elle se trompe manifestement sur son sens et sa portée, ou encore lorsque, en se fondant sur les éléments recueillis, elle en tire des constatations insoutenables (ATF 140 III 264 consid. 2.3 p. 266 et les références citées).

En l’occurrence, la cour cantonale ne pouvait valablement retenir que l’opinion du médecin mandaté par l’assurance-accidents n’allait pas à l’encontre de celle exprimée, dans un second temps, par le médecin-traitant. Tout en reconnaissant qu’une résection acromio-claviculaire pourrait éventuellement diminuer les douleurs ressenties par l’assuré, ce médecin a souligné que la force et la mobilité de l’épaule gauche ne s’en trouveraient toutefois pas améliorées, ni la capacité de travail en tant que chauffeur de poids lourds. Le seul fait qu’il n’a pas également affirmé qu’il en allait de même de la capacité de l’assuré dans une activité légère adaptée ne permet pas encore de faire la déduction inverse. On peut au demeurant écarter toute ambiguïté quant au sens à donner à ces considérations sur le vu du rapport établi par le médecin-traitant après un échange téléphonique avec le médecin-expert. Dans ce document, en effet, le chirurgien traitant s’était alors déclaré d’accord avec son confrère pour dire que de nouvelles interventions chirurgicales, en particulier une résection acromio-claviculaire, ne seraient pas de nature à augmenter de façon significative la fonction de l’épaule et la capacité de travail de l’assuré, ajoutant qu’il fallait désormais envisager des mesures de réadaptation, voire une rente d’invalidité.

Il s’ensuit que la cour cantonale s’est livrée à une appréciation arbitraire des preuves en reconnaissant, pour les motifs qu’elle a retenus, un caractère concluant au rapport du chirurgien traitant et en admettant, sur cette base, que la mesure médicale proposée pouvait à suffisance de preuve augmenter la capacité de travail de l’assuré. En l’espèce, il n’y avait pas de motif de s’écarter de l’avis du médecin-expert pour lequel la mesure médicale envisagée n’était pas susceptible d’améliorer les capacités fonctionnelles de l’épaule gauche de l’assuré et, en conséquence, non plus sa capacité de travail résiduelle. Devant l’expertise circonstanciée d’un médecin externe à l’assureur, le rapport du chirurgien traitant qui a exprimé deux opinions différentes et contradictoires à trois mois d’intervalle ne saurait emporter la conviction.

Eu égard à l’état de santé de l’assuré prévalant à la date – déterminante – de la décision sur opposition, le refus de l’assurance-accidents de prendre en charge la résection acromio-claviculaire n’était donc pas critiquable, ce que la cour cantonale aurait dû confirmer. La simple possibilité, hypothétique, d’une réduction des douleurs par le biais de cette mesure médicale – admise par les deux médecins – n’est en effet pas une condition suffisante pour retenir que la poursuite du traitement médical était susceptible d’apporter une amélioration sensible de l’état de l’assuré au sens de l’art. 19 al. 1 LAA.

 

Le TF admet le recours de l’assurance-accidents, annule le jugement cantonal et confirme la décision de l’assurance-accidents.

 

 

Arrêt 8C_202/2017 consultable ici : https://bit.ly/2rB3Mnx

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Économies de 190 millions de francs au niveau des médicaments

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Économies de 190 millions de francs au niveau des médicaments

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.03.2018 consultable ici : https://bit.ly/2pAUeYH

 

Le réexamen triennal du prix des médicaments de la liste des spécialités (LS) a abouti à des économies de 190 millions de francs pour l’année 2017. L’Office fédéral de la santé publique (OFSP) a baissé le prix de plus de 400 médicaments d’environ 18% en moyenne.

Une partie du réexamen de 2017 portait sur des médicaments contre le cancer relativement chers. Le potentiel d’économie était donc élevé. Pour environ la moitié des médicaments, aucune baisse n’a été nécessaire, dans la mesure où ils demeurent économiques au vu des comparaisons réalisées avec les prix pratiqués à l’étranger ainsi qu’avec d’autres médicaments en Suisse.

Le réexamen de 2017 n’est pas encore terminé pour certains médicaments qui nécessitent de plus amples clarifications. En outre, 25 médicaments pour lesquels des recours ont été déposés ou annoncés ne sont pour le moment pas concernés par cette baisse. C’est également le cas pour 24 génériques dont les prix, dépendant de préparations originales, ne peuvent pas être adaptés.

 

Contrôle tous les trois ans

Tous les trois ans, l’OFSP réexamine les conditions d’admission et notamment les prix des médicaments figurant sur la liste des spécialités, qui contient tous les médicaments remboursés par l’assurance obligatoire des soins (AOS). Lors du réexamen pour la période 2012-2014, les prix ont pu être baissés d’environ 600 millions de francs. En 2015 et en 2016, aucun réexamen n’a pu avoir lieu car les dispositions de l’ordonnance ont dû être révisées, en raison notamment d’un arrêt du Tribunal fédéral. Le réexamen des prix a dû se baser sur une comparaison avec les prix pratiqués à l’étranger et sur une comparaison thérapeutique, les deux paramètres ayant la même importance pour l’évaluation.

