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Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Économies grâce à des mesures immédiates dans la liste des moyens et appareils

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LAMal : Économies grâce à des mesures immédiates dans la liste des moyens et appareils

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.12.216 consultable ici : http://bit.ly/2gvZMgk

 

Au début 2017, plusieurs montants maximaux de remboursement seront abaissés dans la liste des moyens et appareils (LiMA). Il s’agit notamment des montants versés par l’assurance obligatoire des soins (AOS) pour des bandelettes de test de glycémie ou des lampes de luminothérapie. Ces mesures immédiates permettront de faire des économies de plusieurs millions de francs et d’aller de l’avant dans le cadre de la révision totale de la LiMA. D’autres adaptations dans l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) concernent, notamment, les femmes enceintes : tous les examens de contrôle pourront à l’avenir être effectués par des sages-femmes.

 

La liste des moyens et appareils (LiMA) réglemente le remboursement des appareils médicaux que les patients peuvent recevoir sur ordonnance médicale et utiliser par eux-mêmes. La LiMA n’a cependant plus été systématiquement vérifiée depuis quelques années, c’est pourquoi l’Office fédéral de la santé publique a lancé un projet de révision en décembre 2015. L’ensemble de la liste devrait être examiné d’ici la fin 2019 et chaque position, adaptée à l’évolution du marché et des prix.

Pour certains produits et positions, les montants maximaux de remboursement sont nettement trop élevés à l’heure actuelle. Le Département fédéral de l’intérieur a donc pris des mesures immédiates (entrée en vigueur des premières adaptations le 1er août 2016, p. ex., pour les compresses de non-tissé). Le 1er janvier 2017, les montants maximaux de remboursement pris en charge par l’assurance obligatoire des soins (AOS) seront abaissés pour une série d’autres moyens et appareils. Il s’agit, notamment, des contributions pour des bandelettes de test de glycémie, des lampes de luminothérapie et des appareils de respiration. Des économies de plusieurs millions de francs par année devraient ainsi être réalisées.

D’ici la fin 2017, les produits qui seront examinés seront surtout ceux qui représentent, à eux seuls, deux tiers des coûts de la LiMA (produits pour diabétiques, protections contre l’incontinence et matériel de pansement).

D’autres adaptations de l’ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS) concernent les femmes enceintes : elles pourront à l’avenir décider de faire effectuer tous leurs examens préventifs et de contrôle par une sage-femme et non par un médecin. Cette liberté de choix sera possible dès janvier 2017 ; au total, l’AOS rembourse sept examens de contrôle pendant une grossesse normale.

De plus, l’AOS remboursera dès 2017 des analyses pharmacogénétiques qui servent à éviter ou à réduire les effets secondaires dus à certains traitements. Il s’agit d’analyses pour les patients qui ont besoin de certains neuroleptiques, de médicaments de chimiothérapie ou d’un traitement contre le VIH. Effectuées au début du traitement, ces analyses permettent, en cas de mutation génétique déterminée, d’adapter le traitement en conséquence.

Outre ces adaptations, une série de modifications a été apportée à l’OPAS et à ses annexes (annexe 1, liste des moyens et appareils et liste des analyses).

 

Ordonnance sur les prestations de l’assurance des soins (OPAS)

Liste des moyens et appareils (LiMA), modifications pour le 1er janvier 2017

Liste des analyses (LA), modification du 1er janvier 2017

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 13.12.216 consultable ici : http://bit.ly/2gvZMgk

 

 

Assurance-accidents LAA, Jurisprudence

8C_275/2016 (f) du 21.10.2016 – Notion de traitement médical après la rente pour un assuré dans un état de coma / 10 LAA – 21 LAA / Non prise en charge en LAA des frais d’hébergement d’une institution

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Arrêt du Tribunal fédéral 8C_275/2016 (f) du 21.10.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/2huLdPf

 

Notion de traitement médical après la rente pour un assuré dans un état de coma / 10 LAA – 21 LAA

Non prise en charge en LAA des frais d’hébergement d’une institution

 

Assuré victime, le 14.07.2013, d’un choc anaphylactique provoqué par la piqûre d’une abeille, le plongeant dans un état de coma. Il a été hospitalisé jusqu’au 18.09.2013. Une encéphalopathie post-anoxique a été diagnostiquée. L’assuré se trouvait dans un état de conscience minimal, souffrait d’un handicap important et ne pourrait pas retravailler. Par la suite, l’assuré a été pris en charge à la Clinique H.__ jusqu’à son transfert le 09.01.2014 à l’Institution I.__, site de « J.__  » (ci-après: l’établissement J.__).

L’assurance-accidents a refusé la prise en charge des frais d’hébergement auprès de l’établissement J.__. En ce qui concerne les frais de traitement, elle accordait à l’assuré un montant forfaitaire de 1’677 fr. 80 par mois, en sus duquel elle acceptait de prendre en charge les soins en ergothérapie et physiothérapie, les honoraires du médecin-traitant, les médicaments et le matériel médical facturés séparément, les produits d’alimentation par sonde, les examens de laboratoire et les traitements de botox. Enfin, elle allouait à l’assuré une allocation pour impotent, laquelle couvrait les soins de base, à hauteur du montant fixé de 2’076 fr. par mois.

 

Procédure cantonale (arrêt AA 137/14 – 43/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2gCP8Yz)

Se fondant sur la jurisprudence du Tribunal fédéral, principalement sur l’ATF 124 V 52 précité, la cour cantonale a considéré que l’intimée n’était pas tenue de prendre en charge les frais d’hébergement au sein de l’établissement J.__ ni les soins de type « nursering » au titre de l’art. 21 al. 1 let. d LAA.

Par jugement du 31.03.2016, rejet du recours par le tribunal cantonal.

 

TF

Aux termes de l’art. 10 al. 1 LAA, l’assuré a droit au traitement médical approprié des lésions résultant de l’accident, à savoir: au traitement ambulatoire dispensé par le médecin, le dentiste ou, sur leur prescription, par le personnel paramédical ainsi que, par la suite, par le chiropraticien (let. a); aux médicaments et analyses ordonnés par le médecin ou le dentiste (let. b); au traitement, à la nourriture et au logement en salle commune dans un hôpital (let. c); aux cures complémentaires et aux cures de bain prescrites par le médecin (let. d); aux moyens et appareils servant à la guérison (let. e).

Le droit à de telles prestations cesse dès la naissance du droit à la rente (art. 19 al. 1, 2 e phrase, LAA). Cette règle connaît toutefois quelques exceptions prévues à l’art. 21 LAA. Selon la let. d de cette disposition, lorsque la rente a été fixée, les prestations pour soins et remboursement de frais (art. 10 à 13 LAA) sont accordées à son bénéficiaire lorsqu’il présente une incapacité de gain et que des mesures médicales amélioreraient notablement son état de santé ou empêcheraient que celui-ci ne subisse une notable détérioration. On vise ici les assurés totalement invalides dont l’état de santé peut être amélioré ou tout au moins stabilisé grâce à des mesures médicales, même si cela reste sans influence sur leur capacité de gain. La prise en charge de telles mesures par l’assureur-accidents ne fait pas obstacle au maintien du droit de l’assuré à une indemnité pour impotence grave (ATF 124 V 52 consid. 4 p. 57 et l’arrêt cité; arrêt 8C_332/2012 du 18 avril 2013 consid. 1).