L’OFSP les a répartis dans trois blocs de taille équivalente. Une unité contient plusieurs groupes thérapeutiques différents et près de 1’000 médicaments au total. Pour des raisons d’égalité de traitement, les groupes thérapeutiques complets sont réexaminés en même temps. Cette mesure garantit que des produits concurrents sont réexaminés la même année.

 

Réexamen des prix 2018

Entre-temps, l’OFSP a commencé le réexamen des prix 2018. Par rapport à 2017, il s’agit de médicaments moins chers, par exemple, utilisés en dermatologie ou psychotropes. Les réductions de prix de la deuxième partie du réexamen seront appliquées le 01.12.2018.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 22.03.2018 consultable ici : https://bit.ly/2pAUeYH

Informations sur la liste des spécialités (LS) consultables ici : https://bit.ly/2CUyThy

 

 

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L’ambulatoire avant le stationnaire : la liste des interventions a été approuvée

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L’ambulatoire avant le stationnaire : la liste des interventions a été approuvée

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.02.2018 consultable ici : http://bit.ly/2of8h68

 

Dès le 1er janvier 2019, six groupes d’interventions chirurgicales seront pris en charge par l’Assurance obligatoire des soins (AOS) uniquement en ambulatoire. Ainsi en a décidé le Département fédéral de l’intérieur (DFI). Un traitement stationnaire pourra être pris en charge par l’assurance obligatoire en cas de motifs justifiés. Par cette décision, le DFI compte encourager les prestations ambulatoires dans l’intérêt des patients et contribuer à freiner la hausse des coûts dans le domaine de la santé.

En Suisse, les interventions chirurgicales se déroulent plus souvent dans le secteur stationnaire qu’à l’étranger, alors même qu’une une prise en charge ambulatoire serait plus indiquée d’un point de vue médical, mieux adaptée aux patients et nécessiterait moins de ressources.

Le Département fédéral de l’intérieur (DFI) a donc décidé que les six groupes d’interventions suivants ne seraient pris en charge qu’en ambulatoire à l’avenir :

  • opérations unilatérales des veines variqueuses des jambes
  • interventions pour hémorroïdes
  • opérations unilatérales de hernies inguinales
  • examens / interventions au niveau du col utérin ou de l’utérus
  • arthroscopies du genou, y compris opérations du ménisque
  • opérations sur des amygdales et des végétations adénoïdes

La décision du DFI vise à créer une réglementation uniforme de ces interventions pour tous les assurés en Suisse. Certains cantons (AG, LU, VS, ZG, ZH) appliquent déjà leurs propres listes, qui s’étendent parfois au-delà des six groupes mentionnés ; ces réglementations pourront rester en vigueur.

L’adaptation en la matière de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) entrera en vigueur le 1er janvier 2019. Tous les acteurs concernés ont pris part à l’élaboration de ce projet. Le délai transitoire permettra aux hôpitaux et aux assureurs de s’organiser. Sont en outre en cours de définition les critères selon lesquels les interventions pourront également être prises en charge dans le domaine stationnaire.

 

Potentiel de transfert et d’économies

En 2016, le potentiel de transfert était de 33’000 cas traités dans le secteur stationnaire, mais qui auraient pu être opérés en ambulatoire. L’étude commandée par l’Office fédéral de la santé publique à l’Observatoire suisse de la santé s’inscrit dans cette perspective. Par sa décision, le DFI encourage les prestations ambulatoires et contribue à freiner la hausse des coûts dans le domaine de la santé. L’étude révèle en effet un potentiel d’économie dans les cantons de près de 90 millions de francs pour les interventions réalisées en ambulatoire à partir de 2019.

 

Monitorage et évaluation

Afin d’observer les effets des mesures sur les patients, les fournisseurs de prestations et les assureurs, un monitorage sera mis en place. Il sera ensuite décidé de l’opportunité d’étendre la liste des interventions à effectuer en ambulatoire.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 20.02.2018 consultable ici : http://bit.ly/2of8h68

Modification de l’OPAS parue dans le RO du 06.03.2018 : RO 2018 967

Version provisoire de l’Ordonnance du DFI sur les prestations dans l’assurance obligatoire des soins en cas de maladie (Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins, OPAS) consultable ici : http://bit.ly/2CA0RyH

Document de référence de l’OFSP, Liste des interventions à effectuer en ambulatoire, Version 1.0 du 23.11.2017, Version provisoire consultable ici : http://bit.ly/2FlXjDm

Rapport « Le potentiel de transfert du stationnaire vers l’ambulatoire – Analyse pour une sélection d’interventions chirurgicales. Étude réalisée sur mandat de l’Office fédéral de la santé publique (OFSP) [Obsan Rapport 68] » de l’Observatoire suisse de la santé (Obsan) consultable ici : http://bit.ly/2BEYw90

 

 

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Lettre d’information du 13.12.2017 aux assureurs LAMal : Nouveautés en 2018

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Lettre d’information de l’OFSP du 13.12.2017 aux assureurs LAMal : Nouveautés en 2018

 

Consultable ici : http://bit.ly/2Dbcwt0

 

Thèmes abordés dans la lettre d’information du 13.12.2017 de l’OFSP :

  • Modification de la LAMal et de l’OAMal au 01.01.2018
  • Autres modifications d’ordonnances au 01.01.2018
  • Publication du système de rémunération et des indemnités des organes dirigeants
  • Motif d’exemption selon l’art. 2 al. 8 OAMal
  • Début et fin de l’assurance en cas de séjour de courte durée et dans d’autres cas spéciaux
  • Modification de l’Ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie, de l’Ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) concernant TARPSY et de l’Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

 

 

« Lettre d’information aux assureurs LAMal, leurs réassureurs et l’Institution commune LAMal du 13.12.2017 : Nouveautés en 2018 » consultable ici : http://bit.ly/2Dbcwt0

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_177/2017 (f) du 20.06.2017 – Assurance obligatoire des soins (AOS) / Traitement médical à l’étranger – Alternative thérapeutique en Suisse – 34 al. 2 LAMal – 36 OAMal / Participation à des essais cliniques – Prise en charge des frais annexes / Cas d’urgence

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_177/2017 (f) du 20.06.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2zCw9rr

 

Assurance obligatoire des soins (AOS)

Traitement médical à l’étranger – Alternative thérapeutique en Suisse / 34 al. 2 LAMal – 36 OAMal

Participation à des essais cliniques – Prise en charge des frais annexes

Traitement médical à l’étranger et cas d’urgence

 

Assurée, née en 1951, a débuté des essais cliniques de phase I dans un hôpital aux Etats-Unis afin de traiter un adénocarcinome des poumons de stade IV avec multiples métastases osseuses, hépatiques et cérébrales. Elle a convenu avec cet hôpital que les coûts du traitement étaient pris en charge par le programme d’essais cliniques de cet établissement, tandis que ceux relevant de l’évolution de la maladie, y compris les soins de contrôle, étaient à sa charge, voire à celle de son assurance-maladie. A la suite d’une détérioration de son état de santé, l’assurée a été hospitalisée jusqu’à son décès, survenu le 19.04.2014 à l’hôpital américain où elle a notamment subi un accident vasculaire cérébral (AVC) le 30.03.2014.

Avant de se rendre aux Etats-Unis, l’assurée, par l’intermédiaire du médecin-traitant, spécialiste en oncologie médicale, a demandé à la caisse-maladie de prendre en charge les frais médicaux qui ne seraient pas couverts par le programme d’essais cliniques. En se fondant sur l’avis de ses médecins-conseils, spécialistes en médecine interne générale, la caisse-maladie a refusé le remboursement d’une part des prestations annexes aux essais cliniques et d’autre part des frais d’hospitalisation.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 7/15 – 4/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2AKcO5b)

Le tribunal cantonal a distingué dans les motifs de la décision les périodes correspondant aux essais cliniques (du 06.02.2014 au 25.03.2014), à l’hospitalisation (dès le 26.03.2014) et aux suites de l’accident vasculaire cérébral (AVC) (du 30.03.2014 au décès de l’assurée survenu le 19.04.2014).

Pour la première période, la juridiction cantonale a retenu que l’assurée n’avait eu d’autre choix que de se rendre aux Etats-Unis pour suivre la seule option thérapeutique raisonnable existante, sauf à péjorer ses chances de survie, et dont le coût des prestations était pris en charge par l’établissement médical américain. Les prestations médicales (notamment les examens de contrôle, les analyses biochimiques et les investigations radiologiques de caractère standard) dispensées en marge de la phase d’essais cliniques du 06.02.2014 au 25.03.2014 ne pouvaient par ailleurs être effectuées que sur place, compte tenu de l’état de santé de l’assurée, et visaient uniquement à contrôler et à suivre l’évolution de la maladie, comme cela aurait été le cas en Suisse. Les frais afférents à ces prestations devaient par conséquent être pris en charge par l’assurance obligatoire des soins. S’agissant des frais d’hospitalisation, les premiers juges ont retenu que l’assurée avait eu besoin de manière urgente de prestations médicales à l’étranger et qu’un rapatriement en Suisse était impossible. La détérioration de l’état de santé de l’assurée était en effet survenue de manière inattendue aux Etats-Unis et sans aucune relation de causalité avec le traitement expérimental suivi. Il était dès lors apparu urgent de tenter d’en comprendre les raisons, ce d’autant plus après l’AVC survenu le 30.03.2014, que personne n’avait prévu ni pu prévoir.

Par jugement du 12.01.2017, admission du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

L’objet du litige porte sur la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins des coûts afférents aux traitements médicaux dispensés à l’assurée aux États-Unis (du 06.02.2014 au 19.04.2014), étant rappelé que les frais liés aux essais cliniques ont été couverts par l’hôpital américain.