L’ATF 124 V 52 – sur lequel s’est fondée la cour cantonale et dont les recourants invoquent la mauvaise interprétation – concernait un assuré tétraplégique à la suite d’un accident de la circulation et dont l’état de santé nécessitait une hospitalisation permanente. Le Tribunal fédéral a précisé que pour un assuré hospitalisé à demeure, la loi définissait de manière exhaustive l’étendue des prestations à la charge de l’assureur-accidents. Celui-ci avait droit à une rente d’invalidité (art. 20 LAA), une allocation pour impotent destinée à couvrir les frais résultant de l’aide d’autrui nécessaire pour accomplir les actes ordinaires de la vie ou d’une surveillance personnelle (art. 26 al. 1 LAA) et, enfin, la prise en charges des mesures médicales dont il a besoin au sens de l’art. 21 al. 1 let. d LAA. Dans cette cause, le Tribunal fédéral a estimé que la condamnation de l’assureur-accidents par la cour cantonale à payer les frais hospitaliers médicaux et les deux tiers des frais non médicaux n’était pas contraire au droit fédéral. Le devoir de prendre en charge les frais non médicaux reposait sur le fait qu’un tiers – coresponsable de l’accident – avait été condamné à rembourser à l’assureur-accidents les deux tiers des frais d’hospitalisation, et qu’en raison de la subrogation en faveur de l’assurance, l’assuré était empêché d’agir directement contre lui pour faire valoir ses prétentions. Cela étant, le tiers restant des frais non médicaux est demeuré à la charge de l’assuré. L’interprétation de la jurisprudence opérée par les premiers juges, en tant qu’ils considèrent que seuls les soins proprement médicaux et infirmiers peuvent être pris en charge aux conditions de l’art. 21 al. 1 let. d LAA, n’est donc pas critiquable (cf. U 233/08 du 19 avril 2000 consid. 2).

Il n’apparaît pas que les prestations versées à l’assuré ne permettaient pas de couvrir l’intégralité des frais d’hospitalisation. Les recourants ne le soutiennent pas d’ailleurs mais ils font valoir que les prestations allouées ne suffisaient pas à l’entretien du reste de la famille. A ce sujet, les juges cantonaux ont indiqué, à raison, que les charges familiales font l’objet d’autres prestations sociales, comme les rentes pour enfants de l’assurance-invalidité (art. 35 LAI) et de la prévoyance professionnelle (art. 25 LPP) et, si nécessaire, les prestations complémentaires (cf. art. 1a ss OPC-AVS/AI). Enfin, le refus de prendre en charge les frais d’hébergement était d’autant plus justifié que le placement de l’assuré à l’établissement J.__ ne saurait constituer en soi un traitement médical en établissement hospitalier au sens des art. 10 al. 1 let. c LAA et 68 OLAA (sur la notion d’établissement hospitalier voir UELI KIESER, ATSG-Kommentar, 3 e éd. 2015, n° 10 s. p. 913 ad art. 67 LPGA et RUMO-JUNGO/HOLZER, Bundesgesetz über die Unfallversicherung, 4 e éd. 2012, p. 238; cf. également HARDY LANDOLT, Unfallversicherungsrechtliche Pflegeentschädigung im Überblick, in Pflegerecht 4/2014, ch. III/C, p. 206 s.).

 

Le TF rejette le recours de l’assuré.

 

 

Arrêt 8C_275/2016 consultable ici : http://bit.ly/2huLdPf

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

LAMal : Admission de nouveaux fournisseurs de prestations

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LAMal : Admission de nouveaux fournisseurs de prestations

 

Communiqué de presse de l’OFSP du 09.12.2016 consultable ici : http://bit.ly/2gibcnO

 

 

A l’avenir, les neuropsychologues, les organisations de sages-femmes et les organisations de logopédie/orthophonie seront admis en tant que fournisseurs de prestations. Lors de sa séance du 9 décembre 2016 le Conseil fédéral a approuvé la révision de l’ordonnance sur l’assurance-maladie (OAMal) et a pris connaissance des modifications de l’ordonnance sur les prestations dans l’assurance des soins (OPAS). Par ailleurs, la procédure pour la reconnaissance de l’équivalence des formations postgraduées en médecine de laboratoire est optimisée. Ces nouvelles dispositions entrent en vigueur le 1er janvier 2017 et pour les neuropsychologues, le 1er juillet 2017.

 

Le diagnostic neurologique appartient aux instruments incontestés de la neurologie et il est appliqué dans les cliniques et hôpitaux. Les médecins qui souhaitent que leurs patients soient soumis au diagnostic d’un neuropsychologue à la charge de l’assurance obligatoire des soins (AOS l’assurance de base) n’ont d’autre choix que de les orienter vers un hôpital ou une clinique.

La présente révision de l’OAMal règle la question de l’admission des neuropsychologues indépendants en tant que fournisseurs de prestations à charge de l’AOS. Cette admission ne concerne que le diagnostic, et le nombre de séances remboursées par prescription médicale est précisé dans un nouvel article de l’OPAS. La mesure, qui entre en vigueur le 1er juillet 2017, permettra une meilleure collaboration entre médecins traitants et neuropsychologues.

Dorénavant les organisations de sages-femmes, tout comme les organisations de logopédie et/ou orthophonie, seront admises en tant que fournisseurs de prestations. Cette adaptation permettra ainsi aux sages-femmes et aux logopédistes/orthophonistes de travailler comme employés de ces organisations, ce qui n’est pas le cas aujourd’hui. Ces professions sont ainsi mises sur pied d’égalité avec les autres professions paramédicales, telles que la physiothérapie ou la diététique. Cette modification de statut entre en vigueur le 1er janvier 2017.

 

Formations postgraduées en médecine de laboratoire

L’Office fédéral de la santé publique sera désormais compétent – en lieu et place du Département fédéral de l’intérieur (DFI) – pour la reconnaissance de l’équivalence de formations postgraduées étrangères en médecine de laboratoire (hématologie, chimie clinique, immunologie clinique, microbiologie médicale et génétique médicale). L’adaptation de l’OAMal permet ainsi d’optimiser la procédure d’examen des demandes et de créer une base légale pour couvrir les frais engendrés par de tels traitements. La nouvelle législation entre en vigueur le 1er janvier 2017.