 

Traitement médical à l’étranger et alternative thérapeutique en Suisse

En ce qui concerne la période allant du 06.02.2014 au 25.03.2014, il est constant que seuls les frais annexes aux essais cliniques sont contestés. Selon les faits établis par la juridiction cantonale, vu leur caractère standard, les prestations médicales dispensées durant cette période pouvaient être effectuées en Suisse, ce qui exclut en principe leur prise en charge par l’assurance obligatoire des soins. La demande de remboursement est toutefois motivée par le fait que des raisons médicales impérieuses justifiaient le séjour de l’assurée aux Etats-Unis, soit sa participation à des essais cliniques qui étaient susceptibles de traiter son cancer de stade IV. Les frais annexes aux essais cliniques ne pouvaient par conséquent être réalisés que sur place. Pour résoudre le litige, il est donc nécessaire d’examiner si le traitement médical suivi aux Etats-Unis était justifié du point de vue médical ou, plus précisément, s’il n’existait pas en Suisse une alternative thérapeutique. Cette question doit être tranchée préalablement à celle de savoir si le traitement expérimental suivi remplit les conditions d’efficacité (art. 32 LAMal).

Selon la jurisprudence, le critère économique n’est pas déterminant pour autoriser la prise en charge d’un traitement médical dispensé à l’étranger par l’assurance obligatoire des soins; seul importe le point de savoir s’il existe un traitement alternatif en Suisse (parmi d’autres, cf. arrêt 9C_630/2010 du 14 octobre 2010 consid. 2.2 et les références). Un avantage thérapeutique minime d’une prestation fournie à l’étranger ne saurait justifier une dérogation au principe de la territorialité consacré à l’art. 34 al. 2 LAMal, les avantages médicaux devant s’interpréter restrictivement (ATF 134 V 330 consid. 3.2 p. 336 et 131 V 271 consid. 3.2 p. 275).

Le TF retient que la juridiction cantonale a violé le droit fédéral en s’abstenant de mettre en œuvre les mesures d’instruction nécessaires pour trancher le point de savoir si un traitement médical alternatif aux essais cliniques menés aux Etats-Unis était disponible en Suisse.

La cause est renvoyée à l’autorité précédente pour qu’elle mette en œuvre les mesures d’instruction qui s’imposent sur le plan médical pour examiner si un patient atteint de la même maladie que l’assurée pouvait être traité en Suisse, puis rende une nouvelle décision.

 

Traitement médical à l’étranger et cas d’urgence

Pour les périodes postérieures au 25.03.2014 : Une prise en charge des coûts relatifs à une hospitalisation à l’étranger ne peut entrer en ligne de compte qu’en cas d’urgence au sens de l’art. 36 al. 2 OAMal. Selon cette disposition, il n’y a pas d’urgence lorsque l’assuré se rend à l’étranger dans le but de suivre un traitement médical. Aussi, même en cas d’urgence, si l’atteinte à la santé est imputable d’une manière ou d’une autre au traitement médical suivi à l’étranger, l’assurance obligatoire des soins n’a pas à prendre en charge les coûts dérivant de ce traitement.

L’existence d’un simple risque imputable au traitement médical suivi à l’étranger peut en principe suffire pour exclure la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins (comp. arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2).

En l’espèce, aucun médecin n’a suggéré que la détérioration de l’état de santé de l’assurée était imputable aux essais cliniques. Selon un avis médical au dossier, la détérioration de l’état de santé de l’assurée ne correspondait pas au décours habituel du traitement et que des complications majeures et rapides étaient dans ce contexte très rares. L’aggravation de la maladie et l’AVC survenu le 30.03.2014 n’étaient pas imputables au traitement expérimental mais correspondaient plutôt à l’évolution naturelle de la maladie. Vu l’état avancé de la tumeur, les complications étaient par ailleurs prévisibles et une hospitalisation immédiate justifiée.

La détérioration de l’état de santé de l’assurée ne présentait par conséquent aucun lien avec le traitement expérimental suivi à l’étranger mais correspondait à une évolution prévisible d’un cancer des poumons de stade IV. En d’autres termes, l’hospitalisation serait également survenue même si l’assurée n’avait pas suivi les essais cliniques aux Etats-Unis. Dans ces circonstances, le seul fait que l’assurée se trouvait à l’étranger pour suivre un traitement expérimental ne saurait la priver de la couverture de l’assurance obligatoire des soins ; peu importe donc le motif de son voyage à l’étranger.

Le fait qu’une détérioration rapide de son état de santé était prévisible ne change rien. Il aurait encore fallu, ce qui n’est pas le cas en l’espèce, que cette détérioration soit imputable au traitement médical suivi à l’étranger (voir arrêt 9C_812/2008 du 31 mars 2009 consid. 2.2  in fine). Pour le surplus, les autres conditions liées à l’impossibilité de reporter le traitement ou d’organiser un rapatriement en Suisse sont manifestement remplies. Il s’ensuit que la caisse-maladie doit prendre en charge les frais relatifs aux traitements médicaux dispensés à l’assurée aux Etats-Unis du 26.03.2014 au 19.04.2014 aux conditions de l’art. 36 al. 4 OAMal.

 

Le TF admet partiellement le recours de la caisse-maladie.

 

 

Arrêt 9C_177/2017 consultable ici : http://bit.ly/2zCw9rr

 

 

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La coopération transfrontalière dans le domaine de la santé devient durable

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La coopération transfrontalière dans le domaine de la santé devient durable

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 15.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zZimvk

 

Lors de sa séance du 15 novembre 2017, le Conseil fédéral a adopté les bases légales qui permettront d’établir durablement dans le domaine de la santé la coopération entre les régions frontalières. L’assurance-maladie assumera, à certaines conditions, les coûts afférents.

Depuis 2006, l’assurance obligatoire des soins (AOS) peut, dans le cadre de projets pilotes menés par les cantons et les assureurs, prendre en charge les coûts de traitements médicaux fournis à l’étranger en zone frontalière. Deux projets de ce type sont en cours dans les régions de Bâle/Lörrach et de Saint-Gall/Liechtenstein. Les nouvelles bases légales, qui entreront en vigueur au 1er janvier 2018, permettront de poursuivre ces projets sur le long terme. En outre, les cantons auront la possibilité de déposer des demandes d’autorisation pour d’autres programmes illimités de coopération transfrontalière dans les zones proches de la frontière. Les assurés pourront choisir librement de se faire traiter par les fournisseurs de prestations admis à pratiquer dans le cadre de ces programmes.

Par ailleurs, à partir du 1er janvier 2018 également, toutes les personnes assurées en Suisse pourront librement choisir leur médecin et d’autres fournisseurs de prestations du domaine ambulatoire partout en Suisse, et ce, sans subir de préjudice financier. Jusqu’ici, l’AOS prenait en charge les coûts jusqu’à concurrence du tarif applicable au lieu de résidence ou de travail de l’assuré ou dans les environs. Si les coûts du traitement effectué ailleurs étaient plus élevés, l’assuré devait financer lui-même la différence.

D’autres modifications entreront en vigueur le 1er janvier 2019. Elles concernent notamment les frontaliers ainsi que les retraités et les membres de leur famille qui sont affiliés à l’AOS et habitent dans un État de l’UE ou de l’AELE. Pour ces assurés, les cantons devront financer la moitié des coûts des traitements hospitaliers stationnaires effectués en Suisse, au même titre que pour les assurés domiciliés en Suisse. L’assurance-maladie assumera l’autre moitié des coûts. Ces assurés ont, en cas de traitement hospitalier, le libre choix entre les hôpitaux répertoriés. Pour les frontaliers, les coûts seront pris en charge jusqu’à concurrence du tarif applicable dans le canton où se situe leur lieu de travail tandis que, pour les retraités, le Conseil fédéral a désigné le canton de Berne comme référence.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 15.11.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zZimvk

Modification de l’OAMal (projet) : http://bit.ly/2zEGVNS

Rapport explicatif des modifications de l’AOS prévues pour le 01.01.2018 et le 01.01.2019 : http://bit.ly/2AKaIkZ

 

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Le Conseil fédéral renforce les mesures visant à contenir la hausse des coûts de la santé

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Le Conseil fédéral renforce les mesures visant à contenir la hausse des coûts de la santé

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 25.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2gBPaPm

 

Lors de sa séance du 25 octobre 2017, le Conseil fédéral a décidé d’intensifier les efforts visant à maîtriser les coûts dans le domaine de la santé. Pour ce faire, il s’est appuyé sur le rapport d’un groupe international d’experts. Il a donc chargé le Département fédéral de l’intérieur (DFI) de présenter des propositions pour les nouvelles mesures à mettre en œuvre. Ces mesures doivent être concrétisées selon les cinq principes que le Conseil fédéral a déterminés.

Fin 2016, le DFI a constitué un groupe réunissant 14 experts d’Allemagne, de France, des Pays-Bas et de Suisse, et l’a chargé d’évaluer les expériences nationales et internationales pour gérer l’augmentation des prestations. Présidé par Verena Diener, ancienne conseillère aux États et ancienne conseillère d’État du canton de Zurich, ce groupe devait ensuite proposer des mesures rapidement applicables pour freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins.

Adopté à l’unanimité, le rapport comporte 38 mesures, dont deux sont prioritaires. Le groupe d’experts propose en effet, d’une part, d’instaurer comme nouvel instrument de pilotage des plafonds contraignants pour l’augmentation des coûts dans les différents domaines de prestations et de les assortir de sanctions en cas de non-respect. D’autre part, il recommande d’introduire un article relatif aux projets pilotes innovants.

 

Marge de manœuvre insuffisamment exploitée

Le groupe d’experts confirme dans le principe la ligne choisie par le Conseil fédéral. Il demande à tous les acteurs d’agir de manière rapide et décidée afin de maîtriser la hausse des coûts, notamment en ce qui concerne la multiplication des prestations inutiles du point de vue médical. Il constate en outre que la marge de manœuvre à ce niveau n’est souvent pas pleinement exploitée. Le Conseil fédéral a donc défini cinq principes pour la suite des travaux :

  1. Tous les acteurs du système de santé doivent contribuer à freiner sensiblement la hausse des coûts dans l’AOS.
  2. Il faut corriger les incitations visant à multiplier les prestations.
  3. Le partenariat tarifaire doit être maintenu; s’il ne permet pas d’obtenir des résultats, des compétences subsidiaires de la Confédération doivent prendre le relais pour que les soins médicaux évoluent dans l’intérêt des patients et dans le but de les protéger.
  4. Tous les acteurs usent de toutes leurs marges de manœuvre pour que le progrès médical et l’innovation profitent à l’ensemble des assurés.
  5. Tous les acteurs sont tenus de publier des données sur la qualité à des fins d’amélioration de la transparence.