 

 

 

Modification du 09.12.2016 de l’OAMal (projet) : http://bit.ly/2hcKSzT

Modification du 09.12.2016 de l’OPAS (projet) : http://bit.ly/2gkfBLK

Teneur des modifications de l’OAMal et de l’OPAS et commentaire : http://bit.ly/2hmTKUd

 

 

Assurance-accidents LAA, Assurance-maladie LAMal, News - Informations

L’actuelle structure tarifaire TARMED reste valable en 2017

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L’actuelle structure tarifaire TARMED reste valable en 2017

 

Communiqué de presse du Conseil fédéral du 23.11.2016 consultable ici : http://bit.ly/2g6rGRa

 

Lors de sa séance du 23 novembre 2016, le Conseil fédéral a approuvé l’actuelle structure tarifaire jusqu’à la fin de 2017 en vue d’éviter une période sans convention valable dans le domaine des prestations médicales ambulatoires. Les partenaires étaient tombés d’accord sur cette solution après que H+ a décidé de dénoncer la convention pour fin 2016. Par ailleurs, le Conseil fédéral fixe, à titre transitoire, la structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie jusqu’à la fin de 2017.

 

Malgré de longues discussions, les partenaires tarifaires ne sont pas parvenus à se mettre d’accord sur une révision, totale ou partielle, de la structure tarifaire commune pour les prestations ambulatoires. En juin 2016, l’association des hôpitaux de Suisse (H+) avait donc dénoncé la convention-cadre TARMED pour fin 2016. Pour éviter tout vide à ce niveau, les partenaires tarifaires ont décidé de continuer à utiliser la structure en vigueur jusqu’à la fin de 2017, puis ont soumis leur proposition au Conseil fédéral. Celui-ci a approuvé la prolongation jusqu’au 31 décembre 2017. L’actuelle structure inclut les adaptations ordonnées par le Conseil fédéral en 2014.

Le constat reste d’actualité : TARMED doit être remanié de toute urgence. La solution qui a été adoptée doit donc être considérée comme une solution transitoire jusqu’à ce qu’une nouvelle tarification entre en vigueur. Les partenaires n’ayant pas pu présenter de proposition de révision totale ou partielle fin octobre 2016, le Département fédéral de l’intérieur (DFI) proposera prochainement au Conseil fédéral de faire une nouvelle fois usage de sa compétence subsidiaire pour adapter TARMED. Comme prévu, le DFI prépare des adaptations visant les prestations dont le tarif est surévalué. Son objectif est de mettre un projet en consultation au cours du premier semestre 2017. Les propositions soumises par certains partenaires tarifaires seront examinées et prises en compte dans la mesure du possible.

 

Solution transitoire pour les physiothérapeutes

Le 18 décembre 2015, le Conseil fédéral approuvait la prolongation de la convention conclue entre les partenaires tarifaires de la physiothérapie (Physioswiss, ASPI, H+, Santésuisse et Curafutura). La structure tarifaire pour la facturation des prestations demeurait ainsi inchangée jusqu’au 30 septembre 2016. Aujourd’hui, en l’absence d’accord entre les partenaires sur une nouvelle structure tarifaire commune, le Conseil fédéral fixe, pour une durée limitée, les positions tarifaires (dans leur quasi-totalité) qui étaient valables jusqu’au 30 septembre dernier. Cette fixation prend effet rétroactivement au 1er octobre 2016 et est valable jusqu’au 31 décembre 2017.

Cette solution provisoire vise à garantir la stabilité des tarifs et la sécurité juridique dans le domaine de la physiothérapie. Elle offre également une nouvelle chance aux partenaires tarifaires de parvenir à un accord commun. En cas d’insuccès, le Conseil fédéral examinera la structure tarifaire actuelle et les propositions que certains partenaires lui ont soumises. Le cas échéant, il apportera lui-même les corrections nécessaires, en prenant compte dans la mesure du possible de ces propositions individuelles.

 

 

Structure tarifaire pour les prestations de physiothérapie consultable ici : http://bit.ly/2gimLMh

 

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_730/2015 (d) du 27.04.2015 – publication prévue – Prise en charge médicament – Traitement au Myozyme pris en charge

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_730/2015 (d) du 27.04.2015, destiné à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/2e3j8y3

 

Prise en charge médicament – Traitement au Myozyme pris en charge

25 LAMal – 32 LAMal – 43 LAMal – 52 LAMal – 34 OAMal – 64 OAMal

 

La caisse maladie CPT devra prendre en charge une facture de 370’000 francs pour un traitement au Myozyme, l’un des médicaments les plus chers sur le marché. Le Tribunal fédéral (TF) a rejeté le recours de l’assurance, en procès avec une patiente atteinte de la maladie de Pompe.

 

Il y a six ans, le TF avait catégoriquement exclu le remboursement de ce médicament pour soigner cette maladie héréditaire, qui se traduit notamment par une dégénérescence musculaire. Il avait donné tort à la patiente et jugé que le coût de ce traitement était disproportionné.

Entre-temps, le Myozyme a fait son entrée sur la liste des spécialités. Sa prise en charge pour une période de douze mois doit être remboursée pour autant qu’elle respecte des conditions drastiques.

 

Complexité sans précédent

Selon les spécialistes de la question, les limitations posées au remboursement du médicament sont les plus longues et les plus complexes jamais élaborées pour la prise en charge d’un traitement par une caisse maladie.

Suite à l’admission du Myozyme sur la liste des spécialités, en novembre 2011, l’assurée avait réitéré sa demande de prise en charge du traitement à ce médicament. Elle s’était heurtée à un nouveau refus de sa caisse maladie, qui s’était opposée au paiement d’une ardoise de 370’000 francs pour un traitement d’une année.

Contrainte par la justice saint-Galloise de passer à la caisse, la CPT avait recouru au TF, qui a confirmé son obligation de remboursement. Dès lors qu’un médicament figure sur la liste des spécialités, l’assureur n’a qu’une possibilité réduite de remettre en question son efficacité ou son économicité, souligne Mon Repos.

 

Prolongement sous conditions

Le veto de la CPT enfreint l’obligation légale de prise en charge imposée aux assureurs. Ceux-ci ne peuvent recourir ni contre l’admission d’un médicament dans la liste des spécialités, ni contre son prix.

En l’espèce, conformément aux conditions subordonnant l’admission du Myozyme sur la liste des spécialités, les résultats concrets d’un traitement ne pourraient avoir une incidence que si la patiente décidait de poursuivre le traitement au terme de la période de douze mois à la charge de caisse. (arrêt 9C_730/2015 du 16 septembre 2016) (ats)

 

 

Arrêt 9C_730/2015 consultable ici : http://bit.ly/2e3j8y3

 

 

Assurance-maladie LAMal, News - Informations

Santé : l’ambulatoire avant le stationnaire

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Santé : Ambulatoire avant stationnaire

 

Article de Assurance Sociale Actualités 17/16 du 16.08.2016

 

La tendance mondiale à la médecine ambulatoire concerne également la Suisse. Le progrès médical et l’évolution des besoins des patients sont les principaux moteurs de ce changement. Par rapport à d’autres pays, la Suisse est toutefois à la traîne et un potentiel d’économies considérable reste inexploité. Dans une étude, PwC Suisse présente les moyens de freiner la hausse des coûts de la santé par un accroissement de la part des traitements dans le secteur ambulatoire.