 

Intensifier les mesures planifiées

Dans le cadre de sa Stratégie « Santé2020 » et des objectifs de la législature 2015-2019, le Conseil fédéral vise avant tout à ce que le système de santé reste financièrement viable. Il a déjà mis en œuvre certaines mesures afin de réduire l’augmentation des coûts de la santé dans les années à venir, notamment dans le domaine des médicaments et de la liste des moyens et appareils.

Près d’un tiers des mesures proposées par le groupe d’experts est déjà appliqué ou planifié par le Conseil fédéral : intensification de l’évaluation des technologies de la santé (Health Technology Assessments, HTA), renforcement de la qualité, transfert des soins stationnaires vers le domaine ambulatoire, système des prix de référence dans le domaine des médicaments. Le Conseil fédéral souhaite renforcer ces mesures.

Le Conseil fédéral a chargé le DFI de présenter des propositions pour les nouvelles mesures. Ces mesures seront à élaborer le plus rapidement possible pour être mises en consultations.

 

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 25.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2gBPaPm

Fiche d’information « Rapport du groupe d’experts sur la maîtrise de la hausse des coûts dans le système de santé » du 25.10.2017consultable ici : http://bit.ly/2iy9O3G

Rapport du 24.08.2017 du groupe d’experts « Mesures visant à freiner la hausse des coûts dans l’assurance obligatoire des soins » consultable ici : http://bit.ly/2AbUIYA

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-invalidité AI, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Tarif médical TARMED : le Conseil fédéral adopte la modification d’ordonnance au 01.01.2018

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Tarif médical TARMED : le Conseil fédéral adopte la modification d’ordonnance au 1er janvier 2018

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zzylx0

 

Le Conseil fédéral a appliqué formellement sa décision de principe, prise à la mi-août, d’adapter le tarif médical TARMED. Lors de sa séance du 18 octobre 2017, il a adopté la modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie. L’impact des adaptations sera analysé dans le cadre d’un monitorage avec les fournisseurs de prestations et les assureurs-maladie. Le Conseil fédéral a, par la même occasion, fixé la structure tarifaire applicable aux prestations de physiothérapie, les partenaires tarifaires n’ayant pu s’accorder sur une révision globale.

Le Conseil fédéral a décidé d’adapter le tarif médical des prestations ambulatoires (TARMED) à partir du 1er janvier 2018. Il l’a structuré de manière plus appropriée, en corrigeant les prestations surévaluées et en augmentant la transparence.

Cette intervention était nécessaire car, à ce jour, les partenaires tarifaires n’ont pu s’entendre sur une révision totale du TARMED et qu’il n’y aura plus de structure tarifaire convenue par tous les partenaires tarifaires au 1er janvier 2018.

Après avoir rendu une décision de principe le 16 août 2017, le Conseil fédéral a formellement adopté la modification de l’ordonnance concernée. Ce faisant, il a tenu compte de la requête des partenaires tarifaires qui demandaient que les mesures concernant les patients présentant des besoins en soins plus élevés puissent être mises en œuvre avec le minimum de formalités administratives. Cette modification contient les adaptations apportées à la structure tarifaire et fixe la structure uniforme valable au niveau national à compter du 1er janvier 2018.

Les effets et la mise en œuvre des adaptations du TARMED seront examinés dans le cadre d’un monitorage. Ces adaptations constituent néanmoins une solution transitoire. Il incombe toujours aux partenaires tarifaires de réviser ensemble la structure dans sa globalité.

 

Fixation de la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie

À ce jour, les partenaires tarifaires ne sont pas non plus parvenus à s’entendre sur une structure commune dans le domaine de la physiothérapie. Le Conseil fédéral a donc également dû faire usage de sa compétence subsidiaire afin d’éviter l’absence de structure tarifaire.

Basée sur la version actuelle, la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie qui entrera en vigueur le 1er janvier 2018 a été légèrement ajustée. Ces adaptations augmentent la transparence et réduisent les incitations inopportunes. Elles tiennent compte des résultats de la procédure de consultation.

La structure tarifaire fixée constitue une solution transitoire. Les partenaires tarifaires sont appelés à réviser la structure tarifaire d’ici à septembre 2018. S’ils ne parviennent pas à un accord, ils devront soumettre au Conseil fédéral, dans les mêmes délais, des propositions d’adaptations communes ou individuelles.

Les adaptations ainsi que les nouvelles structures tarifaires dans le domaine médical ambulatoire et dans celui de la physiothérapie valables dès le 1er janvier 2018 sont publiées sur le site de la Chancellerie fédérale et de l’Office fédéral de la santé publique.