 

 

Etude de PwC Suisse : http://pwc.to/2blhHHv

 

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_183/2016 (f) du 26.06.2016 – destiné à la publication – Assurance obligatoire des soins (AOS) – Opération de réassignation sexuelle / Prise en charge du traitement épilatoire par électrolyse refusée – 35 LAMal – 38 LAMal – 46 OAMal / Substitution des prestations – Droit d’échange / Principe d’égalité – Discrimination fondée sur l’âge – 8 Cst.

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_183/2016 (f) du 26.06.2016, destiné à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/2bsdsuR

 

Assurance obligatoire des soins (AOS) – Opération de réassignation sexuelle

Prise en charge du traitement épilatoire par électrolyse refusée – 35 LAMal – 38 LAMal – 46 OAMal

Substitution des prestations – Droit d’échange

Principe d’égalité – Discrimination fondée sur l’âge – 8 Cst.

 

Assurée LAMal qui a demandé à sa caisse-maladie de prendre en charge les coûts d’une hormonothérapie suivie depuis mars 2008, d’une opération de réassignation sexuelle prévue à l’étranger et des frais pour l’épilation post-opératoire. Le 12.12.2008, elle a subi une opération de changement de sexe, effectuée en Thaïlande. La caisse-maladie a refusé la prise en charge sollicitée, considérant que le traitement subi aurait pu être fourni en Suisse et que la personne ayant pratiqué l’épilation électrique définitive ne faisait pas partie des fournisseurs de prestations autorisés à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins.

 

Procédure cantonale (arrêt AM 67/09 – 4/2016 – consultable ici : http://bit.ly/2bfOgXO)

Par jugement du 09.12.2015, la juridiction cantonale a partiellement admis le recours et réformé la décision sur opposition en ce sens que l’assurance obligatoire des soins doit prendre en charge l’intervention de réassignation sexuelle subie par l’assurée en Thaïlande, à concurrence de CHF 26’042.40 ; elle a confirmé la décision pour le surplus.

 

TF

Opération de réassignation sexuelle – Pilosité – Traitement pris en charge

Selon la jurisprudence, l’opération de changement de sexe en cas de dysphorie de genre (ou transsexualisme vrai) doit être envisagée de manière globale pour des raisons tant physiques que psychiques. Aussi, lorsque les conditions justifiant l’opération chirurgicale sont réalisées, les interventions complémentaires destinées à modifier les caractères sexuels secondaires font aussi partie, en principe, des prestations obligatoires à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Encore faut-il, d’une part, qu’il existe une indication médicale clairement posée et, d’autre part, que le principe de l’économie du traitement énoncé à l’art. 32 LAMal (jusqu’au 31 décembre 1995, art. 12 LAMA) soit respecté (ATF 120 V 463 consid. 6b p. 471, rendu sous l’empire de la LAMA mais toujours valable après l’entrée en vigueur de la LAMal [arrêt K 35/99 du 10 décembre 1999 consid. 1a et la référence, in RAMA 2000 p. 64]).

La pilosité est l’une des caractéristiques qui forment l’apparence féminine ou masculine d’une personne. Chez l’homme, la pilosité présente au visage et celle plus marquée sur certaines parties du corps (torse, ventre, aisselles et parties intimes) comptent parmi les caractères sexuels secondaires. Dans le contexte d’une dysphorie du genre, pour autant que l’indication à une opération de changement de sexe est établie, l’épilation définitive (au laser) doit être reconnue comme une intervention complémentaire destinée à modifier les caractères sexuels secondaires si cette mesure fait partie d’un programme thérapeutique global établi en fonction de l’ensemble des éléments recueillis et si, à l’intérieur de ce plan, elle peut être considérée comme efficace, appropriée et économique. En principe, la prise en charge des coûts entre alors en considération pour une prestation qui en soi ne constitue pas une mesure à la charge de l’assurance obligatoire des soins (arrêt K 142/03 du 24 juin 2004 consid. 2.7, in RAMA 2004 p. 390).

La reconnaissance du principe même de l’obligation de prester de l’assurance-maladie ne signifie toutefois pas que la prise en charge de la prestation litigieuse échappe aux conditions générales auxquelles la LAMal soumet l’intervention de l’assurance obligatoire des soins. En particulier, une telle prise en charge suppose que la prestation en cause soit effectuée par un fournisseur de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins, soit en l’occurrence une personne prodiguant des soins sur prescription ou mandat médical au sens de la loi (art. 25 al. 2 let. a ch. 3 en relation avec les art. 35 al. 2 let. e et 41 LAMal ainsi que l’art. 46 al. 1 OAMal).

Or les professionnels pratiquant la technique d’épilation à l’électricité (électrolystes), qu’ils s’occupent ou non d’autres soins corporels, ne figurent pas dans le catalogue – exhaustif (ATF 126 V 330 consid. 1c p. 333) – des fournisseurs de prestations admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins (art. 46 al. 1 OAMal). Leurs prestations ne sont donc pas prises en charge par l’assurance-maladie obligatoire. Ainsi, dans le cas qui a été jugé par l’ATF 120 V 463 cité, le Tribunal fédéral a nié l’obligation de prester de la caisse-maladie pour les frais d’une épilation électrique, dès lors que celle-ci avait été pratiquée par une esthéticienne. Il en a été de même dans la situation où l’intéressée avait subi une partie du traitement d’épilation au laser auprès d’une esthéticienne, en prévision d’une opération de changement de sexe (arrêt K 98/04 du 29 novembre 2004 consid. 4.1; voir aussi ALECS RECHER, Les droits des personnes trans*, in Droit LGTB, 2e éd. 2015, p. 152 n° 99; ALECS RECHER/DAVID GARCIA NUÑES, Frau, Mann – Individuum, in Jusletter du 18 août 2014 p. 182).

Le fait que l’électrolyste a suivi une formation spécialisée, dispose d’une autorisation (cantonale) de pratiquer la mesure en cause et que l’épilation par électrolyse a été effectuée sur prescription d’un médecin ne suffit pas pour faire de sa catégorie professionnelle un fournisseur de prestations au sens de la LAMal. La prescription d’un médecin constitue une condition de l’obligation de prester selon l’art. 24 en relation avec l’art. 25 al. 2 let. a ch. 3 LAMal, mais ne remplace pas la nécessaire admission du fournisseur de prestations (arrêt K 62/00 du 5 septembre 2000 consid. 2).

 

Substitution des prestations – Droit d’échange

L’assurée se prévaut du fait qu’elle aurait eu droit à la prise en charge d’une épilation au laser pratiquée par un médecin, de sorte qu’il serait arbitraire et choquant de ne pas reconnaître l’obligation de prester de la caisse-maladie en relation avec la technique d’épilation qu’elle avait été tenue de choisir en raison des pigments de ses poils, la prise en charge requise pourrait entrer en considération sous l’angle du droit à la substitution des prestations.