 

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 18.10.2017 consultable ici : http://bit.ly/2zzylx0

Structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie, valable dès le 01.01.2018, consultable ici : http://bit.ly/2yxJQop

Pour un résumé des modifications : cf. « Fiche d’information : Adaptation du tarif médical TARMED » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2kZYxh1

Pour le détail des modifications : cf. « Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie ; Teneur des modifications et commentaire » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2ik5VTl

« Modification de l’ordonnance sur la fixation et l’adaptation de structures tarifaires dans l’assurance-maladie – Rapport sur les résultats de la consultation » du 18.10.2017 : http://bit.ly/2kZQlNM

 

Assurance-invalidité AI, Assurance-vieillesse AVS, News - Informations

Contrôle fédéral des finances – Audit – Traitement et contrôle des factures pour les prestations individuelles de l’AVS et de l’AI – Centrale de compensation et Office fédéral des assurances sociales

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Contrôle fédéral des finances – Audit – Traitement et contrôle des factures pour les prestations individuelles de l’AVS et de l’AI – Centrale de compensation et Office fédéral des assurances sociales

 

Résumé consultable ici : http://bit.ly/2yVMkfr

 

L’essentiel en bref

La Centrale de compensation (CdC) traite chaque année près de 1,6 million de factures pour des prestations individuelles de l’assurance-vieillesse et survivants (AVS) et de l’assurance-invalidité (AI). Celles-ci couvrent des mesures médicales, des formations professionnelles, des moyens auxiliaires ou des frais de transport. Ces factures représentent un volume financier d’environ 2,2 milliards de francs par an. L’Office fédéral des assurances sociales (OFAS) définit les règles à suivre et assume une tâche de surveillance. Les offices AI effectuent un premier contrôle des factures. La CdC vérifie ensuite la conformité avec les tarifs et assure un contrôle arithmétique.

Le Contrôle fédéral des finances (CDF) a examiné l’efficacité et l’efficience du processus de traitement des factures. Il s’est concentré sur la répartition des tâches entre acteurs, la nature des contrôles et le recours à des outils informatiques. La CdC dispose d’une application informatique, SUMEX (SUVA Medical Exchange), développée par la SUVA et utilisée par plusieurs assureurs. Globalement, le CDF déplore une sous-utilisation du traitement électronique des factures alors que la CdC dispose d’une solution informatique. Des économies pourraient être ainsi dégagées pour un montant d’au moins 3 millions de francs pour la seule CdC. Ces moyens pourraient être affectés au renforcement des contrôles des factures.

 

Une faible part des factures traitées de manière automatisée à l’heure du numérique

Environ 70% des factures arrivent à la Centrale sous forme papier. Les organes d’exécution de l’AI ne disposent pas d’outils de dématérialisation permettant un traitement automatisé. Selon la circulaire de l’OFAS, les factures papier sont d’abord validées par les offices AI, avant de les transmettre à la Centrale par voie postale. Celle-ci ne reçoit pas d’informations sur les contrôles effectués par les offices AI. L’AI ne dispose pas de données sur les contrôles réalisés et ne peut pas connaître leur efficacité.

Le CDF a relevé des doublons dans les contrôles menés par les offices AI, puis par la Centrale. L’existence de deux processus distincts, l’un pour les factures papier, l’autre pour les factures électroniques ne répond pas aux pratiques actuelles en termes d’efficience. Le traitement d’une facture papier, en grande partie manuel, prend plus de temps et est plus coûteux. Il revient en moyenne à 5 francs par facture papier pour la seule partie relevant de la Centrale. Il n’existe pas de données sur les coûts de traitement par les offices AI. Pour une facture électronique, le coût moyen revient à 1 franc.

A titre de comparaison, la SUVA traite plus de 80% de ses factures de manière numérisée et automatisée. Elle a un volume de factures comparable à la CdC. Comme d’autres assureurs, elle dispose d’informations sur l’efficacité des contrôles. Le CDF estime qu’il existe des gains d’efficience en recourant à un processus unique. Ceci suppose d’avoir les outils de dématérialisation des factures et de procéder à un premier triage automatisé. Le coût moyen de traitement d’une facture dématérialisée reviendrait à 2 francs.

 

Retards dans le développement de l’application SUMEX à la Centrale de compensation

La CdC fait partie des premiers utilisateurs de l’application SUMEX et dispose des mêmes fonctionnalités de base que la SUVA. Cette application est dédiée au traitement et contrôle automatisés des factures. Celles-ci sont triées à l’aide d’une multitude de critères. Celles jugées problématiques sont orientées vers un gestionnaire de dossier pour un contrôle approfondi. Etant donné que les factures papier ne sont pas intégrées en amont du processus dès réception, les organes d’exécution de l’AI ne peuvent pas utiliser SUMEX de manière optimale.

La CdC a adapté SUMEX à ses propres besoins, en y ajoutant de nombreuses extensions. Elle décide de gérer l’application sans soutien externe. Dès 2010, la CdC s’est trouvée confrontée à des problèmes de stabilité et de performance de SUMEX. Il existe une trop forte interdépendance des fonctions de base de SUMEX avec les extensions propres à la Centrale. De surcroît, elle ne dispose que d’un développeur avec les connaissances spécifiques à cette application. En 2014, elle n’arrive plus à intégrer les mises à jour régulières de SUMEX. La Centrale prend du retard face au développement de nouvelles fonctionnalités et aux innovations possibles grâce à SUMEX. Un projet de refonte de l’application est actuellement en cours.