Selon la jurisprudence, le droit à l’échange de prestations ne peut pas aboutir à ce qu’une prestation obligatoirement à la charge de l’assurance soit remplacée par une prestation qui ne l’est pas. N’est considérée comme une prestation obligatoire que celle qui a été effectuée par un fournisseur de prestations admis. Le droit à l’échange de la prestation suppose donc que le fournisseur de l’une et de l’autre prestations soit admis à pratiquer à la charge de l’assurance obligatoire des soins, faute de quoi un droit à l’échange ne saurait être reconnu (ATF 126 V 330 consid. 1b p. 332; arrêt K 137/04 du 21 mars 2006 consid. 6, in SVR 2006 KV n° 30 p. 107).

 

Principe d’égalité – Discrimination fondée sur l’âge – 8 Cst.

Selon l’assurée, l’exclusion de l’électrolyste ayant fourni la prestation litigieuse de la liste des fournisseurs de prestations, alors que seule la méthode pratiquée par celle-ci était susceptible de garantir un résultat efficace en raison d’une faible pigmentation ou d’un contraste insuffisant, revient à discriminer les patients en raison de leur couleur de peau, de poils et de leur âge. En ce sens, le caractère exhaustif de la disposition réglementaire consacrerait une violation du droit constitutionnel.

La protection de l’égalité (art. 8 Cst.) et celle contre l’arbitraire (art. 9 Cst.) sont étroitement liées. Une norme est arbitraire lorsqu’elle ne repose pas sur des motifs sérieux ou si elle est dépourvue de sens et de but (ATF 136 I 241 consid. 3.1 p. 250). Elle viole le principe de l’égalité de traitement consacré à l’art. 8 al. 1 Cst. lorsqu’elle établit des distinctions juridiques qui ne se justifient par aucun motif raisonnable au regard de la situation de fait à réglementer ou qu’elle omet de faire des distinctions qui s’imposent au vu des circonstances, c’est-à-dire lorsque ce qui est semblable n’est pas traité de manière identique et ce qui est dissemblable ne l’est pas de manière différente (ATF 134 I 23 consid. 9.1 p. 42). Au principe d’égalité de traitement, l’art. 8 al. 2 Cst. ajoute une interdiction des discriminations. Selon cette disposition, nul ne doit subir de discrimination du fait notamment de son origine, de sa race, de son sexe, de son âge, de sa langue, de sa situation sociale, de son mode de vie, de ses convictions religieuses, philosophiques ou politiques ni du fait d’une déficience corporelle, mentale ou physique. On est en présence d’une discrimination selon l’art. 8 al. 2 Cst. lorsqu’une personne est traitée différemment en raison de son appartenance à un groupe particulier qui, historiquement ou dans la réalité sociale actuelle, souffre d’exclusion ou de dépréciation. Le principe de non-discrimination n’interdit toutefois pas toute distinction basée sur l’un des critères énumérés à l’art. 8 al. 2 Cst., mais fonde plutôt le soupçon d’une différenciation inadmissible. Les inégalités qui résultent d’une telle distinction doivent dès lors faire l’objet d’une justification particulière (ATF 137 V 334 consid. 6.2.1 p. 348; 135 I 49 consid. 4.1 p. 53).

L’art. 8 al. 2 Cst. interdit non seulement la discrimination directe, mais également la discrimination indirecte. Une telle discrimination existe lorsqu’une réglementation, qui ne désavantage pas directement un groupe déterminé, défavorise tout particulièrement, par ses effets et sans justification objective, les personnes appartenant à ce groupe (ATF 126 II 377 consid. 6c p. 393 et les références citées; voir également ATF 124 II 409 consid. 7 p. 425). Eu égard à la difficulté de poser des règles générales et abstraites permettant de définir pour tous les cas l’ampleur que doit revêtir l’atteinte subie par un groupe protégé par l’art. 8 al. 2 Cst. par rapport à la majorité de la population, la reconnaissance d’une situation de discrimination ne peut résulter que d’une appréciation de l’ensemble des circonstances du cas particulier. En tout état de cause, l’atteinte doit revêtir une importance significative, le principe de l’interdiction de la discrimination indirecte ne pouvant servir qu’à corriger les effets négatifs les plus flagrants d’une réglementation étatique (ATF 138 I 205 consid. 5.5 p. 213 et les références).

Comme l’art. 46 OAMal ne prévoit aucune distinction fondée sur l’un des critères énumérés à l’art. 8 al. 2 Cst. – ce qui exclut une discrimination (directe) contraire à la Constitution -, seule entre en considération une discrimination indirecte. Ce n’est pas tant le critère de l’âge qui a joué un rôle pour le recours à l’épilation par électrolyse (au lieu de l’épilation au laser contre-indiquée) que la couleur claire des poils; celle-ci n’est pas caractéristique des personnes âgées au regard des différentes pigmentations existant dans la population en général. La pigmentation des poils n’est pas un des motifs de discrimination énumérés – de manière indicative – par l’art. 8 al. 2 Cst. On peut se demander si elle constitue en soi une caractéristique personnelle susceptible d’être prise comme motif pour déprécier une personne ou pour créer un désavantage devant être considéré comme une dépréciation ou une exclusion.

La disposition réglementaire a pour but non seulement de garantir une certaine qualité de formation des prestataires de soins, mais également d’assurer que les personnes habilitées à fournir des prestations aux frais de l’assurance obligatoire des soins soient automatiquement soumises à l’obligation de fournir leurs services (à caractère thérapeutique) de manière économique au sens de l’art. 32 al. 1 LAMal. Toute activité d’un fournisseur de prestations travaillant pour le compte de l’assurance-maladie obligatoire est soumise à des tarifs ou prix fixés entre le prestataire et les assureurs-maladie, qui sont tous deux liés par la convention (art. 43 ss LAMal). Il s’agit d’assurer que les prestations fournies par les professionnels désignés par le Conseil fédéral, parce qu’ils sont nécessaires pour assurer à la population l’accès aux prestations légales à la charge de l’assurance obligatoire des soins (GEBHARD EUGSTER, Krankenversicherung, in Soziale Sicherheit, SBVR vol. XIV, 3 e éd. 2016, p. 644 n° 768), répondent d’emblée à l’exigence de l’économicité.

A cet égard, l‘assurance-maladie obligatoire, en tant qu’assurance sociale, n’a pas vocation à prendre en charge l’ensemble des prestations (médicales et para-médicales) qui sont à disposition des personnes assurées et dont elles peuvent avoir besoin en fonction de leur atteinte à la santé. Seules les prestations qui sont prévues dans le cadre légal circonscrit par la LAMal – dont l’exigence qu’elles soient fournies par les professionnels désignés par le Conseil fédéral dans les cas visés par l’art. 35 al. 2 let. e LAMal (en relation avec l’art. 38 LAMal) – peuvent être appliquées à la charge de l’assurance obligatoire des soins. Il s’agit de trouver un équilibre entre la garantie de soins de haute qualité et les coûts les plus bas possibles, ce qui suppose par définition que des limites soient apportées par le législateur, également en ce qui concerne les personnes autorisées à pratiquer à la charge de l’assurance-maladie obligatoire.