 

Revoir la répartition des compétences

Le CDF a constaté que la répartition des compétences entre l’OFAS, la CdC et les offices AI n’est pas claire. Il existe peu de réflexions stratégiques sur le développement de SUMEX et des alternatives possibles visant à renforcer l’efficacité et l’efficience du processus. Les relations contractuelles illustrent la répartition confuse des compétences. L’OFAS n’a toutefois pas de connaissances opérationnelles. La Centrale s’occupe de l’application informatique, mais n’a pas les compétences légales pour s’imposer dans le développement de SUMEX nécessitant un processus différent de traitement des factures.

Le CDF a noté l’existence d’une multitude de groupes de travail s’occupant de questions d’exécution. Il manque une vision d’ensemble et il existe peu de réflexions stratégiques. La répartition des responsabilités limite la possibilité de prendre des décisions rapidement et de rendre ainsi le processus de traitement des factures plus performant.

Le CDF recommande aux organes de l’AI de se doter d’un processus automatisé afin de répondre aux standards actuels. Ceci nécessite une clarification des compétences et une utilisation adéquate de SUMEX. Le projet de modernisation de la surveillance du 1er pilier est une bonne opportunité pour rendre le processus de traitement des factures plus efficace. Ce projet génère une réflexion de fond sur la gouvernance et une meilleure séparation entre les tâches de surveillance et les tâches d’exécution.

 

 

Résumé consultable ici : http://bit.ly/2yVMkfr

Rapport complet (prises de position incluses) consultable ici : http://bit.ly/2yCGhQF

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_364/2017 (f) du 04.08.2017 – Refus de prise en charge d’un traitement dentaire après un shunt crânien – 31 al. 1 let. c LAMal – 19 let. a OPAS

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_364/2017 (f) du 04.08.2017

 

Consultable ici : http://bit.ly/2hwcrCA

 

Refus de prise en charge d’un traitement dentaire après un shunt crânien / 31 al. 1 let. c LAMal – 19 let. a OPAS

 

Assurée présentant un status après shunt crânien en décembre 2012 et souffrant d’une ostéopénie lombaire et fémorale. Le 11.01.2015, elle a demandé la prise en charge de traitements dentaires. La caisse-maladie a partiellement admis la demande. L’assurée a contesté le prononcé en raison de la chirurgie vasculaire cérébrale subie en 2012 et requis la prise en charge de soins parodontaux supplémentaires. Après nouvelles investigations, la caisse-maladie a confirmé sa position.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 45/16 – 5/2017 – consultable ici : http://bit.ly/2wj9YBm)

Après examen des avis médicaux, la juridiction cantonale a tout retenu que les fissures apparentes sur les parois des dents avaient certainement été provoquées par l’ancienneté des obturations, soit un problème uniquement mécanique qui ne relevait pas de l’assurance-maladie obligatoire. Quant au traitement parodontal, la juridiction cantonale a relevé que le médecin-dentiste traitant n’avait pas étayé les raisons pour lesquelles il retenait l’existence d’une parodontite « infectieuse » qui aurait déjà impérativement dû être traitée préalablement au shunt crânien. Plus de trois ans après la réalisation du shunt crânien, il n’existait aucune intervention vasculaire à réaliser ou à garantir et qui pourrait justifier la prise en charge par l’assurance obligatoire des soins d’un tel traitement prophylactique.

Par jugement du 23.01.2017, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Le TF rappelle que la liste des affections de nature à nécessiter des soins dentaires à la charge de l’assurance obligatoire des soins est exhaustive (ATF 130 V 464 consid. 2.3 p. 467 et les références; arrêt 9C_316/2013 du 25 février 2014 consid. 3, in RtiD 2014 II p. 371). Selon les art. 31 al. 1 let. c LAMal et 19 let. a OPAS, l’assurance obligatoire des soins prend en charge les soins dentaires nécessaires pour réaliser et garantir les traitements médicaux lors du remplacement des valves cardiaques, de l’implantation de prothèses de revascularisation ou de shunt crânien. Ces dispositions exigent que les gestes destinés à assainir la cavité buccale soient entrepris préalablement à l’apparition du risque infectieux supplémentaire (cf. ATF 127 V 391 consid. 1 p. 392; arrêt 9C_675/2007 du 6 février 2008 consid. 4.2). Aussi, le but de cette prise en charge est de préparer le patient à une intervention chirurgicale concrète (par exemple vasculaire cérébrale de type shunt crânien), non pas de mettre à la charge de l’assurance-maladie obligatoire des soins dentaires préventifs ou curatifs liés à des atteintes survenues seulement après les traitements médicaux mentionnés à l’art. 19 let. a OPAS (EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR, 3ème éd. 2016, p. 558 n° 489).

Les frais afférents aux traitements dentaires envisagés – voire déjà réalisés – plusieurs années après la réalisation d’un shunt crânien ne sont par conséquent pas à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_364/2017 consultable ici : http://bit.ly/2hwcrCA