Sous cet angle, la limitation prévue par l’art. 46 OAMal, singulièrement la liste des fournisseurs de prestations au sens de l’art. 35 al. 2 let. e LAMal, est valable pour toutes les personnes assurées de la même manière. La situation de l’assurée n’est pas différente de celle d’autres assurés qui nécessiteraient les services d’une personne qui n’est pas reconnue comme fournisseur de prestations au sens de la LAMal et pour la prise en charge desquelles ils ne pourraient pas non plus requérir avec succès l’intervention de l’assurance-maladie obligatoire.

 

Le TF rejette le recours de l’assurée.

 

 

Arrêt 9C_183/2016 consultable ici : http://bit.ly/2bsdsuR

 

 

Assurance-invalidité AI, News - Informations

Mesures médicales AI / OIC : prise en charge du Synagis® (Palivizumabum)

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Mesures médicales AI / OIC : prise en charge du Synagis® (Palivizumabum)

 

Lettre circulaire AI no 353, 07.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29GPOIb

 

Synagis® est un anticorps monoclonal développé pour la vaccination passive pour la prophylaxie des infections respiratoires acquises causées par le virus respiratoire syncytial (VRS). Tout individu, indépendamment de son âge, est susceptible d’être infecté par le VRS qui est ubiquitaire, qui se propage annuellement durant la période hivernale et qui provoque des infections des voies respiratoires. Le VRS est la cause la plus fréquente d’infections respiratoires durant la première année de vie. Une infection ne conduit toutefois pas à l’immunité. La prise en charge par l’AI du vaccin Synagis® (palivizumab) constitue une exception car l’AI ne prend usuellement pas en charge les mesures médicales prophylactiques.

Un premier arrêt du TF (9C_530/2010) avait statué sur le remboursement par l’AI du vaccin, considérant que celui-ci « constituait une mesure essentielle pour garantir le résultat ainsi que le succès des efforts thérapeutiques conséquents consentis dans le but de soigner la malformation cardiaque congénitale ». Malgré le fait que l’OFAS avait fait valoir que le Synagis® était clairement une mesure prophylactique et que cette préparation n’était pas essentielle au traitement de l’infirmité congénitale, le TF a rejeté le 19 février 2016 le recours de l’OFAS confirmant ainsi sa première prise de position (9C_411/2015).

Le vaccin Synagis doit donc désormais être pris en charge par l’assurance-invalidité uniquement dans les situations suivantes :

Au début de la saison à VRS :

* Chez les enfants de < 12 mois d’âge chronologique avec dysplasie broncho-pulmonaire (DBP) sévère selon la définition de A. H. Jobe1 durant la première année de vie, ayant nécessité un traitement de leur dysplasie avant la saison RSV (oxygène, diurétiques, corticoïdes),

* Chez les enfants jusqu’à l’âge de 2 ans souffrant d’une malformation cardiaque non corrigée, hémodynamiquement significative et avec facteurs de risque associés (malformation cyanogène, hypertension pulmonaire sévère secondaire à une cardiopathie, insuffisance cardiaque manifeste). Prescription uniquement par le pédiatre ou le cardiologue.

* Remboursement uniquement en cas d’accord préalable particulier de prise en charge par l’assurance-invalidité avec autorisation explicite du médecin SMR.

 

Un nouveau chiffre marginal 1023.1 sera intégré à la CMRM lors de sa prochaine adaptation.

 

 

LCAI no 353, 07.07.2016, consultable ici : http://bit.ly/29GPOIb

 

Assurance-maladie LAMal, Jurisprudence

9C_435/2015 (f) du 10.05.2016 – destiné à la publication – Assurance obligatoire des soins – 25 LAMal – 32 LAMal – OPAS / Prise en charge d’inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes pour une assurée âgée de 44 ans

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_435/2015 (f) du 10.05.2016, destiné à la publication

 

Consultable ici : http://bit.ly/28RPWSx

 

Assurance obligatoire des soins – 25 LAMal – 32 LAMal – OPAS

Prise en charge d’inséminations intra-utérines avec stimulations ovariennes pour une assurée âgée de 44 ans

 

Assurée, née le 29.04.1968, a demandé, le 23.05.2011, à sa caisse-maladie de prendre en charge un traitement visant à remédier à des troubles de la fertilité. La caisse-maladie a admis le remboursement du traitement (inséminations intra-utérines des 09.07.2011 et 27.08.2011 et stimulations ovariennes), qui a échoué. L’assurée a demandé le 14.03.2012 la prise en charge d’un second traitement. Le médecin-conseil a considéré qu’à l’âge de 44 ans, la baisse de la fécondité ne pouvait plus être considérée comme une maladie, quel que soit l’environnement hormonal de la patiente; il mentionnait une réserve ovarienne diminuée et un risque de fausse couche augmenté. Refus de la caisse-maladie, par décision, confirmée sur opposition, motif pris qu’en raison de son âge, la stérilité ne constituait plus une maladie mais relevait d’un problème physiologique et que le traitement prévu n’était plus efficace, dans la mesure où les chances de tomber enceinte et de mener une grossesse à terme étaient trop faibles.

 

TF

La question de l’âge peut effectivement entrer en ligne de compte dans l’évaluation du caractère efficace d’une prestation, à condition qu’elle repose sur des critères médicaux (ATF 131 V 271 consid. 4 p. 278 et les références citées). A cette fin, il faut pouvoir se référer à des données médicales largement admises. Une distinction valable relative à l’âge doit se fonder sur un motif d’ordre clinique convaincant qui constituerait une justification objective et raisonnable (ATF 136 I 121 consid. 5.2 p. 127 et les références citées); il n’appartient pas au juge ou aux caisses-maladies de se livrer à des conjectures à cet égard.

Le Tribunal fédéral a déjà eu l’occasion de se prononcer sur la question de l’efficacité d’un traitement en lien avec l’âge du patient. Il s’agissait en particulier de la limite d’âge fixée à 60 ans au ch. 1.1 de l’annexe I de l’OPAS, concernant le traitement de l’adiposité. La juridiction fédérale a admis que même si elle pouvait paraître surprenante, cette limitation, très exceptionnelle dans le domaine de l’assurance obligatoire des soins, reposait sur des considérations médicales approuvées par les spécialistes en matière d’obésité morbide (cf. ATF 136 I 121 consid. 5.2 p. 127 et les références citées). Le Tribunal fédéral a donc constaté qu’au-delà de l’âge de 60 ans, l’efficacité dudit traitement était niée par les experts (arrêt cité, consid. 5.3). Dans cette mesure, c’est à raison que le DFI avait fait figurer cette limite d’âge au ch. 1.1 de l’annexe I de l’OPAS comme condition à la prise en charge des frais relatifs au traitement de l’adiposité. La situation n’est pas comparable en l’espèce, dans la mesure où le caractère efficace du traitement par insémination artificielle est admis mais aucune limite d’âge générale n’a été déterminée.

Il convient de préciser qu’aucune distinction en fonction de l’âge ne peut être trouvée dans la LAMal ni dans la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée du 18 décembre 1998 (LPMA; RS 810.11). Dans le cadre de l’adoption de cette loi, le Conseil fédéral avait par ailleurs expliqué que la procréation médicalement assistée (PMA) était notamment réservée aux couples qui, en considération de leur âge et de leur situation personnelle, paraissaient être à même d’élever un enfant jusqu’à sa majorité (art. 3 al. 2 let. b du projet). Dans ce cadre, il a précisé que le projet de loi ne contenait pas de limite d’âge déterminée. D’une part, la fixation d’une telle limite aurait renfermé le danger qu’elle soit interprétée comme un droit à bénéficier d’un traitement et que celui-ci soit régulièrement effectué aussi longtemps que le seuil d’âge limite ne serait pas atteint. D’autre part, interdire l’accès à la PMA à une personne pour le motif qu’elle a dépassé d’un jour ou de quelques jours la limite d’âge légale n’était pas satisfaisant. Le Conseil fédéral avait préconisé de donner la préférence à la solution consistant à laisser la Commission nationale d’éthique pour la médecine humaine (CNE) la tâche de clarifier l’art. 3 al. 2 let. b LPMA dans une directive. Il avait également expliqué que la ménopause fixait par exemple une limite naturelle à la possibilité de procréer mais que dans la mesure où cette limite variait d’une femme à l’autre, il existait une relativement grande différence entre les âges auxquels les femmes l’atteignaient au sein de la population, créant ainsi une inégalité, ce qui était une raison supplémentaire pour ne pas fixer de limite d’âge (Message du 26 juin 1996 relatif à l’initiative populaire «Pour la protection de l’être humain contre les techniques de reproduction artificielle [Initiative pour une procréation respectant la dignité humaine», PPD] et à la loi fédérale sur la procréation médicalement assistée [LPMA], FF 1996 197, p. 245 ch. 312.112).

De manière générale, au fur et à mesure de l’avancement de l’âge de la femme, les chances de procréer diminuent-, ce qui n’est pas contesté. Une limite d’âge fixe à partir de laquelle une femme ne pourrait plus tomber enceinte ni mener une grossesse à terme n’a en revanche pas été arrêtée. Il ressort des pièces présentées par la caisse-maladie recourante ainsi que d’autres documents de doctrine scientifique que les âges limites évoqués varient entre 42 et 51 ans (voir par exemple Aldo Campana et al., Intrauterine insemination: evaluation of the results according to the woman’s age, sperm quality, total sperm count per insemination and life table analysis, Human Reproduction, vol. 11 n° 4, pp. 732 et 735); Bruno Imthurn/Estilla Maurer-Major/Ruth Stiller, Stérilité/Infertilité – étiologies et investigations, Forum Med Suisse, 8/2008, p. 126) et Collège des médecins du Québec, Les activités de procréation médicalement assistée – Démarche clinique et thérapeutique, Guide d’exercice 10/2015, p. 92, <http://cmq.org/publications-pdf/p-1-2015-11-18-fr-activites-de-procreation-medicalement-assistee.pdf> [consulté le 6 avril 2016]).

Dans la mesure où la loi ne prévoit pas de limite d’âge, ce seul critère ne saurait en soi justifier la négation du caractère efficace du traitement contre la stérilité et les troubles de la fertilité. Par ailleurs, il n’appartient pas au Tribunal fédéral de fixer un âge maximum. Les constatations médicales étant actuellement divergentes quant à l’éventuel moment à partir duquel une femme ne serait plus en capacité de procréer, il s’agit plutôt de procéder à une approche individualisée fondée sur les composantes cliniques propres à chaque patiente. On ne peut dès lors reprocher au DFI, en l’état actuel de la loi et de la doctrine médicale, d’avoir mal évalué l’efficacité du traitement, tel que le préconise l’art. 32 al. 1 LAMal, en ne mentionnant pas la condition de l’âge au ch. 3 de l’annexe 1 de l’OPAS.

Le médecin-conseil de la caisse-maladie a nié le droit au remboursement du traitement en raison principalement de l’âge de l’assurée. Or l’âge ne constitue pas à lui seul un critère valable pour démontrer l’inefficacité du traitement dont il est question. Dans le même sens, les dispositions de la SSMC invoquées par la caisse-maladie recourante selon lesquelles les traitements de stérilité chez une femme de plus de 40 ans ne sont pas pris en charge (<www.medecins-conseils.ch> sous Manuel/Gynécologie et obstétrique/Stérilité et infertilité – Traitement [consulté le 6 avril 2016]) ne lui sont d’aucun secours; elles ont été adoptées par une association de médecins-conseils et de médecins d’assurance, qui d’ailleurs ne mentionne pas les raisons de la fixation d’une telle limite d’âge. La caisse-maladie ne les a au demeurant pas appliquées lorsqu’elle a admis la prise en charge du premier traitement, alors que l’intimée était âgée de 43 ans. Les considérations du médecin-conseil sont du reste brèves et ne reprennent ni ne contredisent celles du médecin-traitant, la seule référence à la diminution du taux d’AMH (hormone antimüllérienne) entre mars 2011 et novembre 2012 étant insuffisante pour démontrer l’inefficacité du traitement en question.

La situation médicale de l’assurée au moment des inséminations artificielles refusées n’était pas suffisamment établie pour pouvoir apprécier les chances de succès du traitement. La juridiction cantonale ne disposait pas des éléments cliniques nécessaires sur lesquels elle pouvait se fonder – le cas échéant avec l’aide d’un expert médical – pour évaluer l’état de santé de l’assurée et, partant, se déterminer sur l’efficacité du traitement.

Dans la mesure où les valeurs médicales concernant le moment ici déterminant ne pourront pas ou plus être connues, l’assurée supportera le fardeau de la preuve. L’assurée avait suffisamment connaissance du fait que la caisse-maladie avait refusé de rembourser les frais du premier traitement déjà. La prise en charge de ces coûts avait finalement eu lieu au motif qu’une grossesse était en cours. Si l’assurée entendait faire changer la caisse-maladie d’avis à propos de l’influence de son âge avancé sur le deuxième traitement dont il était question, elle aurait dû être consciente de la nécessité de pouvoir disposer des valeurs actuelles, rendant vraisemblable le fait que son infertilité constituait une maladie (cf. arrêt K 62/05 du 3 octobre 2005 consid. 4).

 

Le TF accepte partiellement le recours de la caisse-maladie, renvoie la cause à la juridiction cantonale. Il lui appartiendra d’examiner si le traitement par insémination artificielle administré en mars et août 2012 remplissait le critère de l’efficacité d’un point de vue médical.

 

 

Arrêt 9C_435/2015 consultable ici : http://bit.ly/28RPWSx

 

Autre article à ce sujet :

Communiqué de presse du TF

 

Assurance-invalidité AI, Jurisprudence

9C_723/2015 (f) du 06.04.2016 – Prise en charge d’une opération d’une infirmité congénitale (forme de spina bifida ; pathologie rare et complexe) réalisée aux Etats-Unis / 23bis RAI – OIC 381

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Arrêt du Tribunal fédéral 9C_723/2015 (f) du 06.04.2016

 

Consultable ici : http://bit.ly/27uovbb

 

Prise en charge d’une opération d’une infirmité congénitale (forme de spina bifida ; pathologie rare et complexe) réalisée aux Etats-Unis / 23bis RAI – OIC 381

Analyse globale et détaillée de la situation indispensable

 

Assurée présentant à la naissance une lipomyéloméningocèle avec moelle basse attachée. Par décision du 15.11.2012, l’office AI a informé les parents de l’assuré qu’il prendrait en charge les coûts de traitement de l’infirmité congénitale (OIC 381) jusqu’au jour où leur enfant atteindrait l’âge de 20 ans.

L’indication à une opération neurochirurgicale de défixation de la moelle a été posée, qui a eu lieu le 26.02.2013 aux Etats-Unis selon la technique de la défixation complète. Le coût de l’intervention s’est élevé à 122’822,70 USD. L’office AI a, par décision du 10.09.2014, refusé la prise en charge de l’intervention effectuée aux Etats-Unis, au motif que celle-ci aurait pu être pratiquée en Suisse. Décision confirmée par le tribunal cantonal, par jugement du 25.08.2015.

 

TF

Conformément à l’art. 23bis RAI, l’assurance prend en charge le coût d’une mesure de réadaptation effectuée de manière simple et adéquate à l’étranger lorsqu’il s’avère impossible de l’effectuer en Suisse, notamment parce que les institutions requises ou les spécialistes fond défaut (al. 1). L’assurance prend en charge le coût d’une mesure médicale effectuée de manière simple et adéquate à l’étranger consécutivement à un état de nécessité (al. 2). Si une mesure de réadaptation est effectuée à l’étranger pour d’autres raisons méritant d’être prises en considération, l’assurance en assume le coût jusqu’à concurrence du montant des prestations qui serait dû si la même mesure avait été effectuée en Suisse (al. 3).

Selon la jurisprudence, les conditions posées à l’art. 23bis al. 3 RAI ne sauraient être interprétées avec trop de rigueur, auquel cas la délimitation avec l’art. 23bis al. 1 RAI deviendrait difficile. En édictant l’art. 23bis al. 3 RAI, le Conseil fédéral avait en effet pour but d’introduire une nouvelle possibilité d’obtenir des prestations qui ne saurait rester lettre morte. Une interprétation restrictive se justifie d’autant moins que l’application de cette disposition n’entraîne pas pour l’assurance-invalidité des charges plus importantes que celles occasionnées par l’exécution des mesures de réadaptation en Suisse. L’assurance-invalidité ne saurait ainsi se décharger de ses obligations, au seul motif que la personne assurée a choisi de se faire traiter à l’étranger. Quand bien même cette disposition ne doit pas être interprétée avec trop de rigueur, les raisons méritant d’être prises en considération doivent néanmoins revêtir un certain poids, au risque sinon de vider de son contenu la règle légale selon laquelle une mesure appliquée à l’étranger ne peut être prise en charge qu’exceptionnellement (arrêt I 120/04 du 16 mai 2006 consid. 4.1, in SVR 2007 IV n° 12 p. 43; voir également ATF 133 V 624 consid. 2.3.2 p. 627 et 110 V 99 consid. 1 p. 100). Aussi, la jurisprudence a-t-elle précisé que le fait qu’une clinique spécialisée située à l’étranger disposait, dans le cas d’une opération chirurgicale complexe, d’une plus grande expérience dans un domaine déterminé (arrêt I 206/95 du 3 novembre 1995) ou le fait que des spécialistes étrangers avaient une approche différente de celle proposée en Suisse (arrêt I 155/95 du 26 janvier 1996 consid. 3c) ne constituaient pas, à elles seules, des raisons méritant d’être prises en considération au sens de l’art. 23bis al. 3 RAI. La prise en charge d’une mesure de réadaptation effectuée à l’étranger a en revanche été admise en présence d’une maladie particulièrement rare et complexe à laquelle les spécialistes suisses n’étaient que rarement confrontés (arrêts I 129/01 du 27 novembre 2001, I 281/00 du 13 février 2001, I 740/99 du 21 juillet 2000 et I 106/99 du 20 septembre 1999).

D’après le ch. 1239 de la Circulaire de l’OFAS sur les mesures médicales de réadaptation de l’AI (CMRM), l’octroi de prestations de l’assurance-invalidité à l’étranger est exceptionnellement pris en considération si des raisons d’importance plaident pour l’application des mesures médicales à l’étranger, en particulier lorsque les cliniques spécialisées à l’étranger ont plus d’expérience dans des opérations rares et compliquées ainsi que dans le suivi post-opératoire, ce qui permet de réduire manifestement le risque de l’opération.

Ainsi qu’il ressort de la jurisprudence et des directives administratives établies par l’OFAS, il convient de procéder à un examen particulièrement minutieux de la prise en charge d’une mesure médicale effectuée à l’étranger, lorsque l’intervention litigieuse a pour objectif de traiter une pathologie rare et complexe.

Le dossier ne contient aucune prise de position médicale examinant de manière détaillée sa situation concrète. S’agissant d’une pathologie à l’évidence rare et complexe (6 cas de spina bifida en Suisse en 2012 [Office fédéral de la statistique, Statistiques de la santé 2014, p. 61]), il n’est pas suffisant de se fonder uniquement sur le fait que des opérations sur moelle basse fixée se pratique en Suisse pour retenir que l’intervention à laquelle il convenait concrètement de procéder sur la personne du recourant pouvait être effectuée dans des conditions adéquates en Suisse.

Dans la mesure où il convenait d’examiner s’il existait des raisons – subjectives ou objectives (cf. les commentaires de l’OFAS relatifs à la modification du RAI du 29 novembre 1976, in RCC 1977 p. 15) – méritant d’être prises en considération, il y avait lieu de procéder à une analyse globale et détaillée de la situation. Dans le cas d’espèce, celle-ci devait à tout le moins inclure l’examen de la localisation, de la forme et de la gravité du spina bifida présenté par l’assuré, de l’adéquation des techniques opératoires pratiquées en Suisse au regard des particularités de la malformation et des risques de complications (à court, moyen et long terme [y compris le risque de devoir subir une nouvelle intervention chirurgicale]), de l’expérience des spécialistes suisses dans le traitement de ce type spécifique de malformation, de la qualité du suivi post-opératoire ou encore de la pertinence des résultats des recherches menées par le docteur Pang (PANG/ZOVICKIAN/OVIEDO, Long-term outcome of total and near-total resection of spinal cord lipomas and radical reconstruction of the neural placode, Neurosurgery, 65 (3) p. 511 et 66 (2) p. 253).

L’instruction menée aussi bien par l’office AI que par la juridiction cantonale était insuffisante. Le TF admet le recours de l’assuré, renvoie la cause à l’office AI pour qu’il réexamine, sur la base d’une analyse médicale détaillée, la prise en charge au titre de l’art. 23bis al. 3 RAI de l’intervention chirurgicale subie par l’assuré aux Etats-Unis.

 

Arrêt 9C_723/2015 consultable ici : http://bit.ly/27uovbb